OSTEOTOMIAS DO JOELHO

CLUBE DO ASNO – 2016/2017

Jean Felipe Araujo Agner

 Artrose Unicompartimental
• Artroscopia é efetiva nos casos de bloqueio mecânico e
dor sem desalinhamento

• Osteotomia varizante femoral e valgizante tibial

estão indicadas para pacientes ativos com
expectativa de vida >20 anos.

• Paciente com expectativa de vida menor devido a idade

e/ou comorbidades (AR) optar por ATJ ou APJ
 Introdução
• Varo e valgo são causas comuns de distribuição anormal do
peso

• Varo é mais comum, comprometendo o compartimento

medial

• Valgo é menos comum, compromete o comp. Lateral

• Resultados satisfatórios com osteotomias tibiais altas são de

80% em 5 anos e 60% em 10 anos.

• Estudos recentes demosntram necessidade de reparo

fibrocartilaginoso após osteotomias (second-look
artroscópico)
 Indicações
• Dor e impotência funcional

• Pacientes ativos, alta demanda

• Rx com apoio mostrando artrose unicompartimental

com deformidade em varo ou valgo correspondente ->
lembrar do compartimento femoro-tibial

• Paciente poder deambular com muletas e ter

musculatura suficiente para poder realizar reabilitação,
além de vontade
 Contra-Indicações osteotomia Tibia
proximal
• Artrose em mais de um compartimento
• Redução espaço compartimento lateral
• Subluxação tibial > 1cm
• Perda óssea em compartimento medial maior que 2 a 3
mm
• Contratura em flexão > 15° ou ADM flexão < 90°
• Correção de deformidade > 20º
• Artrite inflamatória (artrite reumatóide) em atividade.
• Doença vascular
• Meniscectomia prévia no compartimento sadio
 Patogênese
• Mal alinhamento do membro
• Sobrecarga compartimental
• Degeneração articular
• Dano cartilagem
• Aumenta a deformidade
 Objetivos
• Realinhamento do membro

• Redução do stress cartilagem em risco

• Dividir a carga com outro compartimento

• Pode ser associada a artroscopia, reconstruções

ligamentares e procedimentos p/ lesão condral

• Principalmente osteotomias valgizantes (abertura ou

fechamento)
 Considerações
• Se cirurgia quadril for necessaria: fazer joelho antes;

• Mau resultado: pacientes obesos

Não realizar hipercorreção quando < 8° de valgo

Artrose difusa (contraindicado)

Erosão óssea – AR em atividade (contraindicado)
Subluxação tibiofemoral (contraindicado)
 Determinação da Deformidade
• Rx panorâmica com apoio
• Eixo anatômico – 5- 6 graus
valgo
• 60% carga no compartimento
medial
• Correção – ponto 62,5% da
largura do platô : lateral a
espinha (valgizante) – Método
de Noyes
 Osteotomia Tibial Alta
• Correção 1 grau – 1mm – tibias com 57 mm de
largura(tibias variam de 70-80mm)
• Planejar – Rx com carga, marcar ponto 62% do platô,
desenhar o ângulo a 1 cm da cortical
• Altura da cunha – descontar espaço tibio-femoral
 Osteotomia Tibial
• A cunha de fechamento tibial lateral apresenta como
desvantagem a abordagem na art tíbio-fibular, pode
interferir no aparelho extensor (TT)
• A cunha de abertura é mais simples porém há riscos
de não-consolidação e necessidade de substitutos
ósseos p/ o defeito. Demora mais a deambulação com
carga total
• Cuidado para manter o slope posterior em ambas as
técnicas
• Recuperação mais rápida para os procedimentos
fixados com placa e parafuso e não grampos
 Osteotomia fechamento lateral
(Coventry)
• Vantagens:
• Age próximo ao eixo da deformidade
• Osso esponjosos – boa consolidação
• Estavel - fixação rígida que permite carga precoce.
• Permite explorar articulação no mesmo acesso.

