Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.

Anemia Ferropriva e Anemia de Doena Crnica: Distrbios do Metabolismo de Ferro

Miriam Corra de Carvalho1, Emlio Carlos Elias Baracat2, Valdemiro Carlos Sgarbieri3
A anemia ferropriva e a anemia de doena crnica correspondem s anemias mais comuns por distrbios do metabolismo de ferro. A anemia ferropriva, desordem nutricional mais prevalente em todo o mundo, acomete principalmente crianas menores de cinco anos e mulheres em idade frtil. Os sinais clnicos da deficincia de ferro no so facilmente identificveis e, muitas vezes, a anemia no diagnosticada. Estes sinais incluem palidez, anorexia, apatia, irritabilidade, diminuio da ateno e deficincias psicomotoras. A anemia de doena crnica est presente em processos inflamatrios, infecciosos ou neoplsicos. Alguns autores entendem que, em lugar de considerar a anemia como uma anormalidade em doenas crnicas com quadro de infeco/inflamao, esta possa ser considerada como um mecanismo de defesa, no especfico, em resposta do hospedeiro invaso microbiana. A noo de que a deficincia de ferro representa um fator de proteo contra a infeco baseada em estudos que demonstram a necessidade de ferro para o crescimento bacteriano e produo de toxinas. Palavras-chave: anemia ferropriva, anemia da doena crnica, ferro

Iron Deficiency Anemia and Chronic Disease Anemia. Iron Metabolic Disturbances
Iron deficiency anemia and chronic disease anemia are the two most common diseases resulting from iron metabolic disturbances. Iron deficiency anemia is universally distributed. The most affected population groups are children between four months and five years of age, as well as reproductive-age women. The clinical signs of anemia are not easily recognizable, and many times go unnoticed. These signs include paleness, anorexia, apathy, irritability, reduced attention span and psychomotor deficiencies. The anemia of chronic disease is found in inflammatory, infection or neoplasic processes. Some authors have proposed that, instead of considering anemia in infections and chronic diseases a disorder associated with infection/inflammation, such anemia could be a nonspecific immunological defense mechanism, considered as the hosts response to a microbiological invasion. The idea that iron deficiency can be a protective factor against infections is based upon studies that have shown that iron is necessary for the growth and production of bacterial toxins. Keywords: Iron deficiency anemia, chronic disease anemia, iron

Ncleo de Estudos e Pesquisas em Alimentao (UNICAMP) Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas (UNICAMP) 3 Faculdade de Engenharia de Alimentos (UNICAMP)
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Introduo A etiologia das anemias caracteriza-se pela biosntese anormal de hemoglobina. As hemcias em desenvolvimento requerem ferro, protoporfirina e globina em quantidades timas para a produo de hemoglobina. Neste sentido, as anemias caracterizadas pela sntese deficiente de hemoglobina podem ser divididas em trs grupos, dependendo de qual dos trs compostos est deficiente. No grupo das anemias caracterizadas por distrbios do metabolismo de ferro, podemos classificar a anemia ferropriva e a anemia de doena crnica como sendo as mais comuns 1, 2. A anemia por deficincia de ferro , isoladamente, a mais comum das deficincias nutricionais do mundo e ocorre como resultado de perda sangunea crnica, perdas urinrias, ingesto e/ou absoro deficiente e aumento do volume sanguneo. Na anemia ferropriva ocorre diminuio dos nveis plasmticos de ferro. Os locais de reserva de ferro dos macrfagos esto depletados e, portanto, no podem fornec-lo para o plasma. Conseqentemente, a concentrao plasmtica de ferro cai a nveis que limitam a eritropoese. Os grupos mais vulnerveis para o desenvolvimento da anemia ferropriva so lactentes, crianas menores de 5 anos e mulheres em idade frtil 1. Freqentemente, as doenas infecciosas, inflamatrias, traumticas ou neoplsicas, que persistem por mais de um ou dois meses, so acompanhadas por uma anemia leve a moderada, denominada muitas vezes como anemia da inflamao ou infeco ou ainda como anemia de doena crnica. Como tais doenas so numerosas, este tipo de anemia muito comum e sua incidncia total superada apenas pela anemia ferropriva, sendo mais prevalente entre indivduos idosos 3. Na anemia de doena crnica, ocorre tambm diminuio dos nveis plasmticos de ferro. Entretanto, apesar do nvel de ferro dos macrfagos ser considerado normal ou aumentado, o fluxo ao plasma parece estar parcialmente bloqueado. Deste modo, o ferro acumula-se no macrfago, enquanto o nvel plasmtico cai e a medula est privada de suprimentos adequados1.

Fisiologia e Metabolismo do Ferro O ferro caracteriza-se por ser um metal de transio e a extenso de sua utilizao biolgica est na capacidade de existir em diferentes estados de oxidao, formar muitos complexos, alm de agir como um centro cataltico para diversas funes metablicas. Presente na hemoglobina, este mineral de fundamental importncia para o transporte de oxignio e dixido de carbono, essenciais respirao celular aerbica, alm de participar de componentes de numerosas enzimas celulares, importantes para o funcionamento do sistema imunolgico, assim como dos citocromos que so indispensveis para a produo de energia, de enzimas no ciclo do cido ctrico, ribonucleotdeo redutase e NADPH redutase e, ainda, na sntese de dopamina, serotonina, catecolaminas e, possivelmente, do cido gamaaminobutrico e na formao de mielina 4,5. Em condies normais, quando no ocorrem perdas sanguneas ou processo de gestao, a quantidade de ferro presente no organismo altamente preservada, sendo que apenas uma pequena quantidade a cada dia perdida 6 . Aproximadamente 40mg de ferro por dia so necessrios para a utilizao interna do organismo humano, principalmente para substituio da hemoglobina. Expressiva parte desta quantidade proveniente da reciclagem dos suplementos de ferro existentes no prprio organismo. A reciclagem fisiolgica to eficiente que apenas 1 a 1,5mg de ferro, proveniente da absoro intestinal, necessrio para manter o balano interno 4. As quantidades mdias necessrias diariamente para os homens adultos e para as mulheres em idade frtil so cerca de 1,0mg e 1,5mg de ferro, respectivamente. Na gestao, principalmente no segundo e terceiro trimestres, para se preservar o balano de ferro, so necessrios 4 a 5mg de ferro, diariamente. Na infncia, particularmente em perodos de rpido crescimento (6 a 24 meses), e na adolescncia, as necessidades de ferro so tambm elevadas. As necessidades dirias de ferro para crianas, adolescentes masculinos e adolescentes femininos so 1,0mg, 1,2mg e 1,5mg, respectivamente 4,6.

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No organismo do homem adulto saudvel existem de 4 a 5g de ferro. Desta quantidade, 60 a 70% so classificados como essencial ou funcional e 30 a 40% como reserva ou no-essencial. O ferro essencial est incorporado hemoglobina, mioglobina e certas enzimas respiratrias (citocromos), que catalisam os processos de oxidao-reduo dentro da clula. O ferro noessencial pode ser encontrado nos estoques de ferro do organismo, como a ferritina e a hemossiderina, alm da transferrina 7. Na dieta, o ferro pode ser encontrado em duas formas: orgnica ou ferro hematnico e inorgnica ou ferro no-hematnico. O ferro hematnico encontrado na hemoglobina e mioglobina, proveniente das carnes em geral, aves e peixes. O ferro no-hematnico est presente fundamentalmente nos alimentos vegetais, nos cereais e em outros alimentos, como composto frrico e ferroso 6,8,9. Os mecanismos de absoro e a biodisponibilidade das duas formas de ferro, hematnico e no-hematnico, diferem-se marcadamente. Detalhes precisos quanto aos mecanismos especficos da absoro intestinal de ferro, tanto seus mecanismos bioqumicos como sua regulao, no so totalmente conhecidos. Entretanto, a absoro de ferro consiste de sua captao pelas clulas da mucosa, de seu movimento atravs da clula e, finalmente, de sua liberao pela clula, para que possa atingir a circulao8. O ferro hematnico, altamente biodisponvel e pouco afetado por fatores dietticos, absorvido de forma distinta do ferro no-hematnico, como complexo de porfirina-heme intacto pelas clulas da mucosa intestinal. A poro heme, aps ser liberada da globina no lmem intestinal, absorvida. Na clula da mucosa, o radical heme sofre degradao enzimtica pela ao da heme-oxigenase e o ferro liberado 10. O ferro no-hematnico insolvel em gua e tem a absoro afetada pela composio da dieta, alm de outros fatores 4,9. Presente nos alimentos, principalmente na forma frrica, aps a digesto, pela ao do cido clordrico contido no suco gstrico,

