Lista de Verificação

FOR.035.029 | Rev. 00
Inspeção da CIPA - SEDE
Estabelecimento:

Local/Pavimento:

Legenda: “C” conforme; “NC” não conforme; “NA” não aplicável.

Dia/Mês
Item Itens de Verificação

1 Equipamento de Proteção Individual

1.1 Os funcionários estão utilizando os EPI adequados à tarefa que estão realizando?

1.2 Os EPI estão em perfeitas condições de uso / higiene e estão sendo utilizados
corretamente?
Os EPI`s possuem marcado o número de seu Certificado de Aprovação – CA
1.3 vigente ou laudo de Ensaio emitido por laboratórios acreditados pelo INMETRO
a menos de 5 anos ou ainda o Certificado de conformidade válido no âmbito do
SINMETRO?
2 Instalações e Circuitos elétricos

2.1 Os quadros elétricos estão em bom estado de conservação e estão devidamente

trancados e sinalizados?
Os equipamentos elétricos que tenham contato com água ou umidade em sua
2.2 operação (exemplo: bebedouro, geladeira, máquina de café) possuem plugs com
3 pinos e cabo de força (cabo de alimentação) em bom estado de conservação?
2.3 Em casos de reparos ou manutenção: os profissionais que estão efetuando o
serviço são habilitados e autorizados?
2.4 Existe restrição de acesso a pessoas não autorizadas em ambientes como
subestação, sala de geradores e datacenter?
Todas as fiações estão isoladas adequadamente, isto é, sem rachaduras, partes
2.5
expostas, emendas inadequadas, ou outras condições de riscos?
Todos os equipamentos ligados através de plugs estão com os mesmos em
2.6
perfeito estado?
3 Prevenção e Combate a Incêndio e Pânico

3.1 As saídas de emergência e as principais vias de acesso (corredores) estão

devidamente identificadas e desobstruídas?
3.2 Portas corta-fogo: estão em perfeitas condições, fecham-se automaticamente,
abrem-se pelos dois lados e não estão trancadas?
3.3 Os extintores estão devidamente identificados e estão com seus prazos de
recarga em dia?
4 Instalações Físicas
4.1 Lavatórios em bom funcionamento providos de papel e sabonete líquido?
4.2 Área interna dos prédios em boas condições de limpeza?
Os pisos não apresentam nenhum tipo de saliência ou depressões que possam
4.3
dificultar o trânsito ou possa causar acidentes?
As cadeiras utilizadas nas estações de trabalho estão em perfeitas condições de
4.4
uso?
4.5 A ginástica laboral está sendo disponibilizada?
5 Comissão Permanente de Combate a Focos do Mosquito Aedes aegypti – CPCA
5.1 Caixas d’água e reservatórios de água devidamente vedadas?
5.2 Tubulações, dutos de água e torneiras bem vedadas e sem vazamentos?

5.3 Lixeiras e sacos plásticos que ofereçam risco para o acúmulo de água estão bem
tampadas e bem fechados?
5.4 Lajes sem água acumulada?
 Lista de Verificação
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Inspeção da CIPA - SEDE
5.5 Área externa limpa e capinada?

Observações:

INSPEÇÕES Nomes responsáveis Visto Data

Inspetor:

Sede:

1ª Inspeção / Liberação

SSMA: