Saneamento Paises Desenvolvimento

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Produo Grfica: Carlos A. Soares
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Editorao: Geraldo de Oliveira
Daniela Uziel
Impresso Digital: CC&P Editores Ltda.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Saneamento a Sade em pases em desenvolvimento
Leo Heller...(et al.) - Rio de Janeiro: CC&P
Editores Ltda., 1997.
390 p.
1. Pases em desenvolvimento - Saneamento - Sade
2. Pases em desenvolvimento - Avaliaes de Sade
3. Sade pblica 4. Engenharia Sanitria I. Heller, Leo

Sumrio

APRESENTAO ...........................................................................................7
SANEAMENTO BSICO E SADE: FUNDAMENTOS CIENTFICOS PARA
AVALIAO DO IMPACTO EPIDEMIOLGICO DO PROGRAMA DE
SANEAMENTO AMBIENTAL DA BAA DE TODOS OS SANTOS(BAHIA
AZUL) .....................................................................................................................9
Mauricio L. Barreto
PROJETO DE AVALIAO DOS IMPACTOS DO PROGRAMA DE
DESPOLUIO DA BAA DE GUANABARA SOBRE AS CONDIES
DE SADE E QUALIDADE DE VIDA - "PAISQUA" - APRESENTAO E
SITUAO ATUAL .....................................................................................36

Liz Maria de Almeida
UTILIZAO DOS SISTEMAS DE INFORMAES DE SADE EM
AVALIAES DE IMPACTOS AMBIENTAIS: LIMITAES,
PERSPECTIVAS E SOLUES METODOLGICAS - SISTEMA DE
INFORMAO AMBULACIONAL ...............................................................49
Maura Selvaggi Soares
AVALIAO DOS IMPACTOS DO PROGRAMA DE DESPOLUIO DA
BAA DE GUANABARA SOBRE AS CONDIES DE SADE E A
QUALIDADE DE VIDA (PAISQUA) - COMPONENTE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA: RESUMO DOS OBJETIVOS E MTODOS
UTILIZADOS ...............................................................................................66
Antonio Jos Leal Costa
O SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES DO SUS (SIH-SUS):
UM INSTRUMENTO PARA A AVALIAO DO IMPACTO DO
PROGRAMA DE DESPOLUIO DA BAA DE GUANABARA SOBRE A
SADE .......................................................................................................76
Cludia Medina Coeli
UTILIZAO DE SISTEMAS DE INFORMAO DE SADE EM
AVALIAES DE IMPACTOS AMBIENTAIS: O SISTEMA DE
INFORMAO SOBRE MORTALIDADE - PERSPECTIVAS E
LIMITAES...............................................................................................88

Pauline Lorena Kale
QUALIDADE DA GUA ENQUANTO INDICADOR DE IMPACTOS DE
AES DE SANEAMENTO NA SADE E QUALIDADE DE VIDA............109

Marcelo Bessa de Freitas
PRODUO E ANLISE DE DADOS EM AVALIAES DE IMPACTO DE
INTERVENES AMBIENTAIS: PERSPECTIVAS E LIMITAES - OS
INQURITOS EPIDEMIOLGICOS............................................................122
Ronir Raggio Luiz

ANLISE ESPACIAL EM SADE................................................................... 137
Roberto de Andrade Medronho
ANLISE ESPACIAL EM SADE ...................................................................137

PROJETOS SOCIAIS E ORDENAO DO ESPAO URBANO: UMA VISO
DO TRABALHO EM ANDAMENTO .........................................................155
Ktia de Carvalho Affonso

MODELOS CONCEITUAIS PARA A RELAO ENTRE A SADE E O
SANEAMENTO BSICO ..........................................................................169
Sandy Cairncross

DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS EM SANEAMENTO ......................184
Carlos Mauricio de Figueiredo Antunes

CONCLUSIONS FROM THE LITERATURE: AN OVERVIEW OF
EPIDEMIOLOGICAL ASSOCIATIONS BETWEEN WATER, SANITATION
AND DISEASE .........................................................................................220
Les Roberts
SALUD Y AMBIENTE: UN NUEVO ENFOQUE SITUACIN EN LAS
AMRICAS . ................ ...................................................................................238
Srgio Caporali
SANEAMENTO E CONTROLE DE DOENAS - UMA EXPERINCIA DE
DOIS PROJETOS: PROGRAMA DE CONTROLE DE DOENAS
ENDMICAS NO NORDESTE - PCDEN E PROGRAMA DE CONTROLE
DA MALRIA NA BACIA AMAZNICA - PCMAM ........................................254
Carlos Cato Prates Loiola
PESQUISA EM SADE E SANEAMENTO NO DESA/UFMG: BASE
CONCEITUAL E PROJETOS DESENVOLVIDOS ..........................................259
Lo Heller
AVALIAO DO IMPACTO SOBRE A SADE DAS AES DE
SANEAMENTO AMBIENTAL EM REAS PAUPERIZADAS DE
SALVADOR - PROJETO AISAM ....................................................................281
Luiz Roberto Santos Moraes
PROJETO INTEGRADO SADE, SANEAMENTO AMBIENTAL E
CONDIES DE VIDA NA REA DE IMPLEMENTAO DO
COMPLEXO INDUSTRIAL-PORTURIO DE SEPETIBA .............................306
Tefilo Carlos do Nascimento Monteiro
ESTUDO-PILOTO DA SOROPREVALNCIA DA HEPATITE A: UM
POSSVEL PARMETRO PARA AVALIAR EFE:ITOS DE
INTERVENES AMBIENTAIS SOBRE A SAUDE .......................................324
SADE COMO PARMETRO NORTEADOR DA POLTICA DE
SANEAMENTO ..............................................................................................349
Szachna Eliasz Cynamon
RESUMOS . ....................................................................................................353

Sade e Saneamento em Pases em Desenvolvimento

APRESENTAO

Os textos clssicos de Engenharia Sanitria permitem depreender
que saneamento corresponde interveno no meio fsico no qual habita e
convive o homem, visando criar condies de salubridade, protegendo sua
sade e sua vida. J a sade, campo do conhecimento com maior profundidade
terica de formulao, diversas definies so tentadas. Contemporaneamente,
pode-se afirmar, sem muito risco, que sade definitivamente no apenas a
ausncia de doena. E que a garantia de adequadas condies de sade para
o homem exige um conjunto de aes, no qual a prtica mdica assistencial
representa apenas parte desse esforo. Um ambiente saudvel pr-requisito
cada vez mais indiscutvel para a sade e o papel do saneamento na conquista
dessa condio constitui consenso.

Portanto, sade e saneamento imbricam-se conceitualmente de tal
modo que em alguns momentos se tangenciam, em outros se interpenetram e
em alguns casos chegam a se confundir enquanto espao
de conhecimento, reflexo, pesquisa a ao.

Lamentavelmente, a proximidade terica nem sempre corresponde
articulao operacional, na realidade dos pases em desenvolvimento. Na
ao prtica, saneamento, atravs de sua rotina e no af dos tcnicos em
superar carncias, tem sido domnio hegemnico da engenharia, que imprime a
ela uma dinmica onde no tem encontrado lugar a viso de sade pblica. E
da mesma forma, sade vem correspondendo a campo de ao predominante
de mdicos e outros profissionais de sade, tendo participao marginal, em
geral apenas no plano das intenes e das formulaes tericas, a concepo
preventivista, que valoriza o ambiente saudvel enquanto condio fundamental
para a sade do homem. Esta a visvel realidade das polticas pblicas
praticadas no Brasil e em grande parte dos pases em desenvolvimento.

7

A indagao que decorre dessa constatao se no seria
suprflua a preocupao apenas acadmica a superao da aludida
dicotomia. Se no bastaria que os formuladores, os cientistas, os pensadores
reconhecessem e aprofundassem o conhecimento da relao sade -
saneamento. Se haveria algum ganho para a sociedade caso a prtica
tambm refletisse tal aproximao.

Certamente, os editores desta publicao respondem
negativamente quelas questes, defendendo a necessidade da
aproximao entre saneamento e sade nos diversos nveis, sobretudo na
prtica e aplicao das polticas. Esta viso inspirou o Seminrio
internacional saneamento e sade nos pases em desenvolvimento,
realizado no Rio de Janeiro entre 01 e 04 de dezembro de 1997, evento
que motivou a presente publicao.

A concepo do evento a deste livro de que uma adequada
estratgia para a reformulao das polticas pblicas de ambos os setores,
incorporando a sua mtua inter-relao, apoia-se no aprofundamento do
conhecimento. Assim, procura-se jogar um facho de luz sobre o
entendimento dos modelos conceituais e das metodologias de investigao
na rea. Sobre como hoje se situa o conhecimento acumulado da relao
entre o abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a drenagem e os
resduos slidos, por um lado, e a sade, por outro. Sobre como o
entendimento da relao saneamento - sade refletem-se mais amplamente
com a relao ambiente - sade. Sobre as experincias de investigao e de
programas governamentais na rea. E, finalmente, com uma maior
compreenso sobre estas pertinentes questes, como as polticas de
saneamento podem incorporar a varivel sade como parmetro norteador.

Os textos apresentados neste livro, de autoria e responsabilidade
de tcnicos e pesquisadores, autoridades nacionais e internacionais no tema,
articulam-se precisamente sob essa tica. Sua compilao pretende
contribuir justamente com a ampliao do conhecimento, com vistas a uma
maior eficcia das polticas pblicas dos setores de saneamento e de sade
na melhoria da qualidade de vida da populao. O pressuposto dessa
pretenso o de que a superao das barreiras disciplinares e a
identificao das fronteiras entre campos de conhecimento um imperativo
contemporneo.

OS ORGANIZADORES

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SANEAMENTO BSICO E SADE:

FUNDAMENTOS CIENTFICOS PARA AVALIAO
DO IMPACTO EPIDEMIOLGICO DO PROGRAMA
DE SANEAMENTO AMBIENTAL DA BAA DE
TODOS OS SANTOS(BAHIA AZUL)

Mauricio L. Barreto
1

Agostino Strina
1

Matildes da Silva Prado
1

Maria Conceio Costa
1

Maria da Glria Teixeira
1

David F Martins Jr.
1

Jorge Washington Pacheco Pereira
2

Augusto S de Oliveira
2

1
Instituto de Sade Coletiva (ISC)/UFBa
2
Secretaria de Recursos Hdricos, Saneamento a Habitao(SRHSH)/Estado da Bahia

INTRODUO

A situao de sade de uma populao uma condio
dinmica a resultante de um complexo multifatorial de causas. Assim,
quando queremos analisar o efeito de um fator especfico sempre nos
deparamos com questes de ordem conceituais a/ou metodolgicas que
devem ser consideradas (Barreto et al, 1993; Barreto & Carmo, 1994).

Algumas intervenes so passveis de serem isoladas para
anlise. Incluem-se neste grupo aquelas que podem ser enquadradas em
situaes que mimetizem um experimento, aproximando-se aos modelos
de experimentao da cincia bsica. Neste rtulo incluem-se os ensaios
comunitrios (community trials), utilizveis no teste de intervenes para
os quais haja a possibilidade de formao aleatria de um grupo controle,
comparvel quele sobre o qual incidir a interveno, o qual contudo
receber um placebo ou uma outra interveno

9

que se deseja comparar com a interveno principal. Entretanto, no caso
de medidas resultantes de polticas pblicas e aplicadas assim em toda
uma populao, o paradigma experimental no se aplica, sendo
necessrio outras estratgias avaliativas que ficam no rtulo dos
chamados estudos quase-experimentais(Briscoe et al., 1986; Power et al.,
1994).

Um vasto programa de saneamento ambiental, denominado
PROGRAMA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DA BAA DE TODOS OS
SANTOS (BAHIA AZUL), a seguir denominado PROGRAMA BAHIA
AZUL, est sendo realizado, na regio metropolitana de Salvador e em
cidades do entorno da Baa de Todos os Santos, devendo melhorar a
qualidade de vida e o nvel de sade de uma populao estimada em
2.300.000 habitantes. A implementao de um Programa desta magnitude
torna necessria a sua avaliao, mediante estudos com desenho e poder
adequados, do seu impacto sobre a sade das populaes envolvidas. No
caso especfico da avaliao do impacto do Programa BAHIA AZUL foi
desenhado uma srie de estudos que buscaro captar diferentes efeitos
do programa, e, que somados permitiro uma avaliao mais global do
mesmo sobre as condies de sade da populao. Esta avaliao
poder gerar outros produtos no menos importantes, de interesses
prticos e/ou acadmicos. Destacamos o fato de que existem no mundo
poucas (ou talvez nenhuma) experincias de uma cidade, com a
dimenso de Salvador, vir a sofrer, em to curto espao de tempo, uma
mudana de tal magnitude nas suas condies sanitrias. Tal experincia
torna-se uma situao ideal para a avaliao do impacto de intervenes
ambientais, bem como para o entendimento do processo rpido de
mudanas na ocorrncia das doenas infecciosas a nos nveis de sade
de populaes urbanas. Os conhecimentos at ento acumulados nessas
reas, so em geral, resultantes de observaes nem sempre
sistemticas em situaes em que as mudanas ambientais aconteceram
no longo prazo e associadas a outras mudanas nas condies sociais e
econmicas.

SANEAMENTO E SADE: GENERALIDADES

As melhorias do meio ambiente, aliadas s do nvel de vida
geral, tiveram um papel determinante na reduo das taxas das doenas
diarricas e no controle das epidemias de tifo e clera na Europa e
Amrica do Norte entre 1860 e 1920. De fato,o acesso consideravelmente
aumentado nos pases desenvolvidos e gua suficiente e de boa
qualidade e aos dispositivos para eliminar os excretos deteminaram uma
drstica reduo da morbidade por doenas relacionadas gua e aos
excretos (Esrey et al., 1985).

10
Entretanto, estas doenas continuam sendo uma causa
importante de morbi-mortalidade nos pases em desenvolvimento,
especialmente entre as crianas. Isto atribui-se principalmente falta de
esgotamento sanitrio (Huttly, 1990) e a uma origem comum, a saber
presena dos excretos em lugares imprprios: na gua, nos alimentos, nas
mos e nos equipamentos domsticos (Wolman, 1975). Para alguns
autores, o impacto sobre a sade infantil das intervenes orientadas
eliminao apropriada de excretas e guas servidas, especialmente nos
pases que apresentam uma alta prevalncia de doenas diarricas, mais
importante, em muitas circunstncias, do que os efeitos derivados da
disponibilidade hdrica, suficiente em quantidade e qualidade (Koopman,
1980; Esrey a Habicht, 1986 a). Tambm, estima-se que os efeitos sobre a
sade que exercem os programas de esgotamento sanitrio tenham,
provavelmente, potencialidade mais de tipo `multiplicativo' do que
simplesmente 'substitutivo', isto manifestam-se no longo prazo com uma
evidncia ainda maior (Briscoe, 1987).

ESGOTAMENTO SANITRIO E DOENAS

Com respeito classificao das doenas relacionadas ao
esgotamento sanitrio inadequado, estas incluem (Feachem etaL, 1980):

doenas do circuito fecal-oral, com etiologia bacteriana, viral,
protozoria ou parasitria, que propagam-se por transmisso interpessoal
assim como, especialmente as de origem bacteriana, por vias mais longas,
mediante a contaminao fecal dos alimentos, das mos e das guas;
exemplos desta categoria so as diarrias contagiosas, as disenterias, a
febre tifide, a poliomielite, a hepatite A, a disenteria ambica, a giardase,
a hymenolepiase, a cisticercose;
- helmintases propagadas pela contaminao do solo, que requerem um
perodo de desenvolvimento no terreno e transmitem-se por ingesto
direta ou de vegetais contaminados ou por penetrao atravs dos ps;
por exemplo, ascarase, ancilostomase, tricocefalase e strongiloidose;
- heimintases propagadas pela contaminao dos corpos hdricos, por
exemplo a esquistossomose;
- tenases propagadas por bois a porcos, que se infestam mediante
ingesto de excretas;
- doenas propagadas pelos vetores que entram em contato com os
excretos, por exemplo a filarase, transmitida por mosquitos que re-
produzem-se em guas contaminadas, e as doenas j menciona

11

das, quando na sua transmisso esto implicadas moscas ou bara-
tas.

Geralmente, os estudos coincidem em demonstrar, com
metodologias diferentes e resultados no sempre concordantes, o
impacto positivo do esgotamento sanitrio e do abastecimento de gua
sobre e morbidade por doenas diarricas (Vanderslice e Briscoe, 1995).

As variaes e os conflitos dos resultados podem depender
das diferentes caractersticas do meio ambiente e dos estudos, por
exemplo:

- a especificidade do agente investigado;

- o sinergismo existente entre a falta de amamentao e a ausncia de
esgotamento sanitrio ou de abastecimento de gua adequado;

- o breve tempo de ao da interveno;

- a insuficiente utilizao das instalaes;

- os diferentes tipos de interao das intervenes com o modo de trans-
misso dominante na rea;

- os problemas metodolgicos intrnsecos investigao, isto a falta de
controles adequados, a comparao um-a-um, o insuficiente tra-
tamento das variveis confundidoras, a m qualidade da informao
na recordao do indicador de sade, a insuficiente definio do indi-
cador de sade, a falta de anlise por idade e a falta de dados sobre
a utilizao das instalaes;

- a influncia de fatores de risco transitrios.

Tambm, uma resposta pode se encontrar no modelo proposto
da 'teoria do limiar a saturao', que destaca a relao entre sade e nvel
scio-econmico, supondo que exista um limiar' scio-econmico e de
sade abaixo do qual as aplicaes de capital no esgotamento sanitrio
no produzem benefcios e um limite superior, de 'saturao', acima do
qual uma ulterior aplicao no produz novos benefcios (Shuval etal.,
1981). Outros autores sublinham o conceito da 'aplicao mnima', que
deve-se destinar interveno e que diferente segundo o contexto
ambiental, scio-econmico a cultural, para que os objetivos esperados
sejam atingidos (Kawata, 1978).

Uma extensa reviso dos estudos do impacto das intervenes
sanitrias sobre as diarrias mostra uma reduo mediana da mortalidade
infantil e da mortalidade por diarria da ordem de 21 % e de 41 %,

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respectivamente. Observa-se tambm uma reduo mediana de 22% da
morbidade infantil por diarria, observando-se redues da ordem de 37%
nos estudos com melhores desenhos (Esrey et al., 1985). Uma reviso
mais recente confirma o impacto positivo sobre a morbidade infantil por
diarria, com uma reduo mediana de 20% (30% nos estudos de melhor
qualidade) nas intervenes combinadas (gua e esgotamento sanitrio) e
de 22% (36% nos estudos de melhor qualidade) nas intervenes de
esgotamento sanitrio, com uma reduo mediana de 55% na mortalidade
infantil, nos estudos melhor desenhados (Esrey et al., 1990; Esrey et al.,
1991).

