Nº 4.

1, Dezembro de 2017

G uia P rático de A tualização

D e p a r t a m e n t o C i e n tí fi c o d e P e d i a t r i a
do C o m p o r t a m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o

Caderneta de Saúde da Criança

Instrumento e Promoção
do Desenvolvimento:
como avaliar e intervir em
crianças
Departamento Cientí fi co de Pediatria do Comportamento e Desenvolvimento
Presidente: Liubiana Arantes de Araújo
Secretário: Lívio Francisco da Silva Chaves
Conselho Cientí fi co: Adriana Auzier Loureiro; Ana Márcia Guimarães Alves;
Ana Maria Costa da Silva Lopes; João Coriolano Rego Barros;
Marcio Leyser; Ricardo Halpern

Criança de 0 a 2 meses de vida Na primeira etapa de vida, a avaliação deve

A vigilância do desenvolvimento infanti l é
fundamental em toda consulta pediátrica. O
conhecimento do desenvolvimento normal da
criança possibilita a identificação de atrasos,
desvios e transtornos que permeiam esse pro-
cesso biopsicossocial.
A Caderneta de Saúde da Criança forneci-
da pelo Ministério da Saúde dispõe do instru-
mento de vigilância para o acompanhamento
dos marcos do desenvolvimento de zero a 1 0
anos de vida. O preenchimento da Caderneta
é fácil e deve ser realizado pelos pais e pelo
pediatra.
ser feita mês a mês, seguindo as instruções de
como pesquisar o marco do desenvolvimento
por faixa etária. Caso aconteça falha em alcançar
algum marco, deve-se antecipar a consulta se-
guinte, e iniciar uma investigação quanto ao am-
biente em que a criança vive e a sua relação com
os familiares. O objetivo inicial é orientar a
família a estimular a criança, com foco em
atividades que a ajudem a superar as
dificuldades observadas.
A persistência de atrasos do desenvolvimento
por mais de duas consultas (ou ausência do mar-
co no último quadro sombreado), indica a neces-
sidade de encaminhar a criança para um serviço
de maior complexidade e estimulação precoce
neuropsicomotora, essenciais ao prognóstico fa-
vorável.

