1- O diagnstico da Malria deve ser embassado na epidemiologia, na

clnica e na identificao do parasita circulante.O reaparecimento de

parasitas circulantes pode ser resultado de reinfeco, recrudescncia da
parasitemia(devido baixa adeso ou falha teraputica0, ou ainda de
recadas. As recaidas esto relacionadas com a existncia de esquizontes
teciduais que ficam quiescentes no fgado(hipnozopitas) e podem
amadurecer e liberar merozoitos para a circulao, levando ao
reaparecimentoda clnica at meses aps o tratamento com um
esquizonticida sanguneo. Considerando o exposto, assinale a alternativa
que nomeia espcies de Plasmodium com formao de hipnozoitos no
ciclo exoeritrocitrio e um esquizonticida tecidual indicado ao caso.
A) Plasmodium vivax e Plasmodium ovale; Primaquina
B) Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum;Mefloquina
C) Plasmodium malariae e Plasmodium falciparum; Primaquina
D) Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae;
Mefloquina
E) Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae;
Quinina

Agentes etiolgicos:
Reino: Protista
Filo: Apicomplexa
Gnero: Plasmodium
Plasmodium vivax (1890) ter benigna
Plasmodium falciparum (1897) ter maligna
Plasmodium malariae (1881) quart benigna
Plasmodium ovale (1922) ter benigna

Bruce-

EPIDEMIOLOGIA:
-

Endmica de pases tropicais da sia, frica e Sul Amrica.

No Brasil se encontra na regio da Amaznia Legal (agua limpa, quente,

sombreada e de baixo fluxo)

O falciparum resulta ser a espcie que produz maior gravidade e maior

risco de mortalidade.

P. vivax e P. ovale so os responsaveis pelas recadas tardias

No Brasil a espcie mais comum o P . vivax (99,9%) o resto corresponde

a P. falciparum.

No tem se comprovado no Brasil transmisso autoctone do P. ovale

(frica)

Hemoglobinopatias (A. falciforme, talasemia, ovalocitose, dficit de G6

PDH) produzem proteco contra a morte por P. falciparum

Vetor
Mosquitos fmea do gnero Anopheles , conhecidos
tambm como mosquito prego ou carapan

Reservatrio
homem o nico reservatrio das espcies
causadoras de malria humana
O

Ciclo Biolgico
Paciente acaba de se infectar > fmea de
Anopheles > hematofagia > esporozotos >
desaparecem do sangue aps 30 60 min. >
hepatcitos > incio do ciclo pr- eritroctico >
esporozotos > trofozotos pr- eritrocticos >
esquizontes com milhares de merozotos > Esse
ciclo demora 1 semana no P.falciparum / P.vivax
e 2 semanas no P.malariae.

Anfeles (esporozotos)

Fgado (merozotos)

Hemcias (merozotos- gametcitos)

esquizogonia

Ciclo biolgico do Plasmodium

Fonte: Guia prtico de tratamento da malria no Brasil, Ministrio da

Perguntas iniciais para o adequado

tratamento da malria:
1. Qual a espcie de Plasmodium?
2. Qual a idade do paciente?
3. Qual o peso do paciente?
4. Se feminino, est gestante?
5. Qual o status de imunidade do
paciente?
6. Qual o perfil de suscetibilidade dos
parasitos aos antimalricos?
7. H sinais de perigo de malria grave?


Interrupo da esquizogonia sangunea, responsvel
pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco.
Destruio de formas latentes do parasito no ciclo
tecidual (hipnozotos), das espcies P. vivax e
P. ovale, responsveis pelas recadas tardias.
Interrupo da transmisso do parasito, pelo uso de
drogas que impedem o desenvolvimento das formas
sexuadas (gametcitos)

O CICLO BIOLGICO DO PLASMODIUM

Esporozotas

Ciclo sexuado

Esquizogonia
tecidual

Alvos dos antimalricos no ciclo evolutivo

esquizontes
gl. salivares

HO
ME
M

MO
SQ
UIT
O

zigoto,
oocineto

gametcito
no estmago
mosquito

Drogas
gametocitocidas

Drogas
hipnozoiticidas
(teciduais)

esporozotas

oocistos

hipnozotas,
esquizontes
teciduais

esquizontes
sangneos
gametcitos

Drogas
Esquizonticidas
sanguneas

2- Maria, com 27 anos de idade, casada, me de trs filhos, foi ao ambulatrio

de uma clnica mdica, com quadro de tosse seca, dispnia progressiva h 3
meses, perda significativa de peso, febre no aferida e sudorese. A paciente j
procurara o servio de sade anteriormente, tendo sido diagnosticada uma
pneumonia, medicada com amoxacilina, sem melhora do quadro clnico,
evoluindo com cianose importante. Foram realizados exames que constataram as
seguintes alteraes: leucopenia severa, DHL aumentado com quatro vezes o
valor de referncia e gasometria arterial com saturao de O2 menor que 70%. H
forte suspeita de que essa pneumonia seja causada por agente oportunista, e a
presena de uma outra doena dever ser pesquisada. Durante a anamnese, a
paciente revelou que seu parceiro fixo e nunca teve outros relacionamentos.
Considerando essa situao, a melhor forma de abordar a paciente e realizar o
diagnstico ser por meio de:
A)Conversa aberta coma paciente e seus familiares sobre os fatores de risco para
a AIDS e aps a autorizao por escrito do casal, solicitar o exames de HIV,
confirmar a presena do Pneumocystis jiroveci pela colorao de Gram no
escarro e iniciar o tratamento adequado com sulfametoxazol+trimetoprim;
B)Realizao do exames para o HIV, sem conhecimento da paciente, a fim de
evitar constrangimento maior. Confirmar a presena do Pneumocystis jiroveci
pela colorao de Gram no escarro e iniciar o tratamento adequado com
tetraciclinas;

Contagem de CD4 e Ocorrncia

das Infeces Oportunistas
CD4

candidase vaginal
herpes zoster, pneumonia pneumoccica
SK
TBC pulmonar
candidase oral
PPC, TBC extra-pulmonar/miliar
candidase esofgica, HSV disseminado
neurotoxoplasmose, criptococose
criptosporidiose, LMP
MAC, CMV

60
6070%:
70%:evoluo
evoluopara
paraAIDS
AIDSem
em10
10anos
anos

BITO
aps 16 m

Pneumonia por P. jiroveci (P.

carinii)
Apresentao Clnica
Instalao subaguda/aguda

Sintomas gerais, tosse seca,

dispnia
Hipxia
Exames radiolgicos
infiltrado peri-hilar em
vidro modo progride
difusamente consolidao
10 a 20%: normal
Padres atpicos

Infiltrado bilateral difuso

(80%)

Levine SJ. Clin Chest Med 1996

24

Pneumonia por P. jiroveci (PPJ)

Tratamento

Sulfametoxazol/trimeto
prim
(75/15
mg/kg/dia) em 3 ou 4
doses
por 21 dias

Alternativas
pentamidina
clindamicina +
primaquina

dapsona + trimetoprim
atovaquona

Se pO2 < 70 mmHg: prednisona

Tratamento precoce: melhor prognstico
Resposta lenta (5-7 dias): no supor falha antes
5 dias
Resistncia a SMX/TMP: in vitro sim, clnica?
Letalidade em pacientes hospitalizados: 15 a 20%
Seguido de profilaxia 2ria at CD4 >200

C) Conversa com a paciente, explicando sobre a possvel causa da

doena,expondo os fatores de risco para AIDS, sem a presena do
parceiro, e aps, solicitar o exame do HIV. Confirmar a presena do
Pneumocystis jiroveci pela colorao de Gram no escarro e iniciar o
tratamento adequado com quinolonas;
D) Conversa com os familiares da paciente, sobre os fatores de risco da
AIDS e , aps o consentimento dos familiares, solicitaria o exame de HIV.
confirmar a presena do Pneumocystis jiroveci pela colorao de Gram
no escarro e iniciar o tratamento adequado com amoxacilina;
E)Conversa com a paciente e seu parceiro, separadamente, pesquisando
os fatores de risco para a AIDS e, aps a autorizao por escrito do
casal, solicitar a realizao do exame de HIV. Confirmar a presena de
Pneumocystis jiroveci pela colorao de Giemsa no escarro e iniciar o
tratamento adequado com sulfametoxazol+ trimetoprim.

