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Dor Torcica na Emergncia

Diagnstico Diferencial
Dr. Amrico Alves de Almeida
Jnior
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Objetivos

Realizar abordagem padronizada para dor
torcica Unidade de Dor Torcica

Graves x No-Graves

Exame Complementares
Prioridade no Atendimento de Emergncia

Rebaixamento agudo do nvel de conscincia
Alteraes importantes dos sinais vitais
FR> 36 ou < 8 ou uso de musc. acessria
SatO
2
< 90%
FC> 130 e FC < 40 bpm
PAS < 90 mmHg
EC > 3seg.
Paciente com achados potencialmente
emergenciais

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Paciente com achados potencialmente
emergenciais :

Precordialgia e dor torcica
Febre + suspeita de neutropenia ou
imunossupresso
Suspeita de obstruo de via area
Alteraes neurolgicas agudas
Intoxicao exgena
Hematmese, enterorragia ou hemoptise
Dor intensa
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Paciente com achados potencialmente
emergenciais

Precordialgia e dor torcica

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO
2
)
O Oxignio (Se necessrio)
V Veia (acesso venoso para medicaes e
exames)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 01

D entrada no P.S. paciente masculino, 58 anos,
hipertenso (no controlado), tabagista, queixa-se
de dor torcica em queimao em hemitrax
esquerdo
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 01

Monitorizao

SatO
2
: 95
FC: 92 bpm
PA: 188 x 92 mmHg
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Diagnstico Diferencial
Caso 01
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Diagnstico Diferencial
Caso 01







Conduta: AAS, enzimas cardacas seriadas
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Caso 01

Mas Dr. ?
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Caso 01

Mas Dr. ?
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Diagnstico Diferencial
Caso 01

O que errou?



O que acertou?


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Diagnstico Diferencial
Caso 01

O que errou?
Falta de histria clnica e exame fsico
A Dor era anginosa?

O que acertou?
ECG

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Diagnstico Diferencial
Melhor Abordagem:

Histria + Exame Fsico (diagnosticar ou excluir
doenas de alto risco)

Solicitar exames complementares que sejam custo-
benefcio e direcionados ao diagnstico de alto
risco
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Diagnstico Diferencial
Dor Torcica no PS

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Diagnstico Diferencial
O que descartar ou diagnosticar no menor tempo
possvel:

1. Sndromes coronarianas agudas
2. Disseco de aorta
3. Tromboembolismo pulmonar
4. Pericardite / Tamponamento
5. Mediastinite (Rotura esofgica )

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Exame Obrigatrio

ECG em at 10 minutos para toda dor torcica

Justificativa:

As SCAs so causa de 15-30% das dores
torcicas em P.S.
33% dos pacientes com IAM no tero dor
torcica tpica

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Diagnstico Diferencial
Caso 02

D entrada no P.S. um paciente de 68 anos
masculino, hipertenso (uso irregular de
medicaes) e tabagista. Queixa-se de dor
torcica em opresso, retroesternal, de forte
intensidade, com incio h 30 minutos.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 02

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO
2
)
O Oxignio (Se necessrio)
V Veia (acesso venoso para medicaes e
exames)
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Diagnstico Diferencial
Caso 02


Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 02








Conduta: AAS + Tromblise



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Diagnstico Diferencial
Caso 02








Conduta: AAS + Tromblise PCR em AESP



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Diagnstico Diferencial
Caso 02
REG, descorado
ECG: 15
BNRNF 2 tempos sem sopros
FC: 102 bpm
PA: 150 x 90 mmHg MSE // 190x 100 mmHg MSD
Pulso femoral direito forte // esquerdo diminudo
MV + sem RA
FR: 26 irpm; SatO
2
: 94 (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA +
Extremidades sem edemas
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Diagnstico Diferencial

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Diagnstico Diferencial
Caso 02

Sndrome Coronariana

X

Disseco de Aorta

SEMPRE FAZER O DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Diagnstico Diferencial
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Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta
Exame Obrigatrio

