Efetividade e Equidade em Servios de Sade atravs da Ateno Primria em Sade

Barbara Starfield MD, MPH

Terceiro Seminrio Internacional: Avaliao em APS e Gesto por Resultados Recife, Brasil 13 de dezembro de 2007

O NICO MEIO JUSTIFICVEL PARA SE MEDIR A QUALIDADE DA ATENO PELO SEU IMPACTO SOBRE A SADE GLOBAL E NO SOBRE AS DOENAS. Resultados podem ser medidos diretamente atravs do impacto sobre a sade e distribuio de sade, ou indiretamente, baseado em comprovao slida de que uma forte ateno primria sade est associada a maior efetividade, equidade e eficincia de servios de sade.
Starfield 11/07 Q 3925

Grupos de pases*: Oferta de profissionais de sade e sobrevida infantil

25 15

Densidade (trabalhadores por 1000)

10

5.0

2.5

50

100

250 Starfield 12/04 HS 3083

*186 pases

Mortalidade infantil (menor de 5 anos) por 1000 nascidos vivos

Fonte: Chen et al, Lancet 2004; 364:1984-90.

Ateno Primria Sade uma estratgia em mbito populacional que requer o compromisso de governos para abordar a ampla variedade de influncias sobre a sade e ir de encontro s necessidades em sade da populao, atravs dos servios de ateno primria e sua relao com outros nveis e tipos de servio.

Ateno Primria a proviso do primeiro contato, focado no indivduo e continuado ao longo do tempo, que corresponda s necessidades em sade das pessoas. A referncia se dar somente naqueles casos excepcionalmente incomuns que extrapolarem sua competncia, sendo responsabilidade da ateno primria a coordenao do cuidado daqueles que utilizarem servios em outros nveis de ateno.

Por qu a Ateno Primria importante?

Melhores resultados em sade Custos mais baixos Maior equidade em sade
Starfield 09/04 PC 2945 04-134

Evidncia dos Benefcios de um Sistema de Sade orientado para a Ateno Primria.

Starfield 09/04 PC 2946 04-136

Critrio para classificao de Comparaes Internacionais em Ateno Primria

1. Ateno Primria em Sade (Sistemas): distribuio equitativa de recursos; controle governamental ou forte regulao do financiamento; co-pagamento incipiente ou ausente (alm de vrios outros) 2. Ateno Primria (Servios): primeiro contato, cuidado centralizado no indivduo, ao longo do tempo; abrangncia; coordenao (e mais dois outros)
Starfield 10/07 IC 3908

Pontuao em Ateno Primria, dcadas de 1980 e 1990

1980 Blgica Frana* Alemanha Estados Unidos Austrlia Canad Japo* Sucia Dinamarca Finlndia Pases Baixos Espanha* Reino Unido
*Pontuao disponvel somente para a dcada de 1990

1990 0.4 0.3 0.4 0.4 1.1 1.2 0.8 0.9 1.7 1.5 1.5 1.4 1.9
Starfield 10/02 IC 2238 02-185

0.8 0.5 0.2 1.1 1.2 1.2 1.5 1.5 1.5 1.7

Sistema (APS) e Prtica (AP) Caractersticas Facilitadoras da Ateno Primria Princpio-Meados dcada de 1990
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
GER BEL US SWE FIN SP DK UK NTH CAN AUS JAP

Practice Characteristics (Rank*)

FR

9 10 11 12 13

Caractersticas do Sistema

System Characteristics (Rank*)

*Melhor nvel de indicador de sade tem nota 1; pior tem nota 13; assim, notas mdias mais baixas indicam melhor desempenho.
Baseado em dados de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. Starfield 03/05 IC 3100

Pontuao em Ateno Primria vs. Gastos com Ateno Sade, 1997

2 Primary Care Score 1.5
SP UK DK NTH FIN CAN AUS SWE JAP GER BEL FR US

1 0.5 0 1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Per Capita Health Care Expenditures

(Gasto per capita na Ateno Sade)
Starfield 10/00 IC 1731 00-133

Relao entre Fora da Ateno Primria e Resultados Combinados

12 Primary Care Rank* 10 8
SWE AUS BEL GER USA

6 4 2 0 0 1 2 3 4 5
NTH DK SP

CAN

FIN

UK

9
Starfield 1999 Starfield 1999 IC 1433 99-006

*1=melhor 11=pior

Outcom es Indicators (Rank)

Indicadores de Resultado (classificao)

Pases orientados para a Ateno Primria tm:

Menos crianas com baixo peso ao nascer Menor mortalidade infantil, especialmente ps-neonatal Menor mortalidade precoce devido a suicdio Menor mortalidade precoce relacionada a todas as causas exceto as externas Maior expectativa de vida em todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos
Starfield 08/05 IC 3242

Classificao mdia para Indicadores de Sade da OMS* em pases agrupados segundo sua orientao pela Ateno Primria
DALEs
Sobrevida Infantil Equidade

Sade geral

Pior ateno primria (Blgica, Frana, Alemanha, EUA) Melhor ateno primria (Austrlia, Canad, Sucia, Japo, Dinamarca, Finlndia, Holanda, Espanha, Reino Unido)

16.3

22.5

36.3

11.0

15.8

29.1

DALE: Expectativa de vida ajustada por incapacidade (perodo de vida com boa sade) Sobrevida infantil: At os dois anos, com componente de disparidade Sade geral: DALE menos DALE na ausncia de um sistema de sade DALE mximo por gasto em sade menos o mesmo na ausncia de um sistema de sade

* Organizao Mundial da Sade

Source: Calculated from WHO, World Health Report 2000.

Starfield 09/04 04-158 IC 2952

Fora da Ateno Primria e Mortalidade Precoce em 18 pases da OCDE**

10000

PYLL
Anos de Mortalidade Precoce

Pases com APS fraca*

5000

Pases com APS forte*

0 1970 1980

Ano

1990

2000

*Previso de anos de mortalidade precoce (ambos os gneros) estimada por efeitos fixos, usando conjunto de estudos transversais com base em srie histrica. Anlise controlada pelo PIB, percentual de idosos, mdicos/habitante, renda mdia(ppp), uso de lcool e tabaco. R2(interno)=0.77. ** Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico

Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

09/04 Starfield 10/04 IC 2953 04-247

Aspectos do Sistema Importantes para a Ateno Primria Sade

Alocao de Recursos (Pontos) Financiamento Progressivo* Compartilhamento Custos

Blgica Frana Alemanha EUA Austrlia Canad Japo Sucia Dinamarca Finlndia Pases Baixos Espanha Reino Unido

0 0 0 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2

0 0 1 0** 2 2 2 2 2 2 0 2 2

0 0 2 0 2 2 1 1 2 1 2 2 2

*0=todo regressivo 1=misto 2=todo progressivo **exceto Medicaid

Fontes: Starfield. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford U. Press, 1998. van Doorslaer et al. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford U. Press, 1993. Gilson et al. Challenging Inequity through Health Systems. Centre for Health Policy, University of Witwatersrand, 2007.

Starfield 06/05 EQ 3226

 a Ateno Primria to importante dentro dos pases quanto o entre pases?

Starfield 09/04 WC 2955 04-138

Anlise em mbito estadual: Ateno Primria e Expectativa de Vida

78 77 Life Expectancy 76 75 74 73 72

.ND .SD NE .OR .ID .AZ .ME .. . RI NH . .IA . ID .TN ..NM . .MT .NJ UT FL .NY . .TX . .DE .AR WI. .KS .PA MI .AL WV .NC KY .VA . IL .MS .AK .GA ..NV SC
.

CT .MA ..MN . .WA CA

. HI

.MD
R=.54 P<.05

LA

71 4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

Primary Care Physicians/10,000 Population

Mdicos de Ateno Primria/10.000 habitantes

Starfield 09/02 WC 2186 02-160

Fonte: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84.

Ateno Primria e Taxas de Mortalidade Infantil, Indonsia, 1996-2000

1996-1997
Gasto per capita em ateno primria* Gasto per capita em ateno hospitalar* Mortalidade Infantil

1997 1998 9.6

1998 1999 8.5

1999-2000 8.2

10.3

4.1
20% melhoria (todas as provncias) (1990-96)

4.4

4.6

5.3
14% piora (22 das 26 provncias)

*constante Rpias Indonsias, em bilhes

Fonte: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5.

