Saúde Coletiva Uma Nova Saúde Pública Ou Campo Aberto A Novos Paradigmas

Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica
VOLUME 32 NMERO 4 JUNHO 1998 p. 299-316
Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H
Artigo Especial
Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas?
Collective health: a new public health or field open to new paradigms?
Jairnilson S. Paim e Naomar de Almeida Filho
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA - Brasil
PAIN, Jairnilson S. e Naomar de Almeida Filho, Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas? Rev. Sade Pblica, 32 (4): 299-316, 1998
Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico. Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.
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Special Article
Rev. Sade Pblica, 32 (4): 299-316, 1998
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Artigo Especial
Special Article
Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas?
Collective health: a new public health or field open to new paradigms?
Jairnilson S. Paim e Naomar de Almeida Filho
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA - Brasil
Resumo Trata-se de ensaio que apresenta um estudo exploratrio da retrica paradigmtica da sade com o objetivo de analisar os principais elementos de discurso dos movimentos ideolgicos que historicamente construram o campo social da sade, particularmente na segunda metade do sculo XX. So destacados os esforos empreendidos pela Organizao Panamericana da Sade para debater a teoria e a prtica da sade pblica na regio das Amricas cotejando-os com as demandas emergentes no contexto econmico, poltico e social dos pases latino-americanos. Neste particular, destaca-se a necessidade de construir uma agenda poltica comum, a partir da confluncia de trs temticas - reforma setorial, Renovao da Sade para Todos (RSPT) e nova sade pblica, contemplando os planos doutrinrio, conceitual, metodolgico e operativo. Apresenta-se uma breve sistematizao do marco conceitual da sade coletiva, em elaborao na Amrica Latina, situando mais particularmente as suas potencialidades de construo de um conhecimento transdisciplinar. Conclui-se que, apesar de em si no constituir um paradigma, a sade coletiva, enquanto movimento ideolgico comprometido com a transformao social, apresenta possibilidades de articulao com novos paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto sade-doena-cuidado respeitando sua historicidade e integralidade. Sade pblica, tendncias. Medicina social.
Correspondncia para/Correspondence to: Jairnilson S. Paim - Rua Padre Feij, 29 4 andar - Canela - 40210-270 Salvador, BA - Brasil. E-mail: jairnil@ufba.br Recebido em 23.1.1998. Reapresentado em 23.4.1998. Aprovado em 14.5.1998.
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Rev. Sade Pblica, 32 (4), 1998
Sade coletiva Paim, J.S. & Almeida Filho, N.
Abstract
The present essay is an exploratory study of the historical and institutional background of the so-called crisis in public health, aimed at identifying the new trends and perspectives for the paradigmatic transforma tion of the health field in the context of the current international panorama of economic and cultural globalization. First, the rhetoric of health is analysed in historical perspective, briefly considering the main elements of the discourse of the ideological mov ements that historically built the social field of health. Medical Police, Social Medicine and Public Health are included as representative of such movements in 19 th century Western Europe. After the Flexnerian turn, these movements were followed by Preventive Medicine, Community Health, Primary Health Care and Health Promotion, which dominated the scene particularly in the second half of the 20 th century. The authors also summarise recent concerted PAHO efforts to debate the theory and practice of Public Health in the Americas, vis vis the emerging demands of the economic, political and social context of Latin American countries. In this regard, the need for a common political agenda is emphasized , with the convergence of three topics sectorial reform, Renovation of Health for All and the new public health, cov ering the conceptual, methodological and operative domains. Secondly, a brief systematic account of the conceptual landmarks of the Collective Health movement, as carried through in the two last decades in Latin America, is presented, focusing more particularly on its potential for building up both a domain of transdisciplinary knowledge and a universe of practices. As a field of knowledge, it contributes to the study of health-disease phenomena in populations as a social process, investigating the production and distribution of disease in society as an aspect of social reproduction, and analysing health practices as a labor process integrated into the other social practices. As a universe of practices, Collective Health focuses on its models or action guidelines four objects of intervention: policies (forms of power distribution); practices (behavior modification; culture; institutions; knowledge production; institutional, professional and relational practices); technologies (organization and regulation of productive resources and processes; bodies/environments), and instruments (means of production of interventions). Finally, it is concluded that, although not being in itself a paradigm, Collective Health, as a movement committed to the social transfor mation of health, presents some possibilities of articulation with new scientific paradigms capa ble of approaching the healthdisease-care object with due regard to its historicity and complexity. Public health, trends. Social medicine.
INTRODUO
Nesta segunda metade do sculo XX, a humanidade tem experimentado rpidas e profundas transformaes em todas as esferas da vida econmica, cultural, social e poltica, talvez como nunca em sua histria 11,28,46 . A internacionalizao da produo, distribuio e consumo, juntamente com o avano das tecnologias da informao, tem como resultado a globalizao da economia e suas conseqncias macroeconmicas: transnacionalizao empresarial, desterritorializao da fora de trabalho, desemprego estrutural, entre outras. Ao
mesmo tempo, verifica-se aumento das desigualdades entre os povos e os grupos sociais, a ecloso de movimentos nacionalistas, a exacerbao dos conflitos tnicos, a agresso ao meio ambiente, a deteriorao do espao urbano, a intensificao da violncia e o desrespeito aos direitos humanos46. No caso da sade, o debate sobre as suas relaes com o desenvolvimento econmico e social que marcou a dcada de sessenta amplia-se, nos anos setenta, para uma discusso sobre a extenso de cobertura dos servios. O reconhecimento do direito sade e a responsabilidade da sociedade em garantir os cuidados bsicos de sade possibilitam o estabelecimento do clebre lema Sade para Todos
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no Ano 2000 (SPT-2000)85. Entretanto, enquanto a estratgia da ateno primria sade se difunde a partir da Conferncia de Alma-Ata, os centros hegemnicos da economia mundial revalorizam o mercado como mecanismo privilegiado para a alocao de recursos e questionam a responsabilidade estatal na proviso de bens e servios para o atendimento de necessidades sociais, inclusive sade. A nova ordem mundial que se instaura na dcada de oitenta, inspirada no neoliberalismo, provoca uma marcante fragilizao dos esforos para o enfrentamento coletivo dos problemas de sade. Particularmente, nos pases de economia capitalista dependente, a opo pelo estado mnimo e o corte nos gastos pblicos como resposta chamada crise fiscal do estado em muito comprometem o mbito institucional conhecido como sade pblica. Com base nesse quadro, constata-se uma crise da sade pblica, percebida de modo diferente pelos distintos sujeitos atuantes neste campo social28,33,39,46,60 . Para a superao dessa crise, vrios aportes tm sido propostos, cada um deles apontando para a necessidade de novos paradigmas no campo da sade pblica1.* Neste esforo, pode-se incluir desde as iniciativas da Organizao Panamericana da Sade (OPS) de reavaliar a teoria e prtica da sade pblica65, at a proposio de uma Nova Sade Pblica como parte do movimento de renovao da estratgia sade para todos33,86, e ainda a iniciativa do Banco Mundial de debater as prioridades na pesquisa & desenvolvimento em sade87. Nesse contexto, faz-se necessrio e urgente discutir a questo da sade no mbito pblicocoletivo-social e as propostas de ao subseqentes. No caso especfico da Amrica Latina, a emergncia nos ltimos vinte anos de um campo que se designou como Sade Coletiva61 permite a identificao de pontos de encontro com os movimentos de renovao da sade pblica institucionalizada, seja como campo cientfico, seja como mbito de prticas, e mesmo como atividade profissional. Nessa perspectiva, as propostas de consolidao do campo da sade como forma de superao da chamada crise da sade pblica podem significar uma oportunidade para efetivamente incorporar o complexo promoosade-doena-cuidado em uma nova perspectiva
paradigmtica, aumentando assim a viabilidade das metas de Sade Para Todos mediante polticas pblicas saudveis, atravs de maior e mais efetiva participao da sociedade nas questes da vida, sade, sofrimento e morte. Em pauta, encontra-se a necessidade de construo de um marco terico-conceitual capaz de reconfigurar o campo social da sade, atualizando-o face s evidncias de esgotamento do paradigma cientfico que sustenta as suas prticas. No presente texto, buscou-se compreender esse marco conceitual enquanto corpo doutrinrio estruturador de um dado campo cientfico (e seu paradigma dominante) e um mbito de prticas. Trata-se de um estudo exploratrio da retrica paradigmtica do campo da sade, consubstanciada nas redes produtoras e difusoras dos seus elementos ideolgicos. Para realiz-lo, em primeiro lugar, analisa-se resumidamente os principais elementos de discurso dos movimentos ideolgicos que historicamente construram o campo social da sade da II Guerra Mundial at a conjuntura atual, em que se almeja uma renovao das bases da sade pblica. Em seguida, apresenta-se uma tentativa de sistematizao do marco conceitual da sade coletiva, em construo na Amrica Latina, situando mais particularmente as suas potencialidades de constituio de um conhecimento transdisciplinar. Em concluso, pretende-se propor que este movimento ideolgico pode melhor se articular a novos paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto complexo sade-doena-cuidado respeitando sua historicidade e integralidade. MOVIMENTOS NO CAMPO SOCIAL DA SADE Terris (1992)81 atualiza a clssica definio de sade pblica elaborada por Winslow, na dcada de vinte, nos seguintes termos: a arte e a cincia de prevenir a doena e a incapacidade, prolongar a vida e promover a sade fsica e mental mediante os esforos organizados da comunidade. A partir dessa concepo, esse autor prescreve quatro tarefas bsicas para a teoria e a prtica de uma Nova Sade Pblica: preveno das doenas no infecciosas,
Observa-se cada vez mais uma ampliao do uso do termo paradigma para tratar de qualquer tipo de conhecimento humano e, de um modo ainda mais alargado, para referir-se a prticas sociais de qualquer natureza. Atualmente, pode-se encontrar desde uma equivalncia do paradigma ao conceito amplo de campo disciplinar, como na noo de paradigma da sade pblica, 1 at um tratamento mais regionalizado de paradigma no sentido da mera atitude perante uma instituio como, por exemplo, nos mltiplos usos que o termo vem adquirindo no campo das cincias da gesto 77. Em nvel intermedirio, no prprio campo da sade, documentos oficiais de construo doutrinria tm feito uso do termo na conotao de modelo ou abordagem como, por exemplo, a noo de paradigma da ateno primria sade 54. Como mencionado em outra oportunidade6, trata-se de utilizao indevida de uma categoria cujo sentido tcnico encontra-se razoavelmente estabelecido no campo terico da filosofia da cincia, particularmente na abordagem de crtica histrica de Thomas Kuhn 41.
