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Projeto Diretrizes
Associao MdicaBrasileiraeConselho Federal deMedicina
Di agnsti co e Tratamento da Escl erose Ml ti pl a
Academia Brasileira de Neurologia
Ela bora o Fina l: 29 de Julho de 2001
Autoria : Callegaro D
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes
contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
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Diagnstico e Tratamento da Esclerose Mltipla
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:
Pesquisa bibliogrfica ampla nas bases de referncias MEDLINE.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises.
B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e sries de casos clnicos.
D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de
especialistas.
OBJETIVOS:
Fornecer orientaes sobre o diagnstico
e tratamento da Esclerose Mltipla (EM).
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3 Diagnstico e Tratamento da Esclerose Mltipla
IN T R O D U O
A EM uma doena de carter geralmente progressivo, na
qual a inflamao e desmielinizao da substncia branca do
sistema nervoso central resulta em vrios sinais e sintomas
neurolgicos. Aps 10 anos do incio dos sintomas, 50% dos
pacientes podero estar inaptos para fazer atividades profissionais
e mesmo as domsticas
1,2
(D).
A evoluo da EM extremamente varivel e imprevisvel.
I dentificam-se dois cursos bem distintos da EM: o primeiro se
denomina curso remitente/recorrente, mais comum no adulto
jovem, onde os sintomas e sinais neurolgicos so transitrios,
sendo imprevisvel o momento e a caracterstica do prximo sur-
to; e o segundo, denominado curso progressivo, no qual os sinto-
mas e sinais neurolgicos instalados se intensificam, sem remis-
so sendo o quadro neurolgico mais sistematizado, geralmente
com comprometimento motor (sistema piramidal e/ou cerebelar)
e manifesta-se mais freqente aps os 40 anos
2
(D).
Em termos de freqncia, o curso remitente mais comum,
sendo observado em aproximadamente 85% dos pacientes
2,3
(D).
A regio sudeste do Brasil aquela que apresenta o maior
nmero de pacientes diagnosticados. Em estudo realizado na
populao da capital do Estado de So Paulo, em julho de 1997,
obteve-se uma prevalncia de 15 pacientes por 100 mil habi-
tantes. Este resultado no permite realizar estimativas de preva-
lncias para outras regies do pas, pois muito diversa a compo-
sio tnica do Brasil
4
(B).
D IAG N S T I C O
Os critrios para se estabelecer o diagnstico da EM so
clnicos. Utilizam-se as informaes da anamnese para caracte-
rizar a presena dos surtos e o exame neurolgico para estabelecer
correspondncia entre os surtos e a estrutura do SNC lesada. As
diferentes classificaes propostas distinguem um diagnstico
denominado definido, no qual se exige a identificao de pelo
menos dois surtos separados de pelo menos 1 ms, com sinais
neurolgicos revelando duas leses distintas, em diferentes nveis
topogrficos da substncia branca do SNC. As denominaes
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provveis e possveis so reservadas a situaes
em que a evoluo em surtos pode estar presen-
te, mas no h evidncia clnica definida de
leses distintas
3,5
(D).
Recentemente, os critrios de diagnstico
passaram a contar com o auxlio laboratorial, como
exemplo os Critrios de Poser et al, de 1983. Esses
critrios esto representados por pesquisa de bandas
oligoclonais nas imunoglobulinas do LCR, de
estudo da imagem do encfalo e medula espinal por
ressonncia magntica. Estes exames permitem
evidenciar a existncia de processo inflamatrio no
LCR e leses em estruturas do SNC sem traduo
clnica, permitindo que as exigncias para os crit-
rios de diagnstico definido venham a ser pre-
enchidas. Quando o diagnstico se realiza com
auxlio laboratorial recebe a denominao de EM
laboratorialmente definida
5
(D).