ECG em at 10 minutos para toda dor torcica

Altamente recomendado:

Radiografia de trax

1 em cada 5 pacientes com dor torcica tem alterao na radiografia
1 em cada 5 dos que tem alterao muda completamente a
conduta

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Diagnstico Diferencial
Histria e Exame Fsica Disseco Aguda de
Aorta

Dor torcica sbita, intensa, cortante
HP: HAS, tabagismo, > 70 anos, Marfan,
Coargtao de aorta, Uso de cocana, Cirurgia
artica prvia

50% diferena de PA > 20 mmHg
32% insuficincia artica (sopro)
15% Diferena de pulsos
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Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta Complicaes
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta

ECG:

Normal 1/3 dos casos
Achados comuns: SVE, alteraes de repolarizao
42% - Alteraes inespecficas de ST
15% - Alteraes isqumicas (parede inferior)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta

Radiografia de Trax :

90% tem alguma alterao
76% tem mediastino alargado; sinal do clcio na
aorta
OR = 11 para dissees de aorta com esses
achados
Outras: derrame pleural (esquerdo), tamponamento
cardaco, congesto pulmonar, etc.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta

QC Tpico + RX alterado 83% de certeza

QC tpico + alteraes da PA ou pulsos 92%

QC tpico + RX alterado + Alteraes de PA ou
Pulsos 100% de certeza
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Disseco de Aorta Outros Exames

TC: 98% de sensibilidade Paciente estveis

RNM: 98% Sensibilidade alto custo

ECO TE: 98% sensibilidade pacientes
instveis

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 03

Paciente d entrada no P.S., 58 anos, sexo
feminino, portadora de CA de mama em
tratamento quimioterpico, queixando-se de dor
torcica sbita h meia horam tipo pleurtica, sem
fatores de melhora, associada a dispneia leve.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 03

BEG, corada, dispneica
ECG: 15
BNRNF 2T sem sopros, pulsos simtricos
FC: 102 bpm, PA: 150x90mmHg ambos MMSS
MV+ sem RA
FR: 26irpm, SatO2: 90% (AA)
Abdmen flcido, indolor , sem massa, RHA+
Extremidades: MID com edema moderado
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 03

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO
2

O Oxignio (Se necessrio)
V Veia (acesso venoso para medicaes e
exames)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 03 ECG


Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 03 ECG








S1Q3T3


Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo Pulmonar

Fatores de risco:

Imobilizao prolongada
Cirurgia ortopdica MMII (> 30min, quadril, joelho)
Trauma
Gestantes e Purperas
Cncer / Quimioterapia
Trombofilias
USO ACO (estrgenos)


Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo Pulmonar

Histria e Exame Fsico:

97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurtica
90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP
73% - Dispenia
66% - Dor torcica (pleurtica)
37% - Tosse
13% - Hemoptise
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo Pulmonar

Histria e Exame Fsico:

97% - Dispneia ou taquipneia ou dor pleurtica
90% - Dispneia ou taquipneia ou sinais de TVP
73% - Dispenia
66% - Dor torcica (pleurtica)
37% - Tosse
13% - Hemoptise

Se Voc No Lembrar, Voc No Faz o Diagnstico

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo Pulmonar

ECG:

Normal em at 30% dos casos
Achados comuns:
TS (+ sensvel)
FA
P Pulmonale
Desvio do eixo para direita (R em V1)
BRD
S1Q3T3: 10% dos casos

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo Pulmonar

Radiografia de Trax:
Sinais Clssicos
Velamento em cunha / Giba de Hampton (infarto
pulmonar)
Sinal de Westermark (oligoemia)
Outros
Derrame pleural
Elevao da cpula frnica
Infiltrados

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo Pulmonar

Tomografia Computadorizada

> 95% de sensibilidade e especificidade
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Radiografias no TEP
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Radiografias no TEP
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Diagnstico Diferencial
Radiografias no TEP
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 04

