Universidade Nova de Lisboa

Faculdade de Cincias Mdicas

Medicina 1

Tutora: Dra. Paula

Peixe
O DOENTE COM
DIARREIA

Diogo Marques
Joana Carvalho
Turma 3 Outubro de
2009
 DIARREIA
Eliminao de fezes no moldadas ou anormalmente
lquidas, com maior frequncia que o habitual ( > 3
vezes/dia).
Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200
g/dia.
In Harrison
Sintomas
associados
Febre
Dor abdominal D. Diferencial
Urgncia Pseudodiarreia
Tenesmo Incontinncia
Fecal
Vmitos
Distenso
abdominal
Flatulncia
Falsas Vontades
Classificao
Quero l
Durao saber da
classificao
Aguda < 2 semanas
!!!
Persistente 2 - 4 semanas
Crnica > 4 semanas

Etiologia

Fisiopatologia
Secretria
Osmtica
M Absoro
Inflamatria
Alteraes da Motilidade
Factcia
 DIARREIA AGUDA
Etiologia

Patognios mais frequentes

Bactrias Salmonella, Campylobacter jejuni

Vrus Rotavrus

Parasitas Giardia, Cryptosporidium

Agentes Infecciosos
Transmisso
Fecal-oral
Ingesto de alimentos ou gua
contaminados

Mecanismos Defesas do
Patognicos Hospedeiro
Tamanho do Flora indgena
inculo
Aderncia Acidez gstrica
Produo de Motilidade intestinal
toxinas Infeco aguda quando
o agente ingerido
Invaso Imunidade
supera as defesas do
Determinantes genticos
hospedeiro

Associaes clnicas com patognios especficos podem

orientar o diagnstico
 Agentes Infecciosos
5 Grupos de Risco
Viajantes A. Latina, frica, sia ETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovrus;

5 grupos de risco
Coronavrus; Salmonella
Rssia (S. Petersburgo) Giardia
Nepal Cyclospora
reas selvagens Giardia
Cruzeiros Vrus Norwalk
Consumo de Frango Salmonella, Campylobacter, Shigella
certos
Hamburguers mal EHEC
alimentos
cozinhados
Arroz frito B. cereus
Maionese / pats S. aureus; Salmonella
Ovos Salmonella
Frutos do mar crus Vibrio, Salmonella, HAV
Imunocomprom ID Primrias; ID Enteropatognios comuns - quadro mais grave
etidos Secundrias
HIV Infeces Mycobacterium
oportunist
CMV, Adenovrus, HSV
as
Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis
VR Proctocolite N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia
Hemocromatose Vibrio, Yersinia (peixe cru)
Agentes Infecciosos
Manifestaes Clnicas
Agentes Infecciosos
Manifestaes Sistmicas
Sndrome de Reiter Salmonella, Campylobacter, Shigella e
Yersinia
Tiroidite auto-imune, pericardite, GN Yersinia
Sndrome Hemoltico-Urmico Shigella, EHEC (O157:H7)

SCI Complicao da diarreia

infecciosa

DIARREIA AGUDA - sintoma importante em vrias infeces

sistmicas (hepatite viral, listeriose, infeco por Legionella ,
Sndrome do Choque Txico)
Outras Causas
Outras Causas
Frmacos AB, AINES, antiarrtmicos, anti-HTA, anti-
depressivos, quimioterapia,
broncodilatadores, anticidos e laxantes
Colite
isqumica
Diverticulite
GVHD
Ingesto de Insecticidas, cogumelos, arsnio, toxinas
toxinas ambientais pr-formadas em frutos do
mar

Distrbios que causam diarreia crnica

podem ser confundidos com diarreia aguda,
no incio da sua evoluo
DII
Abordagem ao Paciente
Anamnese
Paciente insere-se
Durao Tenesmo nos 5 grupos de
Febre Vmitos risco?

