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Insuficiência A Novo
Insuficiência A Novo
Definio
y
A insuficincia cardaca ocorre quando o corao incapaz de bombear o sangue a um ritmo compatvel com as necessidades metablicas do organismo e/ou permite que isso acontea somente a partir de elevadas presses. Eficincia de bombeamento reduzida do corao
Fisiologia Cardaca
y
Aspectos importantes:
CIRCULAO SISTMICA CONTRAO DO MUSCULO CARDACO SISTEMA DE REGULAO E CONDUO DO IMPULSO BOMBEAMENTO CARDACO
Circulao Sistmica
Entrada de O2
Alvolos
Brnquios
Corao Artria
Pulmo
Veia
Capilares
Retorno Venoso
Clulas Tecido
Contrabilidade Cardaca
y
A contrao do msculo cardaco determinado pelo movimento dos filamentos de actina-miosina no sarcmero cardaco.
Ca 2+ retculo sarcoplasmtico meio extracelular
Ca
2+
Potencial de Ao Msculo
+ Troponina C
A contrao ocorre medida em que os filamentos finos deslizam sobre os grossos, encurtando o sarcmero. Fibras musculares so interconectadas. O potencial de ao se propaga por toda massa muscular ao mesmo tempo.
y
Defexo P- causada pela voltagem produzida pela passagem do impulso pelos trios Deflexo QRS- causada pela passagem do impulso pelo ventrculos despolarizao Deflexo T- produzida pelo retorno do PA ao repouso, ao trmino da contrao - repolarizao
Sstole comea junto com a onda QRS e termina com a onda T Distole comea com a onda T e termina com a onda QRS
1- Gnese do impulso no Nodo AS 2- A propagao do impulso faz com que as fibras musculares contraiam 3- A onda P ocorre antes da contrao atrial 4- O impulso conclui sua passagem pelo trios (nodo AV) 5- Propaga-se rapidamente pelos ventrculos, produzindo a onda QRS SSTOLE 6- Inicio do relaxamento dos Ventrculos, marcado pela formao da onda T Repolarizao DISTOLE
A quantidade de sangue bombeada pelo corao a cada minuto determinada pelo retorno venoso
Dbito cardaco: Volume de sangue que o corao capaz de bombear pela unidade de tempo. resultado do produto do volume sistlico pela freqncia cardaca.
DC = FC x Volume sistlico
y
PrPr-carga
y
a presso que distende a parede ventricular durante a distole (presso diastlica ventricular final) e determinada pelo retorno venoso.
PsPs-carga
y
o nvel de tenso no mmomento da contrao (ejeo do sangue) resistncia contra a qual o ventrculo precisa bombear.
Contratibilidade Pr-carga
VOLUME DE EJEO
Ps-carga
Frequncia cardaca
DBITO CARDACO
Sarcmero
Braunwald et al., Mechanisms of Contraction of the Normal and Failing Heart. 2nd ed. Boston, Little Brown, 1976
Solaro et al., Altered interactions among thin filament proteins modulate cardiac function. J Mol Cell Cardiol , 1999
40
20
10
15 20 25 30
Dentro de limites fisiolgicos, o corao bombeia todo o sangue que chega a ele, sem permitir represamento excessivo de fludo circulante nas veias.
Influncia das variaes da pr-carga prsobre o volume sistlico nos diversos graus funcionais de I.C. I.C.
Volume sistlico Normal I II I IV A B III IV
PRPR-CARGA
Insuficincia cardaca
y
o corao incapaz de bombear o sangue a um ritmo compatvel com as necessidades metablicas do organismo e/ou permite que isso acontea somente a partir de elevadas presses de enchimento.
y y y
a incidncia e a prevalncia da IC esto aumentando a populao est ficando mais velha est ocorrendo um aumento na prevalncia de precursores
COLESTEROL
DIABETES
ESTRESSE
TABAGISMO
OBESIDADE
HIPERTENSO
CLASSE IV
Manifestaes clnicas da IC
y y y y y
Taquicardia Dispnia Diminuio da tolerncia ao exerccio fsico Edema perifrico e pulmonar Cardiomegalia
Mecanismos de Compensao
y
A diminuio do dbito cardaco ativa alguns mecanismos compensatrios como objetivo de preservar a homeostase circulatria.
Compensao Intrnseca
Hipertrofia do Miocrdio
Dbito Cardaco
Liberao Renina
ANGII e Aldosterona
vasoconstrio reteno de sdio e gua Na2+ e H2O
Embora originalmente vista como uma resposta compensatria benfica, a liberao endgena de neuro-hormnios vasoconstritores parece exerce papel deletrio no desenvolvimento da IC, contribuindo para a progresso da doena e exacerbando as anormalidades metablicas j existentes, levando ao aparecimento de arritmias cardacas.
