Gestão de Sistema de Saúde.

GESTO
DE
SISTEMAS
DE
SADE
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UERJ
Reitora Nilca Freire Vice-Reitor Celso Pereira de S
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Diretor Joo Regazzi Gerk Vice-Diretora Jane Dutra Sayd
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Celia Regina Pierantoni Cid Manso de M. Vianna Organizadores
GESTO
DE
SISTEMAS
DE
SADE
Autores Alberto Beltrame Angela Maria Meira de Vasconcellos Gilvnia Westin Cosenza Heloiza Machado de Souza Lcia de Ftima Nascimento de Queiroz Maria Helena Carvalho Brando Oliveira Marizete Almeida Silva Paulo Henrique Ferreira de Melo Renilson Rehem de Souza Tereza Cristina Lins Amaral
Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Instituto de Medicina Social IMS 2003
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Obra publicada pelo Instituto de Medicina Social da UERJ e financiada com recursos de:
Projeto Grfico Visual / Editorao / Normalizao
Editora Segrecar / Perfect Press

Reviso Ana Slvia Gesteira Capa Raphael Neto Colaborao Tcnica Tania Frana Thereza Varella Valria Dias Mattos Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Biomdica CB/C, Carlos Gentile de Mello, do Instituto de Medicina Social da UERJ
G393 Gesto de sistemas de sade / Clia Regina Pierantoni, Cid Manso M. Vianna, organizadores; Angela Maria Meira de Vasconcellos ... [et al.]. Rio de Janeiro: UERJ, Instituto de Medicina Social, 2003. 389p. Bibliografia ISBN 85-89752-02-X 1. Sade pblica Administrao Brasil. 2. Servios de sade Brasil. 3. Sistema nico de Sade (Brasil). 4. Poltica de sade Brasil. 5. Promoo da sade Brasil. 6. Indicadores de sade Brasil. I. Pierantoni, Clia Regina . II. Manso, Cid Manso de Mello. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. CDU 614(81)
Universidade do Estado do Rio de Janeiro Instituto de Medicina Social (IMS) www.ims.uerj.br Rua So Francisco Xavier, n 524, 7 andar, bloco E, sala 7010 20559-900 - Maracan - Rio de Janeiro RJ Fone: (21) 2264-1143, 2587-7303, ramais: 242, 253 e 206 Fax: (21) 2264-1142
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SUMRIO
SOBRE OS AUTORES .......................................................................................................... 7 APRESENTAO .................................................................................................................. 9 CONSTRUINDO O SUS: A L GICA DO FINANCIAMENTO E O P ROCESSO DE DIVISO DE RESPONSABILIDADES ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO Renilson Rehem de Souza ...................................................................................... 15 PACTOS DE GESTO: DIVISO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS E M UNICPIOS NA DESCENTRALIZAO Maria Helena Carvalho Brando Oliveira ...................................................... 59 TEXTOS NORMATIVOS X CONTEXTOS LOCAIS: ESTUDO DE CASO SOBRE OS DILEMAS DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DA SADE Lcia de Ftima Nascimento de Queiroz ......................................................... 93 DISTRIBUIO ESPACIAL E ACESSO DA POPULAO AOS SERVIOS DE SADE Gilvnia Westin Cosenza ..................................................................................... 133 M ORTALIDADE HOSPITALAR NA REDE SUS: ESPELHO DOS BITOS OCORRIDOS NA POPULAO BRASILEIRA? Tereza Cristina Lins Amaral ............................................................................... 169 ANLISE DAS PRTICAS ASSISTENCIAIS NA REA DE SADE DA M ULHER NAS EQUIPES DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO DE CASO EM ESTADO SELECIONADO Heloiza Machado de Souza ................................................................................. 201 POLTICA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO: O ATUAL PROGRAMA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Alberto Beltrame ...................................................................................................... 249 CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTO E ASSISTNCIA HOSPITALAR: UMA EXPERINCIA INOVADORA Marizete Almeida Silva .......................................................................................... 281 UMA ANLISE DO PROCESSO DE IMPLANTAO DOS CENTROS DE REFERNCIA PARA O TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABTICA NA REDE DE SERVIOS DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL EM 2000/2001 ngela Maria Meira de Vasconcellos ............................................................... 317 O P ROCESSO DA REGULAMENTAO DA ASSISTNCIA SUPLEMENTAR NO BRASIL Paulo Henrique Ferreira de Melo ....................................................................... 355
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GESTO D E S I S T E M A S DE S A D E
SOBRE OS AUTORES
Alberto Beltrame Mdico. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Diretor da Rede de Servios de Sade do Ministrio da Sade. Angela Maria Meira de Vasconcellos Arquiteta. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Assessora Tcnica da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Coordenadora Geral do Gabinete do Ministro da Sade e Chefe de Gabinete do Ministrio da Sade Substituta. Celia Regina Pierantoni Mdica. Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Professora Adjunta do IMS/UERJ, Coordenadora do Mestrado Profissional. Cid Manso de Mello Vianna Engenheiro Qumico. Doutor em Economia pelo Instituto de Economia da UFRJ. Professor Adjunto do IMS/UERJ, Coordenador do Programa de Ps-graduao e do Mestrado Profissional. Gilvnia Westin Cosenza Mdica. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Assessora da Secretaria Executiva do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). Assessora do Gabinete/Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Heloiza Machado de Souza Enfermeira. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Diretora do Departamento de Ateno Bsica. Assessora do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).
UERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL 7
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Lcia de Ftima Nascimento de Queiroz Mdica. Mestre em Economia pela UFPB e mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Gestora Governamental do Ministrio do Planejamento. Assessora da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Maria Helena Carvalho Brando Oliveira Assistente Social e Sanitarista. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Diretora do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade. Diretora de Programas da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade. Marizete Almeida Silva Tcnica em Comunicao Social Jornalismo. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. MBA em Gerncia da Sade, pela Fundao Getlio Vargas (FGV). Ex-Coordenadora de Estruturas e Processos. Gerente de Projeto do Ministrio da Sade. Paulo Henrique Ferreira de Melo Economista e Administrador. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Chefe de Gabinete da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Assessor Tcnico da Presidncia do BNDES. Renilson Rehem de Souza Mdico. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Consultor em Gesto de Servios e Sistemas de Sade. Tereza Cristina Lins Amaral Assistente Social. Mestre em Administrao em Sade pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Ex-Consultora da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Consultora da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.
8 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
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APRESENTAO
DESAFIOS PARA A FORMAO DE GESTORES DO SISTEMA DE SADE: PROCESSOS E PRODUTOS
Celia Regina Pierantoni Esta coletnea rene artigos produzidos a partir das reflexes e pesquisas geradas pela preocupao e investimento do Ministrio da Sade na qualificao de seus quadros em programas de ps-graduao stricto sensu, sob a forma de Mestrado Profissional1 na rea de Gesto de Sistemas de Sade, em parceria com o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Essas preocupaes refletem as mudanas observadas nas organizaes de sade e espelham as operadas no chamado mundo do trabalho. So reflexo ainda de questes inerentes aos processos de mudana e de implementao da poltica de sade para a construo do Sistema nico de Sade em anos recentes. consensual que o mundo do trabalho vem sofrendo transformaes que acompanham as mudanas da sociedade ps-industrial, relativas ao desenvolvimento e incorporao tecnolgica. Essas transformaes se traduzem em produtos, processos de trabalho ou gesto e, para alm da incorporao de tecnologia armada, dos trabalhadores se exigem novos perfis adaptativos. Estes demandam nova conformao da capacidade laboral de diversos setores da economia, ditada por tendncias, s vezes contraditrias, relacionadas com a polivalncia, a ausncia de especializao, a capacidade de inovar, a nfase do trabalho em equipe, a qualificao, a autonomia e a responsabilizao, o desenvolvimento de habilidades cognitivas e de novas competncias. A velocidade com que esses novos perfis so demandados, aliada a proposies inovadoras aplicadas em estruturas organizacionais rgidas ou com metodologias tradicionais, faz conviver hoje formas hbridas de organizao do trabalho. Assim, persistem processos de trabalho com ausncia de participao efetiva dos trabalhadores, rotatividade da ocupao dos postos de trabalho, treinamentos ou especializaes que visam a mudanas comportamentais e no formao especfica mais qualificada, entre outras.
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O mestrado profissional uma modalidade de especializao strictu sensu cuja finalidade formar profissionais no necessariamente ligados carreira de docncia e pesquisa. Visa qualificao e produo de conhecimentos aplicados em reas especficas. credenciado pela Coordenao de Aperfeioamento de Ensino Superior do Ministrio da Educao (CAPES).
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A necessidade de novas competncias e a criao de novas ocupaes e especializaes enfrentam, por outra via, interesses corporativos, tanto por parte das corporaes mais organizadas como do sistema educacional, o que afeta no s a velocidade, mas tambm a qualidade e a institucionalidade da incorporao dos novos perfis profissionais. No campo da sade, a reforma do sistema, nos momentos relativos definio constitucional do Sistema nico de Sade, na dcada de 80; a definio macropoltica da reforma do Estado, na dcada de 90; a fixao de polticas relacionadas com a criao ou mudana do modelo assistencial (particularmente em meados da ltima dcada) e o fortalecimento das instncias de participao social vm gerando transformaes especficas em produtos, processos de trabalho e gesto para a rea. Tais transformaes fortalecem a necessidade de qualificao de quadros para o exerccio dessa funo. O Programa de Mestrado Profissional em Administrao de Sade do IMS/UERJ surgiu do desenvolvimento e consolidao de seu programa de Ps-graduao em Sade Coletiva e da experincia acumulada, desde 1976, com o Curso de Especializao (Ps-graduao lato sensu ) em Administrao Hospitalar. Nessa rea em particular, o movimento de transformao da gesto nas organizaes de sade pde ser acompanhado por mudanas no perfil da clientela do curso: antes predominantemente composta de mdicos, incorporou progressivamente outros profissionais da rea de sade. A realidade atual agrega, alm desses profissionais, aqueles com formao em administrao e em reas diversas, como engenharia, arquitetura, direito, informtica, entre outras. Seu foco ampliou-se assim para alm das unidades hospitalares, abrangendo a complexidade de sistemas e servios de sade. A diversidade da clientela, por outra via, promoveu o desenvolvimento e acmulo de experincia no uso de metodologias de ensino-aprendizado voltadas para a valorizao da experincia dos participantes, fertilizada com a de profissionais da rea. Mais ainda, levou criao de mecanismos de avaliao capazes de considerar a troca de experincias entre os alunos e a competncia para o trabalho em equipe. O desenvolvimento do Programa de Mestrado Profissional em Administrao de Sade e na rea de Sade Coletiva representa desafio constante para as instituies de ensino e de servio, que s poder ser consolidado a partir de discusses e aprendizados mtuos. Exige audcia para o novo e o reconhecimento dos limites e possibilidades dos campos da educao e do trabalho, na formao e na produo de conhecimento.
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Os cursos, criados em 2000, alm de proverem uma sistematizao de conhecimentos relativos rea, tm sido importante estmulo para o desenvolvimento e disseminao de pesquisas nos servios de sade. Mais ainda, pela possibilidade de troca de experincias entre os alunos, favorecem o desenvolvimento institucional entre as esferas da gesto, tambm qualificando os processos de reflexo e avaliao, a partir de acmulos sistematizados de conhecimentos tericos aplicados prtica das organizaes de servios de sade. Do ponto de vista acadmico, esses cursos so importante facilitador na sistematizao de conhecimentos e avaliao dos processos relacionados ao campo da gesto e das polticas pblicas. Aproximam os campos tericos de produo de conhecimento da rea de Sade Coletiva com a prtica e a dinmica observadas na gesto dessas polticas. So um desafio para docentes e alunos: para os primeiros, pela adaptao de contedos dos diversificados campos de conhecimentos expertise prtica dos alunos; para estes, pela retomada de hbitos de leitura e reflexo daqueles campos de conhecimento por vezes no exercida devido prontido das demandas cotidianas da gesto do sistema de sade. Assim, esta coletnea apresenta textos selecionados pelos organizadores, de forma aleatria, a partir dos temas apresentados nas dissertaes de concluso do Mestrado Profissional. No primeiro bloco, os estudos refletem o registro e a anlise de questes relativas implementao da poltica e seus aspectos normativos, o processo de descentralizao, os avanos e dificuldades da capacidade gestora de nveis subnacionais, a distribuio espacial e o acesso da populao ao sistema, alm de limites e possibilidades de utilizao mais abrangente de sistemas de informao vigentes. Os artigos do bloco seguinte abordam temas relativos avaliao de programas e implementao de polticas em reas especficas. O primeiro texto analisa o financiamento e a diviso de responsabilidades entre os nveis de governo no processo de implantao do SUS. Destaca que o SUS comeou a ser implantado como uma estratgia que buscou dar carter universal cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS para seus beneficirios. Foi desenvolvido a partir da hiptese de que, ao se adotar a lgica de um INAMPS universal dentro de um modelo de federalismo que no define claramente os limites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamento que, por sua vez, produziu a estratgia de organizao do novo sistema. O texto seguinte apresenta uma reflexo sobre alguns instrumentos criados para operacionalizar a estratgia de descentralizao do SUS,
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enfocando sobretudo a diviso de responsabilidades que se estabeleceu entre estados e municpios durante a vigncia da NOB-SUS 01/96. Para examinar as relaes entre estados e municpios, avalia os pactos interesferas governamentais mediados direta ou indiretamente pelas Normas Operacionais. Analisa fatores relacionados ao processo de criao de capacidade gestora no nvel subnacional e s estratgias de superao e de enfrentamento das dificuldades relativas formulao descentralizada das polticas de sade. O terceiro texto aborda a questo da distribuio espacial e o acesso da populao aos servios de sade. Discute os conceitos de eqidade e acesso como uma de suas vertentes, avaliando a oferta de servios de sade no Brasil na dcada de 90, especialmente os servios pblicos, no que se refere sua distribuio espacial e como a populao percebe o acesso s unidades de sade. O estudo seguinte verifica a possibilidade de uso do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) em perspectiva mais abrangente, via comparao dos bitos registrados no SIH/SUS e no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), no sentido de analisar se o perfil da mortalidade hospitalar na rede SUS reflete os bitos ocorridos na populao brasileira. Observa que ainda h grande variao em relao compatibilidade e consistncia dos dados brutos aportados no SIH/SUS e no SIM, apontando para a necessidade de ajustes, maior controle e avaliao das informaes prestadas. O sexto tema analisa as prticas assistenciais relativas rea de sade da mulher nas equipes do Programa de Sade da Famlia e o contexto de sua implantao, tendo como base estudo realizado em um estado previamente selecionado. A poltica brasileira de medicamentos abordada a seguir, nos aspectos relativos assistncia farmacutica de alto custo no pas e, particularmente, ao processo de gerenciamento do chamado Programa de Medicamentos Excepcionais. O texto focaliza o comportamento do mercado farmacutico, a regulao da atividade, a capacidade gestora do Ministrio da Sade e dos estados, e o acesso da populao a medicamentos de alto custo. A seguir, a experincia de implantao do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto da Assistncia Hospitalar apresentada e identificada em seus objetivos, a saber: permitir o intercmbio de conhecimento e de tecnologia entre instituies hospitalares distintas para formar hospitais capacitados a gerenciar racionalmente os recursos disponveis.
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Nessa linha avaliado, no trabalho seguinte, o processo de implantao de trinta centros de referncia especializada em oftalmologia no SUS, destinados ao tratamento das leses oftalmolgicas, em especial para pacientes diabticos portadores da retinopatia diabtica (anos 2000 e 2001). Descrevem-se as circunstncias do processo de deciso para implantao do programa e os instrumentos para sua formalizao, bem como as dificuldades encontradas para implantao e os possveis resultados no quadro atual da ateno oftalmolgica no Brasil. Finalmente, apresentado estudo sobre a construo da assistncia mdica suplementar no Brasil e sua respectiva regulao, tendo como base analtica pesquisas acadmicas, publicaes das entidades representativas das operadoras, artigos publicados e dados estatsticos gerados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e pelas prprias operadoras. Esperamos que a publicao desta coletnea sirva no s de registro e avaliao de aspectos relativos poltica de sade dos anos recentes, mas tambm como estmulo para iniciativas semelhantes, articuladas entre as instituies de ensino e de servios, para a construo de um sistema de sade alinhado com os preceitos de cidadania e justia social. ... Por fim destacamos, por sua iniciativa, Renilson Rehem de Souza (ex-Secretrio de Assistncia Sade SAS/MS), Eduardo Levcovitz (ex-Diretor do Departamento de Descentralizao da Assistncia DDGA/SAS/MS), Jos Gomes Temporo (representante do MS no programa) e todos gestores alunos do Ministrio da Sade, representados pelos colaboradores desta obra. E tambm os docentes e pesquisadores do IMS/UERJ Sulamis Dain, Ana Luiza Vianna, Anna Maria Campos, Hsio Cordeiro, George E. Kornis, Cid Manso de Mello Vianna e Rosangela Caetano e professores colaboradores Zulmira Hartz, Ligia Vieira, Ligia Bahia, Nelson Ibaez, Humberto Falco Martins, Anna Beatriz Toms Salles e Lia Hasenclever , cuja competncia e solidariedade sobressaram nesta empreitada. Esta edio s pde ser finalizada com a colaborao de Thereza Christina Varella, Tania Frana (pesquisadoras associadas e doutorandas do IMS/UERJ), Valria Dias Mattos (auxiliar de pesquisa da Rede Observatrio de Recursos Humanos Estao de Trabalho IMS/UERJ) e Ana Silvia Gesteira.
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C ONSTRUINDO O SUS: A LGICA DO FINANCIAMENTO E O PROCESSO

DE DIVISO DE RESPONSABILIDADES ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO
Renilson Rehem de Souza
1. INTRODUO
A Constituio Federal brasileira de 1988 redefiniu o modelo de proteo social adotando o conceito de Seguridade Social, integrada pelo conjunto das aes referentes a sade, previdncia e assistncia social. No campo das polticas sociais, dever do Estado assegurar a todos os cidados o direito educao e sade (Brasil, 1988). Para assegurar esse direito, na rea da sade, a Constituio determinou a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal. Embora o pargrafo nico do art. 198 da Constituio Federal defina que o Sistema nico de Sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes, tem havido, ao longo do processo de implantao do SUS, nfase na participao da Unio. Parte-se do pressuposto de que esse entendimento tem influenciado de forma decisiva o processo de implantao do SUS. Um dos fatores determinantes desse entendimento , provavelmente, o papel desempenhado pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), por meio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados (SUDS), no perodo imediatamente anterior aprovao da Lei n 8.080 e que continuou no incio da implantao do SUS. O SUDS foi uma iniciativa do prprio INAMPS, no sentido de universalizar sua assistncia, que at ento beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal e seus dependentes. Na anlise deste processo, importante destacar que o SUS comeou a ser implantado por meio de uma estratgia que buscou dar carter universal cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS para seus beneficirios. A nossa hiptese que, ao se adotar a lgica de um INAMPS universal sobre um modelo de federalismo que no define claramente os limites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamento que, por sua vez, determinou a estratgia de organizao do novo sistema.
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Por outro lado, o Ministrio da Sade, na condio de gestor nacional do sistema, se comporta de maneira ambivalente entre garantir um processo de transio sem rupturas bruscas que ponham em risco o funcionamento do sistema (NOB-SUS 93) e a manuteno de um processo que mais significa a universalizao do INAMPS. Essa posio do MS fortalecida por sua inadequada diviso de trabalho, que fraciona de modo excessivo as reas da sade, com srias implicaes no processo de financiamento e, por mais que se rejeite, refora o componente assistencial, particularmente aquele de alta complexidade. Estes fatos nos fazem supor que os gestores, tanto nacional, como estaduais e municipais, no assumiram efetivamente sua parcela de responsabilidade no sistema, o que nos leva a indagar, em que pese o avano do SUS, se o processo desenvolvido at a NOB 96 foi a efetiva implantao do SUS, ou se tratou de um contnuo aperfeioamento do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). As significativas alteraes ocorridas no processo de implantao do SUS ao longo dos ltimos dez anos fazem com que, para se entender o atual momento, seja necessrio rever a origem e a prpria histria da reorganizao do sistema de sade, dado que no entrecruzamento entre a implantao do novo sistema e a preservao de estruturas organizacionais e de financiamento antigas que se define a lgica de implantao do SUS.
2. METODOLOGIA
O objeto deste estudo o financiamento e a diviso de responsabilidades entre os nveis de governo no processo de implantao do Sistema nico de Sade histrico porque se desenvolve numa sociedade humana, que existe em determinado espao, cuja formao social e configurao so especficas. De acordo com Minayo (1994), vivem o presente marcado pelo passado e projetado para o futuro, num embate constante entre o que est dado e o que est sendo construdo. uma questo social, pois a provisoriedade, o dinamismo e a especificidade so suas caractersticas fundamentais. O trabalho foi desenvolvido como um estudo exploratrio que, segundo Gil (1996), tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com um problema, com vistas a torn-lo mais explcito ou a construir hipteses. Frente necessidade de considerar diversos aspectos relativos ao nosso objeto de estudo e objetivos, e que dizem respeito a sua implantao e financiamento, entendemos que esse tipo de pesquisa bastante flexvel e possibilitou a construo da nossa hiptese.
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Assume a forma de pesquisa documental, pois foi desenvolvido a partir de material j elaborado, constitudo daqueles que ainda no receberam tratamento analtico: documentos impressos para um determinado pblico, textos legais, tais como leis, portarias etc. H ainda documentos de segunda mo, que de alguma forma j foram analisados, tais como relatrios de pesquisa, tabelas estatsticas etc. (Gil, 1996). O processo de anlise foi realizado conjuntamente com a interpretao dos dados, que consistiu em estabelecer a ligao entre os achados com outros resultados conhecidos e tambm na vivncia profissional do autor.
3. ANLISE E RESULTADOS
3.1. ANTECEDENTES DO SUS
Antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade, com apoio dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao com relao populao beneficiria. Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), em algumas regies especficas, com destaque para o interior das regies Norte e Nordeste. A chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada parcela da populao definida como indigente, por alguns municpios e estados e, principalmente, por instituies de carter filantrpico. Essa populao no tinha assegurado nenhum direito de acesso a servios assistenciais e a assistncia que recebia era uma forma de caridade. A grande atuao do poder pblico nessa rea se dava atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). O INPS foi o resultado da fuso, em 1966, dos Institutos de Aposentadorias e Penses que, em 1978, por meio da Lei do SINPAS (Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social), foi desdobrado em Instituto de Administrao da Previdncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Este tinha a responsabilidade de prestar assistncia sade de seus associados, o que justificava a construo de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como tambm a
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contratao de servios privados nas regies com maior desenvolvimento econmico e nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficirios. A assistncia sade desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter universal que passou a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Desta forma, o INAMPS aplicava nos estados, atravs de suas Superintendncias Regionais, recursos para a assistncia sade de modo mais ou menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficirios. Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior presena das relaes formais de trabalho, maior o nmero de beneficirios e, conseqentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistncia a essa populao. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das regies Sul e Sudeste, mais ricos, e nessas regies e em outras, em maior proporo nas cidades de maior porte. Nessa poca os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em trs categorias, a saber: os que podiam pagar diretamente pelos servios; os que tinham direito assistncia prestada pelo INAMPS e os que no tinham nenhum direito. A tabela a seguir mostra, nessa conjuntura, a distribuio percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparao com a distribuio percentual da populao, segundo regio.
Tabela 1 Desigualdades Regionais na Assistncia Mdica (Brasil, 1986)
Fonte: INAMPS/Secretaria de Planejamento / DIS 1987.
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Pode-se verificar na Tabela 1 que, proporcionalmente, a Regio Sudeste, mais rica (com 43,79% da populao e 59,28% dos recursos), foi a que recebeu mais recursos; e que as regies Norte e Nordeste, mais pobres, foram a que menos receberam. Esta constatao no deve ser entendida como uma crtica, porque a alocao de recursos atendia aos objetivos formais e legais do INAMPS. Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades prprias (Postos de Assistncia Mdica e Hospitais) e, principalmente, para a compra de servios da iniciativa privada. Com a crise de financiamento da Previdncia que comeou a se manifestar a partir de meados da dcada de 70, o INAMPS adotou vrias providncias para racionalizar suas despesas e comeou, na dcada de 80, a comprar servios do setor pblico (hospitais universitrios federais e redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade), inicialmente atravs de convnios. A assistncia sade prestada pela rede pblica, mesmo com o financiamento do INAMPS apenas para seus beneficirios, preservava seu carter de universalidade da clientela. Para enfrentar essa situao de crise, foram apresentadas vrias sugestes, sendo que a nica a alcanar razovel grau de consenso foi a criao do CONASP (Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria), subordinado diretamente ao Presidente da Repblica, efetivada pelo Decreto n 86.329, de setembro de 1981 (Levcovitz, 1997): A partir do plano do CONASP, foi implementada a estratgia das Aes Integradas de Sade AIS, visando a alcanar nveis de articulao institucional que viabilizassem aes mais eficientes e eficazes. Em meados da dcada de 80, o INAMPS adotou medidas que o aproximam ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigncia de Carteira de Trabalho e Previdncia Social e da Carteira de Beneficirio, por parte dos pacientes que buscassem assistncia hospitalar ou ambulatorial nas unidades prprias do INAMPS (Resoluo INAMPS n. 98). Em dezembro de 1986, por meio da Resoluo INAMPS n. 138, extinguiu-se a necessidade de apresentao da Carteira de Identidade de Beneficirio do INAMPS para atendimento ambulatorial e hospitalar efetuado pelas unidades prprias do INAMPS ou das demais entidades componentes das Aes Integradas de Sade AIS (as unidades pblicas). Tambm nessa poca, o INAMPS passou a dar aos trabalhadores rurais, at ento precariamente assistidos pelo FUNRURAL, tratamento equivalente quele prestado aos trabalhadores urbanos, formalizada por meio da Resoluo INAMPS n. 115, de maro de 1986. Mesmo com a
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crise que j se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou grande melhoria nas condies de acesso dessa populao aos servios de sade, particularmente na rea hospitalar. Tais medidas atraram grande simpatia da opinio pblica em geral e de alguns grupos especficos de trabalhadores, como os rurais, que at ento estavam submetidos a muitas dessas restries (Levcovitz, 1997). Esse processo culminou com a publicao do Decreto n. 94.657, de julho de 1987, que cria o Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados (SUDS). O programa foi implementado por meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os governos estaduais. A fase inicial de implantao do SUDS, cujos primeiros convnios entre o INAMPS e as SES foram firmados j em 1987, caracteriza-se pela inexistncia de uma normatizao detalhada. Somente em 1988 o SUDS adquiriu uniformidade jurdico-legal, atravs do Convnio-padro SUDS 01/88. Este instrumento de relacionamento entre as esferas de governo induz uma estratgia de estadualizao da gesto do sistema, pela transferncia de funes federais e pelo destaque dado CIS (Levcovitz, 1997). Em junho de 1988, o INAMPS publica a Norma Operacional Bsica do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizado de Sade nos Estados (NOB/SUDS), que estabelece instrues aos servidores do INAMPS responsveis pela anlise dos Planos de Aplicao de Recursos de Convnio e das prestaes de contas correspondentes. O SUDS teve como principais objetivos a unificao dos sistemas (Ministrio da Sade e INAMPS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social) e a conseqente universalizao da cobertura e descentralizao. Em janeiro de 1989, nas palavras do Secretrio-geral do MPAS, o SUDS apresentado como o precursor por que no dizer viabilizador do prprio texto constitucional: o Sistema nico de Sade, preconizado nos artigos 196 a 200 da Carta Magna (Brasil/MPAS, 1989). No perodo SUDS (1987/89), as mudanas ocorridas na esfera federal tiveram como executores os estados da Unio. Essa questo importante para a discusso do processo de diviso de responsabilidades ocorrida durante a implantao do SUS. As iniciativas apresentadas demonstram que comea a se construir no Brasil um sistema de sade descentralizado e com tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei n 8.080, que instituiu o SUS. Isto foi motivado, por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistncia
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mdica da Previdncia Social e, por outro, grande mobilizao poltica dos trabalhadores da sade, de centros universitrios e de setores organizados da sociedade, que constituam o ento denominado Movimento da Reforma Sanitria, que teve seu auge na VIII Conferncia Nacional de Sade, no contexto da redemocratizao do pas. A Constituio Federal de 1988 determinou a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal. O Pargrafo nico do Art. 198 diz: O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes. Esta questo de extrema importncia, pois em todo debate sobre o financiamento do SUS, a nfase dada na participao da Unio, como se esta fosse a nica responsvel pelo mesmo. Um dos fatores determinantes desse entendimento , provavelmente, o papel do INAMPS no incio do SUS, como veremos mais adiante. Um aparente passo significativo na direo do cumprimento da definio constitucional de construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do Decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade. Portanto, anterior promulgao da Lei n 8.080, que s ocorreu em setembro do mesmo ano. No entanto, como procuraremos demonstrar aqui, a presena do INAMPS na estrutura do Ministrio da Sade e seu uso como base para a implantao do SUS levou a um caminho que pode ter dificultado essa implantao. A Lei n 8.080 institui o Sistema nico de Sade, com comando nico em cada esfera de governo e define o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio. A Lei, no seu Captulo II Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7, estabelece, entre os princpios do SUS, a universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. A Lei n 8.142, de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. Com relao participao da comunidade, institui, em cada esfera de governo, a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade. No que se refere ao financiamento, detalha de modo significativo a participao da Unio e, com relao s demais esferas de governo, apenas
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faz referncia obrigatoriedade de contrapartida dos mesmos, que definida como condio para o recebimento dos recursos federais por parte de estados e municpios. No seu artigo terceiro, estabelece que os recursos sero repassados de forma regular e automtica para os municpios, estados e Distrito Federal (...). Vai alm, ao definir que 70% desses recursos devero ser destinados aos municpios.
3.2. AS FUNES GESTORAS E AS ATRIBUIES DE CADA NVEL DE GOVERNO NO SUS

Conforme mencionado anteriormente, o Sistema nico de Sade , por definio constitucional, um sistema pblico de sade, nacional e de carter universal, baseado na concepo de sade como direito de cidadania, na noo de unicidade e ao mesmo tempo nas diretrizes organizativas de descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo; integralidade do atendimento e participao da comunidade. A implementao desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralizao e definio do papel de cada esfera de governo, condicionada por e deve considerar o enfrentamento de, ao menos, trs questes gerais: as acentuadas desigualdades existentes no pas; as especificidades dos problemas e desafios na rea da sade; as caractersticas do federalismo brasileiro. Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementao das polticas de sade nos anos 90 esforo no sentido de construir um modelo federativo na sade, seja atravs das tentativas de definio do papel de cada esfera no sistema, seja atravs da criao de estruturas e mecanismos institucionais especficos de relacionamento entre os gestores do SUS e destes com a sociedade. Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade, a saber: o Ministro de Sade, o Secretrio de Estado de Sade e o Secretrio Municipal de Sade. Esses gestores devem atuar em dois mbitos, bastante imbricados: o mbito poltico e o mbito tcnico . A atuao poltica do gestor do SUS, norteada pela concepo da sade como direito e pelo interesse pblico, tambm se consubstancia na permanente interao e relacionamento com outros atores do jogo democrtico, tais como: o chefe eleito do Executivo respectivo que o designou; outros Ministros/Secretrios; o Ministrio Pblico; representantes do Poder Legislativo; do Poder Judicirio; prestadores de servios; servidores pblicos do setor sade; profissionais de sade; cidados usurios do SUS; representantes de entidades
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corporativas; representantes da sociedade em geral; gestores do SUS de outros nveis de governo e de outras unidades da federao (estados e municpios). Nesse sentido, merecem destaque os conselhos nacionais de representao dos gestores estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS), as comisses intergestores tripartite (CIT) e bipartite (CIB) e os Conselhos de Sade, que integram a estrutura decisria no SUS. A atuao tcnica do gestor do SUS permanentemente permeada por variveis polticas se consubstancia atravs do exerccio das funes gestoras na sade, que podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da sade, exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da gesto pblica. A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares, editadas nos anos 90, empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas de governo.
3.3. O PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

O SUS vem passando, desde sua instituio pela Lei Orgnica de 1990, por importantes mudanas, entre as quais pode-se destacar o significativo avano obtido na sua universalizao, principalmente em decorrncia de importante processo de descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos da esfera federal para estados e municpios. Uma das dimenses relevantes desse processo diz respeito tentativa de definio do papel de cada esfera de governo no SUS, que se d com intensos debates e conflitos, tendo em vista o carter ainda recente do processo de democratizao no Brasil, a marcante heterogeneidade poltica, econmica e social no pas, as caractersticas do federalismo brasileiro e as intensas transformaes pelas quais o Estado brasileiro vem passando nas diversas reas da poltica, no contexto de uma economia globalizada. Esse processo tem sido orientado por Normas Operacionais do SUS, institudas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir as novas posies no processo de implantao do SUS. Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Sade, seu contedo definido de forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do Conselho de Secretrios Estaduais de Sade
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(CONASS) e do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Para tanto, foram criadas instncias de negociao, sendo uma em nvel nacional, a CIT com representao do MS, do CONASS e do CONASEMS e, em cada estado, uma CIB, com representao da Secretaria Estadual de Sade e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade COSEMS. Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas quatro Normas Operacionais Bsicas (NOB-SUS 1991; NOB-SUS 1992; NOB-SUS 1993 e NOB-SUS 1996). Em 2001 foi publicada a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS/01). Ao analisarmos esse processo, importante destacar que, como descrito anteriormente, o Sistema nico de Sade comeou a ser implantado por meio de uma estratgia que buscou dar carter universal cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS para seus beneficirios. No final da dcada de 80, o setor pblico de assistncia sade mantinha uma estreita relao com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do Ministrio da Sade e que j vinha, nos ltimos anos, participando de modo significativo do seu financiamento. De qualquer modo, o oramento do INAMPS era muito superior ao oramento total do Ministrio da Sade. Em 1990, o oramento anual final do INAMPS foi de Cr$ 657.098.822.000,00 enquanto que o oramento do MS foi de Cr$ 181.931.285.000,00. Ou seja, o oramento do INAMPS era 3,5 vezes maior que o oramento do MS. Fica evidente que o SUS se inicia com uma forte dependncia dos recursos oriundos do INAMPS. Considerando-se essa relao e a continuidade da participao do Ministrio da Previdncia no financiamento do INAMPS, este inicialmente preservado e se constitui no instrumento para assegurar a continuidade, agora em carter universal, da assistncia mdico-hospitalar a ser prestada a populao. O INAMPS somente foi extinto atravs da Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase trs anos aps a promulgao da lei que instituiu o SUS. Nesse perodo observa-se a concomitncia do INAMPS e do SUS. Ao se incorporar o INAMPS ao MS, incorporou-se tambm sua lgica de financiamento e de alocao de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia sua atuao na rea da assistncia sade com carter universal, utilizando uma instituio que tinha sido criada e organizada para prestar assistncia a uma parcela especfica da populao.
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Ou seja, adotou-se como estratgia para a implantao do SUS a universalizao do INAMPS. Vrias foram as conseqncias dessa preservao: a manuteno de uma Tabela Nacional de Procedimentos e sua utilizao como instrumento de financiamento, pelo MS, de servios e aes de sade executadas por estados e municpios; o processamento das informaes e dos pagamentos realizados de modo centralizado; a realizao de auditoria federal em prestadores de servios, j sob a gesto dos estados; a conservao do modo de relao com mdicos autnomos (tipo 7), etc. Mas uma das mais importantes conseqncias foi, no incio da implantao do SUS, o estabelecimento, pelo MS, de limites fsicos e financeiros para as Unidades Federadas na lgica do INAMPS e que garantiria a manuteno da situao at ento vigente. Ou seja, o SUS no adota uma lgica prpria para distribuio dos recursos financeiros destinados a custear a assistncia sade de toda a populao, o que significaria grande remanejamento de recursos entre os estados. A primeira alocao de recursos feita em 1991, pelo MS, agora gestor federal do SUS, baseou-se fundamentalmente nos gastos do INAMPS e carregou consigo imensa desigualdade na diviso dos recursos entre os estados, pois, agora, a assistncia passava a ter carter universal. Isto se evidencia nas Portarias n 19 e 20, de 08/01/91, do Secretrio Nacional de Assistncia Sade do MS, que poca acumulava a Presidncia do INAMPS. Como se pode verificar na Tabela 2, no estabelecimento do limite de recursos para a assistncia hospitalar (Portaria n. 19), foram definidos quantitativos de AIH diferenciados entre os estados, que variavam de 5,0 internaes para cada 100 habitantes/ano (estado de Roraima), at 12,84 para o estado do Tocantins, com uma mdia Brasil de 10,05. Claro est que essa distribuio no se baseava nas necessidades de assistncia hospitalar das respectivas populaes e sim na srie histrica de gastos do INAMPS. Nessa portaria so definidos quantitativos de AIH acima da mdia nacional, para os estados de Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, So Paulo, Gois, Paraba, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran e Tocantins. Constata-se que entre os onze estados esto os trs da Regio Sul, trs dos quatro da Regio Sudeste, trs da Regio Centro-Oeste e apenas um da Regio Nordeste e um da Regio Norte.
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Tabela 2 Distribuio do Quantitativo de AIH por UF (Brasil, 1991)
Fonte: Portaria n 19, de 08 de janeiro de 1991, do Secretrio Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, que poca acumulava a Presidncia do INAMPS.
Alm da diferena quanto ao quantitativo de AIH, o volume de recursos por estado variava tambm em funo do custo mdio da AIH, que depende do nvel de concentrao de recursos assistenciais de maior tecnologia, presentes em maior proporo nos estados mais ricos. A Portaria n 20, ao estabelecer o limite de recursos para a assistncia ambulatorial, define valores diferenciados de Unidade de Cobertura
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Ambulatorial (UCA) para os diversos estados, baseados tambm, dentre outros critrios, em capacidade instalada e srie histrica de gasto realizado pelo INAMPS. O valor da UCA variava entre CR$ 1.200,00 e CR$ 3.200,00, ou seja, uma variao de 266,66%. Com o menor valor (CR$ 1.200,00) se encontravam todos os estados da Regio Norte (TO, RO, AP, AC, PA, RR e AM), trs estados da Regio Nordeste (PI, SE e MA) e dois estados da Regio Centro-Oeste (MT e MS). Com valores intermedirios, tnhamos: CR$ 1.600,00 (PE, PB, SC e MG); CR$ 2.000,00 (ES, BA, AL, RN e DF); CR$ 2.400,00 (GO, RJ, CE e PR). E com os maiores valores, os estados do Rio Grande do Sul, com CR$ 2.800,00, e So Paulo, com CR$ 3.200,00. Tambm em janeiro de 1991, o Presidente do INAMPS, por meio da Resoluo n. 258, institui a Norma Operacional Bsica do SUS NOB/ SUS 91, que trata da nova poltica de financiamento do Sistema nico de Sade SUS para 1991. importante destacar dois aspectos: o fato de esse primeiro ato normativo da implantao do SUS ser assinado pelo presidente do INAMPS, embora o INAMPS j tivesse sido transferido para o Ministrio da Sade e, com a provao da Lei n 8.080, o mesmo no ser mais o responsvel pela assistncia sade, e que esse se refira especificamente ao financiamento, embora fosse apenas para aquele ano. Santos (1991) critica severamente o papel assumido pelo INAMPS no financiamento do SUS e na sua normatizao: O INAMPS revigora a poltica do centralismo federal, ou seja, considera como (sua) a competncia para prestar servios de assistncia mdico-hospitalar (ainda que a Constituio Federal e a Lei Orgnica da Sade tenham disposto de forma diferente) e d um crdito de confiana aos Municpios e Estados para executarem servios seus. de se mencionar, tambm, que no h mais como alocar recursos para servios de assistncia sade no oramento do INAMPS, uma vez que no lhe cabe mais prestar servios. Em julho do mesmo ano, o Secretrio Nacional de Assistncia Sade, que poca acumulava a Presidncia do INAMPS, por meio da Resoluo n. 273, reedita, com alteraes, a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 91). Vale destacar que, enquanto nos considerandos da primeira verso s se fazia referncia aos fundamentos legais, nessa verso se acrescenta: Considerando propostas do CONASS, CONASEMS e outros setores da sociedade organizada que atuam na rea da sade como profissionais, prestadores de servios e usurios. Assim, pode-se
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concluir que o processo de negociao para estabelecimento dessas normas j est presente desde ento, embora v progressivamente se tornando mais orgnico. Segundo Levcovitz (1997), a NOB-SUS 01/91 iniciou uma nova fase na relao do governo federal com os municpios. Afirma: Diferentemente do que ocorreu sob o SUDS, agora o espao de atuao dos estados foi sensivelmente diminudo, em favor de um relacionamento mais direto entre o Governo federal e municpios. Ao determinar o repasse direto de verbas pelo MS/INAMPS aos municpios, atravs do SIA/SUS e do SIH/ SUS, a NOB-SUS 01/91 desarticulou a funo gestora dos estados. A deciso trouxe graves conseqncias para uma adequada diviso de poderes entre os estados e municpios, que persistem at hoje. Este importante papel assumido pelo INAMPS no incio da implantao do SUS e que, como procuraremos demonstrar, continuou ao longo dos anos seguintes, pode ter dois motivos: 1 . a falta de um projeto operacional para o novo sistema. Esta constatao nos leva a supor que toda a mobilizao poltica se esgotou na elaborao da proposta para a Constituio Federal e para a Lei n 8.080. Este fato pode ter sido motivado pelo papel que j era desempenhado pelo SUDS, na perspectiva de unificao e universalizao do sistema e pelo entendimento de que sua consolidao significaria a implantao do SUS; 2 . a perspectiva de manter a utilizao dos recursos financeiros do INAMPS no financiamento do novo sistema. Embora tenha-se conseguido inicialmente este objetivo, o mesmo se frustra a partir de 1993, embora a influncia do modelo operacional e de financiamento do INAMPS persista nos anos seguintes. Em 1992, pela primeira vez, o MS definiu essas normas e iniciou um processo de tentativa de distino entre o SUS e o INAMPS. O Secretrio Nacional de Assistncia Sade, que poca ainda acumulava a Presidncia do INAMPS, em 07/02/92, por meio da Portaria n 234, edita a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992 (NOB-SUS/92). Essa NOB, que normalmente nem referida quando se descreve a implantao do SUS, praticamente repete as duas verses da NOB-SUS 01/91. Mesmo com a manuteno do INAMPS e de toda sua lgica de financiamento, na sua introduo se afirma: H de ser compreendido que o SUS no sucessor do SUDS ou do INAMPS, nem um novo rtulo para um produto velho. Ele um sistema inteiramente novo e diferente de
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tudo que se disps at hoje no Brasil. A questo que fazer tal afirmativa no resolve o problema criado com a deciso poltica de adotar a lgica de financiamento e a estrutura operacional do INAMPS como base para a implantao do SUS. No seu item 2, O Financiamento do SUS Assistncia Sade, a NOB-SUS 92 estabelece: A partir do corrente exerccio, tais recursos estaro alocados no Fundo Nacional de Sade, permanecendo o INAMPS, ainda, mas to-somente, neste ano de 1992, atuando como via de repasse aos estados, Distrito Federal e municpios. Aqui se evidencia o dilema vivido pelos gestores federais do SUS, poca, de conseguir implantar um sistema novo sobre as velhas estruturas remanescentes do INAMPS. No subitem 2.1.2, do item 2.1, Financiamento das Atividades Hospitalares, define que o quantitativo de Autorizao de Internao Hospitalar AIH, ser proporcional populao.... Porm, pelo menos do ponto de vista formal, esta deciso no foi posta em prtica. No subitem 2.2.3, do item 2.2, Financiamento das Atividades Ambulatoriais, estabelece que a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), destinada a definir os valores a serem repassados aos estados, Distrito Federal e municpios, fixada atravs de Resoluo da Secretaria Nacional de Assistncia Sade/MS, considerando a classificao dos estados dentro dos seguintes critrios: populao, capacidade instalada, complexidade da rede, desempenho financeiro em 1991 e desempenho da auditoria estadual no ano anterior. Estabelece os critrios para repasse dos recursos para os municpios, nos seguintes termos: Para receberem os recursos, de forma regular e automtica, para a cobertura das aes e servios de sade, conforme estabelecido na Lei n 8.242/90, os municpios devero contar com: FUNDO MUNICIPAL DE SADE de natureza contbil e financeira, a ser previamente autorizado pelo Poder Legislativo, gerido pela Secretaria Municipal de Sade ou rgo equivalente e fiscalizado pelo Conselho Municipal de Sade. CONSELHO MUNICIPAL DE SADE deve ter carter deliberativo, com composio paritria de representantes do governo, prestadores de servio e profissionais de sade (50%) e usurios (50%). Cabe aos Conselhos a aprovao dos Planos Municipais de Sade, bem como atuar na formao de estratgias de controle da execuo da poltica de sade.
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PLANO MUNICIPAL DE SADE ser a base das atividades e programao da Secretaria Municipal de Sade e seu financiamento ser previsto na proposta oramentria da Secretaria. RELATRIOS DE GESTO devero permitir o acompanhamento, pelo Ministrio da Sade, atravs de seu sistema de auditoria, do executado em relao programao aprovada da aplicao dos recursos repassados ao municpio. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS PARA A SADE NO RESPECTIVO ORAMENTO deve ser comprovada pela publicao, no Dirio Oficial do Municpio, da destinao global oramentria. recomendvel que se observe a evoluo dos recursos destinados sade no oramento do municpio e que se estabelea uma meta a ser alcanada de, aproximadamente, 10% do oramento. COMISSO DE ELABORAO DO PLANO DE CARREIRA, CARGOS E SALRIOS (PCCS), previsto o prazo de dois anos para a sua implantao. Ainda conforme a NOB-SUS 01/91, cabe ao estado controlar a manuteno do cumprimento de tais quesitos, podendo at, em casos extremos, solicitar a resciso do Convnio de Municipalizao (grifo nosso). Aqui se explicita uma contradio, ao se utilizar o convenio como instrumento de implantao de um direito e dever do municpio, definido na Constituio Federal. Por outro lado, fica evidente a tentativa de obter a participao dos municpios no financiamento do SUS, o que no se concretiza, pelo menos no que se refere explicitao desses valores. Em 20 de maio de 1993, o Ministro da Sade assina a Portaria MS n. 545, que estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade, atravs da NOB-SUS 01/93. Na apresentao, diz: a transformao do sistema de sade no comporta rupturas bruscas que desorganizem as prticas atuais antes que se instaurem novas, impondo, por isso, um perodo de transio no qual medidas de carter inovador devem ser institudas em todos os estados e municpios em intensidade compatvel com sua prpria vontade e capacidade de absoro de responsabilidades gerenciais e polticas, de modo a evitar soluo de continuidade na ateno sade da populao. Aqui parece se assumir a dificuldade de abandonar a estrutura e a lgica do INAMPS como base para a implantao do SUS. Essa NOB, pela primeira vez, estabelece critrios para a definio de tetos financeiros por estado, separando recursos ambulatoriais e
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hospitalares, e prev repasse desses recursos mensalmente, mas no estabelece o mecanismo. Este s foi criado por meio do4 Decreto n. 1.232, em agosto de 1994, que dispe sobre as condies e formas de repasse regular e automtico de recursos do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais, municipais e do Distrito Federal. Com relao ao Gerenciamento do processo de descentralizao, a NOB-SUS 01/93 inova, ao instituir as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite como espaos formais de pactuao poltica. No item 4, estabelece as condies de gesto, sendo para os municpios: condio de gesto incipiente, condio de gesto parcial e condio de gesto semiplena. E para os estados estabelece: condio de gesto parcial e condio de gesto semiplena. Porm a manuteno do INAMPS e de sua lgica de financiamento no evitou que, a partir de maio de 1993, portanto pouco antes da sua extino (em 27 de julho de 1993), o Ministrio da Previdncia Social deixasse de repassar para o Ministrio da Sade recursos da Previdncia Social (ou seja, produto do recolhimento com base na folha salarial), criando enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitucional e a disponibilidade oramentria. Para que se possa ter idia do significado dessa medida, vale apresentar os valores da execuo oramentria do MS em 1992. O valor total do oramento executado pelo MS naquele ano foi de Cr$ 30.909.149.340.100,00, sendo Cr$ 23.175.035.438.000,00 pelo INAMPS e por toda a administrao direta do MS. INAN, CEME, FUNASA e FIOCRUZ executaram os Cr$ 7.734.113.802.100,00 restantes. Ou seja, o oramento do INAMPS naquele ano correspondia a aproximadamente 75% do oramento total do MS. Do oramento total do INAMPS, Cr$ 11.379.749.421.000,00 tinham como fonte a transferncia do MPAS, ou seja, aproximadamente 50%. Dessa forma, a suspenso do repasse de recursos por parte do MPAS significou reduo do oramento do INAMPS metade e uma reduo do oramento do MS em mais de 36%. Os anos seguintes foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de recursos e de definio de fontes alternativas para financiamento. Essa situao s comeou a ser resolvida a partir de 1997, com a aprovao da Lei n 9.311, de outubro de 1996, que instituiu a CPMF. O perodo de grave crise no financiamento marcou o processo de implantao do SUS, principalmente a postura de estados e municpios, que assim buscaram manter uma relao de compra e venda de servios com o Ministrio da Sade como forma de garantir a continuidade do
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financiamento. Sendo estados e municpios prestadores de servios para o Ministrio da Sade, este estaria obrigado a financiar a prestao de servios. Desta forma, mesmo extinto, o INAMPS servia como modelo para o financiamento do novo sistema. importante referir que essa manuteno no se deu por imposio do MS, mas pela necessidade, sentida por estados e municpios, de obter garantia na continuidade do financiamento iniciado pelo INAMPS por meio do SUDS. Em outubro de 1994, o Ministro da Sade publicou a Portaria n. 1.827, determinando Secretaria de Assistncia Sade (SAS) que definisse os tetos financeiros de cada estado relativos ao custeio das atividades de assistncia ambulatorial e hospitalar. A SAS definiu a alocao de R$ 7.042.722.456,00 para assistncia sade, estabelecendo, em uma portaria para cada estado (Portarias de n. 172 a 198, de 31 de outubro de 1994), o respectivo teto financeiro (Tabela 3). Essa portaria, no pargrafo primeiro, do artigo primeiro, define: Os tetos financeiros sero utilizados para a cobertura das atividades hospitalares (SIH/SUS) e ambulatoriais, incluindo o fornecimento de ciclosporina e eritopoitina, rteses e prteses ambulatoriais (SIA /SUS); programa de agentes comunitrios; programa de interiorizao e programa de sade da famlia. Portanto, esses recursos eram tambm destinados para cobrir as despesas com aes que atualmente so definidas como de Ateno Bsica.
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Tabela 3 Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por UF (Brasil, 1994)
Fonte: Portarias SAS de n 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.
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Pode-se observar que esta definio preserva a lgica dos gastos realizados pelo INAMPS e, por conseqncia, da capacidade instalada. Assim, os menores valores per capita continuam sendo os dos estados do Norte e do Nordeste, sendo o do Acre e do Amap, com R$ 25,00; seguidos do Amazonas, com R$ 26,84; de Roraima, com R$ 27,49 e de Sergipe, com R$ 28,66 (Tabela 3). Por outro lado, os maiores per capita so os dos estados do Sul e do Sudeste, sendo: So Paulo (R$ 57,78); Paran (R$ 53,18); Rio de Janeiro (R$ 51,78); Minas Gerais (R$ 46,88) e Santa Catarina (R$ 44,73). Aqui merece destaque o Distrito Federal, com o terceiro maior per capita entre os estados (R$ 52,55) (Tabela 3). A Tabela 4 apresenta um comparativo entre a distribuio dos recursos e de populao, por regio, em 1994.
Tabela 4 Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por regio (Brasil, 1994).
Fonte: Portarias SAS de n 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.
Constata-se que as Regies Sudeste e Sul recebem recursos numa proporo bem maior que sua populao e que assim, enquanto o valor per capita do Brasil de R$ 45,81, o da Regio Sudeste de R$ 52,89 e o da Regio Sul de R$ 50,42, enquanto o valor per capita da Regio Norte de apenas R$ 29,66 e da Regio Nordeste de R$36,87 (Tabela 4). Durante o ano de 1995 foram feitas algumas alteraes nos tetos financeiros dos estados, resultando num total de R$ 7.080.125.352, com um per capita nacional de R$ 45,44 (Tabela 5), sem alterao significativa na distribuio de recursos. Em 6 de novembro de 1996, o Ministro da Sade baixa a Portaria n. 2.203, que institui a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 96).
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Quanto ao financiamento, a NOB-SUS 96 estabelece, no item 10 (Financiamento das Aes e Servios de Sade), no subitem 10.3 (Transferncias Intergovernamentais e Contrapartidas): as transferncias, regulares ou eventuais, da Unio para estados, municpios e Distrito Federal esto condicionadas contrapartida destes nveis de governo (grifo nosso), em conformidade com as normas legais vigentes. Mais uma vez se registra a tentativa de contar com a participao de estados e municpios no financiamento do SUS. E mais uma vez no se obtm sucesso, pelo menos quanto explicitao dos valores. No subitem 10.4 (Tetos Financeiros dos Recursos Federais), estabelece: Os recursos de custeio da esfera federal, destinados s aes e servios de sade, configuram o Teto Financeiro Global (TFG), cujo valor, para cada estado e cada municpio, definido com base na PPI (Programao Pactuada Integrada). O teto financeiro do estado contm os tetos de todos os municpios, habilitados ou no a qualquer uma das condies de gesto. O Teto Financeiro Global do Estado (TFGE) constitudo, para efeito desta NOB, pela soma dos Tetos Financeiros da Assistncia (TFA), da Vigilncia Sanitria (TFVS) e da Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD). No item 12 (Custeio da Assistncia Hospitalar e Ambulatorial), institui o Piso Assistencial Bsico (PAB), que, como detalharemos mais adiante, se constitui na primeira grande mudana na lgica de alocao de recursos federais. No item 15, estabelece as condies de gesto do municpio em Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal. No item 16, estabelece as condies de gesto do estado em Gesto Avanada do Sistema Estadual e Gesto Plena do Sistema Estadual. Com relao s condies de gesto, tanto de estados quanto de municpios, pretende concluir o processo de transio, ao abandonar condio incipiente e semi para adotar o conceito de gesto plena. Todo o ano de 1997 foi consumido pela negociao do MS com estados e municpios, tendo como espao as reunies da CIT. O principal ponto desse longo processo de negociao foi a definio do valor per capita a ser adotado para o PAB, j que estados e municpios pretendiam obter o maior volume possvel de recursos federais novos a serem somados queles que j eram gastos por meio da remunerao da prestao de servios, tendo por base a tabela do SIA. Apenas a partir de maro de 1998, com a edio da Portaria n 2.121/ GM, implantado o Piso da Ateno Bsica (PAB) e, em decorrncia,
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d-se a subdiviso dos recursos federais transferidos para estados e municpios para o custeio da assistncia em Ateno Bsica e Assistncia de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. O PAB de cada municpio, que calculado tendo por base um valor per capita, transferido de forma automtica fundo a fundo, mudando a forma anterior de financiamento por prestao de servios e passando para uma lgica de transferncia de recursos em troca de o municpio assumir a responsabilidade sanitria por esse nvel de ateno. Vale destacar que, enquanto os recursos do PAB fixo so transferidos tendo por base o valor per capita, o valor do PAB varivel depende da adeso do municpio a programas prioritrios definidos pelo Ministrio da Sade, tais como os Programas de Agentes Comunitrios de Sade, de Sade da Famlia e de Combate s Carncias Nutricionais e a aes estratgicas, como a Farmcia Bsica e as Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria. Com a Portaria GM/MS n 2.121 (maro de 1998), o Ministrio da Sade concretizou o primeiro e significativo passo para a construo de um sistema de sade que no se reduzisse apenas a um componente de assistncia mdica e para avanar na reduo das desigualdades regionais quanto distribuio dos recursos. Ou seja, a partir desse ato, se inicia o processo de rompimento com o modelo do SUDS e se d um passo significativo na implantao do SUS. Porm, no que se refere assistncia de mdia e alta complexidades, ainda continuou o processo de aperfeioamento do SUDS. A existncia, em 1996 portanto, no momento da instituio do PAB de 582 municpios que no recebiam recursos federais para as aes e servio de sade comprova esta afirmativa. Tambm para reforar essa afirmativa, basta comparar o valor per capita efetivamente aplicado em 1997, por estado, nos procedimentos que passaram a constituir o PAB com o valor per capita do PAB (fixo mais varivel) em vigor em 1998, apresentado na Tabela 5.
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Tabela 5 Teto financeiro anual e valor per capita - ateno bsica (Brasil, 1997 e 1998)
Fonte: SE/MS.
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Pode-se observar que o incremento no per capita ocorrido entre 1997 e 1998, enquanto na mdia do Brasil foi de 34,72%, chegou a ser negativo no Paran (-1,71%) e abaixo da mdia para Minas Gerais, Mato Grosso, So Paulo, Piau e Rio de Janeiro. Por outro lado, os maiores percentuais de aumento foram: Bahia (116,71%); Par (109,03%) e Esprito Santo (106,80%). Estes ocupavam posies desvantajosas nos limites financeiros para a assistncia estabelecidos em 1994 (17, 20 e 21 valor per capita).
Tabela 6 Teto financeiro anual e valor per capita da ateno bsica, por uf (Brasil, 1998) (Em R$ 1,00)
Fonte: Portarias/MS.
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Ao analisarmos a Tabela 7, podemos observar que, em valores absolutos, em 1998 os maiores per capita do PAB so os dos estados do Nordeste, que historicamente recebiam menos recursos federais que os estados das regies Sul e Sudeste: Piau (R$17,28), Sergipe (R$ 17,28), Cear (R$ 17,15), Alagoas (R$17,01), Pernambuco (R$ 16,47), Maranho (R$ 16,06). Os menores valores per capita so: So Paulo (R$ 11,31), Rio de Janeiro (R$ 11,69) e Rio Grande do Sul (R$ 11,91). Isto significa um avano, j que os estados mais pobres passam a receber mais recursos para a ateno bsica. A Tabela 7 apresenta a evoluo dos valores per capita da Ateno Bsica no perodo de 1997 a 2001, classificando segundo percentual de crescimento.
Tabela 7 Evoluo dos valores per capita da ateno bsica por UF (Brasil, 1997 a 2001)
Fonte: SE/MS.
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Na tabela acima est demonstrado que os estados com maiores percentuais de incremento no perodo foram: Acre (295,09%), Bahia (219,74%), Par (209,64%) e Tocantins (205,10%). Os estados do Paran (29,51%) de So Paulo (38,81%), Minas Gerais (40,59%) tiveram, no mesmo perodo, os menores incrementos. A Portaria GM n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999, regulamenta a NOB-SUS 01/96, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de epidemiologia e controle de doenas, alm de definir a sistemtica de financiamento. No ano 2000 o Ministrio da Sade, atravs da FUNASA, comeou a implementar o processo de descentralizao dessa rea. Com esse processo de descentralizao, concludo no final do ano 2000, pelo menos para os estados, em 2001 passou a existir o teto financeiro para os estados para o financiamento da Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas. Assim, a partir de junho de 2001, o volume de recursos anuais do Ministrio da Sade para os estados para o desenvolvimento de aes e servios de sade passou a ser subdividido em: recursos para a ateno bsica (PAB Fixo e PAB Varivel); recursos para a vigilncia epidemiolgica e controle de doenas; recursos para a assistncia de mdia complexidade; recursos para a assistncia de alta complexidade. Esses recursos federais, que, estima-se, correspondem a mais de 70% do total, progressivamente vm sendo repassados a estados e municpios, atravs de transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo pelo Decreto n 1.232, de 30 de agosto de 1994. Como j citamos, no incio o SUS teve como principal fonte de financiamento os recursos da Previdncia Social, por meio do oramento do INAMPS, que perdurou at maio de 1993. A partir da, o SUS entrou numa grave crise de financiamento, que s comeou a ser resolvida com a aprovao da Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF), em outubro de 1996, com a Lei n. 9.311. O art. 18 da lei estabelece: O produto da arrecadao da contribuio de que trata esta lei ser destinado integralmente ao Fundo Nacional de Sade, para financiamento
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das aes e servios de sade, sendo que sua entrega obedecer aos prazos e condies estabelecidos para as transferncias de que trata o art. 159 da Constituio federal. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC29), que determina a vinculao de receitas dos trs nveis para o sistema e define que at o exerccio financeiro de 2004, a Unio dever aplicar: a) no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento; b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados e Distrito Federal devero aplicar doze por cento do produto da arrecadao dos impostos, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. Os municpios e o Distrito Federal devero aplicar quinze por cento do produto da arrecadao dos impostos. Define ainda que os estados, o Distrito Federal e os municpios que apliquem percentuais inferiores aos fixados devero elev-los gradualmente at o exerccio financeiro de 2004, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicao ser de pelo menos sete por cento. Por fim, a EC 29 estabelece que os recursos dos estados, do Distrito Federal e dos municpios destinados s aes e servios pblicos de sade e os transferidos pela Unio para a mesma finalidade sero aplicados por meio de Fundo de Sade, que ser acompanhado e fiscalizado pelo Conselho de Sade, sem prejuzo do disposto no art. 74 da Constituio federal. Os recursos federais vm progressivamente sendo repassados, atravs de transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade, aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo pelo Decreto n 1.232. A intensa habilitao de municpios e estados, a partir da NOBSUS 96, gerou expressivo aumento dessas transferncias, fazendo com que, em dezembro de 2001, a maior parte dos recursos da assistncia j fosse transferida nessa modalidade, em contraposio predominncia de pagamento federal direto aos prestadores de servios (Quadro 1).
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Quadro 1 Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS - posio no final de cada exerccio 1997/2001
Fonte: Ministrio da Sade Dados de Habilitao SAS/SPS (1997/2001).
Alm das transferncias do Fundo Nacional de Sade, os fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus prprios oramentos. Alguns estados promovem repasses de recursos prprios para os fundos municipais de sade, de acordo com regras definidas no mbito estadual. Quanto aos gastos com fonte nos oramentos estaduais e municipais, no se dispe de dados exatos, por se manter, at os dias atuais, prtica semelhante poca do INAMPS, nos moldes das Aes Integradas de Sade (AIS) e do SUDS, de se programar a aplicao apenas de recursos de origem federal. Essa resistncia de estados e municpios, em programar a aplicao dos seus recursos financeiros para a assistncia sade, faz com que se reforce a idia de que se tenha desenvolvido nos ltimos anos um processo que mais significou um aperfeioamento do SUDS do que de efetiva implantao do SUS. A esfera federal ainda a responsvel pela maior parcela do financiamento do SUS, embora se estime que a participao dos municpios venha crescendo ao longo dos ltimos anos, e haja a perspectiva de que a parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumente significativamente, em decorrncia da aprovao da EC-29. O pagamento aos prestadores de servios de sade feito pela esfera de governo responsvel por sua gesto. Vale destacar que, aps mais de dez anos do incio da implantao do SUS, o MS ainda realiza pagamento direto a prestadores de servios. Independentemente da esfera de governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informaes para os servios ambulatoriais o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS)
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e outro para os servios hospitalares o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS). No caso especfico das internaes hospitalares, embora o pagamento pelos servios prestados esteja, numa proporo significativa, descentralizado para o nvel de governo responsvel por sua gesto, o processamento das informaes relativas a todas as internaes financiadas pelo Sistema Pblico de Sade realizado de forma centralizada pelo Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), rgo do Ministrio da Sade. Do mesmo modo, todo o sistema pblico utiliza uma nica tabela de preos, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de servios. Vale destacar que essa tabela ainda utilizada como instrumento de definio dos valores a serem transferidos do Ministrio da Sade para alguns estados. Essa prtica um dos elementos fundamentais de preservao da lgica do SUDS em plena vigncia do SUS. Em que pesem as divergncias quanto diviso de poder entre as esferas de governo, a tendncia que os municpios assumam cada vez mais a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de servio, medida que se habilitem na condio de gesto plena do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01), instituda pelo MS (cujos objetivos e mecanismos de elaborao sero de detalhadas mais adiante), define duas condies de participao do municpio na gesto do SUS: a) Gesto plena da ateno bsica ampliada, pela qual o municpio se habilita a receber um montante definido em base per capita para o financiamento das aes de ateno bsica; e b) Gesto plena do sistema municipal, pela qual o municpio recebe o total de recursos federais programados para o custeio da assistncia em seu territrio. Apesar do incremento das habilitaes de estados e municpios, e do conseqente aumento do volume de recursos repassados diretamente aos fundos de sade subnacionais, um tero dos recursos federais ainda empregado em pagamentos diretos a prestadores de servios de sade. Tal situao decorre do processo de contratao e pagamento centralizado que vigorou durante o perodo do INAMPS, que antecedeu a implementao do SUS e, em certa medida, ainda no foi plenamente substitudo pelo processo de descentralizao, dado o carter no-compulsrio e progressivo deste, que refora a idia da influncia da estrutura do INAMPS sobre o SUS.
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A NOB-SUS - 01/96, na tentativa de definir o papel de cada um dos gestores nas trs esferas de governo e induzir divises de responsabilidades que facilitem a organizao do SUS, props inicialmente que o gestor do sistema municipal fosse o responsvel pelo controle, avaliao e auditoria dos prestadores de servios de sade (estatais ou privados) situados no seu municpio. Com relao aos estados, a NOB-SUS - 01/96 definiu, como uma de suas responsabilidades nucleares, a mediao das relaes entre os sistemas municipais, ou seja, a gesto do sistema estadual de sade. Embora a NOB/SUS 01/96 tenha inicialmente proposto uma definio para as responsabilidades de gesto dos nveis de governo, em decorrncia da impossibilidade de se chegar a um consenso com as representaes dos Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, atribuiu s Comisses Intergestores Bipartites de cada estado a prerrogativa de, excepcionalmente, definir outra diviso de responsabilidades entre esses gestores. A ocorrncia de pactos de gesto variados nos estados brasileiros identificada, atualmente, como um problema para a organizao do SUS. Em alguns casos, os pactos so desorganizativos, ocasionam conflitos permanentes entre os gestores estadual e municipal, levando ao rompimento do princpio do comando nico sobre o sistema em cada nvel de governo. Nesse sentido, uma definio clara das responsabilidades de cada esfera de governo, no contexto da implementao do processo de regionalizao desencadeado pela publicao da NOAS-SUS 01/01, fundamental para a consolidao do SUS. Para o xito da estratgia da regionalizao, cada esfera de governo dever desempenhar suas responsabilidades operacionais e de gesto de forma harmnica e cooperativa. Desse modo, ser possvel avanar na superao dos desafios enfrentados na construo do SUS e garantir populao brasileira uma ateno sade de qualidade, de modo a cumprir o que determina a Constituio Brasileira de 1998.
3.4. NOB 96 OS AVANOS DO PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

Pode-se concluir que as NOB de 1991, 1992 e 1993 apresentaram poucos avanos para a real implementao do SUS, que comeou a se efetivar com a NOB 96. O perodo de implementao da NOB-SUS 01/ 96, compreendido entre os anos 1998 a 2000 (as habilitaes na referida norma, no ano 2001, foram residuais), foi marcado por uma srie de importantes avanos do processo de implantao do SUS. Entre os avanos, cabe destacar:
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No mbito do financiamento: a ) a implementao do Piso da Ateno Bsica para o financiamento das aes de ateno bsica desenvolvidas pelos municpios, representando a introduo de uma lgica de financiamento per capita pela primeira vez no SUS; b ) a adoo de incentivos especficos para reas estratgicas e o aumento expressivo de transferncias de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Fundos Municipais de Sade; c) a adoo de critrios para alocao de recursos federais para o custeio das aes e servios de sade que contribussem para a reduo das desigualdades regionais; d ) a realizao de investimentos na rede de servios, com prioridade para as Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Dentre os projetos executados nesse perodo, destaca-se o REFORSUS. O resultado desses avanos demonstrado nas tabelas apresentadas a seguir.
Tabela 8 INAMPS x SUS - a superao das desigualdades na distribuio regional dos recursos para a assistncia sade (Brasil, 1986 a 2001)
Fonte: SAS/MS
Comparando-se a distribuio dos recursos do INAMPS por regio, em 1986, com a atual distribuio dos recursos federais, constata-se que houve significativa reduo na desigualdade na distribuio desses recursos entre as regies, com uma aproximao entre os valores repassados e a populao correspondente. Enquanto em 1986 a Regio Norte (com 5,8% da populao do pas) recebia apenas 2,27% do total dos recursos destinados aos estados, em
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2001 (com 7,5% da populao), recebe 6,46% desse total. Por outro lado, a Regio Sudeste, que em 1986 recebia 59,28% do total dos recursos destinados aos estados, em 2001 recebe 44,38% desse total. A Tabela 9 apresenta o comparativo entre os valores financeiros anuais e respectivos per capita por regio em 1994 e em 2001. Compara ainda o per capita de cada regio com o per capita do Brasil. Enquanto que em 1994, o valor menor per capita, que era da Regio Norte, correspondia a 64,7% do per capita nacional, em 2001 passou a corresponder a 85,8%. Enquanto isso, o valor per capita da Regio Nordeste passou de 80,5% do per capita nacional, em 1994, para 96%, em 2001. Por outro lado, o valor per capita da Regio Sudeste, que em 1994 correspondia a 115% do per capita nacional, em 2001 passou a corresponder a 104,2%. E o valor per capita da Regio Sul, que correspondia a 110,1% do per capita nacional, em 2001 passou a 103,8%.
Tabela 9 Comparativo dos limites financeiros anuais, respectivos valores p er capita e proporo em relao ao per capita nacional, por regio (Brasil, 1994 a 2001)
Fonte: SAS/MS.
Pode-se verificar, na Tabela 10, o avano na reduo das desigualdades regionais no perodo, quanto a alocao dos recursos federais para as aes e servios de sade. A Regio Norte, com 7,53% da populao, recebe 6,46% dos recursos, e a Regio Sudeste, com 42,58% da populao, recebe 44,38% dos recursos.
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Tabela 10 Limites financeiros anuais, populao e respectivo valor per capita , por regio (Brasil, 2001)
Fonte: SAS/MS.
No mbito do modelo assistencial e da organizao dos servios: a ) a expanso da estratgia de Equipes de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade; b ) a implementao de experincias inovadoras de ateno no mbito local e avanos, tanto na organizao da ateno bsica como na organizao de redes de referncia em vrios municpios e estados. No mbito da gesto: a ) milhares de municpios foram habilitados de acordo com as condies de gesto da NOB-SUS 01/96, integrando-se de forma voluntria e assumindo responsabilidades no Sistema Pblico de Sade; b ) houve intensa transferncia negociada de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para municpios e estados. Ao final do perodo de vigncia da NOB-SUS 01/96, mais de 99% dos municpios brasileiros estavam habilitados a uma das condies de gesto dessa norma, sendo 89% em Gesto Plena da Ateno Bsica e 10,1% em Gesto Plena do Sistema Municipal (Tabela 11). Entretanto, o percentual de municpios habilitados em cada uma dessas condies de
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gesto bastante varivel entre os estados, sugerindo a existncia de diferentes ritmos e modelos de descentralizao. Cabe lembrar que o processo de habilitao depende da iniciativa dos gestores subnacionais.
Tabela 11 Habilitao dos municpios brasileiros, por estado, na NOB-SUS 01/96. Situao em dezembro de 2001
Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS- MS. Nota: No est includo o DF.
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J o processo de habilitao dos estados foi mais lento e irregular (Quadro 2). Em dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados na condio de Gesto Avanada do Sistema Estadual, e sete na condio de Gesto Plena do Sistema Estadual.
Quadro 2 Habilitao dos estados e Distrito Federal na NOB-SUS 01/96. Situao em dezembro de 2001
Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS MS. *Nota: Os estados do Rio Grande do Sul e de Mato Grosso j tiveram a aprovao da Comisso Intergestores Tripartite para habilitao em Gesto Plena do Sistema Estadual, mas a habilitao no foi publicada, por solicitao dos prprios Secretrios Estaduais de Sade.
3.5. NOB 96 AS DIFICULDADES DO
PROCESSO DE IMPLANTAO DO
SUS
Os avanos da descentralizao no perodo levantam novas questes crticas para a implementao do SUS. No final da dcada de 90, acentua-se o debate sobre alguns problemas e desafios at ento no equacionados, tais como:
DIVISO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS E MUNICPIOS

Parcela significativa dos pactos de gesto entre estados e municpios sobre os prestadores de servios de sade foi estabelecida segundo critrios pouco adequados organizao funcional do sistema e ao comando efetivamente pblico do sistema, tais como partilhas de gesto por natureza jurdica dos prestadores de servios (pblicos x privados).
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PROCESSO DE HABILITAO
Em muitos casos, a habilitao ocorreu de forma cartorial. O processo de habilitao dos estados nem sempre apresentou relao direta com a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Sade de exercer todas as suas funes gestoras. A macia habilitao dos municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica representou um avano do ponto de vista da responsabilizao de milhares de gestores municipais e aumento da eqidade na alocao de recursos por meio da implantao do PAB, mas no assegurou a qualidade e efetividade da ateno bsica em todos esses municpios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidados aos demais nveis de ateno. A habilitao em Gesto Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou um avano para centenas de municpios, que passaram a dispor de maior autonomia de gesto; por outro lado, no foi suficiente para assegurar sua insero no Sistema Estadual de Sade e seu papel na garantia do atendimento s populaes referidas de outros municpios com menor capacidade assistencial.
FINANCIAMENTO DO SISTEMA
Mesmo com o avano que significou a implantao do PAB e os esforos para reduzir as desigualdades regionais na alocao dos recursos federais para a assistncia de mdia e alta complexidades, a alocao dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada lgica da oferta. No mbito dos estados, os critrios adotados para a distribuio de recursos entre os municpios eram, em geral, pouco explcitos.
PLANEJAMENTO E ORGANIZAO FUNCIONAL DO SISTEMA

Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programao Pactuada e Integrada (PPI) com seus municpios, sua implementao foi efetiva em poucos casos, dificultando a integrao intermunicipal. As limitaes da capacidade de planejamento e coordenao das Secretarias Estaduais de Sade aumentavam o risco de atomizao dos sistemas municipais, da incorporao tecnolgica irracional e da adoo de barreiras de acesso entre municpios. A prtica de contratao de servios privados e da construo de unidades pblicas, sem a prvia anlise da adequao do perfil da oferta
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existente s necessidades da populao, dificultava a estruturao de uma rede regionalizada e resolutiva de unidades.
RESOLUTIVIDADE E ACESSO AOS SERVIOS

A configurao do elenco de procedimentos includos na ateno bsica (Piso de Ateno Bsica fixo PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de resoluo dos problemas mais freqentes dos usurios. Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso assistncia de mdia e alta complexidades, relacionadas concentrao desses servios em poucos municpios ou mesmo inexistncia de determinados servios de alta complexidade em diversos estados.
MONITORAMENTO E AVALIAO CONTNUA DE DESEMPENHO

Em geral no existia avaliao rotineira e sistemtica do desempenho dos rgos gestores e de monitoramento da implementao das atividades previstas nos Planos de Sade e processos de programao. O controle e a auditoria da prestao de servios por terceiros e do conseqente faturamento apresentavam fragilidades e descontinuidades.
PROCESSO DE HABILITAO DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE (SMS)

E TRANSFERNCIAS FUNDO A FUNDO
O processo de habilitao dos municpios atingiu seu pice, sendo residual o nmero de municpios que ainda no se encontra em uma das condies de gesto previstas na NOB 96. A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativa no primeiro ano de vigncia da referida norma, apresentou desacelerao no perodo de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a necessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar a descentralizao dos recursos financeiros e buscar a superao progressiva do financiamento pela compra de servios para mecanismos de repasse de recursos entre gestores por produo de servios. Face aos avanos e problemas descritos, ainda durante a fase de implementao da NOB-SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidao do SUS passaram a discutir as estratgias necessrias para enfrentar os grandes desafios colocados para as polticas de descentralizao na sade. Desse processo resultou a publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/01).
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4. CONSIDERAES FINAIS
4.1. N ORMA O PERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE NOAS-SUS 01/01
Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de Assistncia Sade, em articulao com a Secretaria de Polticas de Sade e a Secretaria Executiva, coordenou intenso processo de debate e negociao com as representaes nacionais dos Secretrios Estaduais (CONASS) e Municipais (CONASEMS) de Sade no mbito da CIT e do Conselho Nacional de Sade (CNS), acerca do aperfeioamento e consolidao do processo de implantao do Sistema nico de Sade. A publicao da NOAS-SUS 01/01, em janeiro de 2001, fruto desse longo processo de negociao. O objetivo geral da referida norma promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno. Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalizao como macroestratgia fundamental para o aprimoramento do processo de descentralizao, nesse momento especfico da implantao do SUS, e props trs grupos de estratgias articuladas, como forma de promover a descentralizao com eqidade no acesso: 1 . elaborao do Plano Diretor de Regionalizao e diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia, visando conformao de sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis; 2 . fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de estratgias voltadas para consolidar o carter pblico da gesto do sistema, por meio da instrumentalizao dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funes como planejamento, programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de compromissos entre gestores; 3 . atualizao dos critrios e do processo de habilitao de estados e municpios s condies de gesto do SUS, visando a torn-lo coerente com o conjunto de mudanas propostas. Um dos pontos mais importantes da NOAS-SUS 01/01 diz respeito ao processo de elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, coordenado pelo gestor estadual, com a participao do conjunto de municpios. Esse plano deve conter minimamente:
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a ) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade, definidas segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade; b ) o diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de interveno; c) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, que garantam o primeiro nvel da mdia complexidade, visando a garantir o suporte s aes de Ateno Bsica; d ) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal; e ) a organizao de redes assistenciais especficas; f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas, de acordo com as prioridades de interveno. No que diz respeito organizao da assistncia, enfatiza-se a importncia de qualificar e melhorar a resolutividade da ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a partir da identificao de reas estratgicas mnimas, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional (sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase). Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas estratgicas, de acordo com as especificidades locais. Alm das aes mnimas de ateno bsica a serem asseguradas em todos os municpios brasileiros, a NOAS-SUS 01/01 prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos formados por um ou mais municpios, que garantam no mbito microrregional o acesso gil e oportuno de todos os cidados a aes de sade freqentemente necessrias para atender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municpios, pelo seu pequeno porte populacional. Ainda no que tange assistncia sade, a NOAS-SUS 01/01 estabelece diretrizes gerais para a organizao das demais aes de mdia e alta complexidades, e preconiza que o plano de regionalizao compreenda o mapeamento das redes de referncia em reas estratgias especficas (gestao de alto risco, urgncia e emergncia, hemoterapia, entre outras). Esse tipo de regionalizao, incentivado pela NOAS-SUS 01/01, requer a articulao dos gestores municipais para a negociao e pactuao
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de referncias intermunicipais, sob coordenao e regulao estadual, que deve se dar atravs da programao pactuada e integrada (PPI). Alm disso, necessrio o fortalecimento da capacidade gestora de estados e municpios para exercer as funes de regulao, controle e avaliao do sistema, em uma nova perspectiva. Do ponto de vista do financiamento, a NOAS-SUS 01/01 pressupe aumento do componente de financiamento federal calculado em uma base per capita, ao propor ampliao do PAB-fixo e que o financiamento das aes do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial passe a tambm a se dar com base em valor per capita nacional. Esse aspecto importante por assinalar uma tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orientada pela oferta preexistente de servios, a partir da expanso dos mecanismos de prpagamento, que requerem papel mais ativo dos gestores no planejamento da oferta, de acordo com as necessidades da populao e prioridades identificadas. Ao longo do ano 2001, observou-se grande dinamismo nos estados, no que diz respeito aos processos de articulao entre gestores estaduais e municipais para a elaborao dos planos diretores de regionalizao, de investimentos e da programao pactuada e integrada. Todos os estados elaboraram esboos desses planos e a maior parte est adotando medidas significativas de organizao da rede de servios voltadas melhoria do acesso.
4.2. PERSPECTIVAS DO PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

Em primeiro lugar, registramos nossa confiana na continuidade, cada vez mais clere, da implantao do SUS. Entendemos que os aparentes desacertos ocorridos no passado foram os melhores caminhos possveis em cada momento de implantao do SUS. Como se procurou demonstrar neste trabalho, o processo de implantao SUS apresentou poucos avanos at a edio da NOB 96. Com essa NOB, teve incio uma fase de avanos com alteraes significativas na lgica do financiamento e na diviso de responsabilidades entre as esferas de governo. Porm, muitas dificuldades nesses mesmos campos persistiram. Com a NOAS se procurou superar tais dificuldades, o que se conseguiu em alguns aspectos e outros ainda no foram suficientemente resolvidos. Dentre os elementos que dificultam o processo de implantao do SUS, embora no seja o mais importante, deve-se destacar a inconveniente
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estrutura organizacional do Ministrio da Sade. Essa estrutura mantm uma lgica de um antigo ministrio, pr-SUS, que absorveu o INAMPS. Essa forma de organizao do ministrio levou as SES a se organizarem de modo semelhante, como forma de viabilizar uma relao mais produtiva com o ministrio. A maior motivao para essa busca de semelhana , a nosso ver, a participao majoritria do nvel federal no financiamento do sistema. Ou seja, as SES se vem obrigadas a se adaptar da melhor forma possvel, para permitir maior captao de recursos do ministrio. Essa condio, em menor grau, tambm se reflete nas Secretarias Municipais de Sade. Essa situao leva a uma fragmentao das aes de sade, com inevitvel domnio da rea de assistncia e graves reflexos sobre a integralidade da ateno sade. Assim, torna-se indispensvel a definio de um novo Ministrio da Sade, que seja um projeto novo, compatvel com o papel necessrio a ser desempenhado pelo gestor federal, no presente estgio de implantao do SUS. Outro elemento importante nesse processo o fato de muitos estados ainda no terem assumido suas responsabilidades e deveres definidos na Constituio federal e na Lei n 8.080. Essa posio , em grande medida, determinada por uma estratgia adotada pelos estados para obter mais recursos do Governo federal. Tal situao deveria ser superada com a aprovao da EC 29, o que at agora no ocorreu. Assim, entendemos ser necessria a reviso do pacto poltico que estabelece como voluntria a adeso do estado Gesto Plena do Sistema Estadual, passando, de imediato, todos os estados a assumir seu integral papel na conduo do SUS. Dessa forma, se estaria encerrando a fase de transio que se arrasta h mais de dez anos. Para que o novo pacto seja possvel, necessrio mudar de forma radical a estratgia de participao do MS no financiamento do SUS. A atual estratgia, que no consegue se desvencilhar da srie histrica de gastos do INAMPS, por um lado, mantm a remunerao de servios, particularmente na rea de assistncia de mdia e alta complexidades, como base para o financiamento dos estados. Por outro, leva a uma enorme fragmentao do financiamento, fazendo com que o resultado seja equivalente a uma relao de compra e venda de servios, mesmo quando disso no se trata. Embora seja indispensvel para o Ministrio da Sade, exercendo seu papel de gestor nacional do SUS, adotar polticas de incentivo a determinadas aes e servios de sade, o fracionamento do financiamento que
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resulta da atual sistemtica acarreta graves dificuldades para a organizao dos sistemas estaduais e municipais de sade. No entanto, para que isto possa ocorrer de modo conseqente e responsvel, necessrio que os Fundos Estaduais de Sade sejam efetivamente implantados e funcionem como tal, recebendo no s os recursos federais, mas tambm todo o volume de recursos do oramento estadual destinado sade. E, tambm, que esses recursos (federais e estaduais) sejam objeto de programao na PPI. A execuo das aes prioritrias definidas pelo MS e a garantia do fiel cumprimento das obrigaes constitucionais e legais, por parte dos estados, seriam definidas e acompanhadas por meio de um Termo de Compromisso ou Contrato de Metas, ou instrumento equivalente. Dessa forma, seria possvel para o MS alterar a lgica de sua participao no financiamento, extinguindo a utilizao da tabela de servios como base para o financiamento, bem como o fracionamento em diversos incentivos. De qualquer modo, seria recomendvel a manuteno do Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC), com uso restrito a essas aes. O limite de um percentual mximo dos recursos para compor o FAEC poderia ser negociado entre as esferas de governo. Outro aspecto importante para viabilizar de forma responsvel a concluso desse processo de transio o fortalecimento tcnico-operacional das Secretarias Estaduais de Sade, particularmente dos estados menos desenvolvidos. Nesse processo, o CONASS, contando com o apoio do Ministrio da Sade, deve desempenhar papel fundamental. Outra questo importante para o futuro da implantao do SUS se refere aos espaos de pactuao poltica: as Comisses Intergestores Bipartite Tripartite. Embora seja inevitvel reconhecer o quanto criativa, produtiva e inovadora foram, inegvel que as mesmas j no cumprem de forma satisfatria seus papis. A situao parece ser mais grave no que se refere CIB. A idia de que uma comisso numericamente paritria entre representaes (estado e municpios) com poder poltico desigual pudesse funcionar como um espao democrtico de negociao tem-se mostrado irreal. Os pactos celebrados, principalmente de diviso de poder em relao aos prestadores de servios, mostram a necessidade de se pensar uma nova alternativa para esse espao de negociao. Embora no parea simples encontrar esse novo caminho, entendemos ser inadivel o incio de um debate sobre o tema. A Comisso Intergestores Tripartite no tem sido utilizada como espao de discusso dos aspectos polticos fundamentais do processo de
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implantao do SUS. Tem sido usada com freqncia para uma aliana entre o CONASEMS e o CONASS, em busca de mais recursos. Por fim, entendemos que, embora a implantao da NOAS signifique grande avano na implantao do SUS, no ser suficiente para resolver todos os problemas existentes. Dessa forma, torna-se indispensvel a celebrao de um novo pacto poltico entre as trs esferas de governo que finalmente conclua a fase de transio que j se arrasta h mais de dez anos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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P A C T O S D E G E S T O : D I V I S O DE R E S P O N S A B I L I D A D E S E S TA D O S E M U N I C P I O S N A D E S C E N T R A L I Z A O
ENTRE
Maria Helena Carvalho Brando Oliveira
1. APRESENTAO
Este artigo apresenta a anlise de instrumentos criados para operacionalizar a estratgia de descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS), enfocando especialmente a diviso de responsabilidades que se estabeleceu entre estados e municpios. O objetivo contribuir com o debate sobre as perspectivas da construo/reorganizao do Sistema de Sade brasileiro que se estabelece nas relaes interinstitucionais, internveis e interservios no processo de descentralizao. O ngulo adotado para examinar as relaes entre estados e municpios a avaliao dos pactos interesferas governamentais mediados direta ou indiretamente pelas Normas Operacionais. Assim, o presente artigo limita-se anlise dos posicionamentos de estados e municpios frente s normas operacionais e das distintas configuraes de pactos interesferas governamentais resultantes da adeso ou no a essas normas no perodo 1993-2002. Nessa perspectiva, foram analisados pactos de gesto estabelecidos entre estados e municpios durante a vigncia da NOB-SUS 01/96, sendo analisados, tambm, os argumentos utilizados pelos gestores estaduais para manuteno, sob sua gesto, de alguns servios em municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal (GPMS). O artigo discute, ainda, como a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS), reeditada em 2002, busca a superao de problemas ocasionados pelos chamados pactos desorganizativos no SUS. guisa de concluso, so apresentadas as consideraes e indicados os estudos complementares que os resultados do estudo sugerem1 .
2. INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 estabeleceu os princpios do SUS de universalidade no acesso, integralidade da assistncia e eqidade na distribuio dos servios, com garantia de quantidade e qualidade para
A autora coordenou o Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia (DDGA/ SAS/MS) no perodo de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2003.
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todos os brasileiros. Para o alcance desses princpios, foram estabelecidas as seguintes diretrizes organizativas do SUS: integrao e hierarquizao do Sistema; descentralizao poltico e administrativa com direo nica em cada esfera de governo; o controle social, mediante a organizao de Conselhos de Sade paritrios entre os usurios e o governo em todos os nveis do sistema. Em cumprimento do pressuposto constitucional, tanto a organizao quanto o financiamento do SUS tornam-se responsabilidades comuns s trs esferas de governo. Quanto ao financiamento, em 2000 foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculao de receitas nas trs esferas. A parte correspondente aos recursos federais vem sendo repassada aos estados e municpios mediante transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo pelo Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994. Essas transferncias correspondiam, por ocasio da realizao do estudo, de 60% a 65% do total de recursos disponveis para a sade no mbito governamental (Piola e Biasoto Jr., 2001). Do ponto de vista da aplicao da legislao na organizao do SUS, vale destacar que o Brasil apresenta um sistema poltico federativo peculiar, por ser constitudo por trs esferas de governo Unio, estados e municpios , consideradas pela Constituio Federal de 1988 como entes federativos, com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. Compem a Repblica Federativa do Brasil 26 estados, um Distrito Federal e 5.560 municpios. O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque por suas implicaes para a rea da sade. Neste sentido, cabe destacar o grande peso dos municpios, considerados entes federativos com muitas responsabilidades na implementao de polticas pblicas. Por outro lado, a diversidade desses entes federativos, em termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional do Estado, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de
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sade, em face da complexidade e de contradies no enfrentamento dessas realidades. Outro aspecto relevante o fato de o federalismo brasileiro ainda se encontrar em construo, uma vez que ao longo de toda a histria foi atravessado por perodos de centralismo e autoritarismo, sendo ainda recente a redemocratizao do pas. Esse processo de construo do federalismo caracterizado por muitas tenses e conflitos, inclusive na descentralizao das polticas e redefinio de papis das trs esferas de governo nas polticas pblicas. No que diz respeito sade, a agenda poltica da dcada de 1990 foi fortemente marcada pela temtica da descentralizao e pelos esforos de definio das responsabilidades dos governos em cada nvel (Levcovitz, Lima e Machado, 2002).
3. O PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DA ASSISTNCIA NO BRASIL

