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Software para anlise quantitativa da deglutio

Software para anlise quantitativa da deglutio*

Swallowing quantitative analysis software
Andr Augusto Spadotto1, Ana Rita Gatto2, Paula Cristina Cola3, Arlindo Neto Montagnoli4, Arthur Oscar Schelp5, Roberta Gonalves da Silva6, Seizo Yamashita7, Jos Carlos Pereira8, Maria Aparecida Coelho de Arruda Henry9

Resumo OBJETIVO: Apresentar um software que permita uma anlise detalhada da dinmica da deglutio. MATERIAIS E MTODOS: Participaram deste estudo dez indivduos aps acidente vascular enceflico, sendo seis do gnero masculino, com idade mdia de 57,6 anos. Foi realizada videofluoroscopia da deglutio e as imagens foram digitalizadas em microcomputador, com posterior anlise do tempo do trnsito farngeo da deglutio, por meio de um cronmetro e do software. RESULTADOS: O tempo mdio do trnsito farngeo da deglutio apresentou-se diferente quando comparados os mtodos utilizados (cronmetro e software). CONCLUSO: Este software um instrumento de anlise dos parmetros tempo e velocidade da deglutio, propiciando melhor compreenso da dinmica da deglutio, com reflexos tanto na abordagem clnica dos pacientes com disfagia como para fins de pesquisa cientfica. Unitermos: Videofluoroscopia da deglutio; Software; Anlise quantitativa.

Abstract OBJECTIVE: The present paper is aimed at introducing a software to allow a detailed analysis of the swallowing dynamics. MATERIALS AND METHODS: The sample included ten (six male and four female) stroke patients, with mean age of 57.6 years. Swallowing videofluoroscopy was performed and images were digitized for posterior analysis of the pharyngeal transit time with the aid of a chronometer and the software. RESULTS: Differences were observed in the average pharyngeal swallowing transit time as a result of measurements with chronometer and software. CONCLUSION: This software is a useful tool for the analysis of parameters such as swallowing time and speed, allowing a better understanding of the swallowing dynamics, both in the clinical approach of patients with oropharyngeal dysphagia and for scientific research purposes. Keywords: Swallowing videofluoroscopy; Software; Quantitative analysis.
Spadotto AA, Gatto AR, Cola PC, Montagnoli AN, Schelp AO, Silva RG, Yamashita S, Pereira JC, Henry MACA. Software para anlise quantitativa da deglutio. Radiol Bras. 2008;41(1):2528.

* Trabalho realizado no Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP , Brasil. 1. Mestre, Doutorando em Engenharia Eltrica na Universidade de So Paulo (USP), So Carlos, SP , Brasil. 2. Fonoaudiloga, Aperfeioamento em Fonoaudiologia aplicada Neurologia na Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP , Brasil. 3. Mestre, Fonoaudiloga da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP , Brasil. 4. Doutor, Docente da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Rio Claro, SP , Brasil. 5. Doutor, Docente do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP , Brasil. 6. Doutora, Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Marlia, SP , Brasil. 7. Mestre, Professor da Disciplina de Radiodiagnstico da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP , Brasil. 8. Professor Titular, Docente do Departamento de Engenharia Eltrica da Universidade de So Paulo (USP), So Carlos, SP , Brasil. 9. Doutora, Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP , Brasil. Endereo para correspondncia: Andr Augusto Spadotto. Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Neurologia e Psiquiatria. Distrito de Rubio Jnior, s/n. Botucatu, SP , Brasil, 18618-970. Caixa Postal 540. E-mail: spadotto@fmb. unesp.br Recebido para publicao em 9/5/2007. Aceito, aps reviso, em 19/7/2007.

