ESPAOS CERVICAIS PROFUNDOS E INFECES

Comunicao

Os espaos cervicais profundos e seu interesse nas infeces da regio

M.D. DURAZZO, F.R. PINTO, M.S. A.R. FERRAZ
DA

ROCHA LOURES, E.M. VOLPI, S. NISHIO, L.G. BRANDO, A.C. CORDEIRO,

Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.

RESUMO As infeces dos espaos cervicais profundos, embora raras, associam-se a alta morbimortalidade. A abordagem cirrgica faz-se necessria na maioria dos casos e se baseia no conhecimento da complexa anatomia das fscias cervicais e dos espaos cervicais profundos. OBJETIVO. Apresentar consideraes anatmicas de interesse prtico sobre fscias e espaos do pescoo, sua conceituao e nomenclatura, relatando, a ttulo de exemplo, quatro casos de infeces dos espaos cervicais profundos. MATERIAL E MTODO. So apresentados um caso de angina de Ludwig complicada com mediastinite, pericardite, pneumonia, empiema pleural, fstula esofgica e choque sptico, um caso de abscesso cervical espontneo em paciente diabtico, um caso de abscesso de loja submandibular e um caso de abscesso parafarngeo iniciado aps manipulao dentria. Nos quatro casos, a documentao ima-

genolgica rica e, em dois deles, evidencia o comprometimento de mais de um espao profundo do pescoo. CONCLUSES. A literatura enfatiza morbidade e mortalidade elevadas, etiologia diversificada (infeces dentrias, uso de drogas endovenosas, infeces do trato aerodigestivo alto e outras), a necessidade de traqueostomia em cerca de 50% dos casos e o emprego da teraputica combinada (antibioticoterapia e abordagem cirrgica do pescoo). Os mtodos imagenolgicos, como a tomografia computadorizada, so imprescindveis no estudo de infeces dos espaos profundos do pescoo, tanto para a avaliao do stio e extenso da afeco, como para o planejamento teraputico. UNITERMOS: Infeces cervicais. Infeces dos espaos cervicais profundos. Abscessos cervicais. Anatomia das fscias cervicais. Angina de Ludwig.

INTRODUO As infeces dos espaos cervicais profundos (IECP) tiveram a incidncia acentuadamente diminuda com o advento dos antibiticos; atualmente, muito raro encontr-las em cirurgia geral. Apesar disso, constituem quadros graves que, se no forem tratados pronta e adequadamente, podem determinar o bito. Numerosas so as causas das IECP. Entre as mais freqentes esto os focos spticos dentrios (a origem mais comum em adultos) e as infeces farngeas e amigdalianas (predominantes em crianas). Menos comuns so as injees de drogas nas grandes veias do pescoo, os traumatismos, as infeces das glndulas salivares e a introduo traumtica de corpos estranhos no local. O tratamento consiste na instituio de antibiticos to cedo quanto possvel e, muitas vezes, na abordagem cirrgica. Para isto, cumpre ao cirurgio estar familiarizado com a anatomia das fscias cervicais e dos espaos determinados por tais fscias, denominados espaos cervicais profundos. A reviso prtica dos respectivos conceitos e topografia, tornados objetivos com a apresentao de
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quatro casos clnicos, constitui o propsito do presente trabalho. Anatomia das fscias cervicais As fscias cervicais e suas subdivises determinam a formao de espaos virtuais, conhecidos como espaos cervicais profundos, normalmente teis para o deslizamento dos vrios constituintes do pescoo durante seus movimentos. Nesses espaos, por vezes, desenvolvem-se as IECP. As fscias podem ser divididas em fscia cervical superficial (FCS) e fscia cervical profunda (FCP) 1-3. A FCS constituda por tecido celular subcutneo que se estende da regio zigomtica at o trax e as axilas e envolve, em sua espessura, os msculos da expresso facial e o platisma. Essa fscia separada da FCP por um espao virtual que pode ser utilizado como plano de disseco durante esvaziamentos cirrgicos cervicais e onde h tecido areolar frouxo, linfonodos, nervos e vasos, destacando-se a veia jugular externa. A FCP comumente subdividida em trs camadas: superficial, mdia e profunda (figs. 1 e 2). A camada superficial da FCP (CSFCP) circunda totalmente o conjunto dos elementos constituintes do 119

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Fig. 1 Esquema de corte axial do pescoo ao nvel do istmo da tiride mostrando a fscia cervical profunda, suas camadas e os espaos por elas determinados.