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preveno das doenas infecciosas, promoo da sade, melhoria da ateno mdica e da reabilitao. Frenk 33 (1992) considera como campo de aplicao da Nova Sade Pblica as condies e respostas assentadas nas bases cientficas das cincias biolgicas, sociais e comportamentais, tendo como reas de aplicao populaes, problemas e programas. Para melhor delimitar o novo campo cientfico, esse autor desenvolve uma tipologia da investigao em sade, distinguindo os nveis de atuao individual e subindividual, onde se concentram a pesquisa biomdica e a pesquisa clnica, em relao ao nvel populacional que toma como objetos de anlise as condies (pesquisa epidemiolgica) e as respostas sociais frente aos problemas de sade (pesquisa em sistemas de sade - polticas de sade, organizao de sistemas de sade, investigao em servios e recursos de sade). Testa 83 (1992), ao analisar as respostas sociais no campo da sade pblica, denomina ateno primitiva sade aquela adotada nos pases que dispem de servios diferenciados para distintos grupos sociais e que esto preocupados, fundamentalmente, em reduzir os gastos em sade organizando servios de segunda categoria para uma populao considerada inferior. A partir de uma reflexo sobre as polticas sociais 82, e buscando o redimensionamento terico da sade como campo de fora e de aplicao da cincia, esse autor reconhece a sade pblica enquanto uma prtica social, uma construo histrica, portanto. A importante contribuio das abordagens etnogrficas contemporneas da prtica cientfica, especialmente no contexto da chamada virada hermenutica13, indica que os mbitos da prtica humana no se configuram a partir de uma estrutura racional de base normativa ou prescritiva, nem pela vertente doxolgica (da doutrina), com o estabelecimento de objetivos hetero-regulados, nem pelo vis epistemolgico formal. Em outras palavras, nem definies - mesmo aquelas exaustivas e objetivas como por exemplo a definio WinslowTerris, nem estruturas lgicas descritivas - como a classificao de Frenk so capazes de dar conta do essencial dos campos cientficos e seus respectivos mbitos de prtica. Mas se as proposies das polticas de sade e as prescries da sade pblica so contextualizadas num campo de fora como pode-se apreender a partir da crtica histrica de Testa, outros sentidos e significados podem ser extrados dessa retrica. Por isso, antes de analisar os elementos discursivos das novas propostas, necessrio uma contextualizao das prticas e dos
discursos que, nos ltimos cinqenta anos, vm constituindo o campo social da sade bem como seus efeitos sobre a estruturao dos discursos oficiais nacionais e internacionais. Antes ainda, sero repassadas brevemente as razes histricas dos elementos discursivos e pragmticos dos movimentos ideolgicos do campo social da sade. A rea da sade, inevitavelmente referida ao mbito coletivo-pblico-social, tem passado historicamente por sucessivos movimentos de recomposio das prticas sanitrias decorrentes das distintas articulaes entre sociedade e Estado que definem, em cada conjuntura, as respostas sociais s necessidades e aos problemas de sade. As bases doutrinrias dos discursos sociais sobre a sade emergem na segunda metade do sculo XVIII, na Europa Ocidental, em um processo histrico de disciplinamento dos corpos e constituio das intervenes sobre os sujeitos 31,32. Por um lado, a higiene, enquanto conjunto de normatizaes e preceitos a serem seguidos e aplicados em mbito individual, produz um discurso sobre a boa sade francamente circunscrito esfera moral. Por outro lado, as propostas de uma poltica (ou polcia) mdica estabelecem a responsabilidade do Estado como definidor de polticas, leis e regulamentos referentes sade no coletivo e como agente fiscalizador da sua aplicao social, desta forma remetendo os discursos e as prticas de sade instncia jurdico-poltica70. No sculo seguinte, os pases europeus avanam um processo macrossocial da maior importncia histrica: a Revoluo Industrial, que produz um tremendo impacto sobre as condies de vida e de sade das suas populaes. Com a organizao da classes trabalhadoras e o aumento da sua participao poltica, principalmente nos pases que atingiram um maior desenvolvimento das relaes produtivas, como Inglaterra, Frana e Alemanha, rapidamente incorporam-se temas relativos sade na pauta das reivindicaes dos movimentos sociais do perodo. Entre 1830 e 1880, surgem, nesses pases, propostas de compreenso da crise sanitria como fundamentalmente um processo poltico e social que, em seu conjunto, receberam a denominao de Medicina Social70,78 . Em sntese, postula-se nesse movimento que a medicina poltica aplicada no campo da sade individual e que a poltica nada mais que a aplicao da medicina no mbito social, curando-se os males da sociedade. A participao poltica a principal estratgia de transformao da realidade de sade, na expectativa de que das revolues populares deveria resultar democracia, justia e igualdade, principais determinantes da sade
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social. Apesar de desbaratado no plano poltico, o movimento da medicina social gera importante produo doutrinria e conceitual que fornece as bases para os esforos subseqentes de pensar a questo da sade na sociedade7,22,24,35,58,70,78. Em paralelo, principalmente na Inglaterra e nos Estados Unidos, estrutura-se uma resposta a esta problemtica estreitamente integrada ao do Estado no mbito da sade, constituindo um movimento conhecido como Sanitarismo78. Em sua maioria funcionrios das recm-implantadas agncias oficiais de sade e bem-estar, os sanitaristas produzem um discurso e uma prtica sobre as questes da sade fundamentalmente baseados em aplicao de tecnologia e em princpios de organizao racional para a expanso de atividades profilticas (saneamento, imunizao e controle de vetores) destinadas principalmente aos pobres e setores excludos da populao24,35,78. O advento do paradigma microbiano nas cincias bsicas da sade representa um grande reforo ao movimento sanitarista que, em um processo de hegemonizao, e j ento batizado de sade pblica, praticamente redefine as diretrizes da teoria e prtica no campo da sade social no mundo ocidental22. No incio deste sculo, com o clebre Relatrio Flexner, desencadeia-se nos Estados Unidos uma profunda reavaliao das bases cientficas da medicina, que resulta na redefinio do ensino e da prtica mdica a partir de princpios tecnolgicos rigorosos. Com sua nfase no conhecimento experimental de base subindividual, provenientes da pesquisa bsica realizada geralmente sobre doenas infecciosas, o modelo conceitual flexneriano refora a separao entre individual e coletivo, privado e pblico, biolgico e social, curativo e preventivo68. nesse contexto que surgem as primeiras escolas de sade pblica contando com pesados investimentos de organismos como a Fundao Rockefeller , inicialmente nos Estados Unidos e em seguida em vrios pases, inclusive na Amrica Latina27. De fato, as referncias paradigmticas do movimento da sade pblica no expressam qualquer contradio perante as bases positivistas da medicina flexneriana, conforme demonstrado pelo processo de seleo das demandas de subveno destinadas institucionalizao dos centros de formao de sanitaristas e epidemiologistas da poca27,68. Na dcada de quarenta, como uma conseqncia de processos externos e internos ao campo da sade (por um lado, os reflexos sociais da crise econmica de 29, e por outro lado, o incremento de custos devido ao aumento da especializao e da tecnologizao