INTRODUO A dinmica da deglutio envolve a coordenao e interao de diversos msculos e nervos que participam das quatro fases, que so: preparatria oral, oral, farngea e esofgica(1). Estas fases inter-relacionam-se e compem um complexo processo dinmico, com refinado controle neuromotor. O sincronismo entre as fases permite que o alimento seja transportado da boca at o estmago sem que haja penetrao e/ou aspirao traqueal. Qualquer alterao na dinmica da deglutio nomeada disfagia orofarngea. Esta pode ter causas neurolgicas, mecnicas, psicognicas, iatrognicas e idiopticas. Buchholz(2) definiu a disfagia orofarngea neurognica como sendo o resultado de distrbio motor e sensorial comprometendo as fases oral e farngea da deglutio. A avaliao clnica da deglutio depende do conhecimento do avaliador das

estruturas anatmicas e dos processos neurofisiolgicos envolvidos na deglutio, importantes para compreender a inter-relao entre as fases e auxiliar o raciocnio clnico e teraputico(3). A avaliao deve constar de informaes de anamnese e procedimentos especficos que permitam verificar o funcionamento das fases da deglutio. No entanto, algumas vezes so necessrios exames objetivos para auxiliar na definio de condutas teraputicas. O estudo fluoroscpico permite a visualizao das estruturas anatmicas de forma dinmica, mas no possibilita registro, o que limita as anlises complementares. A necessidade de registrar o exame fluoroscpico levou ao desenvolvimento da videofluoroscopia, que o mtodo pelo qual as imagens da fluoroscopia em tela so comumente documentadas em fita de vdeo ou outros meios de registro. O processo reduziu a exposio radiao, tanto para o paciente como para o radiologista(4).

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A videofluoroscopia da deglutio considerada, atualmente, o melhor exame para avaliar objetivamente a dinmica da deglutio com visualizao de todas as fases (preparatria oral, oral, farngea e esofgica). Todavia, este exame permite somente uma avaliao qualitativa da dinmica da deglutio. O exame videofluoroscpico fornece uma imagem bidimensional, determinada pela interao dos raios-X com as diversas densidades das diferentes estruturas da regio, e permite, ainda, o seu registro em fita VHS. A identificao das estruturas e o entendimento da sua real funo dependem do adequado conhecimento anatmico e da capacidade de se identificar o reposicionamento dinmico das estruturas pelo deslocamento de suas densidades. Existem equipamentos radiolgicos digitais que fornecem a digitalizao direta dos exames de videofluoroscopias, com melhor qualidade. Entretanto, a no-disponibilizao de tais equipamentos no impede uma avaliao objetiva do mecanismo da deglutio. Pensando em tornar essa anlise mais fidedigna, tm sido propostos, na literatura, programas que digitalizam as imagens, barateando o alto custo. O objetivo do presente estudo apresentar um software para obteno de parmetros quantitativos, possibilitando, dessa forma, uma anlise mais objetiva dos eventos da deglutio, como mensurar a velocidade dos eventos envolvidos e a rea residual em recessos farngeos, por meio das imagens do exame de videofluoroscopia da deglutio. MATERIAIS E MTODOS Pacientes Participaram desta pesquisa dez indivduos ps-acidente vascular enceflico (AVE) com acometimento cortical, sendo seis do gnero masculino e quatro do feminino, destros, com faixa etria variando entre 44 e 82 anos (mdia de 57,6 anos). Foram excludos da pesquisa os indivduos ps-AVE hemorrgico com rebaixamento do nvel de conscincia, e os que apresentavam quadro clnico geral instvel, confirmado pela avaliao mdica. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Mdica do

