Linfoma do SNC

Abner Partala, Ingrid

Kleinschmitt, Lara
Antonelli, Leonardo Péres,
Mariana Viecelli
 Tipos

• Linfoma Primário do SNC

• Linfoma Secundário do SNC
• Linfoma Intravascular
 Linfoma Primário do SNC
• Definição: Linfomas malignos originados no sistema nervoso central
(SNC) na ausência de linfoma fora do sistema nervoso. Linfomas primários do
SNC foram pela primeira vez descritos por Bailey em 1929. Termos antigos hoje
abandonados incluíram sarcoma peritelial, reticulossarcoma e microglioma.
 
• Incidência: Aumentou dramaticamente em conseqüência da epidemia
de AIDS, de 0,8 – 1,5% a até 6,6% das neoplasias intracranianas primárias.
Antes da moderna terapia antiviral, a incidência em pacientes de AIDS era de
4,7 por 1000 pacientes ano, ou 3600 vezes maior que na população geral. De 2
a 12% dos pacientes de AIDS desenvolviam linfomas primários do SNC. A
terapia reduziu drasticamente a incidência de linfomas primários e
secundários nos pacientes de AIDS. 

• Idade e sexo: Linfomas primários do SNC afetam todas idades.

Em pacientes imunocompetentes o pico de incidência é na 6a. e 7a.
décadas com preferência pelo sexo masculino 3 : 2.  Em
imunodeficientes, varia com a causa. Em imunodeficiência hereditária,
10 anos. Em transplantados 37 anos, em AIDS 39 anos, sendo nestes
90% sexo masculino. 
• Etiologia: O vírus de Epstein-Barr (EBV) tem importante papel nos linfomas primários do SNC de
imunodeficientes.  O genoma do EBV está presente em mais de 95% dos casos, em comparação a 0 a
20% dos imunocompetentes. Células de linfoma infectadas expressam EBNA 1-6, LMP1 (a principal
oncoproteína do EBV) e EBER1 e 2. 

• Localização: Cerca de 60% dos linfomas primários do SNC envolvem o espaço supratentorial,

incluindo: lobos frontais (15%), temporais (8%), parietais (7%) e occipitais (3%), núcleos da base e
regiões periventriculares (10%), corpo caloso (5%). A fossa posterior é envolvida em 13% e a medula
espinal em 1%.  As lesões são múltiplas em 25 a 50% , este índice atingindo 60 a 85% nos
imunodeficientes. Disseminação leptomeníngea é vista em 30-40%.  Linfoma leptomeníngeo primário
corresponderia a 8% dos casos, mas linfomas primários durais ou epidurais são muito raros. Há
doença ocular em 15-20%, podendo preceder as lesões intracranianas. Metástases à distância
ocorrem em 6-10%, Linfomas secundários do SNC ocorrem preferencialmente na dura e
leptomeninges, mas podem ocorrer também lesões parenquimatosas. 
. 
• Clínica: Em 50-80% dos pacientes com linfomas
primários do SNC a doença se manifesta como
déficits neurológicos focais,  sintomas
neuropsiquiátricos em 20-30%, hipertensão
intracraniana em 10-30% e convulsões em 5 a
20%.  Pode haver sintomas oculares em 5 a 20%. 
Linfoma angiotrópico manifesta-se como
demência rapidamente progressiva com déficits
neurológicos multifocais. 
Imagem:  Ressonância
magnética é o método de escolha.
As lesões são hiperintensas em T2,
FLAIR e difusão e impregnam-se
fortemente por contraste.  Focos
subependimários simétricos de
hipersinal são sugestivos de linfoma.
Edema perilesional é menos
marcado que em gliomas e
metástases. As lesões podem
desaparecer rapidamente com
corticosteróides, às vezes em horas. 
• Macro:  Linfomas primários do SNC aparecem como massas únicas ou
múltiplas, freqüentemente profundas ou adjacentes ao sistema ventricular. Há grande
variação de aspectos e do grau de delimitação em relação ao tecido nervoso
adjacente, podendo assemelhar-se a gliomas ou até a metástases. Formas
difusamente infiltrativas podem ser chamadas de linfomatose cerebral . 
•Micro: A grande maioria dos linfomas primários do SNC são
classificados como linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B
(92 a 98% dos casos), que expressam CD20, um marcador pan-B.  Em
aumento fraco, a periferia do tumor mostra a típica infiltração
angiocêntrica, em que as células neoplásicas formam os característicos
manguitos perivasculares com depósitos de reticulina (estes
demonstrados por impregnação pela prata). A partir destes manguitos
as células neoplásicas infiltram o parênquima nervoso, em geral
difusamente, lembrando uma encefalite. Pode haver extensas áreas de
necrose coagulativa. São comuns alterações reacionais de astrócitos
(gemistócitos) e micróglia (macrófagos, células grânulo-adiposas). Há
também infiltrados reativos de pequenos linfócitos T. 
• Histogênese: Não é conhecido se a origem de
linfomas primários do SNC seria dentro ou fora do
cérebro. Há 3 hipóteses.
• 1) As células B seriam transformadas fora do SNC e desenvolveriam
moléculas de adesão específicas para endotélio cerebral; 

• 2) As células linfomatosas sistêmicas seriam erradicadas por um sistema

imune competente fora do SNC, mas uma vez localizadas neste, poderiam
escapar da imunovigilância. 