da prtica mdica) articula-se nos Estados Unidos propostas de implantao de um sistema nacional de sade7. Pela ao direta do poderoso lobby das corporaes mdicas daquele pas, no lugar de uma reforma setorial da sade nos moldes da maioria dos pases europeus, prope-se mudanas no ensino mdico nele incorporando uma vaga nfase na preveno. Em 1952, realiza-se em Colorado Springs uma reunio de representantes das principais escolas de medicina norte-americanas (incluindo Canad), ponto de partida para uma ampla reforma dos currculos de cursos mdicos no sentido de inculcar uma atitude preventiva nos futuros praticantes7,22. No nvel da estrutura organizacional, prope-se a abertura de departamentos de medicina preventiva substituindo as tradicionais ctedras de higiene, capazes de atuar como elementos de difuso dos contedos de epidemiologia, administrao de sade e cincias da conduta at ento abrigados nas escolas de sade pblica45,78. Nesta proposta, o conceito de sade representado por metforas gradualistas do processo sade-enfermidade, que justificam conceitualmente intervenes prvias ocorrncia concreta de sinais e sintomas em uma fase prclnica 45 . A prpria noo de preveno radicalmente redefinida, atravs de uma ousada manobra semntica (ampliao de sentido pela adjetivao da preveno como primria, secundria e terciria) que termina incorporando a totalidade da prtica mdica ao novo campo discursivo. Que isto tenha ocorrido somente no nvel da retrica indica apenas a limitada pretenso transformadora do movimento em pauta, efetivamente preso no que Arouca 7 com muita perspiccia denominou de dilema preventivista. Com entusiasmo compreensvel, organismos internacionais do campo da sade aderem de imediato nova doutrina, orquestrando uma internacionalizao da Medicina Preventiva j franca-mente como movimento ideolgico7. Na Europa, realizamse congressos no modelo Colorado Springs em Nancy (Frana), no mesmo ano de 1952, e em Gotemburgo (Sucia) no ano seguinte, patrocinados pela Organizao Mundial da Sade (OMS); na Amrica Latina, sob o patrocnio da OPS, so organizadas os Seminrios de Via del Mar (Chile) em 1955 e de Tehuacn (Mxico) em 19567,22,37 . O sucesso deste movimento no seu pas de origem inegvel: a nica nao industrializada que at hoje no dispe de um sistema universal de assistncia sade justamente os Estados Unidos. Na Amrica Latina, apesar das expectativas e investimentos de organismos e fundaes internacionais, o nico efeito
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deste movimento parece ser a implantao de departamentos acadmicos de medicina preventiva em pases que, j na dcada de sessenta, passavam por processos de reforma universitria7,78. Na Europa ocidental, em pases que j dispunham de estruturas acadmicas de longa tradio e que no ps-guerra consolidavam sistemas nacionais de sade de acesso universal e hierarquizados, a proposta da medicina preventiva no causa maior impacto nem sobre o ensino nem sobre a organizao da assistncia sade37. Os clebres anos sessenta marcam nos Estados Unidos uma conjuntura de intensa mobilizao popular e intelectual em torno de importantes questes sociais, como os direitos humanos, a guerra do Vietn, a pobreza urbana e o racismo. Diversos modelos de interveno so testados e institucionalizados sob a forma de movimentos organizados no mbito local das comunidades urbanas, destinados principalmente ampliao da ao social nos setores de habitao, educao e sade (particularmente sade mental), reduzindo tenses sociais nos guetos das principais metrpoles norte-americanas 24. No campo da sade, organizase ento o movimento da sade comunitria, tambm conhecido como medicina comunitria* , baseado na implantao de centros comunitrios de sade, em geral administrados por organizaes no lucrativas porm subsidiados pelo governo federal, destinados a efetuar aes preventivas e prestar cuidados bsicos de sade populao residente em reas geograficamente delimitadas7,22,24,42. A proposta da sade comunitria inegavelmente recupera parte importante do arsenal discursivo da medicina preventiva, particularmente a nfase nas ento denominadas cincias da conduta (sociologia, antropologia e psicologia) aplicadas a problemas de sade. Nesse caso, entretanto, o conhecimento dos processos socioculturais e psicossociais destina-se no a facilitar a relao mdico-paciente ou a gesto institucional em sade, como no movimento precedente, mas sim a possibilitar a integrao das equipes de sade nas comunidades problemticas, atravs da identificao e cooptao dos agentes e foras sociais locais para os programas de educao em sade24. Em um certo sentido, o movimento da sade comunitria consegue colocar em prtica alguns dos princpios preventivistas 58, evidentemente focalizando setores sociais minoritrios e deixando mais uma vez intocado o mandato social da
assistncia mdica convencional. Desta feita, o fracasso do movimento da sade comunitria, artificial e distanciado do sistema de sade predominante no pas de origem, parece evidente24,42,58 . Neste particular, Desrosiers22 chega a ser irnico, ao comentar que nos Estados Unidos, dado o carter parcial e muitas vezes temporrio das experincias de medicina ou sade comunitria, restou somente a expresso (...) no lugar da sade pblica tradicional. No obstante, mais uma vez, organismos internacionais do campo da sade rapidamente incorporam o novo movimento ideolgico, traduzindo o seu corpo doutrinrio s necessidades dos diferentes contextos de aplicao potencial7,22,24 . Com o endosso da OMS, os princpios desses programas comunitrios de sade passam a enfatizar mais a dimenso da assistncia simplificada visando extenso de cobertura de servios para populaes at ento excludas do cuidado sade, principalmente em reas rurais, sendo dessa maneira incorporados ao discurso das agncias oficiais (secretarias, ministrios) de sade. Efetivamente, data de 1953 a definio dos servios bsicos de sade da OMS 86, cobrindo as seguintes atividades: a) ateno sade da mulher e da criana; b) controle de doenas transmissveis; c) saneamento ambiental; d) manuteno de sistemas de informao; e) educao em sade; e) enfermagem de sade pblica; f) assistncia mdica de baixo grau de complexidade. A reviso de 1963, desta definio, realizada por uma comisso de especialistas j engajados no movimento da sade comunitria, prope incluir nesta relao a participao54. Na Amrica Latina, programas de sade comunitria so implantados principalmente na Colmbia, no Brasil e no Chile, sob o patrocnio de fundaes norte-americanas e endossados pela OPS, na expectativa de que o seu efeito-demonstrao poderia influenciar positivamente o desenho dos sistemas de sade no continente24. Em um plano mais geral, h mais de 20 anos (1977), a Assemblia Mundial da Sade lana a consigna Sade para Todos no Ano 2000, assumindo uma proposta poltica de extenso da cobertura dos servios bsicos de sade com base em sistemas simplificados de assistncia sade60,86. No ano seguinte (1978), em Alma Ata, a Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade, promovida pela OMS, reafirma a sade como direito do homem, sob a responsabilidade poltica dos governos, e reconhece a sua determinao inter-
* Esta denominao empregada na Europa e Canad para designar departamentos de medicina preventiva e social, sem qualquer conotao de ao assistencial em comunidades 37.