Hospital das Clnicas da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp). Todos os pacientes includos no protocolo de estudo tiveram cincia e deram consentimento livre e esclarecido. Mtodo O mtodo aplicado comps-se do exame clnico-neurolgico, incluindo anamnese e antecedentes pessoais, e tambm de exames de neuroimagem (tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica). Os exames solicitados como parte da rotina de atendimento foram interpretados por profissionais mdicos, neurorradiologista e neurologista, e tambm por fonoaudilogo. Posteriormente, realizou-se a videofluoroscopia, verificando-se, assim, a dinmica da deglutio. A videofuoroscopia foi realizada por fonoaudilogo em conjunto com radiologista. A avaliao radiolgica da deglutio envolve um estudo fluoroscpico, com deglutio de alimentos modificados com sulfato de brio (contraste). O equipamento utilizado composto de um serigrafo telecomandado, da marca Prestilix, modelo 1600X, 1.000 mA, 130 kV, da General Electric. O colimador acoplado permitia abertura mxima de 35 cm 43 cm, com possibilidade de fechamento total. A mesa de exame radiolgico apresentava inclinao de 90 a 180 graus, permanecendo sempre em 90 graus para este exame. As imagens so transmitidas a um monitor de vdeo, da marca Sony, modelo PVM-95E, e simultaneamente a um aparelho de videocassete, marca Panasonic SVHS, modelo AG 7400, onde os exames so gravados em fita de vdeo. Foi acoplado a este vdeo um microfone da marca Leson, modelo Sm-58, para gravao tambm do udio, melhorando o registro do mtodo utilizado em cada deglutio e, conseqentemente, facilitando a anlise posterior das imagens. Durante a realizao do exame videofluoroscpico os indivduos permaneciam sentados e as imagens foram feitas na posio lateral, com limites superior e inferior que abrangiam desde a cavidade oral at o esfago. Cada indivduo foi observado durante a deglutio de alimento na consistncia pastosa e volume de 5 ml oferecidos em uma colher.

Os exames foram digitalizados com taxa de aquisio de 29,97 quadros por segundo, podendo assim avaliar a posio do bolo a cada 33 ms. Em seguida, esses exames foram editados no computador. As anlises do tempo do trnsito do bolo alimentar foram feitas, em um primeiro momento, com um cronmetro manual. Em um segundo momento, foi utilizado um software desenvolvido por ps-graduandos do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Unesp-Botucatu e do Departamento de Engenharia Eltrica da Universidade de So Paulo, So Carlos, SP. Este software proporciona o registro do tempo em milissegundos, mediante anlise dos quadros do vdeo, e a seriao da deglutio. Foi realizada anlise comparativa entre o uso de um cronmetro e do software. As anlises dos exames, com uso do cronmetro, foram feitas marcando o incio e o trmino do trajeto do bolo pela fase farngea, obtendo-se assim o tempo de durao de cada fase. J com o uso do software essas anlises foram feitas pela contagem dos quadros e tambm marcando o incio e o trmino da fase farngea. O incio da fase farngea da deglutio foi marcado no momento que o bolo alimentar atingiu a regio posterior da espinha nasal, localizada no final do palato duro e incio do palato mole; o trmino da fase farngea foi marcado quando o bolo atravessava o esfncter esofgico superior(5). O programa em si de uso bastante simples, seu grau de confiana depende exclusivamente do avaliador, que no nosso caso so fonoaudilogas capacitadas para a avaliao da dinmica da deglutio por meio do exame de videofluoroscopia. No rodap da tela principal exibida uma barra de status, na qual so fornecidas diversas informaes sobre o exame como um todo e sobre seu estado atual. A principal ferramenta que o programa oferece a de mensurar o tempo, tendo sido j amplamente testada. Existe, ainda, uma segunda ferramenta pela qual se pode avaliar a rea de resduo, mas esta ainda deve ser aprimorada e validada. Para a verificao dos tempos decorridos entre as aes, quando o avaliador deseja obter um dado quantitativo, o programa utiliza funes desenvolvidas com base nos quadros que compem o exame
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(arquivo no formato de um filme), para execuo dos clculos de tempo. O observador pode escolher o ponto inicial do tempo que se quer medir, por meio da barra de progresso, e fazendo um ajuste mais preciso usando o avano manual, cujo passo pode ser controlado, alterando o nmero de quadros que se deseja avanar a cada passo. Feita a escolha da posio inicial, que identifica o momento em que a ao que se deseja medir se inicia, o observador aciona o comando que registra o incio. Com essa ao, o programa fornece mais duas opes: uma, de registrar o fim do evento, e outra, que a de limpar, caso se queira zerar os tempos salvos. A ao de registrar o fim deve ser realizada apenas quando o observador j estiver posicionado no frame exato do fim da ao na qual ele marcou o incio. Feito isso, o programa exibir o resultado do tempo decorrido de trs formas: a primeira retorna o nmero de quadros da ao, a segunda exibe o tempo em segundos, e a terceira mostra o tempo de uma forma mais precisa, que em milissegundos. O programa ainda oferece uma opo de zoom, para poder aumentar a rea de visualizao do quadro atual. Esses detalhes de aes so exibidos na Figura 1. RESULTADOS Foram encontrados valores diferentes quando comparadas as mdias do tempo do trnsito farngeo em relao ao uso do cronmetro e uso do software. Os indivduos deste grupo apresentaram mdia de 4,6 s com o uso do cronmetro e de 2,5 s quando utilizaram o software (Figura 2). Esta diferena pode ser entendida como a latncia para o reconhecimento visual e o acionamento manual do cronmetro. evidente que o grau de ateno do examinador tambm interfere na preciso das medidas. Observou-se que o uso do programa permite uma medio mais precisa, pois possibilita detalhar e identificar exatamente o incio e o trmino da fase farngea. Os valores discrepantes provam que, para se avaliar o tempo de trnsito farngeo por meio das imagens de videofluoroscopia, deve-se ter em mos instrumentos mais precisos; no caso, o software possibilitou tal medio.
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Figura 1. Visualizao de algumas ferramentas disponveis no programa.

