Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado

e a Segurança do Paciente

Centro Colaborador para a Qualidade do

Cuidado e a Segurança do Paciente
 Aula 3
Medidas e Indicadores
 “Em Deus nós confiamos. Todos os
outros tragam dados.”
W. E. Deming

"Se temos dados, vamos olhar os dados.

Se tudo que temos são opiniões, ficamos
com a minha.“
Jim Barksdale, ex-CEO do Netscape
Estágios de Enfrentar a Realidade:
Reação a Dados

• Os dados estão errados

• Os dados estão certos, porém isso não é um problema
• Os dados estão certos, é um problema, porém não é meu
problema
• Eu aceito que temos que melhorar
A Jornada da Medição

Objetivo

Medida e Indicador

Definição Operacional

Plano de Coleta de Dados

Coleta de Dados

Análise de dados

Ação
Objetivo

Adquirir conhecimento sobre pessoas, objetos,

atividades

• Quanto tempo demora para um paciente conseguir uma

consulta?
• Qual foi o tipo de parto?
• Quantos eventos adversos ocorreram no parto?
• Qual foi o Apgar no minuto 5?
• Quantas IPCS-CVC ocorreram no mês?

IPCS CVC = infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter venoso central
Medida
• No mundo
• Existem “coisas”: pessoas, objetos, etc.
• São realizadas atividades que produzem “coisas”
• Ocorrem eventos

• Coisas, atividades ou eventos possuem características

• Medição é a atribuição de um valor numérico ou categórico a

características de “coisas”, atividades ou eventos

• Medida pode ser tanto o nome de uma característica como o

resultado do processo de medição
Medida
• A medida é feita geralmente em um item, um objeto, uma
pessoa, um resultado de um processo, uma atividade do
processo
• Esse parto foi normal
• Esse cliente esperou 15 dias para conseguir uma consulta
• Nesse parto não ocorreu evento adverso
• Em abril de 2015 ocorreram 5 infecções de corrente
sanguínea
Indicador
• Indicador é geralmente o resultado de uma operação feita em
medidas de uma amostra
• Porcentagem de partos normais
• Tempo médio de espera para conseguir uma consulta
• Taxa de eventos adversos
• Em abril de 2015 a Densidade de Incidência de IPCS-CVC
foi 10,3por 1.000 cateteres-dia

IPCS CVC = infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter venoso central
 Não há uma definição única para medida e indicador e clareza sobre a diferença entre
os dois termos.
Vamos adotar aqui o seguinte entendimento:
Medida – refere-se a um valor obtido em um item individual
Indicador – refere-se a um valor obtido em uma amostra de itens individuais
Reforçamos que não há consenso em relação a isso

Indicadores
Medida

• Comprimento (Contínua)
• Ter ou não ponto preto
(classificação)
• Quantos pontos pretos tem
(contagem)
• Média de comprimento
• Mediana de comprimento
• Desvio padrão de comprimento
• % de itens com ponto preto
• Pontos preto por unidade (média)
 Processo de Medição
A medição é um processo que atribui um valor a uma
característica

Características Processo de Medição Resultado

Mundo Físico  
     
   
Mundo Observar Observações e
Comportamental e/ou Medições Dados
  Medir Documentadas
Mundo
Sensorial
 • Método que estabelece relação entre
Processo de uma propriedade e um valor em uma
Medição escala

• Questionários
Método de • Instrumentos
  mensuração • etc.
Tipos de Medidas
• Numéricas (Quantitativa)
• Podem ser medidas em uma escala quantitativa, ou seja,
apresentam valores numéricos que fazem sentido. Podem ser
contínuas ou discretas.

