Adalgisa Vania Fernandes Sousa Interna de Enfermagem-ESCS

ESTUDO DE CASO CLNICA MDICA PNEUMOLOGIA

HISTRIA DO PACIENTE

LRS, 76 anos, natural do Piau, aposentado, florista, com histrico de tabagismo e etilismo. hipertenso e portador de ICC. Em 2009 foi diagnosticado Cncer de Laringe, o qual foi tratado com radioterapia e retirado cirurgicamente. Deu entrada ao Hospital de Base pelo Pronto Socorro sentindo falta de ar, e na Unidade de Clnica Mdica com indicao de Derrame Pleural.

EPIDEMIOLOGIA

O cncer de laringe o segundo do aparelho respiratrio, sendo o mais comum de cabea e pescoo, apresenta 2% das neoplasias malignas. No mundo so apontados cerca de 129 mil casos por ano, dos quais cerca de 70 mil resultam em bito. Estimativa para 2012 no Brasil: mais de 6000 casos.

EVOLUO
Paciente consciente, orientado, afnico, admitido na oncologia procedente do 11 andar, hipertenso, com ICC, veio com inciso de traqueostomia e acesso venoso perifrico salinizado em MSE. Estvel, hidratado, aciantico, anictrico, hipocorado (2+/4+), pupilas isocricas e fotorreagentes, queixa dor em base pulmonar direita, MMII edemaciados. ACV: BNF em 2T, sem sopros, perfuso

EVOLUO
AR: rudos creptantes em base pulmonar direita, MVF em pulmo esquerdo; ABD: plano, indolor palpao, RHA+ e normorreativos; FC: 78bpm; FR: 16irpm; PA: 100/60

A ICC
Problema de sade pblica no Brasil, est relacionado ao envelhecimento da populao. Prevalncia alta na populao idosa (1,5%), 80% das internaes hospitalares devido a patologia de idosos. Prognstico: aps 5 anos do diagnstico, h bito para metade dos pacientes.

A ICC
Incapacidade do corao de gerar um dbito adequado; ICC de origem esquerda e direita; Complicaes (derrame pleural); Consequncia do tratamento radioquimioterpico.

DERRAME PLEURAL
Aumento da presso hidrosttica capilar; Aumento da permeabilidade por leso vascular; Neoplasia (em geral, no primria); Duas etiologias possveis: ICC e neoplasia pulmonar.

EXAMES LABORATORIAIS
ECG: fibrilao atrial; Tomografia computadorizada de TRAX: derrame pleural volumoso esquerda, pequeno derrame pleural direita, ndulos pulmonares direita medindo 2,1cm compatveis com implantes neoplsicos Hb: 10,6(baixo); Ht: 32,4(baixo); Leu: 9100(normal); Alb: 2,9 (baixa); Cr: 0,9(normal); K: 4,5 (normal); Ur: 22 (normal); Na: 135 (normal);

EXAMES LABORATORIAIS
Citologia; Foi pedido exame de funo tireoidiana, mas no obtive acesso aos resultados.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Levotiroxina: tratamento de hipotireoidismo; Ondansetrona: alvio das nuseas e vmitos decorrentes de quimioterapia ou radioterapia. Fenoterol: broncodilatador ( cancelado devido contraindicaes com uso da levotiroxina) Ipatrpio: broncodilatador derivado da atropina; Clexane; anticoagulante;

LTIMA EVOLUO

Paciente consciente e orientado, cooperativo, dor em base pulmonar direita. Acamado, apresenta cansao, hipotenso ortosttica. Pouca ingesto alimentar. Em ausculta cardaca foi evidenciado batimento em ritmo de galope (B3). Tambm, segundo relatos do acompanhante, no evacuava h dois dias, com abdome macio, e relatou dor em joelho direito.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Nutrio desequilibrada, menos do que as necessidades corporais, caracterizada por falta de interesse na comida, relacionada a nusea. Volume de lquidos excessivo caracterisado por: derrame pleural, edema em MMII, hematcrito e hemoglobina diminuda, mudana na presso arterial, creptos em base pulmonar direita e som cardaco B3, relacionado ICC.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Constipao caracterizada por abdome macio percusso, frequncia diminuda e rudos abdominais hipoativos, relacionada a mudana nos padres alimentares; Intolerncia atividade caracterizada por relato verbal de fraqueza, relacionado ao desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Dbito cardaco diminudo caracterizado por ndice do volume sistlico diminudo, sons B3, fibrilao atrial, relacionado contratilidade alterada; Desobstruo ineficaz de vias areas, caracterizada por creptos em base pulmonar direita, relacionada ao derrame pleural.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a nutrio desequilibrada, emagrecimento e mobilidade prejudicada. Risco de infeco, relacionado a pele rompida, diminuio da hemoglobina, hospitalizao. Comunicao verbal prejudicada, caracterizada por afonia, relacionada a traqueostomia.

PLANO DE CUIDADOS
Administrar medicamentos; Orientar paciente a mudar de posio de 2 em 2 h; Realizar banho no leito; Organizar as refeies de forma que os alimentos com mais calorias e protenas sejam servidas no horrio que o paciente sentir mais fome;

PLANO DE CUIDADOS
Medir a massa do paciente; Comer pores pequenas e pobres em gordura com maior frequncia; Orientar posio no leito (30 ou 45); Toracocentese; Realizao de curativo de dreno torcico com tcnica assptica; Colocar fralda e realizar limpeza do trato gastrintestinal inferior;

REFERNCIAS
http://www.fmrp.usp.br; Arquivos brasileiros de cardiologiaAtualiza~ao da diretriz brasileira de Insuficincia cardaca crnica-2012; ANVISA; Diagnsticos de enfermagem da Nanda; Cardiologia na Clnica Geral- Braunwald; Pneumologia, Atualizao e ReciclagemPereira, Carvalho e Nakatami;

REFERNCIAS

http://www.inca.gov.br