DISFAGIA

OROFARINGEA
NO CENTRO DE
TERAPIA
INTENSIVA – CTI 

P R O F E S S R A : J O E L M A .

A L U N A S : F E R N A N D A E
S I M O N E .
INTRODUÇÃO:

A fonoaudiologia, na área da disfagia, cresce a cada dia no âmbito

hospitalar pelas dificuldades de deglutição frequente em pacientes
internados por diversas causas. 

A disfagia orofaríngea pode levara aspiração e resultar em várias

complicações, como desnutrição, problemas pulmonares e até levar o
paciente ao óbito, sendo necessário ser identificada clinicamente cedo para
evitar e prevenir as taxas de morbidade e mortalidade. 
DEFINIÇÃO:
 O termo disfagia pode se referir tanto à dificuldade de iniciar a deglutição (geralmente
denominada disfagia orofaríngea) quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou
líquidos estão retidos de algum modo na sua passagem da boca para o estômago
(geralmente denominada disfagia esofágica).

 Disfagia, portanto, é a percepção de que há um impedimento à passagem do material

deglutido.
A DEGLUTIÇÃO: 
 A deglutição é um ato tão automatizado que somente quando ocorre alguma dificuldade em
realiza-la é que se percebe que não é tão simples assim. Dela participam 30 músculos e seis
pares cranianos( o V,VII,IX,X, e XII). 

 Quando acontece a deglutição, é fundamental que haja sincronia em todos os eventos que
ocorrem durante a sua função. 

 Nem sempre todas as estruturas estão presentes, por exemplo, a ausência da epiglote permite
o paciente deglutir perfeitamente e sem complicações, sendo que ela é um elemento
secundário de proteção das vias aéreas superiores. 
AS FASES DA DEGLUTIÇÃO:
 É uma alteração no transito do alimento da boca
até o estomago, se chama assim por tratar-se
DISFAGIA somente das fases oral e faríngea da deglutição. 

OROFARINGEA  Os pacientes com cirurgia previas e várias

doenças, especialmente neurológicas,
desencadeiam esse tipo de alteração. 
EM QUEM ACONTECE?
É comum em pacientes com:

 AVE (acidente vascular encefálico),

 doença de Parkinson, 

 trauma cranioencefálico, 

 doença do neurônio motor, 

 Alzheimer, 

 esclerose múltipla, 

 tumores cerebrais, 

 polineuropatias, 
 meningite, 

 encefalite viral,

  botulismo, 

 miastenia grave,

 miopatias, dentre muitas outras. 

 O mais comum vem sendo alterações decorrentes de traumas e doenças neurológicas, que trazem
muito prejuízo sensório-motores das estruturas que participam do processo da deglutição. 

 Verificasse também disfunções sensório motoras de cirurgias com endarterectomia da carótida, pós
operatório de cirurgias na região do pescoço, que rompem a conexão com os nervos cranianos. 

 A radioterapia, os AVEs, e pacientes pós-extubados é a população frequente no CTI.

COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA E TRAQUEOSTOMIA.
 Pacientes com insuficiência respiratória grave podem ter indicação de ventilação
mecânica ou ainda traqueostomia, sendo esse um fator de risco para disfagia
orofaríngea. 

 A presença de corpos estranhos prejudicam a deglutição devido a todos os

inconvenientes da presença do tubo e da traqueo. 

 A intubação prejudica o reflexo de deglutição pela passagem do tubo em regiões da

mucosa, onde existe sensibilidade, e a ausência de sensibilidade e de reflexos é fator que
contribui para pneumonia aspirativa pós-extubação. 
 MANIFESTAÇÕES PRINCIPAIS:
A disfagia orofaríngea também pode ser denominada disfagia "alta" pela sua localização, onde os pacientes
tem dificuldade de iniciar a deglutição e geralmente identificam a área cervical como a com problemas. 

Sintomas frequentemente associados são: 

Dificuldade em iniciar a deglutição 

Regurgitação nasal 

Tosse 

Fala anasalada 

Redução no reflexo de tosse 

Ø Engasgamento (note que a aspiração e penetração laríngeas podem ocorrer sem tosse ou
tosse). 