• Desvantagens:
• Recorrência – maior complicação!
• Risco de falha em sobrepeso
• Risco de falha se não hipercorrigir para mínimo 8 graus
valgo.
 Osteotomia Tibial Alta fechamento
lateral
Fechamento lateral -
Coventry
Técnica Cirúrgica
• Acesso mediano ou
lateral
• Exposição subperiosteal
até a articulação
• Ressecar 1/3 interno da
cabeça fibula
• 2 fios-guia
• Corte com serra, até 1 cm
da cortical
• Respeitar slope
• Fixação placa e parafusos
Osteotomia Tibial Alta- fechamento
lateral - COVENTRY
 Osteotomia Tibial Alta- fechamento
lateral - COVENTRY

FATORES ASSOCIADOS A BONS RESULTADOS:

< 60 anos
artrose unicompartimental
sem instabilidade ligamentar (Coventry)
Adm pré op > 90°
 Osteotomia Tibial Alta- fechamento
lateral
Complicações – Coventry

Recorrência da deformidade
(principal)
Lesão no nervo fibular

Deve-se hipercorrigir o valgo,

adcionar 3 a 5°ao ângulo encontrado
(Noyes), fazendo com que valgo
final seja em torno de 10°
 Osteotomia Tibial Alta de abertura
Medial - Hernigou
Indicada: membro a ser corrigido for 2cm mais curto que
lado contra-lateral com comprometimento do colateral
medial ou deficiência do LCA

Vantagens – ajuste do grau de correção, sagital e coronal,

evita articulação tibio-fibular, menor taxa patela baixa e
frouxidão LCL.

Desvantagens – Necessidade de enxerto, teoricamente

maior taxa de não consolidaçao
 Osteotomia Tibial Alta - Hernigou

La Prade, demonstrou que

osteotomia de abertura medial com
correção do varo e da rotação
externa, melhorou os sintomas da
frouxidão do canto postero-lateral,
acreditando ser pelo tensionamento
do lig. Colateral medial superficial
 Osteotomia Tibial Alta abertura
medial
Técnica Cirúrgica – Abertura Medial
• Incisão – 1/3 medial TAT - CPM

• Dissecção subperiosteal

• Fio-guia – linha que conecta cabeça da fíbula com canto

supero-medial da TAT

• Manter cortical lateral intacta

• Enxerto + placa
Osteotomia Tibial Alta abertura
medial
Placa de Puddu
 Osteotomia Tibial Alta abertura
Hemicallotasis
Fixador Externo
Deformidades complexas que necessitam distração gradual com
correção multiplanar concomitante.

Vantagens
Apoio de peso total imediato, podendo realizar ADM 0-90
também
Menos encurtamento tendão patelar

Complicações
Infecção no trajeto dos pinos
Baixa aceitação do paciente
 Osteotomia Tibial Alta –
Complicações gerais
• Recorrência 5 a 30%
• TVP
• Patela Baixa – encurtamento, fibrose do patelar,
imobilizacao – maioria faz – porem nao muda resultado
• Osteonecrose
• Laceração da a. poplítea
• Retardo de consolidação e pseudartrose
• Lesão do nervo fibular - osteotomia da fibula
• Resultados piores associados à subcorreção
• Supercorreção pode levar a deformidades
SLOPE:

Osteotomias de abertura tendem a aumentar o slope – pior

para instabilidade ligamentar do LCA
Osteotomia de fechamento tendem a reduzir o slope – pior
para estabilidade posterior.