• Categóricas (Qualitativa)
• O resultado da medição é uma categoria dentre um conjunto de
possíveis categorias
• Podem ser nominais ou ordinais.
 Classificação de Medidas (simplificada)
Tipo de Medidas Característica Dado registrado
de Qualidade
Categóricas Classificação Evento adverso em um parto Houve/Não houve
(Qualitativo)
Reinternação dentro de 30 dias Sem/Com
da alta hospitalar
Atendimento na recepção Ruim/Razoável/Ótimo

Numérico Contagem Evento adverso em um parto Número de eventos adversos no

(Quantitativo) (Discretos) parto
Erro em medicação Número de erros em medicação
por mês
Dengue Número de casos novos por dia

Contínuos Tempo Minutos atrasados

Peso Gramas
PA Pressão sistólica

Medidas de Classificação ou Contagem são também chamadas de

Atributos
Atividade: Classifique cada uma das seguintes medidas como
classificatória, contagem ou contínua
• Classificação de hotéis
• Quantidade de calorias de um produto
alimentício
• Número de bolhas em uma garrafa de
vidro
• Tempo médio de espera para se
atendido em um PS
• Número de plantonistas em um PS
• Número de ligações perdidas em um
Call Center
• Motivos para ligações perdidas em um
Call Center
• Fontes de consumo de água em uma
residência
• Consumo de água em uma residência
• Número de linhas de celular por
habitante
• Número de consultas realizadas no
ambulatório
• Duração de cada consulta
• Tipo de infeção adquirida na UTI
• Se existe plantonista na Maternidade
• Quantia gasta com medicamentos no
mês
• Se é filiado a algum Partido Político
• Caso seja, a que Partido Político é
filiado
• Satisfação com o atendimento
recebido no hospital
Atividade

Individualmente, pense em atividades que você realiza

no dia a dia e em dados que você recebe, produz ou
analisa

1. Liste alguns deles e classifique como contínuo,

classificatório ou contagem
2. Compartilhe o resultado com seu colega. Cada uma
avalia o trabalho do outro e forneça feedback
Definição Operacional
Definição Operacional...

Se os dados são coletados de forma diferente por pessoas

diferentes, ou de forma diferente a cada vez que são
coletados, torna-se difícil saber se as alterações nos dados
são devido às mudanças testadas ou a inconsistências na
coleta de dados.
 Como você define as seguintes medidas em cuidados em saúde?

• Internação relacionada a • Cuidado em final de vida

consumo de álcool • Quedas (com / sem lesões)
• Gravidez na adolescência • Imunização infantil
• Tempos de espera para
atendimento
• Engajamento do paciente
• Internações devido a asma • Acesso à saúde em áreas
• Obesidade infantil carentes
• Educação do paciente • Evento adverso no parto
• Saúde e bem-estar • Infecção de Pneumonia em
• Atendimento seguro paciente com Ventilação
• Parto normal Mecânica
• Atraso em alta hospitalar
Falha no desenvolvimento de uma definição operacional clara
leva, muitas vezes, à confusão e mal-entendido
Uma Definição Operacional...

É uma descrição, em termos quantificáveis​​, do que medir e os

passos a seguir para medi-lo de forma consistente

Fornece um Especifica Identifica

sentido É clara e métodos e critérios
comunicável inequívoca equipamentos precisos de
a um conceito de medição decisão

A Definição Operacional é um componente essencial

do Processo de Medição
Quem ficou melhor classificado nas Olimpíadas do RIO
2016?

Foi o Brasil com o maior número de medalhas de ouro, prata e bronze?

Ou foi o país com o maior número de medalhas de OURO ?
23 de setembro de 1999
Um problema de definição operacional
com alto custo!

O satélite artificial Mars Climate Orbiter enviado pela

NASA para orbitar Marte se desintegrou ao entrar na
atmosfera do planeta com uma perda financeira de $
125.000.000, fora a perda científica, porque uma
equipe de engenharia utilizou unidades do Sistema
Métrico (Newton/segundos) para guiar a nave
espacial, enquanto o construtor (Lockheed Martin)
usou libras/segundo para calibrar as operações de
manobra da embarcação.