Hipertrofia do Miocardio
Massa muscular manuteno d desempenho cardaco. y Hipertrofia benfica inicial levando a alteraes isqumicas, comprometimento do enchimento diastlico e alteraes da geometria ventricular.
y
Remodelagem
Dilao diferente daquela causada por estiramento passivo y Alteraes estruturais lentas proliferao de clulas do tecido conjuntivo e perda dos micitos y Envolvimento da Ang II e endotelina
y
diminuir o risco de nova agresso cardaca (Fumo, obesidade, diabetes, dislipidemia e etc.)
y y
sobrevida sintomas capacidade de exercco qualidade de vida progresso da IC morbidade mortalidade alteraes neurohormonais
Evoluo clnica
NORMAL Sem sintomas DISFUNO DE Cap. Exercco N Funo de VE N VE ASSINTOMTICA Sem sintomas Cap. Exerccio N Funo de VE ICC COMPENSADA Sem sintomas Cap. Exerccio Funo de VE ICC DESCOMPENSADA Sintomas de ICC Cap. Exerccio Funo de VE ICC REFRATRIA Sintomas no controlados pelo tratamento
Disfuno VE assintomtica
Falha da bomba Vasoconstrio perifrica Reteno de sdio Reteno Ativao neuro-hormonalde sdio
Diurticos
Digitalis o nome do gnero da famlia de plantas que fornecem a maioria dos glicosdeos
Digitalis purpurea
Digitalis lanata
(Opie LH: Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Copyright L. H. Opie, 2004.)
Mecanismo de ao
Inibio reversvel da bomba de sdio-potssio ATPase Ligao em stio especfico na subunidade alfa do potssio Aumento de clcio na clula, secundrio ao acmulo de sdio pela inibio do trocador Na+/Ca+
Aumento da disponibilidade de clcio proporciona aumento da velocidade de encurtamento da fibra Maior interao dos filamentos de actina-miosina no sarcmero cardaco (maior contrao)
Aes diretas: Doses teraputicas -diminuio na durao do PA y Aes indiretas: - Prdomnio dos efeitos parassimpatomimticos - Sensibilizao dos barorreceptores - Aumento do tnus vagal
y
Dbito cardaco
Tolerncia ao exerccio y Atividade do SNSimptico y Atividade do SRA-Aldosterona y Natriurese y Reabsoro tubular de sdio
y
Uso teraputico
Recomendada para melhorar a classe funcional de todos os pacientes com IC por disfuno sistlica Associao com diurticos, inibidores de ECA e bloqueadores
y
Intoxicao Digitlica
y
Manifestaes Cardacas
Exacerbao dos sintomas da IC Aparecimento de ps-despolarizao tardia arritmias ventriculares Taquicardia ventricular Bloqueio atrioventricular
Intoxicao digitlica
y
Manifestaes extra-cardacas
TGI mauseas, vmitos, diarria, anorexia SNC- depresso, desorientao Visuais viso borrada, mudanas na percepo das cores
y
Tratamento
Farmacocintica
Absoro oral Metabolismo pr-sistmico at 25% Meia-vida plasmtica (mdia) 40h Ligao a protenas 20% Metabolizao urina DIGOXINA 66 - 90% DIGITOXINA > 90% baixo 7,5 d > 90% heptica
Biripidinas
y
Inamrinoma e Milrinona
Inibidores das fosfodiesterases Fosfodiesterases enzimas que inativam o AMPc e/o GMPc AMPc inibio das fosfodiesterases Fosforilao de protenas contrteis Influxo de Ca2+ durante o PA Contratilidade miocrdia
- adrenrgicos
y
Dobutamina
Catecolamina sinttica com atividade adrenrgica dose-dependente e mnima atividade - adrenrgica. Pode ser considerada um agonista de receptores 1- adrenrgico (dose teraputica) Aumenta a mortalidade dos pacientes com IC
Fora de contrao (inotropismo positivo) Dbito cardaco
Dobutamina
- adrenrgicos
y
Dopamina:
Percursor metablico imediato da Noradrenalina e da adrenalina
Dopamina
D1
Dilatao AMPc
Excreo de Na+
Dopamina
Dopamina
vasoconstrio
PA
Diurticos
y
y Objetivos:
y No
tem ao direta no DC, porm, a reduo excessiva da pr-carga pode diminuir o DC y Ativao neuro-humoral
Aumentam os nveis de NOR, ANG II e a atividade plasmtica da Renina
Inibidores da ECA
y Captopril,
y Na
IECA diminuem a mortalidade em IC em 23% y Indicados para a maioria dos pacientes com IC por disfuno de VE.
Geralmente associados aos diurticos
y Todos
Mesmos efeitos que os inibidores da ECA Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer:
tosse intratvel angioedema
- bloqueadores
y
A ativao do sistema nervoso simptico Inicialmente um mecanismo de compensao cardaco y A ativao cronicamente deletria
y y y y
o consumo de oxignio pelo miocrdio a pr e ps-carga a reteno renal de sdio As catecolaminas so diretamente cardiotxicas estimulando a necrose e apoptose dos micitos
Metoprolol
y
Antagonista seletivo
Carvedilol
y
Antagonista no seletivo
Indicados para todos os pacientes com IC resultado da disfuno sistlica de VE y Geralmente so associados aos diurticos e inibidores da ECA
Reduzem a sintomatologia, melhoram a funo ventricular aumentam a capacidade funcional e aumentam a sobrevida.
Demanda cardaca y Protegem o corao da demanda excessiva do consumo O2 y perfuso miocrdio por afetar a FC ( FC, durao distole, enchimento coronrias, perfuso miocrdio) y tnus simptico (ao SNC)
Efeitos Adversos Tonturas, hipotenso Bradicardia Broncoespasmo
!!! b Asmticos