Escola Técnica ETEC

Segurança do Trabalho

Prevenção e Controle de Riscos em Maquinas e Instalações

Estudo de caso de acidente de tanque de óleo combustível

Naiara Lima dos Santos

Serra
2017

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 Escola Técnica ETEC
Segurança do Trabalho

Estudo de caso de acidente de tanque de óleo combustível

Naiara Lima dos Santos

Trabalho apresentado ao professor

Vinícius Ávila para obtenção de nota
parcial na disciplina de Prevenção e
Controle do curso de Segurança do
Trabalho

Serra

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 2017
Sumário:

1. Introdução................................................................................................4

2. Desenvolvimento....................................................................................5
2.1 Árvore de Análise de Acidentes......................................................6
2.2 Descrição do Acidente, Consequências Diretas e Potenciais......8
2.3 Informações Relevantes sobre o Acidente.....................................9
2.4 Causas Imediatas e Indiretas.........................................................11
2.5 Diretrizes para a correção de falhas encontradas.......................12

3. Conclusão e Bibliografia.....................................................................14

4. Anexos..................................................................................................15

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Introdução

Esse trabalho abordará um acidente ocorrido em um tanque de óleo

combustível, que causou um incêndio.

O objetivo desse trabalho é descobrir como o acidente ocorreu por meio de

informações sobre as condições em que se encontrava o tanque, influências
externas ou internas que possam ter ajudado a causar o evento indesejado,
falhas gerais, técnicas ou humanas, mas que se possa criar um modo de
prevenção contra todos esses fatores negativos e evitar mais acidente como
esse.

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Acidente

Explosão no Tanque de OC-7A, seguida de incêndio.

Defesas Vencidas

 Plano de emergência fraco ou inexistente

 Brigada despreparada para o tipo de emergência
 Controle de temperatura deficiente, por parte dos operadores.

 Adição de OC – 3A ao tanque OC – 7A, alterando o ponto de fulgor.

 Instalação de resistência “clandestina” no tanque, sem comunicação
Atos Inseguros

do fato à Distribuidora.
 Manutenção de resistência ligada, por parte da noite
(esquecimento?)
 Instalação de luminária elétrica, sem proteção adequada, no topo do
tanque.
 Inicio do fornecimento do produto, antes de estarem completas as
instalações
 Postergação das obras e das instalações de proteção.

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  Concentração elevada de vapores, no interior do tanque.
 Incompatibilidade da temperatura dos vapores e do produto com os
limites de segurança.
 Ausência de instrumentação adequada (automática), destinada a
indicação precisa e ao desligamento do aquecimento.
Precondições

 Desconhecimento das práticas operacionais de OC, por parte dos

operadores
 Precariedade das instalações elétricas, junto do tanque.
 Despreparo do cliente, no que concerne ao conhecimento das
implicações de segurança da rede elétrica.
 Conscientização de baixo nível, por parte do cliente, a respeito de
segurança.
 Precariedade das condições operacionais e instalações da fábrica.
 Proximidade entre os tanques e saídas de chaminés de fabricas
 Housekeeping muito deficiente

 Mistura de produtos diferentes, para atender ao cliente.

 Aumento de consumo de OC, sem planejamento adequado.
 Falta de padrões, rotina e procedimentos operacionais seguros.
 Supervisão deficiente (cliente).
 Inspeções técnicas deficientes (Distribuidora).
 Omissão e aceitação de baixos padrões (Distribuidora).
 Falta de formalização, em relação ao cliente, dos cuidados e riscos
Falhas

dos produtos.
 Treinamento operacional insuficiente e inadequado (cliente).
 Treinamento técnico dos funcionários deficiente (Distribuidora)
 Baixa conscientização sobre segurança (cliente e Distribuidora)
 Falta de treinamento estruturado, destinado aos clientes.
 Comunicação deficiente entre a Distribuidora e o cliente.
 Comunicação interna deficiente.
 Deficiência no projeto, na construção e na instalação de
equipamentos.
 Falta de repasse dos padrões de obras aos clientes.
 Inexistência de plano de emergência.

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  Prioridade a produção, em detrimento da segurança (cliente)
Decisões

 Prioridade ao faturamento, em prejuízo da segurança (Distribuidora)

 Fornecimento do produto, apesar de seus baixos padrões.
 Tipo de negociação, onde a Distribuidora entra com parte da
instalação.
 Inconstância no fornecimento de OC – 7A, por parte da refinaria.
 Baixa prioridade para padrões e procedimentos.