3-Sebastio um paciente que utiliza sonda vesical de demora, por ser portador
de prostatismo crnico por hiperplasia prosttica benigna(HPB).Ele est
sondado h 6 meses, aguardando cirurgia para reduo do volume prosttico,J
apresentou trs infeces urinrias neste perodo, pelo mesmo agente etiolgico:
Escherichia coli, e foi tratado com cefalexina, cefuroxima e ciprofloxacino. O
paciente retorna ao ambulatrio apresentando quadro de turvao da urina e
febre de 38.C. Foi solicitada a cultura de urina , que apresentou o seguinte
resultado: urocultura com crescimetno de 10.5 UFC/ml de Escherichia coli,
sensvel somente a carbapenmicos(imipenem e meropenem) Este caso trata-se
de uma:
A) Colonizao por bactrias adquiridas no hospital, devido presena de sonda
vesical de demora;
B Contaminao por bactrias multirresistentes, pois o paciente apresenta outras
infeces pelo mesmo agente etiolgico;
C) Infeco por um agente pertencente microbiota intestinal de origem
comunitria, devido a presena de sonda vesical de demora;
D) Colonizao por bactrias que fazem parte da microbiota intestinal e no h
necessidade de tratamento com antibiticos;
E) Infeco com um agentes multirresistente, produtor de uma enzima
betalactamase de espectro extendido(ESBL), que dever ser tratada

Resistncia aos Beta-Lactmicos

Ligao

Antibitico

Enzima-ATB

Enzima

Ligao

Stio de Ao

Cell wall

Interior da bactria

Resistncia aos Beta-Lactmicos

Antibitico

Antibitic alteredo,

destrudo

Previne a ligao

Antibitico

Enzyme

Stio de Ao

Parede
Celular

Interior da bactria

4- Mulher de 32 anos de idade apresenta anti-HIV(ELISA) positivo , confirmado

pelo Western-blot. natural e procedente da cidade de So Paulo. Relata que o
marido soropositivo para HIV. No apresenta queixas. Nega antecedentes de
contato com portadores de doena respiratria. O exame clnico cuidadoso
revela que a paciente est em boas condies de sade fsica e mental. Qual a
conduta neste momento, para esta paciente/
A)Encaminh-la para um Centro de Referncia para DST/Aids a fim de que sejam
realizadas exames obrigatrios como contagem de linfcitos T CD4/CD8; carga
viral HIV, intradermorreao para tuberculose, sorologia para toxoplasmose(IgG)
e citomegalovirus;
B)Encaminh-la para um centro de Referncia para DST/Aids a fim de que sejam
realizados exames obrigatrios: contagem de clulas T CD4/CD8; carga viral HIV,
sorologia para toxoplasmose e citmegalovirus(IgG e IgM) e 3 exames
protoparasitolgicos de fezes;
C)Orientar a paciente para retornar em 6 meses, reforando a necessidade de
prtica de sexo seguro, uso obrigatrio de camisinha e anticoncepcional de
baixa dosagem por via oral;
D)No necessrio referenciar esta paciente para um centro especializado,
devendo-se solicitar exames obrigatrios: contagem de clulas T CD4/CD8; PCR
qualitativo para HIV; intradermorreao para tuberculose, sorologia para
citomegalovirus (IgG e IgM) e Chagas;
E) No necessrio referenciar a paciente para o centro especializado, devendose marcar retorno em 6 meses e pedir os exames obrigatrios: de genotipagem
do vrus HIV; carga viral, sorologia para hepatite C(anti-HCV), hepatite b(agHBs e
anti-HBc total) e para herpes simplex(IgG e IgM)

Ministrio da Sade
Novo Protocolo Clnico para Adultos
Tratamento independente do CD4
Reduo em 96% da transmisso do HIV
Melhoria da qualidade de vida
1a linha de tratamento - Adultos - 3 medicamentos
(tenofovir, lamivudina e efavirenz)
Incluso de 100 mil novas pessoas em tratamento
(2014) aumento de 32%
Ampliao do atendimento
Economia de R$ 50,6 milhes

Escolha do Esquema
retroviral

Anti-

Esquema preferencial
2 ITRN
+
ITRNN

Efavirenz
prefervel
nevirapina,
exceto em
gestantes

Potente, boa tolerncia

Esquema alternativo
2 ITRN
+
IP

Lopinavir/r

Muito potente, maior

experincia

Atazanavir

Menos efeitos
metablicos e melhor
tolerncia

Fonte: Recomendaes para TARV para Adultos e Adolescentes, 2007/08. MS Brasil,

2007

Consenso Brasil 2015 situaes

especiais

5-Homem de 30 anos, portador de AIDS, em tratamento irregular de

Tuberculose Pulmonar, admitido num Pronto Socorro. Refere que h 2
semanas sente fraqueza e tonturas e h 3 horas apresentou uma sncope.
Est hidratado e afebril. Deitado,o pulso de 98 bpm e a presso arterial
de 100/60 mmhg. Em p , o pulso de 135 bpm e a presso arterial de
80/40 mmhg. Seus exames mostram Na+ 125 mEq/L, K+ de 6,7mEq/L,
creatinina de 1,4 mg/dl, hemoglobina de 13 g/dl, 3.800 leuccitos/mm3,
com 35% de neutrfilos, 15% de eosinfilos e 50% de linfcitos e
taquicardia sinusal no ECG. O mdico solicitou mais um exame e
prescreveu a medicao. O exame solicitado e a prescrio corretos so?
A)Hemocultura, dopamina e cefriaxona
B)Glicemia, soro fisiolgico e glicose hipertnic.
C)Gasometria, dopamina e gluconato de clcio.
D)Sdio urinrio, soro fisiolgico e resina trocadora de ons.
E)Cortisol, soro fisiolgico e hidrocortisona

Insuficincia hormonal Adrenal

Insuficincia adrenocortical primria crnica

Doena de Addison

Causas:
1) doena auto-imune: adrenalite auto-imune (+): autoanticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiride,
paratireides, gnadas, ilhotas pancreticas e mucosa
gastrintestinal: sndrome poliglandular)
2) infeco: blastomicose, tuberculose (+)

3) doenas granulomatosas

4) metstase

5) hemorragias

Insuficincia hormonal Adrenal

Insuficincia adrenocortical primria crnica

Doena de Addison
Clnica: insuficincia glicocorticide (< mineralocorticoide)

Destruio > 90 % tecido adrenal

Fadiga, apatia, fraqueza muscular

Anorexia, perda de peso

Nuseas, vmitos, dores abdominais

Hipotenso arterial sistmica

Hipoglicemia (em geral, em jejum)

Diminuio da libido

Rarefao plos axilares e pubianos

Hiperpigmentao cutneo-mucosa

Insuficincia hormonal Adrenal

Insuficincia adrenocortical primria crnica
Doena de Addison
Laboratrio (1):
ACTH e atividade renina plasmtica: aumentados
Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl)
< 8 mcg/dl com clnica pode ser diagnstico
> 18 mcg/dl: no insuficincia
8 a 18 mcg/dl = dvida
Estresse: infeco, cirurgia, trauma: > 18 mcg no
insuficincia; < 10 mcg/dl muito provvel.

6- Homem de 45 anos, procura ambulatrio de clnica geral por sentir muita

fraqueza h 10 dias. Como antecedentes importantes relata febre reumtica na
infncia, sendo submetido a implante de prtese mitral no biolgica h 13 anos e
foi esplenectomizado h 1 ano, aps acidente automobilstico. Os dados
relevantes ao exame fsico so mucosas descoradas, ictercia, sopro sistlico+++
em foco mitral e terceira bulha. H um aumento de 5 vezes nos nveis de
bilirrubinas indireta e desidrogenase ltica e presena de hemoglobina livre na
urina. O hemograma mostra hemoglobina de 7,5 g/dl, VCM de 98 fL; 12.000
leuccitos/mm3 e 700.000 plaquetas/mm3. No esfregao de sangue perifrico
espera-se encontrar:
A)Esquizcitos e corpos de Howell-Jolly
B)Eritrcitos em rouleaux e em lgrima
C)Sideroblastos em anel e eritrcitos em alvo
D)Neutrfilos hipersegmentados e eritroblastos ortocromticos
E)Acantcitos e granulaes txicas

7- Um jovem de 17 anos, previamente hgida, procura o pronto-socorro

com queixa de dor de garganta, mal-estar geral e febre h 7 dias . H 3
dias ela foi atendida em outro servio e iniciou o uso de amoxacilina por
indicao mdica. Hoje notou tambm o aparecimento de manchas
vermelhas no corpo. Refere que o seu namorado apresentou febre e dor
de garganta por 5 dias, h 4 semanas. Est febril, com faringe e
amgdalas hiperemiadas. H aumento dos gnglios cervicais,
principalmente na cadeia cervical posterior. As leses cutneas so
mculas e ppulas de 1 a 2 cm , localizadas no tronco, face e membros
superiores. Fgado e bao so palpveis a 1 cm do rebordo costal. O
restante do exame fsico normal. O diagnstico mais provvel de :
A)Faringite Gonoccica
B)Escarlatina
C)Sfilis secundria
D)Rubola
E)Mononucleose Infecciosa

SINTOMAS
Os trs sintomas mais comuns (trade clssica) incluem:
Dor de
garganta

Febre

nguas pelo corpo

(linfoadenomegalia
s), principalmente
no pescoo

Mas outros sintomas como mal-estar, falta de apetite, dores

musculares, calafrios, nuseas, desconforto abdominal,
tosse, vmitos e dores articulares podem estar presentes.
O perodo de incubao de cerca de duas a trs semanas.