A implantao do SUS foi gradual e exigiu mecanismos de regulao dinmicos que permitissem, em cada estgio de implementao do sistema, redefinir estratgias aplicveis a cada momento, identificando e estimulando avanos e corrigindo problemas. Dentre as vrias estratgias adotadas no processo de descentralizao do SUS, vale destacar o papel das Normas Operacionais de Sade, das Comisses Intergestores, dos mecanismos entre fundos de sade e do processo de habilitao de estados e municpios.
3.1. A EDIO DE NORMAS O PERACIONAIS

As normas operacionais bsicas de sade, instrumentos fundamentais de regulao da descentralizao do SUS, tm servido principalmente para regulamentar a diviso de responsabilidades entre Unio, estados e municpios, a relao entre os trs nveis de governo e os mecanismos de financiamento, incluindo critrios e fluxos de recursos. Desde a promulgao da Lei Orgnica da Sade, em 1990, foram publicadas seis normas operacionais, cujas principais caractersticas formais esto expostas no quadro 1:
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Quadro 1 Aspectos formais das normas operacionais
Fonte: Elaborao prpria.
No quadro 1 pode-se observar o quanto o SUS tem como marca de origem a estrutura do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS). A primeira norma operacional (NOB-SUS 01/ 91) foi assinada pelo Presidente do INAMPS; a segunda, pelo Secretrio Nacional de Assistncia Sade, que na poca acumulava a Presidncia do Inamps. Analisando mais detidamente, a prpria descentralizao tambm tem razes no Inamps. Os servios e funes transferidos aos estados e municpios foram, na maioria, servios e funes desempenhados pelo INAMPS e, portanto, organizados e localizados para atender clientela previdenciria. O Ministrio da Sade (MS), antes da fuso com o INAMPS, e as secretarias estaduais estavam organizados para resolver os problemas denominados de sade pblica. E, portanto, existiam poucos servios assistenciais do MS ou
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do estado. Os municpios, por sua vez, praticamente no desempenhavam funes e aes na rea de sade. O SUS surgiu com objetivos muito mais abrangentes, mas sem a correspondente ciso com a lgica da medicina previdenciria. Ao contrrio, a descentralizao do novo sistema foi ocorrendo concomitantemente s prticas institucionais oriundas de outra instituio, em outra poca e com outro objetivo. De uma cobertura aos previdencirios, o sistema passou a ter como responsabilidade a sade de toda a populao; de um instituto com estrutura centralizada, passou a funcionar mediante articulao entre o Ministrio da Sade, as secretarias estaduais e os municpios; da lgica de compra de servios pagos por produo, baseada em uma tabela de preos nacional, organizao de sistemas que contemplassem as peculiaridades de cada municpio brasileiro; da prtica que lidava com a doena e com os doentes, o SUS busca a garantia da integralidade, articulando as aes de promoo, preveno e recuperao da sade. Dez anos depois do incio da implantao do SUS no Brasil, ainda esto presentes inmeros instrumentos criados pelo Inamps, entre os quais esto: a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH); a Tabela Nacional de Procedimentos; o Cdigo 7; o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA); o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH); o Tratamento Fora do Domiclio (TFD); e outros. O SUS hoje, portanto, um misto entre o que ele trouxe como herana e o que j conseguiu inovar em milhares de sistemas municipais organizados pelo pas afora. Desta forma, cada norma operacional tende a reforar os movimentos positivos provocados pela norma antecedente e ao mesmo tempo corrigir aqueles problemas identificados na implantao desta. Como resultado desse movimento, as normas tm carter transitrio e so substitudas medida que o processo de descentralizao avana. Por se tratarem de portarias do Ministro da Sade devem, ainda, resultar de amplo processo de discusso entre os gestores dos trs nveis de governo e serem submetidas aprovao da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), como foi o caso das NOB-SUS 01/96, NOAS 01/01 e NOAS01/02 sendo que uma delas foi submetida Conferncia Nacional de Sade (NOB-SUS 01/96). Essa sistemtica contribui para que os vrios atores e autores envolvidos na discusso das normas e na implantao do SUS sejam vigilantes quanto garantia de sua implementao. Assim, so conflituosas as possibilidades de mudana nas regras do jogo de forma unilateral;
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o que no quer dizer que alteraes nas normas no ocorram mediante portarias do ministro. Exemplos desse caso so as alteraes relativas composio dos tetos financeiros dos estados, modificando a definio de tetos financeiros estabelecida pela NOB-SUS 01/96. Pode ocorrer, ainda, que algumas determinaes contidas nas regulamentaes fiquem esquecidas, sem regulamentao posterior e nunca serem implantadas, como ocorreu com o Incentivo de Valorizao de Resultados (IVR). Atores mais crticos do processo de descentralizao tm apontado algumas questes quanto pertinncia da continuidade da regulamentao do SUS e, principalmente, da descentralizao por normas operacionais. provvel que no futuro esse instrumento seja superado. Entretanto, qualquer alterao na sistemtica certamente dever incorporar o aprendizado trazido pelo amplo debate entre gestores quando da negociao e implementao das normas operacionais.
3.2. O PROCESSO DE HABILITAO DE ESTADOS E MUNICPIOS

Quanto ao processo de descentralizao, a anlise da estratgia de habilitao definida pelas normas operacionais tem destaque na discusso da responsabilizao entre as esferas municipais e estaduais. As condies de gesto estabelecidas nas normas explicitam as responsabilidades do gestor municipal e estadual, os requisitos relativos s modalidades de gesto e as prerrogativas correspondentes. De modo geral, nas normas, estados e municpios podem optar pela modalidade de gesto que atenda s capacidades locais, tornando a habilitao um ato voluntrio do estado e municpio. A descentralizao de aes e servios no SUS nunca ocorreu de forma compulsria e a habilitao essencialmente a declarao dos compromissos assumidos por parte do gestor perante outros gestores e a populao sob sua responsabilidade. Os municpios que no aderem ao processo de habilitao permanecem em condio de prestadores de servios ao sistema, cabendo ao estado a gesto do SUS naquele territrio municipal, enquanto em situao de no-habilitado. Como forma de apoiar o movimento de descentralizao, o Ministrio de Sade adotou, em muitos momentos, polticas de incentivos descentralizao mediante o repasse de recursos na medida da habilitao de estados e municpios. Por serem estratgias potentes, em geral, quanto maiores forem os incentivos, mais rpidas so as adeses. Se, por um lado, os incentivos impulsionam municpios e estados a assumirem responsabilidades constitucionais, por outro trazem alguns problemas,
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principalmente porque induzem habilitaes apenas cartoriais , sem conseqncias reais para a organizao do sistema. Durante a vigncia da NOB-SUS 01/96 foram habilitados 5.535 municpios (99,55% do total de municpios brasileiros), sendo 4.970 municpios na condio de gesto Plena da Ateno Bsica (PAB) e 562 na condio de gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM).
3.3. A S COMISSES INTERGESTORES COMO ESPAO DE NEGOCIAO

As Comisses Intergestores merecem destaque no processo de descentralizao, tanto no nvel federal quanto no estadual. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) que iniciou seus trabalhos em 1991 foi institucionalizada em 1993 pela NOB-SUS 01/93. Quando da regulamentao, teve a finalidade definida de assistir ao Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implantao e operacionalizao do SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Sade (NOB-SUS 01/93, MS). Essa Comisso, desde ento, vem funcionando regularmente e composta por 15 membros, de modo paritrio: representantes do Ministrio da Sade; representantes dos Secretrios Estaduais de Sade, indicados pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS); e representantes dos Secretrios Municipais de Sade, indicados pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Observa-se, contudo, que o fato da representao paritria entre os trs gestores no garante o mesmo peso de forma automtica nas decises. O Ministrio da Sade coordena a CIT, sendo esta coordenada pelo Secretrio Executivo, que tambm responde pela Secretaria Executiva da CIT. A CIT um frum importante de acordos e pactos sobre a gesto do sistema, inclusive quanto aos recursos federais alocados no SUS. At ento, na CIT, apenas so discutidas questes ligadas aos recursos federais para a sade. Essa comisso, portanto, quase nunca debate, por exemplo, a alocao dos recursos estaduais para a sade ou quais seriam as prioridades de alocao dos recursos dos municpios de uma determinada regio do Brasil. Tambm vale ressaltar que os recursos federais que so objeto das discusses tripartite no representam a totalidade dos recursos federais destinados sade; de forma paralela, o Ministrio mantm estratgias de alocao de recursos sem discusso na CIT. Mesmo frente a esses fatores, a CIT desempenha papel relevante, particularmente na deciso sobre temas relacionados implementao
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descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de alocao de recursos financeiros federais do SUS. Nos estados, por sua vez, esto constitudas as Comisses Intergestores Bipartites (CIB). Estas foram regulamentadas pela Norma Operacional Bsica de 1993 (NOB-SUS 01/93), como instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS. Fazem parte das discusses na CIB aspectos relacionados ao processo de descentralizao no mbito estadual. As definies e propostas dessa comisso devem ser referenciadas pelo respectivo Conselho Estadual de Sade. A CIB de cada estado foi constituda por ato normativo da Secretaria Estadual de Sade respectiva. Nos estados, as CIB so formadas paritariamente por representantes do governo estadual, indicados pelo Secretrio de Estado de Sade, e por representantes dos Secretrios Municipais de Sade indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade daquele estado (COSEMS). O Secretrio Municipal de Sade da Capital membro nato da CIB. Assim como na CIT, o processo decisrio nas CIB se d por consenso, visto que vedada a utilizao do mecanismo do voto, por se entender que a deciso da representao e no de cada membro individualmente. Esta posio estimula o debate e a negociao entre as partes. A participao nas reunies mensais, em geral, aberta a todos os secretrios municipais e s equipes tcnicas das secretarias, embora o poder de deciso se limite aos membros formais da comisso. Dessa forma, muitas vezes as reunies da CIB so momentos de intenso debate e interao entre as equipes municipais e destas com a estadual. Aqui tambm, apesar de paritria, a Secretaria Estadual de Sade (SES) tem algumas vantagens na CIB. A primeira que os representantes da SES decidem sempre junto com o secretrio estadual, considerando que existe uma relao de hierarquia dentro da representao. Enquanto isto, a representao municipal integra interesses os mais diversos, desde diferenas partidrias s diferenas de interesses entre municpios gran des e pequenos, entre municpios plenos e no-plenos, e outros mais. O consenso interno da representao do COSEMS sempre muito trabalhoso e, se no for muito bem cuidado, a SES consegue adeso de parte da representao municipal e fragiliza a defesa do interesse da maioria dos municpios. Considerando este problema e face ao
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grande nmero de municpios e diversidade do perfil dessas unidades federativas, em alguns estados, um ponto importante para o funcionamento e representatividade das CIB concerne aos critrios adotados pelos COSEMS ao definir a representao dos secretrios municipais na CIB. Esses critrios diferem bastante. Em sntese, as Comisses Intergestores se afirmaram na rea da sade como instncias privilegiadas e estratgicas de negociao entre os gestores de diferentes esferas de governo. Ao deliberar conjuntamente sobre as polticas de sade no mbito nacional e estadual, a CIB configura um avano da tentativa de concretizar um arranjo federativo na sade. Desta forma, as reunies dessas comisses constituem um espao de expresso de conflitos e construo de consensos entre os gestores, alm de representarem oportunidades de trocas de experincias e de formao dos gestores.
3.4. TRANSFERNCIA DE RECURSOS FUNDO A FUNDO

Outro aspecto que contribuiu decisivamente para o xito da descentralizao da sade no Brasil foi a criao da modalidade de repasses de recursos de forma direta e automtica do Fundo Nacional de Sade (FNS) para o Fundo Estadual de Sade (FES) e Fundo Municipal de Sade (FMS). Este mecanismo rompeu com a relao convenial existente at ento entre o MS e os estados e municpios para custeio dos servios e levou a melhores possibilidades de gesto descentralizada. No grfico 1 pode ser observada a evoluo da modalidade de pagamento do Ministrio da Sade que demonstra a execuo cada vez menor do pagamento direto aos prestadores de servio e o aumento da transferncia dos recursos aos estados e, principalmente, aos municpios para que estes assumam a gesto junto aos prestadores de servios do SUS. At dezembro de 2001, 66,9% dos recursos federais do SUS destinados assistncia j eram transferidos diretamente a estados e municpios. At 1997, apenas os municpios recebiam recursos na modalidade fundo a fundo. A NOB-SUS 01/93, apesar de prever a habilitao de estados, com prerrogativa de repasse de recursos, no teve esse mecanismo implantado.
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Grfico 1 Distribuio dos recursos federais para o custeio da assistncia, por modalidade pagamento. Brasil, 1994 a 2001
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Transferncias a Municpios
Transferncias a Estados
Pagamento por Produo de Servios
Fonte: DDGA/SAS/MS
4. A NOB/96 E OS PACTOS DE GESTO ENTRE ESTADOS E MUNICPIOS

A questo da diviso de responsabilidades entre estados e municpios na gesto do SUS evidenciou-se, desde o incio do processo de descentralizao, como um ponto polmico, assumindo grande importncia ainda hoje na pauta de negociaes, seja na CIT, onde se busca consenso para aprovao de uma norma, ou nas CIB, onde se procura a implementao das referidas normas.
4.1. A DEFINIO DAS NOB-SUS 01/96
RESPONSABILIDADES DOS EST ADOS E MUNICPIOS NA
Para melhor entendimento desta questo, vale ressaltar a distino e conceituao que a NOB-SUS-01/96 faz de gerncia como administrao de uma unidade que se caracteriza como prestador de servios e a gesto como a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de sade, mediante o exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria (NOB-SUS 01/96, MS).
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Um ponto de tenso identificado em todas as fases de implantao do SUS diz respeito aos aspectos relacionados gesto do Sistema. Quanto s questes relativas gerncia, as normas s radicalizaram na obrigatoriedade da transferncia dos servios de ateno bsica aos municpios. Apesar de este ponto ser consenso em todos os fruns, na Regio Norte, por exemplo, alguns estados (PA, RR, AM e AC) ainda no efetuaram a transferncia de todas suas unidades bsicas de sade para os municpios. Quanto transferncia da gerncia dos servios de mdia e alta complexidades, a NOB-SUS 01/96 definiu que os servios deveriam ser transferidos para os municpios, mas permitiu que a CIB pudesse definir em contrrio. Atualmente, observamos que os estados que tm forte vocao para execuo de servios tm mais dificuldades em cumprir o papel de gestor estadual, uma vez que disputam os recursos com os municpios, em lugar de mediar os conflitos existentes. A Norma Operacional da Sade NOB-SUS 01/96, quando foi editada, trouxe como finalidade primordial promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes (Artigo 30, incisos V e VII, e Artigo 32, Pargrafo 1, da Constituio Federal), com a conseqente redefinio das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS. Descreve ainda, como propsito, o aperfeioamento do SUS, apontando um reordenamento do modelo de ateno sade, na medida em que redefine os papis, os instrumentos gerencias, os mecanismos e fluxos, a prtica de acompanhamento e avaliao, e os vnculos populacionais . A NOB-SUS 01/96, na tentativa de esclarecer o papel de cada gestor e induzir divises de responsabilidades que facilitassem a organizao do SUS, definiu que o gestor do sistema municipal responsvel pelo controle, pela avaliao e pela auditoria dos prestadores de servios de sade (estatais ou privados) situados no seu municpio. Definiu ainda que o pagamento final a um estabelecimento pela prestao de servios requeridos naquela localidade ou encaminhados de outro municpio sempre feito pelo poder pblico do municpio sede do estabelecimento (Item 5 - Relaes entre os Sistemas municipais da NOB-SUS 01/96, MS). A NOB-SUS 01/96 definiu como uma das responsabilidades nucleares do poder pblico estadual mediar as relaes entre os sistemas municipais; entretanto, quando ou enquanto um municpio no assumir a gesto do sistema municipal, o Estado que responde, provisoriamente, pela gesto de um conjunto de servios capaz de dar ateno integral
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quela populao que necessita de um sistema que lhe prprio (Item 4 - Sistemas de Sade Municipais da NOB-SUS 01/96, MS). Com a NOB de 1996, os municpios puderam habilitar-se em duas condies: Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal, com responsabilidades especficas definidas quanto gesto do Sistema, salvo se a CIB ou a CIT definir outra diviso de responsabilidades (NOB-SUS 01/96, MS). Em 1998 teve incio a implantao da NOB-SUS 01/96, j alterada por portarias do Ministro da Sade editadas em 18 de dezembro de 1997. Os municpios comearam, ento, a encaminhar os pleitos de habilitao e as CIB passaram a debater a questo da responsabilidade pela gesto e pela gerncia da rede de servios comando nico que resultou nos pactos de gesto a serem adotados. Em alguns estados no existiam dvidas quanto a essa questo e os municpios que j eram habilitados na gesto semiplena pela NOB-SUS 01/93 geriam a totalidade dos servios que compem o Sistema de Sade Municipal. Em outros estados, contudo, a questo foi polmica mesmo durante a vigncia da norma anterior, pois os municpios habilitados na gesto semiplena apenas geriam parte dos servios e, conseqentemente, dos recursos. Nesses casos, a CIB manteve a mesma posio durante a vigncia da NOB-SUS 01/96. Existem ainda situaes em que tal questo no foi nem mesmo deliberada pela CIB, e o estado decidiu quais servios iriam ser transferidos e quais ficariam sob sua gesto, de forma unilateral. Os argumentos mais utilizados, nesses casos, para que os servios no fossem transferidos para os municpios foram: tendncia especializao, na qual o municpio assume aes de menor complexidade; a impossibilidade de transferir a gesto de servios estaduais ou universitrios; a fragilidade e as dificuldades municipais; a questo dos servios de referncia intermunicipal. A abertura existente na NOB-SUS 01/96 para que a CIB decidisse em contrrio ao regulamentado no texto da prpria norma, quanto defesa do comando nico sobre os prestadores, permitiu que a exceo virasse a regra, desencadeando que variados acordos fossem feitos. Esse fato identificado como um problema para a organizao do SUS no Brasil. Na maioria dos casos, os pactos so desorganizativos , ocasionam conflitos permanentes entre os gestores estadual e municipal e levam ao rompimento do princpio do comando nico sobre o sistema em cada nvel. Finalmente, comprometem o controle, a regulao e a avaliao do sistema e dificultam o acesso dos usurios.
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Essa problemtica se mostra relevante e tem importncia na avaliao dos resultados da gesto descentralizada. No se pode avaliar de modo semelhante municpios que tm 100% da gesto dos servios existentes em seu territrio e aqueles municpios que tm apenas parte da gesto da rede de servios. Ao avaliar municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal (GPSM) pela NOB-SUS 01/96, o grau de responsabilidade assumida de fato na gesto do sistema deve ser considerado. Em pesquisa contratada pelo Ministrio da Sade (MS) para avaliar os municpios em GPSM, ficou evidente que aqueles que assumiram integralmente a gesto apresentaram melhor desempenho (Pesquisa de Avaliao da Gesto Plena do Sistema Municipal, MS, 2002). Diante desse fato, algumas indagaes so freqentes: quais foram os pactos de gesto que vigoraram a partir da implantao da NOB-SUS 01/ 96? Por que os pactos de gesto entre estados e municpios ocorreram de forma to diferenciada durante a vigncia da NOB-SUS 01/96? Quais aspectos interferiram para que esses pactos fossem estabelecidos?
5. METODOLOGIA UTILIZADA NA ANLISE DOS PACTOS EXISTENTES NA VIGNCIA DA NOB-SUS 01/96

Para entender e analisar melhor as possveis razes que levaram estados a escolherem diferentes formas de diviso de responsabilidades, que repercutiram na formalizao dos pactos com os municpios, foram analisados os municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal, a partir da implantao da NOB-SUS 01/96. Essa escolha se apia no reconhecimento que essa condio de gesto aquela na qual mais se diferencia a diviso de responsabilidades entre estados e municpios. Os municpios habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) tm as responsabilidades definidas e o financiamento das aes com base em recursos per capita. Este estudo se restringiu anlise da descentralizao da assistncia e aos pactos estabelecidos para a gesto. Frente dificuldade de identificar o pacto nos 562 municpios habilitados em GPSM, em dezembro de 2001, optou-se por analisar o conjunto de municpios em Gesto Plena do Sistema (GPSM) em cada estado. No foi includo o Distrito Federal, por no ter municpios. Nos casos em que foi necessrio ampliar o foco sobre determinado problema, com o objetivo de detalhar os aspectos de maior relevncia, foi feita anlise da situao da gesto nas capitais quando estas estavam habilitadas em GPSM. Quando a capital no estava habilitada nessa condio, foi analisado o municpio habilitado na GPSM com maior populao.
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No momento em que o estudo foi realizado, em oito estados brasileiros (AC, AP, AM, RO, BA, SP, ES e SC) a capital no se encontrava habilitada em GPSM. Embora, em alguns casos, os municpios analisados no alcanassem porte e complexidade semelhante s capitais, nenhum estado foi excludo do estudo, em decorrncia da opo metodolgica de incluir pelo menos um municpio de cada estado brasileiro. Em etapa seguinte seleo dos municpios a serem estudados, foi efetuada a identificao da esfera de governo responsvel pelo pagamento dos prestadores de servios ao SUS, localizados em municpios em GPMS. Para anlise dos pactos foram utilizados dados referentes aos valores faturados no SIA e SIH/SUS, destinados ao pagamento de servios de mdia e alta complexidades, oferecidos pelos prestadores pblicos e privados em cada municpio selecionado. A opo foi trabalhar com os valores totais faturados e no com aqueles transferidos fundo a fundo para os municpios. A escolha fundamenta-se na premissa de que a identificao do gestor (estadual ou municipal) que autoriza o pagamento dos prestadores de servios relevante para identificar os pactos intergestores estabelecidos ao longo da implantao da NOBSUS 01/96. Para analisar a procedncia dos pacientes e sua relao com a gesto dos servios, foram utilizados os dados do SIH/SUS. Com base nas justificativas para diviso de responsabilidades colhidas durante o debate intergestores, buscou-se o entendimento da lgica dos pactos firmados. Isso foi feito, inicialmente, atravs da anlise da situao da gesto, relacionada aos seguintes aspectos: gesto dos servios de alta complexidade; natureza jurdica dos prestadores relacionada gesto; fluxo de pacientes procedentes de outros municpios para aqueles em GPSM em relao gesto dos servios; porte dos municpios em cada estado e a influncia deste fator sobre os pactos estabelecidos.
6. ANLISE DOS DADOS E OS RESULTADOS ENCONTRADOS NESTE ESTUDO

O grfico 2 demonstra dados relativos aos gastos globais com a assistncia de mdia e alta complexidades no conjunto de municpios habilitados em GPSM, nos vinte e seis estados brasileiros. A anlise da diviso de responsabilidades assumida por estados e municpios, expressa pelo percentual de recursos federais gastos com a assistncia, geridos pelos municpios em GPSM, durante o ano de 2001, exibe grande diversidade de situaes entre os estados. Enquanto alguns estados transferiram acima de 90% de recursos de custeio da assistncia para os municpios em GPSM (AC, SC, PI, ES, AM, GO, PA, RS, RO e RJ), outros transferiram menos de 50% dos recursos (CE, AP, RR, PE e SE).
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Grfico 2 Distribuio percentual dos recursos financeiros para assistncia hospitalar e ambulatorial, em municpios habilitados em GPSM, segundo gesto. Competncia 2001.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AC SC PI ES AM GO RS RO RJ PA MG PR MS MA AL MT BA SP RN PB T O CE AP RR PE SE
Gesto Municipal
Gesto Estadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
6.1. D IVISO DE RESPONSABILIDADES POR TIPO DE SERVIO E NVEL DE COMPLEXIDADE
Com o objetivo de focar melhor a questo da diviso de responsabilidades e buscar o entendimento da lgica dos pactos cujas justificativas eram baseadas na diviso de responsabilidade por tipo de servios, foi analisada a gesto da assistncia hospitalar de forma separada da assistncia ambulatorial. O grfico 3 ilustra a gesto dos recursos hospitalares nos municpios em GPSM. Na gesto hospitalar predomina a responsabilidade dos municpios, sendo que em seis estados os municpios em GPSM tm 100% da gesto: AC, ES, GO, PI, RS, e SC. Em nove outros estados (RN, MS, MT, MG, PR, AM, RO, RJ, e PA) os municpios detm mais de 90% dos recursos despendidos para a assistncia. Em outro extremo, no estado do Amap, no ocorreu transferncia da gesto hospitalar; e nos estados de Roraima e Sergipe essa transferncia foi mnima. Em Pernambuco menos de 40% dos recursos hospitalares estavam sob gesto municipal. Essas constataes so bastante significativas, em funo do tema do estudo. Estados que gerem mais de 50% dos recursos hospitalares
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em municpios em GPSM, provavelmente, tiveram mais de um critrio para a no-transferncia dos servios.
Grfico 3 Distribuio percentual dos recursos financeiros para assistncia hospitalar, em municpios habilitados em GPSM, segundo gesto. Competncia 2001
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AC ES GO PI RS SC RN MS MT MG PR AM RO RJ PA AL PB MA BA SP CE TO PE SE RR AP
Gesto Municipal
Gesto Estadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
No grfico 4 constam dados referentes aos recursos ambulatoriais transferidos ou pagos para custeio da mdia e alta complexidades em municpios em GPSM nos estados. Como pode se observar, na gesto ambulatorial a situao encontrada foi diferente. Dois estados transferiram 100% dos recursos da assistncia aos municpios em GPSM (AC e SC). Nesses estados, a capital no est habilitada em GPSM. Em cinco outros estados, mais de 90% dos recursos gastos esto sob gesto municipal: PI, ES, RO e AM. Nos estados de TO, CE, PB, RN, PB e PE e SE, os municpios em GPSM tm a gesto de menos 50% dos recursos despendidos pelo Governo federal para custeio da assistncia. Os dados de Sergipe no podem ser considerados, uma vez que os dois nicos municpios habilitados em GPSM tiveram a gesto implantada no final de 2001. Na anlise da gesto ambulatorial, ressalta-se que algumas aes identificadas como de funo estadual, como o caso dos medicamentos excepcionais, so faturadas atravs do Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA-SUS) e aparecem normalmente como gasto realizado na capital do estado. Tal fato, relacionado modalidade de gesto da capital, pode influenciar e distorcer os percentuais de recursos identificados em cada gesto.
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Grfico 4 Distribuio percentual dos recursos financeiros para assistncia ambulatorial, em municpios habilitados em GPSM. Segundo gesto, 2001
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AC SC AM PI ES RO GO RJ PA RS MG PR MA MS AL AP SP BA MT RR T O CE PB RN PE SE
Gesto Municipal
Gesto Estadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
Pelos dados apresentados nos trs grficos acima e buscando comprovao para o argumento de no transferir servios por serem de alta complexidade e entendendo que a alta complexidade existe tanto na rea ambulatorial como hospitalar, percebemos que h problemas em alguns estados. O Mato Grosso, por exemplo, apresenta alto percentual de recursos sob gesto estadual na rea ambulatorial (50%) em relao rea hospitalar (1%). Podemos deduzir que servios hospitalares de alta complexidade ficaram sob gesto municipal, enquanto outros servios de mdia complexidade ambulatorial ficaram sob gesto estadual. provvel que, em estados em que menos de 80% dos recursos estejam com os municpios (MA, AL, MT, BA, SP, RN, PB, TO, CE, AP, RR, PE e SE), o critrio utilizado para essa diviso no seja apenas nvel de complexidade. A alta complexidade no representa este percentual de recursos no conjunto de municpios em GPSM nesses estados. Buscando ampliar informaes que contribussem para o entendimento dos pactos objeto do estudo e ainda com referncia ao nvel de complexidade dos servios, foi analisada a diviso de gesto da alta complexidade nas capitais em cada estado quando esta estava habilitada em GPSM. Quando isso no ocorria, foi analisado o maior municpio habilitado nessa forma de gesto. O grfico 5 apresenta a proporo de recursos faturados na alta complexidade ambulatorial, por nvel de gesto.
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Em quatro estados, os maiores municpios em GPSM no tm qualquer servio de alta complexidade ambulatorial em seu territrio. A anlise deste aspecto ficar, portanto, prejudicada nos seguintes municpios: Senador Guiomar/AC; Manacapuru/AM; Santana/AP; e Ji-Paran/RO. Em Joo Pessoa/PB, Recife/PE, Natal/RN, Boa Vista/RR e Aracaju/SE, todos os servios de alta complexidade localizados na capital esto sob gesto estadual. Em trs municpios, a gesto da alta complexidade est exclusivamente sob gesto municipal: Linhares/ES, Teresina/PI e Joinville/SC. Nos demais municpios, a gesto da alta complexidade est dividida entre estados e municpios. Nove municpios tm a gesto de mais de 50% dos recursos da alta complexidade ambulatorial: Macei/AL, Goinia/ GO, So Lus/MA, Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS, Belm/PA, Curitiba/PR, Rio de Janeiro/RJ e Porto Alegre/RS. Em cinco municpios, a gesto dos recursos de menos de 50%: Vitria da Conquista/BA, Fortaleza/CE, Cuiab/MT, Campinas/SP e Palmas/TO. Portanto, se analisarmos apenas a gesto ambulatorial de alta complexidade, podemos concluir que os estados de PB, PE, RN e RR podem ter optado pelo critrio de diviso de responsabilidades da gesto da alta complexidade.
Grfico 5 Proporo do gasto com internao de alta complexidade ambulatorial nos municpios analisados2 segundo gesto. Competncia 2001
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Vitria da Conquista
Belo Horizonte
Recife
Boa Vista
Teresina
Senador Guiomard
Campo Grande
Rio de Janeiro
Porto Alegre
Manacapuru
So Luis
Goinia
Ji-Paran
Fortaleza
Macei
Santana
Natal
Joo Pessoa
Curitiba
Linhares
Joinville
Aracaju
Cuiab
Baslia
Belm
Gesto Municipal
Gesto Estadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto no ocorre, o maior municpio habilitado em GPSM.
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Campinas
Palmas
O grfico 6 mostra a gesto da alta complexidade hospitalar. Em cinco estados, os maiores municpios em GPSM no tm qualquer servio de alta complexidade hospitalar em seu territrio, conforme informaes do SIH/SUS (Senador Guiomar/AC, Manacapuru/AM, Santana/AP, Vitria da Conquista/BA e Ji-Paran/RO). Em treze estados a gesto exclusivamente dos municpios em GPSM: Linhares/ES, Goinia/GO, Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS, Cuiab/MT, Belm/PA, Joo Pessoa/PB, Teresina/PI, Curitiba/PR, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, Porto Alegre/RS e Joinville/SC. A gesto dividida entre estados e municpios em Fortaleza/CE, So Lus/MA, Campinas/SP e Palmas/TO. Em trs estados a gesto exclusivamente estadual: Recife/PE, Boa Vista/RR e Aracaju/SE. Destaca-se que, em Joo Pessoa/PB, 100% da alta complexidade ambulatorial estavam com o estado e 100% da gesto da alta complexidade hospitalar estavam com o municpio. Em trs estados (PE, RR e SE) a anlise dos dados da assistncia no conjunto refora o argumento de que a gesto dos servios de alta complexidade foi um critrio para a diviso de responsabilidades entre estados e municpios.
Grfico 6 Proporo do gasto com internao de alta complexidade hospitalar nos municpios analisados3 segundo gesto. Competncia 2001
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Vitria da Conquista
Belo Horizonte
Recife
Boa Vista
Teresina
Senador Guiomard
Campo Grande
Rio de Janeiro
Porto Alegre
Manacapuru
So Luis
Goinia
Ji-Paran
Fortaleza
Macei
Santana
Natal
Joo Pessoa
Curitiba
Linhares
Joinville
Aracaju
Cuiab
Baslia
Belm
Gesto Municipal
Gesto Estadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
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Campinas
Palmas
6.2. D IVISO DE RESPONSABILIDADES DE ACORDO COM A NATUREZA JURDICA DOS PRESTADORES
Um argumento presente em estados que no aceitam transferir todos os servios aos municpios em GPSM que os servios estaduais no devem ir para a gesto de municpios, vez que eles estes so mantidos pelos recursos do tesouro do estado. Alguns estados defendem tambm a no-transferncia da gesto dos hospitais universitrios, considerando que estes tm importncia estratgica no sistema de referncia. A seguir ser analisada a natureza jurdica dos prestadores em relao gesto nas capitais GPSM ou no maior municpio em GPSM. O objetivo desta anlise verificar se a questo influenciou na diviso de responsabilidades entre estados e municpios, durante o processo de descentralizao. A anlise da relao entre gesto dos recursos ambulatoriais e natureza jurdica dos prestadores ser realizada separadamente da anlise da gesto hospitalar. Na anlise da gesto ambulatorial, importante lembrar que algumas aes identificadas como funo estadual so faturadas no Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA-SUS) e aparecem normalmente como gasto realizado na capital do estado. Esse o caso, por exemplo, dos medicamentos excepcio nais. Essa questo no ser analisada em detalhe, mas poder, no futuro, ser objeto de outro estudo. A presena do estado na gesto desejvel para traduzir a responsabilidade dessa esfera naquilo que representa o seu novo papel. O quadro 2 apresenta a gesto dos recursos ambulatoriais nos municpios selecionados, relacionando a gesto natureza jurdica dos prestadores. A anlise realizada constata que apenas dois municpios, que no so capitais, no tm a gesto ambulatorial dividida com o estado: Linhares/ES e Manacapuru/AM. Em dezesseis estados, a gesto sobre o prestador estadual est dividida: PA, RO, MS, PR, RO, CE, GO, PB, AL, RN, RS, RJ, MA, AC, PI e BA. Por outro lado, nem tudo o que aparece como gesto estadual justifica o argumento acima. Por exemplo, no caso de Senador Guiomar/AC e Vitria da Conquista/BA,que no so capitais, a gesto sobre os prestadores estaduais est dividida. Em sete municpios, a totalidade dos servios prestados pelo prestador estado est sob gesto estadual: Aracaj/SE, Belo Horizonte/MG, Campinas/ SP, Cuiab/MT, Palmas/TO, Recife/PE e Santana/AP.
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Quadro 2 Gesto dos recursos financeiros para a assistncia ambulatorial no SUS, segundo natureza jurdica dos prestadores, por municpios selecionados4. Competncia 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS.
O quadro 3 apresenta dados referentes aos pactos estabelecidos entre os estados e os municpios em GPSM na gesto hospitalar, relacionados natureza jurdica dos prestadores. No municpio de Santana/AP no existia servio hospitalar. A gesto hospitalar est bem menos dividida e os municpios habilitados em GPSM gerem a maioria dos prestadores. Quando se analisa a diviso dos prestadores assumida entre estados e municpios, verificamos que so as unidades de natureza pblica estadual que mantm maior participao do estado na gesto. Isto parece mostrar que, quando a gerncia dos servios estadual, a dificuldade em transferir a gesto dos servios maior. Existe receio, por parte de alguns estados, de que os municpios no paguem ao estado pelos servios prestados com a mesma regularidade
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do Ministrio. Alm disso, quando os servios municipais ficam sob gesto estadual, o teto financeiro desses servios definido diretamente pelo estado, enquanto que, depois de transferida a gesto, o limite financeiro desses servios tem que ser negociado com o respectivo municpio. Em alguns municpios ocorrem atrasos no pagamento dos servios estaduais e outras vezes os limites financeiros desses servios ficam limitados, devido ao limite do teto municipal. Os municpios argumentam, em alguns casos, que o estado investe pouco na sade e que, portanto, ele deveria arcar com os custos dos servios sob sua gerncia. Tal procedimento, assumido por poucos municpios, serve como argumento para que a discusso do comando nico sobre os prestadores estaduais ganhe resistncia em alguns estados.
Quadro 3 Gesto dos recursos financeiros para a assistncia hospitalar no SUS, segundo natureza jurdica dos prestadores, municpios selecionados5 . Competncia 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS.
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6.3. D IVISO DE RESPONSABILIDADES, CONSIDERANDO-SE SERVIOS DE REFERNCIA
Argumento bastante utilizado pelos estados que propem diviso na gesto em municpios em GPSM que os servios que recebem populao de outros municpios no deveriam ser municipalizados. Assim, espera-se que os servios municipalizados devem atender populao prpria, e aqueles que esto sob gesto estadual devem atender predominantemente populao de outros municpios. No grfico 7, sero analisadas as internaes hospitalares realizadas nas capitais em GPSM (quando estas no estiverem em GPSM, foi escolhido o maior municpio do estado nesta condio de gesto), de pacientes residentes fora do municpio analisado.
Grfico 7 Proporo do gasto com internaes nos municpios analisados6 segundo procedncia do paciente e gesto. Competncia 2001
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Belo Horizonte
Recife
Manacapuru
Vitria da Conquista
Senador Guiomard
Boa Vista
Teresina
Ji-Paran
Fortaleza
Goinia
Macei
Porto Alegre
Santana
So Luis
Campo Grande
Rio de Janeiro
Joo Pessoa
Paciente de Fora - Gesto Paciente de Fora Gesto Municipal

Municipal Municipal Municipal Municipal
Linhares
Paciente Fora- Gesto Paciente de Fora-de Gesto Estadual

EstadualEstadual EstadualEstadual
Paciente Residente - Municipal Gesto Paciente Residente - Gesto
Paciente Residente - Gesto Paciente Residente - Gesto Estadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
No grfico acima podemos ver que em 14 municpios (excludo Braslia) a gesto municipal e os servios atendem tanto populao
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Joinville
Curitiba
Aracaju
Cuiab
Baslia
Belm
Natal
prpria quanto a referenciada (Senador Guiomard/AC, Vitria da Conquista/BA, Linhares/ES, Goinia/GO, Campo Grande/MS, Cuiab/MT, Belm/PA, Joo Pessoa/PB, Teresina/PI, Rio de Janeiro/RJ, Natal/RN, JiParan/RO, Porto Alegre/RS e Joinville/SC). Em dois municpios (Manacapuru/AP e Santana/AM), a gesto hospitalar estadual e os servios atendem tanto populao do prprio municpio quanto a referenciada. Em nove municpios (Macei/AL, Fortaleza/CE, So Lus/ MA, Recife/PE, Curitiba/PR, Boa Vista/RR, Aracaju/SE, Campinas/SP e Palmas/TO) a gesto hospitalar dividida entre o estado e o municpio, e os servios atendem tanto populao prpria quanto a referenciada, independentemente da gesto. Belo Horizonte/MG o nico municpio entre os analisados que apresenta situao peculiar: o estado gere um pequeno percentual de internaes no municpio e elas atendem exclusivamente populao no-residente em Belo Horizonte.
6.4. A INFLUNCIA DO PORTE POPULACIONAL DOS MUNICPIOS EM GPSM NOS

PACTOS D E GESTO
Neste item sero analisados dados relativos ao porte dos municpios em GPSM, em cada estado, e a influncia desse fator sobre o modelo de gesto assumido. A NOB-SUS 01/96 permitiu que qualquer municpio brasileiro pudesse pleitear a GPSM, independentemente de porte, localizao e papel no sistema. Entre os 562 municpios habilitados nessa modalidade de gesto, at dezembro de 2001, encontram-se municpios de todos os portes. O menor deles Santpolis de Aguape/SP, com 3.810 habitantes; e o maior o Rio de Janeiro, com 5.897.485 habitantes. A pergunta que surge quanto ao porte do municpio que se habilitou em cada estado : este aspecto pode ter influenciado o modelo de gesto assumido? A diviso de comando na capital em geral mais conflituosa do que em municpios do interior. Na capital esto localizados os servios de maior complexidade e visibilidade poltico-administrativa. Esses fatos, associados aos conflitos poltico partidrios freqentes entre o estado e a capital, fazem com que a habilitao da capital seja um fator de tenso. Para contribuir na anlise proposta, sero apresentados, no grfico 8, dados dos municpios habilitados em GPSM, por porte populacional, em cada estado. Os dados contidos no grfico requerem cuidado na anlise, considerando que nos estados cujo nmero de municpios habilitados em GPSM pequeno (AC, AP, MT, PI, RR, e SE) o porte dos municpios pode parecer mais uniforme do que nos estados cujo nmero de municpios habilitados maior. Entretanto, possvel visualizar a
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composio do porte dos municpios por estado e confirmar questes j analisadas anteriormente. Em seis estados foram habilitados municpios com menos de dez mil habitantes: ES, GO PA, PR SP e TO. Em 23 estados foram habilitados municpios acima de 100 mil habitantes: AL, BA, CE, ES, GO, MA, MG, MS, MT, PA, PB, PE, PI, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE SP e TO. A anlise desse cenrio frente aos modelos de gesto presente nos estados ilustra a premissa de que quanto maior o municpio, mais complexa a transferncia da gesto. Analisando este grfico frente aos modelos de gesto adotados pelos estados, observamos que, em alguns estados que tm nmero significativo de municpios com populao acima de 100 mil habitantes, os municpios tm a gesto de mais de 90% dos recursos da assistncia (SC, ES, AM, GO, PA, RS, RO e RJ), enquanto que em outros estados que tm caractersticas parecidas com os demais os municpios gerem menos de 50% dos recursos (CE, PE e SE).
Grfico 8 Percentual de municpios habilitados em GPSM, de acordo com o porte populacional, 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS.
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7. POSSIBILIDADES DE SUPERAR PROBLEMAS NOS PACTOS DE GESTO: A PERSPECTIVA DA NOAS-SUS

A NOB-SUS 01/96 trouxe significativos avanos para o processo de implantao do SUS no Brasil, mas ocasionou alguns problemas ainda a serem equacionados. No final da dcada de 1990, os atores envolvidos com a implantao do SUS sinalizavam problemas com a descentralizao, que pautavam por uma discusso quanto elaborao de nova norma operacional. Ao longo do ano de 2000, o Ministrio da Sade coordenou o debate do processo de descentralizao no Sistema nico de Sade. Os foros dessa discusso e dos acordos correspondentes, com as representaes nacionais dos Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, foram a Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Sade. A diviso de responsabilidades entre estados e municpios foi identificada como importante desafio para os gestores do SUS. Os diversos critrios adotados na diviso de responsabilidades para a gesto dos sistemas vistos anteriormente resultaram na fragilidade do comando nico com repercusses para a organizao funcional do sistema. Frente a isso, as estratgias consensuais entre os gestores na reviso da NOB-SUS 01/96 eram de que a descentralizao deve contribuir para diminuir reas pouco definidas das responsabilidades nas relaes do estado e dos municpios. Dois pressupostos sustentavam os acordos: fortalecer o papel do estado nas funes coordenadoras do Sistema Estadual de Sade; e municpios habilitados em GPSM deveriam ser os responsveis pela gesto de todos os prestadores localizados em seu territrio (comando nico). A nova Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/01), construda a partir dessas estratgias e pressupostos consensuais e acordados, teve como objetivo alcanar maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno (Brasil/MS, 2001). Para atingir esse objetivo, a NOAS estabelece a regionalizao como macroestratgia para o aprimoramento do processo de descentralizao. Prope, ainda, o desdobramento das estratgias em trs aes articuladas: a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e de diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia; o fortalecimento das capacidades gestoras do SUS; e novos critrios de habilitao de estados e municpios s condies de gesto do SUS. No texto da NOAS, para garantir as funes da esfera estadual de coordenao do acesso de referncia, foram criados dois mecanismos
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importantes. O primeiro a programao pactuada e integrada da assistncia (PPI), consolidada atravs de um instrumento eletrnico (SIS PPI). Tal instrumento consolida os pactos acordados para diviso dos recursos e explicita os recursos destinados populao residente e os destinados populao de referncia. O segundo mecanismo consiste no Termo de Garantia de Acesso, assinado pelos gestores estadual e municpios habilitados em GPMS pela NOAS. Foi criado tambm o Termo de Compromisso Entre Entes Pblicosm, que d a garantia de que mesmo no teto do municpio em GPSM, recursos destinados s unidades de natureza pblica estaduais sejam repassados diretamente do Fundo Nacional de Sade ao estado. Entretanto, conforme evidenciado nas anlises anteriores, a questo do consenso quanto melhor diviso de responsabilidades entre estados e municpios era bastante complexa. Antes mesmo da implantao da NOAS, surgiu no CONASS um movimento para alterar o texto da norma em dois pontos. O primeiro referia-se ao fortalecimento dos instrumentos definidos para controlar os recursos de referncia alocados nos municpios em GPSM. E, o segundo, permitir que mdulos assistenciais pudessem ser qualificados mesmo mantida a gesto da sede sob responsabilidade estadual7 . Os instrumentos definidos para a organizao da assistncia, estabelecidos pela NOAS, vm-se caracterizando como importantes ferramentas de planejamento dos Sistemas Estaduais de Sade. Embora o papel coordenador dos estados venha sendo instrumentalizado, o mesmo no vem ocorrendo quanto adeso dos municpios NOAS. Alguns fatores poderiam estar dificultando a adeso dos municpios NOAS, associados sistemtica de habilitao condicionada ao papel do municpio no PDR estadual; aos baixos indicadores na avaliao da ateno bsica; aos baixos incentivos financeiros adicionais para ateno bsica; exigncia de
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Em dezembro de 2002, quinze estados encontravam-se habilitados na NOAS-SUS: quatorze na gesto plena do sistema estadual (PA, MS, MT, GO, DF, PR, SC, RJ, CE, AL, SE, PB, MG e RS) e um na gesto avanada do sistema estadual (AP). Os estados, ao pleitearem a habilitao, devem encaminhar o cronograma de ajuste do comando nico no estado aprovado pela CIB e CES respectivos. Esse instrumento busca superar a diviso de comando nos municpios habilitados em GPSM pela NOB-SUS 01/96. Em alguns estados, os ajustes esto sendo feitos (CE, MS e PB). Entretanto, em alguns estados, onde as partilhas de responsabilidades existiam com fora sustentada pela participao estadual na gesto de prestadores, em municpios habilitados em GPSM, estes no se habilitaram. Por outro lado, em alguns estados habilitados a questo do comando j estava superada e o entendimento era de que o comando sobre os prestadores deveria ficar com os municpios habilitados em GPSM. Nestes estados o ajuste foi possvel, o que representa menor esforo (RJ, MG, PR e SC).
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referncia unicntrica para municpio-sede de mdulo assistencial; ao acompanhamento fragmentado da assistncia e da ateno bsica pelo MS; a exigncias da Lei de Responsabilidade Fiscal; e a relaes entre estado e municpios afetadas pelo ano eleitoral. O processo de habilitao do municpio, na sistemtica da NOAS, estava atrelado habilitao do estado. Assim, em decorrncia da renegociao de alguns pontos da NOAS 01/01e a edio da NOAS/SUS 01/02, durante dezoito meses no ocorreram habilitaes municipais. Alm disso, alguns estados no se organizaram para se habilitar. Posteriormente, esse ponto da norma foi alterado e hoje os municpios localizados em estados no-habilitados podem se habilitar. As novas responsabilidades que o municpio habilitado deve assumir a partir da implantao da NOAS no encontraram correspondncia com os valores financeiros adicionais propostos (PABA e M1). A referncia unicntrica, por sua vez, para o municpio-sede do mdulo assistencial, enfrentou grandes problemas durante a negociao da PPI. Nesse particular, o deslocamento do financiamento de procedimentos da mdia complexidade ambulatorial (M1) de municpios satlites que j dispem desses servios para municpios sede de mdulo parece no ser vivel. A estrutura do Ministrio da Sade, na forma que se encontrava, dificultou um processo integrado e articulado de acompanhamento da NOAS, principalmente em relao ateno bsica e ao Sistema de Informao em Oramentos Pblicos de Sade, que so requisitos para a habilitao. A Lei de Responsabilidade Fiscal, por seu turno, tornou os gestores mais cautelosos para assumir novas responsabilidades, principalmente frente aos limites e compresso financeira. Um ltimo fator se refere ao contexto eleitoral do ano de 2002, no qual as relaes entre estados e municpios so afetadas por disputas polticas.
O presente trabalho procurou conjugar uma avaliao dos determinantes locais com aqueles definidos pelo governo central, objetivando, em primeiro lugar, proceder a uma anlise realista da diversidade dos processos de descentralizao em curso. E, em segundo lugar, buscar associar um conjunto de condies afetas capacidade de planejamento e gesto e do porte dos municpios com variveis de cobertura e gastos com assistncia sade, no sentido de conferir uma base emprica s categorizaes dos pactos de gesto de assistncia sade.
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Tal empreendimento, ainda que restrito, pode descrever e analisar a variedade dos pactos intergestores assumidos durante o processo de descentralizao da gesto. Embora no objetivasse propor solues para os intricados problemas da reproduo nos nveis subnacionais da fragmentao das aes assistenciais, de vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica que estruturaram o Sistema de Sade brasileiro, este trabalho indica a importncia de que, nos pactos intergestores no SUS, a questo da eqidade e da integralidade caminha em direo organizao regional, conforme argumentam Teixeira, Paim et al . (2000). A importncia de maior detalhamento das trajetrias da descentralizao, a partir da anlise da interao das trs esferas de governo expressa primeira vista, que as variveis poltico-institucionais locais so as que definem os reais modelos de habilitao e de gesto, e certa inocuidade da capacidade indutora do Ministrio da Sade. No sentido contrrio das teses que destacam as condies locais dos estados e municpios, situam-se aqueles que julgam que o Ministrio da Sade determina os rumos do processo de descentralizao. O poder de induo desse ministrio seria diretamente proporcional aos recursos financeiros controlados pelo poder central. Alguns autores ressaltam caractersticas democratizantes da descentralizao, como o funcionamento de milhares de conselhos de sade, mas reafirmam que o processo em curso no rompe com a tradio centralizadora das polticas de sade (Elias, 2001). Uma possvel contribuio do presente estudo buscar categorias mais adequadas para analisar o processo de descentralizao dos sistemas assistenciais em curso e repensar, mediante uma avaliao crtica, a formulao de novas estratgias de descentralizao voltadas construo de um Sistema de Sade Pblico de alcance universal e equnime. As evidncias sobre as relaes entre o processo de descentralizao dos servios e das aes de sade e a ampliao de cobertura e melhoria das condies de sade no s se fazem notar no mbito assistencial, mas talvez adquiram mais nitidez na dimenso gerencial. As distintas estratgias que foram sucessivamente desenhadas para viabilizar o SUS nos ltimos dez anos revelam as complexas possibilidades de reinterpretao das diretrizes de descentralizao. Apesar de proposta pela Constituio Brasileira em 1988, fortalecida pela Lei Orgnica da Sade, em 1990, regulamentada pelas normas operacionais, a descentralizao do sistema de sade , ainda hoje, um ponto de muita polmica e conseqentemente de muita negociao nas instncias deliberativas do SUS. O sistema se organiza para a populao
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e sofre as influncias da sociedade. Desta forma, a descentralizao permevel s influncias poltico, sociais e culturais, fazendo com que sua implantao seja diferente em cada canto deste pas. importante lembrar tambm que fora do circuito restrito dos gestores do SUS, existem prestadores de servios ao SUS, fornecedores, a sade suplementar, os prefeitos, vereadores, deputados e tantos outros que acompanham e influenciam o modo como o sistema se organiza. Infelizmente no se percebe ainda um amplo movimento de usurios em defesa da organizao do SUS e muitas vezes o sistema se move por interesses de carter privado, que no so os da maioria da populao. O sistema deveria ser organizado para atender s necessidades da populao, mas a oferta de servios ainda hoje, o eixo orientador mais forte do sistema. Portanto, no se pode deixar de reconhecer que a descentralizao altera as relaes de poder na rea da sade e que, em alguns casos, as secretarias estaduais e at mesmo os governadores lutam para manter o mando sobre determinados servios ou sobre determinadas funes. O poder de atender s pessoas, ou de contratar prestadores, ou de autorizar AIHs , s vezes, mais concreto do que o poder de coordenar o Sistema Estadual de Sade. Os estados que descentralizaram para os municpios a relao com os usurios do sistema, com os prestadores e fornecedores mudaram sua forma de fazer poltica. Suas relaes mais importantes passam a ser com os prefeitos e Secretrios de Sade e sua legitimidade se d pela capacidade de coordenao e liderana. difcil assumir essas atribuies, quando o estado forte prestador de servios e disputa os recursos com os demais gestores, ao invs de equilibrar as relaes entre eles. Por seu turno, tampouco plausvel supor um comportamento uniforme do Ministrio da Sade. Durante a implantao do SUS, ora mais, ora menos, ele demonstra ambivalncia na conduo do processo. Sem dvida nenhuma, desde 1992, o Ministrio da Sade vem induzindo o processo de descentralizao, inclusive com incentivos financeiros. Por outro lado, o Ministrio da Sade induz tambm aes de carter local, com repercusso direta sobre os prestadores de servios. Estas aes, em alguns casos, alcanam timos resultados e repercutem na ampliao do acesso para os usurios do SUS, mas muitas vezes podem dificultar a gesto do sistema local. Uma importante questo que se coloca at que ponto o Ministrio da Sade pode induzir aes assistenciais, sem ferir a peculiaridades ou as especificidades dos sistemas locais? Quais aes devem ser induzidas diretamente pelo Ministrio da Sade? Se ficar entendido que o Ministrio
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da Sade deve induzir polticas para melhoria do acesso da populao ao sistema, qual a melhor forma de faz-lo? Outro aspecto que ilustra a dubiedade do processo de trabalho do Ministrio da Sade pde ser observado durante a implantao da Programao Pactuada e Integrada (PPI). A conduo da PPI dos recursos relativos assistncia, coordenada pelo Ministrio da Sade e elaborada pelos estados/municpios, se deu de forma paralela conduo de vrias estratgias que continuavam fatiando os tetos financeiros, j descentralizados. O fato de a representao da CIT ser paritria entre os trs nveis de governo no garante automaticamente igual peso para os trs gestores, nas decises. Normalmente o Ministrio da Sade tem maior peso nas decises da CIT, assim como os estados tm maior peso nas decises das CIB. O espao de negociao das comisses intergestores , ainda hoje, quase que exclusivamente, espao para discusso da destinao dos recursos federais a serem alocados no SUS. A discusso da alocao dos recursos estaduais e municipais para o SUS no objeto de pauta da CIT e nem da maioria das CIB. Apesar dos problemas, essas instncias devem ser fortalecidas ainda mais, superando as deficincias. As normas operacionais publicadas so as que podem ser pactuadas em determinado momento da histria da implantao do SUS. A diversidade de realidades apresentada pelos estados brasileiros faz com que as normas sejam muitas vezes inadequadas para alguns, ambivalentes e at contraditrias. A NOB-SUS 01/96 definiu que a gesto da prestao de servios deveria ser municipal, mas abriu prerrogativas s CIB para definirem pactos diferentes. Como conseqncia, as habilitaes dos municpios em GPSM no se deram da mesma forma em todos os municpios brasileiros, que aderiram a ess modalidade de gesto. A flexibilizao das determinaes contidas na NOB-SUS 01/96 permitiu que a diviso de responsabilidades entre estados e municpios fosse bastante variada em todo o Brasil. A anlise do processo de descentralizao nos leva a crer que a descentralizao dos servios e funes do estado para as capitais , quase sempre, mais conflituosa doe para os demais municpios. De um modo geral, os municpios de maior porte enfrentam mais dificuldades para assumirem a totalidade dos servios, quando se habilitam. Da mesma forma, existe dificuldade maior em transferir para os municpios a gesto de servios que so de gerncia estadual. A dificuldade em negociar aumento de limites financeiros para os servios estaduais e o atraso do pagamento dos servios so as principais
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dificuldades alegadas pelos estados. O fato de a gesto dos servios estar com o municpio habilitado em GPSM ou com o estado ou at mesmo dividida entre os dois no interfere no acesso dos pacientes referenciados. Melhor dizendo, no se pode afirmar que a restrio de acesso caracterstica nos municpios em GPSM, que assumiram a totalidade dos servios em seu territrio. Em sntese, constata-se que, na maioria dos casos, a diviso de responsabilidades observada, entre estados e municpios habilitados em GPMS, no se apresentou com uma lgica pautada em uma razo sistmica. Em grande parte dos estados, houve mais de um critrio para a no-transferncia dos servios pelo estado. Parece que no houve um s critrio mais relevante e sim uma soma de critrios. Nos estados em que o comando est dividido nos municpios em GPSM, no se encontrou uma lgica que ajudasse a organizar o sistema; ao contrrio, esta diviso dificultou a estruturao do sistema e, muitas vezes, pareceu fruto de casusmos locais. A diviso de responsabilidades estabelecida entre estados e municpios habilitados em GPSM, durante a vigncia da NOB-SUS 01/96, foi identificada como um problema a ser enfrentado durante a elaborao das NOAS 01/01 e 01/02. Reconhecendo os graves problemas trazidos para a gesto do SUS, devido diviso de comando sobre os prestadores dentro do territrio de um municpio, a NOAS-SUS radicalizou, fazendo dois movimentos: o primeiro, no sentido de fortalecer o papel do estado em suas funes coordenadoras, e o segundo, determinando que os municpios habilitados em GPSM sejam responsveis pela gesto de todos os prestadores localizados no mbito de seu municpio. No h muita dvida de que a NOAS est sendo um importante instrumento de induo no planejamento das aes do estado, fortalecendo seu papel coordenador.A dvida que se coloca hoje quanto NOAS diz respeito ao pequeno nmero de municpios que pediram a sua habilitao. Vrios so os fatores que podem estar trazendo essa dificuldade, mas a verdade que a NOAS s se implanta, de fato, a partir do momento em que regies de sade estiverem qualificadas, o que no pode ocorrer sem que os municpios estejam habilitados. muito importante que os atores/gestores do SUS estejam atentos e possam continuar modificando a NOAS (ela j sofreu algumas modificaes neste sentido), fazendo dela um instrumento de organizao dos sistemas municipais e regionais de sade. Os estados que se habilitaram e que j tiveram municpios habilitados em GPSM pela NOAS-SUS 01/02 esto gradativamente superando a
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diviso de comando sobre os prestadores. H, no entanto, que se perguntar se os estados que resistem lgica do comando nico sobre os prestadores iro aderir NOAS. E, se no aderirem, os municpios localizados nesses estados permanecero com o comando dividido sobre os prestadores? desejvel que o Ministrio da Sade venha a incentivar os estados que aderirem Gesto Plena do Sistema. A NOAS estimulou, em quase todos os estados brasileiros, o debate sobre o acesso da populao aos servios. Essa norma foi a que mais trabalhou as questes referentes organizao dos servios e ao acesso. Curiosamente, ela no conseguiu influenciar decisivamente as aes do Ministrio da Sade. Apesar de conter importante estratgia para organizao do sistema, a maioria dos atos normativos do Ministrio publicados no perodo de vigncia da NOAS no fez referncia a ela. No podemos dizer que ela foi o eixo orientador nem mesmo de toda a assistncia. O papel de conduo para a elaborao, negociao e implantao da NOAS ficou quase restrito Secretaria de Assistncia Sade. Esta prtica do Ministrio da Sade induziu processos divergentes nos estados e municpios e alvo de muitas crticas por parte de gestores estaduais e municipais. Este trabalho indica que novos estudos devero ser realizados, no sentido de detalhar pontos que no foram devidamente elucidados. Exemplo disso a melhor identificao dos grupos de procedimentos ambulatoriais, que esto sob gesto estadual. A partir desta anlise, ser passvel entender melhor se o novo papel do estado est se consolidando, ou se continua disputando com os municpios a gesto de todos os procedimentos. H tambm que se registrar a insuficincia deste estudo, uma vez que no houve, durante sua realizao, visita aos estados ou entrevistas com os gestores envolvidos. provvel que, se isso ocorrer, muitos dados passaro a ter outro sentido. O processo de implantao e consolidao do SUS no Brasil um desafio que continua se colocando todos os dias para os atores/gestores desse imenso Sistema Pblico de Sade. Quanto mais se faz, mais h por fazer. A busca da universalidade e da eqidade conquistadas como direitos da populao brasileira , ao lado da premissa da organizao de um sistema que seja nico e se estruture de foram descentralizada, com participao de mais de cinco mil gestores e com controle social forte, colocam como pauta permanente a avaliao de todo o processo de descentralizao. Este artigo pretende contribuir com essa discusso.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa de Avaliao da Gesto Plena do Sistema Municipal. Coordenao de Ana Luiza dvila Viana. Braslia. 2002 Disponvel em: www.saude.gov.br/sas/ddga/ homeddga.htm (Estudos e Projetos). Acessado em maio 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade. Braslia, 1991. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade. Braslia, 1992. BRASIL. Ministrio da Sade. Descentralizao das Aes e Servios de Sade: a Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Braslia, 1993. BRASILMinistrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade. Braslia, 1993. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade. Braslia, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia Sade Sistema nico de Sade. Braslia, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia Sade Sistema nico de Sade. Braslia, 2002. ELIAS, P. E. Afinal, de que descentralizao falamos? Cincia e Sade Coletiva, v. 6, n. 2, p. 310-312, 2001. LEVCOVITZ E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C .V. Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas. Cincia e Sade Coletiva v. 6, n. 2, p. 269-291, 2002. PIOLA, S. F.; BIASOTO JR., G. Financiamento do SUS nos anos 90. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Org.). Brasil: Radiografia da Sade. Campinas: Unicamp, 2001. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILLASBAS, A. SUS: modelos assistenciais e vigilncia sade. In: ROZENFELD, S. (Org.). Fundamentos da vigilncia sanitria . Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
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T EXT OS N O R M AT I VO S X C O N T E X TO S L O C A I S : E S T U D O DE C A S O SOBRE OS D ILEMAS DO P ROCESSO DE D ESCENTRALIZAO DA S ADE

Lcia de Ftima Nascimento de Queiroz
1. INTRODUO
Este ensaio aborda alguns aspectos relacionados ao processo de descentralizao da gesto da assistncia e de sua traduo concreta, a transferncia de recursos e responsabilidades gestoras para estados e municpios no estgio atual de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). A partir do caso do estado do Tocantins, so discutidas as condies de implantao de um dos modelos de descentralizao da gesto da assistncia identificados no pas, decorrentes do processo desencadeado a partir da promulgao da Constituio Federal de 1988 e da publicao das quatro Normas Operacionais Bsicas (NOB-SUS), editadas entre 1991 e 1996, e da Norma Operacional da Assistncia (NOAS-SUS), nas suas duas verses, 01/2001 e 01/2002. Neste sentido, foram analisadas variveis relacionadas ao processo de criao de capacidade gestora no nvel subnacional e s estratgias de enfrentamento de dificuldades na formulao descentralizada de polticas e no exerccio estadual das funes gestoras setoriais. A proposta consiste em focalizar as especificidades do caso brasileiro e as formas de conduo do processo de descentralizao setorial, a partir das questes: que sistema de sade tem resultado do confronto entre as normas setoriais e o cotidiano institucional e poltico do pas? Qual sua traduo prtica nas instituies gestoras e assistenciais? Quais resultados tangveis do processo de descentralizao podem ser identificados nas estruturas gestoras estaduais? Foram estudadas condies contextuais consideradas relevantes na constituio da feio que o processo de descentralizao da sade tem assumido no mbito local, visando, a partir do caso estudado, a atender aos seguintes objetivos: identificar as oportunidades de organizao setorial que o processo descentralizador tem aportado s esferas subnacionais, no que concerne estruturao gerencial, implantao de novos modelos de gesto e de organizao assistencial, ao financiamento setorial e redefinio das relaes pblico-privadas;
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identificar as interferncias dos contextos locais sobre o processo de descentralizao, mormente aquelas relacionadas ao modo de gesto estadual do SUS, s condies de estruturao das Secretarias Estaduais de Sade e de acumulao de capacidade gestora, com destaque para as diferentes interpretaes acerca das atribuies de cada esfera de poder e sua determinao na diversidade de modalidades de descentralizao existentes no pas. O estudo de caso, de carter exploratrio, foi o mtodo de anlise escolhido para identificar elementos metodolgicos relevantes, capazes de contribuir na compreenso das racionalidades que presidem o processo de descentralizao nos estados. A escolha do estado do Tocantins foi influenciada pelo interesse da autora em aprofundar a anlise da implantao do SUS, com seu carter modernizante e avanado, num estado da Regio Norte do pas, marcado pelas dificuldades extra-setoriais que lhe so inerentes. Quanto sua conduo e estruturao, o estudo discute as repercusses das diretrizes da poltica nacional de sade sobre a conformao de um sistema de sade estadual e tensionamentos resultantes do confronto entre os textos normativos e especificidades estaduais. Com esta finalidade, foram contempladas as interpretaes da equipe dirigente do SUS no estado acerca dos contedos normativos e retrabalhados dados anteriormente analisados no mbito do Ministrio da Sade. Ao final do texto, nas consideraes gerais, so destacados aspectos identificados como relevantes, que podero ser adequadamente desenvolvidos por outros autores ou em anlises posteriores.
2. O DESAFIO DE IMPLANTAR A DESCENTRALIZAO N A SADE: OS AVANOS DA DCAD A DE NOVENTA E OS DILEMAS DA SUA IMPLANTAO NO CONTEXTO BRASILEIRO
A Constituio Federal de 1988, ao instituir o SUS, adotou a descentralizao de recursos e responsabilidades como eixo da gesto, sob a idia da estruturao dos servios e aes de sade sob um enfoque sistmico e preservando a autonomia das esferas poltico-administrativas que compem o arranjo federativo brasileiro. Entende-se por descentralizao, neste estudo, a organizao local, de estruturas poltico-administrativas capazes de assumir as responsabilidades inerentes gesto de polticas pblicas, que traduzam e sejam decorrentes da deciso de ampliar a autonomia, competncias e
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responsabilidades conferidas pela legislao 1. Assim, embora o princpio do comando nico em cada nvel de poder preveja, tanto para o Ministrio da Sade quanto para as Secretarias Estaduais de Sade e SMS, responsabilidades e prerrogativas na formulao da poltica setorial sob sua competncia, as condies estruturais e conjunturais presentes em alguns estados do pas tm conferido feies singulares ao processo de descentralizao, influenciando as modalidades de implantao do SUS e suas condies de sustentabilidade. Na origem dessa diversificao podem ser destacados trs grandes grupos de fatores: a heterogeneidade geogrfica, as dimenses continentais e populao numerosa, irregularmente distribuda no territrio nacional, com influncias distintas sobre os determinantes envolvidos no processo sade-doena da populao, sobre as necessidades assistenciais e, em decorrncia, sobre a definio das polticas setoriais e exerccio da ao gestora; a heterogeneidade socioeconmica e a concentrao de renda, traduzidas nos indicadores de disparidades regionais e individuais de renda, que guardam estreita relao com o perfil sanitrio e de acesso da populao aos bens e servios de sade. A diversidade que marca o pas manifesta-se igualmente no hiato relativo s capacidades polticas e organizativas dos estados e municpios, acentuando a necessidade de implantao de polticas sociais de incluso social, redistribuio da renda e reduo das iniqidades estruturais. Assim, a implantao do SUS ocorre num cenrio marcado pelo carter concentrador e excludente do processo de produo de riqueza e pelas diferentes capacidades administrativas e fiscais dos entes federados; os traos particulares da organizao poltica federativa, na qual os trs nveis de governo (27 estados e 5.560 municpios - 77,9% deles com populao abaixo de 25 mil habitantes, no qual residem 23,7% da populao total do pas) gozam de ampla autonomia administrativa, sem vinculaes hierrquicas entre si.
Segundo a Constituio Federal de 1988, aos municpios cabem responsabilidades na implantao das aes e servios de sade, que demandam investimentos para acumular o poder e as capacidades
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Deste modo, importante distinguir descentralizao e desconcentrao, sendo o segundo o processo no qual os nveis subnacionais criam corpos administrativos com objetivos limitados operacionalizao de polticas centralmente definidas, sem qualquer autonomia decisria ou responsabilidade poltica (Gremaud, 1999).
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institucionais indispensveis ao exerccio dessas funes. No entanto, as possibilidades concretas de estruturao municipal e estadual se encontram sob forte determinao do porte e potencial arrecadador de cada ente federativo, extremamente diversificados e apontados como potencializadores de diferenas e iniqidades, que o modelo assistencial anterior fortalecia e que o SUS se props a superar. Alm destes condicionantes estruturais, Cohn (1998) identifica outros obstculos adicionais, de carter conjuntural, presentes no processo de descentralizao. A reduo de recursos oramentrios para investimento nas duas ltimas dcadas, ao repercutir sobre o cenrio administrativo no qual o SUS se realiza, favorece a manuteno de estruturas administrativas arcaicas, descoladas de propostas de reformas da administrao pblica coerentes com as responsabilidades sociais previstas na Constituio Federal de 1988. De outra parte, a influncia conservadora e patrimonialista, sobre a organizao dos servios pblicos, exercida pelas foras polticas que sustentaram o governo central nas duas ltimas dcadas, colide com a proposta de um sistema de sade que pressupunha, nos trs nveis de governo, uma administrao pblica profissionalizada, com padres de eficincia e eficcia distantes dos atuais. De fato, predomina a insuficiente autonomia institucional. As condies de desempenho das funes e de responsabilidades gestoras permanecem na fase de pr-modernizao (Campos, 2001) da administrao pblica brasileira, alheias aos movimentos de implantao de formas institucionais antipatrimonialistas, voltados para a excelncia burocrtica e que se caracterizam por contemplar avaliao de desempenho, gesto pblica estratgica, profissionalizao e valorizao do servidor pblico, fomento gerencial, dentre outros. Por sua vez, no aparelho burocrtico nacional, a ocupao de cargos dirigentes permanece atendendo a relaes de laos de amizade ou indicao poltica, resultando em instituies pblicas com quadros de pessoal que extrapolam o contingente legal, com profissionais instveis ou incapacitados para o exerccio das habilidades e responsabilidades propostas na Constituio Federal de 1988, sendo cenrio mais comum o de negao da funo da administrao pblica como agente do Estado, no raramente se justificando sua manuteno como mero instrumento de governo. Outro elemento conjuntural se relaciona com a magnitude e complexidade atingida pelos problemas sociais, como a pobreza e a desigualdade,
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carentes de um novo projeto de sociedade e reformas necessrias sua superao. O pas tem apresentado taxas de analfabetismo, desemprego e mortalidade infantil superiores a de pases em patamar semelhante de crescimento econmico. Paradoxalmente, esse contexto dificulta a organizao da sociedade civil em torno de temas como cidadania, direitos e justia social e associando-se, comumente, menor capacidade de cobrana de desempenho da populao junto aos dirigentes pblicos, no que lhes compete como formuladores e responsveis pela implantao de polticas sociais e pela elevao do padro dos servios pblicos. Enfim, o SUS requer formulaes extra-setoriais compatveis com seu vasto projeto de engenharia poltica e institucional, que inclui o fortalecimento da capacidade gestora nas trs esferas de governo e a implantao de processos democrticos de conduo poltico-institucional.
2.1. CONSIDERAES SOBRE A CONSTRUO DO SUS NO MBITO ESTADUAL

As dificuldades na implantao do processo de descentralizao no se expressam da mesma forma em todos os estados brasileiros, sendo uma dimenso importante no seu acompanhamento a anlise das estratgias que vm sendo adotadas na definio do papel que cabe a cada esfera de governo no SUS. As divergncias neste mbito, que tm motivado conflitos entre os gestores do SUS, podem ser imputadas, em grande parte, s peculiares do federalismo brasileiro, mas dependem tambm da conduo dada pelas instncias decisrias, particularmente, da induo pelo Ministrio da Sade. Neste sentido, h riscos de desconexo entre as polticas indutoras e o processo de criao das capacidades gestoras dos nveis estaduais e municipais, bem como do grau de institucionalizao atingido no processo de construo da descentralizao. Um primeiro aspecto para a compreenso das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade como cenrios concretos de construo do SUS decorre da premissa de que a sustentabilidade dos avanos propostos na Constituio Federal de 1988 dependem da consolidao de estruturas poltico-institucionais nos trs nveis de poder, da derivando a necessidade de que avaliaes sobre a implantao do SUS considerem os diferentes contextos poltico-institucionais e os determinantes sociais e econmicos envolvidos no processo. Neste sentido, a preocupao em aferir o grau de institucionalizao da descentralizao nos estados levou ao resgate de anlise realizada
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em 1997, por Levcovitz (1997), a partir de diagnstico elaborado no Ministrio da Sade em 19952 , no qual foram identificados cinco modelos predominantes de descentralizao e gesto do SUS: municipalizado, com nfase na regionalizao; atomizado; descentralizado por nvel de hierarquia; descentralizado por parti lha; e centralizado, cujas caractersticas bsicas esto reproduzidas no quadro 1.
Quadro 1 Caractersticas bsicas dos modelos de descentralizao da assistncia identificados no pas em 1995
Fonte: reproduzido de Levcovitz (1997).
Ainda segundo Levcovitz (1997), tendo esta avaliao evidenciado problemas na implantao e efetiva consolidao do SUS no que tange
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O processo de elaborao deste estudo encontra-se descrito detalhadamente em Levcovitz (1997) e resultou de contatos realizados com as SES, relatrios apresentados pelas CIB e nos registros obtidos a partir dos debates realizados nos Encontros Macrorregionais das SES com a SAS/MS, ocorridos a partir de 1995. O documento elaborado como produto final, de carter analtico, foi submetido CIT e ao CNS.
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gesto descentralizada, seu enfrentamento implicou sistematizao, pelo Ministrio da Sade, de trs grandes estratgias: radicalizao do processo de descentralizao, cuja traduo concreta seria a plena responsabilizao dos municpios pela prestao da assistncia integral sade da sua populao, reconcebida como integrante de um sistema em que as funes estaduais e federal estivessem claramente definidas, induzido a regionalizao e a hierarquizao da rede de servios (idem); completa mudana na lgica de alocao dos recursos financeiros, visando a superar, definitivamente, a racionalidade alocativa utilizada pelo antigo INAMPS, baseada em sries histricas. Na condio de varivel estratgica, esta mudana demandou a utilizao de tcnicas modernas para a conduo de processos capazes de traduzir as necessidades assistenciais da populao em recursos financeiros, sendo o embrio dos processos estaduais de Programao Pactuada Integrada (PPI), proposto na NOB-SUS 01/96; estmulo mudana no modelo de ateno populao usuria dos servios, priorizando o carter organizativo e estruturante das aes oferecidas na rede assistencial do SUS. Neste sentido, o Programa de Sade da Famlia seria a interface privilegiada de contato da clientela com a rede de unidades prestadoras de servios, eleito estratgia para assegurar a reorganizao do nvel de ateno bsica; recuperao da capacidade operacional e melhoria da qualidade das unidades assistenciais integrantes do SUS3, mediante financiamento para a modernizao tecnolgica, capacitao de recursos humanos, recuperao da infra-estrutura fsica da rede ambulatorial e hospitalar do SUS.
A explicitao destas estratgias pelo Ministrio da Sade, em 1995, teve como um dos seus desdobramentos o desencadeamento do processo de discusso compartilhado com o CONASS e CONASEMS, que resultou na edio da NOB-SUS 96 (Brasil, 1996), cujos impactos na organizao do SUS no mbito estadual sero abordados ao longo deste artigo.
Posteriormente, resultou na formulao e contratao do Projeto de Reforo Reorganizao do SUS o REFORSUS.
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2.2. AS NOB,
NOAS E
A DESCENTRALIZAO DAS FUNES GESTORAS
PARA O NVEL SUBNACIONAL
Avaliar o processo de descentralizao de recursos e responsabilidades no SUS na dcada de noventa implica analisar a implantao das NOB4, a definio das competncias de cada nvel de governo e a situao das condies necessrias para que as trs esferas de poder exeram os papis previstos na Constituio Federal de 1988 e nas LOS. Embora sejam portarias ministeriais, as NOB gozam de elevado poder normativo decorrente da forma negociada adotada na definio de seus contedos. A partir da Constituio Federal de 1988, foram editadas quatro NOB, em 1991, 1992, 1993 e 1996 que resultaram de processos de negociao conduzidos pelo Ministrio da Sade, com a participao de representantes do CONASS e do CONASEMS e pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Nos mesmos moldes de negociao, foi editada a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS), nas suas verses de 2001 e 2002, que revogaram a NOB 96. Para Levcovitz et al. (2001), as NOB se constituem no mais importante instrumento de gesto e de aplicao de critrios na habilitao das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, na fase iniciada na dcada de noventa, denominada fase poltico-administrativa da reforma setorial, ao introduzir no SUS as inovaes necessrias para remodelar instrumentos de gesto, alterar o arranjo institucional e reestruturar o modelo de ateno e de organizao do sistema. No processo de municipalizao, as NOB foram indutoras importantes da transferncia de responsabilidades e recursos para os municpios. Em 2000, ano que antecedeu a publicao da NOAS-SUS 01/2001, havia 5.450 municpios recebendo recursos fundo a fundo, oito estados habilitados em uma das formas de gesto estadual - avanada ou plena do sistema estadual; 99,72% da populao residindo em municpios que recebiam repasses financeiros fundo a fundo e 63,2% dos recursos destinados assistncia transferidos de forma direta e automtica para Fundos Municipais e Estaduais de Sade, nmeros que expressam os movimentos dos gestores das trs esferas de governo na dcada de noventa, particularmente aps a NOB-SUS 01/96, no sentido de avanar na implantao da descentralizao.
NOB: Instrumentos de regulao do processo de descentralizao, que tratam eminentemente dos aspectos de diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e critrios de transferncia de recursos federais para estados e municpios (Levcovitz et al., 2001).
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Decorrente da elevao da participao de recursos e servios municipais no SUS, houve expanso da oferta assistencial bsica e de servios de mdia complexidade, mediante as inovaes induzidas pela implantao do Piso de Ateno Bsica, em reas anteriormente desprovidas do ponto de vista assistencial. Outro elemento inovador decorreu da reorganizao do sistema: extino de instituies de tradio decisria centralizadora, como o INAMPS, transferncia de suas atribuies para as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, negociao e pactuao permanente entre os gestores do SUS, atravs da institucionalizao das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite. Em que pese seu carter nacional, vale o registro de que estas normas tm sido implantadas com grande diversidade processual, s vezes distanciando textos e contextos como no caso que doravante ser tratado.
3. O CASO ESTUDADO: A DESCENTRALIZAO SETORIAL NO ESTADO DO TOCANTINS

3.1. BREVE CONTEXTUALIZAO GEOGRFICA DO ESTADO
Pela influncia que algumas caractersticas fsicas, econmicas e demogrficas exercem na implantao das polticas assistenciais, sero enfocados aspectos relativos sua configurao no estado do Tocantins (Tocantins, 2000; Pvoa, 1999). Localizado no centro do pas, na Regio Norte, com rea de 278.420 Km2, limitando-se com seis estados, o Tocantins rota de passagem terrestre natural entre o sul e norte do pas. Suas condies naturais so relevantes para o entendimento de algumas dificuldades no superadas na organizao do SUS: a combinao de prolongados perodos chuvosos, rios de grande extenso e precrias vias de acesso terrestre e fluvial, cria situaes nas quais a populao de vrios municpios fica isolada durante longos perodos do ano. So condies estruturais que acirram as dificuldades conjunturais do processo de consolidao da eqidade no acesso, de constituio de redes assistenciais e de implantao de uma efetiva regionalizao assistencial no estado. O estado foi criado, assim como o SUS, pela Constituio Federal de 1988, como desmembramento do estado de Gois, e instalado em 1 de janeiro de 1989. Por uma estratgia poltica (Pvoa, 1999), foi integrado Regio Norte e no regio Centro-Oeste, como esperado, deciso que teve como um dos fatores determinantes (idem) a disputa por recursos do Fundo de Participao dos Estados, destinados exclusivamente aos estados da Regio Norte e aos territrios federais.
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Administrativamente, o estado divide-se em 18 regies polticas e administrativas e 139 municpios (2002), dos quais apenas trs possuem populao superior a 50 mil habitantes - Araguana, Gurupi e Palmas, capital do estado (161.138 habitantes). A populao do Tocantins de 1.184.855 habitantes, sendo o quarto estado menos populoso do pas, com reduzida relao entre habitantes e territrio5 (densidade demogrfica de 4,1 hab. por km2). Estes fatores particularizam sua dinmica populacional, exercendo influncia sobre as polticas pblicas e necessidades assistenciais. De fato, o estado apresenta o maior percentual de municpios de pequeno porte no pas. Em 2001, 82 municpios tinham populao inferior a 5 mil habitantes (59%), 47 municpios populao entre 5 mil e 19 mil habitantes (33,8%) e apenas dez municpios populao acima de 20 mil habitantes, considerados municpios de grande porte no planejamento realizado pela SESAU. Seus trs maiores municpios concentram-se no eixo da rodovia BR 153 (Belm-Braslia) e abrigam a oferta assistencial de maior complexidade, sendo referncia para vrios municpios do estado e fora dele. Cabe, enfim, registrar o expressivo aumento no nmero de pequenos municpios, marcante em 1992 e 1997, ocasies em que foram criados 43 e 16 novos municpios, respectivamente. Dos 59 municpios criados na ltima dcada, apenas Aragominas (6.875 habitantes), Campos Lindos (6.113), Esperantina (8.179), Lagoa da Confuso (7.004), Santa F do Araguaia (5.923) e So Miguel do Tocantins (8.807). Ou seja, seis deles possuem populao superior a cinco mil habitantes, fato que repercute negativamente na configurao que a descentralizao do SUS assumiu nesses municpios, pela desproporo entre o elenco de responsabilidades e prerrogativas previstas na Constituio Federal de 1988 e as condies concretas para viabiliz-las em contingentes populacionais to restritos. Este fato se agrava pelo isolamento que integra o cotidiano da populao, em vrios perodos do ano, visto que o elevado nmero de comunidades pequenas e sem vias de acesso adequadas dificulta a estruturao de propostas de regionalizao voltadas para a garantia de acesso assistencial.
Neste sentido, contribui a existncia de algumas reas indgenas localizadas no interior do estado. Apesar das sucessivas aes de extermnio praticadas contra esses povos na regio, ao longo dos ltimos sculos, remanescem as seguintes tribos: os apinajs, no extremo norte; os carajs, javas e tapiraps, na Ilha do Bananal e no sudoeste; os guaranis, em Araguana; os avcanoeiros, os cras e xerentes, dispersos por seu territrio (Pvoa, 1999).
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Mapa 1 Distribuio populacional do estado, conforme porte populacional dos municpios. Ano: 2001.
Fonte: DDGA/SAS/MS (2002).
Assim, no plano geopoltico, o estado estudado pode ser caracterizado pelas variveis: 1 . grande extenso territorial, com baixo contingente populacional; 2 . caractersticas geogrficas e climticas que dificultam, e at inviabilizam, os deslocamentos humanos em algumas pocas do ano; 3 . grande nmero de pequenos municpios, isolados em decorrncia de condies geogrficas e dificuldades estruturais de acesso, com populao extremamente reduzida para o cumprimento das responsabilidades previstas na legislao do SUS. So variveis que contribuem para o entendimento do contexto local e dos rumos adotados pela equipe dirigente do SUS estadual, no sentido de conciliar as particularidades locais com as diretrizes constitucionais do setor sade, no processo de organizao da assistncia.
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3.2. AS CARACTERSTICAS DA POLTICA ESTADUAL DE SADE NO TOCANTINS 3.2.1. ASPECTOS ESTRUTURAIS TOCANTINS (SESAU)
DA
SECRETARIA ESTADUAL
DE
SADE
DO
A Secretaria de Sade do Estado (SESAU) a responsvel pela definio da poltica de sade. Embora sejam 18 regies polticoadministrativas na estrutura de governo, no setor sade h apenas uma representao regional da SESAU, a Diretoria Regional de Sade (DRS), remanescente da administrao do territrio pelo governo de Gois, com sede em Araguana. Esta Diretoria Regional de Sade funciona como representao descentralizada da SES, desempenhando funes de programao e execuo de aes de vigilncia epidemiolgica junto aos municpios, liberao de Autorizaes de Procedimentos de Alto Custo (APACs) e realizao de auditorias junto aos prestadores de servios ao SUS, para as aes de mdia e alta complexidades realizadas em unidades prestadoras sob gesto do estado. Por ocasio do estudo, o Secretrio Estadual de Sade encontrava-se h oito anos no cargo 6. Durante este perodo, obteve elevado conceito junto s lideranas polticas locais, exercendo forte influncia sobre o conjunto de secretrios municipais, que se traduziam em adeso s suas propostas, fato que explica, em parte, o baixo grau de conflito que se verificava nos fruns de deciso colegiada.
3.2.2. CARACTERSTICAS DO MODELO DE GESTO SOB A NOB-SUS 01/96

