IST Pinesc

Práticas Interdisciplinares de Interação Ensino, Serviço e Comunidade
Infecções Sexualmente Transmissíveis –

abordagem sindrômica na APS
Pedro Alberto Muffato
Médico de família e comunidade – SBMFC
Professor da FM UNIC/ Coordenador do PINESC
Oficial Médico do Exército Brasileiro
ISTs – abordagem sindrômica na APS
ROTEIRO
- Conceito de ISTs
- Panorama epidemiológico atual das ISTs
- Papel geral da APS na abordagem das ISTs
- Abordagem sindrômica/clínica vs etiológica
- Abordagem sindrômica das ISTs na APS:
. Síndrome do corrimento vaginal
. Doença inflamatória pélvica (DIP)
. Síndrome do corrimento uretral
. Úlceras genitais
. Verrugas anogenitais
- Abordagem da(s) parceria(s) do caso-índice
Conceito de ISTs
 As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)

correspondem a um grupo variado de patologias causadas
por mais de 30 agentes etiológicos (vírus, bactérias, fungos e
protozoários), que compartilham entre si a via de
transmissão sexual e apresentam quadro clínico inicial
genital ou anogenital ou genitorurinário.
- Não mais se utiliza a terminologia DSTs (Decreto Nº 8.901/2016);

- Altamente preveníveis com educação em saúde e medidas simples de
proteção na relação sexual – na APS.
- Principais F. risco: atividade sexual sem preservativo e idade precoce.
- Diagnóstico e tratamento envolve, no mínimo, duas pessoas ...
Panorama epidemiológico atual das ISTs
 Problema de saúde pública com magnitude mundial.

 No mundo 1 milhão de pessoas adquirem IST diariamente. (OMS,
2013)
 Incidência crescente no Brasil – aumento de 20% de HIV em
adultos jovens e 300% de sífilis em gestantes.
 No Brasil: ISTs virais – 14,4%; ISTs bacterianas – 42%;
 17% das perdas econômicas por doenças em países em
desenvolvimento.
 ~530 milhões de pessoas infectadas pelo HSV-2.
 ~300 milhões de mulheres infectadas pelo HPV.
 N. gonorrhoeae resistente à penicilina, tetraciclina e
ciprofloxacino – crescente preocupação mundial.
PAPEL GERAL DA APS NA ABORDAGEM DO PACIENTE COM IST
Garantir o acolhimento, confidencialidade e não discriminação.
Proceder abordagem individual com atenção centrada na pessoa com vida sexual ativa;
Proceder e orientar acerca das estratégias preventivas – preservativo, imunização, PrEP, PEP, métodos
conceptivos e contraceptivos.
Realizar abordagem comunitária com educação em saúde;
Realizar consulta e manejo emergencial nos casos de úlceras genitais, corrimentos genitouretrais
masculinos e femininos e de verrugas anogenitais externas;
Realizar coleta de material cérvico-vaginal para exames laboratoriais diagnósticos;
Realizar testagem rápida e/ou coleta de sangue e/ou solicitação de exames para investigação diagnóstica;
Prevenir a transmissão vertical da sífilis e do HIV;
Notificar as IST, conforme Portaria Nº1271/2014 e listas municipais e estaduais;
Abordar a(s) parceria(s) sexuais do caso-índice para tratamento conforme protocolo;
Referenciar à atenção secundária ou terciária aqueles casos de IST com complicações mais complexas,
casos cirúrgicos de DIP e os refratários a tratamento convencional.
Abordagem sindrômica/clínica vs etiológica
 Abordagem sindrômica prioriza a manifestação clínica (anamnese

e exame físico).
- Exige conhecimento prévio dos principais agentes etiológicos
implicados com o quadro clínico observado.
- Prioriza o tratamento sobre estes principais agentes.
- Estratégia mais adequada para locais com pouco aparato
diagnóstico laboratorial.
- Segue fluxograma de condutas bem estabelecidas que visam o
rápido diagnóstico e tratamento.
- Desvantagens: menos específico, risco maior de tratamento
desnecessário (sobretratamento).
Abordagem sindrômica:
Abordagem sindrômica:
Abordagem sindrômica das ISTs na APS

SÍNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL


o Corrimento vaginal é uma queixa comum na APS.
o Principal sintoma relacionado a IST em mulheres na menacme.
o Entre os 3 primeiros motivos de consulta em gestantes.
o Causas: vaginose; vaginites; vulvovaginites; cervicite.
Causas infecciosas Causas não infecciosas

. Endógenas: candidíase VV; vaginose .Secreção mucoide fisiológica excessiva
bacteriana. (gestação);
. Iatrogênicas: pós-aborto; pós-parto. . Vaginite inflamatória descamativa;
. ISTs: tricomoníase; por N. gonorrhoeae; . Vaginite atrófica (pós-menopausa);
por C. trachomatis. . Presença de corpo estranho

o Características a serem avaliadas: quantidade, fluidez, consistência, cor,
odor, relação com ciclo menstrual, presença de outros sintomas (irritação
local; prurido; adenomegalias; dispareunia; dor abdominal e/ou pélvica;
sintomas urinários; outras perdas TV; febre).
o Dados da História clínica: comportamentos sexuais/ parcerias; DUM;

métodos contraceptivos; higiene vaginal; roupas íntimas; uso de
medicamentos tópicos ou sistêmicos; outros irritantes locais.
o Se gestante, avaliar outras perdas TV (sangramentos, LA), movimentação

fetal e sintomas urinários.
o Exame especular – características do corrimento; lesões concomitantes;

eritema; edema; testes diagnósticos.
o Diagnósticos:
-> Vaginose bacteriana
-> Candidíase vulvovaginal
-> Tricomoníase
-> Cervicite

-> Vaginose bacteriana:
. Não é considerada IST...
. Desordem do T. genital inf. mais comum em mulheres na menacme.
. Causa mais prevalente de corrimento com odor fétido.
. Fisiopatologia: perda de lactobacilos (B. de Döderlein) próprios da flora vaginal 
aumento do pH vaginal  crescimento desordenado de bactérias, bacilos e cocos
Gram-negativos anaeróbios (Gardnerella vaginallis, Atopobium vaginae,
Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum e Streptococcus agalactiae grupo B).
. Complicações: aumenta risco de aquisição de ISTs (inclusive HIV e DIP), riscos na
gestação (amniorrexe prematura, TPP, corioamnionite, endometrite pós-cesárea).

. 50% - a/oligossintomáticas.
. Características principais do corrimento:

homogêneo, acinzentado, com odor podre,
aderente, perolado bolhoso, com pouco ou
nenhum sintoma inflamatório/irritativo ou
urinário.
- Piora após coito e menstruação.

. Diagnóstico – critérios de Amsel:
Pelo menos 3 dos seguintes achados
- Corrimento vaginal homogêneo;
- pH >4,5;
- Clue cells na microscopia a fresco;
- Teste de Whiff (das aminas) positivo.
. Tratamento:
- 1ª opção (incluindo gestantes e lactantes) – Metronidazol 250mg, 2cp, VO,
12/12h, por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 100mg/g, 1 aplicador , VV, à noite ao
deitar, por 5 dias.
- 2ª opção – Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.
- Parcerias sexuais: não precisa tratar.

-> Candidíase vulvovaginal:
. Micose vaginal causada por Candida spp.
- Candida albicans - 80 a 92%
- Candidas não albicans – glabatra, tropicalis, krusei, parapsilosis
- Saccharomyces cerevisae
. Na menacme, 10 a 20% das mulheres apresentarão colonização por Candida spp
de forma assintomática.
. CVV recorrente: presença de 4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano.
. CVV complicada: presença de pelo menos 1 dos seguintes achados – sintomas
intensos, CVV recorrente, agente não albicans, comorbidades (DM, HIV) ou
gestação.

