EXAME FISICO NEUROLOGICO

Prof. Dr. Robert Rosas Prticas Mdicas IV Universidade Anhembi Morumbi

Sintomas comuns e preocupantes

Alteraes de humor, ateno ou fala Alteraes na orientao, memria, percepo ou julgamento Delirium e demncia Cefalia Tonteira ou vertigem Paresia generalizada, proximal ou distal Dormncia, perda de sensibilidade anormal Perda da conscincia, sncope ou quase sncope Convulses Tremores ou movimentos involuntrios
Adaptado: Bates propedutica Mdica 8 edio

SNCOPE

Definindo alguns pontos

Sncope como um sintoma comum

Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural

3 37% da populao geral 1/3 das pessoas apresentaro ao menos um episdio Incidncia aumenta com a idade 3% do atendimento clnico 35% das patologias podem cursar com sncope

Pode ser classificado com base na causa:

Benigno (~ 30% de recorrncia) Risco de vida

Questes a definir
1- O evento em questo sncope?
perda sbita, transitria e autolimitada da conscincia durao de menos de 30 seg. (5 a 22, com mdia de 12 seg) freqentemente com queda recuperao completa e espontnea, sem sintomas ou sinais pode ser precedida de estresse agudo, nuseas, distrbios visuais em torno de 90 %: movimentos clnicos difusos.

2-Sendo sncope, como e por que ela ocorre?

Perda da conscincia pode ocorrer quando h: 6-8 s de interrupo brusca do FSC Reduo de 20 % do O2 tecidual cerebral Reduo de pelo menos 60 mmHg da PAM com mudana de posio e mais auto-regulao do FSC decresce com a idade comprometimento de barorreceptores comorbidades e medicamentos contribuem para maior incidncia

3- Como classificar sncope? para pensar na etiologia

Causas cardiognicas e no-cardiognicas
1- Cardiognicas / cardiovasculares:
arrtmicas: disfuno do ndulo sinoatrial alteraes da conduo AV e VA taquicardia supraventricular taquicardia ventricular infarto / isquemia miocrdico insuficincia cardaca estenose de valva artica estenose de aorta estenose de artria cartida ou vertebral disseco artica e/ou de a.cartidas ou vertebrais cardiomiopatia obstrutiva embolia pulmonar sndrome de roubo da subclvia miocardiopatias em geral

mecnicas:

2- Causas no cardiognicas
neuro-mediadas: sncope vasopressora (vasovagal) sncope do seio carotdeo sncope situacional distrbios ortostticos benignos sndromes disautonmicos: primria: s. hipotenso ortosttica idioptica s. taquicardia ortosttica postural atrofia de mltiplos sistemas secundria: diabetes, Guillain-Barr, esclerose mltipla, sndrome para neoplsica e diversas outras causas neurolgicas diversas: DVE, migrnea, hipertenso intracraniana outras: distrbios psiquitricos sncope metablica

Diagnstico
A clnica soberana

Objetivos
Excluir diagnsticos diferenciais Excluir risco de vida

Histria clnica
Situao do evento ? Prdromos ? Durao ? Descrio do evento ? Ps-ictal (resduo) ? Freqncia ? Histria mdica ? Medicamentos ?

Suficiente em 45% dos casos Exame fsico

Hipotenso postural Sopros cardacos Exame neurolgico

Avaliao psiquitrica?

Sncope
importante fazer as perguntas no somente ao paciente, mas tambm a um acompanhante que tenha presenciado o(s) episdio(s) de sincope. HISTRIA A anamnese fundamental para fazer o diagnstico diferencial das sncopes. Os 5 grandes grupos de causas: hipotenso arterial, doena cardaca, alteraes metablicas, doenas neurolgicas e distrbios psiquitricos.
Adaptado: Bates propedutica Mdica 8 edio

