Introduo A leso medular apresenta-se como uma grave sndrome incapacitante, que pode causar alteraes motoras, sensitivas e autnomas, tendo como principal etiologia a leso traumtica, devido agresso mecnica, na medula espinhal (FREITAS et al, 2006). Quanto ao nvel da leso, os pacientes podem ser classificados em tetraplgico, quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando a leso abaixo deste nvel (BORGES, 2005). Anatomia A medula espinhal representada por um segmento cilndrico ligeiramente achatado no sentido antero-posterior, de mais ou menos 45 cm de comprimento e que se estende do forame magno do occipital, at a borda inferior da 1 vrtebra lombar. externamente envolta pelas meninges, que so trs membranas de tecido conjuntivo, as quais recobrem todo o sistema nervoso central: dura-mter, aracnide-mter e pia-mter (CASTRO, 1995).
Anatomia A medula espinhal est dividida em: segmentos e as razes nervosas que emergem da medula no nvel de cada segmento so designadas por algarismos que se referem ao nvel de sua sada. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal: 08 cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccgeo. Cada raiz nervosa recebe informaes sensitivas de reas da pele denominadas de dermtomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de msculos denominados de mitomos (DEFINO, 2006) Anatomia Fisiopatologia A fisiopatologia da leso medular pode ser entendida como uma sequncia de eventos fisiopatolgicos primrios e secundrios. Primrios: Ocorre no momento do trauma de forma aguda e a sua evoluo dificilmente pode ser modificada pela interveno teraputica. Consequncia da leso Primaria Comprometimento vascular - com a perda do controle vasomotor, isquemia, hemorragia, vasoespasmo, trombose e aumento da permeabilidade vascular. Alteraes inflamatrias com liberao de citoquinas, eicosanides, molculas de adeso celular e infiltrao leucocitria. Disfuno celular com uma diminuio da adenosina trifosfato, falhas na homeostase da membrana plasmtica celular, gerao de radicais livres, peroxidao lipdica, liberao de aminocidos excitatrios, hipercalcemia intracelular e falha mitocondrial. Consequncia da leso Secundaria. Ocorre em horas a dias que se seguem leso e representado por uma cascata de eventos para a leso tecidual. O edema da medula espinhal, repercutindo clinicamente com uma deteriorao neurolgica e tambm uma alterao do sinal do parnquima da medula espinhal vista na ressonncia magntica. O edema medular tem seu pico em trs a seis dias aps a leso e regride em semanas. Podem ser ainda mais graves se o paciente ficar em condies de hipotenso, com baixa presso de oxignio arterial, com um quadro de hipercoagulabilidade e hipertermia.
Incidncia A leso da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes nos diferentes pases. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por milho de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois (32) a cinquenta e dois (52) casos novos anuais por milho de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta (40) casos novos anuais por milho de habitantes, perfazendo um total de seis (06) a oito (08) mil casos por ano (DEFINO, 2006).
Classificao Etiolgica
A causa mais comum de leso raquimedular so acidentes com veculos motorizados (41%), seguida por quedas e atos de violncia, principalmente acidentes com projteis de arma de fogo (PAF). Nos ltimos 25 anos, a proporo de leses associadas a coliso de veculos e atividades de laser ou esportivas diminuiu, enquanto aquelas relacionadas a quedas aumentou. O consumo de bebidas alcolicas relatado como extremamente alto em 96% dos pacientes que sofreram leso raquimedular (UMPHRED, 2007). Saraiva et al (1995) classificam a leso medular quanto etiologia em traumticas e no traumticas: Traumticas: Ocorrem devido a fraturas, luxaes e outras causas que produzam seco ou compresso medular devido a acidentes automobilsticos, ferimentos por arma de fogo, mergulho em guas rasas, queda de altura e outras.
No Traumticas.
Tumorais: sseas, menngeas, do SNC; Infecciosas: osteomielites, abcessos, mielites; Vasculares: aneurismas, tromboses, embolias; Malformaes: agenesias, mielomeningocele; Degenerativas: esclerose mltipla; Outras: hrnia discal, de canal vertebral, estenose, entre outras.