. Fatores de risco:

. Características principais do corrimento: grumoso, com placas aderidas à parede,
de cor branca, sem odor.
. Prurido, irritação local, ardência, eritema e fissura vulvares, dispareunia de
introito, lesões satélites e disúria externa.

. pH vaginal <4,5 (normal).
. Microscopia: presença de hifas e/ou esporos.
. Tratamento:
- 1ª opção – Nistatina 100.000 UI, 1 aplicador, VV, à noite ao deitar, por 14
dias OU Miconazol 2%, 1 aplicador, VV, à noite ao deitar, por 7 dias.
- 2ª opção – Fluconazol 150mg, VO, dose única OU Itraconazol 100mg, 2cp,
VO, por 1 dia.
- Gestantes e nutrizes – apenas por VV; VO está contraindicado.
- Parcerias sexuais: tratar apenas se sintomático.

-> Tricomoníase:
. Vulvovaginite causada pelo Trichomonas vaginallis, um protozoário flagelado
unicelular.
. IST cada vez menos comum em nosso meio.
. Aumento do pH para 6,7 a 7,5  crescimento de flora bacteriana patogênica

anaeróbia  VB associada.
. Complicações: risco de transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, risco

de DIP e VB, na gestação risco de amniorrexe prematura.

-> Tricomoníase:
. Características principais do corrimento: intenso,
amarelo-esverdeado ou acinzentado, bolhoso e
espumoso, com odor fétido/peixe.
. Eventualmente, prurido e irritação local,
dispareunia e sinusiorragia, edema vulvar e disúria.
. Ao especular: microulcerações na cérvice – colo em
morango ou framboesa (T. de Schiller “onçoide” ou
“tigroide”).
-> Tricomoníase:
. Microscopia: estruturas unicelulares flageladas, podendo estar em movimento +
leucócitos abundantes.
. pH vaginal > 5 (alcalino).
. Tratamento:
- 1ª opção (incluindo gestantes e lactantes): Metronidazol 250mg, 2cp, VO,
2x/dia, por 7 dias OU Metronidazol 400mg, 5cp, VO, dose única.
- Parcerias sexuais: tratar com o mesmo esquema terapêutico.


o Exame especular – Testes diagnósticos:
-> Teste do pH vaginal: colocar por 1min a fita de papel indicador na parede vaginal lateral
(evitar tocar o colo).
-> Teste de Whiff (das aminas ou “do cheiro”): coletar conteúdo vaginal, colocar em uma
lâmina ou chumaço de gaze, acrescentar 1gt de KOH 10%. Positivo caso apresente cheiro de
“peixe podre”.
-> Microscopia a fresco: colher conteúdo vaginal e colocar sobre a lâmina para bacterioscopia.
-> Teste de Schiller: durante a colposcopia, aplica-se solução iodada (lugol) sobre a parede
cérvico-vaginal e avalia-se a homogeneidade da demarcação marrom-escuro (integridade do
epitélio).
-> Cultura ou pesquisa por biologia molecular de material endocervical para N. gonorrhoeae e
C. trachomatis.
*> Obs: CCO e colposcopia não devem ser realizadas com o intuito de diagnosticar vaginose,
vaginites ou cervicites. Quando indicadas, devem ser realizadas após o tratamento da sd. do
corrimento vaginal.


Microscopia: Tricomoníase
Vaginose bacteriana
Candidíase

T. de Schiller:
...

...
SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL


o Corrimento uretral é resultado de uretrite.
o Seus agentes etiológicos podem ser transmitidos por relação
sexual vaginal, anal e oral.
o Volume variável e pode ter aspecto que varia de mucoide a
purulento.
o Vem associado a dor uretral independente da micção, disúria,
estrangúria, prurido uretral e eritema de meato uretral.
o Fatores de risco: idade jovem; baixo nível socioeconômico;
múltiplas parcerias; nova parceria sexual; histórico de IST; uso
irregular de preservativos.
o Classificação:
-> Uretrite gonocócica – Neisseria gonorrhoeae
-> Uretrite não gonocócica – Chlamydia trachomatis, ...

