Naomar de Almeida Filho* * Departamento de Medicina Pre- ventiva da UFBA. O presente ensaio tenta sistematizar uma srie de informaes esquemticas sobre a histria da Epidemiologia, a fim de compreender a sua evoluo enquanto disciplina articulada ao desenvolvimento histrico dos principais movimentos sociais na rea da sade. Discute-se as razes da Epidemiologia a partir do trip Clnica-Estatstica- Medicina Social, o seu desenvolvimento inicial subsidirio Sade Pblica, a sua constituio ideolgica e o seu avano tcnico no bojo do projeto preventivista. Finalmente, a Epidemiologia moderna vista como uma disciplina que retorna s suas razes histricas e polticas no movimento da Sade Coletiva, opondo-se, a nvel terico, s presses para torn-la um mero instrumento "mtodo-lgico " da pesquisa clnica. Recebido para publicao em 06.03.85 A primeira medicina do coletivo a Medicina Veterinria. Foucault 5 nos conta que a Academia de Medicina de Paris, fundadora da Clnica moderna no sculo XVII, organiza-se a partir da Ordem Real para que os mdicos estudassem a epidemia que periodicamente dizimava o rebanho ovino, com graves perdas para a nascente indstria textil francesa. Pela primeira vez, conta-se doenas no esforo de sua elimi- nao. Foucault no nos diz se os insignes doutores obtive- ram algum resultado. O fato que, em se tratando de huma- nos, a "cincia clnica" comea reforando mais ainda o estudo do unitrio, o caso. No mbito poltico, o sculo XVII testemunha o apareci- mento do Estado moderno. Especificam-se os conceitos de Estado, Governo, Nao e Povo. A idia de que a riqueza principal de uma nao o seu povo, aliada ao dado objetivo de que o poder poltico o poder dos exrcitos, faz com que seja necessrio contar o povo e o exrcito, ou seja, o Estado. A medida do Estado, a Estatstica, o povo como elemento produtivo, o exrcito como elemento beligerante, precisam no apenas do nmero mas tambm da disciplina e da sade. Estas so as bases da "aritmtica poltica" de William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros da "Estatstica Mdica de John Graunt (1620-1674) 8 . Durante o sculo XVII, o poder poltico da burguesia emergente consolida-se pela "restaurao", como na Ingla- terra e Alemanha, ou pela "revoluo", como na Frana e nos Estados Unidos. Diferentes tipos de interveno esta- tal sobre a questo da sade das populaes ocorrem no perodo. Na Inglaterra, o "movimento hospitalista" e o assistencialismo antecedem uma medicina da fora de trabalho j parcialmente sustentada pelo Estado em reas urbanas. Na Frana, com a Revoluo de 1789, implanta-se uma "medicina urbana" a fim de sanear os espaos das cida- des, disciplinando a localizao de cemitrios e hospitais, arejando as ruas e construes pblicas e isolando reas "miasmticas" 5 . Na Alemanha, Johann Peter Franck (1745-1821) sistematiza as propostas de uma "Poltica Mdica", baseada na compulsoriedade de medidas de con- trole e vigilncia das doenas, sob a responsabilidade do Estado, junto com a imposio de regras de higiene indivi- dual para o povo 14 . Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em Paris um estudo estatstico de 1960 casos de tuberculose. Mdico e matemtico, Louis tambm o percursor da ava- liao de eficcia dos tratamentos clnicos utilizando os mtodos da Estatstica 17 . A abordagem de doenas pelo "mtodo numrico" influencia o desenvolvimento dos pri- meiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados Unidos, origem da Sade Pblica 9 . Alguns dos discpulos de Louis iniciam o movimento da Medicina Social na Frana. A Revoluo Industrial e sua economia poltica trazem o fato e a idia da fora de trabalho. A formao de um prole- tariado urbano, submetido a intensos nveis de explorao, expressa-se como luta poltica sob a forma de diferentes socialismos, ditos utpicos porque iniciais. O desgaste da classe trabalhadora deteriora profundamente as suas condi- es de sade, conforme mostra Friedrich Engels em seu "As Condies da Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844", talvez o primeiro texto analtico da epidemiologia crtica. Um dos socialismos passa a interpretar a poltica como medicina da sociedade e a medicina como prtica poltica. Desde ento, o termo Medicina Social, proposto por Gurin em 1838, serve para designar genericamente