1
Caderneta de Saúde da Criança - Instrumento e Promoção do Desenvolvimento: como avaliar e intervir em crianças
Aspectos do desenvolvimento
de crianças de 0 a 2 meses
1 - Avaliação do desenvolvimento motor
Ao nascimento, o padrão motor da criança é
imaturo e a presença do reflexo tônico cervical
assimétrico confere uma postura assimétrica.
Observa-se a predominância do tônus flexor dos
membros e hipotonia axial (musculatura para-
vertebral) e a criança apresenta preensão palmar
reflexa e o reflexo de sucção.
A avaliação do desenvolvimento dos reflexos
permite ao pediatra determinar a integridade do
sistema nervoso central de acordo com a expec-
tativa relacionada à idade cronológica da crian-
ça. Estes reflexos estão presentes em todos os
recém-nascidos a termo, sendo considerados fi-
siológicos nos primeiros meses de vida. A ausên-
cia inicial ou permanência tardia dos mesmos
sugere alterações patológicas que merecem ser
investigadas. É importante lembrar que os pre-
maturos devem ter seu acompanhamento feito
de acordo com a idade gestacional corrigida até
os 2 anos.
a) Avaliação dos reflexos:
• Preensão palmar: o examinador coloca o dedo
index na palma da mão da criança. Observa-se
a flexão dos dedos. Deve desaparecer entre 4
e 6 meses, quando se torna um movimento
voluntário de preensão.
• Preensão plantar: o examinador pressiona o
polegar contra a sola do pé da criança, logo
abaixo dos dedos. Observa-se a flexão dos de-
dos. Deve desaparecer com 15 meses de vida.
• Refl exo cutâneo plantar: obti do através do es-
tí mulo da porção lateral do pé, desencadeando
no recém-nascido a extensão do hálux. Apre-
senta-se em extensão até cerca de 18 meses.
• Reflexo de Moro: observa-se movimentos de
extensão e abdução dos membros superiores
com abertura das mãos, seguidas de adução e
flexão dos membros superiores. Normalmente,
2
estes movimentos são acompanhados de choro
audível. O reflexo de Moro deve estar presente
em recém nascidos de, pelo menos, 37 semanas.
A criança deve ser colocada em posição supina
sobre uma superfície lisa e acolchoada. Em se-
guida, a cabeça deve ser suavemente levantada
com suporte o suficiente para levantar minima-
mente o corpo da criança do colchão. A cabeça
é, então, liberada subitamente, possibilitando
que ocorra um movimento rápido de queda. Em
seguida, a cabeça deve ser novamente sustenta-
da pela mão do examinador. O reflexo de Moro
pode estar diminuído ou exacerbado por vários
distúrbios do sistema nervoso central. A assime-
tria do reflexo pode ser observada em
pacientes com paralisia do plexo braquial,
trauma de claví- cula e ombro e nos casos de
lesão motora assi- métrica do trato piramidal
superior. O reflexo de Moro deve desaparecer
após 5 meses de vida.
• Refl exo tônico-cervical: também conheci- do
como reflexo do esgrimista ou reação de
Magnus-Kleijn, é desencadeado pela rotação
de 9 0 graus da cabeça, que deve ser mantida
desta forma por 15 segundos, consiste na ex-
tensão dos membros superiores para o lado em
que a cabeça é girada e flexão dos membros
superiores do lado occipital. O reflexo exage-
rado e/ou persistente (além do terceiro mês de
vida) representa comprometi mento cerebral.
• Refl exo da marcha refl exa: o examinador se-
gura a criança pelo tronco com as duas mãos e
o reflexo é obti do pelo contato da planta do pé
com a superfí cie, que resulta em marcha. Inicia
nos primeiros dias pós-parto e deve desapare-
cer entre a quarta e oitava semana de vida.
• Refl exo da procura ou voracidade: o toque da
pele perioral promove o movimento da cabeça
em direção ao estí mulo com abertura da boca
e tentativa de sucção. Os reflexos de sucção e
degluti ção alterados são sinais inespecíficos
e podem estar associados a uma variedade de
distúrbios. Deve desaparecer por volta dos 4
meses de vida.
No primeiro mês, o pediatra deve avaliar a
postura de fl exão de membros superiores e in-
 Departamento Científico de Pediatria do Comportamento e Desenvolvimento • Sociedade Brasileira de Pediatria
feriores e a lateralização da cabeça. Observar
se a criança na posição ventral consegue, em
algum momento, elevar a cabeça afastando o
queixo da superfí cie, sem se virar para um dos
lados.
Ao longo do segundo mês, observar a mo-
vimentação ativa dos membros superiores e
inferiores e a abertura espontânea das mãos em
alguns momentos.
2 - Avaliação sensorial
A avaliação do sistema sensorial deve ser
feita também nas primeiras consultas.
Visão:
O recém-nascido apresenta percepções vi-
suais com nítida preferência pela face humana.
Durante o primeiro mês, a melhor distância dos
alvos visuais é de 20 a 30 cm, aproximadamente
a distância entre o seio e o rosto materno. Isso
lhes permite fazer um contato de olhos impor-
tante para o estabelecimento do vínculo entre
mãe e filho.
Na consulta, o pediatra deve posicionar o
próprio rosto a aproximadamente 30 cm acima
do rosto da criança e observar se ele olha de for-
ma evidente para ele.
No segundo mês, a criança já consegue iden-
tificar contorno e movimento de objetos,
seguin- do-os com o olhar.
Audição:
A criança desde o nascimento já reage aos
sons. O pediatra deve pesquisar a reação ao som
já na primeira consulta, uti lizando um chocalho
a 30 cm de cada orelha, observando a expressão
facial, corporal e a movimentação ocular.
3 - Avaliação da linguagem
No primeiro mês de vida, a única forma de co-
municação é o choro alto e repetido associado
às necessidades. No segundo mês, a criança
come- ça a emitir alguns sons que não o choro.
Se esses
sons não forem observados durante a consulta,
cabe ao pediatra indagar sobre os mesmos aos
familiares.
4 - Avaliação psicossocial
A criança interage com o outro desde os
primeiros momentos de vida. É um ser social e
depende do outro para sobreviver.
No primeiro mês de vida, o recém-nascido
encontra-se em uma fase de semi-consciência e
semi-sonolência. Seu objeti vo principal é ati ngir
o controle homeostático com o ambiente. Aos
poucos, ele vai se tornando alerta e consciente
sobre o responsável pelos seus cuidados, sendo
que o sorriso social é constatado e observado
entre o primeiro e segundo mês de vida.
O pediatra deve perguntar aos pais ou tuto-
res se a criança sorri para eles, e durante a con-
sulta observar se ao sorrir e conversar, ela res-
ponde com um sorriso.
Intervenção
A assistência pré-natal adequada permite a
detecção de fatores de risco pré e/ou perinatais
que podem causar nascimento prematuro ou do-
enças com complicações para o desenvolvimen-
to da criança.
Nesta fase, a identificação de fatores de risco
ao desenvolvimento infanti l pode aumentar as
chances de recuperação do paciente com atra-
sos, desvios e transtornos do desenvolvimento,
uma vez que a mesma viabiliza o encaminha-
mento precoce para a atenção especializada, que
tratará de estimular o cérebro, ainda imaturo, da
criança por meio de protocolos de intervenção
individualizados e baseados em ati vidades e
exercícios lúdicos.
A parti cipação parental por meio da leitu-
ra, do brincar, do cantar, do contar histórias,
favorece os ganhos cogniti vos, fí sicos, sociais
e emocionais a criança, determinantes para a
melhora.
3
Caderneta de Saúde da Criança - Instrumento e Promoção do Desenvolvimento: como avaliar e intervir em crianças