-> Uretrite gonocócica
. Processo infecto-inflamatório da mucosa uretral causado pelo
Neisseria gonorrhoeae - diplococo Gram-negativo, intracelular,
aeróbio e que possui pili para facilitar adesão às células epiteliais.

. Risco de transmissão/contágio por relação sexual:
- Parceira infectada  homem – 20% (reexposição - 90%)
- Parceiro infectado  mulher – 80% (reexposição - 90%)
. Presença de sintomas após contágio:
- homens: 90% (80% - corrimento; 50% - dirúria)
- mulheres: 20-40%
. Período de incubação: 2 a 5 dias.
. Complicações:
- homem: orquiepididimite, prostatites, estenose uretral, esterilidade.
- mulheres: cervicite, DIP, esterilidade.

. Características do corrimento uretral:

Mucopurulento ou purulento (amarelado), mais
fluido, pouco aderido, espontâneo ou a
expressão.
. Sintomas associados: edema testicular,

hidrocele, adenomegalia inguinal, artrites.
-> Uretrite não gonocócica

. Processo infecto-inflamatório da mucosa uretral causado por
agentes não gonocócicos diversos:
-- Chlamydia trachomatis (50% dos casos)
-- Trichomonas vaginallis,
-- Ureaplasma urealyticum,
-- Enterobactérias,
-- Mycoplasma genitalium,
-- HSV, adenovírus, Candida sp.

-> Uretrite não gonocócica por Chlamydia trachomatis
. 50% dos casos de UNG.
. C. trachomatis – bactéria Gram-negativa, intracelular obrigatória,
altamente frequente no mundo.
. Risco de transmissão/contágio: 20%/ato sexual.
. Período de incubação: 14 a 21 dias.
. Características do corrimento: muito parecido com o da gonorreia.
Tende a ser mais esbranquiçado e aderido, discreto e mucoide.
. Disúria leve e intermitente.
. Complicações: prostatite, orquiepididimite, balanite, síndrome uretro-
conjuntivo-sinovial (sd. de Reiter).


. Tratamento:
SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL


o Úlceras genitais muitas vezes estão associadas a ISTs.
o Lesões ulcerativas erosivas ... (investigar):
- precedidas ou não por pústulas e/ou vesículas.
- acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem mucopurulenta,
sangramento e linfadenopatia regional.
o Grande variabilidade clínica – baixo VPP pela impressão clínica somente.
o Diagnósticos diferenciais (em população não sexualmente ativa): dermatoses bolhosas

– pênfigo; eritema multiforme; dermatite de contato; líquen plano erosivo; aftas;
traumas; erupções por drogas; CEC.
o Presença de úlcera genital eleva consideravelmente o risco de transmissão e aquisição

do HIV.
o Diagnósticos:
-> Sífilis
-> Cancro mole
-> Linfogranuloma venéreo
-> Donovanose
-> Herpes genital

-> Sífilis (lues):
. Treponema pallidum – bactéria espiroqueta.
. Cancro duro <-> sífilis primária.
. PI: 10 – 90 dias (média 3 semanas)
. Características típicas do cancro duro: úlcera geralmente única, no
local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino,
ânus, boca), indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica em
treponemas. Duração: 4 a 6 semanas (auto limitada).
. 40 a 50% das pessoas com sífilis possuem o cancro duro.

Sífilis primária – cancro duro
ÚLCERAS GENITAIS
ÚLCERAS GENITAIS
Sífilis
o C. propedêutica laboratorial:
* Tornam-se + apenas 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro.

