Traumatismos Do Plexo Braquial

Traumatismos do
Plexo Braquial
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Traumatismos do Plexo
Braquial
Aspectos históricos:
 Antes de 1970:”o reparo do plexo braquial
tem provado ser tão desapontador que este
não deveria ser realizado; exceto para o
tronco superior.”
 A partir de 1970: o advento e as melhorias
técnicas dos instrumentos óticos, cirúrgicos
e do material de sutura revitalizaram a
técnica microcirúrgica.
Braquial
Anatomia:
 O plexo braquial é responsável pela
anatomia sensitiva e motora do mmss;
 Formado pelas raízes de C5, C6, C7,C8, T1;
 Após a emergência pelos forames
vertebrais, as raízes se colocam no espaço
intermuscular dos músculos escalenos
anterior e médio;
 Neste nível formam os troncos superior(C5 e
C6); médio(C7) e inferior(C8 e T1)
Braquial
Anatomia:
 Os troncos sofrem novo rearranjo em
estruturas chamadas cordões na passagem
entre a clavícula e a primeira costela e
nesse nível se dividem em divisões anterior
e posterior;
 Embaixo do peitoral os cordões envolvem a
artéria axilar, esta servindo de referência
nominal aos cordões lateral, medial e
posterior (conforme a localização em
relação à artéria axilar).
Braquial
Anatomia:
Braquial
Anatomia:
 Raízes de C5/C6: movimentos do ombro e
flexão do cotovelo;
 Raiz de C7: extensor do cotovelo, punho e
extrínseco do polegar e dedos;
 Raízes de C8/T1: inervação motora de boa
parte do grupo flexor extrínseco e
musculatura intrínseca, responsáveis pela
maior parte da motricidade e capacidade
apreensora da mão.
Braquial
Anatomia:
 N. toráxico longo, formado diretamente a
partir das raízes de C5/C6/C7: inerva parte
da musculatura interescapulovertebral,
dentre eles o serrátil anterior, que mantêm a
escápula junto ao tórax;
 N. supra-escapular: ramo direto do tronco
superior, inerva os músculos supra e infra-
espinhoso, importante na função
estabilizadora do ombro.
Braquial
Braquial
Braquial
Exame Físico
 As lesões do plexo podem ser parciais ou totais;
 Alta quando acometem as raízes C5,6,7, ou baixa,
quando C8, D1 encontram-se lesadas;
Braquial
Exame Físico
 Paralisia de Erb ou lesão alta: perda
dos movimentos do ombro, da flexão
do cotovelo (C5, C6); e da extensão
do cotovelo, punho, polegar e MF dos
dedos (C7). Preservação da
musculatura intrínseca e parte da
musculatura extrínseca da mão.
Braquial
Exame Físico
 Paralisia de Klumpke: parcial baixa,

menos freqüente que a paralisia de
Erb, acometimento da mão (C8,D1);
Braquial
Exame Físico
 Nem todos os elementos podem sofrer
o mesmo grau de lesão:
Braquial
Braquial
Exame Físico
 Sinal de Horner: miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral
no lado afetado indica lesão grave nas raízes de C8 e T1,
pode ser avulsão de uma ou de ambas raízes inferiores;
 Dor intensa na extremidade anestésica é sinal de mau
prognóstico e de avulsão radicular. Descrita como constante,
profunda e incomodativa ou em queimação além de não ceder
com analgésicos comuns;
 Na fase aguda de uma lesão por tração do plexo braquial, a
região supraclavicular pode apresentar aumento de volume,
edema e equimose;
 O teste de Tinel (presença de choque à percussão) quando
presente na fossa supraclavicular após as primeiras semanas,
evidencia alguma regeneração axial proximal, parâmetro mais
animador e decisivo para indicação de tratamento cirúrgico,
segundo Millesi.
Braquial
Exame Físico
 Avaliar estabilidade glenoumeral;
 O pulso radial e o estado da circulação do
membro deverão sempre ser avaliados;
 Mesmo na ausência de qualquer lesão
arterial, o membro desnervado dará uma
sensação fria ao pc, que poderá apresentar-
se com temperatura diminuída e coloração
azulada ao examinador.
Braquial
Exame Físico
 O músculo rombóide, inervado pelo n. escapular
dorsal que se origina em C5.
Braquial
Braquial
Exame Físico
 A sensibilidade deve também ser acurada e
rapidamente testada, por meio do toque de
um objeto agudo e rombo nos diferentes
dermátomos;
 Teste do n. toráxico longo: escápula alada;
 A ficha de Merte d`Aubigne combina os
dados do exame muscular, sensitivo e
outros achados.
Braquial
Exame Físico
 A ficha de Merte d`Aubigne:
Braquial
Exames Complementares
 Radiografia da coluna cervical, tórax,
clavícula e escápula.
 Rx do tórax em inspiração e expiração
para avaliar o diafragma;
 A paralisia do diafragma é indicativo
de lesão superior ao plexo braquial,
devido ao acometimento do n.frênico.