Ø Disartria e diplopia (podem acompanhar condições neurológicas que causam disfagia

orofaríngea).

Ø A halitose pode estar presente em pacientes com divertículo de Zenker volumoso, com
resíduos alimentares e também na acalásia severa e obstrução crônica com acúmulo de
resíduos alimentares.
CAUSAS:

 Em pacientes jovens, a disfagia orofaríngea é causada mais

frequentemente por doenças musculares inflamatórias, teias e
anéis. 

 Em pacientes mais velhos, geralmente é causada por doenças

do sistema nervoso central, incluindo acidentes vasculares,
doença de Parkinson e demência.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA
EQUIPE MULTIDICIPLINAR :
 O fonoaudiólogo com experiência é o membro dentro da equipe que avalia a disfagia
orofaríngea de forma criteriosa e cautelosa, não colocando em risco o quadro clinico do
paciente. 

 Realiza tratamento e/ou orientação a equipe multidisciplinar, auxiliando na prevenção e

redução de complicações pulmonares e/ou de nutrição e hidratação do paciente, diminuindo
o tempo de ocupação do leito e custos hospitalares. 

 A terapia, além de técnicas especificas e utilização de estratégias compensatórias, consiste

em observar o estado nutricional do paciente juntamente com a nutrição e a conduta
imediata para garantir o estado clinico deste. 
 O objetivo da reabilitação da deglutição não é somente a introdução de alimento por via
oral(VO), mas sim o retorno do prazer em alimentar-se concomitante ou não ao uso de
sonda de alimentação, ou andar, lidar melhor com suas secreções, desenvolvendo maior
controle e coordenação oral, faríngea e laríngea, diminuindo ou evitando aspirações. 

 O fonoaudiólogo deve atuar já na fase aguda da doença. Mesmo com a possibilidade de

recuperação espontânea das funções orofaríngeas. 
 A avaliação e a terapia fonoaudiológica fazem-se necessárias sempre que houver
dificuldade para deglutir e risco de aspiração tanto em pacientes fora de ventilação
mecânica, especialmente aqueles que recentemente realizam o seu desmame. 

 Para reabilitar o paciente disfágico, deve-se ter o pleno conhecimento da influência na

fisiologia, das mudanças da consistência e temperatura do alimento, utensílios e das
manobras posturais. 

 Além de fazer necessárias a estimulação sensoria e/ou massagens e/ou exercícios

específicos com as musculaturas facial, oral, faríngea e laríngea, o que exige um
profissional com preparo. 
SINAIS E SINTOMAS:
A disfagia orofaríngea, como tosse e engasgos, escape oral, está com resíduo de alimento
intra-oral, tempo de alimentação prolongada, perda de peso, disartria, voz molhada ou
disfonia, entre outros, para que o paciente possa beneficiar-se com a fonoterapia. 

IMPORTANTE: Avalia e trata quando há solicitação medica no prontuário.

AVALIAÇÃO CLÍNICA OU A BEIRA
LEITO 
É necessário a leitura completa do prontuário do paciente, contendo o diagnóstico médico,
condições pulmonares e gastrointestinais, estado cognitivo, limitações clinicas e fatores
psicossociais, especialmente ansiedade, depressão e isolamento, além de informações
obtidas com o médico, enfermagem e familiares ou cuidador.

Precisa se pesquisar: a duração do problema, frequência a dificuldade, fatores que facilitam

e dificultam a deglutição, a fala ,voz e perda de peso. Os medicamentos utilizados, visto que
alguns podem aumentar a saliva, ou diminui-la.

Lembre-se  A CAUSA DA DIFICULDADE É MAIS IMPORTANTE DO QUE A IDADE 

A ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, e traqueostomia com ou sem balonete cheio,
tipo e tamanho da cânula, as condições orais de higiene (levantamento posterior e anterior da
língua, movimentação, força e sensibilidade da língua, lábios e mandíbula) e orofaríngeas
(movimento do palato mole) e após avaliação funcional com, alimento, testam-se diferentemente
consistências. 