A confusão fez com que o satélite entrasse na órbita

de Marte em uma trajetória muito perto do planeta,
fazendo-o passar através da atmosfera superior e se
desintegrar.
Definição Operacional
• Componentes
• Objetivo
• Característica de interesse
• Instrumento de medição
• Procedimento
• Critério
Definições operacionais de “chegada no prazo”
• Objetivo
• Verificar se uma aeronave chegou no horário no aeroporto
• Característica de interesse
• Horário de chegada da aeronave no aeroporto
• Instrumento de medição
• Relógio referenciado com o relógio da torre de controle
• Procedimento:
• O horário de chegada de um voo será o horário em que o trem de
pouso da aeronave tocar a pista de pouso
• Critério
• A aeronave está no prazo se o horário de chegada for igual ao horário
programado mais ou menos 15 minutos
Definição Operacional de “Extrator Limpo”
• Objetivo:
• Verificar se um extrator de 150 ml está limpo para ser utilizado em uma
extração.
• Característica de interesse
• Turbidez da solução de limpeza.
• Instrumento de medição
• Espectrofotômetro UV-Vis
• Procedimento
• Realizar 3 lavagens com 100 ml de solução de limpeza (etanol 95%). Coletar
uma amostra de 10 ml ao final da terceira lavagem e ler a turbidez da
solução.
• Critério
• O extrator estará limpo se a turbidez for menor que 1,0.
Atividade

Fazer a definição operacional de tamanho de

banana
Definição Operacional...

Em medição é preciso fazer a definição operacional da

medida e do Indicador

Definição operacional da medida instrui como a medida

deve ser realizada

Definição operacional do Indicador instrui como o

indicador deve ser calculado
 Exemplo: definição operacional de morte materna
Definição operacional das medidas “Morte materna” e
“Nascido Vivo”

Óbito de uma mulher: óbito que ocorre durante a gestação ou até 42

dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da
localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou
agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não
devida a causas acidentais ou incidentais. Puerpério é o período que
vai do nascimento até 42 dias após o parto.

Nascido vivo:  É o produto de um nascimento no qual existe evidência

de vida ao nascer
Exemplo: Definição operacional do indicador
Indicador: Morte materna por 100.000 Nascidos Vivos

*100.000
 

Obs: O número de nascidos vivos é utilizado no denominador da

razão de mortalidade materna como uma estimativa da população de
gestantes exposta ao risco de morte por causas maternas.
 Exercício: Definição Operacional
1. Desenvolva uma definição operacional para o conceito
“tempo e transito do paciente do quarto para a sala cirúrgica”
— Faça um passo-a-passo com instruções específicas).
2. Desenvolva uma definição operacional para “abandonar o
pronto atendimento sem ser atendido”. Como você criaria um
indicador para essa medida? Faça uma definição operacional
do indicador.
3. Desenvolva uma definição operacional para medir “queda de
paciente em um hospital”. Como você criaria um indicador
para essa medida? Faça uma definição operacional desse
indicador.
4. Compare os resultados dos grupos.
Como você define os seguintes conceitos em cuidados em
saúde?
• Performance Classe Mundial
• Internações relacionada a consumo de
álcool
• Gravidez na adolescência
• Tempos de espera para atendimento a
câncer
• Desigualdades na saúde
• Internações devido a asma
• Obesidade infantil
• Educação do paciente
• Saúde e bem-estar
• Interrupção de tabagismo
• Atendimento de urgência
• Atraso em alta hospitalar
• Cuidado em final de vida
• Quedas (com / sem lesões)
• Imunizações infantis
• Engajamento do paciente
• Deslocamento de serviços para mais perto
de casa
• Sucesso do Aleitamento Materno
• Assistência ambulatorial
• Acesso à saúde em áreas carentes
• Diagnóstico da comunidade
• Serviços comunitários produtivos
 Um conceito não tem um significado
comunicável até que se saiba como será
utilizado em uma aplicação ou operação
Cada conceito pode ter vários Indicadores

Conceito Medidas potenciais

Higiene das Mãos Gramas de gel usadas por dia
Gramas de gel usadas por equipe
Porcentagem da equipe que lavam suas mãos (antes e depois de
visitar o paciente)
Porcentagem do pacientes internados com C.Diff.
Erros de Medicação Porcentagem de erros
Número de erros
Taxa de erro de medicação
PAV Porcentagem de pacientes com uma PAV
Número de PAV em um mês
Número de dias sem um PAV
% de adesão ao bundle de VM