ESGOTAMENTO SANITRIO E AS PARASITOSES
INTESTINAIS

A ampla distribuio dos helmintos intestinais em populaes
humanas um fenmeno bastante conhecido. Pelas altas taxas de
infeco em populaes de diferentes pases, destacam-se entre estes os
trematdeos Trchirus trichiura, Ascaris lumbricoides e os Ancilostomdeos
(Bundy et al, 1990) e as diferentes espcies de Schistosoma sp., em
particular o S. mansoni, nica espcie prevalente no continente
americano. Estima-se que, no mundo, o nmero de infectados esteja em
torno de 1,05 bilhes para os Ancilostomdeos, 1,3 bilhes para o T.
trichiura a 1,5 bilhes para o A. lumbricoides (Bundy, 1994). No caso do
S. mansoni, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (WHO,
1993; Chan et al, 1994), existem 200 milhes de pessoas infectadas em
todo o mundo, numa populao de risco estimada em 600 milhes de
pessoas.

Apesar dos diferentes mecanismos de transmisso de cada um
destes parasitas, existe sempre a necessidade de condies ambientais
propcias ao desenvolvimento de seus estgios evolutivos, o que significa
dizer que a ausncia ou insuficincia de condies mnimas de
saneamento e de prticas adequadas de higiene favorecem a disperso
destes agentes no meio-ambiente. De acordo com a OMS (WHO, 1991),
essa disperso pode-se dar nas seguintes situaes:
- escasso ou inadequado abastecimento de gua, que levam dissemi-
nao de infeces por S. mansoni;

- disposio inadequada de excretas, disseminando A. lumbr7coides, T.
trichiura e Ancilostomdeos;

- ausncia ou inadequao da drenagem de guas superficiais, levando
proliferao de vetores e ao desenvolvimento de larvas de

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Ancilostomdeos;

- higiene pessoal e domstica inadequada, aumentando o risco de trans-
misso de patgenos pelos ciclos fecal-oral, atravs da pele ou dos
olhos, transmisso mecnica (por vetores) e pelo comprometimento
das prticas de segurana alimentar.

De acordo com a classificao de Feachem et al (1983), esses
parasitas agrupam-se dentre aqueles transmitidos pelo solo (exceto o S.
mansoni), onde sua infectividade depende de um perodo de
desenvolvimento de seus ovos em solo mido, penetrando no hospedeiro
humano atravs da boca ou da pele. Tm longos perodos de latncia,
persistem no meio-ambiente por longos perodos, e medidas de
disposio de excretas tm um papel muito mais importante na limitao
dos mecanismos de transmisso do que as prticas de higiene pessoal.
No caso especfico da esquistossomose, as larvas infectantes so
eliminadas pelo hospedeiro intermedirio em colees de gua doce com
temperatura e pH ideais e penetram no homem atravs da pele. Aqui,a
disponibilidade de gua tratada para consumo humano representa a
medida mais importante para limitar a transmisso.

Outra caracterstica comum a esses parasitas so as
repercusses orgnicas nas populaes infectadas. As observaes de
Schutte (1994) a respeito das doenas parasitrias, nutrio e a sade/
doena na frica podem ser generalizadas para os pases do chamado
Terceiro Mundo. Segundo o referido Autor, as caractersticas principais
da relao entre infeces helmnticas parasitrias a nutrio so:
- essas infeces ocorrem principalmente em reas de maior prevalncia
de desnutrio;

- em todas as infeces existe uma forte associao positiva entre inten-
sidade da infeco e severidade das formas clnicas;

- ocorrem modificaes no epitlio intestinal, limitando a ao de enzimas
digestivas e de protenas responsveis pelo transporte de nutrientes e
isto, juntamente com a presena de um grande nmero de vermes na
luz intestinal, prejudica o apetite, a digesto e a absoro de nutri-
entes. No caso especfico do A. lumbricoides, ocorre a reduo da
digesto da lactose, o que pode levar intolerncia ao leite;

- ocorre perda de sangue pelas fezes, no caso da infeco por
Ancilostomdeos e S. mansoni, levando anemia microctica
hipocrmica e deficincia de ferro. As helmintases intestinais tam-
bm podem inibir o crescimento e a boa forma fsica de crianas,
retardando seu desenvolvimento antropomtrico.

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Estudos clnicos tm revelado que os principais efeitos dos
parasitas esto relacionados com a m digesto e absoro de vrios
nutrientes, incluindo protenas, gorduras, hidratos de carbono, vitamina A e
B12, ferro, cido flico, e zinco. Pesquisas tm demonstrado que aps o
tratamento das infeces por parasitas as crianas apresentaram
melhorias no ganho de peso e crescimento linear, quando comparadas
quelas no tratadas (World Bank, 1993).
Desse modo, considerando a importncia das repercusses
orgnicas dessas infeces no desenvolvimento infantil, aliada s precrias
condies de saneamento observadas em pores importantes do espao
urbano, esta investigao pretende medir o impacto das medidas sanitrias
que sero realizadas pelo Programa Bahia Azul sobre a ocorrncia de
algumas parasitoses intestinais, que tm, nas condies inadequadas do
meio ambiente, um substrato fundamental nos seus processos de difuso.

ESGOTAMENTO SANITRIO E ESTADO NUTRICIONAL

A lista das possveis variveis de resultado nas Avaliaes de
Impacto sobre a Sade inclui, entre outras, a morbidade e a mortalidade
por doenas diarricas, o estado nutricional, a ocorrncia de nematodes
intestinais e as doenas dermatolgicas (Briscoe et al., 1986). Nesta lista,
alguns Autores consideram o estado nutricional uma varivel de resultado
to importante quanto a diarria, porque as medies antropomtricas so
bem definidas, no precisam recordao e so relacionadas aos elementos
que caraterizam as diarrias, ou seja, incidncia, durao a severidade
(Esrey e Habicht, 1986 b). Outros autores, porm, acreditam que o estado
nutricional seja uma varivel de resultado menos responsiva que as
diarrias, porque, admitindo-se que a melhoria nutricional produza-se via a
reduo das diarrias, a associao entre incidncia das diarrias e
decrscimo antropomtrico pode no ser linear e as intervenes
higinicas podem ter impacto diferente sobre diferentes agentes etiolgicos
de diarria que, por sua vez, exerceriam um diferente impacto sobre o
crescimento (Stanton et al., 1988).
Admite-se, em todo caso, que o meio ambiente manifeste uma
grande influncia sobre o crescimento infantil. Nas situaes de pobreza
urbana, os fatores relacionados ao meio ambiente podem chegar a ter,
como determinantes principais do atraso de crescimento, uma importncia
maior que a mesma disponibilidade familiar de alimentos(Koopman et
al.,1981). Os estudos de impacto sobre o estado nutricional infantil so

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BREVE PANORAMA DA Situao ATUAL DE SADE EM
SALVADOR
Entre 1980 e 1990 a situao de sade em Salvador apresenta
melhoras acentuadas. Neste perodo, a taxa de mortalidade infantil reduz-
se em mais de 70%. Entretanto nos 3 primeiros anos da dcada de 1990
esta tendncia se inverte chegando em 1993 com o dobro da taxa de
1990 (Fig. 1). Quando se apresenta a distribuio da mortalidade infantil
por reas geogrficas da cidade de Salvador verifica-se que esta varia
de 3.7 a 76.9 por mil nascidos vivos, demonstrando um quadro de
profunda desigualdade no que diz respeito s condies de sade da
sua populao (Mapa 1).

Com relao Taxa Mortalidade Neonatal (TMN) e Taxa de
Mortalidade lnfantil Tardia (TMIT) nota-se que estas apresentam
tendncia semelhante a TMI. importante observar que no decorrer da
dcada de 1980 as TM1T inicialmente maiores que as TMN, tendem a
assumir valores similares, fato que continua mesmo aps o aumento
observado na dcada de 1990 (Fig. 2), o que significa que a TMIT caiu
mais rapidamente do que a TMN. Esta tem sido uma tendncia observada
no Brasil e em outros pases subdesenvolvidos, pois enquanto a TMIT
tem suas mudanas mais fortemente relacionadas s mudanas sociais e
ambientais a TMNN associa-se mais fortemente aos aspectos da
assistncia sade no perodo pr e ps-natal.

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menos numerosos que os sobre as diarrias e, como estes ltimos, nem
sempre coincidem em demonstrar efeitos positivos das intervenes de
esgotamento sanitrio.

A Mortalidade Infantil Proporcional (MIP) apresenta tendncia
similar observada para a TMI, entretanto o aumento observado no incio
dos 90s mais discreto. Ainda na Figura 3 observamos que a queda da
Mortalidade Proporcional por Doenas Infecciosas em menores de 1 ano
cai de aproximadamente 50% entre 1980 e 1993, enquanto as demais
doenas infecciosas (excluindo as diarrias) mantm-se estveis em
patamares pouco acima dos 5%.

Com relao s doenas de veiculao hdrica que tem sua
notificao compulsria destacam-se a hepatite, a febre tifide e a
leptospirose. Na Fig. 4 observa-se que cada uma destas doenas
apresenta seu prprio patamar de endemicidade e algumas variaes,
porm todas elas apresentaram no perodo estudado (1981 a 1995),
tendncia estacionria. Outro grupo de indicadores que temos
disponibilidade refere-se aos internamentos por doenas de veiculao
hdrica. Os nmeros dos internamentos para o perodo de 1993 a 1995
esto apresentados na Tabela 1

Com base nos conhecimentos a informaes apresentados
acima, foi concebido este projeto de avaliao.
17

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TABELA 1
Internaes Hospitalares por Doenas de Veiculao Hdrica
Salvador 1993 - 1995
ANO
DOENAS 1993 1994 1995
Diarricas 4899 4519 3303
Clera 246 316 14
Dengue - _ _
Hepatite 122 127 93
Febre Tifide 49 52 60
Leptospirose 237 345 327
Esquistossomose 85 91 67
Total 5638 5450 3865
Fonte: MS/FNS/DATASUS

OBJETIVOS GERAIS

Avaliar o impacto das medidas de saneamento, resultantes do
programa, sobre os nveis de sade da populao.

Transferir as Tecnologias de avaliao para grupos tcnicos
dos rgos de Governo.

Suprir os programas de educao ambiental com informaes
tcnico-cientficas apropriadas.

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ASPECTOS METODOLGICOS GERAIS

Neste primeiro momento da anlise das informaes
disponveis, a nfase est colocada na direo de se obter os padres
anteriores interveno que venham a ser teis para comparaes
futuras. Como j referido anteriormente, tais dados apresentam limitaes
que embora no inviabilizem o seu uso, fazem com que sejamos
parcimoniosos nas concluses delas derivadas. Um aspecto importante
geral a considerar que as mudanas seculares nos perfis
epidemiolgicos, bem como a sua diversidade entre diferentes sociedades
e grupos sociais, tm-se apresentado como um problema de no simples
explicao. Constata-se, na quase absoluta maioria das sociedades, uma
tendncia secular decrescente dos diversos indicadores da mortalidade,
tais como mortalidade infantil e mortalidade geral, como consequncia,
principalmente, da reduo na mortalidade por doenas infecciosas. Esta
tendncia, tem sido observada mesmo em sociedades em que os
indicadores econmicos apresentam tendncia ao agravamento (World
Bank, 1993). Inverses deste comportamento tem sido observadas em
alguns momentos de grande crise social ou econmica, porm estes
perodos so, em geral, limitados e transitrios e vem seguidos por novos
perodos de reduo nos indicadores de mortalidade. Assim, passa a ser
importante o estudo da velocidade com que tais mudanas ocorrem em
diferentes contextos, esperando-se que fatores que tenham efeito positivo
sobre a sade atuem no sentido de aumento desta velocidade.

Tendo em vista a complexidade da tarefa avaliativa(objetivo
geral 1), a mesma foi dividida em uma srie de objetivos especficos, os
quais, pela complexidade apresentadas, se constituem em projetos
autnomos. Os mais relevantes deles so brevemente apresentados a
seguir:

OBJETIVO ESPECFICO 1:

Avaliao do impacto na ocorrncia, severidade e mortalidade
por doenas de veiculao hdrica atravs da utilizao de bases de
dados secundrios.

20


METODOLOGIA

COLETA E ANLISE DE DADOS SECUNDRIOS

Os dados secundrios referem-se queles j coletados por outras
fontes e foram agrupados em 3 blocos: bitos, doenas de notificao
compulsria e internamentos hospitalares. No mbito do programa estes
dados so obtidos em sua forma bruta (no processada), havendo portanto a
necessidade de serem eorganizados e transformados em indicadores com a
base geogrfica adequada.

DADOS DE MORTALIDADE

Os dados de bitos de residentes nos municpios abrangidos pelo
Programa Bahia Azul, so provenientes do Sistema de Informao de
Mortalidade (SIM), coordenado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da
Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade, a so coletados localmente
pela Secretaria Estadual de Sade (SESAB). A criao do SIM permitiu que a
partir de 1980 as informaes sobre mortalidade no pas fossem
padronizadas, j que anteriormente cada Estado da Federao tinha o seu
prprio sistema, sem haver uma compatibilizao nacional. Estes dados esto
disponveis em D-ROM em sua forma bruta para o perodo de 1980-1993 de
onde podem ser processados

21

para a construo dos indicadores desejados.

Algumas limitaes inerentes este sistema devem ser
colocadas. No tocante cobertura apresenta deficincias, pois embora o
subregistro de bito no seja preocupante para Salvador, ainda um
problema em grande parte do Estado (Andrade etal, 1993; Neves, 1996.
Outra restrio diz respeito qualidade do preenchimento da declarao de
bitos, o que gera um grande percentual de mortes cujas causas so
mal-definidas. Entretanto, na medida em que tais problemas tm persistido
em todo o perodo do estudo, eles podem ser minimizados, j que o que
enfatizaremos aqui sero as tendncias e no a magnitude do evento.

Em Salvador, o subregistro e o percentual de bitos com causas
mal-definidas so mnimos e podem ser desprezados. Entretanto, uma
limitao importante o fato de que os bitos so codificados para o
municpio como um todo, no se conhecendo em que sub-rea da cidade o
mesmo ocorreu. Isto se constitui em um srio problema de informao, pois
para estudarmos a distribuio dos bitos no interior do municpio faz-se
necessrio o retorno aos atestados de bitos originais para a codificao
geogrfica do endereo do falecido.

DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA.

Uma srie de doenas infecciosas, incluindo algumas de
veiculao hdrica, tem a sua notificao definida como obrigatria. Porm
de conhecimento geral de que somente parte dos casos efetivamente
ocorridos chegam ao conhecimento das autoridades sanitrias. A proporo
de casos informados varia entre as diversas doenas (sendo maior para as
mais severas), entretanto, este fato tambm no impede que se utilize
estas informaes. A notificao feita em base semanal pelas unidades de
sade notificantes. Para a Bahia, at 1993, dispe-se destas informaes
agregadas por municpio de residncia. A partir de 1994, para os municpios
que compem a 1a. Diretoria Regional de Sade encontram-se digitados os
endereos dos pacientes o que facilita a sua utilizao e processamento.
Para os demais municpios necessrio voltar s fichas de notificao para
que os dados sejam redigitados, incluindo-se os endereos de residncia.

INTERNAMENTOS HOSPITALARES

A partir de 1984 iniciou-se no pas o Sistema de Informaes
22

Hospitalares (SIH) administrado pelo DATAlSUSlFNS/MS e constitudo
pelas informaes da Autorizao de Internamentos Hospitalares (AIH).
Este sistema utilizado para pagamento das hospitalizaes realizadas
pelo SUS e inclui informaes sobre a causa do internamento. Sua base
vem sendo ampliada com o passar do tempo. Iniciou-se apenas com os
hospitais privados conveniados para depois incluir os hosptas pblicos, o
que no nosso Estado significa em torno da metade dos leitos hospitalares
disponveis. Os dados deste sistema esto disponveis em CD-ROMs ou
Internet, a partir de 1992.

DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA DE INFORMAES
DE BASE GEOGRFICA PARA SALVADOR

Os dados referentes aos municpios do interior do Estado,
includos neste estudo, sero desagregados segundo a sua procednca
rural e urbano. Entretanto, para o municpio de Salvador pela sua
dimenso e complexidade da sua malha urbana, torna-se necessria a
subdiviso em reas menores. Alm disso, do ponto de vista operacional,
o Programa de saneamento em curso utiliza como unidade de interveno
as bacias hidrogrficas e a anlise futura do impacto das aes
ambientais precisa levar em conta este fato.

A cidade de Salvador,ao longo do tempo,foi dividida de variadas
formas para atender s necessidades das instituies que tm diferentes
misses. Desse modo, as divises em geral no se compatibilizam, o que
torna difcil a sua utilizao e o intercmbio de informaes entre elas. No
caso especfico do presente projeto, h necessidade de se definir uma
base geogrfica padronizada que atenda aos objetivos deste programa e
que tambm possa servir como referncia para as diversas instituies
que atuem no municpio. Este processo, entretanto, para ter utilidade,
necessita ser definido sobre uma base geogrfica sobre a qual
disponha-se de denominadores (populao).

A coleta sistemtica e universal de dados de populao feita
somente pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(FIBGE) na ocasio dos censos demogrficos. Para sua
operacionalizao, a FIBGE utiliza unidades pequenas, os Setores
Censitrios (SC). Porm estes SC ganham importncia maior, por se
constiturem na menor unidade geogrfica sobre a qual se dispe de
dados populacionais. A partir dos SC a CONDER desenvolveu para
Regio Metropolitana de Salvador as denominadas Zonas de Informaes
(Zls) que so reas homogneas compostas pela agregao de SC
geograficamente contguos e com similaridades em aspectos

23

demogrficos e scio-econmicos, constituindo-se para Salvador 74 Zls.

Em estudo para a SRHSH, a HYDROS (Engenharia e
Planejamento Ltda.) criou uma nova unidade a qual denominou de Zona
Homognea (ZH), que so em nmero de 78 para a cidade de Salvador.
Apesar de ter sido realizado para utilizao da SRHSH as ZH no se
compatibilizam com as Bacias Hidrogrficas, sendo portanto poucos teis
para a avaliao das intervenes nas Bacias e sem uma maior
justificativa tcnica se diferenciam das Zls proposta pelo rgo regional de
Planejamento (CONDER). Este fato importante, pois a tendncia
universal o desenvolvimento de regionalizaes que sirvam a mltiplos
propsitos e que unifiquem os sistemas de informaes.

Estas observaes nos levaram a concluir que se faz
necessrio construir uma outra base geogrfica que nos permite dispor de
informaes de morbidade e mortalidade por bacias hidrogrficas, mas ao
mesmo tempo permite que no abandonemos os zoneamentos em ZI a
ZH. Neste sentido, redirecionamos nossos esforos para utilizar a unidade
mnima disponvel, os setores censitrios, para a partir deles
reconstruirmos as bacias hidrogrficas, ZH a Zl. As duas ltimas j foram
previamente definidas a partir de agregados de SC, porm no caso das
bacias hidrogrficas aproximaes sero necessrias, na medida em que
qualquer SC contido em mais de uma bacia, seria includo naquela bacia
que contm a maior parte do seu territrio.