As caractersticas do modelo de gesto estadual foram analisadas de acordo com os seguintes aspectos: a conduo da poltica de descentralizao de responsabilidades e recursos para os municpios, a implantao de instncias deliberativas de negociao entre gestores pblicos e conduo da Programao Pactuada Integrada e a implantao das aes de controle, regulao e avaliao e de instncias de controle social. ( i ) a conduo da poltica de descentralizao de responsabilidades e recursos para os municpios: em dezembro de 2001, havia nove municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal pela NOB-SUS
O Secretrio de Estado ao qual se refere o estudo foi exonerado em outubro de 2002
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01/967. Embora tenha havido expanso na quantidade de municpios habilitados, o percentual de recursos transferidos fundo a fundo para esses municpios e o percentual de populao neles residente sobre o total do estado no indicam que essas habilitaes tenham contribudo para alterar a gesto assistencial no estado. De fato, em comparao com outros estados, constatou-se que: no contexto nacional, Tocantins, Acre, Amazonas e Amap constituem o grupo de estados com menor percentual de recursos assistenciais sob gesto efetiva dos municpios. Se em 1998 onze estados tinham o percentual de recursos sob gesto municipal, calculado sobre o valor total de recursos destinados ao estado, inferior a 10%, em 2001, apenas quatro estados dentre os quais o Tocantins permaneciam nesta condio; apenas cinco estados contavam, em 2001, com menos de 23% da sua populao residindo em municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal, dentre os quais o Tocantins. Tratase de um percentual bastante inferior mdia nacional (38%) e mesmo mdia obtida como resultante do conjunto de estados da Regio Norte (33 %).
Assim, embora tenha havido elevao no nmero de municpios habilitados no estado, o pacto de gesto, firmado entre a SESAU e estes municpios, impediu a elevao proporcional no volume de recursos transferidos de forma automtica e fundo a fundo apenas Formoso do Araguaia e Palmeirpolis tm 100% dos recursos sob gesto municipal, ambos com valores per capita muito baixos. Nos demais municpios habilitados, o estado mantm, em propores variveis, a gesto estadual sobre a rede assistencial: 79,08% em Gurup (municpio cujo per capita igual a R$ 62,33); 69,41% em Nazar (per capita igual a R$ 3,32) e 43,59% em Palmas, que a capital ( p er capita de R$ 97,20). Desta forma, em valores mdios, o estado mantinha, em 2001, sob sua gesto, 49,52% dos recursos totais transferidos ao estado. ( i i ) a implantao de instncias deliberativas de negociao entre g e s t o r e s p b l i c o s e a c o n d u o d a P r o g r a m a o P a c t u a d a I n t e g r a d a:
Almas, Barrolndia, Gurup, Formoso do Araguaia, Itacaj, Nazar, Palmas, Palmeirpolis e Paran. Dos trs municpios do estado com populao superior a 50 mil habitantes, apenas Araguana (115.900 habitantes) permanece habilitado em Gesto Plena da Ateno Bsica pela NOB-SUS 01/96.
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A Comisso Intergestores Bipartite estadual foi criada em 1997 e est composta, paritariamente, por doze membros. Nos ltimos cinco anos, foram asseguradas reunies mensais, sendo a modalidade decisria formalmente adotada a busca de decises consensuais entre os gestores. Em que pese o fato de que tenham sido estruturadas a cmara tcnica e a secretaria executiva, para assegurar o conhecimento prvio dos temas das reunies pelos seus membros, a observao de seu funcionamento no confirmou esta condio. De fato, o processo de deciso sobre os pontos de pauta e a conduo adotada nas reunies ignoram o papel da estrutura tcnica da CIB, restrita divulgao posterior, em ofcio aos demais gestores municipais, das deliberaes das reunies plenrias, fatores limitantes ao exerccio do poder efetivo dos gestores municipais nesse frum de deciso. Embora o Secretrio Estadual de Sade seja o presidente da CIB, compareceu raramente s reunies no perodo analisado, sendo, rotineiramente, esta funo repassada, por delegao, a um dos representantes da SESAU na CIB. No que concerne implantao e consolidao da Programao Pactuada Integrada (PPI), os relatos e depoimentos obtidos junto a integrantes da equipe da SESAU, em levantamento realizado pelo Ministrio da Sade, em 2000, do conta de que teriam sido concludas PPIs nos anos de 1998, 1999 e 2000 (Brasil, 2000). Ainda segundo as mesmas fontes, os tetos financeiros municipais teriam sido definidos aps aprovao de parmetros de programao na CIB e em compatibilidade com os recursos destinados ao financiamento assistencial do estado, pactuados nas microrregies assistenciais e formalizados, pelos gestores, na CIB, informaes que foram contestadas por vrios gestores municipais no decorrer do estudo. A este propsito, cabe o registro de um aspecto que chamou a ateno no decorrer desta anlise: em diversas ocasies, houve conflitos entre a opinio da equipe da SESAU e a dos gestores municipais acerca do que seriam a conduo e concluso de um processo de PPI. Para os primeiros, a mobilizao dos gestores para discusso da programao constituiria condio suficiente para afirmar a existncia de PPI estadual. Para os segundos, numa viso mais prxima do que preconizam os textos normativos e o Ministrio da Sade, o processo se completa apenas quando h traduo da programao em tetos financeiros municipais. Ainda neste sentido, cabe destacar que, no processo denominado pela SESAU de PPI estadual foram adotados, como instrumentos de parametrizao, dados da srie histrica da produo de servios, da capacidade instalada e da portaria INAMPS n 3.046/82, cuja utilizao
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caracterizaria a adoo de metodologias reconhecidamente insuficientes para a promoo de mudanas no perfil alocativo dos municpios. Esta insuficincia decorre do fato de que, num processo de projeo de recursos necessrios ao financiamento do sistema, as anlises devem fundamentar-se em previses de necessidades assistenciais da populao, obtidas a partir de estudos para identificar necessidades assistenciais e demanda reprimida, no em sries histricas que, pelo vis que apresentam, refletem comumente as necessidades de financiamento dos prestadores. Enfim, considerou-se que, na dcada de noventa, inexistiu o primento da etapa que define e explicita os recursos referentes aos financeiros assistenciais, s referncias intermunicipais e repactuaes peridicas nos valores alocados para cada municpio, a finalizao da programao. cumtetos suas aps
Como decorrncia desta sucesso de encaminhamentos incompletos, a atuao do estado, no que tange ao exerccio de sua funo de coordenador da PPI, apresentou, no perodo analisado, lacunas importantes. Apesar de algumas tentativas neste sentido, at meados de 2002 a PPI no representava um instrumento para assegurar a alocao de recursos segundo as prioridades identificadas pelos gestores do SUS, fato que prejudicou a explicitao clara dos critrios utilizados para alocao dos recursos federais entre as macroreas da poltica assistencial e entre os municpios. (iii) a implantao das aes de controle, regulao e avaliao assistencial e de instncias de controle social: as aes de controle, avaliao e auditoria dos prestadores de servios ao SUS sob gesto estadual esto concentradas na sede da SESAU, em Palmas. Como grande percentual dos recursos assistenciais permanece sob gesto estadual, as atividades gestoras (cadastramento e contratao de servios, programao fsica e oramentria de prestadores, autorizao de procedimentos de alta complexidade e de internaes hospitalares, processamento do Sistema de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares do SUS, crticas, envio ao DATASUS e pagamento dos procedimentos executados em servios sob gesto estadual) so realizadas de modo centralizado. Desta forma, permanece como prerrogativa da esfera estadual assumir o relacionamento direto com os prestadores, pblicos e privados, geralmente sem quaisquer intermediaes do poder gestor dos municpios nos quais esto localizadas as unidades prestadoras. Alm das aes de controle e avaliao dos prestadores, a equipe da SESAU se responUERJ - INSTITUTO DE MEDICINA S OCIAL 1 0 7
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sabiliza pela execuo das auditorias operativas e analticas das unidades prestadoras de servios ao SUS, pelas respostas s cartas dos usurios e pelas apuraes das denncias dos usurios do SUS. Em que pesem os esforos da SESAU para assegurar meios e recursos necessrios ao funcionamento do setor de controle e avaliao, h equvocos no desempenho desta responsabilidade, que tm resultado numa ao insuficiente do setor, particularmente no que tange implantao de mecanismos de regulao da assistncia e dos sistemas municipais de sade. Trata-se do exerccio equivocado das funes gestoras estaduais, que se tornaram necessrias face elevada concentrao de recursos assistenciais e de poder gestor nessa esfera de poder. De fato, se em 1997 a SESAU respondia pela gesto direta de 98,62% das AIH pagas no estado, em 2001 coube-lhe controlar e avaliar 98,13 % deste total e 23,25%8 (tabela 1) dos procedimentos ambulatoriais, aes que poderiam ser exercidas descentralizadamente, sob responsabilidade dos nove gestores municipais habilitados pela NOB. Alm disso, a adoo de rotinas sistemticas de avaliao de desempenho dos sistemas municipais e de avaliao dos resultados das polticas estaduais, funes estaduais por excelncia, se encontram em plano secundrio, face priorizao conferida, pela SESAU, ao exerccio do controle direto sobre os prestadores de servios ao SUS.
Tabela 1 AIH pagas por tipo de gesto. Perodo: 1997-2002
Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br
Deste modo, uma constatao inevitvel que o gestor estadual, ao exercer as funes de controlar e regular os prestadores de servios ao SUS, o faz de forma inadequada, haja vista as limita es
SAI e SIH/SUS, Tabnet, DATASUS, www.datasus.gov.br.
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envolvidas no seu exerccio centralizado, dificuldades agravadas num territrio com as dimenses e barreiras ao deslocamento que caracterizam o estado. Ao optar por concentrar sob sua responsabilidade o exerccio de funes dos gestores municipais, a SESAU tem inviabilizado o exerccio de suas atribuies de coordenao, regulao e avaliao de sistemas, previstas para os gestores estaduais no SUS, com evidentes prejuzos para a integrao intermunicipal e previsveis conseqncias sobre a efetividade geral da rede assistencial. O controle social tem sido exercido, sem maiores contratempos, pelo Conselho Estadual de Sade, criado em 1991, que vem desde ento realizando suas reunies conforme calendrio anual previamente aprovado. Foram criadas, na estrutura do CES, comisses temticas para analisar as contas da sade e para avaliar a poltica estadual de recursos humanos, de saneamento e de meio ambiente, de sade do trabalhador, da vigilncia sanitria e da poltica de frmacoepidemiologia, correspondentes aos diferentes departamentos e programas desenvolvidos pela SESAU. Embora o CES venha mantendo regularidade no cumprimento das reunies agendadas, este fato tem exercido impacto reduzido na definio da poltica local, visto que suas decises no contemplam a apreciao da pauta da CIB, no so publicadas no Dirio Oficial do Estado ou divulgadas em quaisquer outros rgos de abrangncia pblica e periodicidade regular. Vrios conselheiros do CES integram a CIB estadual, sendo a praticidade a razo alegada para esta situao. De acordo com esse argumento, em virtude das grandes distncias estaduais, haveria uma utilizao mais racional de recursos se as reunies desses dois fruns fossem marcadas em perodos prximos, com os mesmos participantes, de modo que o mesmo representante estivesse presente s duas reunies. Essa dupla militncia estaria comprometendo a atuao dos membros do CES no controle e avaliao das polticas adotadas pelos gestores, na CIB, visto que, quando submetidas ao CES as decises da CIB, os avaliadores so os mesmos que decidiram no frum gestor, descaracterizando a funo do CES. Neste sentido, ilustrativo o depoimento de um integrante do corpo dirigente da SESAU, de que a avaliao da CIB pelo CES constituiria medida desnecessria, visto que (...) todas as decises da CIB so consensuais, grande parte dos conselheiros so tambm membros da CIB e tanto a CIB quanto
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o CES funcionam no mesmo espao fsico9, sendo opinio corrente a de que estes fruns de deciso tenham assumido atuaes caracterizadas pela inocuidade e ausncia de conflitos declarados. Assim, embora as estruturas formais de controle estejam estruturadas e funcionando, seu exerccio, tanto o institucional quanto o social, permanece distante de um padro de atuao que, efetivamente, exera a prerrogativa de assegurar a avaliao das polticas priorizadas no mbito estadual.
3.2.2.1. O
FINANCIAMENTO DO
SUS NO ESTADO
At a concluso deste estudo, em junho de 2002, o estado no lograra habilitar-se em nenhuma das condies de gesto estadual previstas na NOAS-SUS 10. No financiamento das aes de sade, isto significa permanecer como prestador do SUS, recebendo como transferncias federais para o custeio da assistncia, apenas recursos da produo realizada nas unidades prprias ou sob sua gesto. A condio atual desfavorece iniciativas arrojadas por parte do gestor, pois limita a disponibilidade de recursos para a definio de prioridades estaduais. No entanto, em que pesem as repercusses relativas inexistncia de transferncias automticas ao FES, a produo prpria tem assegurado razovel volume de recursos sob gesto estadual, permitindo ao gestor equilibrar os recursos faturados e implantar novos servios, segundo as prioridades definidas pela SESAU. A tabela 2 ilustra as mudanas nos recursos transferidos pela esfera federal, segundo a ges to, entre 1997 e 2001, com valores totais e percentuais. Pode-se observar o recrudescimento da tendncia elevao de transferncias diretas para municpios, observada entre 1997 e 2000, havendo , no perodo 2000-2001, reduo no percentual de recursos transferidos segundo esta modalidade, apontando para um direcionamento inverso ao que ocorre no mbito nacional.
Depoimento colhido por ocasio do diagnstico inicial da situao da descentralizao no estado (Brasil, 2000). 10 Houve uma tentativa de habilitao em gesto plena do sistema estadual pela NOB 01/96, em novembro de 1998, que no foi aprovada por terem sido identificadas falhas na estruturao das reas de controle, avaliao e auditoria.
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Tabela 2 Evoluo das transferncias federais, por modalidade. Perodo: 1997-2001
Fonte: SAI e SIH SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br
3.2.2.2. AS
RELAES PBLICO-PRIVA DAS NA SADE
O estado tem aplicado medidas para a reduo da participao dos prestadores privados na oferta das aes e servios de sade (Tocantins, 2000), buscando adequar a oferta s necessidades assistenciais da populao mediante uma proviso majoritariamente de natureza pblica, sendo esta uma caracterstica fundamental da gesto estudada e que a singulariza no contexto assistencial do pas. Conforme pode ser visto no grfico 1, os prestadores de natureza pblica municipal assumem a responsabilidade por 48,7% da oferta, os prestadores pblicos estaduais por 26,2% e os filantrpicos por 8,6%, sendo a participao do setor privado apenas 2,4% do total de procedimentos realizados.
Grfico 1 Produo ambulatorial, por tipo de prestador. Ano: 2001
8,6% 1,1% 1,9% 2,4% 11,1%
48,7%
26,2%
Ministrio da Sade (1,9%) Estaduais (26,2%) Sindicais (1,1%)
Privados (2,4%) Municipais (48,7%)
Outros rgos Federais (11,1%) Filantrpicas (8,6%)
Fonte: SAI/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br.
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Tendncia semelhante observada na assistncia ambulatorial ocorre na assistncia hospitalar, tendo a poltica e posicionamentos adotados pelo gestor estadual na organizao da assistncia hospitalar redefinido o padro dessa modalidade de oferta no estado. Dados de 2001 (grfico 2) ilustram os resultados das medidas tomadas pela SESAU, que mantiveram a produo dos prestadores municipais em 21%, reduziram a participao do setor privado contratado (2,9%) e ampliaram a produo dos prestadores filantrpicos (48,7%), conforme proposta de implantao de organizaes sociais em substituio aos hospitais de natureza estadual.
Grfico 2 Produo hospitalar, por tipo de prestador. Ano: 2001
10,2% 3,2% 2,9% 21,0%
48,7%
14,1%
Contratado (2,9%) Fil.isento total (48,7%)
Municipal (21,0%) Fil.isento IR (10,2%)
Filantrpica (14,1%) Sindicato (3,2%)
Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002), www.datasus.gov.br.
3.2.2.3. A ORGANIZAO DO MODELO ASSISTENCIAL

A organizao assistencial, sob gesto estadual, pode ser caracterizada pela nfase em trs grandes eixos estratgicos: I - opo pelo Programa Sade da Famlia como estratgia estruturante da organizao da ateno bsica no estado; II - adoo de uma poltica de expanso de servios de mdia e alta complexidades para procedimentos ambulatoriais e hospitalares constituindo fator de distino em relao aos demais estados da regio; III - reduo expressiva no nmero de leitos gerais credenciados em hospitais de natureza privada. Essa estratgia se complementou pela ampliao no nmero de leitos especializados, preferencialmente localizados nos hospitais comunitrios, sob gesto estadual.
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O impacto destas medidas sobre a situao atual de estruturao da oferta assistencial da ateno bsica, da mdia e alta complexidades ambulatoriais e da assistncia hospitalar, relacionando-as entre si, sero tratados a seguir.
A)
A ORGANIZAO DA ATENO BSICA
A SESAU tem adotado, como estratgia estruturante da assistncia bsica, o Programa de Sade da Famlia, que iniciou sua expanso a partir de 1998, atingindo, atualmente, 92 municpios (66,2% do total) e 176 equipes implantadas, com cobertura de 554.093 habitantes (46,8% da populao do estado). Com o objetivo de expandir a cobertura do programa, a SESAU tem custeado a implantao de equipes e investido em reformas e aquisio de equipamentos nas unidades, contratando e remunerando os profissionais de nvel superior de todas categorias, que inclui mdicos, enfermeiros, odontlogos e fisioterapeutas. A maioria dos municpios do estado enfrenta dificuldades estruturais para fixao de profissionais de nvel superior do PSF, pelo pequeno porte, falta de servios e de estruturas atrativas. So circunstncias que se agravam pela ausncia de uma poltica nacional especfica e provocaram a contratao, pela SESAU, atravs de convnio firmado com o governo cubano 11, de profissionais de sade daquele pas, que trouxe vantagens e problemas para a organizao do sistema no estado. Uma vantagem desta deciso decorre da qualificao destes profissionais na consolidao do programa no estado, justificada pela tradio cubana na organizao de servios de ateno primria. Um problema, que permanece sem soluo, resulta das dificuldades destes profissionais para exercer a medicina no pas, visto que no podem, na condio de estrangeiros, obter de forma gil o registro junto ao Conselho Regional de Medicina. Assim, o CRM do Tocantins impetrou uma ao cautelar inominada preparatria, junto Justia Federal, solicitando a suspenso do convnio (Paralelo 13, 2001). Como o gestor estadual manteve os termos do convnio e continuou contratando esses profissionais, instalouse uma crise entre o CRM e a SESAU, que resultou em processo judicial contra o titular da SESAU, sem soluo at a finalizao deste estudo.
11
O Convnio com o governo cubano prev ainda intercmbio acadmico, com a ida de estudantes de graduao e ps-graduao para cursarem medicina e mestrado em sade pblica (37 mestrandos), com rea de concentrao em epidemiologia, em Cuba e assessoramento nas reas de nutrio, epidemiologia, sade pblica e sade da famlia, na SESAU.
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B) A ORGANIZAO DE SERVIOS DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADES
O Tocantins se destacou no contexto assistencial regional pela adoo, nos ltimos quatro anos, de poltica expansiva de servios de mdia e alta complexidades, e ampliao do nmero de procedimentos realizados per capita nessa modalidade de oferta assistencial. Em 2002 funcionavam, no estado, servios ambulatoriais de terapia renal substitutiva, quimioterapia, hemodinmica, radiodiagnstico, litotripsia, tomografia computadorizada e hemoterapia, localizados nos municpios de Palmas e Araguana, sendo que Gurup tambm oferece servios de hemoterapia. Em 2001, os gastos com MAC foram R$ 23,47 reais per capita ano 12, superiores aos praticados, em mdia, pelo conjunto dos estados da Regio Norte (R$ 16,78 per capita ano) e Nordeste (R$ 23,16 per capita ano), sendo esta oferta reflexo da determinao da equipe dirigente da SESAU no perodo estudado, que superou, inclusive, as dificuldades para fixao de recursos humanos especializados inerentes regio e ao estado. A exemplo do que ocorre na organizao da assistncia bsica, o convnio firmado entre o governo do estado e o governo cubano inclui a contratao de mdicos especialistas, para atuao em servios de maior complexidade ambulatorial e hospitalar. Em que pese o fato de esta modalidade de contratao ter sido alvo de aes judiciais por parte dos conselhos de medicina, tem-se constitudo em a estratgia avaliada como resolutiva para as dificuldades de contratao e fixao de profissionais enfrentadas na regio. A estratgia contribuiu para a reverso da iniqidade herdada do modelo anterior e trouxe outra implicao objetiva: se mantida, pode tornar o estado uma referncia nestas reas, para a Regio Norte 13 e municpios do Centro-Oeste e Nordeste, que se limitam com o estado, representando a possibilidade de acesso a servios de mdia e alta complexidades assistenciais, prximos da residncia dos usurios, reduzindo o desconforto da populao e consumo de recursos para os deslocamentos desses pacientes para outras regies do pas.
12
Crescimento percentual (264%) superior ao verificado na Regio Norte (171%) e no pas (139%). 13 Na Regio Norte, o Amap no possui servios de radioterapia, quimioterapia e hemodinmica; o Acre no dispe de servios de radioterapia e hemodinmica e o estado de Roraima no possui servios de quimio e radioterapia.
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C)
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
HOSPIT ALAR
A organizao da assistncia hospitalar foi fortemente marcada pelas estratgias de introduo de nova modalidade de gerncia adotada nos hospitais sob gesto estadual e adoo de sistemtica de enfrentamento com os estabelecimentos assistenciais hospitalares de natureza privada contratada, visando a fortalecer a conduo gestora da SESAU. I - Introduo de nova modalidade de gerncia adotada para os hospitais sob gesto estadual: consistiu em adequar a rede hospitalar pblica aos conceitos propostos pelo modelo de organizaes sociais, mediante lei estadual de 1995, que autorizou o governo estadual a transferir os hospitais pblicos de natureza estadual para os municpios, entidades filantrpicas e associaes sem fins lucrativos. A proposta abrange a concesso de bens imveis e mveis do estado s entidades filantrpicas, possibilita a transferncia de recursos do fundo pblico (inclusive para pagamento de pessoal) e a assinatura de termos de cesso dos servidores estaduais dos hospitais para as entidades mantenedoras dos hospitais. Atualmente, a SESAU tem contrato em vigor com uma entidade especializada na administrao de servios de sade e na formao de quadros para a administrao hospitalar, que administra os 14 hospitais comunitrios14 e presta assessoria administrativa aos hospitais que permanecem sob gesto estadual. II - Adoo de sistemtica de enfrentamento com os estabelecimentos assistenciais hospitalares de natureza privada, visando a fortalecer a conduo gestora da SESAU frente aos prestadores de servios ao SUS: foi revista a situao de cadastramento, contratao e controle dos hospitais do estado, mesmo aqueles localizados nos municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal, o que resultou no descredenciamento de 48 hospitais e 448 leitos, com reduo do percentual de internaes de 8,5% para 7,9% no perodo analisado neste estudo15. Em 2002, a rede hospitalar do SUS no estado se compunha de 45 hospitais e 2.278 leitos (1,89 leitos gerais/habitante), dos quais 81 de UTI (6,71 leitos de UTI/100 mil habitantes), numa relao superior
14
Localizados nos municpios de Araguau, Araguana, Arapoema, Arraias, Augustinpolis, Dianpolis, Guara, Miracema, Palmas, Paraso, Porto Nacional, Xambio e Gurupi. 15 Vale destacar que havia excesso de internaes no perodo que antecedeu o estudo, com percentuais de internaes iguais a 11,7% (1992); 10,8% (1993); 9,8% (1994); 9,11% (1995) e 8,6% (1996).
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que se verifica em todos os estados da Regio Norte16, com servios de alta complexidade em cardiologia, cirurgia oncolgica, quimioterapia, ortopedia, neurocirurgia e atendimento hospitalar de pacientes portadores de AIDS. Com a elevao do padro de organizao assistencial, cresceu a atrao sobre a populao de alguns estados, particularmente do Par, Maranho, Mato Grosso e Gois (tabela 3).
Tabela 3 Freqncia e gastos com internaes de pacientes no residentes no estado do Tocantins. Anos: 1997-2001
Fonte: SIH/SUS, Tabnet, DATASUS (2002) www.datasus.gov.br
Entre 1997 e 2001, dos estados que procuram o Tocantins para internao com maior freqncia, apenas Gois reduziu a demanda por internaes, embora os gastos com pacientes deste estado tenham se elevado no perodo em 17%. Dos demais, Mato Grosso e Maranho elevaram o nmero de pacientes enviados (R$ 50.621,62 e R$ 385.498,11 de elevao de recursos, respectivamente) e o Par elevou em 1.937 o nmero de pacientes enviados (R$ 2.393.206,21 de elevao de recursos). Se somados os gastos realizados com pacientes de outros estados, em 1997 eles atingiram R$ 2.050.163,19, o correspondente a 10% do total de gastos com internao hospitalar, realizados no estado naquele ano. Em 2001, essa relao elevou-se para 12,7% do total de recursos, sendo que, dos recursos destinados ao custeio de internaes de
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pacientes no residentes no estado (R$ 4.110.191,70), 80,06% foram destinados aos pacientes residentes no Par (R$ 3.291.019,14). O Tocantins exerce sua atratividade sobre a populao dos municpios localizados no sul do Par, sobretudo para as reas de cirurgia e clnica mdica (DDGA/SAS/MS, 2001), fluxo que se explica devido facilidade de acesso rodovirio entre os dois estados pela BR 153 (Belm Braslia) e insuficincia da oferta no local de residncia para atender s demandas assistenciais. No objetivo de minimizar as perdas financeiras decorrentes dos procedimentos realizados na populao no-residente no estado, o Tocantins logrou, em 1998, a implantao de uma Cmara de Compensao Interestadual, com participao dos estados do Par, Piau e Maranho17. Em que pesem as negociaes para cumprimento efetivo dos termos acordados, estes tm sido honrados apenas pelo gestor do estado do Par, mesmo assim em valores inferiores aos apresentados pelas mdias histricas de internao. Concluindo, os nmeros apresentados neste captulo refletem as medidas tomadas no perodo estudado para reduzir o excesso de oferta de leitos gerais credenciados ao SUS e suprir a carncia no nmero de leitos especializados, tendo as medidas tomadas em relao s unidades prestadoras hospitalares resultado em reduo percentual de 14,4% dos leitos gerais cadastrados e elevao de 91,2% dos leitos de UTI no estado. No que se refere aos recursos destinados assistncia hospitalar, cabe destacar que: (i) os gastos per capita do estado (R$ 28,38 per capita/ ano) superam os valores apresentados pelo conjunto dos demais estados da Regio Norte (R$ 20,11 per capita/ano) e Nordeste (R$ 25,64 per capita/ano) e (ii) a implantao recente de servios de cirurgia oncolgica e cardaca constituiu medida relevante no apenas para a assistncia populao residente no estado, apontando para a possibilidade de que este possa se constituir em referncia regional nestas reas. Cabe ressaltar que a elevao de 62% nos custos mdios por internao praticados pelas unidades prestadoras elevou o valor mdio da AIH estadual para R$ 353,72 em 2001, contra R$ 218,34 pagos em 1997, valores que ficam no meio termo entre a mdia do pas (R$ 416,89) e os apresentados pela Regio Norte (R$ 294,73). A elevao do valor das AIH, associada reduo na sua freqncia, reflete, por um lado, a
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Termo denominado de Carta de So Lus, de 22/01/98 (Tocantins, 2000).
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incorporao tecnolgica que vem ocorrendo no estado e elevao do seu valor agregado, indicando que as internaes realizadas possam estar mais bem direcionadas, para os casos no resolvidos na rede ambulatorial. Face ao exposto, a atual poltica gestora da SESAU frente s unidades prestadoras hospitalares pode ser definida com base nas seguintes variveis: a ) concentrao da gesto das unidades hospitalares sob o poder estadual, mesmo nos municpios habilitados em gesto plena do sistema municipal 18 ; b ) adoo de nova modalidade de gesto hospitalar, que culminou com a transformao dos hospitais de natureza pblica estadual em filantrpicos, sob gerenciamento de empresa especializada na rea de administrao hospitalar; c) atitude gestora que prioriza as seguintes diretrizes: reduo de leitos gerais e expanso de leitos especializados; enfrentamento com prestadores privados e descredenciamento de 43 unidades hospitalares no perodo estudado, reduzindo sua participao no sistema de 15% para 2,6%; implantao de servios de alta complexidade, cujas resultantes so a qualificao da assistncia hospitalar, que podem ser, como visto anteriormente, traduzidas mediante os resultados abaixo: reduo da freqncia e do percentual de cobertura de internaes gerais na populao residente; reduo da participao dos prestadores privados contratados na produo do sistema; reduo do nmero de hospitais privados contratados com o SUS e de leitos gerais; elevao dos gastos per capita com internaes; elevao do custo mdio por internao; reduo na taxa de cesarianas; elevao dos gastos per capita com transplantes e internaes realizadas em UTI; elevao do poder de atrao assistencial sobre os estados vizinhos.
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A proposta original da SES, que no se consolidou, previa a transferncia do gerenciamento das unidades hospitalares de menor resolutividade para os municpios.
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Numa comparao entre texto normativo e contexto local, o quadro 2 sintetiza as principais especificidades do processo de descentralizao no estado sob a NOB-SUS 01/96, que contribuiro para o entendimento dos grandes eixos de conduo que caracterizaram a implantao do SUS no contexto estadual.
Quadro 2 Principais especificidades da descentralizao do sistema de sade brasileiro sob as NOBs e sua situao no Tocantins, 2001
Fonte: Elaborao prpria (2002).
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3.2.3. A IMPLANTAO DA NORMA O PERACION AL DA ASSISTNCIA (NOAS-SUS)

As estratgias adotadas na ltima dcada pela gesto estadual incluram a formulao de uma proposta de hierarquizao da rede e de organizao da assistncia, numa perspectiva regionalizada, que tiveram conseqncias na forma como o estado se portou frente NOAS-SUS. Em 2000, em diagnstico acerca do processo de implantao da descentralizao da gesto da assistncia, conduzido pelo Ministrio da Sade, os interlocutores do estado informaram que o processo de habilitao municipal estava avanado; que as regras utilizadas para a definio dos pactos estavam em conformidade com as NOB; que havia critrios claros para a definio dos tetos municipais e que o estado conduzira e conclura processos de PPI para os recursos federais, com pactuao dinmica das referncias intermunicipais, informaes em desacordo com as anlises dos pactos em vigor feitas na ocasio (quadro 3).
Quadro 3 Conflitos entre as informaes fornecidas pela equipe gestora da SESAU e o diagnstico realizado pelo MS em 2000
Fonte: Elaborao prpria, a partir de DDGA/SAS/MS (2002).
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Os conflitos conceituais identificados no diagnstico realizado em 2000 se reproduziram em 2001, sendo que, desta vez, com outras variveis, havia dissenso entre a proposta do texto normativo e a estratgia estadual para quase todo o diagnstico, cuja sntese encontra-se no quadro 4. Ou seja, alm de divergncias entre a percepo da equipe dirigente do SUS e os diagnsticos realizados pelo Ministrio da Sade quanto situao estadual frente normatizao da NOB-96, foram agregados conflitos entre o marco adotado pela NOAS-SUS 01/2001 e a conduo adotada no estado quanto ao papel do gestor estadual, ao comando nico, estratgia de regionalizao no estado, organizao do sistema e forma de financiamento.
Quadro 4 Conflitos e consensos existentes entre os objetivos especficos da NOAS-SUS 01 e a modalidade de gesto praticada no Tocantins em 2001
Fonte: elaborao prpria (2002).
Deste modo, foi num cenrio no qual predominavam os dissensos entre o Ministrio da Sade e a SESAU tanto no que se referia aos diagnsticos sobre a situao da descentralizao no estado, quanto aos referenciais que deveriam ser adotados para implantar a regionalizao assistencial que se iniciou o processo de discusso para implantao da NOAS no estado.
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3.2.3.1. A PROPOSTA DE REGIONALIZAO PR-NOAS

A SESAU adotara, a partir de 1996, um desenho de regionalizao assistencial com fundamentao distinta da que seria preconizada na NOAS-SUS 01/2001. Conforme o modelo proposto e em implantao no final dos anos 90, foram definidas para o estado duas macrorregies e doze microrregies assistenciais. s duas macrorregies, com sede em Palmas e Araguana, municpios de maior porte demogrfico e assistencial do estado, coube a oferta da assistncia hospitalar e de alta complexidade assistencial, com os recursos destinados ao custeio dessas aes alocados sob gesto do estado. As doze microrregies foram caracterizadas pela capacidade de oferta nas quatro clnicas bsicas e de aes de mdia complexidade assistencial, para a populao residente no seu prprio territrio e nos municpios localizados na sua rea de abrangncia, sendo os plos definidos como aqueles municpios que j integravam a RENIS estadual. As aes poderiam ser asseguradas em unidades hospitalares ou em servios de pronto-atendimento, localizados nos municpios-plo, previamente identificados como servios de referncia. A porta de entrada na rede assistencial seria assegurada por equipes do Programa Sade da Famlia, adotado como estratgia estruturante da ateno bsica (Tocantins, 2000). Os demais municpios foram agrupados nas regies assistenciais, segundo a proximidade geogrfica, o acesso rodovirio e fluxos j estabelecidos entre os municpios. Na inteno de conferir viabilidade da proposta, o governo estadual previu investimentos na implantao da Rede Estadual de Ateno Hospitalar, na reforma e adequao de pequenos hospitais locais, os hospitais comunitrios, na implantao de servios de pronto-atendimento de 24 horas e na aquisio de ambulncias para assegurar os deslocamentos entre os municpios. Aps a publicao da NOAS-SUS 01-2001, em fevereiro de 2001, o Ministrio da Sade adotou uma sistemtica de acompanhamento contnuo da implantao da norma em cada unidade federada e no Distrito Federal. Este acompanhamento procurou assegurar, da parte do Ministrio da Sade, uma interlocuo, de carter contnuo, capaz de prover as equipes das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade de um olhar externo sobre a metodologia, processos e instrumentos adotados na implantao do processo de regionalizao, no marco da NOAS-SUS. Na fase inicial de acompanhamento da SESAU, ainda sob a NOAS 01/ 2001, foram identificadas algumas diferenas entre as duas propostas,
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que, de acordo com a leitura dos dirigentes locais, inviabilizariam a adeso do estado NOAS-SUS. No diagnstico comparativo entre os dois modelos, o Ministrio da Sade identificou trs pontos de conflito: o modelo de regionalizao adotada pela SESAU tinha como eixo um sistema hierarquizado, no qual as unidades hospitalares eram as referncias assistenciais para as unidades de porta de entrada no sistema e entre os municpios. Em contraposio, a NOAS introduzia a conceituao de mdulo assistencial, normatizado pela possibilidade de oferta de procedimentos ambulatoriais predefinidos, denominados Elenco dos Procedimentos do Mnimo da Mdia Complexidade Assistencial (EPM-1), ampliando a ateno bsica; a conduo do processo de regionalizao no estado foi realizada de forma isolada e centralizada pelo gestor estadual, sem gerar consensos em torno da proposta com os gestores municipais, enquanto a NOAS previa ampla negociao antes, durante e aps a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), do Plano Diretor de Investimentos (PDI) e da Programao Pactuada Integrada (PPI), com participao ampliada da SES e das SMS; enquanto a proposta estadual no contemplava mudanas nos pactos de gesto firmados entre a SESAU e os municpios (portanto, na modalidade de descentralizao at ento adotada no estado), a NOAS-SUS 01/01 preconizava a necessidade de implantao de mecanismos que assegurassem o comando nico do gestor municipal habilitado em Gesto Plena do Sistema Municipal sobre os prestadores de servios ao SUS localizados em seu territrio, vinculando a habilitao em gesto plena do sistema municipal aos municpios-sede de mdulo assistencial.
A NOAS, portanto, estabelecia condies incompatveis com o modelo de descentralizao adotado no estado, no qual a maioria dos recursos assistenciais permanecia sob gesto estadual, apesar dos nove municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal. Como a ltima divergncia foi apontada como inegocivel, o diagnstico inicial foi de incompatibilidade entre o contexto estadual e as diretrizes da norma, e o gestor estadual optou pela no-adeso NOAS-SUS 01/01. No mesmo perodo, a SESAU encaminhou SAS/MS documento no qual foram apontadas circunstncias que inviabilizariam a adoo da NOAS no estado, relativos descentralizao, ao PDR, PPI e gesto dos recursos de mdia e alta complexidades. Em meio a reivindicaes
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para elevao de recursos de custeio do sistema e cumprimento dos termos da cmara de compensao interestadual, o gestor estadual apontou dificuldades relativas ao desempenho dos gestores municipais e ao seu prprio desempenho. Em primeiro lugar, no diagnstico dos problemas, sobressaram dificuldades que dependem da mobilizao e apoio do estado junto aos municpios, mas que foram apontadas, no documento, como alheias ao do gestor estadual, dentre elas os investimentos insuficientes e a falta de sensibilizao, compreenso e capacidade dos gestores municipais de cumprirem suas funes gestoras. A SESAU referia-se tambm ao conflito entre o modelo de descentralizao adotado pelo estado (denominada pelo Ministrio da Sade de modelo descentralizado por nvel de hierarquia) 1 9 e as propostas da NOAS. interessante observar que, embora este fator representasse o grande obstculo para o desencadeamento do processo de discusso acerca da regionalizao e da consolidao da descentralizao no estado, as medidas propostas pela SESAU, no sentido de super-la, se voltavam apenas para mudanas de atitude dos gestores municipais, mediante atitudes de compreenso, sensibilizao e adeso. Neste sentido, cabe relembrar que a mesma equipe gestora, por ocasio do diagnstico realizado pelo Ministrio da Sade em 1994, concordara com a evoluo do modelo gestor do estado para municipalizado com nfase na regionalizao 20 , j a partir de 1995/96. Contraditoriamente, em 2001 o modelo se mantinha e o posicionamento da SESAU apontava para sua estabilidade, mesmo que isso representasse o nus organizativo e financeiro21, de no aderir aos termos da NOAS.
19
Caracterizado pela gerncia de unidades pblicas de maior complexidade pela SES; gesto do sistema de referncia intermunicipal pela SES; gesto da rede bsica e hospitais de menor complexidade pelas SMS; parceria entre SES e SMS para co-gesto do sistema, segundo nvel de complexidade dos servios assistenciais, que definiam a gesto para os estados de Tocantins, Alagoas, Cear, Pernambuco e Rio Grande do Sul. 20 Caracterizado pela gesto do sistema descentralizado para as SMS; gerncia dos servios localizados no municpio pela SMS; forte participao da SES na coordenao intermunicipal (nvel regional); referncia da clientela entre municpios acordada entre as SMS, com intermediao da SES, que definam a gesto nos estados de Minas Gerais e Paran. 21 O impacto da qualificao regional sobre os recursos financeiros transferidos ao estado seria de R$ 0,86 per capita, totalizando R$ 1.012.495 apenas para o financiamento do EPM1, aos quais sero acrescidos os recursos relativos ao financiamento do Piso de Ateno Bsica Ampliado (PAB-A).
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Em que pese o posicionamento da SESAU, de no-aceitao de mudana de modelo, foi realizado acordo entre o Ministrio da Sade e o titular da SESAU, que contemplava a possibilidade de discusso da proposta de regionalizao assistencial visando sua adequao NOAS e o desencadeamento do processo de PPI sem, no entanto, dar incio atualizao das habilitaes municipais. Deste modo, o estado se beneficiaria do debate acerca da proposta de organizao da rede assistencial e da PPI, sem, no entanto, realizar a NOAS sob o aspecto financeiro, j que, sem atualizao das habilitaes municipais, tambm no haveria qualificao regional, nem aumento das transferncias fundo a fundo para os municpios-sede de mdulo assistencial.
3.2.3.2. O DESENCADEAMENTO DA IMPLANTAO DA NOAS-SUS NO ESTADO

Em 2002 foi retirado da NOAS o quesito referente ao comando nico e efetivao da gesto plena para os municpios habilitados, aps a reabertura da negociao destes pontos pela CIT, desvinculando as sedes de mdulo assistencial da habilitao em Gesto Plena do Sistema Municipal. Assim, os municpios-sede de mdulo poderiam tambm ser habilitados em Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, de modo que a gesto da mdia e alta complexidades assistenciais permanecesse, nestes casos, sob gesto estadual. Como essa alterao, amenizaram-se os receios da SESAU em relao perda de poder resultante da adoo da NOAS-SUS 01/01. A adeso integral NOAS foi formalizada pelo estado junto ao Ministrio da Sade e reiniciado, sobre outras bases, o processo de discusso da proposta de regionalizao do estado. Na sua primeira verso, o PDR estadual propunha, para estruturao da rede ambulatorial, a estratificao dos municpios em seis nveis assistenciais e, para a assistncia hospitalar, em quatro nveis. Havia lacunas importantes no documento, como a ausncia de explicitao dos crit rios utilizados para a definio e configurao das regies, provocando equvocos na identificao dos municpios-satlite, sedes de mdulo e plos regionais. Os problemas somaram-se permanncia da cultura institucional de elaborao solitria por parte da SESAU, de modo que a primeira verso no logrou aprovao consensual na reunio da CIB que deveria analis-lo, realizada em dezembro de 2001.
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Quadro 5 Nveis assistenciais ambulatoriais definidos na primeira verso do PDR do estado do Tocantins, 2001
Fonte: Elaborao prpria, a partir de Tocantins (2001).
Quadro 6 Nveis assistenciais hospitalares definidos na primeira verso do PDR do estado do Tocantins, 2001
Fonte: Elaborao prpria, a partir de Tocantins (2001).
Nesta verso do PDR foram definidas duas cidades plos macrorregionais (Araguana e Palmas) e dez microrregies. No decorrer do primeiro semestre de 2002, o PDR foi rediscutido e aprovado na CIB, o que desencadeou a Programao Pactuada Integrada e a elaborao do Plano Diretor de Investimentos do estado.
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Houve alguns equvocos na equipe condutora da SESAU quanto aos procedimentos que estariam contemplados nos primeiros nveis assistenciais, que parecem estar sendo corrigidos na discusso da PPI estadual, em processo de elaborao.
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No segundo semestre de 2002, momento de finalizao deste estudo, balano das discusses resultantes das negociaes realizadas entre o Ministrio da Sade, SESAU e COSEMS informa que o estgio de implantao da NOAS no estado pode ser descrito como tendo logrado: atualizar o processo de regionalizao estadual sob o marco da NOAS (mesmo sob ressalvas), formalizar uma nova proposta de organizao assistencial e aprov-la na CIB e no CES; iniciar o processo de Programao Pactuada Integrada no estado, com participao dos municpios e aprovao de parmetros assistenciais e macroalocao assistencial na CIB e no CES; abrir apesar das resistncias da SESAU o processo de discusso sobre o modelo de descentralizao adotado no estado. At esta data, no entanto, no havia consenso sobre o impacto da NOAS no cenrio atual de habilitao em plena do sistema municipal. Como decorrncia, a SESAU no havia iniciado a conduo do processo de atualizao das habilitaes em plena do sistema.
Em resumo, no caso estudado, a implantao da NOAS, longe de ser um processo isento de tensionamentos, vem representando a oportunidade de redefinio da aplicao do modelo de descentralizao permitido pelas NOB e de reviso dos direcionamentos de gesto que vinham sendo adotados. So, portanto, instrumentos para renovao das pactuaes entre gestores, sobre novas bases, mais adequadas consolidao do SUS.
Sero feitas aqui algumas consideraes sobre questes formuladas na elaborao deste estudo que estiveram, de forma subjacente, integradas ao cenrio de sua construo. Cabe, deste modo, realizar um balano que revele os achados relativos ao confronto estabelecido entre os contedos dos textos normativos do SUS e o impacto no contexto poltico-institucional do estado do Tocantins. Inicialmente, importante registrar que, embora o estudo tenha sido conduzido num estado cujo modelo de gesto se destaca pelas dificuldades de avanar na descentralizao preconizada nos textos normativos do SUS, os achados podem ser considerados animadores. Neste sentido, um primeiro destaque se refere ao fato de que, em contexto no qual predominam circunstncias estruturais e poltico-institucionais consideradas desfavorveis implantao do SUS, como no caso analisado, a
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aplicao dos princpios constitucionais tem representado conquistas expressivas no processo de reverso do modelo assistencial anteriormente adotado. Essas conquistas podem ser identificadas, ao longo do texto, nos diferentes aspectos que evidenciam os avanos na adequao das polticas setoriais s necessidades assistenciais da populao local. Deste modo, cumpre destacar a mudana ocorrida na expanso da rede voltada para assegurar o acesso, mediante a organizao das estruturas assistenciais bsicas, de mdia e alta complexidades; e implantao de polticas gestoras pblicas, que redefiniram a forma de relacionamento com os prestadores privados ao SUS, ambas com conseqncias importantes sobre a consolidao de outro princpio fundamental do sistema, o da eqidade no acesso, decorrente do esforo voltado para adequar a aplicao dos recursos pblicos setoriais s necessidades assistenciais da populao. Assim, como resultante da ao gestora estadual, houve mudanas concretas no cotidiano institucional do estado, que se traduziram em aes estruturantes e na implantao de uma modalidade de organizao assistencial definida a partir dos problemas e demandas identificados pelo gestor local, de improvvel viabilizao no modelo assistencial anterior ao SUS. De fato, a rationale que presidia as decises setoriais at a dcada de oitenta, ao privilegiar interesses de mercado e das grandes corporaes no processo de definio das prioridades sanitrias, no contemplava tal possibilidade da forma como se encontra, atualmente, inscrita no texto constitucional. Neste sentido, preciso reconhecer que se trata do perfil assistencial de um estado isolado, pouco populoso, longe dos grandes centros econmicos do pas, com reduzido quociente de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho e, portanto, sem os fatores de atratividade que guiavam a implantao dos servios assistenciais de sade na fase pr-SUS, conforme j destacado aqui. Ainda fazendo um contraponto entre texto e contexto, entre o sistema que tem sido construdo e aquele que seria na fase pr-SUS, cabe destacar a persistncia de dificuldades relacionadas ao contexto partidrio hegemnico no estado. De fato, desde sua criao, tm-se revezado no poder representantes da mesma corrente partidria, de atuao predominantemente conservadora, com marcantes reflexos sobre o funcionamento e estruturao da administrao pblica estadual e, conseqentemente, do SUS.
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Por outro lado, embora o caso estudado contenha elementos altamente sugestivos do potencial de acerto que decorre das tentativas de aplicao prtica do marco da universalidade, eqidade e descentralizao, persistem grandes desafios, especialmente no que tange ao exerccio das funes gestoras descritas no quadro 2. De fato, o estudo demonstrou a persistncia de fragilidades institucionais no exerccio da funo gestora de articulao entre os trs nveis de gesto, de fortalecimento dos canais de negociao e de instrumentos de avaliao sistmica por parte do gestor estadual. O financiamento peca pelo excessivo percentual de recursos ainda pagos por produo e pela elevada concentrao de poder e responsabilidades na esfera estadual. So variveis importantes no contexto estadual, cuja superao depender, estreitamente, da conduo integrada e articulada entre as trs esferas de poder do SUS. Sugere-se a conduo de anlises comparadas, que possam abordar, por exemplo, a situao atual da descentralizao nos estados de Alagoas, Cear, Pernambuco e Rio Grande do Sul, j que estes integravam, juntamente com o Tocantins, o grupo de estados cujo modelo foi caracterizado como centralizado por nvel de hierarquia nas anlises realizadas pelo Ministrio da Sade em 1995, momento que antecedeu a edio da NOB-SUS 01/96. Outra anlise, igualmente interessante, consiste na realizao de estudos que contemplem o impacto produzido em decorrncia do processo de implantao da NOAS-SUS 01/2002 nos estados. Poderia ser analisado o comportamento de variveis relativas mudana na lgica de alocao de recursos assistenciais; implantao do efetivo comando dos gestores municipais habilitados em gesto plena do sistema municipal sobre o conjunto do sistema; utilizao dos instrumentos de programao pactuada e integrada (PPI) e dos mecanismos de controle e avaliao dos sistemas municipais, todos j iniciados na maioria dos estados e com elevado potencial de consolidao das iniciativas j implantadas pelas atuais gestes. Por ltimo, mas no menos importante, cabe reiterar a permanente necessidade de realizao de anlises que contemplem aspectos relacionados ao processo de gesto descentralizada do SUS, pela relevncia que possuem ao evidenciar as nuanas possveis na implantao desses processos, de alto valor no plano acadmico e na construo do Sistema nico de Sade.
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D ISTRIBUIO E S PACIAL E ACESSO DA P OPULAO DE S ADE
AOS
S E R VIOS
Gilvnia Westin Cosenza
1. INTRODUO ACESSO AOS SERVIOS DE SADE E EQIDADE

A Organizao Pan-americana de Sade (OPS) realizou, em 1997, a terceira avaliao da aplicao das estratgias de Sade para Todos no Ano 2000, na regio das Amricas. Essa avaliao se deu vinte anos aps os Estados-membros da Organizao Mundial de Sade terem adotado unanimemente a Estratgia Global de Sade para Todos no ano 2000, que tem como pressuposto uma concepo apoiada em um conjunto de valores cujos eixos so a eqidade, a solidariedade e a sustentabilidade (OPS, 1997). As principais concluses foram os importantes avanos alcanados, tais como aumento da esperana de vida ao nascer, diminuio da mortalidade infantil e por doenas transmissveis, aumentando, entretanto, a importncia das doenas crnicas e degenerativas. Ao mesmo tempo, doenas como tuberculose, dengue e malria sofreram incremento. Ou seja, ainda que alguns indicadores tivessem melhorado, problemas srios quanto morbimortalidade das populaes continuavam ocorrendo, com as diferenas entre os pases e, dentro dos pases, entre os grupos sociais, persistindo. A Constituio Federal de 1988 determina, em seu artigo n 196, que sejam desenvolvidas polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos, e assegurem o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade. A Lei n 8.080/90, de acordo com as diretrizes da Constituio Federal, estabeleceu como princpios, dentre outros, a universalidade de acesso aos servios de sade, a integralidade de assistncia e a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (Brasil, 1990). Pode-se inferir, a partir da Constituio e da Lei Orgnica da Sade, que (...) o princpio da eqidade pode ser traduzido como igualdade de oportunidade de acesso aos servios de sade para necessidades iguais. (Travassos et al., 2000). A discusso em torno da conceituao do termo eqidade tem-se mantido presente em diversas reas de conhecimento. Quando aplicada sade, os trabalhos realizados tm-se caracterizado pela sua definio
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operacional e pela busca de instrumental apropriado para sua implementao (Porto, 1997). Diferentes autores conceituam eqidade utilizando caracterizaes gerais e especficas, todas elas interligadas. O quadro abaixo mostra a sntese das definies dadas por trs autores (Porto, 1997):
Fonte: Porto (1997)
feita tambm distino, por diversos autores, entre eqidade horizontal (tratamento igual para iguais) e eqidade vertical (tratamento desigual para desiguais). Uma das interpretaes desses conceitos a que entende eqidade horizontal como tratamento igual para necessidades iguais, levando-se em considerao que as necessidades so diferentes de acordo com o gnero, idade ou condies sociais. Associase ao tratamento intranecessidades. A eqidade vertical associada ao tratamento internecessidades, incorporando a questo de prioridades, com abordagem desigual das necessidades distintas (Porto, 1997). O princpio da eqidade pode tambm ser traduzido como tendncia reduo das desigualdades na distribuio dos recursos, e a uma priorizao da sua distribuio baseada nas necessidades diferenciadas. Assim, () alocaes de recursos desiguais podem confirmar o carter eqitativo de determinada poltica, quando prioritariamente destinados a grupos sociais regionais, populacionais, etrios, tnicos com maiores necessidades, ou seu completo inverso o carter inquo desta mesma poltica quando destinado a grupos privilegiados (Levcovitz, 1997). Ressalta-se a distino entre eqidade em sade e eqidade na utilizao dos servios de sade, j que as desigualdades em sade refletem principalmente as desigualdades sociais. A existncia de diferenas na situao de sade das populaes, por si s, no pode ser considerada iniqidade. A iniqidade est presente diante de diferenas ou desigualdades redutveis, vinculadas a condies heterogneas de vida (Castellanos, 1997), conceito este que traz embutida a idia de justia social.
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O acesso aos servios aqui entendido como disponibilidade e sua adequada cobertura, com igualdade de oportunidade na sua utilizao. A oferta real de servios no depende somente da existncia dos mesmos. Portanto, a questo do acesso deve ser abordada () no somente como geogrfica e econmica, mas tambm organizacional e sociocultural. Ela pode descrever a capacidade que um servio tem de dar cobertura a uma determinada populao, ou o obstculo sua utilizao, caracterizando uma interao que ocorre em um processo de produo de servios (Hortale et al ., 1999). Ao mesmo tempo, as desigualdades na atitude de procurar os servios, obter acesso e receber atendimento adequado refletem no s as desigualdades no risco de adoecer e morrer, como as diferenas na percepo da doena e o comportamento diante da mesma. Os estudos que abordam a anlise da expanso da cobertura geogrfica dos servios de sade no Brasil nos anos 90, durante o processo de implantao do SUS, e a percepo da populao quanto ao seu estado de sade e acesso aos servios, ainda so escassos. Deve-se ressaltar que, nesse perodo, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), com suplemento referente sade, abordando questes referentes morbidade e acesso da populao aos servios de sade, foi realizada pelo IBGE no ano de 1998 (a anterior foi realizada em 1986), e a Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS), que obtm dados cadastrais dos estabelecimentos de sade do pas, foi realizada nos anos de 1990, 1992 e, depois, somente em 1999. Realizou-se trabalho sobre a oferta de servios de sade, com base nos dados da MAS-92 e MAS-99, cujo principal objetivo foi delinear um panorama mais atualizado da oferta de estabelecimentos de sade no Brasil, considerando porte, especializao dos servios e modalidades de financiamento, segundo as grandes regies brasileiras. Procurou tambm sistematizar elementos para observar a evoluo da oferta de servios de sade, atravs do cotejamento dos dados da MAS-99 com pesquisas anteriores, o que demandou a realizao de ajustes metodolgicos, dado que o universo das duas pesquisas no inteiramente comparvel (Bahia, 2001). Este estudo demonstrou um crescimento do nmero de unidades ambulatoriais de 18,7% entre 1992 e 1999, correspondendo a uma taxa anual de 3,4%, preponderantemente pblica, em que pese o crescimento maior do setor privado em todas as regies do Brasil, exceto na Regio Sul. A taxa de crescimento anual encontrada para o pas foi de
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3,0% para os estabelecimentos pblicos e 4,8% para os privados, com variaes considerveis entre as cinco macrorregies. Importante assinalar que a comparao entre pblico/privado deve ser vista com cuidado, j que os consultrios particulares no foram includos na pesquisa e constituem recurso importante para a ateno ambulatorial dos usurios de planos e seguros de sade privados. Quanto ao financiamento, a principal fonte foi o SUS, em todas as regies, sendo que, para o pas como um todo, 76% dos estabelecimentos ambulatoriais sem internao tinham financiamento exclusivo atravs do SUS. A anlise comparativa da AMS-99 com a AMS-92 evidenciou tambm estagnao nas taxas de crescimento dos estabelecimentos hospitalares e incremento considervel de algumas especialidades de Unidades de Apoio Diagnstico e Teraputico (Bahia, 2001). Cabe destacar tambm trabalho desenvolvido em parceria IPEA/OPAS (Nunes et al ., 2001), que trata do monitoramento das desigualdades em sade, desenvolvendo metodologia e sugerindo indicadores e instrumentos de medio, aplicveis s dimenses das desigualdades geogrficas e entre grupos sociais. Utilizou-se como fonte bsica para construo dos indicadores de periodicidade irregular (no anual) as pesquisas do IBGE, tais como a PNAD 1998 e a AMS-99. O estudo demonstrou o aumento da capacidade instalada de unidades ambulatoriais, entre os anos de 1990 e 1999, com distribuio bastante desigual entre as unidades da Federao, quando se fez a comparao das taxas de unidades por dez mil habitantes. Em relao ao acesso aos servios de sade, observou-se reduo das internaes hospitalares e aumento das consultas por habitante ano, com as desigualdades entre as unidades federadas tendo diminudo no caso das internaes, mas mantendo-se presentes para as consultas. O objetivo geral do presente trabalho avaliar a oferta de servios de sade no Brasil, na dcada de 90, especialmente de servios pblicos, no que se refere sua distribuio espacial, e a percepo da populao quanto ao acesso s unidades de sade. Considera-se que a descrio da distribuio da rede assistencial por reas geogrficas, com graus diversos de desagregao, aliada considerao da distribuio populacional e a avaliao da resposta demanda da populao por servios de sade, suscita questionamentos quanto ao planejamento da localizao dos servios de sade, assim como dos critrios utilizados para tal.
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2. METODOLOGIA
2.1. REVISO BIBLIOGRFICA E DOCUMENTAL 2.2. D ESENHO DO ESTUDO
Descreve-se, em primeiro lugar, a distribuio dos estabelecimentos de sade em 1999, levando-se em conta o incremento observado no perodo 1992/1999. A anlise centra-se na descrio da distribuio geogrfica dos estabelecimentos ambulatoriais sem internao, e sua abrangncia, pelas cinco grandes regies do pas (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), unidades federadas, capitais e regies metropolitanas (RM de Belm, RM de Fortaleza, RM de Natal, RM de Recife, RM de Salvador, RM de Belo Horizonte, RM de Vitria, RM do Rio de Janeiro, RM de So Paulo, RM de Curitiba, RM de Porto Alegre), calculando-se a taxa de unidades ambulatoriais sem internao existentes para cada dez mil habitantes. Os estabelecimentos sem internao foram eleitos por representarem a maioria dos servios (84,0%) e por seu carter predominantemente pblico (73,5%). No foram considerados o porte e o nvel de complexidade dos servios oferecidos por esses estabelecimentos, o que significa um limite do presente estudo a ser superado por outros trabalhos. Comparam-se as taxas mdias encontradas para o Brasil com as grandes regies e unidades federadas, e aquelas encontradas para as unidades federadas com as capitais e regies metropolitanas. As comparaes so feitas tambm entre as grandes regies, unidades federadas, capitais e regies metropolitanas. Utilizam-se como base os dados da pesquisas Assistncia MdicoSanitria (AMS) realizada pelo IBGE em 1999 (Fundao IBGE, 2000a) e informaes disponveis sobre populao residente no site do DATASUS (http://www.datasus.gov.br). A Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria um levantamento que visa a obter dados cadastrais e gerais dos estabelecimentos de sade existentes no pas, realizada desde 1975 pela Fundao IBGE, com apoio do Ministrio da Sade, objetivando mostrar o perfil da capacidade instalada no Brasil. Abrange todos os estabelecimentos que prestam assistncia sade individual e/ou coletiva, inclusive os de diagnose, terapia e controle de zoonoses, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime ambulatorial ou de internao. Nesse perodo, a pesquisa passou por reformulaes, sendo que em 1999, aps sete anos de interrupo,
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no foi realizada classificao prvia do tipo de estabelecimento de sade, como nos anos anteriores, mas uma classificao pelos recursos disponveis (fsicos, materiais e humanos) e complexidade tecnolgica. Os estabelecimentos foram classificados pelo atendimento oferecido, como: com internao, sem internao e servios de apoio diagnose e terapia. Foram considerados estabelecimentos sem internao aqueles que possuam um conjunto de elementos que permita o atendimento de pessoas em regime de no-internao (atendimento ambulatorial ou de urgncia/emergncia) (Fundao IBGE, 2000a). Portanto, comparaes com classes de servios, como postos e centros de sade, clnicas, unidades mistas etc. no podem ser feitas de forma direta. Os consultrios privados, bastante utilizados por clientes de planos e seguros de sade, no foram includos na pesquisa, o que leva a uma impreciso conceitual na comparao da rede ambulatorial pblica/privada. Outras questes detectadas quanto aos tipos de unidades pesquisadas (ex: no foram considerados os laboratrios de anlises clnicas que somente realizavam anlises de bioqumica, parasitologia e/ou bacteriologia), assim como em relao metodologia utilizada para algumas classificaes (ex: leitos e internaes considerados como privados SUS no correspondem ao nmero de leitos disponveis e de internaes efetivamente financiadas pelo SUS), no prejudicaram as anlises feitas neste trabalho, pelos aspectos aqui enfocados. Mais informaes sobre a metodologia utilizada na pesquisa esto disponveis nas publicaes do IBGE (Fundao IBGE, 1995 e 2000a). Em segundo lugar, utilizando-se a base de dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 1998 (PNAD-98), suplemento sade, verifica-se a procura da populao por servios de sade, seu acesso e utilizao (atendimento na primeira ou ltima procura) e daqueles que receberam atendimento, qual o motivo principal da consulta, segundo cobertura de plano de sade, atendimento atravs de plano de sade, pagamento por atendimento, atendimento atravs do SUS, avaliao do atendimento e a natureza do servio de sade (Fundao IBGE, 2000b). So utilizadas as tabulaes feitas para grandes regies do pas (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste), unidades da federao e algumas regies metropolitanas (RM de Belm, RM de Fortaleza, RM de Recife, RM de Salvador, RM de Belo Horizonte, RM do Rio de Janeiro, RM de So Paulo, RM de Curitiba, RM de Porto Alegre). O sistema de pesquisas domiciliares, implantado progressivamente no Brasil a partir de 1967, com a criao da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD),
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tem como finalidade a produo de informaes bsicas para o estudo do desenvolvimento socioeconmico do pas. Trata-se de um sistema de pesquisas por amostra de domiclios que, por ter propsitos mltiplos, investiga diversas caractersticas socioeconmicas, umas de carter permanente nas pesquisas, como as caractersticas gerais da populao, educao, trabalho, rendimento e habitao, e outras com periodicidade varivel, como as caractersticas sobre migrao, fecundidade, nupcialidade, sade, nutrio e outros temas que so includos no sistema de acordo com as necessidades de informao para o pas (Fundao IBGE, 2000b). A sade, atravs de pesquisa suplementar, foi contemplada nos anos de 1981, 1986 e 1998. Neste ltimo ano, a investigao objetivou obter dados sobre morbidade percebida, acesso e utilizao dos servios de sade, cobertura por plano de sade, gastos com sade, e condies de mobilidade fsica das pessoas de 14 anos ou mais. A abrangncia geogrfica da PNAD ampliou-se gradativamente. Para as pesquisas da dcada de 90, todo o pas foi coberto, com exceo da rea rural das seguintes unidades da federao: Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap. Mais informaes sobre a metodologia da PNAD podem ser obtidas no Departamento de Emprego e Rendimento da Diretoria de Pesquisas do IBGE.
3. RESULTADOS
3.1. APRESENTAO GERAL DA DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE NO BRASIL
Comparando-se os anos de 1992 e 1999, o nmero de estabelecimentos de sade no Brasil aumentou em todas as grandes regies, exceto a Regio Sul, e unidades da federao, exceto o Rio Grande do Sul. Pode-se observar que, no primeiro ano citado, as regies que apresentaram o maior nmero de estabelecimentos foram a Sudeste e Nordeste, e as regies com menor nmero foram a Centro-Oeste e a Norte. O incremento percentual dos estabelecimentos de sade no Brasil foi de 13%, sendo que as regies Sudeste e Sul ficaram abaixo dessa mdia e as que sofreram o maior incremento foram o Norte, seguido do Nordeste (Grfico 1). Dentre as unidades federadas que compem a Regio Norte, Amap e Roraima apresentaram o menor nmero de estabelecimentos em 1992 e sofreram incremento diferenciado: o primeiro acima da mdia nacional e
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regional; e o segundo, acima da mdia nacional e abaixo da regional. O maior incremento ocorreu no estado do Acre, que ocupava o terceiro lugar em ordem crescente do nmero de estabelecimentos, e o menor no estado do Amazonas (Grfico 2). Na Regio Nordeste, o maior incremento ocorreu no Maranho, que se colocava como o terceiro estado em ordem crescente de nmero de estabelecimentos. Sergipe, que apresentava o menor nmero de servios, teve aumento maior que a mdia nacional, mas menor do que a regional. O menor incremento se deu no estado do Alagoas, abaixo das mdias nacional e regional, mas o segundo colocado em menor nmero de estabelecimentos, em 1992 (Grfico 3). O estado de So Paulo teve aumento de 0,70%, o menor da Regio Sudeste; em correspondncia, apresentava o maior nmero absoluto de estabelecimentos. Esprito Santo, com o menor nmero de servios, teve o segundo menor incremento, enquanto Minas Gerais apresentou o maior aumento, acima das mdias nacional e regional (Grfico 4). Quanto Regio Sul, o destaque foi o Rio Grande do Sul, onde houve diminuio de 13,10% no nmero de estabelecimentos de sade (Grfico 5). O estado do Mato Grosso, dentro da Regio Centro-Oeste, foi o que apresentou maior aumento do nmero de estabelecimentos, com incremento superior s m dias nacional e regional. O menor incremento ocorreu no estado do Mato Grosso do Sul (Grfico 6). A Tabela 1 mostra a distribuio dos estabelecimentos de sade no Brasil, de 1976 a 1999, por regime de atendimento e entidade mantenedora. Observa-se que os estabelecimentos pblicos representaram, em 1999, 66,8% do universo considerado (exclusive estabelecimentos que s realizavam anlises clnicas e os de apoio diagnose e terapia) e que o regime de atendimento sem internao predominou (84,0%), sendo 73,2% pblicos. Os estabelecimentos com internao representaram 16,0%, sendo 33,5% deles pblicos.
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Tabela 1 Dados comparativos dos estabelecimentos de sade, por regime de atendimento e entidade mantenedora - Brasil,1976/1999
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de Populao e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999. (1) Inclusive os estabelecimentos de apoio diagnose e terapia, considerados dentro do grupo sem internao. (2) Exclusive os estabelecimentos que s realizam anlises clnicas e os de apoio diagnose e terapia. A definio de estabelecimento de sade tambm sofreu alteraes.
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Grfico 1 Incremento percentual de estabelecimentos de sade. Brasil e Grandes Regies, entre 1992 e 1999.
35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Brasil -5,0% Brasil e Regies Norte Nordeste Sudeste Sul -2% Centro Oeste
13% 9,00% 24,10%
32,20%
17,80%
Fonte: IBGE, AMS-99.
Grfico 2 Incremento percentual de estabelecimentos de sade por Unidade. Brasil, Regio Norte, 1992 - 1999.
80,0% 70,0% 60,0% 50,0%
40,50% 67,10% 57,20%
40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

13,00%
32,20% 28,60%
29,90% 24,50%
5,50%
Pa r
Ro nd n ia
Am az on as
Am ap
Br as il
Ac re
Re gi oN ort e
Brasil, Regio, Unidades Federadas
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To ca nti ns
Ro raim a
Grfico 3 Incremento percentual de estabelecimentos de sade por Unidades Federadas. Brasil, Regio Nordeste, 1992 - 1999.
70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
Ce ar Pia u Pa ra ba as
65,10%
34,20% 24,10% 17,80% 19,30% 13,00% 9,60% 11,20% 21,10% 6,80% 18,70%
Br Ba ra ss ilil
Ma ran h o
Pe rna m bu co
ipe
No rde ste
Re gi o
Brasil, Regio, Unidades Federadas
Grfico 4 Incremento percentual de estabelecimentos de sade por Unidades Federadas. Brasil, Regio Sudeste, 1992 - 1999.
25,0%
Ri o
20,0%
15,0%
Gr an de
19,20%
do
13,00%
10,0%
9,00%
5,30%
5,0%
0,70%
0,0% Brasil Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Brasil, Regio, Unidades Federadas
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Ala A g o la a g s o
13,10%
Se rg S ip er ge
No rte
Ba hia B a
hia
Grfico 5 Incremento percentual de estabelecimentos de sade por Unidades Federadas. Brasil, Regio Sul, 1992 - 1999.
15,0%
13,00% 9,00% 7,70%
10,0%
5,0%
1,40%
0,0% Brasil -5,0% Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul
-10,0%
-13,10%
-15,0% Brasil, Regio, Unidades Federadas
Grfico 6 Incremento percentual de estabelecimentos de sade por Unidades Federadas. Brasil, Regio Centro Oeste, 1992 - 1999.
35,0%
30,50%
30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Brasil -5,0% Regio Centro Oeste Mato Grosso do Mato Grosso Sul Brasil, Regio, Unidades Federadas Gois Distrito Federal
2,10% -1,30% 13,00% 17,80% 22,70%
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3.2. DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE SEM INTERNAO, NMERO E TAXA POR 10 MIL HABITANTES - 1999
A taxa de estabelecimentos de sade sem internao para cada 10 mil habitantes do Brasil foi de 2,5, com distribuio entre as regies em torno desta mdia, variando de 2,13 (Sudeste) a 3,07 (Norte). A Regio Norte se apresentou com uma distribuio diversificada, sendo que o estado de Rondnia se destacou, com uma taxa de 6,06, acima das mdias nacional e regional. No outro extremo, encontramos o Amazonas, com taxa de 1,85/10 mil habitantes. A maioria das capitais dos estados apresentou taxas abaixo das mdias regional e estadual, exceto Boa Vista (Roraima: 5,69 e Boa Vista: 6,4) e Palmas (Tocantins: 2,81 e Palmas: 3,86). A menor taxa observada foi a de Manaus, com 1,23, seguida por Belm, com 1,25. A Regio Metropolitana de Belm apresentou taxa ainda menor, equivalendo a 1,08. Entre os estados da Regio Nordeste, que apresentou taxa igual a 2,75, a heterogeneidade foi menor, com a maioria em torno das mdias nacional e regional. Destaque para os estados do Piau, Rio Grande do Norte e Sergipe, onde se podem observar taxas mais elevadas. A regio metropolitana de Salvador, com uma taxa de 3,22, ficou acima da mdia estadual (2,61), enquanto as demais regies metropolitanas (RM de Fortaleza, RM de Natal, RM de Recife) da macrorregio apresentaram taxas menores do que as dos estados correspondentes, mas aproximando-se das taxas dos municpios das capitais. Quanto s capitais de estado, somente Salvador teve taxa maior do que o estado e a regio. Chama a ateno a taxa apresentada por Macei, igual a 0,75, seguida por Joo Pessoa, com 1,46. A Regio Sudeste, com 2,13/10 mil habitantes, apresentou variao entre 3,03 e 1,71, correspondentes, respectivamente, aos estados do Esprito Santo e So Paulo. A menor taxa registrada foi a da regio metropolitana do Rio de Janeiro, com 1,36, embora a do estado tambm tenha ficado abaixo da mdia regional, com 1,95. Todas as regies metropolitanas apresentaram taxas abaixo das capitais do estado, chamando ateno a diferena maior observada entre a RM de Vitria (1,94) e o municpio de Vitria (3,69). Esta capital foi a que apresentou a maior taxa da regio, maior do que as mdias estadual, regional e nacional. As outras capitais apresentaram taxas menores que seus respectivos estados, embora no muito discrepantes. Os estados do Paran e Santa Catarina, pertencentes Regio Sul (taxa: 2,92/10 mil habitantes) registraram taxas de 3,01 e 3,48, respecti-
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vamente. Taxa menor que a mdia regional e praticamente igual nacional foi observada no Rio Grande do Sul (2,55). A regio metropolitana de Curitiba, com 1,67, se aproximou bastante do municpio de Curitiba, que registrou taxa de 1,63. A Regio Metropolitana de Porto Alegre guardou distncia um pouco maior da taxa observada para a capital do estado (2,05), apresentando 1,71/10 mil habitantes. Destacou-se a capital de Santa Catarina, Florianpolis, com a maior taxa da macrorregio. Em relao ao Centro-Oeste, Mato Grosso e Distrito Federal ocuparam os extremos entre as Unidades Federadas, com 3,45/10 mil habitantes e 1,4/10 mil habitantes. Entre as capitais, a menor taxa foi observada em Campo Grande (1,31), cujo estado tambm ficou abaixo da mdia regional (2,25), tendo registrado 1,98 estabelecimentos de sade sem internao para cada 10 mil habitantes. Por fim, entre as unidades federadas, aquelas que apresentaram as maiores taxas esto localizadas na Regio Norte, excedendo as mdias nacional e regional: Rondnia (6,06), Acre (5,47) e Roraima (5,69). Esta regio tambm apresentou a maior heterogeneidade entre as taxas registradas pelos estados que a compem. As menores taxas foram observadas no Distrito Federal (1,4), So Paulo (1,71) e Amazonas (1,85).
Grfico 7 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Brasil e Grandes Regies, 1999.
3,50
3,07
3,00
2,5
2,75 2,5 2,13 2,25
2,50 2,00 Ta xa 1,50 1,00 0,50 0,00 Brasil Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Brasil e Regies Regio Sul
Regio Centro Oeste
Fonte: IBGE, AMS-99 - Censos Demogrficos
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Grfico 8 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Unidades Federadas, Regio Metropolitana e Capitais - Brasil, Regio Norte, 1999.
7,00 6,4 6,06 6,00 5,47 5,69
5,00 4,05 4,00 Taxa 3,07 3,00 2,5 2,16 2,00 2,12 1,85 1,23 1,00 1,08 1,25 2,59 2,34 2,81 3,86
0,00
Re Re gio Pa Rg o Me eig r M trop Pa io e Mtrop olita r etr ol na opitan oli a tan a
Ac re Ac re Ri o B Rio ra n Bra co nc o Am Amazo az na on s as
M an M aa nu as us Ro rai Ro m rai a ma Bo aV Bo a ista Vis ta
Br s Ba rail Re sil Rg o eig No io te Nro rte Ro nd Ro ndnia n ia Po Porto rto Ve Ve lho lho
Am ap Am ap M ac M ap ac ap To ca To n ca tins ntin s
Be lm Be lm
Brasil, Regio, Unidades Federadas, Regio Metropolina, Capitais
Grfico 9 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Unidades Federadas, Regies Metropolitanas e Capitais - Brasil, Regio NE, 1999.
4,00 3,50 3,00 2,5 2,50 Taxa 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2,75 2,33
3,68
3,69 3,1 2,88 2,72 2,77 2,29 1,84 1,69 1,72 1,46 1,82 1,97 2,37
3,66 3,43 3,22 2,61 3,41
1,6
0,75
Re gi Br o Re a giNor Bsil oNdes ras ord te il M es ara te M nh a o S ranh o L o Sus o Lu s Pi Te au res Pia Re i n Te a u gi res oM Re gi etr C ina o Mop ear o etr litan Ce op a ar Ri olit oG a R ra Fo na Re io Gnde Frtale gi ra do or za Reo M nde Notale gi etr do rte za o Mopo N etr litan orte op a olit an a
Brasil, Unidades Federadas, Regies Metropolitanas e Capitais
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Re cif e Al Rec ag ife Al oas ag Ma oas ce M i a Se cei g Seipe Ar gi ac pe Re gi Ar aj ac oM Re aj gi et rop Ba oM h o etr lita B ia n op a ah oli ia Sa tana lv Sa ado lva r do r
Na ta P Nl Jo arab atal o P a a P Jo es rab o so a Re g Per Pe a Reio M Pnam ssoa gi e ern bu o Mtro am co etropolit buc po ana o litan a
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Pa lm Pa a lm s as
Grfico 10 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Unidades Federadas, Regies Metropolitanas e Capitais - Brasil, Regio SE, 1999.
4,00 3,50 3,00 Taxa 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
Re Br a g Reio B sil gi Su rasil o Sde u ste M dest i R n as e R e g M e io g i G Rei oM nas era ee giM trto Ge is oM r po ro lita ais etrpo aa oplitn n a Be olita n lo Be Ho a lo riz Ho on Es rizote n p R R e Esrito te g e i pr Sa o i Rg i oM t n eg o M e io tro Sato e po nto Mtro lita o etrp na oplita olitna an a Vi t Rio V ria d Re Rio e itria g deJane Reio iro giMe Jane tro oM po iro etr litan op a o Rio litan a d Rio e J de ane Ja iro ne Re S iro o g i Reo S Pa ulo gi Me o P oMtro au lo etrpoli op tan olit a an a S So P o au Palo ulo
4,86 3,48 2,92 3,01 2,55 2,05 1,67 1,63 1,71 2,5
2,5 2,13 1,88 2,99 2,34 1,94 1,95 1,36 1,47 1,71 1,46 1,41 3,03 3,69
Brasil,Regio Sudeste, Regies Metropolitanas e Capitais
Grfico 11 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Unidades Federadas, Regies Metropolitanas e Capitais - Brasil, Regio Sul, 1999.
6,00 5,00 4,00 Taxa 3,00 2,00 1,00 0,00
Br a Br sil as il Pa Re r g Paan Re io ran gi M e o M tro etr pol op itan olit a an a
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Brasil, Unidades Federadas, Regies Metropolitanas e Capitais
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Cu r Cu itiba ritib Sa a nta Sa C nta ata Ca rina tar ina Flo r i a Flo n ria po n lis Rio po lis RioGra n Gr de an do de S Re do ul g Su Re io l gi Me o M tro p etr olita op na olit an a Po rto Po A rto leg Ale re gre
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Re g Re io gi Su oS l ul
Grfico 12 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Unidades Federadas, Regies Metropolitanas e Capitais - Brasil, Regio CO, 1999.
4,00
3,45
3,50 3,00
2,5
2,56 2,41 2,25 2,13 1,98
2,50
Taxa
2,00
1,4 1,4
1,50 1,00
1,31
0,50
0,00 Brasil Regio Centro Oeste Mato Grosso do Sul Campo Grande Mato Grosso Cuiab Gois Goinia Distrito Federal Braslia
Brasil, Regio Centro Oeste, Unidades Federadas e Capitais
Grfico 13 Estabelecimentos de sade sem internao, taxa por 10.000 habitantes. Unidades Federadas - Brasil, 1999.
7,00
6,06
6,00 5,00
5,47
5,69
4,05
Taxa
4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

2,5 1,85 2,59 2,81 2,33
3,68 2,88
3,69 3,1 2,29 2,37
3,66 2,99 3,03 2,61 1,95 1,71 3,01
3,48 2,55 1,98
3,45
2,13 1,4
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B Ro ra Bsl nd ria R sil o nn dia n ia A Am c re Aa zo Ac m r an zas e Ro on raim as R oraa ima Pa r Am P ar p To Aa m ca ap T ontin Ma ca ns Ri ran tins oG M arh ran a o n h de R o do io Pia No RG r i u o a P rte nd G ran e d Ce iau ar deo C e dN oo rte ar N ort Pa e Pe P r rna a aba P ern mb ra b am uc a bo Ala uco Ag o lagas Se oas rgip S erg e ipe Mi n as Bah M ia Ge Ba Es ina sG rais hia p Erit e o Ri sp ritSa rais o nto Ride oS o J an dean to Jeir o S an o P eiro S oau Pa l Sa P o u nta ar lo Rio S an an C P RG ata a ra an taC Ma iorG r ina n de ata toG ra M atoro ndd o S rina e sso dou G l rosd S oS ul so ul Ma d o toG Sul M atoro ss G o ro ss Di s trit Go o D iso is trito Fe G o d Fe era is del ral
Brasil e Unidades Federadas
Brasil e Unidades Federadas
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3.3. S ITUAO DE ATENDIMENTO POR PESSOAS QUE PROCURARAM SERVIO DE SADE E PESSOAS QUE TIVERAM ATENDIMENTO , POR MOTIVO PRINCIPAL DA
PROCURA E OUTRAS VARIVEIS
3.3.1. BRASIL
As pessoas que procuraram algum servio de sade foram atendidas em sua grande maioria (98%). Dentre estas, 35,8% tinham cobertura de plano de sade, sendo que o atendimento atravs do mesmo foi feito para 26,8% das pessoas, enquanto 15,8% pagaram pelo atendimento e 49,3% foram atendidos atravs do SUS. O percentual de atendimento atravs do SUS foi o maior para todos os motivos da procura. O atendimento foi avaliado como muito bom ou bom por 86,2% das pessoas, independentemente da forma do atendimento (plano, pagamento direto ou SUS), no diferindo pelo motivo da procura. O servio mais procurado foi o de natureza pblica, 56,7%, para todos os motivos de procura, mantendo-se praticamente o mesmo percentual quando se discriminou para cada motivo.
3.3.2. GRANDES REGIES

Em todas as regies do pas, 97 a 98% das pessoas que procuraram servio de sade foram atendidas. Dentre estas, entre 24 e 22% tinham cobertura de planos de sade nas regies Norte e Nordeste, 45% na Regio Sudeste, e entre 35% e 31% nas regies Sul e Centro-Oeste. As regies que mais se aproximaram da mdia Brasil (35,8%) foram a Sul e a Centro-Oeste, enquanto Norte e Nordeste ficaram abaixo e a Sudeste acima. No Norte e Nordeste, perto de 16% (Norte: 13,4/% e Nordeste: 16,8%) tiveram atendimento atravs de planos de sade, enquanto no Sudeste o percentual registrado foi de 34,6%, e no Sul e Centro-Oeste foram observados 25,4% e 21,6%. A proporo de pessoas cobertas por planos de sade sempre foi maior do que a de pessoas que tiveram atendimento atravs dos mesmos, seguindo o observado para o Brasil. Pagaram pelo atendimento: 14,5% na Regio Norte; 10,1% na Nordeste; 14,6% na Sudeste; 25,5% no Sul; e 22,5% no Centro-Oeste. O motivo principal de procura sempre foi neste caso doena ou problema odontolgico. As regies que mais se aproximaram do percentual encontrado para o Brasil foram o Norte e Sudeste, enquanto Nordeste ficou abaixo, e Sul e Centro-Oeste acima. O atendimento foi feito atravs do SUS, para 56,5% das pessoas na Regio Norte; 61,9% no Nordeste; 42% no Sudeste; 50,4% no Sul; e 46,4%
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no Centro-Oeste. As duas ltimas regies ficaram em torno da mdia Brasil (49,3%), Norte e Nordeste acima, e Sudeste abaixo da mesma. Os principais motivos da procura foram doena ou problema odontolgico e exame de rotina etc., em propores similares dentro das regies. A avaliao do atendimento como muito bom/bom variou de 88,9% das pessoas na Regio Sul, a 81,3% na Regio Norte, independentemente da forma de atendimento (plano de sade, pagamento direto ou SUS).
3.3.3. UNIDADES FEDERADAS E REGIO METROPOLITANA (REGIO NORTE) 3.3.3.1. UNIDADES