Aspecto das fezes Fonte comum Factores que

permitam ponderar
Frequencia de Antibioterapia causa no
evacuao inflamatria?
Dor abdominal Viagens

Exame Objectivo - DESIDRATAO

Desidratao leve Sede, boca seca, sudorese
axilar, dbito urinrio, perda
ponderal ligeira
Desidratao Hipotenso ortosttica, sinal de
moderada prega cutnea, olhos encovados
(lactentes - depresso das
fontanelas)
Desidratao Hipotenso, taquicrdia,
grave confuso mental, choque
Abordagem ao Paciente
Maioria leve e auto-
limitada

Sem necessidade
interveno
diagnstica nem
farmacolgica
Indicaes para avaliao
Colheita de
Diarreia profusa com fezes para
desidratao
anlise
Fezes sanguinolentas
Febre 38,5 C
Durao > 48 h sem melhoria
Antibioterapia recente
Novos surtos na comunidade
Dor abdominal em indivduos >
50 anos
Idosos ( > 70 anos) e IC
Diagnstico
EXAME MICROBIOLGICO DAS FEZES
Culturas para bactrias e vrus
Exame parasitolgico
Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. quando os exames
difficile), Ags virais (rotavrus) e de so inconclusivos
protozorios (Giardia e E. histolytica)
Identificao de sequncias de DNA

Outros Exames
Sigmoidoscopia com bipsia
EDA com aspirado e bipsia
duodenal
Tratamento
Reposio Hidroelectroltica Todas as formas diarreia
aguda
Reposio hdrica isolada Casos mais leves
Solues orais glicose e Casos desidratao grave
electrlitos
Hidratao EV
Agentes anti-secretrios e Pacientes profundamente
Diarreia moderadamente
anti-motilidade desidratados (lactentes
grave, afebril, no e idosos)
Antibioterapia sanguinolenta
Teraputica emprica (sem Casos de disenteria febril
avaliao diagnstica) moderada a grave
Cobertura independente Pacientes IC; com vlvulas
identificao agente cardacas mecnicas; enxertos de
vasos recentes; idosos
Profilaxia Viagens para pases de risco
(indivduos IC, hemocromatose,
DII, acloridria)
 DIARREIA CRNICA
Avaliao
Durao > 4
cuidadosa para
semanas
excluir
patologia
subjacente
Maioria no tem causa infecciosa

Identificao mecanismo fisiopatolgico

Classificao Fisiopatolgica Diarreias

Secretria Inflamatria

Osmtica Alteraes motilidade

M Absoro Fictcia
Diarreia Secretria
Desequilbrio no transporte hidro-electroltico
atravs da mucosa intestinal

Clinicamente
Fezes aquosas de grande volume (>
500 mL)
Geralmente indolores
Persistem com o jejum (*)

Isotnicas com o plasma

Na+ e K+ fezes
 Diarreia Secretria
Causas Exemplos
Xenobiticos Medicamentos (laxantes),
lcool, Toxinas ambientais,
Infeces bacterianas
Superfcie de Resseco intestinal,
reabsoro doenas da mucosa (D.
inadequada Crohn), fstula enteroclica
Hormonas e Tumores carcinides
Neurotransmissores gastrointestinais
(secretagogos metastticos, TC brnquicos
intestinais)(*) primrios, gastrinoma,
vipoma, carcinoma medular
tiride
Defeitos congnitos Cl-/HCO3-; Na+/H+
na absoro de ies
Diarreia Osmtica
Devido ingesto de solutos
pouco absorvveis e
osmoticamente
Causas Exemplos
activos
Medicamento Anticidos com
s Osmticos Mg2+, suplementos
vitamnicos,
laxantes
M absoro Deficincia de
de HC lactase, ingesto
de HC pouco
absorvveis Clinicamente
Perda de fezes >500 mL
Alivia com jejum / suspenso
do agente causador
Dbito hdrico fecal
directamente proporcional
quantidade de soluto ingerida
Distenso abdominal,
flatulncia (*)
Diarreia por M Absoro
Deficincias na absoro de lpidos, aminocidos e
vitaminas
dbito fecal devido ao efeito osmtico dos AG
hidroxilados pelas bactrias intestinais
 Diarreia por M Absoro
Causas Exemplos
M digesto Insuficincia pancretica
intraluminal excrina, proliferao
bacteriana ID,
cirrose/obstruo biliar
M absoro na D. Celaca, Sprue Tropical, D.
mucosa Whipple,
Abetalipoproteinmia
Obstruo linftica Linfagiectasia intestinal
congnita, obstruo
linftica adquirida
Clinicamente
Esteatorreia gordura fecal > 7 g/dia
Fezes gordurosas, pastosas, claras,
brilho oleoso, flutuantes, cheiro ftido
Dfices nutricionais ( absoro
vitaminas e AA) osteomalcia ( vit.
D); dfices de coagulao ( vit. K)
Perda ponderal
Aumento do dbito fecal com
alimentao
Diarreia Inflamatria
Mecanismo pode no estar apenas associado a
exsudao ( absoro lpidos, hidroelectroltica,
hipersecreo e hipermotilidade)