Tipos de Leso Traumtica No Choque medular h ausncia total de sensibilidade nos dermtomos inferiores ao processo, assim como da motricidade voluntria dos grupos musculares inervados por nervos espinhais situados caudalmente. Posteriormente, em um tempo que varia entre dias e algumas semanas, inicia-se uma evoluo para um quadro de liberao piramidal, com espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski, sem haver, entretanto, recuperao dos movimentos voluntrios ou da sensibilidade. Tipos de Leso Traumtica Na Leso Medular Incompleta h alguma funo motora ou sensitiva abaixo do nvel da leso (GESSER et al, 2002). Leso Medular Completa no existe funo motora ou sensorial abaixo do nvel da leso. Os pacientes apresentaro musculatura espstica assim como em leses enceflicas (MASCHIO, 2009). As leses medulares se apresentam das seguintes formas clnicas: Sndrome de Seco Total: Aps o trauma medular, ocorre perda total da sensibilidade e motricidade abaixo do nvel da leso (SARAIVA et al, 1995). Sndrome da Cauda Eqina: Ocorre por leso das razes nervosas lombossacras no canal vertebral. Como a cauda eqina parte do sistema nervoso perifrico, ocorre uma leso motora com arreflexia (UMPHRED, 2007). Seco Medular Posterior: extremamente rara. H preservao da funo motora, e sensao de dor e toque leve, com perda de propriocepo e sensaes epicrticas (discriminao entre dois pontos, estereognosia) abaixo do nvel da leso (SARAIVA et al, 1995).
As leses medulares se apresentam das seguintes formas clnicas: Seco Medular Anterior (Sndrome de KAHN):Preserva a sensibilidade profunda abaixo da leso (quando a leso cervical o envolvimento motor mais acentuado nos membros inferiores). Ex.: leso medular pelo vrus da Poliomielite (SARAIVA et al, 1995). Seco Centro medular (Sndrome de SCHNEIDER): uma destruio da parte central da substncia cinzenta; inicialmente h tetraplegia e aos poucos h recuperao da motricidade nos membros inferiores. Pode haver recuperao dos membros superiores, mas dificilmente das mos. Entre outras.
Classificao quanto ao nvel da leso
O pacientes podem ser classificados em tetraplgicos, quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando a leso abaixo deste nvel (BORGES, 2005). Paraplegia refere-se deficincia ou perda de funo motora e/ou sensorial nos segmentos torcico, lombar ou sacral da medula espinhal. A funo dos membros superiores preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os rgos plvicos podem ficar comprometidos (STOKES, 2000).
Classificao quanto ao nvel da leso O termo tetraplegia refere-se perda da funo motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido leso dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alterao das funes dos membros superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo includas nessa categoria de leso, as leses do plexo braquial e nervos perifricos fora do canal vertebral (CAVENHAGUI et al, 2005).
Caso Clinico Dados dos Paciente Nome: V.A.D Sexo: Masculino Idade: 63 anos Queixa principal: Dor na regio abdominal descendo para a perna direita.
