ESTUDO DE CASO

ACAD MI CAS :
JOS LIA FE RNAND A
JULI ANA BRUNO
S OL ANGE LAZARA

INTRODUO
Este estudo de caso se desenvolveu na Santa

Casa no setor de Clinica Crurgica do 2 andar, sob

orientao da Professora Evandra Morinigo,
durante 2 semestre de 2016 pelas acadmicas
de Enfermagem do 10 semestre da Faculdade
Uniderp-Anhanguera.

METODOLOGIA
O estudo de caso descritivo, no perodo de sete dias

de coleta de dados no 2 andar da clnica cirrgica

da Santa Casa, paciente de 24 anos, informaes
coletadas do pronturio, relato da me e exame
fsico.

DESENVOLVIMENTO

PARALISIA CEREBRAL
A paralisia cerebral, tambm conhecida como encefalopatia
crnica no progressiva um distrbio do movimento, tnus
muscular ou postura que causada por leso ou
desenvolvimento anormal do crebro imaturo, na maioria das
vezes antes do nascimento. Desencadeadas pela carncia de
oxignio das clulas do crebro. A leso pode ocorrer em
qualquer momento, desde a fase embrionria at os dois anos
de idade. Algumas crianas com paralisia cerebral tambm
tm desordens de aprendizagem, de viso, de audio e da
fala. Embora a leso especfica do crebro ou os problemas
que causam paralisia cerebral no piorem, os problemas
motores podem evoluir com o passar do tempo.

SINAIS E SINTOMAS:
Os sinais e sintomas podem variar muito. Movimentos e coordenao
problemas associados com paralisia cerebral podem incluir
Variaes no tnus muscular.
Rigidez muscular e reflexos exagerados.
Falta de coordenao muscular.
Tremores ou movimentos involuntrios.
Atrasos no desenvolvimento motor.
Dificuldade para andar.
Salivao excessiva ou dificuldade em engolir.
Dificuldade com chupar ou comer.
Os atrasos no desenvolvimento da fala ou dificuldade em falar.
Dificuldade com movimentos precisos.

 Tratamento Clnico: Os pacientes de paralisia

cerebral devem ser tratados de forma que seja

possvel coloc-lo em condies de se integrar na
vida comunitria. Deve haver uma equipe
constituda de: neuropediatra, ortopedista,
fisioterapeuta, psiclogo, terapeuta ocupacional
professores. A individualizao do tratamento uma
das regras bsicas. Tratamento Fisioterpico: Os
diferentes mtodos utilizados em fisioterapia sero
empregados de acordo com o quadro clnico.

PNEUMONIA

Pneumonia o nome que damos infeco de

um ou ambos os pulmes. Para sermos mais
precisos, a pneumonia a infeco dos tecidos
pulmonares e seus alvolos.
A pneumonia uma infeco no contagiosa
causada habitualmente por bactrias, mas que
tambm pode ser provocada por vrus ou
fungos.
Os sintomas mais comuns so tosse com
secreo (pode haver sangue misturado), febre
alta (que pode chegar a 40C), calafrios e falta
de ar ou dor no peito durante a respirao. O
diagnstico feito por meio da histria do
paciente, do exame clnico e de raio-x do trax.
Exames complementares tambm podem ser
necessrios para identificar o agente causador
da doena.

O tratamento depende do micro-organismo causador

da doena. Atualmente, amoxicilina, azitromicina e

claritromicina so os medicamentos mais
recomendados no tratamento das pneumonias.
muito importante saber que, se no tratada, a
pneumonia pode evoluir para um quadro mais grave,
causando at a morte.

DERRAME PLEURAL

Derrame pleural,

popularmente conhecido
como gua na pleura ou
gua no pulmo, o nome
dado ao acmulo anormal
de lquidos na pleura, uma
fina membrana que
envolve o pulmo.

O derrame pleural dividido basicamente em dois tipos, sendo

esta distino importante para o estabelecimento da causa.
1) Transudato = O lquido pleural transudativo claro e
transparente, sem clulas, com baixa concentrao de
protenas, indicando um acmulo de um lquido semelhante ao
lquido pleural normal.
O derrame pleural que se manifesta com lquido tipo transudato
normalmente causado por:
Insuficincia cardaca
Cirrose

2) Exsudato = O lquido pleural exsudativo rico em protenas e clulas

inflamatrias, tem aparncia mais viscosa e opaca, por vezes, com sinais de sangue
misturado, podendo no casos de infeces se apresentar tipicamente como uma
coleo de pus
O derrame pleural que se manifesta com um lquido tipo exsudato, normalmente

ocorre por inflamao da pleura, podendo ser causado por vrios grupos
diferentes de doenas, incluindo infeces, doenas sistmicas e cnceres. As
doenas mais comuns que causam derrame pleural exsudativo so:
Pneumonia
Tuberculose
Cnceres com metstases para a pleura
Linfoma
Embolia pulmonar

Quando o derrame surge subitamente, a falta de ar mais evidente. Quando

ele se forma lentamente, e se associado a outras doenas que tambm causam

falta de ar como insuficincia cardaca, ele pode passar despercebido por
algum tempo.
Outro sintoma comum do derrame pleural a dor torcica que costuma

ocorrer quando a pleura est irritada. Esta uma dor em pontada que se
agrava toda vez que o paciente respira fundo. Este tipo de dor recebe o nome
de dor pleurtica. Muitas vezes h tambm uma tosse seca irritativa.
A dor e a falta de ar so basicamente os dois sintomas prprios do derrame.