FEDERADAS
Nos estados que compem a Regio Norte, a proporo de pessoas que procuraram por servio de sade e foram atendidas variou de 100%, em Roraima a 96,6%, no Par. Na Regio Metropolitana de Belm, 97,4% foram atendidas. Quanto cobertura por planos de sade, a variao foi de 14,6% em Roraima e 15,5% no Tocantins, a 31,6% em Rondnia, e foram os que mais se distanciaram do encontrado para a Regio Norte (24%). Tanto a regio como todas as unidades federadas que a compem ficaram abaixo da mdia Brasil (35,8%). A menor proporo de atendimentos atravs de planos de sade foi encontrada em Roraima (3,6%) e a maior no Amap (21,1%). Em Rondnia, 20,5% das pessoas foram atendidas atravs de planos de sade. Em todos os estados, o percentual de pessoas cobertas por planos sempre foi maior do que o de atendidas atravs dos mesmos, como o encontrado para o conjunto da regio e Brasil. A verificao do motivo principal da procura em relao a essa forma de atendimento revela que, exceto Acre e Rondnia, onde predominou a procura por exame de rotina, preveno, vacinao, pr-natal e atestado mdico, nos outros estados a proporo foi um pouco maior para doena ou problema odontolgico, ou praticamente igual entre os dois blocos de motivos. O pagamento pelo atendimento foi feito por uma proporo de pessoas que variou de 2,5% no Amazonas, a 23,9% no Acre, e 29,9% em Rondnia. O encontrado para a regio foi 14,5% e para o Brasil 15,8%. Em Roraima, 81,8% dos atendimentos foram feitos atravs do SUS, a maior parte com procura para exame de rotina, preveno etc., enquanto a menor proporo foi encontrada no Amap (18,4%) e com motivo principal de procura para outros. A mdia da Regio Norte foi de 56,5%, e a do Brasil, 49,3%.
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A avaliao do atendimento como muito bom/bom, ficou entre 87,3% em Roraima, e 74,3% no Amap, independentemente de sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS).
3.3.3.2. REGIO
METROPOLIT ANA
A Regio Metropolitana de Belm apresentou 97,4% de atendimento para as pessoas que procuraram servio de sade. A populao coberta por planos de sade representou 45,0%; 33,3% dos atendimentos foram feitos atravs dos mesmos, distribudos de maneira similar entre o bloco doena ou problema odontolgico e o de exame de rotina, preveno etc., percentuais maiores do que os observados para o estados do Par (25,1% e 16,8%), e para a Regio Norte (24% e 15,5%). O pagamento pelo atendimento foi feito por 12,3% das pessoas, similar ao encontrado para o estado (13,5%), enquanto 42,4% tiveram atendimento atravs do SUS (54,7% no estado e 56,5% na regio), com predominncia para o bloco de motivo de procura de doena ou problema odontolgico. A grande maioria da populao (82,6%) avaliou o atendimento como muito bom/bom, independentemente de sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS).
3.3.4. UNIDADES FEDERADAS E REGIES METROPOLITANAS (REGIO NORDESTE ) 3.3.4.1. UNIDADES

FEDERADAS
A situao de atendimento para as pessoas que procuraram servio de sade foi positiva para um percentual que variou de 96 a 98% entre os estados do Nordeste. A populao coberta por planos de sade variou entre 11,0% (Maranho) e 27,5% (Pernambuco), percentuais menores que o encontrado para o Brasil (35,8%) e extremos em relao regio, onde foi registrado 22%. No Brasil e na Regio Nordeste, a proporo de atendimentos atravs dos mesmos foi de 26,8% e 16,8%, respectivamente, enquanto entre os estados o maior percentual foi observado na Paraba (20,6%), seguido de Pernambuco (20,5%); e o menor no Piau (5,7%). No Maranho, 10% das pessoas foram atendidas atravs de planos de sade. O pagamento pelo atendimento foi feito por 5,8% das pessoas, no Cear, enquanto 12,0% dos atendimentos realizados na Bahia e em Sergipe foram pagos, percentuais menores que o encontrado para o
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Brasil (15,8%). A mdia da regio ficou em 10,1%. A maior proporo de atendimentos foi feita atravs do SUS em todos os estados, com percentuais variando entre 54,4% em Sergipe, a 75,3% no Piau (Brasil: 49,3% e Regio Nordeste: 61,9%). Para a maioria deles, o principal motivo de procura foi o bloco de doena ou problema odontolgico. O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 82,1% a 87,4% das pessoas, independentemente de sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS).
3.3.4.2. REGIES METROPOLITANAS (FORTALEZA, RECIFE E SALVADOR)

A grande maioria das pessoas que procurou por servios de sade nas trs regies metropolitanas foi atendida, em percentuais correspondentes a 97% e 98%. A menor proporo de pessoas cobertas por planos de sade foi encontrada na Regio Metropolitana de Recife (3,9%), bem abaixo do registrado para o estado do Pernambuco (27,5%), enquanto a RM de Fortaleza apresentou 37,3%, acima do encontrado para o Cear (20,1%). Na RM de Salvador foram encontrados 47,7%, bastante acima da Bahia, com 24,6%, e da Regio Nordeste (22%). O atendimento atravs dos mesmos sempre foi feito em propores menores do que a populao coberta, representando 29,2% na RM de Fortaleza; 3,1% na RM de Recife e 38,7% na RM de Salvador. O pagamento pelo atendimento foi feito por 7,6% das pessoas na RM de Fortaleza (5,8% no estado) e 12% na RM de Salvador, igual ao encontrado para o estado da Bahia, enquanto na RM de Recife foi observada uma proporo correspondente a 1,0% (Pernambuco: 10,6%).O atendimento atravs do SUS foi feito para 56,4% das pessoas na RM de Fortaleza (63,5% no Cear), 47,1% na RM de Salvador (56,6% na Bahia) e 4,6% na RM de Recife (Pernambuco: 58%). A Regio Nordeste apresentou 42% dos atendimentos atravs do SUS. O atendimento foi avaliado como muito bom/bom para 85,2% e 81,3% nas RM de Fortaleza e Salvador, respectivamente, independentemente de sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS). Na RM de Recife, a avaliao foi 8,4% como muito bom/bom. Todos os valores encontrados para a RM de Recife foram muito baixos, o que leva a supor que tenha havido algum problema quanto ao nmero de pessoas que efetivamente responderam s questes, quanto ao registro ou ainda quanto apurao das respostas.
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3.3.5. UNIDADES FEDERADAS E REGIES METROPOLITANAS (REGIO SUDESTE) 3.3.5.1. UNIDADES

FEDERADAS
Entre as pessoas que procuraram por servio de sade, 97% (Esprito Santo e Minas Gerais) e 99% (Rio de Janeiro e So Paulo) foram atendidas. A proporo de pessoas cobertas por planos de sade foi similar no Esprito Santo e Minas Gerais (33,7% e 33,3%), ambos abaixo da mdia Brasil e da regio (45%) enquanto no Rio de Janeiro representou 45,3% e em So Paulo 51,6%, acima da mdia Brasil (35,8%). J o atendimento atravs dos mesmos ficou entre 23,5% em Minas Gerais e 39,4% em So Paulo. A menor proporo de pessoas que pagou pelo atendimento foi observada em So Paulo (13,9%) e a maior no Esprito Santo, com 17,5% (14,6% na regio). O atendimento atravs do SUS foi feito para 49,5% das pessoas no Esprito Santo; 55,6% em Minas Gerais; 40,9% no Rio de Janeiro e 35,9% em So Paulo (42% no Sudeste). A avaliao do atendimento como muito bom/bom significou entre 86,7%, em Minas Gerais, e 83,2% no Esprito Santo, independentemente de sua forma (atravs de plano de sade, pagamento direto ou SUS).
3.3.5.2. R EGIES METR OPOLITA NAS (BELO H ORIZONTE, R IO DE J ANEIRO E S O P AULO)

A proporo de pessoas que procuraram por servios de sade e foram atendidas correspondeu a 99% nas RM do Rio de Janeiro e So Paulo, e 97% na RM de Belo Horizonte. A declarao de cobertura por plano de sade correspondeu a 57,4% na RM de So Paulo e em torno de 49% na RM do Rio de Janeiro e Belo Horizonte, todos acima dos percentuais dos estados. O atendimento foi feito para 37,6% e 39,1%, respectivamente, na RM de Belo Horizonte e Rio de Janeiro; na RM de So Paulo correspondeu a 42,8%. A proporo de pessoas que pagaram pelo atendimento diferiu pouco entre as trs regies metropolitanas, tendo ficado em torno de 15%. A RM de Belo Horizonte registrou o maior percentual de atendimento atravs do SUS, com 45,6% (55,6% no estado), e a RM de So Paulo o menor, com 25,7% (35,9% no estado), enquanto a RM do Rio de Janeiro apresentou 36,2% (40,9% no estado), todos abaixo da mdia Brasil (49,3%). Quanto avaliao do atendimento recebido, 86% das pessoas das trs regies metropolitanas o consideraram muito bom/bom, independentemente de sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS).
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3.3.6. UNIDADES FEDERADAS E REGIES METROPOLITANAS (REGIO SUL) 3.3.6.1. UNIDADES

FEDERADAS
Nos estados do Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, quase todas as pessoas que procuraram por servio de sade (98 e 99%) foram atendidas. A cobertura por planos de sade significou 30,5% das pessoas no Paran, 33,7% em Santa Catarina e 40,4% no Rio Grande do Sul (Regio Sul: 35%). O atendimento atravs desses planos foi feito para 21,7% das pessoas no Paran, 23,3% em Santa Catarina e 29,9% no Rio Grande do Sul. A menor proporo de pessoas que pagaram pelo atendimento foi registrada no Paran, com 19,7%, seguido por Santa Catarina (25,3%) e Rio Grande do Sul (31,3%), nico acima do percentual da regio (25,5%). J o atendimento atravs do SUS foi feito em maior proporo no estado do Paran (55%); Santa Catarina apresentou 50% e o Rio Grande do Sul 46,0%, enquanto as mdias do Brasil e regio foram, respectivamente, 49,3% e 50,4%. O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 87% e 88% das pessoas no Paran e Santa Catarina, e por 91% no Rio Grande do Sul, independentemente de sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS).
3.3.6.2. R EGIES METROPOLITANAS (CURITIBA E POR TO ALEGRE)

O percentual de pessoas que procuraram por servio de sade e foram atendidas correspondeu a 99% na RM de Curitiba e a 98% na RM de Porto Alegre. A cobertura por planos de sade foi similar nas duas regies, tendo ficado em torno de 48%, acima do encontrado para seus estados. O atendimento atravs dos mesmos significou 34% e 37%, respectivamente, na RM de Curitiba e RM de Porto Alegre. O pagamento pelo atendimento foi feito por 16,6% das pessoas na RM de Curitiba e 21,2% na RM de Porto Alegre (31,3% no estado). J o atendimento atravs do SUS foi feito para a mesma proporo de pessoas nas duas regies (aproximadamente 45%), menor que no Paran e igual ao Rio Grande do Sul. O atendimento foi avaliado como muito bom/bom por 88,9% na RM de Curitiba e 90,7% na RM de Porto Alegre, independentemente se sua forma (atravs de planos de sade, pagamento direto ou SUS).
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3.3.7. UNIDADES FEDERADAS (REGIO C ENTRO-O ESTE )

Entre as pessoas que procuraram por servio de sade, 97% (Distrito Federal) e 98% (Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) foram atendidas. A maior proporo de pessoas cobertas por planos de sade foi registrada no Distrito Federal (46.9%) e a menor no Mato Grosso (19,3%), enquanto em Gois e Mato Grosso do Sul o percentual de cobertura ficou em torno dos 30% (regio: 31%). J o atendimento foi de 34,4% no Distrito Federal, 15,0% no Mato Grosso, e nos dois outros estados ficou em torno de 19%. A menor proporo de pessoas que pagou pelo atendimento foi observada no Distrito Federal (17,9%) e a maior em Gois (25,9%). O atendimento atravs do SUS foi feito para 33,5% das pessoas no Distrito Federal; 50,1% em Gois; 54,4% no Mato Grosso e 43,8% no Mato Grosso do Sul (46,4% na regio). A avaliao do atendimento como muito bom/bom foi de 83,0% no Distrito Federal e 87,2% no Mato Grosso do Sul, independentemente de sua forma (atravs de plano de sade, pagamento direto ou SUS).
4. DISCUSSO
O crescimento do nmero de estabelecimentos de sade observado no perodo de 1992 a 1999 se deu de maneira diferenciada entre as regies do pas, sendo que a Regio Norte, que apresentava a segunda menor capacidade instalada, sofreu maior incremento, e a Regio Sul, que se colocava em terceiro lugar em nmero de unidades, sofreu retrao. Constata-se, como resultado dessa expanso, uma distribuio bastante homognea dos servios entre as regies, no que se refere aos estabelecimentos sem internao, verificando-se a ocorrncia de taxas por dez mil habitantes de todas em torno da mdia do Brasil. Trabalho comparativo entre os dados das pesquisas AMS-92 e AMS99 mostra ter havido crescimento das unidades ambulatoriais no pas, com taxas percentuais de crescimento anual diferenciadas entre as regies. Dentre essas unidades, na Regio Norte predominavam aquelas mais simplificadas, que no possuam mdicos (Unidades Bsicas de Sade UBS), representando 57% do total. Constata-se tambm que a base do sistema ambulatorial das outras quatro regies era as unidades com at quatro consultrios mdicos, sendo que no Nordeste e no Sul a presena de apenas um consultrio constitua o padro mais freqente. Somente no Sudeste foi encontrado percentual significativo de unidades com mais de cinco consultrios, mas que no chegava a atingir 16% do total. Alm disso, as UBS e as unidades com apenas um
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consultrio mdico tinham o SUS como fonte fundamental de financiamento. O financiamento atravs de planos de sade ou desembolso direto se mostrou relevante para as unidades sem internao que possuam dois a quatro consultrios mdicos (33% do total do pas), tendo maior significado para os estabelecimentos com mais de cinco consultrios mdicos (Bahia, 2001). Anlise dos dados referentes ao Brasil, levantados pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, realizada em 1998, mostra que 98% da populao do pas, quando procurou algum servio de sade, foi atendida. O atendimento foi avaliado como muito bom ou bom por 86,2%, independentemente de sua forma (plano de sade, pagamento direto ou SUS). Os servios de uso regular so principalmente posto ou centro de sade, procurados por 41,8% da populao, ambulatrios de hospitais (21,5% da populao), consultrio particular (19,7% da populao), ambulatrio ou consultrio de clnica (8,3% da populao). Os postos ou centros de sade, assim como os ambulatrios de hospitais, so procurados em sua maioria pela populao na faixa de renda mdia familiar de at dois salrios mnimos. medida que o rendimento aumenta, menor a procura por essas modalidades de servios de sade. A cobertura por plano de sade bastante maior nas reas urbanas e aumenta de forma diretamente proporcional ao aumento da renda familiar (Fundao IBGE, 2000b). A proporo dos 40% mais pobres que declararam possuir plano de sade de 5,2%, enquanto dentre os 10% mais ricos significa 74,2% (Simes, 2002). Com base nessa mesma pesquisa amostral sobre acesso e utilizao de servios de sade, nas regies Norte e Nordeste a maior parte dos atendimentos foi feita atravs do Sistema nico de Sade, o que coerente com a menor proporo de atendimentos realizados atravs de planos de sade e pagamento direto. Ao alto percentual encontrado para o atendimento atravs de planos de sade na Regio Sudeste (34,6%) corresponde mais baixa proporo de atendimentos feitos atravs do SUS (42%). Na Regio Sul, metade dos atendimentos se realizou atravs do SUS, sendo que a outra metade se dividiu igualmente entre o pagamento direto e utilizao de planos de sade. No se pode estabelecer correspondncia direta entre os achados relacionados distribuio dos estabelecimentos de sade sem internao e aqueles relacionados ao atendimento recebido pela populao em qualquer servio de sade procurado (ambulatorial e hospitalar),
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e tambm pela diferenciao de metodologias utilizadas pelas duas pesquisas que abordaram essas questes (AMS-99 e PNAD-98). No entanto, vale lembrar que 84% do total de estabelecimentos do pas correspondem a unidades sem internao (73% pblicas) e que 67% do total tambm so pblicos. Alm disso, os servios mais utilizados so os postos e centros de sade, seguidos dos ambulatrios de hospitais. Pode-se dizer, ento, que a uma distribuio homognea dos servios de sade sem internao entre as regies no corresponde o mesmo grau de utilizao das unidades do SUS. Na busca de um melhor entendimento desta constatao, importante considerar alguns indicadores de sade e socioeconmicos, tradicionalmente empregados nos estudos das desigualdades (Borrel, 1997), referentes ao ano de 1999 (IDB, 2000) (IDB, 2001). Para o Brasil, a esperana de vida ao nascer corresponde a 68,4 anos de vida esperados, mortalidade infantil de 31,8 bitos em menores de um ano por mil nascidos vivos, proporo de pobres (% da populao com renda familiar per capita de at meio salrio mnimo) igual a 26% e escolaridade inferior a quatro anos de estudo igual a 30% (% na populao de 15 anos e mais de idade). As regies Norte e Nordeste apresentaram os menores ndices de esperana de vida ao nascer com, respectivamente, 69,2 e 65,5 anos de vida esperados. As regies Sudeste e Sul registraram 70,8 anos de vida esperados e a Centro-Oeste, 69,2. A mortalidade infantil encontrada foi de 33,9 bitos e 52,4 bitos para as regies Norte e Nordeste; 20,6 e 17,2 bitos para Sudeste e Sul; e 25,1 bitos para o Centro-Oeste. A proporo de pobres registrada para as regies Norte e Nordeste foi de 31% e 47%, enquanto para Sudeste, Sul e Centro-Oeste foi de 14%, 18% e 21%, respectivamente. Por fim, foi observada escolaridade inferior a quatro anos de estudo, verificando-se que a proporo no Norte foi a igual a 30%, no Nordeste foi 46%, Sudeste e Sul igual a 20%, e o CentroOeste registrou 27%. Para os quatro indicadores, as piores situaes foram encontradas nas regies Norte e Nordeste, sendo que esta superou a primeira em trs deles. As regies Sudeste e Sul se colocaram com as melhores situaes registradas, e o Centro-Oeste ocupou posio intermediria. Em resumo, nas regies Norte e Nordeste, onde foram encontrados os maiores percentuais de atendimento atravs dos SUS e onde o padro predominante das unidades sem internao eram as UBS e aquelas com apenas um consultrio o que coloca em questo a qualidade dos
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servios ofertados foram tambm registrados os piores desempenhos dos indicadores. De maneira similar, as regies Sudeste e Sul, que apresentaram os menores ndices de baixa escolaridade, pobreza e mortalidade infantil e as maiores expectativas de vida ao nascer, foram tambm aquelas que registraram as maiores propores de atendimentos atravs de planos de sade e pagamento direto, no deixando de haver, entretanto, percentual significativo de atendimentos atravs do SUS. A Regio Centro-Oeste, coerentemente, ocupou posio intermediria em relao ao encontrado para aos indicadores e atendimento ocorrido. Portanto, verifica-se que, alm da distribuio espacial dos estabelecimentos de sade, fatores ligados s condies socioeconmicas devem ser considerados para a anlise dos motivos de procura de atendimento em servios do SUS. A anlise da PNAD-98 mostra que, para todas as regies, a maior procura por atendimento em postos e centros de sade, que so fundamentalmente financiados pelo SUS, concentra-se na faixa populacional que declarou ter renda de at dois salrios mnimos. Ao mesmo tempo, constata-se, ao fazer o cotejamento da proporo dos 40% mais pobres e dos 10% mais ricos que declararam possuir plano de sade, que o percentual dos mais pobres que possua plano variou entre 1,3% (Nordeste) a 12,1% (Sudeste), e o percentual dos mais ricos teve variao entre 51,9% (Norte - urbana) e 87,7% (Sudeste) (Simes, 2002). Importante registrar tambm a persistncia de grandes diferenciais relativos mortalidade infantil e esperana de vida ao nascer entre as regies do pas, onde aos piores ndices correspondem a maior pobreza e menor escolaridade. O incremento diferenciado dos estabelecimentos de sade sem internao pode ser tambm observado para as Unidades Federadas, porm com resultado diferente do constatado para as regies. Nesse caso, observa-se como reflexo a ocorrncia de grandes desigualdades entre as taxas de servios de sade em relao populao, tanto quando se compara com a mdia Brasil, quanto com a mdia da regio a que pertence a unidade federada. Na Regio Norte, aumentos proporcionais diferentes ocorreram entre os estados, mas o menor incremento ocorreu no Amazonas, que apresentou tambm a menor taxa de estabelecimentos em relao sua populao, abaixo das mdias do pas e da regio.
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Apesar disso, neste estado, constata-se uma proporo de atendimentos realizados atravs do SUS correspondente a 70%, e proporo pequena de pessoas que pagaram pelo atendimento (2,5%); 4,3% dos 40% mais pobres e 48,2% dos 10% mais ricos declararam possuir cobertura por plano de sade. A esperana de vida ao nascer, de 68,5 anos esperados, era similar aos outros estados da regio; a mortalidade infantil registrada igual a 31,0 bitos/mil nascidos vivos, a mais baixa da regio; a proporo de pobres de 33%, a terceira maior da regio; e a escolaridade inferior a quatro anos igual a 25%, a segunda menor da regio. O estado do Acre teve o maior crescimento percentual, apresentando taxa de servios ambulatoriais para cada dez mil habitantes bastante acima das mdias do Brasil e da regio. Quanto ao atendimento da populao, verifica-se que um quinto foi feito atravs do SUS e quase 25% pagou pelo mesmo. A observao dos indicadores escolhidos mostra que a esperana de vida era de 67,9 anos, semelhante aos outros estados da regio; a mortalidade infantil era de 44,2 bitos/mil nascidos vivos, destacadamente a maior; a proporo de pobres de 31% era igual mdia da regio e a escolaridade inferior a quatro anos, correspondente a 31%, terceira maior da regio. Chama a ateno a existncia de alta taxa de servios de sade sem internao em relao populao, em contraposio a uma baixa utilizao das unidades do SUS, e tambm a alta taxa de mortalidade infantil. Ou seja, existem as unidades prestadoras de servios, existe a necessidade de utilizao por parte da populao e no existe o acesso correspondente. Ainda na Regio Norte, Rondnia apresentou a maior taxa de estabelecimentos de sade sem internao para cada dez mil habitantes, embora no tenha sido o estado com maior incremento percentual. No entanto, o atendimento atravs do SUS ficou abaixo das mdias da regio, do pas e do Amazonas, tendo ocorrido pagamento direto para 30% dos atendimentos; e, atravs de planos de sade, 20,5%. Dentre os 40% mais pobres, 7,4% declararam possuir plano de sade; e dentre os 10% mais ricos, a proporo foi de 67,6%, ficando estas propores colocadas em segundo lugar entre as mais altas da regio para os dois estratos. Os indicadores registraram esperana de vida ao nascer de 67,95, similar aos outros estados e abaixo da mdia da regio; mortalidade infantil igual a 33,1/mil nascidos vivos; proporo de pobres equivalente
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a 16%, a menor dentre os estados do Norte; e proporo de pessoas com escolaridade abaixo de quatro anos igual a 25%. A Regio Nordeste, onde foi observada homogeneidade maior na distribuio dos estabelecimentos de sade sem internao entre as unidades federadas que a compem, teve a maior proporo de atendimentos realizados atravs do SUS em todos os estados, sendo os extremos representados por Sergipe (54,4%) e Piau (75,3%). As esperanas de vida registradas foram as mais baixas do pas, com Alagoas se destacando com 62,84 anos de vida esperados; e as taxas de mortalidade infantil as mais altas, com tambm o estado do Alagoas tendo o pior desempenho (66,1 bitos/mil nascidos vivos). A proporo de pobres existentes nos estados foi tambm a maior do Brasil. Maranho e Piau apresentaram, respectivamente, 57% e 56%; Sergipe registrou a mais baixa da regio (40%). Quanto proporo de pessoas com baixa escolaridade, mais uma vez os estados registraram percentuais recordes em relao aos demais do pas, com Maranho e Piau se destacando (53%). Verifica-se mais uma vez a correspondncia entre o baixo desempenho dos indicadores socioeconmicos e de sade e a maior procura por servios do SUS. Na Regio Sudeste, So Paulo apresentou o menor crescimento percentual dos estabelecimentos de sade entre 1992 e 1999, e registrou no ltimo ano taxa de servios de sade sem internao de 1,71/10mil habitantes, tambm a menor observada. O atendimento atravs do SUS representou 35,9%, sendo o menor da regio, enquanto a maior proporo de atendimentos atravs de planos de sade (39,4%) foi observada nesse estado. A esperana de vida foi de 70 anos, a mortalidade infantil 17,9/mil nascidos vivos, a proporo de pobres de 9% e a proporo de pessoas com baixa escolaridade foi de 19%. A maior taxa de servios de sade sem internao foi a do Esprito Santo, igual a 3,03. Neste estado verificou-se que 49,5% dos atendimentos foram realizados atravs do SUS, e 27,2% atravs de planos de sade. Os indicadores selecionados registraram para o estado os seguintes ndices: esperana de vida igual a 70 anos, mortalidade infantil igual a 17,7/mil nascidos vivos, proporo de pobres de 23%, e proporo de pessoas com escolaridade inferior a 4 anos igual a 27%. Entre os estados da Regio Sul, observou-se distribuio bastante homognea dos estabelecimentos de sade sem internao. A menor proporo de atendimentos atravs do SUS foi registrada no Rio Grande
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do Sul (46%), onde foi verificado o maior peso para os atendimentos atravs de planos de sade (29,9%) e pagamento direto (31,3%). A esperana de vida para o estado foi a maior do pas (71,41 anos de vida esperados) e a mortalidade infantil a menor, registrando 15,1 bitos/mil nascidos vivos. A proporo de pobres ficou em 17% e o percentual de pessoas com baixa escolaridade foi igual a 19%. Dentro da Regio Centro-Oeste, a menor taxa de estabelecimentos sem internao foi encontrada no Distrito Federal, 1,4/10 mil habitantes, a menor tambm do pas. O atendimento atravs do SUS representou 33,5%, e, atravs dos planos de sade, 34,4%. A esperana de vida ao nascer foi de 68,82 anos; a mortalidade infantil 22,6/mil nascidos vivos; a proporo de pobres ficou em 15% e a de pessoas com escolaridade abaixo de quatro anos de estudo tambm foi de 15%, a menor do pas. Dentre as onze regies metropolitanas pesquisadas pela AMS-99, observa-se que, com exceo da RM de Salvador, as taxas de estabelecimentos de sade sem internao por dez mil habitantes ficaram abaixo das mdias de seus estados. Todas elas aproximaram-se mais das taxas encontradas para as capitais, exceto a RM de Vitria, que apresentou ndice bem menor que o municpio. Na RM de Belm, o atendimento atravs do Sistema nico de Sade ficou abaixo do observado para o estado do Par e para a Regio Norte, enquanto o percentual registrado para o atendimento atravs de planos de sade foi superior. A anlise das nove regies metropolitanas pesquisadas pela PNAD98 mostrou comportamento similar para todas elas, concentrando atendimentos atravs de planos de sade em propores superiores aos seus estados e macrorregies correspondentes, enquanto os atendimentos atravs do SUS foram sempre menores que os mesmos. A mortalidade infantil encontrada no ano de 1998 (IDB, 2000) nas regies metropolitanas ficou abaixo da mdia dos estados correspondentes, exceto a RM de Belo Horizonte (28,7/mil nascidos vivos), que apresentou taxa um pouco superior ao estado de Minas Gerais (27,0/ mil nascidos vivos). Quanto aos indicadores socioeconmicos, como proporo de pobres e escolaridade inferior a quatro anos, as propores registradas para as regies metropolitanas foram sempre menores do que as dos estados. A proporo de pobres no Par foi de 33,64% e RM de Belm 24,6%;
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Cear (48,89%) e RM de Fortaleza (33,80%); Minas Gerais (25,24%) e RM de Belo Horizonte (15,80%); Paran (20,62%) e RM de Curitiba (10,3%). A proporo de pessoas maiores de 15 anos com escolaridade inferior a quatro anos de estudo mostrou tambm discrepncia bastante acentuada entre RM e estados, principalmente nas macrorregies Norte e Nordeste (Par= 32% e RM Belm= 17,08%; Bahia= 49% e RM de Salvador= 20,25%). Dentre as capitais das unidades federadas, observam-se as menores taxas de estabelecimentos sem internao por dez mil habitantes em Macei (0,75/10 mil hab.), Manaus (1,23/10 mil hab.) e Belm (1,25/10 mil hab.), que tm tambm menores ndices do que seus estados e regies. As maiores taxas, encontradas em Boa Vista (6,4/10 mil hab.), Florianpolis (4,86/10 mil hab.) e Palmas (3,86/10 mil hab.), ficam tambm acima dos estados e regies correspondentes.
5. CONCLUSES
Como j foi dito, houve aumento da oferta das unidades de sade sem internao entre os anos de 1992 e 1999, continuando a rede de servios a ser preponderante pblica. Constata-se que a expanso diferenciada entre as cinco grandes regies do pas teve como resultado uma distribuio bastante homognea dos servios em relao s suas populaes, verificando-se ocorrncia de taxas por dez mil habitantes de todas elas em torno da mdia do Brasil. Resultado diferente pode ser observado para as unidades federadas, onde o incremento diferenciado dos estabelecimentos de sade sem internao no corrigiu a existncia de grandes desigualdades entre as mesmas. J as regies metropolitanas apresentam distribuio bastante parecida em relao s suas populaes, com a grande maioria delas registrando taxas menores do que seus estados e similares s capitais correspondentes. Os maiores percentuais de atendimento atravs do SUS foram encontrados nas regies Norte e Nordeste, onde o padro predominante das unidades sem internao so as UBS e aquelas com apenas um consultrio. Da a importncia da realizao de outros estudos que abordem questes relativas qualidade dos servios ofertados, aprofundando a anlise quanto organizao dos processos de trabalho, levando-se em considerao a composio da equipe profissional, existncia de filas, tempo decorrido para o atendimento e sua resolubilidade, adscrio de clientela, continuidade no acompanhamento etc. Essa abordagem permitiria maior compreenso do quanto a populao est sendo
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realmente beneficiada por esses atendimentos, considerando-se que nessas regies foram tambm registrados os piores desempenhos dos indicadores demogrficos, socioeconmicos e de mortalidade. De maneira similar, as regies Sudeste e Sul, que apresentaram os menores ndices de baixa escolaridade, pobreza e mortalidade infantil e as maiores expectativas de vida ao nascer, foram tambm aquelas que registraram as maiores propores de atendimentos atravs de planos de sade e pagamento direto, no deixando de haver, entretanto, percentual significativo de atendimentos atravs do SUS. A anlise das nove regies metropolitanas pesquisadas pela PNAD98 mostra um comportamento similar para todas elas, concentrando atendimentos atravs de planos de sade em propores superiores aos seus estados e macrorregies correspondentes, enquanto os atendimentos atravs do SUS foram sempre menores que os mesmos. A populao foi, em sua grande maioria, atendida, quando procurou algum servio de sade, sendo a avaliao do atendimento muito positiva. Ressalta-se que o alto ndice de atendimentos e a avaliao dos mesmos incluem atendimentos pelo SUS, atendimentos atravs de plano de sade e aqueles feitos atravs de pagamento direto, e que foi computado o atendimento na primeira ou na ltima tentativa. A metodologia utilizada no permite concluir sobre a avaliao dos atendimentos realizados pelo SUS. Afirma-se que a expanso da oferta dos servios de sade durante a dcada de 90 no foi suficiente para diminuir ao mximo as desigualdades geogrficas quanto cobertura da assistncia, persistindo, portanto, a iniqidade na distribuio dos mesmos, o que constitui ainda barreira ao acesso da populao aos servios de ateno sade. A distribuio geogrfica dos servios deve estar consoante com as necessidades individuais e coletivas, respeitando-se as diferenas demogrficas, epidemiolgicas e socioeconmicas existentes no pas. O acesso um valor/categoria multidimensional, sendo expresso de um processo em que os aspectos socioeconmicos, culturais e institucionais, somados s desigualdades de desenvolvimento regionais, so partes constitutivas de suas vrias faces. As estratgias de organizao de sistemas de sade apresentadas por diversos setores representantes dos servios, academia e sociedade organizada deve ser amplamente discutido e aprimorado, incorporando as diversas contribuies quanto ao desenvolvimento e aplicao de
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novas metodologias de interpretao da realidade, aproximando-as das necessidades e aspiraes da populao para a satisfao das mesmas. Por fim, espera-se que este trabalho contribua tambm para mais uma vez chamar ateno sobre a importncia da anlise de dados constantes em sistemas de informaes rotineiros ou peridicos e a potencialidade de sua utilizao enquanto instrumento de gesto. E que a identificao de seus limites e das questes nele no respondidas sirvam de incentivo para o desenvolvimento de outros estudos que possam, cada vez mais, subsidiar os gestores de sistemas de sade nos processos de deciso.
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M ORTA L I DADE H O S P I TALAR NA R EDE SUS: E SPELHO DOS BITOS O CORRIDOS NA P OPULAO B RASILEIRA ?
Tereza Cristina Lins Amaral
1. APRESENTAO
Este artigo apresenta os principais resultados decorrentes da anlise comparativa entre os bitos registrados no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e aqueles registrados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), com o propsito de aferir a possibilidade de uso do SIH/SUS como mais um instrumento capaz de identificar, em tempo real, a evoluo das doenas no pas, para que as intervenes possam ser realizadas em tempo oportuno. Nesse sentido, foram realizadas duas abordagens. A primeira, mais direcionada verificao da consistncia dos dados, analisou a proporo de bitos registrados no SIH/SUS em relao aos bitos com assistncia mdica registrados no SIM, partindo do pressuposto de que todos os bitos registrados no SIH/SUS esto contidos no SIM, e que, portanto, esta proporo no deveria ultrapassar 100%. A segunda, que constitui objeto de estudo deste trabalho, comparou a mortalidade proporcional registrada em cada um desses sistemas, segundo causas, faixa etria e sexo, visando a identificar o grau de similaridade entre os respectivos perfis. Apesar da identificao de problemas relacionados consistncia dos dados em ambos os sistemas, evidenciados na primeira abordagem, o elevado grau de similaridade entre os perfis de mortalidade proporcional registrados nos respectivos sistemas de informao aponta para a possibilidade de utilizao do SIH/SUS nessa perspectiva mais abrangente, desde que medidas de controle e de aprimoramento do processo de codificao, digitao, processamento e disponibilizao dos dados nos referidos sistemas sejam implementadas. No Brasil, 70% das internaes ocorridas no pas so cobertas pelo Sistema nico de Sade (SUS) e registradas, de forma sistemtica e mensalmente, pelo SIH/SUS. Na grande maioria dos estados e municpios brasileiros, esse sistema a nica fonte de dados de internao. Sua utilizao, por parte do gestor, tem sido majoritariamente voltada ao controle da proviso e dos gastos com a assistncia hospitalar, finalidade precpua do sistema desde sua concepo. Todavia, por aportar dados de morbidade, o uso do SIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente
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cada vez mais explorado por profissionais do setor, sobretudo por sua agilidade e facilidade de acesso. Para se avaliar o estado de sade da populao, utilizam-se, em geral, as estatsticas de mortalidade provenientes do Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Entretanto, existem doenas que, embora no provoquem a morte do indivduo, acarretam muitos danos e so de interesse da sade pblica, seja pela possibilidade de preveni-las, seja pelo seu custo individual e social. Nesse sentido, os dados disponveis no SIH/SUS so de extrema utilidade e deveriam ser analisados de forma rotineira, informando sistematicamente sobre as doenas que atingem a populao, para que esses dados pudessem subsidiar as aes de sade. A opo pela comparao dos bitos hospitalares registrados neste sistema com o perfil dos bitos registrados no SIM, verificando se h ou no similaridade entre os resultados obtidos, se deu em funo de o SIM ser um sistema universal, tipicamente desenvolvido para fins epidemiolgicos, ao contrrio do SIH/SUS, que tem sua origem pautada na lgica do financiamento da assistncia hospitalar e se restringe populao usuria do SUS. Os dados analisados foram obtidos a partir dos bancos de dados do SIH/SUS e do SIM. As informaes do SIH/SUS foram extradas da intranet do Ministrio da Sade por meio do Tabwin, tabulador de dados desenvolvido pelo Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e do site do DATASUS. Os dados do SIM foram obtidos por meio CD-ROM, tambm produzido e disponibilizado pelo DATASUS, e do site do DATASUS. O perodo analisado correspondeu ao ano de 1998, por ser este o ltimo ano disponvel no SIM, quando da realizao deste estudo. Foi feito levantamento dos bitos registrados nos dois Sistemas de Informaes, sendo selecionados os dados necessrios construo dos seguintes indicadores: proporo dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM; proporo dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM, segundo captulos da CID-10;
proporo dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM, segundo faixa etria; proporo dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM, por sexo;
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mortalidade proporcional por captulo da CID-10, segundo local de ocorrncia; no SIM e no SIH/SUS; mortalidade proporcional por faixa etria, segundo local de ocorrncia no SIM e no SIH/SUS, e mortalidade proporcional por sexo, segundo local de ocorrncia; no SIM e no SIH/SUS.
2. INFORMAO EM SADE: IMPORTANTE FERRAMENTA DE GESTO

A implementao de polticas redistributivas que culminem na reduo das desigualdades e das iniqidades um desafio para o sistema pblico de sade, sendo a informao importante ferramenta para subsidiar a tomada de deciso, por parte do gestor, na medida em que permite a apropriao do conhecimento sobre a realidade que se deseja intervir/modificar, bem como sobre os problemas/fatores de risco que afetam a sade da populao.
Alm do suporte gesto dos servios, as informaes orientam a implantao dos modelos de ateno, de promoo da sade e das aes de preveno e controle. O conhecimento sobre a situao de sade permite estabelecer prioridades e alocar recursos de forma direcionada para a modificao positiva das condies de sade da populao (Mota e Carvalho, 1999, p. 505).
Assim, torna-se cada vez mais necessria a compatibilizao entre os diversos sistemas de informaes em sade, bem como a padronizao conceitual dos dados para o fortalecimento desse instrumento de gesto. Esse processo est diretamente relacionado definio poltica em torno da produo, disseminao e uso da informao. Algumas iniciativas nesse sentido merecem destaque neste trabalho, como a implementao do Repositrio de Tabela, desenvolvido pelo DATASUS, que consiste em um sistema para gerenciar de forma unificada todas as tabelas de domnio do SUS; e a conformao da Rede Integrada de Informaes para a Sade (RIPSA), com o objetivo de: dispor de bases de dados consistentes, atualizadas, transparentes e de fcil acesso; articular instituies que possam contribuir para o fornecimento e crtica de dados e indicadores, e para anlise de informaes, inclusive com projees e cenrios; implementar mecanismos de apoio para aperfeioamento permanente da produo de dados e informaes; promover interfaces com outros subsistemas especializados de informao da administrao
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pblica; e contribuir para o aprofundamento de aspectos ainda pouco explorados, ou identificados como de especial relevncia para a compreenso do quadro sanitrio brasileiro (Brasil/MS, 1996). As iniciativas no sentido de aperfeioar os sistemas de informaes tm o objetivo de dotar SUS de instrumentos que possam efetivamente subsidiar a gesto do sistema de sade. Aliada a esses movimentos de carter mais operacional, normativo e estruturante , a implementao de estratgias que demonstrem, na prtica, a importncia do uso dessas informaes como suporte tomada de deciso pode fomentar a incorporao desse tipo de anlise agenda do gestor. Dentre as estratgias passveis de serem desenvolvidas, destacam-se a realizao de estudos e pesquisas que explorem a potencialidade desses sistemas de informaes no monitoramento da situao de sade da populao e a divulgao de experincias estaduais e/ou municipais que utilizem esses dados no processo de gesto da sade, com impactos positivos no perfil de sade da populao. No Brasil, a divulgao e seleo de indicadores como instrumento para o acompanhamento da poltica de sade ainda incipiente e pontual, apesar do elevado grau de implantao dos sistemas de informao em sade, de base nacional, como o SIM, SINASC, SINAN, SIA/SUS e SIH/SUS, nos municpios brasileiros. Tal constatao permite inferir que o monitoramento da situao de sade da populao a partir desses sistemas operacionalmente vivel, desde que medidas sejam adotadas no sentido de padronizar e compatibilizar esses sistemas, que hoje refletem a viso fragmentada dos diferentes programas. Assim, no faltam sistemas de informaes no pas, o que falta fazer com que a informao e as tecnologias a ela associadas estejam na agenda do gestor, para que o processo de produo e disseminao das informaes seja valorizado, enquanto insumo necessrio ao planejamento das aes de sade.
O desafio implementar aes que superem as resistncias ao uso das informaes e suas tecnologias mais avanadas no processo de gesto da sade, vinculadas a um profundo conhecimento das situaes de sade das populaes, em um processo democrtico de eleio de prioridades, promovendo uma real mudana de cultura no trato das informaes, superando as resistncias incluso de novos indicadores, novas tecnologias e novos atores sociais discutindo a Poltica de Informao em Sade que se quer para o pas (Moraes e Santos, 2001).
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3. SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE (SIS)

Elevado nmero de dados (entendidos como uma descrio limitada do real) e de informaes (entendidas como contextualizao do dado) produzido no pas, por meio dos diversos sistemas de informao em sade. O grande desafio dos atores do SUS transformar essa infinidade de dados em informaes e estas em conhecimento da realidade sanitria do pas, para que as necessidades da populao sejam, de fato, priorizadas e atendidas pelo setor pblico. Um dos primeiros passos para concretizar esse processo a divulgao e anlise dos indicadores de sade, formulados a partir dos Sistemas de Informaes em Sade (SIS). Os Sistemas de Informao em Sade so unidades de produo, anlise e disseminao de dados, desenvolvidas para atender a determinadas finalidades, constituindo em importante componente do Sistema de Sade. Os dados aportados por esses sistemas tm o propsito de subsidiar a elaborao e avaliao de polticas, planos e programas de sade, na medida em que possibilitam a formulao de importantes indicadores para o acompanhamento da situao de sade da populao. Por meio desses indicadores, possvel identificar a situao de sade/doena nas populaes, a magnitude dos problemas de sade, os possveis fatores de risco e a deteco de epidemias. O conhecimento desta realidade permite uma avaliao qualitativa da eficcia das intervenes e dos impactos das prticas sanitrias. importante ressaltar que tambm so de interesse para o setor sade os dados demogrficos, de saneamento, documentais e administrativos produzidos fora do setor, e aqueles que so coletados esporadicamente, como inquritos, levantamentos e estudos especiais. Na rea da sade, destacam-se como os principais sistemas nacionais de informao: o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN); o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) recentemente implantado e ainda com reduzida abrangncia; o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/ SUS); e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS). As informaes geradas referem-se, no caso do SIH/SUS e do SIA/ SUS, produo de servios hospitalares e ambulatoriais e aos aspectos relacionados morbidade da populao usuria do SUS; no caso do
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SIM, ao registro de bitos; do SINASC, aos dados de natalidade; do SINAN, aos casos de doena de notificao compulsria; e do SIAB, aos dados sobre condies de moradia e saneamento, e informaes de sade das famlias cobertas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF). Assim, tais sistemas, de iniciativa do Poder Executivo Federal, possuem concepes, formas, objetivos e usos diferentes, sendo as informaes geradas por eles objeto de anlise da vigilncia, do planejamento, da avaliao, do controle e da auditoria. Muito embora esses sistemas ainda necessitem de meios que lhes garantam maior compatibilidade, sua interao, a partir de uma abordagem complementar, pode contribuir efetivamente para o aprimoramento da vigilncia epidemiolgica e monitoramento da morbimortalidade no pas. Ao contrrio do senso comum de que o uso do SIH/SUS, como fonte de dados epidemiolgicos, no apropriado, estudos realizados tm apontado para a grande qualidade da informao gerada por aquele sistema e sua potencialidade enquanto ferramenta passvel de utilizao pela vigilncia epidemiolgica. No estudo Sistema de Informaes Hospitalares: fonte complementar na vigilncia e monitoramento de doenas imunoprevenveis , os autores concluem que a simetria dos achados em momentos de epidemia, mostrando um crescimento de internaes medida que aumentam os casos notificados, evidencia o SIH como instrumento de alerta, citando como exemplo o caso do sarampo. Nesse contexto, pode-se inferir que a abordagem complementar dos sistemas de informao em sade contribui significativamente para uma viso mais abrangente da situao de sade da populao, alm de possibilitar a identificao de falhas ou distores no processo de coleta, registro e disponibilizao dos dados nesses bancos.
4. CONHECENDO O SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES DO SUS E O SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE

4.1. SISTEMA
DE INFORMAES H OSPIT ALARES DO
SUS (SIH/SUS)
At a promulgao da Constituio Federal de 1988, o sistema pblico de sade no Brasil era extremamente centralizado no nvel federal e composto por duas redes de servios, distintas e desintegradas. Uma vinculada ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), destinada populao inserida no mercado formal de trabalho e cujo financiamento
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da assistncia mdica era proveniente basicamente da contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrio; e a outra vinculada ao Ministrio da Sade, responsvel pela prestao de servios de sade pblica em geral e por uma oferta restrita de servios mdico-assistenciais para a populao no-beneficiria, cujas aes eram predominantemente financiadas com recursos provenientes de arrecadao federal de impostos e, de forma complementar, pelos estados e municpios. Em razo da necessidade de maior controle das contas dos servios de sade contratados por parte do MPAS, foi criado o Sistema de Assistncia Mdica Hospitalar da Previdncia Social, em substituio ao modelo de pagamento das internaes hospitalares utilizado na dcada de 70. Em 1983, foi introduzida, pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) em toda a rede hospitalar privada. Com a institucionalizao do Sistema nico de Sade, por meio da Lei Orgnica da Sade n 8.080/90, e com a expanso do direito sade a toda populao brasileira, essas redes foram unificadas, e o INAMPS, que pertencia ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, foi transferido para o Ministrio da Sade, ficando incumbido de implantar o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) em mbito nacional, tendo com base o Sistema de Assistncia Mdica Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS), e seu instrumento a AIH, em toda a rede hospitalar prpria, federal, estadual, municipal e privada com ou sem fins lucrativos participante do SUS. Tal sistema permanece at hoje como mecanismo de operacionalizao do pagamento da fatura dos servios, sendo tambm utilizado como instrumento de controle e avaliao da produo hospitalar no mbito do SUS. Segundo o Manual da AIH, disponibilizado pelo Ministrio da Sade, a distribuio das autorizaes das internaes obedece ao critrio populacional estabelecido pelo IBGE. O limite de AIH para os estados de 9% da populao/ano, cabendo s Secretarias de Sade e aos Conselhos de Sade o planejamento para os diferentes municpios, de acordo com as necessidades da populao. Para os municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, segundo a NOB-SUS 01/96, o quantitativo mensal de AIH recomendado de um duodcimo de 8% de sua populao, podendo esse percentual ser modificado por deciso da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) aprovada pelo Conselho Estadual de Sade (CES), observando o limite de 9% que cabe ao estado.
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Essas AIH obedecem a uma srie numrica, que tem validade de quatro meses, a partir de quando passam a ser rejeitadas pelo sistema. Esse prazo de validade permite uma compensao aos estados em que o fator da sazonalidade da ocorrncia de doenas seja uma caracterstica importante. Por meio da AIH, se identificam o paciente (nome, idade, sexo, e endereo) e os servios prestados durante o perodo de internao, atravs da qual os hospitais, profissionais e servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT) se habilitam a receber pelos servios prestados. As informaes do sistema so coletadas por meio dos formulrios especficos, abaixo discriminados: Ficha Cadastral de Estabelecimento de Sade Mdulo Bsico; Ficha Cadastral de Estabelecimento de Sade Mdulo Hospitalar Servio; Ficha Cadastral de Estabelecimento de Sade Mdulo Hospitalar Instalaes; Ficha Cadastral de Estabelecimento de Sade Mdulo Entidade Mantenedora; Ficha de Cadastro de rgo Emissor; Ficha de Cadastro de Terceiros. O fluxo de informao se inicia, aps o cadastramento e habilitao da unidade no sistema, pela Secretaria de Sade, com a insero das informaes contidas na AIH gerada a partir do pronturio do paciente. Portanto, cada unidade hospitalar que presta servio ao SUS preenche as AIH e remete, no final do ms, os disquetes com os dados sobre as internaes para as respectivas Secretarias Municipais de Sade (SMS), que os critica, emite aviso ao prestador em caso de AIH glosadas e os envia, por meio magntico, para a Secretaria Estadual de Sade (SES), onde os dados so submetidos a novas crticas, so consolidados e enviados ao Ministrio da Sade (MS). No MS, novas crticas so realizadas, antes da gerao da fita bancria para a operacionalizao do pagamento da unidade prestadora de servio. Aps esse processo, os dados so disponibilizados para o pblico, com uma defasagem de no mximo dois meses, via internet . Os dados gerados a partir desse sistema, como procedimentos mdicos e servios de diagnose e terapia realizados no decorrer da
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internao, e o cdigo da(s) doena(s) diagnosticada(s), segundo a Classificao Internacional de Doena (CID), formam uma grande base nacional de dados sobre a maior parte das internaes hospitalares realizadas no pas. A partir dessa base de dados, possvel identificar mais de 50 variveis relativas s internaes, destacando-se: ano e ms de competncia - perodo de competncia do processamento da informao, sendo igual ao ms anterior ao da apresentao da AIH para faturamento; local de internao - municpio, regio metropolitana, microrregio, aglomerado urbano, regional de sade, macrorregional de sade, UF ou regio, onde a unidade hospitalar est estabelecida; natureza do prestador - corresponde ao tipo de vnculo que a unidade hospitalar tem com o SUS: hospitais contratados (privados no-filantrpicos e no-universitrios); hospitais filantrpicos (privados com esta caracterstica); hospitais de sindicatos; hospitais universitrios de ensino (privados ou pblicos); hospitais universitrios de pesquisa (privados ou pblicos); hospitais prprios (pertencentes ao extinto INAMPS); hospitais federais; hospitais estaduais; e hospitais municipais. regime - de acordo com a agregao da natureza: pblico (prprios, federais, federais com verba prpria, estaduais e municipais); privado (contratados, filantrpicos, e de sindicatos); universitrios (de ensino e de pesquisa). Os hospitais universitrios no esto caracterizados como pblicos ou privados; gesto - identifica o gestor do sistema: estadual e municipal; especialidade - caracteriza a especialidade da internao, segundo as diversas clnicas: clnica cirrgica; clnica obsttrica; clnica mdica; cuidados prolongados (crnicos); clnica psiquitrica; clnica tisiolgica; clnica peditrica; clnica de reabilitao; clnica psiquitrica; e hospital-dia; AIH pagas - informa a quantidade de AIH pagas no perodo, tanto de novas internaes como de prorrogao (longa permanncia). No esto computadas as AIH rejeitadas; internaes - informa a quantidade de AIH pagas no perodo, no considerando as de prorrogao (longa permanncia).
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Representa um valor aproximado das internaes, pois as transferncias e reinternaes so computadas, inclusive a dos crnicos e psiquitricos que ultrapassaram o perodo mximo permitido (atualmente, 107 dias); valor total - valor referente s monetria da poca. Valor de fissionais, SADT, recm-nato, rateio, transplantes, analgesia AIH pagas no perodo, na unidade servios hospitalares: servios prortese/prtese, sangue, SADT sem obsttrica e pediatria 1 consulta;
dias de permanncia - total de dias de internao referentes s AIH pagas no perodo. Ressalta-se que esse valor no pode ser utilizado para calcular a ocupao da unidade hospitalar, por incluir perodos fora do ms e os perodos em que o paciente utilizou UTI; bitos - informa o nmero de internaes que tiveram alta por bito, nas AIH pagas no perodo. Esta informao est disponvel no sistema a partir de janeiro de 1984; causa da internao e do bito segundo a Classificao Internacional de Doenas. At 1997, utilizou-se a CID-9 - 9 Reviso da Classificao. A partir de janeiro de 1998, passou-se a utilizar a CID-10 - 10 Reviso da Classificao. Por no existir uma relao biunvoca entre a CID-9 e a CID-10, no existe tabela de converso direta entre as classificaes. Vale ainda ressaltar que, por dificuldade no treinamento e disseminao do material nos primeiros meses de utilizao da CID-10, foi criado provisoriamente o cdigo U99 CID-10 no disponvel comprometendo, desta forma, a identificao do diagnstico nas internaes ocorridas naquele ano. Levcovitz e Pereira (1993 apud Carvalho, 1998) identificam indicadores passveis de elaborao a partir das variveis contidas no SIH/ SUS que podem e devem ser utilizados para acompanhar e avaliar o desempenho das unidades, as estatsticas hospitalares, os valores e a freqncia de AIH e de internaes. Em relao s informaes sobre morbidade, o SIH/SUS ainda apresenta algumas situaes que podem gerar distores nos dados aportados por esse sistema, quais sejam: nas internaes obsttricas, h dois internados para uma mesma AIH: a parturiente e o recm-nato. Somente em determinados
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casos (UTI neonatal e necessidade de permanncia do recm-nato aps 72 horas), emitida uma nova AIH para o recm-nato. Assim, podem acontecer distores quanto ao diagnstico, idade, sexo e bito no perodo em que a mesma AIH cobre os dois pacientes; dupla classificao dos diagnsticos, no caso das causas externas segundo a CID-10, podendo ser classificada no captulo XIX (Leses, envenenamentos e algumas outras conseqncias de causas externas) ou no captulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade). H portaria da Secretaria da Sade indicando que, para causas externas, o diagnstico principal deve ser codificado pelo captulo XIX e o secundrio pelo captulo XX, mas as informaes disponveis no sistema tratam apenas do diagnstico principal; e assistncia ao trabalho de parto, na CID-10, pode ser classificada dentro do captulo XV (Gravidez, parto e puerprio) ou no captulo XXI (Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade).
Outras limitaes inerentes a esse sistema so o fato de o mesmo registrar apenas as internaes realizadas no mbito do SUS; a eventual dupla ou tripla contagem de um mesmo paciente, pois o sistema no identifica reinternaes e transferncias de outros hospitais; e a impossibilidade de correes posteriores realizao do pagamento, mesmo que tenham sido identificados erros de digitao ou de codificao do diagnstico. Apesar dessas limitaes passveis de superao , o uso desse sistema para subsidiar o planejamento de aes de sade e o direcionamento da oferta de servios favorecido pelo fato de o SIH/SUS disponibilizar seus dados de forma gil, sistemtica e em tempo real. Vale ainda registrar que, nos ltimos anos, o Ministrio da Sade vem implementando alteraes nesse sistema, em busca do aprimoramento da qualidade desses dados, destacando-se a implantao da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (Dcima Reviso CID-10) na Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), em todo territrio nacional, a partir de janeiro de 1998 (PT/MS/GM n 1.311, de 12 de setembro de 1997); e a aprovao da Tabela de compatibilidade entre o procedimento realizado no paciente e o diagnstico principal informado, de acordo com a CID-10, no processamento das AIH (Portaria SAS n 579, de 20 de dezembro de 2001).
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Outro fator que favorece sua utilizao em uma perspectiva mais abrangente que esse sistema est implantado em todos os estados, no Distrito Federal e na maioria dos municpios brasileiros.
4.2. SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE (SIM)

Em 1944, o Servio Federal de Bioestatstica do Departamento Nacional de Sade, do Ministrio da Educao e Sade, publicou os dados de mortalidade por causa, restritos aos bitos registrados nas capitais brasileiras nos anos de 1929 e 1932, por meio do Anurio Bioestatstico. Desde ento, os referidos dados vinham sendo publicados nos municpios das capitais, embora de forma incompleta (CENEPI, 1997). Com a criao e implantao, em todo o pas, do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), pelo Ministrio da Sade, a partir de 1975 foi adotado um formulrio padro de declarao de bito (DO), em substituio aos mais de 40 tipos diferentes de atestados existentes no pas (Carvalho, 1998). Foram ainda definidos os fluxos dos documentos, bem como a periodicidade dos dados a serem computados. O sistema foi descentralizado para os estados em 1992, sendo substitudas as planilhas de codificao da Declarao de bito (DO) por um sistema destinado a microcomputadores, permitindo maior agilidade ao sistema. Em 1994, novo mdulo foi desenvolvido, favorecendo a automatizao da codificao das causas bsicas a partir dos diagnsticos identificados no atestado mdico da DO. Em 1999, a Fundao Nacional de Sade, por meio do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), foi designada gestora dos sistemas de vigilncia epidemiolgica, de base nacional, dentre eles o SIM (Portaria n. 130/GM, de 12 de fevereiro de 1999). Em 2001, a referida Fundao publicou o Manual de Procedimentos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade , contendo tanto o histrico e funcionamento do sistema, quanto as orientaes de carter mais operacional. O SIM disponibiliza as seguintes variveis: nmero de bitos, segundo a residncia do falecido ou por local de ocorrncia; ano do bito, as causas que motivaram os bitos, de acordo com a Classificao Internacional de Doenas (CID); identificao do sexo e faixa etria, alm da condio em que ocorreu o bito: com assistncia mdica, sem assistncia ou ignorado. Todas essas informaes podem ser selecionadas por municpio, microrregio, regio metropolitana, aglomerados urbanos, capital, estado e regio, e agrupadas de acordo com o interesse do pesquisador.
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A partir desses dados, podem ser identificados os coeficientes de mortalidade por causas, sexo, faixa etria e outras variveis, sendo, portanto, importante instrumento para o monitoramento da sade pblica no pas, uma vez que revela o estado geral de sade das coletividades. Por possuir ampla cobertura, o SIM ainda permite uma avaliao da situao sanitria de reas determinadas, alm de possibilitar a comparao do nvel de sade de diferentes regies em uma mesma poca. O documento-padro do SIM a declarao de bito (DO), utilizada para a emisso da Certido de bito pelos Cartrios. A DO impressa em trs vias pr-numeradas seqencialmente, pelo Ministrio da Sade, e distribudas s Secretarias Estaduais de Sade pela Fundao Nacional de Sade/FUNASA/MS. As Secretarias Estaduais (SES) e/ou Municipais de Sade (SMS) so responsveis pela sua distribuio aos estabelecimentos de sade, Institutos Mdico-Legais (IML), Servios de Verificao de bitos (SVO), mdicos e cartrios, denominados unidades notificadoras. De acordo com o Manual de Procedimentos do Sistema, publicado pelo Ministrio em agosto de 2001, o destino das referidas vias dever ser: 1 via: recolhida nas unidades notificadoras deve ficar em poder do setor responsvel pelo processamento dos dados no mbito municipal ou estadual; 2 via: entregue pela famlia ao Cartrio de Registro Civil para a emisso da certido de bito, ficando retida para os procedimentos legais; 3 via: permanece nas unidades notificadoras, para ser anexada documentao mdica pertencente ao falecido, em casos de bitos notificados pelos estabelecimentos de sade, IML ou SVO.
Para bitos naturais ocorridos em estabelecimentos de sade, as trs vias devem ser preenchidas pelo estabelecimento, ficando a primeira retida para posterior recolhimento pela Secretaria de Sade. A segunda entregue famlia, que dever levar ao cartrio para o registro e obteno da certido de bito, e a terceira via permanece na unidade notificadora, para ser anexada aos registros mdicos do falecido. Para os bitos naturais com assistncia mdica que ocorreram fora do estabelecimento de sade, o mdico responsvel pelo atendimento dever encaminhar a primeira e terceira vias para a Secretaria Municipal de Sade. A segunda via segue o mesmo fluxo dos bitos ocorridos em
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estabelecimentos de sade, ficando retida no Cartrio de Registro Civil para os procedimentos legais. Os bitos sem assistncia mdica devero ficar sob a responsabilidade do SVO e, na inexistncia desse servio, qualquer mdico tem obrigao de preencher a DO que segue o mesmo fluxo descrito anteriormente. Se no houver mdico no local, o responsvel pelo falecido dever comparecer ao cartrio, com duas testemunhas, para que a DO seja preenchida. A Secretaria de Sade dever recolher a segunda e a terceira vias, por meio da busca ativa. Nas mortes por causas acidentais e/ou violentas, o legista do IML ou, nos locais em que no exista esse rgo, o perito designado para tal dever preencher a DO e ficar com a primeira via para posterior recolhimento pelas Secretarias de Sade. As demais vias devero seguir mesmo fluxo descrito para os bitos ocorridos em estabelecimentos de sade. Embora esse fluxo apresente variaes entre os estados, recomendada, pelo Ministrio da Sade s Secretarias de Sade, a busca ativa da 1 via, com a finalidade de superar problemas relacionados subnotificao. Cumprido o fluxo, os dados coletados e lanados no sistema pelas SMS so enviados s SES, que os critica, consolida e envia a FUNASA/MS, para a composio da base nacional de dados, posteriormente disponibilizada pelo Ministrio da Sade, por meio do CD-ROM do SIM, da internet (no site do DATASUS e do CENEPI), alm dos Anurios Estatsticos. Apesar das crticas s quais esses dados so submetidos, alguns problemas ainda comprometem a sua qualidade, quais sejam: preenchimento incorreto ou incompleto da DO; reviso deficiente ou inexistente dos dados informados; ausncia de retorno das DOs com erros para a unidade informante; codificao imperfeita e digitao terceirizada; ausncia de relatrios de inconsistncias; e elevado nmero de bitos por causas mal-definidas. Ainda que a maioria dos erros relacionados ao preenchimento da DO s possa ser sanada pelo mdico responsvel pela informao, algumas inconsistncias, como bito fetal com idade superior a zero, faixas etrias
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baixas com qualquer tipo de estado civil, cruzamento da causa bsica especfica de algum tipo de sexo e outras podem ser identificadas e corrigidas, pelo setor responsvel pela alimentao do banco de dados, antes do seu lanamento no sistema, qualificando esse processo. Outro aspecto que compromete a qualidade dos dados aportados pelo SIM o sub-registro de bitos, principalmente em menores de um ano. Alguns autores apontam para o fato de que, no Brasil, a situao do sub-registro de bitos, sobretudo nas reas menos desenvolvidas, pode ser aferida pela existncia dos cemitrios clandestinos, ou seja, de locais em que os sepultamentos so realizados sem qualquer exigncia de documentao ou registro relativo ao falecido. Em contrapartida, destacam-se como vantagens desse sistema o fato de ser universal, de registrar os dados de forma padronizada, permitindo que os dados provenientes das diversas localidades do pas sejam comparveis, e de estar implantado na maior parte dos municpios brasileiros.
5. SISTEMA DE INFORMAES HOSPIT ALARES DO SUS X SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE: AFERINDO A POSSIBILIDADE DE USO DO SIH/SUS NUMA PERSPECTIVA COMPLEMENTAR
O SIM, por ser um sistema universal, agrega todos os bitos registrados no pas, dentre eles os que ocorrem na rede hospitalar do SUS, na categoria com assistncia mdica. Dos bitos registrados nesse sistema no ano de 1998, 525.362 (56,6% do total) foram classificados na referida categoria. Nesse mesmo perodo, o SIH/SUS registrou 308.288 bitos, ou seja, 58,7% dos bitos (com assistncia mdica) registrados no SIM, de onde se conclui que a maior parte dos bitos com assistncia mdica ocorridos no pas foi coberta pelo SUS. Em relao ao conjunto das capitais brasileiras, universo de anlise deste estudo, a proporo foi, em mdia, de 52,4%, ou seja, menor do que a mdia Brasil. Um dos fatores que certamente est associado a esse resultado cobertura da populao pelos planos e seguros de sade, em especial nas capitais do sul e sudeste do pas. A anlise dessa situao a partir do agrupamento das capitais segundo as respectivas regies evidenciou os diferentes percentuais de cobertura dos bitos com assistncia mdica pelo SUS, variando de 43,9% a 66% (Tabela 1).
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Tabela 1 Proporo de bitos Registrados no SIH/SUS em Relao aos bitos Registrados no SIM*, segundo Grupo de Capitais por Regio. Brasil, 1998.
Fontes: SIH/SUS e SIM/CENEPI *bitos na categoria com assistncia mdica
Quando foram agregadas ao estudo as variveis como captulos da CID-10, faixa etria e sexo, algumas distores/inconsistncias dos dados aportados pelos sistemas analisados foram claramente evidenciadas. Ou seja, em determinadas situaes a proporo de bitos registrados no SIH/SUS foi superior a 100% dos bitos com assistncia registrados no SIM. Isso no deveria ter ocorrido, pois o SIM registra todos os bitos ocorridos no pas, ao contrrio do SIH/SUS, que restringe seu registro aos bitos ocorridos na rede hospitalar do SUS. Do consolidado das capitais por regio, apenas as capitais da Regio Sudeste no registraram esse tipo de inconsistncia quando comparados os bitos segundo o captulo da CID-10, fato que deve estar associado qualidade do processo de gerao dos dados nos referidos sistemas de informaes nesse grupo de capitais. A variao percentual dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM, segundo os captulos da CID-10, nas capitais analisadas, foi de 8,2% a 148,1%. Dentre os provveis fatores responsveis por esse tipo de inconsistncia, pode-se elencar: erro de diagnstico na AIH; falha no preenchimento da DO; no-captao desses bitos por parte do SIM. Entretanto, para que tal hiptese seja aferida, necessria uma investigao in loco, que cruze os dados da AIH com os dados da DO. Esse tipo de investigao permite que as falhas e/ou distores sejam identificadas, com vistas implementao de medidas corretivas. Dos captulos da CID-10, o que apresentou maior percentual dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM, desconsiderando os que apresentaram este percentual acima de 100%, foi o captulo I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias), com 89,5%, e o menor foi o
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captulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade), com 8,2%, cujo resultado est diretamente relacionado forma em que so codificadas as causas relacionadas a este captulo pelos dois sistemas de informaes, conforme mencionado anteriormente (Grfico 1).
Grfico 1 Percentual de bitos Registrados no SIH/SUS em Relao ao SIM*, nas Capitais Brasileiras, segundo Captulos da CID-10 (Brasil, 1998)
160 140 120
Percentual
100 80 60 40 20 0 VI
XVI
XVIII
XVII
Capitulos da CID 10
Fonte: SIM e SIH/SUS. *bitos na categoria com assistncia mdica
Analisando essa mesma situao a partir do grupo de capitais segundo as respectivas regies (Tabela 2), constatou-se que, no grupo das capitais da Regio Sul, o SIH/SUS apresentou percentual superior a 100% do SIM, nos seguintes captulos: VI (Doenas do sistema nervoso), XII (Doenas da pele e do tecido subcutneo), XIV (Doenas do aparelho geniturinrio) e XVIII (Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte). Na Regio Nordeste, o nmero de bitos registrados no SIH/SUS foi superior ao registro no SIM, nos captulos: I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias), VI (Doenas do sistema nervoso) e XII (Doenas da pele e do tecido subcutneo). Neste caso, considerando os problemas dessa regio quanto subnotificao de bitos, esse resultado sugere falhas na busca ativa de bitos nas unidades de sade.
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XXI
VII
XII
XIII
VIII
XV
XIV
XX
XI
IV
IX
III
II
XIX
No consolidado das capitais da Regio Norte, chamou ateno o registro de 312 bitos no SIH/SUS a mais do que no SIM, referente ao captulo VI (Doenas do sistema nervoso), devendo esse tipo de situao ser apurada para posterior adoo de medidas corretivas. Outra distoro identificada a partir da seleo dos bitos por captulo da CID foi a classificao dos bitos relacionados s causas externas. Em todas as capitais, esse tipo de bito foi computado no SIM no captulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade), enquanto que no SIH/SUS esses mesmos bitos foram registrados ou nesse captulo ou no captulo XIX (Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas), interferindo no resultado da anlise desse grupo de causas. No captulo XXI (Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade) s houve registro no SIH/SUS. Este fato deve ter ocorrido por razo de esse sistema permitir que as internaes relacionadas assistncia ao trabalho de parto sejam classificadas neste e no captulo XV (Gravidez, parto e puerprio).
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Tabela 2 Proporo de bitos Registrados no SIH/SUS em Relao aos bitos Registrados no SIM*, por Captulo da CID-10, segundo Grupos de Capitais por Regies. Brasil, 1998.
Fontes: SIH/SUS e SIM/CENEPI *Com Assistncia Mdica **Com registro apenas no SIH/SUS ***Com registro apenas no SIM/SUS
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5.2. BITOS POR FAIXA
ETRIA
Outra abordagem no sentido de comparar os dados aportados pelo SIH/SUS e pelo SIM foi realizada a partir da seleo da varivel faixa etria. No conjunto das capitais, a faixa etria com maior percentual de bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM foi de 1 a 4 anos (91,3%), seguida da faixa de 5 a 14 anos, com 89,3%. O menor percentual foi computado na faixa acima de 60 anos (41,6%) - (Grfico 2).
Grfico 2 Percentual de bitos Registrados no SIH/SUS em Relao ao SIM*, nas Capitais Brasileiras, segundo Faixa Etria (Brasil, 1998)
100 90 80 70
Percentual
60 50 40 30 20 10 0 1-4a 5-14a 15-24a 35-44a 25-34a Faixa Etria <1a 45-54a 55-64a 65e+a
Fonte: SIM e SIH/SUS. *bitos na categoria com assistncia mdica
Analisando essa situao por grupos de capitais segundo as respectivas regies (Tabela 3), no grupo da Regio Nordeste, o percentual de bitos registrado no SIH/SUS foi superior a 100% dos bitos no SIM nas faixas etrias de 1-4 anos; de 5-14 anos; e de 15-24 anos. Em nmero absoluto, o SIH computou 492 bitos a mais que o SIM, naquelas faixas. No Sul, as faixas que apresentaram esta situao foram: 5-14 e 15-24 anos, tendo o SIH registrado 34 bitos a mais que o SIM. No grupo das capitais da Regio Norte, em nenhuma faixa selecionada ocorreu registro de bitos no SIH/SUS superior aos registrados no SIM. A faixa que apresentou maior proporo dos bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM foi a de 15 a 24 anos (81,8%), e a menor, a faixa acima de
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65 anos (36,7%). No Nordeste, todas as faixas, com exceo dos bitos com mais de 60 anos, apresentaram esse percentual acima de 66%, sendo que nas faixas de 1-4 anos, de 5-14 anos e de 15-24 anos, foram registrados mais bitos no SIH/SUS do que no SIM. Outro dado que chamou ateno em relao a essa regio foi o elevado registro no SIM de bitos com idade ignorada: 615. Quanto ao grupo de capitais do Sudeste, os percentuais correspondentes a cada faixa etria variaram de 35,7% (acima de 65 anos) a 76,6% (5 a 14 anos). O percentual dos bitos registrados no SIH/SUS, na categoria faixa etria ignorada, foi superior a 100% dos bitos registrados no SIM nessa mesma categoria. J no grupo das capitais da Regio Sul, no foi registrado nenhum bito no SIH/SUS com a faixa etria ignorada. Nesta regio, os percentuais correspondentes a cada faixa variaram de 45,4% (acima de 65 anos) a 105% (5 a 14 anos). No Centro-Oeste, as faixas etrias que apresentaram percentuais mais baixos foram: acima de 65 anos (47,7%); 55 a 64 anos (57,6%); e 45 a 54 anos (58,3%). Nas demais, esses percentuais foram acima de 66,6%. Em uma primeira anlise, pode-se concluir que os dados referentes faixa etria apresentaram menos inconsistncias do que aqueles relacionados s causas.
Tabela 3 Proporo de bitos Registrados no SIH/SUS em Relao aos bitos - Com Assistncia - Registrados no SIM, por Faixa Etria Selecionada, Segundo Grupo de Capitais, Agregadas por Regio. Brasil, 1998
Fonte: SIM e SIH/SUS.
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5.3. BITOS POR SEXO

Outro aspecto considerado foi o bito segundo sexo. Nesta seleo nenhum grupo de capitais, segundo as respectivas regies, apresentou freqncia de bito no SIH/SUS maior que o SIM (Grfico 3).
Grfico 3 Percentual de bitos Registrados no SIH/SUS em Relao ao SIM*, segundo Sexo, no Grupo de Capitais segundo as Regies (Brasil, 1998)
80 70 60
Percentual
Masculino
Feminino
50 40 30 20 10 0 Norte Nordeste Sudeste Regies Sul Centro Oeste
A regio que apresentou maior aproximao entre o nmero de bitos registrados no SIH/SUS em relao ao SIM, segundo o sexo, foi o Nordeste. Percentualmente, esta relao correspondeu, no sexo masculino, a 73,6%, e no feminino, a 66,4% . Nas capitais da Regio Sudeste, chamou ateno o elevado nmero de bitos registrados no SIH/SUS, na categoria ignorado quanto identificao do sexo (409 bitos). J no Nordeste, o problema foi verificado em relao ao SIM, tendo sido registrados no referido sistema 205 bitos nessa categoria. Com base neste corte, possvel afirmar que ainda existem problemas relacionados confiabilidade e consistncia dos dados aportados pelos sistemas analisados, ficando clara a necessidade de uma investigao mais aprofundada sobre o processo de gerao dos dados no
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SIH/SUS e no SIM, em especial em relao codificao das causas que motivaram o bito, a fim de se identificar e corrigir os principais fatores geradores dessas distores primrias como nos exemplos em que o nmero de bitos no SIH/SUS superior ao do SIM.
6. ANLISE DA MORTALIDADE PROPORCIONAL REGISTRADA NO SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES DO SUS E NO SISTEMA DE INFORMAO SOBRE MORTALIDADE
A opo pela comparao do perfil de mortalidade elaborado a partir dos dados contidos no SIH/SUS e no SIM, como forma de aferir a possibilidade de uso do SIH/SUS como instrumento capaz de subsidiar a implantao e implementao de aes e servios de sade a partir do monitoramento, em tempo real, das principais causas de morbimortalidade registradas nesse sistema, se deu em razo de o SIM ser um sistema tipicamente relacionado vigilncia epidemiolgica. Ele agrega ainda todos os bitos registrados no pas, ao contrrio do SIH/SUS, que foi concebido originalmente para fins administrativos, e que restringe seu registro s internaes e bitos ocorridos na rede hospitalar do SUS. Nesse contexto, partiu-se do pressuposto de que, se houvesse similaridade entre os perfis de mortalidade elaborados a partir dos bitos registrados nos respectivos sistemas, no universo e perodo selecionados, esse resultado apontaria para a possibilidade ou no do uso do SIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente. Para tanto, foi calculada e analisada a mortalidade proporcional registrada nos dois sistemas, no ano de 1998, no conjunto das capitais brasileiras segundo as respectivas regies, considerando as seguintes variveis: bitos por captulo da CID-10, faixa etria e sexo.
6.1. MORTALID ADE PROPORCIONAL POR CAPTULO DA CID-10

Pelos resultados obtidos quanto ao perfil da mortalidade proporcional registrado SIH/SUS e no SIM, no universo selecionado, observou-se que, das cinco principais causas de bito relacionadas em cada um desses sistemas, segundo captulos da CID-10, quatro captulos foram comuns aos dois sistemas, quais sejam: IX (Doenas do aparelho circulatrio), II (Neoplasias - tumores), X (Doenas do aparelho respiratrio) e I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias).
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Grfico 4 Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e no SIM, segundo Captulo da CID-10, no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)
30 SIH 25 20 15 10 5 0 SIM
Percentual
XIX e XX
IX
XI
IV
XVI
XIV
VI
XVIII
Captulos da CID 10
Analisando essa situao nas capitais da Regio Norte, constatou-se que, dos cinco primeiros captulos com maiores freqncias de bitos registrados no SIM e no SIH/SUS, trs foram comuns aos dois sistemas, quais sejam: os captulos IX (Doenas do aparelho circulatrio); XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade) e XVI (Algumas afeces originadas no perodo perinatal). Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio foram a terceira principal causa registrada no SIM equivalente a 13% do total de bitos o que indica problemas quanto qualidade do dado, na medida em que essa causa est relacionada a diagnsticos imprecisos ou falha do atestante no preenchimento da DO. No SIH/SUS, esse captulo correspondeu a 1,9% dos bitos registrados no referido sistema. No Nordeste, dos cinco primeiros captulos com maior freqncia de bitos, registrada no SIM e no SIH/SUS, quatro foram comuns aos dois sistemas: os captulos IX (Doenas do aparelho circulatrio); II (Neoplasias - tumores); X (Doenas do aparelho respiratrio) e I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias). O fato de os bitos por causas
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XXI
XV
III
XII
XIII
VIII
VII
II
externas estarem entre as cinco primeiras causas registradas no SIM e no estarem no SIH/SUS, pode ter ocorrido em razo de os bitos na emergncia no serem computados pelo SIH/SUS, por no ser gerada AIH nesses casos. Vale ainda registrar que a mortalidade proporcional nas capitais daquela regio nos captulos XVI (Algumas afeces originadas no perodo perinatal) e IV (Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas) foi muito semelhante entre os dois sistemas. No Sudeste, as cinco primeiras causas de mortalidade proporcional registrada no SIH/SUS e no SIM coincidiram em 100%, ou seja, o perfil de mortalidade registrado no SIH/SUS refletiu o perfil registrado no SIM. Nas capitais da Regio Sul, dos cinco primeiros captulos com maiores freqncias de bitos registradas no SIM e no SIH/SUS, quatro foram comuns aos dois sistemas: os captulos IX (Doenas do aparelho circulatrio); II (Neoplasias - tumores); X (Doenas do aparelho respiratrio) e I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias). Nessas capitais, as causas relacionadas ao captulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade) corresponderam a 8,9% dos bitos registrados no SIM, sendo a quarta principal causa, enquanto no SIH/ SUS as mesmas causas foram classificadas em sexto lugar, correspondendo a 5,7% dos bitos registrados naquele sistema. Nas capitais da Regio Centro-Oeste, dos cinco primeiros captulos com maior freqncia de bitos, registrada no SIM e no SIH/SUS, foram comuns aos dois sistemas: os captulos IX (Doenas do aparelho circulatrio), II (Neoplasias - tumores), X (Doenas do aparelho respiratrio) e I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias). O captulo IV (Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas) apresentou a mesma taxa de mortalidade proporcional nos dois sistemas.
6.2. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR
FAIXA ETRIA
Nas capitais brasileiras, a mortalidade proporcional por faixa etria registrada no SIH/SUS e no SIM foi, em geral, muito prxima. Na faixa de 25 a 34 anos, esta proporo foi a mesma nos dois sistemas: 7,2%. Os bitos na faixa etria menor de um ano foram proporcionalmente maiores no SIH/SUS, correspondendo a 11,7%. No SIM, esta proporo foi de 8,3% (Grfico 4).
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Grfico 5 Mortalidade Proporcional Registrada no SIM e no SIH/SUS, segundo Faixa Etria, no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)
45 40 35
Percentual
SIH
SIM
30 25 20 15 10 5 0
Ignorada 65e+a 55-64a 45-54a 35-44a <1a 25-34a 15-24a 5-14a 1-4a
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Ig
Faixa Etria
Nas capitais da Regio Norte, tanto no SIH/SUS quanto no SIM, a mortalidade proporcional na faixa etria menor de um ano foi classificada em segundo lugar. Este resultado reflexo do estado sanitrio e do precrio nvel de vida da populao daquela regio, e aponta para a urgente necessidade de implementao de aes especficas, com o objetivo de mudar essa realidade. Em relao s capitais da Regio Nordeste, a proporo de bitos, segundo faixa etria registrada no SIM, similar proporo registrada no SIH/SUS. A diferena registrada em termos da classificao dessas faixas foi que, no SIH/SUS, a faixa menor que um ano apareceu em segundo lugar, enquanto que no SIM esta faixa foi classificada em terceiro lugar. As capitais que registraram os mais baixos ndices de mortalidade proporcional na faixa etria menor de um ano foram aquelas localizadas na Regio Sudeste: 5% no SIM e 7,1% no SIH/SUS. Pode-se deduzir que esse resultado mantm estreita relao com as condies de vida e de acesso aos servios de sade nessa regio. Situao semelhante foi verificada nas capitais da Regio Sul. Os resultados apresentados levam concluso de que o perfil de mortalidade proporcional por faixa etria, registrado no SIH/SUS, muito
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prximo do perfil de mortalidade da populao brasileira, no que diz respeito a essa varivel.
6.3. MORTALIDADE PROPORCIONA L POR SEXO

Na mortalidade proporcional por sexo, todas as capitais consolidadas por regio registraram maior proporo de bitos no sexo masculino, tanto no SIH/SUS quanto no SIM. A proporo registrada nos dois sistemas apresentou maior similaridade nas capitais da Regio Centro-Oeste (Tabela 4).
Tabela 4 Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e o SIM, segundo Sexo, nas Capitais Consolidadas por Regio (Brasil, 1998)
A partir desses resultados, pode-se inferir que os bitos registrados no SIH/SUS, em relao ao sexo, refletem os bitos gerais ocorridos no pas e computados no SIM.
7. CONCLUSO
Nada acontece sem esforo, nem mesmo os milagres (Coelho, 2001).
A opo por este estudo partiu do pressuposto de que possvel qualificar os dados provenientes dos sistemas de informaes em sade, transformando-os em informaes teis e confiveis, com a finalidade de subsidiar o processo de gesto do SUS. Para tanto, crucial a anlise rotineira das fontes de informao e conscientizao dos profissionais responsveis pela coleta e processamento dos dados, sobre a
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importncia da fidedignidade desses dados, de maneira a refletir a verdadeira situao de sade da populao. O conhecimento dessa situao constitui o insumo bsico para o planejamento de aes preventivas e de controle, e para a organizao de servios de sade. Alm disso, de posse desses dados, possvel avaliar a importncia econmica das doenas tanto em relao ao tratamento quanto aos custos sociais e investigar quais as causas determinantes e fatores de risco. Nesse contexto, os resultados do presente estudo apontam para a grande possibilidade de utilizao do SIH/SUS para subsidiar a produo de conhecimento sobre o perfil de mortalidade no pas, uma vez que os dados de mortalidade proporcional, registrados neste sistema, apresentaram elevada similaridade com os dados registrados no SIM que reflete a mortalidade da populao em geral especialmente em relao faixa etria e sexo. Entretanto, mesmo sendo confirmada a potencial possibilidade de uso desse sistema, ficou explcita a necessidade de se aprofundar o estudo dos casos em que foram identificadas inconsistncias nos dados, com vistas ao seu aperfeioamento. Em geral, os principais fatores responsveis por essas distores esto relacionados a erro de diagnstico na AIH, classificao indevida do cdigo da doena, e baixa importncia dada s informaes sobre morbidade por parte dos profissionais responsveis pelo processamento dessas informaes no sistema. Como o estudo se limitou anlise dos dados secundrios, no foi possvel aferir tais inconsistncias, uma vez que esse processo depende de uma investigao in loco , para realizao do cruzamento dos dados da AIH com os dados da DO. Outra constatao feita a partir dos resultados deste estudo que a anlise conjunta dos dados provenientes de sistemas distintos capaz de revelar aspectos que, analisados de forma isolada, no se destacariam. Alm disso, o cruzamento desses dados, sempre que possvel, pode tanto complement-los quanto ampliar a abrangncia da anlise empreendida, desde que observadas as limitaes, no que diz respeito aos fluxos, gerenciamento, abrangncia e disponibilizao dos dados. Ressalta-se ainda que o uso desses sistemas de forma regular e contnua certamente ter como conseqncia maior controle e avaliao das informaes disponibilizadas, tornando-as mais fidedignas.
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Contudo, esse processo de qualificao da informao, diretamente relacionado deciso dos gestores de investir em uma poltica de informao em sade, pressupe, dentre outras medidas, que sejam priorizadas as seguintes aes: treinamento dos profissionais envolvidos nas etapas de preenchimento dos respectivos documentos de entrada no sistema, codificao, digitao e processamento dos dados; compatibilizao das bases de dados; treinamento, especfico e regular, para identificao correta da causa bsica da doena; implantao de crticas nos sistemas para evitar distores; implantao de correo automtica de codificao no sistema; e reviso tecnolgica do software utilizado, tendo em vista os avanos alcanados nesta rea nos ltimos anos.
Apesar das limitaes deste estudo, espera-se que a potencialidade do SIH/SUS, enquanto fonte de informao capaz de apoiar o monitoramento da situao de sade da populao, tenha sido demonstrada. A opo pela abordagem do referido sistema nesta perspectiva se deu em razo do dinamismo que caracteriza o perfil de sade da populao brasileira, o qual demanda uma sistemtica mais gil de vigilncia e de monitoramento, capaz de identificar a evoluo das doenas, para que as intervenes possam ser realizadas em tempo oportuno.
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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
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ANLISE DAS P RTICAS ASSISTENCIAIS NA REA DE S ADE DA M U LHER NAS EQUIPES DO PROGRAMA DE S ADE DA F AMLIA : UM ESTUDO DE C ASO EM E STADO S ELECIONADO
Heloiza Machado de Souza
1. INTRODUO
A incorporao da avaliao dos servios de sade continua sendo um desafio para instrumentalizar as prticas e os processos decisrios de gerncia e de gesto. Para o Programa de Sade da Famlia, cujo crescimento foi expressivo nos ltimos anos, torna-se imprescindvel o aperfeioamento do processo de monitoramento e avaliao, com o objetivo de identificar as fortalezas e deficincias do processo de implantao. Este estudo teve como objetivo analisar a influncia do contexto local e organizacional sobre a implantao das prticas assistenciais relacionadas rea de sade da mulher nas equipes de sade da famlia. Foi elaborado a partir de uma atividade de investigao denominada Monitoramento da implantao e funcionamento do Programa de Sade da Famlia, desenvolvida em 2001/2002 pelo Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade. Esse monitoramento viabilizou a identificao e anlise de componentes de estrutura das unidades bsicas de sade da famlia e do processo de trabalho de suas equipes, permitindo aos gestores federal, estaduais e municipais a pactuao de medidas para o enfrentamento dos problemas identificados. No entanto, a metodologia adotada no possibilita a anlise da implantao da interveno. Portanto, este um estudo do tipo avaliativo que privilegia um dos trs componentes da anlise de implantao, ou seja, o que define os determinantes contextuais do grau de implantao da interveno. O procedimento escolhido o estudo de caso nico com nveis de anlise imbricados, onde se considerou como unidade de anlise as prticas assistenciais relativas rea de sade da mulher nas equipes do PSF e o contexto de sua implantao em um estado previamente selecionado.
2. O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA NO MBITO DO SISTEMA NICO DE SADE

