Semiologia

Cardiovascular I
Prof. Miguel Ibrain Hanna
Sobrinho
Semiologia do Corao
e Vasos
Temas Abordados
Histria Clnica
Pulso Arterial
Pulso Venoso
Presso Arterial
Histria Clnica
de aplicabilidade universal
Instrumento de relao com o paciente
Permite estimar em termos de
probabilidade a presena da doena
Ferramenta para a utilizao dos
recursos diagnsticos
Base para o tratamento
Anamnese
1. Grau de ateno e cuidado com que
as informaes so registradas e
analisadas
2. Detalhamento com que as
informaes so caracterizadas
3. Tempo para que os sintomas sejam
relatados espontaneamente
4. Cuidado com a induo
Anamnese
5. Observar a presena de sintomas que
possam sugerir doena no sistema
cardiovascular
6. Incluso de dados relativos s outras
fases da anamnese
7. Estabelecimento de relao de
confiana com o paciente

Relao Profissional
Paciente
tica
Moral Direito
Ao
Justificativa
Regras ou
Deveres
Adeso Obrigao
Goldim/2001
Site de Biotica da UFRGS
Sintomas Cardiovasculares
Dispnia
Dor Torcica
Palpitaes
Edema
Tosse
Cianose
Fadiga
Sncope


1. Definio
2. Fisiopatologia
3. Caracterizao
pelo paciente
4. Diagnstico
diferencial
5. Sintomas
associados
Dispnia
Se caracteriza por uma sensao
desconfortvel ou dificuldade para
respirar desencadeada pelo esforo
Flego curto
Cansao
Canseira
Suspirosa


Dispnia
A relao com a intensidade do esforo
deve ser precisa
Verificar a evoluo no tempo
Qual o impacto nas atividades
habituais
Progressiva
Ortopnia
Dispnia Paroxstica Noturna
Dispnia
Diagnstico Diferencial
Corao
Aumento da presso venocapilar
Insuficincia cardaca
Edema Agudo dos Pulmes
Secundria a isquemia miocrdica
Gerais
Alteraes da tireide
Obesidade
Metablicas
Descondicionamento
Dispnia
Diagnstico diferencial
Pulmes
DPOC
Enfisema pulmonar
Fibrose pulmonar intersticial
Asma
TEP
Pneumotrax
Dispnia
Valor diagnstico
Aproximadamente 74% dos
diagnsticos clnicos podem ser
estabelecidos considerando apenas os
dados da histria de pacientes cuja
queixa principal era dispnia
Dor Torcica
relativamente freqente e complexa,
uma vez que pode ser decorrente de
causas cardacas ou no,
Mecanismos fisiopatolgicos mltiplos
Manifesta-se de forma aguda ou
crnica
Expresso clnica de distino difcil
Dor Torcica
Em face da importncia
epidemiolgica e elevada
morbidade e mortalidade a ela
inerentes, a doena isqumica
representa o diagnstico mais
importante, entre as diferentes
causas de dor torcica
Dor Torcica
Caracterizao
Incio
Durao
Qualidade
Localizao
Irradiao
Intensidade
Fatores
desencadeantes


Impacto na
capacidade de
trabalho
Fatores de alvio
Manifestaes
concomitantes
Evoluo dos
sintomas