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setorial85,86 . Alm disso, estabelece a Ateno Primria Sade como estratgia privilegiada de operacionalizao das metas da SPT-2000, implicitamente incorporando elementos do discurso da sade comunitria. Mais tarde, j na dcada de oitenta, com o rtulo atualizado de SILOS (Sistemas Locais de Sade) e dentro de um modelo distritalizado com base em nveis hierarquizados de ateno, a retrica da sade comunitria integra-se s primeiras iniciativas de reforma setorial da sade nos pases subdesenvolvidos61. Em 1974, no Canad, o documento conhecido como Relatrio Lalonde16 define as bases de um movimento pela promoo da sade, trazendo como consigna bsica adicionar no s anos vida mas vida aos anos. Estabelece o modelo do campo da sade composto por quatro plos: a biologia humana que inclui a maturidade e envelhecimento, sistemas internos complexos e herana gentica; o sistema de organizao dos servios, contemplando os componentes de recuperao, curativo e preventivo; o ambiente, que envolve o social, o psicolgico e o fsico; e, finalmente, o estilo de vida, no qual podem ser considerados a participao no emprego e riscos ocupacionais, os padres de consumo e os riscos das atividades de lazer. Prope como estratgias considerar a gravidade dos problemas de sade, a prioridade dos tomadores de deciso, a disponibilidade de solues efetivas com resultados mensurveis, os custos e as iniciativas federais centradas na promoo da sade, na regulao, na pesquisa, na eficincia da ateno sade e no estabelecimento de objetivos. Com base nesses princpios e estratgias, e no contexto do que veio a se chamar de revolution tranquile , implanta-se em vrias provncias do Canad uma rede de centros comunitrios de sade e servios sociais, efetivamente integrados a um sistema de medicina socializada, que representa uma sntese dos modelos de ateno precedentes. De acordo com Desrosiers22, a reforma do sistema de sade canadense teve como objetivos: reunir os servios sociais e os servios de sade sob a autoridade de um mesmo ministrio chamado de Ministrio dos Assuntos Sociais, nos mesmos estabelecimentos em mbito local, os CLSC [Centros Locais de Servios Comunitrios], com uma equipe pluridisciplinar composta de agentes sanitrios e sociais; favorecer uma medicina global pela prtica nos CLSC e atravs de laos estreitos entre clnicos e especialistas da sade pblica no mbito dos hospitais; enfim, assegurar uma participao importante dos cidados na administrao dos
servios de sade. A Carta de Ottawa17, documento oficial que institucionaliza o modelo canadense, define os principais elementos discursivos do movimento da promoo da sade: a) integrao da sade como parte de polticas pblicas saudveis; b) atuao da comunidade na gesto do sistema de sade; c) reorientao dos sistemas de sade; d) nfase na mudana dos estilos de vida. Cronologicamente, este movimento corresponde ao desmantelamento do National Health Service da Inglaterra, na conjuntura do tatcherismo, e reforma dos sistemas de sade e seguridade social dos pases escandinavos, face ao recuo da socialdemocracia no continente europeu, o que restringe o seu potencial de expanso mesmo entre os pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, na dcada de oitenta, desenvolvem-se programas acadmicos levemente inspirados por esse movimento, sob a sigla HPDP (Health Promotion Disease Prevention), claramente indicando a opo pela proposta mnima de mudana de estilo de vida por meio de programas de modificao de comportamentos considerados de risco (como hbito de fumar, dieta, sedentarismo, entre outros). No que se refere absoro do discurso da promoo da sade pelos organismos internacionais, deve-se referir ao Projeto Cidades Saudveis da OMS, lanado com bastante publicidade em 198685. Vale ainda mencionar que o Banco Mundial, em conjunto com a Organizao Mundial da Sade, patrocina em 1991 atualizao dos princpios do movimento da promoo da sade, nele incorporando a questo do desenvolvimento econmico e social sustentado como importante pauta extra-setorial para o campo da sade11,87. Alm disso, no contexto da Conferncia Mundial pelo Meio Ambiente, conhecida como ECO 92, promovida pela Organizao das Naes Unidas no Rio de Janeiro, a sade ambiental foi definida como prioridade social para a promoo da sade, dentro da clebre Agenda 21 85,86. A essa altura, a receita neoliberal adotada pelos organismos financeiros internacionais e imposta aos pases que pretendem inserir-se na nova ordem do capitalismo mundial, sobretudo depois da derrocada do leste europeu e dos impasses do socialismo real. Justamente nesse contexto a OPS promove, a partir de 1990, um debate sobre a crise da sade pblica privilegiando uma reflexo sobre os conceitos, teorias, metodologias, elementos explicativos, determinantes estruturais, repercusses operacionais e nas prticas de sade, e perspectivas futuras para a sade pblica nas suas relaes com o Estado e a sociedade28,46,55-57,65. Paralelamente, a OMS patrocina uma
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reflexo articulada sobre as bases de uma Nova Sade Pblica, organizando um conjunto de seminrios e reunies sobre formao avanada, liderana institucional, teoria e prtica em sade pblica33,54,85 . A NOVA SADE PBLICA Presentemente, diversos pases realizam reformas econmicas, polticas e administrativas buscando assegurar algum espao na nova configurao dos mercados mundiais. A reforma do Estado, ainda que no suficientemente explicitada, coloca-se na agenda poltica de governos com diferentes espectros poltico-ideolgicos e, nesse particular, emergem propostas setoriais como o caso da sade. Na Amrica Latina, muitas das reformas do setor sade so apoiadas por organismos financeiros internacionais, a exemplo do Banco Mundial11, cujos pressupostos e diretrizes divergem bastante dos projetos originais de reforma sanitria. Portanto, fazse necessrio discernir os contedos substantivos de cada um dos projetos para que, por exemplo, seja possvel compreender as especificidades do sistema de sade canadense em comparao com o projeto Clinton para a atualizao do complexo de servios de sade estadunidense, do mesmo modo que se faz necessrio considerar as diferenas entre a organizao dos servios de sade em Cuba, com nfase na ateno primria, e as propostas de reforma setorial da Bolvia e da Colmbia. Respostas pragmticas a tal momento de verdade28 podem ser visualizadas, no caso da Amrica Latina, atravs das propostas do Banco Mundial que valorizam a eficincia e a eficcia em detrimento da eqidade mediante polticas de ajuste macroeconmico e, no setor sade, atravs da focalizao e da cesta bsica de servios11,87. Assim, muitas dessas reformas setoriais no chegam a ser concebidas nem debatidas pelas escolas de sade pblica ou organismos assemelhados e, em certos casos, passam ao largo dos prprios ministrios da sade, sendo negociadas diretamente entre as agncias financeiras e a rea econmica dos governos. Nesse contexto, uma reflexo sobre a Nova Sade Pblica que procura examinar, de modo crtico e profundo, os determinantes da crise da sade pblica, passa a ser identificada pejorativamente como assunto de sanitaristas, isto , de escolas e pesquisadores do campo da sade bem como de funcionrios pblicos com responsabilidades operativas. A correlao de foras polticas e institucionais vigente mantm afastados do cenrio das reformas de vrios pases no s os
trabalhadores do setor como especialmente os distintos segmentos da populao que sero objeto dessas reformas. As conquistas democrticas alcanadas pelos povos latino-americanos e caribenhos, especialmente a partir da dcada de oitenta, ainda no foram suficientes para garantir a publicizao (isto : controle pblico das polticas e prticas institucionais dos respectivos Estados) dos seus aparelhos e mesmo das suas burocracias. A linha mais pragmtica, prescritiva e intervencionista adotada por um painel convocado pela OMS para discutir a Nova Sade Pblica (Genebra, 1995) 86, em consonncia com as vises de representantes europeus e americanos da sade pblica, no parece dar conta dos impasses identificados na regio das Amricas, particularmente na Amrica Latina e Caribe. Como integram sistemas relativamente estabilizados em que as regras de jogo mudam lentamente, para eles a crise no estrutural e representaria apenas uma dada interpretao de sanitaristas. Propem assim a agregao de novos temas e habilidades ao campo da sade pblica ou ao seu mbito de prticas e de instituies 54,86. Todavia, este enfoque pode resultar em reformas curriculares das respectivas escolas ou em reformas administrativas nas instituies de sade mas, seguramente, insuficiente para dar conta de uma poltica de eqidade, solidariedade e sade tal como prope a prpria OMS neste final de sculo85. Conseqentemente, as instituies acadmicas e de servios do campo da sade no podem ignorar o movimento que se engendra em torno da formulao de uma poltica global de sade como componente diretivo do corpo doutrinrio elaborado em funo de uma proposta de Renovao da Sade para Todos (RSPT) 85. Desse modo, podero reatualizar suas concepes e prticas acerca da sade pblica e, simultaneamente, estaro em condies de explorar oportunidades de dilogo e de construo de alianas entre organizaes no governamentais e organismos de governo para o enfrentamento dos problemas de sade. Entretanto, mais que dilogos e alianas, as instituies acadmicas e de servios podem produzir novos conceitos, teorias e prticas que, num processo de interfertilizao60 sero capazes de influir na prpria doutrina da RSPT e na poltica de sade a ser concebida quando se celebra 20 anos de AlmaAta. Diante das dificuldades bvias de se dispor de uma concepo convergente sobre a Nova Sade Pblica, faz-se pertinente sistematizar algumas questes preliminares. Como os atores sociais que atenderam convocao para este importante debate
