ABDOME AGUDO

O diagnstico sindrmico de abdome agudo (AA) caracterizado pela

presena de dor abdominal intensa e aguda (horas at 4 dias). O nmero de
causas enorme e ainda assim, a maioria dos casos causada por problemas
funcionais, que resolvem espontaneamente ou com uso de medicao
sintomtica, entretanto, muitos casos exigem internao e tratamento clnico ou
cirrgico de urgncia.
Para simplificar nossa abordagem inicial, vamos lembrar que a maioria dos
casos de AA est relacionada a problemas numa das muitas tubulaes contidas
no abdome: o prprio tubo digestivo, os dutos biliares e pancreticos, os ureteres,
as trompas uterinas, os vasos.
Geralmente ocorre a obstruo aguda de um destes tubos, que pode levar
a dor pela prpria obstruo (ocluso intestinal, clica nefrtica, infarto
mesentrico) ou ento favorecer a proliferao de bactrias (apendicite,
colecistite, diverticulite, salpingite, etc) ou ativao de enzimas (pancreatite).
Num outro grupo de doenas, em vez de obstruo, h perfurao de um
destes canos, como na lcera perfurada, na perfurao de ala intestinal e na
ruptura de um aneurisma.
Mesmo utilizando exames de imagem e testes laboratoriais (hemograma,
parcial de urina, fosfatase alcalina, amilase, etc), em muitos casos no possvel
estabelecer o diagnstico imediatamente, sendo importante o acompanhamento
prximo do paciente, internado ou no, at que o mdico possa definir se est
diante de uma indicao cirrgica ou no. Esperar mais um pouco ou abrir pode
ser uma das decises mais difceis na medicina de urgncia.
Quase sempre os mtodos de imagem usados inicialmente so as
radiografias simples (Rx) e o ultrassom (US). O US muito bom para vsceras
macias e para demonstrar rgos plvicos e retroperitoneais, mas tem como
grande obstculo a presena de ar nas alas intestinais, especialmente quando
dilatadas.
O Rx tem como limitao o baixo contraste natural (a maioria dos rgos
abdominais tem a mesma densidade, de gua), mas pode demonstrar muito bem
a distribuio do ar (dentro e fora de alas), o que pode ser a chave do
diagnstico. A administrao de meios de contraste radiolgico nem sempre
recomendada. O brio, que o contraste ideal para tubo digestivo, pode ser muito
txico se houver uma perfurao visceral que permita seu extravasamento para o
peritnio e nas ocluses intestinais o brio pode ficar retido (formando uma
pedra) e complicar ainda mais o quadro do paciente.
Nos casos mais difceis, a tomografia computadorizada (TC) pode superar
as limitaes dos outros mtodos e acelerar a tomada de deciso, especialmente
nas obstrues intestinais, pancreatites e nos abscessos.
Vamos falar somente das situaes mais comuns, mesmo assim a
complicao grande. Vamos l!




Ocluso do tubo digestivo

A causa mais comum, no adulto, a brida, que ocorre aps cirurgias
abdominais prvias. Depois vm as hrnias estranguladas (inguinais e internas),
invaginaes, volvos e tumores (sorry, mas voc vai ter que ler cada doena por
conta prpria...).