PAV= pneumonia associada a ventilação mecânica / VM = ventilação mecânica

Tipos de Indicadores
• Contínuo
• Ocorre quando medimos uma característica e o resultado pode
ser qualquer valor em uma faixa de variação.
• Exemplos: o tempo para que um exame de laboratório fique
pronto, o tempo de uma cirurgia, a temperatura de um paciente,
etc.
• Nesse caso, o indicador é o próprio valor medido (tamanho da
amostra igual a 1), a média, mediana ou desvio padrão, etc. de
uma amostra de valores
Exemplo 1
Temperatura ( C) Hora
37.22 0:00
39.89 1:00 Temperatura de um paciente medido de
38.50 2:00
38.17 3:00 hora em hora por 24 horas
38.78 4:00
37.39 5:00
37.50 6:00 Gráfico de Tendência: Temperatura ( C)
42
37.67 7:00
37.56 8:00
41
38.33 9:00
37.50 10:00 40
Temperatura ( C)

39.78 11:00
37.67 12:00 39

36.56 13:00
38
37.56 14:00
38.67 15:00 37
38.67 16:00
39.17 17:00 36

37.78 18:00
35
37.56 19:00 1:00 3:00 5:00 7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00

36.56 20:00 Hora

36.56 21:00
36.83 22:00
37.22 23:00
Exemplo 1
Temperatura ( C) Hora
37.22 0:00
39.89 1:00 Temperatura de um paciente medido de
38.50 2:00
38.17 3:00 hora em hora por 24 horas
38.78 4:00 Temperatura ( C)
37.39 5:00 41.00
37.50 6:00
40.00
37.67 7:00
37.56 8:00 39.00

38.33 9:00 38.00

37.50 10:00 37.00

39.78 11:00 36.00
37.67 12:00
35.00
36.56 13:00
34.00
37.56 14:00

NÃO!
0:00
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00

17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00

22:00
23:00
38.67 15:00
38.67 16:00 41.00
39.17 17:00
40.00
37.78 18:00
37.56 19:00 39.00
36.56 20:00
38.00
36.56 21:00
36.83 22:00 37.00
37.22 23:00
36.00

35.00

34.00
Temperatura ( C)
Exemplo 2
Temperatura de um paciente medida três vezes por dia
Dia Temp. ( 0C) Dia Temp. ( 0C) Dia Temp. Média ( 0C)
16 37.22 23 36.28 16 38.54
16 39.89 23 36.56 17 37.58 Temperatura média (Tês medidas por dia - 8 em 8 horas)
16 38.50 23 36.94 18 38.54 40

17 37.50 24 37.00
19 37.26
17 37.67 24 37.78 39
20 36.87
17 37.56 24 36.61
18 38.33 25 37.00 21 37.89

Temp. Média
38

18 37.50 25 37.11 22 37.28

18 39.78 25 37.11 23 36.59 37

19 37.67 26 37.11 24 37.13 36

19 36.56 26 38.67 25 37.07
19 37.56 26 37.22
26 37.67 35
20 36.56 27 36.83 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

27 36.93 Dia
20 36.83 27 36.28
20 37.22 27 37.67 28 37.28
21 38.56 28 36.83 29 36.81
21 37.06 28 36.28
21 38.06 28 38.72
22 36.17 29 36.56
22 37.33 29 36.94
22 38.33 29 36.94
Tipos de Indicadores
• Porcentagem
• Ocorre quando em uma amostra medimos em cada item da
amostra se ocorreu ou não um evento
• Numerador: número de vezes que ocorreu o evento
• Denominador: tamanho da amostra
• Obs: quando trabalhamos com porcentagem o valor do
denominador (tamanho da amostra) não pode ser muito
pequeno. Embora não seja uma regra absoluta recomenda-se
que o denominador seja maior que 20
 Exemplo 3
N Partos Vag N Partos Mês % Partos Vag Gráfico de Tendência: % Partos Vag
124 305 jan-14 40.66 60