Fig. 2 Esquema de corte sagital mediano do pescoo.

pescoo e delamina-se para envolver, bilateralmente, os msculos esternoclidomastideo, trapzio e as glndulas partida e submandibular. A camada mdia da FCP (CMFCP) envolve os msculos pr-tirideos, esfago, faringe, laringe, traquia e glndula tiride. , por esse motivo, subdividida em duas pores: muscular e visceral. A camada profunda da FCP, do mesmo modo que a camada superficial, forma um envoltrio completo da regio, porm mais profundo, recobrindo msculos escalenos, elevador da escpula e esplnio da cabea. subdividida em duas camadas denominadas fscia pr-vertebral e fscia alar. sobre a CPFCP que se encontram os elementos do feixe vsculo-nervoso do pescoo e o nervo frnico. Assim, por ocasio dos esvaziamentos cervicais, o plano de reparo mais profundo da disseco cirrgica. Espaos profundos do pescoo Os espaos cervicais profundos (ECP) so, na verdade, espaos formados entre as fscias cervicais ou suas divises. A terminologia pode variar de um autor para outro fato notadamente relacionado complexidade da anatomia cervical 1-3 porm, de forma prtica, os ECP podem ser divididos em: 1) espaos supra-hiideos; 2) espaos infra-hiideos; e 3) espaos localizados ao longo de todo o pescoo. 1) Acima do osso hiide, bilateralmente, temos os seguintes ECP: a) espao submandibular, subdividido em espaos submaxilar e sublingual, separados pelo msculo milo-hiide; b) espao mastigador , onde encontramos o ramo ascendente da mandbula, msculo masseter, musculatura pterigidea e poro inferior do msculo temporal; c) 120

espao parotdeo , bilateralmente, que contm a glndula partida, o nervo facial e seus ramos e os linfonodos profundos da regio; d) o espao parafarngeo , bilateralmente, subdividido em pores pr-estilidea e ps-estilidea, separadas pelo msculo tensor do vu palatino no nvel da nasofaringe e pelo constritor da faringe no nvel da orofaringe. 2) O nico ECP localizado exclusivamente abaixo do osso hiide o espao visceral anterior ou compartimento visceral do pescoo, formado pelas trs camadas da FCP (fig. 1), onde esto contidas a glndula tiride, a laringe, a faringe, a traquia e o esfago cervical. 3) Entre os espaos situados ao longo de todo o pescoo, de acordo com os esquemas das figs. 1 e 2, distinguem-se: a) o espao retrofarngeo , localizado entre a diviso visceral da CMFCP (posterior faringe e ao esfago) e a fscia alar da CPFCP. Esse espao tem seu limite cranial no nvel da base do crnio e seu limite caudal no nvel da 1 a ou 2 a vrtebra torcica; b) o chamado danger space , imediatamente posterior ao espao retrofarngeo , localizado entre a fscia alar da CPFCP e a fscia pr-vertebral da CPFCP, estendendo-se da base do crnio ao nvel do diafragma; c) o espao pr-vertebral , imediatamente posterior ao danger space , localizado entre a fscia pr-vertebral da CPFCP e a coluna cervical, estendendo-se da base do crnio ao cccix; d) o espao vascular ou espao visceral vascular ou espao visceral lateral, que contm o feixe vsculo-nervoso principal do pescoo (artrias cartidas comum, interna e externa, veia jugular interna e nervo vago) e formado por contribuio das trs camadas da FCP.
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Fig. 3 Tomografia computadorizada da transio crvico-facial do caso 1 evidenciando aumento de partes moles esquerda e formao de gs.

