Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

NOTA TCNICA No 1/2010

Medidas para identificao, preveno e controle de infeces relacionadas assistncia sade por microrganismos multirresistentes

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

25 de outubro de 2010

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretor Dirceu Brs Aparecido Barbano Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Heder Murari Borba Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Janaina Sallas Equipe tcnica: Andr Oliveira Rezende de Souza Cssio Nascimento Marques Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Elaborao: Comisso de Assessoria Tcnica em Resistncia Microbiana em Servios de Sade (CATREM) Grupo de Trabalho para Propor aes relativas ao seguimento de surtos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), Organizao Mundial de Sade (OMS) Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (UIPEA) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES) Ncleo de Gesto do Sistema Nacional de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria (NUVIG) Unidade de Tecnovigilncia (UTVIG) Gerncia Geral de Laboratrios de Sade Pblica (GGLAS) Gerncia Geral de Saneantes (GGSAN) Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS) da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano (DIDBB)

Medidas para identificao, preveno e controle de infeces relacionadas assistncia sade por microrganismos multirresistentes
1. INTRODUO Embora o controle do fenmeno da resistncia microbiana tenha aspectos que envolvem aes intersetoriais que no se restringem ao mbito do sistema de sade, as medidas de preveno aqui elencadas so dirigidas preveno e conteno de microrganismos multirresistentes no mbito dos Servios de Sade. Microrganismos multirresistentes so microrganismos resistentes a diferentes classes de antimicrobianos testados em exames microbiolgicos. Alguns pesquisadores tambm definem microrganismos pan-resistentes, como aqueles com resistncia comprovada in vitro a todos os antimicrobianos testados em exame microbiolgico. So considerados, pela comunidade cientfica internacional, patgenos multirresistentes causadores de infeces/colonizaes relacionadas assistncia em sade: Enterococcus spp resistente aos glicopeptdeos, Staphylococcus spp. resistente ou com sensibilidade intermediria a vancomicina, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, e Enterobactrias resistentes a carbapenmicos (ertapenem, meropenem ou imipenem). Tem ocorrido um aumento dos casos de enterobactrias resistentes aos carbapenmicos em vrios centros brasileiros. Estas bactrias produzem de uma enzima (carbapenemase) que inativa todos os antibiticos beta-lactmicos, incluindo os carbapenmicos. A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) uma enzima que foi identificada inicialmente em Klebsiella pneumoniae pela primeira vez em 2001, nos Estados Unidos, mas pode ser produzida por outras enterobactrias. Assim sendo, as medidas de controle de microrganismos multirresistentes aqui preconizadas aplicam-se, no somente, s bactrias portadoras do gene KPC, mas aos demais microrganismos multirresistentes.

2. CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) estabeleceu os critrios e os indicadores nacionais adotados no sistema de monitoramento de infeces relacionadas assistncia sade (IRAS). Os critrios diagnsticos e os indicadores de IRAS esto disponveis no endereo eletrnico http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude.

3. COMUNICAO DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE A Comisso/Servio de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH/SCIH) do estabelecimento de sade tem suas atribuies definidas pela Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, que inclui a implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares. Dentre as atribuies, a comunicao dos indicadores aos demais entes, que compem a organizao nacional de preveno e controle das IRAS, por meio do formulrio eletrnico conforme orientaes descritas no Manual dos Indicadores Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade 4. MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE POR MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Administrao dos Servios de Sade Prover meios tcnicos, financeiros, administrativos, laboratoriais e recursos humanos para a apropriada identificao, preveno e interrupo da transmisso de microrganismos multirresistentes. No devem ser adotadas quaisquer medidas que induzam a discriminao do indivduo com infeco ou colonizao por microrganismos multirresistentes. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) Manter o sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) que permita o monitoramento adequado de patgenos multirresistentes, em parceria com o laboratrio de microbiologia. Fortalecer a poltica institucional de uso racional de antimicrobianos. Enfatizar a importncia da higienizao das mos para todos os profissionais de sade, visitantes e acompanhantes (Segurana do paciente em servios de sade: Higienizao das Mos). Reforar a aplicao de precaues de contato em adio s precaues-padro para profissionais de sade, visitantes e acompanhantes. Avaliar a necessidade de implementar medidas de coorte em relao a profissionais de sade e pacientes. Avaliar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilncia, de acordo com o perfil epidemiolgico da instituio. Enfatizar as medidas gerais de preveno de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos (Manual de Orientaes para Preveno de Infeco Primria de Corrente Sangunea e Trato Respiratrio). Enfatizar as medidas gerais de higiene do ambiente (Segurana do paciente em servios de sade: Limpeza e Desinfeco de Superfcies). Aplicar, durante o transporte intra-institucional e inter-institucional, as medidas de precaues de contato em adio s precaues-padro para os profissionais que entram em contato direto com o paciente, incluindo o reforo nas medidas de higiene do ambiente. Comunicar, no caso de transferncia intra-institucional e inter-institucional, se o paciente infectado ou colonizado por microrganismos multirresistentes.