Starfield 05/03 WC 2499 03-115

Pontuao em Ateno Primria e Sade autoreferida, Petrpolis, Brasil, 2004*

(n=455)
Pontuao ateno primria (0-5) Idade (anos) Doena crnica (sim/no) Adoecimento recente (sim/no) Bens familiares (escala 1-8) Curso primrio completo Modelo de ateno (0=tradicional; 1=PSF)

Razo de chances 1.452 0.969 0.578 0.176 1.219 0.733 0.998

95% IC** 1.073, 1.966 0.957, 0.981 0.360, 0.927 0.098, 0.316 1.007, 1.476 0.374, 1.437 0.594, 1.679

*1= sade excelente/ boa ; 0=sade regular/ruim/medocre ** intervalos de confiana: erros padro ajustados em grupos por clnica
Fonte: Macinko, Almeida, de S, Health Policy Plan, forthcoming 2006. Starfield 06/04 WC 2896 04-126

Muitos outros estudos realizados internamente nos pases, tanto industrializados quanto em desenvolvimento, mostram que reas com melhor ateno primria tm melhores resultados em sade, incluindo as taxas de mortalidade geral, as de mortalidade por doena cardaca e mortalidade infantil, alm de melhor deteco precoce de cnceres tais como o clon-retal, mama, uterino/cervical e melanoma. Situao oposta observada onde h maior oferta de especialistas, associada a piores resultados.
Fonte: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htm Starfield 09/04 WC 2957 04-167

O que j sabemos
Um sistema orientado para a ateno primria importante para: Melhoria da sade (melhoria da efetividade) Manuteno dos custos num patamar gerencivel (melhoria da eficincia)

Starfield 09/05 PC 3316

A Ateno Primria reduz a iniquidade na Sade?

Starfield 09/04 EQ 2966 04-142

Equidade na sade a ausncia de diferenas sistemticas e potencialmente remediveis em um ou mais aspectos de sade, de forma transversal, em grupos populacionais definidos geograficamente, demograficamente, ou socialmente.
Fonte: www.iseqh.org Starfield 04/04 EQ 2820 04-050

Nos Estados Unidos, o acrscimo de 1 mdico da ateno primria est associado a 1,44 menos mortes por 10.000 habitantes. A associao da ateno primria com reduo da mortalidade maior na populao afro-americana que na populao branca.
Fonte: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75. Starfield 06/05 WC 3216

Reduo percentual na Mortalidade abaixo de 5 anos: Tailndia, 1990-2000

Quintil mais pobre (1) (2) (3) (4) Quintil mais rico (5) Razo (Q1/Q5) Diferena absoluta (Q1-Q5) 44 41 22 23 13 55 61 2001 Toda a populao adulta coberta Atividades da Sociedade de Mdicos Rurais
Fonte: Vapattanawong et al, Lancet 2007; 369:850-5. Starfield 03/07 WC 3626

Mudanas na poltica: 1989 No mnimo uma unidade bsica de sade por cada vila rural 1993 Esquema governamental de bemestar mdico: todas as crianas abaixo de 12 anos, idosos, deficientes

Nos 27 estados brasileiros, cada 10% de acrscimo na cobertura por equipes de Sade da Famlia associou-se a uma reduo de 4.5% na mortalidade infantil no perodo de 1990-2002. Os fatores mais significativos na reduo da mortalidade foram, por ordem de magnitude, escolaridade materna, percentual da populao coberta pelo PSF, leitos hospitalares por 1.000 habitantes e percentual da populao com acesso adequado a gua potvel. Fatores significativamente relacionados a uma maior mortalidade foram renda mdia e nmero mdio de filhos por mulher.
Fonte: Macinko et al, J Epidemiol Community Health 2006; 60:13-9. Starfield 10/05 WC 3324

Mdia anual de mudana na TMI por IDH Municipal e Cobertura de PSF, 1998-2003
6 Mean Annual Change (since 1998) 4 2 0 -2 -4
-4.24 High HDI -2.08 Low HDI 3.96

-6 -8 -10 0-20 21-50 51-70

-6.82 -6.97 -6.77 -8.38

-5.64

Azul: IDH alto Vinho: IDH baixo

71+
% Populao coberta pelo PSF

PSF Coverage (% population covered)

Nota: Para o PNUD, o ndice de Desenvolvimento Humando calculado levando-se em considerao a renda, escolaridade e expectativa de vida. Fonte: Brazilian Ministry of Health, Department of Primary Care. Sade da famlia no Brasil : uma anlise de indicadores selecionados:1998-2004. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. available: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/documentos/saude_familia_brasil.pdf

Starfield 10/07 WC 3915

Em 7 pases africanos:
O quintil superior da populao recebe bem mais que o dobro dos benefcios financeiros do total de gastos em sade do governo. (30% X 12%). Para a ateno primria, a razo de benefcios pobres/ricos muito inferior (23% X 15%).