Fig. 4 Tomografia computadorizada cervical do caso 2 evidenciando abscesso cervical esquerda com formao de gs.

APRESENTAO DOS CASOS Caso 1 Mulher de cor branca, 34 anos de idade, com queixa de abaulamento e dor em regio submandibular esquerda h 6 meses. Foi tratada com antibiticos e antiinflamatrios no-hormonais nos perodos mais sintomticos; teve episdios de melhora e piora. Tem histria de mltiplo traumatismo h 5 anos, com penetrao de fragmentos de vidro na face. Ao exame fsico da admisso, estava em bom estado geral e tinha um abaulamento com sinais flogsticos na regio submandibular esquerda. A ultra-sonografia revelava abscesso na loja submandibular esquerda, acometendo at mesmo a glndula submandibular. A tomografia computadorizada evidenciava processo inflamatrio na regio submandibular esquerda com aumento de partes moles e formao de gs (fig. 3). Na abordagem cirrgica adotada para esgotar a loja submandibular esquerda, no foi encontrado corpo estranho. O exame anatomopatolgico revelou sialadenite crnica supurativa submandibular. Na cultura do material, cresceu Escherichia coli . A evoluo aps o tratamento cirrgico foi muito boa. Caso 2 Homem de cor branca, 31 anos de idade, que se queixava de abaulamento em regio cervical lateral esquerda h uma semana, febre e intensa dor local. Era portador de diabetes melito insulinodependente (tipo 1) e, ao exame fsico, apresentava regular estado geral, embora febril, sendo observado tumor inflamatrio ocupando toda a extenso da regio lateral esquerda do pescoo. Os exames laboratoriais indicavam descompensao do diabetes, hemograma com 21.000
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leuccitos e pesquisa de anticorpos anti-HIV negativa. A tomografia computadorizada revelava abscesso na regio cervical lateral esquerda com formao de gs e disseco de vrios planos do pescoo (fig. 4). O feixe vsculo-nervoso estava localizado medialmente ao abscesso. Inicialmente, o doente foi tratado com penicilina cristalina e amicacina. Como no obtivesse melhora, 24 horas aps o incio da antibioticoterapia, foi submetido drenagem do abscesso, feita por cervicotomia lateral esquerda junto borda posterior do msculo esternoclidomastideo. A penicilina cristalina foi substituda por clindamicina. Pelo dreno de Penrose, colocado no local do abscesso, saiu pequena quantidade de pus por, aproximadamente, uma semana. O doente evoluiu com melhora do estado geral e compensao do diabetes melito no psoperatrio. Na cultura do material drenado, houve crescimento de Staphylococcus aureus . Caso 3 Jovem do sexo feminino, branca, de 19 anos, que apresentava abaulamento e dor em regio submandibular direita h onze dias. O quadro progrediu rapidamente, com febre alta e disfagia, apesar do uso de fenoximetilpenicilina por via oral. Relatava a extrao do segundo molar inferior direito onze dias antes da consulta. O exame fsico revelava abaulamento cervical, acompanhado de edema e sinais flogsticos, que se estendia desde a regio submandibular direita at a frcula esternal, alm de intenso comprometimento do estado geral. A pesquisa de anticorpos anti-HIV foi negativa e a dosagem de imunoglobulinas, normal. Apesar da antibioticoterapia com cefalotina e metronidazol, no houve melhora em 24 horas. No segundo dia de internao, surgiu tosse seca, dor 121

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Fig. 5 Tomografia computadorizada cervical do caso 3. Observar o contorno arredondado do pescoo e a disseco do danger space pelo abscesso.

