Atestado Medico Pratica Etica

ATESTADO
MDICO
PRTICA E TICA
CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
C e n t r o
d e
B i o t i c a
d o
C r e m e s p
ATESTADO
MDICO
PRTICA E TICA
CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2013
Atestado Mdico Prtica e tica Publicao do Centro de Biotica do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp) Rua Domingos de Morais, 1.810 Vila Mariana So Paulo SP CEP: 04010200 Tel: (11) 5908-5647 www.bioetica.org.br Coordenao Gabriel Oselka Elaborao Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica (Gacem) Organizao geral, Edio e Reviso Conclia Ortona (MTb 19.259) Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp Joo Ladislau Rosa Coordenador do Centro de Biotica Reinaldo Ayer de Oliveira Diagramao Jos Humberto de S. Santos Reviso BK Consultoria e Servios Ltda Apoio Bibliogrfico Dinaura Paulino Franco Apoio Administrativo Laura Abreu
Atestado mdico prtica e tica. / Coordenao de Gabriel Oselka. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2013.
152 p.
1. Atestado mdico 2. tica mdica I. Oselka, Gabriel (coord.) II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo III. Ttulo NLM W50
Para Srgio Gomes de Souza, com carinho e saudade
ATESTADO MDICO PRTICA E TICA
Apresentao
O atestado mdico um dos documentos mais comuns no repertrio de nossa profisso, ao lado do pronturio e da ficha de atendimento. Ao longo da carreira, possvel perder a conta de quantos pacientes o requisitaram alegando motivaes diversas, que vo da necessidade de afastamento do trabalho por doena a situaes mais graves, como a perda de um ente querido, falando-se em declarao de bito. Por curioso que parea, a frequncia com que so solicitados a emitir atestados leva boa parte dos mdicos a, de maneira equivocada, fazlo de forma automtica, sem questionar quais so as particularidades prticas e ticas envolvidas nesse universo to pouco discutido na formao acadmica. Prticas porque, entre outros pontos, o atestado resulta de um ato mdico realizado sendo, portanto, parte deste. Dissociar o documento do atendimento cometer ilcito tico passvel de punio junto aos Conselhos de Medicina. ticas, pois o que pode parecer um simples relato das condies de sade envolve questes relacionadas, como o sigilo e a relao mdico-paciente, devidamente sedimentadas ao longo da histria da medicina. De maneira oportuna e corajosa, o Centro de Biotica do Cremesp, por meio do Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica (Gacem), dedicou anos ao debate e reflexo desse assunto to pouco explorado e, ao mesmo tempo, to presente no dia a dia da profisso. O resultado materializou-se nesta obra que ora tenho o orgulho de apresentar.
5
APRESENTAO
Atestado Mdico Prtica e tica destina-se a esclarecer dvidas pontuais, de vrios mbitos, surgidas no momento do preenchimento do atestado. Ou seja, no tem a inteno de se tornar a ltima palavra sobre o tema, pois se trata de algo dinmico, em constante construo a partir da rotina dos atendimentos. O livro oferecido como lembrete til, no sentido de os mdicos agirem corretamente ao emitir o documento, seja para pacientes, familiares, colegas ou autoridades sanitrias. Enfim, atuarem de forma adequada em relao sociedade em geral, que ainda v a carreira mdica como exemplo de conduta adequada e retido de carter. Boa leitura! Renato Azevedo Jnior, presidente do Cremesp
ndice
INTRODUO O ATESTADO MDICO Vrios atestados, vrias finalidades Classificao legal especfica sobre atestados Atestado e declarao Valorize o atestado Motivos para a devoluo O carimbo no obrigatrio Algumas definies sobre documentos mdicos ATESTADO PARA PORTADOR DE DOENA Justificar falta ao trabalho Justificar falta escola Comprovar deficincia para admisso em emprego Avalizar viagem area de passageiros especiais Atender exigncia de rede pblica Iseno do imposto de renda Transporte gratuito Liberao do IPI, IOF e outros impostos Emisso para o no uso do cinto de segurana? ATESTADO DE SADE Prtica de atividade fsica ou esportiva As academias e os atestados Atendimento inicial Par-Q Exames Atestado de sade ocupacional 7
15 17 17 18 18 18 19 19 21 23 23 24 24 25 26 26 27 28 29 31 31 32 33 33 34 35
NDICE
Esquema representativo das finalidades dos atestados Modelo de atestado de sade Modelo de atestados para portador de doena A CID nos atestados Alguns equvocos Dilemas ticos Referncias bibliogrficas SIGILO MDICO Sigilo e segredo Pilar da medicina Normas ticas e legais Quebra de sigilo Revelao por solicitao de autoridade A CID 10 e o sigilo Algumas resolues Alguns pareceres Formulrio de notificao compulsria Alguns equvocos Dilemas ticos Referncias bibliogrficas ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO Sade ocupacional Preenchimento do ASO Exames ocupacionais Atestado para o afastamento do trabalho Quem arca? Esquema representativo de atestado para afastamento Quem o mdico do trabalho? Atestado para no se afastar do trabalho Declarao de comparecimento Declarao para acompanhante Atestado mdico e percia Quem o mdico perito? Funes Capacidade X aptido: conflitos PCMSO Alguns equvocos Dilemas ticos Referncias bibliogrficas 8
35 36 36 37 38 38 43 47 48 48 49 50 52 52 54 55 57 58 58 61 63 63 63 65 66 66 67 68 68 68 69 69 70 70 71 73 75 75 78
ATESTADOS PARA GESTANTES Licena-maternidade Licena para amamentar Viagem area Regras de uma grande companhia area internacional Regras de uma grande companhia area nacional Modelo de atestado para que grvidas possam voar Prtica de exerccios Alguns equvocos Dilemas ticos Referncias bibliogrficas ATESTADO DE BITO Pequeno histrico A quem se destina a declarao de bito? Fundamentos legais e deontolgicos Preenchimento Causa da morte Tira-dvidas sobre o preenchimento Emisso Mdico assistente do falecido? Morte violenta Morte sem assistncia Localidade onde no h mdicos Atendimento por no mdico Situaes especiais Declarao de nascido vivo Modelo de declarao de bito Esquema representativo sobre os destinos do cadver Glossrio Alguns equvocos Dilemas ticos Referncias bibliogrficas ATESTADOS ENVOLVENDO O MDICO E AS SEGURADORAS Referncias bibliogrficas ANEXOS
81 81 82 83 83 84 85 86 87 87 89 91 92 92 93 97 98 99 100 101 101 102 103 103 104 106 108 110 111 114 114 117 119 125 127
Autores
Srgio Gomes de Souza (in memoriam) Ginecologista e obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); mestre em Obstetrcia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); delegado da Delegacia Metropolitana da Zona Oeste do Cremesp (at maio de 2012). Airton Gomes Mdico e advogado; doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo; delegado superintendente da Delegacia Regional de Santo Andr do Cremesp. E-mail: airtongomes@cremesp.org.br. Carlos Alberto Pessoa Rosa Especialista em Cardiologia e Clnica Mdica; membro da Cmara Tcnica de Cardiologia do Cremesp; delegado da Delegacia Regional de Bragana Paulista do Cremesp. E-mail: meiotom@uol.com.br. Enrico Supino Especialista em Medicina do Trabalho, Medicina Legal e Percia Mdica; vice-presidente da Associao dos Mdicos Peritos da Previdncia de So Paulo; delegado da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: enrico.spn@gmail.com.
11
AUTORES
Gabriel Oselka Pediatra; professor associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP; coordenador do Centro de Biotica do Cremesp (de 2002 a 2012). E-mail: gabriel@cedipi.com.br. Jarbas Simas Mdico perito e do trabalho; advogado e mestre em Direito pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo/PUC-SP; delegado superintendente da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: simas@uol.com.br. Lisbeth Afonseca Ferrari Duch Neurocirurgi pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; especialista em Biotica pelo Instituto Oscar Freire, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); delegada superintendente da Delegacia Metropolitana da Zona Oeste do Cremesp. E-mail: lisbethduch@hotmail.com. Mrio Jorge Tsuchiya Mdico Legista; diretor do Ncleo de Antropologia Forense do Instituto Mdico Legal de So Paulo; professor colaborador do curso de Especializao em Medicina Legal e Percias Mdicas da Faculdade de Medicina USP; delegado da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: mario_mjt@hotmail.com Mrio Mosca Filho Especialista em Medicina Legal e Percias Mdicas; presidente da Sociedade Paulista de Medicina Legal e Percias Mdicas; membro da Cmara Tcnica de Medicina Legal e Percias Mdicas do Conselho Federal de Medicina; delegado da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: mosca@uol.com.br.
12
Marly Aparecida L. A. Mazzucato Oncologista Clnica; especialista em Medicina do Trabalho, Sade Pblica e Administrao Hospitalar; ps-graduada em Gesto Pblica e Gesto do SUS; delegada da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: marly.alonso@bol.com.br. Max Grinberg Diretor da Unidade Clnica de Valvopatia do InCor HC FMUSP; coordenador do Espao Protica do InCor HC FMUSP; delegado da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: grinberg@incor.usp.br. Nabil Ghorayeb Especialista em Cardiologia e Medicina do Esporte; doutor em Cardiologia FMUSP, ps-doutorado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia USP; delegado da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: nghorayeb@cardioesporte.com.br. Rosany Pimenta Urologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP; delegada da Delegacia Metropolitana da Vila Mariana do Cremesp. E-mail: pimentarosany@ig.com.br.
13
Introduo
Quem nunca se deparou (e se constrangeu) com a situao de um parente, amigo ou vizinho pedindo atestado mdico para abonar falta ao servio ou escola, ou declarao destinada a permitir o sepultamento de conhecido idoso que morrera em casa? Obviamente, mais do que uma gentileza, o documento corresponder a uma obrigao profissional, no caso de o favorecido haver passado por exame clnico capaz de justificar a sua emisso. S que, na prtica, no infrequente os mdicos serem abordados para dar atestado sem o exame clnico, como se o mesmo fosse algo banal e livre de implicaes ticas, legais e prticas, entre outras. fato que, apesar de fazer parte da rotina dos mdicos tanto quanto jaleco e estetoscpio, a emisso de atestados continua gerando dvidas de vrias naturezas tanto aos que procuram o atendimento mdico como aos prprios colegas. Podemos citar algumas, como a obrigatoriedade (ou no) de se informar o diagnstico no prprio documento; aquelas vinculadas s finalidades especficas de cada tipo de atestado; ou as questes relacionadas revalidao de atestado emitido por colega. Alis, a indignao gerada ao formular parecer referente revalidao de documento de um par foi o ponto de partida para que nosso colega e amigo Srgio Gomes de Souza, delegado metropolitano do Cremesp da Zona Oeste, insistisse, junto aos companheiros do Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica (Gacem), para que o grupo considerasse condio sine qua non debruar-se sobre esse tema complicado.
15
INTRODUO
Sugesto aceita, o Gacem dedicou os ltimos trs anos de atividades elaborao do livro Atestado Mdico Prtica e tica, grande desafio, considerando-se a carncia de literatura ou de consensos capazes de estruturar atestados ao mesmo tempo completos de informaes e embasados em fundamentos ticos. Na obra, de maneira at tmida e em linguagem simples, o Gacem procurou abarcar os vrios tipos de atestados voltados sade, tais como os destinados prtica de atividades fsicas e laborais; doena, usados para o afastamento ao trabalho; e obteno de direitos previdencirios, alm do atestado de bito. Reforou, ainda, eventuais diferenas de definio entre atestados, relatrios, declaraes, boletins, laudos etc., incluindo tambm captulos dos quais no se deve fugir, vinculados ao sigilo e ao segredo mdico, e aspectos sobre a emisso de atestados s empresas seguradoras de sade. Como o livro fruto do trabalho do Centro de Biotica, como no poderia deixar de ser, os captulos so finalizados com particularidades ticas presentes em cada modalidade de documento. Em meio ao entusiasmo e ao prazer, presentes em todos os membros do grupo, pela finalizao de mais uma tarefa, doloroso, mas necessrio, lembrar que infelizmente o grande entusiasta da obra nos deixou subitamente em maio de 2012, e no pde ver (pelo menos presencialmente) a concretizao de sua ideia, o que no diminui sua participao fundamental nessa empreitada. Serginho, esse vai para voc, com nosso carinho, respeito e saudades. Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica Gacem
16
O atestado mdico
Documento de f pblica, o atestado parte integrante do atendimento portanto direito do paciente solicit-lo e tem como funo bsica confirmar a veracidade de um ato mdico realizado. Para Souza Lima (1904)(1), criador do ensino prtico da medicina legal, o atestado ou certificado mdico a afirmao simples, por escrito, de fato mdico e suas consequncias. Concordam Croce e Croce Jr. (1995)(2): trata-se de documento indicativo de uma atestao, no qual se afirmam fatos ou situaes que tm uma existncia, uma obrigao. A responsabilidade pela emisso do atestado mdico de profissional ativo devidamente habilitado e inscrito no CRM, que deve confeccion-lo em receiturio prprio e sem rasuras, garantindo sua validade legal, e com letra legvel (ou digitado em computador), atendendo aos objetivos tico e prtico de ser entendido corretamente pelo paciente, bem como pela pessoa e/ou a instituio a qual o documento se destina. Vrios atestados, vrias finalidades Os atestados mdicos so documentos bem definidos, mas podem variar conforme suas finalidades, sendo que o paciente (ou seu representante legal) quem determina seu uso. Os tipos mais frequentes so: Atestado de Portador de Doena (que pode agregar, entre outros, atestado de comparecimento ou o destinado ao acompanhante, ambos fornecidos de acordo com o livre arbtrio do mdico).
17
O ATESTADO MDICO
Atestado de Sade ou de Sanidade. Atestado de bito. Classificao legal especfica sobre atestados Entre outras, vale a pena destacar uma das classificaes legais especficas de atestados mdicos(2). ela: Oficiosos (ausncia do trabalho e aula): geralmente solicitados pelo paciente a fim de provar a existncia de algum problema de sade que levou sua ausncia em suas obrigaes estudantis e/ou laborais. Administrativos (licena e abono de faltas): interessam ao servidor pblico para fins de licena, aposentadoria ou justificativa de faltas. Judicirios: solicitados pelo juiz e interessam administrao da justia. Atestado e declarao Uma das dvidas comuns refere-se existncia de diferenas entre atestado mdico e declarao mdica. De acordo com o dicionrio Michaelis, o ato de declarar corresponde a dar a conhecer, expor, manifestar e at confessar, entre outros significados. J atestar vincula-se a certificar por escrito; testemunhar; demonstrar e provar. Pela falta de clareza quanto s diferenas entre os termos h quem considere tratar-se da mesma coisa ou, ao contrrio, que atestado mdico conta com mais validade tica e legal do que a declarao mdica ou vice versa. Na avaliao do Cremesp(3), atestados e declaraes mdicas contam com o mesmo peso tico. Isso significa que inverdades e imprecises em qualquer um dos dois podem acarretar em infraes tica. Essa apenas uma das vrias controvrsias envolvendo tal universo. Veja algumas definies nas pginas 21 e 22. Valorize o atestado! To importante sob os pontos de vista tico, legal e prtico, ainda hoje h quem no credite ao atestado seu devido valor. Quem j no ouviu pacientes e at colegas! se referirem ao atestado como um
18
documentozinho sem importncia? Isso inadmissvel, pois, ao desvaloriz-lo, at de maneira inconsciente, o mdico passar a no dedicar a devida ateno ao preench-lo, possibilitando uso questionvel e contedo inverdico. Saliente-se: se os prprios mdicos agem assim, como podero exigir que pacientes, atendidos, familiares e seus advogados, entre outros, confiem no documento? Motivos para a devoluo Durante levantamento realizado em uma cidade do Interior de So Paulo sobre os principais motivos de recusa e devoluo de atestados, foram identificados problemas bsicos na confeco do documento, como: Falta de assinatura do mdico. Falta do nome e do CRM do profissional. Ausncia da especificao sobre dias de afastamento. Estar ilegvel. A ausncia da Classificao Internacional de Doenas (CID) motivou algumas devolues de atestados. Porm, como observado nas pginas 37 e 52, a atitude no justificada: longe de ser exigncia, a revelao do diagnstico sem a autorizao do paciente quebra de sigilo. O carimbo no obrigatrio O hbito entre os profissionais de bater seus carimbos em receiturios e atestados surgiu para que fossem evitadas determinadas confuses: em passado recente, a letra de mdico era vista pelos leigos como hierglifo (sinal de escrita de civilizaes antigas). O hbito foi estimulado ainda pela questo histrica cartorial no Brasil. Parte da cultura de exigir-se o carimbo surgiu ainda da tradio burocrtica vigente entre os brasileiros, segundo a revista da Associao Mdica Brasileira(4). Instrumento de uso pessoal, o carimbo tem a finalidade de simplificar o trabalho do mdico em sua identificao obrigatria, por conter nome e nmero de CRM. Apesar da praticidade, seu uso no obrigatrio, desde que haja, no documento expedido pelo mdico, a possibilida19
O ATESTADO MDICO
de de identific-lo como emissor. Assim, perfeitamente substituvel por simples assinatura e grafia do nmero de CRM, conforme esclarece resoluo do CFM(5). Parecer do Cremesp(6) lembra o quanto descabida a obrigatoriedade at porque qualquer pessoa pode mandar fazer um carimbo de mdico com CRM falso. Portanto, o carimbo no d ao documento nenhuma prova de autenticidade. O que se exige que os documentos mdicos tenham a assinatura do mdico, seu nome e nmero de CRM legveis, podendo isso ser feito de prprio punho ou atravs de carimbo, especifica o parecerista. Da mesma forma, em notificao de receitas correspondentes ao receiturio azul (usado na prescrio de psicotrpicos, anorexgenos e ansiolticos, entre outros), no necessrio constar o carimbo: a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) exige apenas a identificao do profissional mdico emissor, no campo emitente, com o endereo de seu consultrio. Nesse caso, o uso do carimbo para a identificao de assinatura, contendo o nmero do registro profissional, acontece caso tal nmero no esteja devidamente impresso no campo emitente.
20
Algumas definies sobre documentos mdicos So documentos emitidos por profissional habilitado, que contam com f pblica e, por isso, precisam representar a expresso da verdade sobre ato realizado. Correspondem basicamente ao/: Atestado mdico: resume-se na declarao pura e simples, por escrito, de um fato mdico e suas consequncias. (...) A utilidade e a segurana do atestado esto intrinsecamente vinculadas certeza de sua veracidade(2). Outra viso sobre atestados d conta tratar-se de relato escrito e singelo de uma deduo mdica e seus complementos, cuja finalidade sintetizar, de forma objetiva e singela, o que resultou do exame feito em um paciente, sugerindo um estado de sanidade ou um estado mrbido, anterior ou atual, para fins de licena, dispensa ou justificativa de faltas ao servio, entre outros(2). Declarao de bito (DO): documento que confirma o bito, fornecido pelo mdico a paciente ao qual vinha prestando assistncia (exceto em situaes especficas). Possui a finalidade de definir uma causa mortis e responder aos interesses de ordem legal, tica e mdico-sanitria, sendo considerado como o documento-base do Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS)(7). As estatsticas de mortalidade so produzidas com base na DO emitida pelo mdico. Alm da sua funo legal, os dados de bitos so utilizados para conhecer a situao de sade da populao e gerar aes visando sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. Certido de bito: tambm conhecida como Certificado de bito o documento emitido pelos cartrios, utilizando os dados constantes na Declarao de bito.