Este esforo est em curso, utilizando-se como base os 1784
SC definidos para o censo de 1991. Ao trmino desta fase sero feitas
listas das ruas ou suas fraes contidas em cada um dos SC e, como
consequncia, tambm da respectiva Bacia, ZI ou ZH. A partir desta base
de informaes, ser possvel a localizao do SC em que o caso (de
bito, doena de notificao ou internamento) ocorreu bem como a
determinao da Bacia, ZI ou ZH do mesmo. A listagem de todos os SC
com as respectivas descries de suas fronteiras esto sendo obtidas
junto ao IBGE. Ao mesmo tempo obteve-se uma listagem de ruas de
Salvador utilizada pela Empresa de Correios e Telegrafo (ECT) e estamos
ainda em busca da metodologia de construo dos Cdigos de
Endereamento Postal (CEP) pois acreditamos que o mesmo pode ter
como origem os SC, o que tambm poderia ser um importante achado em
termos de localizao do eventos mrbidos ocorridos na cidade.
Acreditamos que o desenvolvimento desta proposta poder gerar um
sistema de informao geogrfica para Salvador a ser usado com
diferentes objetivos. Alm disto, este projeto se constitui em uma tarefa
de grande porte que ser concluda mais rapidamente se outras

24
instituies interessadas em um sistema similar venham a dar aportes ao
desenvolvimento do mesmo. Neste sentido, propomos que discusses
sejam iniciadas com rgos como (p. ex. CONDER, Prefeitura Municipal
de Salvador, FIBGE entre outros), no sentido de fortalecer os esforos
envidados.


Avaliao do impacto sobre a ocorrncia de diarria e o estado
nutricional da populao infantil.

METODOLOGIA

POPULAO E DESENHO DO ESTUDO.

Trata-se de um estudo longitudinal, cujo ncleo bsico, em
relao s hipteses formuladas, a comparao da prevalncia e da
incidncia (densidade de incidncia, DI, episdios/ criana/ano) da
diarria infantil nas reas sem interveno com a prevalncia e a DI nas
reas com interveno, calculando-se as razes de prevalncia e
incidncia. Dado que os efeitos das aes em relao ao esgotamento
sanitrio e ao abastecimento de gua manifestam-se mais nitidamente a
nvel de grupo ou comunidade, ento a unidade amostra mais adequada
para medi-los a comunidade. Por conseguinte, a fins de evitar o vis da
comparao um-a-um (Blum a Feachem, 1983), procedeu-se - seleo
de micro-unidades geogrficas(micro-reas), com base nos 1.735 Setores
Censitrios (SC) do IBGE para o territrio de Salvador.

Considerando a complexidade do desenho de estudo proposto
e a necessidade de uma amostra que possibilitasse responder s
questes postas (entre as quais, a comparao sincrnica e diacrnica
das micro-reas entre si mesmas), o nmero adequado de unidades
amostrais para evitar o vis da comparao um-a-um acima mencionado,
como, tambm, a compatibilizao com uma estrutura operacional
possvel, 30 micro-unidades geogrficas foram selecionadas para compor
a amostra destinada ao monitoramento dos indicadores de sade das
crianas, ao incio do estudo e periodicamente durante os 5 anos
sucessivos, bem como para a avaliao em profundidade de um certo
nmero de aspectos ambientais, relevantes para o estudo do impacto do
Programa Bahia Azul, entre os quais o abastecimento de gua

25

(cobertura, qualidade, quantidade a continuidade no fornecimento), o
esgotamento sanitrio, o esgotamento pluvial e o lixo domiciliar e
ambiental.

No intuito de constituir um `padro ouro' dos parmetros infantis
objeto da investigao, uma parte das 30 micro-reas foram sorteadas no
estrato 1 das BH que j se encontram saneadas, sejam as BH saneadas
previamente ao Programas Bahia Azul (Lucaia, Armao, Barra e Pituba),
sejam as saneadas no fase inicial do Programa (Baixo Camurujipe,
Campinas e Pernambus). Por outro lado, no intuito de maximizar a
capacidade do estudo de captar as modificaes que a implementao
progressiva do Bahia Azul promover na populao investigada, as
restantes micro-reas, sorteadas entre as 18 BH a serem saneadas,
foram amostradas nos estratos 5, 6 e 7 (Tab.1).

TAMANHO DA AMOSTRA.

Neste estudo, pretende-se, entre outros parmetros, comparar
a incidncia (densidade de incidncia, DI, episdios/ criana/ano) da
diarria em crianas de 0 at 3 anos de idade nas micro-reas sem
interveno com a DI nas micro-reas com interveno, calculando-se a
razo de DI. Pretende-se revelar uma diferena entre as micro-reas
estudadas (saneadas e no saneadas) de pelo menos 25% na DI da
diarria infantil (com um poder de 80% e 95% de significncia, teste
unicaudal). Tomando-se em conta os resultados de estudos realizados no
Brasil, em contextos similares ao desta investigao (Guerrant et al., 1983;
Giugliano et al., 1986;' ; Schorling et al., 1990; Barreto et al., 1994; UNICEF,
1995, a estimativa de DI que se assume de 6,5 episdios por
criana/ano nas reas sem esgotamento sanitrio adequado.

O tamanho da amostra de crianas de 0 a 3 anos de idade que
participaro no estudo longitudinal sobre morbidade por diarria e
crescimento foi determinado mediante um procedimento de alocao
aleatria estratificada proporcional ao tamanho dos estrato, ou seja, ao
nmero de crianas morando nas BH respectivamente saneadas e no
saneadas da cidade. A populao infantil objeto do nosso estudo foi
estimada a partir dos dados IBGE de Censo Demogrfico de 1991. Em
razo das faixas etrias utilizadas nos dados publicados, foi tomada a
faixa mais prxima quela a ser estudada, representada pela populao
de crianas de 0 a 4 anos. Em 1991, existiam 48.735 (24,1 %) crianas de
0-4 anos residindo nas BH saneadas a 153.653 (75,9%) rias BH no
saneadas. Dada a estrutura matemtica da frmula utilizada para a
determinao do tamanho da amostra, assume-se que a proporo

26

relativa dos dois grupos (crianas de 0-3 anos nas BH saneadas e no
saneadas, respectivamente)seja a mesma da faixa utilizada para o clculo
(0-4 anos).

A partir dos dados de um estudo recentemente realizado em
Serrinha, Bahia (Barreto etal., 1994), estimou-se a mdia aritmtica e o
desvio padro da DI nas crianas de 0-3 anos em 6,9 t 6,3 (geral), 7,7 6,8
(estrato no saneado) e 6,5 6,0 (estrato saneado).

Com uma preciso absoluta (erro) de 0,6 (correspondendo a
8,7% da mdia da DI acima referida, ou seja 6,9) e uma significncia de
95% (Z=1,96), calculou-se a varincia estimada V=(erro/Z)2= (0,6/
1,96)2=0,094. Sendo N
h
o nmero estimado de crianas em cada estrato,
s o desvio padro da mdia da DI em cada estrato a No nmero total de
crianas, a dimenso da amostra (2)

Com um fator de correo de 2 (devido natureza de
conglomerado da amostra) e uma perda estimada de 20%, o n final
calculado foi 1216 crianas, das quais, de acordo s propores acima
mostradas de crianas segundo caractersticas de saneamento da zona
de moradia,295 (24,1 %) e 921 (75,9%) sero escolhidas respectivamente
nas BH saneadas e no saneadas da cidade.

O passo seguinte foi subdividir a amostra assim obtida entre as
30 micro-reas, de acordo com os critrios acima definidos: Grupo I, 3
micro-reas no estrato I de renda e saneamento, escolhidas em 1 das 4
BH j saneadas; Grupo II, 3 micro-reas tambm no estrato I, em 1 das 4
BH cujas obras, na poca prevista para o inicio do estudo, esto sendo
completadas; Grupo III, 3 micro-reas nos estratos 5, 6 e 7, em cada uma
de 8 das 18 BH que, ainda no saneadas, esto entre as primeiras a
serem saneadas no decorrer do Programa Bahia Azul. O n acima indicado
corresponde, por tanto, a 49 [295/(2X3)] crianas em cada micro-rea das
BH saneadas ou com obras sendo completadas e a 38 [921/(8X3)]
crianas em cada micro-rea das BH no saneadas.

1 Pesquisa Nacional de Sade a Nutrio, 1989; apud IBGE, 1992. Z Pinho de Castro Silva, E.
Amnstragem. So Paulo: Faculdade de Higiene a Sade Pblica, Departamento de
Estatstica Aplicada, USP, 1967.

27

Dado que, para se detectar, com significncia de 95% (teste
unicaudal) e poder de 80%, uma reduo entre 20 a 25% da DI estimada
(6,5 episdios por criana/ano), so suficientes entre 27 e 43 indivduos
por grupos a serem comparados (tanto no sentido sincrnico, ou seja,
grupos diferentes no mesmo tempo, como no sentido diacrnico, ou seja,
o mesmo grupo em dois momentos diferentes)3, os nmeros amostrais
gerais achados (295 a 921) so largamente suficientes para se fazer
inferncias sobre a cidade como um todo (respeitando, neste caso, a
proporcionalidade dos dois estratos com respeito ao saneamento) assim
como, tambm, os nmeros achados para as micro-reas (49 a 38) so
suficientes para se comparar as BH a as micro-reas entre si.

COLETA DOS DADOS.

Foi preparado um questionrio a ser aplicado, ao comeo do
estudo, me, biolgica ou no, da criana. O questionrio,
pr-codificado e adaptado para anlise em computador, contm:
- uma seo socioeconmica, sobre as condies de moradia e
ambientais (propriedade do domicilio e do terreno, condies gerais
da residncia, tipo de material de construo, material do cho, n-
mero e tipo de cmodos, presena de eletricidade, caractersticas do
abastecimento e do uso da gua, caractersticas do sistema de elimi-
nao dos excretos e de coleta e eliminao do lixo; presena de
animais; presena visvel de guas de esgoto, de contaminao fecal
e de lixo nos arredores), a composio familiar e algumas
caratersticas especficas da me e do pai da criana (perfil tnico,
perfil de migrao, nvel de escolaridade materna e paterna, situao
de emprego e setor de atividade);

- uma seo dedicada me e criana (histria reprodutiva da me,
caratersticas do parto, peso ao nascer da criana, vacinaes,
amamentao, desmame, nmero de irmos).

A partir deste momento, a durante 12 meses, os trabalhadores
de campo recolhero os dados de morbidade da criana mediante visitas
domiciliares, efetuada 2 vezes por semana. O intervalo escolhido para as
visitas, 3-4 dias, prximo ao perodo de 48 horas, que supe-se ter o
mnimo vis de recordao. Durante a visita, o trabalhador de campo
interrogar a me sobre a ocorrncia de diarria nos 3-4 dias prvios. As
perguntas sobre a diarria sero includas em um grupo mais amplo de
perguntas sobre o estado da criana para manter, tanto quanto possvel, a
cegueira da pessoa entrevistada a dos trabalhadores de campo, acerca
das hipteses que esto sendo investigadas.

28

O trabalhador de campo realizar tambm a medida dos
seguintes parmetros antropomtrico:
o peso e o comprimento, cada ms,
a circunferncia braquial, cada dois meses,
a prega tricipital, cada quatro meses.


Avaliar o impacto sobre a prevalncia, a intensidade de infeco
e as taxas de reinfeco por S. mansoni a geo-helmintos (A. lumbricoides,
T. trichiura a Ancilostomdeos) e a prevalncia de protozorios
(Entamoeba sp a Giardia lamblia).

METODOLOGIA

ESTRATGIA DO ESTUDO .

Para os objetivos propostos, sero realizados, em momento
diferentes do tempo, de acordo com o cronograma das obras de
saneamento, inquritos coprolgicos em amostra da populao de 7 a 14
anos, residentes nos 11 municpios que sofrero a interveno ambiental.
As crianas infectadas recebero tratamento com Albendazol (400 mg em
dose nica) e sero reexaminadas aps 1 ano, para verificao a taxa de
reinfeco. A comparao dessas taxas, com as que sero obtidas no
estudo similar, a ser realizado aps a interveno ambiental, representar
o principal indicador utilizado para avaliao do impacto do Programa
Bahia Azul sobre os parasitas intestinais.

29

AMOSTRA

Para os objetivos propostos, optou-se pelo clculo de uma
amostra estratificada proporcional (4) ao nmero de crianas em idade
escolar presentes em cada uma das reas saneadas e no saneadas, de
modo a permitir tanto inferncias sobre a ocorrncia de parasitoses
intestinais na cidade de Salvador, como tambm permitir comparaes
entre as taxas de reinfeco por bacia antes e depois da interveno
sanitria.

Utilizaram-se os dados do Censo 1991 relativos faixa etria
de 7 a 14 anos (424.019 crianas, com uma proporo de 29 e 71%
morando respectivamente nas reas saneadas a no saneadas da
cidade). Para a taxa de reinfeco, com referncia no estudo de Moraes
(1996), que encontrou taxas de 42 a 60 % para os geo-helmintos, tomou--
se o valor de 50 % de reinfeco nas BH sem interveno sanitria e
estimou-se uma taxa de pelo menos 35 % menor nas BH saneadas. Com
a preciso absoluta de 0,05 a um a de 5%, com um fator de correo,
para desenho de conglomerado, de 1,5 a admitindo-se uma perda de
20%, foi calculado um primeiro n, = 666 [196+470 crianas nas reas
saneadas a no saneadas, respectivamente].

A fim de testar, com um poder de 80 % e uma significncia
unicaudal de 5 % (5), a diferena entre as situaes inicial (antes do
saneamento) a final (aps o saneamento) em cada Bacia Hidrogrfica,
chegou-se, mediante oportuna correo do valor anterior, a um tamanho
amostral final de 1350 crianas j397+953 crianas nas reas saneadas e
no saneadas, respectivamente]. Isto implica em 198 a 119 crianas a
serem selecionadas em cada uma das BH, saneadas e no saneadas,
respectivamente.

COLETA DE AMOSTRAS E EXAMES PARASITOLGICOS
DE FEZES

Cada escolar selecionado receber um recipiente plstico, com
tampa, rotulado e enumerado. No dia seguinte distribuio dos
recipientes sero coletadas as amostras fecais. As crianas que neste dia
no entregaram as amostras tero mais duas oportunidades para a
entrega. Aps este prazo, ser considerado recusa e a criana ser
substituda.

As amostras aps serem coletadas sero acondicionadas em
caixa de isopor, sob refrigerao, transportadas a examinadas no mesmo

30

dia da coleta. Se a quantidade do material no for suficiente, os
trabalhadores de campo devero ser informados e solicitaro novo
material. O mtodo de Kato modificado por Katz (Katz et al. 1972) ser
utilizado para o diagnstico e contagem de ovos de helmintos(S. mansoni,
A. lumbricoides, T. trichiura, Ancilostomdeos).A estimativa da intensidade
parasitria destes helmintos dada pela medida de ovos por gramas de
fezes. Para diagnosticar a presena de cistos de protozorios (Giardia e
Entamoeba) ser utilizado o mtodo de sedimentao.

Um questionrio pr-codificado ser aplicado aos pais dos
escolares, por trabalhadores de campo devidamente treinados e
supervisionados pelos tcnicos do Programa de Avaliao. Este
questionrio coletar as seguintes informaes: nome, idade, sexo e
endereo dos alunos, nvel educacional e ocupao dos pais,
caractersticas da moradia e do ambiente.

COMENTRIOS FINAIS

Existe consenso de que as polticas pblicas devem ter por
objetivo principal beneficiar os indivduos e as populaes em termos da
melhoria do seu bem-estar. Muitas dessas polticas tem impacto direto
sobre o estado de sade, um dos elementos importantes na composio
do bem- estar de qualquer sociedade. Apesar do consenso sobre os
objetivos que as polticas devem ter, a avaliao do impacto das mesmas
no sempre uma tarefa consensual. Da mesma forma de que no h
consenso sobre a capacidade das polticas pblicas de reduzirem as
desigualdades sociais(Ometto et al., 1995; Fleury, 1995). No
desenvolvimento a afirmao dos sistemas democrticos e importncia
da avaliao tem crescido na agenda dos governos. Com maior
freqncia exige-se que, alm da contabilidade financeira, apresentem -
se tambm a contabilidade social dos investimentos pblicos. No ponto
de vista acadmico, alguns desafios metodolgicos ainda se colocam na
avaliao. No caso das avaliaes voltadas para o impacto sobre a sade,
estes desafios ganham suas especificidades e se tornam, algumas vezes,
mais complexos. Documentar esta etapa transicional(Omran, 1971;
Barreto et al., 1993) por que passa a cidade de Salvador pode ser de
extrema importncia, por vrios aspectos, entre os quais destacamos:

Mensurar a magnitude das mudanas no que diz respeito aos
nveis de sade da sua populao;

Apresentar a sociedade avaliaes independentes deste

31

impacto, destacando a sua possvel, porm sempre questionvel,
contribuio como elemento redutor das desigualdades sociais;

Estimular o desenvolvimento conceitual e metodolgico das
abordagens avaliativas de intervenes que visam modificar a qualidade
de vida e as condies de sade de uma populao;

Desenvolver Tecnologias avaliativas e indicadores de
acompanhamento de mudanas, que possam ser teis para futuras
situaes similares;

Transferir os produtos e experincias deste processo avaliativo
para rgos de governos

Ao situar-se em uma unidade acadmica de uma Universidade
Pblica, localizada em Salvador, este projeto agrega ao processo de
produo de conhecimento e desenvolvimento de tecnologias e formao
de recursos humanos dos nveis mais bsicos (graduao) aos nveis
mais elevados (pesquisadores-doutores), amplificando os benefcios dos
investimentos e funcionando como garantia de consolidao a reproduo
destas experincias.

3

32


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35


PROJETO DE AVALIAO DOS IMPACTOS DO
PROGRAMA DE DESPOLUIO DA BAA DE
GUANABARA SOBRE AS CONDIES DE SADE
E QUALIDADE DE VIDA - "PAISQUA" -
Apresentao a situao atual

1

Letcia Legay Vermelho
2

1Mdica, Mestra em Sade Coletiva, Coordenadora do PAISQUA/NESC/UFRJ
ZMdica, Doutora em Sade Pblica, Coordenadora do PAISQUA, Profa. Adjunta da FM/UFRJ

gua - elemento fundamental para a vida em nosso planeta.
Podemos contar, atravs das guas, a histria do homem, que comeou
a se organizar em sociedade, entre o dcimo milnio a 2500 a.C., s
margens dos rios Nilo, Indo, Eufrates, Tigre a Amarelo.