O Programa de Sade da Famlia (PSF) est inserido num contexto de deciso poltica e institucional de fortalecimento da ateno bsica
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no mbito do Sistema nico de Sade, cujos princpios posicionam o Brasil ao lado de pases que pautam seus sistemas em valores de solidariedade e de cidadania, como a universalizao e a adoo do conceito de sade como direito de todos e dever do Estado. A adoo, no incio da dcada de 1990, da estratgia de sade da famlia, como complemento do esforo feito pela implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), veio apresentar uma resposta ao desafio de materializar os pressupostos constitucionais, via valorizao da ateno bsica (Campos, Cherchiglia e Aguiar, 2002). O PSF constitui estratgia de reforma incremental do sistema de sade no Brasil, tendo em vista que aponta para mudanas importantes na forma de remunerao das aes de sade (superao da exclusividade do pagamento por procedimentos), nas formas de organizao dos servios e nas prticas assistenciais no plano local e, portanto, no processo de descentralizao (Viana e Dal Poz, 1998, p. 16). Os autores afirmam, ainda, que a partir de 1995/96, com a implementao desses novos programas, a adoo de novas prticas gerenciais nos servios de sade e o processo de formulao da Norma Operacional Bsica (NOB/SUS-96), tem incio o perodo de reforma incremental do SUS. As contradies geradas no incio da implantao do PSF fortaleceram o debate em torno das questes relativas s modalidades de financiamento das aes e servios de sade. Pelo sistema at ento vigente, os municpios no tinham autonomia para gerir os recursos alocados na ateno bsica. A transferncia de recursos federais era vinculada produo das unidades de sade mediante um teto estipulado que no retratava as necessidades de sade da populao. O recurso destinado ao PSF era ento calculado de acordo com a quantidade de procedimentos ambulatoriais realizados pelas equipes, sem privilegiar as aes preventivas e educativas junto s famlias e comunidade. Ainda segundo Viana e Dal Poz (1998, p. 23), o PSF evidenciou que determinadas atividades no podiam ser remuneradas por procedimentos, adaptando-se melhor a uma remunerao per capita. Afirmam ainda que o PSF foi pea importante para as mudanas propostas pela NOB/ SUS 96, que em 1998 introduziu o Piso de Ateno Bsica (PAB) como modalidade de financiamento para a ateno bsica. Calculado com base no nmero de habitantes de cada municpio (valor fixo per capita ), o PAB ainda apresentava uma composio de recursos variveis sob forma
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de incentivos para aes e projetos prioritrios, com destaque para o PACS e PSF1. Alm do avano enquanto modalidade de financiamento que rompeu com a lgica de remunerao de procedimentos, a implantao do PAB teve um carter redistributivo dos recursos para a sade2. A NOB/ SUS-96 ainda fortaleceu significativamente a ateno bsica atravs da definio de responsabilidades dos gestores municipais nesse nvel de ateno e da indicao do PSF como estratgia prioritria para mudana do modelo assistencial. Em 1998, o PSF foi includo como programa prioritrio no Plano Plurianual (PPA) do Governo Federal. Essa medida certamente estimulou a adeso de gestores municipais ao programa, uma vez que a garantia de oramento vinculado s metas de expanso explicitava a prioridade que j era anunciada nos discursos polticos. As condies iniciais desfavorveis implantao do PSF, no somente no campo do financiamento, mas tambm na ausncia de uma poltica adequada de formao de recursos humanos e na prpria descrena da sua capacidade para induzir mudanas no modelo assistencial, sofreram transformaes ao longo da sua trajetria. O PSF conseguiu reunir importantes atores do servio, da academia e de organismos de apoio, que agregaram contribuies de muito valor nos oito anos de sua implantao. Elevado condio de estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade, o PSF tem demonstrado potencialidade para provocar importante movimento de reordenamento do modelo de ateno vigente.
1
O valor repassado para cada equipe do PSF variava segundo as faixas do valor do PAB fixo de cada municpio, indo de R$15 mil a R$ 21 mil anuais por equipe; para o PACS foi fixado o valor de R$1,5 mil anuais por agente. Esta frmula foi substituda em 1998 por valores fixos por equipe (R$28 mil/equipe/ano e R$2,2 mil/ACS/ano), independentemente do valor per capita do PAB fixo. Em novembro de 1999, ocorre nova alterao, com a adoo de valores diferenciados em nove faixas, vinculados ao percentual de cobertura do PSF no municpio. Para o PACS mantida a modalidade anterior. Na segunda e na terceira alterao ocorre ampliao nos valores do incentivo do PSF. 2 Antes da implantao do PAB, 1.943 municpios faturavam at R$ 5,00 por habitante/ano, com mdia de R$3,33; enquanto que 269 municpios faturavam uma mdia de R$22,00 por habitante/ ano. Em dez estados brasileiros, mais da metade de seus municpios faturavam menos de R$5,00 per capita (cinco estados da Regio Norte e outros cinco da Regio Nordeste). A partir da implantao dessa nova sistemtica de distribuio de recursos, a relao entre o maior e o menor valor per capita caiu de 133% para 25%. Atualmente nenhum municpio recebe menos de R$10,00/ano, por habitante, para prestar aes de servios bsicos de sade.
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Suas diretrizes apontam para uma nova dinmica na forma de organizao dos servios e aes de sade, possibilitando maior racionalidade na utilizao dos nveis de maior complexidade assistencial e resultados favorveis nos indicadores de sade da populao assistida. O princpio operacional do PSF de adscrio de clientela proporciona vnculo das unidades bsicas de sade com a populao, o que tem possibilitado o resgate da relao de compromisso e de co-responsabilidade entre profissionais de sade e usurios dos servios. Isso se constituiu grande diferenciador do modelo tradicional de prestao de servios de sade. Alm disso, o PSF muda o enfoque da assistncia doena para o de promoo da sade e, portanto, da qualidade de vida, exigindo do setor sade uma ao articulada com outros setores da administrao pblica e com setores organizados da sociedade. As equipes de sade da famlia induzem e potencializam essa articulao com as demais polticas pblicas, necessrias para a construo de sistemas solidrios que buscam a integralidade e a eqidade da ateno sade das pessoas. Ao incentivar a participao das lideranas em todas as fases de operacionalizao do PSF, as equipes valorizam as potencialidades locais e contribuem para a elevao do capital social das populaes assistidas.
3. O PSF EM UM CONTEXTO MAIS AMPLO

A insero do PSF de forma sistmica nos servios de sade fortalece a ateno bsica e coloca o Brasil em consonncia com experincias internacionais onde existe evidncia de que um sistema de sade com forte base em ateno primria torna-se mais eficiente e equnime, mesmo em situaes de grande iniqidade social. As terminologias ateno bsica e ateno primria so utilizadas de forma diversa tanto em textos oficiais como em textos acadmicos. So tratadas como sinnimos ou como contedos especficos e, a depender do autor, apresentam-se isoladamente ou ambos os termos como primeiro nvel de ateno e porta de entrada de um sistema de sade, programa de medicina simplificado nos moldes dos cuidados primrios sade, estratgia de integrao de sistemas de sade, espao ttico operacional de reorientao de sistemas de sade, estratgia de organizao de servios de sade, e como concepo e teste de modelos assistenciais alternativos, entre outras (Belmar, 1990; Castellanos, 1987; Mendes, 2001; Paim, 1998; Starfield, 1998; Testa, 1992, citados por Sampaio e Souza, 2002). Antes de uma questo semntica, essa discusso parece incorporar grande vis ideolgico, o que no objeto de anlise deste trabalho. Apenas para melhor contextualizao do Programa de Sade da Famlia, torna-se til des2 0 4 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
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tacar aspectos referentes trajetria histrica da Ateno Primria Sade (APS), considerando que esta colocada hoje como uma megatendncia do setor sade no mundo (Rubinstein, 2001, citado por Sampaio e Souza, 2002). A APS evoluiu conceitualmente desde sua proposio inicial em 1920, quando Dawson tratou da organizao dos sistemas de sade, diferenciando nveis de ateno nos sistemas de sade (Starfield, 1998). A base conceitual proposta, em que pesem as crticas da inexistncia de polaridade com a medicina flexneriana (Silva Junior, 1998), foi a base terica para reorganizao dos servios de sade em muitos pases com a ateno primria bem definida, distanciando-se evolutivamente dos sistemas com base flexneriana. A deciso da OMS, na Conferncia de Alma-Ata, de ter como meta de seus pases-membros a sade para todos no ano 2000, em 1977, levou a definio de ateno primria como uma ateno sade essencial, baseada em mtodos e tecnologias cientificamente comprovadas e socialmente aceitveis, cujo acesso seja garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade (OMS, 1978). Essa proposta reconheceu a ateno primria como parte essencial do sistema de sade e especificou tambm alguns de seus componentes, como educao sanitria, higiene ambiental, programas de sade materno-infantil, preveno de enfermidades endmicas locais, tratamento adequado dos traumatismos e enfermidades mais freqentes, disponibilizao de medicamentos essenciais, promoo de nutrio racional. Entretanto, a secundarizao de temas como a hegemonia do modelo mdico de mercado, o no-envolvimento no cerne poltico e ideolgico das questes apresentadas no informe final (Rodrigues, 1998) e a prescrio da APS como panacia de amplo espectro foram considerados um equvoco, na medida em que no levavam em conta a especificidade de cada pas (Paim, 1998). Experincias de diversos pases possibilitaram a evoluo e a melhor adequao desses conceitos. A classificao utilizada por Vuori (1985), detalhada por Starfield (1993), coloca a APS como uma estratgia organizativa da ateno sade, definida pelos princpios e diretrizes que esses servios devem proporcionar, quais sejam: ateno generalizada, no restrita a grupos de idade, gnero ou problemas de sade; ateno acessvel, integrada e continuada; trabalho em equipe; ateno centrada na pessoa e no na enfermidade; ateno orientada famlia e comunidade; ateno coordenada, incluindo o acompanhamento do usurio nos outros nveis de ateno, e apoio constante aos usurios nos aspectos relacionados com sua sade e bem-estar.
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Em 1996, a Organizao Mundial da Sade publica a Carta de Liubliana, estabelecendo que os sistemas de sade devem: guiar-se pelos valores da dignidade humana, eqidade, solidariedade e tica profissional; buscar a proteo e promoo da sade; centrar-se na populao e facilitar que os cidados influam nos servios de sade que recebem e sejam responsveis pela sua prpria sade; dar nfase qualidade, incluindo a boa relao custo-efetividade; buscar sustentabilidade econmica para a cobertura de toda a populao e o acesso eqitativo; orientar-se pela ateno primria. Atualmente, quatro caractersticas tm sido colocadas como prprias da ateno primria: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao (Starfield, 1998 e 2001). O primeiro contato nos remete capacidade de acessibilidade, considerando a estrutura disponvel no sentido de barreiras, sejam na prpria unidade prestadora (as filas, por exemplo), sejam no transporte, ou mesmo na possibilidade de barreiras culturais ou lingsticas. A proximidade dos servios da residncia dos usurios preconizada pelo Programa de Sade da Famlia (Brasil/MS, 2001) uma tentativa de facilitao desse primeiro contato. Percebe-se que a cultura da procura direta pelo especialista e da livre demanda como smbolo da qualidade da ateno, prpria do modelo mdico hospitalocntrico, comea a ser questionada. Alguns pases, como Austrlia, Dinamarca, Finlndia, Inglaterra e Holanda restringem o acesso a especialistas ao encaminhamento do mdico da ateno primria (Rubinstein, 2001). Esse fato tem repercusso direta nos custos e na eficincia do sistema. A longitudinalidade poderia ser traduzida como a relao mtua entre o usurio e o profissional de sade e a continuidade enquanto oferta regular dos servios. O vnculo e a responsabilizao contidos nas propostas brasileiras aproximam-se desse conceito. A integralidade envolve a capacidade dos servios em oferecer o que est planejado para o mesmo. Diz respeito s aes programadas para aquele servio e qual sua adequao s necessidades da populao, e sua resposta a essas demandas enquanto capacidade resolutiva.
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A coordenao da ateno diz respeito capacidade do servio em garantir o seguimento do usurio no sistema, ou a garantia da referncia a outros nveis de ateno, quando necessrio. Dessas caractersticas prprias derivam trs aspectos adicionais, que so a centralizao na famlia, a competncia cultural e a orientao comunitria (Starfield, 1998). A centralizao na famlia nos diz do conhecimento dos seus membros e dos problemas de sade dessas pessoas, bem como do reconhecimento da famlia enquanto espao singular. A competncia cultural trata da capacidade de reconhecer as multiplicidades de caractersticas e necessidades especficas de subpopulaes, que podem estar afastadas dos servios pelas suas peculiaridades culturais, como diferenas tnicas, raciais entre outras. A orientao comunitria abrange o entendimento de que as necessidades se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades pressupe o conhecimento desse contexto social. Esse aspecto, bem como o anterior, tem como atores importantes para sua viabilizao na experincia brasileira os agentes comunitrios de sade. Na trajetria brasileira, os cuidados primrios de sade, ao assumirem, na primeira metade da dcada de oitenta, um carter de programa de medicina simplificada para os pobres de reas urbanas e rurais, em vez de uma estratgia de reorientao do sistema de servios de sade, foram afastados das proposies elaboradas na VIII Conferncia Nacional de Sade (Paim, 1998). A recuperao da discusso da ateno primria e seu retorno pauta de discusses confundem-se com a priorizao nacional da ateno bsica e da estratgia de sade da famlia. A partir da anlise de documentos oficiais, de artigos, de pronunciamentos 3 e da prpria oportunidade de participao da autora na operacionalizao do programa, pode-se inferir que, do ponto de vista conceitual, a estratgia de sade da famlia do Brasil est adequada s formulaes tericas e tendncias internacionais de construo de mo3
Cadernos Sade da Famlia, Ministrio da Sade, n. 1, janeiro/junho/96; Revista Brasileira de Sade da Famlia, MS, n. 1 (novembro/99), 2 (junho/julho/2000), 4 (janeiro/2002), edio especial (junho/2002); I Seminrio de Experincias Internacionais em Sade da Famlia , Relatrio Final, Ministrio da Sade, 1999; Divulgao em Sade para Debate, CEBES n. 21, dezembro/2000; Revista Brasileira de Enfermagem, v. 53, nmero especial, dezembro/2000; Guia Prtico do Programa Sade da Famlia, MS, 2001; II Seminrio Internacional de Experincias em Ateno Bsica / Sade da Famlia, Relatrio Final, MS, 2001.
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delos em que a ateno bsica a estratgia estruturadora de sistemas de sade e destaca-se pelo fortalecimento da promoo da sade como norteadora das aes intersetoriais, pela capacidade de estabelecer vnculos de compromisso e de co-responsabilidade com as famlias e comunidades e pela valorizao da atuao multiprofissional. Para Jacobo Finkelman (2002), representante da Organizao PanAmericana da Sade no Brasil, o Programa de Sade da Famlia do Brasil no uma simples agregao do trabalho do mdico, do enfermeiro, dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitrios; uma fora inovadora que, com o trabalho em equipe, est reformulando os paradigmas da Ateno Bsica, ao combinar pelo menos quatro reas especficas de interveno, como a epidemiologia, a preveno e o controle de doenas prioritrias, o atendimento clnico e a promoo da sade, o que cria uma sinergia cujos resultados se encontram acima de simples esforos individuais. Na prtica, o PSF tem-se convertido em uma das principais foras motrizes para que o SUS se consolide, dentro dos princpios assinalados na Constituio Brasileira, como um servio de sade universal, solidrio e integral, como um direito do cidado e um dever do Estado.
4. A EXPANSO DA COBERTURA DO PSF

Ao analisar sua histria, possvel afirmar que o PSF encontra-se hoje em outro patamar, se comparado segunda metade da dcada anterior. Na prtica, em muitos municpios, uma estratgia de mudana do modelo de ateno, superando a discusso de modelo simplificador ou poltica de focalizao nos moldes dos pacotes bsicos implantados em outros pases da Amrica Latina (Sampaio e Souza, 2002). No entanto, permanecem problemas estruturais que precisam ser permanentemente enfrentados para a efetiva mudana do modelo assistencial. A inadequao dos recursos humanos, o financiamento insuficiente, a baixa capacidade de gesto, a escassa institucionalizao da avaliao so alguns exemplos que do a dimenso dos grandes desafios ainda presentes. Os aspectos de cobertura e de capacidade de produzir mudanas na organizao dos servios e na situao de sade da populao assistida devem ser ainda considerados pilares de sustentao da adequao do programa. Iniciado em 1994, o PSF apresenta impulso expressivo no seu crescimento, principalmente nos dois ltimos anos, em que o nmero de
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equipes de sade da famlia obteve um acrscimo de aproximadamente 90%. O grfico 1 apresenta a curva de crescimento do programa e relaciona os principais eventos polticos e gerenciais que podem ter contribudo para o caminho percorrido pelo PSF no perodo compreendido entre 1994 e junho de 20024 . Nos primeiros quatro anos de sua implantao, o PSF assistia apenas a 3,51% da populao brasileira, demonstrando que o nvel de adeso de gestores municipais era bastante limitado. Ao final do ano de 1998, o percentual praticamente dobra e atinge 6,57%. Nesse perodo, novas administraes municipais tomam posse, o que pode significar a incorporao do PSF nas intenes de inovaes das novas gestes. O Ministrio da Sade publica portarias que definem as normas e diretrizes do PACS e do PSF5, bem como a regulamentao do PAB 6. Acredita-se que essas medidas de regulao possam ter contribudo para dar maior segurana s equipes disseminadoras dos ideais do programa. Tambm nesse perodo se inicia a implantao dos Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada para os profissionais de sade da famlia, que agregam o apoio das instituies de ensino superior para elevar a credibilidade do programa atravs da qualificao das suas equipes. Em 1999, o PSF mantm o ritmo de crescimento, que certamente foi impulsionado pela introduo, no final de 1998, dos incentivos financeiros componentes da parte varivel 7 do PAB. importante lembrar que a partir desse perodo os programas foram includos no oramento do Plano Plurianual do Governo Federal. Outra contribuio se refere publicao e disseminao, entre os gestores municipais, do Manual para a Organizao da Ateno Bsica 8 , que aponta o PSF como estratgia prioritria para a mudana do modelo assistencial. Ao final de 1999, a cobertura do PSF atingia 8,95% da populao. Entretanto, o crescimento mais expressivo ocorre a partir do ano 2000.
4 5
Extrado do relatrio de gesto 1998/2002 do DAB/SPS/MS (em elaborao). Portaria GM n1886, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembro de 1997. Aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF. 6 Portaria GM n1882, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembro de 1997. Estabelece o PAB e sua composio. 7 Portaria GM 157, de 19 de fevereiro de 1998. Publicada no DOU em 02 de maro de 1998. Estabelece os critrios de distribuio e requisitos para a qualificao dos municpios aos incentivos do PACS e do PSF. 8 Portaria GM 3925, de 13 de novembro de 1998. Publicada no DOU em 02 de fevereiro de 1999. Aprova o Manual para Organizao da Ateno Bsica.
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A introduo de uma nova sistemtica para o clculo dos incentivos financeiros9, valorizando a cobertura populacional e reajustando os valores transferidos aos municpios, certamente foi um indutor para a expanso do nmero de equipes nos anos subseqentes. Em junho de 2002, 4.011 municpios (72,13% do total de municpios brasileiros) possuem equipes do PSF. Deste total: 49,19% tm menos de 9,99 mil habitantes; 22,96% tm entre 10 e 19,99 mil habitantes; 23,34% tm entre 20 e 99,99 mil habitantes e 4,51% tm 100 mil ou mais habitantes.
Grfico 1 Evoluo da cobertura populacional do PSF no Brasil, por regio, de 1994 a jun de 2002
45,00 42,81 40,00 37,89 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
27,66 27,29 21,09
1994
1995
- Mudana de Gesto Estadual e Federal
1996
- NOB 96
- Mudana de Gesto Municipal; - Port. 1.882, de 18/12/97, regulamanta o PAB; - Port. 1.886, de 18/12/97, com Normas para o funcionamento do PSF
1997
- Manual da Org. da AB; Port. 3925 de 13/11/98 - Instituio do PAB Varivel do PACS e PSF; Port. 157, de 19/12/98
1998
- Mudana de Gesto Estadual - Nova sistemtica para clculo do incentivo do PSF; Port. 1329, de 12/11/99
1999
2000
2001
- Mudana de Gesto Municipal; - NOAS 01/01; Portaria 95, de 26/01/01
jun/02
- NOAS 01/02; Portaria 373, de 27/02/02
Regio Nordeste Regio Sul Regio Sudeste
Regio Centro-Oeste Regio Norte
Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU Brasil .CAPSI - Sistema de Captao de Dados para Pagamento.
Em termos de cobertura populacional, o PSF atingiu, nesse perodo, cerca de 51 milhes de pessoas, ou 29% da populao brasileira. Como pode ser visto no grfico 2, 33% deste total residem em municpios com populao entre 20 e 99 mil habitantes. Os restantes da populao cobertos esto divididos entre os demais municpios de forma semelhante, sendo 17% nos municpios com at 9,9 mil habitantes;
9
Portaria GM n 1.329, de 12 de novembro de 1999. Publicada no DOU de 16 de novembro de 1999. Estabelece nova sistemtica para o clculo do incentivo financeiro ao PSF, parte integrante do PAB.
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18% nos municpios de 10,0 a 19,9 mil habitantes; 17% nos municpios com populao entre 100,0 e 499,9 mil habitantes e 15% nos municpios com 500 mil ou mais habitantes. Ressalta-se ainda que 1.152 municpios tm 100% de cobertura do PSF, sendo predominantemente de pequeno porte populacional. J nos municpios com populao maior que 100 mil habitantes, 16,34% possuem coberturas acima de 50% e somente 2,48% atingiram cobertura alm de 80%.
Grfico 2 Distribuio da populao brasileira, segundo o porte populacional dos municpios e a cobertura do PSF, em junho de 2002
60.000.000 50.684.582 47.968.766 50.000.000 40.232.100 40.000.000
Nmero de Habitantes
30.000.000 19.432.238 17.275.250 20.000.000 14.068.140 8.574.045 10.000.000 9.105.229 8.618.762 7.748.700
At 9.999 mil habitantes De 10 mil a 19.999 mil habitantes De 20 mil a 99.999 mil habitantes De 100 mil a 499.999 mil habitantes 500 mil habitantes ou mais
Populao Total
Populao com PSF
Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU Brasil .CAPSI - Sistema de Captao de Dados para Pagamento.
A partir dos dados apresentados, percebe-se considervel incremento quantitativo no PSF. No entanto, tambm possvel observar que o nmero de equipes ainda insuficiente para uma adequada cobertura populacional, principalmente no que se refere s populaes residentes nos grandes centros urbanos e regies metropolitanas. Pode-se observar, no grfico 3, que a cobertura nesses municpios se mantm sempre abaixo da mdia.
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Grfico 3 Evoluo do % de cobertura populacional do PSF, segundo porte populacional dos municpios brasileiros 1998 a junho de 2002
70,00
60,00
% da cobertura populacional do psf
60,95
50,00 46,86 40,00 34,08 30,00
20,00
21,42 16,15
10,00
0,00
At At 9.999 9.999mil mil habitantes habitantes De De10 10mil mil aa 19.999 19.999 mil mil habitantes habitantes De De20 20mil milaa 99.999 99.999 mil mil habitantes habitantes De De 100 100mil milaa 499.999 499.999 mil mil habitantes habitantes 500 500mil milhabitantes habitantes ou ou mais mais
1998 10,69 8,59 7,5 5,09 4,21
1999 16,99 11,97 10,67 6,21 4,1
2000 36,68 26,63 20,26 12,99 6,94
2001 54,77 41,85 30,4 18,12 10,67
Junho de2002 60,95 46,86 34,08 21,42 16,15
Fontes: IBGE - Estimativas populacionais para o TCU Brasil. CAPSI - Sistema de Captao de Dados para Pagamento.
Ainda que a expanso do PSF nas grandes cidades constitua um dos mais importantes desafios da atualidade, preciso reconhecer que medidas tomadas pelo Governo Federal contriburam para o crescimento geral do programa, onde se destaca mais uma vez sua incluso no Plano Plurianual Avana Brasil, com recursos oramentrios previstos para o alcance da meta de 24 mil equipes de sade da famlia para o ano 2003, o que significa a possibilidade de atingir a cobertura de aproximadamente 50% da populao brasileira. possvel afirmar que existem, apesar da coexistncia de inmeros desafios ainda no superados, elementos favorveis ao desenvolvimento e consolidao do PSF no Brasil neste momento. So eles: espao poltico e institucional ocupado, no mais como programa na concepo tradicional, mas como estratgia estruturante da ateno bsica com capacidade de provocar ou contribuir para a reorganizao dos sistemas locais de sade; possibilidade de um incremento significativo de recursos atravs de financiamento externo que deve vigorar ainda em 2002, em complementao aos recursos oramentrios federais, onde haver nfase expanso do Programa nos grandes centros urbanos;
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adeso significativa no somente dos gestores municipais e estaduais, mas tambm das instituies de ensino superior enquanto parceiras na misso de qualificar os profissionais para o novo modelo; oportunidade da implantao da Norma Operacional de Assistncia (NOAS), que incorpora maior resolubilidade ateno bsica e possibilita a integralidade da assistncia atravs da organizao de redes de servios regionalizados e hierarquizados.
5. O PSF COMO INDUTOR DA INSTITUCIONALIZAO DA AVALIAO NA ATENO BSICA

A institucionalizao da avaliao dos servios de sade, enquanto ferramenta para a tomada de decises, continua sendo um desafio em todos os nveis de gesto e de complexidade do sistema (Hartz, 1999). No caso particular do Programa de Sade da Famlia, torna-se imprescindvel o aperfeioamento do processo de monitoramento e avaliao, com o objetivo de identificar as fortalezas e deficincias do processo de implantao. Para Contandriopoulos et al. (1997), avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises. Uma interveno constituda pelo conjunto dos meios (fsicos, humanos, financeiros, simblicos) organizados em um contexto especfico, em um dado momento, para produzir bens ou servios com o objetivo de modificar uma situao problemtica. Afirma ainda que, qualquer que seja a interveno, ela pode sofrer dois tipos de avaliao. Podemos, por um lado, buscar estudar cada um dos componentes da interveno em relao a normas e critrios. Trata-se ento de uma avaliao normativa. Por outro lado, podemos querer examinar por um procedimento cientfico as relaes que existem entre os diferentes componentes de uma interveno. Trata-se ento de pesquisa avaliativa. Para Rossi e Freeman (1985), citados por Contandriopoulos et al . (1997, p. 35), todas as avaliaes normativas se apiam no postulado de que existe uma relao forte entre o respeito aos critrios e s normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da interveno. Clemenhagen e Champagne (1986), tambm citados por Contandriopoulos et al. (1997, p. 35), afirmam que a avaliao normativa uma atividade comum em uma organizao ou um programa. Ela corresponde s funes de controle e de acompanhamento assim como aos programas de garantia de qualidade. Dunn (1989), ainda citado por Contandriopoulos et al . (1997, p. 45), considera que a avaliao
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normativa tem como finalidade principal ajudar os gerentes a preencher suas funes habituais. Ela normalmente feita por aqueles que so responsveis pelo funcionamento e pela gesto da interveno, faz parte da atividade natural de um gerente e deveria, portanto, ter uma forte validade pragmtica. O Departamento de Ateno Bsica criou, no ano de 2000, a Coordenao de Investigao, atualmente denominada de Coordenao de Acompanhamento e Avaliao. Para Medina, Aquino e Carvalho (2000), esta iniciativa vai ao encontro da necessidade de priorizar o monitoramento e avaliao das aes e servios que so ofertados populao do pas, entendendo-se que o desempenho satisfatrio do nvel bsico de ateno crucial para o redirecionamento do modelo assistencial, imprimindo-lhe direcionalidade. Os autores afirmam ainda que, ao priorizar e incorporar a avaliao como rotina, o Ministrio da Sade estimula o desenvolvimento de uma nova cultura institucional, capaz de reconfigurar as relaes de trabalho em consonncia com as propostas atuais de modernizao administrativa, estimulando a co-responsabilidade entre profissionais e gestores do Sistema nico de Sade. Segundo Hartz (2000), a reorganizao da Ateno Bsica em Sade, implementada pelo PSF, vem sendo monitorada por metas pactuadas com indicadores de morbi-mortalidade e produo de servios dos sistemas de informao que a antecedem e do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), nas reas do PSF. A investigao avaliativa tem sido realizada atravs de estudos e pesquisas desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, por agentes externos ou atravs de equipes mistas.
6. A FUNO DO SISTEMA DE INFORMAO DA ATENO BSICA (SIAB)

O SIAB foi criado em 1998, a partir do Sistema de Informaes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (SIPACS), que, por sua vez, foi concebido para produzir informaes sobre o acompanhamento das famlias e o processo de trabalho desenvolvido pelos agentes comunitrios. O SIAB produziu grande inflexo na forma de se conceber os sistemas de informao em sade. Ao adotar como bsicos os conceitos de territrio, problema e responsabilidade sanitria, inaugurou uma nova lgica de produo e de utilizao da informao em sade, permitindo: a microespacializao de problemas de sade e de avaliao de intervenes; a utilizao mais gil e oportuna da informao; a produo de
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indicadores capazes de cobrir todo o ciclo de organizao das aes de sade a partir da identificao de problemas; a consolidao progressiva da informao partindo de nveis menos agregados para mais agregados. A finalidade do SIAB produzir informaes que possibilitem conhecer e analisar a situao de sade, acompanhar a execuo das aes e avaliar a transformao da situao de sade. Caracteriza-se como um sistema de informao territorializado que coleta dados que possibilitam a construo de indicadores populacionais referentes a reas de abrangncia bem delimitadas: reas e microreas de atuao das equipes e dos agentes comunitrios. Desta forma, o sistema possibilita a microlocalizao de problemas de sade, ou seja, a identificao de desigualdades nas condies de sade da populao atravs da espacializao das necessidades e respostas sociais. Ao possibilitar a agregao das informaes desde o nvel local, d agilidade para disponibilizar os indicadores (Medina, Aquino e Carvalho, 2000). Para os gestores municipais e equipes do PSF, o SIAB significa a possibilidade de uso de informaes confiveis para programar as aes locais. As informaes sobre necessidades da comunidade, sobre a situao de sade das famlias, sobre o cumprimento das metas esto disponveis em tempo real. Isso representa oportunidade, aos gestores e aos profissionais, de tomar decises em tempo real para o enfrentamento dos problemas.
7. O PACTO DA ATENO BSICA

O monitoramento atravs de metas pactuadas vem sendo construdo atravs do Pacto da Ateno Bsica10 desde 1999. O Relatrio de Gesto da Secretaria de Assistncia Sade 1998/2001 (2002) afirma que a implantao do pacto foi de suma importncia para articular em torno de um mesmo objetivo as prticas e percepes das diferentes reas tcnicas das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e do prprio Ministrio. O pacto foi, ento, concebido como um instrumento nacional de monitoramento das aes e servios de sade referente ateno bsica e um instrumento formal de negociao entre gestores das trs esferas de governo (municipal, estadual e federal), tomando como objeto de negociao metas a serem alcanadas em relao a indicadores de
10
Institudo pela Portaria GM n . 3.925, de 13 de novembro de 1998, publicada no DOU em 02 de fevereiro de 1999, que aprova o Manual para Organizao da Ateno Bsica e regulamentado pela Portaria GM n . 476, de 14 de abril de 1999, publicada no DOU em 22 de abril de 1999.
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sade previamente acordados. Ao fim de cada ano, municpios e estados tm seu desempenho avaliado em nvel federal, tendo em vista o cumprimento das metas pactuadas. Dentre as estratgias utilizadas no processo de definio de indicadores e de pactuao, as oficinas de trabalho se destacaram ao longo destes anos. Elas so consideradas momentos privilegiados de discusso tcnica e poltica sobre o pacto e de construo de consensos. Desde 1998, o Ministrio promoveu a realizao de seis oficinas nacionais, que contaram com a participao de representantes das Secretarias Estaduais, dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade dos Estados (COSEMS) e de reas tcnicas do Ministrio da Sade. A avaliao positiva dos participantes das oficinas, a melhoria da qualidade das notas tcnicas, a criao de ferramentas ( s oftwares) de apoio ao processo de pactuao, a reproduo, pelos estados, de estratgia semelhante para avaliao regionalizada do pacto so indicativos de que o processo tem, efetivamente, cumprido seu papel de mobilizao e articulao com vistas ao desenvolvimento de aes voltadas para a melhoria da qualidade da ateno bsica. Alm disso, significante a influncia do pacto na utilizao dos dados dos sistemas de informao em sade, o que contribui para a melhoria da qualidade das informaes. Medina, Aquino e Carvalho (2000) ressaltam que o processo de pactuao tem sido implementado de forma bastante diversa em mbito nacional, apresentando matizes que mesclam as caractersticas de dois plos. Eles podem ser denominados de burocrtico e dinamizador, conforme apresentado no quadro 1.
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Quadro 1 Caractersticas do processo de pactuao no Brasil
Fonte: Medina, Aquino e Carvalho (2000).
A categorizao apresentada enfatiza os aspectos relacionados ao processo de pactuao. Ela substitui aqueles relacionados aos critrios, indicadores e desempenho dos municpios e estados, sendo que o texto assinala que o grande desafio posto fazer a transio do plo burocrtico para o dinamizador (Medina, Aquino e Carvalho, 2000). As mudanas observadas no processo de pactuao e no elenco de indicadores tm resultado, na verdade, do amadurecimento do prprio processo do pacto, traduzindo, por um lado, um esforo crescente de buscar indicadores mais representativos e robustos na avaliao. importante destacar que no se trata de avaliar aes especficas no mbito da ateno bsica, mas de avaliar, atravs de indicadores especficos, globalmente, esse nvel de ateno, o que s possvel se o indicador apresentar qualidades para tal. Tais qualidades dizem respeito sua
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capacidade de sntese, facilidade de clculo, disponibilidade, poder discriminatrio e robustez. Em relao ao acompanhamento de estados e municpios com base no Pacto da Ateno Bsica, pode-se observar que, apesar de a adeso ter sido bastante elevada, o desempenho ainda se encontra muito aqum do esperado e pode estar relacionado a duas ordens de fenmenos: um patamar ainda abaixo do desejvel, no que diz respeito qualidade das aes no mbito da ateno bsica; e uma dificuldade estadual, municipal e federal na definio de metas. Essa dificuldade reside na baixa qualificao para anlise, no caso de alguns estados e municpios, e no estabelecimento de metas muito acima da capacidade de cumprimento. possvel afirmar que o pacto se encontra em processo de amadurecimento e aperfeioamento em todas as instncias de gesto do sistema. Atualmente, utilizado como instrumento de avaliao para habilitao dos municpios nas condies da Norma Operacional da Assistncia (NOAS-SUS 01/01) e, mais do que isso, est sendo gradativamente incorporado como instrumento de avaliao permanente pelos prprios municpios. No entanto, ainda no est articulado com as Programaes Pactuadas e Integradas (PPI) e a Agenda Nacional de Sade, passo importante na induo da institucionalizao do processo de avaliao em todos os nveis de gesto do sistema.
8. A INVESTIGAO MONITORAMENTO DA IMPLANTAO E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA INDUZINDO A REALIZAO DO ESTUDO
A expanso significativa do nmero de equipes de sade da famlia nos ltimos anos fez com que se expandisse tambm a preocupao do Departamento de Ateno Bsica/SPS/MS, com a anlise da situao de implantao do programa. Freqentemente, a equipe gestora se perguntava: a expanso do programa est sendo acompanhada de condies necessrias ao bom desempenho de suas equipes? A implantao atende s diretrizes do programa? Com essas indagaes e constatando a ausncia de um processo regular e homogneo de acompanhamento dos municpios pelas equipes estaduais, decidiu-se, em 2001, realizar o Monitoramento da Implantao e Funcionamento das Equipes de Sade da Famlia no Brasil. Semelhante ao processo desenvolvido em 1999, quando foi realizada a avaliao da implantao e funcionamento das equipes do PSF, a investigao se encontra inserida no processo de avaliao normativa
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do programa. Visa a obter a anlise de componentes de estrutura e de processo na implantao das equipes de sade da famlia, bem como a identificao de fatores que possam exercer influncia na implantao do programa e, conseqentemente, no alcance de seus objetivos e resultados. Esta investigao, realizada em parceira com as Secretarias Estaduais de Sade, a partir junho de 2001, teve como alvo 100% das equipes implantadas. Em dezembro do mesmo ano, concluda sua primeira fase, o monitoramento abrangeu 4.814 equipes de nove unidades da federao, com diferente distribuio regional. Em 2002, a coleta de dados estendeuse para todos os estados, sendo concluda no incio do segundo semestre, com xito no cumprimento de cobertura da totalidade de equipes implantadas, o que representou, em nmeros absolutos, 13.973 equipes. Considerou-se equipe implantada aquela inserida, no ms anterior aplicao dos instrumentos, nos bancos de dados que geram informaes para transferncia de recursos financeiros de incentivos federais do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade. A coleta de dados foi realizada atravs de um instrumento elaborado pela equipe tcnica do DAB, um questionrio semi-estruturado (denominado Roteiro de Observaes para Equipe de Sade da Famlia), aplicado em todas as equipes do PSF, e que buscava a identificao de elementos dos seguintes agrupamentos: A) identificao das equipes de sade da famlia; B) implantao da equipe; C) infra-estrutura da unidade bsica de sade; I. rea fsica; II. equipamentos; III. medicamentos; IV. materiais de consumo e insumos; D) processo de trabalho das equipes; E) acesso aos servios e procedimentos; F) recursos humanos; I. vnculo contratual; II. jornada de trabalho; III. remunerao; IV. capacitao.
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Os dados foram coletados nas prprias unidades bsicas onde atuam as equipes de sade da famlia. O questionrio foi aplicado por entrevistadores selecionados e capacitados pelo Ministrio da Sade, atravs do Manual de Preenchimento do Roteiro de Observaes. Aps tabulao e anlise estatstica dos dados, o DAB/SPS/MS elaborou relatrios individuais, por estado, que foram remetidos para as Secretarias Estaduais de Sade e Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS). Na seqncia, foram realizadas reunies entre a equipes tcnicas e gerenciais dessas instncias, com a finalidade de discutir e definir encaminhamentos de curto e mdio prazos. No primeiro grupo, esto as medidas de suspenso de transferncia de recursos de incentivos federais aos municpios onde a avaliao identificou graves distores 11 quanto s normas e princpios estabelecidos no PSF. No segundo, de mdio prazo, est o conjunto de medidas voltadas melhoria do processo de trabalho das equipes e da estrutura das unidades bsicas de sade. Esse monitoramento tem avanado em relao aos limites da avaliao similar realizada em 199912, pois vem possibilitando uma ao articulada entre gestores federal, estaduais e municipais, na busca de alternativas de enfrentamento de distores e problemas identificados. Importantes iniciativas j surgem de equipes estaduais, no sentido de dar continuidade ao processo de monitoramento, o que nos permite afirmar que este trabalho est agregando esforos e contribuindo para a institucionalizao da avaliao nesta instncia de coordenao e gesto. Por outro lado, a estratgia mantm limitaes de investigaes anteriores. Os relatrios tm gerado informaes relativas apenas freqncia dos elementos observados nas equipes, sejam dos componentes de estrutura e processo, sejam referentes ao cumprimento de normas e diretrizes do programa ou ainda ao seu contexto de implantao. A metodologia de anlise at ento adotada no permite a interpretao do grau de implantao da interveno. Desta forma, tambm no permite que se explique como a adeso s normas e princpios do programa ou como os fatores contextuais podem exercer influncia na implantao do programa, ou seja, no tem sido suficiente para explicar as variaes encontradas nas diferentes realidades.
11
Equipes sem o profissional mdico ou enfermeiro, sem rea fsica para atendimento ou que no cumprem carga horria de 40 horas semanais. 12 Avaliao da Implantao e Funcionamento das Equipes de Sade da Famlia. Ministrio da Sade, 1999.
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Em parte, esses limites so inerentes prpria abordagem de monitoramento, que, segundo Denis e Champagne (2000), se limita a medir o grau de implantao de uma interveno, no havendo investigao entre as variveis na implantao e os efeitos trazidos pela implantao, nem explicao das variaes na implantao da interveno. Esta no uma questo de fcil enfrentamento, uma vez que a experincia de avaliao de implantao de programas com a anlise da influncia do contexto na implantao das intervenes e nos seus resultados ainda no apresenta acmulo significativo em nosso meio de trabalho. No entanto, este um limite que precisa e pode superado, na medida em que se amplie a utilizao de metodologias que utilizem padres e construo de escores para analisar e classificar a implantao das intervenes. Este estudo parte de uma base de dados que possibilita utilizar a freqncia das suas variveis para definir pontuaes e construir escores para a anlise e classificao do grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes avaliadas. No entanto, para ultrapassar os limites do monitoramento, necessrio compreender os fatores contextuais que produzem interaes sinrgicas ou antagnicas com os graus de implantao da interveno. com tal direcionalidade que o estudo espera identificar variaes nos graus de implantao das equipes de sade da famlia e compreender alguns fatores que possam explicar as diferenas encontradas. Desta forma, espera-se agregar contribuio para a superao de limites na avaliao de implantao de programas.
9. PRESSUPOSTOS FUNDAMENTAIS
Os pressupostos deste estudo enunciam-se da seguinte forma: as equipes de sade da famlia apresentam variaes no grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher; o grau de implantao da interveno analisada condicionado por elementos que caracterizam a adeso aos princpios organizativos do PSF e outras caractersticas de contexto; os municpios de grande porte e aqueles habilitados na condio de gesto plena do sistema apresentam condies que favorecem a implantao da interveno analisada; a localizao das equipes em reas urbanas favorece a implantao da interveno;
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equipes implantadas h mais de um ano possuem condies mais sedimentadas e, portanto, favorveis implementao de suas prticas assistenciais; o cumprimento da carga horria de trabalho recomendada aos profissionais das equipes do PSF favorece a implantao da interveno; o respeito recomendao do nmero de famlias vinculadas a cada equipe favorece a implantao das prticas assistenciais analisadas; a existncia de mapa da rea de abrangncia das equipes de sade da famlia favorece a implantao da interveno. Aplica-se neste estudo a classificao de Hartz (1999) para as variveis: o grau de implantao da interveno indicador composto das diferentes variveis qualificando a estrutura e o processo de ateno em cada problema representa a varivel dependente, quando se analisa sua relao com as caractersticas contextuais, ou a varivel independente, quando se quer observar sua influncia sobre os efeitos observados. A figura 1 representa o modelo terico utilizado neste estudo.
Figura 1 Modelo da anlise de implantao / componente I
contexto grau de implantao
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10. ESTUDO DE CASO E ANLISE DOS DADOS

O estudo de caso analisa dados primrios produzidos pelo DAB/ SPS/MS, atravs da atividade de investigao denominada Monitoramento da Implantao e Funcionamento das Equipes de Sade da Famlia no Brasil, descrita anteriormente. So consideradas como unidades de anlises para o estudo de caso as prticas assistenciais relativas rea de sade da mulher nas equipes do PSF, em suas relaes contextuais, em um estado brasileiro selecionado. Enunciamos a seguir as razes para a escolha dessa Unidade da Federao para efeito do presente estudo: apresenta o maior nmero absoluto de equipes avaliadas na primeira fase do monitoramento, constituindo amostra expressiva para anlise, representando 21,9% do total de equipes avaliadas no perodo correspondente; os questionrios correspondentes ao estado selecionado apresentavam maior consistncia nas informaes coletadas, segundo anlise da equipe tcnica responsvel pela etapa crtica do processamento dos dados, uma vez que o instrumento e a metodologia de anlise estatstica haviam passado por uma etapa de aperfeioamento.
Utilizou-se a classificao das prticas assistenciais relativas rea de sade da mulher como indicador de implementao desta interveno. Para compor o indicador, foi necessrio identificar e agrupar, a partir do instrumento de coleta de dados, variveis consideradas importantes para descrever as prticas assistenciais relativas rea de sade da mulher. Estas variveis esto relacionadas no quadro 2. Para definir o grau de implantao das prticas assistenciais (objetivo 1), utilizou-se o sistema de escores, onde se estabeleceu, com base em diretrizes tcnicas, pontuao para cada varivel identificada no instrumento e pesos diferenciados para cada subdimenso, que agrupou um conjunto de variveis comuns. Como pode ser observado no quadro 2, as subdimenses foram agrupadas em torno de duas dimenses analticas: a estrutura e o processo. A estrutura soma 100 pontos do indicador, e se constitui de sete subdimenses que so valoradas segundo o nvel de importncia atribudo pelo julgamento da autora: rea fsica (16%), equipamentos (16%), medicamentos (16%), materiais e insumos (10%), acesso a apoio diagnstico (16%), referncia (10%) e capacitaes realizadas pelos profissionais
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(16%). A segunda dimenso est associada ao processo, e tambm soma 100 pontos. Ela avalia as aes realizadas pelos profissionais (45%), as aes realizadas pelas equipes (45%) e atividades de grupo realizadas com gestantes (10%).
Quadro 2 Seleo e pontuao das variveis relacionadas s prticas assistenciais na rea de sade da mulher
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Como observado, cada subdimenso composta por diversas variveis que receberam pontuao segundo o nvel de importncia atribudo. Como existe diferena do nmero de variveis que integram cada subdimenso da anlise, foi necessrio calcular um fator de correo para a pontuao de cada varivel. Para exemplificar, na subdimenso equipamento disponvel, o espculo ginecolgico recebeu 4 pontos. A soma total das variveis dessa subdimenso de 39 pontos. Para alcanar o valor de 16% atribudo a esta subdimenso, preciso multiplic-lo por um fator de correo (no caso, 0,41). Este fator pode ser obtido dividindo-se o valor correspondente pela quantidade total de pontos da subdimenso (16/39). O clculo deve ser repetido para todas subdimenses at que se obtenha um total de 100 pontos para o clculo dos indicadores de estrutura e processo, totalizando 200 pontos. Desta forma, procedeu-se construo dos escores do grau de implantao em duas etapas. Na primeira etapa, foram determinados os
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valores observados e esperados para cada dimenso e, em uma segunda etapa, realizou-se a somatria das dimenses para o clculo do grau de implantao, conforme descrito na frmula 1.
Frmula 1:
O componente sade da mulher representa, portanto, uma varivel composta, resultante da somatria da pontuao das dimenses analticas de estrutura e processo distribudos pelas diversas subdimenses do questionrio (infra-estrutura, equipamentos, medicamentos, capacitao, aes etc.). Esta varivel composta representa ento o indicador de implementao das prticas assistenciais da rea de sade da mulher. Finalizados os clculos, determinaram-se os pontos de corte para proceder classificao das prticas assistenciais, representados no quadro 3.
Quadro 3 Classificao das prticas assistenciais da rea de sade da mulher
Para a anlise de implantao, do ponto de vista da relao entre o grau de implantao da interveno com elementos que caracterizam o contexto e a adeso aos princpios organizativos do Programa de Sade da Famlia, utilizou-se a correlao da classificao obtida atravs do sistema de escores com as variveis descritas no quadro 4.
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Quadro 4 Variveis que caracterizam o contexto e a adeso aos princpios organizativos do Programa de Sade da Famlia, com respectivas fontes de obteno
Para interpretao dos resultados dos cruzamentos entre o grau de implantao da interveno com as variveis que caracterizam o contexto e a adeso aos princpios organizativos, utilizou-se o recurso estatstico Teste do Qui-Quadrado (com p>0,05) para analisar a significncia da associao. Foram excludas da amostra as ESF que no tinham rea fsica para realizao do seu trabalho e as equipes incompletas, ou seja, com ausncia dos profissionais mdicos ou enfermeiros.
11. RESULTADOS E DISCUSSO

11.1. GR AU
D E IMPLANTAO D AS PRTICAS ASSISTENCIAIS NA REA DE SADE DA MULHER
De acordo com a metodologia proposta para este estudo, foram analisadas 932 equipes de sade da famlia. A construo de um sistema de escore, a partir da pontuao das variveis que integravam o instrumento de coleta de dados, possibilitou a classificao das equipes segundo o grau de implantao das prticas assistenciais no componente de sade da mulher. Depois de calculado o indicador de implementao das prticas assistenciais da rea de sade da mulher, verificou-se que a maior parte
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das equipes (61,9%) apresenta grau insatisfatrio de implantao. Uma em cada quatro equipes (25,2%) apresenta grau crtico de implantao. Um quantitativo de 45 equipes, representando 4,8% do total, apresenta grau muito crtico de implantao. Apenas 8% das equipes apresentaram grau adequado de implantao.
Grfico 4 Classificao das equipes segundo grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher
8,05% 4,83%
Grau de Implantao Pies show Grau decounts Implantaao Muito critico Crtico Muito
25,21%
Critico Crtico Insatisfatorio Insatisfatrio Adequado Adequado
61,91%
Ao se buscar explicaes sobre a influncia das variveis que integram as dimenses de estrutura e processo no grau de implantao das prticas assistenciais de sade da mulher, pode-se inferir que: Algumas variveis relativas subdimenso equipamentos receberam pontuao privilegiada para a construo do sistema de escores, uma vez que representam elementos indispensveis para a realizao das aes assistenciais na rea de sade da mulher. Em virtude disto, estas variveis exercem maior peso na classificao do grau de implantao. Assim, mesmo que espculos e mesa ginecolgica estejam presentes em cerca de 89% das equipes, o fato de estarem ausentes em 11% das equipes analisadas gera conseqncia no indicador de implementao, uma vez que em nmeros absolutos isso se traduz em 107 equipes que no possuem condies necessrias para a realizao de atividades do elenco de responsabilidades da ateno bsica, a exemplo da coleta de material citopatolgico para exames de preveno do cncer de colo uterino. J o sonar no freqente em 22,1% das equipes, o que pode estar comprometendo a qualidade da assistncia no pr-natal.
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Na subdimenso medicamentos, observa-se que a maioria dos itens apresenta adequada freqncia. No entanto, a indisponibilidade de amoxacilina caps 500mg e nistatina creme vaginal em 72,2% e 56,3% das equipes, respectivamente, influenciam na classificao das prticas assistenciais. Na freqncia das variveis de materiais e insumos, encontra-se um comportamento mais homogneo, onde nenhuma varivel observada possui freqncia menor que 80%, aproximando-se, portanto, de condies adequadas para o exerccio da interveno. O acesso ao apoio diagnstico apresenta desempenho insatisfatrio na maioria das variveis selecionadas, sendo ainda mais crtico em procedimentos como colposcopia e ultrasonografia obsttrica, que esto ausentes em 23,7% e 44,7% das equipes, respectivamente. O acesso internao em clnica bsica, aqui inserido o acesso ao parto, est ausente em apenas 0,7% das equipes. No entanto, apresenta-se insuficiente em 28,4% das equipes. Apesar da sua importncia, esta varivel recebeu pela autora um peso menor em relao a outras subdimenses, porque sua disponibilidade no depende apenas das equipes de sade da famlia, estando condicionadas existncia de redes hierarquizadas e regionalizadas de servios de sade. Quanto ao atendimento mdico, observa-se que, em 21,3% das equipes, no realizado atendimento em obstetrcia, o que coerente com a freqncia de que apenas em 76,6% das equipes realizada consulta mdica regular em pr-natal. Observa-se tambm que, em 57,2% das equipes, os mdicos no receberam capacitao na rea de sade da mulher, assim como 57,2% no foram capacitados em DST/AIDS. Estas variveis refletem negativamente na classificao das equipes, uma vez que representam condies fundamentais para a implantao da interveno. Na enfermagem, observa-se que, em 36,3% das equipes, os enfermeiros no realizam atendimento em obstetrcia e, em 25,3%, no realizam atendimento em ginecologia. Alm disso, em 45,3% das equipes, os enfermeiros no realizam consulta de pr-natal. Estes percentuais encontram coerncia e podem estar associados com a freqncia de outras variveis, a exemplo da disponibilidade de rea fsica, onde se verifica que 44,1% das equipes no
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possuem consultrio de enfermagem. Tambm no componente de capacitao, verifica-se que, em 54,2% e 58,5% das equipes, os enfermeiros no receberam treinamento em sade da mulher e DST/AIDS, respectivamente. Assim como na rea mdica, aqui tambm estas variveis refletem negativamente na classificao das equipes. A realizao de atividades educativas continuadas com grupos de gestantes ocorre em 53,3% das equipes, o que pode ser considerado avano frente aos moldes tradicionais de organizao da ateno. Todavia, considerando que o PSF representa a induo de um novo modelo, esta uma varivel que precisa ser privilegiada na pontuao, pois reflete mudana importante no processo de trabalho das equipes. A ausncia desta varivel em quase 50% das equipes reflete, portanto, negativamente no indicador de implementao.
Do ponto de vista da anlise estatstica, possvel afirmar que existe, ainda que fraca, uma correlao positiva (coeficiente angular da reta 0,404) entre a pontuao atingida pela estrutura e pelo processo. Ou seja, na medida em que cresce uma varivel, a outra tambm cresce. Vale salientar que a medida do grau de implantao no trata estas questes (estrutura e processo) de forma dissociada.
11.2. A NLISE
D A RELAO ENTRE O G R A U D E IMPLANTA O D A
INTERVENO E O CONTEXTO ORGANIZACIONAL
Considerando a metodologia proposta neste estudo, buscou-se explicar a influncia de elementos do contexto e da adeso aos princpios organizativos do Programa de Sade da Famlia sobre o indicador de implementao da interveno.
11.2.1. PORTE
DO MUNICPIO
A distribuio conjunta da classificao dos graus de implantao das prticas assistenciais relativas rea de sade da mulher e da faixa populacional do municpio mostra leve associao entre as duas variveis. Em outras palavras, as equipes com grau intermedirio e satisfatrio de implantao apresentam maior concentrao nos municpios com mais de 100 mil habitantes. Por outro lado, entre as equipes com nvel de implantao muito crtica, parece no existir um padro de distribuio populacional.
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Tabela 1 Grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a faixa populacional do municpio
11.2.2. TEMPO DE IMPLANTAO D AS EQUIPES

Utilizou-se como parmetro de tempo de implantao equipes implantadas h mais de um ano ou menos de um ano. Os resultados demonstram associao entre o grau e o tempo de implantao das equipes, uma vez que 86,67% das equipes consideradas adequadas foram implantadas h menos de um ano. Por outro lado, observa-se que as equipes classificadas como crticas ou muito crticas esto mais concentradas no grupo de equipes que esto implantadas h mais de um ano. Do ponto de vista estatstico, pode-se afirmar que existe significncia na associao, uma vez que p=0,000.
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Tabela 2 Grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com o tempo de implantao das equipes
11.2.3. LOCALIZAO RURAL OU URBANA
DAS EQUIPES
Este cruzamento diz respeito rea de atuao da equipe. Ao avaliar os resultados, percebe-se que no existe um padro de concentrao de equipes segundo a rea de atuao. Em outras palavras, a rea de atuao parece no exercer influncia na classificao das equipes, o que coerente com a anlise estatstica de p=0,21.
Tabela 3 Grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a rea de atuao das equipes
Grau de implantao
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% rea de at uao das ESF Urbana Freqncia 30 145 377 > 90% 52 To tal 604
% %
Rural Freqncia %
5,0% 68,2%
7 7,8%
24,0% 62,2%
21 23,3%
62,4% 65,6%
52 57,8%
8,6% 69,3%
10 11,1%
100,0% 65 , 2%
90 1 00,0%
%
Ambas Freqncia %
15,9%
7 3,0%
9,0%
67 28,8%
9,0%
146 62,7%
13,3%
13
9,7%
233
5,6% 1 00,0%
% T otal Freqncia
% %
15,9% 44
4,7 % 10 0,0 %
28,8% 233
25,1% 100 , 0%
25,4% 5 75
62,0%
17,3% 75
25,1% 927
8,1 % 1 00,0%
100,0% 10 0,0 % 1 00,0%
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11.2.4. CONDIO
DE GESTO
Assim como para a varivel rea de atuao, a condio de gesto no fator condicionante da classificao das equipes segundo o grau de implantao das prticas assistenciais de sade da mulher. Os percentuais para todos os graus, entre as equipes com gesto plena da ateno bsica ou com gesto plena do sistema, so muito prximos.
Tabela 4 Grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a condio de gesto do municpio
Grau de implantao
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% To tal
C ondio de
gesto
Plena da ateno bsica Freqncia

% % Plena do sistema Freqncia
23
4,2% 52,3% 21
130
23,8% 55,3% 105
353
64,7% 61,6% 220
40
546
7,3% 1 00,0% 53,3% 35 58,9% 381
% %
Tot al Freqncia % %
5,5% 47,7%
44 4,7% 10 0,0%
27,6% 44,7%
23 5 2 5,4 % 10 0,0 %
57,7% 38,4%
5 73 61 ,8% 100 ,0%
9,2% 46,7%
75
100 ,0% 41 ,1%

927
8,1 % 1 00,0% 10 0,0 % 1 00,0%
11.2.5. COBERTURA DO PSF NO
MUNICPIO
Nos municpios com mais de 50% de cobertura populacional do Programa de Sade da Famlia, existe forte concentrao de equipes com grau crtico de implantao. Por outro lado, equipes que atuam em municpios com menos de 49,9% de cobertura tendem a apresentar graus de implantao superiores a 70%, o que as categoriza entre os graus insatisfatrio e adequado. A anlise estatstica, com p=0,00, confirma a significncia da relao entre as variveis. Desta forma, os resultados demonstram a possibilidade de um processo de expanso quantitativa sem as condies necessrias para o adequado desenvolvimento da interveno.
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Tabela 5 Grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a cobertura do programa de sade da famlia nos municpios
11.2.6. CUMPRIMENTO
DE CARGA HORRIA
O cumprimento 40 horas semanais est preconizado nas normas estabelecidas em documentos do Ministrio da Sade 13. Para compor esta varivel, as equipes foram classificadas em duas categorias: a primeira agrupa as equipes que possuem todos os seus profissionais cumprindo 40 horas semanais; a segunda agrupa as equipes onde pelo menos um dos profissionais no cumpre 40 horas. Os resultados demonstram que, nas equipes que esto com mais de 70% da pontuao no sistema de escores, portanto fora da faixa crtica e muito crtica, mais de 70% das equipes cumprem 40 horas semanais. J nas equipes com grau de implantao crtico e muito crtico, praticamente na metade das equipes, pelo menos um profissional no cumpre a carga horria recomendada. Ou seja, o cumprimento da carga horria exerce influncia no grau de implantao da interveno, o que pode ser reafirmado estatisticamente com p=0,00.
13
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Tabela 6 Grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a carga horria de trabalho dos profissionais
Grau de implant a o < 49 ,9% 50% - 69 ,9% 70% - 89 ,9% Carga horria cum prida Todos os profissinais cumprem carga de 40h Freqncia % % Pelo menos 1 profissional Freqncia no cum pre carga de 40h % % Total Freqncia % % 20 3,3% 48,8% 21 7,1% 51,2% 41 4,6% 1 00,0% 116 19,3% 52,3% 106 35,8% 47,7% 2 22 2 4,7% 10 0,0% 410 68,1% 73,0% 152 51,4% 27,0% 562 62,6% 1 00,0% > 90% 56 Tot al 6 02
9,3% 1 00 ,0% 76,7% 17 67 ,0% 2 96
5,7% 1 00 ,0% 23,3% 73 33 ,0% 8 98
8,1 % 100 ,0 % 10 0,0 % 100 ,0 %
11.2.7. N MERO DE FAMLIAS SOB RESPONSABILIDADE DA EQUIPE

As normas estabelecidas em portarias e documentos do Ministrio da Sade14 preconizam que uma equipe de sade da famlia deve responsabilizar-se por 600 a mil famlias, ou no mximo por 4.500 pessoas. Para compor esta varivel, as equipes foram classificadas em duas categorias: a primeira agrupa as equipes que so responsveis por menos de 4.500 pessoas e a segunda categoria agrupa as equipes cuja populao sob sua responsabilidade ultrapassa o limite preconizado de 4.500 pessoas. Os resultados demonstram que os percentuais de equipes que atendem a mais de 4.500 pessoas so muito prximos para as equipes intermedirias, classificadas como crticas ou inadequadas. No extremo superior do escore, as equipes adequadas apresentam percentual pouco menor de sobrecarga de famlias. J no outro extremo, nas equipes com grau de implantao muito crtico, verificamos que o percentual de equipes atendendo a mais de 4.500 pessoas o dobro do percentual encontrado nas equipes com grau adequado de implantao. Estatisticamente, a distribuio conjunta das variveis no significativa, com p>0,05. Portanto, uma varivel que requer aprofundamento de anlise.
14
Portaria GM n 1.886, de 18 de dezembro de 1998, publicada no DOU em 22 de dezembro de 1997, que aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF; Guia Prtico do Programa de Sade da Famlia / Ministrio da Sade, 2001
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Tabela 7 Grau de implantao das prticas assistenciais, na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a populao coberta pelas equipes
Grau de im lanta o < 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% Populao coberta pelas ESF Mais de 4.500 pessoas Menos de 4.500 pessoas Freqncia % % Freqncia % % Tot al Freqncia % % 30 3,9% 69,8% 13 8,4% 30,2% 43 4,6 % 10 0,0 % 199 25,8% 84,7% 36 23,2% 15,3% 23 5 25 ,4 % 100 ,0 % 477 61,9% 83,2% 96 61,9% 16,8% 5 73 61 ,9% 1 00 ,0% > 90% 64 8,3% 86,5% 10 6,5% 13,5% 74 8,0% 10 0,0% Tot al 770 1 00 ,0% 83 ,2% 155 1 00 ,0% 16 ,8% 925 1 00 ,0% 1 00 ,0%
11.2.8. EXISTNCIA DE MAPA
DA REA DE ABRANGNCIA DA EQUIPE
As diretrizes operacionais do PSF, estabelecidas pelo Ministrio da Sade15 , preconizam a territorializao como importante princpio para o estabelecimento das prticas de vigilncia sade. A existncia de mapa de abrangncia da rea das equipes, nas unidades bsicas de sade da famlia, pode indicar a apropriao do conceito de territorializao e de responsabilizao para a orientao do trabalho das prprias equipes. Os resultados encontrados no so significativos do ponto de vista estatstico (p=0,059). Portanto, parece que a existncia de mapa da rea de abrangncia no interfere nos graus de implantao da interveno.
15
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Tabela 8 Grau de implantao das prticas assistenciais, na rea de sade da mulher, nas equipes de sade da famlia, de acordo com a existncia de mapa da rea de abrangncia das equipes
Grau de implantao < 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% Existncia de mapa da Existe mapa rea de abrangncia das ESF na US Freqncia % % No existe mapa Freqncia % % T otal Freqncia % % 24 3,6% 58,5% 17 6,8% 41,5% 41 4 ,5% 100 ,0% 163 24,3% 69,7% 71 28,4% 30,3% 234 25 ,4% 100 ,0% 425 63,3% 74,4% 146 58,4% 25,6% 571 62,0% > 90% 59 Tot al 6 71
8,8% 100,0% 78,7% 16 72,9% 2 50
6,4% 100,0% 21,3% 75 27,1% 9 21
8,1% 1 00,0%
100,0% 1 00,0% 1 00,0%

O Programa de Sade da Famlia conseguiu, em pouco tempo, romper com a rotulagem de programa paralelo e tornar-se uma estratgia estruturante da ateno bsica no Sistema nico de Sade. Com apenas oito anos de implantao, atingiu a cobertura de mais de 50 milhes de pessoas, o que significativo quando comparamos com a populao total de pases como Argentina, Espanha ou Itlia. Representa, sem dvida, um avano na busca da eqidade no interior do sistema. No entanto, num pas continental como o nosso, vive-se sempre o dilema dos nmeros absolutos e nmeros relativos: essa cobertura significa menos de 30% da populao brasileira, o que ainda insuficiente para alterar o modelo vigente. Diante disso, o PSF requer expanso em ritmo compatvel com o desafio de garantir ampla cobertura populao usuria do Sistema nico de Sade, em especial s populaes que esto submetidas maior vulnerabilidade social nas grandes cidades. Todavia, mais que uma ampliao de cobertura, o PSF precisa traduzir-se em oportunidade de conferir qualidade na ateno bsica ofertada populao como condio para sua sustentabilidade. Para isso, necessrio um adequado processo de implantao, de forma a permitir a real substituio das prticas tradicionais dos servios de ateno bsica e contribuindo efetivamente para melhorar os indicadores de sade e de qualidade de vida da populao assistida. Isso exige que a expanso do Programa mantenha a coerncia com os seus princpios e diretrizes essenciais e seja acompanhada de adequada incorporao tecnolgica.
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Este estudo foi impulsionado pela necessidade de aprofundar a anlise da implantao do PSF em momento de expressivo crescimento quantitativo. Atravs da utilizao do sistema de escores, foi possvel classificar as equipes de acordo com o grau de implantao das prticas assistenciais na rea de sade da mulher, em um estado selecionado. Verificou-se, assim, que a maioria das equipes encontra-se em graus intermedirios de implantao, atingindo entre 50 e 89,9% da pontuao estabelecida. No extremo inferior, em condio muito crtica, encontra-se menos de 5% das equipes. No oposto, com as melhores pontuaes esto 8% das equipes. Os pontos de corte utilizados podem sugerir alto nvel de exigncia, uma vez que, para ser classificada como adequada, a equipe precisa atingir pelo menos 90% da pontuao. Por outro lado, as variveis utilizadas para pontuao e construo dos escores refletem aspectos que representam condies essenciais para o desenvolvimento da interveno. Considerando ainda que no existe complexidade tecnolgica de difcil incorporao nos elementos de anlise requeridos, prudente manter a exigncia de um alto percentual de pontuao para considerar a implantao como adequada. Desta forma, necessrio reconhecer que a maioria das equipes analisadas neste estudo no exerce suas funes de forma adequada. importante lembrar que o grau de implantao deste estudo reflete a anlise de elementos de estrutura e processo, com limitaes de contedo do instrumento utilizado na coleta de dados. Existe o consenso de que adequadas condies de estrutura e processo so insuficientes para gerar bons resultados. No entanto, tambm consenso que uma adequada estrutura pode prevenir deteriorao de qualidade nos servios de sade, assim como as condies de processo podem demonstrar situaes que precisam ser corrigidas. Ainda considerando a metodologia utilizada neste estudo, buscouse explicar a influncia de elementos do contexto e de adeso aos princpios organizativos do PSF sobre o indicador de implementao da interveno. Considera-se que as associaes verificadas representam uma aproximao de possveis realidades, pois existe a necessidade de se utilizar anlises multivariadas para identificar a relao entre elementos do prprio contexto e de apontar questes de pesquisa que precisam ser investigadas. A seguir relatam-se impresses retiradas da anlise das associaes: fatores como porte populacional, condio de gesto do municpio e a localizao das equipes em rea urbana ou rural parecem
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no exercer influncia nos graus de implantao. No entanto, no se pode afirmar que o resultado se manteria com utilizao de anlise que permitisse associar o porte populacional com localizao rural e urbana das equipes e a relao desta agregao com o grau de implantao; nos municpios onde mais de 50% da populao est coberta pelo PSF, as equipes apresentam maior comprometimento nas suas classificaes. Isto indica que a expanso pode estar dissociada de um processo qualitativo e pode contradizer a leitura de que coberturas adequadas expressam a deciso de substituio do modelo e, portanto, representariam um processo de implantao mais criterioso. Considera-se necessrio aprofundar esta anlise inserindo novas correlaes que demonstrem, por exemplo, se a influncia da cobertura do PSF diferencia-se em municpios com distintos portes populacionais ou diferentes nveis de habilitao; a associao com o tempo de implantao da equipe desperta ateno, pois a maioria das equipes adequadas foi implantada h menos de um ano. Esta anlise contradiz o esperado, no sentido de que equipes mais antigas estariam mais sedimentadas. oportuno verificar se a rotatividade dos profissionais pode estar influenciando o comportamento desta varivel. nas equipes adequadas, 76% cumprem a carga horria de trabalho preconizada em 40 horas semanais. Considerado facilitador do fortalecimento dos vnculos entre os profissionais e a populao assistida, este tem sido, por um lado, um dos princpios valorizados na execuo do programa e, por outro, bastante polemizado por correntes que defendem sua flexibilizao como condio para fixao dos profissionais mdicos nas equipes. O resultado obtido contribui para sua manuteno enquanto diretriz para implantao da interveno; a influncia do nmero de pessoas vinculadas equipe de sade da famlia no foi significativa na classificao das equipes. Este tem sido um tema muito debatido nos fruns de coordenaes estaduais, municipais e principalmente de profissionais que integram as equipes, onde se tem manifestado a preocupao de que o excesso de famlias sob responsabilizao da equipe pode impedir a inovao do seu processo de trabalho. Em recente relatrio de avaliao do PSF, o Tribunal de Contas da Unio determina que o Ministrio da Sade deve rever os parmetros de cobertura
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das equipes, em funo da sobrecarga de trabalho dos seus profissionais. Os resultados observados comprovam a necessidade de novas anlises, uma vez que o tema recorrente; a existncia de mapa da rea de abrangncia das equipes parece no interferir nos graus de implantao da interveno, o que contradiz a leitura de que o mapeamento, enquanto traduo da apropriao do conceito de territorializao, poderia contribuir para maior adequao do trabalho das equipes.
Ressalta-se que a maior lio deste trabalho est representada pela oportunidade de se ter desenvolvido um importante exerccio de utilizao da metodologia de anlise de implantao de programas e pela oportunidade de contribuir para alm do exerccio na direo da construo de uma metodologia que possibilite a anlise da implantao do Programa de Sade da Famlia no Brasil.
12.1. AS LIMITAES DESTE

ESTUDO
As limitaes mais relevantes deste estudo dizem respeito a: inexistncia de padres para grande parte dos elementos inseridos na anlise; no-validao, atravs de tcnicas de consenso, dos escores e pontos de cortes para a classificao das prticas assistenciais; ausncia de simulaes para teste de modelos de classificao dos graus de implantao; ausncia de anlise multivariada para melhor interpretao da correlao dos graus de implantao com elementos do contexto e da adeso aos princpios organizativos do Programa; restrio das variveis de anlise, considerando apenas aquelas relativas s prticas assistenciais de sade da mulher como foco da avaliao; limitaes do prprio instrumento de coleta de dados, que restrito nos elementos de anlise, especialmente no componente de processo.
RECOMENDAES
12.2. AS
As recomendaes julgadas pertinentes a partir deste trabalho esto dirigidas a dois grupos: o primeiro, para o aperfeioamento da prpria investigao que gerou este estudo, ou seja, o Monitoramento
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da Implantao e Funcionamento das Equipes do PSF; o segundo, para um desenho futuro de metodologia de anlise de implantao que contribua para a consolidao e sustentabilidade do PSF no Brasil. Para potencializar a utilizao do banco de dados gerados pelo Monitoramento, recomendado que: sejam ampliados os escores com o conjunto total de variveis que compe o banco de dados; sejam validados, atravs de tcnicas de consenso, a ponderao e os pontos de cortes do escore; se complemente a interpretao das correlaes atravs de anlise multivariada; se desagregue a anlise das informaes produzindo bases municipais que permitam decises no plano local da gesto do programa; seja disponibilizado o material de pesquisa para processos de qualificao de equipes avaliadoras, estaduais e locais. No segundo grupo de recomendaes, espera-se contribuir para a construo de um cenrio de maior solidez para o PSF. Como j afirmado, inegvel o avano representado pela expanso do PSF at o presente momento, em uma trajetria progressiva onde mais acertos do que erros o impulsionaram para a condio de estratgia estruturante no mbito do SUS. Como participante do seu processo de implantao, o PSF entra agora no momento decisivo de sua consolidao. A expanso de cobertura j cumpriu importantes funes: sensibilizar gestores; demonstrar capacidade organizadora e transformadora de prticas; introduo do programa nos grandes centros urbanos; insero nos pactos polticos e nas agendas prioritrias das polticas pblicas. Urge agora potencializar suas possibilidades, garantindo um processo expansivo associado a padres adequados de qualidade. Neste sentido, torna-se necessrio desenvolver e implementar metodologia e instrumentos que permitam a avaliao da implantao do programa de forma permanente, imprimindo agilidade no processo decisrio necessrio ao enfrentamento de problemas de implantao que possam refletir nos resultados desejados. Como relatado aqui, diversas iniciativas foram desenvolvidas no campo do monitoramento e dos estudos avaliativos, no entanto, foram insuficientes para a finalidade expressa. A instncia gestora do programa no mbito do MS tem, ao longo do tempo, expressado a inteno de
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desenvolver metodologias de acreditao para a estratgia do PSF, proposta esta inserida em 2001 no mbito do Componente III Monitoramento e Avaliao, do Projeto de Implantao e Consolidao do Programa de Sade da Famlia (PROESF), acordo de emprstimo internacional recentemente assinado entre o governo brasileiro e o Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento. No decorrer de 2002, anlises geradas pelos resultados parciais do Monitoramento da Implantao e Funcionamento das Equipes do PSF e pelas reflexes deste estudo subsidiaram uma parceria do DAB/SPS com a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), para reviso da proposta de acreditao, o que est gerando a elaborao conjunta de uma metodologia de qualificao das unidades bsicas de sade da famlia. A proposta de qualificao difere da proposta de acreditao essencialmente pela instncia qualificadora, que geralmente um nvel de gesto da prpria organizao. Portanto, o que tomou um carter de exerccio no desenvolvimento deste trabalho, paralelamente foi subsidiando o pensar e o elaborar coletivo de um modelo de qualificao que deve incorporar a metodologia de anlise de implantao de programas. O desenvolvimento desta proposta dever ser dirigido para a garantia de qualidade do servio ofertado e, como todo processo de qualificao, deve utilizar metodologia de avaliao baseada em padres que permitam determinar o nvel de qualidade desejada s unidades bsicas de sade da famlia. Esta uma deciso oportuna e importante para o PSF, uma vez que, no perodo inicial de sua implantao, no havia receptividade para a discusso de padres e protocolos. H um equvoco de entendimento ao interpretar padres como rigidez de normatizao e no como elemento bsico de abordagem de qualidade. Atualmente, a insuficincia de padres e de protocolos um dos grandes limitadores no processo de monitoramento, pois no existe consenso entre os diferentes atores envolvidos a respeito dos aspectos que devam ser observados. Percebem-se, por exemplo, interpretaes diversas quanto s responsabilidades e atribuies das equipes quando se escuta a opinio de gerentes nacionais, de gestores municipais ou de profissionais das equipes. Considera-se, portanto, que investir na construo de consensos para definio dos padres neste momento uma contribuio organizativa para os servios e requer metodologias participativas, uma vez que o processo de qualificao deve refletir as necessidades de distintos atores envolvidos. Existe necessidade de trabalhar questes fundamentais que passam pela definio mnima de estrutura fsica e de equipamentos, das responsabilidades assistenciais e de capacitao dos profissionais nas
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reas prioritrias de interveno na ateno bsica, bem como questes mais complexas que permitam analisar a percepo da populao sobre a ateno ofertada. O referencial de avaliao ainda deve contemplar os princpios do PSF que refletem as caractersticas prprias do primeiro nvel de ateno consensuadas em mbito internacional. O desenho da metodologia dever permitir a classificao das unidades bsicas de sade da famlia segundo complexidade definida pela construo de escores. Considera-se importante que o primeiro nvel de classificao contemple caractersticas de credenciamento, representando assim um conjunto de condies mnimas e obrigatrias para reconhecimento de uma unidade bsica tradicional como unidade de sade da famlia. Esta medida iria ao encontro do enfrentamento de situaes que interferem no grau de implantao da interveno, conforme observado nas investigaes relatadas e trabalhado neste estudo, pois seria necessrio o cumprimento de um conjunto mnimo de condies de segurana para o incio das atividades das equipes. Os nveis subseqentes iriam agregando, de forma gradual, elementos mais complexos de estrutura, processo e resultado visando ao desenvolvimento de prticas adequadas no caminho da excelncia. Recomenda-se que se estude a possibilidade de vincular incentivo ao processo de avaliao, uma vez que existe consenso de que a utilizao de incentivos de fatores de satisfao profissional ou intelectual ou de recompensa financeira funcionam melhor que sanes punitivas. Outra questo relevante est na necessidade de contemplar, para utilizao da metodologia de anlise de implantao, os componentes que permitem medir a influncia que pode ter a variao no grau de implantao de uma interveno nos seus efeitos, e a influncia que os elementos de contexto no qual a interveno est implantada exercem nos efeitos da interveno. Por fim, importante considerar que a formulao e a aplicao desta metodologia de qualificao requer, como todo e qualquer processo avaliativo, a definio das competncias e responsabilidades de todos os atores envolvidos. Considera-se que seu desenvolvimento poder representar oportunidade singular de contribuio para a efetiva institucionalizao do processo de avaliao em todas as instncias de gesto, conferindo estratgia de sade da famlia mais uma vez o fortalecimento da sua capacidade estruturante no mbito do Sistema nico de Sade.
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P OLTICA DE M EDICAMENTOS DE ALTO C USTO : O ATUAL P ROGRAMA DE M EDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Alberto Beltrame
1. INTRODUO
Conforme as diretrizes e princpios traados na Poltica Nacional de Medicamentos, o Ministrio da Sade, em parceria com os gestores estaduais do SUS, tem-se empenhado em criar mecanismos destinados a garantir o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo populao brasileira, e que esto includos no Programa de Medicamentos Excepcionais. Esta ao complementa as destinadas a garantir o fornecimento de medicamentos no tratamento hospitalar includos no pagamento das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) e na assistncia ambulatorial, como o caso da quimioterapia do cncer, os integrantes da farmcia bsica, os denominados estratgicos, os de sade mental e ainda os integrantes de outros programas desenvolvidos pelo Ministrio. O Programa de Medicamentos Excepcionais teve, ao longo da histria, vrios marcos na sua implementao: a Portaria MPAS/MS/MEC n 03, de 15 de dezembro de 1982, que introduziu o conceito de medicamentos excepcionais; o processo de descentralizao da assistncia farmacutica ocorrida em decorrncia da criao do SUS e da extino do INAMPS; a Portaria MS/SAS n 204, de 06 de novembro de 1996 que delineou o programa em moldes semelhantes aos atuais e, mais recentemente; e as importantes mudanas na formulao, gerenciamento e financiamento do programa ocorridas a partir do final de 1999 e incio de 2000. Essas mudanas so consideradas o marco do incio do desenvolvimento do atual Programa de Medicamentos Excepcionais.
Em 1999, a SAS se auto-imps um compromisso de romper com o isolamento dos chamados medicamentos excepcionais do processo geral de definio de polticas de medicamentos. Adotou mecanismos para arejar a discusso em torno do assunto, ampliar esta discusso, envolver diversos setores na definio das polticas, tornar transparentes os critrios de incluso/excluso de medicamentos, enfim, alterar as relaes entre a burocracia estatal, sociedade, indstria farmacutica, profissionais de sade, gestores do SUS. Assim, a partir de processos de
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negociao e de construo de consensos, evoluir para uma postura democrtica e tica na conduo e no manejo dos diferentes interesses envolvidos no processo e permitindo ampla participao de seus representantes. O objetivo final era, e , lanar os fundamentos e estabelecer uma prtica que permita viabilizar uma melhor assistncia farmacutica populao brasileira. Passo importante no cumprimento deste compromisso foi a criao, pela Portaria GM/MS n 1.310, de 28 de outubro de 1999, da Comisso de Assessoria Farmacutica da SAS e a transferncia do gerenciamento do programa para o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais, ocorrida no final de janeiro de 2000. Esta Comisso composta por dez membros, sendo da SAS (2), SPS (2), SE (1), ANVISA (1), CONASS (3) e CONASEMS (1). Tem como finalidade estabelecer critrios que devem ser permanentemente avaliados para seleo, incluso, substituio e excluso de medicamentos excepcionais na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS). Instituda no mbito da SAS, a Comisso iniciou seu funcionamento vinculada ao Departamento de Controle e Avaliao para, poucos meses aps, em janeiro de 2000, com a reestruturao da SAS, passar para o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais.
2. CRITRIOS DE INCLUSO NO PROGRAMA

Por diversos anos, o estabelecimento da poltica, a definio do rol de medicamentos do Programa de Medicamentos Excepcionais, de aquisio e dispensao destes medicamentos se deu margem das discusses e medidas adotadas para adoo de uma poltica geral para a assistncia farmacutica no pas. A entrada desse tipo de medicamentos na agenda do setor pblico sempre se deu num carter de excepcionalidade, individual e excludente. A forma de aquisio desses medicamentos e problemas relacionados regularidade nas entregas da CEME permitiram um crescimento desordenado nas aquisies, margem da RENAME, a desarticulao das aes, a falta de uma lgica estruturada na conduo dessa poltica e a prpria falta de critrios claros para a definio do financiamento e da incluso de medicamentos no programa. O distanciamento histrico do incio do programa e a falta de relatos a respeito de como e com que critrios as decises eram tomadas dificultam grandemente uma anlise desse passado relativamente recente. As portarias emitidas nesta poca, relacionando os medicamentos
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considerados excepcionais e includos na forma de financiamento ento vigente, no nos permitem avaliar estas questes. No entanto, nos permitido inferir que, evidentemente, havia critrios de incluso e que possivelmente estavam vinculados ao atendimento de demandas especficas, individuais ou de grupos de pacientes e soluo de determinaes judiciais, no se podendo excluir, ainda, as presses exercidas por setores da indstria farmacutica e de grupos organizados de pacientes. Essa inferncia nos permite encontrar o porqu da presena de determinados medicamentos na relao dos excepcionais e o fato de muitos deles estarem isolados como opo teraputica para determinadas doenas, apesar de haver outras opes de medicamentos, inclusive com eficincia e eficcia iguais ou superiores e melhor relao custo-benefcio, no presentes no programa. A falta de transparncia na conduo do programa foi alvo, por diversas vezes, de severas crticas de profissionais de sade envolvidos com a questo da assistncia farmacutica, gestores do SUS, parlamentares e setores da prpria indstria farmacutica. A recente CPI dos Medicamentos fez meno ao Programa dos Medicamentos Excepcionais, confirmando esta questo, ao incluir em seu relato o seguinte:
A eleio de medicamentos que entram nesta modalidade (medicamentos excepcionais, pelo seu alto custo) no era um processo muito transparente. Existe uma grande presso dos laboratrios produtores para que seus produtos sejam includos. Atualmente, foi nomeada uma comisso (referindo-se Comisso instituda pela Portaria GM/MS n 1.310, de 28 de outubro de 1999) para estudar os critrios de incluso e outras regulamentaes desta modalidade (...) Alguns estados e municpios agregam recursos prprios para fazer frente demanda por estes medicamentos que tm um custo altssimo, incapacitando a esmagadora maioria da nossa populao a ter acesso aos mesmos no caso de contrarem aquelas doenas (CPI, 2000, p. 178).
A partir de 1999, ao promover profundas mudanas na formulao, gerenciamento e financiamento do programa, os critrios de incluso/ excluso de medicamentos foram tornados transparentes e alteraram profundamente as relaes entre o Ministrio, a burocracia estatal, sociedade, indstria farmacutica, profissionais de sade, gestores do SUS. A partir da criao da Comisso de Assessoria Farmacutica da SAS, as grandes decises relacionadas aos encaminhamentos do programa passaram a ser discutidas e deliberadas em suas reunies.
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No que diz respeito definio de critrios de incluso de medicamentos no programa, j nas primeiras reunies da Comisso iniciou-se o debate. Em algum tempo de trabalho, as linhas gerais a serem observadas para estas incluses estavam definidas. Assim, foram estabelecidos os seguintes princpios gerais, que passaram a ser observados na incluso de medicamentos no programa.
2.1. UTILIZAO DE CRITRIOS EPIDEMIOLGICOS

As histricas dificuldades brasileiras geradas pela relativa e, em algumas reas, absoluta falta de informaes epidemiolgicas, como prevalncia de algumas doenas, freqncia de utilizao dos servios de sade, custos dos servios prestados, impacto real dos tratamentos na sade dos usurios, medidas de qualidade de vida, entre outras, dificultaram e dificultam a plena utilizao desse critrio no gerenciamento do programa. No entanto, a grande preocupao existente, no momento em que foi definido este princpio geral, era evitar a manuteno, como ocorria no passado, da discusso das incluses restrita ao medicamento em si, descolada da realidade epidemiolgica e para que doenas se pretendia ampliar a cobertura farmacutica provida pelo programa. Assim, embora no tendo perfeito e desejvel quadro epidemiolgico em que basear decises, a discusso de que doenas deveriam ser cobertas pela assistncia farmacutica provida pelo programa passou a preceder a discusso de que medicamentos deveriam ser includos. Desta forma, alterou-se o eixo das discusses, definindo-se que no seriam avaliados e, tampouco, includos novos medicamentos no programa de forma isolada. A discusso passou a envolver no o medicamento em si, mas que doenas se pretendia tratar por meio do programa e, a partir da, com que medicamentos. A discusso, por sua vez, sobre que doenas deveriam ter seus tratamentos cobertos pelo programa tema controverso, capaz de alimentar um interminvel processo de argumentos e contra-argumentos. Assim, diante das quase inesgotveis demandas e necessidades, da dificuldade de eleio de prioridades e, ainda, diante dos contingenciamentos determinados pelo prprio financiamento do programa, foi preciso fazer algumas escolhas. Hoje, o programa estende cobertura a mais de 70 diferentes doenas, sem contar aquelas que o CID classifica como outras, representando importante incremento nessa cobertura. Nesse processo de escolha, diversas doenas at ento consideradas de mdia complexidade, como a asma, a doena de Parkinson, as dislipidemias, a dor crnica, entre outras, passaram a fazer parte do programa.
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2.2. UTILIZAO DE EVIDNCIAS CIENTFICAS