21
O ATESTADO MDICO
mdico: termo comumente utilizado para a interpretao de exame complementar, ou resultado de percia mdica, elaborado por mdico. O laudo mdico, a priori, no instrumento, isoladamente, para definir gozo de licena para tratamento de sade. Relatrio mdico: descrio escrita, minuciosa e circunstanciada de fatos clnicos ocorridos e decorrentes de um ato ou atendimento mdico. Boletim mdico: documento escrito com uma breve notcia, podendo ser diria, que expe ao pblico a condio e a evoluo clnica e teraputica de um paciente geralmente internado.
Laudo
22
Atestado para portador de doena
Documento fornecido a partir de pedido do paciente ou seu representante legal, tem a funo de sintetizar, de forma direta e clara e para fins objetivos, a concluso do atendimento mdico, expressando a existncia de um estado mrbido anterior ou atual. A finalidade do atestado mdico para portador de doena especfica, ou seja, no cabe a utilizao da expresso atesto para os devidos fins. Pode ser usado para fins como: Falta ao trabalho. Falta escola. Comprovar deficincia fsica em admisso de emprego. Viagem area, a pacientes especiais. Declarar a incapacidade de familiar, entre outros. Justificar falta ao trabalho Trata-se de documento fornecido por mdico (ou por odontlogo), depois de exame clnico (e, se necessrio, realizao de exames laboratoriais ou de imagem), afirmando que o trabalhador est acometido por doena que o impede de comparecer ao trabalho por tempo determinado. O diagnstico, por meio de CID (Classificao Internacional de Doenas), por tratar-se de sigilo mdico, s ser colocado no atestado se o paciente, devidamente esclarecido sobre as implicaes, autorizar. A autorizao do paciente necessria inclusive se a revelao da CID for solicitada pelo mdico do trabalho.
23
ATESTADO PARA PORTADOR DE DOENA
O atestado para afastamento do trabalho ser abordado, em profundidade, no captulo Atestado para fins trabalhistas, pg. 63. Justificar falta escola Quando o aluno precisar ser afastado da escola para um tratamento de sade, o mdico ser o responsvel por fornecer um atestado ou declarao constatando tal necessidade. O documento s poder ser emitido depois de um exame fsico, e, dependendo da situao, por exames complementares. Conter apenas a quantidade de dias que o aluno precisa para se restabelecer e, se solicitado pelo paciente e/ou responsveis, o diagnstico, sempre orientando o interessado das implicaes quanto a quebra do sigilo mdico. Em situaes muito particulares, em que a revelao do diagnstico importante por colocar em risco a comunidade, cabe ao mdico esclarecer os pais, comunicar a Vigilncia Sanitria em caso de doenas de comunicao obrigatria e buscar uma ponte com o servio mdico da escola (se houver), para que se tomem as providncias necessrias. Por que os atestados para dispensa das atividades escolares so solicitados com frequncia aos mdicos? Estudos indicam que crianas e adolescentes que frequentam escolas apresentam mais chances de contrair doenas como infeces respiratrias das vias areas superiores (resfriados, faringites e sinusites) e inferiores (bronquites, bronquiolites e pneumonias), otite mdia e doenas diarreicas transmitidas por contato direto ou indireto, por ingesto de gua ou alimento contaminado, entre outras. Comprovar deficincia fsica em admisso em emprego Lei Federal(8) estabelece cotas de 2% a 5% de cargos a trabalhadores reabilitados, ou com algum tipo de deficincia fsica, para o desempenho de funes compatveis. Nesse caso, depois de exame clnico, cabe ao mdico assistente elaborar documento confirmando o diagnstico e suas implicaes, que subsidiar a conduta do mdico do trabalho da empresa e/ou da instituio, no sentido de comprovar a deficincia fsica.
24
Isso significa que, apesar de o mdico assistente desempenhar um papel importante de apoio ao mdico do trabalho, o atestado fornecido pelo segundo que ter legitimidade para fins trabalhistas. Veja captulo especfico sobre Atestados para fins trabalhistas, pg. 63. Avalizar viagem area de passageiros especiais Passageiros considerados especiais ou aqueles que necessitarem de cuidados mdicos especficos durante as viagens podero ser solicitados a providenciar documentos mdicos que deixem claro empresa area o grau da deficincia, e, eventualmente, o tipo de assistncia a ser dispensada antes, durante ou imediatamente aps o voo. Conforme o manual Guia Anac 2009(9), da Agncia Nacional de Aviao Civil (Anac), so considerados passageiros com necessidades de assistncia especial portadores de deficincia e pessoas com mobilidade reduzida, entre outros. Idosos a partir de 60 anos; pessoas com crianas de colo; e crianas desacompanhadas tambm so consideradas especiais, mas quando saudveis, no necessitaro de documento mdico para viajar. Outro grupo considerado especial o das mulheres em fim de gestao, condio sobre a qual no h consenso entre as companhias, e que ser melhor abordada em captulo especfico. Apenas a ttulo de exemplo, pode-se citar como atua uma grande companhia area internacional, e uma nacional, no transporte de gestantes em final de gravidez. Veja boxes nas pgs. 83 e 84. A avaliao sobre o estado fsico do paciente e, em consequncia, a emisso do atestado devem ser motivadas a pedido do solicitante em um perodo de quatro a seis semanas antes da viagem. Para evitar problemas na hora do embarque, a Anac recomenda que, no ato da reserva (ou, pelo menos, 48 horas antes da viagem), o passageiro notifique a deficincia (ou outras condies especiais) empresa escolhida, possibilitando que sejam adotadas providncias, como designar funcionrios habilitados para auxiliar; liberar lugares extras; e disponibilizar materiais necessrios incluindo o transporte at a aeronave, se for o caso.
25
Vale lembrar que, quando a dependncia for muito elevada (e se o paciente realmente precisa ou quer viajar), talvez seja necessrio o acompanhamento de um mdico e/ou um enfermeiro. Atender exigncia de rede pblica H pacientes que, por motivo de doena, deficincia ou condio especial, solicitam aos seus mdicos atestados destinados iseno de Imposto de Renda, obteno de passe livre da SPTrans e liberao do IPI para compra de veculos, entre outras demandas. Nada impede o fornecimento de tal documento. Porm, possvel que seja necessria avaliao fsica por mdico do servio pblico, que atuar como perito mdico daquele paciente, cabendo a ele o fornecimento de um laudo pericial, se comprovada a condio capaz de levar iseno. Em boa parte dos casos, alm do atestado do colega, o perito aceitar relatrio detalhado, no qual sero indicados o diagnstico e os detalhes do tratamento, teis para subsidiar sua deciso. Por princpio legal (e no tico), tal validao de opinio e de documento ou reavaliao objetiva garantir que os dados mencionados anteriormente pelo mdico assistente so verdadeiros. Ainda que esteja com o relatrio em mos, o perito pode solicitar outros documentos e exames, que comprovem o diagnstico e a teraputica, realizados at aquele momento. Iseno do imposto de renda Portadores de doenas graves, bem como os vitimados por acidente em servio e portadores de molstia profissional, ficaro isentos de pagar Imposto de Renda sobre rendimentos relativos aposentadoria, penso ou reforma, de acordo com a Lei(11, 12). As doenas que permitem essa modalidade de iseno so: AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida); alienao mental; cardiopatia grave; cegueira;
26
por radiao; doena de Paget em estados avanados (ostete deformante); doena de Parkinson; esclerose mltipla; espondiloartrose anquilosante; fibrose cstica (mucoviscidose); hansenase; nefropatia grave; hepatopatia grave; neoplasia maligna; paralisia irreversvel e incapacitante; tuberculose ativa. Para ter direito ao benefcio, o contribuinte precisar apresentar fonte pagadora (Instituto Nacional do Seguro Social/INSS; Instituto de Pagamentos Especiais de So Paulo/Ipesp; e Instituto de Previdncia Municipal de So Paulo/Iprem) laudo pericial emitido por servio mdico oficial da Unio, Estados, ou municpios. Vale lembrar que, se a doena puder ser controlada, o laudo dever mencionar o tempo de tratamento, pois a iseno s ser vlida durante esse perodo. Nesses casos, a pedido do paciente, o mdico assistente poder emitir atestado ou relatrio capaz de fundamentar a iseno ou seja, explicando a situao clnica do atendido , que ser analisado pelo rgo mantenedor do benefcio. Transporte gratuito (passe livre) A SPTrans emite o Bilhete nico Especial, vlido por 2 anos, que garante o transporte gratuito, nos veculos pblicos municipais (nibus e micronibus) e metropolitanos (Metr e CPTM), s pessoas com deficincia fsica, visual, auditiva, mental e/ou intelectual, temporria ou permanente, residentes na cidade ou na Regio Metropolitana de So Paulo. Entre os documentos necessrios para a obteno de tal benefcio, est o Relatrio Mdico, vlido por 60 (sessenta) dias a partir da data de emisso,
27
contaminao
especificando a patologia e os comprometimentos que caracterizam a existncia de deficincia, conforme previsto nas Normas Reguladoras. Liberao do IPI, IOF e outros impostos Condutores com deficincia fsica completa ou parcial tm direito iseno de IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados); IOF (Imposto sobre Operaes Financeiras); ICMS (Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios); e IPVA (Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores). Para deficientes no condutores, a iseno refere-se ao IPI e ao IOF. O que interessa aos mdicos: todos esses benefcios dependem de Laudo de Avaliao (laudo pericial) emitido por prestador de servio pblico de sade ou de servio privado de sade, contratado ou conveniado, que integre o Sistema nico de Sade (SUS). A iseno do IPI de automvel de passageiros, ou veculo de uso misto de fabricao nacional(13), um benefcio direcionado aos portadores de deficincia fsica, visual ou mental (severa ou profunda) e aos autistas, ainda que menores de 18 (dezoito) anos. Poder ser solicitado pessoalmente ou por meio de representante legal. Tal direito poder ser exercido apenas uma vez a cada dois anos, sem limite do nmero de aquisies, observada a vigncia da Lei n 8.989, de 1995, atualmente prorrogada pela Lei n 11.941/2009, Art. 77, at 31.12.2014(14). J a iseno do IOF poder ser utilizada uma nica vez, para aquisio de automveis de passageiros de fabricao nacional, por pessoas portadoras de deficincia fsica, atestada pelo mdico perito e confirmada pelo Departamento de Trnsito do Estado onde residirem em carter permanente. O laudo de percia mdica deve especificar o tipo de deficincia fsica e a total incapacidade do requerente para dirigir automveis convencionais; alm da habilitao do requerente para dirigir veculos com adaptaes especiais, descritas no referido laudo.
28
Atestado pode ser emitido para o no uso do cinto de segurana? Desde o incio da obrigatoriedade do uso de cinto de segurana em territrio nacional, em 1997, alguns mdicos tm sido procurados por pacientes especiais, como mulheres em fim de gravidez e obesos, questionando se sua condio argumento suficiente para serem dispensados da norma, alegando desconforto, causado pelo equipamento, ao dirigir. Enfim, querem atestado para comprovar o impedimento. Deve ser fornecido? Conforme esclarece o Departamento Nacional de Trnsito (Denatran), por meio de sua assessoria de imprensa, no existem excees. Ou seja, o uso do cinto obrigatrio ao condutor e aos passageiros em todas as vias do territrio nacional, conforme o Cdigo de Trnsito Brasileiro(15), sendo que crianas de menos de sete anos e meio precisam ser acomodadas em cadeirinhas e assentos de elevao, com a mesma funo. O no uso constitui-se em infrao grave, passvel de multa e at de reteno do veculo. Como medida de sade pblica, vale explicar ao paciente que, assim como o capacete destinado segurana do pedreiro, os culos ao soldador e a luva ao mdico, entre outros profissionais, o cinto equipamento essencial para todos os ocupantes de um veculo, inclusive aqueles acomodados no banco de trs. Tem como funo evitar que a pessoa seja projetada contra as partes fixas do automvel ou mesmo para fora do veculo.
29
Atestado de sade
Um atestado mdico de sade presta-se a vrias finalidades, como especificar qual o tipo de atividade fsica ou esportiva adequada a um paciente; facilitar a viagem de avio de pessoas com condies especiais (assunto abordado nos captulos sobre Atestado mdico para portador de doena, pg. 23 e Atestado para gestantes, pg. 81; e indicar a sade ocupacional de candidatos a emprego, entre outras. Fornecido apenas aps minucioso exame fsico (e, se necessrio, realizao de exames complementares), o documento servir para confirmar que o paciente, no momento do atendimento, goza de plena sade fsica e mental para realizar a atividade fsica ou esportiva escolhida; viajar; ou para exercer certa funo profissional. Prtica de atividade fsica ou esportiva Hoje em dia, cada vez mais frequente o mdico receber pedidos para fornecer atestados destinados prtica de atividades fsicas (quaisquer movimentos do corpo que resultam em aumento do gasto energtico, como, por exemplo, simples corridas leves e at as caminhadas); esportivas (que envolvem alta intensidade, competio e adversrios); e mesmo certas modalidades de exerccios intensos em academias (como lutas, spinning e outras novidades, sempre de intensidade crescente). Vale lembrar que o fornecimento do atestado para tais prticas inclusive aquelas consideradas leves e que acarretam menos risco de mal sbito e de danos cardacos depende de avaliao mdica. Somente
31
ATESTADO DE SADE
aps exame clnico (e, por vezes, de exames complementares) ser possvel elaborar o documento. Obviamente, a conduta torna-se imprescindvel em relao aos pacientes que pretendem realizar atividades esportivas e exerccios intensos. Quando procurado para atestar condio de sade para atividade fsica de lazer ou para o esporte, o ideal que o mdico reflita sobre o seu real conhecimento sobre os mesmos e, principalmente, a respeito dos eventuais riscos presentes nessas prticas. Na dvida, para evitar aes imperitas, a atitude tica no fornecer o documento, orientando o paciente a procurar um colega em condies de faz-lo. Observe que o Cdigo de tica Mdica no impede que mdicos realizem atendimentos para os quais se sintam capacitados. Isso significa que tal avaliao no restrita aos mdicos do esporte ou cardiologistas, mas sim vinculada ao nvel de informaes e conhecimentos do profissional referente s prticas escolhidas.
As academias e os atestados A exigncia dos atestados em academias paulistas ganhou vulto a partir da Lei Estadual(18), que, dentre outros pontos, obriga seus clientes a apresentar atestados mdicos recentes e especficos para a prtica esportiva para a qual desejam se inscrever: um paciente considerado apto para praticar caminhada em esteira, por exemplo, pode no o ser para fazer spinning ou levantamento de peso. A lei determina tambm que todas as academias devero manter cadastro atualizado com as informaes mdicas dos alunos. Pelo Cdigo de Defesa do Consumidor(19) (e dependendo da interpretao jurdica), parte da responsabilidade por uma morte em academia ou durante exerccios sob orientao de, por exemplo, um personal trainer, recair sobre o proprietrio da academia; quem orienta os exerccios; e o mdico que atestou a sanidade.
32
Atendimento inicial Entre outros pontos, um mdico que se prope a fornecer atestado para atividades e/ou prticas esportivas federadas precisa conhecer o esporte a ser realizado e certificar-se de que a pessoa no portadora de doenas capazes de inviabilizar eventual esforo extra. Regra geral: logo no atendimento inicial, o mdico deve questionar os objetivos do paciente, se ele quer praticar atividades fsicas leves, moderadas ou intensas e se a inteno lazer ou competies. Ao examin-lo, recomenda-se que considere a possibilidade de doena capaz de representar riscos. No atestado, devem constar as seguintes informaes: se existem e quais so as limitaes clnicas identificadas (por exemplo, no deve praticar levantamento de peso); qual o tipo de exerccio adequado; se a atividade s permitida sob prescrio ou acompanhamento mdico; e se o paciente est proibido de praticar exerccios.
Par-Q Para avaliar condies fsicas de futuros esportistas, outros instrumentos teis incluem alguns questionrios. O mais popular, o canadense Par-Q, tem o grave defeito de ser antiquado e insuficiente para esportes e academias. No entanto, j foi til aos inscritos das populares corridas de rua, pois, quando respondido de maneira sincera, evitou a ocorrncia de problemas e serviu como alerta para os participantes procurarem um mdico, antes de correr. A American Heart Association, recentemente, decidiu utilizar um questionrio bem mais longo, mas que no exclui o exame fsico pelo mdico (veja em Anexos, na pg. 147). Na verdade, o questionrio funciona como um pr-teste, antes da consulta mdica, na admisso dos alunos em academias.
33
ATESTADO DE SADE
Caso no encontre nenhum problema, obrigatrio informar ao paciente que os atestados apontam probabilidades, no certezas. Isso confirmado no corpo do documento, que deve evidenciar que at aquele momento a pessoa no apresenta contraindicaes para a prtica da atividade fsica almejada. Exames De acordo com a diretriz de 2013 de Cardiologia do Esporte e do Exerccio(16), editada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e do Exerccio SBME (confira na pg. 143), a avaliao para o esporte e atividades fsicas deve conter anamnese precisa, aps exame fsico minucioso, com nfase para o aparelho cardiovascular e, ainda, agregar ao menos o eletrocardiograma. O teste ergomtrico poder ser solicitado tambm, dependendo das atividades a realizar, da faixa etria e da constatao de pelo menos dois fatores de risco no controlados para aterosclerose coronariana. Ainda que seja visto como bsico, o teste eficaz para detectar boa parte dos riscos cardacos dos candidatos para prticas esportivas em mais de 75% dos casos. Esse porcentual de sensibilidade vai aumentando nos grupos com idades acima de 50 anos, com fatores de risco para doena aterosclertica. Infelizmente, com tantas implicaes presentes no fornecimento de atestados sem o devido exame clnico do paciente, h profissionais que continuam desatentos s evidncias: um estudo, que analisou atestados apresentados no ato da matrcula pelos usurios das modalidades esportivas oferecidas pelo Ginsio do Ibirapuera, em So Paulo, concluiu que aproximadamente 60% dos documentos eram irregulares. Irregulares porque traziam informaes incompletas e inconclusivas como, por exemplo, liberando o paciente para atividades fsicas, sem esforo fsico , sugerindo que o preenchimento do documento foi feito por mera camaradagem e em condies inadequadas, como na casa do mdico, na rua e, at, dentro de elevadores. Ateno: o Cdigo de tica Mdica(17), em seu Art. 80, probe o mdico
34
de expedir documento mdico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que no corresponda verdade. J o Art. 302 do Cdigo Penal Brasileiro prev pena de deteno de um ms a um ano ao mdico que emitir atestado mdico falso. Atestado de sade ocupacional (ASO) Trata-se de um documento usado como referncia de processos mdicos de trabalhadores, pois auxilia na deciso quanto ao seu destino profissional. Definio e detalhes sero abordados no captulo especfico sobre Atestados para o Trabalho, na pg. 63.
Esquema representativo das finalidades dos atestados
35
ATESTADO DE SADE
Atestado de sade
Atestado de portador de doena (1)
36
Atestado de portador de doena (2)
A CID nos atestados Em vrias ocasies, nesta obra, destacou-se que a colocao da Classificao Internacional de Doenas (CID) inoportuna, quando no corresponder ao desejo expresso do paciente. Por outro lado, h casos em que o prprio atendido solicita que a CID seja aposta ao atestado, sob o risco de o documento no ser aceito por quem de direito. Incluir o diagnstico no atestado mdico a pedido de um paciente devidamente esclarecido sobre as consequncias desta revelao no contraria os postulados ticos sendo que a atitude est contemplada no Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 73.
37
ATESTADO DE SADE
Alguns equvocos