Indivduos de meia idade ou idosos

AVALIAO CUIDADOSA (DD tumor
colorrectal)
Clinicamente
Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e
outras manifestaes inflamatrias
Persiste no jejum
Volume das dejeces pode ou no estar
aumentado
Fezes mucosas / mucopurulentas
Inflamao grave anasarca
Anlise fecal presena de leuccitos ou
produtos derivados
Diarreia Inflamatria
Causas
Doena Inflamatria Intestinal
Idioptica
Imunodeficincias Primrias ou
Secundrias
Outras Etiologias
Exemplos
Doena de Crohn, Colite Ulcerativa Crnica
Giardase associada a Hipogamaglobulinmia
Gastroenterite eosinoflica, GVHD crnica, S.
de Behet
Diarreia por alteraes da
motilidade
Causas Exemplos
Aumento da motilidade Hipertiroidismo, S. Carcinide, Frmacos
intestinal
Diminuio da motilidade Diabetes, neuromiopatias viscerais
intestinal primrias, pseudo-obstruo intestinal
adquirida idioptica

Sndrome do Clon
Irritvel
Episdios de aumento da
frequncia fecal
Cessam noite e alternam com
perodos de priso de ventre
Acompanhados por dor abdominal
que alivia com a defecao
Perda ponderal muito rara
Diarreia Fictcia
At 15% dos casos de diarreias inexplicadas

Causas

Sndrome de Munchausen

Bulimia

Clinicamente

Hipotenso e hipocalimia

Osmolaridade fecal ou -
contaminao fezes com urina ou gua
Abordagem ao Paciente
Anamnese
Incio Incontinncia fecal
Durao Febre
Padro Dor abdominal
Factores agravamento Perda ponderal
(dieta)
Factores alvio Exposies (viagens,
medicamentos,
contactos)
Caractersticas fezes Manifestaes extra-
intestinais comuns
(alteraes cutneas,
artralgias, aftas orais)

Exame Objectivo
Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomeglia, massas /
sensibilidade abdominal, linfadenopatias, fstulas peri-
anais, alteraes mucosa rectal, flacidez esfncter anal,
alteraes cutneas como dermatite (D. Celaca), eritema
nodoso (RCU), lceras orais
Abordagem ao Paciente
Abordagem ao Paciente
 CASO CLNICO
Caso Clnico
CV, 18 anos, sexo feminino
Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta,
desde h 10 dias
Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no
jejum, frequncia de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a
dor na regio umbilical muito intensa, 41C de febre, agravava
com ingesto de alimentos
Primeiro episdio de sangue nas fezes ocorreu h cerca de 10 Doena de
anos; desde ento, refere diarreia contnua, no Crohn
sanguinolenta; h 6 anos --> crise de diarreia sanguinolenta,
com perda de grande quantidade de sangue, associada a dor
intestinal
Refere o aparecimento, desde h 3 anos, de ppulas nas
ancas e regio sagrada. H 1 ano atrs, refere o aparecimento Pioderma
de ppulas nos MI, sendo que, desde h uma semana, notou
aumento das dimenses das mesmas, purulao e
Gangrenoso
sangramento abundantes, com dor muito intensa
Exame Objectivo: lceras em toda a extenso dos MI, com
cerca de 2 centmetros de dimetro, bordo e centro necrtico,
no purulentas, hemorrgicas, dolorosas ao toque
 BIBLIOGRAFIA
BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedutica Mdica,
8 Ed, Guanabara Koogan, 2005

BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrisons Principles

of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA,
2007.

KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of

Disease, 7th ed., Saunders, 2005;

MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical

Microbiology, 3rd edition, Mosby, 2004

SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of

Pathophysiology, Thieme, 2000