Fig. 6 Tomografia computadorizada de trax do caso 3. Notar a disseminao do abscesso para o mediastino posterior por meio do danger space .

retroesternal, aumento do edema cervical e afagia. O raio X do pescoo mostrava aumento do espao retrofarngeo e enfisema de partes moles cervicais. A tomografia computadorizada de pescoo e trax mostrava coleo retrofarngea extensa em todos os espaos crvico-fasciais em continuidade com o espao retroesternal, estendendo-se ao mediastino posterior e cpula diafragmtica (figs. 5 e 6). A tomografia computadorizada evidenciava, ainda, derrame pleural bilateral e broncopneumonia de base direita. A doente foi submetida a cervicotomia exploradora e drenagem das colees cervicais, de onde saram 700mL de pus, drenagem do mediastino superior, anterior e posterior. Foram introduzidas amicacina, clindamicina e ceftriaxona. A doente evoluiu com choque sptico no ps-operatrio imediato e, no dia seguinte, apresentava sinais ecocardiogrficos de derrame pericrdico, sendo submetida a toracotomia ntero-lateral direita, drenagem mediastinal anterior e posterior do derrame pericrdico purulento, drenagem do hemitrax direito anterior e posterior, e drenagem fechada do hemitrax esquerdo. Na cultura do material obtido na primeira e segunda intervenes cirrgicas cresceu Staphylococcus aureus . Aps a operao, a doente evoluiu com pneumonia em todo o campo direito e na base esquerda, e abscessos metastticos subcutneos no pescoo. Uma fstula esofgica de 0,4cm de largura foi demonstrada pela endoscopia, estendendo-se por cerca de 1cm para o espao cervical vizinho e iniciando-se na parede lateral direita do esfago, 4cm abaixo do esfncter esofgico superior. Em funo do resultado da cultura, foi mudado o esquema antibitico para ceftazidima e vancomicina. A tomografia computadorizada de controle 122

evidenciava o aumento da loja mediastinal pela fstula esofgica, de tal maneira que a paciente teve que ser submetida a nova operao para redrenagem das lojas mediastinais e redirecionamento da fstula esofgica para a regio posterior do hemitrax direito. A partir do stimo dia de internao, a paciente comeou a evoluir com melhora, apesar de ter sido observada na endoscopia digestiva alta a ampliao da fstula esofgica (2,5cm x 0,4cm) para o hemitrax direito, que j havia sido drenado. A paciente recebeu alta no 54 o dia de internao, com fstula esfago-mediastinal e drenagem aberta traco-mediastinal. Aps 45 dias da alta hospitalar, a fstula fechou-se. A doente havia perdido, desde o incio do quadro infeccioso, 25% do seu peso habitual. Caso 4 Mulher branca, de 33 anos, com 20 dias de abaulamento e dor nas regies massetrica e submandibular esquerdas, assim como nas proximidades do ngulo da mandbula. Referia manipulao dentria do 2 o pr-molar inferior esquerdo 30 dias antes. A doente j havia sido tratada durante os 20 dias que antecederam a consulta com antiinflamatrios no-hormonais exclusivamente. H um dia, apresentava febre e piora da dor. O exame fsico revelava regular estado geral e discreto desconforto respiratrio. O exame do pescoo mostrava abaulamento e sinais flogsticos, em toda sua regio lateral esquerda, e desvio da traquia para a direita. A oroscopia revelava abaulamento de regio amigdaliana, parede lateral da orofaringe e palato mole. A pesquisa de anticorpos anti-HIV foi negativa. A tomografia computadorizada de face e pescoo revelou extenso abscesso na regio parafarngea esquerda. internao, foi iniciada penicilina cristalina e amicacina. Como
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Quadro Resumo dos dados clnicos Dados Idade Sexo Queixa e durao Histria Tratamento prvio Sintomas 34a fem. 24 semanas 5a. traumat + corpo estranho antibitico, antiinflamatrios dor, tumor submandibular bom estado geral, subfebril Ultra-som Tomografia abscesso submandibular c/ gs abscesso cervical c/ gs abscesso cervical c/ gs extenso abscesso extensa coleo retroparafarngeo farngea retroesternal, mediastnica, derrame pleural, roncopneumonia todos os espaos cervicais, mediastnico e pleural antibiticos + drenagem + toracotomia + traqueostomia submandibular, sublingual, parafarngeo, pr-estilide antibiticos + drenagem transoral * cura em duas semanas Caso 1 31a masc. 1 semana diabetes melito analgsico dor, tumor cervical lateral, febre alta regular estado geral, febre Caso 2 19a fem. 11 dias extrao dentria antibitico dor, tumor lateral extenso, febre alta, disfagia, angina Ludwig mau estado geral, febre aumento de espao retrofarngeo Caso 3 33a fem. 3 semanas manipulao dentria antibitico por 20 dias dor, febre e tumor masseterino e submandibular regular estado geral, febre Caso 4