Emitir atestado sem a realizao de consulta. Cobrar por atestado, quando no houve atendimento que o justificasse. Atestar sade ou doena em perodo anterior ao atendimento (salvo situaes excepcionais, que devem ser explicitadas no atestado). Revalidar atestado de outro mdico. Rasurar atestado. Emprestar formulrio pessoal de atestado a outro mdico. Deixar assinados atestados em branco. Abandonar carimbos e formulrios, que possam identific-lo, em locais que possibilitem o uso sem a sua autorizao.
Dilemas ticos
Posso pedir a minha secretria que elabore os atestados enquanto eu fao as consultas? O atestado mdico consequncia de um atendimento mdico. Sendo assim, da mesma maneira que os pacientes esperam que o profissional procurado tenha preparo tcnico e formao adequada para examinar, diagnosticar e tratar, lcito que queiram que o mdico se responsabilize pela elaborao do atestado. No tico, enfim, repassar a prpria obrigao a algum no habilitado. Sendo assim, a tarefa de preencher um atestado mdico pertence aos mdicos, ainda que seja em documento padro com lacunas completadas caso a caso. Alm do mdico, o nico profissional que pode fornecer atestado, por exemplo, para afastamento do trabalho, o dentista, conforme Resoluo do CFM(20) observando-se que, quando fornecido pelo dentista, se trata de um atestado odontolgico e no de um atestado mdico. Por outro lado, um simples comprovante de comparecimento fornecido, de maneira no obrigatria, aos pacientes e acompanhantes no deve ser equiparado ao atestado mdico, nem substitu-lo. Portanto, no
38
h inconvenientes em ser preenchido pela secretria do servio mdico ou do consultrio. sempre til destacar funcionrios que tm acesso aos documentos sigilosos o que no o caso de um comprovante de comparecimento devem ser orientados sobre a prpria obrigao de guardar segredo sobre as informaes obtidas no desempenho profissional, salvaguardada pelos mbitos tico, civil e penal. Para ganhar tempo, pretendo usar, em meu consultrio, um modelo de atestado que sirva para todas as situaes. Cometo algum erro tico? Pela complexidade das possveis circunstncias apresentadas e dos diferentes objetivos a serem alcanados em atendimentos diversos, rejeite o impulso de implantar um modelo nico de atestado para todos os casos. Ainda que utilizar um formulrio-padro para facilitar o atendimento na respectiva especialidade, algo que no fere a tica, os campos a serem preenchidos pelo mdico devem variar segundo o que observado nas prticas clnicas e cirrgicas. Lembre-se: de acordo com Aristteles, os princpios gerais de tica a serem usados em casos especficos dependem da situao clnica concreta. Isso significa que cada paciente deve ser considerado o ser nico que e, por isso, com seus prprios anseios e especificidades. Meu amigo de longa data pede atestado para a prtica de exerccios. Como negar? A sade de seu amigo pode sofrer danos inesperados se no houver exame clnico cuidadoso (por vezes, complementado por exames radiolgicos e laboratoriais) antes da prtica esportiva. Ou seja, ao fornecer atestado sem examin-lo, voc no o estar ajudando. Muito pelo contrrio, estar agindo de forma absolutamente imprudente. Devemos ser prudentes, chegarmos a decises maduras, pois nem sempre conhecemos o que o certo, ensina Diego Gracia(21), com base no princpio aristotlico da Prudncia.
39
ATESTADO DE SADE
Segundo ele, no apenas os atos morais como tambm os clnicos demandam de decises prudentes. Ningum pode exigir do mdico ou obrig-lo a no se equivocar, mas o prprio direito penal e todos os cdigos de conduta exigem que seja prudente. De qualquer maneira, sua obrigao tica e moral ser prudente, para diminuir o risco. A lgica de Gracia concorda com o prprio juramento de Hipcrates: Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a algum. Firo a tica se fornecer atestado a sobrinho que chegou atrasado prova? Voc faria um pronturio com informaes adaptadas, de forma a contentar seu paciente ou apenas atender solicitao de um plano de sade? Preencheria uma ficha mdica onde constem doenas que o atendido no tem, ou drogas que no prescreveu? O raciocnio em relao a essa questo o mesmo. Se o paciente no passa por doena alguma pior, se no foi submetido consulta! no se pode inventar algum problema. H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que podem ser usados contra inverdades como a mencionada acima. Talvez, os mais adequados sejam os que vedam ao mdico expedir documento mdico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou no corresponda verdade; assumir responsabilidade por ato mdico que no praticou ou no participou; e causar dano ao paciente, por ao ou omisso, caracterizvel como impercia, imprudncia ou negligncia. Sei que rasurar o atestado incorreto. Mas e se for uma pequena correo, por exemplo, em relao data? Para dizer o mnimo, quando rasurado, o documento perde totalmente o seu valor. Caso acontea algum erro durante a elaborao do atestado, ou outros documentos mdicos, o mdico deve elaborar outro, sem emendas ou rasuras. Reflita sobre a seguinte situao baseada em fatos reais:
40
Por conta de pequena correo do mdico em atestado, o departamento de Pessoal da empresa x entendeu que um funcionrio que gozou de licena mdica tentou fraudar a data do retorno ao trabalho, demitindoo por justa causa. Inconformado, ele procurou o mdico, para que assumisse, em declarao por escrito, que rasurara a data no atestado, no por m f, e sim por equvoco. Posteriormente, tal documento foi usado: 1) em processo do paciente contra a empresa para reintegrao e indenizao; e 2) em processo da empresa contra o prprio mdico, para transferir-lhe os gastos com demisso, processo jurdico, indenizao e reintegrao do funcionrio. Um pequeno deslize rasurar um atestado resultou ao profissional em enorme prejuzo financeiro e dispndio de tempo. A pressa foi inimiga da perfeio. Indo mais longe: sendo um documento pblico, um atestado no pode ser alterado, por ser crime previsto no Cdigo Penal(22), que probe falsificar, no todo ou em parte, documento pblico, ou alterar documento pblico verdadeiro. O paciente que recebeu um atestado errado tambm no pode tentar consert-lo, pois qualquer rasura inutiliza o documento. Deve solicitar ao profissional a emisso de outro, correto. No mbito deontolgico, pode-se fazer uma analogia com o artigo do Cdigo de tica Mdica, que probe receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegvel. Por fim, vale destacar que fornecer um documento rasurado pode prejudicar o paciente, em vez de benefici-lo, como seria a inteno inicial. Conforme explica o professor Edmund Pellegrino(23), do Kennedy Institute of Ethics, a virtude da Benevolncia (desejar o bem) implica a proteo do paciente na medida do possvel, a partir da observao da vulnerabilidade trazida pela doena, da desigualdade da dependncia e da assimetria de poder. Ele deve confiar que o mdico use seus conhecimentos de forma sensata e voltada para o bem, pois isso que ele promete ao oferecer seus prstimos. Se agir com benevolncia, automaticamente ser evitado o dano.
41
ATESTADO DE SADE
As filhas do meu paciente solicitaram um atestado transferindo a elas o direito de receber os proventos do INSS pelo pai, visto que ele idoso e se encontra acamado. Devo conceder? No cabe ao mdico estabelecer no documento qual ser seu uso ou seja, a transferncia de benefcio a algum. Deve limitar-se a atestar a condio de sade do paciente, para que este (ou seu representante legal) constitua legalmente um procurador para aquela finalidade. No h questionamento tico, ento, se for solicitado pelo responsvel legal atestado que comprove a condio mdica do paciente, verificada em consulta por exemplo, que seu quadro atual o impede de deambular , e tais informaes solicitadas sirvam para benefici-lo.
42
Referncias bibliogrficas
1. Louz JR. Documentos medicos: aspectos ticos e legais. In: Cohen C, Segre M (org). Biotica. 3 ed. So Paulo: Edusp; 2002. p. 208. 2. Franca GV. Atestado mdico: conceito, finalidade e seus limites. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.derechoycambiosocial.com/revista002/atestado.htm 3. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 51.739/ 01. Entendimento do CREMESP sobre o que so Atestados Mdicos e Declaraes Mdicas. Homologado na 2.698 reunio plenria, realizada em 27.11.2001. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=5215&tipo=PARECER&orgao=Conselho% 20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo &numero=51739&situacao=&data=00-00-2001 4 Fontana-Rosa JC et al . Carimbo mdico: uma necessidade legal ou uma imposio informal?. Rev. Assoc. Med. Bras. So Paulo 2011;57(1):16-9. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S0104-42302011000100009
5. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.851/2008. Altera o art. 3 da Resoluo CFM n 1.658, de 13 de fevereiro de 2002, que normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegis lacao&dif=s&ficha=1&id=7894&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20 Federal %20de%20Medicina&numero=1851&situacao=VIGENTE&data=14-08-2008 6. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 23.875/ 00. Sobre convnios no aceitarem pedidos de exames em papel timbrado ou emitida por computador, onde constam todos os dados: nome, CRM, especialidade, etc. Homologado na 2.501 reunio plenria, realizada em 19.09.2000. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao =Pareceres&dif=s&ficha=1&id=4936&tipo=PARECER&orgao=Conselho%20 Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo &numero=23875&situacao=&data=00-00-2000 7. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificao de Doenas. A Declarao de bito Documento necessrio e importante. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracao_de_obitooo.pdf 8. Brasil. Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991, Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8213cons.htm 9. Agncia Nacional da Aviao Civil. Guia ANAC 2009: Informaes ao Passageiro do Transporte Areo. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:/ /www2.anac.gov.br/arquivos/pdf/guiaanac2009.pdf
43
ATESTADO DE SADE
10. Brasil. Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Cdigo Civil. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/leis/2002/L10406.htm 11. Brasil. Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988. Altera a legislao do imposto de renda e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L7713.htm. 12. Brasil. Lei n 11.052, de 29 de dezembro de 2004. Altera o inciso XIV da Lei no 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pela Lei no 8.541, de 23 de dezembro de 1992, para incluir entre os rendimentos isentos do imposto de renda os proventos percebidos pelos portadores de hepatopatia grave. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20042006/2004/lei/L11052.htm 13. Brasil. Lei n 8.989, de 24 de fevereiro de 1995. Dispe sobre a Iseno do Imposto sobre Produtos Industrializados - IPI, na aquisio de automveis para utilizao no transporte autnomo de passageiros, bem como por pessoas portadoras de deficincia fsica, e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8989.htm 14. Brasil. Lei Federal n 11.941, de 27 de maio de 2009. Altera a legislao tributria federal relativa ao parcelamento ordinrio de dbitos tributrios; concede remisso nos casos em que especifica; institui regime tributrio de transio [...]. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_ato2007-2010/2009/lei/l11941.htm 15. Brasil. Lei n 9.503, de 23 de setembro de 1997. Institui o Cdigo de Trnsito Brasileiro. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/leis/L9503.htm 16. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio. Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Rev. Arq. Bras. Cardiol. Sociedade Brasileira de Cardiologia 2013;100(1 Supl.2). [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.arquivosonline.com.br/2013/10001/pdf/Cardiologia_no_Esporte.pdf 17. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif =s&ficha=1&id=8822&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal %20de%20Medicina&numero=1931&situacao=VIGENTE&data=17-09-2009 18. So Paulo. Lei n 10.848, de 6 de julho de 2001. Dispe sobre o registro e funcionamento de estabelecimentos de ensino e prtica de modalidades esportivas. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/ modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=6670 19. Brasil. Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispe sobre a proteo do consumidor e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm
44
20. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.658/02. 13 de dezembro de 2002. Normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=3117&tipo=RESOLU%C7%C3O &orgao=Conselho%20Federal%20de%20Medicina&numero=1658&situacao= VIGENTE&data=13-12-2002 21. Gracia D. Deveremos tomar cuidado para no cairmos no fundamentalismo biotico. Centro de Biotica do Cremesp. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=Entrevista&exibir=integra&id=40 22. Brasil. Decreto-lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/decreto-lei/del2848.htm 23. Pellegrino E. O bem-estar do paciente deve suplantar os interesses do mdico. Rev Ser Mdico. Conselho Regional de Medicina de So Paulo. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em http://www.cremesp.org.br/?siteAcao= Revista&id=550
45
Sigilo mdico
Ao contrrio do que muitos acreditam, segredo mdico no sinnimo de sigilo mdico: o primeiro termo corresponde ao fato que se pretende desconhecido e o segundo ao meio, ao instrumento usado para manter secreto tal fato. Assim, quando o paciente pede ao mdico que no revele detalhes sobre sua sade e vida privada, depreendidos durante consulta ou no decorrer do tratamento, est solicitando que guarde o seu segredo. Por sua vez, a atitude do mdico em no revelar vincula-se esfera do sigilo profissional. De qualquer maneira, as confidncias protegidas pelo sigilo no se restringem necessariamente ao diagnstico da molstia ou da leso fsica: em alguns casos, o segredo relaciona-se s circunstncias que essas surgiram. Apesar de ser associado com frequncia ao mdico, ele no o nico profissional preso ao sigilo: a obrigao extensiva a todos os que atuarem junto ao paciente, como psiclogo, psicanalista, dentista, enfermeiro, parteira, funcionrio de hospital, com acesso aos dados sigilosos, alm do diretor da instituio, entre outros. Entretanto, pode-se dizer que a maior responsabilidade tica por documentos que contenham detalhes sobre o atendimento do mdico: o prprio Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 85(1), determina que ele no pode permitir o manuseio e o conhecimento dos pronturios por pessoas no obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
47
SIGILO MDICO
J o Art. 89(1) probe que libere cpias do pronturio sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua prpria defesa, estabelecendo ainda: quando o pronturio for requisitado judicialmente ser disponibilizado ao perito mdico nomeado pelo juiz; quando o pronturio for apresentado em sua prpria defesa, o mdico dever solicitar que seja observado o sigilo profissional. Sigilo e segredo Sigilo vem do latim sigillum, significando marca pequena, sinalzinho, selo. Ento, imperando a ideia de algo que est sob selo, o sigilo traduz, com maior rigor, o segredo que no pode, nem deve, ser violado. J segredo, que vem do latim secretu, quer dizer separado, afastado. o informe que, sendo do conhecimento apenas do seu titular ou de determinado nmero de pessoas, no deve, por disposio de lei ou por vontade juridicamente relevante do interessado, ser transmitido a outrem. Na prtica, segredo o fato que se pretende desconhecido em nome da ordem pblica, enquanto sigilo o meio, o instrumento de que se servem os interessados para manter ntegro o desconhecimento de tal fato. Com o rompimento do sigilo opera-se a revelao do segredo. Em resumo: Segredo: ocultar alguma coisa, aquilo que no pode ser revelado. Sigilo: a guarda deste fato, a guarda do segredo. Pilar da medicina O sigilo mdico encontra-se no mago da relao mdico-paciente, baseada essencialmente em confiana. No existe medicina sem confiana, tal como no existe confiana sem confidncias e nem confidncias sem segredo(2). Numa breve passagem pela histria, observa-se que o dever deontolgico e tico de o mdico guardar segredo remete ao Juramento de Hipcrates, no trecho o que no exerccio ou fora do exerccio e no comrcio da vida eu vir ou ouvir, que no seja necessrio revelar,
48
conservarei como segredo. Ou seja, tal pilar vem sendo mantido h cerca de 2.500 anos, e, a cada dia, se demonstra uma necessidade. O sigilo mdico, da forma que entendido hoje, teve seus altos e baixos no mundo ocidental: durante a Idade Mdia, por exemplo, no era garantido(3). Ao contrrio, as medicinas rabe e judaica sempre preservaram sua vigncia. J na Idade Moderna ressurge na Europa, em consequncia do pensamento iluminista, e, depois, do liberal. Desde a Segunda Guerra mundial, a defesa do segredo mdico parece seguir uma nova via, inspirada pela defesa dos direitos humanos. Normas ticas e legais Em princpio, o sigilo mdico deve ser mantido por razes morais, com o objetivo de no causar dano ao atendido. Entretanto, a preservao da intimidade do paciente no se restringe ao aspecto moral: est prevista em vrias normas legais e ticas, como: Em seu Art. 5, inciso X, a Constituio Federal de 1988(4) determina que sejam inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao. O Cdigo de tica Mdica(1) dedica todo um captulo ao tema: entre as determinaes, veda ao mdico a revelao de fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente, permanecendo essa proibio mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou o paciente tenha falecido; quando de seu depoimento como testemunha e na investigao de suspeita de crime. A Declarao Universal dos Direitos Humanos(5), em seu Art. XII estabelece: Ningum ser sujeito a interferncias na sua vida privada, na sua famlia, no seu lar ou na sua correspondncia, nem a ataques sua honra e reputao. Toda pessoa tem direito proteo da lei contra tais interferncias ou ataques. O Cdigo Internacional de tica Mdica(6) (vide anexo na pg. 151)
49
SIGILO MDICO
pondera que o mdico dever manter segredo absoluto sobre tudo que sabe de um paciente, em virtude da confiana que nele depositou. Informa, porm, ser tico revelar informao confidencial quando o paciente consinta ou quando haja uma ameaa real e iminente para o paciente ou para terceiros, e essa ameaa possa ser afastada pela quebra da confidencialidade. Resoluo do CFM(7) clara: O sigilo mdico institudo em favor do paciente. O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio mdico ou ficha mdica. O Cdigo Penal, em seu Art. 154(8) (violao de segredo profissional), veda: revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Na rea do Direito Civil cabvel a responsabilizao reparao caso haja dano material ou moral ao paciente que tiver os seus dados clnicos tornados pblicos. Quebra do sigilo H casos em que o mdico dispensado do dever de sigilo profissional. A Lei das Contravenes Penais(9), em seu captulo Das Contravenes Referentes Administrao Pblica estabelece que o segredo profissional no se aplica aos profissionais que realizam o exame na condio de peritos, eis que em tais circunstncias agem no intuito de descobrir a verdade, auxiliando a Justia ou a Polcia. Alis, o mdico designado como perito sequer poder se calar, pois obrigado a revelar toda a verdade em processo judicial ou administrativo, bem como em inqurito policial: se no o fizer, corre o risco de responder processo criminal por crime de falsa percia. Fora dessa situao, o mdico s poder quebrar o sigilo profissional em trs situaes bem definidas: autorizao expressa do paciente, justa causa ou dever legal. Autorizao expressa do paciente O sigilo pode ser quebrado se o atendido assim o permitir. Porm, a simples autorizao no obriga o mdico a quebrar o sigilo, caso considerar a atitude inadequada.
50
Justa causa Ocorre quando a revelao for o nico meio de conjurar perigo atual ou iminente e injusto para si e para outros. A justa causa pode servir como argumento na defesa de interesse legtimo prprio ou legtima defesa do mdico. Alis, a legtima defesa (prpria ou do paciente), segundo parecer do Cremesp(10), corresponde ao melhor exemplo que justifique a quebra do sigilo por justa causa. Por justa causa admite-se um interesse de ordem moral ou social que justifique o no cumprimento da norma, contanto que os motivos apresentados sejam, realmente, capazes de legitimar tal violao, explica Genival Veloso de Frana, professor de Medicina Legal da Universidade Federal da Paraba. Dever legal Dever previsto em norma jurdica que no depende da vontade do paciente, e sim da obrigao do profissional. Entre esses deveres, est o de informar sobre doenas infectocontagiosas de notificao compulsria, por motivos de preservao da sade pblica. Nos crimes de ao pblica incondicionada (furto, roubo, receptao, trfico de drogas, homicdio, aborto, peculato, estelionato etc.) de que teve conhecimento no exerccio de medicina, o mdico obrigado a fazer a comunicao competente autoridade policial, ao Ministrio Pblico ou ao Juiz, desde que no exponha o cliente a procedimento criminal. Exemplo: o parecer do Cremesp citado acima(10) especifica que ao tomar conhecimento de tentativa de aborto por parte de cliente, o mdico dever calar-se porque a sua paciente estar sujeita a procedimento criminal. Entretanto, caso constate que a tentativa foi de outrem e revelia da cliente, o mdico, com a anuncia da vtima ou de seu responsvel, deve comunicar o crime, pois poder ter ocorrido, inclusive, leso corporal em virtude da resistncia oposta pela vtima. Nos casos de dever legal, incluem-se, tambm, crimes configurados contra pacientes menores de idade (abuso de ptrio poder, de qualidade de padrasto, tutor ou curador, nos casos de sevcias, castigos corporais, atentado ao pudor, seduo, estupro, supresso intencional de alimentos, induzimento, instigao ou auxlio na prtica do suicdio ou mesmo de sua tentativa e abortamento provocado por outrem, sem o consentimento da paciente).
51
SIGILO MDICO
Igualmente no se pune o mdico quando a quebra do sigilo tenha sido motivada por ordem legal (cumprimento da determinao de autoridade pblica). Revelao por solicitao de autoridade Pode-se quebrar o sigilo a pedido de delegado ou outra autoridade policial (por exemplo, entregar documento mdico sigiloso por solicitao dessas pessoas)? A resposta no, no h determinao legal que obrigue o mdico a passar por cima de sua obrigao de manter segredo em relao ao seu paciente. A CID 10 e o sigilo A Classificao Internacional de Doenas (CID) foi criada para padronizar e catalogar as doenas e problemas relacionados sade, tendo como referncia a Nomenclatura Internacional de Doenas, estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS). No Brasil, sua disseminao eletrnica de responsabilidade do DATASUS. De acordo com o Ministrio da Sade (site do DATASUS), os benefcios de se organizar a CID incluem permitir que programas e sistemas possam referenciar, de forma padronizada, as classificaes, alm de auxiliar na busca de informao diagnstica para finalidades gerais. J em sua 10 edio(17) (a 11 passa a valer em 2015), a CID no pode ser considerada uma novidade: a primeira datada de 1893, e ficou conhecida como Classificao de Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte. O nome uma homenagem ao mdico e estatstico francs Jacques Bertillon, que coordenou uma comisso em Paris, cuja tarefa principal foi suprir uma necessidade crescente de vrios pases no sculo XIX, ou seja, elaborar uma classificao internacional de doenas. Apesar dessas (boas) intenes, no mbito da profisso mdica, existem grandes restries divulgao de doenas capaz de
52
E se for o juiz a solicitar acesso s informaes verbais ou s contidas em documentos sigilosos do paciente? H quem sustente que o Poder Judicirio tem a prerrogativa de requisitar informaes e cpias de fichas clnicas para responder aos interesses da sociedade, de sorte que o no atendimento da requisio importa no crime de desobedincia. Quem assim considera, defende que a quebra do sigilo nessas situaes no se configura em infrao, pois a revelao no leviana, e sim tcnica, clara e objetiva. Esse no corresponde a um entendimento de consenso: muitos juristas contrariar a obrigao do sigilo envolvida na relao mdico-paciente. Vale lembrar um detalhe bvio, mas nem sempre comsiderado no contexto de um atendimento: a divulgao do diagnstico, codificado ou no, leva quebra de sigilo, pois o acesso CID-10 faclimo e disponvel a qualquer um que saiba utilizar razoavelmente a internet. Por ser capaz de suscitar tantos dilemas de natureza tica, a colocao da CID foi alvo de algumas resolues e pareceres do Cremesp e do Conselho Federal de Medicina (CFM). Em comum, todas essas normas indicam que a eventual divulgao da CID em benefcio (e por interesse) do prprio paciente deve acontecer mediante sua inequvoca autorizao, j que o sigilo pertence a ele, sendo o mdico seu confidente. Ainda que o paciente solicite a divulgao da CID em um documento mdico, o profissional tem a obrigao tica de avisarlhe sobre os riscos de uso indevido daquelas informaes. Segundo alguns autores, a orientao para que o mdico solicite do paciente a sua autorizao para colocao da CID e outras informaes na guia do TISS (Troca de Informao em Sade Suplementar) pode constituir constrangimento ilegal, no descaracterizando a quebra do sigilo mdico.
53
SIGILO MDICO
consideram que o segredo profissional presta-se a proteger a liberdade individual e a relao de confiana existente entre o profissional e o cliente. Por isso, entendem que a intimao judicial feita a mdico (ou a gestor de hospital) para que apresente as fichas clnicas e documentos, sob o risco de ser responsabilizado por crime de desobedincia, configura constrangimento ilegal: alm de quebrar o sigilo, a atitude carece de justa causa. Como a situao delicada e polmica, a orientao que o mdico busque o apoio de colegas, no sentido de salvaguardar sua obrigao de sigilo. No entanto, aconselha-se que comparea ao local marcado para seu depoimento e argumente com o juiz que por dever de ofcio, no pode quebrar o sigilo sem a autorizao expressa do paciente, restringindo-se a encaminhar documentos ao perito mdico indicado pelo magistrado para conduzir o processo. Algumas resolues A Resoluo CFM n 1.819/2007(11), por exemplo, probe ao mdico o preenchimento, nas guias de consulta e solicitao de exames das operadoras de planos de sade, dos campos referentes Classificao Internacional de Doenas (CID) e tempo de doena concomitantemente com qualquer outro tipo de identificao do paciente ou qualquer outra informao sobre o diagnstico, haja vista que o sigilo na relao mdico-paciente um direito inalienvel do paciente, cabendo ao mdico a sua proteo e guarda. Excetuam-se dessa proibio os casos previstos em lei. A Resoluo CFM n 1.851/2008 (que altera o Art. 3 da Resoluo CFM n 1.658/02, referente Emisso de Atestados)(12) especifica que, na elaborao do atestado mdico, o mdico assistente observar procedimentos como estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo paciente. A mesma resoluo determina que quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de percia mdica dever observar o diagnstico (alm do resultado dos exames complementares, a conduta teraputica, o prognstico, as consequncias sade
54
do paciente, o provvel tempo de repouso necessrio estimado para a sua recuperao, entre outros pontos). A Resoluo CFM n 1.605/2000(7) (referente ao Sigilo), em seu Art. 1, estabelece que o mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. A nica resoluo do CFM que, aparentemente, tinha o contedo um pouco diferente do dito acima foi revogada no ano seguinte sua publicao. A Resoluo CFM n 1.190/84, entre suas consideraes, ponderava: no constitui infrao ao Cdigo de Deontologia revelar diagnstico, especialmente quando codificado e com o expresso consentimento de seu paciente ou seu responsvel legal. Tal resoluo seria substituida pela Resoluo CFM n 1.219/85(13). A Resoluo Cremesp n 167/2007(14) (que altera a Resoluo Cremesp n 126/05, referente Percia Mdica), estabelece que o atestado ou relatrio mdico solicitado ou autorizado pelo paciente ou representante legal, para fins de percia mdica, dever conter informaes sobre o diagnstico, os exames complementares, a conduta teraputica proposta e as consequncias sade do paciente, podendo sugerir afastamento, readaptao ou aposentadoria, ponderando ao paciente, que a deciso caber ao mdico perito. Alguns pareceres O Parecer Consulta n 37.753/06(15), que tem como assunto CID em atestado mdico, traz em sua ementa no haver restrio a que se cite no atestado a CID 10 ou o diagnstico, desde que por pedido ou autorizado pelo paciente, quando a pedido do perito mdico. Segundo o mesmo parecer, o paciente tem direito cpia de seu pronturio, que pode ser disponibilizado ao mdico perito. O Parecer Consulta n 25.899/08(16) trata de uma eventual padronizao de atestado mdico para os alunos de ps-graduao de determinada universidade, com informaes como o nome do paciente/aluno, nome e nmero do CRM do mdico, sua especialidade, instituio, endereo, telefone, diagnstico, tempo e motivo de afastamento.