Na perspectiva da equidade, o movimento em direo ateno primria representa um passo claro na direo correta.
Fonte: Gwatkin, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, based on Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. Starfield 03/04 04-023 IC 2793

Estudos realizados em outros pases em desenvolvimento tambm mostram benefcios obtidos com a reforma da ateno primria:

Na Bolvia,a reforma em reas carentes diminuiu em cinco vezes as taxas de mortalidade em comparao a outras reas sem reforma. Na Costa Rica, as reformas da ateno primria nos anos 90 diminuram a mortalidade infantil e aumentaram a expectativa de vida a nveis comparveis aos dos pases industrializados. No Mxico, progressos nas prticas de ateno primria reduziram a mortalidade infantil em reas de maior excluso social.
Fontes: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23; Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84. Starfield 08/05 IC 3248

Expectativa de vida comparada ao PIB per Capita em Pases Selecionados

Cdigos dos pases: NE=Holanda AG=Argentina PO=Polnia AU=Austrlia RU=Rssia BZ=Brasil SA=frica do Sul CH=China SI=Singapura CN=Canad SK=Coria do Sul FR=Frana GE=Alemanha SP=Espanha SW=Sucia HU=Hungria SZ=Suia IN=India TK=Turquia IS=Israel TW=Formosa IT=Itlia UK=Reino Unido JA=Japo US=Estados Unidos MA=Malsia ME=Mxico

PIB per capita

Fonte: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. London, UK: Economist Intelligence Unit, 1999. Starfield 07/05 IC 3228

Embora especialistas usualmente apresentem melhor adeso a protocolos voltados para ateno a doenas, os desfechos gerais da ateno (especialmente mas no exclusivamente desfechos relatados por pacientes) no so melhores e frequentemente so piores que quando o cuidado provido por mdicos da ateno primria. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas esto mais propensos a serem metodologicamente frgeis, particularmente em relao a falhas de ajuste para o mix de casos.
Fontes: Hartz & James, J Am Board Fam Med 2006; 19:291-302. Chin et al, Med Care 2000; 38:131-40. Donohoe, Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608. Bertakis et al, Med Care 1998; 36:879-91. Harrold et al, J Gen Intern Med 1999; 14:499-511. Smetana et al, Arch Intern Med 2007; 167:10-20. Other studies reported in: Starfield et al, Milbank Q 2005; 83:457-502. Starfield 04/07 GSR 3700

Percentual de pessoas atendidas por um especialista em um ano

EUA Canad (Ontrio) Reino Unido Espanha 60-80% da populao 31% da populao (68% na faixa de 65 anos e acima) cerca de 15% dos pacientes (abaixo de 65 anos) 30% da populao; 40% de pacientes (usurios)
Starfield 01/07 SP 3529

Fontes: Peterson S, AAFP (personal communication, January 30, 2007). Jaakkimainen et al. Primary Care in Ontario. ICES Atlas. Toronto, CA: Institute for Clinical Evaluative Sciences, 2006. Sicras et al, Eur J Public Health 2007, in press.

Qual o nmero correto de especialistas? O que fazem os especialistas? Em qu os especialistas contribuem para a sade da populao?
Starfield 01/06 SP 3354

Quadro da sade mundial

Global Health Chart

Produto Interno Bruto per capita em dlares dos EUA, 1995

Fonte: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php. Starfield 10/04 09/04 IC 2941 04-198

Parcela do gasto pblico em sade entre pases com PIB per capita similar e alta disparidade nas taxas de sobrevida infantil (at 5 anos), 1995
Razo*: percentual de gastos pblicos em sade comparando os 20 % mais pobres com os 20% mais ricos da populao. Alta sobrevida infantil Sri Lanka Malsia Costa Rica Jamaica Nicargua Egito 1.1 2.6 2.1 3.3 1.0 0.6 Baixa sobrevida infantil Costa do Marfim Brasil frica do Sul Equador ndia Costa do Marfim 0.3 0.4 0.9 0.2 0.3 0.3 Perda adicional de crianas por 1.000 150 45 55 25 50 100

*Razes maiores ou iguais a um significam maior parcela de gastos governamentais com o segmento mais pobre da populao
Fontes: Calculated from Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php. Victora et al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:6674. Carr. Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004.