modos de tomar coletivamente a questo da sade. Mas o projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da Comuna de Paris de 1848. Tambm Engels no pretendia ser mdico, e muito menos inaugurar a Epidemiologia. A descoberta dos microorganismos causadores de doena representa um inegvel fortalecimento da medicina organi- cista. As doenas mais prevalentes na poca, de natureza infecto-contagiosa, favorecem a hegemonia de tal modo interpretativo. Mais uma vez o individual, agora cientifici- zado, suplanta o coletivo na abordagem da doena e seus determinantes. No deixa de ser irnico que os pioneiros vimento de mtodos mais eficientes para medi-la. O aperfei- oamento de tais mtodos resulta na possibilidade de sua aplicao a populaes civis. Essa fase, que coincide com um ps-guerra associado intensa expanso do sistema eco- nmico capitalista, caracteriza-se pela realizao de grandes inquritos epidemiolgicos, principalmente a respeito de doenas no-infecciosas, que haviam se revelado como pro- blemas de sade pblica durante o processo de seleo de recrutas para os exrcitos. Notadamente nos Estados Unidos, a Medicina Preventiva consolida-se como movimento ideolgico, o que leva ins- talao de departamentos especficos em escolas mdicas. Na Europa Ocidental, onde o ps-guerra propicia o estabe- lecimento dos chamados welfare states, a assistncia sade integra-se mais claramente s polticas sociais, prescindindo de formulaes mais visivelmente ideolgicas para a conso- lidao do discurso do social na medicina. Nesses pases, fala-se, ensina-se e pratica-se uma verso da Medicina Social atualizada pela democracia social. Em ambos os casos, a Epidemiologia impe-se aos programas de ensino mdico e de sade como um dos setores da pesquisa mdico-social mais dinmicos e frutferos. Aparece uma clara hegemonia do conhecimento epidemiolgico em relao s outras disci- plinas da Medicina Preventiva. O processo de institucionali- zao da disciplina culmina com a fundao da Internatio- nal Epidemiological Association em 1954 7 . As cincias sociais aplicadas sade experimentam um esgotamento aps a contribuio da sociologia mdica parsoniana, e a administrao de sade passa por uma crise de identidade, questionada pelo avano do estudo das instituies e pelo desenvolvimento do nascente planejamento social. Novos modelos tericos so propostos para dar conta dos impasses sofridos pela teoria unicausalista de doena, aperfeioando o paradigma da Histria Natural das Doenas. Emerge uma forte tendncia "ecolgica" na Epidemiologia, com uma verso "ocidental" 12 , contraposta verso sovi- tica 13 . Nessa poca, dcada de 50, programas de pesquisa departamentos de Epidemiologia experimentam febrilmente novos ou aperfeioados desenhos de pesquisa. A partir da, estabelecem-se as regras bsicas da anlise epidemiolgica, sobretudo pela fixao dos indicadores tpicos da rea (inci- dncia e prevalncia) e pela delimitao do conceito de risco, fundamental para a adoo da Bioestatstica como instrumental analtico de escolha. Acontecem nesse perodo, ainda, o desenvolvimento de tcnicas de identificao de casos (em praticamente todos os setores da Medicina), ade- quados aplicao em grandes amostras, e a descrio dos principais tipos de "bias" na investigao epidemiolgica 15 . No incio dos anos 60, a pesquisa epidemiolgica experi- menta a mais profunda transformao da sua curta histria, com a introduo da computao eletrnica. ampliao real dos bancos de dados, soma-se potencialidade, obvia- mente ainda no esgotada, de criao de tcnicas analticas com especificaes inimaginveis no tempo da anlise mec- nica de dados. As anlises multivariadas trazem uma perspec- tiva de soluo do problema das variveis confundveis, intrnseco aos desenhos observacionais que praticamente determinam a especificidade da Epidemiologia em relao s demais cincias bsicas da rea mdica 10 . Tambm a com- putao torna possvel a realizao de pareamentos mlt i- plos, estratificao de variveis conf und veis, sumarizao de efeito-modificao e controle de "bias", ent re outros mais complexos, alm de propiciar o aperf eioamento e a disponibilidade de testes de significncia estatstica cada vez mais precisos e poderosos. Nessa fase, deve-se destacar a a contribuio de Jerome Cornf ield (1912- 1979) para o desenvolvimento