Professora Ana Cláudia Leal Felgueiras

Responsabilidade Civil
nos Planos de Saúde
ROTEIRO PALESTRA
• - BOAS-VINDAS!!!

• - APRESENTAÇÃO
• - AGRADECIMENTOS e REDES SOCIAIS

• - FINALIDADE da videoaula

• - DIVULGAÇÃO DAS PALESTRAS Terezinha e Aleksander

02/25/2021
Direito à Saúde
• A assistência médica constitui serviço público delegado pelo Estado à
iniciativa particular, nos termos dos arts. 197 e 199 da Constituição da
República. O Estado exerce o seu poder de polícia para limitar as
escolhas dos agentes econômicos, em busca do equilíbrio.

CF, Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia,
o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à
infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
CF, o art. 196 ratifica: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.

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• Organização Mundial da Saúde (OMS) elaborou em 19471, que define
saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social
e não apenas a ausência de doença ou enfermidade.
• CF Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco
de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

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 • Lei n.° 8.078/1.990 – Código de Defesa do
Consumidor
• Lei n.° 9.656/1.998 – Lei dos Planos de Saúde
• Lei n.° 9.431/ Dispõe sobre a
obrigatoriedade da manutenção de
Legislação programa de controle de infecções
hospitalares pelos hospitais do País.
• LEI Nº 13.979, DE 6 DE FEVEREIRO DE 2020
Lei Covid 19.
• Súmulas STL e TJ

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 • Resolução Normativa (RN) nº 458, de 26 de junho de 2020,
que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a
cobertura obrigatória e a utilização de testes sorológicos para
a infecção pelo Coronavírus (COVID-19).
Agência • RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 457, DE 28 DE MAIO DE
2020, que altera a Resolução Normativa - RN nº 428, de 07 de
Nacional de novembro de 2017, a qual dispõe sobre o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde
Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória e a
utilização de testes diagnósticos para a infecção pelo
Suplementar Coronavírus (COVID-19).
• RN Nº 453, DE 12 DE MARÇO DE 2020  Altera a Resolução
(ANS) Normativa - RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que
dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no
âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura
obrigatória e a utilização de testes diagnósticos para infecção
pelo Coronavírus.

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Função da Responsabilidade civil
• A função originária e primordial da responsabilidade civil, portanto, é a
reparatória (de danos materiais) ou compensatória (de danos
extrapatrimoniais).
Fundameto geral

• é a culpa, mas art. 927, que assim dispõe: “Haverá obrigação de

reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados
em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor
do dano implicar , por sua natureza, risco para os direitos de outrem.”

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 Responsabilidade Civil
• Cavalieri Filho (2003, p. 25) que afirma que:
• “o principal objetivo da ordem jurídica, é proteger o lícito e reprimir o
ilícito, ao mesmo tempo em que ela se empenha em tutelar a
atividade do homem que se comporta de acordo com o Direito,
reprime a conduta daquele que o contraria.”
• OBJETIVO: A responsabilidade civil guarda em si um sentimento social
e humano, que fundamenta, no plano moral, a sujeição do causador
do dano à reparação da lesão. Não é aceitável que alguém cause um
prejuízo e reste incólume, não sendo obrigado a reparar o dano.

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Responsabilidade Civil - conceito
• trata de um conteúdo multidisciplinar que perpassa por quase todos os ramos
do Direito – do direito do consumidor ao direito do trabalho, do direito tributário
ao direito desportivo –, e inclusive é muito ampla nas relações familiares, objeto
deste estudo
• Sérgio Cavalieri Filho vai além, quanto ao conceito de responsabilidade civil, e
propaga que: Entende-se, assim, por dever jurídico a conduta externa de uma
pessoa imposta pelo Direito Positivo por exigência da convivência social. Não se
trata de simples conselho, advertência ou recomendação, mas de uma ordem ou
comando dirigido à inteligência e à vontade dos indivíduos, de sorte que impor
deveres jurídicos importa criar obrigações.
• A responsabilidade civil nada mais é do que o dever legal que alguém tem de
indenizar os danos que porventura tenha causado a outrem indevidamente
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Responsabilidade Civil - conceito
• CC, Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência
ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilícito.
• Alberto Bittar: É a responsabilidade civil, ou obrigação de indenizar,
que compele o causador a arcar com as consequências advindas da
ação violadora, ressarcindo os prejuízos de ordem moral ou
patrimonial, decorrente de fato ilícito próprio, ou de outrem a ele
relacionado” (BITTAR, 1994, p. 561).

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Tipos de Responsabilidade
• A responsabilidade civil, pode ser dividida em:
• responsabilidade extracontratual: inadimplemento norma jurídica
• Responsabilidade contratual: inexecução obrigacional, advinda do contrato.

Contratual = Responsabilidade civil: Quanto ao agente

1. Direta = provém da própria pessoa
2. Indireta = derivada de ato de terceiro

Responsabilidade civil: quanto fundamento

Subjetiva = responsabilidade com culpa
Objetiva = responsabilidade sem culpa, por risco do serviço

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Obrigações na relação contratual

• Obrigação de meio = sem vínculo com o resultado, o devedor se

obriga a empregar todos os meios a seu alcance para a consecução de
um objetivo. – Cabe ao credor provar a culpa do devedor, que se
obrigou a empregar todos os meios e esforços para a consecução de
um objetivo
• Obrigação de resultado = comprometimento com o resultado, o
devedor se obriga a alcançar um objetivo. – Presume-se a culpa do
devedor, que se obrigou a alcançar um certo objetivo.

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 Pressupostos ou elementos gerais da
responsabilidade civil
A teoria da responsabilidade civil subjetiva aponta para a necessidade de se verificar a existência de
três elementos:
• ação: violação a um direito; ato ilícito, conduta
• dano; e
• nexo causal entre a ação e o dano
A teoria da responsabilidade civil objetiva estuda apenas dois desses elementos:
• o dano e
• o nexo de causalidade.
• Na área da saúde,
• ação: violação ao direito à vida (morte do paciente), ou à integridade física (lesão corporal), ou a
outros direitos da personalidade.
• dano: material ou moral.
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 Dano
a) patrimonial → lesão patrimônio
• • danos emergentes (+)
• • lucros cessantes (-)
• a. prejuízo econômico
• b. cálculos aritméticos
• c. CC, arts. 402 a 405 – Perdas e danos
• d. CC, arts. 406 a 407 – Juros legais
• e. CC, arts. 948 a 951 – Indenização
• f. Pensão
• g. Constituição de capital
• Dano material – função:
reparatória
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b) moral → lesão patrimônio não
econômico
• Privação de um bem jurídico
• atinge direitos da personalidade
• a. CF, art. 5º, V e X
• b. CC, art. 186
• c. Dor moral, dor física, constrangimento,
vergonha e humilhação
• • Dano moral – caráter
• Compensatória.
• – Desestímulo ao lesante.
• – Sancionatório.
• – Preventivo ou dissuasório
Dano na área da Saúde
• O dano na área da saúde está regulado no art. 951 do Código Civil,
que manda aplicar os arts. 948, 949 e 950 do mesmo diploma legal
àquele que, no exercício de sua atividade profissional, por
negligência, imprudência ou imperícia, causa a morte do paciente ou
agrava-lhe o mal, causa-lhe lesão ou inabilita-o para o trabalho
• O pressuposto mais tormentoso na área da saúde é o nexo causal,
Aquele elo entre a ação e o dano

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A responsabilidade nos planos de saúde
• No direito contratual, como deveras salientado, a relação estabelecida
entre as operadoras de planos de saúde e seus clientes é relação de
consumo, portanto, devem respeitar as regras do Código de Defesa do
Consumidor, bem como do Código Civil  é contrato de adesão da Lei
dos Planos de Saúde – Lei 9656/98.
• risco: não se cogita da vontade (subjetividade) ou do modo de
atuação do agente; basta a relação de causalidade entre a ação lesiva
e o dano. Se o fundamento é a culpa, a responsabilidade é chamada
de subjetiva. Se o fundamento é o risco, a responsabilidade é
denominada objetiva.