H.D.A: Paciente relata que em novembro de 2006 sofreu um trauma medular aps acidente com veiculo rural automotivo ( trator). Aps o acidente, permaneceu sob o veiculo por 4h de ser assistido pelo servio de Atendimento Municipal de Urgncia de Caxias do Sul. No houve tentativa de remoo ou mesmo mobilizao previas. Manteve-se consciente, apesar do intenso quadro lgico na regio abdominal direita irradiando para o MID. Ao exame radiogrfico complementar, foi constatada fratura exploso do corpo vertebral de L2, com propulso da parede posterior do arco vertebral e deslocamento de fragmentos sseos em direo ao canal medular. Ao mesmo tempo foi observada fratura dos processos transversos direita (L1, L2,L3) e espondilose stmica L5, com deslocamento ( Grau I) em relao a S1. Fraturas obliquas na regio do trax, ocasionando mltiplas descontinuidades sseas nos arcos costais direita e agresso tissular epsiolateral tambm foram constatadas. Exames Complementares Tomografia computadorizada Indicou a presena de material hiperdenso nas proximidades do iliopsoas esquerdo e adjacncias, sugerindo rea isqumica tecidual devido ao deslocamento anterior dos grandes vasos na presena de hematomas. O tempo total de hospitalizao foi de 29 dias devido s sucessivas intercorrncias no quadro respiratrio. Em funo do tempo prolongado na Unidade de Terapia Intensiva(UTI), o mesmo evoluiu com presena de ulcera de presso lombo-sacra(Grau III). Quanto aos procedimentos cirrgicos para correo de fatura nos corpos vertebrais, a equipe medica adotou o mtodo de artrodese lombar com abordagem por via posterior para promover descompresso vertebral da regio acometida e, consequentemente, estabilizao com parafusos transpediculares e hastes de hartshill. Aps alta hospitalar durante o perodo de dezembro de 2006 a Maio de 2007 manteve-se em ambiente domiciliar, local onde foi totalizado 50 atendimentos fisioteraputico juntamente com equipe de enfermagem e tambm recebeu suporte psicolgicos trs primeiros meses aps a leso. E com o decorre do tratamento reabilitador o mesmo foi adquirindo uma certa independncia no ambiente domiciliar, embora no seja possvel o retorno s atividades laborais. Durante o perodo inicial do tratamento constatou uma evoluo satisfatria quanto ao controles dos esfncteres anal e vesical, uma vez que o paciente fez uso de fraldas higinicas e sondagem vesical. Segundo ele aos pouco vai melhorando seu quadro clinico. CONCLUSO A fisioterapia assume um papel importante tanto na assistncia aguda do paciente quanto no atendimento de reabilitao ambulatorial e orientao domiciliar, promovendo maior independncia e qualidade de vida possvel ao indivduo portador da leso medular. A reabilitao deve incluir a preveno de deformidades e complicaes, maximizao da funo muscular remanescente e da funo respiratria, treino de transferncias e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilbrio, aquisio de ortostatismo e possvel retorno da marcha com uso ou no de dispositivos ortticos. Obrigada!!!! Nada impossvel quando se tem f, vontade e determinao. Tenha isso mente. Referencias. BORGES, Denise. Aspectos clnicos e prticos da reabilitao. 1. Ed 2005. So Paulo, Editora Artes mdicas Ltda. CASTRO, Sebastio Vicente de. Anatomia Fundamental. 2 ed. So Paulo: Pearson Education do Brasil, 1995. CAVENHAGUI, Simone et al. Aplicabilidade intra-hospitalar da cinesioterapia no trauma raquimedular. So Jose do Rio Preto, SP; 2005. DEFINO, Helton L.A. Trauma raquimedular. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 388-400, jan. 2000. FREITAS, et al. Estudo Epidemiolgico dos Pacientes com Traumatismo Raquimedular Atendidos na Clnica de Fisioterapia da UNIVAP. X Encontro Latino Americano deIniciao Cientfica e VI Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba, 2006. . GESSER, M.; LIMA, A.K.; ROSA, M. Tratamento Fisioteraputico no Traumatismo Raquimedular. UDESC, 2002. MASCHIO, Michael. Abordagem Fisioteraputica em Paciente com Traumatismo Raquimedular: Relato de Caso. Disponvel em: http://www.ebah.com.br/artigo-sobre-traumatismo-raquimedular-doc-a26166.html. Acesso em: 21 de agosto de 2010 s 12h09min. SARAIVA, RA; PIVA JNIOR, L; PAZ JNIOR, AC; PACHECO, MAR. As Bases Fisiopatolgicas para a Anestesia no Paciente com Leso Medular. Rev Bras Anestesiologia. Vol. 45: N 6, Novembro - Dezembro 1995. 45: 6: 387 398. STOKES, Maria. Neurologia para Fisioterapeutas. Premier. So Paulo SP:2000. UMPHRED, Darcy. CARLSON, Constance. Reabilitao Neurolgica Prtica. Rio de Janeiro RJ : Guanabara Koogan, 2007.