1 - Emitente 1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico 2 - Tipo de CAT 4 - Segurado /Dependente 5 - Autoridade Pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

3 - Razo Social / Nome Empregador 1 - CGC/CNPJ 2 -CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE

1 - Inicial

2 - Reabertura

3 - Comunicao de bito em

4 - Tipo

6 - ENDEREO Bairro

Rua /AV/N/Complemento CEP 7 -Municpio 8 -UF 9 - Telefone

Rua /AV/N/Complemento 10 - Nome 11 - Nome da Me 12 - Data de Nasc. 13 - Sexo 14 - Estado Civil

Acidentado

15 - CTPS

Srie

Data da Emisso

16 -UF 17 - Remunereo Mensal

1 -Masc. 3 - Fem 18 - Carteira de Identidade Data da emisso 0 Rua /AV/N/Complemento 25 - Nome da ocupao 30 - Data do Aciedente 35 - ltimo dia trabalhado 26 - CBO

Orgo Exp. Bairro

/ 19 - UF 20 - PIS/PASEP/NIT pis/pasep/nit CEP

21 - Endereo Rua/Av/N/Comp. 22 -Municpio 28 - Aposentado? 23 -UF 24 - Telefone 29 - rea

I - EMITENTE

27 - Filiao Previdencia Social

1 -Empregado 2 - Trab. Avulso 7 Seg. Especial 8 - Mdico Residente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Tipo 1 -Tpico 36- Local do acidente 37 - Especif. do local do acidente

1 -Sim 2 - No 1 -Urb 2 -Rur 34 - Houve afastamento? 2 - No 39 -UF

2 -Doena 3 -Trajeto 1 -Sim 38 - CGC/CNPJ 42 - Agente Causador

Acidente ou Doena

40 - Municpio do local do acidente

41 - Parte(s) do corpo atingida(s)

43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

44 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No 45 - Houve morte? 1 - Sim 2 - No

46 - Nome Testemunhas 47 - Endereo Rua/Av/N/Comp. 50 - Nome 51 - Endereo Rua/Av/N/Comp. Bairro CEP 52 -Municpio 53 -UF Telefone Bairro CEP 48 -Municpio 49 -UF Telefone

, Local e data Atendimento 54 - Unidade de Atendimento Mdico 57 - Houve internao? 58 - Durao Provvel do tratamento dias Assinatura e carimbo do emitente 55 -Data 59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ? 1 -Sim 2 -No 56 -Hora

II -ATESTADO MDICO

1 -Sim 2 -No 60 - Descrio e natureza da leso Leso 61 - Diagnstico Provvel Diagnstico

62 -CID -10

63 -Observaes

Local e data 64 - Recebida em III -INSS 67 - Matrcula do servidor 65 -Cdigo da Unidade 66 -Nmero da CAT

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 a 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pene de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.