ALTERAÇÕES NO SLOPE SÃO CONSIDERADAS

ERROS TÉCNICOS E DEVEM SER EVITADAS.
 Osteotomia Femoral Varizante
INDICAÇÕES:

joelhos Valgos
Valgo > 15°
Inclinação > 10°
Menos 65 anos
sem meniscectomia medial prévia
Resultados ruins em AR em atividade e ADM pré op
inadequada.
Correção do eixo mecânico para 0º
 Osteotomia Femoral Varizante
• A osteotomia varizante do fêmur distal é preferível em relação
à cunha de fechamento na tíbia proximal

• Altera o â Q e melhora a excursão fêmoro-patelar

• Artrose fêmoro-patelar leve não contra-indica a osteotomia

• Indicação precisa: artrose unicompartimental, meia-idade, sem

contratura em flexão (<15o), flexão no mínimo de 90o ,
ligamentos intactos e sem defeitos ósseos graves (planalto) e
sem história de meniscectomia medial
 Osteotomia Femoral Varizante

Técnica Cirúrgica
• Acesso mediano
•
• Dissecção septo intermuscular medial
•
• Exposição cortical medial
•
• Fio-guia paralelo à articulação – RX
 ATJ após Osteotomia Tibial
Proximal
Após 10-15 anos 40% das osteotomias tibiais sao
convertidas em ATJ

Artroplastia Unicompartimental tem resultados ruins após

osteomias altas (28% de falha após 5 anos)
7. Com relação às osteotomias, para o tratamento da artrose do joelho,
é correto afirmar que:

a) comprometimento radiográfico moderado da articulação

patelofemoral contra-indica o procedimento;
b) é necessário flexão de no mínimo 60º do joelho para que se indique
osteotomia;
c) quando se corrige o genovalgo na tíbia, mantém-se a inclinação da
linha articular;
d) na osteotomia valgizante da tíbia o ideal é corrigir o eixo anatômico
para 5º de valgo fisiológico;
e) o local mais apropriado para a correção do genovaro é a metáfise
femoral distal.
7. Com relação às osteotomias, para o tratamento da artrose do joelho,
é correto afirmar que:

a) comprometimento radiográfico moderado da articulação

patelofemoral contra-indica o procedimento;
b) é necessário flexão de no mínimo 60º do joelho para que se indique
osteotomia;
c) quando se corrige o genovalgo na tíbia, mantém-se a inclinação da
linha articular;
d) na osteotomia valgizante da tíbia o ideal é corrigir o eixo anatômico
para 5º de valgo fisiológico;
e) o local mais apropriado para a correção do genovaro é a metáfise
femoral distal.
60% carga passa medial e 40% lateral; o eixo mecânico do fêmur
passa a 5-7º medial; o objetivo da osteotomia para tratamento
da artrose medial é além de aliviar carga medial produz melhor
vascularização epífise e diminuição dos sintomas de dor. A
correção do varo é realizada normalmente na tíbia e do valgo no
fêmur não é regra quando o valgo for menor que 12º e a
inclinação da superfície articular for menor que 10º pode-se
corrigir o valgo na tíbia com cunha de fechamento
medial( cunhas de fechamento é a técnica de Coventry).
Indicações de osteotomia proximal para correção do varo:
ausência de artrose no compartimento lateral e patelofemoral, <
60-65 anos, boa qualidade óssea, ADM 90º , < 15º varo fixo
4. Com relação às artroses do joelho, é correto afirmar que:

a) é mais freqüente em homens com deformidade em varo;

b) naquelas com deformidade em varo, tratadas com osteotomia
da tíbia, os resultados a longo prazo estão diretamente
relacionados à hipercorreção;
c) a correção de deformidades em valgo pode ser realizada na
tíbia, independentemente da inclinação da linha articular do
joelho;
d) a artroplastia total é, indicada, principalmente, para correção de
deformidades;
e) as osteotomias do fêmur são indicadas quando existe
associação com artrose patelo-femoral.
4. Com relação às artroses do joelho, é correto afirmar que:

a) é mais freqüente em homens com deformidade em varo;