SIM
ANAMNESE HISTRIA 1. Identificao: idade, sexo, profisso 2. Caracterizou o episdio? (perguntou ao paciente o que exatamente ele sentiu e perguntou ao acompanhante o que ele presenciou?) 3. Perguntou sobre manifestaes prodrmicas? (ex: inquietao, fraqueza, palidez na sncope vaso depressora, ou sudorese, tremor confuso mental na hipoglicemia) 4. Perguntou sobre a durao dos episdios? (a sncope dura de segundos a minutos) 5. Diferenciou sncope de pr-sincope? (O senhor sentiu como se estivesse ajoelhado e se levantasse de repente? Uma resposta positiva sugere pr-sncope) 6. Perguntou se houve trauma causado pela queda? 7. Perguntou se o paciente esteve submetido a situao de estresse antes a sncope? (sugere sncope vasovagal ou distrbios psiquitricos) 8. Perguntou se o episdio foi associado a exerccios? (sugere causas cardacas: estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica, arritmias e hipertenso pulmonar)

PARCIAL OU INCORRETO

NO

9. Perguntou se o episdio foi associado aos esforos? (ex: mico, tosse, evacuao geralmente desencadeando sncope pela diminuio do retorno venoso secundria manobra de Valsalva)
10. Perguntou se o paciente estava em p quando ocorreu a sncope? (muito freqente e sugere hipotenso postural) 11. Perguntou sobre a fase de recuperao? (ex: normalizao imediata com decbito dorsal na hipotenso postural) 12. Perguntou a freqncia dos episdios?

ANAMNESE

SIM

PARCIAL OU INCORRETO

NO

ANTECEDENTES PESSOAIS
Perguntou sobre doenas prvias? 2. Perguntou sobre o uso de medicaes? (algumas medicaes podem causar hipotenso postural) ITENS IMPORTANTES NO EXAME FSICO 1. Verificou medida da presso arterial? (aps 5 minutos em repouso em decbito dorsal horizontal e aps 2 minutos em p) 2. Realizou ausculta cardaca? (verificar presena de arritmias) 3. Realizou exame neurolgico breve?

CONVULSES / EPILEPSIA

Convulses e Epilepsia
CONVULSO:
Evento paroxstico devido a descargas anormais, excessivas e hipersincrnicas de um agregado de neurnios do SNC Incidncia de pelo menos um episdio na vida: 5 a 10%

EPILEPSIA:
Convulses recorrentes devidas a um processo subjacente crnico. Incidncia: 0,3 a 0,5% Prevalncia em 5 a 10 pessoas por 1.000

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

International League Against Epilepsy

Classificao das convulses

Parciais

Descarga eltrica focal reas localizadas e isoladas do crtex cerebral Anormalidades estruturais...

Descarga eltrica

Generalizadas
Simetricamente simultaneamente

difusa

Ambos os hemisfrios

Anormalidades celulares bioqumicas e estruturais com distribuio disseminada...

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Sem alterao da conscincia Sintomas 1. Motores

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

2. sensoriais
3. autnomos 4. psquicos

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Atividade convulsiva focal Comprometimento transitrio da conscincia

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas II. Crises Generalizadas a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas III. Crises No-Classificadas a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente
Fase pr-ictal
Incio da convulso
Aura
Parada brusca do comportamento Olhar vago e imvel Automatismos Mastigar, deglutir, limpar as mos Demonstrao de emoo, gesto de correr Confuso mental Amnsia antergrada Retomada gradual da conscincia

Fase ictal

Fase pos-ictal durao de segundos at 1h

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Inicia-se com Aura

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

Disseminao para ambos os hemisfrios

Generalizao

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Convulso tnico-clnica secundria

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

Origem em ambos os hemisfrios Sem qualquer incio focal detectvel

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Infncia e adolescncia Lapsos sbitos e breves da conscincia Pode ocorrer vrias vezes ao dia Pode ser imperceptvel criana e aos pais Baixo rendimento escolar Remisso espontnea na adolescncia em 60 a 70%

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Respondem bem a anticonvulsivantes

No h alteraes neurolgicas

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas Fase pr-ictal Incio Fase ictal Lapsos da conscincia Sem aura Sbito e brusco Breve (segundos) Devaneio Automatismos sutis (piscar de olhos) Sem perda de controle postural Retomada sbita da conscincia No h confuso mental A criana no percebe o evento

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

Fase pos-ictal

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Tnus Contrao muscular generalizada

Clnus Movimentos repetitivos de extenso e flexo

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Manifestao clssica Principal convulso em 10% dos epilpticos Comum em distrbios metablicos Freqente em contextos clnicos diferentes