• 3) Uma lesão inflamatória policlonal do SNC pode expandir-se de forma

clonal e se transformar em uma neoplasia monoclonal. 
• Diagnóstico: Biópsia estereotáxica é o método de escolha e a única
intervenção cirúrgica utilizada em linfomas primários do SNC. Tentativa de
ressecção das lesões, mesmo parcial, associa-se a pior sobrevida. A menos que
haja risco de herniação eminente, a biópsia deve ser feita antes da
administração de corticóides, pois isto pode levar a amostras inconclusivas,
sem células diagnósticas.  A melhora com corticóides é dramática, mas
geralmente só temporária. 
• Tratamento e prognóstico: Usa-se
quimioterapia sistêmica e intraventricular, associada a
radioterapia. Há graves efeitos colaterais, com
leucoencefalopatia e atrofia córtico-subcortical. Os resultados
são piores em pacientes acima dos 60 anos. Sobrevida
mediana de 50 meses. Em pacientes antes dos 60 anos,
sobrevida de 5 anos chega a 75%.  Em pacientes com AIDS,
com antivirais e RT a sobrevida mediana é de 36 meses. 
• Envolvimento secundário do SNC em
linfomas e leucemias sistêmicas: A freqüência
varia de 2 a 27% em diferentes séries, provavelmente em torno
de 5%. Na maioria dos casos, o envolvimento secundário se
manifesta como doença meníngea, dural ou leptomeníngea, às
vezes envolvendo o córtex superficialmente.  O envolvimento
profundo periventricular, classicamente visto nos linfomas
primários do SNC, é raro. 
 Linfoma Secundário do SNC
• Se originam fora do SNC, alcançando-o através de metástases.
• Em linfomas não-Hodgkin, 2% a 27% se disseminam para o SNC.
Linfomas Hodgkin tem risco muito baixo (menor que 0,5%).
• Dois terços atingem as leptomeninges, com o terço restante
atingindo o parênquima cerebral.
• Quando atinge as leptomeninges, pode provocar cefaleia e
sintomas decorrentes da afecção de raízes nervosas ou da
medula espinhal.
• Quando atinge o parênquima, observam-se células malignas no
LCR ou nas raízes de nervos intradurais, e infiltração de áreas
superficiais do encéfalo ou medula.
 Linfoma Intravascular
• Neoplasia pouco habitual, com crescimento
de células tumorais no lúmen de pequenos
vasos.
• Frequentemente acomete o encéfalo.
• Lesões multifocais e infartos microscópicos
disseminados, em vez de um efeito de massa.
• Diagnósticos diferenciais: vasculites, embolias.
 Morfologia
• As lesões são em geral múltiplas e com frequência envolvem a
substância cinzenta profunda, como a substância branca e o
córtex.
• É comum a disseminação periventricular.
• Os tumores são relativamente bem definidos quando comparados
com as neoplasias gliais, porém não tão distintos como as
metástases, e com frequência mostram extensas áreas de necrose
central.
• Os linfomas difusos de células B com células grandes são os tipos
histológicos mais comuns.
• Dentro do tumor, as células malignas se infiltram no parênquima
do encéfalo e se acumulam em torno dos vasos sanguíneos.
 Morfologia
• A coloração por reticulina demonstra que as células
infiltrantes são separadas umas das outras por material
que se cora com a prata.
• Este padrão, chamado de “envolto em aros”, é caraterístico
do linfoma encefálico primário.
• Além de expressar marcadores de célula B, a maior parte
das células também expressa BCL-6.
• Quando os tumores surgem no contexto de
imunossupressão, diversos marcadores de infecção viral
por Epstein-Barr podem ser utilizados como auxílio no
diagnóstico.
 fontes
• Fontes 
• Deckert M, Paulus W.   Malignant
lymphomas.  In  WHO Classification of Tumours
of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis
DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds). 
International Agency for Research on Cancer,
Lyon, 2007.  pp 188-92. 
• Paulus W, Perry A.  Lymphomas and Histiocytic
Tumors. Chapter 14.  In  Perry A, Brat DJ (eds).
Practical Surgical Neuropathology. Churchill
Livingstone Elsevier, 2010. p. 321. 
• http://anatpat.unicamp.br/nptlinfoma10.html