Dor Torcica Isquemia
Caractersticas Definio
Angina Tpica
1. Desconforto ou dor
retroesternal
2. Desencadeada por exerccio ou
estresse
3. Aliviada com repouso ou
nitroglicerina
Angina Atpica
1. Presena de somente dois dos
fatores acima
No Cardaca
1. Presena de um ou nenhum
dos fatores acima
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patient with chronic stable angina.
www.acc.org/clinical/guidelines/stable.
Dor Torcica Isqumica
Caractersticas Atpicas
Carter pleurtico
Aguda ou em facada manifestando-se com a
respirao ou tosse
Desconforto localizado primria ou
unicamente na poro mdia ou inferior do
abdome
Dor localizada apenas com a ponta de um
dedo, especialmente na projeo da regio
apical do ventrculo esquerdo
Dor Torcica Isqumica
Caractersticas Atpicas
Dor que pode ser reproduzida com a
movimentao ou palpao da parede
torcica ou dos braos
Dor constante que dura muitas horas
Episdios de dor muito curtos que
duram alguns segundos
Dor que se irradia para extremidades
inferiores
Dor Torcica
Diagnstico Diferencial
Sndrome coronria
aguda
Angina instvel
Infarto agudo do miocrdio
Disseco da aorta
Pericardite aguda
Embolia pulmonar
Pneumotrax
Musculoesqueltica
Herpes-zoster
Origem pulmonar
Pleurite
Pneumonia
Origem digestiva
Gastrite
Doena pptica
Doena esofgica
Pancreatite
Colecistite
Psicognica
Dor Torcica
Carter Crnico
Angina estvel
Prolapso valvar mitral
Estenose valvar artica
Cardiomiopatia hipertrfica
Doena de Chagas
Dor Torcica
Valor diagnstico
A acurcia dos preditores diagnsticos
depende do contexto clnico
Em pacientes crnicos e estveis o melhor
preditor diagnstico a descrio das
caractersticas pelo paciente. Sensibilidade
de 50% a 91% e especificidade de 78% a
94%
Nos quadros agudos o eletrocardiograma
mostra melhor valor diagnstico
Palpitao
Embora comum, trata-se de
manifestao pouco especfica
caracterizada como uma sensao
desconfortvel geralmente associada;
Alterao da regularidade
Aumento da intensidade dos batimentos
Aumento da freqncia
Palpitao
As formas de descrio pode
surpreender por sua ampla
variabilidade;
Golpes no corao
Batedeira
Corao disparado
Batidas fora do tempo
Palpitao
Nem sempre possvel associar a
descrio do sintoma com o
mecanismo
O termo veias que pulam no pescoo
podem sugerir dissociao trio-
ventricular sinal do sapo
Palpitao
Sintoma
Falhas ou saltos
Incio sbito, FC>120 bpm,
regular ou irregular
Independente de exerccio
ou estmulo adequado para
gerar sintoma

Ataques rpidos, mas no
abruptos, sem relao com
exerccios

Ao levantar-se
FC normal e regular
Suspeita
Extra-sstoles
Taquicardia paroxsticas

FA, flutter atrial,
tireotoxicose, anemia,
estado febril, hipoglicemia,
ansiedade
Tabaco, caf, ch, lcool,
epinefrina, aminofilina,
atropina, extratos de
tireide, inibidores da MAO
Hipotenso postural
Distrbio de ansiedade
Palpitao
Descrio do sintoma
Definio do incio
Durao
Intensidade
Fatores desencadeantes
Fatores de alivio
Horrio
Grau de comprometimento da atividade
diria
Ritmo e regularidade
Palpitao
Diagnstico diferencial
Embora a descrio da forma de
manifestao da palpitao possa oferecer
elementos para orientar o diagnstico, seu
significado clnico geralmente depende da
identificao de alterao do ritmo e ou da
freqncia cardaca durante o exame fsico e
de sua confirmao no eletrocardiograma
Verificar alterao estrutural
Palpitao
Valor diagnstico
Na maioria das vezes palpitao no est
associada alteraes cardiovasculares
importantes, sendo um indicador pouco
preciso de mudana do ritmo
Preditores
Sexo masculino
Regularidade dos sintomas
Ocorrncia durante o trabalho ou o sono
Limitaes da Anamnese
Nem sempre se consegue obter todas
as informaes
As experincias e descries so
individuais
preciso tempo para conseguir
identificar os detalhes
Pulso Arterial
Flutuao peridica do sistema causada
pelo corao
Quando o sangue ejetado para o interior
do sistema arterial, so geradas
alteraes
Fluxo sangneo
Presso arterial
Dimenso dos vasos
Pulso Arterial
O pulso tal como avaliado no exame
fsico decorre, principalmente, de
alteraes da presso intravascular
A percepo da amplitude do pulso
depende
Magnitude da presso intravascular
Dimenses da artria sob avaliao
Presso pelo examinador
Pulso Arterial Propagao
Durante a ejeo ventricular, a parede da
aorta se distende e gera uma onda que se
propaga atravs de todo o sistema arterial
at o nvel das arterolas
Em razo da acentuada reduo do
dimetro desses vasos, h importante
aumento da resistncia oferecida
propagao da onda
Pulso Arterial Propagao
Nesse ponto ocorre uma reflexo da
propagao do pulso, gerada uma onda
de pulso no sentido oposto (periferia para
o centro)
Este fenmeno representa um fator
adicional a influenciar as caractersticas
do pulso arterial
Pulso Arterial
Apesar dos sentidos opostos de
propagao do fluxo, as ondas de pulso
(original e refletida) so percebidas no
mesmo sentido pelo clnico
A percepo do pulso influenciada pela
velocidade de propagao dessas ondas,
que, por sua vez, dependem das
caractersticas estruturais do sistema
arterial
Pulso Arterial
Outra caracterstica que influencia na
percepo do pulso, o stio onde o pulso
avaliado
Na dependncia da distncia a ser
percorrida pelo onda original, pode ocorrer
que a onda de reflexo interfira de
maneira diversa
Pulso Arterial
Sistemas arteriais mais rgidos, como os
encontrados em idosos, permitem uma
propagao mais rpida, enquanto
sistemas mais complacentes, como ocorre
em jovens, favorecem uma propagao
mais lenta

