Irreversible Incident PIC NIC Analysis

Ribeirão Preto Wet Factory – NPP

LATAM, Brazil

20 de Julho de 2022
Descrição do Acidente: Substituição da bomba da Linha Wet 01
Um grupo de técnicos realizou a substituição da bomba de processo na Linha Wet 1, durante esta atividade o grupo trabalhou corretamente
aplicando o procedimento LOTO. Após o término da substituição, os dispositivos LOTO foram retirados e o equipamento foi ligado para a
realização dos testes. Acreditando que o equipamento estava parado, o técnico mais experiente tentou inserir a massa do produto manualmente na
entrada da bomba, e não percebeu que a bomba estava funcionando, quando a ponta do dedo médio esquerdo tocou nos lóbulos da bomba, causando
uma lesão.