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TOXOPLASMOSE

Objetivos

Discusso geral da doena com enfoque nos mecanismos


de aquisio e preveno, caractersticas clnicas e nfase
na transmisso congnita
Apresentao de caso clnico de transmisso congnita de
toxoplasmose

Discusso
Transmisso
1. Como a toxoplasmose transmitida e quais as
medidas de
preveno?
Ingesto de oocistos liberados nas
Ciclo evolutivo do Toxoplasma gondii

fezes
de gatos infectados com T. gondii
Ingesto de carnes de aves e mamferos
infectadas com cistos

Transmisso congnita - O T. gondii


atravessa
com
facilidade
a
barreira
placentria. A transmisso
ocorre na
vigncia de infeco materna ativa

Medidas de preveno
No ingerir carne crua ou mal
passada
Restrio ao convvio com gatos e suas
fezes. Cuidados para evitar a contaminao
dos gatos pelo T. gondii.
Sorologia peridica das mulheres
grvidas

Manifestaes clnicas da toxoplasmose


Infeco primria

Crianas e adultos
Durante a gravidez ou logo aps a
concepo
10% com linfoadenite, coriorretinite,
raramente miocardite ou miosite

90% assintomticos

Placenta
Infeco latente (assintomticos)

Potencial para a transmisso


Reativao em indivduos
imunocomprometidos (pacientes com AIDS,
transplante de rgos, cncer ou em
tratamento com imunossupressores)

Encefalite toxoplsmica

transplacentria ou infeco congnita

Caractersticas da toxoplasmose
congnita
a forma mais grave da doena
50-60% das infeces lesam seriamente o feto
A transmisso pouco frequente nos primeiros 3 meses da gestao,
porm quando ocorre muito grave, podendo levar ao aborto.
No segundo trimestre predominam as infeces da retina e SNC
No final da gravidez pode ocorrer comprometimento heptico,
miocrdico e pulmonar
Ao nascer o feto pode apresentar:
Coriorretinite (90 % dos casos)
Calcificaes cerebrais (70 %)
Perturbaes neurolgicas severas (60 %)
Hidrocefalia ou microcefalia (50 %)
Retardamento mental severo e/ou morte

Diagnstico diferencial da toxoplasmose


congnita

Citomegalovrus
Rubola
Sfilis
Vrus Zika
Diversas outras causas como intoxicaes por metais
(cobre, chumbo, mercrio), lcool, medicamentos
(talidomida), podem determinar m-formao do feto ou
complicaes infecciosas (tuberculose, doena de
Chagas, vrus da varicela-zoster, herpes simples, HIV
entre outros) dependendo da fase de desenvolvimento
fetal.

Vrus zika (transmitido pelo Aedes aegipty)

Vrus Zika e complicaes congnitas

Vrus Zika

Vrus Zika

Vrus Zika

Diagnstico da toxoplasmose congnita


Demonstrao

do

parasita: possvel, pela inoculao em animais de

laboratrio: difcil e caro


Mtodos sorolgicos
Determinao dos ttulos de IgM e IgG (Imunofluorescncia e ELISA)
principalmente em mulheres grvidas que devem ser monitoradas durante toda
a gravidez no caso da sorologia pr-natal ser no reagente

Em

pacientes

imunossuprimidos

resultados

de

sorologia

no

satisfatrios. Alguns antgenos do parasita tambm podem ser pesquisados

so

Toxoplasmose em pacientes
imunodeficientes
Ao contrrio de indivduos imunocompetentes, a toxoplasmose em pacientes com
imunodepresso extremamente grave
Desenvolve-se quadro de encefalite aguda, que pode matar em dias
Raramente h toxoplasmose extracerebral (ocular, pulmonar, cardaca)

Tratamento - Quando indicado


Sulfadiazina
Pirimetamina

Em associao - Via oral

Clindamicina - quando h intolerncia s sulfas administrao


endovenosa
Espiramicina Outra alternativa para o tratamento, sendo a de
escolha na toxoplasmose congnita precoce via oral mais como
preveno da infeco fetal, pois no atravessa a barreira placentria
Nos ltimos estgios da gravidez - sulfadiazina com
pirimetamina
Sulfametoxazol-Trimetoprim (Bactrim) pode
teraputica

ser

alternativa

Apresentao de caso clnico


MAS, 26 anos, branca, natural de So Paulo capital, casada, auxiliar de
escritrio.
Queixa e durao: Caroos no pescoo e febre h 10 dias.
Histria pregressa da molstia atual: Est grvida de 20 semanas.
Iniciou com dor no pescoo associado a caroos e febre no medida h 10
dias. Queixa de inapetncia, indisposio e sudorese, principalmente noite.
Refere que est fazendo acompanhamento pr-natal e, na ltima consulta h
30 dias, o mdico solicitou diversos exames, incluindo sorologia para
toxoplasmose que foi negativo.
Antecedentes pessoais e epidemiolgicos: Nega viagens ou contato com
pessoas doentes. Primeira gestao, nenhum aborto. Casada h 2 anos e
relaes sexuais apenas com o esposo. Nega uso de drogas, lcool ou
tabagismo. Tem 1 co com boa sade. Refere que h 20 dias do incio do
quadro esteve em um churrasco no stio do av e seus primos tiveram quadro
de febre com melhora sem medicao.

Ao exame:
Estado geral regular (REG), eupneica, aciantica, hidratada, descorada +/4+,
anictrica.
Orofaringe hiperemiada sem secreo ou leses.
P: 98 T: 37,8C PA: 12 X 8,0.
Regio cervical dolorosa bilateralmente palpao, com ndulos em torno de
2 cm, dolorosos, consistncia fibroelstica, no aderidos a planos profundos.
Corao: Ritmo cardaco regular (RCR) em 2 tempos sem sopros.
Pulmes: Murmrio vesicular presente sem anormalidades.
Abdome: normotenso, indolor palpao, rudo hidro areo (RHA) +. Fgado
palpvel a 3 cm do rebordo costal direito (RCD). Bao no palpvel.
Membros inferiores (MMIIs): sem anormalidades.

Perguntas
1) Qual a principal hiptese diagnstica e diagnsticos diferenciais?
Toxoplasmose. Diagnstico diferencial com mononucleose (vrus Epstein-Barr),
rubola, infeco aguda pelo HIV, citomegalovrus, vrus zika, dengue,
Chicungunya e eventualmente sfilis secundria.
2) Quais as implicaes dessas hipteses diagnsticas
para a gravidez?
Vrias dessas infeces podem levar infeco congnita com m
formao fetal.

Exames solicitados na consulta


Toxoplasmose IgG e IgM
Mtodo: Imunoensaio Enzimtico ELISA
Resultado:
Anticorpos IgG: superior a 250,0 UI/mL
Anticorpos IgM: reagente a 4,3 UI/mL
Valores de referncia:
IgG: - Negativo: menor que 15,0 UI/mL
- Positivo: superior a 15,0 UI/mL
IgM: - Negativo: ndice menor que 0,900
- Indeterminado: de 0,900 a 1,100
- Positivo: ndice superior a 1,100
Outras sorologias: no reagentes

Teste de Avidez IgG


Mtodo: Imunoensaio Enzimtico
Resultado: 20%
Valores de Referncia:
- Baixa avidez: inferior a 30%. Sugere infeco ocorrida nos ltimos
3 meses
- Inconclusivo: entre 30 e 40%. No permite definir perodo da
infeco
- Alta avidez: superior a 40%. Sugere infeco ocorrida h mais de 4

Interpretao da sorologia. Qual o


significado da IgM e IgG. O que o teste
de avidez?
Teste de avidez de IgG para toxoplasmose
Infeco pelo T gondii produo de anticorpos (Acs) IgM e IgG
Acs IgM em geral detectveis por 3-4 meses (mas podem persistir
por anos)
Acs IgG no incio da doena possuem baixa avidez na ligao com o
Ag vo sendo substitudos por IgG de alta avidez (seleo de linf. B) at
12-15 semanas aps o incio do quadro clnico, quando predominam.
Assim, quando h deteco de Acs IgM sugestivos de infeco recente,
importante avaliar-se o grau de avidez dos Acs IgG para determinar se esses
Acs IgM indicam realmente infeco recente ou apenas a sua persistncia
por tempo mais prolongado essa avaliao da avidez simples e de baixo
custo, sendo acessvel a qualquer laboratrio que disponha do teste de IgG
e uria

Qual a prevalncia da toxoplasmose na


populao brasileira? Qual a relao
entre a idade gestaciona e a transmisso
da toxoplasmose.