Com um salto largo no tempo alcanamos, no sculo XVI, as
guas da Baa de Guanabara, palco de tantas lutas entre nativos e
colonizados europeus pela posse de seu entorno e pelo seu usufruto.
Casamento feliz da terra continental com o mar, apesar de todas as
mutilaes sofridas ao longo dos anos, a baa ainda apresenta singular
beleza e privilegiada configurao geogrfica. Por sculos, ela forneceu,
a seus habitantes, alimentos e condies propcias reproduo das
espcies. Mas, com o crescimento e a forma de ocupao da populao
humana, seu contorno, sua fauna e sua flora comearam, pouco a pouco,
a se modificar. Como resultado de agresses permanentes, hoje a vemos
em pssimo estado de conservao. A poluio e a degradao da Baa
de Guanabara so frutos de alguns sculos de ocupao desordenada e
do descaso de cidados e autoridades com o meio ambiente. Somente a
conscincia de que os recursos naturais, que sustentam a vida no planeta,
comeam a escassear, tm trazido tona a preocupao com a
preservao a recuperao ambiental.

O Programa da Despoluio da Baa de Guanabara (PDBG)
pane do diagnstico das condies atuais das guas da baa, prossegue
terra adentro, contornando suas j irreconhecveis margens e sobe os rios
que nela desembocam e a contaminam. O PDBG concentra um

36

grande investimento em aes do tipo macroestrutura de saneamento
bsico, macrodrenagem de rios, captao, destinao e tratamento de
resduos slidos, mapeamento digital e projetos ambientais na regio
metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, embora signifique ainda, um
primeiro e tmido passo no processo de recuperao do ecossistema (RIO
DE JANEIRO (estado), 1995). Nesse programa, treze municpios,
localizados no entorno da Baa de Guanabara, recebero intervenes
ambientais que bem poderiam ser comparadas, em alguns casos, a
correes cirrgicas em servios urbanos historicamente deficientes, em
outros, a terapias de longo prazo.

As transformaes promovidas em um ambiente por um
programa de tal envergadura devem afetar as condies de vida de sua
populao. Apreender todo o processo tarefa complexa, se levarmos
em conta a diversidade a latncia de efeitos que o programa pode gerar.
O conjunto de aes deve ter ressonncia sobre a qualidade de vida e,
conseqentemente, sobre as condies de sade dos indivduos, com
maior ou menor intensidade, de acordo com o conjunto de condies
pr-existentes antes das intervenes.

Alguns autores tm se dedicado tarefa de sistematizar os
possveis efeitos que intervenes ambientais, em especial as
intervenes do tipo saneamento bsico, podem produzir sobre uma
comunidade em um dado espao (Shuval et al, 1981; Briscoe, 1984;
Cvjetanovic, 1986). Entre eles encontra-se Cvjetanovic (1986), que atenta
para alguns pontos relevantes nas tentativas de mensuraes desses
efeitos (Figura 1). Um desses pontos diz respeito questo da
conceituao de sade, suprimento de gua e saneamento, bem como a
articulao desses conceitos. Assim, a compreenso mais adequada de
condies de sade, atrelada a condies de vida, expande os estudos
para fatores ambientais, culturais, econmicos e no apenas restritos a
mensurao de freqncias de doenas associadas a oferta de servios
de saneamento.
37

Compreender em que medida intervenes ambientais afetam a sade
dos indivduos significa apreender as condies de um dado ambiente,
38

e como o homem nele se instala a dele se utiliza, dentro de um processo
histrico (Tempo a Espao). Dentro desse processo histrico, como o
homem identifica e prioriza suas necessidades e como busca resolv-las.
Como se estrutura e funciona a sociedade sob o ponto de vista de
solues coletivas (polticas). E que conjunto de eventos ("indicadores")
permite detectar variaes a curto, mdio e longo prazo sobre as
condies de vida e, conseqentemente, sobre as condies de sade. A
conjugao dessas informaes permitiria fornecer subsdios para
avaliaes de impactos de intervenes e/ou orientar novos conjuntos de
aes (programas). Na Figura 2 observamos os fundamentos de uma
avaliao de sade.
Um programa com o potencial de alcance e o volume de
recursos do PDBG deve ser tecnicamente monitorado por instituies e
entidades a fiscalizado pela sociedade. Algumas instituies pblicas
ligadas a universidades, entidades no-governamentais e fruns
especialmente criados para esse fim esto acompanhando o
desenvolvimento do Programa de Despoluio da Baa de Guanabara do
Estado do Rio de Janeiro.
39

O Projeto de Avaliao dos Impactos do Programa de
Despoluio da Baa de Guanabara sobre as Condies de Sade e
Qualidade de vida (PAISQUA), financiado pela Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), um dos trabalhos que
esto sendo realizados com essa finalidade, alm de procurar
desenvolver a capacitao de recursos humanos na interface das reas
do conhecimento que tm por objeto condies ambientais e condies de
vida e sade. O projeto, (que hoje alcana dimenses de um programa de
investigao), a cargo do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (NESC/UFRJ), tem por objetivo
desenvolver uma metodologia que possibilite identificar e descrever os
ambientes selecionados, a populao que o ocupa, suas necessidades e
solues a nvel comunitrio e individual, as polticas em andamento na
regio a as variaes temporais e espaciais de condies de vida e sade
da populao.

A qualidade de vida tem sido comprometida pela desigualdade
no acesso ao mercado de trabalho, aos servios urbanos e equipamentos
pblicos, que pode ser expressa numa bizarra graduao do conceito de
cidadania explicitada atravs de polticas. O Projeto se prope a construir
cenrios que permitam acompanhar as modificaes sobre as condies
de vida e sade (mudanas de "nvel de cidadania") introduzidas pelas
intervenes scio-ambientais.

O PDBG abrange 13 municpios do Estado do Rio de Janeiro:
Nilpolis, So Joo de Meriti,Duque de Caxias, Belfort Roxo,Nova Iguau,
Mag, Guapimirim, Itabora, Cachoeiras de Macacu, Rio Bonito, So
Gonalo, Niteri e Rio de Janeiro. Na primeira fase, apenas sete seriam
alvo de intervenes (Programa de Saneamento Bsico): Rio de Janeiro,
Niteri, So Gonalo, Duque de Caxias, Belfort Roxo, So Joo de Meriti
e Nova Iguau. Dentro desse grupo, a equipe do PAISQUA optou por
detalhar os estudos em trs deles: Duque de Caxias, Rio de Janeiro (Ilha
do Governador) e So Gonalo. Os critrios de seleo foram: posio
geogrfica em relao Baa de Guanabara, volume, variedade e
cronograma de obras, densidade geogrfica, acesso fsico e poltico.

O PAISQUA se constitui de um conjunto de estudos
estruturados em dois grandes componentes: os estudos scio-ambientais
e os estudos de sistemas de informao de sade.
40

Os estudos scio-ambientais enfrentam o desafio de conhecer
os impactos do PDBG sobre a populao que reside nas microrregies
sob interveno, enfocando as condies ambientais e as condies de
vida nestes locais, as relaes sociais, a qualidade da gua de consumo
em todas as fontes e determinados agravos a sade associados s
intervenes (a nvel de comunidades, domiclios e indivduos). Subdivide-
se em dois sub-componentes: estudos ambientais e os estudos
populacionais que, embora forneam dados de natureza quantitativa,
so, principalmente, avaliaes de natureza qualitativa. Buscam
41

informaes que permitam avaliar as relaes entre meio-ambiente,
sade e a sociedade nas reas de estudo, dentro de um processo
dinmico e iterativo. Os estudos que utilizam sistemas de informao em
sade, por outro lado, oferecem um panorama amplo e histrico (sries
temporais) das condies de vida e sade (aqui incluindo a oferta de
servios de sade) nas regies (regio metropolitana, municpios, distritos
e bairros).

Estudos Scio-ambientais

1. Estudos Ambientais

O sub-componente que realiza anlises espaciais e desenvolve
estudos utilizando Sistema de Informao Geogrfica (SIG) tem por
objetivo preparar a base cartogrfica do projeto sobre a qual sero
geoprocessados os dados dos demais sub-componentes. Destaca-se aqui
o auxlio que tem prestado aos inquritos epidemiolgicos no
planejamento do estudo. Sua funo principal analisar o padro espacial
das doenas de veiculao hdrica e outros agravos decorrentes de
condies precrias de saneamento a suas relaes com determinados
parmetros do ambiente fsico, scio-econmico e de infra-estrutura
urbana nos municpios selecionados. Atravs desses estudos busca-se
identificar as reas de maior risco e as variveis significativamente
associadas com a ocorrncia dessas doenas. A partir dessa primeira
etapa, o sub-componente visa estimar a ocorrncia dos eventos em reas
no selecionadas para os inquritos, atravs do uso de tcnicas de
geoprocessamento e geoestatstica. Esto sendo desenvolvidos mapas
que georreferenciam dados scio-demogrficos, caractersticas
geomorfolgicas, altimtricas, de uso de solo, de infra-estrutura sanitria
(em especial da rede de abastecimento de gua). Os mapas resumos,
construdos a partir de uma escala de riscos relacionados com fatores que
contribuem no mecanismo de transmisso das doenas sero
confrontados com os mapas de distribuio de doenas de veiculao
hdrica.

O sub-componente que monitora a qualidade da gua,
disposio a destinao de dejetos e resduos slidos desenvolveu, nesta
primeira fase, um estudo sobre a qualidade da gua de consumo (redes e
poos) nos municpios de Duque de Caxias (setor de obras "Parque
Fluminense"), em So Gonlo (setor de obras "Columband") e no Rio
de Janeiro (Colnia de Pescadores Z-10). Os parmetros utilizados foram:
cloro residual livre, pH, temperatura, nitrato, nitrito e coliformes totais e

42

fecais. Na seleo dos setores censitrios onde foi feita a coleta das
amostras foram utilizados os seguintes parmetros: dados do Censo
Demogrfico de 1991 referentes ao nmero de poos por setor, presena
de valas negras, conexo com a rede coletora de esgotos (no-official na
regio) e fossas spticas sem escoadouro. A orientao dos pontos
seguiu, em parte, a planta de distribuio atual da rede de abastecimento
de gua fornecida pela CEDAE e a que ser implantada pelo PDBG. A
altimetria dos terrenos tambm contribuiu para a seleo dos pontos. O
perodo de observao foi de outubro de 1996 a outubro de 1997. As
anlises de coliformes totais e fecais foram realizadas no Laboratrio de
Sade Pblica Noel Nutels. O restante dos parmetros utilizados foram
medidos em campo, pela prpria equipe. Os resultados dessa primeira
fase mostraram o alto ndice de contaminao dos poos, tanto no
municpio de Duque de Caxias quanto So Gonalo, que so utilizados,
mais frequentemente no primeiro municpio, em funo da irregularidade
e cobertura insuficiente da rede abastecimento de gua na regio de
estudo. A proposta do PDBG para a rea ampliar a cobertura para
100% a melhorar tanto a qualidade da gua quanto a confiabilidade do
sistema.

2. Estudos Populacionais

Os inquritos epidemiolgicos seriados tm por objetivo
mensurar variaes de tendncias de "eventos-sentinelas" nos perodos
entre os quais se desenvolvem as intervenes. Os eventos selecionados
foram doenas ligadas ausncia ou precariedade de condies
sanitrias tais como a hepatite A e as parasitoses intestinais. Os
inquritos produzem ainda informaes que sero utilizadas para
caracterizar as microrregies sob estudo e fornecem subsdios para os
demais subcomponentes que utilizam sistemas de informao de sade,
monitoram a qualidade da gua, desenvolvem estudos sociolgicos e
anlises espaciais dos dados. Podem ainda fornecer a base para estudos
longitudinais que venham a ser desenvolvidos nos prximos anos. Atravs
de entrevistas domiciliares esto sendo levantadas informaes sobre
aspectos demogrficos, condies de moradia, fontes de gua de
consumo, desempenho local de servios urbanos (servios de
abastecimento de gua, disposio e destinao de dejetos e resduos
slidos), condies de reservao de gua e disposio de dejetos e
resduos slidos nos domiclios, renda familiar, nvel de escolaridade,
morbidade referida, mortalidade e demanda por servios de sade. Na
primeira etapa do trabalho foi realizado um estudo-piloto de

43


soroprevalncia da hepatite A em microrregies dos municpios de Duque
de Caxias a Rio de Janeiro. Os resultados desse trabalho sero
apresentados em outra sesso deste livro. Atualmente, encontra-se j em
fase final o primeiro inqurito de soroprevalncia de hepatite A e
parasitoses intestinais em uma das regies sob interveno do PDBG, no
municpio de Duque de Caxias, onde est sendo reestruturado o sistema
de abastecimento de gua. Para o ano de 1998 esto previstos inquritos
epidemiolgicos no municpio de So Gonalo.

Os Estudos Sociolgicos esto sendo desenvolvidos dentro do
projeto com o objetivo de apreender outros impactos do PDBG,
fundamentais para a compreenso do processo dinmico que conduz s
variaes em condies de vida e sade. Partindo do referencial terico
das cincias sociais, o estudo tematiza a percepo da populao sobre
condies urbansticas e de infra-estrutura e se prope tambm a
acompanhar os possveis efeitos das aes do componente do PDBG que
trabalha com projetos de educao ambiental. A partir da comparao
entre experincias com diferentes comunidades a pesquisa desenvolve
diagnsticos e busca identificar tendncias quanto aos possveis impactos
do programa sobre as condies de vida da populao. Com tais
objetivos foi desenvolvido um estudo-piloto em uma microrregio do
municpio do Rio de Janeiro (Colnia de Pescadores Z-10, na Ilha do
Governador), situada prxima a uma rea de proteo ambiental - o
Manguezal do Jequi. A partir desse primeiro estudo o eixo do
sub-componente, centrado sobre as representaes do espao urbano,
deslocou-se para uma perspectiva que levasse em considerao as
relaes de poder e as estratgias de legitimao atuantes no processo
de construo desse espao. Atualmente o grupo desenvolve o segundo
estudo no setor de obras denominado pelo PDBG como "Parque
Fluminense" no municpio de Duque de Caxias.

Estudos de Sistemas de Informao de Sade

Quatro sistemas de informao esto sendo utilizados no
projeto: o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE); o Sistema de
Informao Ambulatorial (SIA-SUS); o Sistema de Informao Hospitalar
(SIH-SUS) e o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM). As
pesquisas em sistemas de informao em sade se concentraram, na
primeira fase, na seleo de indicadores e na avaliao da utilidade dos
sistemas nas investigaes em andamento. Isso significou avaliar a
cobertura dos sistemas, identificar os possveis vises introduzidos pelas
limitaes inerentes aos sistemas e/ou ao seu funcionamento, selecionar

44

e/ou construir indicadores para o monitoramento e testar sua sensibilidade.
O sub-componente responsvel pelo estudo do
"Estabelecimento e Monitoramento de Demanda Ambulatorial para a
Ateno Sade" e que utiliza o Sistema de Informao
Ambulatorial (SIA-SUS) tem por objetivo analisar os impactos que
mudanas nas condies ambientais acarretam sobre os padres de
demanda para as unidades que realizam consultas mdicas, a
monitor-las durante o perodo proposto do estudo, nos municpios
selecionados. O instrumento de avaliao da oferta utilizado como unidade
de comparao entre a necessidade de servios de sade e a capacidade
de atendimento dos recursos disponveis foi a consulta mdica. A
estrutura de atendimento foi avaliada atravs da capacidade instalada real,
capacidade instalada operacional e nmero de mdicos por 1000
habitantes. O processo de atendimento das unidades foi avaliado atravs
da taxa de utilizao de consultrios lTU, da taxa de cobertura populacional
para consulta mdica produzida pela rede e da produtividade mdia de
consultas mdicas realizadas por hora. A avaliao da modificao do
perfil de demanda aos servios de sade est sendo realizada atravs de
inquritos seriados junto aos moradores das reas-alvo selecionadas para
os estudos sorolgicos e cropolgicos nos municpios j mencionados. Os
resultados obtidos at o momento j permitem uma primeira
caracterizao das variveis que compem o cenrio inicial de anlise da
demanda aos servios de sade na rea piloto.
O sub-componente que utiliza o Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica ( SVE ) no monitoramento dos impactos do PDBG
selecionou as seguintes doenas associadas a ausncia e ou insuficincia
de saneamento do meio e sujeitas notificao: diarrias, hepatites de
transmisso fecal-oral, clera, febre tifide, dengue e leptospirose. As
anlises partiram de um nvel de agregao de dados do Estado para
grandes regies. Dentro da regio metropolitana, alcanou os municpios.
Dentro dos municpios de interesse do projeto (Duque de Caxias, So
Gonalo e Rio de Janeiro), os dados foram desagregados a nvel de
distritos e bairros. O perodo mnimo de observao considerado foi de 5
anos. As medidas utilizadas foram a taxa de incidncia ( de notificao) e,
a partir delas, foi construda uma medida resumo de padres de ocorrncia
de doenas (escores), que, por sua vez foi utilizada para o classificao e
agrupamento das diferentes regies geogrficas e municpios. A seguir, foi
feita uma anlise dos padres temporais de ocorrncia das doenas
selecionadas, com caracterizao de faixas endmicas e identificao de
movimento de tendncia e sazonalidade.

45

Paralelamente, o componente realizou uma avaliao dos sistemas de
vigilncia Epidemiolgica das doenas selecionadas para o estudo da
regio metropolitana do Rio de Janeiro, com o objetivo de contribuir para
o seu aperfeioamento. Os resultados dessa primeira fase mostram,
mesmo com as ressalvas cabveis qualidade dos dados do SVE, os
ndices elevados das doenas de veiculao hdrica nos municpios
selecionados.

O sub-componente que trabalha com o Sistema de Informao
Hospitalar (SIH-SUS) tem por objetivo avaliar os impactos do PDBG sobre
as internaes hospitalares devido a doenas de veiculao hdrica e
outros agravos sade decorrentes de condies precrias de
saneamento bsico e sobre o consumo de recursos de sade e gastos a
eles relacionados. Em relao a este ltimo, espera-se avaliar os impactos
sobre gastos com doenas potencialmente prevenveis pela interveno
proposta bem como sobre a provvel mudana de perfil nosolgico das
internaes sobre gastos totais com internaes. Na primeira fase do
trabalho, foi desenvolvido um estudo para avaliar a adequao do SIH-
SUS para o problema proposto, atravs da anlise de diferentes aspectos:
a captao e processamento de dados, a cobertura do sistema, o nvel de
agregao da informao sobre endereo, a qualidade da informao e a
estabilidade do sistema. Num segundo momento foi realizada uma
avaliao da utilizao das estatsticas hospitalares para a construo de
indicadores de impactos de intervenes ambientais sobre a sade. A
base de dados utilizada foi a das internaes hospitalares de moradores
do Municpio de Duque de Caxias que se hospitalizaram em unidades de
sade do Estado do Rio de Janeiro, credenciadas pelo Sistema nico de
Sade, no ano de 1994. Esses estudos conduziram a seleo dos
eventos: doenas infecciosas intestinais e desnutrio infantil, por
apresentarem as maiores freqncias relativas, sobretudo nos grupos
etrios de menores de 1 ano a de 1 a 4 anos de idade.