ÚLCERAS GENITAIS
Sífilis
ÚLCERAS GENITAIS
Sífilis
VDRL FTA-ABS IgG/IgM INTERPRETAÇÃO

ou TR
+ + Sífilis recente ou prévia
+ - Falso-positivo
- + Sífilis primária ou latente (tratada ou não)
- - Ausência de infecção ou período de
incubação
ÚLCERAS GENITAIS
o Sífilis – Tratamento:

-> Cancro mole (cancroide)

. Haemophilus ducreyi.
. Cancro venéreo ou cancro de Ducreyi.
. PI: 3-5 dias.
. Características da úlcera: geralmente múltiplas (autoinoculações),
dolorosas, borda irregular, contornos eritemato-edematosos e fundo
heterogêneo recoberto com exsudato necrótico e amarelado, odor
fétido. Ao ser removido, tecido de granulação com sangramento fácil.
. “Bubão” (50%) – enfartamento de linfonodos inguino-crurais,
geralmente unilaterais e quase exclusivamente em homens, com ou
sem fistulização.

-> Cancro mole (cancroide)
. Tratamento: Azitromicina 1g, VO, DU. Alternativas: Ceftriaxona 250mg ou

Ciprofloxacino.

-> Linfogranuloma venéreo (LGV)
. Chlamydia tracomatis (sorotipos L1, L2, L3).
. Manifestação clínica mais comum: linfadenopatia inguinal e/ou
femoral (adenite).
. Evolução clínica (3 fases):

- inoculação: pápula, pústula ou exulceração indolor.
- disseminação linfática regional: unilateral, 1-6 semanas após inoculação.
- de sequelas: supuração e fistulização ganglionar + sintomas sistêmicos.
Complicações da obstrução linfática crônica: elefantíase genital (estiomene na
mulher) e fístulas retais, vaginais e vesicais.

-> Linfogranuloma venéreo (LGV)
. Tratamento: Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia, por 21 dias.

Alternativa: Azitromicina 1g, VO, 1x/semana, por 3 semanas.

-> Donovanose (granuloma inguinal)
. Klebsiella granulomatis.
. IST de curso crônico e progressivo.
. Menos frequente, transmissibilidade baixa.
. Características da úlcera: múltiplas, borda plana ou hipertrófica e
bem delimitada, fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e
sangramento fácil. Sobretudo em regiões de dobra e perianal.
. Evolução lenta e progressiva, podendo tornar-se vegetante.
. Raramente ocorre adenite e pseudobubões (granulações
subcutâneas).

-> Donovanose (granuloma inguinal)
. Tratamento: Azitromicina 1g, VO, 1x/sem, por 3 sem ou até

cicatrização das lesões.

-> Herpes genital
. HSV-2 – lesões genitais; HSV-1 – lesões periorais.
. DNA-vírus altamente frequente na população geral.
. 15 a 35% dos infectados desenvolvem sintomas.
. Manifestações clínicas:
-- Primoinfecção: sintomas locais (genitais e linfáticos) intensos + sintomas
gerais.
-- Surtos recidivantes: no mesmo local; por reativação viral após latência nos
gânglios sensitivos.
. Fatores de risco: infecções, exposição à radiação UV, traumas locais,
menstruação, estresse físico ou emocional, ATB prolongada,
imunodeficiências/supressões.

-> Herpes genital
. Evolução das lesões:
Lesões eritematosas ou eritemato-papulosas  vesículas de
conteúdo citrino sobre base eritematosa dolorosas, que podem se
agrupar  úlceras arredondadas ou policíclicas, amareladas,
dolorosas e/ou “ardentes”  crostas e/ou cicatriz.

. Herpes genital – Tratamento:


VERRUGAS ANOGENITAIS
o Lesões verrucosas anogenitais são lesões do tipo vegetante,
pontiagudas (condiloma), superfície fosca e aveludada, que podem
estar presentes na região genital, anal ou em ambas.
o Causas:
- Papiloma vírus humano (HPV) – condiloma acuminado
- Mycoplasma genitalium
-> HPV – condiloma acuminado
. DNA-vírus de fita dupla, não encapsulado.
. 200 tipos, sendo 40 os que acometem o trato anogenital.
. Tropismo por epitélios escamosos.
. Risco geral de infecção: 15-25%/parceria sexual.
. 1 a 2% dos infectados pelo HPV apresentam verrugas anogenitais.
. 2 a 5% das mulheres apresentam alterações provocadas pelo HPV
no exame de CCO (mulheres < 30 anos).
. A maioria das infecções apresentam resolução espontânea em até
24 meses.
. HPV que acometem o trato anogenital – potencial oncogênico:
-- HPV verrucogênicos ≠ HPV oncogênicos.