este tipo de ferro reduzido a uma forma ferrosa, mais facilmente absorvida. Apesar de ambas as formas serem solveis no pH cido do estmago, apenas o ferro ferroso permanece solvel no duodeno10. A absoro do ferro no-hematnico pode ser aumentada por substncias, como o cido ascrbico, que formam quelantes de ferro de baixo peso molecular5, assim como as protenas, a frutose e o citrato, que formam complexos solveis com o ferro, facilmente absorvidos10. Por outro lado, a absoro do ferro no-hematnico pode ser diminuda por alguns componentes da dieta como os fosfatos, taninos, polifenis e oxalatos, por formarem complexos insolveis com o ferro, afetando assim sua biodisponibilidade10. No estmago, tanto o ferro hematnico quanto o ferro no-hematnico so liberados do alimento e rapidamente formam complexos de ferro, solveis e insolveis. No intestino, os complexos de ferro solveis so captados pela membrana da borda em escova. Aps a absoro, dependendo do estado nutricional de ferro do organismo, este pode ser armazenado como ferritina no citosol da clula intestinal, podendo retornar ao lmem intestinal pela descamao natural das clulas da mucosa, ocorrendo em um perodo que pode envolver de dois a quatro dias ou ser rapidamente transportado atravs da clula e entrar no fludo intracelular e no plasma 5,10. A absoro de ferro afetada, de forma significativa, pela mucosa intestinal, pela quantidade e natureza qumica do ferro ingerido nos alimentos, por alimentos presentes na dieta e uma variedade de outros fatores, como o estado nutricional de ferro do organismo e a taxa de produo de clulas vermelhas sanguneas, que podem aumentar ou diminuir sua biodisponibilidade. Quando os nveis de ferro absorvidos pela dieta so adequados, a mucosa intestinal regulariza a sua absoro para manter constante o contedo de ferro do organismo. Desta forma, apenas valores entre 5 e 10% do ferro ingerido so absorvidos diariamente. Na deficincia de ferro, sua absoro pode aumentar de 10 a 20% ou at 30% 3,6 e, se as reservas de ferro no organismo estiverem reduzidas ou caso a eritropoese seja acelerada, sua absoro pode variar de 25 a 50% 2. A deficincia de ferro pode ocorrer como

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resultado do balano negativo prolongado de ferro ou devido falha do organismo em atender s necessidades fisiolgicas aumentadas. Em muitos casos, fatores etiolgicos mltiplos esto envolvidos no desenvolvimento da deficincia. O balano negativo de ferro pode ocorrer em condies de baixo consumo de ferro biodisponvel, de prejuzo na absoro (acloridria, cirurgia gstrica, doena celaca e pica) e de aumento nas perdas de ferro pelo organismo (sangramento gastrintestinal, fluxo menstrual excessivo, doao de sangue, hemoglobinria, sangramento auto-induzido, hemosiderose pulmonar idioptica, telangiectasia hemorrgica hereditria, distrbio de hemostasia, insuficincia renal crnica, hemodilise e anemia do corredor). As necessidades fisiolgicas aumentadas correspondem infncia, gravidez e lactao, pois caracterizam-se por estados fisiolgicos que apresentam necessidades aumentadas de ferro. Sendo assim, os grupos mais vulnerveis ao desenvolvimento da deficincia de ferro so os lactentes, crianas menores de 5 anos, gestantes e mulheres em idade frtil 1,7. A deficincia de ferro, caracterizada por longos perodos de balano negativo deste elemento qumico, pode levar ao esgotamento das reservas do organismo, dificultando assim a produo de hemcias, ocorrendo ento a anemia ferropriva. Neste sentido, a definio de trs estgios da deficincia no organismo reconhecida. A deficincia de ferro pr-latente ou a depleo de ferro, refere-se reduo nas reservas (ferritina srica) sem reduo dos nveis de ferro srico. A deficincia latente de ferro ocorre quando so exauridas as reservas de ferro, mas o nvel de hemoglobina permanece acima do limite inferior do normal. Tal estgio caracterizase por algumas alteraes bioqumicas no metabolismo de ferro, principalmente a reduo da saturao da transferrina, assim como um aumento na capacidade total de ligao de ferro CTLF. A anemia ferropriva ocorre quando a concentrao de hemoglobina no sangue encontra-se abaixo do limite inferior do normal, ocorrendo tambm produo de eritrcitos microcticos 1,2. A Organizao Mundial de Sade estabeleceu como limite a concentrao de 11mg/dL de hemoglobina para menores de cinco

anos 11. Entretanto, este valor vem sendo questionado nos ltimos anos 12. Anemia Ferropriva A anemia ferropriva representa a deficincia nutricional de maior ocorrncia em todo o mundo. Porm, apesar de sua significante prevalncia em pases desenvolvidos, atinge, essencialmente, expressivos contingentes da populao dos pases em desenvolvimento. Nestes pases, metade dos prescolares so anmicos, comparados a 7% nos pases desenvolvidos 13,14. De acordo com Roodenburg 15, a anemia por deficincia de ferro apresenta prevalncia global de 51%. A sia, onde 60% das mulheres em idade reprodutiva e 40-50% dos pr-escolares e crianas so anmicos, responsvel por trs quartos do total de acometidos mundialmente 14. Segundo estimativa realizada pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), o Peru representa o pas de maior prevalncia de anemia da Amrica Latina, seguido do Caribe (57%) e Brasil, onde 35% das crianas, com idade entre 1 e 4 anos, encontram-se anmicas16. Freire 17 descreve que no continente americano aproximadamente 94 milhes de pessoas apresentam anemia ferropriva. No Brasil, a proporo de anemia em crianas menores de 2 anos situa-se entre 50 a 83,5% 18. Estudos apontam elevada prevalncia de anemia principalmente em crianas menores de 5 anos, sendo a faixa etria de 6 a 23 meses a de maior risco para o desenvolvimento desta doena 16, 18, 19, 20, 21. Diferenas na definio e no diagnstico de anemia, assim como na metodologia adotada nos vrios trabalhos cientficos, devem ser criteriosamente consideradas para a comparao de resultados 22. Manifestaes Clnicas A anemia ferropriva, do mesmo modo que as demais anemias, no uma doena, mas um sinal de doena. Aspectos clnicos podem incluir manifestaes do processo de doena subjacente, assim como do estado de deficincia. O incio da

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anemia ferropriva quase invariavelmente insidioso, sendo gradual a progresso dos sintomas 1. A anemia por deficincia de ferro ou, em muitos casos, apenas a deficincia do mineral podem ocasionar fadiga, prejuzo no crescimento e no desempenho muscular, sendo que o tempo total de exerccio, a carga mxima de trabalho, a taxa cardaca e os nveis de lactato srico, aps exerccio, so todos afetados adversamente em proporo ao grau de anemia, acarretando prejuzos no desenvolvimento neurolgico e desempenho escolar, alm de distrbios comportamentais como irritabilidade, pouca ateno, falta de interesse ao seu redor e dificuldade no aprendizado, prejuzo na capacidade de manter a temperatura corporal na exposio ao frio, alteraes no crnio, em crianas com anemia ferropriva de longa durao, como espaos diplicos aumentados, tbuas externas afinadas, alm de anormalidades nos ossos longos 1. De acordo com estudos revisados por Allen23, existe uma associao negativa entre anemia e a durao da gestao e o baixo peso ao nascer. Rasmussen 24 encontrou forte associao entre anemia grave (Hb<4,7 g/dL) e mortalidade materna. Brabin et al. 25, aps revisarem extensamente alguns estudos, observaram dados escassos em relao mortalidade infantil e deficincia de ferro em reas no endmicas de malria. Por outro lado, alguns estudos sugerem que a mortalidade, devido anemia severa da malria, atinge maior nmero de indivduos que a anemia decorrente da deficincia de ferro. A deficincia de ferro e a anemia ferropriva podem prejudicar o desenvolvimento comportamental e cognitivo de crianas 26 . Entretanto, alguns autores no reconhecem a existncia de evidncias claras. Existem indicaes considerveis que a anemia est associada a um grande nmero de desvantagens socioeconmicas e biomdicas, tais como baixo status socioeconmico, falta de cuidados, ateno e estmulo em casa, baixa escolaridade materna, ausncia paterna, baixo peso ao nascer, desnutrio, entre outros, que podem, por si s, prejudicar o desenvolvimento infantil 27. As evidncias apresentadas por Haas & Brownlie IV 28, aps revisarem 29 artigos, so muito