O sub-componente que utiliza o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM) no monitoramento do PDBG analisou o comportamento
das taxas de mortalidade infantil e de mortalidade em menores de cinco
anos de idade nos municpios de Duque de Caxias, Rio de Janeiro e So
Gonalo. Essa linha de pesquisa teve por objetivos especficos analisar a
evoluo da taxa de mortalidade infantil por componentes e a taxa de
mortalidade de menores de cinco anos por sexo, idade e causas no
perodo de 1980 a 1994, a evoluo da probabilidade de morte em
menores de um ano de idade de 1986 a 1994 e estimar as taxas de
mortalidade infantil por critrios de evitabilidade de morte no perodo de
1980 a 1994. Em termos da avaliao do SIM os estudos avaliaram a

46

qualidade dos dados nos trinios 1982/83/84 a 1992/93/94; a cobertura do
SIM para 1994; a qualidade dos dados e a cobertura do Sistema de
Informaes de Nascidos Vivos (SINASC), para o ano de 1994.

Situao atual do projeto
A partir da delimitao das reas de estudo, foram produzidos mapas
temticos e mapas resumos com informaes obtidas junto aos rgos
pblicos dos municpios selecionados. Compilaram-se dados sobre as-
pectos histricos, geogrficos, econmicos, sociais e informaes es-
pecficas sobre as condies de sade. Paralelamente, a equipe percor-
reu os locais, estabelecendo contatos diretamente com a populao e
lideranas comunitrias e religiosas, e com instituies pblicas munici-
pais e estaduais. Estabeleceram-se parcerias de trabalhos com outras
unidades da UFRJ, outras universidades como a UERJ e USP e rgos
pblicos. Iniciou-se o monitoramento da qualidade e condies de
armazenamento da gua de consumo, tanto da rede quanto de poos,
nos municpios de Duque de Caxias, Rio de Janeiro (Colnia Z-10, na
Ilha do Governador) a em So Gonalo. Foram desenvolvidos os primei-
ros inquritos epidemiolgicos e estudos sociolgicos nos municpios de
Duque de Caxias e Rio de Janeiro. Os dados obtidos foram analisa-
dos a cada sub-componente reviu indicadores a metodologia. No prxi-
mo ano, prosseguiremos com os monitoramentos sobre sistemas de
informao de sade e qualidade da gua de consumo e sero desen-
volvidos os estudos de campo no municpio de So Gonalo. As infor-
maes obtidas em todos os estudos serviro de base para a realizao
de diagnsticos de sade das regies selecionadas. O conjunto de indi-
cadores ser objeto de estudo e anlise para a obteno de cenrios.
47


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48

UTILIZAO DOS SISTEMAS DE INFORMAES
DE SADE EM AVALIAES DE IMPACTOS
AMBIENTAIS: LIMITAES, PERSPECTIVAS E
SOLUES METODOLGICAS - SISTEMA DE
INFORMAO AMBULATORIAL

Maura Selvaggi Soares
Maria de Ftima Siliansky de Andreazzi

INTRODUO

Os servios de sade constituem uma das respostas sociais
problemtica de sade apresentada pelas populaes, potencialmente
capazes de produzir impactos nos indicadores de sade e doena. Fazem
parte do processo de reproduo social no qual atuam polticas de
interveno sobre o meio ambiente. Dois Sistemas de Informaes no
mbito do Sistema nico de Sade/SUS tratam diretamente dos servios
de sade, o Sistema de Informao Ambulatorial - SIA/SUS e o Sistema
de Informao Hospitalar - SIH/SUS.

Este trabalho faz parte do conjunto de estudos que compem
o Projeto de Avaliao dos Impactos do Programa de Despoluio da
Baia de Guanabara sobre as Condies de Sade e Qualidade de Vida
- PAISQUA. O componente tem como objetivos analisar os impactos
que mudanas nas condies ambientais acarretam sobre os padres
de demanda para as unidades que realizam consultas mdicas e
monitorar a oferta de servios durante o perodo de observao. Foram
utilizados dados primrios obtidos atravs de inquritos e informaes
secundrias extradas do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS.

No presente trabalho apresentaremos alguns problemas
observados na aplicao da metodologia, os indicadores selecionados e
resultados parciais do inqurito piloto aplicado no municpio de Duque
de Caxias.
49


A) CONCEITOS BSICOS
O risco de morbidade e mortalidade da populao de determinada
rea influenciado diretamente por um conjunto de fatores determinantes
de carter mediato, sendo os principais a contaminao ambiental (gua
limpa, saneamento, controle de vetores, etc), a nutrio (acesso a calorias,
protenas e micronutrientes) e o controle preventivo e curativo de
enfermidades no plano pessoal (vrios prestadores -pblicos, privados ou
tradicionais - cujos servios podem ser substitutivos ou complementares)
(WOUTERS,1993).

A necessidade em sade de uma populao estabelecida,
segundo GMEZ (1990), a partir dos nveis e causas de morbidade e
mortalidade, portanto, definida tecnicamente, j a demanda uma
expresso do comportamento do povo. KROEGER (1986) prope um
quadro conceitual (figura 1) para anlise da demanda e cuidados nos pases
em desenvolvimento.
50


Servio de sade a designao dada ao estabelecimento destinado
promoo, proteo ou recuperao da sade, em regime de internao
ou no, qualquer que seja o seu nvel de complexidade (hospitais, centros
de sade, consultrios etc) (PEREIRA, 1995). Ao conjunto de servios de
sade d-se a denominao de oferta. O conceito de utilizao surge na
interface da oferta de servios com a demanda da populao, isto , a
demanda satisfeita ou atendida pelos servios. Para DEVER (1988) a
utilizao de servios rea interao entre consumidores e prestadores,
determinados por uma variedade de fatores scio-culturais e
organizacionais. A soluo das necessidades mdicas de uma populao,
mediante uma oferta de servios, deve levar em conta, entre outras, a
demanda que reflete o comportamento do consumidor, quais sejam, suas
percepes, gostos e preferncias
(figura 2).

Figura 2 Diagrama mostrando a interrelao entre necessidade, demanda
e oferta

Um dos fatores que podem prejudicar a anlise de impactos das
obras do PDBG a modificao da oferta de servios de sade. Os
servios em si so prestados com os recursos humanos, fsicos,
financeiros e tecnolgicos disponveis, essas caractersticas dos
prestadores e a organizao deles interferem na possibilidade de um
determinado atendimento a suas modificaes podem alterar o fluxo da
demanda dos pacientes. Infringindo as leis de mercado, a demanda na
sade altamente determinada pela oferta (MEDICI a MARQUES, 1996),
o que mostra a necessidade de monitor-la. A avaliao de modificao
ou no no perfil da demanda aos servios de sade necessita de
informaes com base populacional, que identifique a demanda no

51

satisfeita ou derivada a caracterize o padro de utilizao de servios, as
quais podem ser obtidas por inquritos domiciliares (CESAR e TANAKA,
1996).

importante que os modelos de produo de sade captem a
correlao entre determinada necessidade sanitria e as tecnologias
disponveis para satisfaz-la e que identifique como se interrelacionam os
distintos insumos que influenciam na sade. AKIN (1986), num estudo nas
Filipinas, utilizou a qualidade da gua e as instalaes sanitrias do
domiclio como indicadores de riqueza e estes influenciaram de maneira
significativa a seleo de prestadores de servios. As unidades de sade,
as instalaes de gua e sanitrias so parte do pacote de bens e
servios urbanos, que decorrem do processo de reproduo social das
populaes e determina seu perfil de sade e doena.

No plano pessoal, a essncia da ateno sade est na
relao entre o "paciente" e o "profissional", que se d em condies
especficas, propiciadas pelos servios e por todo um sistema de sade
existente. Este resultado de condicionantes histricas e de decises
polticas do setor e, em especial, no mbito do planejamento das finanas
pblicas. O sistema de sade brasileiro nacional e universal, isto ,
voltado para cobrir a totalidade da populao, porm com a crise
financeira e de qualidade pela qual vem passando e com a tendncia de
globalizao da economia capitalista, uma parcela da populao vem
utilizando servios privados de sade, atravs das medicinas de grupo,
seguro sade ou pagando diretamente ao prestador (ANDREAZZI, 1996).
A Pesquisa de Condies de Vida - PCV - que estudou 5500 domiclios na
Regio Metropolitana de So Paulo (BRASIL,1992), encontrou que 14,5%
dos entrevistados pagaram diretamente pelos servios e 32,3% utilizaram
a forma de pr-pagamento s medicinas de grupo, totalizando 46,8% fora
do SUS. J a Associao Brasileira de Medicina de Grupo/
DATABRAMGE, informa que 21,28% da populao do Estado do Rio de
Janeiro est coberta por instituies ligadas a medicina de grupo.
(GIOVANELA a BAHIA, 1995). Dada a existncia do "mix" pblico/privado
na utilizao dos servios de sade, tornou-se necessrio saber qual a
cobertura dos servios do SUS para os atendimentos ambulatoriais na
regio.

A avaliao em sade vern ganhando importncia crescente
nas ltimas dcadas, possivelmente porque tornou-se imprescindvel
estabelecer a relao de custo-benefcio para anlise das tecnologias
disponveis, dado o custo cada vez maior da incorporao das mesmas,
cuja eficcia, muitas vezes tem se mostrado duvidosa. Avaliar significa

52

determinar, apreciar ou fazer julgamentos, comparar os resultados com
normas ou outros valores que sirvam de parmetros, j que a quantidade
e a qualidade dos servios prestados influenciam na dinmica de procura
s unidades. A ampla utilizao da abordagem de Estrutura - Processo -
Resultado (Donabedian, 1980) na anlise dos servios tem se mostrado
mais factvel nos dois primeiros componentes (CESAR e TANAKA, 1996),
adotando-se, para tanto, alguns parmetros e estabelecendo-se alguns
indicadores.

B) MTODO

A fonte de dados eleita para a anlise da oferta de servios foi o
Sistema de Informao Ambulatorial do SUS. O SIA foi implantado pelo
Ministrio da Sade na dcada de 80, que tem como objetivo principal
agilizar o pagamento s unidades prestadoras de servios vinculadas ao
Sistema nico de Sade, com base em valores fixos da tabela de valores
bsicos e procedimentos. Para cumprir tal objetivo foi implantado em todo
o Pas as seguintes fichas: a Ficha de Cadastro Ambulatorial -FCA, a
Ficha de Programao Oramentria - FPO e Boletim de Produo
Ambulatorial - BPA. A primeira traz informaes sobre a caracterizao
das unidades, a capacidade fsica de atendimento, as atividades
profissionais e os servios da unidade. A FPO contm a programao
mensal quantitativa e financeira por item de programao e por unidade,
definida pelo gestor municipal. O BPA contm o efetivamente realizado
mensalmente por procedimento da tabela SIA/SUS e por unidade. O
instrumento de avaliao da oferta, utilizado como unidade de
comparao entre a necessidade de servios de sade e a capacidade de
atendimento dos recursos disponveis, foi a consulta mdica, por ela ser
uma das principais portas de entrada do sistema (UNGLERT, 1990).

Numa aproximao inicial para conhecimento da rede
assistencial, o mapeamento da oferta levou em conta as unidades
localizadas nos municpios envolvidos. Os dados foram captados atravs
da INTRANET da SES/RJ para os anos de 1995 e 1996. Para os dados
cadastrais foi considerado o ms de setembro (uma vez que a atualizao
cadastral deu-se neste ms). Para a produo de consultas mdicas (item
2 da Tabela SIA) realizadas no ano de 1995, o clculo foi estimativo a
partir do ltimo quadrimestre do ano (por conta dos dados mais confiveis
obtidos aps a implantao do SIA nos municpios) e no ano de 1996, foi
utilizado o somatrio da produo anual.

A estrutura de atendimento municipal foi avaliada atravs da
capacidade instalada real (UNGLERT,1990), ou seja, do nmero de

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consultas mdicas por habitante/ano possveis de serem oferecidas com
a utilizao mxima dos consultrios mdicos existentes nas unidades,
segundo os critrios adotados (produo mdia de 3,5 consultas/hora,
para todas as especialidades mdicas - SPD/SES/RJ), da capacidade
instalada operacional (UNGLERT,1990), ou seja, do nmero de consultas
mdicas por habitante/ano, possveis de serem oferecidas com a
utilizao mxima dos mdicos consultantes existentes das unidade,
segundo critrios adotados (parmetros de produtividade por hora por
especialidade do Manual do Gestor - Mdulo III) e do nmero de mdicos/
1000 habitantes (valor esperado 1/1000 habitantes - DELANE, 1980).
O processo de atendimento das unidades no municpio foi
avaliado atravs da taxa de utilizao de consultrios/TU (percentagem
do nmero de consultas prestadas em relao ao nmero de consultas
possveis de serem oferecidas com a utilizao mxima dos consultrios
mdicos existentes nas unidades), da taxa de cobertura populacional
para consulta mdica produzida pela rede (parmetro mdio utilizado foi
3 consultas/hab/ano de BORGES, Delane e MOURA Filho, J. F.,1980) e
da produtividade mdia de consultas mdicas realizadas por hora.
(parmetro mdio utilizado considerando-se todas as especialidades
mdicas - 3,5 consultas/hora, SPD/SES/RJ).
A partir do tipo e da complexidade do atendimento prestado
pelas unidades do municpio cadastradas no SUS que realizam consulta
mdica ambulatorial e/ou de emergncia, foi criada uma hierarquia dos
prestadores de servios: Unidades apenas com ambulatrio bsico
(oferecem pelo menos 1 das seguintes especialidades mdicas: Medicina
Interna, Ginecologia, Obstetrcia, Pediatria), Unidades ambulatoriais com
outras especialidades mdicas alm das bsicas e sem emergncia,
Unidades ambulatoriais com especialidades mdicas e emergncia,
Ambulatrios com especialidades mdicas e sem emergncia em
Hospitais Gerais/HG (adulto ou infantil), Ambulatrios com emergncia
em HG e Ambulatrios com emergncia e procedimentos de alta
complexidade (AC) em HG ou Hospitais Especializados/H E.
A avaliao do fluxo da demanda foi realizada atravs de
inqurito individual referindo-se aos dados dos moradores dos domiclios
selecionados para o unqurito de soro prevalncia, novo correspondente
ao incio das obras do PDBG a novo, ao final do prazo previsto. O inqurito
est sendo aplicado nas microrregies selecionadas para o estudo de
soro prevalncia da hepatite A e parasitoses intestinais nos municpios de
Duque de Caxias e So Gonalo e na XX. Regio Administrativa
-Ilha do Governador do municpio de Rio de Janeiro. Com a finalidade de

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testar a metodologia a ser utilizada, o piloto foi realizado no 2. Semestre de
1996 nos setores censitrios 111 e 112 do distrito Campos Elyseos, no
setor de obras denominado pelo PDBG de Parque Fluminense, no
municpio de Duque de Caxias. O inqurito de demanda e utilizao dos
servios de sade foi realizado em conjunto com o inqurito de soro
prevalncia de hepatite A que incluiu um questionrio domiciliar com
perguntas referentes as condies scio-econmicas dos moradores e
sanitrias do domiclio.

O plano amostral seguiu os critrios definidos para o estudo de
soroprevalncia de hepatite A e parasitoses intestinais (ALMEIDA, 1997).
Em cada domiclio onde pelo menos um indivduo foi aleatoriamente
selecionado para realizar exames laboratoriais, foi aplicado um questionrio
domiciliar. Neste instrumento consta pergunta sobre problemas de sade
nos ltimos 15 dias em qualquer morador do domiclio. Em caso afirmativo,
foi aplicado um questionrio individual sobre as queixas ou doenas
referidas pelo morador, demanda da populao aos vrios prestadores de
sade, oficiais e alternativos, utilizao dos servios de sade e sua
localizao, motivos de no utilizao e forma de pagamento. Utilizamos
como modelo o questionrio da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios /PNAD 1986 modificado.

Tendo em vista, as doenas objeto deste estudo e para facilitar a
coleta pela equipe de campo, foram consideradas todas as queixas, exceto
aquelas para os servios de preveno - vacinas, puericultura, etc, ou
referentes a doenas cirrgicas, doenas mentais, problemas
odontolgicos, problemas de aborto, gravidez, parto e ps-parto, acidentes
a violncias. Os questionrios foram aplicados por entrevistadores que
receberam treinamento para a realizao das entrevistas, sendo
acompanhados, avaliados e reciclados por profissionais de sade. A
codificao da morbidade referida e das unidades de sade foi realizada por
pesquisador mdico.

Os dados foram armazenados em bancos de dados Excel 5.0 e
analisados atravs do Epi Info 6.0.

RESULTADOS

Os resultados apresentados a seguir referem-se oferta de
servios do municpio de Duque de Caxias e ao inqurito de demanda e
utilizao referente ao estudo piloto realizado nos setores censitrios 111 e
112 do Parque Fluminense e serviro para adequao da

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metodologia definida para o trabalho como um todo, em relao aos
objetivos da pesquisa. A ampliao do nmero dos questionrios
coletados e o desenvolvimento do sistema de gerenciamento dos bancos
de dados, que esto em andamento, permitiro inmeras anlises mais
abrangentes como: perfil de morbidade, correlao com as variveis
scio-econmicas dos moradores e sanitrias dos domiclios, entre outras.

O perfil das unidades que ofertam consulta mdica no municpio
de Duque de Caxias demonstrado na tabela 1, sendo a rede de baixa
complexidade e com pouca resolutividade. No houve alteraes
significativas na oferta entre 95 a 96 que justifique alteraes no fluxo da
demanda. Somente 3 novas unidades bsicas passaram a produzir,
(oferendo mais 6 consultrios, nenhum deles na rea do estudo piloto). De
todas as unidades apenas uma, o Posto de Sade Parque Fluminense,
caracterizada como bsica, est localizada na rea do inqurito,
possuindo 3 consultrios e 6 profissionais mdicos (2 clnicos, 3 pediatras
e 1 ginecologista) e no realizando exames diagnsticos.