55
SIGILO MDICO
De acordo com o relator, nada h de antitico na proposta de padronizao do atestado mdico. O segredo pertence ao paciente, sendo o mdico seu fiel depositrio. No h quebra de sigilo se o paciente permite a divulgao de seu diagnstico. Se, entretanto, este no quiser que seu diagnstico seja divulgado no campo da CID, dever ser anotado divulgao no autorizada, no perdendo o atestado a validade.
56
Formulrio de Notificao Compulsria As doenas de notificao compulsria que, em sua prpria definio, parecem interferir na questo do sigilo so assim designadas por constarem da Lista de Doenas e Agravos de Notificao Compulsria (DNC), em mbito mundial, nacional, estadual e municipal. Ainda que seja uma obrigao mdica j que o mdico o responsvel por identificar as doenas , mais frequente que a notificao seja realizada por outro profissional de sade. Porm, tambm pode ser feita por qualquer indivduo que obedea normatizao sobre o assunto. De qualquer forma, as notificaes ocorrem em relao a doenas cuja gravidade, magnitude, transcendncia, capacidade de disseminao do agente causador e potencial de causar surtos e epidemias exigem medidas eficazes para a sua preveno e controle. Entre essas doenas (veja lista em http://www.cve.saude. sp.gov.br/ htm/cve_list.htm), figuram aquelas cuja notificao deve ser imediata e mediante suspeita, como botulismo, meningite por Haemophilus Influenzae e febre amarela; as que precisam de confirmao antes da notificao, como hansenase, esquistossomose e Aids. O instrumento utilizado para a notificao a ficha do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). O Formulrio de Notificao de Risco de Sade Pblica Nacional encontrado no site do DATASUS (governo federal, http://formsus.datasus.gov.br/site/ formulario. php?id_aplicacao=432). Constam desse documento, especificaes sobre a doena a ser informada (tipo de evento? agregado a casos de bito? Data de incio? Local de ocorrncia? Casos suspeitos? Casos confirmados?), alm de nome, profisso, municpio do identificador, telefone e e-mail.
57
SIGILO MDICO
Alguns equvocos
Colocar o diagnstico do paciente em atestado, sem sua autorizao. A obrigao do sigilo se mantm mesmo aps o falecimento do atendido. Deixar de orientar o paciente sobre o significado da CID, quando este solicitar sua colocao no atestado. Por meio de atestado, prestar informaes a empresas seguradoras sobre as circunstncias de morte do paciente sob seus cuidados, alm daquelas contidas na declarao de bito.
Dilemas ticos
Meu paciente portador assintomtico de HIV. Precisa de atestado para confirmar aptido ao trabalho como bancrio. Devo revelar o diagnstico para que a empresa tome os devidos cuidados? No! Um segredo revelado pelo paciente pertence a ele, seja qual for sua motivao pelo silncio. Ao mdico cabe manter o sigilo, a no ser nas situaes que se enquadram em motivo justo e/ou dever legal. Uma doena sexualmente transmissvel no risco em trabalho que no se vincule atividade sexual (a afirmao, bvio, desconsidera situaes especficas que envolvem acidentes de trabalho com sangue, entre profissionais de sade). Apesar de a questo do sigilo no ser comparvel ao que vigorava na poca de Hipcrates, visto que se tratava de uma obrigao moral e quase religiosa(18), atualmente, o silncio exigido aos mdicos tem a finalidade de impedir a publicidade sobre certos fatos conhecidos, cuja desnecessria revelao traria prejuzos aos interesses morais e econmicos dos pacientes. O sigilo nasceu por exigncia das necessidades individuais e coletivas: em favor dos pacientes, dos familiares e da sociedade em geral. A quebra do sigilo profissional, portanto, no deve ser vista somente como uma grave ofensa liberdade do indivduo, uma agresso a sua privacidade ou um atentado ao exerccio da sua vontade, tambm uma conspirao ordem pblica e aos interesses coletivos.
58
Para solucionar desentendimento familiar, esposa de paciente falecido pede que eu informe, em atestado, a infidelidade conjugal revelada pelo marido durante consulta. No vejo mal: como o paciente est morto, minha obrigao do sigilo terminou. Alm disso, abordarei o seu comportamento, no a sua sade, algo do mbito do atendimento mdico. Tudo errado. Em primeiro lugar, o sigilo relaciona-se com todos os fatos conhecidos em virtude de exerccio da profisso. Alm disso, o direito privacidade no se extingue com a morte. O dever de confidencialidade, que todos os profissionais de sade devem observar, mantm-se mesmo aps tal evento(19). Entende-se por privacidade a limitao do acesso s informaes de uma dada pessoa, ao acesso prpria pessoa, e sua intimidade (...). a liberdade que o paciente tem de no ser observado sem autorizao. J por confidencialidade entende-se a garantia do resguardo das informaes dadas pessoalmente em confiana e a proteo contra a sua revelao no autorizada. Candidato a emprego revela ao mdico do trabalho que portador de uma doena que em nada prejudica seu desempenho profissional. Solicita que o diagnstico no seja inserido em seu atestado de aptido. Decidi, ento, incluir apenas a CID, para salvaguardar o sigilo. Primeiro equvoco: no atestado de aptido ao trabalho, o mdico deve limitar sua opinio profissional, em relao ao candidato a emprego, condio de apto ou inapto funo. Sobre a questo do sigilo propriamente dito, como se sabe, qualquer pessoa pode acessar, por meio da internet, a CID, para identificar diagnsticos no especificados por escrito. Por isso, ao colocar a CID revelia do atendido, o mdico estar padecendo de ingenuidade e de falta de tica: alm do Art. 73 do Cdigo de tica, que claro, ao impedir que o mdico revele fato de que teve conhecimento em virtude de sua profisso, o colega indiscutivelmente estar
59
SIGILO MDICO
infringindo o Art. 76, que determina que no deve revelar informaes confidenciais obtidas quando do exame mdico dos trabalhadores, inclusive por exigncia dos dirigentes de empresas ou de instituies, salvo se o silncio puser em risco a sade de empregados ou da comunidade. Infelizmente, muito comum que empresas tentem burlar a questo do sigilo, condicionando a contratao do empregado ao conhecimento de um eventual diagnstico. Ainda que seja a pedido do prprio paciente, cabe ao mdico orient-lo, com a clareza necessria, sobre as possveis consequncias da revelao, por escrito, de um dado mdico de sua vida.
60
1. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pesquisa Legislacao&dif=s&ficha =1&id=8822&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de %20Medicina&numero=1931&situacao=VIGENTE&data=17-09-2009 2. Frana GV. Segredo Mdico. [on-line]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.malthus.com.br/artigos_print.asp?id=115 3. Pereira AGP. O Sigilo Mdico: anlise do direito portugus. [on-line]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/ 10576/1/O%20Sigilo%20M%C3%A9dico.pdf 4. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ constituicao/constituicao.htm 5. Declarao Universal dos Direitos Humanos. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://unicrio.org.br/img/DeclU_D_HumanosVersoInternet.pdf 6. Cdigo Internacional de tica Mdica. Associao Mdica Mundial. [online em ingls]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.wma.net/en/ 30publications/10policies/c8/ 7. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.605, de 15 de setembro de 2000. O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:/ /www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=3051 &tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal %20de%20Medicina &numero=1605&situacao=VIGENTE&data=15-09-2000 8. Brasil. Decreto-lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/decreto-lei/del2848.htm 9. Brasil. Lei n 3.688, de 3 de outubro de 1941. Lei das Contravenes Penais. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/decreto-lei/del3688.htm 10. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta s/n. Dispe sobre Segredo Mdico. Exarado em 10 de fevereiro de 1980. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao= Pareceres&dif=s&ficha=1&id=4826&tipo=PARECER&orgao=Conselho%20 Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo &numero=s/n&situacao=&data=00-00-1980 11. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.819, de 17 de maio de 2007. Probe a colocao do diagnstico codificado (CID) ou tempo de doena no preenchimento das guias da TISS de consulta e solicitao de exames de seguradoras e operadoras de planos de sade concomitantemente com a identificao do paciente e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em:
61
SIGILO MDICO
http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&i d=7009&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20 Medicina&numero=1819&situacao=VIGENTE&data=17-05-2007 12. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.851, de 14 de agosto de 2008. Altera o art. 3 da Resoluo CFM n 1.658, de 13 de dezembro de 2002, que normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao= Pesquisa Legislacao&dif=s&ficha=1&id=7894&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao= Conselho% 20Federal%20de%20Medicina&numero=1851&situacao=VIGENTE&data=14-08-2008 13. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.219, de 11 de julho de 1985. Trata do fornecimento de atestado mdico com diagnstico codificado ou no. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=2926&tipo=RESOLU%C7% C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20Medicina&numero=1219&situacao= VIGENTE&data=11-07-1985 14. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 167, de 25 de setembro de 2007. Altera o artigo 8. da Resoluo CREMESP n 126/05, que dispe sobre a realizao de percia mdica. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao& dif=s&ficha=1&id=7677&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Regional %20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero= 167&situacao=VIGENTE&data=25-09-2007 15. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 37.753 /06. CID em atestado mdico. Homologado na 2.501 reunio plenria, realizada em 19.09.2000. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=8347&tipo= PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado %20de%20S%E3o%20Paulo&numero=37753&situacao=&data=13-03-2009 16. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 25.899/ 08. Padronizao de atestado mdico para os alunos de ps-graduao da Universidade. Homologado na 3.806 reunio plenria, realizada em 18.03.2008 .[online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=8568&tipo=PARECER&orgao=Conselho %20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20 Paulo&numero=25899&situacao=&data=30-03-2009#anc_integra 17. Brasil. Ministrio da Sade. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm 18. Frana GV. O segredo mdico e a nova ordem biotica. In: Barboza HH, Barreto VP, org. Temas de biodireito e biotica. Rio de Janeiro: Renovar, 2001. 19. Goldim JR, Francisconi CF. Biotica e Informao. .[online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.bioetica.ufrgs.br/bioinfo.htm
62
Atestados vinculados ao trabalho
So aqueles que sero usados pelo trabalhador para garantir que tem condies fsicas e mentais para desempenhar uma determinada funo ou, ao contrrio, para garantir seu benefcio empregatcio para o afastamento, quando necessrio. Sade Ocupacional O Atestado de Sade Ocupacional (ASO) um documento de responsabilidade do mdico do trabalho, usado como referncia mdica em relao aos trabalhadores, pois auxilia na deciso quanto ao seu destino profissional. Parte integrante de um ato mdico, o ASO legitimado pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO, veja detalhes nas pgs 73 e 74 ), que deve estar presente em todas as empresas que agregarem funcionrios. Os objetivos fundamentais do PCMSO so: a preveno de doenas de natureza ocupacional e a promoo da sade dos trabalhadores, buscando a melhor adequao do trabalho ao homem e deste ao trabalho. Alm de ser uma exigncia legal, o programa respeita os princpios ticos, morais e tcnicos da Conveno 161 da Organizao Internacional do Trabalho OIT. Preenchimento do ASO Dcadas atrs, para finalidades trabalhistas, era usado o Atestado de Sade Fsica e Mental, normalmente apresentado ao mdico do
63
ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO
trabalho da empresa junto com a abreugrafia (registro radiogrfico dos pulmes). O ASO substituiu esse documento em 1995, quando foi implantada a Norma Regulamentadora n 7 (NR7)(1), pelo Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE). Para o preenchimento do ASO devem ser realizados exames mdicos direcionados aos riscos ocupacionais e ambientais de cada empresa, bem como aos riscos presentes nas atividades a serem desenvolvidas, por ocasio da admisso, demisso, mudana de funo e retorno ao trabalho (o ltimo, aps afastamento superior a 30 dias). O ASO tem valor legal, sendo endossado pelo pronturio mdico do trabalhador, do qual constam a anamnese e os exames fsicos necessrios. Ou seja, a anlise conjunta do ASO e do pronturio mdico essencial, tcnica e eticamente, para a avaliao sequencial dos fatos mdicos e a recuperao do histrico de sade do profissional. Os dados obtidos nos exames mdicos, incluindo avaliao clnica (anamnese ocupacional e exame fsico e mental); resultados dos exames complementares; concluses; e medidas implementadas, devero ser registrados em pronturio clnico individual, que ficar sob a responsabilidade do mdico coordenador do PCMSO. Os resultados devem ser comunicados ao trabalhador, que tem o direito de receber uma cpia destes. Desde o estabelecimento da NR7, o preenchimento do ASO vem sofrendo alteraes tcnicas. Na forma com que ele vem sendo utilizado, atualmente, deve conter, no mnimo: o nome completo do trabalhador; o nmero de registro de sua identidade e sua funo; os riscos ocupacionais especficos existentes (ou a ausncia deles) na atividade proposta; a indicao dos procedimentos mdicos a que foi submetido o trabalhador; e a data em que foram realizados. Deve conter ainda a definio de apto ou inapto para a funo especfica a ser exercida; nome e CRM do mdico coordenador do PCMSO (quando houver); nome e nmero de inscrio no CRM do mdico encarregado do exame, sua assinatura, carimbo, data e endereo ou forma de contato.
64
Constar tambm do ASO a especificao a qual se destina o documento, isto , se admissional, demissional, retorno ao trabalho, mudana de funo ou peridico. Note-se: 1) no faz parte do ASO o diagnstico escrito e codificado, apenas a condio do trabalhador de apto ou inapto funo a ser desempenhada; e 2) constam do ASO os nomes e assinaturas tanto do mdico que realiza o exame quanto do coordenador do PCMSO, pois ambos so corresponsveis pelo atendimento ao trabalhador. Para cada trabalhador examinado, o mdico emitir o ASO em duas vias, sendo que a primeira ficar arquivada no local de trabalho (inclusive frente de trabalho ou canteiro de obras), disposio dos rgos fiscalizadores. A segunda ser obrigatoriamente entregue ao trabalhador. Exames Ocupacionais Os exames ocupacionais, que fundamentam o Atestado de Sade Ocupacional (ASO), so os seguintes: Exame mdico admissional: realizado antes que o trabalhador assuma as suas atividades. Exame mdico peridico: acontece segundo intervalos mnimos discriminados na NR7, de acordo com o risco, idade, restries e demais informaes pertinentes, nunca ultrapassando a periodicidade de dois anos. Exame de retorno ao trabalho: feito obrigatoriamente no primeiro dia de volta ao trabalho, quando o empregado se ausenta por perodo igual ou superior a 30 (trinta) dias por motivo de doena ou acidente (de natureza ocupacional ou no) e parto. Exame mdico de mudana de funo: realizado antes que o profissional assuma outra funo. Esse exame deve ser realizado somente se ocorrer alterao do risco a que o trabalhador ser submetido, de acordo com o Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA). Exame mdico demissional: feito obrigatoriamente at a data de homologao da demisso, desde que o ltimo exame peridico realizado obedea aos intervalos referidos na NR7.
65
Atestado para o afastamento do trabalho As aes trabalhistas para afastamento do trabalho de funcionrio se iniciam aps a emisso de atestado mdico comprovando que ele portador de uma doena ou incapacidade para determinada funo. Tal avaliao inicial realizada em conjunto pelo mdico assistente e mdico do trabalho. A recomendao ao afastamento ocorre quando a doena apresentada acarreta na necessidade de paralisao temporria ou definitiva das funes do atendido, resultando em justificativa de falta ao trabalho, licena ou dispensa. Caso a doena tenha sido adquirida pela funo que o funcionrio exera, o mdico pode sugerir, em atestado, que esta pessoa seja remanejada por motivos de sade. Somente mdicos e odontlogos, no mbito de sua profisso, podem fornecer atestado destinado ao afastamento do trabalho, conforme explicita Resoluo CFM(2) (no caso de dentistas, a durao mxima do perodo de repouso do paciente de at 72 horas, cabendo, se necessrio, prorrogao). Caso a finalidade do atestado seja o afastamento do trabalho por motivo de doena, sugere-se ao mdico definir no documento o perodo necessrio para o tratamento, recomendaes e restries mdicas. Leia-se: se o mdico no declara ou no atesta a necessidade de repouso ou de afastamento do trabalho, especificando o perodo em que deve ocorrer, possvel supor, salvo omisso no atestado, que inexiste tal necessidade. Um cuidado especial deve se tomar com a data, pois no se recomenda documentos retroativos ou prospectivos. Quem arca? Tendo em vista ser atribuio mdica a anlise e a emisso de atestados para afastamento do trabalho, til ao seu dia a dia que o profissional conhea algumas particularidades a respeito desse mbito especfico, em especial, para esclarecer dvidas de seus atendidos. Primeiro ponto a ser lembrado: durante o perodo de afastamento do trabalhador por licena mdica, este no poder ser demitido do emprego.
66
O pagamento dos primeiros quinze dias de afastamento da pessoa com vnculo empregatcio (exceto empregados domsticos) de responsabilidade da empresa, sendo o mdico do trabalho ou congnere (por exemplo, terceirizado) quem receber e analisar os atestados apresentados. Permanecendo o afastamento, o trabalhador deve ser encaminhado ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), para ser submetido percia mdica, que concluir pela concesso ou no do benefcio. Em caso positivo, cabe ao INSS o pagamento do auxlio-doena at que o atendido recupere sua capacidade laboral. A cessao do benefcio do INSS corresponde liberao do INSS para que o funcionrio volte ao trabalho. Ao retornar, depois de afastamento por perodo igual ou superior a 30 dias por motivo de doena, acidente ou parto, deve passar pelo mdico do trabalho da empresa, que promover exame mdico especfico, com a consequente expedio do ASO. Esquema representativo de atestado para afastamento
67
Quem o mdico do trabalho? Mdico portador de certificado de concluso de curso de especializao em Medicina do Trabalho, em nvel de ps-graduao, ou portador de certificado de residncia mdica em rea de concentrao em sade do trabalhador ou denominao equivalente, reconhecida pela Comisso Nacional de Residncia Mdica ou Ministrio da Educao, ambos ministrados por universidade ou faculdade que mantenha curso de graduao em Medicina (Norma Regulamentadora n 4, sobre Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho)(5). Atestado para no se afastar do trabalho Mais raras, h situaes que levam o trabalhador a solicitar ao mdico atestado que comprove que uma determinada situao no oferece risco aos demais colegas e ao pblico em geral e que, portanto, no h a necessidade de afastar-se do trabalho. Como exemplo, pode-se citar o caso de funcionrio de creche acometido por conjuntivite alrgica e sem riscos de transmisso: a direo do estabelecimento pode solicitar ao trabalhador que providencie atestado mdico, a ser usado, eventualmente, para comprovar junto aos pais de alunos que seus filhos no esto arriscados infeco. Declarao de comparecimento Trata-se de documento preenchido pelo mdico e/ou funcionrio administrativo de uma clnica ou hospital designado para tal, a pedido do paciente, que justifica as horas no trabalhadas em virtude de um atendimento ou de realizao de exames complementares. Se elaborado pelo mdico, o documento seguir as regras legais e ticas de um atestado mdico comum. Vale lembrar que, por si s, a declarao ou atestado de comparecimento no implica na necessidade de afastamento do trabalho. Presta-se somente a informar que o paciente esteve presente em consulta ou exames realizados a pedido mdico.
68
Declarao para acompanhante Trata-se de documento em que o mdico declara, a pedido do interessado, que determinada pessoa acompanhou o doente durante consulta, exames diversos e internao hospitalar. O mdico no obrigado a fornecer a declarao de comparecimento do acompanhante, pois a legislao trabalhista no disciplina quanto ao abono de faltas tampouco se manifesta quanto obrigatoriedade das empresas em receb-la, salvo se existir acordo, conveno ou dissdio regulamentado a matria para categorias diferenciadas. Ainda que no obrigatrio, acreditamos que o fornecimento desta declarao, por solicitao do interessado, seja adequado sob os pontos de vista ticos e prticos, em especial, aos acompanhantes de pacientes peditricos, geritricos ou de pessoas fragilizadas pela doena: em determinados casos, tornam-se at imprescindveis como parte integrante do tratamento. Tal declarao de comparecimento fornecida por mdicos norteiase pelas mesmas normas legais e ticas direcionadas ao atestado mdico, referentes veracidade das informaes. H categorias e funes com determinaes diferenciadas. O Regime Jurdico do Servidor Pblico(3), por exemplo, prev licena por motivo de doena em pessoa da famlia. Essa lei estabelece que a licena pode ser de 60 dias com remunerao que pode ser somada a mais 60 dias sem remunerao. Atestado mdico e percia A percia mdica um procedimento que se constitui na apurao de fato mdico, por meio de mtodos propeduticos e tcnicos, tendo por finalidade levantar informaes de interesse em processos administrativo, previdencirio, judicial, securitrio ou policial, visando formao de um juzo de valor. O laudo mdico integra esse processo, constituindo-se em documento mdico-legal com estrutura muito bem demarcada e que deve expressar a percia realizada.
69
Quem o mdico perito? Perito todo o mdico nomeado, concursado ou indicado capacitado para esclarecer os fatos de interesse obtidos durante a percia, respondendo aos quesitos solicitados pelos operadores de direito (juiz, advogado ou administrao pblica). No exerccio de sua funo, dever reunir elementos suficientes, ou seja, meios de provas para concluir ou justificar sua deciso. Assim sendo, para orientar o seu raciocnio e alcanar a verdade dos fatos, o perito poder requisitar pronturios, relatrios ou atestados aos mdicos que prestam atendimento assistencial. Por sua vez, tais colegas tm o dever de atender solicitao, contanto que seja a pedido do interessado ou solicitao judicial. Por outro lado, o perito no se obriga a acatar o teor completo ou parcial do atestado fornecido pelos responsveis pelo atendimento assistencial, j que sua deciso pericial deve ser fundamentada tanto por determinantes tcnicas como legais. Em resumo: respeitando os ditames do Cdigo de tica Mdica, prevalece a autonomia do mdico perito, independente da reconhecida f pblica do atestado. Funes Sobre o tema, figura da legislao a Resoluo do CFM(4), que estabelece que, para a elaborao do documento para fins de percia mdica, o mdico deve: especificar o tempo concedido de dispensa atividade, necessrio para a recuperao do paciente; estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo atendido; registrar os dados de maneira legvel; identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de Medicina.
70
Dentro do mesmo assunto, quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de percia mdica, eventuais resultados de exames ou diagnsticos devem ser, sempre, idnticos aos registrados em ficha de atendimento ou pronturio principal arma de defesa do mdico quando acusado injustamente de atos negligentes, imprudentes e/ou imperitos. O registro adequado de informaes serve, ainda, para fins de estatsticas sanitrias e previdencirias, entre outras. Capacidade x aptido: conflitos Quando o certificado de capacidade, homologado pelo perito previdencirio, est de acordo com a condio de aptido reconhecida pelo mdico do trabalho, a sequncia legalmente obrigatria para o afastamento do trabalho flui pacificamente. Entretanto, no so raras as situaes de conflito, nas quais as concluses do perito e do mdico do trabalho so divergentes, atingindo o empregado, que, por um lado, fica impedido de trabalhar pelo mdico da empresa e, por outro, pode perder o benefcio previdencirio, em decorrncia do parecer do perito. A anlise e a consequente soluo dessa questo exigem, inicialmente, uma reflexo sobre as diferenas de competncia entre os mdicos envolvidos. Ao concluir pela capacidade laborativa, o perito previdencirio reconhece que as condies clnicas do segurado, por ocasio do exame pericial, permitem o exerccio de sua profisso ou ocupao habitual, sem necessidade de reabilitao. Por outro lado, ao considerar o trabalhador inapto, o mdico do trabalho avalia que ele no pode desempenhar as atividades arroladas em sua funo em sua integralidade. Situaes como essa tornam necessrio esclarecer que a diferena entre capacidade e aptido no meramente terminolgica. Normalmente, para a mesma profisso ou ocupao existem variadas funes com diversidade de atribuies que no impem, necessariamente, os mesmos riscos fsicos, qumicos ou biolgicos.
71
Antes de decidir pela inaptido, competncia do mdico do trabalho avaliar todas as possibilidades de readaptao funcional, permitindo que o empregado portador de patologias crnicas, mas no incapacitantes naquele momento, possa executar sua atividade sem riscos de agravamento da doena. S depois, deve reencaminh-lo ao INSS, acompanhado de um relatrio explicitando e fundamentando seu parecer, no excluindo a possibilidade de dilogo com a equipe previdenciria. Com esses procedimentos de se esperar que o conflito seja resolvido, com o segurado submetido percia em nvel recursal. Caso persistir a divergncia, como recurso extremo, restar a via judicial. Durante esse perodo, o trabalhador permanece no limbo, sem remunerao. A questo foi minimizada pela ao de alguns sindicatos de trabalhadores (metalrgicos, qumicos, entre outros), que acordaram que, quando o mdico do trabalho considera inapto o trabalhador no seu retorno e o INSS ratifica a alta, a empresa deve assumir a responsabilidade pelos dias no trabalhados.
72
PCMSO O Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) foi estabelecido pela NR7, criada por Portaria do Ministrio do Trabalho e Emprego(6), e presente no captulo V da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). O PCMSO deve contemplar a meta de preveno ou deteco precoce dos agravos sade, para cada grupo de trabalhadores. Para isso, precisa ser estruturado por um estudo in loco, por meio de visitas aos locais de trabalho, objetivando o reconhecimento prvio dos riscos ocupacionais existentes. Complementam a visita: a anlise dos procedimentos produtivos, os tipos de postos de trabalho, as informaes sobre ocorrncias de acidentes e doenas ocupacionais, as atas da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), os mapas de risco e estudos bibliogrficos, entre outros. A partir desse reconhecimento, sero estabelecidos os exames especficos a que todos os trabalhadores devero ser submetidos para o controle de sua sade, de acordo com os riscos a que esto expostos, seguindo critrios pr-estabelecidos para a interpretao dos resultados dos exames e as condutas a serem tomadas no caso da constatao de alteraes. O PCMSO poder se resumir simples realizao de avaliaes clnicas bienais para empregados na faixa etria dos 18 aos 45 anos. Os demais devero ser submetidos a exames anuais, exceto os trabalhadores expostos a agentes nocivos, os quais devero passar por exames mdicos semestrais. Em geral, o PCMSO coordenado por um mdico com especializao em Medicina do Trabalho, que ser o responsvel tcnico pelo programa, ainda que esteja vinculado a uma empresa. A funo do coordenador realizar os exames mdicos ocupacionais ou encarregar colega de realiz-los, contanto que