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vem o campo social da sade e o perfil do profissional que atuar nos distintos mbitos de ao? Que contedos devem ser privilegiados? Se o campo de conhecimento da sade pblica to amplo que no comporta um tipo nico de profissional para atuar nas instituies e servios, qual o ncleo bsico de conhecimentos e habilidades que devero compor o novo perfil profissional num contexto que incorpora novos atores para o seu mbito de ao, exigindo capacidade de negociao, agir comunicativo e administrao de conhecimentos? Iniciativas recentes da OPS55 visando liderana e formao avanadas em sade pblica possibilitaram uma discusso ampliada dessa questo na Regio das Amricas, incluindo, portanto, o Canad, os EUA e os pases do Caribe. Assim, no perodo 1987-1988 procedeu-se anlise da infraestrutura privilegiando as seguintes reas crticas: polticas pblicas, sistemas de informao e desenvolvimento da epidemiologia, economia e financiamento, recursos humanos em sade, desenvolvimento tecnolgico e sistemas de servios de sade. Nos anos 1989-1990 foram realizados seminrios para a anlise da prestao de servios no que diz respeito a recuperao da sade, preveno de doenas e promoo da sade65. Finalmente, no perodo 1991-1995, a OPS encaminhou um ambicioso projeto para reflexo e crtica sobre a teoria e a prtica da sade pblica55, tendo como referncia os textos bsicos e a reunio do Grupo de Consulta ocorrida em New Orleans, em 1991, culminando com a Primeira Conferncia Panamericana de Educao em Sade Pblica8 , realizada no Rio de Janeiro em 1994. Esta breve resenha sugere um clima estimulante de efervescncia terica e crtica, propiciando pautas de ao apto para iniciar um processo de modernizao conceitual apto para sustentar uma nova prtica da sade pblica. Segundo Rodriguez69, para esta nova prtica, necessita-se de novos profissionais, capazes de cumprir distintos papis, desde uma funo histrico-poltica de resgatar, do prprio processo histrico de construo social da sade, os conhecimentos, xitos e fracassos da humanidade em sua luta pela cidadania e bem-estar at uma funo agregadora de valor atravs da produo e gesto do conhecimento cientficotecnolgico; desde uma funo de gerncia estratgica de recursos escassos e mediador estratgico das relaes entre as necessidades e problemas de sade e as decises polticas at uma funo de advocacy, utilizando o conhecimento como instrumento de denncia promovendo a
mobilizao crescente da sociedade em demanda de realizao do seu potencial de sade e exerccio do direito de cidadania69. Nessa perspectiva, as escolas de sade pblica devem fortalecer o seu processo de independizacin. A I Conferncia Panamericana sobre Educao em sade pblica (Rio de Janeiro, 1994)8 props o aprofundamento do debate em torno da transformao da estrutura organizacional das respectivas escolas, considerando a pertinncia da desvinculao administrativa em relao s faculdades de medicina. De fato, o conceito de espao transdisciplinar tende a desestruturar a idia de faculdade ou escola como organizao autosuficiente. Da a proposta de criao de espaos de excelncia que, semelhana das novas organizaes empresariais, funcionem como redes institucionais agregadoras de valor 8,69. A idia bsica que se desenvolvam processos de formao e capacitao sistemticos, criativos e inovadores, cujos eixos fundamentais sero a investigao e a articulao com os servios de sade. A produo de lideranas setoriais e institucionais passa a constituir um dos propsitos bsicos das novas instituies acadmicas: Liderana setorial em sade significa a capacidade do setor de transformar a sade no referente bsico para a formulao de todas as outras polticas pblicas. A poltica de sade condicionaria, em grande parte, no s comportamentos individuais, mas tambm aes coletivas, sociais e polticas. A liderana institucional definida como a capacidade que possui uma organizao de irradiar valores, gerar conhecimento e promover compromisso com esses valores, por parte da populao e de outras organizaes. Uma organizao lder produz diferenas fundamentais na comunidade (...). Capacitar-se para a liderana , portanto, um produto de aquisio de novos valores e habilidades, como o desenvolvimento de novos significados da misso e da filosofia institucionais. Como o objetivo da liderana promover compromissos pblicos com ideais bsicos, o setor ou a instituio lder se reconhece no s pela qualidade de suas aes, mas principalmente pelo compromisso que gera nos setores, instituies ou atores que lidera(OPS56). Podemos destacar, no caso do desenvolvimento da sade pblica na dcada de noventa, o seu carter de movimento ideolgico, seja utilizando o seu brao acadmico (Associao Latino-Americana de Escolas de Sade Pblica-ALAESP, por exemplo) seja acionando o seu brao poltico-ideolgico (OPS). Assim, a reflexo sobre as possibilidades de
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incorporao de novos paradigmas inscreve-se, embora no integralmente, no captulo das polticas de sade. As inflexes produzidas no campo do saber encontam-se subordinadas s modificaes no mbito das prticas, ainda que inovaes conceituais e desenvolvimentos disciplinares, cientficos e tecnolgicos possam afetar a formulao e a implementao de algumas dessas polticas. No se trata de uma determinao mecnica das polticas sobre o campo mas, em ltima anlise, uma decisiva influncia, j que possvel conceber situaes em que produtos desse campo do saber exercem alteraes, ainda que parciais, sobre a organizao das prticas de sade. As modificaes do panorama poltico e social do mundo e da situao de sade (principalmente a falta de mudanas esperadas) pem em cheque as premissas e previses dos antigos modelos. Ou talvez o problema seja mais profundo, no nvel no dos modelos e sim do paradigma cientfico que fundamenta este campo de prtica social e tcnica2,5,69 . Frente aos elementos discursivos e extra-discursivos ligados constatao de um esgotamento dos paradigmas vigentes, desafiados pela crise da sade pblica, surgem demandas por novos paradigmas28,46,54 . No particular dos elementos discursivos, cabe destacar os pressupostos de que o desenvolvimento da sade supe a excluso da doena e que a cincia e a tcnica dispem de um potencial inesgotvel para superar a enfermidade. Como elementos extra-discursivos desse debate encontram-se as restries econmicas que comprometem a capacidade do Estado suportar, a longo prazo, o custo crescente da ateno sade, particularmente a assistncia mdico-hospitalar, alm do fato de que esta assistncia no garante melhor nvel de bem-estar ou produtividade social. Reconhece-se, ainda, a crescente iniqidade dos determinantes da sade85, seja no nvel singular, relativo qualidade do ambiente social, seja no nvel geral, referente s disparidades da distribuio de renda e poder entre os segmentos sociais. Entretanto, romper com os paradigmas vigentes no significa recusa pura e simples. Impe movimentos de crtica, elaborao e superao. Tratase de uma construo no plano epistemolgico ao tempo em que se mobilizam vontades no mbito da prxis para alimentar o pensamento e a ao. Esperase que, ao se debater a reforma do setor sade no contexto da RSPT, seja implementada uma prxis voltada para os determinantes de sade a partir da qual se poderia construir um novo paradigma da
sade. A confluncia das trs temticas - reforma setorial, RSPT e nova sade pblica, impe-se pela necessidade de uma agenda poltica comum, contemplando tanto os planos doutrinrio e conceitual quanto o plano metodolgico operativo. Nessa perspectiva, faz-se necessrio rever paradigmas e propostas de ao, visando a estabelecer balizamentos sobre a questo da sade no mbito coletivo. No caso especfico da Amrica Latina, a construo nos ltimos vinte anos do movimento denominado sade coletiva tem permitido um dilogo crtico e a identificao de contradies e acordos com a sade pblica institucionalizada, seja na esfera tcnico-cientfico, seja no terreno das prticas. Em outras palavras, trata-se de considerar, no mbito do interesse especfico, as seguintes questes: Ser que o movimento da sade coletiva pode se apresentar como um novo paradigma cientfico, em um sentido rigorosamente delimitado? Que pautas epistemolgicas, tericas, metodolgicas e polticas devem ser ativadas para alcanar mudanas paradigmticas no campo da sade? Pragmaticamente, que modelos de compreenso da situao de sade podero ser produzidos? Mais ainda, que efeitos tero tais transformaes sobre a retrica e a prtica no campo da sade? No restante do presente ensaio, ser apresentada uma tentativa de sistematizao do marco conceitual da sade coletiva, em construo na Amrica Latina, situando mais particularmente as suas potencialidades de constituio de um conhecimento transdisciplinar. Como concluso, pretende-se propor que este movimento ideolgico pode melhor se articular a novos paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto complexo sade-doena-cuidado respeitando sua historicidade e integralidade.