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 Seguro de Saúde X Plano de Saúde
• seguro de saúde: a instituição não fornece uma rede de atendimento.
Trata-se na verdade de um contrato de seguro que reembolsa o
usuário pelas despesas médicas relativas a consultas, exames
laboratoriais, tratamentos diversos, cirurgias etc.
• plano de saúde é um serviço fornecido por uma empresa privada que
disponibiliza uma rede de atendimento médico, contanto com
laboratórios, psicólogos, angiologistas, cardiologistas, entre outros.
Assim, cada instituição terá sua própria rede de atendimento com
clínicas e profissionais cadastrados.

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 Características e classificação do contrato de
plano de saúde e do contrato
• Trata-se de um contrato de consumo que tem como objeto a prestação de serviços com
predominância de uma obrigação de fazer. Os contratos podem ser individuais ou coletivos.
• Os contratos são atípicos, mas sempre incluem atividades de caráter (financeiro
(administração de capital) e prestação de serviços de assistência à saúde, através de rede
própria ou credenciada.
• Os contratos são celebrados através de adesão
• Contratos Oneroso,
• Contrato é bilateral ou sinalagmático.
• Trata-se de contrato solene, escrito, para segurança das partes, tendo o legislador optado
pela forma especial, algumas cláusulas e condições que devem ser inseridas nos
instrumentos (art. 16 da Lei 9.656/98).
• contrato é de trato sucessivo ou de execução continuada,).
• Os contratos também são aleatórios, devido à incerteza quanto à necessidade da prestação,
isto é, quando deve ser prestada a obrigação.
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• Outra característica dos contratos de assistência à saúde é a
catividade identificada por Cláudia Lima Marques, quando ocorre
relação de dependência dos consumidores em face da empresa
operadora de planos de saúde, não sendo fácil a troca de plano sem
sofrer prejuízos

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 Planos de Saúde e o Direito do consumidor
• A Lei 8.078/90 possui aplicação subsidiária, conforme disposição expressa do art.
35- G da Lei 9.656/98, como assinalado, súmula 469 (cancelada):
• Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
A autogestão (expressão que já era adotada antes da lei 9.656/98) corresponde a um
plano de saúde criado por uma ou mais empresas para assistir seus empregados ou
funcionários ativos, dependentes, aposentados, pensionistas e até ex-empregados,
que poderão ser chamados a participar financeiramente (por meio do pagamento de
mensalidades). São denominados de autogestão porque gerenciam e controlam os
atendimentos, não têm fins lucrativos, e a sua personalidade jurídica não difere da
personalidade jurídica da empresa que as mantém, cabendo a essas a tarefa de
dirigi-las e administrá-las.” Fernanda Schaefer
• O contrato insere-se entre aqueles de prestação de serviços, podendo ser
identificados o fornecedor e o consumidor (art. 3º e seu parágrafo 2º do CDC)
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Responsabilidade Civil aérea Médica
• Não existe uma regulamentação específica da responsabilidade área
da saúde, inobstante haja lei sobre as condições para promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes (Lei n. 8.080, de 19-9-1990) e também vigore
lei sobre planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656,
de 3-6-1998).
• A aplicabilidade ou não das regras da responsabilidade objetiva, em
que se abstrai o exame da culpa, numa primeira vista ditada pelo
Código de Defesa do Consumidor para todas as relações de consumo
(art. 14, caput), é verificada especialmente segundo a natureza da
obrigação em tela, se de meio ou de resultado.

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Responsabilidade objetiva dos planos de saúde
• no tema da aplicabilidade da responsabilidade objetiva do Código de
Defesa do Consumidor na área da saúde temos presentes os hospitais,
os laboratórios e todas aquelas pessoas jurídicas ou empresas que se
encontram em relação de consumo com os pacientes.
• Atenção: A responsabilidade do médico, em regra, as obrigações dos
médicos são de meio
• CDC/90, art. 14. [...]
• § 4º. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada
mediante a verificação de culpa.
• A artigo 951 do CC
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A responsabilidade civil, esta prevista nos
artigos 7º, 14, 20, 24 e 25 da Lei 8.078/90
• Há obrigação de meio ou de resultado, conforme o caso, vinculando
o consumidor, o executor direto dos serviços, como os médicos,
anestesistas e enfermeiros e o fornecedor indireto dos serviços, como
o hospital, consultório médico e empresa seguradora, a qual
contratou com o consumidor e organizou a cadeia de fornecedores.
Portanto, a responsabilidade por eventuais defeitos, quando da
prestação de serviços nos hospitais e clínicas conveniadas, é solidária
entre o organizador da rede e o prestador dos serviços médicos, nos
termos do art. 7º do referido diploma legal.