de estimativas de risco r elat ivo, alm de int roduzir tcnicas de regresso logstica na anlise epidemio- lgica 8 . Porm a Epidemiologia dos anos 60 no somente aperfeioamento de tecnologia para anlise de dados. H tambm um forte movimento de sistematizao do conheci- mento epidemiolgico produzido, talvez melhor exemplifi- cado pela obra de John Cassel (1915- 1977) no sent i do da integrao dos modelos biolgicos e sociolgicos em uma t eoria compreensiva da doena, uni f i cada pelo "toque" da Epi demi ologi a. A t endnci a mat emat izao da Epidemiologia recebe um ref oro considervel na dcada seguint e. Modelos mat e- mticos de distribuio de i nmer as doenas so ento pro- postos 6 . O campo da Epidemiologia encont r a, assim, i den- t i dade pr ovisr ia, j us t i f i cando a consolidao da sua aut o- nomia enquant o di s ci pli na. Impe-se na pesquisa sobre a sade/ doena com o recurso Mat emt i ca. Para a Epide- miologia, a Mat emt i ca serve ideologicament e como um poderoso mit o de razo, i ndi s pens vel para o conf r ont o com a "experincia cl nica" ou a "demonstrao experi- mentar" enquant o supostos f undament os da pesquisa m- dica. Resulta que, af inal, os epidemiologistas t ambm se af irmam como metodlogos da investigao na rea mdica, abr i ndo a possibilidade de uma "epidemiologia cl nica" r egr edida negao do cart er social da di sci pli na. Alis, j em 1938, John Paul ant eci pava tal proposta, ignor ada pela invest igao mdica da poca, possivelmente devido ao estado do conheci ment o epidemiolgico no perodo, ainda carent e de um mit o de razo s uf i ci ent ement e prest igiado 18 . Nos pases do Terceiro Mundo, a incorporao do conhe- cimento epidemiolgico vem se f azendo de modo cada vez mais acelerado. Nos incipientes centros de produo cienti- fica desses pases, evidente o predomnio de uma postura marcadamente mais politizada, conquistando espaos ao tradicionalismo herdado do sanitarismo colonialista. Os pro- gramas da UAM no Mxico, do CEAS no Equador e alguns centros de ps-graduao no Brasil so exemplos, na Amrica Latina, dessa busca de uma Epidemiologia de acordo com os princpios tericos da Medicina Social e mais adequada realidade desses pases. Essa linha de abordagem da questo poderia ser provisoriamente designada de "epidemiologia crtica". No momento atual, a Epidemiologia inegavelmente retoca o seu reconhecimento enquanto campo cientfico. Simulta- neamente, busca o estabelecimento do objeto epidemiol- gico, medida em que amplia o seu mbito de ao e insti- tucionaliza-se como prtica de pesquisa. Tal projeto tem sido relativamente bem sucedido s custas de uma coopta- o dos princpios de determinao da disciplina. Entre- tanto, trata-se de um processo em curso, desigual no seu desenvolvimento em formaes sociais distintas. Mesmo nos pases centrais, onde a Epidemiologia atinge tal fase de con- solidao cooptada, no se pode falar realmente em um des- ligamento dos princpios mdico-sociais. Na medida em que as contradies das respectivas formaes sociais inevita- velmente se ref letem sobre a est r ut ur a acadmica e de finan- ciamento pesquisa desses pases, impe-se uma abertura para a discusso crtica dos temas da Epidemiologia. The present article is an attempt to organize some information about the history of Epidemiology, in order to understand its evolution as a scientific discipline connected with the historical development of major social movements in the health fields. The roots of Epidemiology from the triad Clinics-Statistics-Social Medicine, its initial development depending on the Public Health, its Technical advancement and ideological constitution within the preventive project, are all discussed. Finnally, modem Epidemiology is seen as a discipline that recovers its historical and roots through the movement of Collective Health, in opposition, at a theoretical level, to pressures to make it a mere "methodological" tool for clinical research. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 . AROUCA, A. S. O dilema preventivista. So Paulo. 1975. (Tese de Doutorado, UNICAMP). 2. CAMERON, D. & JONES, G. John Snow, the Broad street pump and modern epidemiology. Int. J. Epidemiol., 12: 396-3, 1983. 3. CLAVREUIL, J. 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