claras quanto substancial reduo da capacidade de trabalho aerbico na anemia, por deficincia de ferro, grave e moderada. Isto pode significar graves consequncias econmicas, principalmente para pases em desenvolvimento, que apresentam uma expressiva proporo de sua produo econmica baseada em mo-de-obra e trabalho fsico 13. Alguns estudos dos efeitos da deficincia de ferro sobre a imunidade sugerem que indivduos deficientes em ferro so mais propensos infeco e mostram que a suplementao com ferro resulta na menor ocorrncia de infeces respiratrias e gastrintestinais em crianas 29, 30. Embora faltem informaes clnicas definitivas, uma vez que alguns estudos apresentam falhas de delineamento, um ponto est claro: a falta de ferro pode resultar no defeito na imunidade mediada por clula, devido diminuio de clulas T circulantes e no prejuzo da morte bacteriana pelos neutrfilos 31. Diagnstico Laboratorial A carncia de ferro ocorre no organismo de maneira gradual e progressiva. Neste sentido, diversos parmetros hematolgicos e bioqumicos que refletem os trs estgios da deficincia podem ser usados, isoladamente ou associados, no diagnstico do estado nutricional de ferro em indivduos ou populaes 32. O diagnstico do primeiro estgio da deficincia de ferro, caracterizado pela diminuio dos estoques de ferro no organismo, realizado por meio de dosagem de ferritina srica 10. A dosagem da hemossiderina na medula ssea pode tambm ser adotada como indicativo de depleo. Entretanto, por ser um mtodo invasivo, no recomendado para triagem. O segundo estgio da deficincia de ferro corresponde diminuio do ferro de transporte. Este estgio caracteriza-se pela diminuio do ferro srico e um aumento da capacidade de ligao do ferro, sendo que tais mudanas resultam na diminuio da saturao da transferrina 10. O ferro srico corresponde a um parmetro bastante utilizado, apesar de muito instvel, pois pode estar alterado na presena de processos infecciosos,

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podendo diminuir em poucas horas aps o desencadeamento da infeco. A capacidade total de ligao do ferro (CTLF), utilizada para avaliar o ferro circulante, aumenta na deficincia deste mineral, mas diminui na inflamao. Porm, deve ser avaliada criteriosamente, pois pode apresentar-se normal quando ambas coexistem, deficincia de ferro e inflamao. A saturao da transferrina, que corresponde relao entre o ferro srico e a CTLF, costuma ser utilizada, pois o ferro srico e a CTLF isolados apresentam baixa especificidade e sensibilidade. Entretanto, este ndice tambm se altera na presena de infeco. Contudo, representa um importante valor no diagnstico diferencial da talassemia e da anemia ferropriva, uma vez que est invariavelmente elevado na talassemia 33. Outro parmetro para avaliao de ferro disponvel aos tecidos a protoporfirina eritrocitria livre (PEL). Recentemente, a utilizao da medida de receptores de transferrina tem sido proposta como parmetro de deteco de deficincia de ferro 32. O terceiro estgio ocorre quando a quantidade de ferro est suficientemente restrita para a produo de hemoglobina, apresentando clulas hipocrmicas e microcticas. O volume corpuscular mdio (VCM), que avalia o tamanho mdio dos eritrcitos; a amplitude de variao do tamanho dos eritrcitos ou red distribution width (RDW), que avalia a variabilidade no tamanho dos eritrcitos; a hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM), que avaliam a concentrao de hemoglobina no eritrcito, correspondem aos ndices hematimtricos mais utilizados neste estgio 32, alm da hemoglobina, que corresponde ao parmetro universalmente utilizado para diagnosticar anemia. Entretanto, a hemoglobina no possui boa especificidade e sensibilidade, pois pode estar alterada em condies de infeco e inflamao, hemorragia, hemoglobinopatias, desnutrio protico-calrica, deficincia de folato e/ou vitamina B12, uso de medicamentos, desidratao, gestao e tabagismo32,33,34. Segundo Cook et al.33, o valor de VCM abaixo de 80 fL (fentolitros) parece ser um indicador confivel da reduo da sntese de hemoglobina. Mas, por considerar o tamanho mdio das clulas vermelhas, no fornece uma idia da variabilidade