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas
Fase prictal Incio Fase ictal Tnica 10 a 20 seg
Sem aura Sem aviso prvio ou com premonio vaga Sbito e brusco 1 minuto Contrao da musculatura de todo corpo Respirao prejudicada, acmulo de secrees na orofaringe, cianose e mordedura da lngua FC , PA e midrase Superposio de perodos de relaxamento sobre a contrao muscular Perodos de relaxamento Irresponsividade e flacidez muscular Salivao excessiva e estridor Incontinncia vesical ou intestinal Confuso mental e recuperao gradual da conscincia Cefalia, fadiga, mialgia

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

Clnica

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Fase posictal

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

Associadas a sndromes epilpticas conhecidas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas
Sndrome de Lennox-Gastaut
Epilepsia mioclnica juvenil

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Contrao muscular sbita e breve Uma parte ou todo o corpo Associada a

Distrbios metablicos Doenas degenerativas do SNC Leso cerebral anxica

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

Perda sbita do controle postural com 1 a 2 segundos de durao

Inclinao ou queda rpida da cabea quedas

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

Breve perda da conscincia Risco de TCE

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Classificao das convulses

I. Crises Parciais
a. Parciais Simples b. Parciais Complexas c. Secundariamente Generalizadas

II. Crises Generalizadas

a. Ausncia (pequeno mal) b. Tnico-clnicas (grande mal) c. Tnicas d. Mioclnicas e. Atnicas

III. Crises No-Classificadas

a. Convulses neonatais b. Espasmos do lactente

Categoria distinta Diferena de funo neuronal e da conectividade no SNC imaturo

Causas das convulses

Convulso
Limiar
TCE AVC
Infeces Tumores Estresse psicolgico e fsico (febre) Privao do sono Alteraes hormonais Substncias txicas

Excitao

Fatores predisponentes endgenos

Gentica Maturao do SNC

Fatores epileptognicos
Equilbrio

Frmacos

Histria familiar de epilepsia

Desenvolvimento neurolgico anormal

Fatores desencadeantes ou precipitantes

Inibio

Causas das convulses

Causas segundo a idade
Adultos de mais idade e idosos
Doena cerebrovascular Tumor cerebral Abstinncia ao lcool Distrbios metablicos Doena de Alzheimer e outras doenas degenerativas do SNC Idiopticas

Neonatos
Hipxia e isquemia Peri natais Traumatismo craniano e hemorragia Infeco aguda do SNC Distrbios metablicos Abstinncia de frmacos Distrbios do desenvolviment o e genticos

Lactentes e crianas
Convulses febris Distrbios genticos Infeco do SNC Distrbios do desenvolvimento Traumatismo Idioptica

Adolescentes
Traumatismo Distrbios genticos Infeco Tumor cerebral Drogas ilcitas idiopticas

Adultos jovens
Traumatismo Abstinncia de lcool Drogas ilcitas Tumor cerebral Idiopticas

Convulso
importante fazer as perguntas no somente ao paciente, mas tambm a um acompanhante que tenha presenciado o (s) episdio(s) convulsivo(s)

HISTRIA

A anamnese dever caracterizar a seqncia de eventos: aura, queda ao solo, atividade motora, fase de transio, alterao da cor da face ou lbios, alteraes pupilares ou desvios oculares, perda da conscincia, fase ps-ictal e durao total da atividade convulsiva
Adaptado: Bates propedutica Mdica 8 edio

SIM
ANAMNESE
HISTRIA 1. Identificao: idade, sexo, profisso 2. Perguntou sobre ocorrncia de aura? (Aura: irritabilidade, tenso, confuso, viso turva, alteraes do humor, atividade convulsiva motora focal, distrbios gastrointestinais) 3. Perguntou sobre comprometimento do nvel de conscincia? (perda, comprometimento ou durao) 4. Perguntou sobre automatismo de movimentos? (batimento palpebral, mastigao, mordedura dos lbios, deglutio) 5. Caracterizou o tnus muscular no momento da crise? (flcido, rgido, tenso, contrado). -Em caso de espasmo muscular, perguntou onde comeou e como se moveu pelo corpo? -Perguntou sobre alterao no carter da atividade motora durante a convulso?

