Confiabilidade humana e

erro humano
Segurança do Trabalho
Confiabilidade?
Confiabilidade humana

 “A confiabilidade humana é a
probabilidade de que uma pessoa execute
corretamente alguma atividade exigida
pelo sistema, e não realize nenhuma
atividade estranha que degrade o sistema”
(SWAIN E GUTTMANN, 1983)
Confiabilidade humana
 “Sob a ótica da confiabilidade, a tarefa
bem sucedida é aquela que atingiu o
resultado esperado da missão, dentro das
condições especificadas, e sem criar
perturbações indevidas no processo”
(SWAIN E GUTTMANN, 1983)
Confiabilidade humana
 Lembrando o conceito sobre acidente do
trabalho segundo a NB 18, onde acidente
do trabalho é qualquer evento inesperado
que venha a prejudicar o andamento do
trabalho.
 Para entender as características do
comportamento humano de um indivíduo
ao realizar uma tarefa, é importante
estudar o modelo de Rasmussen (1983)
que explica o processamento de
informações pelas pessoas ao executarem
uma determinada atividade.
Rasmussen dividiu o modelo em três níveis
de atividades de acordo com o incremento
de complexidade cognitiva:

 Nível baseado na habilidade ou aptidão (skill-

based)
 Nível baseado nas regras (rule-based)
 Nível baseado no conhecimento (knowledge-
based)
 Nível de habilidade (skill-based): esta
associada a tarefas que necessitam de
habilidades manuais. São rotineiras,
fazendo com que o indivíduo responda
rapidamente na presença de estímulo.
 Nível de regras (rule-based) está
associado a tarefas regidas por situações
predefinidas. Usam-se regras existentes
na base do conhecimento para execução
e ação.
 Nível de conhecimento (knowledge-
based) está associado com a realização
de tarefas mais complexas, não
dependem de respostas instantâneas e
nem de treinamento prévio.
 Diferentes atividades necessitam
diferentes níveis de atenção, treinamento
e habilidades.
 “Uma forma mais correta de considerar os
erros humanos não é pelas suas
conseqüências prejudiciais, mas pelo
acompanhamento das variações do
comportamento humano”. (IIDA, 2005
p.422)
 O comportamento humano sempre varia,
independente da complexidade da tarefa
ou da experiência do trabalhador.
 Para cada tipo de tarefa existe um nível
aceitável de variações, que quando
ultrapassado, pode ser considerado
anormal, aumentando a probabilidade de
erro e por conseqüência de acidentes
(IIDA, 2005).
 MODOS DE COMPORTAMENTO

NOVOS PROBLEMAS CONSCIENTE (conhecimento)

SITUAÇÕES

TREINAMENTO MISTO (regras)

ROTINA AUTOMÁTICO (habilidades)

Erros humanos

Prever o erro humano exige que se entenda

a relação entre três fatores:
 O ambiente que levou ao erro;
 As características dos eventos que
podem prover um comportamento
adverso;
 A tendência que o ser humano tem de
cometer erros e violações.
AÇÕES

 Involuntárias
Deslizes/lapsos
Enganos
 Intencionais
Violações
 Deslizes – geralmente falha de atenção e
percepção. (skill- based)
 Lapsos – geralmente falha de memória
(skill- based)
 Enganos – processo consciente com
decisões incorretas. (rule, knowledge –
based)
Erro de Modo
 Chama-se erro de modo o erro causado
pelo modo operatório, ou seja, a maneira
com a tarefa pode ser realizada pode
induzir ao erro do operador.
Erros de modo
 Reason (1990) desenvolveu um modelo
teórico denominado GEMS (Generic Error
Modeling System) que objetiva explicar os
erros humanos.
Erros de modo
 A partir do modelo de processamento
humano de informações de Rasmussen
(1983) ao nível de habilidade (skill-
based), o nível de regras (rule-based) e o
nível de conhecimento (knowledge-
based), estruturando subdivisões
denominadas de modos de falha que
podem assumir diferentes formas de erro.
 ERROS HUMANOS RELACIONADOS AO DESEMPENHO NO NÍVEL DE
HABILIDADE
Deslize de dupla Um evento externo ou interno desvia a atenção do indivíduo que
captura toma a decisão automaticamente.
Omissão após interrompido por algum evento e ao tentar retornar ao que
interrupção estava fazendo não consegue lembrar-se em que ponto
estava antes da interrupção, deixando de executar um passo
Redução de Indivíduo possui uma meta para atingir, porém, por algum
intencionalidade motivo, ele se esquece do objetivo proposto.