Tabela 1

Desenvolvi
Coordenaçã Coordenaçã Resolução
Idade Auto-ajuda - mento Linguagem Linguage
o Motora o Motora de
Sócio- Compreensiv m
Ampla Fina Problema
emocional a Expressiva
s
Mento para Mãos Sucção Olha para Discrimina a Vocaliza Produz sons
cima na fechadas efetiva objetos em voz da mãe. alguns sons guturais,
posição próximas ao . branco e Chora iniciais. roucos.
1 mês prono. rosto. preto. quando
Vira a cabeça Acompanh estressado.
na posição a faces.
supina.

Tórax para Mãos abertas Abre a boca Resposta Sorriso Alerta a voz Arrula.
cima na 50% do próximo do visual recíproco; e ao som. Sorriso social
posição tempo. seio ou da presente. responde a (a partir de
prono. Segura um mamadeir Acompanha voz do adulto 6 semanas).
2 meses A cabeça chocalho se a. grandes e sorri. Vocaliza sons
titubeia colocado em objetos semelhante
quando uma de suas contrastados a vogais.
segurada mãos. . Reconhece
na posição Segura as a mãe.
sentada. mãos juntas.

Adaptado de Scharf et al. Developmental milestones. Pediatr Rev. 2016;37(1):25-37.