SADE COLETIVA: CAMPO CIENTFICO E MBITO DE PRTICAS Como ponto de partida, pode-se entender a sade coletiva como campo cientfico 14, 67, onde se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto sade e onde operam distintas disciplinas que o contemplam sob vrios ngulos; e como mbito de prticas 61, onde se realizam aes em diferentes organizaes e instituies por diversos agentes (especializados ou no) dentro e fora do espao convencionalmente reconhecido como setor sade. Assumir a sade coletiva como um campo cientfico implica considerar alguns problemas para a reflexo. Trata-se, efetivamente, de um campo novo ou de um
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novo paradigma dentro do campo da sade pblica? Quais os saberes que do suporte ao campo e, conseqentemente, s prticas dos seus atores sociais? Quais os obstculos epistemolgicos que dificultam o seu desenvolvimento cientfico? Quais os obstculos da prxis face reorganizao dos processos produtivos, sociedade da informao, reforma do Estado e das suas novas relaes com a sociedade? Algumas respostas provisrias a estas questes sero apresentadas nesta seo, ainda que um aprofundamento sobre a temtica exija um texto de maior flego. Originalmente, o marco conceitual* proposto para orientar o ensino, a pesquisa e a extenso em sade coletiva no caso brasileiro, foi composto pelos seguintes pressupostos bsicos (Paim59): a) A Sade, enquanto estado vital, setor de produo e campo do saber, est articulada estrutura da sociedade atravs das suas instncias econmica e poltico-ideolgica, possuindo, portanto, uma historicidade. b) As aes de sade (promoo, proteo, recuperao, reabilitao) constituem uma prtica social e trazem consigo as influncias do relacionamento dos grupos sociais. c) O objeto da Sade Coletiva construdo nos limites do biolgico e do social e compreende a investigao dos determinantes da produo social das doenas e da organizao dos servios de sade, e o estudo da historicidade do saber e das prticas sobre os mesmos. Nesse sentido, o carter interdisciplinar desse objeto sugere uma integrao no plano do conhecimento e no no plano da estratgia, de reunir profissionais com mltiplas formaes (...). f) O conhecimento no se d pelo contato com a realidade, mas pela compreenso das suas leis e pelo comprometimento com as foras capazes de transform-la. No obstante a adeso que tais pressupostos possam, ainda hoje, estimular, cabe ressaltar que o desenvolvimento da sade coletiva, enquanto rea do saber e campo de prticas, nos ltimos anos permite recontextualizar alguns desses pressupostos. Assim, a definio do objeto acima apresentada sugere o entendimento da sade coletiva como cincia ou disciplina cientfica. Em um momento posterior de discusso desse campo na Amrica Latina, Fleury 29 chega a definir sade coletiva como rea de produo de conhecimentos que tem como
objeto as prticas e os saberes em sade, referidos ao coletivo enquanto campo estruturado de relaes sociais onde a doena adquire significao. Entretanto, o trabalho terico-epistemolgico empreendido mais recentemente aponta a sade coletiva como um campo interdisciplinar e no propriamente como uma disciplina cientfica, muito menos uma cincia ou especialidade mdica4,61,67. Cumpre ressaltar as influncias mtuas entre esse desenvolvimento e os movimentos pela democratizao das formaes sociais latinoamericanas, especialmente os processos de reforma sanitria desencadeados em alguns pases da regio. De fato, o marco conceitual da sade coletiva, tal como vem sendo construdo a partir da dcada de 70, resulta, de um lado, da crtica aos diferentes movimentos e projetos de reforma em sade ocorridos nos pases capitalistas e, de outro, da elaborao terico-epistemolgica e da produo cientfica, articuladas s prticas sociais. A constituio da sade coletiva, tendo em conta os seus fecundos dilogos com a sade pblica e com a medicina social, tal como vem se concretizando nas duas ltimas dcadas, permite uma delimitao compreensivelmente provisria desse campo cientfico, enquanto campo de conhecimento e mbito de prticas. Enquanto campo de conhecimento, a sade coletiva contribui com o estudo do fenmeno sade/doena em populaes enquanto processo social; investiga a produo e distribuio das doenas na sociedade como processos de produo e reproduo social; analisa as prticas de sade (processo de trabalho) na sua articulao com as demais prticas sociais; procura compreender, enfim, as formas com que a sociedade identifica suas necessidades e problemas de sade, busca sua explicao e se organiza para enfrent-los. Na Amrica Latina, e no Brasil em particular, realiza-se nas duas ltimas dcadas um trabalho de construo de novas teorias, enfoques e mtodos da epidemiologia e da planificao em sade, alm de investigaes concretas buscando a aplicao de mtodos das cincias sociais no campo da sade coletiva18,29,34,53,61 . Desse esforo de reconstruo terica, tem emergido no campo novos objetos de conhecimento e de interveno, como por exemplo os casos da comunicao social em sade e da vigilncia em sade. Nesse aspecto, cabe referir o desenvolvimento cientfico e tecnolgico do campo mediante importantes contribuies nas reas de
* Entende-se marco conceitual como Juan Csar Garcia, no sentido da apresentao de um fenmeno ou acontecimento atendendo s as suas linhas ou caractersticas mais significativas, de modo a facilitar um certo nvel de generalidade que o torna aplicvel a situaes distintas dentro de uma rea semelhante 34.