do tamanho destas clulas no sangue perifrico. Deste modo, deve ser utilizado em conjunto com o RDW, o qual tem-se revelado eficiente na diferenciao da deficincia de ferro, da talassemia menor e das infeces crnicas. De acordo com Beaton et al. 35, o hematcrito fornece informaes similares concentrao de hemoglobina, podendo ser usado conjuntamente no diagnstico de anemia. Segundo Paiva et al. 32 , no existe um parmetro de excelncia para o diagnstico do estado nutricional de ferro e sua escolha deve considerar as caractersticas inerentes ao indivduo ou grupo populacional, a prevalncia e gravidade da deficincia de ferro, a incidncia de doenas inflamatrias e infecciosas e a freqncia de doenas hematolgicas, o volume de amostra necessrio, o custo e a complexidade da metodologia utilizada e a suscetibilidade a erros laboratoriais. Anemia de Doena Crnica A anemia de doena crnica 3 definida pela presena de uma doena crnica, infecciosa (fngicas, bacterianas e virais), inflamatria ou neoplsica, anemia e hipoferremia, apesar de abundante quantidade de ferro nos macrfagos. Sua gravidade est muitas vezes relacionada ao grau de infeco10,30. A anemia normoctica e normocrmica ou hipocrmica, podendo ainda ocorrer hipocromia e microcitose em 20 a 30% dos pacientes com doena crnica. Porm, a microcitose, quando ocorre, no to acentuada como na anemia ferropriva, sendo que o volume corpuscular mdio VCM - raras vezes se encontra abaixo de 72 fL 2 . Anisocitose e poiquilocitose podem tambm ocorrer, mas tais alteraes so menos proeminentes do que na anemia por deficincia de ferro 30. Na patognese da anemia de doena crnica atuam pelo menos trs mecanismos: alteraes na eritropoese, diminuio da sobrevida das hemcias e resposta inadequada da medula hemlise 36, 37. Quanto s alteraes na eritropoese, a ocorrncia de um bloqueio na liberao do ferro dos macrfagos, levando diminuio do ferro disponvel para a sntese da hemoglobina, parece ser

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o principal fator relacionado a estas alteraes 36. Normalmente, os macrfagos adquirem ferro por fagocitose de hemcias fracas, das quais a hemoglobina retirada e catabolizada. O ferro liberado neste processo retorna ao plasma por meio de duas vias diferentes: uma rpida, associada com a liberao quase imediata do ferro retirado da hemoglobina, e uma mais lenta, proveniente de ferro incorporado nos depsitos de armazenamento das clulas. Na anemia de doena crnica ocorre um bloqueio da via mais rpida, sendo que a quantidade de ferro armazenado aumenta e este liberado pela via mais lenta 38. O papel da transferrina, assim como da lactoferrina, fundamental no processo que leva o organismo condio de hipoferremia 39. A lactoferrina, protena semelhante transferrina, secretada pelos neutrfilos e liberada durante estimulao pela interleucina-1 (IL-1). Esta protena liga-se ao ferro com mais avidez que a transferrina, principalmente em pH baixo, no transporta ferro para as clulas eritropoticas e captada rapidamente pelos receptores especficos da membrana sobre os macrfagos 38. A apoferritina, sintetizada em resposta ao aumento da concentrao intracelular de ferro, quando em excesso, liga-se a uma quantidade maior que o usual de ferro que penetra na clula, desviando-o da via rpida para a via lenta de liberao, aumentando assim a quantidade de ferro no interior dos macrfagos 3, 40. Na anemia de doena crnica ocorre encurtamento leve a moderado da sobrevida das hemcias (cerca de 80 dias, ao invs de 120 dias normais) 36. Este fenmeno atribudo ao estado de hiperatividade do sistema mononuclear fagocitrio, desencadeado por processo infeccioso, inflamatrio ou neoplsico, levando remoo precoce dos eritrcitos circulantes. Outros fatores, tais como a febre, a liberao de hemolisinas e a liberao de toxinas bacterianas, podem levar ao aumento da hemlise 3. A resposta inadequada da medula hemlise leve deve-se a possveis defeitos na eritropoese, como a diminuio inapropriada da secreo de eritropoetina ou a resposta reduzida da medula ssea eritropoetina e eritropoese, limitada pela menor oferta de ferro 2,37. A medula ssea normalmente capaz de aumentar de 6 a 8 vezes a taxa de produo