O que caracteriza estes quadros a presena de vmitos e a parada de
eliminao de gases e fezes. No incio, as alas lutam para vencer a obstruo
dando dor em clica. Com o tempo elas dilatam e viram depsitos de ar e lquidos
digestivos. Numa fase tardia, a ala pode sofrer perfuraes, resultando em
abscessos e peritonite.
O US tem seu uso limitado pela dilatao das alas, que refletem o feixe de
ultrassom. O mtodo mais importante ainda o Rx, ao analisar a distribuio dos
gases.
O que vamos tentar responder no RX? 1) H obstruo? a pergunta
mais difcil de responder nas fases iniciais, pois as alas ainda no esto muito
dilatadas e no perderam seu tnus. O aspecto pode ser semelhante ao de uma
infeco intestinal ou de uma peritonite, por exemplo. Com o tempo as alas
proximais dilatam mais e aquelas distais obstruo esvaziam. Um macete
procurar a presena de gases e fezes no reto. 2) Onde a obstruo? obvio
que as alas estaro dilatadas a montante (para trs) da obstruo e vazias a
jusante. Veremos alas dilatadas pelo acmulo de ar e podemos inferir que
segmento est envolvido pela localizao (o clon forma uma moldura em torno
do delgado) e por algumas caractersticas anatmicas (austraes nos clons e o
as vlvulas coniventes ou pregas de Kerckring no delgado). Se as alas j
estiverem hipotnicas, podem se formar nveis hidro-areos mltiplos. Lembre que
se a ala estiver totalmente cheia de lquido ser semelhante s estruturas vizinha
e no ser visualizada. 3) h perfurao? Nos casos graves as alas podem
caminhar para sofrimento isqumico e perfurar. Devemos identificar ar fora de
alas (pneumoperitnio e abscesso) ou ar nas paredes das alas (pneumatose).















Pneumoperitnio: a procura ativa por pneumoperitnio deve fazer parte
de toda anlise das radiografias no AA. Se houver grande quantidade de ar livre
na cavidade peritoneal, onde ele vai se acumular? Claro que nas pores mais
altas da cavidade, ou seja, no paciente em p ou sentado o ar acumula sob as
cpulas diafragmticas, que passam a ser vistas dos dois lados (por que?).
Por isto, importante obter tambm radiografias em p ou sentado (isto
deve estar anotado no filme, ou ento veja se h nvel hidro-areo no fundo
gstrico). Nos pacientes muito debilitados podem ser obtidas radiografias em
decbito lateral com raios horizontais (pense por que!).
E se eu s puder obter radiografias em decbito dorsal? O ar vem para a
frente e fica difcil de identificar. Se houver muito ar, ele vai formar uma imagem de
bola de futebol no centro do abdome, mas nos casos com menos ar, existe um
sinal importante, chamado sinal de Rigler: voc poder ver toda a espessura da
parede de uma ala, ou seja, voc v tanto a parede interna quanto a externa da
ala. Voc consegue entender porque isto acontece? Pense!!!
Os abscessos so mais difceis de identificar, pois costumam aparecer
como pequenos pontinhos de ar fora das alas. Mas muito difcil saber o que
est dentro e o que est fora das alas, especialmente quando elas esto
dilatadas. Nestes casos, o US pode ser importante e, muitas vezes, temos que
recorrer a TC, que permite um estudo anatmico mais detalhado e independente
da dilatao das alas.










Apendicite e diverticulite
Juntamos estas duas doenas, pois elas so fisiopatologicamente
parecidas, embora ocorram em pacientes diferentes (apendicite mais de jovens
e diverticulite mais do velho) e em topografias diferentes (apendicite mais em
fossa ilaca direita e diverticulite mais na esquerda). Ambas do dor e sinais de
irritao peritoneal localizada (como chama o sinal da apendicite, hein?) e
provavelmente comeam com alguma coisa obstruindo a luz do apndice
(apendicolito ou hiperplasia linftica) ou do divertculo, com sofrimento da parede e
proliferao de bactrias, o que pode resultar em perfurao, com abscesso ou
at peritonite.
No Rx podemos ver raramente o apendicolito (se existir e for radiopaco) e
nos casos avanados sinais de abscesso. O US pode, em muitos casos, identificar
um apndice com paredes espessadas e edemaciadas, fazendo o diagnstico
precoce. Na maioria dos casos o diagnstico clnico suficiente para indicar a
cirurgia, que no deve ser muito protelada, pois a perfurao complica o
tratamento e piora o prognstico. J a diverticulite tratada clinicamente na
maioria das vezes e se uma demonstrao anatmica for necessria, o US e a TC
podem ser teis.