Figura 2. Relao dos tempos de fase farngea da deglutio com o uso do cronmetro manual e com o uso do software.

DISCUSSO A idia inicial para o desenvolvimento dessa ferramenta surgiu da necessidade de quantificar e mensurar o processo de deglutio, no como um todo, mas em suas partes, podendo avaliar e medir o tempo de acontecimento de cada fase da deglutio. O programa permite uma anlise dinmica (execuo em tempo real) e uma anlise esttica da deglutio (quadro a quadro). Os valores discrepantes encontrados entre o cronmetro e o software evidenciaram que a avaliao do tempo de trnsito a partir apenas das imagens de videofluoroscopia no fidedigna. Instrumentos mais

precisos, com utilizao de programas especficos, possibilitam medio mais precisa, rpida e reprodutvel, essenciais tanto na utilizao clnica assistencial como para novos estudos acadmicos e revises da literatura. A preciso torna-se importante quando o objetivo verificar a eficincia de procedimentos teraputicos dentro do processo de reabilitao do indivduo disfgico. O acompanhamento da reabilitao mais eficiente com a utilizao do software. Quando se analisa a deglutio, as diferenas de tempo em cada fase so de pequenas dimenses, imprprias para anlise visual e mecnica.

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Sendo as imagens obtidas pelo videocassete de qualidade inferior e tambm no se tendo equipamento digital, fez-se necessrio tal programa para que a anlise quantitativa das fases da deglutio fosse mais fidedigna. No foram encontrados, na literatura, estudos com videofluoroscopia que compararam formas de anlises quantitativas da dinmica da deglutio. Estudos como o de Kendall et al.(5) utilizam programa computadorizado para a medio do tempo do trajeto do bolo nas diferentes fases da deglutio em indivduos saudveis. No nosso estudo, os indivduos ps-AVE apresentaram mdia de tempo do trnsito farngeo maior quando comparados com indivduos normais deste estudo, em que a mdia do tempo de trnsito farngeo com alimento na consistncia pastosa de 0,91 s. Esta diferena se deve presena de disfagia orofarngea dos sujeitos desta pesquisa. Observamos que para as anlises de tempo junto ao exame de videofluoroscopia da deglutio faz-se necessrio o uso de um software que permita identificar exatamente as estruturas anatmicas envolvidas com o incio e o trmino de cada fase. O estudo de Kendall et al.(5) determina o incio do trnsito farngeo no momento que o bolo alimentar atinge a regio posterior da espinha nasal localizada no final do palato duro e incio do palato mole. No so possveis determinar, de forma exata, as diferentes fases com o emprego de cronmetro manual. Martin-Harris et al.(6), utilizando videofluoroscopia digitalizada, analisaram os movimentos das estruturas anatmicas du-