73
esteja familiarizado com os princpios das doenas ocupacionais e suas causas. Apesar da obrigatoriedade de se ter mdicos para participarem e coordenarem o PCMSO, as instituies no so obrigadas a manter um mdico do trabalho em seu quadro de empregados (salvo a exigncia contida em quadro da NR4, do captulo V da CLT). Nesses casos, preciso recorrer a empresas terceirizadas que disponibilizam os servios de mdico capacitado para estabelecer o programa ocupacional. Observe: nas localidades em que inexistirem mdicos do trabalho ou perante a sua indisponibilidade as empresas podero contratar mdico de outra especialidade para coordenar o programa. Existem empresas desobrigadas de contar com um coordenador, que so, entre outras, aquelas com graus de risco: leve, com at 25 empregados, ou moderado e grave, com at dez empregados. Em tal situao, um mdico contratado dever realizar as avaliaes dos riscos presentes, desde que, necessariamente, conhea o local de trabalho ao qual vai avaliar.
74
Alguns equvocos

Cobrar pelo atestado, apesar de no haver realizado consulta que o justificasse. Fornecer atestado por camaradagem para legitimar ausncia no trabalho ou na escola. Afirmar que o paciente foi atendido em um determinado perodo (manh, tarde ou noite), em vez de especificar um horrio preciso. Menosprezar atestado fornecido pelo mdico assistente (no caso de mdico do trabalho). Menosprezar atestado fornecido por mdico do trabalho (no caso do perito).
Dilemas ticos
Sou mdico do trabalho de uma empresa. O paciente compareceu em nosso ambulatrio com atestado de seu mdico particular depois de dez dias de afastamento, mas eu no aceitei, pois no havia comprovao suficiente. O paciente tem o direito legal de ser afastado do trabalho por motivo de doena por conta da empresa em que trabalha por um perodo de at 15 dias depois disso, seu afastamento coberto pela Previdncia Social. Sendo assim, no existe motivo para que no se aceite atestado emitido por colega que, como documento formal, tem f pblica. O atestado mdico goza, sim, da presuno de veracidade, devendo ser acatado por quem de direito, salvo se houver divergncia de entendimento por mdico da instituio ou perito. Outra exceo pode ocorrer quando houver norma interna da empresa que determine que o paciente deva ser examinado pelo respectivo mdico do trabalho no decorrer dos primeiros dias de afastamento, ainda que tenha em mos atestado do mdico assistente. Por analogia a uma negativa de afastamento, proposta por colega sem razo justificvel, pode-se usar o teor do Art. 52 do Cdigo de tica Mdica(7),
75
que probe desrespeitar a prescrio ou o tratamento de paciente, determinados por outro mdico, mesmo quando em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel benefcio para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Alm de atestado mdico para o filho, pai de paciente peditrico solicitou declarao de comparecimento para ele, para o perodo da manh. S que permaneceu no consultrio entre 10 e 11 horas. Devo atender? Do ponto de vista tico, existem situaes como essa, em que a omisso de informaes pode equivaler inverdade. Assim, ao atestar que o paciente ficou todo um perodo em seu consultrio, sendo que ele permaneceu apenas por minutos ou poucas horas, pode esbarrar no determinado pelo Art. 80 do Cdigo de tica Mdica, que veda ao mdico expedir documento mdico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que no corresponda verdade. Em outras dimenses, a prtica e a legal, uma informao aparentemente inofensiva capaz de causar grandes transtornos ao profissional. Pode-se citar, como exemplo, outro caso (real), em que um homem levou o filho ao pronto-socorro infantil s 9 horas e solicitou ao mdico que lhe desse atestado para todo o perodo da manh. Atendido, usou o documento como libi a um crime cometido s 8 horas. Atestado de afastamento do trabalho por mais de 15 dias, emitido por mdico assistente ou do trabalho, obriga deciso pericial? De acordo com Resoluo do CFM(8), entre as atribuies e deveres do perito mdico de instituies previdencirias e seguradoras est a de avaliar a capacidade de trabalho do segurado, por meio de exame clnico, analisando documentos, provas e laudos referentes ao caso que est sendo avaliado. Dentro do mesmo assunto, Resoluo do Cremesp(9) estabelece que o atestado ou relatrio mdico solicitado ou autorizado pelo paciente ou representante legal, para fins de percia mdica, dever conter informaes
76
sobre o diagnstico, os exames complementares, a conduta teraputica proposta e as consequncias sade do paciente, podendo sugerir afastamento, readaptao ou aposentadoria, ponderando ao paciente que a deciso caber ao mdico perito. A partir dessas duas normas deontolgicas, poder-se-ia supor que, apesar de a concluso do mdico perito ter primazia em relao do mdico assistente ou do trabalho, informaes obtidas pelos outros mdicos envolvidos serviro para subsidiar decises, como as de afastamento do trabalho. Ou seja, no existem dvidas de que a opinio do colega, apesar de no contar com peso para a deciso final sob um eventual afastamento, vlida e relevante. Cabe aqui lembrar o teor do item XVIII, Princpios Fundamentais do Cdigo de tica Mdica, que determina que o mdico tenha para com seus colegas, respeito, considerao e solidariedade (...).
77
1. Brasil. Norma Regulamentadora n 7. Estabelece a obrigatoriedade de elaborao e implementao do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www010. dataprev.gov.br/sislex/paginas/05/mtb/7.htm 2. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.658, de 13 de dezembro de 2002. Normatiza a emisso de atestados mdicos. [on-line]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pesquisa Legislacao&dif=s&ficha=1&id= 3117&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho% 20Federal%20de%20Medicina&numero=1658&situacao=VIGENTE&data=13-12-2002 3. Brasil. Lei Federal n 8.112, de 11 de dezembro de 1990. Dispe sobre o regime jurdico dos servidores pblicos civis da Unio, das autarquias e das fundaes pblicas federais. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8112cons.htm 4. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.851, de 14 de agosto de 2008. Altera o art. 3 da Resoluo CFM n 1.658, de 13 de dezembro de 2002, que normatiza a emisso de atestados mdicos. [on-line]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao &dif=s&ficha=1&id=7894&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal %20de%20Medicina&numero=1851&situacao=VIGENTE&data=14-08-2008 5. Brasil. Norma Regulamentadora n 4. Servios especializados em engenharia de segurana e em medicina do trabalho. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://portal.mte.gov.br/data/files/8A7C812D36A28000013881283 76306AD/NR-04%20%28atualizada%29.pdf 6. Brasil. Ministrio do Trabalho. Portaria n 3.214, de 08 de junho de 1978. Aprova as Normas Regulamentadoras NR da Consolidao das Leis do Trabalho, relativas Segurana e Medicina do Trabalho. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/63/mte/1978/3214.htm 7. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao &dif=s&ficha=1&id=8822&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal %20de%20Medicina&numero=1931&situacao=VIGENTE&data=17-09-2009 8. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.488, de 11 de fevereiro de 1998. Dispe de normas especficas para mdicos que atendam o trabalhador. [online]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=3011&tipo=RESOLU%C7% C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20Medicina&numero=1488&situacao= VIGENTE&data=11-02-1998 9. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 167, de 25 de setembro de 2007. Altera o artigo 8. da Resoluo CREMESP n 126/05, que dispe
78
sobre a realizao de percia mdica. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao& dif=s&ficha=1&id=7677&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Regional %20de%20Medicina%20do%20Estado% 20de%20S%E3o%20Paulo&numero= 167&situacao=VIGENTE&data=25-09-2007
79
Atestado para gestantes
So documentos emitidos no perodo de gestao (ou em decorrncia deste), com finalidades que incluem regularizar a situao profissional da paciente, algo previsto por lei; praticar atividade fsica; ou mesmo, voar de avio, j que algumas companhias areas exigem que a grvida apresente o documento antes de viajar. Licena-maternidade Por volta da 36 de gestao, a grvida trabalhadora dever ser submetida a exames clnicos, com seu obstetra, que a habilitam a receber atestado de afastamento para gozar de sua licena-maternidade. Nesse documento, o mdico assistente deve restringir-se a especificar a idade gestacional e a data provvel do parto (calculado no perodo que compreende a 38 e a 42 semanas de gestao), no referindo se existem problemas clnicos associados. Na prtica, tal atestado usado para subsidiar a conduta do mdico do trabalho para a dispensa por ocasio do parto, possibilitando o direito licena-maternidade, garantido por lei em textos como a Constituio Federal(1) e a Consolidao das Leis Trabalhistas(2). De acordo com a CLT, mediante atestado mdico, a trabalhadora deve notificar o seu empregador a respeito da data do incio do afastamento do emprego em virtude da maternidade, que poder ocorrer entre o 28 dia antes da data prevista para o parto e a ocorrncia deste. No caso de parto antecipado, a mulher tambm ter direito ao perodo completo de licena-maternidade, que, atualmente, corresponde a quatro
81
ATESTADO PARA GESTANTES
meses (120 dias), ou, ainda, seis meses (180 dias) situao tornada facultativa s empresas do setor privado desde setembro de 2008(3). Funcionrias pblicas tm a extenso da licena garantida. O atestado usado ainda para justificar a necessidade de aumento dos perodos de repouso antes e depois do parto, em duas semanas cada um, a critrio do obstetra, e para propiciar a transferncia de funo durante a gravidez, sem prejuzos do salrio e demais direitos, quando as condies de sade assim o exigirem, bem como, a retomada da funo original, quando do retorno ao trabalho. As condutas de indicar a transferncia de funo e, depois, a garantia de retorno ao trabalho original, aps o perodo de afastamento, so de responsabilidade do mdico do trabalho que, no atestado de sade ocupacional, especificar seus motivos no campo mudana de funo. Alm disso, destinado s grvidas atestado para assegurar o direito de dispensa do horrio de trabalho pelo tempo necessrio para a realizao de, no mnimo, seis consultas mdicas e demais exames complementares. Em caso de aborto no criminoso, comprovado por atestado mdico oficial, a mulher ter um repouso remunerado de duas semanas, ficandolhe assegurado o direito de retornar funo que ocupava antes de seu afastamento. Mulheres que adotarem ou obtiverem guarda judicial para fins de adoo tambm tero garantida a licena-maternidade, desde que apresentado termo judicial de guarda adotante ou guardi. Vale lembrar que, apesar de a legislao proibir demisses de mulheres em virtude de gravidez ou casamento, facultado grvida romper contrato de trabalho, quando investida de funo considerada por seu mdico assistente como prejudicial gestao. Tal situao deve ser formalizada por atestado mdico. Licena para amamentar A mulher trabalhadora tem o direito de amamentar seu filho, de at seis meses de idade, garantido pela legislao. Para tanto, durante o perodo, pode usufruir de dois descansos especiais de meia hora cada, des82
tinados ao aleitamento. Por razes mdicas, o benefcio pode ser estendido por um tempo maior. Em ambas as situaes, as solicitaes sero formalizadas por atestado expedido por mdico assistente, que justificar em documento os motivos do afastamento ou da necessidade da prorrogao do benefcio. Viagem area comum entre os obstetras aconselhar as gestantes que, a partir do 3 trimestre de gravidez, evitem viajar por longas distncias, em decorrncia da incerteza sobre o acesso a cuidados mdicos em caso de propenso hipertenso, flebite ou parto prematuro. O perodo considerado mais seguro corresponde ao 2 semestre (idealmente de 18 a 24 semanas), quando apresentam menos riscos de aborto espontneo ou parto prematuro. justamente na fase final da gravidez que a apresentao de um atestado mdico recente (emitido, no mximo, 48 horas antes da viagem) pode ser solicitada da grvida pelas companhias areas, no sentido de salvaguardar-se de ocorrncias inesperadas durante o voo. Em geral, o atestado dever ser apresentado junto com o Carto da Gestante Regras de uma grande companhia area internacional As passageiras gestantes que pretenderem viajar aps a 29 semana de gestao devero providenciar um atestado ou declarao mdica assinada por um mdico, em que constem as seguintes informaes: Confirmao de uma gestao nica ou mltipla. Gestao est ocorrendo sem complicaes. Data prevista para o parto. Bom estado de sade. Ausncia de motivo que possa ser impedimento para a viagem. Para a segurana da gestante, se ela optar por no portar um atestado mdico, a empresa se reserva o direito, em determinadas circunstncias, de negar o seu embarque.
83
(fornecido s grvidas acompanhadas pelo SUS e adotado pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia/Febrasgo s gestantes acompanhadas em carter particular), do qual constaro informaes sobre o pr-natal, como histrico obsttrico, resultados de exames, esquema de vacinao, entre outras. Nesse sentido, a Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC)(4) recomenda s companhias que solicitem da gestante um atestado mdico permitindo o voo aps a 36 semana de gestao, prazo antecipado para a 32 semana, em gestao de gemelares. A partir da 38 semana, a orientao da ANAC que as grvidas viajem acompanhadas de um mdico. Apesar da variao de condutas de empresa para empresa, a maioria adota a recomendao da ANAC, exigindo atestado de mulheres que pretendem viajar at quatro semanas antes da data prevista para o parto ou de mulheres com gestao de risco. Como se trata de orientao e no de obrigao, mesmo com autorizao mdica, a companhia escolhida pode impedir o embarque de grvidas em fim de gestao ou em fase de psparto at sete dias depois do nascimento do beb. Voos internacionais seguem as regras da International Air Transport
Regras de uma grande companhia area nacional

