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Carlos Henrique
Daniele
Gabriela
Leonardo
Michel
Nathalia
Santo André
2017
ESTUDO DE CASO / VÍDEO: Chernobyl – O erro
INTRODUÇÃO
1). ANTECIPAÇÃO:
Respeito as 6 normas de segurança;
Manutenção preventiva e preditiva;
Treinamento dos funcionários principalmente os líderes;
Instalação de medidas de controle;
2). IDENTIFICAÇÃO:
Identificação da violação das seis normas de segurança:
1. O reator não pode trabalhar por 9 horas sem a refrigeração de
segurança;
2. O engenheiro ignorou a regra pois o reator não pode trabalhar com a
potência abaixo do permitido. Sendo necessário desligar a bomba por 24
horas;
3. Para subir a potência do reator é necessário no mínimo 30 barras e o
técnico deixou somente 18 barras;
4. São permitidos no máximo seis bombas em funcionamento, e o
engenheiro fez o teste com oito bombas, tendo mais de seis bombas
funcionando ocasiona vibração nos tubos de refrigeração.
5. Foi acionado o alarme de segurança, o engenheiro o ignorou assim com
o código de segurança;
6. Quando o alarme é acionado o maquinário desliga, com ele desligado
não é possível fazer os testes nos reatores. Mais uma vez o engenheiro
ignora os códigos de segurança.
3). RECONHECIMENTO:
O reconhecimento é que houve inúmeras negligências causadas por partes da
liderança, sendo que eles não obedeceram aos procedimentos mínimos
necessários, tiveram falta de comunicação entre setores e na troca de turnos.
4). AVALIAÇÃO:
Nosso grupo avaliou o caso e tiramos a conclusão que o acidente ocorreu em
um teste elétrico de forma incorreta, não atendendo as normas de
procedimentos de segurança, além da falta de comunicação entre os
funcionários e a falta de conhecimento. Exemplos: Ações a serem tomadas em
caso de derretimento do núcleo do reator.
5). CONTROLE:
O controle na visão do grupo seria necessário primeiramente ter o controle da
situação, como também seria necessário cumprir as normas estabelecidas com
relação a segurança da atividade assim evitando o acidente. Com relação a
evacuação seria necessário um alerta sonoro com fonte de energia externa,
tanto para os funcionários como também para os moradores que residem ao
redor da empresa num raio de aproximadamente 5 km, aplicando um plano de
evacuação e isolamento.
OBSERVAÇÃO 1: