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DDQSMS
08/06/2005
LENTES
DE
 Dois acidentes registrados
recentemente dão conta de um
fenômeno desconhecido de extrema
gravidade.
 Na empresa Deaqueane Eletric, um
operário, ao fechar uma chave, produziu
uma centelha elétrica.
Um funcionário da Cia, UPS, ao levantar
sua máscara protetora para melhor
posicionar um eletrodo, tocou
inadvertidamente o metal a ser soldado,
produzindo desta forma um arco
voltaico.
 “OS DOIS HOMENS USAVAM
REGULARMENTE LENTES DE CONTATO”.
Ao fim do período de trabalho, voltaram
para casa.
Quando, porém, tentaram tirar suas
lentes, tiveram uma horrível surpresa:

JUNTO COM ELAS, FORAM

REMOVIDAS AS CÓRNEAS DOS
OLHOS DE AMBOS.
 Resultado da tragédia:

CEGUEIRA PERMANENTE.
 Acontece que o arco voltaico gera
micro-ondas que, por sua vez, secam
instantaneamente o fluído natural que
fica entre o olho e a lente, fazendo
com que esta se cole
irremediavelmente à córnea.
Uma vez que tal trauma não acusa dor
de espécie alguma, o acidentado só se
dá conta da lesão provocada ao tentar
extrair suas lentes de contato.
 Como esse fenômeno era
completamente desconhecido nenhum
órgão de segurança e saúde possui
regulamentos acerca da matéria,
embora já estejam em curso
cuidadosas investigações, bem como
medidas preventivas para lidar com os
resultados.
Enquanto tais regulamentos não vêm,
nem se apresenta a oportunidade de
discutir o assunto numa reunião
técnica de seu Serviço de Segurança,
recomendamos ao pessoal
potencialmente sujeito à exposição a
centelhas elétricas que “não usem
lentes de contato” em hipótese
alguma durante o serviço.
FIM
 ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú
20/Febrero/1999
MODULE A3
 Antecedentes

 Experiencia de la compañía: 19 años

(gammagrafía)
 1882: un caso de robo de una fuente de
gammagrafía
 Fuente radiactiva involucrada: entró al
país sin previa notificación a la Autoridad
reguladora

MODULE A3
 Síntesis del accidente
 ¿Donde ocurrió?
 Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango
 Distancia de Lima: 300 km., al este
 Distrito: San Roman, Dpto de Junín
 ¿Qué sucedió?
 Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación)
 No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

MODULE A3
 Características del equipo

Cierre
Cierredede
seguridad
seguridad
de
delalafuente
fuente

 Marca: SPEC T-2

 Actividad. Máx.: 3.7 TBq
 Radionúclido: Ir192
 Actividad.:1.37 TBq (en la
fecha del accidente)
MODULE A3
 Síntesis del accidente

 Liberación de los tornillos

Liberación de los tornillos
del
delcierre
cierrede
deseguridad
seguridad
 La fuente puede quedar libre
La fuente puede quedar libre
MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el

emplazamiento, por desconocimiento,
recoge una fuente de gammagrafía 192Ir
abandonada dentro de una tubería
 La guarda en su bolsillo trasero de su
pantalón

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 El soldador continúa trabajando con la

fuente en el pantalón (6 horas)
 Estuvo acompañado por un ayudante a
una distancia promedio de 1.5 m
 A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma
un ómnibus para su domicilio (sentía
dolor en su pierna derecha)

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompañado por 15 personas (a una
distancia entre 0.5 - 2 m)
 El enrojecimiento de la piel lo asocia a una
picada de insecto
 Se aplica compresas calientes
 La esposa estuvo sentada sobre el pantalón
con la fuente (5 - 10 minutos) mientras
lactaba a su bebé (18 meses de edad)
MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 Otros dos niños (7 y 10 años)

dormían cerca de la fuente (2 - 3
metros) durante 2 horas
 11:00 pm: retira su pantalón con la
fuente fuera del cuarto

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 10:30 pm: el operador realiza una

gammagrafía. El detector de radiaciones
no registra indicaciones. Asume que el
equipo de medición estaba defectuoso
 10:30 pm: el operador se retira a cenar
 12:00 pm: entra dentro de la tubería,
revisa el equipo de gammagrafía y
telemando, detecta que los tornillos del
equipo y la fuente no se encontraba
MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva

 Localizan al soldador en su casa
 (21 de febrero, 01:00 am)
 El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 El operador le golpea la mano y lanza la

fuente a la calle
 Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el área vigilada
 Se procede a la recuperación de la fuente.
Es colocada en un contenedor (se emplea
una plancha de hierro de espesor 2”)

MODULE A3
 ¿Qué se hizo?

 Inicialmente, se hospitalizó en el Centro

de Lucha contra el Cáncer, de Lima.
 Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,
Francia)

MODULE A3
 Consecuencias

 Sobreirradiación: 1 persona
 Exposición: 18 personas


 Lesión
Lesión16
16días
días

 Efectos
Efectosenenlalapierna
pierna
después del (70
después del
accidente (70días
díasdespués
despuésdel del
accidente accidente;
accidente; 3/mayo/99) )
3/mayo/99
Efectos (8/marzo/99)
Efectosenenlalapierna (8/marzo/99)

 pierna
(13:00
(13:00 h, 21/02/99) )
h, 21/02/99
MODULE A3
 Consecuencias

 Amputación de la  Infección severa

Amputación de la Infección severa
pierna
pierna(18/octubre/99)
(18/octubre/99) (14/diciembre/99
(14/diciembre/99))
MODULE A3
 Lecciones aprendidas

 ORGANIZACIÓN DEL TITULAR

 No implementados los procedimientos de
la compañía (ausencia de cultura de
seguridad en la gerencia de la compañía)
 La inspección de la fuente y las
mediciones para garantizar la seguridad
no fueron adecuadas.
 Falta de entrenamiento y cualificación de
los operadores de radiografía.
radiografía
MODULE A3
 Lecciones aprendidas

 DE LAS AUTORIDADES NACIONALES

 La evaluación de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia
y entrenado (es conveniente emplear
TECDOC-1113)

MODULE A3
 Lecciones aprendidas

COMUNIDAD MÉDICA

 Incertidumbres con la estimación de la
dosis:
 estuvieron basadas en los efectos biológicos
observados.
 El tejido necroso amputado fue botado
(puede ofrecer información adicional para la
estimación de la dosis a personas expuestas a
altas dosis)
MODULE A3
 ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú
20/Febrero/1999
MODULE A3