Pirâmide de Bird

John A. Fletcher e Frank Bird

Pesquisa realizadas em 297 empresas com,

aproximadamente, dois milhões de empregados,
onde ocorreram 1.753.498 acidentes durante dez
anos.

Após tabulados os dados, chegaram à conclusão

de que os acidentes são programados para
acontecerem e que nós podemos interagir antes
que eles aconteçam conforme a seguinte
proporção.
Pirâmide de Bird

Acidente grave ou fatal

1
Acidentes com lesão no trabalhador
10
Acidentes com danos materiais
30

600 Quase Acidente

 Quase Acidente

São eventos indesejados que ocorrem por

diferentes motivos e se não forem bloqueados
poderão causar danos materiais, perda de tempo
ou lesão no trabalhador.

Concluímos que cada trabalhador passa a ser

um agente de segurança, tendo a possibilidade
de identificar os QUASE ACIDENTES
 Por que Investigar os
Acidentes

• Procurar descobrir suas causas

• Prevenir acidentes semelhantes

• Proteger os interesses Da
empresa
 Investigação de Acidentes
4 Passos
• Controle da Cena na Ocorrência

• Reconhecimento dos Dados

• Análise dos Dados

• Relatório Final
 Controle da Cena
• Prever cuidados médicos para o acidentado
- Primeiros Socorros
- Transporte para o Acidentado

• Controle Médico dos Perigos Existentes

- Previna danos adicionais
- Procurar mais ajuda se precisar

• Preserve as evidências
 Reconhecimento dos Dados

• Fotografias da cena do acidente

• Desenhos & esboços & medidas
• Dados
- Funcionários que se envolveram
- Data, tempo, local, etc...
- Atividades no momento do acidente
- Equipamento envolvidos
- Lista de testemunha
 Informação Entrevista

• Junte os fatos, não faça nenhum julgamento

ou declarações

• Seja amigável mas profissional

• Entrevistas de conduta perto da cena e em

particular

• Entreviste todos os supervisores e

encarregados do setor
 Pergunte para todas as testemunhas

• O que você viu

• O que você ouviu

• Onde você estava

• O que você acha que pode ter causado o

acidente
 Pergunte para os Supervisores

• O envolvido seguia o procedimento normal para

atividades.

• Que tipo de treinamento os funcionários envolvidos

no acidente receberam.

• Havia qualquer coisa de diferente hoje

• O que eles pensam ter causado o acidente

• O que poderia ter prevenido o acidente

 Análise dos Dados

• Junte todas as fotografias, desenhos, material de

entrevista e outra informação colecionadas na
cena.

• Determine um quadro claro do que aconteceu.

• Formalmente faça a sucessão de documento do

eventos
 Lista de Análise de Dados
• Título de acidente;

• Data, Tempo, Local,

• Pessoas envolvidas;

• Testemunhas;

• Trabalho & Condições Ambientais no dia do acidente;

• Ações imediatas tomadas na cena.

 Causas Básicas

• Atos inseguros: que atividades contribuíram

ao acidente

• Condições inseguras: condições materiais,

condições ambientais e condições de
equipamento contribuíram ao acidente
 Lista de falhas
Liste as medidas de engenharia específica,
administrativas, treinamentos e controles que
falharam e como estes fracassos contribuíram ao
acidente.

Determine
O que não era normal antes do acidente

Onde a anormalidade aconteceu

O que aconteceu primeiro

Como aconteceu
 Apuração de todas as causas

• 1. Defina o problema (o que aconteceu?).

• 2. estabeleça a norma (o que deveria ter
acontecido?).
• 3. identifique, localize, e descreva a mudança
(isso que, onde, quando, até que ponto).
• 4. especifique o que era e o que não era afetado.
• 5. identifique as características distintivas da
mudança.
• 6. lista as possíveis causas.
• 7. selecione causas provável.
 Prevenção

• O que precisa mudar ou que seja melhorado para

prevenir acidentes semelhantes no futuro?

- Controles de Engenharia
- Controles administrativos
- Controles treinamento
 Relatório
• Informação de fundo: onde, quando, quem &
o que

• Listar envolvidos & outras testemunhas

• Avaliação do Acidente - sucessão de

eventos, extensão de dano, tipo de acidente,
fonte, lesão, etc..
• Análise do Acidente: COMO & POR QUE

a. Causas Diretas (fontes de energia; materiais

perigosos)

b. Causas Básicas (atos inseguros e condições)

c. Causas Indiretas (políticas de

administração; fatores pessoais ou ambientais)
 Recomendações

• Recomendações - como resultado do achado,

está lá uma necessidade para fazer mudanças
para:

- Treinamento de empregado
- Projetar Postos de trabalho
- Políticas ou procedimentos
 Envio
&
Relatório de Arquivo
• Depois de desenvolver o relatório envie o mesmo
para revisão.

• Arquive uma cópia do relatório e todos os dados,

fotografias, notas de entrevista, etc. em um único
arquivo.