-> HPV
. Características oncogênicas – apresentações subclínicas:
# Colpocitologia oncótica (CCO) e colposcopia.
-- HPV baixo risco oncogênico -> LSIL / NIC1 (baixo grau; displasia leve)
-- HPV alto risco oncogênico -> HSIL / NIC2 ou 3 (alto grau; displasias
moderada, grave e carcinoma in situ)
. Tempo médio de infecção –> Ca de colo uterino: 20 anos.

. Características das verrugas pelo HPV – condiloma: pontiagudas,
tamanho e cores variados, única ou múltiplas, superfície fosca e
aveludada (“couve flor”), geralmente assintomáticas, podem ser
friáveis e sangrantes.

SÍNDROME DE VERRUGAS ANOGENITAIS

SÍNDROME DE VERRUGAS ANOGENITAIS
-> HPV
. Prevenção:
VACINAÇÃO
- Benefício individual e populacional.
- Reduz risco de lesões malignas e benignas.
- Maior eficácia para adolescentes antes da coitarca.
- Quadrivalente – tipos 6 e 11 (baixo risco oncogênico; verrugas) e tipos
16 e 18 (alto risco oncogênico).
- Meninas: 9-14 anos; Meninos: 11-14 anos.
- 2 doses (0 e 6 meses).
Abordagem da(s) parceria(s) do caso-índice
 Objetivo clínico-epidemiológico:
interromper a cadeia de transmissão e reinfecção pelo agente da IST.
 Cautela -> implicações no relacionamento e sobre a família...
 Autonomia, ausência de coerção, confidencialidade e sigilo.
 Etapas:
-> Comunicação da(s) parceria(s) para sua mobilização à unidade
de saúde – 1. por cartão (2 vias); 2. por correspondência (ou outro
meio); 3. por busca ativa;
-> Acolhimento pessoal na UBS;
-> Tratá-la(s) como portadora da mesma IST do caso-índice,
mesmo que esteja assintomática e solicitar sorologias para HIV,
sífilis, HBV e HCV.
Modelo de Cartão de comunicação para comparecimento à UBS em até 15 dias
- via destinada à(s) parceria(s) do caso-índice:
O paciente caso-índice, a princípio, é quem deve entregar à sua parceria.

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Práticas Interdisciplinares de Interação Ensino, Serviço e Comunidade

Infecções Sexualmente Transmissíveis –

 As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)

- Não mais se utiliza a terminologia DSTs (Decreto Nº 8.901/2016);

Panorama epidemiológico atual das ISTs

 Problema de saúde pública com magnitude mundial.

Prevenir a transmissão vertical da sífilis e do HIV;

Notificar as IST, conforme Portaria Nº1271/2014 e listas municipais e estaduais;

Abordar a(s) parceria(s) sexuais do caso-índice para tratamento conforme protocolo;

Abordagem sindrômica/clínica vs etiológica

 Abordagem sindrômica prioriza a manifestação clínica (anamnese

Abordagem sindrômica das ISTs na APS

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SÍNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL

Abordagem sindrômica das ISTs na APS

SÍNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL

Causas infecciosas Causas não infecciosas

Abordagem sindrômica das ISTs na APS

SÍNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL

o Dados da História clínica: comportamentos sexuais/ parcerias; DUM;

o Se gestante, avaliar outras perdas TV (sangramentos, LA), movimentação

o Exame especular – características do corrimento; lesões concomitantes;

Abordagem sindrômica das ISTs na APS

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. Características principais do corrimento:

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SÍNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL

. IST cada vez menos comum em nosso meio.

. Aumento do pH para 6,7 a 7,5  crescimento de flora bacteriana patogênica

. Complicações: risco de transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, risco

Abordagem sindrômica das ISTs na APS

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SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL

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