Tabela 1 - Anlise comparativa entre as unidades que produzem consultas mdicas cadastradas no
SIA/SUS - Municpio de Duque de Caxias - 1995/ 1996

CARACTERIZAO DAS
UNIDADES
1995 1996 Diferena
Unidade Consultrio Unidade Consultrio Unidade Consultrio
Amb. Bsico 51 88 54 94 +3 +6
Amb. c/ Especialidades Mdicas 6 117 5 87 -1 -30
Amb. c/Espec. Md. e Emerg. 4 39 5 69 +1 +30
Amb. c/Espec. Md. em HG ou HI 0 0 0 0 - -
Amb. c/Emerg. em HG ou HI 4 43 4 43 - -
Amb. c/Emerg. e AC EM HG ou HI 0 0 0 0 - -
TOTAL 65 287 68 293 +3 +6

A anlise dos indicadores da rede ambulatorial credenciada ao
SUS mostrada na tabela 2. Os consultrios mdicos tem capacidade
real de produzir 3,1 consultas por habitante/ano, porm, tem se mostrado
ociosos, com uma taxa de utilizao de 45,3% para 1995 que diminuiu
para o ano seguinte. A capacidade operacional est em torno de 3,7
consultas por habitante/ano e com o nmero de mdicos por habitantes
pouco alm do desejvel, porm com produtividade muito baixa, 1,1
consulta/hora. Quanto a quantidade de horas trabalhadas pelos mdicos,
houve aumento de 350 horas semanais, com saldo positivo para os
mdicos com especialidades sobre aqueles lotados como plantonistas. No
que se refere a produo de consultas mdicas houve diminuio da
produo em torno de 2% e aumento da populao, pelo Censo IBGE/

56
1996, de cerca de 2,4%, o que levou a diminuio discreta da taxa de
cobertura de consultas, de 45,3% em 1995 para 43.4% que 1996. Essa
percentagem representa a precria capacidade de produzir 1,3 consulta/
hab/ano.

Tabela 2 - Recursos de Atendimento do SUS no Municpio de Duque de
Caxias-1995/1996
Indicadores _ 1995 1996
Capacidade Instalada Real (consfiab/ano) 3,1 3,1
Capacidade Instalada Operacional (conslhab/ano) 3,7 3,7
Nmero de Mdicos por 1000 habitantes 1,2 1,2
Taxa (%) de Utilizao de Consultrio - TU 44,3 42,6
Taxa (%) de Cobertura de Consultas Mdicas 45,3 43,4
Mdia de Consultas Mdicas por hora 1,1 1,1

Quanto ao financiamento do setor, pela Norma Operacional
Bsica/93, Duque de Caxias habilitou-se ao modelo de gesto semiplena
percebendo como repasse financeiro federal para custeio de toda rede
(hospitalar e ambulatorial) em 1996, o valor mensal de R$ 2.304.000,00.
Verificou-se um aumento de 1995 ((R$ 19,57 per capita) para 1996 (R$
27,95 per capita) da ordem de 45%. Embora estando abaixo do repasse
mdio federal de custeio percapita para o estado do Rio de Janeiro (R$
42,65 para 1995), o aumento no representou nem expanso de oferta
ambulatorial ou de emergncia, nem aumento dos servios pblicos de
apoio diagnstico ou teraputico (j que no houve tambm aumento da
oferta de leitos ou mudana na complexidade hospitalar).

No que se refere ao inqurito, ele mostrou que cerca de 6,0%
das pessoas entrevistadas referiram algum problema de sade nos 15
dias anteriores a entrevista, variando em relao ao sexo e faixa etria
(anexo 1 e 2), com concentrao nas faixas de 1 a 4 anos e no sexo
feminino (tabela 3). CAMPOS (1991) trabalhando na rea da Mar, refere
que 57,4% das pessoas que informaram algum problema de sade nas 2
semanas anteriores a entrevista utilizaram servios de sade, isto
representou 7,12% do total da populao. J a PNAD/RJ (1986) mostrou
que, entre aqueles que referiram doena, 79,5% procuraram
estabelecimento de sade, que representa 12,3% de demanda e
estabelecimentos de sade. Na regio metropolitana de So Paulo
(SEADE, 1992) 25,2% procuraram unidade de sade, independente da
causa (preveno, doena, etc) nos 30 dias anteriores ao inqurito. Como
o plano amostral do inqurito de soroprevalncia de hepatite A est
voltado para a escolha de uma populao maior de 11 meses mas
privilegiando indivduos entre 1 e 15 anos, a comparao desses

57

Sade e Saneamento em Palses em Desenvolvimento

resultados com outros trabalhos da literatura deve levar em conta este
fato.
Dos 137 indivduos que referiram doena clnica, 30,6% no
procuraram tratamento, estando alguns motivos (o questionrio permitia
marcar mais de uma opo) relacionados oferta - "julgamento que as
unidades no prestam bons servios" (11,9%) a "dificuldade de conciliao
dos horrios" (2,4%), outros questo scio-econmica - a "falta de
dinheiro" (7,1%). Ambos so componente da acessibilidade (UNGERT,
1990), podendo constituirem-se em indicadores de utilizao. J o auto-
tratamento declarado respondeu por 69,0%, e a "pouca gravidade do
acometimento" por 45,2%. Em realidade esses dois motivos esto
superpostos: dada a pouca gravidade da enfermidade, o auto-tratamento
com medicao j conhecida ou com medidas caseiras (chs, soros
caseiros) torna-se mais prtico. WOUTERS (1993) encontrou taxas
menores de auto-ateno declarada em trabalhos do Paquisto (26%) e
do Qunia (38%).

Procuraram tratamento mdico 95 pessoas, representando
69,4% da amostra; sendo 39 (41,1 %) do sexo masculino e 56 (58,97%)
do sexo feminino, gerando uma demanda por problemas clnicos de 4,2%
em relao a populao entrevistada. Destes, 3 procuraram atendimentos
em farmcias e os 92 restantes, servios mdicos, encontrando-se uma
taxa de 4,0% para utilizao de consultas mdicas em unidades de sade.
Nenhum deles assumiu ter procurado orientao teraputica em prticas
alternativas. O anexo 3 mostra a distribuio por faixa etria destas
pessoas e a tabela 3 o que isto representou de utilizao em relao a
populao da amostra.
Tabela 3 - Frequncias a Taxas (%) por idade de Morbidade Referida e de
Utilizao de Consulta Mdica, nos 15 dias anteriores - Parque Fluminense -
1996
Faixa Etria Populao Morbidade Referida Consulta Mdica
Frequncia % Frequncia %
Menor de 1 ano 50 5 10,0 3 6,0
1 a 4 anos 235 36 15,3 24 10,2
5 a 14 anos 564 37 6,5 20 3,5
15 anos a mais 1429 58 4,0 45 3,1
Sem Informao - 1 - - -
TOTAL 2272 137 6,0 92 4,0
Nota 1 :Taxa de Morbidade = Pessoas doentes sobre o total da amostra.
2:Dados sujeitos a reviso
Levando-se em considerao apenas a unidade onde
efetivamente se deu o atendimento, a forma de pagamento dos mesmos

58


est demonstrada na tabela 4. As unidades do SUS foram procuradas por
51,5% do total da amostra. As despesas pages diretamente pelo paciente
representam 21,7% do total, enquanto aquelas efetuadas junto as
medicinas de grupo/pianos de sade atingiram 17,5%, perfazendo um
total de 39,2%. Outras unidades ligas a empresas, sindicatos, funcionrios
pblicos e militares somaram 6,5%.

Tabela 4 - Formas de Pagamento dos Atendimentos - Parque Fluminense -
1996
FORMAS DE PAGAMENTO %
Despesas Diretas 21,7
Sem Despesas Direta 75,2
SUS 51,5
Medicine de Grupo 17,5
Outras (*) 6,2
No Sabe 3,1
TOTAL 100,0
(*) Como "Outras" esto agrupados os servios mdicos pare empresas, sindicatos e
atendimento a clientela especfica: militares e funcionrios pblicos. Note: Dados sujeitos a
reviso

A utilizao total deu-se de forma regionalizada: no bairro
Parque Fluminense, no prprio municpio de Duque de Caxias ou
municpio vizinho a rea em estudo - perfazendo um total de 70,1 %
(tabela 5). Mesmo coerente com a indicao legal de implantao de
modelo assistencial com base municipal, como o SUS vem passando por
dificuldades polticas, financeiras e organizacionais, as unidades de sade
no tem definio clara de sua rea de abrangncia, o que nos levou a
complementar o levantamento da oferta a partir do resultado da demanda,
pesquisando outras unidades no Sistema, fora dos limites municipais de
origem. A Unidade Mista de Sade Lote XV, localizado no municpio
vizinho de Belford Roxo, foi utilizada por 12,4% dos entrevistados. Trata-
se de unidade municipal com atendimento clnico ambulatorial e de
emergncia, com 8 consultrios e prestando servios radiolgicos e
laboratoriais, portanto com maior poder de resolutividade que o Posto
localizado no bairro Parque Fluminense.

A tabela 6 mostra o percentual de utilizao das unidades do
SUS por municpio, chamando a ateno para a grande procura de
unidades hospitalares, cerca de 44%.

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Tabela 5 - Localizao das Unidades Utilizadas segundo cadastramento ao
SUS - Parque Fluminense - 1996

UNIDADES UTILIZADAS Freqncia %
SUS 50 51,5
no bairro g g ,3
no municpio 15 1 5,4
no municpio vizinho (B. Roxo) 12 12,4
outros municpios 14 14,4
FORA DO SUS 44 45.4
PRIVADAS 38 39,2
no bairro 8 8 ,3
no municpio 23 23,7
outros municpios 8 g,2
sem informao 1 1 ,0
OUTRAS (militares, func. pb., slndlc.) g 8,2
no bairro 1 1 ,0
outros municpios 5 5,2
NO SABE INFORMARMAO 3 3,1
TO TA L- 97 100,0

(*) Como "Outras" esto agrupados os servios mdicos para empresas, sindicatos e atendimento a clientela
especifica: militares e funcionrios pblicos.
Nota: Dados sujeitos a reviso

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DISCUSSO E CONCLUSES

As informaes descritas indicam algumas caractersticas
importantes da organizao do sistema de sade:
a) A estudo dos servios de sade evidenciou: baixa oferta ambulatorial,
pouca complexidade da rede, baixa produtividade mdica e sub-fi-
nanciamento pblico semelhante a outras reas peri-urbanas de baixa
renda.

b) A populao em sua esmagadora maioria, procurou ajuda para os
problemas de sade referidos nos 15 dias anteriores entrevista, em
servios institucionais, sendo inexpressiva a referncia procura de
farmcias.

c) A utilizao dos servios vinculados ao SUS (pblicos ou privados)
correspondeu a 51,5%, estando, portanto, quase a metade do total das
consultas mdicas realizadas fora do SUS. A principal alternativa foi o
pagamento direto (consultrios/clnicas locais) correspondendo a
21,7%, seguido da medicina de grupo com 17,5%.

d) A utilizao foi regionalizada com 70,1 %, sendo que 12,4% da de-
manda foi atendida no municpio vizinho de Belford Roxo.

e) A insatisfao dos usurios com este sistema foi manifestada no in-
qurito, onde 12% daqueles que no procuraram atendimento referi-
ram no o fizeram porque as "unidades no prestavam bons servios";
o que nos levar a pensar que tais motivos podem justificar que 26,8%
da populao demande servios do SUS em outros municpios e/ou
leve 45,4% a utilizar servios fora do SUS.

f) Outro aspecto a ser comentado foi o auto-tratamento declarado que
respondeu por 69,0% e a "pouca gravidade do acometimento" por
45,2%. Em realidade esses dois motivos esto superpostos e podem
estar mascarando outros problemas de acesso numa rede com bai-
xa resolutividade.

g) O padro de utilizao da rea reflete as caractersticas e tendncias
do sistema de sade do Pas, o crescimento do setor privado. Nesta
rea pobre 21,7% pagaram diretamente consultrios de profissionais
liberais e ou pequenas clnicas a 17,5% usaram Medicina de Grupo.

h) Embora a descentralizao e a municipalizao venha sendo colocada
como diretrizes h vrios anos, o atendimento no municpio polo da
regio, Rio de Janeiro, ainda correspondeu a 12,4% e a unidades
hospitalares.

61


A utilizao do Sistema de Informaes Ambulatoriais/SUS em
avaliaes de sade traz alguns problemas. Diferente do SIH/SUS onde
conseguimos saber a residncia do paciente, individualizar ato mdico e
a morbidade diagnosticada e apurar o valor pago , no SIA, no possvel
saber em que municpio o paciente reside, identificar o tipo de
atendimento prestado nem trabalhar com valor gasto por morbidade. O
Sistema nos d condies de trabalhar com indicadores gerais de
estrutura e de processo no nvel municipal, no permitindo a anlise de
qualidade com relao, por exemplo, ao sistemas de referncia e
contra-referncia, a atendimento integral mulher (pr-natal, parto e
puerprio), ao acompanhamento do idoso, etc.

O sistema alimentado com dados que vem das Secretarias
Municipais e a importncia destas informao tem sido evidenciada pela
utilizao que a SES/RJ tem dado a elas. Em setembro de 1995, a
Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, atravs da resoluo
n. 1028/95 implantou o fluxo e normatizou critrios de contratos e
convnios e de cadastramento e credenciamento nos Sistemas de
Informaes e subsistemas no mbito do SUS. O Centro de Informaes
de Sade - CISA/SPD/SES - RJ efetivou a descentralizao do SIA para
o nvel municipal, tendo sido necessrio a atualizao do cadastro de
todas as unidades, o treinamento dos profissionais das secretarias
municipais que lidam com o sistema e a implantao da Ficha de
Programao Oramentria - FPO, que at ento no era utilizada. Este
trabalho ocorreu em conjunto com o desenvolvimento de metodologia de
clculo de teto financeiro ambulatorial municipal no mbito do Estado,
realizado pelo Centro de Programao de Sade - CPS/SPD/SES,
discutido com os Secretrios Municipais e com o Conselho de Secretrios
Municipais de Sade do Estado - COSEMSS a aprovado na Comisso
Intergestores Bipartite - CIB/RJ. Com esse processo, a importncia do
Sistema foi ressaltada e a atualizao dos dados foi claramente colocada
como de responsabilidade da Secretaria Municipal, independente do
modelo de gesto em que o municpio estava habilitado pela Norma
Operacional Bsica ento vigente, e 1993, mostrando a interferncia
direta dos mesmos no clculo dos tetos financeiros ambulatoriais
municipais e portanto no repasse financeiro federal para o custeio das
unidades.

A baixa cobertura do SUS(em torno de 51%)pode ser explicada
pela oferta precria, tanto quantitativa quanto qualitativamente, dando
espao para o fortalecimento de outras formas de prestao de servios

62

fora do SUS e demonstrando que no h informao disponvel sobre
metade dos atendimentos prestados nesta rea. Este fato aponta para
necessidade de criao de novas estratgias para obteno de
informaes sobre este setor.

A utilizao das informaes do SIASUS serve para montagem
de cenrio inicial e atuando como facilitador da anlise de demanda e
utilizao dos servios de sade. Os estudos de demanda e servios de
sade, alm de servirem como referncia para o dimensionamento da
cobertura dos dados secundrios dos sistemas de atendimento
ambulatorial e de vigilncia, podem contribuir para uma compreenso
mais integral do processo de reproduo social de populaes e dos
impactos que macro-projetos de investimentos acarretam sobre sua
sade.

ANEXOS

Anexo 1 - Freqncia a Percentagem (%) de pessoas que
referiram problemas de sade, segundo faixa etria - Parque
Fluminense - 1996

Faixa Etria Freqncia %
Menor de 1 ano 5 3,6
de 1 a 4 anos 36 26,3
de 5 a 14 anos 37 27,0
de 15 a 49 anos 51 37,2
maior de 50 anos 7 5,1
sem informao 1 0,7
TOTAL 137 100,0%

Nota: Dados sujeitos a
reviso

Anexo 2 - Freqncia a Percentagem ('%) de pessoas que
referiram
problemas de sade, segundo sexo - Parque Fluminense - 1996
63

Faixa Etria %
menor de 1 ano 3,2
de 1 a 4 anos 26,3
de 5 a 14 anos 22,1
de 15 a 49 anos 40,0
major de 50 anos 7,4
sem informao 1 ,1
TOTAL 100.0

Anexo 3 - Distribuio perceptual por faixa etria das pessoas que
consultaram mdico nos 15 dias anteriores a entrevista - Parque Fluminense
- 1996
Faixa Etria %
menor de 1 ano 3,2
de 1 a 4 anos 26,3
de 5 a 14 anos 22,1
de 15 a 49 anos 40,0
major de 50 anos 7,4
sem informao 1,1
TOTAL 100.0

Nota: Dados sujeitos a reviso

1. AKIN, J, et all. The demand for adult outpacient services in the Bicol
Region of the Philippines, Soc Sci Med. 22:321-328, 1986.
2. ALMEIDA, Liz M., Soroprevalncia da hepatite A: um possvel par-
metro para mensurao de efeitos de intervenes ambientais
sobre a sade. Dissertao apresentada ao IMS/UERJ,1997.
3. ANDREAZZI, M. de Ftima Siliansky. Recuperao de Custos em
Unidades Pblicas de Sade - subsdios para o debate sobre
novas fontes de financiamento. (mimeo), 1996.
4. BORGES, Delane a MOURA FILHO, J. F., Parmetros de Recursos
Humanos para Unidades Mdico-Assistenciais, Rio de Janeiro,
1980
5.BRASIL, IBGE - Pesquisa Nacional porAmostra de Domiclios (PNAD)
Rio de Janeiro, 1986.

64

6. BRASIL, Ministrio da Previdncia a Assistncia Social - INAMPS/MS -
SES/MEC/Prefeitura/AIS Assessoria de Planejamento a Coor-
denao - SES/MG. Dimensionamento das Necessidades de As-
sistncia Mdico-ambulatorial: Tipologia - Documento base para
implantao do estudo de parmetros (Mdulo III). Belo Horizonte,
Setembro/1985.
7. BRASIL. Pesquisa de Condies de Vida na Regio Metropolitans de
So Paulo: Sade. So Paulo, SEADE, 1992.
8.CAMPOS, C. E. A. A Desordem da Demands: os inquritos de
morbidade, demands a utilizao sob a perspectiva do planeja-
mento em sade - um estudo de caso. Apresentada na ENSP
-FIOCRUZ., 1991
9. CESAR, C. L. G e TANAKA, O Y. Inqurito domiciliar como instrumen-
to de avaliao de servios de sade: um estudo de caso na re-
gio sudoeste da rea metropolitans de So Paulo, 1989-1990.
Cad de Sade Pb., Rio de Janeiro, 12(2): 33-41, 1996.
10. DEVER, A. G. E., A Epidemiologia na Administrao dos Servi-
os de Sade - com a especial assistncia de Franois
Champagne, trad. Cesar, Luis G. et alli, So Paulo, Pioneira, 1988.
Cap 8: 211-236.
11. KROEGER, A. Errores de respuesta y otros problemas de las
encuestas de salud mediante entrevista en los paises en
desarrollo. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, Washing
ton, DC, EUA, 100(3), 1986.
12. MEDICI, A. C. a MARQUES. R. M. Sistemas de custos como instru-
mento de eficincia a qualidade dos servios de sade. In Quali-
dade em Sade, Cadernos Fundap, (So Paulo) n. 19: 47-59,
Janeiro-abril, 1996,
13. PEREIRA, M. Servios de Sade, In Epidemiologia - Teoria a Prtica.
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 513-537, 1995.
14. IDEM. Qualidade dos Servios de Sade. In Epidemiologia - Teoria e
Prtica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 538-560, 1995.
15. GMEZ, L. C., La Demands de Servicios de Salud en EI Salvador.
Hallazgos Principales de la Investigacin y Conclusiones de un
Seminario-Taller. Ministerio de Salud Publics y Assistencia Social.
Instituto Salvadoreno del Seguro Social. Colgio Mdico de EI
Salvador. Universidades de EI Salvador. San Salvador, 1990.
16. GIOVANELA, L. a BAHIA, L. Sude: o Poder da Ateno Pblica.
Sade em Debate, Londrina, 47: 8-13,1995.
17. UNGLERT, C. V. de S. O enfoque da acessibilidade no planejamento
da localizao a dimenso de servios de sade. Revista de
Sade Pblica, So Paulo, 24(6): 445-452, 1990.
18.WOUTERS, A. V. Patrones de utilizacin de la atencin de salud em
pases en desarrollo: funcin del mdio tecnolgico en la deman-
da de atencin de 1. atencin de salud. Boletn de la Oficina
Sanitaria Panamericana, Washington, DC, EUA, 115(2), agosto,
1993.