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
O diagnstico diferencial deve ser a conduta
clnica mais importante e que precede a confir-
mao da EM. Vrias so as doenas que tem
uma apresentao temporal e espacial de seus
sinais e sintomas:
Doenas desmielinizantes com padro de
evoluo monofsico como a encefalomielite
aguda disseminada, a mielite transversa aguda e
a neurite ptica; sendo que nesta ltima, em
aproximadamente dois teros dos pacientes, h
infeco viral precedente;
A mielinse pontina e extrapontina, leucodis-
trofias (adrenoleucodistrofia), mielopatia ps-radiao
so exemplos de doenas crnicas que apesar de no
terem carter inflamatrio, lesam a mielina e podem
apresentar evoluo monofsica ou progressiva;
As vasculites sistmicas, lpus eritematoso
sistmico, doena de Sjegren, doena de Behet
e sarcoidose podem ter comportamento seme-
lhante a EM, tanto no padro temporal como
espacial dos sinais e sintomas neurolgicos;
Doena vascular cerebral como embolia de
origemcardacaemjovens, endocardite, sndrome
do anticorpo anti-cardiolipina e cadosil;
Sndromes infecciosas como sfilis me-
ningovascular, doena de Lyme, Sida, mielopa-
tia pelo HTLV-I ;
Sndromes paraneoplsicas, quando os
sintomas neurolgicos precedem o aparecimento
da neoplasia, apresentando anticorpos antineu-
ronal (anticlula de Purkinje), anti-Yo na sndro-
me cerebelar subaguda; encefalite do troncocere-
bral, mielite, encefalomielite, apresentando anti-
corpos anti-Hu e anticorpo antincleo neuronal
(ANNA-2);
Malformaes venosas, enceflicas ou
medulares, da transio occpto-cervical (mal-
formao de Chiari);
Processos expansivos enceflicos ou me-
dulares, principalmente os de natureza benig-
na;
Doenas carenciais como mielose funi-
cular, que pode envolver tratos mielinizados da
medula, apresentando caractersticas progres-
sivas simulando a esclerose mltipla progressiva
primria;
A neurite ptica como sintoma inicial da
esclerose mltipla tem como caracterstica fun-
damental a presena de dor ocular, princi-
palmente movimentao do olho, devendo ser
diferenciada de outras perdas oculares agudas
que embora no apresentem dores, entram no
diagnstico diferencial tais como: neuropatia
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ptica anterior isqumica, neuropatia ptica
hereditria de Leber, coreoretinopatia serosa
central, retinopatia associada neoplasia (com
anticorpos anti-recoverina);
Doenas degenerativas como paraplegias e
ataxias hereditrias
3, 6
(D).
TR ATA M E N TO
Apesar de ser considerada como uma doen-
a autoimune, a resposta clnica aos imunossu-
pressores tem sido desapontadora. O controle
da doena obtido com essas drogas sempre foi
insuficiente, apesar que alguns deles demons-
tram maior eficincia
7
(D).
A introduo recente de imunomoduladores
como o interferon beta produziu diminuio da
freqncia e severidade das recidivas e talvez da
progresso da doena em pacientes ambulato-
riais, portadores da forma surto-remisso :
tanto o interferon beta 1a como o beta 1b
diminuem a freqncia dos surtos
8-13
(A).
O advento do acetato de glatiramer
representou uma teraputica que veio comple-
mentar o conjunto dos imunomoduladores,
sendo recomendado como frmaco tambm de
primeira opo no tratamento da esclerose
mltipla ou como substituto para casos de falha
do interferon, seja por ausncia de resposta
clnica, seja por efeitos adversos dos mesmos.
Ensaios clnicos descritos na literatura revelam
um perfil de tolerncia muito boa, sem
evidncias de alteraes laboratoriais especficas
ou efeitos clnicos adversos
14,15
(A).
Para a forma progressiva secundria da doen-
a, forma evolutiva, concomitante ou seqencial
da forma surto remisso, foi comprovada a
eficcia parcial do interferon beta 1b
16, 17
A).
Entretanto, na forma progressiva primria
da doena as evidncias da eficcia destes
tratamentos, em pequenas sries de casos e at
a presente data, no h comprovao clnica da
eficincia teraputica dos imunomoduladores
4
(B)
1,18
(D).
Apesar de aproximadamente 20% dos paci-
entes apresentarem uma evoluo favorvel,
recomendado iniciar o tratamento precoce em
todos os casos que preencham os critrios que
sero abaixo citados.