Exame geral RX

Espaos cervicais

submandibular

parafarngeo pr-estilide e retrofarngeo antibiticos + drenagem

Tratamento

drenagem + antibiticos sem traqueostomia sialadenite supurativa

Exame anatomopatolgico Cultura Evoluo

Escherichia coli
cura em uma semana

Staphylococcus aureus
cura em uma semana

Staphylococcus aureus
cura em 18 semanas

* Material de cultura extraviado.

no houvesse melhora aps 24 horas do tratamento, foi indicado procedimento cirrgico, que consistiu na drenagem, por via transoral, de aproximadamente 50mL de pus do abscesso, por meio de sonda de Foley com duas vias, para manter a lavagem da loja. O esquema antibitico foi modificado com a introduo de clindamicina e amicacina. A paciente evoluiu bem no ps-operatrio, com resoluo completa do quadro. O quadro acima apresenta uma sinopse dos casos supra-apresentados. DISCUSSO As IECP passaram a ser quadros mais infreqentes desde a introduo dos antibiticos na prtica clnica, na dcada de 1940. Nos ltimos vinte anos, porm, sua freqncia aumentou devido ao abuso de drogas por via intravenosa2,4,5. A causa mais comum das IECP so, em crianas, as amigdalites agudas que podem levar aos abscessos
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peritonsilares, e, em adultos, os focos dentrios que, seja por infeco ou manipulao, provocam abscessos da regio submandibular 1,2,6. As IECP comprometem os espaos determinados pelas camadas da fscia cervical profunda (FCP) e pelas suas subdivises, como vimos anteriormente. So consideradas verdadeiras fascites, embora tal termo seja mais usado com referncia s infeces envolvendo a fscia cervical superficial. A condensao das camadas e subdivises da FCP definem os espaos profundos do pescoo, que, uma vez infectados, tendem a conter o processo infeccioso, evitando sua disseminao, at certo ponto em que a presso exercida pelo abscesso vence a resistncia da fscia e provoca a disseminao da doena para outro espao. Uma das grandes dificuldades enfrentadas nas IECP fazer o diagnstico precoce. Na maioria das vezes, ele s feito em fase mais tardia da doena, quando sintomas e sinais so mais evidentes e o estado geral do paciente j est comprometido 2,4,7. 123

