Muito ruim

Ruim

Nem ruim, nem boa

Boa

Muito boa

01)

Como voc avaliaria sua qualidade de vida?

Muito insatisfeito

Insatisfeito

Nem satisfeito, nem insatisfeito

Satisfeito

Muito satisfeito

02)

Quo satisfeito voc est com sua sade?

Nada

Muito pouco

Mais ou menos

Bastante

Extremamente

03)

Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de fazer o que voc precisa? O quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar sua vida diria? O quanto voc aproveita a vida?

04)

05)

06)

Em que medida voc acha que a sua vida tem sentido? O quanto voc consegue se concentrar? Quo seguro(a) voc se sente em sua vida diria? Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio, atrativos)?

07)

08)

09)

Nada Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia? Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica? Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessida-

Muito pouco

Mdio

Muito

Completamente

10)

11)

12)

des? Quo disponveis para voc esto as informaes que precisa no seu diaa-dia? Em que medida voc tem oportunidades de atividade de lazer?

13)

14)

Muito ruim Quo bem voc capaz de se locomover?

Ruim

Nem ruim, nem bom

Bom

Muito bom

15)

Muito insatisfeito

Insatisfeito

Nem satisfeito, nem insatisfeito

Satisfeito

Muito satisfeito

16)

Quo satisfeito(a) voc est com o seu sono? Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-adia? Quo satisfeito(a) voc est com sua

17)

18)

capacidade para o trabalho? Quo satisfeito(a) voc est consigo mesmo? Quo satisfeito(a) voc est com suas relaes pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? Quo satisfeito(a) voc est com sua vida sexual? Quo satisfeito(a) voc est com o apoio que voc recebe de seus amigos? Quo satisfeito(a) voc est com as condies do local onde mora? Quo satisfeito(a) voc est com o seu acesso aos servios de sade? Quo

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20)

21)

22)

23)

24)

25)

satisfeito(a) voc est com o seu meio de transporte? Muito frequentemente

Nunca

Algumas vezes

Frequentemente

Sempre

26)

Com que frequncia voc tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depresso?

Nada

Muito pouco

Mais ou menos

Bastan-te

Extremamente

01)

At que ponto as perdas nos seus sentidos (por exemplo, audio, viso, paladar, olfato, tato), afetam a sua vida diria? At que ponto a perda de, por exemplo, audio, viso, paladar, olfato, tato, afeta a sua capacidade de participar em atividades? Quanta liberdade voc tem de tomar as suas prprias decises?

02)

03)

04)

At que ponto voc sente que controla o seu futuro? O quanto voc sente que as pessoas ao seu redor respeitam a sua liberdade? Quo preocupado voc est com a maneira pela qual ir morrer? O quanto voc tem medo de no poder controlar a sua morte? O quanto voc tem medo de morrer? O quanto voc teme sofrer dor antes de morrer?

05)

06)

07)

08)

09)

Nada

Muito pouco

Mdio

Muito

Completamente

10)

At que ponto o funcionamento dos seus sentidos (por exemplo, audio, viso, paladar, olfato, tato) afeta a sua capacidade de interagir com outras pessoas?

11)

At que ponto voc consegue fazer as coisas que gostaria de fazer? At que ponto voc est satisfeito com as suas oportunidades para continuar alcanando outras realizaes na sua vida? O quanto voc sente que recebeu o reconheciment o que merece na sua vida? At que ponto voc sente que tem o suficiente para fazer em cada dia?

12)

13)

14)

Muito insatisfeito

Insatisfeito

Nem insatisfeito, nem satisfeito

Satisfeito

Muito satisfeito

15)

Quo satisfeito voc est com aquilo que alcanou na sua vida? Quo satisfeito voc est com a maneira com a qual voc usa o seu tempo? Quo satisfeito voc est com

16)

17)

o seu nvel de atividade? Quo satisfeito voc est com as oportunidades que voc tem para participar de atividades da comunidade?

18)

Muito infeliz

Infeliz

Nem infeliz, nem feliz

Feliz

Muito feliz

19)

Quo feliz voc est com as coisas que voc pode esperar daqui para frente?

Muito ruim

Ruim

Nem ruim, nem boa

Boa

Muito boa

20)

Como voc avaliaria o funcionamento dos seus sentidos (por exemplo, audio, viso, paladar, olfato, tato)?

Nada

Muito pouco

Mais ou menos

Bastante

Extremamente

21)

At que ponto voc tem um sentimento de companheirism o em sua vida? At que ponto voc sente amor em sua

22)

vida? Nada Muito pouco Mdio Muito Completamente

23)

At que ponto voc tem oportunidades para amar? At que ponto voc tem oportunidades para ser amado?

24)