b) naquelas com deformidade em varo, tratadas com osteotomia
da tíbia, os resultados a longo prazo estão diretamente
relacionados à hipercorreção;
c) a correção de deformidades em valgo pode ser realizada na
tíbia, independentemente da inclinação da linha articular do
joelho;
d) a artroplastia total é, indicada, principalmente, para correção de
deformidades;
e) as osteotomias do fêmur são indicadas quando existe
associação com artrose patelo-femoral.
47. Em pacientes com artrose do joelho, que apresentam
menos que 90 graus de flexão, a osteotomia está contra-
indicada.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
47. Em pacientes com artrose do joelho, que apresentam
menos que 90 graus de flexão, a osteotomia está contra-
indicada.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
. Contraindicações: subluxação da tíbia sobre o fêmur > 1 cm,
perda ossea subcondral tibial, contratura em flexão de 15º,
flexão < 90º, doença vascular periférica( ulcera), impulsão
lateral do joelho durante a marcha, AR. Indicações as
osteotomias varizante do fêmur: valgo > 12º e inclinação >10º da
superfície articular, sem contratura em flexão >15º, arco de
movimento de 90º, ausência de instabilidade do joelho. Lembrar
que na osteotomia para correção do varo o eixo de carga deve
cair 8 graus de valgo. Os resultados deterioram com o tempo e o
resultado das próteses após osteotomia são piores.
105. Na artrose monocompartimental medial do joelho,
tratadas por osteotomia valgizante o posicionamento em
valgo de 5 a 7 graus acima do fisiológico, apresenta os
melhores resultados a longo prazo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
105. Na artrose monocompartimental medial do joelho,
tratadas por osteotomia valgizante o posicionamento em
valgo de 5 a 7 graus acima do fisiológico, apresenta os
melhores resultados a longo prazo.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
90. Os critérios de indicação de osteotomia do joelho são
similares na osteoartrose e na artrite reumatóide.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

90. Os critérios de indicação de osteotomia do joelho são similares na
osteoartrose e na artrite reumatóide.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei

ERRADO
Critérios de Coventry.
Indic de osteotomia tibial prox: dor e incapacidade resultando de osteoartrose; evidências no
Rx de artrose monocompart, com desvio varo/valgo; capacidade de usar muletas no pós op
e de realizar reabilitação; boa condição vasc.
Contra-indic: estreitamento do espaço de cartilagem do compartimento lat; sub lux tibial lat
>1 cm; perda óssea tibial no compartimento medial > 2 a 3 mm; contratura em flexão >
15o; flex J < 90o; mais que 20o de correção necessária e artrite reumatóide.
Técnica de Coventry: descreveu a excisão da cabeça da fíbula em osteotomia em valgo.
Constatou-se que remoção de apenas a porção ínfero medial da cabeça e colo fibulares é o
necessário p exposição adequada, e assim, o lig colat lat e o bíceps não necessitam ser
refixados.
103. Nas osteotomias de adição da tíbia tipo PUDDU, não é
necessária a osteotomia da fíbula, diminuindo a ocorrência
de complicações como lesão do nervo fibular é síndrome
compartimental.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

103. Nas osteotomias de adição da tíbia tipo PUDDU, não é necessária
a osteotomia da fíbula, diminuindo a ocorrência de complicações
como lesão do nervo fibular é síndrome compartimental.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

CERTO
Acesso anteromedial longitudinal, medialmente a TAT. Fio guia
obliquamente de medial, 4 cm abaixo da interlinha em direção a 1
cm abaixo da interlinha, em direção a cabeça da fíbula. Realiza- se a
osteotomia, deixando intacta 1 cm da cortical lateral. Enxerto ósseo
é indicado com abertura maior de 0,75 cm.
A contra-indicação absoluta para osteotomia tibial no
tratamento da artrose do joelho é:

A) Flexo de 10º
B) Correção maior que 20º
C) Flexão até 90º
D) Varo maior que 5º
A contra-indicação absoluta para osteotomia tibial no
tratamento da artrose do joelho é:

A) Flexo de 10º
B) Correção maior que 20º
C) Flexão até 90º
D) Varo maior que 5º