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Por essa razo, muitos doentes acabam sendo tratados pela cirurgia associada antibioticoterapia. Se o diagnstico for feito em fases mais precoces da infeco, pode ser empregada apenas a antibioticoterapia de amplo espectro. Outros fatores que podem indicar a modalidade teraputica a adotar so a origem da infeco e o espao comprometido. Exemplificando, os portadores de abscesso retrofarngeo so tratados, na maioria das vezes, com antibioticoterapia exclusiva. Diferentemente, para os portadores de angina de Ludwig, salvo raras excees, utilizada teraputica combinada (antibioticoterapia mais abordagem cirrgica). A angina de Ludwig um quadro clssico, descrito em 1836 por Wilhelm von Ludwig, e consiste na infeco do espao submandibular. De acordo com Grodinsky & Holyoke 8, acomete os dois componentes do espao submandibular (espao sublingual e espao submaxilar). Para se firmar o diagnstico de angina de Ludwig, as seguintes caractersticas devem ser observadas: a) o processo iniciase no soalho da boca, usualmente com a infeco de 2 o ou 3 o molar inferior; b) a disseminao ocorre para o espao submandibular mais por contigidade, pelos planos das fscias, do que pelos vasos linfticos; c) a infeco apresenta-se como um endurecimento da regio submandibular, sem formao de muito pus; d) o processo poupa as glndulas salivares e linfonodos; e) a infeco , usualmente, bilateral. Na angina de Ludwig, o edema leva ao deslocamento da lngua em direo posterior e superior, acarretando obstruo respiratria. O tratamento combinado, na maioria dos casos, devendo-se introduzir, precocemente, antibioticoterapia contra germes gram-positivos aerbios e anaerbios. A abordagem cirrgica consiste na drenagem da loja submandibular e na traqueostomia, quando necessria, o que pode chegar a 50% dos casos. O material drenado utilizado para estudo bacteriolgico, com o objetivo de reorientar a antibioticoterapia no ps-operatrio. Mais recentemente, um grande nmero de IECP tem sido descrito como resultado da utilizao de drogas endovenosas injetadas nas grandes veias do pescoo (veia jugular externa e veia jugular interna) 2,4. Ao injetar tais drogas nos vasos principais do pescoo, os usurios violam a proteo dada pelas fscias cervicais e, com agulhas infectadas, contaminam os espaos cervicais profundos, favorecendo as infeces profundas. Clinicamente, o doente refere histria de uso recente de drogas endovenosas no pescoo e apresenta-se com abaulamento doloroso cervical. O quadro clnico pode evoluir com febre, disfagia, rouquido e dispnia. O diagnstico pode ser complementado 124