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Descrição do Acidente

 Explosão, seguida de incêndio, em tanque vertical de armazenamento

de armazenagem de Óleo Combustível 7A (OC-7A) com capacidade de
150t, localizado em instalação do cliente (fábrica de cal), porém de
propriedade da distribuidora

Consequências Diretas

 A explosão causou a ruptura da solda que unia o teto al costado. O teto

foi projetado, por inteiro, tendo caído entre o tanque de origem e um
tanque novo, em construção pela distribuidora, tendo este 650t de
capacidade.
 O produto (cerca de 70t), ficou contido no tanque, onde foi totalmente
consumido pelo fogo, em cerca de 18 horas.
 O isolamento do tanque soltou-se, em função da temperatura
desenvolvida pelo incêndio e aconteceu a consequente deformação da
chapa. Ocorreu perda total do tanque.
 Não houve vítimas.

Consequências Potenciais (poderia ter ocorrido)

 Um acidente só não causou vítimas, devido ao horário em que ocorreu.

O contingente da fábrica era reduzido (final do turno da noite) e os
empregados da empreiteira contratada pela distribuidora para
construção do novo tanque, ainda não haviam iniciado sua jornada de
trabalho.
 Caso o produto não tivesse permanecido no tanque, OC-7A em chamas,
teria atingido os tanques de serviço e os fornos da fábrica, visto que
estava localizado em cota superior e sem qualquer tipo de bacia de
contenção. O incêndio ter-se-ia espalhado, com consequências difíceis
de se prever.

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Informações Relevantes sobre o Acidente

 O cliente não comunicou o fato à distribuidora, que só foi avisada, no

dia seguinte pela empreiteira que construiu o novo tanque.
 Mesmo sendo os recursos locais deficientes, a empresa não solicitou
auxílio ao Corpo de Bombeiros de cidades vizinhas. Limitou-se ela a
tentar apagar o fogo, com ajuda de um caminhão-tanque, e não tendo
sucesso, passou a resfriar o costado do tanque, até que o fogo se
extinguisse.
 A fábrica demonstrou não ter sistema de combate a incêndio, nem
brigada capacitada a lidar com esse tipo de emergência (fogo em
instalações de óleo combustível). Mostrou também, não possuir plano
de ação de emergência de qualquer natureza.
 O cliente, recentemente trocou de combustível, passando de lenha
para óleo; anteriormente a lenha, utilizava óleo, suprido este, na
ocasião, por outra distribuidora. Seu consumo atual é de 45 t/dia de
combustível. O novo tanque de 650 t de capacidade, entrou em
operação três dias após o acidente.
 Na negociação do fornecimento, ficou acertado que o tanque seria
construído pela distribuidora. O cliente, por sua vez, entraria com os
demais equipamentos, isolamento térmico, bacia de contenção e arrimo
do talude, entre outros.
 O tanque estava situado cerca de 25 m das chaminés da fábrica, sendo
que tal posicionamento acarretava-lhe possibilidade de riscos, para
quando o vento soprasse em sua direção. Foi liberado para uso, em
1994.
 Ainda em 1994, o cliente negociou o novo tanque com a distribuidora e
acertou com ela, verbalmente, que as obras de infraestrutura, inclusive
bacia de contenção, arrimo e instalações elétricas solicitadas, seriam
construídas após o novo tanque estar pronto.
 O cliente instalou o quadro elétrico de forma precária e em local
inadequado, dentro da área destinada a bacia de contenção. Colocou,
também, no topo do tanque e presas pelo próprio fio ao guarda-corpo do
teto, luminárias impróprias à área.
 O tanque possuía aquecimento a vapor. O cliente, sem comunicar a
distribuidora, instalou uma resistência elétrica no interior do mesmo, logo
acima da saída do produto, com o objetivo de aumentar a temperatura
do óleo na entrada da bomba de recalque.
 O cabo elétrico, envolto em mangueira plástica, foi lançado sobre o solo,
atravessando a área da bacia de contenção.

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 O tanque operou inicialmente, com OC- 3A; passou, depois a OC- 4A e
finalmente em outubro de 94 a OC- 7A .
 Apesar de a distribuidora ter informado ao setor administrativo do
cliente, as práticas operacionais com OC, os operadores da área não as
conheciam. Não havia controle formal ou registros de temperatura do
tanque. O controle de estoques, impreciso, era feito através dos
medidores de consumo dos fornos.
 Na noite anterior ao acidente, o operador responsável, esqueceu a
resistência ligada.
 Devido a problemas de indisponibilidade de OC- 7A, foi enviado para o
cliente, um caminhão com 30t de OC- 3A. No momento do acidente o
tanque continha cerca de 70 t da mistura 7A/3A e o nível estava,
portanto acima da serpentina de vapor d'água e da resistência elétrica.
 O cliente não foi alertado para nova situação de ponto de fulgor e de
aumento de vapores, em função da nova mistura contidas no tanque. O
responsável pelo pedido, também não alertou os operadores do tanque,
sobre a nova situação.