Pulso Arterial
Quando a onda percorre distncias
maiores como ocorre nos membros
inferiores, o maior tempo para a
propagao da onda retrgrada pode
determinar que ela venha a se somar com
a onda antergrada, aumentando a
amplitude do pulso
A avaliao dos pulsos arteriais perifricos
integra-se no Exame Clnico do Sistema
Vascular
Deve ser precedido por uma avaliao da
temperatura e da umidade das extremidades
Para tal, o examinador utiliza a superfcie
dorsal dos dedos das mos, percorrendo-os
ao longo dos membros
Aumento da umidade acompanhado de
diminuio da temperatura sugerem
hiperatividade simptica
Pulso Arterial Avaliao
Pulso Arterial Avaliao
Tcnica
Inspeo
Pele
Palpao
Polpa Digital
Suave
Conforto
Postura
Pulso Arterial Avaliao
Compreende um conjunto de parmetros:
Freqncia
Ritmo
Localizao
Simetria
Formato
Amplitude
Pulso Arterial Avaliao
Amplitude
0: ausente, pulso no palpvel
1: diminudo, pulso pouco palpvel
2: normal
3: aumentado
4: muito aumentado

Pulso Arterial Avaliao
Pulso Arterial
Caractersticas
FORMATO
BISFERIENS
Amplo com dois componentes
durante a sstole
Corrigan martelo d gua
Insuficincia Artica
PARVUS e TARDUS
Amplitude diminuda e retardo
da elevao do pulso, que se
encontra lentificado
Estenose Artica
Pedro Zarco 2 ed; pg. 10
Pulso Arterial
Caractersticas


Alternante
Alterna intensidade
maior ou menor com
mesma freqncia
Mais perceptvel no
radial
Sinal precoce de
disfuno ventricular

Insuficincia
Cardaca


Paradoxal
Kussmaul
Diminui de intensidade
ou desaparece com a
inspirao
Pesquisado na aferio
da presso arterial
Tamponamento
cardaco
Pericardite
constritiva
Asma grave
Pulso Venoso
A sua avaliao revela-se importante no
estudo da funo do lado direito do corao.
Apesar de, freqentemente ser referido como
um pulso, difere dos pulsos arteriais
porque, enquanto estes se devem a um fluxo
antergrado do sangue a partir do corao
esquerdo, o Pulso Venoso Jugular um
refluxo retrgrado de sangue a partir do
corao direito.
Pulso Venoso
A relao da continuidade anatmica
entre o trio direito, a veia cava
superior e a veia jugular interna,
compondo um sistema tubular no
valvado, permite que a presso da
cavidade atrial direita, representando
em ltima anlise, a presso venosa
central, seja transmitida dessa coluna
lquida e percebida na regio cervical
Pulso Venoso
O nvel da pulsao varia com a
respirao seguindo passivamente as
mudanas da presso intratorcica: cai
na inspirao e aumenta na expirao
Aumenta com a compresso
abdominal
Varia com a mudana de postura, mais
alto na posio horizontal do que
vertical

Pulso Venoso
O movimento suave, difuso e
ondulante
melhor caracterizado na inspeo

Tratado de Cardiologia SOCESP, pg. 103
Pulso Venoso
Composio
1. Onda a - Contrao atrial
2. Seio descendente x - Relaxamento atrial
3. Crista c - Fechamento da tricspide
4. Crista v - Enchimento do trio
5. Seio descendente y - Fase de enchimento
ventricular rpido
Pulso Venoso Caractersticas
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Portugal
Servio de Fisiologia
Pulso Venoso Ondas
Celmo Porto 2 ed; pg. 388
Presso Arterial
procedimento fundamental
Pode ser obtida no contexto clnico,
mediante tcnicas simples
Suas implicaes diagnsticas e
prognsticas so importantes
Deve-se analisar todos os fatores que
podem influir em sua aferio
Pose ser aferida direta ou
indiretamente
Presso Arterial
A medida direta utilizada de forma
invasiva mediante a introduo de um
cateter em uma artria perifrica
A medida indireta se faz atravs do
esfigmomanmetro de coluna de
mercrio ou aneride
Presso Arterial
Essa tcnica se baseia na percepo
de que ao desinflar o manguito que
oclui totalmente uma artria, diferentes
tipos de sons (rudos de Korotkoff) so
perceptveis com o estetoscpio, o que
corresponde a diferentes graus de
obstruo parcial da artria
Fases de Korotkoff
Quando a presso exercida pelo
manguito diminui aparece, de modo
sbito, um som ntido que corresponde
passagem do primeiro fluxo atravs
do lume arterial, ainda parcialmente
colapsado.
Equivale Presso Sistlica e marca o
incio da Fase I de Korotkoff
Fases de Korotkoff
A Fase II consiste nos sons da fase I
seguidos por sons sibilantes ou por
sopros
A Fase III corresponde a uma
amplificao dos sons da fase II
medida que aumenta o volume de
sangue que passa por um artria
parcialmente comprimida
Fases de Korotkoff
Quando os sons se tornam
subitamente abafados, marcam o incio
da Fase IV
Na Fase V os sons cessam
completamente porque a artria deixa
de estar comprimida e o fluxo torna-se
laminar. A presso indicada no
manmetro corresponde Presso
Diastlica

Fases de Korotkoff
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Portugal
Servio de Fisiologia
Aferio da Presso Arterial
influenciada por um conjunto de
fatores que podem determinar
variaes significativas de seus
valores ao longo do dia
Ambiente
Equipamento
Observador
Paciente
Aferio Preparo
1. Explicar o procedimento ao paciente
2. Repouso de pelo menos 5 minutos em
ambiente calmo
3. Certificar-se que o paciente no est com a
bexiga cheia, no praticou exerccios
fsicos 60 a 90 minutos antes, no ingeriu
bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou
fumou at 30 minutos antes da medida

Aferio Preparo
4. Manter pernas descruzadas, ps apoiados
no cho, dorso recostado na cadeira e
relaxado
5. Remover roupas no brao no qual ser
colocado o manguito
6. Posicionar o brao na altura do corao
(nvel do ponto mdio do esterno ou 4
espao intercostal), apoiado, com a palma
da mo voltada para cima e cotovelo
ligeiramente fletido
7. Solicitar para que no fale durante a
medida
Aferio Medida
8. Medir a circunferncia do brao
9. Selecionar o manguito do tamanho
adequado (A largura da bolsa de borracha
do manguito deve corresponder a 40% da
circunferncia do brao e seu comprimento
deve envolver pelo menos 80% do brao)
10. Colocar o manguito sem deixar folgas
acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm
Aferio Medida
11. Estimar o nvel da presso sistlica
(palpar o pulso radial e inflar o
manguito at o seu desaparecimento,
desinflar rapidamente e aguardar 1
minuto antes da medida)
12. Palpar a artria braquial na fossa
cubital e colocar a CAMPNULA do
estetoscpio sem compresso
excessiva
Aferio Medida
13. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30
mmHg o nvel estimado da presso
sistlica
14. Proceder a deflao lentamente (velocidade
de 2 a 4 mmHg por segundo)
15. Determinar a presso sistlica na ausculta
do primeiro som (fase I de Korotkoff), que
um som fraco seguido de batidas
regulares, e, aps aumentar ligeiramente a
velocidade de deflao
Aferio Medida
16. Determinar a presso diastlica no
desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff)
17. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo
do ltimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder
deflao rpida e completa
18. Se os batimentos persistirem at o nvel
zero, determinar a presso diastlica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff)
anotar valores da sistlica/diastlica /zero
Aferio Medida
19. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas
medidas
20. Informar os valores de presso
arterial obtidos para o paciente
21. Anotar os valores e o membro

V Diretrizes de Hipertenso Arterial
Pseudo-hipertenso
Decorre da rigidez das artrias, com
calcificao em conseqncia da idade
avanada
Ao inflar o manguito, possvel
encontrar valores falsamente elevados
em decorrncia da dificuldade para
ocluir a artria braquial
Pseudo-hipertenso
Manobra de Osler
Inflar o manguito at que ele ultrapasse a
presso sistlica
Caso a artria permanea palpvel,
considera-se Osler positivo
Se no for palpvel, significa que colapsou e
considera-se Osler negativo
A positividade da manobra indica que o vaso
rgido e existe a possibilidade de se
caracterizar Pseudo hipertenso