Os outros sintomas que normalmente acompanham o quadro costumam

ocorrer devido a doena de base, como febre e tosse na pneumonia, tosse com
raias de sangue no cncer de pulmo, ascite na cirrose, pernas inchadas na
insuficincia cardaca

HISTRICO
Paciente 24 anos, paralisia cerebral encaminhada

de Tres Lagoas h 2 dias apresentando dispneia

aos pequenos esforos, febre alta e adinamia. Com
derrame pleural extenso direita, encaminhada ao
centro cirrgico com IRPA, sendo intubada e
realizada toracotomia em 01/08/16, apresentando
drenagem fechada com sada de liquido citrino
aproximadamente 1.800 ml.

EXAME FSICO
16/08/2016 Paciente B.O. M ativa e sonolenta , corada , com

perodos de agitao .
Ao exame fsico:
Crnio: Couro cabeludo ntegro, sem halopcia, sem
sujidade, sem abaulamentos, cabelos normoimplantados.
Face: olhos simtricos, pupilas isocricas, fotorreagentes.
Pele ntegra sem leses ou cicatrizes.
Nariz: sem sujidade, sem desvio de septo, com SNE em
narina E.
Cavidade oral: com boa colorao, com reserva salivar
presente, sialorria, m formao da arcada dentria.
Orelhas normoimplantadas, pavilho auricular ntegro.

 Pescoo:

apresenta traqueostomia com cuff em

macronebulizao em 3l/O, com secreo espessa de
colorao marrom em grande quantidade em regio de
peristeo, simtrico e sem ndulos.
Trax: simtrico, sem abaulamentos, apresenta cicatriz da
toracotomia, mamas simtricas.
Ausculta cardaca: BRNF em 2T sem sopro;
Ausculta
pulmonar: , MVF diminudos a direita e
estertores bolhosos em todos os focos.

Abdomem: flcido, globoso, cicatriz umbilical

normoimplantada, com RHA presentes sem dor

palpao, sem visceromegalia e sem globo vesical.
Aparelho genito urinrio sem ambigidade leses
ou sinais de dermatite, com eliminaes regulares.
Sistema locomotor sem anormalidades, motricidade
preservada perfuso com enchimento capilar <
2seg. Leve edema
Acesso perifrico em membro superior esquerdo;
Ao exame neurolgico: reflexo de dor e preenso
palmar preservado.

EXAMES
EXAMES

DIA DA
INTERNAO

AVALIAO

VALORES DE
REFERNCIA

Leuccitos

13450 mm

6,4100mm

4,000 a 10.000
mm

Plaquetas

456,000 ul

421,000 ul

150,000 a 400,00
ul

PCR

1,1 mg/dL

0,8 md/dL

0,1 mg/Dl

HB

12,1 g/dL

12,7 g/dL

11-13 g/dL

36,8%
37,7%
36% - 44%
HT
Feito
o exame de caritipo e o mesmo demora 30 dias para

chegar o resultado.

MEDICAE
S

MEDICAOES

CLASSE

PARA QUE SERVE

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

POLIMIXINA B

ANTIMICROBIANO

Para tratamento de infeces como a atentar a hipersensibilidade

pneumonia, infeces do trato urinario,
meninges , tambm como uso tpico e
subconjuntival

no

tratamento

de

infeces oculares.

DIPIRONA

AINES

um

medicamento

analgsico, observar

queda

de

presso

antitrmico e antipirtico muito utilizado hipersensibilidade

SDICA

no tratamento de dores e febre

BROMOPRIDA

ANTIEMTICOS

ajuda no tratamento de nuseas e atentar para sonolncia e fadiga

vmitos porque este antiemtico atua no
estmago aumentando seu movimento e
levando ao esvaziamento gstrico mais
rpido.

FENOBARBITAL

ANTICONVULSIVANTES

indicado para prevenir o aparecimento atentar para reaes alrgicas de pele

de

convulses

em

indivduos

com

epilepsia ou crises convulsivas de outras

origens.

ACIDO
VALPROICO

ANTICONVULSIVANTES

indicada ao tratamento de epilepsia.

atentar a hipersensibilidade

MEDICAOES

CLASSE

PARA QUE SERVE

CUIDADOS

DE

ENFERMAGEM
RANITIDINA

ANTICIDOS E ANTI- indicada para o tratamento de lcera no atentar se para queda de

ULCEROSOS

estmago ou duodeno, problemas causados pelo cabelo e icterica.

refluxo de cido do estmago para o esfago,
problemas causados pela produo de cido em
excesso e no tratamento de outros problemas
como indigesto ou azia.