D entrada no P.S. uma paciente de 36
anos, portadora de endometriose, queixando-se
de dor torcica sbita h meia hora, do tipo
pleurtica, em hemitrax direito, sem fatores de
melhora, que se associa a dispneia leve.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 04

Exame fsico

BEG, corada, dispneia
SCG: 15
BNRNF em 2T sem sopros, pulsos simtricos
FC: 86 bpm, PA: 130x80 ambos MMSS
MV+ HTE / - 1/3 inferior HTD
FR: 26 irpm, SatO
2
: 92% (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+
Extremidades: sem alteraes

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 04

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO
2

O Oxignio (Se necessrio)
V Veia (acesso venoso para medicaes e
exames)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 04
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 04

Histria e Exame Fsico Pneumotrax

Tpico: sexo masculino, jovem, longilneo
Associao com: tabagismo, HIV (pneumocistose),
tuberculose, fibrose pulmonar, bronquiectasia,
DPOC, endometriose, mergulho;
Dor sbita, pleurtica, sem qualquer desencadeante
Diminuio/ausncia de MV ausculta +
Hipertimpanismo
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Pneumotrax

Hipertensivo x No Hipertensivo
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Pneumotrax

Sinais de pneumotrax hipertensivo
Distenso jugular;
Desvio de traqueia;
Desvio de Ictus cordis
Sinais de choque
Sinais de IRpA hipoxmica

No esperar pelo RX para definir tratamento
em paciente com histria e exame fsico
compatveis com pneumotrax hipertensivo

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Pneumotrax

ECG
Nenhuma especificidade
Ajuda a descartar outras possibilidades

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Pneumotrax

Radiografia
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 05

D entrada ao P.S. um paciente masculino,
68 anos, hipertenso (uso irregular de
medicaes) e tabagista, queixando-se de dor
torcica em opresso, retroesternal, de forte
intensidade, com incio h 30 minutos.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 05

Exame fsico
REG
SCG: 15
BNRNF em 2T sem sopros
FC: 102bpm, pulsos simtricos
PA: 150x90mmHg em ambos MMSS
MV + sem RA
FR: 26 irpm, SatO
2
: 94%
Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+
Extremidades: sem edema
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 05

Situao de Risco = Sala de Emergncia

M Monitor (PA, FC, SatO
2

O Oxignio (Se necessrio)
V Veia (acesso venoso para medicaes e
exames)

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 05 - ECG
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 05

Radiografia de trax
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 05 SCA

Dor Torcica
Definitivamente anginosa
Provavelmente angionosa
Possivelmente angionosa
Definitivamente no-anginosa
Exame fsico: completamente inespecfico
Pacientes com sintomas atpicos (33% dos
casos): idosos, mulheres, DM, psiquitricos.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA

Definitivamente anginosa: dor ou desconforto
retroesternal ou precordial, geralmente
precipitada pelo esforo fsico, podendo se
irradiar para ombro, mandbula ou face interna
do brao, com durao de alguns minutos, e
aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de
10 minutos;

Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA

Provavelmente anginosa: tem a maioria, mas
no todas as caractersticas da dor
definitivamente anginosa (podendo ser at
inteiramente tpica em alguns aspectos)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA

Provavelmente no anginosa: tem poucas
caractersticas da dor definitivamente anginosa,
no apresentando as demais (principalmente a
relao ntida com esforo)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA

Definitivamente no anginosa: nenhuma
caracterstica da dor anginosa, mesmo se
localizar em regio precordial ou retroesternal.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA Histria e Exame Fsico

Fatores de risco para DAC
Tabagismo
DM
DLP
Doena arterial periferica
Homem > 45 anos
Mulher > 55 anos
Uso de cacana


Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA Histria e Exame Fsico

Cateterismo prvio sem leso ou leses de
at 25%: 98% dos casos no tem IAM em at 10
anos.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA Histria e Exame Fsico

Ausncia de fatores de risco para DAC no exclui o
diagnstico
O alvio com o nitrato pode ocorrer em doena
esofgica
A melhora da dor com coquetis para dispepsia
no exclui o diagnstico
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA ECG