O teste com alimento é realizado de forma muito cautelosa, com escolha de consistência,
podendo ser interrompido imediatamente se necessário. Pode-se verificar se o paciente poderá
beneficiar de alguma estratégia compensatória, se iniciando a avaliação afim de evitar a
aspiração, e se caos já souber que existe aspiração, ficar mais atento ainda. 
Durante a avaliação da deglutição, deve-se realizar ausculta cervical para verificar
alterações durante a alimentação, como presença de alimento em recessos faríngeos ou
penetração laríngea. 

O monitoramento dos níveis de saturação, frequência cardíaca e de mudanças na

ventilação devem ocorrer o tempo todo, além de tudo isso, é preciso ficar atento as
dificuldades orofaríngeas, expressas como desconforto durante a deglutição, tosse e
engasgos, múltiplas deglutições para um bolo pequeno, resíduos orais de alimentos,
escape oral, sensação de algo parado na garganta, regurgitação oral e/ou nasal, dificuldade
em emitir sons da fala após a deglutição com alteração da qualidade vocal, sialorréia,
alteração do ritmo respiratório, sudorese e fadiga após poucas deglutições. 
Importantes na avaliação
 TESTE DO CORANTE AZUL:
Usado em pacientes traqueostomizados. 

Um procedimento simples, mas que se deve ter cautela, sendo iniciado com a aspiração de secreções acumuladas por cima do
balonete cheio, quando na presença do mesmo. Após o balonete ser esvaziado, administra-se diferentes consistências de
alimento corado e volumes seguindo-se de um protocolo. 

No memento da deglutição, oclui-se a traqueostomia, e o paciente pode tossir, onde se for verificada a presença de alimento
corado na traqueia, o teste deve ser interrompido rapidamente. 

Lembrando que o teste pode ser negativo para uma consistência e positivo para outra. Pode-se inferir através da auscuta
cervical pela mudança dos sons inspiratórios, ou através de aspiração nos intervalos entre um bolo e outro. 

Em pacientes com ventilação mecânica invasiva, o monitoramento durante o teste é redobrado, necessitando de treinamento
especifico e disponíveis em cada CTI.
METODOS COMPLEMENTARES 
Existem vários como a manometria, phmetria, EDD, FEES, entre outros. 

Uma manometria  é um exame médico para avaliar o movimento, a capacidade e força da

contração muscular dos esfíncteres e do corpo do esófago. É geralmente realizado para
identificar a causa de pirose, de dificuldades de deglutição ou de dor torácica.

Uma pH-metria esofágica é uma prova de diagnóstico em que é medida a acidez do esófago e
medido o tempo em que o esófago está exposto a determinados níveis de acidez.

O EED ou estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno é um procedimento que avalia o

tamanho, a forma e a funcionalidade do esôfago, estômago e uma porção do intestino delgado. 
 O FEES é um procedimento endoscópico realizado na clínica,
que permite a investigação detalhada dos distúrbios da
deglutição.

 O mais utilizado e considerado padrão é o EDD, entretanto, é

necessário que a instituição ofereça o serviço , deste modo , o
método mais utilizado é o FEES, que permite avaliar á beira
leito, por ser um equipamento prático e portátil. 
 O esclarecimento ao paciente sobre seu estado é
ESCLARECIMENT fundamental. Contribui para diminuir a ansiedade e

O E ORINTAÇÕES medo, além de a família e demais saberem da

AO PACIENTE, dificuldade e como pode ajudar a melhorar ela.

FAMILIA E/OU
CUIDADOR E
ENFERMAGEM. 
 TECNICAS FONOTERÁPICAS 
As técnicas de reabilitação desenvolvem o aspecto sensório-motor e podem ser ativas diretas,
com introdução da dieta, e ativas indiretas, através de exercícios mioterápicos e manobras
estratégicas. 