8- Um adolescente de 17 anos interno de uma instituio estatal de

recuperao de menores, h 3 anos.Usurio de cocana dos 10 anos at
ser retirado da comunidade e ser internado. Numa campanha de
vacinao, quando ele estava com 15 anos, recebeu o esquema completo
para a vacina contra a hepatite B e tambm a vacina dupla adulto. H um
ms, uma investigao sorolgica entre os internos revelou que este
adolescente apresentava HBsAg negativo, anti HBc total +, HBc IgM
negativo e antiHBs +.Esta sorologia revela quer o adolescente:
A) Est provavelmente em fase precoce de infeco aguda, o que dever
ser confirmado pela repetia da sorologia em 2 semanas;
B) Teve infeco pelo vrus B e est evoluindo para cronicidade;
C) Est imunizado contra a hepatite B, como consequncia da vacinao
prvia;
D) Teve infeco pelo vrus B , recuperou-se e est imune doena;
E) Est provavelmente na fase da infeco crnica pelo vrus, o que deve
ser confirmado pela positividade do anti-HBe

Hepatites
Virais
O QUE SO MARCADORES VIRAIS ?

Antgenos e Anticorpos
PARA QUE SERVEM OS MARCADORES VIRAIS ?
Diagnstico Etiolgico
Potencial evolutivo
Infectividade
Cura e imunidade
Indicao da vacina

VRUS DA HEPATITE B (VHB)

Significado clnico
dos marcadores virais do VHB
1. Antgenos
1.1.- HBsAg: presena do VHB
1.2.- HBeAg: relacionado com replicao viral
1.3.- HBcAg: replicao viral e doena ativa
2. Genoma
2.1.- HBV-DNA: doena heptica aguda ou crnica
3. Anticorpos
3.1.- Anti-HBs: cura da infeco
3.2.3.3.4.4.-

Anti-HBe: parada da replicao viral, se HBsAg Anti-HBcIgM: doena aguda

Anti-HBcIgG isolado: interpretao cuidadosa

Interpretao marcadores
sorolgicos
HBsAg

Anti-HBc
total

Interpretao

Incio da fase aguda ou falso positivo. Repetir sorologia

aps 30 dias.

Hepatite aguda ou crnica. Solicitar anti-HBc IgM.

Falso positivo ou cura (desaparecimento do HBsAg).

Solicitar Anti-HBs.

Suscetvel

Interpretao marcadores HVB

Condio
do caso

HBsAg

Anti-HBc
total

Anti-HBc
IgM

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

Suscetvel

Perodo de
Incubao

+/-

Hepatite B
aguda

+/-

+/-

Final da
fase aguda

Hepatite B
crnica

+/-

+/-

Hepatite B
curada

Imunizao
por
vacinao

VRUS DA HEPATITE B (VHB)

Curso sorolgico tpico de infeco aguda
Sintomas
HBeAg

anti-HBe

Titul
o

anti-HBc total

HBsAg

anti-HBc IgM

8 12 16 20 24 28 32 36

Semanas ps-

anti-HBs

52

100

VRUS DA HEPATITE B (VHB)

Profilaxia (esquemas de vacinao)
dose: 5/10 mcg (DNA-R), IM, coxa
Crianas

1a
2a
3a

dose (0 dia)
dose (1 ms)
dose (6 meses aps a 1a dose)

dose: 10/20 mcg (DNA-R), IM, Dtd

Adultos

1a
2a
3a

dose (0 dia)
dose (1 ms)
dose (6 meses aps a 1a dose)

8- Uma meninia com 8 meses levada unidade bsica de sade, onde

sempre fez seguimento de puericultura, pois a me desconfiava que a filha no
estava ouvindo bem. O mdico realiza uma avaliao subjetiva e confirma as
desconfianas da me. O exame de emisses otooacsticas detectou deficincia
auditiva bilateral. A me realizou 9 consultas de pr-natal, sem alteraes , e a
criana nasceu a termo, com peso de 3.350 g, parto normal, sem quaisquer
intercorrncias. Recebeu aleitamento materno exclusivo at 6 meses de idade e
est pesando 8620 g. No desenvolveu nenhuma doena nestes meses de vida.
No h antecedentes familiares dignos de nota. O irmo tem 1 ano e 8 meses de
idade, sem problemas de sade. Recuperando os exames, a me tinha sorologias
para toxoplasmose e citomegalovirus(CMV), com IgG + e IgM negativo e
LUES(VDRL e TPHA),HIV e Rubola negativas na primeira gestao. Nesta
segunda gestao foram realizadas apenas sorologia para LUES e HIV, negativas.
O mdico ento solicita sorologia materna para rubola que revela IgG positivo e
IgM negativa. O comprometimento auditivo deve ter sido consequncia :
A) Do vrus da Rubola adquirido durante o primeiro trimestre da gestao
B) Da reativao da citomegalovirose, que a principal causa de
comprometimento auditivo isolado em crianas;
C) Do vrus da rubola , adquirido nos ltimos meses da gestao, uma vez que
o comprometimento auditivo a nica alterao da criana;
D) Da reativao da toxoplasmose , que a principal causa de comprometimento
auditico isolado em crianas
E) Da meningite viral subclnica , que a principal causa de comprometimento
auditivo isolado em lactentes jovens.

 T.O.R.C.H.

TOXOPLASMOSE
OUTRAS INFECES (sfilis, aids, hepatite b, BK, varicela)
RUBOLA
CITOMEGALOVIRUS
HERPES SIMPLES
INCIDNCIA - 0,5 A 2,5 % dos nascimentos

 SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECO CONGNITA

RUBOLA
Catarata, crnea nebulosa, retina pigmentada; pele com manchas
maculosas, petquias ou prpura; ossos longos com estrias verticais nas
metfises; corao com estenose de artria pulmonar ou ductus arteriosos.

CITOMEGALOVIRUS
Microcefalia, calcificaes periventriculares, petquias com trombocitopenia.

TOXOPLASMOSE
Hidrocefalia, calcificaes difusas e coriorretinite.

SFILIS
Osteocondrite, periosteite, metafisite; erupo cutnea penfigide; rinite;
queilite; hepatomegalia.

HERPES SIMPLES
Vesculas cutneas; ceratoconjuntivite; encefalite.

INFECES CONGNITAS e PERINATAIS

-CLNICA : 90% assintomticos
SINAI
S
GERAI
S

Toxoplasmo
se

Sfilis

Palide
z

Petquias

Hidrops Hidropsia Petquias Palide Petquia

ia Fetal Fetal
z
s

Icterci Macrocrania Bolhas

a
Microcrania palmoplantar
es

D. de
Chagas

CMV

Hepa
tite

Rubola

Microcran Macrocrani Icterc Microcran

a
ia
ia
ia

Hepat Coriorretinit Pneumoni Microftalm

a
ia
oe
Alba
esplen

Microcrani
a

Hepat Maloesple forma

no
es

INFECES CONGNITAS e PERINATAIS

Complicaes/Sequelas
Toxoplasmo
se

Sfilis

D. de
Chagas

CMV

Hepatite

Rubeola

Ocular:
Retinicoroidit
e
Diminuio
acuidade
visual/amaur
ose

Ocular:
Leso sal
com
pimenta
Diminui
o
acuidade
visual

Ocular:
Microftalm
ia
Diminui
o acuidade
visual

Auditiva:
Diminuio
da acuidade
auditiva/
surdez

Hepatite
crnica/
CA
hepatocel
ular

Surdez/
ICC

SNC
Atraso DNPM

SNC
Atraso
DNPM

SNC
Atraso
DNPM

SNC
Atraso
DNPM

SNC
Atraso
DNPM

INFECES CONGNITAS e PERINATAIS

Testes sorolgicos
TIPOS DE TESTES

IgG

IgM
MANUAIS

Resultados

AUTOMATIZADOS

Tipos

Valor de
Tipos
referncia/Ttul
os

AD VDRL sfilis

ELISA

IF Toxo; D de
Chagas

RIA

HI HA Toxo;
D. de Chagas

MEIA

FC - CMV

QUIMIOLUMINESCNC
IA

Observar soroconverso, queda ou aumento de ac.

Solicitar quantificao

Resultados
Valor de
referncia/
UI

Repercusses das infeces

transplacentrias no feto e RN
Microrganismo
ou doena

Prematuridad
e

Retardo de
Cresciment
o
intrauterino

Anomalias do
Desenvolvimen
to

Doena
congenit
a

Infeco
ps-natal
persistent
e

Bactrias
Treponema pallidum

Mycoterium
turbeculosis

Listeria
monocytogenes

Campylobater fetts

Salmonella typbosa

Borrelina burgdofori

Protozorios
Toxoplasma gondii

Repercusses das infeces

transplacentrias no feto e RN
Microrganismo
ou doena

Prematuridad
e

Retardo de
Cresciment
o
intrauterino

Anomalias do
Desenvolvimen
to

Doena
congenit
a

Infeco
ps-natal
persistent
e

Bactrias
Treponema pallidum

Mycoterium
turbeculosis

Listeria
monocytogenes

Campylobater fetts

Salmonella typbosa

Borrelina burgdofori

Protozorios
Toxoplasma gondii

Repercusses das infeces transplacentrias no feto e RN

Microrganismo
ou doena

Prematurida
de

Retardo de
Crescimento
intrauterino e
BP

Anomalias do
desenvolvimen
to

Doena
Infeco
congnit ps-natal
a
persisten
te

Sarampo

CMV

VHS

Varicela-zoster

(+)

Caxumba

(+)

Rubeola

Varola

Varicela

Coxsackieviroses

(+)

Echoviroses

Polioviroses

Influenza

Hepatite B

(+)

(+)

(+)

Viroses

HIV
Lymphocytic

VIROSES EMERGENTES
Viroses emergentes que podem afetar os seres humanos e
possivelmente o feto e o RN:
ZIKA VIRUS
VSR
Vrus do Oeste do Nilo
Vrus EBOLA
SARS
H5N1
Metapneumovrus
Vrus do Papiloma Humano
Vrus Epstein-Barr
Herpesvirus humano 6
Viroses Influenza
Vrus do Molusco contagioso

Repercusses das infeces transplacentrias no feto e RN

Microrganismo
ou doena

Prematurida
de

Retardo de
Crescimento
intrauterino e
BP

Anomalias do
desenvolvimen
to

Doena
Infeco
congnit ps-natal
a
persisten
te

Sarampo

CMV

VHS

Varicela-zoster

(+)

Caxumba

(+)

Rubeola

Varola

Varicela

Coxsackieviroses

(+)

Echoviroses

Polioviroses

Influenza

Hepatite B

(+)

(+)

(+)

Viroses

HIV
Lymphocytic

VIROSES EMERGENTES
Viroses emergentes que podem afetar os seres humanos e
possivelmente o feto e o RN:
ZIKA VIRUS
VSR
Vrus do Oeste do Nilo
Vrus EBOLA
SARS
H5N1
Metapneumovrus
Vrus do Papiloma Humano
Vrus Epstein-Barr
Herpesvirus humano 6
Viroses Influenza
Vrus do Molusco contagioso

Manifestaes clnicas das infeces

congnitas e perinatais
Microorganismos
Sinal Clnico

Rubola CMV Toxoplasma VHS Treponema Enterovi-GBS ou

gondii
pallidum roses E.coli

Hepatoesplenomegalia

Ictercia

Adenopatia

Pneumonite

Petquias ou prpuras +

Vesculas

++

Exantema mculopapular-

++

Leses de pele ou mucosas

-=ausente ou rara em crianas infectadas; + = presente em crianas com infeco; + + = significado diagnstico
especial

Manifestaes clnicas das infeces

congnitas e perinatais
Microorganismos
Sinal Clnico

Rubola CMV Toxoplasma VHS Treponema Enterovi-GBS ou

gondii
pallidum roses E.coli

Leses do SNC
Meningoencefalite

Microcefalia

++

Hidrocefalia

++

CIC

++

++

Paralisia

++

Defeitos auditivos

-=ausente ou rara em crianas infectadas; + = presente em crianas com infeco;

- + + = significado diagnstico especial

Manifestaes clnicas das infeces

congnitas e perinatais
Microorganismos
Sinal Clnico

Rubola CMV Toxoplasma VHS Treponema Enterovi-GBS ou

gondii
pallidum roses E.coli

Leses oculares
Glaucoma

++

Corioretinite
ou retinocoroidite
Catarata

++

++

++

Atrofia ptica

Microftalmia

Uvete

Conjuntivite ou
Ceratoconjuntivite

++

- =ausente ou rara em crianas infectadas; + = presente em crianas com infeco; + + = significado diagnstico especial

Sfilis em Gestante Diagnostico Clinico

A sfilis evolui de forma semelhante entre gestantes e no gestantes.
Evoluo da sfilis no tratada

Contato

A transmisso ser mais severa

quanto mais precoce o perodo
gestacional e mais recente for a
sfilis na gestante

(1/3 torna-se infectado)

10 a 90 dias

TV 100%

Primria
3 a 12 semanas
Secundria

TV 90%
4 a 14 semanas
Latente recente
1 ano a partir do contato

Recada em 25%

Latente tardia
Mais de 1ano
Remisso
2/3

TV 30%

Terciria 1/3

Benigna tardia (16%); Cardiovascular(9,6%); Neurossfilis tardia (6,5%)

Principal referncia: Tratado de dermatologia FITZPATRIK 5 edio-2005

Sfilis em Gestante Diagnostico

Clinico

A maioria das gestantes no apresenta manifestaes clinicas da

sfilis, portanto a sua fase da doena deve ser considerada como
LATENTE COM DURAO INDETERMINADA.

As leses sifilticas facilitam a entrada do HIV.

Coinfeco HIV e T. pallidum:

alteraes na resposta imune humoral do paciente quanto na
resposta terapia para sfilis.
a sfilis acelera a evoluo para Aids
a infeco pelo HIV altera a histria natural de sfilis.

Tcnicas utilizadas nos testes para o diagnstico da

sfilis:
Testes no treponmicos
Testes treponmicos
Imunofluorescncia indireta
( FTA-abs )
Hemaglutinao ( MHA-TP )
Aglutinao de
partculas(TPPA)
Imunoenzimticos (ELISA,
CMIA)
Imunocromatografia e fluxo
lateral (Testes rpidos)
Testes moleculares (PCR)

Floculao (VDRL , RPR,

USR, TRUST )
Aglutinao
Imunoenzimticos (ELISA)
Imunocromatogrficos

VDRL o nico teste de

floculao que pode ser
utilizado para pesquisa de
anticorpos no
treponmicos no lquor

Percentual de positividade dos

testes em relao a fase da
doena

A negativao total de testes sorolgicos no treponemicos diretamente

proporcional a precocidade do tratamento e fase da doena.
15 a 25% tratados na fase primaria o teste treponemica pode ficar
negativo, depois de 2 a 3 nos
85% da pessoas tratadas ficam com teste trepoemico positivo por anos ou
toda a vida.

Interpretao dos resultados

Teste
treponemico

Teste no
treponemivo

Hipotese
diagnostica

O que fazer

REAGENTE

REAGENTE

sfilis ativa, latente analisar a histria,

ou tratada
a clinica e a
epidemiologia do
usurio

NO REAGENTE

REAGENTE
Ttulos baixos

Improvvel que
seja sfilis

investigar
doenas
autoimunes,
crnicas,
infecciosas
agudas e outras

REAGENTE

NO REAGENTE

Sfilis primaria ou
tratada

Verificar se
primria,histria
clnica e
epidemiolgica

NO REAGENTE

NO REAGENTE

no tem sfilis ou
a infeco muito
recente

Repetir teste 20
30 dias, se
suspeita

Diagnostico de sfilis em gestante

Baixo custo
Meta:
Cobertura da testagem de sfilis em gestantes 95%
Diagnostico de gestao:
(Brasil: ~ 80% , UNAIDS)
realizar TR sfilis imediatamente

Rastreamento de sfilis em gestante

caso no realize TR, realizar

coleta e encaminhar para
laboratrio de referencia

Toda gestante dever realizar exame de sfilis:

Na sua primeira visita ao servio de sade (no diagnostico de gestao)
Na 28 semana de gestao
Na admisso ao parto ou curetagem

Rastreamento:
Desafios
Realizar a testagem na
primeira consulta, 28
semana e momento do
parto
Tempo de resultado
laboratorial inadequado.
Realizar testagem nas
gestantes vulnerveis
(gestantes em situao de
rua, usurias de droga,
gestantes vitimas de
violncia domestica, entre
outros)

Oportunidades
Ofertar testagem em
qualquer encontro com a
gestante

10- Mulher de 70 anos est internada numa enfermaria de

clnica geral, para tratamento de infeco respiratria,
recebendo ceftriaxona e clindamicina h 7 dias, quando
passa a apresentar clica abdominal intensa, diarria , febre ,
ascite discreta e edema de pernas. Os exames mostram
grande quantidade de leuccitos nas fezes e albumina srica
de 2,3g/dl. O tratamento instituido foi a suspenso da
ceftriaxona e clindamicina e a introduo de metronidazol
oral, com tima evoluo clnica.O provvel agente etiolgico
do quadro diarrico foi:
A)Salmonella thyphi
B)Entamoeba histolytica
C)Staphylococus aureus
D)Clostirdium difficile
E)Campylobacter jejuni

11- Homem de 70 anos est internado numa enfermaria de

clnica geral h 15 dias, para investigao de quadro
demencial. Recebe hidratao parenteral atravs de cateter
venoso central, instalado em veia subclvia esquerda. H 6
dias vem apresentando febre diria de 39.C e apareceu
sopro cardaco. H 2 dias est com tosse e, na radiografia de
torax, surgiram vrios pequenos velamentos na periferia de
ambos os pulmes. Das abaixo citadas, a melhor opo
teraputica, enquanto se aguardam os exames de
investigao diagnstica a introduo de :
A)Vancomicina
B)Ceftriaxona
C)Ampicilina e Gentamicina
D)Penicilina Cristalina
E)Anfotericina B

12- Um homem de 42 anos, previamente hgido, procura o pronto-socorro com

histria de febre, tosse e dor pleural no hemitrax direito h 3 dias.Est febril,
taquicrdico e taquipneico, com macicez percusso e diminuio do murmrio
vesicular no tero inferior do hemitrax afetado. A radiografia de trax mostra
velamento na base do pulmo direito, compatvel com derrame pleural moderado.
O estudo do lquido pleural revelou protena total de 3,7 g/l, pH de 7,10, glicose de
20 mg/dl. 2.400 clulas/mm3, sendo 90% polimorfonucleares, com
bacterioscpico negativo. A conduta correta inclui necessariamente:
A) Cobertura antibitica para Streptococcus pneumoniae e germes Gramnegativos e drenar o trax, se houver aumento do derrame pleural depois de 48
horas;
B) Cobertura antibitica para germes Gram-negativos e anaerbios e repetir a
puno pleural depois de 48 horas;
C) Cobertura antibitica para Staphylococcus aureus e germes anaerbios e
repetir puno pleural depois de 24 horas;
D) Cobertura antibitica para Staphylococcus sp e puno esvaziadora de
derrame pleural;
E) Cobertura antibitica para Streptococcus pneumoniae e drenagem do derrame
pleural.