 No se recomenda a interrupo da assistncia em servios de sade como medida de controle de microrganismos multirresistentes. Medidas sanitrias que conduzam a interrupo da assistncia em servios de sade devem ser avaliadas criteriosamente em conjunto com as autoridades locais e entre os nveis de gesto do sistema de sade. Secretarias de Sade Municipais, Estaduais e Distrito Federal Reforar, de acordo com as determinaes da Portaria 2.616 de 12 de maio de 1998, a atuao das coordenaes de controle de IRAS de modo a oferecer apoio tcnico aos servios de sade com o objetivo de prevenir e controlar as IRAS e a seleo e disseminao de microrganismos multirresistentes. 5. DIRETRIZES PARA A AVALIAO DA SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA E DETECO DE ENTEROBACTRIAS RESISTENTES AOS CARBAPENMICOS Em laboratrios de microbiologia clnica no Brasil, os critrios a serem utilizados como base para interpretao dos testes de sensibilidade para Enterobacteriaceae devero ser aqueles contidos no documento M100-S20 do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) publicado em janeiro de 2010, com as seguintes modificaes:
Antimicrobiano Sensvel (g/mL) Intermedirio (g/mL) Resistente (g/mL) Potncia do Disco (g) 30 30 10 10 10 Sensvel (mm) Intermedirio (mm) Resistente (mm)

Cefepimaa 1 24 8 24 21 - 23 20 Ceftazidimaa,b 1 24 8 Aztreonama 1 24 8 27 24 - 26 23 Ertapenema 0,5 1 2 25 22 - 24 21 Imipenemc 1 2 4 23 20 - 22 19 Meropenemc 1 2 4 23 20 - 22 19 Colistina ou 2 4 Polimixina Ba Tigeciclinaa 1 2 4 15 18 15 - 17 14 a. Pontos de corte preconizados pelo The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). b. No h critrios interpretativos para o mtodo Kirby-Bauer segundo o EUCAST, para discos de ceftazidima com potncia de 30 g. c. Pontos de corte preconizados pelo CLSI. Nota: Sempre que forem utilizados os critrios interpretativos preconizados nesta tabela, incluir a seguinte nota no resultado: Para a interpretao dos testes de sensibilidade foram utilizados os critrios preconizados na nota tcnica da ANVISA N. 01/2010.

5.1. Recomendaes Gerais

Ao realizar o teste de sensibilidade a antimicrobianos (TSA) de enterobactrias isoladas de pacientes hospitalizados, o laboratrio de microbiologia dever compulsoriamente testar imipenem e meropenem. A resistncia ou sensibilidade intermediria ao ertapenem no devero mais ser utilizadas para a triagem de Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemases. No Brasil, um elevado nmero de amostras de K. pneumoniae produtoras de cefotaximases apresentam simultaneamente perda de porinas, e conseqentemente so falsamente detectadas como produtoras de carbapenemases. Os resultados dos testes de sensibilidade aos carbapenmicos devem ser liberados de acordo com os critrios interpretativos descritos acima, sem alterao das categorias. Ao liberar os resultados de amostras no sensveis a imipenem ou a meropenem, incluir no laudo a seguinte nota: Enterobactria possivelmente produtora de carbapenemase (KPC, IMP dentre outras). Os laboratrios que no possuem capacidade instalada para comprovao molecular do mecanismo de resistncia ou tipagem de microrganismos devero encaminhar as amostras suspeitas da produo de carbapenemase prontamente aos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN). Enviar cultura pura, crescida em gar nutriente ou TSA, em microtubo de tampa rosqueada ou equivalente. Os usurios de sistemas de automao devero verificar a possibilidade de adequao do sistema aos critrios interpretativos definidos deste documento. Na impossibilidade de adequao, o laboratrio dever realizar, de modo suplementar, o TSA aos carbapenmicos por disco difuso ou mtodo dilucional no automatizado (microdiluio em caldo, diluio em gar ou gradiente em gar). O laboratrio de microbiologia dever notificar o servio de controle de infeco hospitalar (SCIH) prontamente sobre a deteco de amostras suspeitas de serem produtoras de carbapenemases. Considerando as dificuldades no tratamento das infeces por enterobactrias no sensveis aos carbapenmicos, recomenda-se a determinao da concentrao inibitria mnima (CIM) para tigeciclina, polimixina B ou colistina por mtodo dilucional no automatizado. A continuidade do tratamento com polimixina B ou colistina deve ser subsidiada pela confirmao da sensibilidade por determinao da CIM. No h critrios interpretativos para o mtodo de Kirby-Bauer, segundo o EUCAST, para discos de ceftazidima com potncia de 30 g. Portanto, o seu uso clnico deve ser subsidiado pela avaliao da sensibilidade por determinao da CIM.