As  técnicas passivas não exigem a colaboração do paciente, tais como massagens , toques,
estimulação térmica, dentre outras. São exercícios que podem ajudar no controle do bolo na
cavidade oral, a limpeza da cavidade, desenvolver maior mobilidade, o fechamento das pregas
vocais nos caso de paralisação, o trabalho com o sabor, o trabalho com as consistências, dentre
outros que auxiliam muito na deglutição mais eficiente. 

O liquido exige muito controle oral que o pastoso. O pastoso, por sua vez, exige maior força de
ejeção da língua do que o liquido e menos do que o sólido. 
Durante o treino da deglutição, a escolha de utensílios, volumes, consistência e manobras posturais
irão depender da avaliação do fonoaudiólogo.

Além de que conforme o paciente adquire melhora, evolui-se melhor o tratamento.

 É importante lembrar que nem sempre é possível ir para casa sem a sonda, mas claramente que
com todo o apoio e dedicação, logo pode-se ter alta médica e continuar o tratamento da deglutição
em casa e da melhor maneira possível. 

A terapia é realizada diariamente, duas vezes ao dia,  exclusivamente pelo fonoaudiólogo e/ou um
enfermeiro para auxiliar. 
VALVULA DE FALA 
É um coadjuvante importante no tratamento da disfagia orofaríngea em pacientes
traqueostomizados e também naqueles em que a ventilação mecânica.

Ela é unidirecional e permite o direcionamento do ar para as vias aéreas superiores, deixando que
o ar entre pela traqueostomia na inspiração e na expiração, a válvula da fala é fechada,
bloqueando a passagem do ar pela cânula e o ar assim, é direcionado para as pregas vocais,
permitindo a sua vibração e, com isso a fonação, tosse e limpeza de secreções.

As vantagens são muitas, como diminuição das secreções, aumento da ventilação e oxigenação,
diminuição do esforço vocal, fala interrupta e com sonoridade, auxilio no processo de desmame
do ventilador e na liberação da traqueostomia, entre outras, porem há muitas contraindicações
também como instabilidade clínica, obstrução das vias aéreas superiores, dentre muitas outras.
ALTA FONOAUDIOLÓGICA 

A alta fonoaudiológica é dada no momento em que o indivíduo e o

cuidador estiverem educados, orientados e se possível treinados para
realizar uma deglutição eficiente fora do CTI. 

Quando ele tiver melhora nutricional, hidratação e estabilização do quadro

pulmonar, com melhora na ventilação e diminuição dos riscos de
aspiração. 
 CONCLUSÃO 
Os estudos demonstram que a prevalência de pacientes em CTI, com distúrbios de deglutição é significativa e
atualmente muito presente, devido a pandemia do Corona vírus.

A ventilação mecânica e a traqueostomia utilizadas para salvar a vida do paciente constitui um risco para deglutição
devido as complicações, além de sequelas da doença do paciente, que podem comprometer a deglutição e nervos
cranianos. 

O tratamento da deglutição orofaríngea depende da integração de uma equipe multiprofissional, como a nutrição,
fisioterapia, enfermagem e médicos, para que todos falem a mesma língua e melhore a vida do paciente. 

As técnicas fonoaudiologicas são indicações únicas para cada paciente e quadro clinico, sendo que o fonoaudiólogo
atuante nessa área deve ser habilitado e ter muita experiência para tal. 

O fonoaudiólogo contribui significativamente dentro da equipe multidisciplinar de um CTI, reabilitando a deglutição e

promovendo a saúde com maior qualidade de vida para o paciente. 
REFERÊNCIAS:
http://www.fonovim.com.br/arquivos/4df423c3d9c5263ab5ff775599649f29-DISF
FAGIA-DIAGN--STICO.pdf

http://www.scielo.br/pdf/pfono/v19n1/13.

https://tede2.pucsp.br/bitstream/handle/1206/1/Dissertacao%20MARIA%20JOSE
%20DE%20FREITAS%20DUARTE.pdf

http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v17n5/1982-0216-rcefac-17-05-01610.pdf