PARCIAL OU INCORRETO

NO

6. Perguntou sobre o comportamento na fase ps-ictal? (fraqueza, paralisia, confuso mental, sonolncia, cefalia, dor muscular) -Perguntou sobre o tempo dormindo aps convulso? -Perguntou sobre sinais de localizao?
7. Perguntou sobre possveis eventos relacionados a convulso? (hora do dia, refeies, fadiga, estresse emocional, menstruao) 8. Perguntou sobre possvel descontinuao ou m aderncia s medicaes? 9. Perguntou sobre a freqncia das convulses? 10. Perguntou sobre a idade da primeira convulso?

ANAMNESE

SIM

PARCIAL OU INCORRETO

NO

ANTECEDENTES PESSOAIS
1. Perguntou sobre doenas prvias? 2. Perguntou sobre medicamentos em uso? (com e sem prescrio, terapias alternativas) - A saber: alguns medicamentos podem acelerar o catabolismo dos anticonvulsivantes que o paciente esteja tomando ou provocar convulses como efeito colateral indesejado. HISTRIA FAMILIAR Perguntou sobre histria de sintomas semelhantes na famlia?

Avaliao do sistema motor

Compreende: Posio corporal. Movimentos involuntrios. Caractersticas da musculatura (volume, tono e fora). Coordenao.

Posio corporal
Observe a posio do corpo do paciente em: Movimento Repouso. Posies anormais levantam a suspeita de dficits neurolgicos como paralisia.

Movimentos involuntrios
Podemos pesquisar: Tremores Tiques Fasciculaes Devem ser observados: localizao, qualidade, freqncia, ritmo e amplitude.

Tipos de movimentos involuntrios

Tipos de movimentos involuntrios

Caractersticas da musculatura Volume muscular

Compare o tamanho e os contornos dos msculos. Conceitos: Atrofia muscular a perda de massa muscular. Hipertrofia muscular aumento da massa muscular, acompanhado de um aumento proporcional da fora. Pseudo-hipertrofia aumento da massa muscular acompanhado de reduo da fora.

Atrofia muscular

Atrofia muscular

Caractersticas da musculatura Tono muscular

Conceito discreta tenso residual, num msculo normal com inervao integra. A melhor forma de avaliar o tono testando a resistncia muscular ao estiramento passivo. Conceitos: Hipotonia muscular flacidez muscular acentuada. Espasticidade aumento da resistncia muscular que piora nos extremos da amplitude do movimento. Rigidez em cano de chumbo resistncia que persiste por toda a amplitude do movimento.

Distrbios do tono muscular

SEMIOLOGIA DO CEREBELO EQUILIBRIO E COORDENAO

Prof. Dr. Robert Rosas Prticas Mdicas IV Universidade Anhembi Morumbi

EQUILBRIO
Esttico
Parado, com os ps juntos e paralelos Leves empurres, braos esticados Fechamento dos olhos

Dinmico
Marcha com olhos abertos e fechados Caminhar encostando o hlux no calcanhar a cada passo

Teste de Romberg

Avaliao do equilbrio

Marcha

Marcha calcanhar-dedo

COORDENAO E EQUILBRIO
ATAXIA: Falha da coordenao muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realizao correta e sincrnica de um movimento.

ATAXIAS
Cerebelar No cerebelar
Sensitiva
Central Perifrica

Vestibular
Central Perifrica

MARCHAS
Marcha em bloco Parkinson Marcha ebriosa - ataxia cerebelar Marcha talonante - ataxia sensitiva Marcha "em estrela" - ataxia vestibular Marcha a pequenos passos - ataxia frontal Marcha escarvante - dficit de flexo dorsal
do p - leso de nervo fibular ou citico ou raiz de L5

Marcha ceifante - sd piramidal

Hemiparesia espstica

Diplegia espstica

Marcha escarvante

Ataxia cerebelar

Ataxia sensitiva

Marcha do idoso

Coordenao Motora
Pressupe o funcionamento integrado de 4 reas do SNC: Sistema motor responsvel pela fora muscular Sistema cerebelar. Sistema vestibular. Sistema sensorial.

COORDENAO MOTORA

Manobras:
Prova ndex-nariz Prova ndex-nariz-ndex Prova calcanhar-joelho Disdiadococinesia

Movimentos ponto a ponto

Movimentos rtmicos rpidos alternantes

Movimentos rtmicos rpidos alternantes

Movimentos rtmicos rpidos alternantes