At o fim da 35 semana (aproximadamente 8 meses e meio) no
necessria a apresentao de atestado mdico. A partir da 36 semana (aproximadamente 9 meses) obrigatria apresentao de atestado mdico, especificando data, trecho e tempo de voo mximo permitido. Para viagens internacionais, a apresentao de um atestado mdico obrigatria a partir do 8 ms de gestao, at os dez dias que antecedem o parto. A partir dai, no permitido o embarque. No ps-parto, o embarque da me e do filho permitido aps o 8 dia do parto, com a apresentao de atestado mdico especificando viagem area.
84
Association (IATA), que permitem a viagem de mulheres com at seis meses de gestao, sem qualquer diferenciao dos demais passageiros. A partir do 7 ms, exigido atestado mdico confirmando que a gestante est apta ao transporte areo e, no 8, somente acompanhada pelo mdico responsvel. Apesar da variao de condutas, algumas restries parecem ser vlidas maioria das gestantes. Por exemplo, o voo contraindicado quelas que apresentam dores ou sangramento antes do embarque ou com gestao ectpica. adequado evitar viagens longas, principalmente em casos de incompetncia istmo-cervical (incapacidade do colo uterino de manter uma gravidez, por defeitos anatmicos ou funcionais), atividade uterina aumentada ou partos anteriores prematuros. Visando preservar a oferta de oxignio fetal, as grvidas devem evitar altitudes superiores a 3.658 metros (ou 12.000 ps). Apesar de as aeronaves modernas serem dotadas de sistemas de pressurizao (que mantm a presso interna da cabine e que permitem altitudes superiores a 14.000 ps com uma margem muito grande de segurana), a despressurizao e suas consequncias so riscos constantes. (veja mais sobre viagem area de passageiros especiais na pg. 25) Modelo de atestado para que grvidas possam voar
85
Prtica de exerccios Apesar de no haver determinao legal nessa direo, h academias que exigem de gestantes que apresentem atestado expedido pelo mdico assistente (obstetra), antes de aceitar sua matrcula ou renovao prtica esportiva. Intuito: salvaguardar-se de ser corresponsabilizada por eventuais problemas que ocorram dentro de suas instalaes, pela falta de bom senso da prpria gestante ou de orientao adequada por parte dos instrutores. Regra geral, o atestado mdico destinado a essa finalidade deve ressaltar a ausncia de contraindicaes para determinados tipos de exerccios, de acordo com o trimestre da gravidez. Academias maiores, que dispem de Programas de Gestantes, podem promover, a cada dois meses, sua prpria avaliao gestacional, da qual costumam constar anamnese; avaliao postural; avaliao respiratria; e mensurao da presso arterial, frequncia cardaca e peso, entre outros quesitos. Na verdade, o rigor poderia at ser diminudo, caso os estabelecimentos contassem com professores de educao fsica conhecedores dos limites de grvidas e das atividades mais compatveis com a fase na qual elas se encontram, que incluem atividades regulares aerbicas, de baixa atividade e intensidade, com os objetivos finais de manter o peso e facilitar o momento do parto.
86
Alguns equvocos
Colocar inapta a determinada funo laboral, apenas pelo fato de ser gestante. Quando mdico do trabalho, exigir de candidatas a emprego teste de gravidez, se isso no estiver previsto pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (Pcmso)(5) da empresa. Fornecer atestado de afastamento fora do perodo adequado licenamaternidade, no por razes mdicas, apenas para agradar a paciente. Emitir atestado gestante que no sua paciente e sem o devido exame clnico.
Dilemas ticos
Gestante no fim do segundo trimestre de gravidez afirma que est cansada e solicita atestado para antecipao da licena-maternidade. Devo fornecer? Como j foi ressaltado em vrias ocasies neste livro, um atestado mdico resultante de uma consulta mdica. Isso significa, portanto, que se no houver motivos em sade que justifiquem o afastamento do trabalho da paciente, o atestado e a licena no sero alternativas. Uma relao mdico-paciente adequada apontaria mais para um esclarecimento da atendida do que para a simples satisfao de seus desejos momentneos. Vale a reflexo. A licena-maternidade poder ser concedida a partir do 28 dia antes da data prevista do parto e at a ocorrncia deste, com exceo das situaes de prematuridade. Segundo critrio mdico, como qualquer outro empregado, a gestante pode ser afastada do trabalho por motivo de doena (o que no equivale ao perodo de licena-maternidade), caso tenha algum problema no vinculado gestao. Empresa na qual atuo como mdico do trabalho determina que eu pea exames de gravidez a todas as candidatas, independentemente
87
da funo. Se positivo, a mulher excluda do processo. Os pronturios das candidatas a emprego so sempre guardados no departamento de Recursos Humanos. Nosso fluxo de trabalho tico? Vrias incorrees podem ser identificadas na conduta exposta pelo colega e correspondem a infraes ao Cdigo de tica Mdica(6). Apenas para citar alguns artigos que podem ser usados nessas situaes, existem proibies quanto ao mdico renunciar sua liberdade profissional ou permitir que imposies ou restries prejudiquem a eficincia e a correo do seu trabalho; quebrar o sigilo a respeito das informaes de que tenha conhecimento no desempenho de suas funes; discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto; e permitir o manuseio e o conhecimento dos pronturios por pessoas no obrigadas ao sigilo profissional, quando sob sua responsabilidade. Portanto, uma atitude tica deveria ser pautada pela no discriminao, ateno condio de seus pacientes e respeito aos seus segredos.
88
1. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ constituicao/constituicao.htm 2. Brasil. Decreto-lei n. 5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das Leis do Trabalho. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.htm 3. Brasil. Lei n 11.770, de 9 de setembro de 2008. Cria o Programa Empresa Cidad, destinado prorrogao da licena-maternidade mediante concesso de incentivo fiscal. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/lei/l11770.htm 4. Agncia Nacional da Aviao Civil. Guia ANAC 2009: Informaes ao Passageiro do Transporte Areo. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:/ /www2.anac.gov.br/arquivos/pdf/guiaanac2009.pdf 5. Brasil. Norma Regulamentadora n 7. Estabelece a obrigatoriedade de elaborao e implementao do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO. [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www010.dataprev. gov.br/sislex/paginas/05/mtb/7.htm 6. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao &dif=s&ficha=1&id=8822&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20 Federal%20de%2 0Medicina&numero=1931&situacao=VIGENTE&data=17-09-2009
89
Atestado de bito
O atestado de bito tem como finalidade no s a constatao do bito, mas tambm determinar a causa da morte e atender s necessidades de ordem legal e mdica-sanitria. O mdico assistente do paciente est sujeito a preceitos legais e ticos que o obrigam ou o probem de declarar, ou atestar, o bito. Dessa maneira, no deve assinar declaraes de bito em branco, preencher o documento sem constatar pessoalmente o bito e rasurar o documento, o que o invalida legalmente. Alm disso, precisa evitar o uso de termos vagos como parada cardaca; parada cardiorrespiratria e falncia mltipla dos rgos, bem como, evitar o uso de abreviaturas, sinais, sintomas, resultados de exames e os modos de morrer, como assistolia ou dissociao eletromecnica. As informaes contidas no atestado de bito constituem-se em instrumento valioso em epidemiologia e administrao sanitria, razo pela qual de suma importncia o seu correto preenchimento. Porm, o mdico, em sua formao acadmica, recebe pouca orientao quanto a essa matria, lacuna preenchida pela criao do Centro de Organizao Mundial de Sade para a Classificao de Doenas em Portugus (Centro Brasileiro de Classificao de Doenas), em 1976, funcionando junto ao Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo em convnio com o Ministrio da Sade e a Organizao Panamericana de Sade/Organizao Mundial da Sade, que procura esclarecer, orientar e auxiliar mdicos e estudantes quanto ao correto preenchimento e importncia do atestado de bito.
91
ATESTADO DE BITO
Pequeno histrico Em 1925, a Comisso de Sade da Liga das Naes publicou informe propondo um modelo nico de atestado de bito, j que cada pas utilizava-se de um modelo diferente. No Brasil, os atestados de bito eram emitidos em via nica no prprio receiturio mdico. Oscar Freire, em 1919, fez gestes junto Sociedade de Medicina e Cirurgia para que o atestado de bito fosse emitido em duas vias, com as informaes necessrias, sendo uma via destinada ao arquivamento no cartrio e a segunda para fins de elaborao de estatstica de mortalidade junto repartio competente. O modelo internacional do atestado padronizado, institudo por ocasio da Sexta Reviso da Classificao Internacional de Doenas em 1948, foi adotado no Brasil em 1950 e, hoje, o atestado de bito constitui-se em um impresso padronizado, em modelo nico em trs vias, denominada Declarao de bito, subdividida em 8 (oito) campos, respectivamente - I, II, III, IV, V, VI, VII e VIII, sendo fornecida pelo Ministrio da Sade. A parte mdica, propriamente dita, da Declarao de bito identificada como campo VI, portanto o nico documento mdico legal impresso de forma padronizada, assim como o nico atestado mdico com o qual, em algum tempo, todos os indivduos sero contemplados. O atual modelo, acrescido da linha d na Parte I do campo VI, referente ao atestado mdico da Declarao de bito, foi adotado pelo Brasil em 1996, com a adoo da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID 10). A quem se destina a declarao de bito? A declarao de bito constituda por um jogo de trs folhas autocopiativas prenumeradas sequencialmente, a serem preenchidas pelo mdico. Tais jogos so fornecidos pelo Ministrio da Sade e distribudos pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. A primeira via do documento permanece arquivada no Cartrio de Registro Civil; a segunda encaminhada Secretaria de Sade para alimentar o Sistema de Informao de
92
Mortalidade para fins demogrfico-sanitrios; e a terceira fica arquivada no servio mdico que o emitiu, sendo anexada ao pronturio mdico. Fundamentos legais e deontolgicos O atestado de bito impe-se por exigncia legal e, j no incio do sculo passado, o decreto n 20.931, de 11 de janeiro de 1932, que regulamentava e fiscalizava o exerccio da medicina, da odontologia, da medicina veterinria e das profisses de farmacutico, parteira e enfermeira no Brasil estabelecia que: Art. 15 - So deveres dos mdicos: e) atestar o bito em impressos fornecidos pelas reparties sanitrias, com a exata causa mortis, de acordo com a nomenclatura nosolgica internacional de estatstica demgrafo-sanitria. O Cdigo Civil Brasileiro(1) estabelece que a personalidade civil do homem comea com o nascimento com vida e que a existncia da pessoa natural termina com a morte, mandando, ainda, inscrever em registro pblico os eventos, como o nascimento e morte das pessoas. Art. 2o. A personalidade civil da pessoa comea do nascimento com vida; mas a lei pe a salvo, desde a concepo, os direitos do nascituro. Art. 6o. A existncia da pessoa natural termina com a morte; presume-se esta, quanto aos ausentes, nos casos em que a lei autoriza a abertura de sucesso definitiva. Art. 9o. Sero registrados em registro pblico: I - os nascimentos, casamentos e bitos; A Lei n 6015, de 31 de dezembro de 1973(2), que dispe sobre os registros pblicos, reza: Art. 50. Todo nascimento que ocorrer no territrio nacional dever ser dado a registro, no lugar em que tiver ocorrido o parto ou no lugar da residncia dos pais, dentro do prazo de quinze dias, que ser ampliado em at trs meses para os lugares distantes mais de trinta quilmetros da sede do cartrio. (Redao dada pela Lei n 9.053, de 1995). Art. 53. No caso de ter a criana nascido morta ou no de ter morrido
93
ATESTADO DE BITO
na ocasio do parto, ser, no obstante, feito o assento com os elementos que couberem e com remisso ao do bito. (Renumerado do Art. 54, com nova redao, pela Lei n 6.216, de 1975)(3). 1 No caso de ter a criana nascido morta, ser o registro feito no livro C Auxiliar, com os elementos que couberem. (Includo pela Lei n 6.216, de 1975). 2 No caso de a criana morrer na ocasio do parto, tendo, entretanto, respirado, sero feitos os dois assentos, o de nascimento e o de bito, com os elementos cabveis e com remisses recprocas. (Includo pela Lei n 6.216, de 1975). Art. 77. Nenhum sepultamento ser feito sem certido, do oficial de registro do lugar do falecimento, extrada aps a lavratura do assento de bito, em vista do atestado de mdico, se houver no lugar, ou em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte. (Renumerado do Art. 78 com nova redao pela Lei n 6216, de 30 de junho de 1975). 1 Antes de proceder ao assento de bito de criana de menos de 1 (um) ano, o oficial verificar se houve registro de nascimento, que, em caso de falta, ser previamente feito. (Redao dada pela Lei n 6216, de 30 de junho de 1975). 2 A cremao de cadver somente ser feita daquele que houver manifestado a vontade de ser incinerado ou no interesse da sade pblica e se o atestado de bito houver sido firmado por 2 (dois) mdicos ou por 1 (um) mdico legista e, no caso de morte violenta, depois de autorizada pela autoridade judiciria. (Includo pela Lei n 6216, de 30 de junho de 1975). Art. 78. Na impossibilidade de ser feito o registro dentro de 24 (vinte e quatro) horas do falecimento, pela distncia ou qualquer outro motivo relevante, o assento ser lavrado depois, com a maior urgncia, e dentro dos prazos fixados no Artigo 50. (Renumerado do Art. 79 pela Lei n 6.216, de 1975). Art. 88. Podero os Juzes togados admitir justificao para o assento de bito de pessoas desaparecidas em naufrgio, inundao, incndio, ter94
remoto ou qualquer outra catstrofe, quando estiver provada a sua presena no local do desastre e no for possvel encontrar-se o cadver para exame. (Renumerado do Art. 89 pela Lei n 6.216, de 1975). Pargrafo nico. Ser tambm admitida a justificao no caso de desaparecimento em campanha, provados a impossibilidade de ter sido feito o registro nos termos do Artigo 85 e os fatos que convenam da ocorrncia do bito. Dispe o Cdigo de Processo Penal(4), no captulo em que trata do exame do corpo de delito e das percias em geral, no Art. 158: Art. 158. Quando a infrao deixar vestgios, ser indispensvel o exame de corpo de delito, direto ou indireto, no podendo supri-lo a confisso do acusado. Art. 159. O exame de corpo de delito e outras percias sero realizados por perito oficial, portador de diploma de curso superior. (Redao dada pela Lei n 11.690, de 2008). A Portaria n 20, de 3 de outubro de 2003, Ministrio da Sade/ Secretaria de Vigilncia em Sade (5), em seu Art. 8 determina: Art. 8. Dever ser utilizado o formulrio da Declarao de bito DO, constante no Anexo I desta Portaria, como documento padro de uso obrigatrio em todo o Pas, para a coleta dos dados sobre bitos e indispensvel para a lavratura, pelos Cartrios do Registro Civil, da Certido de bito. Finalmente: A Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009, que aprova o novo Cdigo de tica Mdica (6), deixa claro: vedado ao mdico Art. 84. Deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta. A Resoluo CFM n 1.641/02(7): Art. 1. vedado ao mdico conceder declarao de bito em que o evento que levou morte possa ter sido alguma medida com inteno diagnstica ou teraputica indicada por agente no mdico ou realizada por quem no esteja habilitado para faz-lo, devendo, neste caso, tal fato
95
ATESTADO DE BITO
ser comunicado autoridade policial competente a fim de que o corpo possa ser encaminhado ao IML, para verificao da causa da morte. H previso legal do preenchimento da Declarao de bito por leigos, quando do bito em localidade sem mdicos: Art. 77. Nenhum sepultamento ser feito sem certido, do oficial de registro do lugar do falecimento, extrada aps a lavratura do assento de bito, em vista do atestado de mdico, se houver no lugar, ou em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte. (Renumerado do art. 78 com nova redao, pela Lei n 6.216, de 1975).Colocar A no lugar de a em art. Para peas anatmicas retiradas por ato cirrgico Resoluo RCD 306/04, ANVISA Para serem sepultadas, fazer um relatrio em papel timbrado com descrio do procedimento realizado, que ser apresentado ao departamento administrativo do cemitrio. RESOLUO CFM n 1.779, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2005(8) A Declarao de bito dever ser fornecida pelos mdicos do servio pblico de sade mais prximo do local onde ocorreu o evento; na sua ausncia, por qualquer mdico da localidade. II. Morte com assistncia mdica: a) A Declarao de bito dever ser fornecida, sempre que possvel, pelo mdico que vinha prestando assistncia ao paciente. b) A Declarao de bito do paciente internado sob regime hospitalar dever ser fornecida pelo mdico assistente e, na sua falta por mdico substituto pertencente instituio. c) A declarao de bito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial dever ser fornecida por mdico designado pela instituio que prestava assistncia, ou pelo SVO; d) A Declarao de bito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Sade da Famlia, internao domiciliar e outros) dever ser fornecida pelo mdico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o mdico no consiga correlacionar o bito com o quadro clnico concernente ao acompanhamento do paciente.
96
2) Morte fetal: Em caso de morte fetal, os mdicos que prestaram assistncia me ficam obrigados a fornecer a Declarao de bito quando a gestao tiver durao igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm. 3) Mortes violentas ou no naturais: A Declarao de bito dever, obrigatoriamente, ser fornecida pelos servios mdico-legais. Pargrafo nico. Nas localidades onde existir apenas 1 (um) mdico, este o responsvel pelo fornecimento da Declarao de bito. Preenchimento Em princpio, o preenchimento da Declarao de bito no oferece dificuldades, pois seus campos so autoexplicativos, com as orientaes pertinentes no verso, com exceo do campo VI, do atestado mdico propriamente dito, que pelo seu aspecto tcnico pode suscitar alguma dvida. Portanto, temos: Campo I Espao reservado ao Cartrio de Registro Civil. Campo II Identificao do falecido. O mdico, de posse de documento pessoal do falecido, dever preencher todos os campos de forma completa, no se permitindo rasuras. Campo III Endereo do falecido. Campo IV Informaes sobre o local do bito. Campo V Deve ser preenchido apenas nos casos de bito fetal ou em bitos de menores de um ano. Instrues no verso da Declarao de bito. Campo VI O preenchimento do campo VI est intimamente relacionado ao diagnstico da causa da morte, assim, por convenincia, abordaremos esse assunto no tpico a seguir.
97
ATESTADO DE BITO
Campo VII Informaes do mdico emitente do atestado. Campo VIII Informaes das circunstncias da morte. Como regra geral, no se aplica aos casos de mortes naturais, mas aos casos de natureza policial, portanto sob a responsabilidade do Instituto Mdico-Legal, que, em geral, o preenche baseado nas informaes do Boletim de Ocorrncia Policial. Causa da morte No campo VI, est includo o aspecto mdico do atestado, pois envolve o diagnstico mais preciso possvel da causa e circunstncias da morte, informaes preciosas para a finalidade de tabulao dos dados referentes aos aspectos clnicos, patolgicos e sanitrios, enfim, dados de interesse epidemiolgico sobre a doena e seu desfecho fatal, assim como bitos decorrentes de violncias. Consta de duas partes: Parte I alneas (a, b, c, d) - as alneas a, b, c complicaes da causa bsica. - a alnea d causa bsica. Parte II causas contribuintes Para o correto preenchimento, necessrio entender a morte como um processo, isso , com incio, meio e fim. Portanto, a partir da causa bsica da morte, que nada mais do que a doena diagnosticada durante o acompanhamento de um paciente, surgem sucessivamente causas consequentes e conexas (quadros clnicos intermedirios) que, por fim, chegam causa terminal ou imediata, constituindo as informaes constantes na parte I. Nesse aspecto, a doena ou leso dando incio ao processo constitui a chamada causa bsica da morte, informao mais importante sob a tica epidemiolgica, evento que iniciou o processo da morte, caracterizado como a doena ou leso que inicia a sequncia de estados mrbidos,
98
ou as circunstncias do acidente ou da violncia, que levou diretamente morte, dando prosseguimento aos eventos secundrios, ou consequentes, na direo e no sentido da causa terminal ou imediata da morte, o que nem sempre possvel. Na parte II, devem constar as doenas que o paciente era portador, mas que no estejam diretamente relacionadas causa terminal da morte.
Tira-dvidas sobre preenchimento No obrigatrio que a causa bsica da morte seja registrada na linha d, mas importante que ela esteja presente na ltima linha da parte I. Nem todas as linhas anteriores precisam ser preenchidas. Se no houver linhas suficientes na parte I - Como as estatsticas de mortalidade so elaboradas a partir da causa bsica da morte, que sempre dever ser preservada, permitido excluir as causas de menor interesse. Caso os diagnsticos sejam fundamentais para a elaborao da sequncia de causas, possvel informar dois diagnsticos em uma mesma linha, tornando clara a relao causal. Por exemplo, morte por hemorragia digestiva alta por varizes de esfago. Em neoplasias, sempre indicar a localizao primria e a natureza, se benigna ou maligna. Se a localizao primria for desconhecida, registrar como neoplasia maligna de stio primrio desconhecido. Em bitos de recm-nascidos e natimortos, registrar a doena materna, uma vez que ela a causa bsica da morte. Em situao de morte consequente cirurgia, declarar a causa que levou indicao da cirurgia, pois essa a causa bsica da morte.
99
ATESTADO DE BITO
Emisso Em princpio, cabe ao mdico assistente do paciente a constatao do bito e a devida emisso do respectivo atestado, ressaltando-se que o bito deve ser diagnosticado, logo, vedado atestar bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista, mdico substituto ou em caso de necropsia e verificao mdico-legal, conforme preceitua o Cdigo de tica Mdica. Assim, impem-se duas excees a essa regra: a) nos casos de morte violenta ou suspeita; b) nos casos de morte sem assistncia mdica. Da mesma forma, na morte que ocorre no transcurso de tratamento de situaes de ao de agentes exgenos (morte metatraumtica), como traumas, intoxicaes, envenenamentos, etc., ou seja, em virtude de violncia, vedada a emisso de atestado de bito pelo mdico assistente. Nessa situao, o mdico assistente, ou a instituio, deve comunicar a Delegacia de Polcia da circunscrio, que tomar as devidas providncias legais. da competncia do hospital a emisso do atestado de bito para todos os casos de bito hospitalar, desde que se conhea a causa bsica da morte, exceto para os casos de morte violenta ou suspeita. Em situao excepcional, quando da impossibilidade do mdico assistente do paciente, a emisso do atestado de bito ficar a cargo do seu substituto ou do plantonista que, de posse de todas as informaes necessrias da ficha de atendimento ou do pronturio hospitalar, deve constatar o bito e emitir o devido atestado. Deve-se ressaltar que a situao definida como impossibilidade do mdico assistente no pode ser entendida como a simples ausncia no ambiente hospitalar, mas a real impossibilidade de sua presena para a emisso do atestado de bito. No raro que, em ambiente hospitalar, durante a evoluo clnica de uma determinada doena, ocorra o bito e que, por uma questo de interesse cientfico, suscite-se a possibilidade de autpsia que, no entanto, somente ser possvel com a colaborao do familiar responsvel, visto que inexiste norma legal que o obrigue ao exame. Na recusa, o mdico assistente obriga-se emisso do atestado de bito.
100
Alm disso, as situaes nas quais h dificuldade ou impossibilidade de se determinar a causa terminal de morte no desobrigam o mdico assistente de emitir o atestado de bito, desde que se tenha conhecimento da causa bsica, isso , da doena que o levou ao ambiente hospitalar, devendo fazer constar, como causa terminal, a morte sbita, se o bito ocorreu de forma inesperada. Mdico assistente do falecido? Outra dvida, bastante comum, relaciona-se s situaes em que familiares de pacientes de longa data, porm sem retornos recentes para consultas ou acompanhamentos, procuram o mdico para a emisso do atestado de bito, gerando a questo: qual seria o limite de tempo para se considerar o mdico assistente do falecido? Entendemos ser fundamental uma boa parcela de bom senso, refletindo sobre a razo pela qual os familiares o consideram como tal. Para decidir se vai ou no fornecer o atestado, o mdico tambm deve considerar o perfil daquele que foi paciente: se a periodicidade de seus retornos eram regulares, porm espaadas por perodos longos (por exemplo, anuais); ou simplesmente irregulares. Ressalte-se que, se no se sentir seguro de que , realmente, o mdico assistente daquela pessoa, fica-lhe assegurado o direito de no ser obrigado a assumir-se como tal. Outra situao, de ocorrncia comum, o recebimento, em prontosocorro, de paciente cujo diagnstico da doena de base no foi determinado e o mesmo vai a bito, portanto impossibilitando a emisso do atestado de bito pelo servio de atendimento. Tal situao justifica que familiares chamem o mdico assistente do falecido para a emisso do atestado de bito do paciente que estava sob seu acompanhamento. Morte violenta Em situao de morte violenta, como nos casos de acidente, homicdio ou suicdio, ou ainda na morte, dita suspeita, como de pessoa no
101
ATESTADO DE BITO
identificada ou encontrada morta na via pblica, situaes de investigao policial e interesse judicial ou morte de pessoa sob custdia do Estado, cabe a responsabilidade da emisso do atestado de bito, por determinao legal, aos Institutos Mdicos-Legais. Morte sem assistncia Como acontece em assuntos que ainda se encontram em discusso e a respeito dos quais nem sempre se chega ao consenso existem duas posies distintas em relao ao tema morte sem assistncia. Por princpio biotico, decises desse tipo, muitas vezes, merecero anlise caso a caso. Por um lado, h a postura de que o mdico no deveria emitir atestado de bito no caso de ser solicitado para atender pessoa falecida na residncia, e sem assistncia mdica, ou quando a pessoa chega morta ao servio mdico, sem as informaes necessrias para a determinao da causa bsica da morte. Nessa situao, cabe ao mdico orientar a famlia, no sentido de comunicar a delegacia de polcia da circunscrio, que tomar as providncias apropriadas para o encaminhamento ao Servio de Verificao de bitos (SVO) do municpio ou ao Instituto Mdico Legal (IML), de acordo com as circunstncias apuradas pela autoridade policial. Aps exame necroscpico, o SVO emitir o atestado de bito firmando o diagnstico da causa bsica da morte. A causa terminal nem sempre encontrada e, por isso, no raro que seja referida pelo SVO como no identificada. Existem, ainda, muitos municpios sem SVO apesar do esforo do Ministrio da Sade, no sentido de implementar a Rede Nacional de SVO. Nessa situao, a emisso do atestado de bito em morte sem assistncia passa a ser responsabilidade do mdico da Secretaria de Estado da Sade e, na sua inexistncia, de qualquer mdico local, que declarar o bito sem assistncia mdica. Em relao ao tema, pode-se ponderar por outra conduta, sugerida a partir da experincia de mdicos cuja rotina profissional vivenciada em cidades do interior e que atendem um nmero significativo de
102
pacientes idosos. Para eles, o mdico no deve se omitir de sua responsabilidade e simplesmente criar mais um problema, em momento de grande dor dos familiares. Consideram que, quando solicitados a atender pessoa falecida na residncia, e sem assistncia mdica, ou que chega morta ao servio mdico, principalmente em localidade sem SVO, deve-se obter informaes atravs da anamnese, com os familiares ou responsveis, sobre as circunstncias da morte, o passado mdico do paciente, o uso de medicamentos, assim como, examinar o cadver procura de informaes que permitam definir uma causa de morte, no esquecendo que essa avaliao deve constar em pronturio aberto na situao presente (como usualmente feito no atendimento de pessoas vivas). No havendo indcios de morte violenta nas informaes colhidas e no exame realizado, essa parcela de mdicos argumenta que no cabe a si levantar suspeitas inconsistentes, devendo-se transferir para autoridade policial apenas os casos em que realmente no seja possivel obter tais dados, por falta da presena de familiares. Localidades onde no h mdicos Em localidades sem a presena de servios mdicos, a constatao do bito e a Declarao de bito sero efetuadas por duas testemunhas qualificadas, que assinaro o documento em campo prprio, permanecendo em branco o campo destinado ao atestado mdico. Atendimento por no mdico Resoluo do CFM(7) probe os mdicos de emitir declarao de bito quando o evento que levou morte possa ter sido alguma medida com inteno diagnstica ou teraputica indicada por agente no mdico ou realizada por quem no esteja habilitado para faz-lo. Como exemplo, pode-se citar bito de paciente em virtude de atendimento odontolgico. Nessa situao, tal fato deve ser comunicado autoridade policial competente, a fim de que o corpo possa ser encaminhado ao Instituto Mdico Legal, para verificao da causa mortis.
103
ATESTADO DE BITO
Situaes especiais Aborto/Morte da Parturiente/bito Fetal De acordo com Resoluo do CFM(8), em caso de morte fetal, os mdicos que prestaram assistncia me ficam obrigados a fornecer a Declarao de bito quando a gestao tiver durao igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 centmetros, devendo ser consignado natimorto da paciente. Portanto, em caso de abortamento, desde que abaixo das medidas acima referidas, no necessria a emisso do atestado de bito. O melhor destino para o produto do abortamento seria a incinerao, como no caso de pea anatmica. Caso a famlia insistir no sepultamento, ser necessrio o atestado de bito, sem o qual no ser possvel realiz-lo, devendo ser consignado, tambm, natimorto da paciente. No ser demais esclarecer que, nessa situao obsttrica, existem duas formas para a emisso do atestado de bito: a. pelo obstetra nos casos de bito da parturiente, morte fetal (natimorto), ou eventualmente no abortamento, observadas as recomendaes acima, do CFM, referentes ao peso e idade gestacional;
104
b. pelo pediatra nos casos de bito aps nascimento com sinais de vida, independentemente do tempo de sobrevida. Peas anatmicas Peas anatmicas so definidas como rgos, vsceras ou membros retirados, em parte ou no seu todo, de um paciente por ato cirrgico. Nunca dever ser emitido atestado de bito em amputaes de segmentos, visto que o atestado refere-se morte de um indivduo, o que no se aplica a parte do corpo humano. O melhor destino seria dar o tratamento como lixo hospitalar e inciner-las, mas na sua impossibilidade, ou a pedido do interessado, podero ser sepultados e, nessa situao, o hospital deve elaborar um relatrio e oficiar o servio funerrio para o encaminhamento da pea administrao do cemitrio. Cremao A cremao de cadver somente ser feita quele que houver manifestado a vontade de ser incinerado, ou no interesse da sade pblica, e se o atestado de bito houver sido firmado por dois mdicos. No caso de morte violenta, bastar a emisso por um mdico legista, que dever manifestar a sua no oposio cremao que, depois, ser, ou no, autorizada pela autoridade judiciria.
105
ATESTADO DE BITO
Declarao de Nascido Vivo(9) Trata-se de documento configurando que a mulher passou por um trabalho de parto e que seu filho nasceu vivo. Parte integrante do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sisnasc), criado em 1990 pelo Ministrio da Sade, a declarao obrigatria em todos os nascimentos vivos ocorridos nas unidades de internao ou de emergncia e no domiclio. Sem esse documento, impossvel registrar a criana. Segundo definio presente no verso do prprio documento, nascido vivo corresponde expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo, que, depois da separao, respire ou apresente qualquer sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsao do cordo umbilical ou movimentos efetivos da musculatura de contrao voluntria, estando ou no cortados o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Dessa forma, a criana que nasce apresentando sinal de vida, qualquer que seja o tempo de gestao, deve ser considerada nascida viva e, como tal, objeto de uma Declarao de Nascido Vivo e
106
posterior registro de nascimento em cartrio. Normalmente, a declarao preenchida pelo mdico que assistiu ao nascimento (se no for possvel, pela diretoria da instituio); por enfermeiros ou funcionrios capacitados, de prprio punho, em papel timbrado da Secretaria Municipal de Sade ou da instituio onde ocorrer o parto. O formulrio da Declarao de Nascido Vivo composto de trs vias: branca, que ficar no estabelecimento onde foi preenchida e ser coletada pelo rgo competente municipal; amarela, destinada famlia, que dever apresent-la no cartrio no momento do registro civil da criana; e rosa, que se destina s Unidades Bsicas de Sade (UBS), tendo como objetivo a localizao da purpera e do recm-nascido para o planejamento de aes de sade especficas. Nos casos de nascidos mortos, deve ser preenchida apenas a Declarao de bito, anotando-se, no local apropriado, tratar-se de bito fetal. Na situao de nascimento com sinais de vida, seguido de morte, devem ser preenchidos o Atestado de Nascido Vivo e, logo a seguir, o Atestado de bito.
107
ATESTADO DE BITO
Modelo de declarao de bito (frente)
108
Modelo de declarao de bito (verso)
109
ATESTADO DE BITO
Esquema representativo sobre os destinos do cadver
110
Glossrio Aborto em obstetrcia, considera-se aborto o bito fetal precoce. Por outro lado, em medicina legal criminal, aborto significa a interrupo da gestao, com expulso ou no do concepto, independentemente da idade gestacional. Causa bsica da morte evento que iniciou o processo da morte, caracterizado como a doena ou leso que inicia a sequncia de estados mrbidos. Portanto, constitui-se na doena bsica, ou circunstncias do acidente ou da violncia, que levou ao aparecimento dos eventos intermedirios, ou consequentes, na direo e no sentido da morte. Causa terminal ou imediata da morte o evento final que efetivou o bito, caracterizando um diagnstico clnico ou um quadro clnico final que se tornou irreversvel. Sendo um diagnstico clnico, como choque, insuficincia respiratria, fibrilao ventricular, etc., seu diagnstico pode no ser realizado mesmo com uma autpsia. Instituto Mdico Legal (IML) instituio com atribuio e competncia para os exames necessrios e emisso do atestado de bito nos casos de mortes violenta ou suspeita, mediante requisio da Autoridade Policial. Morte de causa natural aplica-se aos casos em que o bito decorreu em virtude das vrias doenas existentes na populao, portanto a melhor denominao seria morte de causas usuais. A verdadeira causa natural de bito seria em decorrncia do envelhecimento, isso , da senilidade, mas o conceito de morte de causa natural ficou consagrado pelo uso. Morte sbita considera-se no caso de bito inesperado no transcurso da assistncia mdica e quando no se acompanhou o processo da morte, podendo ser apontado como causa terminal da morte. Morte suspeita deve ser considerado como tal, o bito constatado em circunstncias inesperadas, no esclarecidas e sem causa evidente, como, por exemplo, bito em via pblica, bito de pessoa no identificada, morte de pessoas sob custdia do Estado, etc.
111
ATESTADO DE BITO
Morte violenta aplica-se aos casos em que o bito resultante da ao de agente lesivo exgeno, mesmo que ocorra tardiamente, desde que guarde nexo causal com o evento inicial. No transcurso de tratamento das leses decorrentes da violncia, pode ocorrer o bito devido a complicaes clnicas e denominado, em medicina legal, como bito decorrente de doena metatraumtica, sendo considerada, para fins legais, morte violenta. Enquadra-se nessa modalidade as mortes decorrentes de acidente, homicdio, suicdio, aborto provocado ou qualquer modalidade de violncia. Nascimento Vivo Nascido vivo a expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortados o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Assim, a criana que nasce apresentando sinal de vida, qualquer que seja o tempo de gestao, deve ser considerada nascida viva e, como tal, objeto de uma Declarao de Nascido Vivo (DNV) e devido registro de nascimento em cartrio. bito fetal/perda fetal/morte fetal morte do produto da concepo antes da expulso do corpo da me, independentemente da durao da gestao, devendo constar no atestado como natimorto da parturiente. O tempo utilizado apenas para classificar as perdas fetais em: a) precoce, quando o feto tem menos de 20 semanas de vida intrauterina; b) intermediria, quando tem entre 20 e 27 semanas; e c) tardia, quando tem 28 ou mais semanas. bito hospitalar considera-se o bito que ocorre no hospital, aps o registro do paciente. bito com assistncia mdica bito de paciente em acompanhamento regular, independentemente da periodicidade, seja dirio, semanal, mensal ou anual, sendo o fator determinante a regularidade e no a periodi112
cidade e a possibilidade do bito guardar relao de causalidade com a doena pela qual era acompanhada. bito sem assistncia mdica bito de pessoa sem nenhuma forma de acompanhamento mdico, podendo-se equiparar a situao quando de paciente com consultas espordicas e irregulares, assim como de paciente de determinadas especialidades quando em acompanhamento de doenas que no possam ter relao com a causa de morte. Nessas situaes, ser da competncia do Servio de Verificao de bito (SVO) a emisso do atestado de bito, em municpios onde exista tal servio, caso contrrio, ser de responsabilidade do mdico da Secretaria de Estado da Sade e, na sua inexistncia, de qualquer mdico local que declarar o bito sem assistncia mdica. Servio de Verificao de bito (SVO) instituio com atribuio e competncia para realizar os exames necessrios e emisso do atestado de bito nos casos de morte de causa natural e sem assistncia mdica.
113
ATESTADO DE BITO
Alguns equvocos