CRITRIOS DE INCLUSO NO
TRATAMENTO:
As seguintes situaes so requeridas,
cumulativamente, como critrios de incluso:
Portador de Esclerose Mltipla definida
clnica ou laboratorialmente pelos critrios de
Poser e colaboradores
5
(D);
I dade entre 18 e 50 anos, no incio do
tratamento
9,11-13
(A);
Portadores de esclerose mltipla forma
definida clinicamente como surto-remisso
ou progressiva secundria
11,12,14,16
(A);
Doena caracterizada como ativa: pela
histria clnica e ou por neuroimagem com
ressonncia magntica
8,13,19
(A);
Ter apresentado pelo menos 2 surtos da
doena antes do incio do tratamento
1,9-11,13
(A);
Apresentar pontuao na escala EDSS
20
(D)
(escala de incapacidade para esclerose mltipla)
igual ou inferior a 6,5. Ter capacidade de
deambular com ou sem ajuda
11, 21, 22
(A)
18,20
(D);
Paciente ou familiar capaz de assegurar
que a adeso ao tratamento ser mantida e que
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a monitorizao dos efeitos adversos ser
adequadamente identificada tanto pela famlia
como pelo mdico neurologista que prescreveu
o imunomodulador
18
(D);
Paciente foi avaliado por neurologista em
Centro Especializado em Esclerose Mltipla
credenciado pelo Comit Brasileiro de Trata-
mento e Pesquisa em Esclerose Mltipla
(BCTRI MS) e pelo gestor estadual
18,23
(D);
Foram excludas outras doenas que
clinicamente possam se assemelhar a Esclerose
Mltipla, utilizando tambm o auxlio dos
exames: ressonncia magntica do neuro eixo e
do lquido cefalorraqueano
3, 6
(D).
CRITRIOS DE EXCLUSO:
Sero excludos deste tratamento todos os
pacientes que apresentarem pelo menos uma
das situaes abaixo:
1 - Esclerose Mltipla forma progressiva
primria
1,9-11,13,18
(A);
2 - Esclerose Mltipla forma surto -
remisso caracterizada como doena muito
avanada: com pontuao na escala EDSS
20
(D) maior do que 6,5
1,9-11,13,18
(A);
3 - Pacientes do sexo feminino onde a
possibilidade de concepo no pode ser
adequadamente controlada
18, 24
(A).
BENEFCIOS ESPERADOS COM O
TRATAMENTO
9,12,16,19,21
(A)
22,25
(B)
23
(D):
Melhora sintomtica;
Diminuio da freqncia e severidade das
recidivas;
Reduo do nmero de internaes
hospitalares.
APRESENTAO:
Existem 3 diferentes produtos disponveis
contendo interferon beta recombinante:
1. I nterferon Beta 1b administrao
subcutnea
13
(A);
2. I nterferon Beta 1a administrao
subcutnea
11
(A);
3. I nterferon Beta 1a administrao
intramuscular
10
(A).
O I FN beta-I a a forma glicosilada e mais
semelhante ao I FN humano e mais hidrosso-
lvel. Estudo recente demonstrou a superiori-
dade do I FN beta-I b analisando a resposta de
marcadores plasmticos da atividade do inter-
feron
25
(B).
Entretanto, no h evidncia de que estes
achados se traduzam em superioridade clnica
13
(A).
Assim, adotamos a assertiva da eficcia clnica
semelhante das diferentes formas comerciais de
interferon beta no tratamento da esclerose mltipla
na forma surto-remisso
11,13,18,24, 26
(A).
O acetato de glatiramer existe comercial-
mente na apresentao de ampolas de 20 mg
para injeo subcutnea, sendo esta a nica via
de administrao. No pode ser usada intra-
muscular ou intravenosa
14
(A) .
O crescente interesse pelo estudo da EM em
nosso meio, a identificao de maior nmero de
casos, a criao de centros especializados de
tratamento e as questes relacionadas poltica de
distribuio dos novos medicamentos pelas
Secretarias Estaduais de Sade, levaram-nos a
criar o BCTRI MS (Brasilian Committe for
Treatment and Research in Multiple Sclerosis and
Neuroimunological Disorders). O BCTRI MS
Diagnstico e Tratamento da Esclerose Mltipla
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O interferon beta 1a est sendo prescrito na dose
de 11g, subcutnea trs vezes por semana. Ser
aceita a continuao da prescrio nessa dosagem
somente por mais 1 ano, a fim de facilitar o ajuste
de dose para 44g, subcutnea trs vezes por
semana, dose atualmente preconizada, seguindo
cronograma estabelecido pelo mdico assistente.
Acetato de Glatiramer dever ser utilizado,
da seguinte forma:
INTERRUPO DO TRATAMENTO
18
(D):
No h critrios definitivos na literatura para
decidir sobre a suspenso do tratamento, exceto
na vigncia de efeitos adversos graves produzidos
pelo interferon beta ou acetato de glatiramer.