A partir da deciso de que doenas contemplar, os medicamentos a serem includos deveriam ser selecionados segundo critrios da melhor evidncia cientfica disponvel, da avaliao da eficincia e eficcia dos medicamentos e ainda, na medida do possvel, de uma avaliao de frmaco-economia de cada opo teraputica. Na elaborao/publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, cada doena com cobertura pelo programa deveria ser objeto da elaborao e publicao do respectivo protocolo de tratamento. Este princpio vlido para as doenas/medicamentos j presentes no programa e condio indispensvel para a incluso de novas doenas e medicamentos. O assunto ser abordado em detalhes mais adiante. Assim, publicado o protocolo para tratamento de uma nova doena a ser coberta pelo programa, paralelamente so includos os novos medicamentos previstos. Quando da publicao de protocolo para tratamento de doena j contemplada pelo programa e com medicamentos j inclusos na tabela, checam-se, quando for o caso, a existncia de outros medicamentos ausentes da tabela e que tenham a mesma importncia teraputica, adequada relao custo-benefcio, eficincia e eficcia daqueles j presentes e promove-se sua incluso no programa. Desta forma completam-se as opes teraputicas para o tratamento dessas doenas.
2.3. I SONOMIA ENTRE FABRICANTES

Definidos os medicamentos que deveriam passar a integrar o rol das opes teraputicas para cada doena, a definio de quais entrariam na tabela deveria contemplar todas as apresentaes disponveis no mercado nacional produzidas pelos diversos fabricantes, quando fosse o caso. Este princpio tem como objetivos evitar a promoo de reservas de mercado para determinadas apresentaes/fabricantes, promover a competio de preo e qualidade entre os produtores e oferecer melhores condies aos pacientes e ao processo de aquisio e distribuio pelos estados. Para cumprir este princpio, foram identificadas e corrigidas, pela incluso de novos medicamentos/apresentaes, aquelas situaes em que a tabela contemplava apenas um medicamento/apresentao, mesmo havendo mais de um medicamento ou apresentao disponvel para o adequado tratamento das doenas cobertas pelo programa. Ainda dentro deste princpio, foram identificadas e includas, para medicamentos j inclusos no programa, apresentaes que ainda no estavam inclusas, mas que representavam comodidade de administrao aos pacientes, como
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variedade de dosagens e de formas de aplicao, como a aplicao trimestral se contrapondo aplicao mensal de alguns medicamentos. Estes princpios definidos, aparentemente bvios numa primeira vista, aliados ao compromisso assumido pelo representante da SAS na comisso, de no promover nenhuma nova incluso de medicamento no programa sem que a mesma estivesse respaldada por estes princpios e pela prvia formulao do respectivo protocolo clnico e diretrizes teraputicas, representaram significativa mudana nas prticas que vinham sendo utilizadas no passado e um grande avano na conduo do Programa de Medicamentos Excepcionais da em diante.
3. A TABELA DE MEDICAMENTOS E A DEFINIO DOS VALORES

A questo relacionada aos valores dos medicamentos excepcionais teve, ao longo de sua histria, diversos tratamentos por parte do INAMPS e posteriormente pelo Ministrio da Sade: compras individualizadas na direo geral do ento INAMPS e suas Superintendncias Regionais, compras por adiantamento bsico, destaque oramentrio, reembolso por nota fiscal (da mesma forma em que, na poca, eram remuneradas as rteses e prteses) e assim por diante. O primeiro movimento no sentido de estabelecer uma tabela para esses medicamentos ocorreu com a edio da Portaria SAS/MS n 142, de 06 de outubro de 1993. A tabela, aps diversas alteraes ocorridas ao longo do tempo, com incluses, excluses e mudanas nos mecanismos operacionais de pagamento, evoluiu, em 1996, para um formato de tabela prximo ao que hoje trabalhamos no gerenciamento do Programa de Medicamentos Excepcionais. No que diz respeito definio de uma Tabela Nacional para Medicamentos Excepcionais, prxima aos moldes atuais, pode-se considerar como marco a edio da Portaria SAS/MS n 204, de 06 de novembro de 1996. Esta tem grande importncia para o programa, tanto do ponto de vista operacional como de controle, pois cria os cdigos de medicamentos na tabela do SIA/SUS para informatizao das informaes, retira os cdigos provisrios da ciclosporina e eritropoetina da rea de rteses e prteses, define como obrigatria a dispensao dos medicamentos somente no servio pblico, cria o Formulrio de Solicitao de Medicamentos Excepcionais e estabelece que, a partir de janeiro de 1997, a cobrana passe a ser feita por meio de BPA, excluindo-se a cobrana por meio de GAP (esta forma de cobrana evoluiria para a atual APAC).
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A APAC foi empregada, inicialmente, para os medicamentos utilizados na terapia renal substitutiva (Portaria SAS/MS n 138, de 20 de abril de 1999) e, a partir de outubro 1999 (Portaria SAS/MS n 409, de 05 de agosto de 1999), para todos os medicamentos excepcionais. A Portaria SAS/MS n 204 foi complementada em 26 de dezembro de 1996, pela edio da Portaria SAS/MS n 235, que fixou os valores dos procedimentos criados (medicamentos). Feita esta breve digresso histrica, tem-se atualmente uma Tabela de Medicamentos Excepcionais definida no Grupo 36 (Medicamentos da Tabela do SIA/SUS), com cada medicamento e respectivas apresentaes individualizadas com cdigos de oito dgitos e valores estabelecidos, com todos os procedimentos processados por meio de APAC (Portaria GM/MS n 1.318, de 23 de julho de 2002, complementada pela Portaria SAS/MS n 921, de 22 de novembro de 2002). Para se ter uma dimenso da importncia da existncia de uma tabela dessa natureza, preciso compreender seu significado e a forma como, em termos prticos, ela funciona. Com isto se evita freqente confuso a respeito do seu papel no processo de gerenciamento do programa, feita por profissionais de assistncia farmacutica, gestores do SUS, compradores de medicamentos e fornecedores. Esta incompreenso leva, algumas vezes, a uma incorreo no seu uso. A tabela no define valores de compra de medicamentos e, tampouco, valores de pagamento aos fornecedores no processo de compra pelos estados. Na verdade, ela um balizador do processo de compra, buscando, mediante os valores nela expressos, estabelecer, de acordo com uma srie de critrios que sero abordados abaixo, parmetros de valores que tm sido praticados pelo mercado e que devem ser utilizados pelos estados nas aquisies. Assim, determinado estado, de acordo com seu processo de compra, volume de compra, forma e assiduidade no pagamento, entre outros fatores, pode adquirir os medicamentos pelo valor estabelecido na tabela ou por valor inferior ou superior a este. Outro papel essencial desempenhado pela tabela o que serve como parmetro na definio, pelo Ministrio da Sade, de acordo com o volume de medicamentos dispensados pelos estados, dos valores a serem a eles repassados mensalmente a ttulo de co-financiamento do programa o que ser abordado com mais detalhes no item sobre financiamento. Desta forma, como se v, embora a tabela no defina o valor de pagamento que feito ao fornecedor na ponta do processo de aquisio dos
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medicamentos pelos estados, tem papel essencial na parametrizao do mercado e na definio do financiamento do programa. Resulta deste papel a importncia que tem sido dada pelo Ministrio a uma adequada administrao da tabela quanto aos valores nela estabelecidos. No existem registros a respeito dos critrios adotados na definio dos valores de medicamentos da tabela anteriores a 1999, o que impede a elaborao de comentrios a respeito deste perodo. A partir de 1999 e, especialmente, a partir do incio de 2000, com as alteraes promovidas pela SAS no processo de gerenciamento do Programa de Medicamentos Excepcionais que j foram abordadas anteriormente, foi estabelecida uma sistemtica clara e transparente para a definio de valores de Tabela para os Medicamentos Excepcionais, que sero avaliados a seguir. A definio de valores de tabela tem dois momentos cruciais: o primeiro ocorre por ocasio da incluso do medicamento no programa e conseqente definio do respectivo valor em que ser incluso na tabela. O segundo no um momento isolado, mas um processo contnuo de acompanhamento do comportamento de mercado dos medicamentos j inclusos e que determinar a manuteno de seus valores de tabela ou eventuais alteraes valores reduzindo-os ou aumentando-os. O momento da incluso de um novo medicamento e a definio de seu valor de tabela so precedidos de um extenso processo de levantamento de realidade de mercado deste medicamento. Faz parte deste levantamento o valor definido como preo de fbrica, por ocasio do registro do medicamento junto ANVISA e sua evoluo definida pela CAMED, informaes a respeito de seu comportamento de mercado atravs de consultas a registros existentes na ANVISA sobre o volume de vendas no mercado brasileiro e preos mdios praticados, consulta a bancos de preos e de valores definidos em concorrncias pblicas para compra do medicamento (na situao em que o mesmo j venha sendo comprado por algum rgo pblico), a existncia de genrico ou similar no mercado e sua implicao nos preos de mercado, anlise da situao tributria do medicamento, informaes a respeito de preos praticados no exterior, avaliao de custo tratamento/ms comparado a esse mesmo custo com o uso medicamentos com mesma eficincia e eficcia clnica daquele a ser includo, estudos de frmaco-economia (quando existentes ou realizados pela assessoria farmacutica, com base em informaes disponveis), proposio de preo a ser praticado pelo fabricante para compras pelo SUS e, por fim, negociaes com os fabricantes. Como princpio geral, os valores de incluso so sempre menores que o estabelecido como preo de fbrica no momento da incluso, com
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percentuais de desconto sobre este preo de, no mnimo, 5%, podendo ser um percentual maior em funo dos estudos realizados em conformidade com os levantamentos sinteticamente expostos acima. A partir da definio do valor inicial de incluso e efetiva incluso do medicamento na tabela, cada medicamento passa a fazer parte de um permanente monitoramento de seu preo de mercado. Esse monitoramento, a partir de 2001, foi aperfeioado pelo levantamento peridico, junto s Coordenaes de Assistncia Farmacutica dos estados, da realidade de compra de cada medicamento pelas Secretarias Estaduais de Sade. Tais levantamentos, cuja periodicidade mnima foi definida como anual, j foram realizados em duas ocasies: em maro de 2001 e em maro de 2002. O prximo est programado para meados do ms de maro de 2003. Embora com algumas dificuldades de anlise, em funo da diversidade de datas de ltima compra pelos estados, a falta de informaes completas sobre cada medicamento e outros problemas de ordem organizacional, os levantamentos realizados tm sido preciosos para uma visualizao, ainda que parcial, da realidade vivida pelos estados. Pode-se verificar no ltimo levantamento alguns pontos importantes: A diversidade de valores de compra praticados pelos estados : tem sido objeto de debate em vrias reunies da Comisso de Assessoria Farmacutica da SAS, com a participao da Cmara Tcnica do CONASS e com os Coordenadores de Assistncia Farmacutica dos estados. Os debates tm por objetivo a troca de informaes, a comparao de preos praticados, o estabelecimento de estratgias comuns de enfrentamento do problema, a discusso de fatores que, em alguns estados, tm determinado a elevao de preos acima da mdia praticada no pas e assim por diante. Todo este processo tem como objetivo final contribuir para o aperfeioamento das negociaes e dos processos de compras nos estados. Esta situao, longe de ser equacionada, precisa ainda de maior aprofundamento das discusses e, com certeza, adoo de medidas saneadoras, tanto de parte do Ministrio da Sade quanto das Secretarias Estaduais de Sade. A propriedade dos valores da tabela : existe a impresso, sem o devido embasamento ftico, de que os valores de tabela esto, de modo geral, muito aqum do valor efetivamente praticado nas compras dos estados. Ao contrrio disso, o levantamento demonstra que parte predominante dos estados compra os medicamentos do programa no valor ou abaixo do valor de tabela. Esta realidade fica ainda mais evidente se analisarmos os percentuais de dispensao relativos a medicamentos
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que so adquiridos abaixo do valor de tabela. Verifica-se, tambm, que alguns medicamentos, como o caso da imiglucerase e da olanzapina, so comprados pelos estados sempre acima da tabela. O caso da imiglucerase, por sua especificidade, pelo fato de ser medicamento de produtor nico no mundo, de no ter registro no Brasil, destinarse a pouco menos de 300 pacientes em todo o pas, de ser de altssimo custo (o mais caro tratamento/paciente/ms incluso no Programa de Medicamentos Excepcionais) merece comentrio adicional. Estes fatos, aliados pulverizao de compras nos estados em decorrncia da distribuio de pacientes no pas e conduta do laboratrio produtor, tm gerado a prtica de preos bastante acima da tabela, que muito variam conforme os estados. Esta situao est motivando um debate com o CONASS a respeito de eventual retirada desse medicamento da tabela e a previso de sua compra centralizada no Ministrio da Sade. J o caso da olanzapina, a exemplo o que ocorre com outros medicamentos, dever ter seu comportamento de mercado regulado pela incluso de outros medicamentos que concorrem diretamente com ela no tratamento da esquizofrenia refratria, como o caso da quetiapina e da ziprasidona (de acordo com o protocolo estabelecido). A anlise dos dados desses levantamentos tem permitido realizar revises na Tabela dos Medicamentos Excepcionais. O levantamento realizado em maro de 2001, por exemplo, permitiu a formulao de uma reviso na Tabela dos Medicamentos Excepcionais que foi estabelecida pela Portaria SAS/MS n 346, de 15 de maio de 2002, com efeitos financeiros a contar da competncia julho (a tabela, logo a seguir, foi novamente revisada em decorrncia da desonerao de PIS, COFINS e ICMS, pela Portaria GM/MS n 1.318, de 23 de julho de 2002, com efeitos financeiros a contar da competncia setembro). Nas revises da tabela, tem sido grande motivo de preocupao para a SAS a definio dos novos valores dos medicamentos que dela faro parte. Ao realizar os levantamentos de preos praticados nos estados, no seria adequado, para fins apenas de economicidade do desenvolvimento do programa, realizar um raciocnio linear e simplista ao definir os novos valores: para as redues de valor, utilizar o menor valor praticado entre os estados que compram determinado medicamento abaixo da tabela. Para as majoraes, utilizar o menor valor praticado entre os estados que compram determinado medicamento acima da tabela. A aplicao desse raciocnio na definio dos novos valores levaria a grosseiros erros estratgicos, pois no considera uma enorme gama
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de variveis que influenciam os preos nos estados, como a data da ltima compra efetuada, o volume de compras, a assiduidade e prazos de pagamento, o fornecedor, a marca comercial do medicamento adquirido (quando h mais de uma), o comportamento do mercado e a evoluo histrica do preo de determinado medicamento e assim por diante. Definir uma frmula matemtica e absolutamente objetiva, que leve em conta todas estas variveis, no possvel. Assim, mesmo correndo o risco de uma certa subjetividade na avaliao de todas as variveis envolvidas, a SAS tem procurado desenvolver um processo de definio de preos que leve em conta os preos praticados nos estados e obtidos atravs dos levantamentos realizados, mas cotejando-os com todas essas variveis e ainda a realidade econmica do desenvolvimento do programa nos estados e a prpria disponibilidade financeira global do mesmo. Desta forma, ao reduzir valores da tabela, toma-se o cuidado de, por um lado, definir uma reduo de valor que contribua para o aperfeioamento dos mecanismos de induo da reduo dos preos de mercado que representam estes valores de tabela e, por outro, sem reduzi-los ao menor preo praticado, para no criar dificuldades financeiras ainda maiores aos estados que praticam preos um pouco maiores. Da mesma forma, ao definir eventual majorao de preos, toma-se cuidado redobrado para que se evitem impactos financeiros desastrosos para o desenvolvimento do programa e, especialmente, evitando que os eventuais aumentos possam servir de estmulo majorao de preos praticados pelos fornecedores a todos os estados. Como se pode ver, a definio dos valores de tabela tarefa complexa, mas tem sido objeto da maior ateno por parte da SAS, fruto de uma construo que equilibra a realidade dos preos praticados, com todas as suas variveis determinantes, e a realidade de financiamento do programa. Outro aspecto importante no gerenciamento dos medicamentos excepcionais, com significativos reflexos sobre os custos de cada medicamento, seu valor de tabela e, conseqentemente, sobre os gastos no desenvolvimento do programa, a incidncia de tributos sobre esses medicamentos. Esta incidncia de tributos, como o PIS, COFINS e ICMS, representa importante fator para o alto custo desses medicamentos e aumento das despesas no gerenciamento do Programa de Medicamentos Excepcionais. Trabalhar para obter sua desonerao e, conseqentemente, a reduo de seus preos, foi uma das metas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para a rea. Por meio de negociaes com a rea econmica do
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Governo Federal e com o estados representados no Conselho de Poltica Fazendria (CONFAZ), o Ministrio obteve grandes avanos nos ltimos tempos nesta direo. Importante passo em direo ao objetivo de reduo dos preos dos medicamentos foi a aprovao da Lei n 10.147, de 21 de dezembro de 2000. A lei dispe sobre a concesso de crdito presumido sobre a Contribuio para os Programas de Integrao Social e de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PIS/PASEP) e para a Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS), nas operaes de venda de medicamentos sujeitos prescrio mdica identificados por tarja vermelha ou preta e destinados venda no mercado interno. O efeito prtico da concesso do crdito presumido que a venda de medicamentos tarjados, listados pelo governo, deixa de ser onerada pelas alquotas do PIS/PASEP e COFINS. Esse benefcio permitiu a reduo dos preos mximos ao consumidor em 10,2% nos estados de Minas Gerais, So Paulo e Rio de Janeiro, onde a alquota do ICMS de 18%, e em 11,3% nos estados onde a alquota do ICMS de 17%. O Decreto n 3.803, de 24 de abril de 2001, relaciona os princpios ativos dos medicamentos que tm direito ao crdito presumido (Lista Positiva). Dentre os medicamentos beneficiados, encontram-se aqueles utilizados no tratamento de doenas crnico-degenerativas que envolvem uso contnuo e alguns antibiticos, que representam 50% do mercado farmacutico brasileiro. importante observar que a concesso do regime especial de tributao s empresas requerentes no automtica, mas est condicionada reduo dos preos dos medicamentos. Esse compromisso visa a assegurar que a reduo da carga tributria, resultante do crdito concedido, seja apropriada pelo consumidor final atravs da reduo dos preos dos produtos. A Cmara de Medicamentos editou a Resoluo n 6, de 10 de abril de 2001, determinando os procedimentos que as empresas deveriam adotar para que o benefcio fiscal repercutisse diretamente no preo dos medicamentos. O Decreto n 4.266, de 11 de junho de 2002, exclui da Lista Positiva as substncias que no estavam contempladas na Lei n 10.147, de 21 de dezembro de 2000, mas que equivocadamente foram includas no Decreto n 3.803, de 24 de abril de 2001 e adicionou substncias novas (em geral, novos lanamentos da indstria) que no haviam sido inseridas no Decreto n 3.803, de 24 de abril de 2001.
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A MP 41, de 20 de junho de 2002, alterou a Lei n 10.147, de 21 de dezembro de 2000, aumentando o rol dos produtos sujeitos ao regime especial de crdito presumido das contribuies ao PIS/PASEP e da COFINS. Esta MP estabelece a possibilidade de desonerao dessas contribuies por meio de regime especial de utilizao de crdito presumido por parte das pessoas jurdicas que industrializam e importam medicamentos elaborados a partir das substncias relacionadas no Decreto n 4.275, de 20 de junho de 2002. Desta forma, as substncias que haviam perdido o benefcio do crdito presumido aps a publicao do Decreto n 4.266, de 11 de junho de 2002, puderam voltar a compor a Lista Positiva. Em 5 de julho de 2002, foi publicado pelo Conselho de Poltica Fazendria (CONFAZ), o Convnio ICMS 87, de 28 de junho de 2002, que concedeu iseno do ICMS s operaes realizadas com diversos frmacos e medicamentos do Programa de Medicamentos Excepcionais. A desonerao tributria permitiu reduo dos custos de aquisio dos medicamentos integrantes do programa por parte das Secretarias Estaduais de Sade, permitindo, tambm ao Ministrio a reduo em mdia de 24,75% nos preos de referncia desses medicamentos na tabela do SIA/SUS, a partir de agosto de 2002 (Portaria SAS/MS n 1318, de 23 de julho de 2002). A economia gerada pela desonerao tributria cerca de R$ 87 milhes em 2002 (agosto a dezembro) e de R$ 119 milhes em 2003 est sendo investida, integralmente, na ampliao do Programa de Medicamentos Excepcionais. Este foi o compromisso assumido pelo Ministrio da Sade por ocasio das negociaes com o CONFAZ para a obteno da desonerao do ICMS. Ou seja, o Ministrio, independentemente da economia gerada com tal desonerao, deveriam ser mantidos os valores totais programados para transferncia aos estados, adotando-se providncias para que o saldo gerado fosse utilizado para a incluso e compra de novos medicamentos, incluso de cobertura farmacutica a novas doenas e ampliao do acesso a medicamentos pela populao. Mantidos os repasses financeiros e, em funo desta economia, foi possvel incluir, em julho de 2002, 43 novos medicamentos na relao dos medicamentos excepcionais, que passaram a ser distribudos gratuitamente, facilitando o acesso da populao ao tratamento de doenas crnicas anteriormente no cobertas pelo programa. Os novos medicamentos includos, por sua vez, foram igualmente desonerados por Resoluo do CONFAZ de setembro de 2002.
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Todo esse processo de desonerao, por suas peculiaridades e complexidade, pelo fato de que o PIS, COFINS e ICMS devem ser, automtica e obrigatoriamente, descontados nos processos de pagamento de fornecimento dos medicamentos pelos estados (inclusive para contratos anteriores desonerao), a falta de familiaridade do pessoal da sade com o assunto e a ainda a pequena articulao das Secretarias de Sade com as Secretarias de Fazenda dos Estados, tm gerado, especialmente em seu incio, algumas dificuldades no gerenciamento do programa. Essas dificuldades, decorrido algum tempo e aps diversas reunies de esclarecimento com a Cmara Tcnica do CONASS e os prprios Coordenadores de Assistncia Farmacutica dos estados, tm sido gradualmente superadas, sendo obtidos os benefcios econmico-financeiros decorrentes da desonerao. Permanecem, no entanto, com perspectiva de soluo na reunio do CONFAZ programada para dezembro de 2002, alguns problemas operacionais para a plena implementao da desonerao e que so decorrentes da falta de uma definio sobre a questo da manuteno do crdito de ICMS (o que determina, entre outros problemas, a desonerao parcial quando se tratar de compra de medicamento via distribuidor) e questes relativas tributao de importao de matrias-primas pelos fabricantes. A administrao da Tabela dos Medicamentos Excepcionais, desta forma, tem sido importante instrumento para o adequado gerenciamento do programa, permitindo a otimizao da utilizao dos recursos disponveis, ampliao no rol de medicamentos e nmero de pacientes atendidos. Essa administrao tem sido feita em estrita observncia da poltica geral de medicamentos traada pelo Ministrio, possvel graas a fatores que tm contribudo para a reduo de preos no mercado farmacutico brasileiro. Dentre esses fatores, pode-se citar a entrada de diversos genricos no mercado, a competio de preos de produtos no processo de compra pelos estados e, ainda, a incluso na tabela com base nos protocolos publicados, de diversas opes de medicamentos com indicao no tratamento das doenas cobertas pelo programa, o que tambm estimula a disputa de preos entre diversos produtos com mesma indicao teraputica para fornecimento aos estados.
4. FINANCIAMENTO
O financiamento da compra dos medicamentos excepcionais, estritamente relacionado evoluo do tratamento dado aos valores desses medicamentos e forma de sua aquisio, teve ao longo de sua histria diversas modalidades. O financiamento ocorreu por recursos alocados
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em adiantamento bsico, destaque oramentrio, oramento previsto para rteses e prteses (reembolso por nota fiscal) e evoluiu para, mais recentemente, composio dos tetos financeiros alocados aos estados. No programa atual, at o final de 1999, os medicamentos excepcionais eram financiados com recursos repassados pelo Ministrio da Sade e integrantes dos tetos financeiros dos estados. Os repasses eram realizados aps a apresentao da fatura pelos estados, ou seja, aps a compra e fornecimento dos medicamentos. Em janeiro de 2000, o financiamento dos medicamentos excepcionais foi includo no Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) e, embora com previso para cada estado, passou a ser extrateto, deixando de onerar os tetos financeiros dos estados. Nesse mesmo momento foi implantado, ainda, um sistema de transferncia de recursos aos estados, fundo a fundo, de forma antecipada. Essa antecipao teve como objetivo, ao possibilitar o encaixe prvio dos recursos por parte dos estados, viabilizar uma compra dos medicamentos em melhores condies de mercado pelas Secretarias de Sade, melhorar a economia do processo e assim garantir a distribuio regular desses medicamentos pelos estados. Essas medidas permitiram grande incremento no fornecimento de medicamentos, no nmero de pacientes atendidos e nos gastos realizados. Paralelamente antecipao dos recursos financeiros, foi criado um mecanismo de encontro de contas trimestral. Nesse encontro de contas, os valores repassados no trimestre passado so cotejados com os valores faturados pelos estados no perodo (calculados pela freqncia da dispensao mensal de cada medicamento x o valor de tabela do medicamento). Este mecanismo tem permitido ajustar os valores a serem repassados a cada estado de acordo com a realidade de desenvolvimento do programa. Os valores de repasse podem aumentar ou diminuir, de acordo com os valores definidos na tabela e volume de dispensao ocorrido em cada estado. No perodo de 1997 a 2002 houve significativo incremento no volume de recursos financeiros alocados para a aquisio dos medicamentos integrantes do Programa de Medicamentos Excepcionais. O aumento na disponibilidade de recursos retrata a inteno do Ministrio da Sade de, entre outras aes desenvolvidas com a mesma finalidade, criar os mecanismos financeiros necessrios para efetiva ampliao do programa e do acesso a medicamentos. Conforme a figura abaixo, os gastos realizados em 2002 (R$ 469,92 milhes) representam um incremento de cerca de 175,37% em relao
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aos recursos alocados em 1997 (R$ 170,65 milhes), portanto 2,69 vezes mais recursos disponveis.
Figura 1 Medicamentos Excepcionais - Evoluo dos gastos - 1997/2002
2 9,9 46
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001
5 0,6 17 6 4,8 16 8 9,4 18 9 8,5 35
4 9,5 44
2002
Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS. Os gastos realizados em 2002 foram calculados pela projeo para 12 meses dos gastos ocorridos nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestes gastos no esto computados os novos medicamentos includos no programa a partir de julho de 2002. (Elaborao prpria).
Alm disso, aspecto importante no financiamento dos medicamentos excepcionais a otimizao da utilizao e dispndio dos recursos alocado ao programa. Assim um crescimento de 2,69 vezes o volume de recursos alocados permitiu o crescimento de 5,72 vezes no nmero de pacientes atendidos pelo programa. Com a desonerao de PIS, COFINS e ICMS, a partir de setembro de 2002, a otimizao dos recursos ser ainda maior, pois, mantidos os mesmos valores de repasse financeiro, ser possvel comprar os novos medicamentos includos e dependendo da velocidade de compra por parte dos estados e de implantao dos novos protocolos mais do que duplicar o nmero de pacientes atendidos nos prximos 12 meses. Outro aspecto que merece meno a alterao no perfil percentual de gasto por medicamento e no percentual do total da populao beneficiada por cada um desses medicamentos. A alterao est intimamente relacionada com a evoluo do programa, o gerenciamento da tabela, o
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aperfeioamento dos mecanismos de compra dos estados, o incremento no nmero de medicamentos integrantes do programa e no nmero de pacientes atendidos. Como pode ser verificado nas figuras e quadro abaixo, quando listados os sete medicamentos com maior gasto (calculado pelo percentual em relao ao gasto total) e o nmero de pacientes atendidos por medicamento (calculado pelo percentual em relao ao nmero total de pacientes atendidos), e comparando-se o ano de 1997 com 2002, observa-se uma mudana nesta composio. Os demais medicamentos so listados como outros. Em 1997, os medicamentos com maiores gastos so a eritropoetina, ciclosporina, somatotrofina, interferon alfa, anlogos do LHRH, imunoglobulina e imiglucerase. Em 2002, permanecem na lista de maiores gastos a eritropoetina, ciclosporina, somatotrofina e imiglucerase e deixam a lista o interferon alfa, anlogos do LHRH e imunoglobulina sendo substitudos pelo interferon beta, micofenolato e olanzapina. Quando se analisa cada medicamento, verifica-se o seguinte: a eritropoetina, que em 1997 representava 29% dos gastos totais, destinada a 19% do total de pacientes, cai em 2002 para menos da metade do percentual total de gastos (13%), mantendo praticamente inalterado o percentual de pacientes atendidos (19,3%). A ciclosporina, que em 1997 representava 19% dos gastos totais, destinada a 17% do total de pacientes, cai, em 2002, para 10% dos gastos e 7,6% dos pacientes. A somatotrofina, que em 1997 representava 11% dos gastos para 3% dos pacientes, cai, em 2002, para 5% dos gastos e 2,5% dos pacientes. A imiglucerase, que em 1997 representava 4% dos gastos, para somente 0,1% dos pacientes, salta, em 2002, para 10% dos gastos e 0,2 dos pacientes (este salto nos gastos, uma vez que foi mantido o valor de tabela, deve ser atribudo ao aumento significativo no nmero de pacientes com diagnstico de Doena de Gaucher e tratados pelo programa). J o interferon alfa, anlogos do LHRL e imunoglobulina, que em 1997 respondiam, respectivamente, por 10%, 6% e 5% dos gastos totais (5%, 8% e 1% dos pacientes), em 2002 deixam de compor a lista dos sete medicamentos com maiores gastos sendo substitudos pelo interferon beta, micofenolato e olanzapina, que respondem neste ltimo ano, respectivamente, por 15%, 6% e 5% do total dos gastos e 2,7%, 0,9% e 5,4% dos pacientes. J todos os demais medicamentos, denominados nas figuras e quadro abaixo como utros, respondiam em 1997 por 16% dos gastos totais, destinados a 46,9% dos pacientes; em 2002, saltaram para 36% dos gastos totais e 61,4% dos pacientes.
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Figura 2 Medicamentos Excepcionais distribuio dos maiores gastos apresentados pelas SES (por medicamento) 1997
29%
19%
11% 16% 4%
Eritropoetina (29%) Interferton Alfa (10%) Imiclucerase (4%)
5%
6%
10%
Ciclosporina (19%) Anlogos LHRH (6%) Outros (16%)
Somatotrofina (11%) Imunoglobulina (5%)
Fonte: Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Elaborao prpria.
Figura 3 Medicamentos Excepcionais distribuio dos maiores gastos apresentados pelas SES (por medicamento ) 2002
15% 36% 13%
10% 5% 5% 6%
Eritropoetina (10%) Micofenolato (6%) Outros (36%)
10%
Ciclisporina (10%) Olanzapina (5%)
Interferton Beta (15%) Imiclucerase (10%) Somatotrofina (5%)
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Quadro 1 Medicamentos Excepcionais comparativo 1997/2002 percentual gasto por medicamento versus percentual de pacientes atendidos por medicamento
At o presente momento, os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas elaborados e publicados esto demonstrados no quadro abaixo.
Quadro 2 Medicamentos Excepcionais Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas elaborados e publicados doenas e respectivos medicamentos
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Fonte: Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais (SACSUS).
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5. RESULTADOS DO PROGRAMA ATUAL

Os resultados da poltica de medicamentos de alto custo, do desenvolvimento do Programa de Medicamentos Excepcionais e das medidas adotadas nos ltimos anos, descritas nos subitens acima, so inequvoca ampliao do acesso da populao brasileira a esse tipo de medicamentos. Essa ampliao pode ser verificada pelo incremento da quantidade de substncias ativas e suas apresentaes disponveis no programa, pela quantidade de doenas cobertas, pelo aumento dos investimentos realizados, pela quantidade de unidades dispensadas (e sua evoluo nas regies do pas, por populao) e pelo nmero de pacientes atendidos.
5.1. Q UANTIDADE DE MEDICAMENTOS DISPONVEIS NO PROGRAMA

Quanto evoluo da quantidade de princpios ativos e apresentaes disponveis, pode-se verificar, de acordo com a figura abaixo, expressiva ampliao nesses nmeros nos ltimos anos. Assim, em 1993, o nmero de substncias ativas presentes no programa era de 15, com 31 apresentaes. Os nmeros foram crescendo gradualmente ao longo dos anos, chegando, em 2001, a 41 medicamentos com 83 apresentaes. J em 2002, verifica-se um grande salto passamos para 101 substncias ativas e 225 apresentaes.
Figura 4 Medicamentos Excepcionais - Evoluo da quantidade de substncias ativas e apresentaes - 1993-2002
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1986
Quantidades
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Subs. Ativa
Apresentao
Fonte: Elaborao prpria.
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5.2. DOENAS COM TRATAMENTOS COBERTOS

Embora no linear ampliao da quantidade de substncias ativas e apresentaes, tambm houve nesse perodo ampliao na cobertura de doenas pelo programa. Atualmente, cerca de 90 doenas tm tratamento coberto pelo programa.
5.3. Q UANTIDADE DE UNIDADES DISPENSADAS

A quantidade de medicamentos dispensados pelo programa calculada por unidades (comprimidos, cpsulas, ampolas) cresceu significativamente no perodo de 1997 a 2002: de cerca de 13,4 milhes de unidades em 1997 para cerca de 95,8 milhes em 2002. Isso representa um crescimento de mais de seis vezes o volume de medicamentos entregues populao. A evoluo da quantidade de unidades dispensadas (Brasil) est demonstrada na figura abaixo.
Figura 5 Medicamentos Excepcionais Evoluo do nmero de Unidades Dispensadas Brasil 1997/2002
,8 95 ,7 81
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002

,4 13 22 ,6 28 ,3 57
Ano Unidades
1997 13.370.283
1998 22.082.183
1999 28.691.678
2000 57.270.573
2001 81.950.207
2002 * 95.781.977
* A quantidade dispensada em 2002 foi calculada pela projeo para 12 meses da dispensao ocorrida nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestas quantidades no esto computados os novos medicamentos includos no programa a partir de julho de 2002. Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaborao prpria.
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Para que possam ser avaliados com mais clareza a evoluo da execuo do Programa de Medicamentos Excepcionais, seu comportamento nas diversas regies do pas, a reduo das desigualdades regionais, a ampliao do acesso a medicamentos e cobertura populacional, necessrio que se abram os nmeros (Brasil por regio) e que estes sejam cotejados com as respectivas populaes residentes. Como pode ser verificado nas figuras e tabela abaixo, o crescimento do volume de dispensao de medicamentos ocorre em todas as cinco regies do pas em patamares superiores aos 500%. Para se calcular a quantidade de medicamentos dispensada por mil habitantes, utilizaramse dados do ltimo censo populacional realizado pelo IBGE, sendo a populao de cada regio corrigida ano a ano, de maneira a manter fiel a proporo de dispensao. Embora ainda com significativas diferenas na dispensao por mil habitantes existentes entre as regies, verifica-se evoluo no quadro dessas desigualdades. Assim, se tomarmos o ano de 1997, das cinco regies brasileiras, quatro (Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul) apresentavam dispensao por mil habitantes inferior mdia-Brasil. Em 2002, o quadro se inverte, passando as Regies Sul e Sudeste, juntamente com a Regio Sudeste, a se situarem em patamares de dispensao por mil habitantes superiores media nacional. As regies Norte e Nordeste permanecem com dispensao abaixo da mdia nacional. A Regio Norte, ainda com o menor volume de dispensao por mil habitantes do pas, teve, no entanto, o terceiro maior crescimento percentual nessa dispensao em torno dos 615% no perodo, crescimento acima das regies Sudeste e Nordeste. J a regio nordeste teve um crescimento de 583%. As regies Sul e Centro-Oeste tiveram um bom desempenho neste perodo ambas, que se situavam em 1997 abaixo da mdia nacional de dispensao, tiveram crescimentos, respectivamente, de cerca de 759% e 796%. Como pode ser verificado no grfico de evoluo abaixo, esse desempenho, assim como da mdia nacional, teve ntido ponto de inflexo a partir de 1999. Em 2002, ambas as regies encontram-se com dispensao por mil habitantes superior mdia nacional, estando a Regio Sul 21,82% acima desta mdia e a Centro-Oeste, 3,73%. A Regio Sudeste, embora com o menor crescimento verificado no perodo 1997-2002 (484%), permanece em primeiro lugar nacional no volume de dispensao por mil habitantes, situando-se num patamar de 30,78% acima da mdia nacional.
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O processo de ampliao de acesso a medicamentos, a eqidade no acesso, a diminuio das desigualdades regionais precisam ser analisados, alm das diferenas poltico-administrativas-operacionais na conduo do programa existentes nas regies brasileiras, pelas diferenas existentes na capacidade instalada de servios de sade, nas aes desenvolvidas e nos diferentes graus de acesso da populao aos servios e aes nas diversas regies. Assim, vemos as regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste nesta ordem com melhor estruturao gerencial e operacional do programa e com maior capacidade instalada de servios de sade, com melhor desempenho na execuo do programa e na ampliao do acesso da populao aos medicamentos dele integrantes. Por outro lado, as regies Norte e Nordeste, que apresentam desempenho mais frgil nesse processo, apresentam menor capacidade instalada de servios de sade, o que, por si s, restringe o acesso da populao ao atendimento, realizao de diagnsticos complexos de diversas doenas contempladas pelo programa e, conseqentemente, reduz a prpria demanda por determinados medicamentos. Alm dos aspectos gerais j abordados, devem-se considerar ainda os problemas focais na execuo do programa nos diversos estados. Podese citar como exemplo o Distrito Federal, que, por uma srie de circunstncias, tem grandes dificuldades no gerenciamento do programa e na prpria continuidade no processo de dispensao de medicamentos.
Tabela 1 Medicamentos Excepcionais - Evoluo do nmero de unidades dispensadas, por regio 1997-2002
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* A quantidade dispensada em 2002 foi calculada pela projeo para 12 meses da dispensao ocorrida nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestas quantidades no esto computados os novos medicamentos includos no programa a partir de julho de 2002. Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Dados populacionais, corrigidos ano a ano, obtidos do Censo IBGE. Elaborao prpria.
Figura 6 Medicamentos Excepcionais - Unidades dispensadas por1000 habitantes, por regio 1997 a 2002
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Regio Norte Regio Sul
Regio Nordeste Regio Centro-Oeste
Regio Sudeste Mdia - Brasil
Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Dados populacionais, corrigidos ano a ano, obtidos do Censo IBGE. Elaborao prpria.
5.4. Q UANTIDADE DE PACIENTES ATENDIDOS

Como pode ser verificado na figura abaixo, o nmero de pacientes beneficiados pelo programa com o fornecimento de medicamentos cresceu 472%, no perodo compreendido entre 1997 e 2002, ou seja, o nmero de pacientes atendidos foi multiplicado por 5,72. Se retrocedermos um pouco mais no tempo e tomarmos como parmetro de comparao o ano de 1995, quando eram atendidos pouco mais de 7.600 pacientes, a ampliao do acesso a medicamentos ainda mais extraordinria. O nmero de pacientes atendidos em 2002, mais de 129 mil pessoas, representa 16,89 vezes mais do que aqueles atendidos em 1995. Com a incluso dos novos medicamentos no programa, ocorrida em julho de 2002 e a respectiva elaborao de seus protocolos, dependendo
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da velocidade das Secretarias de Sade em adquirir novos medicamentos e implantar seus protocolos, estima-se que o nmero de pacientes beneficiados poder, nos prximos 12 meses, saltar para a casa dos 300 mil, representando uma ampliao de acesso de mais de 100%.
Figura 7 Medicamentos Excepcionais Evoluo da quantidade de pacientes atendidos 1997/2002*.
140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 1997 1998 1999 2000
600 22. 251 36. 772 46. 115 79.
3 .48 109
8 .26 129
2001
2002
* A quantidade de pacientes atendidos em 2002 foi calculada pela projeo para 12 meses da quantidade de pacientes atendidos nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nesta quantidade no esto computados os pacientes atendidos com os novos medicamentos includos no programa a partir de julho de 2002. Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaborao prpria.
5.5. GASTOS
O crescimento do volume de recursos alocados para o desenvolvimento do Programa de Medicamentos Excepcionais denota o propsito do Ministrio, no perodo 1997-2002, de criar os mecanismos financeiros necessrios para a efetiva ampliao do programa e do acesso a medicamentos. Assim, se compararmos o ano de 1997 com 2002, verificaremos que o gasto com medicamentos foi multiplicado no perodo por 2,69. Assim, um crescimento de 5,72 vezes no nmero de pacientes atendidos, cotejado com um crescimento de 2,69 vezes nos gastos realizados, nos permite inferir que houve otimizao da utilizao e dispn2 7 4 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
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dio dos recursos alocado ao programa. Os gastos com o programa esto demonstrados na figura 2. Com a desonerao de PIS, COFINS e ICMS, a partir de setembro de 2002, a otimizao dos recursos ser ainda maior, pois, mantidos os mesmos valores de repasse financeiro, ser possvel comprar os novos medicamentos includos e dependendo da velocidade de compra por parte dos estados e de implantao dos novos protocolos duplicar o nmero de pacientes atendidos nos prximos 12 meses.
BRASIL. Decreto n 60.673, de 03 de maio de 1967. Regula a prestao da assistncia farmacutica aos beneficirios da previdncia. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, p. 4960, 5 maio de 1967. Seo I. 1967. BRASIL. Decreto n 72552, de 30 de julho de 1973. Dispe sobre as polticas e diretrizes gerais do Plano Diretor de Medicamentos. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, 31 julho de 1973. Seo I. 1973. BRASIL. Portaria MPAS/GM n 233 de 08 de julho de 1975. Regula a prestao da assistncia farmacutica na previdncia e assistncia social. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, 08 de agosto de 1975. Seo I. 1975. BRASIL. Portaria interministerial MPAS/MS/MEC n 03, de 16 de dezembro de 1982. Dispe sobre a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, 1982. BRASIL. Decreto n 91.439 de 16 de julho de 1985. Transfere a Central de Medicamentos para o Ministrio da Sade. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, 17 de julho de 1985. Seo I. 1985. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 142, de 06 de outubro de 1993. Dispe sobre a Tabela de medicamentos. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 07 de outubro de 1993. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 204, de 06 de novembro de 1996. Estabelece a Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 07 de novembro de 1996.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 235, de 26 de dezembro de 1996. Estabelece os valores da Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 27 de dez. de 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, n 215 de 10 de novembro de 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.077, de 24 de maro de 1999. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 25 de maro de 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 138, de 20 de abril de 1999. Dispe sobre APAC para Medicamentos utilizados em TRS. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 21 de abr. de 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. 1999. Dispe sobre a reviso Essenciais-RENAME. Braslia, Federativa do Brasil, n 94 de Portaria GM/S n 507, de 23 de abril de da Relao Nacional de Medicamentos DF: Dirio Oficial [da] Repblica 19 de maio de 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 409, de 05 de agosto de 1999. Dispe sobre APAC para todos os Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 06 de agosto de 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 1.310, de 28 de outubro de 1999. Dispe sobre a Comisso de Assessoria Farmacutica da SAS. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 29 de outubro de 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 348, de 21 de setembro de 2000. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 22 de setembro de 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 349, de 21 de setembro de 2000. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 22 de setembro de 2000.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.137, de 06 de outubro de 2000. Dispe sobre prazos para a apurao de denncias pelos gestores do SUS. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 09 de outubro de 2000. BRASIL. Lei n 10.147, de 21 de dezembro de 2000. concesso de crdito presumido sobre a contribuio COFINS nas operaes de venda de medicamentos. Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 21 de Dispe sobre a do PIS PASEP e Braslia, DF: Dirio dezembro de 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 98, de 22 de maro de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 23 de maro de 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 112 de 03 de abril de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 04 de abril de 2001. BRASIL. Decreto n 3.803, de 24 de abril de 2001. Dispe sobre medicamentos inclusos na Lista Positiva. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 25 de abril de 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 292, de 31 de julho de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 01 de agosto de 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 341, de 22 de agosto de 2001. Separa procedimentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 23 de ago. de 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 390, de 19 de setembro de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 20 de setembro de 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 493, de 24 de outubro de 2001. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 25 de outubro de 2001.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 222, de 02 de abril de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 03 de abril de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 255, de 16 de abril de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 17 de abril de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 346, de 15 de maio de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 16 de maio de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 360, de 20 de maio de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 21 de maio de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 388, de 10 de junho de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 11 de junho de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 389, de 10 de junho de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 11 de junho de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 390, de 10 de junho de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 11 de junho de 2002. BRASIL. Decreto n 4.266, de 11 de junho de 2002. Dispe sobre a excluso de medicamentos da Lista Positiva. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 12 de junho de 2002. BRASIL. Medida Provisria n 41, de 20 de junho de 2002. Altera a Lei 10.147. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 21 de junho de 2002.
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BRASIL. Decreto n 4.275, de 20 de junho de 2002. Dispe sobre desonerao tributria de medicamentos. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 21 de junho de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/S n 1.318, de 23 de julho de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 24 de julho de 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 921, de 22 de novembro de 2002. Inclui medicamentos na Tabela de Medicamentos Excepcionais. Braslia, DF: Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, de 25 de novembro de 2002. CPI (Comisso Parlamentar de Inqurito). Relatrio da CPI-Medicamentos. Relator Dep. Ney Lopes. Braslia, DF: Cmara dos Deputados, 24 de maio de 2000.
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C ENTROS C OLABORADORES PARA A Q UALIDADE DA G ESTO E ASSIS TNCIA H OSPITALAR: UMA EXPERINCIA INOVADORA
Marizete Almeida Silva
1. INTRODUO
Nos ltimos anos, mudanas econmicas e polticas levaram muitos pases a tentar diversas abordagens para melhorar a qualidade dos cuidados de sade prestados populao. A nfase em sistemas eficientes de financiamento e prestao de servios, em muitas iniciativas recentes de reforma na rea de sade, tem impulsionado o desenvolvimento dos sistemas de avaliao. Inmeras tentativas e experincias voltadas para a garantia da qualidade da assistncia mdico-hospitalar, pblica e privada vm sendo implementadas no Brasil. A crescente importncia creditada aplicao da avaliao dos servios de sade prestados populao configura um quadro favorvel ao aprimoramento da qualidade e da busca de maior efetividade de implantao das polticas nesta rea. A qualidade tem sido considerada elemento diferenciador no processo de atendimento das expectativas de clientes e usurios dos servios de sade. O conceito de qualidade em sade, no entanto, complexo e por vezes visto de forma redutiva, como a simples satisfao do usurio. Contudo, alcanar esta qualidade significa ter assegurada a manuteno, em todos os pontos do sistema de sade, do melhor padro possvel de cada uma e de todas as aes, servios, processos e produtos que afetam o bem-estar do indivduo, do coletivo e a sanidade do ambiente. A idia da gesto de qualidade, sob diversas denominaes garantia de qualidade, qualidade total, melhoria contnua de qualidade vem-se disseminando com amplitude e profundidade em diversos segmentos, inclusive o de prestao de servios. Este estudo tem como objetivo geral discorrer sobre a implantao, na rede pblica de sade brasileira, de uma experincia pioneira cuja base o reconhecimento da importncia do tema gerncia hospitalar, tanto pelas suas implicaes relativas a resultados assistenciais, quanto pelo grande volume de recursos que mobiliza, em face da tendncia de custos crescentes da assistncia mdica.
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Apresentando os dados de abrangncia e efetiva implementao dessa iniciativa e, em especial, o alcance dos objetivos e metas propostas, objetivo especfico deste estudo proceder a uma anlise dos dois anos de desenvolvimento das aes dessa experincia, cuja instituio, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), se deu em junho de 2000, destacando o significado que sua implantao pode ter na melhoria das condies de gerncia e assistncia dos hospitais pblicos. A iniciativa institucionalizada pelo Ministrio da Sade permite que essas unidades minimizem custos administrativos e de produo, otimizando resultados e, principalmente, estabelecendo rotinas organizacionais eficientes e eficazes, eliminando perdas e gerando receita suficiente para poder viabilizar investimentos em humanizao do atendimento, hotelaria e infra-estrutura. A experincia de que trata este estudo , na realidade, uma diretriz adotada pelo Ministrio da Sade, como uma forma de permitir a transferncia, a instituies hospitalares distintas, de conhecimento e tecnologia suficientes para formar hospitais pblicos capacitados a gerenciar de forma racional os recursos disponveis, e como tal ser apresentada e analisada. Considerada a caracterstica de pioneirismo da qual a experincia est imbuda uma vez que no existem no Brasil outras anteriores com a mesma natureza que possam balizar procedimentos, tanto na implantao, como no desenvolvimento, acompanhamento e avaliao ela est sendo desenvolvida por meio de proposies, implementaes parciais e permanente avaliao de cada passo dado, visando consolidao ou correo de rumo. Assim, este estudo foi elaborado em forma de pesquisa documental, pois foi desenvolvido a partir de material j elaborado, composto de outros que ainda no receberam tratamento analtico: documentos impressos para determinado pblico, textos legais, tais como portarias, manuais e outros. A base foram os textos de concepo da experincia, termos de referncia elaborados para sua implementao, manuais operacionais e de acompanhamento das consultorias/assessorias prestadas, relatrios de avaliao dos seminrios produzidos por consultores e avaliadores do projeto, bem como estudos de caso formulados para caracterizar o desenvolvimento das aes e proporcionar o acompanhamento destas. Outra fonte de dados importante para o desenvolvimento do estudo foram as consultas realizadas aos tcnicos envolvidos no projeto, alm
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de documentos de segunda mo que, de alguma forma, j foram analisados, tais como relatrios de pesquisa, tabelas estatsticas etc. O objeto do presente estudo, que apresentar a experincia, procedendo a uma avaliao dos resultados obtidos com os dois anos de sua instituio, de acordo com Gil (1996), foi desenvolvido como uma pesquisa descritivo-exploratria porque dele consta o detalhamento das caractersticas de concepo, definio e desenvolvimento, que tem como objetivo proporcionar, aos interessados, maior familiaridade com a iniciativa instalada no setor pblico de sade. Dessa forma, na primeira parte deste estudo se explica o significado do Programa derivado da iniciativa do Ministrio, no que se refere a sua definio e projeto de concepo, bem como s metas propostas. Para isso, constam dessa parte o que seriam as caractersticas de idealizao do projeto, incluindo sua idia central, que focada na melhoria da ateno ao cliente. Neste esto descritos, detalhadamente, os critrios estabelecidos para a seleo das partes envolvidas na troca de experincias, tecnologias e de metodologias de trabalho; as atribuies de cada ente que participa do processo; as etapas previstas para o desenvolvimento das aes, alm daquilo que preconizado como sendo as orientaes bsicas para essas aes, seguidas da padronizao de condutas e definio da metodologia a ser aplicada. A segunda parte deste estudo trata como o projeto est sendo efetivamente implantado. De que forma foi feita a seleo das partes envolvidas para as quais os critrios estavam definidos e qual a situao atual dessa implantao, das parcerias estabelecidas. Finalmente, a anlise dos dois anos de implantao do projeto est sendo efetuada na terceira parte do estudo, onde, considerando o diagnstico atual dos modelos de gesto dos servios de sade vigentes na rede assistencial pblica brasileira, feita uma avaliao do item oportunidade da proposta, bem como no que se refere ao alcance efetivo de seu produto, at o momento.
2. O PROGRAMA CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTO E ASSISTNCIA HOSPITALAR CONCEPO E CONCEITO
Como estratgia voltada para o fortalecimento das instituies do Sistema nico de Sade e dos mecanismos de coordenao da rede de servios, o Ministrio da Sade, a partir de 1999, adotou uma poltica de incentivo ao debate sobre o tema da gerncia hospitalar e suas implicaes para o SUS.
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Com a finalidade de promover esse debate, foram realizados, nos meses de maio e julho desse mesmo ano, o Seminrio Nacional de Gesto: a gesto hospitalar no contexto da reforma do Estado e o Seminrio Nacional de Gesto Hospitalar: uma viso atual do futuro, que se deram, respectivamente, em Vila Velha/ES e em Porto Alegre/RS. Por ocasio desses seminrios, teve lugar a discusso das modalidades e instrumento de gerncia hospitalar e os aspectos referentes insero das unidades hospitalares no sistema pblico de sade. Foram ainda discutidas e apresentadas as experincias alternativas no mbito da gerncia e avaliao da responsabilidade dos hospitais na rede de servios. Foram abordadas e debatidas nesses seminrios questes como sistemas de informaes e indicadores hospitalares, avaliao de servios, gerenciamento de custos e abordagem da qualidade em hospitais, temas considerados relevantes para o conjunto da assistncia a ser prestada pelas unidades hospitalares. De acordo com o que pode ser observado, nas publicaes feitas pelo Ministrio da Sade, com o mesmo ttulo dos respectivos seminrios, grande parte das palestras que dele fizeram parte referiram-se exposio de experincias de sucesso no mbito da gerncia hospitalar, que propiciaram aos dirigentes hospitalares fundamentos tericos de grande importncia. Esses seminrios cumpriram o papel de divulgar e estimular o debate relativo a questes crticas para os hospitais pblicos brasileiros, buscando o incremento da qualidade da gesto e assistncia, e figurando como uma oportunidade de promover e incentivar o intercmbio de experincias positivas na rea de gesto hospitalar. O Ministrio da Sade, levando em considerao as concluses dos Relatrios de Avaliao dos dois seminrios de gesto que indicaram a necessidade de um suporte tcnico gerencial aos diversos estabelecimentos assistenciais de sade do pas, firmou sua posio de construir uma estratgia por meio do desenvolvimento de um conjunto de aes e projetos que se traduzissem em benefcios a essas unidades no que se refere ao tema gerncia hospitalar. Dentro desta perspectiva, o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Assistncia Sade, em junho de 2000, instituiu os centros colaboradores para a qualidade da gesto e assistncia hospitalar 1 .
1
A instituio dos Centros foi feita por meio da Portaria GM/MS n. 582, de 20 de junho de 2000, publicada no Dirio Oficial da Unio n 120-E, de 23 de junho de 2000, pgina 38, Seo 1.
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Os centros colaboradores passaram a constituir um programa cujo objetivo contribuir para o aperfeioamento e qualificao da gesto e assistncia, por meio do intercmbio entre instituies hospitalares, difundindo adequadas experincias de gesto e assistncia hospitalar, estabelecendo e padronizando novas tcnicas e ferramentas de gerenciamento aplicveis s cerca de 6.300 unidades pblicas de sade de portes variados do pas. Os centros colaboradores so instituies pblicas ou filantrpicas, de comprovada experincia nas reas de gesto e assistncia hospitalar e por esta condio, reconhecidas pelo Ministrio da Sade como aptas a prestarem aes de assessoria/consultoria s unidades hospitalares dos estabelecimentos assistenciais de sade, integrantes do SUS2 . O Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar aborda, de forma pioneira, questes importantes como a transferncia de conhecimentos, humanizao do atendimento, melhor aproveitamento dos recursos materiais, humanos e financeiros disponveis, ampliando, dessa forma, a oferta e a qualidade dos servios prestados. Constitui, assim, importante passo para o enfrentamento dos problemas gerenciais pelos quais passam os hospitais integrantes do SUS. Para o desenvolvimento do programa, partiu-se da identificao de instituies pblicas ou filantrpicas, de comprovada experincia nas reas de gesto e assistncia hospitalar e, por esta condio, reconhecidas pelo Ministrio da Sade como aptas a prestarem aes de assessoria/consultoria s unidades aos hospitais clientes integrantes do SUS, a serem denominadas centros colaboradores. Os centros colaboradores so aqueles identificados pelo Ministrio como detentores de melhores condies de gesto e assistncia. Os hospitais clientes so selecionados entre aqueles que necessitem auxlio para aprimorar seus processos gerenciais e assistenciais. A interao entre ambos os tipos se d num processo bidirecional. As aes de assessoria/consultoria so efetuadas pelos centros colaboradores por meio da celebrao de um termo de cooperao tcnica, no qual sero estabelecidos os compromissos entre as partes pactuantes
Esta definio constou, inicialmente, da Portaria GM/MS n. 582, de 20 de junho de 2002, e foi mantida no Manual Operacional e de Acompanhamento das Assessorias , elaborado como resultado das concluses do I Seminrio do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, realizado no perodo de 9 a 11 de outubro de 2000.
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e colocadas, de forma clara e objetiva, todas as obrigaes de ambos os lados, estabelecendo e assegurando todas as metas. Da mesma forma, os hospitais que sero beneficiados pelo programa devero celebrar um termo de cooperao tcnica, com outras caractersticas, o qual, alm de estabelecer compromissos e deveres, dever assegurar de forma clara a disposio do hospital para assimilar e adotar medidas que visem melhoria de sua gesto e assistncia, em decorrncia da consultoria/assessoria recebida. A idia central da concepo da proposta est baseada numa viso de qualidade focada na melhoria da ateno ao cliente dos hospitais a populao brasileira. Todo o incremento da eficincia e eficcia nos processos de gesto hospitalar baseia-se no respeito e valorizao do paciente, na humanizao do atendimento e na adoo de medidas que visem a atender as crescentes exigncias e necessidades da populao. O ponto-chave desse programa est em encontrar alternativas para questes como a crescente evoluo da relao entre as diversas instituies e o desenvolvimento das condies que tornem, de fato, os servios de sade mais eficazes, consistentes e articulados, de tal maneira que a troca de experincias traga como denominador comum a busca concreta para satisfazer e atender s urgentes necessidades dos usurios, razo maior de todos os esforos do Ministrio da Sade. O objetivo especfico do Programa Centros Colaboradores transferir ou construir conhecimentos e tecnologia em todos os hospitais vinculados, capacitando-os a gerenciar os recursos disponveis de forma racional, para minimizar custos administrativos e de produo. Na sua forma de implementao, o programa desenvolve uma proposta nova no processo de prestao de assessoria e consultoria e na difuso da qualidade de gesto e assistncia hospitalar, diferente do processo tradicional, que se d pela contratao de empresas especializadas. O processo de transferncia ou construo de conhecimento deixa de ser unidirecional, da empresa para o hospital, para ocorrer entre hospitais parceiros, integrantes do SUS, que, solidariamente, constroem o conhecimento e desenvolvem tecnologias por meio da troca de experincias, tecnologias, metodologias de trabalho e de conhecimento entre si, contemplando a avaliao de satisfao do cliente e da melhoria constante das aes adotadas, permitindo, na sua anlise, consider-las para o redirecionamento da gesto hospitalar. A adaptao e o aperfeioamento de modelos de gesto de qualidade em unidades hospitalares so tidos como desafios na rea de
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assistncia sade, principalmente para aquelas localizadas em reas metropolitanas. Uma forma de aperfeioar estes modelos ter o conhecimento tecnicamente organizado e a identificao da clientela do hospital, levandose em considerao suas necessidades, origens e agravos, para que as organizaes possam se planejar e se organizar de modo a atender s expectativas do usurio. Dessa forma, a seleo dos primeiros centros colaboradores tem base na definio de critrios de observao e avaliao aplicados a cada hospital por meio de visitas de tcnicos do Ministrio da Sade, que consideraram os aspectos de porte, localizao, grau de desenvolvimento tecnolgico, perfil assistencial e modelo gerencial. Assim, para figurar no programa como centros colaboradores, foi estabelecido que os hospitais deveriam ter o nmero de leitos instalados igual ou superior a 250; estar situados em centros urbanos com populao superior a 300 mil habitantes; ser instituies que integram o sistema de alta complexidade do Sistema nico de Sade e ele serem vinculadas e, finalmente, desenvolverem proposta de gesto inovadora, com viso de sistema, voltada para obteno de resultados. A idia foi integrar ao programa instituies que apresentassem como caractersticas comuns o fato de serem hospitais vinculados a atividades de ensino, pesquisa e extenso de servios comunidade; disporem de recursos humanos qualificados e equipamentos e materiais de tecnologia avanados; tivessem grande parte de atendimento destinado aos pacientes do SUS; fossem integrantes de sistemas de alta complexidade; figurassem como centros de referncia em suas regies e que, finalmente, oferecessem receptividade e aceitabilidade ao programa. O incentivo aos centros colaboradores figurou como uma questo crucial para o desenvolvimento e o sucesso do programa. Precisou ser avaliada em profundidade a possibilidade/necessidade de remunerao dos centros. Um pagamento, por exemplo, por hora/homem/ consultoria, colocaria o programa dentro de uma relao convencional de compra de servios de consultoria, o que no seu propsito. Pretendeu-se estabelecer de uma relao de parceria e de trabalho solidrio entre as partes envolvidas Ministrio da Sade centros colaboradores hospitais solicitantes de consultoria. Estabeleceu-se uma proposta inovadora de trabalho e no trato de questes extremamente importantes, como a transferncia de conhecimento, o desenvolvimento de mtodos gerenciais e tecnologias e, especialmente, a
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criao de uma cultura de humanizao no atendimento da populao e melhoria da qualidade da assistncia prestada. Assim, a opo foi uma remunerao indireta aos centros, que envolveu diversos aspectos das relaes que se estabelecem dentro do sistema pblico de sade e alguns benefcios diretos e indiretos aos hospitais, que, efetivamente, viessem a integrar o programa. Inicialmente, Ministrio da Sade concebeu benefcios a serem oferecidos aos centros colaboradores, aos quais seriam agregados outros, definidos durante o andamento dos trabalhos e de acordo com a anlise qualitativa do trabalho desenvolvido por cada centro. Dessa forma, os centros tiveram reconhecimento formal pelo Ministrio da Sade, por meio de Diploma de Centro Colaborador para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar3 . Este foi um benefcio importante para as unidades, pois alm de as diferenciar dos outros hospitais, funcionou como importante estmulo equipe interna do hospital e permitiu sua utilizao na divulgao de sua imagem organizacional, inclusive por intermdio dos veculos de comunicao. O diploma concedido tem prazo de validade estabelecido, podendo ser renovado ou no, de acordo com a qualidade dos servios prestados pelo centro. Entre os benefcios concebidos, est o intercmbio entre os prprios centros colaboradores. Embora j sejam hospitais de excelncia, a possibilidade de intercmbio com outras unidades bastante importante, por permitir a troca de experincias, realizao de consultoria/assessoria em reas especficas, a consolidao e obteno de novos conhecimentos e assim por diante. assegurada, a todos os centros colaboradores, a realizao desse intercmbio, com o financiamento do deslocamento e estada de equipes profissionais, nos mesmos moldes dos previstos para os demais hospitais que recebero consultoria. Existiu, ainda, o compromisso de que aqueles centros colaboradores que se destacassem na execuo do trabalho proposto no programa teriam possibilidade de realizar intercmbio internacional, a ser feito com outros hospitais, centros de ensino e pesquisa e universidades do exterior. O Ministrio da Sade certificar os tcnicos dos centros colaboradores participantes do programa pelos servios prestados. Dentro do
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Os primeiros ttulos de centros colaboradores foram concedidos a 29 hospitais, com validade de um ano, por meio das Portarias GM/MS de ns 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 607, 608, 609, 610 e 611, datadas de 20 de junho de 2000. Esses ttulos foram revalidados pela Portaria GM/MS n 2.083, de 13 de novembro de 2001, e pela Portaria GM/MS n 934, de 24 de maio de 2002.
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processo de intercmbio internacional, ser viabilizada para os profissionais das unidades que se destacarem na execuo do trabalho, uma visita tcnica a um centro de referncia internacional na rea de desenvolvimento da assessoria/consultoria. Ainda como incentivo aos centros colaboradores, foi tambm estabelecido que estes tero prioridade na celebrao de outras parcerias e convnios junto ao Ministrio da Sade. Para selecionar os hospitais participantes do programa como clientes, o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Assistncia Sade/ SAS, estabeleceu critrios de elegibilidade e de priorizao no atendimento. O estabelecimento desses critrios teve como objetivo triar os hospitais, considerando a rea de abrangncia do atendimento prestado e selecionar aqueles de maior importncia estratgica nos sistemas estaduais de sade. Garantiu assim que investimentos em melhoria de estrutura fsica, reforma, ampliao e aquisio de equipamentos resultem em efetivos avanos na qualidade do atendimento aos usurios do sistema e, finalmente, em hospitais com problemas organizacionais que reflitam diretamente no SUS e que necessitem de auxlio para o aprimoramento de sua gesto e assistncia. Para figurarem como hospitais clientes, as unidades que necessitem e demonstrem interesse no trabalho dos centros colaboradores tero que cumprir os critrios de elegibilidade, no cumulativos, de ter, no mnimo, cem leitos; ser hospital pblico e hospital filantrpico com, no mnimo, 70% dos leitos destinados ao atendimento pelo SUS. Os critrios de priorizao, no cumulativos, exigem que a unidade possua, no mnimo, um sistema de alta complexidade; seja participante da rede estadual de referncia para urgncia e emergncia 4 e atendimento de gestao de alto risco5 e seja hospital beneficiado por programas especiais do Ministrio da Sade. importante ressaltar que faz parte das metas dessa iniciativa do Ministrio da Sade cujas idias de concepo, caractersticas de desenvolvimento e definio sero aqui expostas promover a qualificao
O Sistema Estadual de Referncia para Atendimento de Urgncia e Emergncia foi institudo pelo MS por meio da Portaria GM/MS n 2.923, de 9 de junho de 1998, e os mecanismos para implantao deste foram regulamentados pela Portaria GM/MS n 479, de 15 de abril de 1999. 5 O Sistema Estadual de Referncia Hospitalar para Atendimento Gestante de Alto Risco foi institudo pelo MS por meio das Portarias GM/MS ns 3.477 e 3.482, publicadas no Dirio Oficial n 160, de 21 de agosto de 1998.
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dos hospitais, no sentido de que eles se tornem multiplicadores do processo de intercmbio das experincias exitosas. Mediante a seleo das unidades hospitalares, para organizao do processo delimitou-se o papel de cada elemento envolvido e, no caso do Programa Centros Colaboradores, isso foi feito com base no estabelecimento de atribuies de cada parte, definindo posies e encargos.
2.1. O PROJETO PARA O DESENVOLVIMENTO
DO PROGRAMA
Para o incio da implementao do programa, foi elaborado um roteiro do qual consta a padronizao das condutas, a definio da metodologia que ser aplicada quando do desenvolvimento das atividades de assessoria/consultoria e o estabelecimento de parmetros, indicadores e critrios de avaliao dos resultados do trabalho proposto e realizado. Na fase inicial do programa, fez-se uma avaliao crtica do desempenho da equipe do prprio Ministrio da Sade, do centro colaborador e de cada hospital cliente, na implementao das cinco etapas definidas para o programa, que so: identificao, diagnstico, visitas, implementao, acompanhamento e superviso, bem como das estratgias e metodologias propostas. Por meio dos procedimentos adotados em cada uma das etapas definidas, ter lugar a identificao, entre os centros colaboradores, daquele que tem o perfil adequado modalidade de assessoria solicitada pelo hospital cliente. A partir disso, o centro colaborador proceder ao diagnstico inicial para o conhecimento da real situao. A etapa de diagnstico pautada em elementos que orientem a formulao dos planos de trabalho a serem desenvolvidos, por intermdio da formulao e pactuao co-responsvel entre clientes e colaboradores. Em seguida, vem a fase de visita dos tcnicos do hospital cliente ao centro colaborador definido, com o objetivo de receber o devido treinamento e conhecer a estrutura que ser trabalhada, suas rotinas e a forma como as atividades dirias devero ser desenvolvidas. As duas etapas finais dizem respeito implementao das novas rotinas junto s reas requisitadas do respectivo hospital cliente e ao acompanhamento e superviso desse processo pelos tcnicos dos centros colaboradores. De posse da avaliao desta fase, feitas as correes eventualmente necessrias, prev-se a continuidade do programa, devidamente criticado e redirecionado. Dessa forma, poder ser promovida a ampliao do leque de hospitais clientes que sero por ele atendidos.
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Para adoo dos procedimentos referentes s etapas listadas, foram estabelecidas as orientaes bsicas para as aes a serem desenvolvidas junto aos hospitais clientes assessorados pelos centros colaboradores, padronizao das condutas e a definio da metodologia que ser aplicada quando do desenvolvimento das atividades de assessoria/ consultoria, bem como o estabelecimento de parmetros, indicadores e critrios de avaliao dos resultados do trabalho proposto. Em virtude da complexidade do programa, esse instrumento poder ser progressivamente modificado conforme a freqncia de seu uso, sendo suficientemente flexvel para as adequaes necessrias s caractersticas do programa. Ele no um fator delimitante do conhecimento e sim um norteador para que o processo de assessoria/consultoria seja desenvolvido, uma vez que a ao de consultoria propriamente dita estar vinculada construo co-responsvel de um plano de trabalho entre centros colaboradores e hospitais beneficirios. Pretende-se apenas uniformizar e orientar uma base de identificao, para que alguns itens sejam observados nesse processo, de modo que cada centro colaborador aplique a forma mais apropriada para a interveno na realidade encontrada, de acordo com seu conhecimento. O hospital deve ter claros os requisitos do roteiro de verificao, mas com total liberdade para criar as melhores alternativas para sua interveno. Esta orientao permitir maior adaptabilidade ao processo, sem a imposio deste ou daquele modelo como desejvel. As aes a serem desenvolvidas junto aos hospitais clientes assessorados pelos centros colaboradores requerem habilidades tcnicas, interpessoais e habilidades de consultoria para completar com sucesso o trabalho proposto. As atividades devero levar em conta a especificidade cultural, o nvel de desenvolvimento e as caractersticas organizacionais e humanas na concepo dos modelos a implementar; consideram, tambm, a realidade existente e os modelos ideais, identificando as oportunidades e dificuldades para alcan-los. O trabalho a ser desenvolvido pelo centro colaborador dever buscar, junto equipe do hospital cliente, mecanismos que facilitem a compreenso para possveis mudanas a serem introduzidas, criando a motivao para a participao ativa e integrada. O suporte oferecido deve ser eminentemente prtico atuao de forma que venha possibilitar modificaes organizacionais, estruturais
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e funcionais concretas, sem prejuzo do referencial terico que deve servir de suporte para as solues propostas. importante que os trabalhos sejam desenvolvidos de maneira que o funcionamento da unidade e/ou servio se oriente a dar respostas de melhoria s necessidades dos pacientes. Os manuais de normas, rotinas, procedimentos e protocolos devero pautar-se na legislao vigente e pertinente rea, devendo ser escritos de forma clara, objetiva e acessvel a quem os manipula, sendo atualizados periodicamente. Nas orientaes e recomendaes, dever ser considerada a viso sistmica, tanto da rede assistencial na rea de responsabilidade sanitria do hospital, quanto da interdependncia entre as diversas unidades. Com a finalidade de auxiliar na identificao e anlise dos fatores intervenientes no processo de desenvolvimento organizacional e funcional da unidade e/ou servio, procurou-se identificar elementos bsicos que indiquem evidncias de qualidade e segurana da assistncia prestada. O desenvolvimento desse instrumento foi fundamentado no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, do Ministrio da Sade, e em bibliografias pertinentes. Assim, apresenta-se uma sugesto de roteiro que poder ser utilizado para diagnstico das reas estabelecidas no Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar: Poltica de qualidade e produtividade. Definio da metodologia na mensurao da satisfao do cliente/usurio. Metodologia de auto-avaliao de desempenho (setor/unidade) definida, amplamente divulgada, com plena participao dos funcionrios em todas as etapas do processo de trabalho. Indicadores de avaliao definidos de forma clara, objetiva e confivel, e que sejam amplamente divulgados (epidemiolgico, desempenho, qualidade, produtividade, entre outros). Instalaes fsicas e de materiais e equipamentos adequados ao atendimento, proporcionando segurana e conforto aos clientes e funcionrios. Manuais, normas, rotinas e procedimentos documentados de forma clara e objetiva e com previso estabelecida de atualizao.
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Protocolo de informao aos pacientes e familiares. Clareza e objetividade da comunicao, com definio de responsabilidade pela informao, de acordo com sua complexidade, nvel do paciente/familiar e impacto da informao, e que este protocolo seja de conhecimento de todos os funcionrios do hospital e revisados anualmente, sendo atualizados quando necessrio. Comit multiprofissional de biotica. Programas de pesquisa aplicada ao desenvolvimento dos servios definidos. Recursos humanos e materiais adequados ao modelo de assistncia. Poltica de capacitao profissional definida e de uso sistematizado, incluindo treinamento em servio. Profissionais tcnicos habilitados para as atividades que desempenham. Sistema de informaes composto de dados, taxas e indicadores que possibilitem a avaliao dos setores e comparaes com referenciais adequados. Conhecimento das unidades que compem o sistema de referncia da regio. Adoo de poltica de atualizao tecnolgica. Adequao entre os recursos disponveis (fsicos, materiais, financeiros, humanos) e o perfil da clientela, ressaltando a importncia dessa adequao para grupos especiais Comisso de Avaliao de Pronturios.
Ainda faz parte do projeto o desenvolvimento de um processo de avaliao que dever permitir a todos os atores do programa acompanhar o alcance dos objetivos e das metas propostas nos planos de trabalho. Dessa forma, recomenda-se a coleta sistemtica de informaes, possibilitando uma anlise crtica do processo e a tomada oportuna de decises que aumentem a efetividade das aes. Ao Ministrio da Sade, por intermdio dos supervisores, compete realizar a avaliao de todas as etapas de implantao do programa, e identificar a metodologia utilizada, de acordo com os critrios do termo de referncia e do plano de trabalho. Fica a cargo do centro colaborador uma auto-avaliao que vise a levantar as dificuldades para o desenvolvimento dos trabalhos, bem como as solues encontradas, o que permitir, alm da melhoria constante para realizao da consultoria, redefinir condutas quando necessrio.
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Neste processo, cabe ao hospital cliente avaliar o trabalho recebido do centro colaborador, com enfoque na resoluo dos problemas e uma auto-avaliao em relao ao seu desempenho/envolvimento frente consultoria recebida. O processo contar, ainda, com a avaliao do usurio, uma vez que o foco do programa e se dar com a utilizao de pesquisa de campo, por meio da qual o usurio emitir sua opinio, que medir seu grau de satisfao a respeito da utilizao dos servios do hospital. O usurio ser ouvido em dois momentos distintos, quando da implementao da consultoria e ao final desta. As avaliaes se formalizaro por meio de relatrios que devero conter a metodologia de trabalho e os processos definidos para conseguir cada um dos objetivos especficos contemplados no plano de trabalho para cada rea de atuao, podendo tambm incluir um resumo dos principais inconvenientes e condicionantes encontrados. Esses relatrios, que devero ser referendados pelo diretor da instituio e equipe de coordenao do projeto, devero apresentar os produtos finais definidos para cada objetivo especfico descrito no plano de trabalho, indicando os resultados obtidos, alm do cumprimento de metas estabelecidas para cada rea de atuao. A avaliao dos relatrios ser efetuada de acordo com o cumprimento do plano de trabalho, cronograma acordado e a aplicabilidade dos produtos finais. O cumprimento das metas ser considerado de acordo com a concretizao das transformaes previstas e o impacto na mudana da gesto e na forma de atuao do hospital cliente. No caso de existirem observaes, sero acordados entre Ministrio da Sade, centro colaborador e hospital cliente, as formas e prazos para que se efetuem as correes sobre o hospital correspondente.
2.2. AS REAS GERENCIAIS OU ASSISTENCIAIS DE ATUAO DO PROGRAMA

A concepo do programa teve como base o desenvolvimento do trabalho de assessoria e consultoria, atendendo a duas entre dez diferentes reas gerenciais ou assistenciais dos hospitais. Para a definio das reas que deveriam ser trabalhadas, foram utilizados os manuais de Acreditao Hospitalar6 e o de Normas Tcnicas para Construo de
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O Manual de acreditao hospitalar foi editado pelo Ministrio da Sade em 1988, quando a atribuio era da Secretaria de Polticas de Sade/SPS. Sua terceira edio foi aprovada pela Portaria GM/MS n 1.970, de 25 de outubro de 2001, j como assunto afeto Secretaria de Assistncia Sade/SAS (em conformidade com a Portaria GM/MS n 123, de 16 de fevereiro de 2000, que procedeu transferncia de atividades da SPS para a SAS).
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Hospitais7, ambos editados pelo Ministrio da Sade. Esta definio resultou na elaborao do Manual do Programa Centros Colaboradores , distribudo s partes integrantes do programa como forma de divulgar o processo. Do quadro 1 constam as reas que foram agrupadas em dez atribuies, divididas em subreas de gerenciamento:
Quadro 1 Atribuies e reas gerenciais ou assistenciais para atuao do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar
Atribuio 1 Realizao de Aes Bsicas de Sade Promoo, preveno e vigilncia sade da comunidade Atribuio 2 Organizao da Assistncia Mdica Unidade de Internao Corpo Clnico Ambulatrio Atendimento de Emergncia Centro Cirrgico Centro Obsttrico Neonatologia Terapia Intensiva Atribuio 3 Diagnstico e Terapia Anlises Clnicas Diagnstico por Imagem Mtodos Grficos Anatomia Patolgica Hemoterapia Medicina Nuclear Radioterapia
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O Manual de normas tcnicas foi aprovado pela Portaria GM/MS n 1.884, de 11 d e novembro de 1994, e, recentemente, a atribuio relativa ao disposto nesse manual foi absorvida pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que revogou esta portaria e publicou a de n 554, de 20 de maro de 2002 Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade e a Resoluo n 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispe sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao, avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
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Atribuio 4 Apoio Tcnico Farmcia Servio de Nutrio e Diettica Enfermagem Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) Servio Social Biblioteca Atribuio 5 Recursos Humanos Relacionamento da Instituio com o Corpo Funcional Desenvolvimento da Poltica de Recursos Humanos Atribuio 6 Processamento e Abastecimento Lavanderia Central de Material de Esterilizao (CME) Atribuio 7 Apoio Administrativo Sistema Administrativo e Financeiro Poltica de Materiais Sistema de Avaliao e Controle Tecnologia da Informao Sistema de Patrimnio Manuteno Geral Higienizao Hospitalar Atribuio 8 Gesto Hospitalar Ferramentas de Gesto Atribuio 9 Fortalecimento do Esprito Pblico e Relaes Comunitrias Atribuio 10 Foco no Cliente
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3. A EFETIVA IMPLANTAO DO PROGRAMA CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTO E ASSISTNCIA HOSPITALAR DO PROJETO SITUAO ATUAL
Pretende-se mostrar aqui como foi levado a efeito o projeto do programa, como foram aplicados e no que resultaram os critrios para seleo dos centros colaboradores e hospitais clientes, o estabelecimento das atribuies para cada parte e, em especial, explicitar que, em virtude da complexidade do programa e do fato de que o mesmo, conforme j foi abordado, representa uma proposta inovadora na rea, sua implantao est sendo gradual. A implementao do programa vem ocorrendo de maneira a permitir, com um nmero inicial menor de hospitais clientes, a avaliao adequada do processo de implantao proposto, anlise da metodologia empregada e eventuais correes de curso que sejam necessrias. O processo inicial da efetiva seleo das instituies que atuariam como centros colaboradores foi baseado em um prvio mapeamento por regies, com a identificao de hospitais com reconhecida experincia de excelncia e/ou referncia em propostas inovadoras de gesto e viso sistmica voltadas para a obteno de resultados. Dentre esses hospitais, aqueles que tivessem apresentado resultados expressivos em indicadores gerenciais foram visitados por tcnicos do Ministrio da Sade, ocasio na qual foi, ainda, apresentada a filosofia do programa. Nessas visitas, foram aplicados questionrios para cadastramento dos centros colaboradores. Por meio destes, pretendeu-se verificar, em primeiro lugar, a disposio e vontade poltica da instituio em participar de um programa nos moldes propostos, viabilizando a integrao de seus tcnicos na realizao de assessoria/consultoria a outras instituies hospitalares. A partir da foram avaliadas, especificamente, as dez reas de atividade objeto do programa e identificadas aquelas em que o hospital seria capaz de atuar como consultor. Foram consideradas, neste processo, alm da avaliao dos tcnicos do Ministrio da Sade, aquelas reas em que o hospital poderia ser considerado de excelncia e mais bem capacitado para a transferncia de conhecimentos. Mediante a realizao do processo seletivo, foram escolhidos os 29 centros colaboradores concentrados, sobretudo, nas regies Sudeste (57,1%) e Sul (25%). Isso reflete a realidade de gesto e assistncia no Brasil. Historicamente, as regies Sudeste e Sul so identificadas como as mais desenvolvidas do pas, entre outras reas, na de assistncia e gesto hospitalar. Isso se evidencia ao observarmos algumas caractersticas
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comuns aos hospitais dessas duas regies geogrficas: vnculo dos servios comunidade a atividades de ensino, pesquisa e extenso; recursos humanos qualificados; equipamentos e materiais de tecnologia avanada; integrao a sistemas de alta complexidade; e status de centros de referncia em suas microrregies. A proposta inicial foi atender a 36 hospitais clientes, estratgia que permitiu verificar o real empenho das partes envolvidas centro colaborador e hospital cliente. A partir da definio dos critrios mnimos e da distribuio regional, foi solicitado s Secretarias de Sade estaduais e municipais que identificassem e indicassem os hospitais para participar do programa. Tendo em vista a adeso ao programa apresentada pelos hospitais envolvidos, a repercusso do desenvolvimento do trabalho, seus resultados prticos no incremento da qualidade da gesto e da assistncia e ainda uma avaliao global favorvel manuteno e ampliao desta modalidade de trabalho, o Programa de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e da Assistncia Hospitalar foi ampliado em 2002. Na nova fase do programa foram mantidos os mesmos critrios de seleo dos hospitais clientes, porm foi flexibilizada a questo regional, incluindo alguns hospitais das regies Sul e Sudeste. A expanso do Programa Centros Colaboradores manteve os princpios fundamentais que tratam de questes gerenciais da racionalizao dos recursos disponveis, da ampliao da oferta de servios, trabalhando de forma intensa para a melhoria da qualidade e humanizao do atendimento aos usurios do sistema. Os primeiros 36 hospitais selecionados, na condio de clientes, continuam fazendo parte do programa e foram selecionados mais 25 , totalizando, atualmente, 61 hospitais. A distribuio regional demonstra que a maioria se concentra nas regies Nordeste (39%) e Norte (23%), sendo nas demais regies: Sudeste (20%), Centro Oeste (11) e Sul (7%).
3.1. PARCERIAS DO PROGRAMA CENTRO COLABORADOR/HOSPITAL CLIENTE

Identificados os hospitais clientes e definidas as reas prioritrias em que deveriam ser desenvolvidos os trabalhos de assessoria e consultoria (duas das dez reas previstas no programa), partiu-se para a identificao, entre os centros colaboradores, daquele que melhor poderia atender s necessidades especficas de cada hospital cliente. Isso foi feito por meio da anlise do perfil assistencial do cliente e do centro colaborador, as reas a serem trabalhadas e a disponibilidade de tecnologia no centro
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colaborador para atender demanda do cliente. Definiram-se, desta forma, as parcerias centro colaborador/hospital cliente. Com o desenvolvimento do trabalho e fruto de avaliao feita no acompanhamento do programa, algumas dessas parcerias foram redefinidas. importante traarmos aqui um perfil das solicitaes de assessorias feitas pelos hospitais clientes nos dois anos de atividades, descrevendo as parcerias estabelecidas entre os 29 centros colaboradores e os 61 hospitais clientes, bem como as reas da gesto ou assistncia objeto das consultorias mais pedidas e as aes programadas. Podemos depreender que, nos dois anos de atividades do programa, a atribuio correspondente ao maior nmero de solicitaes de consultorias feitas pelos hospitais clientes, a de n 7 (Apoio administrativo), que representa 36% do total de pedidos referentes s dez atribuies listadas no item 2.2 deste estudo. Destaca-se, ainda, o fato de que as consultorias nas subreas Poltica de materiais, Sistema administrativo e financeiro e Tecnologia da informao, agrupadas na atribuio 7, com uma pequena diferena de incidncia, foram objeto de diversos pedidos, sendo relevante ressaltar o enfoque dado pelas aes programadas para a necessidade de controle de material, no se refere solicitao e recebimento, assim como para a implantao de sistemas informatizados e de custos e reorganizao e definio de processos de trabalho. Em segundo lugar, dentre as reas em que foi diagnosticado que os hospitais clientes mais necessitam de assessoria, est a atribuio 4 (Apoio tcnico), que representa 27% do total dos pedidos efetuados. As consultorias foram solicitadas, especialmente, no que diz respeito s subreas Enfermagem, Farmcia e Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME), nesta ordem de priorizao pelos hospitais clientes, sendo bastante significativo o registro de aes programadas no sentido de melhoria das rotinas da enfermagem, inclusive com criao de conselhos de tica e treinamento em servio e capacitao, bem como com os processos gerenciais das farmcias, definio de fluxos nessas reas e controle de estoque. Observa-se, em terceiro lugar, que o nmero de pedidos de assessoria referente atribuio 2 (Organizao da assistncia mdica), corresponde a 19% do total, sendo que a maioria das solicitaes de assessoria diz respeito subrea Atendimento de emergncia, com prioridade para a fixao de fluxos e rotinas. Esta subrea seguida, em nmero de pedidos de consultoria, pela denominada centro cirrgico.
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O fato de representar 11% das solicitaes de assessorias feitas por parte dos hospitais clientes d atribuio 3 (Diagnstico e terapia) o quarto lugar na lista daquelas mais requisitadas. Tem destaque entre as subreas agrupadas nesta atribuio, a denominada subrea Anlises clnicas. So, ainda, objeto das aes programadas pelos centros colaborados, aps as etapas de visita e diagnstico, as subreas agrupadas na atribuio 8 (Gesto hospitalar), especialmente, a denominada Ferramentas de gesto. No que se refere atribuio 5 (Recursos humanos), pode ser constatado pela descrio do quadro que sensvel a preocupao das unidades hospitalares com a necessidade de desenvolvimento de aes dos centros colaboradores nas subreas Relacionamento da instituio com o corpo funcional e Desenvolvimento da poltica de recursos humanos. Analisando-se os pedidos de consultoria efetuados, possvel ter a clara noo das maiores carncias das unidades hospitalares pblicas no Brasil, em termos de gerenciamento de recursos disponveis. Isso se for considerada a representatividade dos hospitais que esto sendo beneficiados com as aes dos centros colaboradores, seja pelo respectivo nmero de leitos, modalidade assistncia prestada populao, ou pela importncia de sua participao na rede estadual de referncia, caractersticas que, para se tornarem hospitais clientes, essas unidades tiveram que atender, uma vez que foram exigidas pelos critrios de elegibilidade. Evidentemente no existe nada engessado dentro dessas parcerias estabelecidas entre centros colaboradores e hospitais clientes, at porque as assessorias/consultorias pactuadas apresentam diversidade significativa. A partir das necessidades identificadas por meio do diagnstico inicial, podem surgir outras a serem sanadas no decorrer do processo, que bastante dinmico. Conforme o Manual operacional e de acompanhamento das assessorias, pretende-se apenas uniformizar e orientar uma base de identificao, para que alguns itens sejam observados nesse processo, de modo que cada centro colaborador aplique a forma mais apropriada para a interveno na realidade encontrada, de acordo com seu conhecimento. O hospital deve ter claros os requisitos do roteiro de verificao, mas com total liberdade para criar as melhores alternativas para a sua interveno. Ainda de acordo com o Manual, a proposta permitir maior adaptabilidade do processo, sem a imposio de qualquer modelo como desejvel. Uma vez instalado o processo de parcerias/consultorias, os trabalhos foram desenvolvidos de acordo com as etapas concebidas para a realiza3 0 0 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
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o das assessorias: identificao, diagnstico, visitas dos tcnicos do hospital cliente ao respectivo centro colaborador, implementao das rotinas, acompanhamento e superviso. Para se manter a par do andamento do processo deflagrado nas diversas localidades do pas, alm dos sistemas de avaliao previstos, o Ministrio da Sade entendeu ser necessrio o incremento das formas de avaliao e acompanhamento. Por esse motivo, pelo fato de se tratar de projeto de desenvolvimento de nvel nacional, e buscando maior integrao e interao dos atores envolvidos no processo, foram organizados fruns de discusso e explanao de resultados e debates sobre o tema, na forma de seminrios. Nos primeiros dois anos de implantao e desenvolvimento do programa, foram realizados quatro seminrios. O I Seminrio foi realizado na cidade de Pirinpolis/GO, no perodo de 9 a 11 de outubro de 2000, como o objetivo de unificar a linguagem entre os centros colaboradores, dos instrumentos e metodologias a serem empregados no desenvolvimento das consultorias / assessorias e critrios / parmetros / indicadores de avaliao de desenvolvimento e resultado do trabalho proposto e realizado. No perodo de 5 a 8 de agosto de 2001 foi realizado, na cidade de Salvador/BA, o II Seminrio do programa, que teve como objetivos a avaliao do andamento das atividades desenvolvidas nos primeiros quatro meses de execuo do programa, do processo de implantao e desenvolvimento do projeto do ponto de vista da metodologia e dos trabalhos desenvolvidos entre o centro colaborador e o hospital cliente. Durante o Seminrio Nacional de Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar8, ocorrido no perodo de 21 a 24 de maio de 2002, em Braslia/ DF, teve lugar o III Seminrio do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, cujo objetivo foi a avaliao do projeto, por intermdio da discusso dos relatrios emitidos pelos consultores e supervisores, e a apresentao dos resultados dos trabalhos desenvolvidos durante a primeira fase do programa, nas reas de Organizao da Assistncia Mdica, Organizao do Servio de Apoio Tcnico, Gesto Hospitalar e Apoio Administrativo.
O Seminrio Nacional de Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar foi considerado um dos mais significativos eventos realizados na rea hospitalar do Brasil e um marco norteador para as futuras aes nesta rea assistencial. Contribuiu para os avanos qualitativos do SUS, indicando novas perspectivas e rumos para o aperfeioamento profissional de mais de dois mil participantes, entre gestores de sade, diretores de hospitais, tcnicos e usurios.
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No perodo de 16 a 18 de dezembro de 2002, ocorreu o IV Seminrio do Programa, que resultou nas orientaes gerais para o direcionamento das aes futuras; avaliao da efetividade das aes, abordando os itens: oportunidades de melhorias, grau de desenvolvimento dos tcnicos e diretores dos hospitais participantes, pontos fortes e fracos, expectativas, encaminhamento para melhorias e perspectivas. Definiu e aprimorou ainda os mecanismos de apurao de indicadores.
4. AVALIAO DOS DOIS ANOS DE DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA CENTROS COLABORADORES PARA A QUALIDADE DA GESTO EASSISTNCIA HOSPITALAR
O desenvolvimento de uma avaliao implica freqentemente escolhas relativas a perspectivas ou postos de avaliao. Ou seja, dever a avaliao ser conduzida por um especialista externo instituio que est sendo analisada, ou ser prefervel desencadear um processo interno de auto-avaliao? Essas duas dimenses traduzem, por vezes, no somente divergncias metodolgicas e terico-conceituais, mas tambm tm claras implicaes polticas e gerenciais. A avaliao externa tem sido acompanhada pela explicitao prvia de critrios, padres e indicadores, bem como pela utilizao de desenhos controlados, experimentais ou observacionais, com elevado grau de validade interna e externa (Cook et al ., 1982). A adoo dessa abordagem permitiria ao avaliador evitar diversos vieses possveis, alm de propiciar a distncia necessria objetividade requerida por um julgamento isento (Scriven, 1997). A avaliao a ser efetuada neste estudo requer idas e vindas entre enfoques extensivos, com anlise de alguns fatores e aspectos selecionados para investigao mais aprofundada. O esforo de recuperar a totalidade e identificar as dimenses contextuais , sem dvida, acompanhado de iniciativas relacionadas com a busca de caractersticas que identifiquem o programa como uma diretriz, uma vez que se constitui num conjunto de indicaes para se levar a termo uma ao, utilizando-se da aplicao dos meios disponveis com vista consecuo de objetivos especficos. Esta , certamente, a forma como se apresenta o Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, institudo no mbito do Sistema nico de Sade, uma proposta nova no processo de realizao de assessoria/consultoria e na difuso da qualidade de gesto e assistncia hospitalar, que absorve e aproveita a existncia no universo dos hospitais brasileiros de grandes centros mdicos pblicos ou privados, comparveis aos mais avanados do mundo,
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identificadas como experincias bem-sucedidas, que apresentam bons resultados do ponto de vista assistencial e gerencial. A excelncia dessas unidades, nesse aspecto, tem que ser reconhecida, juntamente com os avanos por elas alcanados, e as experincias tidas como de sucesso tm que ser exploradas por meio do incentivo de um processo mais sistematizado de troca de informaes. Dessa forma, essas ilhas de excelncia, em termos de gerncia hospitalar, passam a ter a possibilidade de influenciar positivamente outros hospitais do pas, visando construo de uma rede pblica que garanta a prestao de servios com qualidade e utilize seus recursos da melhor forma possvel. O Ministrio da Sade conceitua a assistncia mdico-hospitalar como aquela que tem por base a ao de um servio mdico (ambulatrio, posto de assistncia mdica, clnica, servio mdico hospitalar) e/ou do hospital e assistncia hospitalar geral, prestada pelos hospitais gerais e especializados, com exceo dos que se destinam exclusivamente ao tratamento de patologias especficas. Por outro lado, podemos tambm definir hospital como parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se tambm em centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas de sade. Alm disso, cabe a essa organizao mdica e social encaminhar os pacientes, supervisionando e orientando os estabelecimentos de sade a ela vinculados tecnicamente e estabelecer definio diversa de hospital geral, que seria aquele hospital destinado a atender pacientes portadores de doenas em vrias especialidades mdicas. De acordo com o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, a misso essencial das instituies hospitalares atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gesto e assistncia, buscando uma integrao harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, de docncia e pesquisa. Para o Manual, a organizao hospitalar considerada um sistema complexo em que estruturas e processos so de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. O incremento de eficincia e eficcia nos processos de gesto necessrio para assegurar uma assistncia melhor e mais
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humanizada sade dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio. Esforos para alcanar a eficincia podem ser obtidos por meio de um clima organizacional que envolva, estimule, desafie e recompense o fator humano presente na instituio, incentivando a competncia tcnica e a capacidade de interagir. Um hospital existe para cuidar da sade da comunidade, procedimento que acontece dentro de um campo de relaes onde nem tudo pode ser codificvel e previsvel, ou respondido com tcnicas objetivas e passveis de serem repetidas sempre da mesma forma. No Brasil, o uso da metodologia da qualidade torna-se particularmente valioso, consideradas as caractersticas atuais apresentadas pela gesto de servios de sade, devido, inicialmente, insuficincia e m utilizao dos recursos e escassa utilizao de planejamento estratgico, alm da inexistncia de um sistema de informaes confivel e ausncia de um sistema de gesto baseado na melhoria de processos e centrado em resultados. A gesto dos servios de sade no pas sofre, ainda, a carncia de indicadores de desempenho e de qualidade, assim como de padres de qualidade (desperdcio, retrabalho com conseqncias por vezes irreparveis, tratamentos inadequados, complexidade excessiva de processos). Contribuem, tambm, para a necessidade do uso dessa metodologia de qualidade, a insatisfao crescente dos profissionais da rea com salrios, condies de trabalho e possibilidade de desenvolvimento profissional, com desmotivao generalizada, que repercute no atendimento aos pacientes e, principalmente, a inexistncia de uma cultura voltada para a qualificao da sua estrutura organizacional e para a satisfao dos usurios. O diagnstico de que a qualificao na administrao e gerenciamento dos hospitais pblicos de todo o pas imprescindvel para a recuperao da atual situao da assistncia hospitalar no Brasil parte de uma anlise da grande maioria das instituies hospitalares no Brasil, que permite discorrer sobre o seu comportamento evolutivo nas ltimas dcadas. Os avanos observados em relao s unidades prestadoras de servios assistenciais de sade no Brasil esto centrados numa forte incorporao de tecnologia, numa relativa qualificao dos recursos humanos que nelas trabalham e numa visvel melhoria de suas arquiteturas. No entanto, no se priorizado o compromisso com a busca do conhecimento
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tecnicamente organizado no sentido de identificar a clientela de um determinado hospital, de onde ela vem, seus principais agravos, para que, de posse destas informaes, se possa planejar e organizar as instituies de modo a atender s expectativas dos usurios. Para alcanar a qualidade em sade, deve-se dispor de capacidades e de conhecimentos crticos que envolvem, entre outros, instrumentos gerenciais normas, padres de qualidade, acompanhamento de custos bem como a capacitao tcnica nas diferentes atividades do processo de produo do setor. Posturas inovadoras, principalmente no que tange rea hospitalar, como do caso do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, representam uma forma de buscar a satisfao dos usurios. Grande nmero de queixas e demandas dos usurios pode ser resolvido, ou minimizado, quando o usurio se sente ouvido, compreendido, acolhido, considerado e respeitado pelos profissionais que o esto atendendo. Essa experincia, por estar sendo desenvolvida por meio de proposies, implementaes parciais e permanentes avaliaes dos passos dados, transforma-se num programa em dinmica construo e com evidentes indcios de sucesso, sendo sua proposta de trabalho, em grande parte, fruto desta viso inovadora, com algumas indefinies e incertezas, mas formulada com o objetivo de efetivamente contribuir com a melhoria da assistncia sade da populao brasileira. importante apresentarmos aqui algumas consideraes que procuraro dimensionar o alcance de tal iniciativa, considerando o foco de qualificao da ateno ao cliente, que deve balizar toda a anlise de pertinncia na alocao dos recursos pblicos. Uma viso da importncia assistencial do conjunto de hospitais formado pelos centros colaboradores e hospitais clientes envolvidos, do alcance e abrangncia do programa e do significado que sua implantao pode ter, na melhoria das condies de gerncia e assistncia desses hospitais, pode ser obtida por meio do estabelecimento de um exerccio de avaliao que leve em conta o nmero de hospitais a serem beneficiados, a estimativa do nmero mdio de leitos, a estimativa de internaes/leito/ano, a estimativa da taxa mdia de ocupao, a estimativa do valor mdio da internao paga no sistema pblico. Com estas informaes, podemos verificar qual populao poder beneficiar-se com eventuais melhorias na qualidade da assistn-
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cia decorrentes da implantao do programa, o volume de recursos envolvidos cuja gesto se pretende racionalizar e otimizar. Esse projeto est voltado para a busca da qualificao de gesto de 90 hospitais, distribudos em 17 estados brasileiros. Assim, se considerarmos, para fins de clculo, que os hospitais que se beneficiaro com o programa tero, em mdia, 150 leitos, que cada leito hospitalar capaz de proporcionar, em mdia, seis internaes/ms, o que igual a 72 internaes/ano (considerada uma taxa de ocupao mdia de cerca de 80%, este nmero cai para 57 internaes/ano), e ainda que o valor mdio da internao desses hospitais (todos com pelo menos um sistema de alta complexidade instalado) de cerca de R$ 850,00, falar em Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar significa tratar com os seguintes nmeros: 25 milhes de pessoas/ano beneficiadas diretamente com servios prestados pelos hospitais integrantes do programa; 1.735.339 internaes hospitalares por ano; faturamento, no conjunto, apenas na rea de internao hospitalar, de R$ 1.436.982.954,00, representando cerca de 28,0% do total mdio dos recursos gastos por ano pelo Ministrio da Sade no financiamento de internaes hospitalares no pas. Depreendemos, ento, que o faturamento e o volume de recursos anuais dos hospitais que integrariam o programa, considerando-se apenas a fonte financiamento pblico para a rea hospitalar, extremamente significativo. O programa est envolvido com a melhoria gerencial e assistencial de aproximadamente 10,2% do volume de pessoas atendidas pelo sistema hospitalar do SUS (em internaes hospitalares ocorridas por ano). Mas no devemos nos ater somente aos pacientes internados, pois se tivermos como aceitvel que cada um destes hospitais atenda a uma mdia de 200 pacientes por dia em seus ambulatrios, teremos entre os hospitais participantes do projeto um total de 204 mil pacientes/ms, perfazendo 2.448.000 beneficirios ao ano. No devemos nos esquecer ainda de todos os benefcios aos usurios dos servios de diagnstico que aqui no esto computados. Devido ao fato de estarmos acompanhando esse programa desde sua concepo, possvel perceber o sentimento das instituies participantes nas diversas etapas de evoluo do trabalho desenvolvido. Torna-se vivel, ainda, fazermos um paralelo entre suas expectativas e seus resultados nos dois anos de instituio, analisando os trabalhos desenvolvidos. Faremos isso distribuindo a abordagem, inicialmente,
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naquilo que poderamos chamar de uma anlise do nvel operacional do programa, a ser feita como base nos relatrios apresentados pelos tcnicos envolvidos, inclusive no que se refere aos seminrios, em que so colocadas algumas dificuldades identificadas. A seguir, trataremos da anlise do que corresponderia a uma viso geral da estratgia utilizada na aplicao dessa diretriz, que o programa, destacando os tpicos positivos e tentando identificar suas oportunidades de melhoria.
4.1. UMA
VISO DO NVEL OPERACIONAL DO PROGRAMA
Por meio da anlise de estudos de caso elaborados pelos consultores envolvidos, podemos constatar que o plano de trabalho estabelecido para a consultoria a ser implementada pelos centros colaboradores nos hospitais clientes, no geral, cumprido, podendo gerar novas propostas para melhoria, mediante oportunidades identificadas. A assessoria do centro colaborador evidencia significativo grau de contribuio, sendo que o impacto organizacional decorrente dessas intervenes tem levado, no mdio e longo prazos, ao desenvolvimento institucional. A definio de um modelo conceitual padronizado e de um direcionamento das aes fundamental na obteno dos produtos esperados. O grande desafio passa a ser a manuteno, pelo corpo gerencial, dos sistemas implantados, transformando de fato o programa numa poltica institucional. Outro desafio a ser considerado refere-se viabilidade das aes propostas, as quais, muitas vezes, esbarram na necessidade de investimentos. Por este motivo, o envolvimento e a contrapartida das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade passam a ser fundamentais para a continuidade do programa. O empenho e entrosamento das equipes so considerados fator decisivo para o sucesso do programa. Permitem no s a melhoria dos processos e desenvolvimento de habilidades gerenciais dos tcnicos dos hospitais clientes, como tambm valorizam e permitem o crescimento profissional e pessoal dos tcnicos do centro colaborador. Com base nos relatrios de superviso dos tcnicos do Ministrio da Sade, observamos que ponto pacfico a necessidade de encontrar formas mais apropriadas de divulgar e disseminar as atividades desenvolvidas pelas parcerias e os resultados alcanados, alm das dificuldades encontradas durante a implementao do programa, para permitir a introduo de novos mecanismos que contribuam para elevar os nveis de eficincia, eficcia e efetividade das assessorias/consultorias.
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A criao de mecanismos que promovam a integrao e o intercmbio entre instituies participantes do programa tornou-se prioridade. Assim, deve ser criado um espao de compartilhamento de experincias realizadas, difuso das tecnologias desenvolvidas, suporte ao desenvolvimento da capacidade de educao permanente e, finalmente, fortalecimento da imagem institucional dos hospitais participantes. Proporcionar a qualidade e interao entre as parcerias, no decorrer do desenvolvimento de suas atividades de assessoria/ consultoria, significa melhoria da qualidade do funcionamento da organizao como um todo. Melhoria do sistema de comunicao entre o conjunto de todos os hospitais participantes do programa, por meio da criao de um site prprio, para troca de experincias e informaes, uma cogitao plausvel. Da, surge a importncia da rede colaborativa proposta por meio da cooperao operao tcnica com a OPS/OMS, cuja implantao o prximo passo do desenvolvimento do programa. Alguns fatores, no entanto, merecem anlise mais meticulosa e podem representar ameaas para o bom desenvolvimento das atividades previstas. Um desses pontos a desatualizao de rotinas tcnicas, diagnsticas e teraputicas em hospitais que sofram grande influncia corporativista do seu respectivo quadro clnico. As dificuldades de consolidao dos dados estatsticos existentes e de articulao com as demais unidades de sade, na lgica da rede de referncia e contra-referncia, so importante obstculo a ser superado. Deve-se ter conhecimento completo dos problemas vigentes, incluindo-se aqui desde as dimenses populacionais, rea de abrangncia, caractersticas e perfil, organizao, tipologia, capacidade instalada, recursos humanos, materiais, alm de dados econmico-financeiros. Os fatores polticos desproporcionais, tambm, so um agravante, assim como as dificuldades na escolha e no detalhamento de execuo das atividades-alvo das assessorias, tendo que ser considerados o tempo e os objetivos especficos de atuao. Finalmente, outro aspecto relevante o tempo reduzido para o incio das atividades previstas. Torna-se necessria a compreenso de que o conhecimento obtido e todo o trabalho efetuado atuam apenas como embasamento para as aes futuras. Os dados coletados junto aos hospitais, que conferem objetividade e so parte da srie histrica, devem ser implantados, proporcionando um padro de coleta sistemtica de informaes, visando, inclusive, a formar uma cultura voltada para essa finalidade.
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4.2. UMA
VISO GERAL DA DIRETRIZ ADOTADA PELO
MINISTRIO DA SADE
Inicialmente, avaliando o desenvolvimento das aes, podemos constatar que, apesar de neste programa os hospitais estarem divididos em colaboradores e clientes, os benefcios da interao se distribuem de forma igualitria entre as instituies que levam e as que recebem o conhecimento, pois a responsabilidade de repassar seus modelos de prtica tem levado os colaboradores a revisar e aperfeioar seus mtodos. O projeto tem propiciado a consolidao de novos plos de qualificao e capacitao em gesto hospitalar, com a transformao de hospitais clientes em colaboradores, como ocorreu com dois hospitais que participaram da fase inicial de implantao do programa na condio de clientes e que na fase seguinte foram promovidos a centros colaboradores. importante ressaltarmos a preocupao do Ministrio da Sade, ao implantar o Programa de Centros Colaboradores, de contemplar de forma diferenciada e em maior nmero, como clientes, os hospitais localizados nas regies Norte e Nordeste. Estas regies tm sido beneficiadas com fatias significativas de contribuio de aes adotadas pelo Ministrio da Sade e isso se justifica no s pela concentrao populacional, mas sobretudo pela existncia de indicadores socioeconmicos e culturais que apontam para grandes necessidades de investimentos. Na rea hospitalar, o quadro semelhante esto nestas regies os hospitais que, por suas caractersticas, so os que mais necessitam de apoio para a implementao de melhorias na gesto e assistncia. Reverter esse quadro um desafio e, para isso, imprescindvel a adoo de medidas visando ao crescimento de forma sustentada, garantindo o desenvolvimento econmico e social, por intermdio de aes direcionadas para a soluo dos problemas concretos, com o foco direcionado para o cidado e administrao voltada para resultados. Podemos utilizar como parmetro para a viso que queremos alcanar, por considerarmos significativa, a descrio das principais constataes ocorridas nos seminrios, os quais tratamos neste estudo. Foi possvel constatar, ento de forma efetiva, o alto envolvimento dos participantes com as aes desenvolvidas e um significativo grau de satisfao com os resultados obtidos. A diversidade dos temas abordados, determinada pelas diferentes necessidades apresentadas pelos hospitais, permitiu que nos encontros fossem discutidas metodologias de abordagem, identificao e soluo de problemas em quase todas as reas de gesto, de recursos humanos
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a lavanderia, passando por faturamento e nvel de satisfao da clientela. O processo de discusso conjunta dos problemas comuns dos hospitais rico, posto que permite que a troca de experincias positivas se multiplique, potencializando a qualificao e adequao da assistncia. perceptvel, nas apresentaes, a tendncia a uma metodologia gerencial comum aos participantes, o entendimento de vinculao com um sistema, sendo que a criao de um ambiente comprometido com a qualificao da gerncia, racionalizao de custos e primordialmente, com a qualidade dos servios ofertados aos usurios, foi algo que se manifestado concretamente nesses encontros. As manifestaes, tanto dos clientes como dos colaboradores, em apresentar os pontos de aperfeioamento dos processos por eles escolhidos, consolidando seu avano durante a evoluo dos trabalhos, s reforam a necessidade de se assegurar a continuidade da proposta. O Programa de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar constitui iniciativa de xito no enfrentamento dos problemas gerenciais que afetam os dirigentes dos hospitais integrantes do SUS. O fator chave para o xito dessa iniciativa tem sido o intercmbio de experincias e transferncias de tecnologia entre as instituies participantes, na busca comum de atender satisfatoriamente s demandas e necessidades dos usurios, mediante servios mais eficazes e articulados. O programa tem enorme capacidade de trazer respostas s necessidades de melhoria da qualidade da ateno prestada na rede de assistncia mdico-hospitalar, assim como s expectativas de seus gestores. A construo de uma ampla e consistente rede nacional de parcerias e trabalho solidrio entre os hospitais integrantes, decorrente das atividades do programa, tem promovido aes que esto, decididamente, voltadas para a qualificao da estrutura organizacional, garantindo um novo perfil cultural para os hospitais participantes. Os trabalhos desenvolvidos nesses dois anos evidenciaram significativo grau de contribuio do projeto, para reverter parte das dificuldades organizacionais, comuns aos hospitais brasileiros. Foram anos difceis, no s por ser esta uma experincia pioneira, mas tambm por desacomodar uma srie de problemas que estavam historicamente arraigados nas estruturas dos hospitais. Foi preciso haver muito trabalho e reflexes, o que exigiu de todos um esforo especial para apontar as melhores alternativas de enfrentamento, para cada caso.
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A garantia de continuidade deste projeto assegura, pela primeira vez, o fortalecimento de uma poltica de qualificao de gesto dos hospitais do SUS, com princpios comuns, mas com respeito s peculiaridades regionais, distanciando o Ministrio da Sade da prtica j esgotada de somente estar envolvido na discusso do custo dos procedimentos e de ter uma ao de auditoria policialesca. Consideramos, no entanto, imprescindvel a reflexo sistemtica sobre a efetividade das aes desenvolvidas por atores de diferentes localidades do territrio nacional. necessrio que seja medido o impacto da eficcia e efetividade desse programa, avaliando-se a troca das experincias positivas e negativas, com vistas aos ganhos efetivos no conjunto da assistncia, para a populao brasileira, inclusive com a introduo de indicadores por rea que permitam a quantificao das melhorias alcanadas.
O Ministrio da Sade tem promovido intensa poltica de incentivo ao desenvolvimento da assistncia sade da populao e, em especial, ao incremento da qualidade da gesto e da assistncia hospitalar. Cumprindo seu papel institucional de traar as linhas estratgicas do Sistema nico de Sade, o MS tem coordenado aes de mbito nacional, com a finalidade de fomentar as polticas de sade, incentivando a melhoria contnua da assistncia. O resultado disso tem sido a adoo de diversas aes e medidas guiadas para a qualificao e modernizao gerencial dos hospitais brasileiros, como o caso do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade e Gesto Hospitalar. Esta iniciativa tem permitido que os hospitais, com sistemas administrativos reconhecidos como de sucesso, revisem e qualifiquem ainda mais seus mtodos e, ao mesmo tempo, aperfeioem os modelos gerenciais de importantes unidades hospitalares do pas. A concepo e a implantao de novas prticas e iniciativas gerenciais, como a apresentada neste estudo, tm trazido algumas mudanas nas relaes entre os hospitais participantes, que possibilitaro, num futuro prximo, uma efetiva recuperao da imagem dos hospitais pblicos junto comunidade, resgatando valores organizacionais bsicos de bem servir e valorizar a vida humana. Por meio do presente estudo foi possvel concluir que, com a implantao do programa, cada vez maior a interao entre as diversas instituies hospitalares do Sistema nico de Sade. Tal fato vem ratificar a tendncia mundial da globalizao que leva s parcerias e ao crescimento conjunto.
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O isolamento de uma instituio pode levar, precocemente, estagnao. A filosofia do programa permite que aes exitosas do cotidiano dos hospitais sejam incorporadas por outros de igual complexidade, a baixo custo e com tempo otimizado. Podemos depreender que houve avanos significativos neste processo. possvel a identificao de hospitais que esto interagindo com outros de vrias localidades e de uma mesma microrregio, alm de seus parceiros do programa, o que bastante salutar. Alm disso, o programa trouxe mais motivao s pessoas, humanizando seus ambientes e valorizando o senso artstico e o poder criativo dos profissionais de sade, que vm dando verdadeiras lies de solues prticas, baseadas nas suas experincias do dia-a-dia. imprescindvel, no entanto, a constante avaliao do intercmbio de experincias e das aes nele aplicadas. Os Seminrios de Avaliao do Programa tm sido realizados nesse sentido e representam um frum extremamente rico em possibilidades de trocas de experincias prticas sobre o complexo processo de gesto hospitalar. Mais importante que a melhoria gerencial dos recursos, em si, o que se pode obter em decorrncia dela em benefcio dos usurios. Com o incremento dos processos gerenciais, a diminuio dos desperdcios causados pela m gesto, o melhor aproveitamento dos recursos materiais, humanos e financeiros disponveis, cria-se a possibilidade de redirecionar os recursos de forma a ampliar a oferta de servios, bem como sua qualidade. O Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, alm de tratar das questes gerenciais, da racionalizao da utilizao dos recursos disponveis, da ampliao da oferta de servios, pretende trabalhar, de forma intensa, a melhoria da qualidade e a humanizao do atendimento aos usurios do sistema. Este seu enfoque principal. A utilizao competente e eficaz das tcnicas aplicadas no atendimento sade deve estar associada a uma forma de ateno que considere e respeite a singularidade das necessidades do cliente e do profissional. Este processo utiliza metodologia que atua na relao entre paciente e profissional, permitindo que os atores sejam sujeitos de suas aes, embasando-se em princpios de autonomia, justia e eqidade. No se limita apenas a tratar bem, educadamente. ver o indivduo como ser humano e no objeto de uma prtica, identificando-o como sujeito participante do processo e que constri permanentemente o sistema e a prpria sade.
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A busca da melhoria continuada dos servios conduz a uma evoluo da eficincia, melhoria da relao custo/benefcio, respeito e valorizao do cliente, humanizao do atendimento, condies bsicas para atender s crescentes exigncias e necessidades dos usurios. A humanizao do servio em sade implica necessariamente o fortalecimento de uma poltica de resgate do valor da vida humana, do cuidado tico para com ela e de valores fundamentais, como respeito, coerncia e responsabilidade social. Dever considerar a participao ativa e responsvel do maior nmero de pessoas (profissionais e usurios) envolvidas direta ou indiretamente, de forma que sejam respeitados, ouvidos e valorizados. O aprimoramento da qualidade da gesto e assistncia hospitalar um desafio para os gestores dos servios de sade. Espera-se que programas que resultem na melhoria de processos gerenciais e conseqente elevao da qualidade da assistncia para seus usurios beneficiem um nmero cada vez mais significativo de hospitais. O grande nmero de instituies hospitalares existentes no Brasil, para prestao de atendimento ao sistema pblico, exige que medidas e aes sejam tomadas de forma a racionalizar, com eficcia, eficincia e efetividade, os recursos humanos, fsicos e financeiros tradicionalmente destinados ao setor sade. Por sua abrangncia, pertinncia e pela qualidade at aqui alcanada, a continuidade do desenvolvimento do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar se faz totalmente necessria, para que fique assegurada a escalada de melhoria da gesto dos hospitais do SUS, contribuindo para o aperfeioamento, qualificao e padronizao dos servios hospitalares pblicos do pas, com amplas e benficas repercusses.
ALMEIDA, C. M.. Novos modelos de reforma sanitria : bases conceituais e experincias de mudana. Poltica de sade e inovao institucional. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual brasileiro de acreditao hospitalar . 2. ed. Braslia: MS, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual brasileiro de acreditao hospitalar . 3 ed. Braslia: MS, 2001.
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UMA ANLISE DO P ROCESSO DE IMPLANTAO DOS CENTROS DE R EFERNCIA PARA O T RATAMENTO DA RETINOPATIA D IABTICA NA REDE DE S ERVIOS DO S ISTEMA NICO DE S ADE DO B RASIL E M 2000/2001
ngela Maria Meira de Vasconcellos
1. INTRODUO
Este trabalho tem como objetivo analisar o processo de implantao de 30 centros de referncia especializada em oftalmologia no Sistema nico de Sade (SUS), destinados ao tratamento das leses oftalmolgicas, em especial para os pacientes diabticos portadores da retinopatia diabtica. Parte-se da reflexo sobre as circunstncias do processo de deciso para implantao desse programa e os instrumentos para formalizao da proposta. Do mesmo modo, apresenta as diretrizes que nortearam a implantao desses centros e compara o quadro da ateno oftalmolgica no Brasil em 1999 e no final de 2001. Tambm analisa o grau de comprometimento e a atuao tcnica das instituies envolvidas na sua implantao. Alm disso, identifica o que a retinopatia diabtica, qual a situao encontrada em nosso pas, conhece qual era a demanda reprimida da assistncia no Brasil e como estava a oferta de servios pblicos para os pacientes no SUS. O perodo de anlise, 19992001, foi delimitado a partir dos acontecimentos considerados determinantes para a implantao dos centros de referncia. Desse modo, foram identificados: o repasse de recursos para capacitao dos primeiros centros, pela Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, em 1999; a meta do Ministrio da Sade, aprovada no Plano Plurianual de Governo PPA-2000/2003, de reduzir em 50% a cegueira por retinopatia entre os pacientes diabticos atendidos pelo Sistema nico de Sade1 e a realizao das campanhas nacionais de reduo da cegueira em 2000 e 2001. A motivao para realizar este estudo surgiu do interesse em conhecer a ateno prestada sade ocular do paciente diabtico no Brasil e a assistncia oftalmolgica no SUS, assim como de nossa participao na equipe tcnica do programa institudo pelo Ministrio da Sade, para realizao das Campanhas de Cirurgias Eletivas e de Reduo da Cegueira decorrente da Retinopatia Diabtica.
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Meta do Plano Plurianual do Governo Federal elaborado em 1999 para o perodo 2000-2003.
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Na metodologia adotada para anlise, foram utilizados os seguintes elementos: anlise do processo de implantao dos centros de referncia, descrevendo as circunstncias do processo de deciso e os instrumentos para sua formalizao; detalhamento do processo de seleo das entidades, dos trmites burocrticos, dos instrumentos legais utilizados para o repasse dos recursos financeiros disponibilizados para implantao de cada centro de referncia; anlise do tempo de implantao do programa tempo mdio entre as aes; anlise comparativa da produo apresentada pelos centros de referncia dos procedimentos de fotocoagulao a laser e vitrectomia, antes e aps a formalizao dos convnios com o Ministrio da Sade; anlise comparativa dos gastos realizados pelo SUS para o pagamento, aos centros de referncia, dos procedimentos utilizados no tratamento da retinopatia diabtica. Por fim, ressaltamos que este trabalho buscou analisar a ao desenvolvida pelo nvel federal do Sistema nico de Sade, na tentativa de demonstrar a importncia do processo avaliativo dos programas de sade. Um processo de avaliao efetiva importante no intuito de confirmar ou negar o alcance dos objetivos, ou mesmo reorient-los. Os programas na rea de sade devem ter a avaliao como pressuposto bsico ao planejamento e execuo das aes, j que devem refletir as necessidades e insatisfaes dos diversos grupos ou de determinado grupo social, por meio da implementao de medidas e aes que os solucionem.
2. A RETINOPATIA DIABTICA
A retinopatia diabtica (RD) uma complicao grave do diabetes mellitus que evolui lentamente, podendo levar cegueira. diagnosticada antes do aparecimento clnico da doena, pelo exame de fundo de olho. Os diabticos tm 25 vezes mais chances de se tornarem cegos do que os no-diabticos. considerada a principal causa de cegueira nocurvel em adultos e representa cerca de 7,5% dos motivos de incapacidade para o trabalho de pessoas na faixa etria entre 30 e 75 anos.
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O diabetes mellitus leva os vasos sangneos da retina a apresentar vazamentos (soro e sangue) e crescimento anormal. Ambos os tipos de diabetes (tipo I juvenil, e tipo II - que aparece no adulto) podem desenvolver retinopatia diabtica, que a principal causa de cegueira em pacientes entre 20 e 74 anos. Pacientes podem desenvolver estgios avanados de retinopatia diabtica sem estarem avisados de que a doena progressiva. O diabtico tipo I deve fazer um exame oftalmolgico nos primeiros cinco anos da data do diagnstico. O diabtico tipo II deve fazer este exame na poca do diagnstico. Ocasionalmente, o mdico oftalmologista pode realizar um exame adicional, chamado angiofluoresceinografia da retina, para observao dos vasos da retina. Alguns exames so fundamentais para melhor compreenso das alteraes oculares, como, por exemplo, a retinografia e o ultra-som ocular. O melhor tratamento a preveno. O controle rigoroso dos nveis de acar no sangue retarda o desenvolvimento e a progresso da retinopatia diabtica. A retinopatia pr-proliferativa deve ser tratada com fotocoagulao com laser, a retinopatia diabtica proliferativa tratada com cirurgia de vitrectomia. O laser fcil, apresenta bons resultados e tem baixo custo. O procedimento de ambulatrio, indolor e rpido, e o paciente recebe como anestesia apenas algumas gotas de colrio. O tratamento mais utilizado a fotocoagulao com raio laser de argnio, sendo que as principais indicaes esto relacionadas terapia do edema de retina e das reas onde h dificuldade de irrigao sangnea, que leva formao de vasos anmalos na retina. Dependendo do caso, as aplicaes de raio laser devem ser repetidas em intervalos de semanas ou meses. O tratamento tambm pode ser cirrgico, atravs da vitrectomia, quando h hemorragia vtrea (cogulo de sangue dentro do olho) persistente e recidivante, ou quando h deslocamento tracional da retina, complicaes comuns nas fases tardias e avanadas da retinopatia diabtica. Nesses casos, ele submetido cirurgia, que tem como objetivo retirar o sangue e reposicionar a retina. Essa cirurgia geralmente realizada sobre a anestesia local com sedao, em ambiente hospitalar, e sempre por um cirurgio especialista em cirurgia vitreoretiniana. A cirurgia feita com um equipamento conhecido como vitrefago .
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De acordo com dados do Ministrio da Sade, da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)2, aproximadamente 50% dos pacientes diabticos apresentam complicaes crnicas que provocam alteraes da retina3 . Estima-se que apenas uma pequena frao da populao dos pacientes diabticos avaliada regularmente para a presena de complicaes nas suas fases iniciais e recebe orientao teraputica apropriada. A constatao de qualquer grau de RD exige avaliao complementar, que dever ser realizada em centros de referncia especializados 4. O tratamento oftalmolgico especfico dever ser atravs da fotocoagulao a laser. No existe tratamento farmacolgico. O paciente diabtico deve, ento, realizar o exame oftalmolgico pelo menos uma vez ao ano, em especial o exame de fundo de olho, para controle e preveno dessa patologia. O diagnstico precoce aumenta as chances de sucesso no tratamento da RD, reduzindo, em mais de 80% dos casos, os riscos da cegueira e possveis seqelas oculares.
3. ASSISTNCIA OFTALMOLGICA NO SUS

Um aspecto que cabe ser introduzido aqui o estado atual da assistncia oftalmolgica ao paciente diabtico no Brasil, seja em grandes municpios, com mais recursos tcnicos e financeiros, seja em pequenos municpios, que no priorizam a assistncia ao paciente diabtico em seus programas de sade e no dispem, em sua maioria, de servios de oftalmologia especializados para tratamento da retinopatia diabtica. Mesmo nas regies mais desenvolvidas, o atendimento nas unidades bsicas de sade e nos ambulatrios dos hospitais, inclusive em centros universitrios, tende a ser precrio e o grau de controle da doena inadequado.
Diabetes mellitus. Guia Bsico para Diagnstico e Tratamento. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Programa Harvard/ Joslin/ SBD, 1996. p. 5, 7 e 57 3 Consenso sobre preveno, controle e tratamento do Diabetes mellitus no-insulinodependente da ALAD (Associao Latino-americana de Diabete), apresentado no 9 Congresso Latino-americano de Diabetes, realizado em Foz do Iguau, 1996 4 Centro de referncia a unidade de sade com capacidade tcnica para prestar atendimento especializado aos casos mais graves e crnicos de determinada doena ou procedimento mdico. Geralmente est ligado a uma universidade e recebe os pacientes encaminhados pelas unidades bsicas da regio de sade onde est implantado
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No ano de 2000, o Ministrio da Sade, as entidades mdicas especializadas e a iniciativa privada deram incio a um programa abrangente de promoo da sade do paciente diabtico em todos os nveis (federal, estadual e municipal). Em abril de 2000, foi lanada pelo Ministrio da Sade (Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 368, de 04/04/2000), a Campanha Nacional de Reduo da Cegueira decorrente da Retinopatia Diabtica, prorrogada at dezembro de 2001. Em fevereiro de 2001, foram estabelecidas (Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 235, de 20/02/2002) as diretrizes para a reorganizao da ateno aos segmentos populacionais expostos e portadores de Diabetes mellitus . Atravs dos dados coletados no Sistema de Informao do DATASUS, buscamos retratar o estado da assistncia oftalmolgica no SUS e em especial a ateno prestada ao paciente portador da retinopatia diabtica. Segundo a Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) 5, existiam em 1999, no Brasil, 3.419 estabelecimentos de sade credenciados ao SUS com atendimento oftalmolgico, o que representava apenas 7,02% do total de servios com atendimento oftalmolgico no Brasil. O estado de So Paulo possua 29,22% e o Amap apenas 0,06% dos servios credenciados ao SUS. Em relao aos servios no credenciados ao SUS, tambm So Paulo apresentava o maior percentual (13,56%) e o menor percentual era apresentado por Roraima (0,39%). Considerando o total de estabelecimentos de sade no Brasil (48.707) com atendimento de oftalmologia em 1999 (SUS e no-SUS), o estado de So Paulo aparece com o maior percentual de servios (14,66%) e Roraima com o menor percentual (0,38%). O Distrito Federal apresentava o maior percentual de servios com oftalmologia credenciados ao SUS (22%), seguido de So Paulo (14%) e Rio de Janeiro (14%). Os demais estados variam de 1% a 6%. Por regies, temos a, Norte (3% SUS) com o menor percentual de estabelecimentos de sade com servios de oftalmologia prestando atendimento ao SUS e a Sudeste (11% SUS) com o maior percentual do Brasil.
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Informaes coletadas pela Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS), realizada pelo IBGE. Levantamento anual, em todo o pas, de todos os estabelecimentos que prestam servios de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime de internao ou no. So considerados todos os locais que possuem um mnimo de tcnica apropriada para o atendimento rotineiro populao, segundo os critrios do Ministrio da Sade, tais como posto e centro de sade, pronto-socorro, hospital etc. Esto disponveis no DATASUS as informaes referentes s pesquisas de 1981 a 1999.
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Ressaltamos que, apesar de o Centro-Oeste ter, em 1999, o menor nmero de estabelecimentos de sade com servios de oftalmologia, apresentava o segundo maior percentual (7%) de servios de oftalmologia prestando atendimento ao SUS. Podemos afirmar que isso se deve ao fato de o Distrito Federal apresentar o maior percentual de servios credenciados ao SUS. Com relao ao nmero total de servios oftalmolgicos, a Regio Sudeste possua 35,65%, seguida da Regio Nordeste (31,20%); Regio Sul (17,12%); Regio Norte (9,03%) e o Centro-Oeste (7%). Em 1999, apenas 7% dos servios de oftalmologia existentes no Brasil prestavam assistncia pelo SUS. Na Regio Sudeste, representava 55%; na Regio Nordeste, 23%; na Regio Sul, 12%; na Regio Centro-Oeste, 7%, e no Norte, apenas 3% do total de servios oftalmolgicos atendiam ao SUS. Conforme Pesquisa MAS, em 1999 existiam no Brasil 14.146 equipamentos oftalmolgicos oftalmoscpio6, microscpio cirrgico7 e equipamento para optometria 8 nas 27 unidades da federao. O maior nmero de equipamentos foi encontrado nas regies Sudeste e Sul, e o estado de So Paulo possua a maior parcela desses equipamentos (4.113), enquanto os estados do Amap (13), Roraima (15) e Acre (16) apresentaram o menor quantitativo. Observa-se tambm que os estados do Acre e Roraima no apresentaram nenhum equipamento para optometria e a Regio Norte possua o menor percentual dos equipamentos pesquisados. O oftalmoscpio foi o equipamento mais encontrado, representando 60,18 % do total dos trs equipamentos; o microscpio cirrgico, 25,58%, e o equipamento para optometria, apenas 14,24%. Se considerarmos as regies brasileiras, o quadro, em 1999, dos equipamentos oftalmolgicos existentes, era muito semelhante situao descrita sobre os estabelecimentos de sade com atendimento em oftalmologia. A Regio Sudeste apresentava o maior nmero de equipamentos (7.764), seguida da Regio Sul (2.644); a Regio Nordeste (2.358) e a Regio Centro-Oeste (814). A Regio Norte apresentava o menor nmero (466), com destaque para os de optometria, que somavam apenas 80. Considerando a populao da Regio Norte em 1999, teremos um ndice de 151.670 habitantes por equipamento de optometria, enquanto na Regio Sudeste o ndice era de 68.088 habitantes por cada equipamento.
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Oftalmoscpio o instrumento com que se realiza o exame do interior do olho. Microscpio cirrgico - instrumento ptico destinado observao e estudo de objetos de dimenses muito pequenas utilizado para as cirurgias oftalmolgicas. 8 Aparelho de optometria utilizado para medir a acuidade visual do paciente. Mede o poder e a faixa de amplitude da viso.
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Na pesquisa no Sistema de Informao Ambulatorial (SAI) do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), sobre os servios de sade por estado que apresentaram produo de procedimentos ambulatoriais de oftalmologia, de janeiro de 1997 a maro de 2002, foram considerados os procedimentos da Tabela SIA/SUS que estava em vigor at outubro de 1999 e os procedimentos definidos a partir de novembro de 1999. Foram considerados apenas os procedimentos cirrgicos e os procedimentos de terapia, uma vez que estes so realizados em pacientes com diagnstico definido e confirmado. No consideramos para efeito desse levantamento os procedimentos de consultas e exames, tendo em vista que o quantitativo apresentado no iria representar a parcela de pacientes portadores da retinopatia diabtica, que o enfoque deste trabalho. Na Tabela do SIA/SUS, at outubro de 1999, no havia separao por procedimento: estavam agrupados em duas categorias, que incluam procedimentos de terapia ambulatorial a laser e procedimentos cirrgicos ambulatoriais. Nos procedimentos cirrgicos, a vitrectomia anterior est no mesmo cdigo dos demais, como facectomia, trabeculotomia e outros. Portanto, o corte de anlise para este trabalho ser de novembro de 1999 a maro de 2002, tendo em vista que nesse perodo podemos identificar os mesmos procedimentos nas tabelas do SIH e SIA do SUS. Considerando estas justificativas, podemos dizer que a reduo do nmero de servios de 1997 para 2001 no ocorreu de fato. O que se apresenta uma seleo dos servios que ofereciam tratamento cirrgico e teraputico para a retinopatia diabtica a partir de novembro de 1999. Alm disso, em abril de 2000 o procedimento de fotocoagulao a laser foi includo na Campanha Nacional de Reduo da Cegueira decorrente da Retinopatia Diabtica, e passou a ser cobrado apenas por meio de APAC (Autorizao de Pagamento de Alta Complexidade). Isso tambm provocou maior seleo para cobrana do referido procedimento. Constatamos, ainda, que em 2001 houve acrscimo no nmero de servios que produziam os procedimentos de vitrectomia e terapia a laser necessrios ao tratamento da retinopatia diabtica. O estado de So Paulo apresentou o maior quantitativo, com 61 servios em 2000 e 2001, seguido pelos estados do Rio Janeiro, com 27 servios em 2000 e 23 em 2001; Paran, com 26 servios em 2000 e 24 em 2001; Minas Gerais, com 19 servios em 2000 e 22 em 2001. Os demais estados variam de 17 servios no Rio Grande do Sul a um servio no Cear e nenhum servio nos estados de Rondnia, Tocantins e Acre. Alguns casos chegam a merecer anlise mais detalhada sobre a situao, como por exemplo o
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Cear, que passou de 30 servios credenciados com produo em 1999 para um servio apenas em 2001 e 2002 uma clnica oftalmolgica privada localizada no municpio de Sobral, na capital Fortaleza e nos demais municpios no encontramos nenhum registro. Comparando o total de servios (135) em 1999, de novembro a dezembro, com os anos de 2000 e 2001, podemos identificar um crescimento de 74,07% e 81,48%, respectivamente; e de 2000 para 2001, um aumento de 4,25%. Em relao a 2002, temos os servios que apresentaram produo nos meses de janeiro, fevereiro e maro, que totalizam 196. Considerando tratar-se apenas da produo do primeiro trimestre de 2002, no seguro compararmos com o nmero de servios dos anos anteriores, uma vez que o nmero de servios com produo no SIA/SUS varia durante o ano. Na pesquisa realizada no Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH/SUS), com a finalidade de conhecermos o nmero de servios que prestavam atendimento oftalmolgico no Brasil, por unidade da federao e regio, realizando procedimentos cirrgicos com internao hospitalar, o perodo pesquisado foi de janeiro de 1997 a abril de 2002. Foram selecionados os procedimentos com laser e as vitrectomias da Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS, instituda atravs da Portaria do Ministrio da Sade n. 1.323/GM, de 05 de novembro de 1999. O total de servios por estado credenciados ao SUS que prestaram atendimento oftalmolgico de vitrectomia e endofotocoagulao a laser, necessrios ao tratamento da retinopatia diabtica, atravs de AIH (Autorizao de Internao Hospitalar), nos anos de 1997 a 2002, foram: 198 servios em 1997, e 197 em 1998; em 1999 houve reduo para 191 servios e acrscimo em 2000, para 208 servios; no entanto em 2001 houve reduo para 177 servios. At abril de 2002, registramos 111 servios cadastrados no SUS prestando atendimento nos procedimentos indicados principalmente para tratamento dos pacientes portadores da retinopatia diabtica. De janeiro de 1997 a abril de 2002, foram realizados 531.373 procedimentos cirrgicos com internao hospitalar no SUS; destes, 19.282 foram procedimentos de vitrectomia e laser que so aplicados no tratamento dos pacientes portadores da retinopatia diabtica. Essas cirurgias oftalmolgicas representam apenas 3,63% do total de cirurgias oftalmolgicas realizadas no perodo. Se considerarmos o total de cirurgias realizadas no SUS no mesmo perodo (1997 a 2002), segundo dados do DATASUS, encontramos um total de
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13.577.656 procedimentos cirrgicos no SUS. Para todas as especialidades cirrgicas, o percentual de cirurgias oftalmolgicas ser de 4,22%. Se destacarmos os procedimentos realizados para tratamento dos pacientes portadores da retinopatia diabtica9 , o percentual passar a ser de 0,14%. O estado de So Paulo apresenta, sempre, o maior quantitativo de cirurgias realizadas no SIH/SUS, e os estados da Regio Norte, como Roraima, Amap, Acre, Rondnia, Amazonas e Tocantins, apresentam os menores percentuais, assim como alguns estados das Regies Nordeste e Centro-Oeste. No total de cirurgias no SUS, temos So Paulo com 22,76% do total, seguido de Minas Gerais (10,17%) e Roraima (0,07%), Amap (0,16%) e o Acre (0,29%). Com relao ao total de cirurgias oftalmolgicas realizadas no SUS, So Paulo aparece com 28,61% do total, seguido do Rio de Janeiro (12,96%). Os menores percentuais ficam com Roraima (0,01%), Amazonas (0,04%) e Amap (0,05%). No total de cirurgias oftalmolgicas com laser e vitrectomias, realizadas no perodo de janeiro de 1997 a abril de 2002, a tambm encontramos So Paulo (36,48%) com o maior percentual do total realizado, seguido do Paran (15,82%) e os estados do Amap (0,01%), Amazonas (0,02%) e Tocantins (0,05%), que apresentam os menores percentuais em relao ao total de procedimentos cirrgicos oftalmolgicos com laser e vitrectomia realizados no SUS. Os estados de Roraima e Rondnia no apresentaram nenhum dos procedimentos selecionados no perodo pesquisado (janeiro/1997 a abril/2002). Conforme levantamento no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), no DATASUS, a produo ambulatorial do SUS, no perodo de 1997 a 2002, dos procedimentos oftalmolgicos com a utilizao de raio laser indicados para o tratamento da retinopatia diabtica, foi de 481.508 procedimentos. O panorama encontrado mostra a evoluo no SUS do uso do raio laser para o tratamento de complicaes oftalmolgicas. Houve incremento na produo, chegando a aproximadamente 44%, se compararmos o ano de 1997 (68,6 mil procedimentos) com 2001 (122 mil). No resultado da pesquisa, encontramos a Regio Sudeste com o maior percentual de procedimentos realizados (330.460), que representam 68,63% da produo total do perodo, seguida da Regio Nordeste (97.103) com 20,17%; a Regio Sul (34.595), com 7,18%; a Regio Norte
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Os procedimentos para o tratamento da retinopatia diabtica so a fotocoagulao a laser e a cirurgia de vitrectomia.
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(11.777), com 2,45%; e a Regio Centro-Oeste (7.573), com o menor percentual, ou seja, 1,57% da produo total do perodo analisado. No entanto, os estados do Acre, Amap e Par, na Regio Norte, no apresentaram produo de procedimento oftalmolgico de terapia a laser nos cinco anos pesquisados. Com exceo do Amazonas, os demais estados (Roraima, Tocantins e Rondnia) tiveram uma produo insignificante e s apresentaram freqncia nos anos de 2000, 2001 e no primeiro trimestre de 2002. Para levantar a freqncia dos procedimentos a laser nesse perodo, foram utilizadas as Tabelas Descritivas de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS) vlidas at outubro de 1999, com estrutura de codificao de quatro dgitos e a tabela reformulada e vlida a partir de novembro de 1999, com estrutura de codificao de oito dgitos, instituda pela Portaria do Ministrio da Sade n 1.230, de 14 de outubro de 1999. Os gastos realizados no perodo de 1997 a 2002, relativos aos procedimentos de terapias a laser e cirurgias de vitrectomias, crescem de 1997 a 1999. Esse crescimento causado pela ampliao do acesso e tambm pelos reajustes financeiros realizados nas Tabelas do SUS nesse perodo. Em 2000 encontramos uma reduo de 52,51% nos gastos. No entanto, no podemos atribu-la reduo do atendimento. necessrio analisar e considerar que, em novembro de 1999, passou a vigorar a Tabela do SIA/SUS com oito dgitos e com os procedimentos ambulatoriais separados e no mais agrupados por especialidade e complexidade. A partir de 2001, voltamos a ter um acrscimo nos valores gastos no SUS para o pagamento de procedimentos de terapias oftalmolgicas com laser e cirurgias de vitrectomia. Podemos afirmar que isso se deve ao fato de os prestadores terem se familiarizado com a nova Tabela do SIA/ SUS e ampliao do acesso a esses tipos de procedimentos, provocado pela realizao da Campanha Nacional de Reduo da Cegueira decorrente da Retinopatia Diabtica, instituda em abril de 2000. As maiores variaes ocorrem justamente nos procedimentos ambulatoriais pesquisados no SIA/SUS. Alm disso, encontramos um acrscimo de 25% nos valores gastos em 2001 em relao a 2000. Conforme os dados do DATASUS10, no perodo de janeiro de 1997 a abril de 2002, foram gastos R$ 23,45 bilhes com o pagamento de procedimentos hospitalares com internao, ou seja, o total de AIH pagas.
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Dados obtidos em junho de 2002 no Sistema de Informaes Hospitalares do Datasus/MS.
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No mesmo perodo, encontramos R$197,35 milhes pagos para realizao de cirurgias oftalmolgicas. Desse total, R$ 11,69 milhes foram gastos para o pagamento de AIHs de procedimentos com laser e cirurgias de vitrectomia, que representam 3,36% dos gastos de AIHs de oftalmologia. O percentual de AIHs de oftalmologia em relao ao total de AIHs pagas de 0,84%. Se considerarmos a populao do pas em 2001 (174.632.932 habitantes) e o valor de AIH pagas em 2001 (R$ 5.096.155.505,04), teremos um ndice de R$ 29,18 por habitante/ano; se fizermos o mesmo clculo para o nmero de AIH de oftalmologia pagas, teremos R$ 0,15 por habitante/ano. Conforme dados do Ministrio da Sade, existiam 5 milhes de diabticos em 2000 no Brasil, e incluindo dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 50% dos diabticos apresentam complicaes crnicas que provocam alteraes da retina. Assim sendo, podemos considerar 2,5 milhes de diabticos em 2000 necessitando de terapia a laser ou cirurgia de vitrectomia. Conforme dados no Datasus, em 2000 foram gastos R$ 2.219.560,61 com terapia a laser e vitrectomia no SIH/SUS, e R$ 3.392.636,73 com procedimentos ambulatoriais no SIA/SUS, que totalizam R$ 5.612.197,34. Isto representa R$ 2,24 por habitante/ano (portador de retinopatia diabtica). Se considerarmos que uma aplicao de fotocoagulao a laser no SIA/SUS custa R$ 28,00 e cada paciente necessita de pelo menos quatro aplicaes (aproximadamente R$ 112,00 por paciente tratado), e que o valor mdio das AIHs de vitrectomia em 2000 foi de R$ 588,00, conclumos que s foram tratados em 2000, com os valores gastos pelo SUS, 34.066 pacientes portadores de retinopatia diabtica e outras complicaes oftalmolgicas, que precisam de terapia a laser ou cirurgia de vitrectomia. Se a estimativa de 2,5 milhes de portadores, alcanamos apenas 1,36% do total de habitantes com complicaes de retina.
4. OS CENTROS DE REFERNCIA PARA A RETINOPATIA DIABTICA

O projeto de implantao dos centros de referncia para tratamento da retinopatia diabtica com recursos do Ministrio da Sade teve sua primeira proposta editada em 1999, quando foi priorizado pela rea Tcnica de Sade Ocular e Preveno da Cegueira, que fazia parte da estrutura administrativa do Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade. O Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas da Secretaria de Polticas de Sade elegeu como prioridade para 1999 a implantao do
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Projeto Carmen11 em dez estados brasileiros. Como o Projeto Carmen era voltado para a identificao e preveno dos fatores de risco para doenas crnico-degenerativas, identificaria grande nmero de portadores de diabetes, que, se no examinados e tratados a tempo, poderiam evoluir para a retinopatia proliferativa grave e a cegueira. A rea Tcnica de Sade Ocular e Preveno da Cegueira, ciente dos esforos da rea Tcnica de Doenas Crnico-degenerativas para a implantao do Projeto Carmen e para organizar a ateno integral ao paciente diabtico, nos diversos nveis de assistncia; ciente do grande nmero de pacientes que evoluem para cegueira por falta de diagnstico e, na grande maioria das vezes, por falta de servios oftalmolgicos especializados em tratamento de retina, capazes de oferecer-lhes tratamento, e conhecendo a precariedade do atendimento de retina no SUS, definiu como prioridade para 1999 a capacitao de centros de referncia para formar uma rede de ateno ao paciente portador de retinopatia diabtica. Esses centros seriam responsveis pelo atendimento, no nvel de referncia tercirio, dos pacientes portadores de retinopatia diabtica identificados pelas aes do Projeto Carmen e nas demais unidades da rede SUS, que tivessem indicao para laserterapia (seriam tratados pelos centros que recebessem retingrafos e laser) e laserterapia e cirurgia (pelos que recebessem equipamentos cirrgicos e laser). Alm disso, os centros seriam responsveis pela capacitao de recursos humanos para os novos centros que seriam criados nos demais estados do pas, pela gerao de dados para os estudos epidemiolgicos sobre retinopatia, pela construo conjunta de protocolos clnicos para a ateno bsica, secundria e terciria aos portadores de retinopatias e por escrever o captulo referente ateno ocular para a portaria de ateno integral ao paciente diabtico que estava sendo elaborada pela Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, em 1999. Para a escolha dos centros a serem capacitados, em 1999, foram definidos os seguintes critrios de seleo: o sistema de sade do estado onde estivesse localizado o centro de referncia deveria ter aderido ao Projeto Carmen;
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Projeto Carmen (Conjunto de Aes para a Reduo Multifatorial de Enfermidades NoTransmissveis). O estado e o municpio identificam a preponderncia de fatores de riscos na ocorrncia de doenas crnicas com diagnstico que envolva a comunidade. So definidas aes intersetoriais, com o objetivo de reduzir tais riscos. As aes sero direcionadas a mudanas de hbitos, abordando questes relacionadas ao sedentarismo, alimentao e stress, em busca de uma vida mais saudvel.
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deveriam ser identificados e capacitados dois centros por regio geogrfica brasileira, para garantir a expanso da rede em todo o Brasil; os centros deveriam estar situados em hospitais universitrios federais, para facilitar a capacitao de recursos humanos e para garantir a sustentabilidade do quadro de profissionais na rede de referncia. Os hospitais universitrios a serem selecionados deveriam manter profissionais especializados para docncia e possuir residncia mdica; os profissionais responsveis pelo servio de retina deveriam demonstrar interesse em aderir rede e se comprometerem com a capacitao de recursos humanos, com as metas de atendimento estipuladas pelos gestores, com a gerao de dados para os estudos epidemiolgicos sobre retinopatia e com a construo conjunta de protocolos clnicos para a ateno bsica, secundria e terciria aos portadores de retinopatias.
Era inteno da rea Tcnica de Sade Ocular e Preveno da Cegueira estender a rede para todos os estados brasileiros e, posteriormente, para os grandes plos ou consrcios regionais de sade no interior do pas. O projeto desenvolvido visava criao de uma rede de referncia terciria para o atendimento aos portadores de retinopatia diabtica. Seriam capacitados, inicialmente, dez centros de atendimento, com repasse de recursos pelo Ministrio da Sade, atravs de convnio, para ampliar ou implantar as aes de ateno oftalmolgica aos diabticos da rea de abrangncia do centro de referncia. Foi realizado levantamento das prioridades, junto aos gestores das Secretarias de Sade e junto s unidades selecionadas, para definio dos equipamentos a serem adquiridos por cada centro. Preferencialmente, os recursos deveriam ser utilizados para aquisio de retingrafos e lasers e, em seqncia, de equipamentos oftalmolgicos e material cirrgico. Durante o desenvolvimento do projeto, houve algumas modificaes, ajustes e adequaes necessrios para atender s propostas de cada estado e/ou regio. Foram onze centros beneficiados com os recursos, no valor total de R$ 938.540,00, sendo oito implantados em hospitais universitrios federais e trs em hospitais da rede estadual de sade, indicados pelos gestores estaduais do SUS. Foram contempladas as universidades federais dos estados do Amazonas, Par, Piau, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Gois. Os trs centros implantados em hospitais da rede dos
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estados do Cear, Santa Catarina e no Distrito Federal receberam os recursos referentes ao projeto atravs do convnio global que o Ministrio da Sade havia firmado com os estados para execuo do Projeto Carmen. Todos os convnios foram executados e os recursos repassados pelo Ministrio da Sade, em 1999 e encerrados em 2000. Nesse perodo, no Brasil, a capacidade dos servios de oftalmologia do SUS era insuficiente para o tratamento da retinopatia diabtica, seja por fotocoagulao a laser ou em tratamento cirrgico (vitrectomia). Apesar de contarem com pessoal mdico e paramdico treinado para atender ao paciente portador de retinopatia diabtica, os hospitais universitrios no dispunham de aparelhagem especfica suficiente para atender demanda existente. A maioria dos centros estava equipada com retingrafo para o diagnstico, mas sua capacidade operacional no alcanava mais do que 5% da demanda do SUS. A Sociedade Brasileira de Retina e Vtreo, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia e a Associao Pan-americana de Oftalmologia vinham desenvolvendo uma campanha, com fins filantrpicos, de atendimento de portadores de retinopatia diabtica. Apesar do impacto social, as campanhas e mutires realizados pela Sociedade Cientfica e pelo Ministrio da Sade no se caracterizavam como a melhor forma de abordagem do problema crnico, como a retinopatia diabtica, que freqentemente acompanhada por complicaes permanentes na retina e no segmento anterior do globo ocular. Considerando essa situao, as reas tcnicas do Ministrio da Sade incluram nas metas do Plano Plurianual de Governo (PPA 20002003), no Programa Preveno e Controle das Doenas Crnicodegenerativas Ao: Sade Ocular e Preveno da Cegueira, nos anos de 2000 e 2001, a meta: reduzir em 50% a cegueira por retinopatia entre os pacientes diabticos atendidos pelo Sistema nico de Sade12 . Entre as aes destacadas na Lei Oramentria Anual (LOA) em 200013 , para a rea da sade ocular, encontramos a implantao de 27 centros para atendimento ao portador de retinopatia diabtica, com um custo total previsto de R$ 1,70 milhes. Em 2001, foi prevista na LOA a implantao de
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Fonte: Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Avana Brasil Lei n. 9.989, de 21/07/2000 13 Fonte: Lei Oramentria Anual 2000 Lei n. 9.969 de 11/05/2000. Quadro de Detalhamento de Despesas do Oramento Geral da Unio (QDD 2000).
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trs centros de ateno ao portador de retinopatia diabtica nos estados do Rio Grande do Norte, Acre e Tocantins, no valor total de R$ 615 mil, e tambm foi priorizada a implantao de quatro centros de referncia em sade ocular na Regio Norte, nos estados do Acre e Tocantins, no valor total de R$ 2 milhes. Os valores anuais previstos no PPA 2000-2003 e aprovados nas respectivas leis oramentrias para a ao Sade Ocular e Preveno da Cegueira foram na ordem de R$ 3,5 milhes. Em 2000, alm da Campanha Nacional para Reduo da Cegueira decorrente da Retinopatia Diabtica, o Ministrio da Sade apoiou a implantao de centros de referncia para o tratamento da retinopatia diabtica no pas. Este projeto havia sido aprovado na Lei Oramentria de 2000, no valor de R$ 1,7 milhes, e sua execuo foi iniciada durante o perodo de implantao da campanha, instituda em abril/2000. Com o incio das aes para o desenvolvimento da campanha nos estados e municpios, ficou evidente a necessidade de reestruturao fsica e organizacional da rede hospitalar do SUS para atendimento e realizao dos procedimentos previstos. Para solucionar esse problema, a proposta inicial do Ministrio da Sade previa a implantao de centros de referncia para o tratamento da retinopatia diabtica em hospitais universitrios das 27 unidades da federao. Essa proposta buscava estabelecer um padro ideal de tratamento e para isso eram importantes: o domnio profissional sobre a especialidade, as rotinas adotadas e a experincia adquirida com os mutires pelos hospitais universitrios que se engajaram nas aes desenvolvidas na poca. Nesse sentido, havia preocupao em otimizar o potencial disponvel nos centros universitrios do pas. No Projeto Diabetes 200314, apresentado em fevereiro de 2000, pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, era previsto que ao final de trs anos, com a implantao dos centros de referncia para tratamento da retinopatia diabtica e com a avaliao e transferncia das rotinas para outros servios credenciados ao SUS nesta rea, poderia ser controlada de forma satisfatria a cegueira por diabetes no Brasil. A meta proposta era reduzir em 50% a incidncia de cegueira em adultos, no Brasil, at o ano de 2003.
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PROJETO DIABETES 2003. Retinopatia Diabtica Diagnstico, Preveno e Erradicao da Cegueira pelo Diabetes no Brasil. Centros de Referncia Nacional de Retinopatia Diabtica. Braslia, fevereiro/2000. Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Arquivo da CoordenaoGeral de Ateno Especializada do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Braslia / DF.
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A transformao do servio de oftalmologia de hospitais universitrios em centros de referncia para o tratamento da retinopatia diabtica deveria ampliar a capacidade operacional para o diagnstico precoce e para o tratamento clnico e cirrgico. Cada centro de referncia ficaria responsvel pelas aes de cuidados primrios, secundrios e tercirios, respondendo pela triagem, pelo diagnstico e pelo tratamento especializado (cirurgias a laser ou vitrectomias). Deveriam contar com pessoal especializado para a realizao de angiofluoresceinografia, ecografia, laserterapia e vitrectomia, e as equipes seriam compostas por, no mnimo, oftalmologista, endocrinologista, psiclogo, enfermeiro e assistente social. A estratgia proposta previa que a assistncia fosse norteada sempre por subprojetos especficos, estruturados em linhas de pesquisa que alimentassem um banco de dados capaz de armazenar informaes destinadas a: estudos de prevalncia (censo da retinopatia diabtica), desenhos epidemiolgicos, estabelecimento de rotinas especializadas, elaborao de programas educativos e produo de material informativo. A produo cientfica deveria embasar as propostas de trabalho e as aes de interveno. A formao de recursos humanos em atividades multiprofissionais e em nvel interinstitucional sustentaria as aes de multiplicao dos resultados. Aos centros de referncia para o tratamento da retinopatia diabtica competia: 1 . realizar o trabalho de assistncia mdica na preveno, no diagnstico e no tratamento da retinopatia diabtica da populao da sua rea de referncia; 2 . garantir a formao continuada para profissionais oftalmologistas, psiclogos, endocrinologistas e enfermeiros na rea da retinopatia diabtica; 3 . treinar as equipes da rede de ateno bsica do SUS, para realizao dos cuidados primrios para o diagnstico e encaminhamento de casos aos servios de referncia secundrios e tercirios; 4 . produzir dados estatsticos compatveis como os protocolos de pesquisa. Em fevereiro de 2000, a partir da priorizao, pelo Ministrio da Sade, da ampliao da oferta nos hospitais universitrios, foram indicados pelo Comit Tcnico Assessor das campanhas (formado por oftalmologistas indicadas pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia) 27 entidades e/ou hospitais, localizados em 16 estados da federao e um no Distrito Federal.
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Para incrementar a capacidade tecnolgica de forma a ampliar o acesso da populao ao atendimento na rea da oftalmologia no pas, em especial para o tratamento da retinopatia diabtica, essas entidades receberiam repasse de recursos do Ministrio da Sade, atravs de convnio, para a complementao dos equipamentos necessrios ao tratamento das doenas oculares. As entidades selecionadas seriam responsveis pelas instalaes, pelos equipamentos bsicos e os recursos humanos. Conforme informaes do projeto, a maioria dos hospitais j dispunha de retingrafo, laboratrio de imagem em oftalmologia e sala cirrgica apropriada para o tratamento especializado. Nessa proposta preliminar do projeto, cada centro receberia R$ 300 mil para aquisio dos seguintes equipamentos: um aparelho de laser ; um aparelho de ecografia; um vitrefago; um microscpio; um endolaser; um oftalmoscpico indireto; trs lentes de contato para exame e laser ; duas lentes para cirurgia de vtreo; material para cirurgia de vitrectomia; uma tabela do ETDRS para medir acuidade visual. Os hospitais que j haviam recebido retingrafo, microscpio, laser, endolaser e vitrefago, no convnio celebrado com o Ministrio da Sade em 1999, deveriam indicar outros equipamentos oftalmolgicos necessrios. Em abril de 2000, foram realizadas reunies da equipe da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS) com o comit tcnico assessor das campanhas de oftalmologia e mantidos contatos com as Secretarias de Sade includas no programa. Apresentou-se o projeto e foram solicitadas aos gestores estaduais e aos gestores municipais em gesto plena da assistncia, a anlise da proposta e a indicao de unidades de sade para integrarem o projeto ou a ratificao das unidades indicadas pelo Ministrio da Sade. Considerando que, aps o trmino das campanhas nacionais institudas pelo Ministrio da Sade, o custeio dos centros a serem implantados deveria ser garantido pelos fundos de sade estaduais e municipais, de acordo com a condio de gesto dos respectivos gestores da sade, foram feitos alguns ajustes e aprovada, em maio de 2000, a relao das entidades/hospitais integrantes do SUS que deveriam receber os recursos definidos para implantao ou ampliao dos seus servios de ateno ao paciente com doenas oculares, em especial a retinopatia diabtica. A equipe tcnica da SAS/MS realizou a compatibilizao entre as propostas do comit tcnico, dos gestores estaduais e municipais, e os critrios definidos no projeto. Foram includas as onze instituies que haviam recebido recursos em 1999, atravs do projeto da Secretaria de
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Polticas do Ministrio da Sade, as instituies indicadas pelos gestores que atendiam aos critrios do projeto e algumas das instituies sugeridas pelo CBO, considerando-se a importncia do papel desempenhado pelas mesmas no atendimento oftalmolgico pelo SUS. Foram selecionadas para recebimento dos recursos financeiros, atravs de convnios firmados com o Ministrio da Sade, para implantao dos centos de referncia no tratamento da retinopatia diabtica, as seguintes instituies: 1 . Secretaria Estadual de Sade de Alagoas: Hospital Estadual Dr. Jos Carneiro (Hospital Escola); 2 . Fundao Universidade do Amazonas: Hospital Universitrio Getlio Vargas; 3 . Secretaria Estadual de Sade da Bahia: Centro de Diabetes e Endocrinologia da Bahia (Cedeba); 4 . Universidade Federal da Bahia: Hospital Universitrio Professor Edgar Santos; 5 . Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Preveno da Cegueira de Salvador/BA: Hospital Humberto de Castro Lima; 6 . Secretaria Estadual de Sade do Cear: Centro Integrado de Diabetes e Hipertenso de Fortaleza; 7 . Secretaria de Sade do Distrito Federal: Hospital de Base de Braslia; 8 . Universidade Federal do Esprito Santo: Hospital Universitrio; Hospital das Clnicas da UFES; 9 . Fundao de Apoio ao Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois; 1 0 . Universidade Federal do Maranho: Hospital Universitrio Presidente Dutra; 11.Universidade Federal de Minas Gerais: Hospital de Clnicas; 12.Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte /MG; 13.Secretaria Estadual de Sade de Mato Grosso: Centro de Referncia Regional de Sade do Mato Grosso (CRRS); 14.Secretaria Estadual de Sade de Mato Grosso do Sul: Hospital Regional de Mato Grosso do Sul; Hospital Rosa Pedrossian; Fundao de Servios de Sade de Mato Grosso do Sul;
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15.Universidade Federal do Par: Hospital Universitrio Betina Ferro de Souza; 16.Universidade Federal da Paraba: Hospital Universitrio Lauro Wanderley; 17.Prefeitura Municipal de Recife/PE: Centro Mdico Senador Jos Ermrio de Moraes, da Secretaria Municipal de Sade de Recife/PE; 18.Universidade Federal do Piau: Hospital Universitrio Getlio Vargas; 19.Universidade Federal do Paran: Hospital Universitrio/Hospital de Clnicas; 20.Universidade Federal Fluminense /RJ: Hospital Universitrio Antnio Pedro; 21.Universidade Federal do Rio de Janeiro: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho; 22. Universidade Federal do Rio Grande do Norte: Hospital Universitrio Onofre Lopes; 23.Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Hospital das Clnicas de Porto Alegre; 24.Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina: Hospital Regional So Jos Homero de Miranda Gomes (Hospital Escola); 25.Secretaria Estadual de Sade de Sergipe: Hospital Estadual Governador Joo Alves Filho (Centro de Oftalmologia Ivan Passan); 26.Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; 27.Fundao Faculdade de Medicina de So Paulo: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP); 28.Fundao de Apoio ao Ensino Pesquisa e Assistncia (FAEPA) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 29.Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP): Hospital So Paulo da Escola Paulista de Medicina; 30.Universidade Estadual de Campinas/SP: Hospital das Clnicas da Unicamp. A partir de junho de 2000 foram recebidos, pela Coordenao Geral de Ateno Especializada do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade
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(rea tcnica responsvel pelos projetos de Sade Ocular e Preveno da Cegueira), os projetos para anlise e emisso de parecer tcnico visando formalizao dos 30 convnios com hospitais universitrios e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade de 22 unidades da federao, para ampliao da capacidade dos servios existentes ou implantao de novos servios para instalao dos centros de referncia para o tratamento da retinopatia diabtica. Ainda nesse perodo, cabe registrar que foram analisados e efetivados mais trs convnios com a Prefeitura Municipal de Palmas/TO; com a Prefeitura Municipal de Vitria da Conquista/BA, e com a Universidade Federal de Rio Grande/RS para implantao de servios de oftalmologia geral para atender demanda do SUS nessas localidades. Os recursos foram destinados para compra de equipamentos, visando instalao de consultrios e centros cirrgicos oftalmolgicos nos hospitais indicados pelas instituies. Para cada centro de referncia para tratamento da retinopatia diabtica, foi aprovado repasse de recursos do Ministrio da Sade na ordem de R$ 195.000,00, para aquisio dos equipamentos ou materiais necessrios para complementao dos servios, como: laser, microscpio, lmpada de fenda, material para vitrectomia, oftalmoscpio indireto, vitrefago, aparelho de crioterapia, retingrafo, entre outros. A principal caracterstica observada na pactuao com os gestores para definio dos centros de referncia e na anlise dos projetos apresentados foi a otimizao dos recursos de sade existentes, procurando aproveitar estruturas fsicas j disponveis, dentro da rede de assistncia sade do SUS. O mesmo conceito tambm se aplicou em relao disponibilidade de recursos humanos. Essa proposta visava aos princpios tcnicos de racionalizao de recursos pblicos, evitando-se a pulverizao de recursos e buscando-se o alcance dos resultados esperados. Assim, as recomendaes bsicas, quanto ao local de funcionamento do centro, era que este deveria ser implantado numa unidade de sade j existente dispensando investimentos desnecessrios em construo de novas reas fsicas ou ampliada a capacidade tcnica e profissional do servio de ateno oftalmolgico em funcionamento na unidade de sade selecionada. Os recursos financeiros disponibilizados pelo Ministrio da Sade deveriam ser aplicados na aquisio de equipamentos e instrumentos absolutamente necessrios para melhorar o funcionamento da unidade, visando ao atendimento adequado aos pacientes.
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Os nveis de complexidade dos centros variavam de acordo com a estrutura existente na rede de sade na qual estavam sendo implantados. Para os centros de referncia terciria, era exigido que fosse em hospital com atendimento em vrias especialidades mdicas; que estivesse ligado a uma universidade e apto a prestar atendimento mdico especializado de maior complexidade para os casos de maior gravidade, inclusive internao de pacientes com complicaes. Os recursos financeiros foram definidos a partir do levantamento das necessidades de equipamentos para implantao de um centro de referncia para o atendimento oftalmolgico e da determinao do preo mdio com base na pesquisa de preos dos equipamentos oftalmolgicos no mercado interno brasileiro. Outros critrios adotados tambm para a definio dos recursos financeiros a serem disponibilizados pelo Ministrio da Sade foram: (1) o montante de recursos aprovados no PPA da Sade Ocular em 2000; (2) a previso oramentria do Ministrio para investimentos em unidades de sade do SUS; (3) a estrutura existente nos centros selecionados; (4) os recursos disponibilizados para a entidade no projeto de 1999 da SPS/MS; e (5) o valor dos equipamentos considerados prioritrios no projeto de 2000. O total de recursos aprovados na lei oramentria de 2000 era de R$ 3,5 milhes e o projeto representava um total de R$ 5,82 milhes referentes aos recursos a serem disponibilizados pelo Ministrio da Sade. O valor referente contrapartida das entidades estaduais e municipais representava apenas R$ 241 mil, perfazendo um total de R$ 6,06 milhes para financiar todo o projeto. Conforme informaes no Sistema de Gerenciamento de Convnios do Fundo Nacional de Sade15 , esses recursos no foram repassados na sua totalidade em 2000. Primeiro porque os projetos foram aprovados pela rea tcnica da SAS/MS, mas apresentaram pendncias na documentao de habilitao junto ao Fundo Nacional de Sade; segundo, porque os recursos disponveis no oramento do Ministrio no eram suficientes. Foram aprovados e publicados 13 convnios para implantao de centros de referncia para retinopatia diabtica no ano de 2000, totalizando R$ 2,54 milhes. Alm desses convnios, foram assinados outros convnios com a Universidade Federal do Rio Grande/RS e com as prefeituras de
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Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Sade e Funasa. Gescon/ Gesto Financeira e de Convnios. Acompanhamento de Processos/Convnios, julho de 2002.
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Palmas/TO e Vitria da Conquista/BA, para repasse de recursos para aquisio de equipamentos oftalmolgicos e com as universidades federais de So Paulo, Gois e a Fundao Altino Ventura de Recife/PE, para realizao de mutires de cirurgias e terapias oftalmolgicas nos estados do Acre, Amap e Rondnia, no valor total de R$ 1,07 milhes. Os recursos aprovados na Lei Oramentria Anual (LOA) representavam apenas 30% dos recursos a serem disponibilizados em 2000 para os centros de referncia. Como o valor total dos projetos ultrapassava os recursos disponveis, apenas em 21 projetos foram alocados recursos da Ao: Sade Ocular e Preveno da Cegueira. A complementao dos recursos necessrios para o financiamento dos nove projetos restantes foi feita atravs do repasse de verba aprovado no PPA dentro do Programa Qualidade e Eficincia do SUS (Ao Adequao de Unidades de Sade do SUS). Na relao dos centros, foram contemplados com recursos para implantao de um centro de referncia: 15 hospitais universitrios federais; 11 unidades de sade das Secretarias Estaduais de Sade (sendo que, dentre elas, seis so hospitais estaduais de ensino e pesquisa com convnio com as universidades federais dos respectivos estados, duas so hospitais gerais e trs so centros especializados para atendimento ambulatorial aos portadores de doenas crnico-degenerativas); trs hospitais filantrpicos de ensino; um centro mdico municipal para atendimento ambulatorial especializado. Conforme informaes obtidas no DATASUS16 at o ms de julho de 2002, a capacidade total de leitos dos 26 hospitais onde se encontram os centros de referncia era 14.599. Todos apresentavam leitos nas especialidades de cirurgia e clnica mdica, unidades de tratamento intensivo e estavam credenciados para realizao de procedimentos da Tabela do Sistema de Informaes de Alta Complexidade e Custos do SUS (SIPAC). Todos os 30 centros de referncia apresentaram produo em 2000, no Datasus, de procedimentos oftalmolgicos da Tabela SIA/SUS, incluindo consulta oftalmolgica. No entanto, apenas 20 centros apresentaram produo de vitrectomias e terapias a laser com internao hospitalar no SIH/SUS. A produo total dos 30 centros no SIA/SUS foi de 833.560 procedimentos oftalmolgicos (inclusive consulta oftalmolgica), sendo que, desses, apenas 22.621 foram de cirurgias de vitrectomia e terapias a laser,
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Base de Dados da Autorizao de Internao Hospitalar do DATASUS. Julho/2002. <www.bdaih.datasus.gov.br>
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e 1.173 procedimentos a laser e vitrectomias com internaes hospitalares no SIH/SUS. O total de consultas oftalmolgicas realizadas atravs SUS em 2000 pelas 27 unidades da federao foi de 6,32 milhes; os demais procedimentos oftalmolgicos totalizaram apenas 755.200 registros no SIA/SUS. Como podemos constatar, o volume de consultas faturadas pelo SUS em 2000 representa 90,73% do total dos procedimentos oftalmolgicos ambulatoriais. Considerando que em 2000 foram realizados no SIA/SUS 7,07 milhes de procedimentos oftalmolgicos no Brasil, a produo dos 30 centros (833.560 procedimentos) representou 12% deste total. Quando fazemos um corte e consideramos apenas os 22 estados contemplados com centro de referncia pelo projeto, o total passa para aproximadamente 6,9 milhes de procedimentos e o percentual de participao dos centros passa a ser 11,91%. Isto significa que esses servios esto localizados nos 22 estados com as produes mais significativas de procedimentos oftalmolgicos ambulatoriais no SIA/SUS. Avaliando a participao de procedimentos oftalmolgicos em geral, dos 30 centros na produo ambulatorial de 2000, encontramos os maiores percentuais no Hospital de Base do Distrito Federal, que participa com 28% da produo; o Hospital das Clnicas da UFGO, com 31% e o Hospital Estadual Governador Joo Alves Filho da SES/SE, atravs do Centro de Oftalmologia Ivan Passan em Aracaju, com 29% de participao na produo total do estado. Na Bahia, apesar de estarem participando trs unidades com ateno oftalmolgica, o percentual em relao produo do estado de apenas 4%. Os centros que apresentaram menor participao foram Cear, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, pertencentes s Secretarias Estaduais de Sade, e o da Universidade Federal da Paraba, com 2% da produo total dos estados. Em relao ao total dos procedimentos de vitrectomia e terapias com laser no SIA/SUS17, os 30 centros apresentaram um total de 22.621 procedimentos, o que representa aproximadamente 24% da produo total destes procedimentos no ano de 2000. Em relao s cirurgias de vitrectomia e procedimentos a laser processados atravs do SIH/SUS em 2000, temos um total Brasil de 3.771 procedimentos, dos quais 1.173 procedimentos foram realizados por 20 dos centros de referncia do programa. Esses 20 centros foram responsveis
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95.616 procedimentos. Fonte: Datasus.
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por 31% dos procedimentos para retinopatia diabtica realizados em 2000, com internaes hospitalares pelo SIH/SUS. Foi realizado levantamento no sistema de informao do Fundo Nacional de Sade, para identificao do trmite dos processos para formalizao dos convnios, com as datas do parecer tcnico emitido, do cadastro18, da emisso, celebrao e publicao do convnio, assim como o perodo de vigncia e as datas dos pagamentos efetuados com os respectivos valores repassados e saldos remanescentes. Os procedimentos para formalizao dos convnios tiveram incio com o envio SAS/MS, pelas entidades proponentes, da documentao referente aos projetos dos 30 centros de referncia, os quais foram submetidos anlise tcnica da Coordenao-geral de Ateno Especializada do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da SAS/MS, responsvel pela coordenao desse programa. Os pareceres tcnicos dos projetos foram emitidos no perodo de 29 de junho a 30 de outubro de 2000. Foram analisados, at a primeira semana de agosto, 24 projetos. Os seis restantes foram analisados no perodo de 4 de setembro e a 30 de outubro de 2000, quando foi encerrada a fase de elaborao de pareceres da rea tcnica, passando-se para etapa de formalizao do convnio no Fundo Nacional de Sade. Os processos com os projetos aprovados pela rea tcnica eram remetidos pela SAS/MS ao Gabinete da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, para serem autorizados pelo Secretrio Executivo. Aps autorizao, os mesmos eram cadastrados no GESCON19 e submetidos anlise da documentao, para habilitao da instituio no cadastro geral do Ministrio da Sade, visando celebrao dos convnios. Quando a instituio tinha o seu cadastro aprovado e o parecer tcnico favorvel, era emitido o convnio e encaminhado para assinatura do proponente. Aps assinatura do responsvel pela entidade proponente, o mesmo era encaminhado ao Secretrio Executivo do Ministrio da Sade, que assinava e autorizava a celebrao e a publicao do extrato do convnio no Dirio Oficial da Unio. A etapa de emisso dos convnios teve incio em 2 de agosto de 2000 e se estendeu at o dia 7 de novembro de 2000. Apenas dois convnios no foram emitidos nesse perodo. Conforme informaes do setor de convnios do FNS, um projeto apresentou
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O cadastro dos processos relativos aos projetos dos centros de referncia era efetuado pela Coordenao-geral de Contratos e Convnios do Fundo Nacional de Sade/Ministrio da Sade. 19 Sistema de Informao do Fundo Nacional de Sade de Gesto Financeira e de Convnios.
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pendncias de documentao na fase de habilitao, e s foi emitido em abril de 2001; o outro projeto no havia sido autorizado pelo Secretrio Executivo do MS at abril de 2002. Dos 30 projetos aprovados pela SAS/MS, 13 foram publicados de setembro a novembro de 2000; 15 publicados entre os dias 2 e 5 de janeiro de 2001; um publicado em junho de 2001, e um encontrava-se, at abril de 2002, aguardando autorizao para sua emisso. Os trabalhos para formalizao desses convnios foram desenvolvidos no perodo de junho de 2000 a junho de 2001, sendo concretizados 29 convnios dos 30 previstos no programa. Em 5 de janeiro de 2001, 28 convnios haviam sido celebrados e publicados no Dirio Oficial da Unio. O tempo decorrido entre a aprovao dos projetos pela rea tcnica e a publicao dos extratos dos convnios no Dirio Oficial da Unio foi de seis meses, para um total de 28 projetos. Para os dois restantes, um no foi autorizado e o outro s foi cadastrado no FNS em 28 de dezembro de 2000, sendo o seu convnio publicado em 1 de junho de 2001. Logo, podemos concluir que o tempo mdio para tramitao e formalizao dos convnios foi de seis meses. O total dos recursos financeiros correspondentes aos valores do Ministrio da Sade foi de aproximadamente R$ 5,82 milhes20. At abril de 2002, foram repassados R$ 5,16 milhes, que representam 88,66% do montante autorizado para os 30 convnios formalizados com as entidades beneficiadas. Quanto ao desembolso das parcelas referentes ao pagamento dos recursos disponibilizados pelo Ministrio da Sade, encontramos a seguinte situao: de 28 de dezembro de 2000 a 31 de agosto de 2001, foram repassados para 27 entidades R$ 4,02 milhes referentes primeira parcela dos recursos. Desse montante, R$ 2,88 milhes foram destinados ao pagamento integral dos valores correspondentes aos convnios de 15 entidades. O restante foi repassado para o pagamento da primeira parcela dos convnios de 12 entidades. Os recursos referentes ao pagamento da segunda parcela no total de R$ 1,14 milhes foram liberados no perodo de janeiro a agosto de 2001. At abril de 2002 havia um saldo a ser repassado para cinco entidades no valor de R$ 664,3 mil21. O tempo decorrido entre o desembolso da primeira parcela e o ltimo pagamento relativo a esses convnios, efetuado pelo
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Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Sade e Funasa. Gescon/Gesto Financeira e de Convnios. Acompanhamento de Processos/Convnios, em julho/2002. 21 Idem.
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FNS, foi de oito meses. O tempo gasto entre a publicao dos convnios e o pagamento da primeira parcela pelo FNS foi de sete meses, sendo que em 41% dos convnios foi de trs meses. O prazo total para o desenvolvimento do programa analisado, se considerarmos a data de emisso dos pareceres tcnicos e a data do ltimo pagamento efetuado pelo FNS (29 de junho de 2000 a 31 de agosto de 2001), foram necessrios 14 meses para realizao dos trmites burocrticos relativos ao processo de financiamento dos recursos financeiros, atravs de convnios com o Ministrio da Sade e as entidades envolvidas. Nesse perodo foram executados 88,6% da meta financeira e 96,7% da meta fsica. Ou seja, dos 30 convnios previstos no programa, 29 foram celebrados; dos R$ 5,82 milhes previstos para os 30 convnios, foram pagos R$ 5,16 milhes para 27 entidades. Dentre as caractersticas das entidades beneficiadas a serem ressaltadas, destacamos o seguinte: das 30 unidades integrantes do programa, 26 so hospitais e 4 so centros especializados de atendimento ambulatorial; 26 unidades esto localizadas na capital do estado; 23 unidades desenvolvem atividade de ensino, sendo 15 hospitais universitrios federais do MEC, 6 hospitais estaduais de ensino e 2 hospitais filantrpicos de ensino; 25 unidades recebem dos fundos estaduais de sade os recursos de custeio dos procedimentos executados e 5 unidades dos fundos municipais de sade; 11 unidades pertencem aos servios prprios das Secretarias Estaduais de Sade; uma unidade pertence aos servios prprios da Secretaria Municipal de Sade; trs unidades so hospitais filantrpicos; 15 unidades so pertencentes a entidades federais; 20 unidades apresentaram produo de cirurgias de vitrectomia e terapias a laser no Sistema de Informaes Hospitalares do Datasus (SIH/SUS) e foram responsveis por 31% da produo total destes procedimentos no SUS em 2000;
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as 30 unidades apresentaram produo de procedimentos oftalmolgicos (incluindo consultas mdicas de oftalmologia) no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Datasus (SIA/SUS) e foram responsveis por 12% da produo total destes procedimentos no SUS em 2000; 26 hospitais apresentaram cadastro no SIH/SUS para realizao de procedimentos de alta complexidade e custo da Tabela SIPAC; Os 26 hospitais possuem um total de 14.599 leitos cadastrados no Datasus, dos quais 46,3% pertencem aos hospitais localizados no estado de So Paulo; 22 hospitais possuem Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), com um total de 1.014 leitos cadastrados no Datasus; destes, 60,65% pertencem aos hospitais localizados no estado de So Paulo; do total dos 30 centros, 11 esto localizados na Regio Nordeste, 10 na Regio Sudeste, 4 na Regio Centro-Oeste, 3 na Regio Sul e 2 na Regio Norte; a Regio Nordeste recebeu 36% dos recursos; a Regio Sudeste, 34%; a Regio Centro-Oeste, 13%; a Regio Sul, 10% e a Regio Norte, 7%;
Grfico 1 Distribuio de recursos por regio