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 Aspectos importantes – Deveres dos PS:
Dever de informar Como é bilateral o é importante mencionar que o consumidor
• Dever de informar sobre as questões contratadas também possui o dever de informação. Assim, no que diz
• Dever de informar a rede e suas alterações respeito às chamadas doenças preexistentes, há o dever do
consumidor de informar o fornecedor.
• Dever de informar sobre o rol de procedimentos
• Dever de informar sobre as negativas de cobertura
• Informações administrativas e financeiras ANS. Lei 9656/98. Art. 20 – operadora é obrigada a fornecer
periodicamente informação e há livre acesso aos agentes em atividade de fiscalização.
• Disclosure. Termo muito utilizado para SA, conjunto de regras que visam proteger a lisura e respeitabilidade do
mercado. –
• Dever de transparência.
• Direito do consumidor. Contratos de consumo. Informações ao consumidor, esclarecimentos sobre produtos e
serviços. • Compreensão efetiva pelo consumidor. • Situação de publicidade enganosa.
• Dever de não discriminação
• As operadoras de planos de saúde que oferecem planos por meio de mensagens publicitárias não podem se recusar
a contratar com os consumidores, pois a Lei 9.656/98 no seu art. 14 veda a discriminação em razão de idade ou
doença, sendo que a Lei 8.078/90 atribui força executiva às obrigações assumidas por intermédio de mensagens
publicitárias (arts. 6º, IV, 30 e 35, I)

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Atraso no pagamento
• Atendimento negado por atraso no pagamento Só se admite
suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato se o
consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado
previamente até o 50º dia. Os planos de saúde podem cancelar o
contrato de forma unilateral? A operadora só pode cancelar o
contrato em caso de fraude ou quando o consumidor atrasar o
pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou não. O
usuário, porém, precisa ser notificado até o 50º dia de inadimplência.

02/25/2021
• Direito privado
• Na Segunda Seção, foram aprovados os enunciados de número 608 e 609. Um trata de planos de saúde,
editado em substituição à súmula cancelada 469; o outro trata de cobertura securitária.

• Súmula 469 (cancelada): Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

• Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.

• Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a
exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

• As súmulas serão publicadas no Diário da Justiça Eletrônico, por três vezes, em datas próximas, nos termos do
artigo 123 do Regimento Interno do STJ.

02/25/2021
gência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu retirar do rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde os exames sorológicos, conhecidos como testes rápidos, para detecção da covid-19

O impacto do novo coronavírus nos planos de

saúde no Brasil
• LEI Nº 13.979, DE 6 DE FEVEREIRO DE 2020

• ANS inclui teste sorológico para Covid-19 no rol de coberturas

obrigatórias Resolução Normativa nº 458.
• Publicado em: 29/06/2020
• A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu retirar do rol
de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde os exames
sorológicos, conhecidos como testes rápidos, para detecção da covid-
19.

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Bibliografia
• Direito Contratual e Direito do Consumidor na Saúde Suplementar
Grace Mussalem Calil. Série Aperfeiçoamento de Magistrados
6tJudicialização da Saúde - Parte I. Diponível em:
https://www.emerj.tjrj.jus.br/serieaperfeicoamentodemagistrados/pa
ginas/series/6/judicializacaodasaude_162.pdf
• Direito do consumidor aplicado ao direito à saúde : análise de
julgados / Corina Teresa Costa Rosa Santos, Diego Ferreira Pimentel,
Rômulo Ruan Santos da Silva, organizadores. – Feira de Santana :
Universidade Estadual de Feira de Santana, 2017. 224 p
• file:///C:/Users/anacl/Downloads/Direito%20do%20Consumidor%20A
plicado%20ao%20Direito%20%C3%A0%20Sa%C3%BAde.pdf
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