MONITORIZAO DO
TRATAMENTO
9,16,18
(A):
Recomenda-se hemograma e provas de
funo heptica avaliados mensalmente nos
primeiros 6 meses e aps, a critrio clnico. O
uso deve ser interrompido em caso de apare-
cimento de efeitos colaterais graves.
No h necessidade, em geral, de exame do
lquido cefalorraqueano ou de neuroimagem
pela ressonncia magntica para o acompa-
nhamento clnico destes pacientes.
Leucopenia, alterao das enzimas hep-
ticas, hipersensibilidade e depresso so efeitos
potenciais dos imunomoduladores que, de
acordo com seu mdico assistente, dever
tomar a conduta mais adequada
18,23
(D).
TEMPO DE TRATAMENTO
18
(D):
I ndeterminado.
visa organizar e fomentar a interao entre os
pesquisadores de vrios pontos do pas, implemen-
tando estudos multicntricos, assim como traar
condutas baseadas nas evidncias cientficas dis-
ponveis em relao ao diagnstico e ao tra-
tamento
18
(D).
POSOLOGIA
9,16
(A)
22,25
(B)
18
(D):
Formas de administrao:
Os 3 esquemas teraputicos utilizando
interferon beta sero aceitos na seguinte forma:
Diagnstico e Tratamento da Esclerose Mltipla
Posologia
9,16
(A)
22,25
(B)
18
(D):
Produto Dose Via Intervalo Contedo de IFN beta
IFNbeta1b 9,6MUI Subcutnea Dias alternados 250 g
IFNbeta1a 12 MUl Subcutnea 3 vezes por semana 44 g
IFNbeta1a 6MUI Intramuscular 1 vez por semana 30 g
Formas de administrao:
Os 3 esquemas teraputicos utilizando interferon beta sero aceitos na
seguinte forma:
Produto Dose Via Intervalo
Acetato de Glatiramer 20 mg subcutnea diariamente
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AS RECOMENDAES DO BCTRIMS
QUANTO AO USO DE
IMUNOMODULADORES NA EM (D):
Os imunomoduladores devem ser exclusiva-
mente prescritos por neurologistas clnicos;
Os imunomoduladores devem ser prescri-
tos somente para os pacientes com EM defini-
do de acordo com os critrios diagnsticos de
Poser e col.
3
(D);
Os imunomoduladores s devem ser
prescritos para pacientes com as formas
remitente-recorrentes e progressivas secund-
rias. No h indicao de seu uso nas formas
primariamente progressivas;
Os imunomoduladores s devem ser pres-
critos para pacientes com EDSS igual ou
inferior a 6.5;
O tratamento deve ser iniciado com doses
mnimas preconizadas, mas que podem ser
ajustadas, se necessrio, durante a evoluo;
No h imunomodulador de escolha no
tratamento, podendo haver substituies no
seu curso;
No h contra-indicao da associao de
imunomoduladores a corticosterides e/ou
imunossupressores;
O uso de imunomoduladores deve ser in-
terrompido em caso de efeitos colaterais graves;
O uso de imunomoduladores deve ser mo-
nitorado com hemograma e provas de funo
heptica, no havendo necessidade de RNM ou
LCR na monitorao;
Os imunomoduladores esto contra-indi-
cados em mulheres grvidas e apenas devem ser
prescritos para mulheres em idade reprodutiva
que estejam em uso de mtodos contraceptivos
seguros;
O tempo de tratamento ainda indeter-
minado;
Estas recomendaes sero revistas e
modi fi cadas quando novas evi dnci as e
condutas se tornarem normas aceitas na
literatura.
CENTROS DE REFERNCIA
23
(D):
Recomenda-se a criao de centros de
referncia a serem cadastrados e credenciados
pelo BCTRI MS, para avaliao do diagnstico
e quantificao da disfuno dos pacientes.
Este trabalho ser realizado por neurologistas
clnicos nesses centros de referncia, cuja
aferio ser considerada como indispensvel
para a li berao dos medi camentos. O
seguimento do paciente dever ser feito pelo
seu mdico assistente de origem, no havendo
portanto quebra nesse relacionamento. A ele
compete a identificao dos efeitos colaterais e
conduzir o esquema teraputico, nas nuanas
i ndi vi duai s, assi m como a associ ao de
medicamentos. Compete ao mdico assistente
apresentar ao paciente os riscos da teraputica
imunomoduladora e conjuntamente assinar o
termo de consentimento informado, de acordo
com a exigncia do SAS do Ministrio da
Sade
23
(D).
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