de hemcias. Mas, sua capacidade de produo est prejudicada na anemia de doena crnica. Isto ocorre em conseqncia da ao de citocinas que atuam como supressoras da eritropoese41. Imunidade e Infeco controversa a relao entre o ferro e a imunidade. Enquanto alguns autores afirmam que a deficincia de ferro predispem s infeces, outros sugerem que o excesso de ferro pode aumentar o risco de infeces e tambm sua gravidade, pois os microrganismos, assim como os animais, necessitam de ferro para o desenvolvimento das funes vitais como sntese de DNA e transporte de eltrons 42, 43. Segundo Kent et al. 39, a anemia de doena crnica representa uma defesa do organismo contra a proliferao de microrganismos e de clulas neoplsicas e pode estar envolvida, juntamente com a febre, como estratgia complementar que o organismo emprega para se proteger da doena. Aps a invaso bacteriana, ocorre a resposta inflamatria com a liberao de alguns mediadores, como as citocinas: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (FNT) e interferon gama (INF) 38, 44. Tais mediadores atuam inibindo a eritropoese, diminuindo a disponibilidade do ferro para as bactrias, aumentando a sntese de ferritina, suprimindo a assimilao do ferro intestinal, aumentando a reteno de ferro pelos macrfagos, induzindo a retirada de ferro dos locais de invaso bacteriana pela apolactoferrina e provocando a sntese de anticorpos contra o sistema de captao de ferro pelas bactrias 41, 44. O baixo nvel de ferro plasmtico inibe o crescimento bacteriano. Desta for ma, as anormalidades no metabolismo de ferro podem representar um mecanismo evoludo de defesa do hospedeiro contra a invaso bacteriana 3. Tal fenmeno denominado imunidade nutricional. Consideraes Finais Durante vrias dcadas, esforos substanciais tm sido realizados mundialmente, para implementar programas que reduzam a anemia e a deficincia de ferro. Porm, o sucesso destes programas apresenta

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limitaes, que no so atribudas falta de conhecimento sobre a prevalncia, causas e conseqncias da deficincia de ferro, mas a intervenes pouco efetivas. Segundo Colli & Szarfarc 45 , muitos estudos de inter veno desenvolvidos no Brasil apresentam respostas positivas ao aumento da ingesto de ferro. Estes estudos destacam a suplementao profiltica como a forma mais econmica de interveno. No entanto, sua eficcia reduzida pela baixa aceitao do suplemento, diminuindo assim a adeso ao tratamento. Em muitos pases desenvolvidos, progressos significativos na reduo da deficincia de ferro tm ocorrido, sendo que uma srie de fatores associados ao desenvolvimento econmico e implementao de polticas pblicas especficas, como fortificao, suplementao e diversificao da dieta, tm contribudo para o aumento da ingesto diettica de ferro46, 47, 48. Por outro lado, alguns autores acreditam que os marcadores utilizados, particularmente seus limites de corte, devem ser revistos, pois podem estar superestimando a anemia ferropriva e a deficincia de ferro 49. O correto diagnstico da anemia por deficincia de ferro de fundamental importncia para se evitar e reduzir os riscos sade. Nas anemias de doena crnica, importante ter cautela ao se utilizar o ferro, pois este pode representar um papel crtico, podendo estar biodisponvel para os organismos patognicos, os quais se utilizaro deste para suas prprias funes, agravando assim as infeces 50. Nos casos em que tanto a anemia ferropriva, como a anemia de doena crnica ocorrem simultaneamente, o tratamento da anemia por deficincia de ferro deve ser iniciado aps o perodo de infeco. Referncias Bibliogrficas 1. Lee JR. Microcitose e as anemias associadas com sntese prejudicada da hemoglobina. In: Lee GR et al. Wintrobe Hematologia Clnica. So Paulo: Mir; 1998a. p.884-919. 2. Kushner JP. Anemias hipocrmicas. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1993; p.858-865.

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Miriam Corra de Carvalho - Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Alimentao NEPA (UNICAMP) Correspondncia: Avenida Albert Einstein, 291 Cidade Universitria Campinas-SP, CEP. 13.083-852, E-mail: micc@unicamp.br Emlio Carlos Elias Baracat - Professor Assistente Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas (UNICAMP) Valdemiro Carlos Sgarbieri - Professor Titular e Pesquisador Convidado do Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Engenharia de Alimentos (UNICAMP)

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