Braquial
 TC(mielotomografia) ou RM podem ser solicitados;
 Exames realizados poucos dias após o acidente
levou a alto índice de falso-positivos, porque o
contraste pode vazar por pequenas lacerações da
dura, não necessariamente associados com avulsão
de raiz;
 Evidências de lesão grave: aparência vazia da
bainha da raiz e desvio da medula em relação à
linha média do canal vertebral;
 A RM visa evidenciar não só a avulsão de raízes,
mas também o espessamento e agrupamento da
porção supraclavicular da lesão correspondente ao
neuroma, além de avaliar a integridade dos vasos
subclávios e estruturas musculares adjacentes.
Braquial
 ENMG: avaliação do estado funcional da
unidade motora, sendo constituída pelo ENG
(estudo da condução sensitiva e motora) e
EMG (estudo da fibra muscular através de
eletrodos de agulha);
 Enquanto a ENG pode produzir informações
precoces, a EMG deve ser realizada em um
mínimo de 21 dias, prazo equivalente ao
término da degeneração walleriana.
Braquial
 PESS (potencial evocado
somatossensitivo): avaliação da
continuidade elétrica de uma raiz
traumatizada ou coto proximal a esta,
feito durante a fase de exploração na
cirurgia do plexo braquial.
Braquial
Classificação:
 Leffert propôs uma classificação baseada no
tipo de lesão:
I – Lesão aberta do plexo braquial;
II – Lesão fechada (tração) do plexo
braquial;
A- Supraclavicular
1 – Supragangliônica
2 - Infragangliônica
Braquial
Classificações:
B – Infraclavicular e subclavicular;
C – Combinada;
D – Paralisia pós-anestésica.
III – Lesão por radiação do plexo
braquial;
IV – Paralisia obstétrica.
Braquial
Millesi enfatiza a classificação a níveis da lesão
nervosa:
 Nível 1 – Lesões supragangliônicas, proximais
ao gânglio espinhal. As raízes são avulsionadas
na medula. As fibras motoras degeneram,
porém as sensitivas mantêm condutividade para
impulsos aferentes. Não há formação de
neuroma, e o teste de Tinel está negativo.
Braquial
 Nível 2 – Lesões infragangliônicas,
periféricas ao gânglio espinhal. Os
axônios motores e sensitivos
degeneram e há perda da
condutividade elétrica sensitiva e
motora. Há formação de neuroma, e o
sinal de Tinel está presente, indicando
regeneração proximal.
Braquial
 Nível 3 – Nas lesões dos troncos e cordões
há formação de neuroma dos níveis supra e
infraclaviculares, com teste de Tinel positivo
e perda da condutividade sensitiva e
motora.
 Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cordões
ou a combinação entre lesões supra e
infraclaviculares pode ocorrer.
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
 A cirurgia imediata deve ser evitada, só estando
indicada nas lesões penetrantes com lesão
neurológica e vascular e em lesões iatrogênicas;
 Na fase aguda, nas lesões por tração, é difícil
avaliar completamente a lesão neurológica, pois
algum tempo é necessário para que possa haver
distinção real da extensão de algumas lesões;
 Existe risco adicional de se provocar uma fístula
licórica, nos casos em que a dura-máter foi aberta,
devido a força de tração e avulsão de raízes.
Braquial
 A maioria dos autores concorda, que o período ideal
para a cirurgia de reparo neural seja por volta do
segundo e terceiro mês da lesão, já que a cirurgia
imediata não oferece vantagens com os
procedimentos cirúrgicos atualmente utilizados.
 Após as primeiras semanas da lesão, os exames
complementares já terão sido feitos com
confiabilidade, a lesão anatômica já se organizou e
se definiu, inclusive com as possíveis respostas
regenerativas locais que orientam a reconstrução
nervosa, além de ter sido dado tempo para a
recuperação das lesões que não se acompanham
de degeneração;
Braquial
 A intervenção cirúrgica deverá ser realizada até o
sexto mês, pois a partir deste período o músculo a
ser reinervado ainda necessita aguardar o tempo do
percurso da regeneração axonal;
 A presença, o avanço ou a ausência do avanço do
sinal de Tinel podem ser um guia útil;
 A presença do sinal de Tinel na fossa
supraclavicular indica que existe raiz em
regeneração, portanto, não avulsionada e passível
de tratamento.
Braquial
 Quanto maior a sensação dolorosa de choque à
percussão, maior será a expectativa da quantidade
e qualidade da reparação e do resultado cirúrgico;
 A ausência do sinal de Tinel na presença de
paralisia C5-C6 é sinal de mau prognóstico para
recuperação espontânea (provável avulsão);
 A parada da progressão do Tinel significa que está
havendo algum tipo de impedimento na progressão
da regenereção neste nível. Ambas as situações são
indicativas da necessidade de tratamento cirúrgico.
Braquial
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