Investigação de Acidentes

Tipo de Acidente: Pessoal - CAF

Local: Mina de Vargem Grande

Data: 05/07/2010
 INFORMAÇÕESGERAIS
INFORMAÇÕES GERAIS

Departamento: DIFE

Coordenação: Luiz Antonio S. Brandão

Local: Carpintaria próximo a área de reagentes
Data: 05/07/2010
Horário: 15:20
Site: Vargem Grande

Contratada: Hidrotherm

Subcontratada: NA
Gravidade Real: Grave

Potencial de gravidade: Crítica

DESCRIÇÃO DA
DESCRIÇÃO DAOCORRÊNCIA
OCORRÊNCIA

Descrição:

O Sr. Josinaldo Vieira de Matos realizava o corte de duas peças

8x8cm na carpintaria da obra com uma serra circular manual.
Ao final do corte, os pedaços das peças que foram cortados caíram
e, em conseqüência, a serra se desequilibrou e deu um tranco em
direção ao corpo do Sr. Josinaldo. Na sequência o disco entrou em
contato com a blusa, que ele usava abaixo da camisa do uniforme,
que estava solta, a blusa enrolou no eixo da maquina e a puxou
contra seu corpo ocasionando um corte na altura do abdômen.
A serra ficou presa em meio sua roupa e seu corpo.
DESCRIÇÃO DOS
DESCRIÇÃO DOSDANOS
DANOS

Descrição:

Lesão abdominal penetrante por serra circular. Lesão Colon Transverso

Bilateral do lados esquerdo. Aproximadamente 20 cm, ferida pervia sem
sinais logísticos, presença de pequena secreção servo sanguinolenta.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO

Foto 1 – Carpintaria próximo a área de Foto 2 – Bancada de trabalho e peças que

reagentes. eram cortadas.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO

Foto 3 – Serra circular manual que Foto 4 – Pedaço da camisa enrolado

era utilizada. no eixo da serra.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO

Lesão sofrida
Cirurgia realizada

Foto 6 – Lesão sofrida pelo empregado e cirurgia realizada.

REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

Operação da serra
com a mão
esquerda no gatilho.

Utilização de
vestimentas soltas.

Exposição do corpo
na linha do disco da
serra.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

Corte das duas

peças simultâneas e
soltas na bancada

Base de apoio da
serra sobre o
pedaço da peça que
iria cair após o
término do corte.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

Ao término do corte a
máquina fica sem
apoio, vindo a dar um
tranco
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

A máquina tende a cair

e vai de encontro ao
corpo do empregado
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

O a proteção e o disco
prendem-se a camisa
que estava por baixo
do uniforme do
empregado
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

A sua camisa se enrola

no eixo da máquina,
puxando a mesma
contra sem corpo
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

A máquina sobe
cortando seu abdômen
e ficando presa em sua
camisa e seu corpo
REGISTRO FOTOGRÁFICO
REGISTRO FOTOGRÁFICO --Simulação
Simulação

O empregado grita por

socorro e se abaixa.
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO

A comissão de análise e investigação concluiu que o acidente

ocorreu devido:

 Falha em Treinamento;

 Falta de Gerenciamento de Mudança;

 Falta de percepção de risco;

 Falha de procedimento.
PLANO DE
PLANO DEAÇÃO
AÇÃO

AÇÕES IMEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Primeiros Socorros Medicina Vale Imediato Realizado

Encaminhamento ao HPS - João XXIII / BH Medicina Vale Imediato Realizado

Pronto Socorro
Cirurgia para retirada do disco Imediato Realizado
João XXIII
Paralisação total da obra para comunicação Realizado
Concremat / Vale Imediato
e reflexão sobre o acidente
PLANO DE
PLANO DEAÇÃO
AÇÃO

AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Paralisação na GAOIL de todas atividades

envolvendo serras elétricas manuais até o
Alex Lima 05/07/10 Ok
término da investigação do acidente e
definições das ações necessárias

Paralisação provisória de todas atividades

envolvendo serras elétricas manuais em toda
a GEMPS, até o término dos estudos sobre a Imediato -
Eduardo Barros
possibilidade de restringir/proibir o uso de 16/07/2010
serra circular manual nos empreendimentos
GEMPS

Rever procedimento de treinamento para

Adalberto Junqueira 02/08/2010
utilização de ferramentas elétricas manuais

Solicitar treinamento sobre forma de

Fernando Marques /
utilização da serra circular manual ao 20/08/2010
Adalberto Junqueira
fabricante.
PLANO DE
PLANO DEAÇÃO
AÇÃO

AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Criar procedimento para utilização de

ferramentas elétricas manuais contemplando
todos os riscos, medidas de controle e matriz
das ferramentas a serem utilizadas, tamanho
Carlos Eduardo /
das ferramentas, peso, potencia e tipos de 02/08/201
Fernando Marques
serviços autorizados. (Será adequado o PRO
029 GEMPS Procedimento de Segurança
para Operação Ferramentas Elétricas
Manuais)
Descrever no procedimento a proibição do
uso de vestimentas soltas e acessórios para
atividades com ferramentas manuais rotativas Carlos Eduardo /
02/08/201
(Será adequado o PRO 029 GEMPS Fernando Marques
Procedimento de Segurança para Operação
Ferramentas Elétricas Manuais)
Descrever no procedimento a proibição do
uso de serra elétrica com peso acima de 5kg.
Carlos Eduardo /
(Será adequado o PRO 029 GEMPS 02/08/201
Fernando Marques
Procedimento de Segurança para Operação
Ferramentas Elétricas Manuais)
PLANO DE
PLANO DEAÇÃO
AÇÃO

AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Descrever no procedimento a obrigatoriedade

do uso de avental de raspas para atividades
com serras elétricas manuais em bancadas. Carlos Eduardo /
02/08/201
(Será adequado o PRO 029 GEMPS Fernando Marques
Procedimento de Segurança para Operação
Ferramentas Elétricas Manuais)

Treinar todos os empregados envolvidos nos

Adalberto Junqueira /
empreendimentos GEMPS no novo 16/08/2010
Fernando Marques
procedimento

Carlos Eduardo /
Divulgar novo procedimento para Vale 16/08/2010
Fernando Marques

Rever layout da carpintaria Adalberto Junqueira 23/07/2010

PLANO DE
PLANO DEAÇÃO
AÇÃO

AÇÕES MEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Avaliar questões ergonômicas da carpintaria Adalberto Junqueira 23/07/2010

Estudar a possibilidade de restringir/proibir o

Fernando Marques /
uso de serra circular manual nos 15/08/2010
Cintia Duarte
empreendimentos GEMPS.

Divulgar a análise do acidente para Vale e Carlos Eduardo /

30/07/2010
contratadas Fernando Marques
EQUIPEENVOLVIDA
EQUIPE ENVOLVIDANA
NAINVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO

NOME FUNÇÃO GERÊNCIA/EMPRESA

Clairton Drumond Gerente Geral GEMPS / VALE
Alex Lima Gerente de Área GAOIL / VALE
Eduardo Barros Gerente de Área GASCF / VALE
José Luiz Delfim Engenheiro de Segurança GASTL / VALE
Roderico Rabelo Engenheiro Eletricista GAOIL / VALE
Fernando Marques Engenheiro de Segurança GASCF / VALE
Paulo Gargano Engenheiro de Segurança DISI / VALE
Ivan Pereira Engenheiro Mecânico GAOIL / VALE
Carlos Eduardo Técnico de Segurança GASCF / VALE
EQUIPEENVOLVIDA
EQUIPE ENVOLVIDANA
NAINVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO

NOME FUNÇÃO GERÊNCIA/EMPRESA

Marcelo Maximo Gerente de Contrato GAGES / CONCREMAT
Marcio Batista Engenheiro de Segurança GAGES / CONCREMAT
Luiz Antonio S. Brandão Coordenador GAGES / CONCREMAT
Wanderlei Pio Técnico de Segurança GAGES / CONCREMAT
José Ronaldo Diretor GAOIL / HIDROTHERM
Adalberto Junqueira Preposto GAOIL / HIDROTHERM
Jeferson da Cunha Engenheiro de Segurança GAOIL / HIDROTHERM
Ricardo Bruce Técnico de Segurança GAOIL / HIDROTHERM
Claudiano Luiz Supervisor GAOIL / HIDROTHERM
José Luiz da Silva Ajudante Obra Civil GAOIL / HIDROTHERM
Técnico de Planejamento
Ronaldo Tadeu Juliano GAOIL / HIDROTHERM
(Presidente da Cipa)
GIRANDO O
GIRANDO O APRENDIZADO
APRENDIZADO

Áreas ou atividades que podemos aplicar o aprendizado deste acidente:

 Empreendimentos e áreas que utilizem serra circular manual.

Recomendações para as áreas na execução da atividade:

 Não expor o corpo na linha do disco da serra;

 É proibido a utilização de vestimentas soltas;
 Cortar somente peças presas na bancada;
 Operar a serra circular manual segurando no gatilho com a mão direita;
 A base de apoio da serra deve ficar do lado da peça que está sobre a bancada;
 Uso obrigatório do avental de raspa.

Obs.: A eficiência e o pronto atendimento médico foram essenciais para a rápida

recuperação do colaborador.
Vídeo
Vídeo

A seguir vídeo da simulação do acidente.