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Epidemiologia Social 12,15,19,43,44,66,79, Polticas e Prticas de Sade 19,24-26,29,30,36,40,49-51,59-64,73-76 , Planificao em Sade 47,48,73-76,80,82-84, e Epistemologia e Metodologia em Sade2-6,20-21,52,53,71-72. Nessa perspectiva, a sade coletiva pode ser considerada como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar cujas disciplinas bsicas so a epidemiologia, o planejamento/administrao de sade e as cincias sociais em sade. Este contempla o desenvolvimento de atividades de investigao sobre o estado sanitrio da populao, a natureza das polticas de sade, a relao entre os processos de trabalho e doenas e agravos, bem como as intervenes de grupos e classes sociais sobre a questo sanitria 67. So disciplinas complementares desse campo a estatstica, a demografia, a geografia, a clnica, a gentica, as cincias biomdicas bsicas, entre outras. Esta rea do saber fundamenta um mbito de prticas transdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e transetorial. Enquanto mbito de prticas, a sade coletiva envolve determinadas prticas que tomam como objeto as necessidades sociais de sade, como instrumentos de trabalho distintos saberes, disciplinas, tecnologias materiais e no materiais, e como atividades intervenes centradas nos grupos sociais e no ambiente, independentemente do tipo de profissional e do modelo de institucionalizao. Abrange, portanto, um conjunto articulado de prticas tcnicas, cientficas, culturais, ideolgicas, polticas e econmicas, desenvolvidas no mbito acadmico, nas instituies de sade, nas organizaes da sociedade civil e nos institutos de pesquisa, informadas por distintas correntes de pensamento resultantes da adeso ou crtica aos diversos projetos de reforma em sade61. Contudo, mais do que definies formais, a sade coletiva requer uma compreenso dos desafios que se colocam no presente e no futuro que transcendem o campo institucional e o tipo de profissional convencionalmente reconhecidos como da sade pblica. A possibilidade de redimensionar objeto, instrumentos de trabalho e atividades, considerando sua articulao com a totalidade social reabre alternativas metodolgicas e tcnicas para pensar e atuar no campo da sade coletiva no trnsito para o novo milnio. Conforme destacado em uma das mais fecundas contribuies a esse debate, os avanos da epidemiologia crtica, a epistemologia poltica, os novos aportes das cincias sociais, a planificao estratgica, a comunicao social e a educao popular tm constitudo bases
fundamentais para a elaborao de novos instrumentos de docncia, investigao e cooperao com as organizaes e instituies da sociedade civil do Estado. A prpria experincia de resistncia e luta em sade por parte de nosso povo nos tem permitido encontrar em nossa histria e cultura os elementos fundamentais para o avano de nosso pensamento e ao(...). No somente se necessitam conhecimentos para apreender a realidade, mas tambm se deve realizar uma aproximao gnoseolgica distinta com vistas a encontrar na realidade - ademais de conhecimentos - saberes, desejos, sentidos, projees de luta e mudana, que constituem tambm aspectos fundamentais da ao humana26. A superao do biologismo dominante, da naturalizao da vida social, da sua submisso clnica e da sua dependncia ao modelo mdico hegemnico - cuja expresso institucional no mbito das universidades a sua subordinao funcional, poltica e administrativa s faculdades de medicina representam elementos significativos para o marco conceitual da sade coletiva. Faz-se necessria, portanto, a identificao de uma nova positividade na articulao das dimenses objetiva e subjetiva no campo social da sade. A retomada da problemtica do sujeito no significa a negao das estruturas, do mesmo modo que a definio de um marco conceitual para a sade coletiva no implica a adoo de um quadro terico de referncia exclusivo e excludente. Isto porque, segundo Granda 36, tanto o mundo natural, quanto o mundo social se encontram determinados e em constante devir, porm sua diferena radica em que no segundo o conhecimento se transforma em conscincia e sentido de necessidade e necessidade de ao que encobre uma potencialidade para a ao; ento, necessrio pensar que para poder estudar o processo sade/ enfermidade se requer considerar os sujeitos sos e enfermos no unicamente para explic-los sim para compreend-los e conjuntamente construir potencialidades de ao. Conseqentemente, a anlise das relaes entre as cincias sociais, a vida cotidiana e as cincias naturais, ao tempo em que examina a constituio dos sujeitos sociais, pode localizar essa nova positividade, tanto na militncia sociopoltica, quanto na incorporao tecnolgica 18,29,40 . A valorizao da dimenso subjetiva das prticas de sade, das vivncias dos usurios e trabalhadores do setor tem proporcionado espaos de comunicao e dilogo com outros saberes e prticas abrindo novas perspectivas de reflexo e de ao. A reviso crtica
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de algumas proposies tais como campo de sade 23, promoo da sade (Carta de Ottawa, 1984)17, vigilncia em sade48, confere novos sentidos para as reflexes sobre a sade coletiva no continente. Donnangelo25 ilustra as potencialidades de tais redefinies: A variedade e o carter freqentemente restrito e restritivo das conceptualizaes do coletivo/social no invalidam o fato de que as prticas sanitrias se viram constantemente invadidas pela necessidade de construo do social como objeto de anlise e como campo de interveno. Nem devem induzir suposio de que a vida social concreta acabe por tornar-se mero produto dessas opes conceituais. Ela irromper, certamente, sob outras formas, tambm no campo do saber, quando as malhas conceituais e sociais se revelarem estreitas face concretude dos processos sociais. A discusso entre as finalidades das prticas de sade e o seu objeto, meios de trabalho e atividades, bem como a anlise das relaes tcnicas e sociais do trabalho em sade como via de aproximao entre os modelos assistenciais e de gesto, constituem desafios tericos e prticos para a sade coletiva. Isto resulta de uma ampliao dos objetos de interveno, a partir da noo de preveno e ateno primria para os conceitos de qualidade de vida e promoo da sade, como observam Schraiber e MendesGonalves74 no seguinte trecho: A ateno primria vem progressivamente se tornando um complexo assistencial que envolve difceis definies de tecnologia apropriada. No s a medicina desenvolveu-se muito em seus diagnsticos precoces e definies de riscos gentico-familiares, como epidemiologicamente a definio de situao de risco tambm se complexificou. Alm dissso, a dimenso de aes que promovem diretamente a sade, mais que aes de restaurao ou preveno, tornaram a promoo sade um conceito a ser melhor delimitado. Esta noo, mal esboada nos anos 50, embora j presente enquanto inteno, traz novas questes para a assistncia, como por exemplo uma melhor definio do conceito de qualidade de vida. O fenmeno sade tem sido tambm concebido como expresso do modo de vida (estilo e condies de vida)66, capaz de explicar, juntamente com as condies de trabalho e do meio ambiente, o perfil epidemiolgico da populao. O estudo da situao de sade, segundo condies de vida, tem privilegiado as articulaes com quatro dimenses da reproduo social: a reproduo biolgica onde se manifesta a capacidade imunolgica e a herana
gentica; a reproduo das relaes ecolgicas, que envolve a interao dos indivduos e grupos com o ambiente residencial e do trabalho; a reproduo das formas de conscincia e comportamento, que expressam a cultura; e a reproduo das relaes econmicas, onde se realizam a produo, distribuio e o consumo 19,72. A partir desse modelo podem ser identificados diferentes espaos e estratgias de interveno sanitria: a) indivduos (espao singular) - estratgias de alto risco; b) grupos sociais (espao particular) - estratgias populacionais; c) modelos econmicos (espao geral) - polticas de sade19. No que diz respeito s respostas sociais ao fenmeno sade/doena a vigilncia sade constitui uma prtica sanitria que organiza os processos de trabalho em sade, sob a forma de operaes, para confrontar problemas de enfrentamento contnuo, num territrio determinado 47 . O modelo da vigilncia em sade contempla o processo sade/ doena na coletividade e fundamenta-se na epidemiologia e nas cincias sociais, ao contrrio do modelo da histria natural das doenas que privilegia o indivduo e a fisiopatologia45 . Ao considerar esquemticamente danos, indcios de danos e de exposio, riscos e exposio propriamente dita e, last but not least, as necessidades e determinantes socioambientais, a vigilncia em sade permite orientar intervenes visando ao controle de danos, controle de riscos e controle de causas (determinantes socioambientais)62. Abre, portanto, conforme Souza e Kalichman79, espao para uma reatualizao da reflexo e da ao no que se refere promoo da sade e qualidade de vida: Considerando, para tanto, os problemas j colocados relativamente distribuio eqnime no conjunto social das conquistas que beneficiam a vida coletiva, no resta dvida de que tal indagao inicia-se obrigatoriamente pelo exame do que significar a qualidade de vida no plano coletivo, sem que isto anule as necessidades variadas que se colocam no plano individual (...). Transformando, a partir dessas mudanas, o modelo de organizao tecnolgica do trabalho em sade, a prtica da vigilncia ousar, atravs dele, a inscrio de um outro modo de andar a vida em sociedade. A adoo de novos paradigmas no campo da sade coletiva no mbito das prticas enfrenta-se, portanto, com distintos desafios, na medida em que, de acordo com Paim61, as aes de sade de alcance coletivo expressam uma tenso entre Estado e Sociedade, entre liberdades individuais e responsabilidades coletivas, entre interesses privados