50 45 40 35
Percentual
30 25 20 15 10 5 0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
% da Pop. Brasil
% do Recurso Total
Fonte: IBGE e Gescon / Fundo Nacional de Sade (FNS). Abril/2002.
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Analisando-se a distribuio dos recursos repassados pelo Ministrio da Sade, para implantao dos centros de referncia para o tratamento da retinopatia diabtica, em relao aos percentuais da populao brasileira por regio, conclumos que no foi considerado o nmero de habitantes nos critrios para alocao dos recursos. Como podemos verificar no grfico 1, o maior percentual da populao est no Sul e Sudeste (59%). No entanto, a maior parte dos recursos (56%) foi para o Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que concentram 41% da populao. O Sul e Sudeste, alm de apresentarem o maior percentual da populao brasileira, tm tambm a maior concentrao de servios de sade do SUS. Conforme levantamento de informaes junto equipe do Ministrio da Sade, que coordenou o programa, houve uma presso poltica inicial para que os recursos fossem alocados em sua maioria para unidades de sade das regies Sul e Sudeste22 . No entanto, a proposta definida pelo Ministrio da Sade procurava minimizar as diferenas na distribuio da oferta de servios do SUS entre as regies brasileiras, reduzindo as desigualdades sociais existentes entres as unidades da federao. Conforme informaes obtidas, um dos fatores que impediram a alocao de recursos de forma mais abrangente para os estados da Regio Norte foi a distoro na distribuio de profissionais mdicos no pas. Conforme dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia 23, essa regio detm o menor nmero de oftalmologistas do territrio nacional, portanto os gestores da sade encontram dificuldades na contratao de profissionais mdicos para colocar em funcionamento servios dessa natureza. Do total dos pareceres tcnicos dos projetos emitidos pela Coordenao Geral de Ateno Especializada do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (CGAE/DSRA/SAS/MS), para formulao dos convnios com as entidades beneficiadas, 60% foram elaborados no perodo de 29 de junho a 26 de julho de 200024, quando foram aprovados os projetos de 12 universidades, de sete Secretarias Estaduais de Sade, de uma prefeitura municipal/Secretaria Municipal de Sade e de uma entidade filantrpica,
22
Conforme proposta apresentada inicialmente o Sul e Sudeste receberiam recursos para 15 centros do total de 27 propostos. Na proposta definida pelo Ministrio, o Sul e Sudeste foram contemplados com 13 centros do total de 30 aprovados. 23 Dados obtidos em fotocpia de documento do CBO, com base em informaes do Censo de 1991 do IBGE. 24 Datas dos pareceres, segundo arquivo e sistema de informao da CGAE/DSRA.
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totalizando 21 pareceres emitidos. Se compararmos o nmero total de Secretarias de Sade (estaduais e municipal) contempladas e o nmero de projetos aprovados no primeiro ms de desenvolvimento do programa, podemos inferir que as mesmas tiveram o melhor desempenho em relao elaborao dos projetos e ao envio para anlise tcnica. Em relao s universidades, temos 67% com os pareceres emitidos no perodo de 29 de junho a 26 de julho de 2000. O restante est distribudo nos meses de agosto, setembro e outubro de 2000, tendo sido aprovado e emitido o ltimo parecer em 4 de outubro de 2000. Como havia uma listagem definida pelo Ministrio da Sade com sugesto de equipamentos, um valor prefixado para o projeto (R$ 195.000,00) e os respectivos servios de oftalmologia das seis universidades j possuam alguns dos equipamentos sugeridos, houve dificuldades, por parte das equipes profissionais, para decidir o que comprar, dentro das necessidades existentes, com os recursos disponibilizados. Para anlise dos projetos apresentados pelas entidades beneficiadas, a equipe tcnica da CGAE/DSRA/SAS utilizou os critrios determinados pelas Normas de Financiamento de Programas e Projetos, mediante a celebrao de convnios com o Ministrio da Sade, aprovadas pela Portaria n 270, de 6 de abril de 1999. Essas normas definiam como deveria ser apresentada a proposta pelos rgos ou entidades federais, estaduais e do Distrito Federal, prefeituras municipais, instituies de assistncia sade e educacionais, filantrpicas ou no, e organizaes no-governamentais (ONG), interessados em receber a cooperao financeira do Ministrio da Sade (MS) e da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), atravs da celebrao de convnios e instrumentos similares, destinados ao financiamento de projetos e programas especficos na rea de sade. O procedimento de solicitao de apoio tcnico e financeiro era dividido em duas fases: uma para o procedimento da habilitao e outra para solicitao propriamente dita. Na fase da habilitao, o rgo ou entidade solicitante preenchia o cadastro do rgo ou entidade e do dirigente, juntando toda a documentao referenciada pelas normas. Cabia s unidades de convnios do FNS/MS a formalizao do cadastramento e exame da documentao legal para a habilitao. Para a fase da solicitao, era necessrio o preenchimento dos formulrios2 5
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Esses formulrios so apresentados na forma de anexos do Manual das Normas de Financiamento de Convnios .
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que compunham o Plano de Trabalho do projeto a ser financiado e posteriormente executado pelo rgo ou entidade solicitante. A solicitao era apresentada na Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, a quem cabia a formalizao de processo e manifestao quanto aos indicativos de oportunidade, convenincia ou prioridade, verificando se o objeto do convnio estava de acordo com o programa proposto. Para a emisso do parecer tcnico sobre a necessidade e exeqibilidade das propostas, a equipe tcnica da CGAE/DSRA/SAS se embasava, principalmente, em informaes acerca dos proponentes, contidas no Sistema de Informaes em Sade, nos peridicos da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e nos demais bancos de dados disponveis, inclusive informaes concernentes situao dos interessados em face da execuo de objetos de convnios anteriormente firmados. O Plano de Trabalho proposto pelo rgo ou entidade solicitante era apreciado pela equipe tcnica da CGAE/DSRA/SAS e aprovado, caso estivesse compatvel com o programa e aes financiveis e com as normas tcnicas exigveis e fosse financeira e economicamente vivel. Quando o Plano de Trabalho no estivesse em condies de ser aprovado, era tecnicamente adequado pela unidade tcnica e devolvido ao interessado para os ajustes necessrios. Era vedada qualquer alterao do Plano de Trabalho que implicasse mudana do objeto do convnio. Os projetos aprovados pela SAS/MS e autorizados pelo Secretrio Executivo do MS estavam prontos para a celebrao dos convnios. Analisando os dados apresentados referentes s datas de celebrao dos convnios, contatamos tambm que as universidades tiveram o melhor desempenho entre as entidades beneficiadas. Os 18 convnios dessas entidades foram celebrados entre 14 de setembro e 30 de dezembro de 2000. Essa etapa era efetuada pelo FNS e a formalizao do convnio se dava com sua assinatura e publicao do seu extrato, no Dirio Oficial da Unio, s custas do MS, de modo a dar eficcia ao ato e permitir a transferncia dos recursos financeiros. As Cmaras Municipais ou Assemblias Legislativas eram comunicadas sobre a celebrao do convnio e da efetivao dos respectivos pagamentos pelo FNS. Quanto ao repasse dos recursos financeiros do Ministrio da Sade para as entidades beneficiadas, verificamos que o pagamento das primeiras parcelas s foi iniciado em dezembro de 2000, ou seja, trs
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meses aps o incio da celebrao dos convnios. Foram contempladas seis universidades federais e uma entidade filantrpica26 . At abril de 2002, havia trs entidades sem receber nenhuma das parcelas previstas no convnio. Entre elas, duas apresentaram pendncias no processo de habilitao do cadastro no Fundo Nacional de Sade e outra teve seu projeto recomendado e aguardava autorizao para celebrao do convnio.
Grfico 2 Situao dos Processos2 7
35 30 30 25
Convnios SES SMS 16 Universidade Filantrpica Total
20 15 10
6
5 0
A ser pago
Pago parcial Pago total
Total
Fonte: Gescon / FNS. Abril/2002.
Nos 30 convnios aprovados efetuou-se, at abril de 2002, o pagamento integral de 25; dois apresentavam saldo a receber e trs aguardavam a liberao da primeira parcela dos recursos. O saldo referente ao pagamento dos dois convnios pagos parcialmente foi liquidado em maio e julho de 2002. O tempo decorrido entre a emisso do parecer tcnico dos 30 convnios, pela CGAE/DSRA/SAS, e a liberao da
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Dados obtidos no Acompanhamento de Processos/Convnios. Gescon/FNS. Secretaria Executiva/MS em abril/2002. 27 Situao levantada at 4 de abril de 2002, no Gescon/FNS. Em julho de 2002, havia 27 convnios pagos e trs a serem pagos.
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primeira parcela dos recursos pelo FNS foi de no mnimo quatro e no mximo 14 meses. Do total dos convnios aprovados, 30% aguardaram seis meses, aps aprovao dos respectivos projetos, para receberem a primeira parcela dos recursos. Entre eles encontramos oito de universidades e um da prefeitura/Secretaria Municipal de Sade. A partir desses dados, poderamos concluir que essas universidades e a Secretaria Municipal de Sade apresentaram o melhor desempenho entre as unidades beneficiadas, no que diz respeito elaborao dos projetos e habilitao das entidades no cadastro do Ministrio da Sade, uma vez que estas eram as principais questes a serem atendidas para aprovao e liberao dos recursos financeiros. Outro aspecto que poderia ser imputado a esse fato que essas entidades receberam algum tipo de prerrogativa para terem os recursos liberados no menor espao de tempo. Em seis meses, foram liberados recursos de 11 universidades; dentre elas, duas receberam em menos de quatro meses e uma em cinco meses. As sete universidades restantes receberam a primeira parcela dos recursos com sete a dez meses aps aprovao dos projetos. As secretarias estaduais tiveram resultado inferior, pois os recursos foram liberados apenas para seis das oito que tiveram seus projetos aprovados. Dessas seis, duas receberam a primeira parcela dos recursos com oito meses; trs com dez meses e uma com 14 meses aps a aprovao dos respectivos projetos. Considerando que o processo de habilitao das unidades no Fundo Nacional de Sade acontece de forma paralela e/ou independente da aprovao dos projetos pela rea tcnica, seria necessrio um levantamento detalhado do trmite dos referidos processos de habilitao junto ao FNS para concluirmos a respeito do desempenho das unidades beneficiadas, assim como conhecermos os critrios adotados e privilgios concedidos pelo Ministrio da Sade para algumas entidades. Em julho de 2002, dos 30 convnios celebrados, 83% se encontravam finalizados junto ao FNS e com os equipamentos comprados e implantados representando um total de 25 centros com os equipamentos em funcionamento. Apenas cinco convnios (17% do total) no haviam concludo o processo de compra dos equipamentos e nem apresentado a prestao de contas ao FNS em julho de 2002. Apresentavam a seguinte situao:
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dois convnios haviam sido cancelados em 2001, pois as instituies apresentavam pendncias na habilitao ou estavam inadimplentes junto ao SIAFI (Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal); um havia comprado 70% dos equipamentos previstos; um se encontrava aguardando a liberao dos recursos, pois seu processo de 2000 foi arquivado e os recursos s foram aprovados em convnio formalizado em 2001; o ltimo convnio recebeu os recursos em 2000; no entanto, como no executou dentro do prazo de vigncia, devolveu em 2001 os recursos recebidos e encaminhou nova solicitao em 2002. A proposta foi aprovada em abril de 2002 pela CGAE/DSRA/SAS, sendo paga a primeira parcela em julho de 2002.
Dos 30 convnios celebrados, apenas trs instituies solicitaram termo aditivo aos convnios para complementao dos recursos. No entanto, conforme contatos mantidos com os responsveis pelos servios nas unidades de sade, os recursos liberados no foram suficientes para compra de todos os equipamentos necessrios para o funcionamento do centro de referncia em retinopatia diabtica. Alguns tiveram os recursos complementados com verba prpria para compra de outros equipamentos; outros j tinham o servio instalado e solicitaram equipamentos para complementao e/ou ampliao da unidade. Como houve atraso no repasse dos recursos financeiros pelo Ministrio da Sade e algumas instituies apresentaram problemas de ordem administrativa na aquisio dos equipamentos, todos os convnios tiveram seus prazos de vigncia prorrogados pelo FNS, resultando um perodo mdio de execuo de 720 dias. Conforme informaes coletadas junto s instituies, as unidades ambulatoriais desencadearam, junto com o processo de aquisio dos equipamentos, a contratao de profissionais da rea de oftalmologia para implementar os servios e ampliar a oferta de atendimentos especializados na rea de retina. No Brasil, no perodo de novembro de 1999 a abril de 2002, o SUS realizou 34.676.154 procedimentos oftalmolgicos ambulatoriais, que equivalem a R$ 499 milhes gastos com o pagamento dos mesmos 28 .
28
Fonte: <http://tabnet.datasus.gov.br> Produo ambulatorial do SUS. Brasil. Novembro/ 1999 a abril/2002. Acesso em outubro/2002.
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Considerando os dois totais, teremos que a produo dos 30 centros representa 15% do total Brasil no mesmo perodo, e equivale a 44,6% do total dos gastos realizados no SUS para o pagamento dos referidos procedimentos. A partir dos dados do Datasus no Sistema de Informaes Hospitalares, aferimos que a produo de terapias oftalmolgicas com laser e cirurgias de vitrectomia dos 30 centros de referncia no perodo de 1997 a 2001 (3.739 procedimentos) representa 21% da produo total do Brasil (17.833 procedimentos) no Sistema nico de Sade, no mesmo perodo. Na produo hospitalar houve aumento nas internaes relativas aos pacientes com RD e reduo nas internaes referentes aos demais procedimentos oftalmolgicos. Talvez possamos atribuir essa reduo s campanhas de cirurgias de catarata desenvolvidas no Brasil a partir de 1999 ou melhoria da estrutura de atendimento ambulatorial desencadeada no SUS. Entre as causas, podemos incluir a liberao dos recursos para aquisio de equipamentos visando implantao dos 30 centros de referncia para tratamento da retinopatia diabtica, objeto do presente estudo.
Com o presente estudo, conclumos que o financiamento de recursos, pelo Ministrio da Sade, para aquisio de equipamentos para os servios hospitalares e ambulatoriais selecionados, apenas desencadeou o processo de implantao dos centros de referncia especializada em oftalmologia no Sistema nico Sade, destinados ao tratamento oftalmolgico dos pacientes portadores da retinopatia diabtica. A partir dessa ao, as Secretrias Estaduais de Sade, prefeituras municipais, universidades federais e estaduais e entidades filantrpicas deram incio ao desenvolvimento de aes visando reestruturao fsica e organizacional da rede especializada, com a contratao de profissionais da rea de oftalmologia para implementao dos servios de atendimento especializado na rea de retina no SUS. Constatamos que tal ao surtiu efeitos na poltica de gesto das unidades contempladas, pois, ao compararmos a situao encontrada em 1999 com a situao ao final de 2001, houve aumento no nmero de servios disponveis no SUS, assim como ampliao no nmero de procedimentos realizados e, conseqentemente, aumento dos gastos na rea de oftalmologia. No perodo de anlise delimitado, 1999-2001, encontramos alguns acontecimentos que foram determinantes para a implantao
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dos centros de referncia. Entre eles identificamos: o repasse de recursos para capacitao dos primeiros centros pela Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, em 1999; a incluso, pelo Ministrio da Sade, no Plano Plurianual de Governo PPA 2000/2003, da meta de reduzir em 50% a cegueira por retinopatia entre os pacientes diabticos atendidos pelo Sistema nico de Sade29 e a realizao das campanhas nacionais de reduo da cegueira em 2000 e 2001. Quando abordamos a questo da doena, fica demonstrado que se trata de uma questo complexa e com uma assistncia prestada pelo Sistema nico de Sade aqum da demanda existente. O melhor tratamento a preveno, pois o controle rigoroso dos nveis de acar no sangue retarda o desenvolvimento e a progresso da retinopatia diabtica. Constatamos, tambm, que a maioria dos municpios brasileiros no dispe de servios especializados para o tratamento da retinopatia diabtica atravs do SUS, ficando a prestao de servios restrita a aproximadamente 196 unidades no Brasil com atendimento ambulatorial, em maro de 2002, e 111 servios com internao, em abril de 200230 . Dessa forma, indagamos se a distribuio dos recursos no deveria contemplar os estados e municpios que necessitavam implantar servios oftalmolgicos ou se a alternativa definida pelo Ministrio da Sade liberar recursos para as unidades que mantinham servios e principalmente para os hospitais universitrios, visando a incrementar a capacidade tecnolgica foi a mais adequada para ampliar o acesso da populao ao atendimento oftalmolgico especializado no SUS. Durante a realizao deste estudo, tivemos vrias limitaes e encontramos alguns desafios para sua elaborao. Chegamos concluso de que, para a avaliao dos resultados da implantao dos centros de referncia, seria necessrio um tempo maior, visto que o processo de aprovao dos projetos, liberao dos recursos e aquisio dos equipamentos ainda se encontra em desenvolvimento em algumas instituies contempladas. Desse modo, alguns servios ainda no concluram a aquisio; outros se encontram na fase de reestruturao do atendimento e alguns j esto investindo em novos projetos, visando a complementar a infra-estrutura necessria para atendimento dos portadores de complicaes oftalmolgicas.
29 30
Plano Plurianual do Governo Federal elaborado em 1999 para o perodo 2000-2003. Fonte: Datasus, 2002.
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Com este estudo, constata-se que a aquisio dos equipamentos desencadeou um processo de reestruturao fsica e organizacional da rede ambulatorial e hospitalar especializada na rea de retina do SUS; que foram ampliados o acesso e a capacidade instalada para o tratamento da retinopatia diabtica. Contudo, muito aqum do necessrio para atender demanda existente, pois a maioria dos gestores no investiu na ampliao e capacitao de recursos humanos, no incentivo pesquisa, na melhoria do gerenciamento e na organizao da rede de assistncia ao portador de retinopatia diabtica no SUS. importante destacar que com este estudo detectamos que as aes na rea de sade no podem ser realizadas de forma isolada e vertical. H necessidade do envolvimento dos trs nveis de governo, para viabilizar o atendimento das metas e o alcance dos resultados propostos. Fica claro tambm que o estudo aponta para outros possveis encaminhamentos das questes apresentadas e sugere futuras pesquisas sobre o assunto, para que se identifiquem de fato os resultados alcanados. Para isso, seria necessrio estudo detalhado de cada unidade beneficiada, com avaliao de diversos aspectos importantes, entre eles a satisfao do usurio, a anlise dos efeitos dessa ao em relao ao que preconizam as Normas Operacionais da Assistncia Sade (NOASSUS 01/2001 e 01/2002) e se a lgica da seleo dos centros estava coerente com o projeto de regionalizao dos estados beneficiados. Seria importante, tambm, a realizao de um estudo de caso, para levantar de forma detalhada o processo de implantao de um centro selecionado o que foi planejado, o que de fato foi executado, a demanda atual, os fluxos e a rea de abrangncia da unidade com os possveis impactos para a organizao da rede de servios do SUS no estado ou municpio.
ALMEIDA, C. M. Reforma do Estado e Reforma de Sistemas de Sade: experincias internacionais e tendncias de mudana. Cincia e Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial. Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): Protocolo. Braslia: MS, 2001 ( Cadernos de Ateno Bsica , 7).
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BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOBSUS 96). Publicada no Dirio Oficial da Unio, de 6 de novembro de 1996. Dispe sobre a gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado. Braslia, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas de financiamento de programas e projetos mediante a celebrao de convnios : orientaes tcnicas. Braslia: Ministrio da Sade/Fundo Nacional de Sade, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Controle e Avaliao de Servios de Sade. Manual do SIH e do SIA/SUS (Sistema de Informao Hospitalar e Sistema de Informao Ambulatorial do SUS). Disponvel em: http:// www.saude.gov.br. Acesso em 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Relatrio da Campanha Nacional de Reduo da Cegueira Decorrent e da Retinopatia Diabtica de 2000 . Braslia: MS, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Relatrio da Campanha Nacional de Reduo da Cegueira Decorrent e da Retinopatia Diabtica de 2001 . Braslia: MS, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Relatrio Tcnico da Campanha Nacional de Deteco de Suspeitos de Diabetes mellitus de 2001 . Braslia: MS, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Informtica do SUS. TABWIN verso 1.4. Programa para a realizao de tabulao simples. Braslia: Coordenao Geral de Informaes em Sade, 2001. BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Avana Brasil. Lei n. 9.989, de 21 de julho de 2000. CECILIO, L. C. O. Modelos tecnoassistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 469-478, jul./set.1997. CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA. Disponvel em: http:// www.cbo.com.br. Acesso em 2000. CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al . Saber preparar uma pesquisa. So Paulo: Hucitec, 1994.
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O PROCESSO DE R EGULAO DA ASSISTNCIA SUPLEMENTAR NO BRASIL

Paulo Henrique Ferreira de Melo
1. INTRODUO
A assistncia mdica suplementar representa hoje importante segmento no cenrio do sistema de sade do pas. Parte significativa da populao vem aderindo, de forma gradual, a esse mercado de servios privados de sade ao longo das ltimas dcadas, principalmente a partir dos anos 1980, quando a clientela dos planos de sade saltou de 15,0 milhes, excetuando-se os possuidores planos prprios, para 34,1 milhes, ou seja, aproximadamente um quinto da populao brasileira. O Sistema nico de Sade (SUS), resultado do movimento pela Reforma Sanitria iniciado nos anos 1970, nasceu com o propsito de eliminar as desigualdades na oferta da assistncia mdica. Embora se configure como um dos modelos mais avanados para pases em condies socioeconmicas semelhantes do Brasil, o SUS duramente criticado pela baixa qualidade de gesto e pretenso de cobertura universal. Pode-se afirmar, no entanto, que os sistemas de sade, de maneira geral, convergem para a integrao e/ou iniciativas pblicas e privadas que variam de acordo com as caractersticas e evoluo de cada pas. O Estado deixa de concentrar as funes de financiador, proprietrio e gestor desses sistemas, para renunciar a essas responsabilidades, em face da introduo de mecanismos de mercado no setor. Nesse contexto, os riscos so distribudos entre Estado, mercado e famlia, ao contrrio do antigo sistema de proteo social ( W elfare State), com expectativa de crescimento. Isso requer novas atribuies e postura do Estado diante dessas mudanas, tais como regulao, controle e avaliao, o que configura uma nova tendncia na relao pblico/privado. No caso do sistema de sade brasileiro, a oferta e a estrutura dos servios so dadas principalmente pela iniciativa privada, que comercializa esses servios para o setor pblico e privado, bem como para planos e seguros sade. Consolida-se como um importante mercado de compra e venda de servios, em que os componentes de financiamento e proviso dos mesmos servios se viram forados a se separar, independentemente das diretrizes e recomendaes da Reforma Sanitria.
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Em que pesem todos os argumentos sobre a expanso dos planos privados no pas, seja pela incapacidade operacional atribuda ao setor pblico, seja pela perda do poder aquisitivo da classe mdia ao final dos anos 70 ou pela concentrao de renda gerada principalmente com a implantao do Plano Real, em 1994, o fato que a partir do final da dcada de 80, foi significativo o aumento do nmero de consumidores de planos e seguros privados de sade. Consolidado esse processo de expanso, surge um movimento de consenso em torno do qual reconhecida a necessidade da regulamentao estatal sobre a atuao das operadoras de planos de sade. H expectativa de profundas repercusses nesse mercado, uma vez que seria a primeira experincia efetiva de normatizao desse segmento, na busca do fim do desequilbrio econmico-financeiro entre as operadoras e seus usurios, alm de outros aspectos crticos. Com a promulgao da Lei n. 9.656/98, restaurada a presena estatal no setor, com algumas reaes e divergncias das operadoras, como o receio da abertura do mercado interno para empresas estrangeiras, o que traria, em conseqncia, o desmonte do mercado nacional. De maneira geral, a regulamentao procurava corrigir falhas do mercado, como distores de seleo de riscos, ressarcir o SUS , evitar monoplios etc. Pode-se constatar que, com a possibilidade de maior proteo aos consumidores via regulamentao, as empresas mdicas e as seguradoras resistiram naquele momento a ampliar o alcance de suas coberturas, inclusive com ameaas de falncia por parte das operadoras de pequeno porte e de aumento dos preos praticados. Com essas reaes, a intensidade e o alcance dessa regulamentao seguem a partir da de forma negociada pelas instncias de governo, a saber, Conselho de Sade Suplementar e Ministrio da Sade, onde se revelaram uma imensa pauta de dificuldades e conflitos entre operadoras e clientes. O nvel de presses culmina, inclusive, com a adeso das entidades de defesa do consumidor, o que levou o Ministrio da Sade, por exemplo, a recuar na adaptao dos contratos antigos para novas coberturas previstas na Medida Provisria n 1.908-17. Concretamente, o incio da regulamentao dirigida a esse mercado implica na necessidade de uma anlise criteriosa da incidncia dessas normas sobre os atores envolvidos com sua aplicao. O ponto de partida seria a edio da Lei 9.656/98, reflexo de uma realidade que restaura
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a presena estatal no campo de atuao da assistncia mdica suplementar, com algumas conquistas importantes para o consumidor, resultado desse incio de ensaios regulatrios, como definio de doenas e leses preexistentes, cobertura para urgncias e emergncias, cobertura em sade mental, assistncia ao recm-nascidos nos primeiros 30 dias de vida e o prprio ressarcimento ao SUS, entre outras. A prpria criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, cuja misso era ampliar o marco regulatrio do setor, assegura, em tese, aos consumidores desses planos e seguros de sade, a existncia de uma instncia de governo responsvel pela defesa de seus direitos. Isso tem gerado disputas judiciais importantes entre a agncia e as operadoras, em funo dos conflitos com relao s normas e aes regulatrias. A regulao de planos e seguros de sade , portanto, uma atividade governamental com um objetivo bem claro, que corrigir falhas desse mercado nas relaes contratuais entre os clientes e respectivas empresas. No obstante, nesse contexto de demandas de consumidores insatisfeitos e de demandas geradas no interior do prprio governo que se prope o desenvolvimento deste trabalho sobre a trajetria do processo de regulao do setor. Nele sero identificados alguns pontos observados no decorrer das pesquisas, como a baixa participao de atores institucionais importantes na trajetria do marco regulatrio, ressaltando-se ainda as dificuldades de incorporao dessa nova cultura pelos prprios quadros dirigentes do Ministrio da Sade. Assim, a dinmica do texto percorre a retrospectiva histrica que permitiu a construo desse importante componente do mercado de servios privados de sade no Brasil, denominado atualmente como segmentos da Assistncia Mdica Suplementar, segundo definio apropriada de Bahia (1977, p. 1). Procura, como primeiro movimento, sintetizar o processo de regulao do setor, a partir de iniciativas pioneiras de legislao at a atual situao em que se encontra o novo regime regulador. As normas em vigor ampliam o poder do Estado nessa rea, a contar da edio da Lei n 9.656/98 e da criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Em seguida, realizado o mesmo procedimento, por meio da anlise dos trabalhos publicados referentes aos anos 70 a 90, traando paralelos entre a opo pela assistncia mdica suplementar e as conseqncias polticas do movimento pela Reforma Sanitria, que conquistou a incorporao da universalizao do acesso e o reconhecimento da sade como direito universal e dever do Estado, no texto da Constituio de 1988.
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Selecionamos um conjunto de trabalhos de autores que influenciaram o pensamento sobre as relaes entre Estado/sociedade e o mercado de planos e seguros-sade. O objetivo identificar referenciais e subsdios para anlise de tendncias, na busca por elementos que elucidem a criao e participao do segmento da assistncia mdica suplementar no sistema de sade brasileiro, por meio da recuperao de documentos e matrizes tericas e metodologias, utilizadas pelos pesquisadores que se detiveram sobre o empresariamento dos servios de sade. A reviso da literatura considera dois ciclos de expanso do mercado das empresas de planos e seguros delimitados por contextos poltico-institucionais especficos, particularmente pela Constituio de 1988. No primeiro ciclo, a produo de conhecimentos est marcada por abordagens mais empricas envolvidas por anlises das relaes entre as polticas previdencirias e os empresrios do setor sade. Em seguida, os trabalhos estaro voltados para a tentativa de compreender a expanso de clientelas para os planos e seguros, em face da universalizao da sade, por intermdio de hipteses que sugerem inadequaes das intenes reformistas. Finalizando, o terceiro item aborda a experincia reguladora recente no setor privado de sade brasileiro, que passa por um momento vigoroso de transformao, com a aprovao e o incio da vigncia da Lei n. 9.656/98, seguida da criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, que herda a tradio j ento introduzida e cultivada por setores do Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Assistncia Sade, que dispor de uma instncia de discusso para os impasses setoriais instituda como Cmara de Sade Suplementar.
2. A QUESTO DA REGULAO E A LEGISLAO

Antes da Lei n 9.656/98, as operadoras no obedeciam a qualquer padro de funcionamento e apenas o seguro sade e as seguradoras estavam sujeitas a registro, controle e fiscalizao por parte da SUSEP. As cooperativas e medicinas de grupo consideravam-se auto-reguladas e as autogestes, por sua vez, seguiam as orientaes de suas prprias empresas mantenedoras. A legislao brasileira, com relao a esse mercado de servios privados de sade, por muito tempo no avanou. Passaram-se anos
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sem que fossem feitas modificaes significativas. Mas, nesse incio de sculo, com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e com as inovaes introduzidas pela Lei n 9.656/98, o pas passa a dispor de um novo marco regulatrio para o setor e uma instncia voltada para o acompanhamento institucional da assistncia mdica suplementar. A seguir, iremos contemplar os instrumentos legais de maior expresso, dando nfase legislao mais recente.
Quadro 1 Legislao.
No Congresso Nacional tramitavam, desde 1989, 18 projetos de lei sobre o assunto, mas o debate somente se aprofundou a partir de 1994, quando o Senado aprovou o projeto n 93/93, do Senador Hiran Saraiva, com apenas dois artigos. O texto seguiu para a Cmara com impasses sobre o seu valor legal, uma vez que previa cobertura universal pelos planos de sade com base na Resoluo n 1401/93, do Conselho Federal de Medicina. Assim, transcorreram-se quatro anos e, mediante acordo entre as duas casas Legislativas e o Executivo, o texto aprovado pela Cmara foi sancionado pelo Presidente da Repblica em 3 de junho de 1998. Porm no chegou a vigorar, em razo de terem ocorrido supresses de alguns artigos pelo relator, o que gerou uma nova rodada de negociaes com o governo. Foi editada assim a primeira Medida Provisria alterando a Lei n 9.656/98.
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Quadro 2 Legislao atual.
2.1. DESENVOLVIMENTO
DO SETOR
(1970-1990)
No final dos anos 70 e incio dos anos 80, um conjunto de pesquisadores estudou as de formas empresariais de prestao de assistncia mdica nos marcos das relaes com a Previdncia Social. O primeiro ciclo de expanso do empresariamento dos servios de sade no pas impulsionado pela Previdncia Social. Obstculos antepostos a tentativas de uniformizao de servios ofertados por meio da unificao dos IAP, tambm provm de instituies previdencirias, como o caso da manuteno do IPASE (servidores federais), aps a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS. No mbito no-governamental, observa-se a opo pela ampliao de servios prprios das empresas por iniciativa de seus nveis gerenciais e entidades de funcionrios, principalmente no caso de empresas estatais. A extenso de servios por meio do estmulo iniciativa privada,
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opo para o atendimento da acelerada incluso de categorias e setores profissionais no cobertos, favoreceu e consolidou interesses de diferentes elementos do complexo mdico-industrial. Contudo, a unificao no impediu que pelo menos trs regimes de proteo social persistissem vinculados diretamente ao financiamento pblico e, de certa maneira, ampliassem sua legitimao: o dos funcionrios pblicos federais; os autoprogramas de assistncia sade de grandes empresas estatais e os mecanismos de financiamento e contratao especficos para trabalhadores rurais. Para os trabalhadores de multinacionais e de grandes empresas dos setores mais dinmicos, viabilizou-se uma alternativa de assistncia mdico-hospitalar superposta da Previdncia Social, por meio das isenes fiscais para manuteno dos autoprogramas de assistncia sade e dos contratos com medicinas de grupo e cooperativas mdicas. Em 1975 ocorre uma ruptura do padro de financiamento previdencirio s empresas mdicas, implicando uma autonomizao da comercializao de planos de sade. A pesquisa de Cordeiro (1984), principal referncia sobre o tema na rea de sade coletiva, utiliza como suporte terico o trabalho de Donnangelo (1976), correlacionando elementos como formas de propriedade dos meios de trabalho; tipos de acesso do consumidor aos servios de sade; e situao de trabalho do produtor de servios no processo de produo, com o surgimento de novos arranjos para a organizao da prtica mdica. De acordo com esse referencial, a tendncia concentrao de meios de produo, em empresas mdicas, resulta na combinao da progressiva perda de propriedade e controle dos mdicos de seus meios de trabalho. Restrio da autonomia do mdico, medida que se desenvolvem as especializaes e se passa a exigir maior volume de tecnologia, levando a formas institucionais que possibilitem o uso coletivo de instrumentos de trabalho e da renncia do Estado da funo de produtor direto de servios (Cordeiro, 1984, p. 42). Apoiado nesse patamar conceitual, o autor analisa as empresas mdicas, em diferentes conjunturas da Previdncia Social, atribuindo a emergncia do complexo mdico-empresarial, que definida como a unificao autoritria da Previdncia (Cordeiro, 1984, p. 30, 57 e 104):
(...) uma conseqncia do processo de subordinao das relaes sociais de prestao de cuidados sade s relaes capitalistas de produo que se concretiza na ampliao do nmero de hospitais privados, mudana do carter filantrpico de instituies civis para lucrativo e na consolidao de
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grupos mdicos possuidores de uma base empresarial slida que atuam atravs da modalidade medicina de grupo,. As relaes entre as empresas mdicas com hospitais e estabelecimentos para realizao de exames complementares e tratamentos especializados conformam uma rede de conexes do complexo mdico-empresarial.
Os eventos poltico-institucionais, planos e normas so relacionados aos interesses e participao e excluso de classes e fraes de classe no aparelho do Estado. Cordeiro destaca dois momentos entre os anos 1967 e 1979, nos quais articulaes mais estreitas, novos canais de acesso aos centros de deciso da Previdncia, via setores que interligam segmentos da burocracia previdenciria aos setores mdicos empresarias, aceleram o empresariamento da medicina pelas polticas previdencirias e detecta nos tecnoburocrticos, entrelaamentos entre a tecnoburocracia previdenciria, defensora da transferncia da assistncia mdica hospitalar para a responsabilidade de particulares e as bases para o estmulo ao empresariamento e reestruturao do aparelho previdencirio (Cordeiro, 1984, p. 102). V o surgimento e desenvolvimento das cooperativas mdicas como oposio inicial comercializao da medicina e a posterior adeso dessas aos convnios-empresa como integrao das mesmas ao complexo mdico-empresarial. A dinmica prpria de crescimento da articulao entre empresas e empresas mdicas comentada pelo autor, que capta o crescimento dos convnios-empresa, a despeito da inexistncia de suporte estatal, no perodo 1970-74, quando a Previdncia opta pelo incentivo aos servios mdicos de sindicatos de trabalhadores urbanos e rurais. Registra, ainda, como instrumento de estmulo extraprevidencirio aos convnios-empresa, a autorizao para deduo dos gastos com imposto de renda das empresas, a partir de 1974. A penetrao de capital financeiro internacionalizado uma tendncia prevista pelo autor ao lado da consolidao e estruturao de uma rede de conexes entre as empresas de pr-pagamento e o setor hospitalar, que redirecionaria o fluxo da demanda para internaes e exames (Cordeiro, 1984, p. 82 e 103-104). A crise de regulao e financiamento do Estado, do final dos anos 80, impe ao campo da Sade Coletiva a busca de projetos de uma medicina social renovada. As duas vertentes de crticas s polticas estatais (a de direita e a de esquerda) se expressam, entre ns, por meio das propostas de privatizao da assistncia mdico-hospitalar debatidas nos fruns eminentemente polticos e empresarias e das polticas de descentralizao, adotadas na gesto de servios de sade pelas correntes progressistas.
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Nas teses inspiradas pelo questionamento de algumas utopias, observa-se um deslocamento do controle estatal sobre os processos de doena. As intervenes, antes dirigidas ao ambiente e grupos populacionais, passam a ser exercidas tambm sobre o indivduo e viabilizadas por mudanas comportamentais adotadas em funo do acesso a informaes sobre fatores e causas de doenas amplamente veiculadas pelos meios de comunicao de massa. A medicina de grupo, para esses autores, resulta de um processo de modernizao e desburocratizao das grandes empresas, que passam a comprar servios complementares de outras empresas especializadas. Tal como o departamento mdico, a empresa de medicina de grupo se identifica com o objetivo de aumentar a produtividade da fora de trabalho. O fato de a prpria empresa mdica estar inserida no ciclo da reproduo do capital, no entanto, introduz uma ruptura com a prtica dos servios prprios das empresas. A limitao dos custos das atividades mdicas passa a ser crucial para contratos que estipulam o pagamento de uma quantia fixa per capita para a cobertura dos trabalhadores de uma empresa. Apesar dessa importante diferena, a substituio dos servios prprios das empresas pelas empresas de medicina de grupo efetivada atravs dos interesses comuns a ambas empresas (mdica e contratante de servios) na seleo de mode-obra e no controle do absentesmo. Alm disso, a medicina de grupo permite estratificar o atendimento para os trabalhadores de acordo com a sua qualificao, por meio da oferta de planos mais ou menos abrangentes e suntuosos quanto s acomodaes hospitalares, expressando polticas de pessoal baseadas nas expectativas individuais do trabalhador. Medidas administrativas transformam a Previdncia Social no maior comprador de servios mdicos do pas. A previdncia, ao subordinar a produo de atividades assistenciais lgica da remunerao por produo, impulsiona diversas modalidades de privatizao da assistncia mdica, desde o incentivo ao produtor privado isolado (hospitais, laboratrios) at o surgimento de grupos de mdicos que criam empresas para a presta o de servios a outras empresas. Uma expresso das polticas de privatizao na rea da sade o convnio-empresa, conquista poltica dos empresrios, em uma conjuntura de deslocamento dos trabalhadores do centro de deciso poltica da Previdncia Social. H o questionamento da obrigatoriedade da prestao de assistncia mdica e seus rebatimentos na opo pela compra ou prestao direta de servios de sade em indicador de transio de padres, atribui-se aos
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convnios-empresa intermediados pelo Estado, durante as dcadas de 60-70, uma resposta tendncia de estratificao, por meio da diferenciao de servios no mais entre categorias profissionais, mas sim para diferentes qualificaes profissionais (Giffoni, 1981, p. 49). Os convnios-empresa seriam uma nova modalidade, uma terceira via, de produo de servios mdicos, na qual a Previdncia passa a assumir parte dos custos dos servios mdicos que as empresas haviam financiado por mais de 40 anos (desde o incio da industrializao). A socializao dos custos das empresas com a reproduo de sua fora de trabalho se viabiliza pelo afastamento da classe trabalhadora da administrao dos Institutos de Previdncia (Giffoni, 1981, p. 33 e 67). Alguns autores, tendo em vista a expanso dos planos e seguros privados, que corre paralela globalizao, consideram que o sistema de sade brasileiro apresenta uma estrutura mais prxima a do caso americano, desde que invertidas as propores de cobertura sobre a qual incide a ao estatal compensatria e o setor privado. Para Faveret e Oliveira (1990, p. 258), os planos e seguros-sade so elementos que (...) indicam uma crescente autonomia do setor privado vis--vis o Estado, em funo de novos mecanismos de financiamento capazes de viabilizar o acesso ao sistema privado de sade por parte de camadas mdias margem da interveno da poltica oficial). No mesmo trabalho, criam um conceito que explica o transcurso das polticas de universalizao com a emergncia de um modelo liberal privatista: a universalizao excludente. Nos anos 80, parte dos produtores de servios de sade se moderniza, inaugurando relaes autonomizadas entre o pblico e o privado. O rompimento com padro anterior de Estado-dependncia dos produtores modernos destina ao SUS somente os segmentos tradicionais e pouco qualificados dos servios privados (Mendes, 1993, p. 6). A comercializao de planos e seguros sade teria sido estimulada pela manuteno das relaes de intermediao entre Estado e sociedade caracterizadas pelo clientelismo e pelo corporativismo no mbito setorial. Os reformistas teriam se equivocado ao pretender uma democratizao na ausncia de convocao de atores fundamentais. Os rebatimentos das reformas no mbito do setor sade se efetivaram por meio de tentativas dos tcnicos envolvidos com o estudo da administrao e do planejamento da ateno mdico-sanitria, principais artfices e divulgadores dessa poltica, sendo a maioria deles pertencentes burocracia governamental
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ou s universidades, que elegeram como principais interlocutores os ocupantes de cargos no poder executivo ou nos esquemas partidrios dominantes. Aqui o principal agente das transformaes teria sido o partido sanitrio,encastelado no aparelho estatal e apoiado, evidentemente, por autoridades constitudas (Campos, 1988, p. 182). Para se compreender melhor o que acontece, so evocados como instrumentos de estmulo da demanda aos planos privados de sade a piora da assistncia mdico-hospitalar pblica e uma resistncia universalizao por empresrios e trabalhadores. Considera-se que a expanso das empresas que comercializam planos e seguros na dcada de 70 foi obstaculizada pela efetividade dos servios pblicos. Os mecanismos de racionamento dos anos 80 (queda na qualidade do atendimento e filas) possibilitam a instaurao de um crculo vicioso em que a insatisfao com os servios pblicos expulsaria cada vez mais os setores com poder reivindicatrio pela melhoria dos servios (Faveret e Oliveira, 1990, p. 277). Segundo essa concepo, o acesso a determinados servios de sade, entre outros direitos sociais, facultado pela condio de exerccio do trabalho, especialmente para trabalhadores urbanos. O fracasso da reforma da seguridade social na denominada reestruturao progressista que se inicia em 1985 avaliada sob abordagens tcnico-administrativas e/ou financeiras e estruturais. Possui um mrito indubitvel que no questiona a possibilidade de efetivao de um modelo em que no esto estabelecidos os formatos neocorporativos e concertacionais de organizao de interesses e de influncia sobre os processos decisrios decisivos para a consolidao do Estado de BemEstar (Vianna, 1997, p. 171-172). Particularmente nos Estados Unidos, onde as empresas de planos e seguros sade desempenham papel central no sistema de sade, as premissas decorrentes do fortalecimento da competio e desregulao se operacionalizam por meio da introduo de mecanismos de incentivo concorrncia entre compradores e provedores de servios. Busca-se a constituio de um mercado regulado, trilateral, no polarizado apenas pelos consumidores e as empresas de planos e seguros, e no qual os terceiro pagadores tm como funo: agregar a demanda; superar a assimetria da informao entre consumidores e provedores de servios; organizar a oferta e desenvolver uma conscincia de custos nos usurios e provedores de servios de sade (Almeida 1995, p. 189).
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2.2. A
OPO D A CLASSE TRABALHADORA POR UMA ASSISTNCIA SUPLE-
MENTA R SADE
A hiptese da associao entre o SUS, os mecanismos de racionamento decorrentes da queda da qualidade dos servios pblicos e o crescimento da cobertura de determinados segmentos scio-ocupacionais por planos e seguros sade deve ser examinada sob uma tica emprica. Os mecanismos de provimento de servios de sade diferenciados daqueles da Previdncia Social no so recentes e foram acionados ao longo da instituio de sistemas de proteo social mais abrangentes. o caso da criao das caixas de assistncia por empresa, como a Caixa de Assistncia Sade do Banco do Brasil (Cassi) na dcada de 40, simultaneamente construo do Hospital do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios. Mais tarde, as empresas estatais surgiram com esquemas de assistncia sade privados, acoplados a seus departamentos de recursos humanos. E, posteriormente, multinacionais e empresas nacionais de grande e mdio portes, sobretudo as localizadas em So Paulo, adotaram convnios com empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas. Dessa maneira, parece evidente que um considervel contingente de pessoas j estivessem vinculado aos planos privados de sade antes do incio da dcada de 80. Como afirma Levcovitz (1997, p. 28):
Ao contrrio de um generalizado senso comum assumido na literatura, que situa a constituio da medicina supletiva autnoma ao setor pblico na segunda metade da dcada de 80, inclusive como resultado imprevisto ou adverso s mudanas operadas nas polticas de sade, fica claro que esse processo ocorreu pelo menos dez anos antes, j estando plenamente consolidado na dcada de 70.
Parece tambm importante considerar que alguns desses mecanismos, como as caixas de assistncia por empresa, sugerem claramente uma resistncia dos trabalhadores s instituies previdencirias organizadas por categorias profissionais por meio dos IAP. Outras alternativas, como a assistncia diferenciada para os empregados de estatais financiadas diretamente pelo governo, foram utilizadas pelo Estado para prover assistncia mdica aos trabalhadores envolvidos no processo de industrializao. A constituio de empresas como a Companhia Siderrgica Nacional, na dcada de 40, se fez acompanhar pela implantao de um hospital geral de excelente padro para seus trabalhadores e dependentes. Nos anos 50, estatais como a Petrobras garantem, por meio de financiamento da prpria empresa, uma assistncia mdica para seus tcnicos e funcionrios, com base no reembolso de despesas e no credenciamento dos melhores e mais sofisticados servios.
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Sendo assim, quer seja pela iniciativa direta do Estado ou por seu beneplcito em permitir e por estender os benefcios de caixas para todos os empregados das empresas que mantivessem os sistemas de assistncia s expensas de recursos estatais, os sistemas particulares de Previdncia Social, especialmente os de assistncia mdico-hospitalar, foram se implantando concomitantemente s polticas de sade de cunho mais amplo. Assim, a fragmentao de sistemas de assistncia sade evidencia o resultado das estratgias governamentais. Esses sistemas, voltados a trabalhadores diferenciados dos demais quanto a salrios e benefcios, quer pelo envolvimento no esforo desenvolvimentista ou na perspectiva de criao de uma burocracia moderna e racional, so semelhantes aos esquemas prprios de assistncia mdico-hospitalar das empresas multinacionais que se instalam no pas. Por outro lado, a burocracia tradicional conseguiu que o Instituto de Servidores (IPASE) escapasse da unificao de 1966. As conquistas da Constituio de 1988, em relao ordem social e tributria, de propostas formuladas pelas foras polticas que abriram espao para a transio e para a implantao das propostas transformadoras, nem sempre foram implementadas na velocidade e com a ampliao da base social esperadas. O alargamento da base tcnica do projeto de mudanas sociais, especialmente na rea da sade, ocorre em meio a uma crise de propores profundas na Previdncia Social. Os supostos efeitos de uma seleo s avessas, provocados pelo SUS, so anunciados em meio ao debate sobre a reforma da reforma da Previdncia Social. A migrao de segmentos de trabalhadores especializados e setores de classe mdia do SUS para os planos e seguros privados confirmou o fracasso da utopia universalizante e estimulou o debate a partir de um mix pblico-privado consagrado na sade, que poderia ser estendido a outras modalidades assistenciais e benefcios previdencirios, tais como a privatizao dos seguros de acidentes do trabalho e da previdncia complementar. s formas consolidadas de assistncia mdico-hospitalar privadas, baseadas em empresas, atribuiu-se o estatuto de novidade. As tenses entre os sistemas de proteo empresariais e os mais socializados que acompanharam o percurso da montagem de diversos padres previdencirios no pas se esvaeceram diante da relao causal e piora dos servios pblicos de sade e incremento da privatizao. A existncia de um significativo contingente de pessoas vinculadas a sistemas alternativos/privados de sade, desde a dcada de 40, um
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acontecimento facilmente reconhecvel. O Governo federal no ficou indiferente a esse processo: sensvel aos diversos problemas que surgiram com tal advento, incluiu como meta a regulao do setor nos ltimos anos. possvel que no final dos anos 80 tenha havido uma migrao de clientes de servios privados que antes pagavam diretamente aos provedores de servios as consultas e internaes para os planos e seguros-sade. Essa migrao, para os funcionrios da administrao direta do governo, implica a constituio de entidades de previdncia fechada ou a utilizao de entidades profissionais para realizao de contratos de planos e seguros-sade. Para as empresas pblicas da administrao direta, compete o financiamento de parte substancial de recursos envolvidos com os planos e seguros privados. Nessa mesma poca, foram criadas inmeras entidades de previdncia para funcionrios municipais de cidades de pequeno e mdio portes. provvel que alguns institutos de previdncia estaduais e de grandes municpios brasileiros implantados anteriormente, com servios mdico-hospitalares prprios, tenham adotado os planos ou seguros privados para seus beneficirios, no sentido de prestar um atendimento mais especializado e acessvel. A novidade da cobertura macia aos funcionrios pblicos por planos e seguros sade, longe de significar apenas um reforo numrico, carrega s hostes privatizantes os responsveis pela operacionalizao do SUS. Muitos funcionrios de secretarias municipais, incluindo as de Sade, passam a dispor de planos e seguros sade. O paradoxo da construo de um sistema universal que no atende aos seus prprios funcionrios os impede, simultaneamente, de participar das arenas de negociao das reformas setoriais publicistas e dos debates sobre a regulamentao dos planos e seguros-sade privados. Ampliava-se a base tcnica da reforma setorial, mas no a do controle, ainda que corporativo, das condies de atendimento de muitos servios pblicos. A demanda para a privatizao talvez represente, para muitos dos funcionrios pblicos do setor sade uma derrota da utopia de tornar o SUS atraente para si e inclusive queles que j estavam cobertos por sistemas alternativos privados Por sua vez, as empresas que operacionalizam planos e segurossade se reorganizam por meio de arranjos legais ou gerenciais que as tornam mais complexas, bem como suas inter-relaes. Grandes empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas se diversificam, criam seguradoras e organizaes para prestao de servios de alimentao e comercializao de medicamentos e adquirem hospitais. Empresas com
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planos prprios introduzem fatores moderadores do consumo de procedimentos mdico-hospitalares (co-pagamento) e buscam profissionalizar a gesto. As seguradoras obtm permisso para credenciar provedores de servios e passam a co-segurar os grandes riscos de algumas empresas de medicina de grupo e planos prprios das empresas. Surgem novas associaes entre bancos e seguradoras nacionais e estrangeiras no ramo sade. O estudo sobre a oferta de planos e seguros-sade deve considerar necessariamente as proposies de reforma previdenciria, que por sua vez refletem um modo de conceber e viabilizar as polticas de ajuste econmico e de consumo dos trabalhadores. Os riscos de perdas de oportunidade do trabalho por doenas, acidentes ou mudanas tcnicas e econmicas e as instituies que os absorvem so objeto de polticas pblicas. O financiamento governamental direto s empresas de planos de sade somente uma das maneiras de regular a coletivizao de bens e servios para os que trabalham. Por mais que o retorno das demandas por bem-estar esfera das empresas desarticule e restrinja as pretendidas funes estatais de equalizao do acesso aos servios de sade, isso no implica nem que o mercado resolva os problemas dos que no trabalham (aposentados, licenciados) nem de todas as necessidades dos que trabalham. As proposies empresariais para a reforma da seguridade social jamais desconsideraram a integrao das funes assistenciais s dos benefcios, buscando conceber ambas como seguro proporcional contribuio, voltado aos segmentos de trabalhadores com vnculo formal ao mercado. A anlise das modalidades empresariais envolvidas com planos e seguros sade requer a compreenso das relaes entre os interesses organizados de proprietrios de hospitais e outros servios assistenciais. A distribuio, especializao e o posicionamento de profissionais e entidades mdicas parece ter imposto limites precisos expanso das diversas formas de empresariamento da assistncia mdica. preciso lembrar que o SUS credencia/financia grande parte da rede de servios privados no Brasil. Isso no impede que a imensa maioria dos mdicos seja a um s tempo integrante do corpo clnico de um estabelecimento pblico de sade e credenciada por empresas de planos e seguros o que tambm ocorre com hospitais, clnicas e unidades de apoio diagnstico e teraputico. A implantao e a expanso das operadoras de planos e seguros sade no esto condicionadas somente pelas demandas, mas tambm, e fundamentalmente, por razes atinentes quantidade e formas de
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organizao da oferta dos provedores de servios e interao com as clientelas. No caso brasileiro, a organizao da oferta de servios em torno da operao de planos e seguros privados est inapelavelmente vinculada rede de servios pblicos, quer sejam os providos diretamente pelas instncias governamentais, quer sejam os servios conveniados. O grau de imbricao dos servios de sade para o atendimento dos clientes de planos e seguros-sade e do SUS muito maior nas pequenas e mdias cidades do que nas grandes metrpoles, especialmente So Paulo, onde possvel discernir redes diferenciadas em torno das operadoras de planos e seguros-sade. Os mltiplos vnculos dos estabelecimentos de sade com vrias operadoras e a relativamente pequena magnitude de suas clientelas criam quase que uma oferta virtual de servios para os clientes de planos e seguros todas as empresas, inclusive o SUS possuem uma rede de provedores, se no coincidente, como no caso dos municpios do interior, bastante semelhante, como nas grandes metrpoles. Na realidade, a sobreposio de utilizao de servios vinculados ao SUS, por clientes de planos e seguros, mais intensa quando os planos s permitem o atendimento mdico-ambulatorial pressupondo que as atividades de internao sero realizadas pelo SUS, quer porque para internao o SUS funciona bem, quer pela impossibilidade de ofertar um plano mais abrangente e, portanto, mais caro para determinadas categorias scio-ocupacionais. Os procedimentos de alto custo e os tratamentos prolongados ficam restritos esfera do SUS e derivam, tambm, das restries de cobertura previstas nos contratos de planos e seguros. lm das situaes de atendimento s lacunas previstas pelos limites dos diferentes tipos de planos e seguros, verifica-se uma complementaridade informal. Pacientes de estabelecimentos pblicos de maior complexidade cobertos por planos ou seguros costumam se beneficiar da realizao de exames mais rotineiros via convnios para apressar seu diagnstico e tratamento. Do lado dos servios privados freqente a recomendao dos pblicos para a vacinao e realizao de determinados exames e obteno de medicamentos para patologias especficas.
2.3. DIFERENAS ENTRE OS SEGMENTOS DE ASSISTNCIA MDICA SUPLEMENTAR

Os seguros sade seriam formas mais nitidamente capitalistas e, no Brasil, com alto grau de associao aos bancos, so mais recentes do que as medicinas de grupo e as cooperativas mdicas, que corresponderiam a estgios anteriores da capitalizao da medicina.
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A organizaes localizadas sob controle de mdicos evoluiriam para as seguradoras vinculadas a grandes grupos transnacionais em processo de crescente monopolizao. A expanso e as mudanas no panorama do mercado de planos e seguros se configuram pela: monopolizao efetivada pela absoro de empresas mdicas; criao de empresas de comercializao de medicamentos por empresas do segmento; associao entre empresas com seguradoras estrangeiras; expanso de empresas (medicinas de grupo e cooperativas mdicas) para pases do Mercosul; elevao dessa atividade no ranking de volume de prmios por ramos de seguros e aumento do faturamento obtido por empresas mdicas. Os estudos sobre as relaes entre as empresas de planos e seguros e os provedores de servios, considerando as transformaes que ocorrem no mbito especfico do trabalho mdico e os posicionamentos das entidades profissionais s polticas de sade, contribuem para o discernimento de algumas caractersticas das empresas mdicas e seguradoras. O assalariamento do mdico, as vrias formas de manuteno da autonomia profissional ainda que apenas sobre os instrumentos de trabalho e no sobre a clientela, como acontece com os mdicos credenciados por operadoras de planos e seguros, que a predominante determinam, ou pelo menos definem melhor, algumas das caractersticas e tendncias poltico-institucionais do empresariamento da medicina. A compreenso dessa intricada institucionalizao dos planos e seguros especialmente importante para o delineamento de tendncias de expanso e retrao das diversas modalidades empresariais, bem como do relacionamento dessas empresas com o SUS, considerando-se as zonas de imbricao entre os sistemas.
3. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR

Em janeiro de 2000, por meio da Lei Federal n 9.961, de 28.01.00, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade. Tem a misso de promover a defesa do interesse pblico na assistncia mdica suplementar, regulando o mercado de planos e seguros de sade, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo assim para o desenvolvimento das aes de sade no pas. Como agncia reguladora, incorpora ao processo a responsabilidade pela unificao da regulao do setor , com as vantagens desse novo instrumento de atuao do Estado, como a autonomia administrativa e
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financeira, arrecadao prpria e a prerrogativa de instncia decisria, atravs de Colegiado de Diretoria, cujos membros tm mandato definido em lei especfica, com poder legal de edio de resolues. O incio das atividades da Agncia, em 2000, antecedido pela modificao do Conselho de Sade Suplementar (CONSU), que se transforma na prtica em Conselho Ministerial, integrado por cinco ministros de Estado, entre eles os de Sade e Fazenda.
3.1. CMARA DE SADE SUPLEMENTAR (CSS)

Durante a formulao do Projeto de Lei aprovado na Cmara dos Deputados em 1997, atravs do substitutivo apresentado pelo Deputado Pinheiro Landim, j havia a previso de uma cmara consultiva para assuntos relacionados assistncia mdica propriamente dita. importante lembrar que, naquele momento, o marco regulatrio em discusso apontava o Ministrio da Fazenda, por intermdio da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP), como instncia governamental predominante. Desta forma, a cmara proposta era caracterizada como consultiva, com agenda restrita aos aspectos assistenciais, seguindo o preconizado desde 1966 , pelo Decreto-Lei n 73, que normatizava, no pas, o mercado segurador. importante frisar que, o prprio decreto j previa formao de cmaras tcnicas especficas para os diversos segmentos e especificidades dos contratos, ramos elementares, bens e outros. Tais cmaras, mesmo com prerrogativa legal, no tiveram, ao longo da histria da regulamentao do setor de seguros, papel relevante como instncia de discusso. O Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), rgo mximo de deliberao governamental, no reservou esse papel a essas mesmas cmaras. oportuno lembrar que, no projeto ento aprovado, o Ministrio da Sade passava a integrar o CNSP, mas o eixo de conduo e deciso continuava sendo o Ministrio da Fazenda, com a SUSEP ocupando o papel de secretaria executiva e, na prtica, definindo a agenda de discusses e dos projetos para apreciao. Havia previso de que, mesmo com outros ministros participando, a substituio da presidncia do CNSP era praticada pelo Superintendente da SUSEP.
3.1.1. UM
NOVO RUMO
A mudana da titularidade do Ministrio da Sade, em 1998, no entanto, trouxe novos rumos regulamentao do setor de planos e seguros sade. Desde seu discurso de posse, o ento Ministro da Sade,
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Senador Jos Serra, coloca como um de seus projetos prioritrios a regulamentao do setor, envolvendo-se diretamente no processo de negociao no Senado Federal, que naquele momento era, novamente, o locus de deliberao do legislativo. O momento, entre maro, abril e maio de 1998, era de impasse e havia, inclusive, a possibilidade concreta de todo o processo ser reiniciado, com apresentao de novo Projeto de Lei. Tal impasse se dava, em essncia, pela forte presso exercida pelas entidades de defesa do consumidor e entidades mdicas, que previam diretrizes regulatrias francamente voltadas sustentabilidade econmico-financeira do setor, com clara tendncia para a baixa presena do Estado e pouca interface com os movimentos de sade. Desta maneira, deu-se a entrada do Ministrio da Sade na arena de disputa, no mais como coadjuvante, mas como um dos atores centrais. Esse movimento atingiu seu pice com a aprovao, no Senado Federal, da Lei n. 9.656/98. Emendas supressivas, naquela etapa do rito processual legislativo, eram as nicas possveis num acordo entre governo, oposio, entidades de defesa do consumidor, entidades mdicas e entidades representativas de setores do mercado operador, para que se editasse, no dia seguinte sano presidencial, medida provisria concretizando importante mudana do marco regulatrio, assim como de diversos aspectos da prpria lei. Seria criado um novo Conselho Governamental, o CONSU Conselho de Sade Suplementar , majoritariamente com presena de rgos do Ministrio da Sade e vinculando a CSS a este Conselho. Em paralelo, o prprio Ministrio, por intermdio da Secretaria de Assistncia a Sade, assume a frente do processo de regulao pela rea da sade. Neste momento, o marco geral legal estava colocado, mas a regulamentao da lei, j que diversos dispositivos legais necessitavam de regulamentao normativa dos conselhos (CONSU e CNSP), tinha de ser produzida. , nesta fase, por deciso do Ministro e da Secretria de Assistncia Sade, que comea a trajetria da Cmara de Sade Suplementar (CSS). Apesar de consultiva, esta instncia de discusses e debates passa, talvez incorporando prticas j consagradas no campo da sade, a no apenas ser valorizada, mas a ter caractersticas de instncia de controle social. Temas de enorme complexidade, definio de doenas e leses preexistentes, cobertura para urgncias e emergncias, definio de rol de procedimentos, definies de tipos de contratos, definies de mecanismos
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de regulao que poderiam ser utilizados, cobertura em sade mental, entre outros, foram discutidos de forma aprofundada na CSS, antes da edio do primeiro conjunto de regulamentaes absolutamente necessrio para que a lei se implantasse de forma definitiva. A materializao de tal esforo normativo se cristaliza no fato de que todos os contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 j deviam obedecer s novas normas. Tal movimento, ao contrrio, no se deu no CNSP, que jamais editou uma s regra para o setor, inclusive tendo a SUSEP recebido propostas de ampliar suas discusses aos moldes observados na Cmara de Sade Suplementar. Assim fica claro que no foi a ausncia de uma cmara consultiva que impediu a edio de tais regras. Hoje possvel ver o incio da regulamentao do setor (1998/1999) com duas instncias normativas, em alguns pontos concorrentes, como fadado ao insucesso. Tal fragilidade do marco regulatrio1 se resolveria em 2000, com a aprovao da Lei n. 9.961/00, que cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar e que herda a tradio, cultivada pelo MS/SAS, de contar com a CSS como instncia necessria de discusso dos problemas e impasses setoriais. No decorrer do aperfeioamento legal, diversas modificaes foram introduzidas na lei, como anexo, algumas formais e outras na busca de maior equilbrio e densidade entre os atores representados. O exemplo maior dessas ltimas alteraes est na incorporao dos chamados compradores pessoas jurdicas. Esta importante incorporao em particular das centrais sindicais deveria ser acompanhada de maior poder de discusso e aprimoramento, por ser considerado importante componente do mercado: os chamados planos coletivos. Estes j contam com caractersticas concorrncias mais presentes e, o que poderia ser uma meta, qualificar de forma mais incisiva o processo de escolha e compra dos planos ou seguros de sade.
Uma das mais evidentes normas que expressou tal impasse foi a Resoluo CONSU que tratou de estipular que os contratos que tivessem faixas etrias teriam que respeitar sete faixas, fixou as faixas etrias e, alm disso, estipulou a variao mxima admitida entre a primeira e ultima faixa etria. Tal regra, absolutamente necessria para coibir abusos at ento praticados, definiu, na prtica, o rompimento de uma das regras ptreas do mercado segurador cada faixa etria deveria ser auto-sustentvel. Ora, se na prtica isto era impossvel, na teoria significava desconhecer o chamado pacto intergeracional num mercado fundeado no regime de partio simples mutualismo.
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Como observaes finais, oportuno fazermos algumas citaes: as instncias subnacionais do setor sade, como o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), ainda tm participao muito pequena nas reunies das cmaras tcnicas especficas e nos prprios debates do setor; as entidades sindicais tambm tm participao espordica, mesmo sendo um assunto bastante freqente na pauta de reivindicaes dos trabalhadores; e enquanto o marco legal no for completamente apreciado e aprovado pelo Poder Legislativo, haver tendncia a que discusses de normativos infralegais sejam contaminadas com discusses que exigiriam mudanas na Lei, o que torna, de quando em vez, as discusses estreis.
Por fim, perfeitamente possvel considerarmos a Cmara de Sade Suplementar instncia imprescindvel e j presente, de forma incontestvel e fundamental, no aperfeioamento do sistema. No objetivo deste trabalho pesquisar mais profundamente os posicionamentos dos atores e o estudo das hipteses que fazem alguns segmentos terem baixa participao nas discusses. Em princpio, o imenso percurso que se fez de uma cmara virtual a uma instncia que se vem afirmando no o exerccio dos debates, tornando-se cada vez mais presente na regulao do setor no s consolida como respalda o cumprimento das normas e seus impactos junto ao mercado, requisito indispensvel para a viabilidade e maior efetividade da ao reguladora da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
4. CONCLUSO
Este trabalho examinou a literatura disponvel dos importantes mestres que formularam trabalhos sobre o mercado de assistncia mdica suplementar no Brasil, focando principalmente as mudanas nas relaes entre pblico e privado que o estruturaram. Tomou como pressuposto o fato de que os planos e seguros sade integram um sistema de proteo social hbrido, no qual as polticas de carter universalista convivem com alternativas assistenciais particulares organizadas a partir das empresas empregadoras. As formas empresariais de intermediao para a cobertura de assistncia mdico-hospitalar de determinados segmentos da populao
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emergem de um padro ambguo, no qual o pblico e o privado esto profundamente imbricados, tanto no que diz respeito proviso de servios, quanto no que se refere a seu financiamento. As recentes e significativas transformaes nas relaes entre oferta e demanda por servios privados de sade reconfiguram o mercado de planos e seguros sade, tornando-o mais diversificado e complexo. Conclumos que o crescimento e as transformaes no mercado de planos e seguros sade no Brasil reafirmam valores a respeito da demarcao de fronteiras ntidas entre o SUS e a assistncia organizada pelas empresas mdicas, seguradoras e empresas de autogesto. Essa clivagem, no entanto, no se traduz no plano operacional, a despeito do surgimento de novas formas de interpenetrao entre pblico e privado. O suporte hbrido do mercado de planos e seguros pe em relevo a necessidade de elaborar e implementar polticas que, considerando tal especificidade, incorporem o segmento na agenda de pesquisas e interveno da sade pblica. Ao que tudo indica, o sistema de sade brasileiro parte para o novo milnio, mantendo as mesmas tendncias que o confirmam como um modelo mix pblico/privado, cuja consolidao vem-se revelando ano aps ano. Alm disso, a interdependncia de ambos os sistemas reconhecida, apesar de todo o embate ideolgico presente nas diferenas marcantes. Cada um com suas limitaes, para efeito de satisfao de atendimento por parte de clientes e usurios. Citando apenas como exemplo, vejamos uma das demandas de atendimento por parte de dois pacientes como a marcao de uma simples consulta, uma delas por meio do SUS. Fica evidente que a relao mdico/ paciente se dar de forma diferenciada, principalmente se for considerada a necessidade de reserva de leito. A as contradies sero inevitveis. Apesar de esgotados todos os argumentos que evidenciam esse paradoxo, comparativamente, os servios privados de sade oferecem ateno de melhor qualidade no imaginrio de seus clientes e os servios pblicos atendem aos riscos que se apresentam ao sistema. Fica claro que a prtica mercantilista prevalecer e neste ponto que os sistemas pblicos e privados podem se tornar menos perversos para com seus clientes ou usurios, se reconhecerem suas prprias limitaes. Tomemos como exemplo um jovem que ingressa hoje no mercado de trabalho, com possibilidade de oferta de plano de sade na negociao trabalhista, o que exerce forte atrativo para esse profissional, com prioridade inclusive sobre os nveis de remunerao. claro que esse tipo de
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posto de trabalho s possvel para empresas sediadas em ncleos econmicos estratgicos e para trabalhadores com alguma qualificao. De outra forma, suponhamos esse mesmo tipo de jovem ingressando no mercado de trabalho formal ou informal, com ou sem carteira assinada ou at mesmo por conta prpria, em determinada cidade pequena ou mdia, na regio Norte ou Nordeste. Trata-se aqui, evidentemente, de um posto de trabalho menos qualificado, que pode ser definido como precrio. Em ambos os casos temos, muito provavelmente, pacientes potenciais do SUS, mesmo que em momentos distintos isso possa vir a ocorrer. O primeiro exemplo priorizar o posto de trabalho em funo no apenas da remunerao, mas tambm pela possibilidade do acesso ao atendimento via plano ou seguro, j que sua percepo do padro de atendimento SUS de baixa qualidade, preocupao maior entre trabalhadoras do sexo feminino. J no segundo exemplo, o trabalhador, provavelmente criado em famlia de baixa renda e acostumado ao atendimento fragmentado do SUS, seguir sua trajetria profissional na expectativa de conquistar seu posto de trabalho formal e, na melhor das hipteses, auferir renda suficiente para adquirir um tipo qualquer de plano de sade para si e futuros familiares. As hipteses relatadas sugerem que, em ambos os exemplos, a busca ou a procura de melhor qualidade de assistncia natural por parte de qualquer indivduo. No imaginrio desses mesmos trabalhadores no reside qualquer registro de embates ideolgicos entre as diferenas pblico/privado, muito menos conhecimento de que contratos firmados com operadoras de planos ou seguros sade, adquiridos por diferentes condies de renda no decorrer de suas vidas, podero transformlos em potenciais usurios do SUS, dependendo dos riscos previstos em suas clusulas e respectivas faixas etrias. Neste momento, a assistncia prestada pelas operadoras revela sua face de dificuldades em garantir cobertura ao conjunto de sua clientela, seja em razo de custos, perfil de renda, composio de carteira, base atuarial e, claro, da prpria administrao de cada empresa. H o agravante de pressionarem o Sistema nico de Sade, com a transferncia de seus clientes impossibilitados de se manterem no sistema. As limitaes verificadas no mercado de planos e seguros sade tambm podem ser observadas de forma bem ntida, quando examinadas suas reas de atuao geogrfica, onde se concentra a maioria de
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seus consumidores. Todos esto localizados em cidades-plo que obedecem rigorosamente formao do PIB nacional e estrutura de renda. Tanto assim que esses segmentos movimentam recursos ainda insuficientes para oferecerem cobertura mais ou menos abrangente, estando esse tipo de produto integral restrito a clientes de planos ou seguros individuais de maior renda. Por outro lado, h questes regionais, como o consenso, por parte de gestores do SUS, sobre a necessidade de se promover urgentes investimentos pblicos nas reas da mdia e alta complexidades na Regio Norte do pas. O problema de pacientes que necessitam de Terapia Renal Substitutiva reconhecidamente to grave quanto aqueles que procuram servios pblicos ou privados com indicao para cirurgias cardacas. H, inclusive, articulaes institucionais entre o Ministrio da Sade e organismos internacionais de financiamento, visando a dotar a regio desses servios, seja em unidades pblicas ou filantrpicas, conforme o perfil de rede desses estados. Indiretamente, tais investimentos devero beneficiar e ampliar a oferta desses servios, tambm por parte das operadoras, na medida em que forem instalados em entidades filantrpicas credenciadas em ambos os sistemas. Se consenso que essas entidades participaram, de alguma forma, da expanso do setor de planos e seguros, os recentes investimentos realizados por meio de recursos do Projeto REFORSUS/MS cerca de 500 milhes de dlares investidos em obras e equipamentos, tanto para servios pblicos como para entidades filantrpicas , ento se pode afirmar que a assistncia mdica suplementar est sendo beneficiada neste momento, com esses investimentos, ampliao de leitos de UTI, distribuio de mquinas de hemodilise e gestao de alto risco, sem com isso investir qualquer importncia. Paradoxalmente, entretanto, essas unidades filantrpicas representam algo em torno de 31% dos leitos vinculados ao SUS e responderam por 34,31% das internaes realizadas em 2001. Alm disso, cabe registrar que, segundo dados da ANS de setembro/2002, referentes s unidades de maior volume de ressarcimento ao SUS, a Beneficncia Portuguesa de So Paulo lidera o ranking , sendo que ainda utiliza receitas obtidas pelas operadoras e doaes, para suporte a gastos com pacientes do SUS, compensando, assim, parte da renncia fiscal. Em resumo, h espao para que a imbricao institucional entre clientela de planos de sade e servios remunerados pelo SUS no se restrinja apenas utilizao de servios de alto custo ou alta complexidade.
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possvel uma maior parceria entre os sistemas como as autogestes, sendo que, inclusive por iniciativa prpria, o CIEFAS apresentou ao Ministrio da Sade uma proposta de unificao de tabelas de procedimentos, que pudesse reunir o conjunto de tabelas praticadas pela ABRANGE, FENASEG, AMB enfim, por todas as entidades envolvidas. Isso facilitaria a questo do ressarcimento, entre outros aspectos importantes, como a padronizao e a unificao dos sistemas de informaes de todo o setor sade. Como se pode concluir, o sistema de assistncia mdica suplementar no Brasil passa por momentos importantes em sua histria, com desafios sucessivos diante do intenso processo de regulamentao iniciada a partir da Lei n 9.656/98, bem como da criao da Agncia de Sade Suplementar, que pode significar o fim de prticas empresariais conservadoras a partir dos aperfeioamentos legais que devero ser colocados. A introduo de exigncias ainda maiores de direcionamento do mercado para produtos alternativos de ateno integral sade, a preos competitivos, dever prosseguir mesmo diante das expectativas de crescimento moderado, considerando-se o ambiente econmico que se apresenta no curto prazo, em que a economia global segue com dificuldades e os oramentos pblicos igualmente devero refletir as mesmas tendncias de conjuntura, limitando, por conseqncia, toda e qualquer iniciativa de expanso do financiamento pblico. Portanto, superar divergncias entre os sistemas pblicos e privados, a partir do maior debate de temas de interesse comum e do reconhecimento dos problemas e limitaes das partes (sem que com isso o mercado abdique de sua vocao enquanto empresa na busca de lucratividade, expanso e satisfao de sua clientela e, muito menos, o Estado deixe de ampliar o marco regulatrio desses segmentos, j que uma necessidade urgente, sob todos os aspectos legais e sociais que a atividade representa) seria, sem dvida, um salto de qualidade para todo o sistema de sade brasileiro, alm de uma clara demonstrao de maturidade dos gestores pblicos e das operadoras de planos e seguros. O estabelecimento de uma pauta para o futuro poderia colocar em debate questes at ento polmicas, como os resultados apresentados pela renncia fiscal ou despesas tributrias, que no tm indicado qualquer benefcio para a sade no Brasil. Sistemas de monitoramento preventivo nas reas de controle e avaliao, pactuados entre Estado e mercado na perspectiva de definir indicadores na rea especfica de controle, visando ao melhor gerenciamento e utilizao dos recursos
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como experincia a ser alcanada, entre outros temas de igual importncia, poderiam ser iniciativas bem-sucedidas, assim como a questo do transplante de rgos, que requer aes articuladas entre os setores. Neste aspecto, o elemento central e condutor para tal estratgia seria o espao j criado durante o processo de entrada do Ministrio da Sade na fase inicial da regulamentao, que foi a instituio da Cmara de Sade Suplementar. Esta a instncia perfeitamente bem posicionada para exercer papel mais atuante, viabilizando maior efetividade na ao reguladora da agncia, bem como se afirmando de vez como um rgo consultivo de maior envergadura na defesa dos interesses da sociedade, seguindo o modelo de prticas j consagradas no campo da sade pblica. Este fato evidenciado a partir do elenco de temas da pauta das reunies da Cmara de Sade Suplementar, que iniciou a sua trajetria em agosto de 1.998 e j realizou a sua trigsima reunio. Analisados os temas por ordem de prioridade, os assuntos debatidos desde sua instalao tiveram a seguinte composio: as questes referentes a reajustes e revises tcnicas lideraram substancialmente os debates, seguidas pelo ressarcimento, leses preexistentes, rol de procedimentos mdicos hospitalares, registro provisrio de planos e seguros, adaptao de contratos, variaes de preos por faixa etria, urgncia e emergncia e garantias financeiras, entre outros. Conclumos, assim, como a relevncia dos temas citados confirma a necessidade de identificao dos focos geradores de preconceitos que impedem um melhor nvel de debate. O centro dessas posies conservadoras est presente em ambos os sistemas pblicos e privados, ignorando as interdependncias existentes e retardando a construo de estratgias conjuntas. Essa possibilidade de agendas articuladas teria evitado, por exemplo, que no episdio da epidemia de dengue ocorrido no Rio de Janeiro, no vero 2001/2002, leitos privados ociosos ficassem margem da demanda que se apresentava rede pblica, enquanto as operadoras, de sua parte, reivindicavam reajuste de emergncia em funo do aumento da clientela internada. O prprio quadro dirigente do Ministrio da Sade tem dificuldade para incorporar os assuntos do mercado de sade suplementar em suas agendas. Os gestores das esferas estadual e municipal parecem reservar papel secundrio a essa nova conquista do setor sade. No cabe qualquer envolvimento dessas instncias com os grupos populacionais vinculados a esses segmentos; ignora-se que todos esto diante de um
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processo de consolidao de um setor presente no sistema nacional de sade e que preciso a participao ativa de todas as instituies e entidades envolvidas com o compromisso pblico pela sade. O engajamento da academia na produo de pesquisas sobre esse segmento do sistema de sade continua restrito apenas aos grandes centros acadmicos, que tm se mobilizados nessa direo. Por outro lado, formuladores de polticas pblicas na rea da sade ainda abordam de forma reservada tema de tamanha relevncia. At mesmo o Conselho Nacional de Sade apresentou, em poucas ocasies, pauta voltada atuao da ANS. da responsabilidade de todos os atores do setor garantir que a Agncia Nacional de Sade Suplementar, instituio governamental com a responsabilidade de implementar um novo marco regularizador para o mercado de planos e seguros de sade, seja bem-sucedida, transformando esse segmento da assistncia mdica suplementar em parte integrante do sistema nacional de sade. Para tanto, fundamental que instncias como CNS, CONASS, CONASEMS, o prprio Ministrio da Sade e at mesmo as centrais sindicais participem mais intensamente das reunies da Cmara de Sade Suplementar, pois somente entidades como PROCON, CFM, AMB, IDEC e CFO, alm de outras, vm exercendo a responsabilidade social para a qual foram convocadas. preciso ampliar, radicalmente, a participao de instituies pblicas no suporte estratgico s representaes j atuantes. O quadro poltico atual coloca para o setor da sade uma rara oportunidade para aprofundamento e reflexo desse dilema pblico/privado. Elege um novo Presidente da Repblica, nascido no interior do Nordeste portanto, conhecedor de todas as dificuldades de acesso assistncia do setor pblico para mais adiante conquistar um posto de trabalho como operrio do ABC paulista e, assim, ingressar no sistema de sade suplementar, retratando, de forma bem ntida, as diferentes realidades do sistema de sade brasileiro.
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GESTO

INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Celia Regina Pierantoni Cid Manso de M. Vianna Organizadores

Projeto Grfico Visual / Editorao / Normalizao

Editora Segrecar / Perfect Press

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C ONSTRUINDO O SUS: A LGICA DO FINANCIAMENTO E O PROCESSO

Renilson Rehem de Souza

Fonte: INAMPS/Secretaria de Planejamento / DIS 1987.

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20 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

3.2. AS FUNES GESTORAS E AS ATRIBUIES DE CADA NVEL DE GOVERNO NO SUS

3.3. O PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

Tabela 2 Distribuio do Quantitativo de AIH por UF (Brasil, 1991)

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32 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Fonte: Portarias SAS de n 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.

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Fonte: Portarias SAS de n 172 a 198, de 31 de outubro de 1994.

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Fonte: Ministrio da Sade Dados de Habilitao SAS/SPS (1997/2001).

3.4. NOB 96 OS AVANOS DO PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

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48 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

3.5. NOB 96 AS DIFICULDADES DO

DIVISO DE RESPONSABILIDADES ENTRE ESTADOS E MUNICPIOS

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PLANEJAMENTO E ORGANIZAO FUNCIONAL DO SISTEMA

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RESOLUTIVIDADE E ACESSO AOS SERVIOS

MONITORAMENTO E AVALIAO CONTNUA DE DESEMPENHO

PROCESSO DE HABILITAO DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE (SMS)

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4.2. PERSPECTIVAS DO PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

58 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

Maria Helena Carvalho Brando Oliveira

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60 UERJ - I NSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

3. O PROCESSO DE DESCENTRALIZAO DA ASSISTNCIA NO BRASIL

3.1. A EDIO DE NORMAS O PERACIONAIS

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Quadro 1 Aspectos formais das normas operacionais

Fonte: Elaborao prpria.

3.2. O PROCESSO DE HABILITAO DE ESTADOS E MUNICPIOS

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3.3. A S COMISSES INTERGESTORES COMO ESPAO DE NEGOCIAO

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3.4. TRANSFERNCIA DE RECURSOS FUNDO A FUNDO

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Pagamento por Produo de Servios

4. A NOB/96 E OS PACTOS DE GESTO ENTRE ESTADOS E MUNICPIOS

4.1. A DEFINIO DAS NOB-SUS 01/96

RESPONSABILIDADES DOS EST ADOS E MUNICPIOS NA