A quimioprofilaxia est indicada para os contactantes ntimos expostos at 7 dias do

incio dos sintomas, somente nos casos de doena meningoccica ou meningite por
Haemophilus influenzae,que obedeam aos seguintes critrios:
1. Doena meningoccica
- Contactantes domiciliares (residentes no mesmo domiclio)
- Quartis e orfanatos: dormir no mesmo quarto
- Creche e pr-escola: crianas da mesma sala e mesmo perodo
- Pessoas expostas diretamente s secrees de orofaringe, por exemplo, atravs de
beijos
- Profissionais de sade que tenham se exposto a secrees respiratrias
sem uso de mscara cirrgica durante: entubao traqueal, aspirao de secrees ou
que tenham realizado respirao boca-a-boca ou exame de fundo de olho.
A quimioprofilaxia no est sempre indicada para qualquer profissional de sade,
exceto os includos nos critrios

Deve ser iniciado preferencialmente at 48 horas da exposio, admitindo-se prazo mximo de 7 dias.
1. Doena meningoccica
Rifampicina:
- adultos: 600 mg VO 12/12 horas por 2 dias
- crianas: 20 mg/kg/dose VO 12/12 horas por 2 dias
- < 1 ms: 10 mg/kg/dia VO 12/12 horas por 2 dias
2.
H. influenzae
Rifampicina:
- adultos: 600 mg/dia VO 1x/dia por 4 dias
- crianas: 20 mg/kg VO 1x/dia por 4 dias
- < 1 ms: 10 mg/kg VO 1x/dia por 4 dias
Esquema alternativo (doena meningoccica ou H. influenzae)
Ceftriaxone:
- adultos: 250 mg IM dose nica
- crianas < 12 anos: 125 mg IM dose nica
Alternativa para adultos: Ciprofloxacino 500mg VO dose nica
Importante: no se indica a quimioprofilaxia se a exposio do profissional de sade ocorrer quando o
paciente fonte etiver em tratamento adequado h mais de 48 horas

Derrame Pleural Indeterminado

Investigao - 1o Etapa
Diferenciar Transudato x Exsudato (critrios de Light)
Esxudato
- Protena do Lquido Pleural / Soro > 0,5
- DHL Lquido Pleural / Soro > 0,6
- DHL > 2/3 do valor superior de referncia do mtodo
sensvel para identificar Exsudatos - 25% dos
Transudatos interpretados erroneamente como
Exsudatos (diurticos)
Clin Chest Med 2006

Derrame Pleural Indeterminado

Investigao - 1o Etapa
Gradiente de Albumina
- Diferena Srica - Pleural > 1,2 g/dL = Transudato
Gradiente de Protena
- Diferena Srica - Pleural > 3,1 = Transudato
No devem ser usadas isoladamente
- Em 13% pode confundir Exsudato com Transudato
Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

AVALIAO DOS EXAMES DAS PROTENAS TOTAIS E

DESIDROGENASE LTICA NO DIAGNSTICO DE TRANSUDATOS
E EXSUDATOS PLEURAIS

Critrios bioqumicos para diferenciao Exsudato X Transudato

Transudato

Exsudato

Protena

< 3.0 g%
Rel L/S < 0.5*

> 3.0 g%
Rel L/S > 0.5 *

LDH

< 200 UL*

Rel L/S < 0.6*

> 200 UL*

Rel L/S > 0.6*

Colesterol

< 45 mg/dL

> 45 mg/dL

Bilirrubina

Rel L/S < 0.6

Rel L/S > 0.6

Gradiente Alb

> 1.2 g/dL

< 1.2 g/dlL

13-Um homem de 35 anos, usurio de drogas injetveis , procurou um

ambulatrio de clnica geral com anorexia, disfagia e emagrecimento de
7 kg h 4 meses e , h 5 dias , tosse seca , dispnia e febre. Ao exame
fsico encontra-se emagrecido, taquipneico, febril, com pulso de 100 bpm
e presso arterial de 110/70 mmhg. H placas esbranquiadas em lngua
e palato e a ausculta cardiopulmonar normal. No hemograma verifica-se
hemoglobina de 11 g/dL, 4.000 leuccitos/mm3, sendo 90%
polimorfonucleares e 10% linfcitos; creatinina de 1,0 mg/dl, glicemia de
80 mg/dL e desidrogenase ltica aumentada em 10 vezes o normal. A
radiografia de trax mostra um infiltrado intersticial reticular difuso em
ambos os campos pulmonares. Trs hemoculturas no mostraram
cresciemtno bacteriano. A provvel etiologia da pneumopatia deste
paciente ?
A)Histoplasma capsulatum
B)Mycobacterium tuberculosis
C)Pneumocystis jiroveci
D)Staphylococcus auresu
E)Mycobacterium avium

14- Homem de 40 anos procura o pronto-atendimento de um hospitalescola com 4 dias de tosse, expectorao amarelada e febre de 38.C.O
exame fsico mostra creptao em base de pulmo direito e a radiografia
de trax revela uma condensao em lobo inferior direito. O aluno e o
mdico preceptor que atenderam o paciente optam por trat-lo em casa
com um nico antibitico que trate as pneumonias tpicas mais
frequentes (causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influnezae e Moraxella catarrhalis)e as atpicas(causadas por
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophyla e Chlamydia
pneumoniae). Para tanto , a melhor opo. Entre as abaixo citada.
precrever :
A)Sulfametoxazol+Trimetoprima ou Norfloxacino
B)Doxiciclina ou Norfloxacino
C)Levofloxacino ou Sulfametoxazol+Trimetoprima
D)Cefalexina ou Azitromicina
E)Doxicilina ou Azitromicina

Fatores prognsticos adversos:

Idade > 65 anos
Confuso mental recente
Uria >50mg/dL
FR.>=30ipm

Critrios de
gravidade e
internao na
PAC

PAS<90 e/ouPAD<=60mmHg

NO
Co-morbidades descompensadas

NO

SatO2<=90%recente

Impossibilidade de uso
de VO

RX multilobar/bilateral

Tratamento
ambulatorial

Fatores: psicossociaias e
scioeconmicos

NO
SIM

Tratamento
internado

Agente esperado AMBULATORIAL

S. pneumoniae

Previamente hgidos

M. pneumoniae

Macroldeo ou
Betalactmico

Ambulatoriais
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae

Agente esperado Internados

NO UTI

Doenas associadas
Antibiticos (3
meses)

Quinolona ou
Betalactmico +
Macroldeo

S. pneumoniae
M. pneumoniae

Internados
C. pneumoniae
no-graves

Respiratory viruses

Quinolona ou
Betalactmico + Macroldeo

H. influenzae
Legionella sp.

Agente esperado- PAC grave

Sem risco de
Pseudomonas

Betalactmico +

Com risco de
Pseudomonas)

Betalactmico* +
Quinolona**

S. pneumoniae

Admitidos em
UTI

Quinolona ou
Macroldeo

Gram-negative bacilli
H. influenzae

Legionella sp.
S. aureus

Influenza ***

Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes

15- Um homem de 30 anos, assintomtico, foi encaminhado pelo Banco

de Sangue de um hospital para um ambulatrio de clnica, porque teve
seu sangue rejeitado para doao, por apresentar na sorologia de
hepatite B: HBsAg negativo e anti-HBc positivo. A histria foi negativa
para comportamento de risco para infeces sexualmente transmissveis,
transfuses e uso de drogas ilcitas injetveis: o exame fsico foi normal.
Testes sorolgico adicionais revelaram HBeAg e anti-HBc IgM negativos
e anti-HBs positivo. Pode-se afirmar que esse paciente:
A)Provavelmente vai evoluir para cronificao de hepatite B;
B)Apresenta hepatite B crnica, com replicao viral persistente;
C)Foi previamente exposto ao vrus da hepatite B, com resoluo da
infeco;
D)Persiste exposto ao vrus da hepatite B e com alto potencial de
transmissibilidade;
E)Apresenta hepatite B aguda assintomtica;