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e pblicos. A extenso e profundidade dessas aes depende da dinmica de cada sociedade, sobretudo diante das articulaes que estabelece concretamente com as instncias econmicas, polticas e ideolgicas. Portanto, a sade coletiva privilegia nos seus modelos ou pautas de ao quatro objetos de interveno: polticas (formas de distribuio do poder); prticas (mudanas de comportamentos; cultura; instituies; produo de conhecimentos; prticas institucionais, profissionais e relacionais); tcnicas (organizao e regulao dos recursos e processos produtivos; corpos/ambientes); e instrumentos (meios de produo da interveno). Desse modo, mais do que qualquer outro movimento ideol-gico, absorve a produo de conhecimentos inter/transdisciplinares com grande capacidade de interfertilizao60, seja para a realizao das suas funes essenciais , seja para o exerccio das suas funes possveis e desejveis. Finalmente, enquanto mbito de prticas, a sade coletiva contempla tanto a ao do Estado quanto o compromisso da sociedade para a produo de ambientes e populaes saudveis, atravs de atividades profissionais gerais e especializadas. Pode-se admitir que a crise da sade como parte da crise social gera contradies diversas. Os atuais desafios da sade coletiva no se limitam formao profissional, produo de conhecimentos, renovao conceitual e epistemolgica dentro do campo institucional presentemente ainda reconhecido como sade pblica. Tais desafios atravessam toda a organizao social, desde a produo, distribuio e consumo de bens e servios at as formas de organizao do Estado e dos seus aparelhos nas suas relaes com a sociedade e a cultura61,82. Enfim, a sade coletiva, entendida como conjunto de saberes que d suporte s prticas de distintas categorias e atores sociais face s questes de sade/doena e da organizao da assistncia25, encontra seus limites e possibilidades nas inflexes da distribuio do poder no setor sade e numa dada formao social. Sublinhar o carter histrico e estrutural da sade coletiva significa reconhecer, terica e empiricamente, um conjunto de prticas (econmicas, polticas, ideolgicas, tcnicas, e outras) que tomam como objeto as necessidades sociais de sade. Representa um enfoque de prticas que no se submetem, acriticamente, ao modelo de sade pblica institucionalizado nos pases centrais, seja enquanto tipo profissional ou modelo de organizao de servios de sade. A sade coletiva preocupa-se com a sade pblica enquanto sade do pblico, sejam indivduos, grupos tnicos, geraes,
castas, classes sociais, populaes. Nada que se refira sade do pblico, por conseguinte, ser estranho sade coletiva61. CONCLUSO: CAMPO ABERTO A NOVOS PARADIGMAS Pode-se concluir que, apesar de no preencher as condies epistemolgicas e pragmticas para se apresentar, em si mesma, como um novo paradigma cientfico, a sade coletiva se consolida como campo cientfico e mbito de prticas aberto incorporao de propostas inovadoras, muito mais do que qualquer outro movimento equivalente na esfera da sade pblica mundial. A partir destas reflexes, constatase a afirmao de um campo interdisciplinar dinmico, renovado e recomposto a partir de uma produo terica ousada e consistente, ainda enfrentando diversas interrogaes e dilemas. De fato, a conjuno das crises da sade cientfica, econmica, social e poltica - lana complexos desafios para a sade coletiva quanto ao que fazer para efetivamente se articular aos novos paradigmas da sade para o sculo XXI. No mbito da produo de conhecimento, o passo mais importante ser certamente re-configurar o objeto privilegiado sade. Isto dever resultar de uma apreenso pragmtica do objeto, no no sensocomum do imediatismo, e sim no sentido de que este deve alimentar uma prxis em vez de constituir-se em mera produo e incorporao de tecnologia. Muito do que em um dado paradigma se pode tomar como um aparente paradoxo deve-se ao fato de que no se lida com um objeto obediente s determinaes da predio, aquela das antecipaes limitadas e limitantes, rigorosas e precisas. Efetivamente, o objeto da sade coletiva muito mais tolerante a formas aproximadas de antecipao do seu processo, ressaltando a natureza no-linear da sua determinao e a impreciso (ou borrosidade) dos seus limites. Ento, ser plenamente legtimo buscar a superao da prtica preventiva preditiva desta sade pblica que tanto se conhece, tanto no sentido de sua aplicao ao indivduo quanto em sua aplicao em geral, em direo a uma sade coletiva previsional ou, pr-visionria, quer dizer, uma sade coletiva capaz de propor vises, formas, figuras e cenrios, em vez de predizer algumas poucas medidas e seus pobres efeitos. Em nvel terico, muitos autores j assinalam a importncia estratgica da re-construo do objeto da sade coletiva. Acrescenta-se que este faz parte de uma nova famlia de objetos cientficos, construdo
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enquanto objeto totalizado e complexo. Para clarificar esta idia, em outra oportunidade4, props-se uma analogia proveniente de um campo cientfico onde a predio por definio relativizada, a meteorologia, onde ningum acredita em predies mas muito se fala em previses. O que que define um furaco? No a medida da presso baromtrica, no a velocidade dos ventos, no a variao de temperatura, no nada disso (que se pode estimar com um alto grau de preciso) mas tudo isso, unificado em uma totalidade integral que se reconhece como o furaco, porm que no se reduz s suas medidas. Por analogia, portanto, pode-se dizer que o objeto possvel da promoo-sade-enfermidade-cuidado, tal como um furaco, um objeto de alta complexidade e que s se define em sua configurao mais ampla, j que tem facetas, ngulos distintos e a mirada de cada um destes ngulos no nos d acesso integralidade deste objeto. Pode-se cham-lo de integrais de sade-enfermidade-cuidado 4. Os integrais de sade-enfermidade-cuidado podem ser referenciados tanto como tecidos de pontos sensveis ou metforas de representao social de enfermidades, quanto como estruturas epidemiolgicas, cadeias de causalidade ou relaes de produo de risco. Em ambos os casos, trata-se de objeto por definio complexo e contextualizado, tpico do neo-sistemismo das novas aberturas paradigmticas assinaladas. A lgica que deve predominar em tais objetos possveis uma lgica mltipla e plural que no se pode expressar de uma maneira codificada, mas que somente se pode reconhecer por seus efeitos. No mbito dos processos de reproduo (ensino/ formao) da sade coletiva enquanto campo de conhecimento com facilidade reconhece-se o potencial da fractalidade como princpio organizador do seu mbito de prticas. Por um lado, em uma perspectiva dialtica, a prtica da sade coletiva ser minimalista e localizada e ao mesmo tempo holstica e globalizante. Por outro lado, em uma perspectiva pragmtica, a sade coletiva enquanto mbito de prticas se constituir em um permanente processo de autocriao, balizada primordialmente pelos seus efeitos concretos sobre a realidade de sade. Nesse sentido, os processos de produoreproduo deste campo podero cumprir a seguinte pauta de ao: a) qualificar o conjunto de necessidades sociais em sade, entendendo-as no apenas como carncias mas como ideais de sade ou, alternativamente, como projetos de vir a ser; isto significa tomar a
sade como meta a ser conquistada, como um bem que se adquire atravs dos conflitos e da luta de classe52; b) pensar os diferentes meios e as atividades necessrias (o trabalho propriamente dito) para atender tais necessidades, ainda que no se restrinjam ao conhecimento cientfico e tecnolgico da sade coletiva e da medicina61; c) instaurar novas relaes tcnicas e sociais orgnicas a tais prticas no campo social da sade, a exemplo dos processos de distritalizao e municipalizao, educao e comunicao social, grupos de presso, organizaes no governamentais, produtores culturais, entre outros64; d) investir poltica e tecnicamente nos espaos institucionais abertos por tais propostas, na medida em que, enquanto as necessidades de sade so socialmente determinadas, as prticas de sade coletiva so redefinidas tendo em conta o desenvolvimento dos seus instrumentos de trabalho e a instaurao de novas relaes internas ao campo da sade61. Isto implica desenvolver programas de educao permanente ou continuada em sade coletiva63 nas instituies que prestam servios de sade, com vistas a recompor e atualizar constantemente os elementos das prticas de sade - os objetos, os meios de trabalho, as atividades realizadas nessas prticas, e tambm para que, a partir dessa experincia democrtica, sejam instauradas novas relaes tcnicas e sociais no processo de trabalho em sade. Para alm da produo de novos objetos de conhecimento e de prticas, trata-se ainda da criao de espaos institucionais e de momentos pedaggicos para a constituio de novos sujeitos sociais no interior dos prprios servios de sade. Nos nveis poltico e sociocultural de constituio do campo da sade coletiva, ser conveniente explorar formas de organizao dos sujeitos sociais no redutveis a partidos e sindicatos (embora sem descart-los), capazes de dar nimo (vida) aos sonhos e esperanas de criar civilizaes (ou socializaes) pautadas no afeto, na solidariedade, na liberdade e na justia. Conciliar este mundo subjetivo com o mundo social atravs de uma ao poltica emancipatria38 pode ser um dos maiores desafios para a prxis da sade coletiva nos tempos atuais. A participao organizada dos grupos sociais, bem como o reconhecimento e o estmulo s iniciativas comunitrias, radicadas na solidariedade, constituem possibilidades de redefinio de relaes sociais que podero auxiliar na reduo do sofrimento humano, na elevao da conscincia sanitria e ecolgica, na preservao da sade e na defesa da vida.
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Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 32 NMERO 4 JUNHO 1998 p. 299-316

Revista de Sade Pblica

Jairnilson S. Paim e Naomar de Almeida Filho

Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA - Brasil

Rev. Sade Pblica, 32 (4): 299-316, 1998

Rev. Sade Pblica, 32 (4), 1998

Sade coletiva Paim, J.S. & Almeida Filho, N.

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Rev. Sade Pblica, 32 (4), 1998

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Sade coletiva Paim, J.S. & Almeida Filho, N.

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