Confusão Os indivíduos realizam tarefas sem prestar a devida atenção

perceptiva naquilo que estão fazendo.
Erros de Apresenta-se na forma de “misturas” de fala, de ação ou na
interferência transposição de ações dentro da mesma seqüência, produzindo
uma mistura comportamental.
Omissão O indivíduo, durante a realização de uma tarefa, omite o
próximo passo que deveria ser realizado para a tarefa, ou ainda
ele pode omitir toda a realização da tarefa a partir de um certo
ponto.
Repetição assume-se que uma tarefa não seja tão longa quanto ela
realmente é e o passo entre a localização assumida e a
localização atual (dentro da seqüência da ação) é repetido.
Inversão Inversão ocorre quando a seqüência original de execução da
tarefa é invertida.
Modos de falha de acordo com o nível de habilidade (Fonte: de Reason, 1990, p. 69)
 ERROS HUMANOS RELACIONADOS AO DESEMPENHO NO NÍVEL DE REGRAS
Primeiras Este erro diz respeito à primeira vez em que o indivíduo encontra uma
exceções exceção para a regra geral que ele possui.
Countersigns Ocorre quando uma informação contraditória ou omissa causa o disparo
e nonsigns da regra errada.
Sobrecarga ocorre devido à grande quantidade de informação
informacional em determinadas situações que impede a avaliação adequada de todas
as possíveis regras que são aplicáveis àquela situação.
Força de Em casos onde não exista uma combinação perfeita de regras para
regra determinada situação, é provável que a regra mais parecida e com a
mais alta força seja disparada.
Regras gerais Regras gerais são consideradas mais fortes que regras específicas, pois
as primeiras atendem uma parcela maior de problemas no mundo.
Redundância Aquela informação que não é necessária para combinação de uma regra,
mas ela geralmente está presente.
Rigidez Refere-se à preferência para aplicar regras que foram utilizadas com
sucesso no passado, quando regras mais simples e eficazes estejam
disponíveis
Deficiências Quando as condições de uma regra que representam características de
na uma situação particular não foram codificadas em sua totalidade, ou
codificação foram mal representadas.
Ação ocorre quando a ação da regra foi aprendida incorretamente (regra
deficiente errada, não elegante ou não aconselhada).

Modos de falha de acordo com o nível de regras (Fonte: de Reason, 1990, p. 69)
 ERROS HUMANOS RELACIONADOS AO DESEMPENHO NO NÍVEL DE CONHECIMENTO
Seletividade Durante a realização de uma tarefa, o indivíduo focaliza sua atenção em
informações não relevantes ao invés de prestar atenção nas características
corretas.
Limitação da Quando um problema excede os recursos da capacidade da memória de
memória de trabalho do indivíduo.
trabalho
Longe dos olhos acontece quando é dada muita atenção a fatos que vêm
longe da mente prontamente à mente ou não é dada atenção suficiente a fatos que não estão
imediatamente presentes.
Viés de Quando o indivíduo constrói hipóteses preliminares a partir de uma base de
Confirmação informação com dados iniciais.
Excesso de Indivíduos excessivamente confiantes tendem a justificar o curso de ação
confiança escolhido focando a evidência que favorece sua escolha e desconsiderando sinais
contraditórios.
Revisão O indivíduo acredita que todos os fatores, numa tomada de decisão, foram
enviesada considerados quando, de fato, eles não foram.

Correlação Quando existe dificuldade para reconhecer ou entender quando duas ou mais
ilusória relações variam conjuntamente.
Efeito halo Indivíduos têm dificuldades em processar, de forma independente, duas
classificações diferentes das mesmas pessoas ou objetos.
Problemas com Indivíduos tendem a simplificar em demasia as relações de causa e efeito.
causalidade
Problemas com Dificuldade humana em resolver problemas em ambientes com tarefas
complexidade complexas, envolvendo:
 Problemas com feedback atrasado
 Consideração insuficiente de processos no tempo
 Dificuldades com desenvolvimentos exponenciais
 Pensamento em série causal e não em redes causais
 Divagação temática
 Enquistar
Acidente:
 Um acidente é o resultado da perda de
controle durante a execução de uma dada
atividade quando a capacidade de
execução da equipe é superada pela
demanda dessa atividade (Mitropoulos et
al. 2007).
Referências
 AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE. API 770.2001: A
manager´s guide to reducing human errors. Improving
Human Performance in the Process Industries. Washington,
DC., 2001.
 FERREIRA, A. B. Dicionário Aurélio Básico da Língua
Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1988.
 RASMUSSEN, J. Skills, Rules, and Knowledge; Signals,
Signs, and Symbols, and other distinctions in human
performance models. IEEE: Transactions on Systems,
Man, and Cybernetics, v.13, n.3, p.257-266, 1983.
 REASON, J. Human Error. Cambridge: Cambridge
University Press, 1990.
 SWAIN, A.D.; GUTTMANN, H.E. Handbook of Human
Reliability Analysis with emphasis on Nuclear Power
Plant Applications: Final report. Albuquerque: U.S.
Nuclear Regulatory Commission, 1983. (NUREG/CR- 1278).

 Begosso, Luiz Carlos. s. Perere - uma ferramenta apoiada por

Arquiteturas Cognitivas para o Estudo da Confiabilidade Humana.
Tese de Doutorado em Engenharia Elétrica. São Paulo. 2005