rante o processo de deglutio, como o movimento do osso hiide, comparando o tempo de cada movimento com relao ao sexo e raa. Essa medio sem o uso de programa limita a anlise, pois so movimentos precisos e rpidos, de difcil individualizao. Outros autores, como Santoro et al.(7), realizaram avaliao quantitativa da deglutio em populao geritrica saudvel utilizando endoscopia da deglutio com o programa de edio de imagens Adobe Premiere 6.0. Nesse artigo so determinados os momentos de incio para o registro da fase oral e fase farngea, com tempo mdio da fase farngea de 867,8 157,8 ms (mnimo de 567 ms e mximo de 1.133 ms). Porm, como os dados esto relacionados endoscopia da deglutio, no possvel a comparao com o nosso mtodo de avaliao. O programa citado acima possui ferramentas para avaliao do tempo decorrido, mas tambm muitas outras caractersticas do vdeo em anlise que no so importantes em nossa avaliao, fornecendo, desse modo, uma interface muito complexa, ao passo que o interesse maior fixar a ateno no vdeo em execuo para a determinao dos pontos importantes. Por essa e outras razes elaboramos o programa de avaliao do tempo com essa interface mais limpa e clara. A inexistncia de outros programas similares no permite uma anlise comparativa. O nico mtodo anlogo disponvel comercialmente utiliza parmetros morfolgicos e funcionais semelhantes ao nosso, mas aplica software e registros distintos dos desenvolvidos na anlise apresentada no presente estudo.

CONCLUSO Este software oferece um instrumento de anlise ampliada dos parmetros de tempo e velocidade da deglutio, propiciando melhor compreenso da dinmica da deglutio, com reflexos tanto na abordagem clnica dos pacientes com disfagia orofarngea como para fins de pesquisa cientfica. O programa disponibiliza recursos para a interpretao individualizada de fases da deglutio que no so possveis nas anlises convencionais, subjetivas e sujeitas a variaes interpessoais. So necessrios novos estudos que minimizem ou eliminem a subjetividade na determinao dos pontos de transio das diferentes fases da deglutio.
REFERNCIAS 1. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin: Pro-ed Inc.; 1983. 2. Buchholz DW. Dysphagia associated with neurological disorders. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1994;48:14355. 3. Silva RG. Disfagia neurognica em adultos: uma proposta para avaliao clnica. In: Furkim AM, Santini CS. Disfagias orofarngeas. So Paulo: Pr fono; 1999. p.3548. 4. Costa MMB, Nova JLL, Carlos MT, et al. Videofluoroscopia um novo mtodo. Radiol Bras. 1992;25:118. 5. Kendall KA, McKenzie S, Leonard RJ, et al. Timing of events in normal swallowing: a videofluoroscopic study. Dysphagia. 2000;15:7483. 6. Martin-Harris B, Michel Y, Castell DO. Physiologic model of oropharyngeal swallowing revisited. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133: 23440. 7. Santoro PP, Tsuji DH, Lorenzi MC, et al. A utilizao da videoendoscopia da deglutio para a avaliao quantitativa da durao das fases oral e farngea da deglutio na populao geritrica. Arq Int Otorrinolaringol. 2003;7:3.

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