Colecistite

Quase sempre causada por clculos que obstruem o duto cstico, mas
importante lembrar que cerca de 4/5 das pessoas que tm clculos nunca tero
colecistite, ou seja, clculo na vescula no sinnimo de colecistite (algo meio
esquecido em tempos de cirurgia endoscpica).
Os clculos mais comuns so de colesterol (no calcificados) e no
aparecem no Rx. O US o grande mtodo para avaliao da vescula e das vias
biliares nestes pacientes e muito raro precisar de outro mtodo.
Veremos a investigao de colecistite na aula de vias biliares. No perca!





lcera perfurada

Uma lcera pptica pode perfurar para o pncreas ou para a cavidade
peritoneal, dando um quadro extremamente agudo, de dor muito intensa e sbita
(raio em cu azul) com acentuada rigidez da parede abdominal na palpao
(abdome em..?).
No Rx vamos encontrar pneumoperitnio como achado dominante, que
associado com a clnica indica cirurgia urgentssima. No perca tempo!!

Pancreatite

Vai ser vista com mais detalhes na aula de pncreas, mas comumente
manifesta-se como uma forte dor no abdome superior, que pode ter irradiao
para o dorso e acompanhada de elevao da amilase srica.
A pancreatite aguda pode ser causada por um clculo muito pequeno (no
aparece nos exames), que causa obstruo do duto pancretico, ou por alteraes
bioqumicas do alcoolismo (neste caso , mais provavelmente, uma crise de
acutizao de uma pancreatite crnica).
Na patologia vamos encontrar uma autodigesto do pncreas por ativao
anormal de suas enzimas. O pncreas apresenta uma fase de edema, que pode
caminhar para desorganizao do parnquima pancretico, com formao de um
fleimo, que se espalha seguindo as fscias do retroperitnio (o pncreas no tem
cpsula para bloquear as secrees) e com a evoluo pode resolver
completamente ou pode formar colees encapsuladas chamadas pseudocistos.
Nos exames de imagem o US mostram bem a fase edematosa, mas
quando h destruio do parnquima e formao das colees, a TC passa a ser
o exame de escolha.

Peritonite e abscesso

Independente da causa, a infeco ao alcanar o peritnio, pode causar um
abscesso (se o organismo conseguir bloquear a infeco) ou a peritonite
generalizada.
Os abscessos grandes aparecem no Rx como uma rea sem alas
contendo pequenas imagens de ar no seu interior, mas suas identificao difcil
pela sobreposio com o intestino. Sua identificao mais fcil no US ou na TC.
Um dos locais preferidos pelos abscessos o espao subfrnico direito
(entre fgado e o diafragma) ou esquerdo (entre bao e o diafragma). No Rx,
vamos ter a impresso de elevao da cpula diafragmtica e na esquerda
veremos que a distncia entre o pulmo e a bolha gstrica est aumentada.
A peritonite tem manifestaes ainda mais sutis, com um lio paraltico
(alas dilatadas), podendo haver edema da gordura extraperitoneal, causando
obliterao dos chamados planos de gordura comumente visualizados, como as
sombras dos msculos psoas e da tela pr-peritoneal. C pra ns, estes sinais
so coisa pra especialista!
Normalmente, a quantidade de pus na cavidade peritoneal quase nunca
grande o suficiente para aparecer nos exames de imagem, mesmo na TC e RM, e
o diagnstico deve ser estabelecido pela clnica, hemograma e puno abdominal
ou por laparotomia exploradora.








Clica nefrtica e pielonefrite

Vo ser vistas na aula de aparelho urinrio. Raramente vo representar
dificuldade diagnstica. A clica nefrtica gera a dor muito forte, em crises, na
topografia dos rins e o diagnstico fechado com demonstrao de hematria no
parcial de urina e do clculo no Rx, no US ou na TC.
A pielonefrite uma infeco em geral ascendente (inicia na bexiga), com
febre alta e dor da projeo renal, que se exacerba com a leve percusso (sinal de
Giordano). O diagnstico sugerido pelo parcial de urina com bacteriria e quase
nunca se necessita um exame de imagem para iniciar o tratamento.

Doenas tubo-ovarianas agudas

Podem ser infecciosas (salpingite) ou no (ex. toro ou ruptura de cisto
ovariano, garvidez ectpica rota, etc). Exigem uma boa avaliao clnica, incluindo
o exame ginecolgico, e, na imagem, so melhor estudadas por US.