Montoya and Liesenfeld, 2004, Lancet 363: 1965-1976

Ferreira et al., 2009, Am. J. Trop. Med. Hyg. 81: 171-176

possvel realizar o diagnstico de


toxoplasmose no feto durante a
gestao?
Sim, por puno do lquido amnitico e do cordo
umbilical.
Foi feito um exame de ultrassom que demonstrou no haver alteraes no feto que
sugerissem toxoplasmose congnita. O mdico iniciou o tratamento da me com
sulfadiazina e pirimetamina na 30a semana de gestao.

A criana nasceu com 32 semanas, baixo peso, e foram solicitados diversos exames
para o recm-nascido. O exame de fundo de olho mostrou coriorretinite bilateral e o
ultrassom de fontanela calcificaes intracranianas. Exame sorolgico:

IgG anti-Toxoplasma : positivo (221,8 UI/mL)


Mtodo ELISA
Valor de referncia: negativo: inferior a 7,0 UI/mL,
indeterminado: de 7,0 a 9,0 UI/mL,
positivo: superior a 9,0 UI/mL

Anti-Toxoplasma IgM: positivo


Mtodo: ELISA
Valor de referncia: negativo

Qual a interpretao da sorologia do RN?


A sorologia compatvel com infeco aguda fetal.

Qual o quadro clnico de transmisso transplacentria e suas


complicaes de acordo com o perodo gestacional?
A infeco fetal pode determinar complicaes graves como aborto, morte fetal, coriorretinite bilateral,
alteraes do permetro ceflico, calcificaes cerebrais, retardo mental. Quando a infeco ocorre no primeiro
trimestre da gravidez a transmisso menor, porm as complicaes

para o feto so muito graves. No

segundo e terceiro trimestres a transmisso mais frequente, entretanto as complicaes podem ser de
menor gravidade (vide tabela anterior).

Qual a importncia do acompanhamento


sorolgico durante o perodo gestacional?
importante ressaltar que o acompanhamento sorolgico deve ser realizado mesmo nas grvidas com
sorologia negativa no incio do pr-natal, pois a infeco aguda durante a gravidez pode determinar graves
consequncias. Deve ser recomendado repetir a sorologia de trs em trs meses, alm da orientao para
prevenir a infeco.

Toxoplasmose na populao geral


Deve ser lembrado da alta prevalncia na populao brasileira (vide grfico anterior) e em pases como a
Frana. A maioria das infeces assintomtica.

Qual a importncia do acompanhamento


sorolgico durante o perodo gestacional?
importante ressaltar que o acompanhamento sorolgico deve ser realizado mesmo
nas grvidas com sorologia negativa no incio do pr-natal, pois a infeco aguda
durante a gravidez pode determinar graves consequncias. Deve ser recomendado
repetir a sorologia de trs em trs meses, alm da orientao para prevenir a
infeco.

Toxoplasmose na populao geral


Deve ser lembrado da alta prevalncia na populao brasileira (vide grfico anterior) e
em pases como a Frana. A maioria das infeces assintomtica.

Soroprevelncia mundial da toxoplasmose

vermelho escuro: >60%; vermelho: 40-60%; amarelo: 20-40%; azul: 10-20%; verde: <10%; cinza: dados no
disponveis
Data combined from Pappas et al. (2009); Tenter et al. (2000) and individual sources: (Asatova et al., 1993; Ashrafunnessa et al., 1998; Jacquier et
al., 1995; Kamani et al., 2009;
Kistiah et al., 2012; Lopes et al., 2012; Minbaeva et al., 2013; Pal et al., 1996; Sadaruddin et al., 1991; Sakikawa et al., 2012; Swai and Schoonman,
2009

Imagens de Adenomegalia Ganglionar

Fonte: www.nupen.com.
br
Fonte: escuela.med.puc

Imagens de Toxoplasmose Ocular

Fonte: Departamento de
Oftalmologia EPM UNIFESP
http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/ofta
lmoclinicamedica/caso09c.htm

Fonte: www.institutoderetina.com.

Imagens de Neurotoxoplasmose e AIDS

Fonte: www.ijmr.org.in

Imagens de Toxoplasmose Congnita e Vrus


Zikade Sabin: microcefalia com Microcefalia: permetro ceflico < 33 cm
Ttrade
hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e
calcificaes intracranianas.
Fontes acessadas em 09/02/2016:
http://drugster.info/ail/pathography
dimassantos.com.br
www.tuasaude.com