16- Um adolescente com 15 anos de idade procura o consultrio de seu

mdico, pois est h 1 semana com febre baixa, mal estar, dor de cabea
e muita tosse com expectorao. H 3 dias houve aparecimento de dor de
garganta e de ouvido. Ao exame, o mdico detecta estertores finos em
bases de pulmes e sibilos esparsos em ambos os hemitrax, alm de
hiperemia de orofaringe e miringite bolhosa. A radiografia de trax revela
um infiltrado intersticial em bases pulmonares. O agente mais provvel
de ser isolado em material de escarro e o tratamento que poderia
contribuir para abreviar o curso da doena seriam:
A)Mycoplasma pneumoniae; eritromicina
B)Streptococcus pneumoniae; penicilina
C)Chlamydia pneumoniae; eritromicina
D)Mycoplasma pneumoniae;sulfametoxazol + trimetoprima
E)Chlamydia pneumoniae;sulfametoxazol+ trimetoprima

17-Um adolescente de 16 anos, assintomtico, portador do

HIV, aquirido h 2 anos, por uso de drogas injetveis, recebe
uma recomendao de seu mdico para que procure uma
Unidade Bsica de Sade para atualizar seu esquema de
vacinao. Na receita constavam as vacinas contra hepatite
B, hemfilo, pneumococo, pertussis e sarampo. O mdico
no deveria ter indicado a vacina anti:
A)Hemfilo
B)Pertussis
C)Pneumoccica
D)Hepatite B
E)Sarampo

18- No tratamento da tuberculose, a total aderncia do paciente ao regime

de mais de uma droga essencial porque:
A)O sinergismo entre as drogas permite o uso de doses menores de cada
uma delas
B)Somente a isoniazida tem ao bactericida sobre o bacilo da
Tuberculose; as outras drogas so utilizadas para potencializara sua
ao
C)A velocidade de crescimetno do bacilo da Tuberculose nos tecidos
humanos inversamente proporcional ao nmero de drogas utilizadas no
tratamento
D)O bacilo da Tuberculose tem a capacidade de sofre mutaes
espontneas que lhe conferem resistncia ao uso de cada droga
isoladamente
E)As drogas anti-tuberculosas so antibiticos fracos e somente a sua
associao pode ser capaz de erradicar a infeco

19- Um menino de 9 anos pisou num prego. Quatro dias aps, comeou a
mancar e teve febre de 38,5.C. O exame fsico mostra edema e eritema
significativos no p acometido. No h evidncias de linfangite. Segundo
os pais a criana recebu um reforo da vacina anti-tetnica h um ano. A
melhor conduta :
A)Administrar a vacina dupla tipo adulto(dT)
B)Administrar penicilina benzatina
C)Colher material da leso para cultura e deixar sem antibitico at o
resultado
D)Administrar cefalosporina de primeira gerao
E)Lavar a leso com soluo salina e aplicar uma pomada de cido
fusdico

Aspectos clnicos

Idade da ferida

Ferida sem risco para

ttano
< 6 horas

Configurao

Linear

Profundidade

< ou = 1 cm

Causa da leso

Superfcie cortante (vidro,

faca)

Tecido desvitalizado

Ausente

Contaminante (sujeira, saliva, corpo estranho)

Ausente

Aspectos clnicos
Idade da ferida

Ferida com risco para ttano

> 6 horas

Configurao

Estrelada, avulso

Profundidade

> 1 cm

Causa da leso

Queimadura, ulcerao pelo gelo,

mordedura, esmagamento,
projtil, politraumatismo, fraturas
expostas, ferimentos puntiformes,
armas brancas

Tecido desvitalizado

Presente

Contaminante (sujeira,
saliva, corpo estranho)

Presente

Ferimento sem risco para

ttano
Histria de vacinao contra ttano

Vacina

GAT ou SAT

Sim

No

ltima dose h < 5 anos

No

No

ltima dose entre 5 e 10 anos

No

No

ltima dose h > 10 anos

Sim

No

Incerta ou menos de 3 doses

Trs doses ou mais:

Ferimento com risco para

ttano
Histria de vacinao contra ttano

Vacina

GAT ou SAT

Sim

Sim

ltima dose h < 5 anos

No

No

ltima dose entre 5 e 10 anos

Sim

No

ltima dose h > 10 anos

Sim

No

Incerta ou menos de 3 doses

Trs doses ou mais:

Imunodeprimido, idoso ou
desnutrido grave
Ferimento com risco para ttano e ltima
dose de vacina h > 5 anos:
vacina + GAT (gamaglobulina antitetnica) ou
SAT (soro antitetnico).

Indivduos HIV positivos

Ferimento com risco para ttano
independente de histria prvia de
imunizao:
GAT (gamaglobulina antitetnica).

Segundo Ministrio da Sade

Para crianas com mais de 6 semanas e
menos de sete anos de idade: vacina
trplice (DTP ou DTP acelular) ou dupla
tipo infantil (DT);
Para indivduos com sete anos ou mais de
idade: vacina dupla tipo adulto (dT).

 Aplicar 250 unidades de gamaglobulina

antitetnica (GAT), por via intramuscular.
A vacina contra o ttano e a GAT devem
ser aplicadas em grupos musculares
diferentes.
Na falta da GAT, aplicar soro antitetnico
(SAT) 5.000 unidades, via intramuscular,
aps a realizao de teste intradrmico de
sensibilidade com resultado negativo.

20- H 2 meses um casal perdeu um filho de 1 ano e meio , vtima de

meningite meningoccica fulminante. Outro filho, de 4 anos,
desenvolveu meningite 5 dias depois. Est vivo, mas apresenta graves
sequelas . O mdico est sendo processado por negligncia, pois os
pais no receberam orientaes acerca da profilaxia de contactantes,
que deveria ter sido recomendada por 2 dias , com:
A)Cefalosporina de terceira gerao, para os contactantes domiciliares
com menos de 12 anos de idade
B)Rifampicina, para todos os contactantes domiciliares
C)Amoxacilina, para os contactantes comiciliares, com menos de 12
anos de idade
D)Rifampicina, para os contactantes domiciliares, com menos de 12 anos
de idade
E)Amoxaciclina , para todos os cantactantes domiciliares

21- Adolescente de 16 anos d luz a um recm-nascido(RN) de termo,

com peso de 3.350 g. Refere incio de atividade sexual h 2 anos. Exames
colhidos em sala de parto revelaram VDRL materno de 1/8 e FTAabs
reagente. RN com VDRL e FTAabs reagente. Me negava quaisquer
doenas ou uso de medicaes. Aconduta correta :
A) Tratar a me, pai e RN, pois os dados clnicos e laboratoriais
evidenciam doena ativa
B) Tratar me e pai e norealizar controle sorolgico do RN, pois os
ttulos do menores que os maternos.
C) No tratar me, pai ou RN, pois os exames so compatveis com
cicatriz sorolgica
D) Tratar me e pai e realizar controle sorolgico do RN , a cada 3 meses,
at a negativao
E) No tratar, pois a sorologia traduz falso positivo de VDRL, comum
durante a gestao

QUESTES DISCURSIVAS
1-Marina tem 3 anos e foi trazida consulta porque o tio que
mora no mesmo domiclio teve, h 20 dias o diagnstico de
Tuberculose. A me conta que Marina recebeu BCG ao
nascer:
A) Quais exames complementares devem ser realizados
nesta paciente. Em cada uma das situaes abaixo, o que se
espera encontrar nos exames a serem realizados pelo
paciente e como se deve proceder a partir dos resultados?
B) Se no houver infeco.
C) Se houver infeco.
D) Se houver doena.

Fluxograma para o manejo

Queixa de corrimento
uretral
Anamnese e exame
fsico
Confirmao do
corrimento
no

Tratar gono e
clamdia

laborat
rio?

no

sim

Colher material para

Gram e
biologia molecular se
Presena
de diplococo
disponvel
gram negativo
intracelular

sim

Tratar clamdia
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS Cpia total ou
parcial permitida desde que citados

Tratar gono e
clamdia

no

Alt
a

Sinais e sintomas persistem

aps 14 dias ?

sim

Tratar para T.
vaginalis
Excluir falha
de adeso e
resistncia

Tratar tricomonase
Metronidazol 400mg, 5
comprimidos

no

Alt
a

Sinais e sintomas persistem

aps 14 dias ?

sim

Referen
ciar

Tratar gonorria e clamdia

1a. Opo
Ceftriaxona 500mg, IM, DU
+
Azitromicina 500mg,
2 comprimidos,VO, DU

2a. Opo
*Ciprofloxacina 500mg, 1
comprimido,VO, DU
+
Azitromicina 500mg,
2 comprimidos,VO, DU

*Ciprofloxacina est contraindicado em gestantes

A ciprofloxacina est contraindicada no RJ, MG e SP(?), face a circulao de cepas de
gonococos com taxas de resistncia igual ou maior que 5%, limite determinado pela OMS
para aceitao do uso de um antibitico.
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS - Cpia total ou parcial permitida desde que

Controle da Tuberculose Integrao Ensino Servio

Caractersticas do bacilo
importantes para a quimioterapia

Aerbio estrito:

Crescimento lento:

Alta percentagem de mutantes resistentes:

Crescimento de acordo com a oferta de O2

Recadas, recidivas e tratamento prolongado

Exige esquemas com associao de drogas

Controle da Tuberculose Integrao Ensino Servio

Populaes bacilferas e aerobiose

intra
cavitria

intracelular
(macrfago)

crescimento
lento

crescimento
geomtrico

extracelular
(granuloma)

crescimento
intermitente

Controle da Tuberculose Integrao Ensino Servio

populao
cavitria

RMP
SM

Populaes bacilferas e atividade

das drogas antituberculosas
populao
intracelular

RMP

I NH

PZA

(EMB)

I NH
EMB

crescimento
geomtrico

crescimento
lento

populao
intracseo

RMP

populao
latente

I NH
(PZA)

MTN?

crescimento
intermitente

crescimento
anaerbio?