CLOBAZAM

ANSIOLITICO

E indicado ao tratamento de epilepsia associado Atentar

com

outros

medicamentos

para

sonolncia

especficos alteraes gastro intestinais

antiepilticos

FLUIMUCIL

XAROPE

um medicamento expectorante indicado para Atentar

EXPECTORANTE

afeces

respiratrias

caracterizada

BRONCODILATADOR

est indicado no tratamento de crises agudas de observar

para

asma e tambm na preveno da asma induzida cardacos.

BEROTEC

por esforo, assim como na bronquite obstrutiva

ATROVENT

crnica, enfisema e transtornos broncopulmonares.

ANTIBITICOS

nasea,
e irritao

gastintestinal.

SF0,9% 10ML

AMICACINA

para

por vmitos, diarria

hipersecreo densa e viscosa.

INALAO COM

se

distrbios

Tratamento a curto prazo de infeces graves atentar para a toxicidade

causadas por cepas sensveis de bactrias.

renal

ao

neuromuscular

bloqueio

DADOS RELEVANTES
RONCOS DIFUSOS COM
ESTERTORES BOLHOSOS
DEVIDO A GRANDE
QUANTIDADE DE SECREO;

CARACTERSTICOS DA
PNEUMONIA

ACESSO VENOSO CENTRAL

ADMINISTRAO
MEDICAMENTOSA

SONDA NASOENTERAL

RELACIONADO A DIFICULDADE DE
DEGLUTIO

DIAGNSTICOS E INTERVENES DE
ENFERMAGEM
DIAGNSTICO

INTERVENES

Padro Respiratrio
ineficaz; caracterizado
por batimento de asa de
nariz, relacionado
sndrome de
hipoventilao

Troca de gases
prejudicada;
caracterizada pela
irritabilidade relacionado
ao desequilbrio na
relao
ventilao/perfuso

JUSTIFICATIVA

AUTOR

Atentar para
presena de cianose;
Observar e anotar
padro respiratrio;
Aspirar secrees

A presena de secrees
nas vias respiratrias
diminui a efetividade da
liberao de O pois pode
ocorrer entupimento;

POTTER 2013

Monitorar a
administrao e a
eficcia da
oxigenoterapia;
Realizar ausculta
pulmonar atentando
para presena de R.A
Monitorar SSVV
Avaliar caractersticas
da secreo

Alterao no padro ou
frequncia respiratrio
um indicador da
necessidade de terapia
com O.

BRUNNER 2010 v.01

DIAGNSTICO E INTERVENES
DE ENFERMAGEM
DIAGNSTICO

INTERVENES

JUSTIFICATIVA

AUTOR

Desobstruo

ineficaz de vias
areas; caracterizada
por quantidade
excessiva de muco
relacionado a
espasmo de vias
areas

Aspirar
secrees;
Manter cabeceira
elevada

Um ngulo vertical
permite a expanso
torcica; deitado
permite que rgos
abdominais empurremse contra diafragma,
comprometendo a
inspirao.

POTTER (Lawrence
et. al. 2006)

Deglutio
prejudicada:
caracterizada por
infeces
pulmonares
recorrentes
relacionada a leso
muscular

Manter dieta em
sonda
orotraqueal c.p.m
Verificar
saturao de O

A alimentao via
sonda
administrada para
atender as
necessidades
nutricionais quando
a ingesta oral
inadequada

BRUNNER 2010
v.01

AVALIAO
Paciente

mantem-se em leito de E.C.I (enfermaria de

cuidados intermedirios), hipoativa porem reativa, sonolenta,
em cateter subnasal, alimentao atravs de sonda enteral,
apresentando batimento de asa de nariz, tiragem intercostal,
hipersecretiva, ausculta pulmonar apresentando estertores
difusos com roncos bilateralmente, hipotnica , corada,
hidratada,em uso de fenobarbital, ranitidina, dimeticona,
sabril, midazolan, bromoprida, domperidona, beclometasona,
apresentou discreta melhora em relao a hipersecreo,
porem devido a intercorrencia necessitou novamente da
instalao de oxigenio com rpida melhora da saturao. No
houve melhora significativa em relao aos sinais e sintomas
caractersticos das sndromes de Dandy Walker e Aicardi visto
que se trata de anomalias congnitas que no tem cura.

CONSIDERAES FINAIS
Conclumos que a equipe de enfermagem deve

estar sempre atenta a todas as manifestaes

clinicas do paciente, a fim de promover o conforto
e um tratamento clinico eficiente. Porm o
principal desafio deste estudo foi associar as
manifestaes clnicas e alteraes, com a
patologia apresentada pela paciente, de modo
que se realize anamnese e exame fsico criterioso
para realizao de diagnsticos e intervenes
corretos para cada caso.

REFERNCIAS
BPR Guia de Remdios. Rio de Janeiro: Editora Escala.

Edio 08, 2007.

NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation
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Editora Artmed, 2008.
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Editora Martinari, 2006. Referncias
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CARVALHO - Trabalho realizado na Universidade Federal

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