 Quando o tanque ficou pronto, o cliente foi visitado pela distribuidora, e

na ocasião, recebeu uma apostila, contendo as normas de utilização do
OC- 7A. Foram discutidos os seguintes assuntos: cuidados no
recebimento; armazenagem e manuseio do produto; temperaturas de
armazenagem; posicionamento do aquecimento do tanque; queima;
bacia de contenção; arrimo do talude; adequação das instalações
elétricas. Não houve visita, por ocasião do início do suprimento.
 Em visitas posteriores, foram identificadas a falhas do quadro elétrico e
a falta da bacia de contenção. Realizaram-se, também, acertos verbais,
para o estabelecimento de nova data para adequação da área. Não foi
detectada a resistência adicional instalada.

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 Causas Imediatas

A causa principal da Explosão e do incêndio que se seguiu, foi o

superaquecimento do produto, o que gerou, no tanque semivazio, uma
atmosfera explosiva de vapores de ar, dando-se a detonação por autoignição,
ou por fonte de ignição externa, esta originada, possivelmente, pela instalação
elétrica da luminária.

Causas Indiretas

São inúmeras, e, para identificá-las e analisá-las, foi utilizada a

metodologia apresentada. As causas e falhas, estão listadas, a seguir, de
acordo com a classificação recomendada pela referida metodologia, junto com
a definição do acidente e as causas diretas. Tudo isto está sumariado na
“Árvore de causas e efeitos”.

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 Diretrizes para Correção das Falhas Encontradas

Falhas Encontradas Recomendações Prioridade

Mistura de produtos Alerta a todos os clientes, 1 - Máxima
diferentes, para atender ao sobre os riscos das misturas
cliente. de OC.
Aumento do consumo de OC, Alerta às chefias de vendas, 2 - Média
sem planejamento adequado. sobre acidente, suas
consequências e suas
prevenções.
Falta de padrões, rotinas e Elaboração de normas de 2 - Média
procedimentos operacionais procedimentos, cuidados no
seguros. manuseio de armazenagem
de mistura de óleo
combustível.
Supervisão deficiente Adoção de procedimento de 2 - Média
(cliente). acompanhamento de obras
a serem executadas pelo
cliente, incluindo normas
padrões, cronograma de
inspeções, formalização e
recomendações e check-list,
a ser aplicado antes do
fornecimento.
Inspeções técnicas Identificação e correção de 1 - Máxima
deficientes (distribuidora). instalações que apresentam
o mesmo tipo de risco.
Omissão e aceitação de Desenvolvimento de política 3 - Mínima
baixos padrões relativa aos padrões
(distribuidora). mínimos de instalações e de
operações, para o negócio
de consumidores.
Falta de formalização, em Elaboração de carta- 3 - Mínima
relação ao cliente, dos registro, a ser enviada ao
cuidados e riscos dos cliente, formalizando a
produtos. entrega e o recebimento
dos padrões, procedimentos
e manuais.
Treinamento operacional Implantação de treinamento 2 - Média
insuficiente e inadequado operacional e técnico
(cliente). estruturado, para
assessores comerciais,
profissionais de suporte
técnico e chefe de vendas.
Treinamento técnico dos Implantação de treinamento 2 - Média
funcionários deficientes operacional e técnico

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(Distribuidora). estruturado, para
funcionários deficientes.
Baixa conscientização sobre Realização de auditorias de 3 - Mínima
segurança (cliente e segurança e meio ambiente
Distribuidora). nos clientes, com protocolos
estabelecidos.
Falta de Treinamento Implantação de treinamento 2 – Média
estruturado, destinado aos operacional e técnico
clientes. estruturado, para
assessores comerciais,
profissionais de suporte
técnico e chefe de vendas.
Comunicação deficiente, Promoção de discussão 3 - Mínima
entre a distribuidora e o com o cliente, sobre as
cliente. perdas reais e potenciais
resultantes do acidente.
Comunicação interna Adoção de procedimento de 2 - Média
deficiente (cliente). informações de estoques de
OC, para fornecer
alternativas ao cliente, em
situações especiais
Deficiência no projeto, na Estabelecimento de 1 - Máxima
construção e na instalação procedimentos para
de equipamentos. instalação, manutenção e
utilização de termômetro de
costado.

Falta de repasse dos padrões Definição de padrões de 3 - Mínima

de obras aos clientes. sistema de combate a
incêndio, para orientação
aos clientes

Inexistência de plano de Preparação de plano de 1 - Máxima

emergência. emergência para o
mercado.

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Anotações e Observações sobre o Processo de Investigação / Conclusão

A análise do acidente aponta que o mesmo poderia ter sido evitado se as

falhas apresentadas fossem observadas e seguidas as recomendações
apresentadas no Plano de Ação.

Bibliografia

Livro: Riscos Industriais

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Anexos

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