Atestar o bito sem examinar o cadver. Recusar-se a emitir atestado pessoa a quem vinha acompanhando. Cobrar pelo atestado de bito em si. Seguindo a prpria autonomia, o profissional pode optar por cobrar ou no pelo tempo despendido e/ou pelo deslocamento ao local em que est o corpo. Omitir a doena de base no preenchimento do atestado de bito. Formular atestados imprecisos: parada cardiorrespiratria uma consequncia do processo de morte, no sua causa.
Dilemas ticos
Paciente atendido por mim morre em casa. Famlia solicita que eu o examine e assine um atestado de bito. Posso cobrar honorrios? Como o atestado resultado de um ato mdico, no caso, a constatao do bito, esta poder ser cobrada. Se for a inteno, prudente abordar o assunto em um momento mais oportuno do que seria o que segue morte de um ente querido. Quando chegar a ocasio, para evitar constrangimentos, vale explicar famlia que o que est sendo cobrado no o documento em si, mas o tempo necessrio ao seu deslocamento at o local em que o corpo est, bem como, averiguao da morte. Por outro lado, refletindo sobre a questo da relao mdico-paciente, uma das bases mais slidas de um atendimento, talvez no seja esperado cobrar de uma famlia enlutada o procedimento necessrio para atestar o bito de um paciente seu. A deciso vai depender da autonomia de cada profissional. Amiga pede para que eu fornea atestado de bito por ocasio da morte de sua me idosa, em casa, mas que no era minha paciente. Devo atender? No age corretamente o mdico que atestar a morte sem ter prestado
114
assistncia; sem conhecer o paciente e/ou examinar o corpo. Se assim o fizer, pode ser punido por infrao ao Cdigo Penal e ao Cdigo de tica Mdica. Entretanto, em situaes em que no for possvel encontrar o mdico responsvel pelo atendimento por ocasio de morte durante internao hospitalar, ou mesmo, falecimento de pacientes em casa (em geral, idosos, com doenas de longa data, como a mencionada acima), o profissional poder preencher e assinar o atestado como mdico substituto. De qualquer jeito, a melhor conduta ser, sempre que possvel, conversar com o colega assistente sobre o histrico daquele paciente antes de emitir o documento. Paciente atropelado. Depois de meses de internao, vai para casa, com sequelas. Acaba morrendo em virtude de septicemia, consequente do acidente. Devo atestar a morte como trauma ou como a doena final que causou a morte? Em situaes como essa, em que h morte violenta (bem como quando h morte suspeita e doena metatraumtica no decurso de um tratamento), no cabe ao mdico assistente ou substituto atestar o bito. exigido, por lei, que encaminhe o corpo ao Instituto Mdico Legal (IML), para a averiguao. No entanto, em condies normais, imprescindvel que, por razes ticas e epidemiolgicas, sejam atestados os motivos que culminaram, ao fim, em morte. Para tanto, o mdico deve usar sua percia tcnica para estabelecer um nexo causal entre um evento e outro. Ou seja, ao preencher o atestado, indicar as causas da morte, especificando, na primeira linha do documento, qual foi a doena ou estado mrbido que causou diretamente o bito. Na sequncia, quais foram as causas antecedentes, isso , estados mrbidos, se existirem, que produziram a situao acima registrada, mencionando, em ltimo lugar, sua causa bsica. Adotemos como exemplo a morte de um paciente em virtude de consequncias de Aids, que culminaram em septicemia. A sugesto preencher os campos voltados s causas seguindo, por exemplo, a lgica:
115
ATESTADO DE BITO
CAUSAS DA MORTE Parte 1 a) Septicemia devida ou como consequncia de: b) Pneumonia devida ou como consequncia de: c) Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids). Agindo assim, alm de manter a esperada postura tico-profissional, o colega estar coletando subsdios para responder a eventuais questionamentos futuros em relao ao documento. Mdico pode emitir atestado de bito para parente seu? No existe nenhum impedimento tico ou legal de o mdico realizar a verificao do bito e emitir atestado para um familiar contanto que tenha atuado como mdico assistente daquele paciente ou como substituto (ver caso anterior), e que consiga estabelecer um nexo entre a morte e o que provavelmente a tenha causado. Nenhuma norma impede que o mdico regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina no Estado onde pratica sua arte mdica atenda seus familiares. Tudo vai depender de disposies de foro ntimo.
116
1. Brasil. Lei Federal n 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Cdigo Civil. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/leis/2002/L10406.htm 2. Brasil. Lei Federal n 6.015, de 31 de dezembro de 1973. Dispe sobre os registros pblicos [online]. [Acessado em: 25 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L6015.htm 3. Brasil. Lei Federal n 6.216, de 30 de junho de 1975. Altera a Lei n 6.015/73 que dispe sobre os registros pblicos. [online]. [Acessado em: 28 maro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l6216.htm] 4. Brasil. Decreto-lei n 3.689, de 3 de outubro de 1941. Cdigo de Processo Penal [online]. [Acessado em: 26 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/decreto-lei/del3689.htm 5. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 20, de 3 de outubro de 2003. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informaes em Sade SIM e Sinasc. [online]. [Acessado em: 26 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_20_03.pdf 6. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 25 de fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pesquisa Legislacao&dif=s&ficha=1&id=8822&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho %20Federal%20de%20Medicina&numero=1931&situacao=VIGENTE&data=17-09-2009 7. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1641, de 12 de julho de 2002. Veda a emisso, pelo mdico, de Declarao de bito nos casos em que houve atuao de profissional no-mdico. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao& dif=s&ficha=1&id=3104&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal %20de%20 Medicina&numero=1641&situacao=VIGENTE&data=12-07-2002 8. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1. 779, de 11 de novembro de 2005. Regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito [online]. [Acessado em: 26 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=6285&tipo= RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20Medicina&numero =1779&situacao=VIGENTE&data=11-11-2005 9. Declarao de Nascido Vivo. Documento de identidade provisria, aceito em todo o territrio nacional. [online]. [Acessado em: 26 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:/ /www.brasil.gov.br/para/servicos/documentacao/declaracao-de-nascido-vivo
117
Atestados envolvendo o mdico e as seguradoras

A relao entre o mdico assistente e as seguradoras/operadoras de planos de sade carrega aspectos muito delicados, uma vez que tem como personagem central o paciente, detentor do segredo de todas as informaes contidas no pronturio. Em determinadas situaes, no entanto, tais empresas solicitam ao mdico detalhes sobre o paciente. O fornecimento desses dados poder ser de interesse do atendido, ocasio em que o mdico dever orient-lo quanto s consequncias de revelar certas informaes. Para lidar com tais circunstncias, vale lembrar que: o sigilo profissional mdico direito do paciente e dever do profissional (Aquilo que no exerccio ou fora do exerccio da profisso e no convvio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que no seja preciso divulgar eu conservarei inteiramente secreto. - Juramento de Hipcrates); h apenas trs possibilidades de quebra do sigilo: autorizao expressa do paciente ou seu representante legal, motivo justo, e dever legal. Seguem exemplos de dvidas que podem surgir no dia a dia do mdico referentes a esse assunto: 1) Como agir se o paciente pedir um relatrio, direcionado ao convnio mdico, com o objetivo de transferir a carncia de um plano de sade para outro? Ao que tudo indica, a questo em voga refere-se quebra de sigilo por autorizao expressa do paciente: se o mesmo solicitar tal relatrio
119
ATESTADOS ENVOLVENDO O MDICO E AS SEGURADORAS
sobre seu histrico de sade, pessoalmente e por escrito, o mdico no estaria infringido o Cdigo de tica Mdica ao fornecer documento que seja fiel e veraz ao que o paciente solicitou. Na verdade, o colega estaria agindo em benefcio dessa pessoa, cuja inteno mudar de convnio. A grande dificuldade em casos como esse, porm, identificar se o paciente permitiu, de maneira livre e esclarecida, a abertura de sua intimidade empresa seguradora, ou se o fez por outra razo vinculada presso, falta de alternativa, e, mesmo, falta de conhecimento, em relao s eventuais consequncias de se revelar o contedo de uma ficha de atendimento ou pronturio. Em uma convivncia to delicada, como a estabelecida entre convnio e usurio por vezes, pautada por interesses mercantis , possvel que o relatrio sirva para prejudicar o atendido, que ficar exposto a limitaes em seu tratamento e at a excluso do atendimento, em determinadas circunstncias. Se o paciente pedir apenas sua opinio sobre informar ou no a terceiros detalhes pregressos de sua histria clnica, o adequado valer-se de sua relao mdico-paciente bem sedimentada, no sentido de orient-lo. Juntos, mdico e paciente podem decidir, de maneira mais segura, qual o melhor caminho. Resposta baseada no Cdigo de tica Mdica e nos Pareceres Consultas n 3.087/02(1) e n 127.729/09(2) do Cremesp. 2) Operadora de planos de sade solicitou ao meu paciente que fornecesse documento mdico, para fins de reembolso. Acho que isso errado e quebra o sigilo. Posso interpelar judicialmente tal empresa? O contrato entre uma seguradora e o paciente prev o pagamento direto aos servios mdicos por ela referenciados e reembolso ao segurado das despesas que este tiver, quando procurar um servio mdico no credenciado. Ao falar que a inteno do paciente o reembolso de gastos pelo atendimento, o mdico deixa claro que ele no referenciado pela operadora de planos de sade em questo. O contrato que vigora, nesse caso, entre a seguradora e o paciente.
120
Depreende-se da que o mdico no faz parte desse relacionamento e que, por isso, no pode insurgir-se contra a empresa at porque, a seguradora no solicitou documento a ele, e sim ao seu paciente. Como o segredo pertence ao paciente sendo o mdico apenas o seu fiel depositrio basta que o profissional entregue ao atendido um relatrio veraz ou, se esta for a solicitao, uma cpia de seu pronturio mdico, para que ele use do jeito que considerar correto. No caso de ser mdico da seguradora a solicitar as informaes a colega e se a atitude for motivada em benefcio do paciente , possvel recorrer ao Art. 54 do Cdigo de tica Mdica(3), que veda ao mdico deixar de fornecer a outro mdico informaes sobre o quadro clnico do paciente, desde que autorizado por este ou por seu representante legal. O que o mdico pode e deve fazer orientar e participar da deciso do paciente de fornecer dados sigilosos s empresas, isso , sempre deve ser uma deciso conjunta e bem orientada. Resposta baseada no Parecer Consulta n 54.501/10(4) e Art. 54 do Cdigo de tica Mdica(3). 3) O mdico auditor da seguradora de plano de sade procura o mdico assistente do paciente para discutir mincias a respeito do atendimento prestado e acessar documentos. Devo concordar? Regra geral, o mdico deve ser corts e buscar relaes com colegas pautadas pela tica e pela cordialidade. Quando autorizado expressamente pelo paciente, a quem deve a obrigao do sigilo, ou por seu representante legal, no pode deixar de fornecer ao colega informaes sobre o quadro clnico do paciente, conforme o Cdigo de tica Mdica. A atuao do auditor, porm, diferenciada em relao quela verificada em outras especialidades: no desempenho de sua funo, ele tem o direito de acessar toda a documentao necessria, desde que in loco, sendo-lhe vedada a retirada dos pronturios ou cpias da instituio, cabendo ao diretor tcnico, ou diretor clnico, facilitar seu trabalho. Respondendo diretamente questo, o auditor pode solicitar ao
121
mdico assistente, por escrito, os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades, sendo-lhe permitido, ainda, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado por ele ou, na impossibilidade, por seu representante legal. Se for esse o caso, o mdico assistente deve ser antecipadamente cientificado, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. Apesar dessas prerrogativas, o auditor, assistente tcnico ou perito no pode fazer anotaes no pronturio do paciente; intervir nos atos profissionais de outro mdico; fazer qualquer apreciao em presena do examinado (reservando suas observaes ao relatrio); ultrapassar os limites de suas atribuies e competncia; ou divulgar suas observaes, concluses ou recomendaes, exceto por justa causa ou dever legal. Isso significa que o auditor no pode autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, nesse caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente. Resposta baseada no Cdigo de tica Mdica(3) e na Resoluo CFM n 1.614/2001(5). 4) Familiares solicitam relatrio post mortem de meu paciente destinado empresa de seguro de vida, para o recebimento do benefcio. Posso fornec-lo, considerando-se que a permisso para a quebra de sigilo nunca foi manifestada pelo paciente quando vivo? O Cdigo de tica Mdica claro nessa questo quando probe que o mdico preste informaes a empresas seguradoras sobre as circunstncias de morte do paciente sob seus cuidados, alm das contidas na declarao de bito, salvo por expresso consentimento do seu representante legal. Ainda em relao questo do sigilo, o cdigo probe ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente, mesmo se essa pessoa tiver falecido. Essa questo delicada, referente a prestar ou no informaes s empresas que fazem seguro de vida, foi reiterada, recentemente, pela Resoluo
122
CFM n 2.003/12(6), que explicita de maneira inequvoca que o mdico que exerce funo assistencial no pode preencher formulrios elaborados por empresas seguradoras com informaes acerca da assistncia prestada a pacientes sob seu cuidado, pois o preenchimento dessa modalidade de formulrios constitui atividade mdica pericial. Tal texto (que substituiu a antiga Resoluo CFM n 1.076/81(6) que afirmava exatamente o contrrio), alm do Cdigo de tica Mdica de 2010, se baseia na Constituio Federal, que assegura a tutela da intimidade, bem como preserva o sigilo profissional; e em entendimentos, segundo os quais o preenchimento, pelo mdico, de formulrios elaborados pelas companhias de seguros de vida no tm qualquer vnculo com a atestao mdica relativa assistncia ao bito; e de que o mdico assistente no pode ser constrangido a preencher formulrios, com quesitos prprios, de entidade com quem no tem qualquer relao profissional ou empregatcia. Se a companhia seguradora entender necessrio o preenchimento de tal relatrio, dever contratar um mdico para trabalhar como seu perito, que, como tal, com autorizao expressa do paciente e a colaborao da instituio de assistncia e do profissional mdico assistente, poder realizar os atos de interesse administrativo da empresa, atendendo-a em todas as suas necessidades. Resposta baseada no Cdigo de tica Mdica, na Resoluo CFM n 2.003/12(6) e no Parecer Consulta n 4.791/05(7) do Cremesp. 5) Mdico que presta servios seguradora tem a obrigao de entregar laudo ao segurado? Veja: o perito mdico deve fornecer cpia do exame pericial ao paciente/periciado, por escrito, sempre que requisitado. Entendemos que, ainda que seja realizada a avaliao/percia no paciente em razo do contrato firmado entre o mdico e a empresa contratante, no deixa de existir o direito do paciente de saber sua situao clnica, apurada durante a avaliao de sua sade, vez que direito constitucionalmente garantido. Assim, ainda que o mdico, nesses casos, exera a funo de perito,
123
essa funo exige conhecimento mdico, sendo, portanto, um ato mdico. E como tal, devem ser respeitados os preceitos deontolgicos da medicina, como o direito do paciente de saber detalhes relativos a prpria sade. consenso tico que o paciente o dono de todas as informaes que digam respeito sua vida e sua sade, se no ele, seu representante legal. Por isso, vedado a qualquer mdico ou instituio hospitalar negar o fornecimento de exame feito a paciente, quer sob a forma de laudo quer sob a forma do prprio material que ensejou a confeco desse laudo, desde que este solicite, sob pena de configurar cerceamento do direito do atendido. Portanto, em razo do direito fundamental do paciente de ter cincia de informao mdica a seu respeito, vemos que, ainda que a relao mdico-periciado no seja idntica a de mdico-paciente, o ato mdico est consubstanciado na percia, razo pela qual no pode o mdico perito eximir-se de apresentar cpias do relatrio/laudo ao paciente. Resposta baseada nos Pareceres Consulta n 60.543/04(8); 9.941/96(9); 12.135/88(10) do Cremesp e no Cdigo de tica Mdica Comentado(11).
124
1) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 3.087/ 02. Fornecimento de pronturio mdico para seguradoras atravs de termo de autorizao assinado pelo paciente. Homologado na 3.416 reunio plenria realizada em 10.01.2006. [online]. [Acessado em: 28 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=7202&tipo= PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado %20de%20S%E3o%20Paulo&numero=3087&situacao=&data=04-07-2007 2) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 127.729/ 09. Solicitao de documentos mdicos de paciente seu por parte de seguradora para fins de reembolso. Homologado na 4.152 reunio plenria realizada em 10.01.2006. [online]. [Acessado em: 28 fevereiro 2013]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=9108&tipo= PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado% 20de%20S%E3o%20Paulo&numero=127729&situacao=&data=09-02-2010 3) Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [online]. [Acessado em: 21 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pesquisa Legislacao&dif=s&ficha=1&id=8822&tipo= RESOLU%C7%C3O&orgao= Conselho% 20Federal%20de%20Medicina&numero=1931&situacao=VIGENTE&data=17-09-2009 4) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 54.501/ 10. Se tico e legal fornecer cpia dos relatrios aos solicitantes no mdico das seguradoras, para fins de pagamento. Homologado na 4.207 reunio plenria, realizada em 25.05.2010. [online]. [Acessado em: 28 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=9469&tipo= PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado %20de%20S% E3o%20Paulo&numero=54501&situacao=&data=25-05-2010 5) Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.614, de 8 de fevereiro de 2001. Trata da inscrio do mdico auditor e das empresas de auditoria mdica nos Conselhos de Medicina. [online]. [Acessado em: 28 fevereiro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id= 3057&tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20Medicina &numero=1614&situacao=VIGENTE&data=08-02-2001 6) Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 2.003, de 8 de novembro de 2012. Veda ao mdico assistente o preenchimento de formulrios elaborados por empresas seguradoras. [online]. [Acessado em: 01 maro 2013]. Disponvel em: http:/ /www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=11043& tipo=RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20Medicina&numero =2003&situacao=VIGENTE&data=08-11-2012. Substitui a Res. CFM n 1.076/08 (http:/ /www.cremesp.org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=2876&tipo= RESOLU%C7%C3O&orgao=Conselho%20Federal%20de%20 Medicina&numero= 1076&situacao=REVOGADA&data=30-12-1981)
125
7) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 4.791/ 05. Obrigatoriedade do mdico assistente de paciente que sofreu acidente, preencher relatrio para Companhias Seguradoras (aviso de sinistro para recebimento de seguro de vida). Homologado na 3.278 reunio plenria, realizada em 05.04.2005.. [online]. [Acessado em: 01 maro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=6953&tipo=PARECER&orgao=Conselho% 20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo& numero=4791&situacao=&data=08-05-2007 8) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 60.543/ 04. Mdico ortopedista autnomo que presta servios seguradora, emitindo avaliaes e pareceres em questes ortopdicas. Obrigao ou no de entregar laudo ao segurado. Homologado na 3.268 reunio plenria, realizada em 15.03.2005. [online]. [Acessado em: 01 maro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ ?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=6456&tipo=PARECER&orgao=Conselho% 20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo& numero=60543&situacao=&data=18-05-2006 9) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 9.941/ 96. Obrigatoriedade ou no de entrega de laudo feito por laboratrio de patologia ao paciente. Homologado na 1.886 reunio plenria em 01.12.96. [online]. [Acessado em: 01 maro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao= Pareceres&dif=s&ficha=1&id=4198&tipo=PARECER&orgao= Conselho%20Regional %20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero= 9941&situacao=&data=00-00-1996 10) Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 12.135/ 88. Se o exame documento que pertence ao paciente. Homologado na 1.213 reunio plenria realizada em 12.09.1988. [online]. [Acessado em: 01 maro 2013]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha= 1&id=3971&tipo=PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina% 20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=12135&situacao= &data=0000-1988 11) Coutinho, Leo Meyer. Cdigo de tica Mdica. So Paulo: Ed. Saraiva, 1989
126
Anexos
Resoluo CFM n 1.658/02 Normatiza a emisso de atestados mdicos. Resoluo CFM n 1.851/08 Altera a Resoluo CFM n 1.658/02. Resoluo CFM n 1.488/98 Sobre os mdicos que prestam assistncia ao trabalhador. Resoluo CFM n 1.810/06 Altera a Resoluo n 1.488/98. Resoluo CFM n 1.940/10 Altera a Resoluo n 1.488/98. Resoluo CFM n 1.779/05 Regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito. Preveno de eventos/morte sbita em esportes Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte/2013. Lei estadual sobre registro e funcionamento de estabelecimentos de ensino e prtica de modalidades esportivas. Questionrio de triagem pr-participao em prticas esportivas (AHA). O Cdigo Internacional de tica Mdica.
127
ANEXOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO CFM N 1.658, DE 13 DE DEZEMBRO DE 2002 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, n. 246, 20 dez. 2002. Seo 1, p. 422 ALTERADA pela Resoluo CFM n 1.851, de 14-08-2008 Normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO a necessidade de regulamentao de aspectos relacionados ao atestado mdico; CONSIDERANDO que o ser humano deve ser o principal alvo da ateno mdica; CONSIDERANDO o que preceitua a Lei n 605, de 5 de janeiro de 1949, no pargrafo 2 de seu artigo 6, referindo-se comprovao de doena; CONSIDERANDO o que determina a Lei n 8.112, de 11 de dezembro de 1990, acerca de licena para tratamento de sade, licena gestante, licenapaternidade, licena por acidente em servio e licena por motivo de doena em pessoa da famlia; CONSIDERANDO o definido no Decreto n 3.048/99, alterado pelos Decretos ns 3.112/99 e 3.265/99, que aprova o Regulamento da Previdncia Social e d outras providncias; CONSIDERANDO os artigos 38, 44, 45 e 142 do Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO que o artigo 8 do Cdigo de tica Mdica determina que o mdico no pode submeter-se a restries ou imposies que possam prejudicar a eficcia e a correo de seu trabalho; CONSIDERANDO que vedado ao mdico atestar falsamente sanidade ou atestar sem o exame direto do paciente; CONSIDERANDO que o profissional que faltar com a verdade nos atos mdicos atestados, causando prejuzos s empresas, ao governo ou a terceiros, est sujeito s penas da lei; CONSIDERANDO que as informaes oriundas da relao mdico-paciente pertencem ao paciente, sendo o mdico apenas o seu fiel depositrio; CONSIDERANDO que o ordenamento jurdico nacional prev situaes excludentes do segredo profissional; 128
CONSIDERANDO que somente os mdicos e odontlogos tm a prerrogativa de diagnosticar enfermidades e emitir os correspondentes atestados; CONSIDERANDO ser indispensvel ao mdico identificar o paciente ao qual assiste; CONSIDERANDO as Resolues CFM ns 982/79, 1.484/97 e 1.548/99 e resolues dos Conselhos Regionais de Medicina dos Estados de Gois, Amazonas, Alagoas, Rio de Janeiro, So Paulo, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, Bahia e Distrito Federal; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sesso Plenria de 13.12.2002, RESOLVE: Art. 1 O atestado mdico parte integrante do ato mdico, sendo seu fornecimento direito inalienvel do paciente, no podendo importar em qualquer majorao de honorrios. Art. 2 Ao fornecer o atestado, dever o mdico registrar em ficha prpria e/ ou pronturio mdico os dados dos exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender s pesquisas de informaes dos mdicos peritos das empresas ou dos rgos pblicos da Previdncia Social e da Justia. Art. 3 (VIDE ALTERAES pela Resoluo CFM n 1.851, de 14-08-2008) Na elaborao do atestado mdico, o mdico assistente observar os seguintes procedimentos: a) especificar o tempo concedido de dispensa atividade, necessrio para a completa recuperao do paciente; b) estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo paciente; c) registrar os dados de maneira legvel; d) identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de Medicina. Pargrafo nico. (VIDE ALTERAES pela Resoluo CFM n 1.851, de 1408-2008) Art. 4 obrigatria, aos mdicos, a exigncia de prova de identidade aos interessados na obteno de atestados de qualquer natureza envolvendo assuntos de sade ou doena. 1 Em caso de menor ou interdito, a prova de identidade dever ser exigida de seu responsvel legal. 2 Os principais dados da prova de identidade devero obrigatoriamente constar dos referidos atestados. Art. 5 Os mdicos somente podem fornecer atestado com o diagnstico 129
ANEXOS
codificado ou no quando por justa causa, exerccio de dever legal, solicitao do prprio paciente ou de seu representante legal. Pargrafo nico No caso da solicitao de colocao de diagnstico, codificao ou no, ser feita pelo prprio paciente ou seu representante legal, esta concordncia dever estar expressa no atestado. Art. 6 Somente aos mdicos e aos odontlogos, estes no estrito mbito de sua profisso, facultada a prerrogativa do fornecimento de atestado de afastamento do trabalho. 1 Os mdicos somente devem aceitar atestados para avaliao de afastamento de atividades quando emitidos por mdicos habilitados e inscritos no Conselho Regional de Medicina, ou de odontlogos, nos termos do caput do artigo. 2 O mdico poder valer-se, se julgar necessrio, de opinies de outros profissionais afetos questo para exarar o seu atestado. 3 O atestado mdico goza da presuno de veracidade, devendo ser acatado por quem de direito, salvo se houver divergncia de entendimento por mdico da instituio ou perito. 4 Em caso de indcio de falsidade no atestado, detectado por mdico em funo pericial, este se obriga a representar ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio. Art. 7 O determinado por esta resoluo vale, no que couber, para o fornecimento de atestados de sanidade em suas diversas finalidades. Art. 8 Revogam-se as Resolues CFM ns 982/79, 1484/97 e 1548/99, e as demais disposies em contrrio. Art. 9 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 13 de dezembro de 2002 Edson de Oliveira Andrade Presidente Rubens dos Santos Silva Secretrio Geral
130
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO N 1.851, DE 14 DE AGOSTO DE 2008 Altera o art. 3 da Resoluo CFM n 1.658, de 13 de fevereiro de 2002, que normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e a Lei n 11.000, de 15 de dezembro de 2004, que altera a Lei n 3.268/57 e CONSIDERANDO que o mdico assistente o profissional que acompanha o paciente em sua doena e evoluo e, quando necessrio, emite o devido atestado ou relatrios mdicos e, a princpio, existem condicionantes a limitar a sua conduta quando o paciente necessita buscar benefcios, em especial, previdencirios; CONSIDERANDO que o mdico perito o profissional incumbido, por lei, de avaliar a condio laborativa do examinado, para fins de enquadramento na situao legal pertinente, sendo que o motivo mais freqente a habilitao a um benefcio por incapacidade; CONSIDERANDO o Parecer CFM n 5/08, de 18 de abril de 2008; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sesso Plenria realizada em 14 de agosto de 2008, resolve: Art. 1 O artigo 3 da Resoluo CFM n 1.658, de 13 de dezembro de 2002, passa a vigorar com a seguinte redao: Art. 3 Na elaborao do atestado mdico, o mdico assistente observar os seguintes procedimentos: I - especificar o tempo concedido de dispensa atividade, necessrio para a recuperao do paciente; II - estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo paciente; III - registrar os dados de maneira legvel; IV - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de Medicina. Pargrafo nico. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de percia mdica dever observar: I - o diagnstico; II - os resultados dos exames complementares; III - a conduta teraputica; 131
ANEXOS
IV - o prognstico; V - as conseqncias sade do paciente; VI - o provvel tempo de repouso estimado necessrio para a sua recuperao, que complementar o parecer fundamentado do mdico perito, a quem cabe legalmente a deciso do benefcio previdencirio, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptao; VII - registrar os dados de maneira legvel; VIII - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de Medicina. Art. 2 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Edson de Oliveira Andrade Presidente do Conselho Lvia Barros Garo Secretria-Geral
132
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO CFM N 1.488, DE 11 DE FEVEREIRO DE 1998. Dirio Oficial Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, n. 44, 6 mar. 1998. Seo 1, p. 150 Vide Retificao Abaixo ALTERADA pela Resoluo CFM n 1810, de 14-12-2006 ALTERADA pela Resoluo CFM n 1.940, de 14-1-2010 O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 e, CONSIDERANDO que o trabalho um meio de prover a subsistncia e a dignidade humana, no devendo gerar mal-estar, doenas e mortes; CONSIDERANDO que a sade, a recuperao e a preservao da capacidade de trabalho so direitos garantidos pela Constituio Federal; CONSIDERANDO que o mdico um dos principais responsveis pela preservao e promoo da sade; CONSIDERANDO a necessidade de normatizar os critrios para estabelecer o nexo causal entre o exerccio da atividade laboral e os agravos da sade; CONSIDERANDO a necessidade de normatizar a atividade dos mdicos que prestam assistncia mdica ao trabalhador; CONSIDERANDO o estabelecido no artigo 1, inciso IV, artigo 6 e artigo 7, inciso XXII da Constituio Federal; nos artigos 154 e 168 da Consolidao das Leis do Trabalho, bem como as normas do Cdigo de tica Mdica e a Resoluo CREMESP n 76/96; CONSIDERANDO as recomendaes emanadas da 12 Reunio do Comit Misto OIT/OMS, realizada em 5 de abril de 1995, onde foram discutidos aspectos relacionados com a sade do trabalhador, medicina e segurana do trabalho; CONSIDERANDO a nova definio da medicina do trabalho, adotada pelo Comit Misto OIT/OMS, qual seja: proporcionar a promoo e manuteno do mais alto nvel de bem-estar fsico, mental e social dos trabalhadores ; CONSIDERANDO as deliberaes da 49 Assemblia Geral da OMS, realizada em 25.8.96, onde foram discutidas as estratgias mundiais para a preveno, controle e diminuio dos riscos e das doenas profissionais, melhorando e fortalecendo os servios de sade e segurana ligados aos trabalhadores; CONSIDERANDO que todo mdico, independentemente da especialidade 133
ANEXOS
ou do vnculo empregatcio - estatal ou privado -, responde pela promoo, preveno e recuperao da sade coletiva e individual dos trabalhadores; CONSIDERANDO que todo mdico, ao atender seu paciente, deve avaliar a possibilidade de que a causa de determinada doena, alterao clnica ou laboratorial possa estar relacionada com suas atividades profissionais, investigando-a da forma adequada e, caso necessrio, verificando o ambiente de trabalho; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sesso Plenria realizada em 12 de fevereiro de 1997, RESOLVE: Art. 1 - Aos mdicos que prestam assistncia mdica ao trabalhador, independentemente de sua especialidade ou local em que atuem, cabe: I - assistir ao trabalhador, elaborar seu pronturio mdico e fazer todos os encaminhamentos devidos; II - fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalho sempre que necessrio, CONSIDERANDO que o repouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determinados agentes agressivos faz parte do tratamento; III - fornecer laudos, pareceres e relatrios de exame mdico e dar encaminhamento, sempre que necessrio, para benefcio do paciente e dentro dos preceitos ticos, quanto aos dados de diagnstico, prognstico e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o mdico por sua disposio tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cpia dos exames e pronturio mdico. Art. 2 - Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: I - a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; II - o estudo do local de trabalho; III - o estudo da organizao do trabalho; IV - os dados epidemiolgicos; V - a literatura atualizada; VI - a ocorrncia de quadro clnico ou sub-clnico em trabalhador exposto a condies agressivas; VII - a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes e outros; VIII - o depoimento e a experincia dos trabalhadores; 134
IX - os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea da sade. Art. 3 - Aos mdicos que trabalham em empresas, independentemente de sua especialidade, atribuio: I - atuar visando essencialmente promoo da sade e preveno da doena, conhecendo, para tanto, os processos produtivos e o ambiente de trabalho da empresa; II - avaliar as condies de sade do trabalhador para determinadas funes e/ou ambientes, indicando sua alocao para trabalhos compatveis com suas condies de sade, orientando-o, se necessrio, no processo de adaptao; III - dar conhecimento aos empregadores, trabalhadores, comisses de sade, CIPAS e representantes sindicais, atravs de cpias de encaminhamentos, solicitaes e outros documentos, dos riscos existentes no ambiente de trabalho, bem como dos outros informes tcnicos de que dispuser, desde que resguardado o sigilo profissional; IV - Promover a emisso de Comunicao de Acidente do Trabalho, ou outro documento que comprove o evento infortunstico, sempre que houver acidente ou molstia causada pelo trabalho. Essa emisso deve ser feita at mesmo na suspeita de nexo causal da doena com o trabalho. Deve ser fornecida cpia dessa documentao ao trabalhador; V - Notificar, formalmente, o rgo pblico competente quando houver suspeita ou comprovao de transtornos da sade atribuveis ao trabalho, bem como recomendar ao empregador a adoo dos procedimentos cabveis, independentemente da necessidade de afastar o empregado do trabalho. Art. 4 - So deveres dos mdicos de empresa que prestam assistncia mdica ao trabalhador, independentemente de sua especialidade: I - atuar junto empresa para eliminar ou atenuar a nocividade dos processos de produo e organizao do trabalho, sempre que haja risco de agresso sade; II - promover o acesso ao trabalho de portadores de afeces e deficincias para o trabalho, desde que este no as agrave ou ponha em risco sua vida; III - opor-se a qualquer ato discriminatrio impeditivo do acesso ou permanncia da gestante no trabalho, preservando-a, e ao feto, de possveis agravos ou riscos decorrentes de suas funes, tarefas e condies ambientais. Art. 5 - Os mdicos do trabalho (como tais reconhecidos por lei), especialmente aqueles que atuem em empresa como contratados, assessores ou consultores em sade do trabalhador, sero responsabilizados por atos que concorram 135
ANEXOS
para agravos sade dessa clientela conjuntamente com os outros mdicos que atuem na empresa e que estejam sob sua superviso nos procedimentos que envolvam a sade do trabalhador, especialmente com relao ao coletiva de promoo e proteo sua sade. Art. 6 - So atribuies e deveres do perito-mdico de instituies providenciarias e seguradoras: I - avaliar a capacidade de trabalho do segurado, atravs do exame clnico, analisando documentos, provas e laudos referentes ao caso; II - subsidiar tecnicamente a deciso para a concesso de benefcios; III - comunicar, por escrito, o resultado do exame mdico-pericial ao periciando, com a devida identificao do perito-mdico (CRM, nome e matrcula); IV - orientar o periciando para tratamento quando eventualmente no o estiver fazendo e encaminh-lo para reabilitao, quando necessria; Art. 7 - Perito-Mdico judicial aquele designado pela autoridade judicial, assistindo-a naquilo que a lei determina. Art. 8 - Assistente tcnico o mdico que assiste s partes em litgio. Art. 9 - Em aes judiciais, o pronturio mdico, exames complementares ou outros documentos podero ser liberados por autorizao expressa do prprio assistido. Art. 10 - So atribuies e deveres do perito-mdico judicial e assistentes tcnicos: I - examinar clinicamente o trabalhador e solicitar os exames complementares necessrios. II - o perito-mdico judicial e assistentes tcnicos, ao vistoriarem o local de trabalho, devem fazer-se acompanhar, se possvel, pelo prprio trabalhador que est sendo objeto da percia, para melhor conhecimento do seu ambiente de trabalho e funo. III - estabelecer o nexo causal, Considerando o exposto no artigo 4 e incisos. (vide ALTERAO: Resoluo CFM n 1.940, de 14-1-2010) Art. 11 - Deve o perito-mdico judicial fornecer cpia de todos os documentos disponveis para que os assistentes tcnicos elaborem seus pareceres. Caso o perito-mdico judicial necessite vistoriar a empresa (locais de trabalho e documentos sob sua guarda), ele dever informar oficialmente o fato, com a devida antecedncia, aos assistentes tcnicos das partes (ano, ms, dia e hora da percia). Art. 12 - O mdico de empresa, o mdico responsvel por qualquer Programa de Controle de Sade Ocupacional de Empresas e o mdico participante do 136
Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho no podem ser peritos judiciais, securitrios ou previdencirios, nos casos que envolvam a firma contratante e/ou seus assistidos (atuais ou passados). (VIDE ALTERAO: Resoluo CFM n 1810, de 14-12-2006) Art. 13 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio. Braslia-DF, 11 de fevereiro de 1998. Waldir Paiva Mesquita Presidente Antnio Henrique Pedrosa Neto Secretrio-Geral
RETIFICAO Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, n. 52, 18 mar. 1998. Seo 1, p. 79 Na Resoluo CFM n 1.488 de 11 de fevereiro de 1998, publicada no Dirio Oficial da Unio de 06.03.98, no ltimo CONSIDERANDO, onde se l 12 de novembro de 1997, leia-se: 11 de fevereiro de 1998.
137
ANEXOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO CFM N 1.810, DE 14 DE DEZEMBRO DE 2006 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 9 maio 2007. Seo I, p. 73 Altera o art. 12 da Resoluo CFM n 1.488, de 11 de fevereiro de 1998, publicada em 6 de maro de 1998, que normatiza a percia mdica e a atuao do perito e do assistente tcnico. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso de suas atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de junho de 1958 e a Lei n 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e CONSIDERANDO os questionamentos sobre a necessidade de o mdico do Trabalho poder ou no ser assistente tcnico da empresa em que presta servio, bem como as interpelaes que chegam ao CFM e aos Conselhos Regionais acerca da contradio entre os termos das Resolues CFM n 1.488/98 (art. 12) e Cremesp n 126/05 (art. 8); CONSIDERANDO as disposies contidas nos artigos 1, 2, 6 ao 12 e 118 a 121 do Cdigo de tica Mdica, resolve: Art. 1 O artigo 12 da Resoluo CFM n 1.488 de 11 de fevereiro de 1998, passa a vigorar com a seguinte redao: Art. 12. O mdico de empresa, o mdico responsvel por qualquer programa de controle de sade ocupacional de empresa e o mdico participante do servio especializado em Segurana e Medicina do Trabalho no podem atuar como peritos judiciais, securitrios, previdencirios ou assistentes tcnicos, nos casos que envolvam a firma contratante e/ou seus assistidos (atuais ou passados). Art. 2 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Art. 3 Revoga-se o artigo 12 da Resoluo n 1.488 de 11 de fevereiro de 1998. Edson de Oliveira Andrade Presidente do Conselho Lvia Barros Garo Secretria-Geral
138
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO CFM N 1.940, DE 14 DE JANEIRO DE 2010 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 9 fev. 2010. Seo I, p. 74 Altera o inciso III do artigo 10 da Resoluo CFM n 1.488, publicada no Dirio Oficial da Unio, Seo I, pgina 150, em 6 de maro de 1998, que dispe sobre normas especficas para mdicos que atendam o trabalhador. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, respectiva e posteriormente alterados pela Lei n 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e Decreto n 6.821, de 14 de abril de 2009, e CONSIDERANDO que cabe ao Conselho Federal de Medicina a normatizao e a fiscalizao do exerccio da Medicina; CONSIDERANDO o erro material existente no inciso III do artigo 10 da Resoluo CFM n 1.488, de 6 de maro de 1998; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na sesso plenria realizada em 14 de janeiro de 2010, resolve: Art. 1 Alterar o inciso III do artigo 10 da Resoluo CFM n 1.488, de 6 de maro de 1998, que passa a ter a seguinte redao: III - estabelecer o nexo causal, CONSIDERANDO o exposto no artigo 2 e incisos. Art. 2 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Roberto Luiz Davila Presidente Henrique Batista e Silva Secretrio-Geral
139
ANEXOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO CFM N 1.779, 11 DE NOVEMBRO DE 2005 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 5 de dez. 2005. Seo 1, p. 121 Regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO o que consta nos artigos do Cdigo de tica Mdica: Art. 14. O mdico deve empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade. vedado ao mdico: Art. 39. Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. Art. 44. Deixar de colaborar com as autoridades sanitrias ou infringir a legislao vigente. Art. 110. Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que no corresponda a verdade. Art. 112. Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. Art. 114. Atestar bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista, mdico substituto, ou em caso de necropsia e verificao mdico-legal. Art. 115. Deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta; CONSIDERANDO que Declarao de bito parte integrante da assistncia mdica; CONSIDERANDO a Declarao de bito como fonte imprescindvel de dados epidemiolgicos; CONSIDERANDO que a morte natural tem como causa a doena ou leso que iniciou a sucesso de eventos mrbidos que diretamente causaram o bito; 140
CONSIDERANDO que a morte no-natural aquela que sobrevm em decorrncia de causas externas violentas; CONSIDERANDO a necessidade de regulamentar a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sesso plenria realizada em 11 de novembro de 2005, RESOLVE: Art. 1 O preenchimento dos dados constantes na Declarao de bito da responsabilidade do mdico que atestou a morte. Art. 2 Os mdicos, quando do preenchimento da Declarao de bito, obedecero as seguintes normas: 1) Morte natural: I. Morte sem assistncia mdica: a) Nas localidades com Servio de Verificao de bitos (SVO): A Declarao de bito dever ser fornecida pelos mdicos do SVO; b) Nas localidades sem SVO : A Declarao de bito dever ser fornecida pelos mdicos do servio pblico de sade mais prximo do local onde ocorreu o evento; na sua ausncia, por qualquer mdico da localidade. II. Morte com assistncia mdica: a) A Declarao de bito dever ser fornecida, sempre que possvel, pelo mdico que vinha prestando assistncia ao paciente. b) A Declarao de bito do paciente internado sob regime hospitalar dever ser fornecida pelo mdico assistente e, na sua falta por mdico substituto pertencente instituio. c) A declarao de bito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial dever ser fornecida por mdico designado pela instituio que prestava assistncia, ou pelo SVO; d) A Declarao de bito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Sade da Famlia, internao domiciliar e outros) dever ser fornecida pelo mdico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o mdico no consiga correlacionar o bito com o quadro clnico concernente ao acompanhamento do paciente. 2) Morte fetal: Em caso de morte fetal, os mdicos que prestaram assistncia me ficam obrigados a fornecer a Declarao de bito quando a gestao tiver durao 141
ANEXOS
igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm. 3) Mortes violentas ou no naturais: A Declarao de bito dever, obrigatoriamente, ser fornecida pelos servios mdico-legais. Pargrafo nico. Nas localidades onde existir apenas 1 (um) mdico, este o responsvel pelo fornecimento da Declarao de bito. Art. 3 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao e revoga a Resoluo CFM n 1.601/00. Edson de Oliveira Andrade Presidente Livia Barros Garo Secretria-Geral
142
PREVENO DE EVENTOS/MORTE SBITA EM ESPORTES Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (Arq. Bras. Cardiol. 2013) A preveno de eventos deve incluir a preveno de acidentes, de agravamento das leses e comorbidades preexistentes e da morte sbita. Os objetivos de um protocolo de preveno de eventos em esportes baseiamse no rastreamento pr-participao: 1. identificar condies predisponentes, ou seja, doenas cardiovasculares que potencialmente podem causar morte sbita; 2. definir se h medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de morte sbita: Quais so? Como devem ser desenvolvidas?; 3. padronizar a conduta a ser adotada em cada cardiopatia e discutir a eventual desqualificao do atleta do exerccio de sua profisso. A preveno de eventos e morte sbita em esportes e lazer realizada levando-se em conta o diagnstico precoce e tratamento das afeces cardiovasculares, bem como a aplicao dos critrios de inexigibilidade vigentes e especficos para as vrias afeces. Torna-se imperioso que nos locais de competio existam recursos mdicos e paramdicos, devidamente equipados, para atendimento de emergncias. Nas vrias instituies, o diretor clnico e/ou o mdico responsvel pelo atendimento respondem perante o respectivo Conselho Regional de Medicina pelo cumprimento dessas normas. Indivduos recm-hospitalizados ou sedentrios h longa data necessitam de treinamento progressivo, com incrementos graduais na frequncia e durao das sesses e na intensidade dos exerccios; alm do risco(no faz sentido na sequncia da frase) de leses e sequelas fsicas, pois o aparecimento destas pode ser fator de desencorajamento ao treinamento, prejudicando a autoimagem e predispondo ao abandono do programa. Aspectos ticos A avaliao mdica deve incluir especialistas de vrias reas, destacando-se a medicina do exerccio e esporte, a cardiologia, a ortopedia e a fisiatria. Em se tratando de atletas portadores de deficincias, torna-se importante ressaltar que de competncia exclusiva do mdico dirigir o treinamento, diagnosticar 143
ANEXOS
as eventuais patologias e sequelas, solicitar exames, prescrever teraputica e afastar os atletas das atividades esportivas, sendo vedado ao mdico atribuir ou delegar funes de sua exclusiva competncia para profissionais no habilitados ao exerccio da medicina (Conselho Federal de Medicina, Resoluo n 1.236/87). Por outro lado, a execuo do treinamento deve ser realizada por professores de educao fsica e fisioterapeutas. A interao entre mdicos, professores de educao fsica, fisioterapeutas, fisiologistas, nutricionistas e psiclogos fundamental para o sucesso do programa. A prescrio do treinamento deve ser feita em receiturio mdico, constando modalidade, frequncia e durao das sesses, intensidade do treinamento e outras observaes, a critrio do mdico assistente. Essa conduta est ratificada pelo Conselho Federal de Medicina Parecer 4.141/2003: Por todo o exposto, compete exclusivamente ao mdico, aps o diagnstico da patologia, prescrever a teraputica adequada ao paciente e, inclusive, a prescrio de atividade fsica em face da patologia diagnosticada ou para a preveno de diversas patologias. Nas vrias instituies, o diretor clnico e/ou o mdico responsvel pelo atendimento respondem pelo cumprimento dessas normas perante o respectivo Conselho Regional de Medicina. As relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na rea de sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente (Cdigo de tica Mdica de 08/01/1988 Art. 18). A interao entre mdicos e paramdicos, professores de educao fsica, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos e treinadores fundamental para o sucesso do programa de treinamento e deve ser estimulada a cada momento.
144
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO Lei n 10.848, de 6 de julho de 2001 Projeto de Lei n 948, de 1995, do deputado Daniel Marins - PPB Dispe sobre o registro e funcionamento de estabelecimentos de ensino e prtica de modalidades esportivas. O PRESIDENTE DA ASSEMBLEIA LEGISLATIVA: Fao saber que a Assembleia Legislativa decreta e eu promulgo, nos termos do artigo 28, 8, da Constituio do Estado, a seguinte lei: Artigo 1 - O funcionamento das academias e demais estabelecimentos de ensino e prtica de modalidades esportivas sujeita-se ao disposto nesta lei. Artigo 2 - Vetado. Artigo 3 - O requerimento de registro ser instrudo com os seguintes documentos: I prova de registro da firma na Junta Comercial do Estado de So Paulo; II cdula de identidade dos proprietrios ou diretores do estabelecimento; III indicao do nome do supervisor ou responsvel tcnico pelo estabelecimento, que ser obrigatoriamente um profissional de Educao Fsica devidamente habilitado; IV vetado; V certificado de vistoria sanitria; VI habite-se; VII atestado de vistoria do Corpo de Bombeiros. Artigo 4 - Vetado. Artigo 5 - As matrculas para freqentar os estabelecimentos de que trata esta lei dependem de apresentao, pelo cliente, de atestado mdico recente, especfico para a prtica esportiva em que pretende se inscrever. Pargrafo nico Vetado. Artigo 6 - Os estabelecimentos de que trata esta lei devero manter cadastro atualizado com os dados pessoais dos clientes matriculados, bem como as informaes mdicas pertinentes, em especial o atestado a que se refere o artigo anterior. Artigo 7 - Vetado. Pargrafo nico Vetado. Artigo 8 - Vetado. Artigo 9 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao. 145
ANEXOS
Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo, aos 06 de julho de 2001. Walter Feldman Presidente Vera Ortiz Monteiro Secretrio Geral Parlamentar, Substituta
Publicada na Secretaria da Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo, aos 06 de julho de 2001
146
Questionrio de triagem pr-participao em prticas esportivas (American Heart Association AHA; American College of Sports Medicine ACSM) Questionrio do AHA/ACSM para Estratificao Pr-participao em Programas de Atividades Fsicas
HISTRICO Voc tem ou j teve: ___ Um ataque cardaco. ___ Uma cirurgia cardaca. ___ Uma cateterizao cardaca. ___ Uma angioplastia coronria. ___ Um implante de marcapasso. ___ Uma desfibrilao ou distrbio de ritmo cardaco. ___ Uma doena da vlvula cardaca. ___ Um colapso cardaco. ___ Um transplante cardaco. ___ Uma doena cardaca congnita. SINTOMAS ___ Voc j experimentou desconforto no peito com o esforo. ___ Voc j experimentou uma falta de ar sbita. ___ Voc j experimentou tonturas, desmaios ou perda de sentidos. ___ Voc usa ou j usou medicaes para o corao. OUTRAS QUESTES DE SADE ___ Voc tem diabetes. ___ Voc possui asma ou outra doena pulmonar. ___ Voc j sentiu queimao ou cimbras em seus membros inferiores ao caminhar distncias curtas. ___ Voc tem algum problema msculo-esqueltico que limite sua prtica de atividade fsica. ___ Voc tem preocupaes quanto a segurana de se exercitar. ___ Voc tem alguma prescrio para medicao(es). ___ Se do sexo feminino, voc est grvida. ___ Voc possui alguma doena da tireide, dos rins ou do fgado. CONCLUSO 1 Se voc marcou qualquerumdos itens nesta seo, consulte o seu mdico ou outro profissional de sade antes de se engajar em um programa de exerccios. Voc pode necessitar de uma estrutura que disponha de superviso mdica especializada.
147
ANEXOS
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES Se homem: ___ Voc tem 45 anos ou mais. Se mulher: ___ Voc tem 55 anos ou mais ou j fez histerectomia ou est em ps-menopausa. Para todos: ___ Voc fuma ou parou de fumar h menos de 6 meses. ___ Sua presso - sistlica maior ou igual a 140 mmHg e/ou diastlica maior ou igual a 90 mmHg, ou; - controlada por alguma medicao, ou; - desconhecida por voc. ___ Seu colesterol sangneo: - total maior que 200 mg/dL, ou; - LDL maior do que 130 mg/dL, ou; - HDL menor do 40 mg/dL, ou; - desconhecido por voc. ___ O seu pai ou irmo (antes dos 55 anos) ou me e irm (antes dos 65 anos), teve/ tiveram um ataque cardaco ou fez/fizeram uma cirurgia cardaca. ___ Seu acar sangneo: - apresenta nveis acima de 100 mg/dL, ou; - desconhecido por voc. ___ Voc faz menos que 120 min por semana de atividades fsicas moderadas (que levem a um discreto aumento da respirao). ___ Voc est mais que 9 kg acima do seu peso. CONCLUSO 2 Se voc marcou mais do queumitem nesta seo, consulte o seu mdico ou outro profissional de sade antes de se engajar em um programa de exerccios. Voc pode se beneficiar pela utilizao de uma estrutura de atividades fsicas que disponibilize superviso profissional qualificada para orientar seu programa de exerccios.
Adaptado por Tony Meireles dos Santos (2008) de ACSM (1998). Recommendations for Cardiovascular Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. MSSE 30(6):1009-1018 com base no ACSM (2006). ACSM Guidelines for exercise testing and prescription. Baltomore: LyppincottWilliams &Wilkins.
148
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUO CFM N 2.003, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2012 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 14 de dezembro de 2012. Seo 1, p. 255 REVOGA A RESOLUO CFM N 1.076, DE 30-12-1981 Veda ao mdico assistente o preenchimento de formulrios elaborados por empresas seguradoras, revoga a Resoluo CFM n 1.076/81 (publicada no D.O.U. de 29 de janeiro de 1982, Seo I, p. 1770) e demais disposies em contrrio. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei n 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, alterado pelo Decreto n 6.821, de 14 de abril de 2009, e CONSIDERANDO que a Constituio Federal assegura a tutela da intimidade, bem como preserva o sigilo profissional; CONSIDERANDO o art. 5, inciso II da Lei n 8.080/90, que regulamenta o Sistema nico de Sade (SUS), quando no atendimento de paciente usurio do SUS o mdico exerce funo assistencial; CONSIDERANDO que o preenchimento, pelo mdico, de formulrios elaborados pelas companhias de seguros de vida no tm qualquer vnculo com a atestao mdica relativa assistncia ou ao bito; CONSIDERANDO que no se pode cobrar honorrios de paciente assistido em instituio que se destina prestao de servios pblicos, conforme dispe o art. 65 do Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO que o mdico assistente no pode ser constrangido a preencher formulrios, com quesitos prprios, de entidade com quem no tem qualquer relao profissional ou empregatcia; CONSIDERANDO que o seu preenchimento constitui atividade mdica pericial, no podendo ser exercida pelo mdico assistente, conforme dispe o art. 93 do CEM; CONSIDERANDO que viola a tica mdica a entrega de pronturio de paciente internado companhia seguradora responsvel pelo reembolso das despesas, nos termos do decidido pelo Superior Tribunal de Justia - STJ no Resp n 159527-RJ; CONSIDERANDO o que consta do Parecer CFM n 23/ 11; 149
ANEXOS
CONSIDERANDO que a nova redao do art. 77 do Cdigo de tica Mdica, alterada pela Resoluo CFM n 1.997/12 (publicada no D.O.U. de 16 de agosto de 2012, Seo I, p. 149), veda ao mdico: Prestar informaes a empresas seguradoras sobre as circunstncias da morte do paciente sob seus cuidados, alm das contidas na declarao de bito; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido pelo plenrio em sesso realizada em 8 de novembro de 2012, resolve: Art. 1 vedado ao mdico assistente o preenchimento de formulrios elaborados por empresas seguradoras com informaes acerca da assistncia prestada a pacientes sob seus cuidados. Art. 2 Revogam-se a Resoluo CFM n 1.076/81 (publicada no D.O.U de 29 de janeiro de 1982, Seo I, p. 1770) e demais disposies em contrrio. Art. 3 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Roberto Luiz Davila Presidente do Conselho Henrique Batista e Silva Secretrio-Geral
150
Cdigo Internacional de tica Mdica Associao Mdica Mundial (World Medical Association/WMA) Adotado pela Terceira Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial, em Londres, Inglaterra Alterado pela 22 Assembleia Mdica Mundial, Sidney, Austrlia, em agosto de 1968 Alterado pela 35 Assembleia Mdica Mundial, Veneza, Itlia, em outubro de 1983 Alterado pela 57 Assemblia Mdica Mundial, Pilanesberg, frica do Sul, em outubro de 2006 DEVERES DOS MDICOS EM GERAL O MDICO DEVE sempre exercer de maneira indepentente seu julgamento profissional e manter os mais altos padres de conduta profissional. O MDICO DEVE respeitar um paciente capaz em seu direito de aceitar ou recusar o tratamento. O MDICO NO DEVE permitir que o seu julgamento seja influenciado por lucro pessoal ou discriminao injusta. O MDICO DEVE se dedicar prestao de servio mdico competente, baseado na total independncia profissional e moral, com compaixo e respeito pela dignidade humana. O MDICO DEVE lidar honestamente com os pacientes e colegas, e denunciar s autoridades competentes os colegas que praticarem condutas antiticas ou imperitas ou que se dedicarem fraude ou ao engano. O MDICO NO DEVE receber quaisquer benefcios financeiros ou outros incentivos apenas por encaminhar um paciente (a outro mdico) ou prescrever produtos especficos. O MDICO DEVE respeitar os direitos e preferncias dos pacientes, colegas e outros profissionais de sade. O MDICO DEVE reconhecer o seu importante papel na educao do pblico, mas precisa usar a devida cautela na divulgao de descobertas, novas tcnicas ou tratamento atravs de canais no-mdicos. O MDICO DEVE atestar apenas o que tenha verificado pessoalmente. O MDICO DEVE se esforar para utilizar os recursos da sade da melhor forma, no sentido de beneficiar os pacientes e comunidade. 151
ANEXOS
O MDICO DEVE procurar cuidados e ateno adequada quando sofrer de uma doena mental ou fsica. O MDICO DEVE respeitar as normas ticas locais e nacionais. DEVERES DOS MDICOS PARA PACIENTES O MDICO DEVE manter em mente a obrigao de respeitar a vida humana. O MDICO DEVE agir no melhor interesse do paciente quando fornecer cuidados mdicos. O MDICO DEVE aos seus pacientes completa lealdade e todos os recursos cientficos disponveis. Sempre que um exame ou tratamento for alm de sua capacidade profissional deve buscar orientao ou repassar o caso a colega que contar com habilidade necessria ao atendimento. O MDICO DEVE respeitar o direito do paciente confidencialidade. tico divulgar informaes confidenciais se o prprio paciente consentir ou quando h uma ameaa real e iminente de dano a ele ou a terceiros que s puder ser enfrentada pela quebra de sigilo. O MDICO DEVE prestar cuidados de emergncia como dever humanitrio, a menos tiver certeza de que os outros esto dispostos e so capacitados a prestar tal atendimento. O MDICO DEVE, em situaes que precisar comunicar fatos a terceiros, garantir que o paciente tem pleno conhecimento dessa situao. O MDICO NO DEVE mater relacionamento sexual com paciente o qual est atendendo atualmente ou qualquer outro de cunho abusivo ou explorador. DEVERES DOS MDICOS EM RELAO A COLEGAS O MDICO DEVE se comportar com colegas da mesma forma que gostaria que eles se comportassem consigo. O MDICO NO DEVE enfraquecer a relao mdico-paciente de colegas, a fim de atrair novos clientes . O MDICO DEVE quando for clinicamente necessrio, comunicar-se com os colegas que esto envolvidos no atendimento do mesmo paciente. Esta comunicao deve respeitar a confidencialidade do paciente e limitar-se s informaes necessrias.
152
Mesmo sendo to importante sob os pontos de vista tico, legal e prtico, ainda hoje h quem no credite ao atestado mdico seu devido valor. Quem j no ouviu pacientes e at colegas! se referirem ao documento como algo banal? Isto inadmissvel, pois, ao desvaloriz-lo, o mdico passar a no dedicar a devida ateno ao preench-lo, possibilitando uso questionvel e contedo inverdico.
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Centro de Biotica Rua Domingos de Morais, 1810 Vila Mariana So Paulo SP 04010200 Tel.: (11) 5908-5647 www.bioetica.org.br

Atestado Medico Pratica Etica

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Atestado Medico Pratica Etica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ATESTADO

Para Srgio Gomes de Souza, com carinho e saudade

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

Atestado para portador de doena

ATESTADO PARA PORTADOR DE DOENA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO PARA PORTADOR DE DOENA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO PARA PORTADOR DE DOENA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

Esquema representativo das finalidades dos atestados

Atestado de portador de doena (1)

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

Atestado de portador de doena (2)

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

Atestados vinculados ao trabalho

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADOS VINCULADOS AO TRABALHO

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

Atestado para gestantes

ATESTADO PARA GESTANTES

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO PARA GESTANTES

Regras de uma grande companhia area nacional

ATESTADO MDICO PRTICA E TICA

ATESTADO PARA GESTANTES