4
 D iretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Carmen Lúcia Bonnet Altacílio Aparecido Nunes (SP)

Luciana Rodrigues Silva (BA) (PR) Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Paulo Cesar Koch Flávio Diniz Capanema (MG)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Nogueira (SP) EDITOR DO JORNAL DE
2º VICE-PRESIDENTE: Fabiana Carlese (SP) PEDIATRIA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E Renato Procianoy (RS)
SECRETÁRIO GERAL: COORDENAÇÕES: EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA
Sidnei Ferreira (RJ) DIRETORIA DE
PEDIÁTRICA
1º SECRETÁRIO: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
QUALIFICAÇÃO E
Cláudio Hoineff (RJ) CERTIFICAÇÃO
EDITOR ADJUNTO REVISTA
2º SECRETÁRIO: RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
PROFISSIONAL
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Marilene Augusta Rocha
Maria Marluce dos Santos
3º SECRETÁRIO: Crispino Santos (RJ)
Vilela (SP)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) COORDENAÇÃO DO
CONSELHO EDITORIAL
DIRETORIA FINANCEIRA: EXECUTIVO
CEXTEP:
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Gil Simões Batista (RJ)
Hélcio Villaça Simões Sidnei Ferreira (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Isabel Rey Madeira (RJ)
COORDENAÇÃO DE ÁREA Sandra Mara Amaral
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: DE ATUAÇÃO (RJ)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Mauro Batista de Morais Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: (SP) Maria de Fátima B. Pombo March
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) COORDENAÇÃO DE (RJ) Sílvio Rocha Carvalho (RJ)
Membros: CERTIFICAÇÃO Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) PROFISSIONAL COORDENAÇÃO DO PRONAP
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) José Hugo de Lins Pessoa Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
Analíria Moraes Pimentel (PE) (SP)
DIRETORIA DE RELAÇÕES COORDENAÇÃO DO TRATADO DE
Corina Maria Nina Viana Batista PEDIATRIA
(AM) Adelma Alves de Figueiredo INTERNACIONAIS
Luciana Rodrigues Silva
(RR) Nelson Augusto Rosário (BA) Fábio Ancona Lopez
COORDENADORES REGIONAIS: Filho (PR) (SP)
Norte: REPRESENTANTE NO GPEC (GLobaL Pediatric Education DIRETORIA DE ENSINO E
Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Consortium) PESQUISA
Nordeste: Ricardo do Rego Barros (RJ) Joel Alves Lamounier (MG)
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE COORDENAÇÃO DE
Sudeste: PEDIATRIA (AAP) PESQUISA
Luciano Amedée Péret Filho (MG) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Cláudio Leone (SP)
SuL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DE
Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Francisco José Penna (MG) PESQUISA-ADJUNTA
Centro-oeste: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E Gisélia Alves Pontes da
Regina Maria Santos Marques (GO) PREVIDÊNCIA Silva (PE)
Marun David Cury (SP) COORDENAÇÃO DE
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL GRADUAÇÃO
Assessoria para Assuntos Sidnei Ferreira (RJ) Rosana Fiorini Puccini (SP)
ParLamentares: Cláudio Barsanti (SP) COORDENAÇÃO ADJUNTA
Marun David Cury (SP) Paulo Tadeu Falanghe
(SP) DE GRADUAÇÃO
Assessoria de ReLações Institucionais: Rosana Alves (ES)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Cláudio Orestes Britto
Filho (PB) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Assessoria de PoLíticas PúbLicas: Mário Roberto Hirschheimer (SP) Angélica Maria Bicudo-Zeferino
Mário Roberto Hirschheimer (SP) João Cândido de Souza Borges (SP) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Rubens Feferbaum (SP) (CE) COORDENAÇÃO DE PÓS-
Maria Albertina Santiago Rego GRADUAÇÃO
(MG) COORDENAÇÃO VIGILASUS
Sérgio Tadeu Martins Marba Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
(SP) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima
(SP) Jussara Melo de Cerqueira Maia
Assessoria de PoLíticas PúbLicas – Crianças e (RN) Edson Ferreira Liberal (RJ) (GO) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
AdoLescentes com Deficiência: Célia Maria Stolze Silvany ((BA) Jefferson Pedro Piva (RS)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E
(MT) Kátia Galeão Brandt (PE)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Elizete Aparecida Lomazi ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
(SP) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Assessoria de Acompanhamento da Licença Maria Albertina Santiago Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Maternidade e Paternidade: Rego (MG) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
João Coriolano Rego Barros (SP) Isabel Rey Madeira (RJ) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Alexandre Lopes Miralha (AM) Jocileide Sales Campos Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) (CE) Tânia Denise Resener (RS)
Assessoria para Campanhas: COORDENAÇÃO DE SAÚDE Delia Maria de Moura Lima Herrmann
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) SUPLEMENTAR (AL) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo
GRUPOS DE TRABALHO: Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) (BA) Jefferson Pedro Piva (RS)
Drogas e VioLência na AdoLescência: Corina Maria Nina Viana Batista Sérgio Luís Amantéa
Evelyn Eisenstein (RJ) (AM) Álvaro Machado Neto (AL) (RS) Gil Simões Batista
Doenças Raras: Joana Angélica Paiva Maciel (CE) (RJ)
Cecim El Achkar (SC) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Aurimery Gomes Chermont (PA)
Maria Helena Simões Freitas e Silva
Atividade Física (MA) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA
Coordenadores: PEDIÁTRICA
Ricardo do Rêgo COORDENAÇÃO DO PROGRAMADE
GESTÃO DE CONSULTÓRIO Luciana Rodrigues Silva
Barros (RJ) (BA) Hélcio Maranhão
Luciana Normeide Pedreira dos Santos (BA)
(RN)
Rodrigues Silva DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO COORDENAÇÃO DAS LIGAS
(BA) DEDOCUMENTOS CIENTÍFICOS
DOS ESTUDANTES
Membros: Dirceu Solé (SP)
Edson Ferreira Liberal (RJ)
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Luciano Abreu de Miranda
(BA) Patrícia Guedes de Souza (BA) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Pinto (RJ)
Profissionais de Educação Física: Teresa DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES COORDENAÇÃO DE
Maria Bianchini de Quadros (BA) Alex Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) INTERCÂMBIO EM
Pinheiro Gordia (BA) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS RESIDÊNCIA NACIONAL
Isabel Guimarães (BA) Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
Jorge Mota (Portugal) Susana Maciel Wuillaume
Paulo César Guimarães
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) (RJ) Cléa Rodrigues Leone (RJ)
CoLaborador: (SP) COORDENAÇÃODE
Dirceu Solé (SP) COORDENAÇÃO GERAL DOS INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA
PROGRAMAS DE INTERNACIONAL
MetodoLogia Científica:
Herberto José Chong Neto
Gisélia Alves Pontes da Silva ATUALIZAÇÃO
(PE) Cláudio Leone (SP) Ricardo Queiroz Gurgel (PR)
(SE) DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Pediatria e Humanidade:
Álvaro Jorge Madeiro Leite COORDENAÇÃO DO Cláudio Barsanti (SP)
(CE) Luciana Rodrigues Silva PROGRAMA DE COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
(BA) Christian Muller (DF) Gilberto Pascolat (PR)
REANIMAÇÃO NEONATAL:
João de Melo Régis Filho (PE)
TranspLante em Pediatria:
Maria Fernanda Branco de Almeida
(SP) Ruth Guinsburg (SP)
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo
(PE) Isabel Rey Madeira (RJ) 5
Joaquim João Caetano Menezes
Themis Reverbel da Silveira COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO (SP) Valmin Ramos da Silva (ES)
(RS) Irene Kazue Miura (SP) PEDIÁTRICA Paulo Tadeu Falanghe