Controle da Tuberculose Integrao Ensino Servio

Os diversos tipos de resistncia do M.tuberculosis

MultiMultiresistncia
resistncia
Resistncia
Resistncia
primria
primria
Resistncia
Resistncia
adquirida
adquirida
Resistncia
Resistncia
natural
natural

resistncia a R+H (MDR)

ou R+H+outra (TBMR)

transmisso para paciente

sem tratamento anterior

seleo por problemas no tratamento

(potncia baixa-abandono-irregularidade)

resultado de mutao gentica natural

Controle da Tuberculose Integrao Ensino Servio

Crescimento bacilar e fases do tratamento

Crescimento
geomtrico

Tratamento prolongado e bifsico

Crescimento lento

1om

2om

Fase de ataque
Objetivo: reduzir a
transmissibilidade, a
morbidade e a resistncia
adquirida pela reduo
da populao bacilfera

3om

4om

5om

6om

Fase de manuteno
Objetivo: eliminar os bacilos persistentes
proporcionando uma cura efetiva
e duradoura da doena.

Populao bacilar e sua localizao no organismo

Intracavitria

intracelular
(macrfago)

crescimento
lento

Fonte: Fiza de Melo

crescimento
geomtrico

extracelular
(granulomas)

cresciment
o
intermitent
e

Esquema Bsico (EB) para o tratamento da TB

(adultos e adolescentes)
Regime

2RHZE
Fase intensiva

4RH
Fase de
manuteno

Frmaco
s

RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada

Faixa de peso

Unidades/dose

20 a 35 kg

2 comprimidos

36 a 50 kg

3 comprimidos

> 50 kg

4 comprimidos

20 a 35 kg

1 comp. ou cps.
300/200 mg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg
2 comp. ou cps.
300/200 mg

RH
300/200 ou
150/100 mg

36 a 50 kg

comprimido ou
cpsula

> 50 kg
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Meses

Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)

(adultos e adolescentes)
Regime Frmacos

2RHZE
Fase
intensiva

7RH
Fase de
manuteno

RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada

RH
300/200 ou
150/100 mg
comprimido ou
cpsula de

Faixa de peso

Unidades/dose

35 kg

2 comprimidos

36 a 50 kg

3 comprimidos

>50 kg

4 comprimidos

35 kg

1 comp. ou cps.
300/200 mg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg
2 comp. ou cps.
300/200 mg

36 a 50 kg
>50 kg

Meses

Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves,
por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subseqentes

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

TB na Pediatria
A TB na criana, principalmente nos menores
de 10 anos, apresenta especificidades.
A forma pulmonar, diferentemente do adulto,
costuma ser abacilfera (negativa ao exame
bacteriolgico) devido ao reduzido nmero de
bacilos nas leses. Alm disso, crianas, em
geral, no so capazes de expectorar.

TB Pulmonar
Manifestaes clnicas:
Febre: habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e
frequentemente vespertina.
Irritabilidade
Tosse
Perda de peso
Sudorese noturna: s vezes profusa.
Hemoptise: rara.

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita

em crianas com diagnstico de pneumonia
sem melhora com o uso de antimicrobianos
para germes comuns.

TB Extra-Pulmonar
Cerca de 20% dos casos de TB em
crianas tem apresentao
extrapulmonar.
As formas mais frequentes so:
ganglionar perifrica, pleural, ssea e a
meningoenceflica.

TB Pulmonar
Achado radiogrficos mais sugestivos em
crianas:
Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais;
Pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes
associadas adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo;
Infiltrado nodular difuso (padro miliar).

O exame de escarro (baciloscopia e cultura),

em geral, possvel a partir dos 5 ou 6 anos
de idade.

TB Pulmonar

TB Pulmonar
Interpretao:
> 40 pontos: diagnstico muito provvel

Iniciar tratamento
30 a 35 pontos: diagnstico possvel

Pode ser considerado como indicativo de tuberculose e

orienta o incio de tratamento da criana a critrio clnico
< 30 pontos: diagnstico pouco provvel

A criana dever continuar a ser investigada. Fazer DD

com outras doenas pulmonares.

Tratamento

Tratamento
Esquema bsico para crianas < 10 anos (EB) (2RHZ /
4RH):

Rifampicina (R)+ Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) por 2 meses

Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4 meses

Esquema bsico para crianas > 10 anos e adolescentes

(EB) (2RHZE/4RH):

Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) por 2 meses
Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4 meses

Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose:

Esquema bsico, prolongando-se a fase de manuteno.

*Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado

corticosteride ao esquema anti-TB

Infeco Latente
Suscetibilidade universal
Maioria das pessoas resistem ao adoecimento e
desenvolvem imunidade parcial.
Alguns bacilos permanecem vivos (bloqueados por
reao inflamatria).
Cerca de 5% no conseguem impedir a multiplicao
dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-infeco.
Outros 5%, bloqueiam a infeco nessa fase, porm
adoecem posteriormente por reativao desses bacilos
ou em consequncia a uma nova fonte de infeco.

Infeco Latente
A indicao do uso da Isoniazida para tratamento da
ILTB, depende de: resultado do PT (prova
tuberculnica), a idade, a probabilidade de ILTB e o
risco de adoecimento.
Os grupos com indicao de tratamento so:
1- Crianas < 10 anos contatos de casos bacilferos:

PT 5 mm - em crianas no vacinadas com

BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou
qualquer condio imunossupressora;
PT 10 mm em crianas vacinadas com BCG h
menos de 2 anos

Infeco Latente
2- Em crianas (>10 anos) e adolescentes:

A relao risco-benefcio do tratamento deve ser

avaliada caso a caso. A idade um dos fatores
de risco para hepatoxicidade pela Isoniazida e
reduzido risco acumulado de adoecimento
As indicaes de tratamento da ILTB seguem as
seguintes recomendaes:
Risco Maior: indicado tratamento em qualquer idade
Risco Moderado: indicado tratamento em < 65 anos
Risco Menor: indicado tratamento em < 50 anos

Infeco Latente

Investigao dos Contatos

O contato definido como toda pessoa que convive no
mesmo ambiente com o caso ndice no momento do
diagnstico da TB.
Considerando que crianas com TB em geral
desenvolvem a doena aps transmisso por um contato
adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os
seus contatos, a fim de se identificar os casos de infeco
latente pelo M. tuberculosis (ILTB), e principalmente o
caso ndice, interrompendo a cadeia de transmisso.

Investigao dos Contatos

Investigao dos Contatos

Vacinao
A vacinao com o Mycobacterium bovis
atenuado, conhecido como bacilo de Calmette e
Gurin (BCG) exerce poder protetor contra as
manifestaes graves da primo-infeco, como
as disseminaes hematognicas e a
meningoencefalite em menores de 5 anos, mas
no evita a infeco tuberculosa.
A imunidade se mantm por 10 a 15 anos.

Vacinao
Indicaes:
1. Recm-nascidos, com peso 2 kg e sem intercorrncias clnicas.
Sempre que possvel, a vacina deve ser aplicada ainda na maternidade.
2. Crianas < 5 anos de idade que nunca foram vacinadas.
3. Contatos de doentes com hansenase

Recomenda-se revacinar:
1. Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no
apresentem cicatriz aps 6 meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo
que no apresente cicatriz novamente.

Vacinao
Contraindicaes relativas
Recm-nascidos com peso < 2 kg.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
Uso de imunodepressores (prednisona na dose 2mg/kg/dia para
crianas,) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras
(quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). A vacina BCG
dever ser adiada at 3 meses aps o fim do tratamento

OBS: Nesses casos, a vacinao ser adiada

at a resoluo das situaes apontada

Contraindicaes absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas
sintomticas
Imunodeficincia congnita.

Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)

(adultos e adolescentes)
Regime Frmacos

2RHZE
Fase
intensiva

7RH
Fase de
manuteno

RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada

RH
300/200 ou
150/100 mg
comprimido ou
cpsula de

Faixa de peso

Unidades/dose

35 kg

2 comprimidos

36 a 50 kg

3 comprimidos

>50 kg

4 comprimidos

35 kg

1 comp. ou cps.
300/200 mg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg
2 comp. ou cps.
300/200 mg

36 a 50 kg
>50 kg

Meses

Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves,
por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subseqentes

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

- EFEITOS MENORES
EFEITO

DROGA

CONDUTA

Irritao gstrica (nusea,

vmito) Epigastralgia e dor
abdominal

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida

Reformular os horrios de
administrao da medicao
e avaliar a funo heptica

Artralgia ou artrite

Pirazinamida
Isoniazida

Medicar com cido

acetilsaliclico

Neuropatia perifrica
(queimao das
extremidades)

Isoniazida
Etambutol

Medicar com piridoxina

(vit.B6)

Cefalia e mudana de
comportamento (euforia,
insnia, ansiedade e
sonolncia)

Isoniazida

Orientar

Suor e urina cor de laranja

Rifampicina

Orientar

Prurido cutneo

Isoniazida
Rifampicina

Medicar com antihistamnico

Hiperuricemia (com ou sem

sintomas)
Febre

Pirazinamida
Etambutol
Rifampicina
Isoniazida

Orientao diettica (dieta

hipopurnica)
Orientar

EFEITOS MAIORES
EFEITO

DROGA

CONDUTA

Exantemas

Estretomicin
a
Rifampicina

Suspender o tratamento;
Reintroduzir o tratamento droga
a droga aps resoluo;
Substituir o esquema nos casos
graves ou reincidentes

Hipoacusia

Estreptomici
na

Suspender a droga e substitu-la

pela melhor opo

Vertigem e nistagmo

Estreptomici
na

Suspender a droga e substitu-la

pela melhor opo

Psicose, crise convulsiva,

encefalopatia txica e coma

Isoniazida

Substituir por estreptomicina +

etambutol

Neurite tica

Etambutol
Isoniazida

Substituir

Hepatotoxicidade(vmitos,
hepatite, alterao das provas de
funo heptica)
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica,
agranulositose, vasculite
Nefrite intersticial
Rabdomilise com mioglobinria

Todas as
drogas

Rifampcina
Isoniazida
Rifampcina
Principalmen
te
intermitente

Suspender o tratamento
temporiamente at resoluo
Dependendo da gravidade,
suspender o tratamento e
reavaliar o esquema de
tratamento
Suspender o tratamento

2- Em uma consulta de cadastramento marcada por um agente de sade, um

mdico de uma equipe do Programa de Sade da Famlia atende a um paciente do
sexo masculino, 27 anos, branco, servente de pedreiro. Apresenta queixa de
conjuntivite,h 1 dia .Refere que h vrios colegas de trabalho esto
apresentando quadro similar. Alm dos sinais de hiperemia conjuntival,
lacrimejamento e secreo serosa, o mdico observou, inspeo de pele e
anexos, 7 leses eritematosas, planas, com centros claros, de limites pouco
precisos, circulares e variando de 1 a 4 cm de dimetro, no brao e antebrao
esquerdos. O paciente no sabe precisar h quanto tempo apresenta as leses.
Ao exame fsico , o mdico observou, ainda zonas de alopcia, diminuio da
sensibilidade nas regies cutneas acometidas e espessamento do nervo ulnar
esquerdo. A baciloscopia da leso de pele revelou presena de raros bacilos
lcool-cido resistentes. O paciente coabita com sua companheira de 26 anos de
idade, vendedora ambulante e com um filho de 6 anos. Excetuando a conjuntivite,
A) Qual o diagnstico mais provvel?
B) Qual o tratamento quimioterpico indicado para o paciente?
C) Qual a durao desse tratamento?
D) Nas perspectivas da Vigilncia Epidemiolgica e do programa de Controle e
Preveno da doena em questo, cite duas entre as condutas que devem ser
adotadas em relao ao paciente, contatos domiciliares e/ou comunidade.

CARACTERSTICAS DO M. Leprae

Infectividade

Patogenicidade

Virulncia

Mycobacterium leprae

1. NEUROTROPISMO

Clulas de

Schwann.

2. DERMOTROPISMO

Macrfagos

drmicos,clulas dendrticas

3. TERMOFOBIA
(T favorvel 27-30C)

reas frias do corpo

MANIFESTAES CLNICAS
Leses neurais antecedem leses
cutneas
Perda da sensibilidade:

TRMICA DOLOROSATTIL

Operacional

Paucibacilares (PB)- casos com at

5 leses de pele;

Multibacilares (MB) - casos com

mais de 5 leses de pele.

FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO NA ATENO BSICA

Classificao operacional
Fonte: 7th WHO Expert Committee on leprosy (1997)
Leso cutnea com
perda de
sensibilidade

Hansenase

Baciloscopia no
disponvel

leso nica

Baciloscopia
disponvel

>5 LESES e/ou

2-5 LESES e/ou
mais de um tronco
um tronco nervoso
nervoso

PAUCIBACILAR

PAUCIBACILAR

MULTIBACILAR

positiva

negativa

MULTIBACILAR

PAUCIBACILAR

Tratamento para MH (PQT)

PB: RFM + DDS

MB: RFM + DDS + CFZ

Regimes da PQT
MB

Adulto

Criana

Regimes da PQT
PB
Adulto

Criana

Critrios de Alta por Cura

PB 6 doses em at 9 meses

MB 12 doses em at 18 meses
24 doses em at 36 meses
(situaes excepcionais)

FORMAS CLINICAS

CLASIFICAO
MADRID
Ridley e
Jopling

Virchoviana Indertermina
Tuberculoid
Borderline (Lepromatosa) da
e

TT

BT

BL
BB

O.M.S
Paucibacila
r

LL

P: lepromina
Multibacilar +
M: lepromina
ESTADOS REACIONAIS

3- Um jovem de 15 anos, sexualmente ativo, atendido na

unidade bsica de sade , com queixa de ardor ao urinar e
urgncia miccional. H um dia refere eliminao de secreo
amarelada pela uretra. Ao exame fsico apresenta hiperemia
do meato uretral. Diante deste quadro:
A)Cite o provvel diagnstico e os exames subsidirios para
sua confirmao.
B)Quais os agentes etiolgicos mais frequentemente
implicados?
C)Qual a abordagem teraputica inicial?

4- Um homem de 82 anos, que vive em um asilo com 40 idosos,

atendido pelo mdico da instituio com histria de febre e calafrios de
incio sbito, acompanhados de dores musculares intensas, prostrao,
coriza e tosse seca. Os sintomas persistem por 5 dias, quando ocorre
agravamento dos mesmos, seguidos de tosse produtiva e dispnia. A
radiografia de trax, nesse momento mostra condensao alveolar no
pice do pulmo direito e o hemograma 16 mil leuccitos/mm3, com
desvio para a esquerda. O paciente evolui com insuficincia respiratria
e bito aps 48 horas. Ao fim de 2 semanas, 18 idosos do asilo
apresentam sintomas semelhantes e 2 tiveram que ser hospitalizados
pelo agravamento do quadro:
A) Qual o diagnstico mais provvel da doena que afeta os
residentes desse asilo?
B) Como teria sido possvel diminuir o risco de aparecimento da doena
C) Qual o tratamento indicado no incio dos sintomas?
D) Qual o diagnstico mais provvel do paciente que morreu e dos
dois que tiveram que ser internados?

DIP

DIP

Quem dever ser notificado?2

DST
Corrimento
vaginal

CONTATOS
-Parceiros sexuais
-Pessoas envolvidas em
casos de abuso sexual

TEMPO
At 60 dias (2 meses)
antes do incio do quadro

Se cervicite(gonorria e
clamdia) ou tricomonase

Oftalmia
neonatal

-Me e seus parceiros sexuais atuais

(gonorria e clamdia)

Sfilis congnita -Me e seus parceiros sexuais atuais

DIP

Quem dever ser notificado?3

DST

CONTATOS

TEMPO

Sfilis primria

-Parceiros sexuais
-Pessoas envolvidas em
casos de abuso sexual

At 90 dias (3 meses)
antes do incio do quadro

Sfilis
secundria

-Parceiros sexuais
-Pessoas envolvidas em
casos de abuso sexual

At 180 dias (6 meses)

antes do incio do quadro

Sfilis latente
recente

-Parceiros sexuais
-Pessoas envolvidas em
casos de abuso sexual

At 01 ano antes do incio

do quadro

Sfilis latente
tardia ou
indeterminada

-Avaliar!!
-Tratar parceiros sexuais atuais

DIP

Quem dever ser notificado?4

DST

CONTATOS

TEMPO

Infeco pelo
HIV

-Parceiros atuais
-Considerar os parceiros desde o
incio da(s) atividade(s) de risco

Hepatite B

- Convocar todos os contatos

sexuais e de uso de drogas

Herpes genital
e Condiloma
(HPV)

-Convocar parceiros sexuais atuais

para aconselhamento
-Tratamento se necessrio