pelos exames de imagem, que revelam, de hbito, o comprometimento de vrios espaos cervicais profundos. Na abordagem desses doentes, imperativo garantir a permeabilidade das vias areas, que poder estar prejudicada por edema de laringe ou compresso extrnseca da laringe ou da traquia. Observado o quadro clnico, o doente dever ser internado e submetido a um esquema antibioticoterpico adequado. Uma vez que tais infeces tm como principal agente etiolgico o Staphylococcus aureus, os antibiticos de escolha so penicilina, clindamicina, oxacilina e cefalosporinas de primeira gerao. Aps 24 a 48 horas de antibioticoterapia, no sendo observada melhora do quadro clnico, a drenagem cirrgica estar indicada. A antibioticoterapia dever ser corrigida de acordo com o resultado do estudo bacteriolgico do material drenado. Alm das IECP, h outros resultados prejudiciais da injeo de drogas feita nos grandes vasos do pescoo 4. Entre as mais comuns esto a paralisia de corda vocal e a sndrome de Horner, ambas devidas a leso de estruturas nervosas cervicais. A injeo acidental na artria cartida pode levar a seqelas neurolgicas graves, tanto em funo dos efeitos da droga como do desenvolvimento de ocluso arterial, fenmenos tromboemblicos ou aneurismas micticos da cartida. Outras complicaes, descritas na literatura, so: pancreatite, pneumonia, quadriplegia, osteomielite, tromboembolismo pulmonar, meningite e abscesso cerebral. O abscesso peritonsilar a forma mais comum de abscesso do segmento aerodigestivo alto 6,9. Associado, quase na totalidade dos casos, com a amigdalite aguda, o processo infeccioso progride surgindo coleo purulenta entre a cpsula da amgdala e a fscia do msculo constritor superior da faringe. Os indivduos mais atingidos so os da 1 a e 2 a dcadas da vida. Normalmente, esse abscesso situa-se junto ao plo superior da amgdala, mas vrias localizaes j foram descritas. O portador desse tipo de afeco, geralmente, tem sepse, odinofagia, disfagia e trismo. No exame fsico, pode haver eritema, edema da loja amigdaliana e deslocamento da amgdala em direo da linha mdia. A vula encontra-se desviada no sentido contrrio ao do lado comprometido. O espao parafarngeo deve estar livre, o que evidencivel pela tomografia computadorizada. A melhor conduta a drenagem 2,6,9. A necessidade de praticar a amidalectomia relaciona-se com a presena de abscessos peritonsilares recorrentes ou a histria de amigdalite crnica, no sendo indicada, no entanto, em um episdio isolado de abscesso peritonsilar 5. Atualmente, alguns autores preconizam a
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aspirao do material purulento com agulha, em seguida higiene oral, antibioticoterapia e dieta leve. A maioria dos casos tende resoluo por esse mtodo, apelando-se para a drenagem, em caso de insucesso6. Os abscessos do espao parafarngeo so resultantes da disseminao de um foco de infeco do trato aerodigestivo, como amigdalites, faringites, sinusites ou infeces odontognicas 2,7. No entanto, em aproximadamente 50% dos casos no se encontra um stio primrio de origem definida. O portador de abscesso no espao parafarngeo, com freqncia, exibe trismo e limitao dos movimentos cervicais. Algumas vezes ocorre meningismo, em funo da irritao dos msculos paraespinhais. Alm desses sinais, pode ser encontrado, no exame fsico, desvio da parede lateral da faringe e da amgdala em direo linha mdia e endurecimento dos tecidos moles cervicais. Flutuao raramente observada. Esses doentes devem ser internados e submetidos a altas doses de antibioticoterapia emprica contra Streptococcus, Staphylococcus e anaerbios da cavidade oral, que so os principais causadores do quadro infeccioso. O esquema antibioticoterpico ser mantido ou substitudo de acordo com a bacterioscopia e a cultura do material purulento obtido por meio de aspirao por agulha. Havendo abscesso, ele poder ser drenado, mediante cervicotomia submandibular atingindo o espao parafarngeo anterior em posio medial ao ventre posterior do msculo digstrico. A drenagem transoral pode ser perigosa por causa da dificuldade em identificar e preservar importantes estruturas vsculo-nervosas adjacentes ao espao parafarngeo. As infeces do espao retrofarngeo podem ter origem no comprometimento dos linfonodos que repousam nesse espao por parte de bactrias que infectam primariamente nariz, faringe e seios paranasais (disseminao linftica). Tem sido lembrado que, com o passar dos anos, h a tendncia atrofia desses linfonodos, fato que explicaria a maior incidncia dessas infeces nas crianas 2,6,9. Outra causa o ferimento penetrante da parede posterior da faringe, que pode ocorrer, iatrogenicamente, em endoscopia ou intubao orotraqueal 6. O espao retrofarngeo possui uma rafe mediana que tende a conter o abscesso de um s lado, o que explica alguns dos sinais clnicos a seguir mencionados. O portador dessa afeco apresenta, geralmente, dor, febre e leucocitose. Odinofagia e disfagia so freqentes, assim como o deslocamento anterior da parede posterior da faringe. Pode haver assimetria da faringe. A inflamao dos msculos paraespinhais pode provocar o
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opisttono. Portadores de infeco do espao retrofarngeo devem ser internados e submetidos a altas doses de antibiticos endovenosos. Nos abscessos, deve ser drenado o espao retrofarngeo. Se o abscesso est localizado apenas nesse espao, sem evidncia de disseminao para outros espaos, a abordagem pode ser transoral, com os devidos cuidados para evitar a aspirao do pus para as vias areas. Desta forma, o procedimento feito sob anestesia geral e com intubao orotraqueal por meio de cnula endotraqueal dotada de cuff, usando-se sempre o aparelho de suco. A infeco do espao retrofarngeo pode progredir para envolvimento do mediastino por meio do danger space e do espao pr-vertebral, provocando complicaes por vezes fatais. Rpida e efetiva abordagem teraputica se faz necessria nesses doentes. As infeces do espao pr-vertebral, quase sempre, comeam por uma osteomielite do corpo vertebral 6. O exemplo clssico a osteomielite vertebral tuberculosa (ou doena de Pott), que se dissemina para o espao pr-vertebral. Esse espao virtual estende-se at o cccix, consistindo via direta de disseminao para o trax e mediastino ou para o espao retroperitonial. O tratamento das infeces do espao pr-vertebral requer drenagem, antibioticoterapia em altas doses e, em alguns casos, estabilizao da posio da coluna. O espao pr-vertebral pode, ainda, ser acometido por infeces oriundas de outros espaos cervicais profundos, possibilitando a sua disseminao para o mediastino e trax 2. Outras causas de IECP so as infeces de glndulas salivares, traumatismo e introduo de corpo estranho, mas, em aproximadamente 20% dos casos, no se consegue estabelecer a causa. Os exames imagenolgicos so de capital importncia para avaliar IECP. O RX simples da regio cervical pode mostrar, alm do aumento de volume das partes moles, desvio da traquia, presena de corpo estranho (agulha, por exemplo), perda da lordose cervical normalmante observada e osteomielite de corpo vertebral. O RX til, tambm, para distinguir entre infeces superficiais e profundas. A tomografia computadorizada, juntamente com a ressonncia nuclear magntica, pode nos dar, com preciso, as dimenses e a localizao de um abscesso cervical. Freqentemente, mais de um espao est comprometido pela IECP, o que evidencivel por meio da tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica. Outros aspectos tomografia das IECP so o aumento de partes moles e a perda do contorno ovalado do pescoo nos cortes axiais, que passa a ser arredondado. A tomografia computadorizada possibilita 125

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ao cirurgio planejar melhor a abordagem no caso de precisar drenar esses casos e avaliar a evoluo da teraputica instituda. CONCLUSES As IECP tm etiologia diversificada (infeces dentrias, uso de drogas endovenosas, infeces do trato aerodigestivo alto e outras) e so quadros associados a altas morbidade e mortalidade. A abordagem cirrgica se impe pela necessidade de traqueostomia em cerca de 50% dos casos. Como regra geral, a teraputica , inicialmente, clnica, com introduo de antibioticoterapia de amplo espectro. Quando no se observa melhora nas primeiras 24 ou 48 horas, indica-se a cirurgia para drenagem do espao comprometido. Para isso, o cirurgio deve estar atento s particularidades da anatomia das fscias e dos espaos cervicais. Os mtodos imagenolgicos so imprescindveis para a avaliao de infeces dos espaos profundos do pescoo, tanto na avaliao do stio e extenso da afeco como no planejamento e no controle teraputico. SUMMARY
Deep neck spaces and their interest in cervical infections

diabetic patient, 3) a case of abscess of the submandibular triangle, and 4) a case of parapharyngeal abscess that came forth after a dental treatment. Data from history taking, physical examination, Xrays, echography, CT scan and treatment and the follow-up are presented. The image tests were valuable and, in two of the cases, they demonstrated that more than one deep neck space were affected. C ONCLUSIONS . The literature reinforces the high mortality and morbidity rates, the diversified etiology (dental infection, intravenous drug abuse, infections of the upper aerodigestive tract and others), and the tracheostomy indication made in about half of the cases. It stresses also the need for combined therapy (antibiotics and surgery). Evaluation with CT scan and other radiologic methods is indispensable to determine the site and extent of the process and to plan properly the treatment [Rev Ass Med Brasil 1997; 43(2): 119-26.]
KEY WORDS: Cervical infections. Deep neck space infections. Cervical abscesses. Anatomy of cervical fasciae. Ludwigs angina.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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BACKGROUND. Although rare, deep neck space infections are associated with high morbidity and mortality rates. The surgical approach is necessary in the majority of the cases, and the surgeon must know the complex anatomy of the cervical fasciae and deep neck spaces. PURPOSE. The anatomy of the cervical fasciae and deep neck spaces is reviewed. As an illustration, a series of deep neck space infections is presented. MATERIAL AND METHOD . Four clinical cases are reported: 1) a case of Ludwigs angina with several complications (mediastinitis, pericarditis, pneumonia, pleural effusion and empyema, esophageal fistula and septic shock), 2) a case of cervical abscess that appeared without apparent cause, in a young

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