1 ECG: sensibilidade 45-60% (sempre
repetir se alta propabilidade)

ECGs seriados (3-3h) aumentam a
sensibilidade do diagnstico de IAM para 95%

ECG normal ou inespecfico: 1-5% dos
casos tem IAM e 4 -23% tem angina instvel

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Diagnstico Diferencial
SCA Radiografia de Trax


Sem achados especficos

Descarta outros diagnsticos



Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
SCA Enzimas Cardacas

Troponina
Sensibilidade de 96,9%, especificidade de 94,5%,
valor preditivo negativo de 99,8%
CKK-MB
Curva e melhor papel no reinfarto
Mioglobina
Especificidade de 80%, valor preditivo negativo de
100% com 4 horas de dor





Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 06

D entrada no PS um paciente masculino,
com histria de gripe recente, evoluindo com dor
torcica tipo pleurtica, que melhora ao repouso
com o tronco inclinado para frente, e esta
associado a leve dispneia.
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 06

Exame clnico
SCG: 15
BNRNT em 2T sem sopros, atrito pericrdico +
FC: 122bpm, pulsos simtricos
PA: 130x80mmHg em ambos MMSS
MV+ sem RA
FR: 30 irpm, SatO
2
: 96% (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massa, RHA+
Extremidades: sem edemas

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Caso 06 ECG



Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 06 ECG







Supra Difuso + Infra de PR



Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 06 Pericardite

Jovem de meia idade
Dor torcica retroesternal ou hemitrax esquerdo,
piora inspirao e decbito dorsal, melhora na
posio sentada ou inclinado para frente
Atrito pericrdico
ECG:
Supra ST difuso, infra PR (pericardite)
Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Paciente com doena do pericrdico podem
evoluir para tamponamento

Tambm pode levar a tamponamento

Disseco de aorta, pericardite, uremia, neoplasia,
infeco, hipotireoidismo
ECG
Baixa voltagem, alternncia eltrica
RX de trax
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Tamponamento
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Diagnstico Diferencial
Tamponamento
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Caso 07

D entrada ao PS uma paciente de 28 anos,
com antecedente de bulimia, que aps provocar
vmitos a cerca de 4 horas, evoluiu com intensa
dor torcica em facada, de forte intensidade,
associada a febre e queda do estado geral.


Dor Torcica na Emergncia
Diagnstico Diferencial
Caso 07

Exame fsico
SCG: 14
BNRNF 2T sem sopros
FC: 110 bpm, pulsos simtricos
PA: 76x50mmHg ambos MMSS
FR: 30irpm, SatO
2
: 84% (AA)
Abdmen flcido, indolor, sem massas, RHA+
Presena de enfisema subcutneo

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Caso 07 Mediastinite (Rotura Esofgica)

Ingesta de custicos (tentativa de autoextermnio
ou acidental)
Sd. Boerhaave
Quadro dramtico, associado a sepse grave, com
mortalidade de at 42%



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Mediastinite (Rotura Esofgica) Radiografia
Torcica

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Diagnstico Diferencial
Lembre-se:

Todo paciente com dor torcica deve ser avaliado
em carter de urgncia
A abordagem visa diagnosticar ou descartar causas
graves (SCA, disseco de aorta, TEP,
penumotrax hipertensivo, pericardite,
tamponamento, mediastinite)
Deve-se fazer ECG em at 10min. da chegada
O RX importante aliado no diagnstico
Os exames complementares devem ser
direcionados para a queixa, de forma racionalizada

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Referencias Bibliogrficas

Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica /
Herlon Saraiva Martins ...[et al.]. 6. ed.
Barueri, SP: Manole, 2011.
Curso de Emergncias Clnicas - HC-FMUSP,
Dr. Lucas Santos Zambon Dor Torcica na
Emergncia - Abordagem inicial e Diagnstico
Diferencial - 2009
Dor Torcica na Emergncia
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Obrigado
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