97 267 fev-14 36.33

55
141 316 mar-14 44.62
144 352 abr-14 40.91 50

% Partos Vag
122 340 mai-14 35.88
97 289 jun-14 33.56 45

119 285 jul-14 41.75 40

141 365 ago-14 38.63
110 294 set-14 37.41 35

109 296 out-14 36.82

30
119 307 nov-14 38.76 fev/2014 abr/2014 jun/2014 ago/2014 out/2014 dez/2014 fev/2015 abr/2015 jun/2015 ago/2015
Mês
127 321 dez-14 39.56
181 362 jan-15 50.00
123 281 fev-15 43.77 Observações.
159 345 mar-15 46.09 1) Sempre que o indicador for porcentagem é
117 262 abr-15 44.66
153 319 mai-15 47.96
importante informar o denominador
101 239 jun-15 42.26 2) Quanto menor o denominador maior a
110 263 jul-15 41.83 variabilidade da porcentagem
125 267 ago-15 46.82
Tipos de Indicadores
• Taxa
• Ocorre quando em cada item da amostra contamos quantos
“defeitos” ocorreram. Nesse caso, cada item da amostra pode
ter 0, 1, 2, 3, etc número de defeitos
• Numerador: Total de “defeitos”
• Denominador: tamanho da amostra
• Algumas vezes se expressa taxa por um fator de 1000, 10.000,
100.000 ou 1.000.000. Basta multiplicar a taxa pelo fator de
multiplicação
Exemplo 4
Gráfico de Tendência: Dens PAV
Mês T_VM_dia N_PAV_VM taxa PAV Dens PAV
45
jan-14 495 13 0.026 26.26
fev-14 510 13 0.025 25.49 40

mar-14 524 11 0.021 20.99 35

abr-14 552 17 0.031 30.80

Dens PAV
30
mai-14 638 10 0.016 15.67
jun-14 539 13 0.024 24.12 25

jul-14 600 15 0.025 25.00 20

ago-14 654 14 0.021 21.41 15

set-14 583 16 0.027 27.44
10
out-14 596 10 0.017 16.78 fev/14 abr/14 jun/14 ago/14 out/14 dez/14 fev/15 abr/15 jun/15 ago/15
Mês
nov-14 592 16 0.027 27.03
dez-14 597 12 0.020 20.10
jan-15 625 21 0.034 33.60
fev-15 507 13 0.026 25.64
Observações.
mar-15 549 15 0.027 27.32 1) Sempre que o indicador for taxa é
abr-15 525 19 0.036 36.19
importante informar o denominador
mai-15 584 13 0.022 22.26
jun-15 582 23 0.040 39.52 2) Quanto menor o denominador maior a
jul-15 683 14 0.021 20.50 variabilidade da taxa
ago-15 563 18 0.032 31.97

DensPAV= densidade de incidência pneumonia associada a ventilação mecânica por 1.000 ventiladores dia
N_PAV_VM = número de pneumonias associadas à ventilação mecânica
T_VM_dia= número total de pacientes com ventilador mecânico-dia
Frequência com que os dados são reportados
• Continuamente
• Diariamente
• Semanalmente
• Mensalmente
• Etc
Tamanho da Amostra
• Inspeção 100%

• Amostra (Uma parte dos eventos)

Categorias de Indicadores
• De resultado
• Informa se o processo atende a especificação do cliente e se
mudanças que estão sendo feitas resultam em melhoria.
• De processo
• Informa se o processo que poderia resultar em melhoria está
sendo executado conforme desenhado.
• Informa se o processo está recebendo material ou informação
de acordo com as necessidades de processamento
• De equilíbrio
• Mostra o impacto de mudanças em outras partes do sistema.
Conjunto Potencial de Indicadores para Melhoria
no Laboratório
Indicador de Indicador de
Tópico Indicador de Processo
Resultado Equilíbrio