Starfield 04/04 IC 2854 04-084

Ateno Primria e Sade: Resumo baseado na evidncia

Pases com ateno primria forte tm custos globais menores geralmente tm populaes mais saudveis Dentro dos pases reas com maior disponibilidade de mdicos da ateno primria (mas NO de maior disponibilidade de especialistas) tm populaes mais saudveis. A maior disponibilidade de mdicos para a ateno primria reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais.
Starfield 09/02 Starfield 09/02 PC 2214 02-161

A medida de processos de cuidado individuais para doenas especficas NO suficiente como medida da qualidade da ateno. Mesmo se esses processos forem baseados em evidncias, a evidncia sobre a qual se baseiam frequentemente imperfeita, como resultado de uma generalizao pobre dos resultados de ensaios clnicos e falta de aplicabilidade dos achados a pacientes com certas caractersticas scio-demogrficas ou clnicas (tais como co-morbidades), ou interpretao errnea dos achados do estudo.
Starfield 11/07 Q 3926

TODAS AS MEDIES DE QUALIDADE DA ATENO PRECISAM SER ACOMPANHADAS POR MANOBRAS PARA A MELHORIA DA SADE (E NO DAS DOENAS) DO PACIENTE OU DA POPULAO. Muitas dessas manobras esto disponveis tanto a nvel individual quanto populacional.
Starfield 11/07 Q 3928

Remunerao por desempenho utilizando-se protocolos direcionados para doenas ir: Criar incentivos inadequados no cuidado de indivduos com condies mltiplas. Criar incentivos baseados em evidncias frgeis (desfechos inadequados; populaes no representativas) Criar incentivos perversos baseados no em caractersticas importantes mas nas de mais fcil medio. Criar incentivos para excluir da ateno as populaes marginalizadas.
Fonte: Boyd et al, JAMA 2005; 294:716-24; Garber, Health Aff 2005; 24:174-9; Kravitz et al, Milbank Q 2004; 82:661-87. Heath et al, BMJ 2007; 335:1075-6. Starfield 08/05 PAY 3253

Remunerao por desempenho contraditria ateno centrada no paciente porque: No orientada a reconhecer os problemas dos pacientes. Muitos critrios tm benefcio clnico limitado e/ou pequena magnitude de efeito. Prioridade similar dada a todas as aes. Atividades regulares acabam por atropelar atividades no programadas
Source: Werner & Asch, Ann Fam Med 2007; 5:159-63.

Starfield 04/07 PR 3694

Prioridades de pesquisa
Melhoria da ateno primria em sade e da prtica em ateno primria. Equidade na sade e em servios de sade O peso da morbidade (no taxas de doenas) como medida das necessidades de sade do paciente/populao. Fora de trabalho em sade Iatrogenia e restrio ao abuso Qualidade do cuidado (em geral) Ferramentas j existentes tornam possvel conduzir pesquisas em todos os tpicos acima.
Starfield 10/07 RD 3897

Indicadores Genricos para Avalio de Desfechos de Ateno Primria em mbito Populacional

Conquistas em preveno no relacionadas a doenas especficas: estado de imunizao; comportamentos pessoais em sade (aleitamento materno, no fumar, evitar a obesidade, uso de cintos de segurana, uso de detectores de fumaa, atividade fsica, boa alimentao) Frequncia reduzida de condies relacionadas preveno: AVC, amputaes resultantes de complicaes do diabetes, cirurgia para condies oculares prevenveis, incidncia de DST/AIDS Gestaes indesejadas
Starfield 01/07 OUT 3554

Indicadores Genricos para Avalio de Desfechos de Ateno Primria em mbito Populacional

Internaes por condies sensveis ateno primria. Baixa incidncia de doenas imuno-prevenveis. Baixa incidncia de tentativa de suicdio Baixa incidncia de abuso infantil Baixa incidncia de envenenamentos acidentais Baixa incidncia de efeitos colaterais de medicamentos Baixa taxa de mortalidade infantil ps-neonatal
Starfield 01/07 OUT 3555

Concluso
Virchow disse que a medicina uma cincia social e que a poltica medicina aplicada em larga escala. A Ateno Primria, associada a melhores condies sociais e ambientais resultantes de polticas sociais e de sade pblica, constitui-se como importante diretriz para se alcanar efetividade, eficcia e equidade em servios de sade.
Starfield 03/05 PC 3112

Concluso
Mesmo considerando que fatores sciodemogrficos sem dvida influenciem a sade, Sistemas de Sade orientados para a ateno primria constituem-se em diretriz estratgica de alta relevncia, porque seus efeitos so claros e relativamente rpidos, particularmente no que diz respeito preveno da progresso de doenas e efeitos de leses, especialmente entre os mais jovens.
Starfield 11/05 HS 3329

Obrigada Recife !!!