ACIDENTES RADIOATIVOS

YANANGO, Perú
20/Fevereiro/1999
MODULE A3
 Antecedentes

 Experiência da companhia: 19 anos

(gamagrafia)
 1982: Um caso de roubo de uma fonte de
gamagrafia
 Fonte radioativa involucrada: entrou no país
sem prévia notificação à Autoridade reguladora
(energia núclear)

MODULE A3
 Síntese do acidente
 Onde ocorreu?
 Empreendimento em uma construção de uma central hidrelétrica na cidade de Yanango-Perú
 Distância de Lima: 300 km., a leste
 Distrito: San Roman
 O que aconteceu?
 Uma pessoa não autorizada, folgou os parafusos da trava de segurança de liberação da fonte radioativa (tempo desta operação 2-3 minutos)
 Não requer uma chave específica para liberar a fonte, apenas de uma chave de fenda

MODULE A3
 Características do equipamento

Fechadura
de segurança
da fonte

 Marca: SPEC T-2

 Atividade. Máx.: 3.7 TBq
 Radionúcleo (elemento
ativo): Ir192 (Irídio)
 Atividade.:1.37 TBq (na data
do acidente)
MODULE A3
 Síntese do acidente

 Liberação dos parafusos da

fechadura de segurança
 A fonte pode ficar livre
MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)

 16:00 hs: Um trabalhador (soldador) da

obra (Construção), por
desconhecimento, pega uma fonte de
gamagrafía (192Ir) deixada dentro de uma
tubulação
 Guarda-á no bolso traseiro de sua calça

MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)

 O soldador contínua trabalhando com a fonte

(Irído 192) no bolso de sua calça por 6 horas
 Esteve acompanhado por um ajudante a uma
distância média de 1,5 metros
 As 22:00 hs encerra a sua jornada de
trabalho; toma um coletivo para sua
residência (Já sentia dor em sua perna direita)

MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)

 Durante o trajeto(30 minutos) esteve

acompanhado por 15 pessoas (no coletivo a
uma distancia entre 0.5 - 2 m)
 O endurecimento da pele foi associado a
uma possível picada de inseto
 Aplicou compressas quentes
 A esposa esteve sentada sobre a calça com
a fonte durante 5-10 minutos)enquanto
amamentava o seu bêbe ( 18 meses de idade)
MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)

 Outras duas crianças (7 e 10 anos)

dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros)
durante 2 horas
 23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte)
fora do quarto

MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)
 22:30 hs: o operador realiza uma gamagrafía.
O detector de radiação não registra atividade,
então ele (operador) presume que o
equipamento de medição está com defeito
 22:30 hs: o operador se retira para a ceia
noturna
 00:00 hs: entra na tubulação, revisa o
equipamento de gamagrafia e telecomando,
então detecta que os parafusos do equipamento
e a fonte não se encontravam
MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)

 Inicia-se a procura da fonte radioativa

 Encontram o soldador em sua casa
 (21 de fevereiro, 01:00 hrs)
 O soldador sai de sua residência com a
fonte radioativa em sua mão

MODULE A3
 Síntese do acidente (cont.)

 O operador golpeia a mão do soldador lançando a

fonte na rua
 Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém a
área vigiada
 Procede-se então a recuperação da fonte.
 É colocada em um recipiente de contenção
(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de
espessura)

MODULE A3
 O que se fez com o paciente?

 Inicialmente, hospitalizou-o no Centro de

Combate ao Câncer, de Lima.
 Foi solicitada ajuda a OIEA
 O paciente foi enviado ao Centro de
tratamento de queimaduras graves do
Hospital Militar (“Percy de Claart”, França)

MODULE A3
 Consequências

 Alta exposição à Radiação: 1 pessoa

 Exposição: 18 pessoas

 Lesão 16 dias  Efeitos na perna

após o (70 dias após
acidente acidente; 3/maio/99 )
 Efeitos na perna (8/março/99)
(13:00 h, 21/02/99 )
MODULE A3
 Consequências

 Amputação da perna  Infecção severa

(18/outubro/99)
MODULE A3
(14/dezembro/99 )
 Lições aprendidas

 ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR

 Não implementação dos procedimentos da
companhia (ausência da cultura de segurança
na gerência da companhia)
 A inspeção da fonte e as medições para
garantir a segurança não foram adequadas.
 Falta de treinamento e qualificação dos
operadores de radiografía.
radiografía

MODULE A3
 Lições aprendidas

 DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)

 A avaliação das solicitações de autorização
de serviços com fontes radioativas e as
inspeções devem ser realizadas por uma
equipe com experiência e treinada (é
conveniente empregar TECDOC-1113)

MODULE A3
 Lições aprendidas

COMUNIDADE MÉDICA

 Incertesas com a estimativa da dose:
 estiveram baseadas nos efeitos biológicos
observados.
 O tecido necrosado amputado foi descartado
(pode oferecer informação adicional para a estimação
das doses em pessoas com alto grau de exposição)

MODULE A3
 ACIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú
20/Fevereiro/1999
MODULE A3