5.2. Culturas de Vigilncia para Deteco de Enterobactrias Produtoras de Carbapenemases As culturas de vigilncia, quando epidemiologicamente indicadas, devero ser realizadas conforme detalhado seguir: a. Amostra: swab retal ou fezes b. Meio de transporte: Cary-Blair ou Amies c. Processamento: i. Adicionar um disco meropenem (10 g) em um tubo contendo 5 mL de TSB; ii. Introduzir o swab no caldo, homogeneizar, retirar e descart-lo; iii. Incubar a cultura (caldo TSB) por 16-18h a 352C; iv. Homogeneizar e repicar, por esgotamento, a suspenso em uma placa de gar MacConkey. Aplicar sobre a superfcie do gar um disco de imipenem (10 g) e outro de meropenem (10 g); v. Incubar a placa por 16-18h a 352C; vi. Selecionar a colnia mais prxima de um dos discos; vii. A colnia selecionada deve ser identificada bioquimicamente e testada por disco difuso conforme critrios acima; viii. cc Controle de qualidade: A performance do caldo contendo meropenem deve ser comprovada semanalmente e a cada novo lote de caldo TSB ou disco de meropenem, utilizando-se as cepas K. pneumoniae ATCC BAA-1705 (produtora de KPC) e ATCC BAA1706 (no produtora de KPC) ou cepas produtora de KPC ou no produtoras de KPC em processo de depsito no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS). ix. A cultura deve ser reportada: positiva para enterobactria resistente a carbapenmico (possvel produtora de KPC, IMP dentre outras). O resultado deve ser prontamente comunicado ao SCIH para a imediata instituio das medidas de controle. x. A necessidade de armazenamento da amostra de enterobactria deve ser discutida com o SCIH. 5.3. Outras Carbapenemases Emergentes Devido ao relato da disseminao de cepas de enterobactrias produtoras de outras carbapenemases em diversos pases, a exemplo daquelas dos tipos NDM ou VIM, recomenda-se a implementao de medidas de precaues de contato para pacientes admitidos em hospitais brasileiros, oriundos de instituies hospitalares no exterior, ou que tenham sido recentemente hospitalizados no exterior. Coletar amostra de swab retal para cultura de vigilncia e manter as medidas de precauo de contato at que seja afastada a hiptese de colonizao ou infeco por enterobactria resistente a carbapenmicos.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Critrios Nacionais de Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Trato Respiratrio, Outubro 2009, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Critrios Nacionais de Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Trato Urinrio, Setembro 2009, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Critrios Nacionais de Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Stio Cirrgico, Setembro 2009, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Critrios Nacionais de Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Corrente Sangunea, Dezembro 2009, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Critrios Nacionais de Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Neonatologia, 2 verso, Setembro 2010, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manuais de Orientao para Preveno de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Trato Respiratrio, Outubro 2009, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manuais de Orientao para Preveno de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Corrente Sangunea, Setembro 2010, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual dos Indicadores Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade, Setembro 2010, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo de Diretoria Colegiada n 50 de 21 de fevereiro de 2002. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Segurana do paciente em servios de sade: limpeza e desinfeco de superfcies, Setembro 2010, disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude Brasil. Ministrio da Sade. Lei n 9.431, 06 de janeiro de 1997. Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.616 de 12 de maio de 1998. Brasil. Portaria n 961, de 16 de julho de 2010. Dispe sobre instituir Grupo de Trabalho para Propor aes relativas ao seguimento de surtos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS). Brasil. Portaria n. 629, de 8 de junho de 2009. Institui a Comisso de Assessoria Tcnica em Resistncia Microbiana em Servios de Sade (CATREM) com o objetivo de assessorar a Diretoria Colegiada da ANVISA e o CURAREM na elaborao de normas e medidas para o monitoramento, controle e preveno da resistncia microbiana em servios de sade no Brasil.

Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Laboratory Protocol for Detection of Carbapenem-Resistant or Carbapenemase-Producing, Klebsiella spp. and E. coli from Rectal Swabs. Acesso livre: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/Klebsiella_or_Ecoli.pdf. Acessado em 22/10/10. Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement, M100-S20. Wayne (PA): CLSI; 2010. Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement; Update M100-S20-U. Wayne (PA): CLSI; 2010. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006, disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf Pittet D et al. Effectiveness of a hospital-wide program to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356:1307-12. Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:381-386. Prefeitura do Municpio de So Paulo, Secretaria Municipal da Sade Coordenao de Vigilncia em Sade COVISA, Gerncia do Centro de Controle e Preveno de Doenas. Informe Tcnico XXXVII, outubro de 2010, disponvel em http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/informe_tecnicox xxviimicroorganismosmultiresistentes_1287610209.pdf The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing EUCAST. Acesso livre: http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Disk_test_documents /EUCAST_breakpoints_v1.1.pdf. Acessado em 22/10/10. World Health Organization (WHO). Who Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Suitzwerland: 2001. disponvel em http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_Recommendations/en/inde x.html [acesso em 22/10/2010]