Realização de Tempo diário (em Tempo de transito (da Volume de testes

hemograma completo minutos) para retirada do sangue do
realização do paciente até a entrada % de testes que tem
hemograma (da da amostra no que ser refeitos
solicitação até o laboratório)
retorno do resultados)
% de Satisfação do
Tempo de estafe do laboratório
processamento no
laboratório (do
recebimento da amostra Custo por exame
até completar a análise) realizado

Tempo de inserção de
dados (entre completar
a análise inserir os
resultados no
computador
 Família de indicadores
Porcentagem de Partos Vaginais Pop Piloto Média de consultas pré natal
Meta 10.5
40

10.0
35
9.3
31.7%
Porcentagem

9.5
30

Média
9.0
25 23.7%
Início do
Projeto 8.5

20

8.0

15
03/14 06/14 09/14 12/14 03/15 06/15 09/15 12/15 03/16 06/15 07/15 08/15 09/15 10/15 11/15 12/15 01/16 02/16 03/16 04/16 05/16 06/16
Mês Mês

Indicador de Resultado Indicador de Processo

Adm UTI Neo por 1000 Nasc Vivos
80

75 74.3
Adm UTI Neo

69.8
70

65

60
03/14 06/14 09/14 12/14 03/15 06/15 09/15 12/15 03/16
Mês

Indicador de Equilíbrio
Atividade: Desenvolvimento de uma Família de
Indicadores
• Contexto: Um amigo lhe pediu para ajudar a desenvolver
indicadores para projeto em que está trabalhando. O
objetivo do projeto é reduzir o peso de um grupo de 40
pessoas
• Desenvolver uma família de 4 a 6 indicadores que
poderiam ser relatados a cada semana para o projeto:
• Medidas de resultado – 1 a 2 indicadores
• Medidas de processo - 2 indicadores
• Medidas de equilíbrio - 1 a 2 indicadores
Definição Operacional do Indicador

Categoria
Código Nome do Indicador
(R, P, E)
     
     
     
     
     
     
     
R= resultado P= processo E= equilíbrio
 Definição Operacional do Indicador

Definição operacional
Numerador DenominadorCalculo Frequência Tamanho
amostra
da

         
         
         
         
         
         
         
 Definição Operacional do Indicador
Guia de coleta de dados Meta Interpretação
     
     
     
     
     
     
     
Exemplo

Código Nome da medida Categoria

IPCS-CVC Densidade de Incidência Resultado
de IPCS-CVC
IPCS-CVC = infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter venoso central
 Definição Operacional do Indicador
Definição operacional
Tamanho
Numerador Denominador Calculo Frequência da amostra
Numero de Numero de Dividir o total Mensal 100%
casos novos pacientes com do
de IPCS-CVC cateter numerador
no período centra-dia no pelo
período denominador
e multiplicar
o resultado
por 1000
Definição Operacional do Indicador
Guia de coleta de dados Meta Interpretação
Na ocorrência de infecção primaria da corrente sanguínea que preencha
o critério, conforme o guia de instrução para o diagnostico X Quanto menor melhor
epidemiológico das IRAS associadas a dispositivos invasivos (anexar).
Critérios de inclusão: pacientes adultos internados em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) de Adulto que preencham critério de diagnostico
epidemiológico para IPCS-CVC, com tempo ≥ 48 horas de permanência
nessa Unidade, independente da procedência e da inserção do cateter
venoso central; e pacientes que evoluem com IPCS-CVC após 48 horas de
alta da UTI. Critérios de exclusão: menor de 16 anos, tempo de
permanência inferior a 48 horas na UTI Adulto, pacientes com cateter
arterial periférico, cateter arterial femoral, balão intra-aórtico, cateter
para dialise peritoneal (Tenckhoff®); infecção de corrente sanguínea sem
confirmação laboratorial por isolamento de patógeno em hemocultura,
infecção de corrente sanguínea secundaria a outra topografia com
isolamento do mesmo patógeno no foco primário.
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/
livros/Livro2-CriteriosDiagnosticosIRASaude.pdf
Elaboração

Ademir Petenate, EDTI

Colaboração: Camila Lajolo, Proqualis