65


AVALIAO DOS IMPACTOS DO PROGRAMA DE
DESPOLUIO DA BAA DE GUANABARA SOBRE
AS CONDIES DE SADE E A QUALIDADE DE
VIDA (PAISQUA) - COMPONENTE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA: RESUMO DOS OBJETIVOS E
MTODOS UTILIZADOS

Antonio Jos Leal Costa
1

Marcus Valrio Frohe de Oliveira
2

Carlos Henrique Carvalho de Assis
3

Simone Garruth dos Santos
4

Letcia Legay Vermelho
5

1
Mdico sanitarista, Mestre em Sade Coletiva, Professor assistente, Dep. Medicina Preventiva/
Faculdade de Medicina - Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ
2
Mdico sanitarista, bolsista de aperfeioamento em sade coletiva - PAISQUA - UFRJ
3
Mdico sanitarista - SES-RJ, bolsista de aperfeioamento em sade coletiva - PAISGIUA - UFRJ
4
Aluna do curso de medicina da Faculdade de Medicina da UFRJ, bolsista de iniciao cientifica do
CNPq
5
Professores adjunta, Dep. Medicina Preventiva/Faculdade de Medicina - Ncleo de Estudos de
Sade Coletiva da UFRJ

INTRODUO

A vigilncia Epidemiolgica (VE) compreende a coleta, anlise,
interpretao de dados e disseminao de informaes teis para a
formulao e avaliao de polticas direcionadas para o controle e
preveno de doenas. A principal caracterstica da VE a continuidade
na execuo de todas as suas etapas (CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 1988).

A anlise dos dados gerados pelo sistema de vigilncia
Epidemiolgica (SVE) prov informaes teis para o monitoramento da
ocorrncia de doenas em populaes humanas. O carter continuo e a
ampla abrangncia fazem da VE uma das fontes de dados potencialmente
mais completas no mbito da sade pblica. Dentre as possveis
aplicaes, pode-se citar a anlise de tendncia secular, variaes
sazonais e cclicas, a deteco de surtos e epidemias, a identificao de

66

grupos populacionais de risco e a caracterizao da distribuio
geogrfica, sendo assim essencial para a avaliao de aes e programas
de sade coletiva.

A validade das informaes geradas pelo SVE, porm,
questionvel, em virtude da ocorrncia de erros sistemticos inerentes
organizao e estrutura tanto prprias, como do sistema de sade no
qual est inserido (THACKER et al, 1988).

O componente de vigilncia Epidemiolgica do PAISQUA tem
como objetivo monitorar a ocorrncia das doenas de veiculao hdrica
e/ou associadas a ausncia ou insuficincia de condies de saneamento,
sujeitas a vigilncia Epidemiolgica no Estado do Rio de Janeiro,
contribuindo em conjunto com os componentes restantes, para a avaliao
do impacto do Programa de Despoluio da Baa de Guanabara (PDBG)
sobre a sade e qualidade de vida das populaes atingidas.

O seu eixo principal est centrado na anlise dos dados do
SVE de doenas selecionadas. Baseado nas consideraes expostas
acima, os objetivos deste componente foram estendidos, no sentido de
melhor compreender as limitaes relativas a validade e confiabilidade
das informaes dos SVE existentes e, eventualmente, propor estratgias
para o seu aperfeioamento.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Analisar a ocorrncia das doenas associadas a ausncia e/
ou insuficincia de saneamento sujeitas a vigilncia Epidemiolgica no

OBJETIVOS SECUNDRIOS

Descrever os padres de distribuio temporal, espacial e
populacional das doenas associadas a ausncia e/ou insuficincia de
saneamento sujeitas a vigilncia Epidemiolgica no Estado do Rio de
Janeiro e na sua regio metropolitana.

67

Descrever os padres de distribuio temporal, espacial e
populacional das doenas associadas a ausncia e/ou insuficincia de
saneamento sujeitas a vigilncia Epidemiolgica nos municpios de Duque
de Caxias e So Gonalo, e na XX Regio Administrativa do municpio do
Rio de Janeiro.

MATERIAIS E MTODOS

Dentre as doenas e agravos sujeitos a VE no Estado do Rio de
Janeiro (ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 1991), foram selecionados
aqueles cuja ocorrncia associa-se a ausncia e/ou insuficincia de
saneamento do meio, a saber: diarrias, hepatites de transmisso fecal-
oral, clera, febre tifide, dengue e leptospirose.

O plano de anlise partiu do nvel estadual (mxima agregao)
para os nveis regionais, com base nos limites geogrficos definidos pelo
governo do Estado do Rio de Janeiro). Para a regio metropolitana, a
anlise foi desagregada a nvel municipal.

Com relao aos municpios de Duque de Caxias a So
Gonalo, e XX Regio Administrativa (RA) do Municpio do Rio de Janeiro,
a anlise foi desagregada ao nvel de distritos e/ou bairros.

Pretende-se assim descrever a ocorrncia das doenas
selecionadas para anlise em reas geogrficas mais ou menos
agregadas, com diferentes caractersticas epidemiolgicas, e que sofrero
diferentes tipos de interveno, tanto em termos qualitativos como no que
se refere a sua extenso, criando a possibilidade de comparaes
diversas. Considerou-se um perodo mnimo de cinco anos, a partir de
1992, para todas as reas de interesse.

Os dados de natureza demogrfica, referentes aos censos e
estimativas populacionais, foram obtidos a partir de publicaes do IBGE
para a anlise a nvel estadual, regional e municipal, e do Instituto de
Planejamento do Rio de Janeiro (IPLANRIO) no caso da XX RA e seus
respectivos bairros.

Foram identificadas duas bases de dados de natureza
Epidemiolgica disponveis na Secretaria Estadual de Sade do Rio de
Janeiro (SESRJ), ambos constitudos a partir da notificao de casos pelas
Secretarias Municipais de Sade (SMS): A base CISA, constituda por
dados agregados, e a base de dados da Coordenadoria de Vigilncia

68

Epidemiolgica da Superintendncia de Sade Coletiva da SESRJ
estrutura-se a partir de dados desagregados a nvel individual, relativos
aos casos das doenas notificados atravs de Boletins Individuais de
Notificao (BIN) a/ou Fichas de Investigao Epidemiolgica (FIE)
especficas.

A anlise dos padres de distribuio geogrfica das doenas
selecionadas foi realizada em duas etapas. Na primeira, foram calculadas
as taxas de incidncia (de notificao) referentes aos anos em que os
dados estavam disponveis em meio magntico - com exceo da XX RA,
para a qual os consolidados manuais foram informatizados, quando
necessrio -, para cada rea segundo os diferentes nveis de
desagregao (estadual, regional, municipal a local).

Na segunda etapa, buscou-se uma medida que resumisse os
padres de ocorrncia das doenas ao longo dos anos considerados,
para efeito de comparabilidade entre as reas geogrficas. A cada uma
das reas, segundo os diferentes nveis de desagregao, foi atribudo
um escore, calculado da seguinte maneira: para um determinado ano,
atribuiu-se o valor mximo (100) regio, municpio ou bairro cuja taxa
de incidncia de notificao fosse a mais elevada, e aos restantes um
valor proporcional determinado pela razo entre as respectivas taxas e
aquela de maior valor. Somadas as pontuaes anuais de cada regio,
municpio ou bairro, geraram-se os respectivos escores relativos ao
perodo analisado.

A partir destes escores, buscou-se agrupar as diferentes
unidades geogrficas de anlise com padres semelhantes de ocorrncia
de cada uma das doenas analisadas. Os limites de valores dos escores
para fins de agrupamento foram definidos em funo dos valores
observados em cada um dos planos de anlise, segundo os diferentes
nveis de desagregao, e para cada doena. Os grupos foram
classificados com base em uma escala ordinal. Constitudos os grupos,
verificou-se a presena de correspondncia da distribuio espacial das
doenas selecionadas segundo as unidades geogrficas de anlise.

RESULTADOS PRELIMINARES

Anlise da ocorrncia de diarrias utilizando-se a base de
dados CISA.

A taxa de incidncia de notificaes de diarrias no Estado do

69


Rio de Janeiro (ERJ) decresceu entre 1993 a 1995 (834 a 146 casos por
100.000 habitantes, respectivamente). Entretanto, este foi um perodo de
elevada incidncia, particularmente nos anos de 1993 a 1994, durante os
quais o nmero de casos notificados (107.250 e 61.241, respectivamente)
foi superior aqueles do perodo 1985-1990, quando foram notificados em
mdia 29.787 casos por ano.

Foram estabelecidas trs faixas de escores de incidncia
segundo as regies do ERJ. A amplitude dos escores observados foi de
290,9 (escore mximo: 300; escore mnimo: 9,1), e o escore mediano
32,85.

A regio da Baa de Ilha Grande apresentou os mais elevados
valores, destacando-se das demais regies. Tal fato deve-se em grande
parte s altas taxas observadas no municpio de Angra dos Reis em
1993 a 1994. O restante dos municpios apresentou escores relativamente
prximos do valor mediano, embora distribudos em duas faixas (Grfico
1). A regio metropolitana situou-se na faixa de valores intermedirios.
Ressalta-se, entretanto, que na base de dados CISA, no h registro de
casos de diarria nos municpios do Rio de Janeiro em 1995, e Niteri em
1994 a 1995, o que provavelmente diminuiu o escore da regio
metropolitana

70

Na regio metropolitana foram estabelecidas quatro faixas de
escores. Embora apresentando uma menor amplitude dos escores (176,2;
mximo: 176,6; mnimo: 0,4) quando comparada anlise segundo as
grandes regies do ERJ, observou-se tambm um padro heterogneo de
ocorrncia de casos de diarrias (Grfico 2). Novamente os escores
tenderam a se concentrar em torno de valores mais baixos (mediana:
30,6; primeiro a terceiro quartis: 16,9 a 77,3).
Os municpios de So Gonalo e Mangaratiba situaram-se na
faixa de escores considerados elevados. Observou-se que So Gonalo
apresentou, comparativamente, altas taxas de incidncia de notificao,
nunca inferiores a 750 casos por 100.000 habitantes, situando-se sempre
entre os municpios com taxas mais elevadas. Quanto a Mangaratiba,
cabe destacar a excepcional taxa de incidncia relativa a 1994 (4.657
casos por 100.OOOhabitantes), bem acima das relativas aos demais
municpios, que em sua maioria, j apresentavam valores inferiores aos
observados em 1993. Neste ano, o de maior incidncia no ERJ,
Mangaratiba situou-se na faixa de valores intermedirios.
Duque de Caxias foi o municpio da Baixada Fluminense de
maior incidncia na Baixada Fluminense, cujo escore correspondeu ao
terceiro quartil. Os municpios do Rio de janeiro e Niteri possivelmente
deveriam compor as faixas consideradas elevada e intermediria superior,
ao invs de intermediria superior e inferior respectivamente , visto que
os registros relativos a estes municpios no esto completos na base de
dados CISA referente ao perodo 1993-1995.
Anlise da ocorrncia de hepatites A e sem etiologia definida
utilizando-se a base de dados CISA
Os escores relativos a incidncia de hepatites nas regies do
ERJ foram agrupados em quatro faixas, com uma amplitude de 146,4
(valor mximo: 166,6; valor mnimo: 20,2) a mediana igual a 54,9 (Grfico
1). A regio do Mdio Paraba situou-se isoladamente na faixa de escores
classificados com elevados.
As regies da Baa da Ilha Grande e Metropolitana situaram-se
nas faixas de escores considerados intermedirios superiores e baixos
respectivamente. Ressalta-se, porm, que no se dispem dos dados
relativos aos municpios do Rio de Janeiro r Niteri em 1995 e a Niteri
em 1994, distoro esta que pode explicar ao menos em parte o escore
mais baixo apresentado pela regio metropolitana

71

Sade e a Saneamento em Pases em Desenvolvimento
Na regio metropolitana foram estabelecidas quatro faixas de
valores de escores. A amplitude dos escores foi igual a 195,2 (valor
mximo: 214,8; valor mnimo: 19,2), e a mediana 69,7, predominando
valores mais prximos do limite inferior (Grfico 2).

Como na anlise da ocorrncia de diarrias, Mangaratiba
situou-se na faixa de escores elevados (apresentando o maior valor),
desta vez junto com o municpio de Maric. Duque de Caxias foi, tambm
como observado na anlise das diarrias, o municpio da Baixada
Fluminense que apresentou maiores taxas de incidncia, situando-se na
faixa de escores intermedirios superiores. O seu escore correspondeu
novamente ao terceiro quartil.

Os municpios do Rio de Janeiro e Niteri situaram-se nas faixas
de escores intermedirios inferiores e baixos, devendo-se considerar que
seus registros no esto completos. Ao contrrio do observado com
relao a ocorrncia de diarrias, o municpio de So Gonalo situou-se
na faixa de valores baixos, ocupando a penltima posio.

Anlise da ocorrncia de diarrias na XX Regio Administrativa do
Municpio do Rio de Janeiro, 1993-1995

A XX R.A. comporta quinze bairros e uma populao total de
aproximadamente 200 mil habitantes. As taxas de incidncia de diarrias

72

Sade e Saneamento em Paises em Desenvolvimento
nos anos de 1993 a 1995 foram 14,6, 8,8 a 6,5 casos por mil habitantes,
respectivamente, padro decrescente este tambm observado para o
Estado do Rio de Janeiro. O padro de distribuio pelos bairros
apresentou-se bastante heterogneo. Em 93 as taxas de incidncia por
bairro variaram entre 1,2 a 60,2 casos por mil habitantes, em 94 entre
1,5 e 47,8, e em 95 de 0,6 e 21,3. Somados os respectivos escores
anuais, os bairros foram divididos em quatro grupos, cujos escores
medianos foram 14, 39, 74 a 268 (Tabela 1). Os bairros situaram-se
sistematicamente nas mesmas faixas de valores de escores ao longo do
perodo analisado, provendo com consistncia os padres de
distribuio espacial das diarrias, observados com base nos casos
notificados. Observou-se uma tendncia decrescente das taxas de
incidncia com o aumento da faixa etria. A idade mediana dos casos
notificados nos 3 anos situou-se na faixa etria de 5 a 9 anos (1 quartil
entre 0 e 4 anos, 3 quartil entre 20 a 49 anos). Aproximadamente 68%
dos casos tinha idade inferior a 15 anos. No foram observadas
diferenas com relao a distribuio dos casos por faixas etrias entre
os quatro grupos de bairros definidos em funo dos escores de taxas
de incidncia. A anlise da distribuio mensal dos casos mostrou um
aparente aumento entre os meses de maio a julho e outro de setembro a
novembro, este ltimo mais discreto. A elevao no primeiro trimestre de
1993 foi bastante acentuada em relao a observada nos demais anos.
Tais padres foram observados tambm entre os grupos de bairros
(Grfico 3).

Tabela 1 - Escores de taxas anuais de incidncia de diarrias
segundo bairros da XX R.A. do municpio do Rio de Janeiro,
1993-1995
Grupo de escores Bairros Encore total
Elevado (A)
7.umbi
274
Cocot 268
Ca_cuia 248
Intermedirio Superior (B) Bancrios 124
Tau 92
Pitanguciras 74
Galeo 70
Cid. Universitria 67
Intermedirio inferior (C) Freguesia 59
Jd. Carioca 43
Ribeira 39
Portuguesa 35
M oner 30
Baixo (D) Jd Guanabara 17
Pr.Bandeira 10

Fonte: CMS XXRA / SMSRJ; Dados sujeitos a reviso

73

A medida utilizada para a descrio dos padres geogrficos
de ocorrncia das doenas selecionadas, em particular as diarrias e as
hepatites de transmisso fecal-oral, deve ser interpretada luz de
algumas consideraes. O escore de taxas de incidncia, formulado
enquanto uma medida de resumo, incorpora no s as taxas per se, mas
tambm os seus valores relativos, tendo como referncia a maior taxa
de incidncia observada ao longo de um perodo de tempo, no caso, um
ano calendrio.
Uma taxa extremamente elevada (ou reduzida), em relao s
demais interfere portanto na determinao do seu escore, assim como
das demais taxas. A elevada taxa de incidncia de diarrias observada
no municpio de Mangaratiba em 1994, por exemplo, fez diminuir os
escores relativos s taxas de incidncia apresentadas pelos outros
municpios da regio metropolitana, mesmo que estes no tivessem
variado tanto com relao aquelas do ano anterior. Consequentemente,
Mangaratiba situou-se na faixa de escores elevados, embora nos anos de
1993 a 1995 tenha apresentado escores medianos. Em contrapartida, a
anlise da ocorrncia de diarrias na XX RA do Rio de Janeiro permitiu
identificar grupos de bairros relativamente homogneos internamente, ao
longo dos anos analisados (a incluso dos dados referentes ao ano
74


de 1996 no alterou os resultados por ora apresentados). Tal padro
pode ser reflexo de um sistema sujeito a menos flutuaes de natureza
operacional, inclusive por se referir a uma rea geogrfica bem delimitada
e de acesso relativamente restrito. Ainda assim, no possvel afirmar
que tais padres refletem fielmente os diferentes cenrios
epidemiolgicos presentes na XX RA ao longo dos anos analisados, dada
a natureza no aleatria a freqentemente viciada dos dados de VE
(TRACKER et al, 1988; SANCHES, 1993). Dada a natureza do clculo
dos escores, nota-se a influncia de valores extremos de incidncia,
conseqentes e processos epidmicos ou no. O tratamento a ser dado
a tais valores extremos ainda objeto de discusso, em se tratando da
anlise de dados de VE (STROUP et al, 1989). A ampliao da srie
histrica pode contribuir no sentido da diluio dos impactos de tais
valores extremos. De qualquer forma, a valorizao de um surto/epidemia
na construo de uma medida pode ser considerado adequado, do ponto
de vista epidemiolgico. A definio arbitrria das faixas de valores de
escores deve ser objeto de discusso. A opo pela no definio prvia
de critrios gerais foi baseada no objetivo de identificao de padres
especficos dentre os diferentes conjuntos de dados analisados, a partir
de uma abordagem exploratria. No se descarta, entretanto, os
possveis benefcios de se estabelecer critrios para a definio de tais
limites, questo esta a ser considerada ao longo do desenvolvimento do
projeto. Ainda que sujeito a crticas, considerou-se que o escore de taxas
de incidncia foi til para a descrio dos padres de distribuio espacial
das diarrias e hepatites, de acordo com os objetivos estabelecidos.


ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Secretaria Estadual de Sade. Guia de
Vigilncia Epidemiolgica. Volume I. Rio de Janeiro, 1991.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL. "Guidelines for evaluation of
surveillance systems" MMWR, 37(S-5), 1988
SANCHES, O. "Anlise rotineira de dados de vigilncia em sade pblica:
Que procedimentos estatsticos utilizar?" Revista de Sade
Pblica, 27(4): 300-304, 1993
STROUP, D.F, WILLIANSON, G.D. AND HERNDON, J.L. "Detection of
aberrations in the ocurrence of notifiable diseases surveillance
data". Statistics in Medicine (8): 323-329, 1989.
TRACKER, S.B. AND BERKELMAN, R.L. "Public health surveillance in
the United States". Epidemiologic Reviews, 10: 164-188, 1988.

75


O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
(SIH-SUS): um instrumento para a avaliao do impacto do
Programa de Despoluio da Baa de Guanabara sobre a
sade.
Cludia Medina Coeli

'Professor Assistente do Depto de Medicina Preventiva\FM\UFRJ e NESC\UFRJ

INTRODUO

Indicadores para avaliao de impactos de programas de
saneamento construdos a partir das estatsticas hospitalares so
raramente empregados. Blum & Feachem (1983) a Esrey, Feachem &
Hughes (1985), realizaram revises de literatura extensas sobre o
assunto. Estes autores no referiram a utilizao de indicadores
hospitalares por nenhum dos estudos revisados. Acreditamos que a
dificuldade de acesso amplo s estatsticas hospitalares possa explicar,
ainda que parcialmente, este comportamento, j que os estudos foram
desenvolvidos, em sua grande maioria, em pases em desenvolvimento,
que geralmente no contam com sistemas de informaes hospitalares
estruturados. Por exemplo, o documento "Situacin de Salud en Las
Amricas - Indicadores Bsicos 1995" (OPAS/OMS, 1996), que apresenta
informaes sobre 54 indicadores de sade nos pases da Amrica Latina,
no inclui informaes sobre morbidade hospitalar. Embora esta ausncia
no seja especialmente justificada, um dos critrios empregados para a
seleo dos indicadores apresentados foi a disponibilidade da informao
para a maioria dos pases estudados.

No Brasil, ao contrrio, contamos com um sistema de
informaes hospitalares estruturado, o Sistema de Informaes
Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS), que foi implantado a
partir de 1984 visando o financiamento do atendimento hospitalar.

76

Inicialmente restrito aos servios contratados privados, foi estendido
posteriormente rede filantrpica, universitria e ao restante da rede
pblica. A caracterstica bsica deste sistema o pagamento prospectivo
das internaes, ou seja, o reembolso realizado pelo Mecanismo de
Pagamento fixo por Procedimento, (Travassos Veras,1992) cuja unidade
o procedimento realizado. O sistema baseado no documento AIH
(Autorizao de Internao Hospitalar), o qual envolve um conjunto de
dados referentes identificao do paciente internado(CEP de residncia,
data de nascimento a gnero) e internao (hospital, data de internao,
data de alta, procedimento da internao, diagnstico, motivo de sada,
realizao de procedimentos especializados). Alm dos bancos de dados
relativos aos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), o
sistema opera com outras bases onde so armazenados dados cadastrais
das unidades de sade que so financiadas pelo sistema, os
procedimentos de internao e respectivos valores de remunerao e
tabelas auxiliares (Classificao Internacional de Doenas, por exemplo)
(Sade, Ministrio, 1990; Levcovitz & Pereira, 1993).
Neste trabalho apresentamos uma avaliao da adequao
do SIH-SUS para a realizao do estudo do impacto do Programa de
Despoluio da Baa de Guanabara sobre sobre as internaes
hospitalares devido a doenas de veiculao hdrica e outros agravos
relacionados ausncia de saneamento bsico, e sobre o consumo de
recursos de sade e gastos a eles relacionados. A avaliao foi realizada
atravs da anlise de diferentes aspectos: a captao e processamento
de dados, a cobertura do sistema, o nvel de agregao da informao
sobre o endereo, a qualidade da informao e a estabilidade do sistema.
Estes aspectos foram avaliados atravs de diferentes estratgias que
sero detalhadas a seguir juntamente com a apresentao dos resultados
encontrados.

Captao e processamento de dados

O primeiro aspecto a ser considerado envolve a captao dos
dados. A partir de 1993 o DATASUS (MS\FNS) garantiu o acesso amplo
e gil s bases de dados do SIH-SUS, que hoje podem ser captadas
atravs de diferentes mdias, a saber: arquivos em meio magntico
obtidos atravs de acesso remoto ao servio de correio eletrnico MS-
BBS, arquivos divulgados atravs de CD-ROM a consulta/processamento
de dados por acesso remoto ao sistema SINTESE a ao site do DATASUS
na Internet (http://www.datasus.gov.br). Os arquivos so divulgados em
padro dbf, podendo ser processados diretamente, ou aps converso,

77

por gerenciadores de bancos de dados, planilhas eletrnicas e pacotes
estatsticos, de uso corrente. Adicionalmente, o DATASUS fornece um
conjunto de utilitrios que agilizam o processamento e a anlise dos
dados.

Cobertura do SIH-SUS

Com relao cobertura, seria esperado que o sistema
apresentasse uma cobertura tal que permitisse ao mximo que toda
internao pelas causas de interesse, que viessem a ocorrer durante o
perodo de estudo, pudessem ser captadas. A primeira abordagem deste
problema envolve a avaliao da cobertura do SIH-SUS em relao ao
nmero de leitos existentes, tanto nos

Municpios alvo do PDBG, como nos demais Municpios da
Regio Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, em funo da
possibilidade de algumas internaes se realizarem em unidades de
sade localizadas fora do Municpio de residncia do paciente.

Para tal, analisamos a cobertura de leitos do SIH-SUS em
relao aos leitos registrados pelo Inqurito sobre Assistncia Mdica
Sanitria do IBGE, no ano de 1992 (FIBGE, 1995). Optou-se pelo ano de
1992 em funo da AMS/92 representar a ltima pesquisa concluda pelo
IBGE disponvel para anlise. Para cada municpio foram calculadas as
razes entre o nmero de leitos contratados pelo SIH-SUS e o total de
leitos enumerados pela AMS (LCONT SIH-SUS/AMS) e o nmero de
leitos cadastrados como existentes (porm no contratados) no SIH-SUS
e o total de leitos enumerados pela AMS (LEXIST SIH-SUS/AMS).

Na tabela 1 so apresentados os resultados relativos anlise
comparativa entre os dados do cadastro de leitos do SIH-SUS (dezembro
de 1992) e da AMS-92. Nota-se que alguns municpios apresentam um
nmero de leitos cadastrados maior no SIH-SUS do que na AMS-92
(razo LEXIST SIH-SUS/AMS >100%), o que no era esperado, em
funo da AMS-92 ter por objetivo, entre outros, o levantamento de todas
as unidades de sade (conveniadas e no conveniadas ao SUS), e de
seus respectivos leitos existentes no territrio nacional. Este achado pode
representar tanto o registro incorreto de leitos no SIH-SUS, como uma
cobertura incompleta por parte da AMS-92 a aponta para a dificuldade
na definio da real capacidade instalada de leitos nos

municpios de interesse e conseqentemente na avaliao da cobertura
do SIH-SUS.

Tabela 1: Anlise comparativa entre os leitos cadastrados no
SIH-SUS
(dezembro de 1992) a os leitos enumerados pela AMS-92. Regio
Metropolitana do Rio de Janeiro

MUNICPIOS AMS SIH-SUS (2) S1H-SUS
X 100 Contratados (3) X 100
(I) (2) (1) (3) (1)

REGIAO 49051 45025 91,8% 38630 78,8%
METROPOGITANA
RIO DE JANEIRO 33179 30235 91,1% 26962 81,3%
BELFORD ROXO 154 0 0,0% 0 0,0%
DUQUE DE CAXIAS 1397 1524 109,1% 1195 85,5%
ITABORAI 1541 1056 158,5% 1003 65,1%
ITAGUAI 284 320 I 12,7% 17l 60,2%
MACE 56I 484 86,3% 367 65,4%
MANCARATIBA 60 114 190,0% 114 190,0%
MARICA 6R 91 133,8% R6 126,5%
NILOPOLIS 409 442 IOR,I% 4l3 101,0%
NITEROI 3323 3600 108,3% 2563 77,1%
NOVA 1GUACU 2138 1689 79,0% 1446 67,6%
PARACAMRI 2196 IR10 82,4% 1774 80,8%
SAO GONCALO 2727 2689 98,6% 1740 63,8%
SAO JOAO DE 1168 971 83,1% 796 68,2%
MEXITI

Fonte: AMS-92 (FIBGE) a SIH-SUS - Cadastro de leitos do Estado do Rio de Janeiro (12/92) -
(MS/FNS/DATASUS)

A segunda abordagem, mais interessante, envolve a avaliao
da cobertura populacional do SIH-SUS, i.e., a definio da parcela da
populao que usuria do SUS. esperado que esta cobertura varie
segundo a idade e o nvel scioeconmico dos diferentes estratos
populacionais. Cesar & Tanaka (1996), atravs de um inqurito domiciliar
realizado na Grande So Paulo entre 1989 a 1990, evidenciaram que o
setor pblico cobriu 68% do conjunto da populao, tendo esta cobertura
variado segundo estrato etrio, ou seja, a cobertura foi maior na
populao com 50 anos ou mais (aproximadamente 78%), a menor na
populao economicamente ativa e seus dependentes, onde a cobertura
do setor pblico variou entre 73,3%, nos menores de 1 ano, a 56,2%, na
populao masculina entre 20 a 49 anos de idade.

Sendo assim, para definir a real cobertura do SIH-SUS na
populao alvo do PAISQUA, foi elaborado um instrumento para obter
informaes sobre: sexo e idade do indivduo internado; motivos da
internao; local da internao e fonte de pagamento. A populao de
estudo foi composta por todos os moradores dos domiclios onde pelo
menos um indivduo tenha sido sorteado para a realizao de exames

79

laboratoriais previstos no inqurito de soroprevalncia de hepatite A e
parasitoses intestinais (Almeida et a1.,1997). O instrumento aplicado
pela equipe de entrevistadores do inqurito para todos os moradores
daquele domiclio que tenham sido hospitalizados nos doze meses que
antecederam a data da entrevista. Durante o estudo piloto foram
realizadas entrevistas em 512 domiclios dos setores censitrios 111 e
112 do distrito Campos Elyseos, no municpio de Duque de Caxias, e em
251 domiclios do setor censitrio 9 da XX RA do municpio do Rio de
Janeiro (Colnia Z-10) (Almeida, 1997).

Em todos os locais, observou-se uma mediana de 4 moradores
por domiclio. Ao todo foram identificadas 72 pessoas que sofreram um
episdio de internao hospitalar nos 12 meses que antecederam a
entrevista (excludas internaes em obstetrcia). Destas, 29 ocorreram
entre os moradores da Colnia Z-10 e 43 ocorreram entre os moradores
de Duque de Caxias. Em 3 casos no foi possvel conhecer a fonte de
pagamento da internao, enquanto que nas 69 internaes restantes, 45
(65,3%) foram financiadas pelo SUS, no sendo verificadas diferenas
significativas na cobertura do SUS nas internaes dos moradores da
Colnia Z-10 w de Duque de Caxias. Os resultados encontrados so
coerentes com os resultados globais observados por Cesar & Tanaka
(1996), entretanto a avaliao da cobertura do SUS segundo faixa etria
e diagnstico da internao se faz necessria, o que ser possvel com o
aumento do nmero de casos de internaes identificados.

Nvel de agregao da informao sobre endereo

A utilizao do SIH-SUS para o tipo de anlise proposta torna
necessria a identificao do local de residncia do paciente internado.
Adicionalmente, em funo da provvel heterogeneidade existente nas
diferentes reas alvo do PDBG, seria interessante que a anlise pudesse
ser realizada em regies menores dentro dos municpios. Embora, o
formulrio AIH contemple o endereo completo do paciente, esta
informao no se encontra disponvel nas bases de dados divulgadas
para garantir o sigilo dos pacientes. As bases divulgadas contam,
entretanto, com o campo CEP de residncia do paciente. Para avaliar a
qualidade do preenchimento deste cameo procedemos anlise das
bases de dados dos formulrios AIH relativas s internaes pelas
doenas de veiculao hdrica e outros agravos relacionados ausncia
de saneamento bsico em unidades de sade localizadas nos Municpios
da Regio Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro durante o ano de

80

1995. O ano de 1995 foi escolhido para a anlise em funo do
preenchimento do campo CEP s ter se tornado obrigatrio a partir do
ltimo trimestre de 1994. O preenchimento do CEP de residncia do
paciente foi classificado segundo 3 categorias: Ignorado - CEP no
preenchido ou preenchido com o cdigo 20000; Igual - CEP de residncia
igual ao do hospital; Diferente - CEP de residncia diferente do hospital.

Embora, a anlise do conjunto da Regio Metropolitana tenha
demonstrado um perceptual de no preenchimento do CEP de residncia
inferior a 10%, 14,4% dos registros apresentaram o CEP de residncia
igual ao do hospital onde se deu a internao (Tabela 2). Este ltimo fato
poderia ser esperado em alguns municpios menores; no entanto, a
anlise discriminada por municpio revelou percentuais elevados, acima
do que seria esperado para alguns municpios, sugerindo um
preenchimento inadequado deste campo. Por outro lado, o Municpio do
Rio de Janeiro, apresentou um perceptual de CEP ignorado de 34,5%, o
que potencialmente limitaria o monitoramento segundo local de
residncia, em funo da importncia deste municpio no conjunto das
internaes.

Apesar dos resultados aqui apresentados no representarem
uma anlise detalhada da confiabilidade do preenchimento do campo de
residncia do paciente, e das limitaes dos indicadores utilizados, estes
sugerem uma baixa qualidade do preenchimento do campo CEP de
residncia. Cabe ressaltar que a anlise foi feita no primeiro ano da
efetiva obrigatoriedade do preenchimento e que anlises em anos
subsequentes possam vir a demonstrar uma melhora do preenchimento.
Entretanto, para garantir uma melhor identificao do local de residncia
dos pacientes internados, obtivemos junto ao DATASUS as informaes
relativas ao endereo completo dos pacientes.

Infelizmente, o campo endereo completo de difcil
processamento em funo de ter sido criado com objetivos administrativos
e no estatsticos. Os principais entraves para o processamento envolvem
a falta de padronizao no preenchimento do campo e o fato das
informaes sobre a identificao do tipo de logradouro, o nome do
logradouro, o nmero e o bairro serem armazenadas em um nico campo.
Como as rotinas informatizadas usuais de comparao de seqncias de
caracteres s identificam correspondncias exatas, pequenas variaes
de grafia, como por exemplo colocar-se o nome de um logradouro como
"R." ou "Rua", impedem a correta identificao numa tabela, por exemplo.
Sendo assim, para contornar estes problemas foi desenvolvida uma rotina
informatizada de padronizao de campos

81

flexvel (Camargo Jr., 1997) empregando-se o ambiente de programao
Borland C++ (verso 5.01), para Windows 95 e NT (Borland International,
1996; Ellis & Stroustrup, 1993). A primeira verso do programa foi testada
em uma base de dados relativa s internaes hospitalares de moradores
do Municpio de Duque de Caxias que se hospitalizaram em 1994, em
unidades de sade do Estado do Rio de Janeiro, credenciadas pelo
Sistema nico de Sade. A tabela de endereos utilizada para o teste foi
a divulgada pela Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos.

O programa conseguiu identificar o endereo em 40,7%
(13.654) dos 33.512 registros que apresentavam o Municpio de Duque de
Caxias como de residncia do paciente. Uma amostra de 1.482 registros
dentre os no encontrados foi revisada manualmente. Os principais erros
que impediram a identificao do endereo pelo programa foram a troca
de uma letra no nome das ruas (ex: Adelino ao invs de Adelina), a
omisso de uma letra no nome das ruas (ex: Tulipa ao invs de Tulipas), a
grafia incorreta de nomes estrangeiros (ex: Kenery ao invs de Kennedy ),
a omisso de um nome ( ex: Amlia Vieira ao invs de Amlia Vieira
Nascimento) e o uso incorreto de preposies (ex: Mariz de Barros ao
invs de Mariz a Barros). Esperamos melhorar o desempenho deste
utilitrio com a continuidade de seu desenvolvimento, sendo nosso
objetivo a utilizao de tcnicas de inteligncia artificial aplicada
linguagem natural (natural language parsing).

Por outro lado, chama ateno o fato de 37,5% dos registros
revisados no terem sido identificados durante a busca manual. Uma
explicao provvel para este achado, seria a inadequao da tabela de
endereos utilizada, j que muitas reas de Duque de Caxias so de
ocupao recente, no constando na tabela por ns empregada. A
utilizao de mais de uma tabela de endereos (cadastro para cobrana
de impostos municipais, por exemplo) e dos endereos obtidos durante o
mapeamento da rea para realizao do inqurito de soroprevalncia de
hepatite A, so alternativas viveis para minimizar este problema.

82

Tabela 2: Preenchimento do cameo CEP de residncia nas internaes por
doenas associadas ausncia de saneamento ocorridas em unidades de
sade da Regio Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, durante o ano
de 1995.
CEP CEP CEP
Regio Geogrfica Igual Diferente Ignorado
N % N % N %

REGIAO 3.159 14,496 16.885 77,1% 1.853 8.59o
METROPOLITANA
BELFORD ROXO 0 0,0% 588 100% 0 0.0%
DUQUE DE CAXIAS 18 12,9% 119 85,6% 2 1,4%
CUAPIMIRIM O 0,0% 6 100% 0 0,0%
ITABORAI 668 94,2% 38 5,4% 3 0,4%
ITACUAI 70 12,0% 513 88,0% 0 0,0%
JAPERI 1 1,4 % 71 98.6% 0 0,0 %
MACE 149 35,4% 272 64,6% 0 0.0%
MANGARATIBA 0 0,0% 55 100% 0 0,0%
MARICA 107 100% 0 0,0% 0 0,0%
NILOPOLIS 39 3,6% 936 86,7% 105 9.7%
NITEROI 48 4,1% 1.108 94,8% 13 1,1%
NOVA IGUACU I 1 0,2% 7.252 99,8% 3 0,0%
PA RACAMBI 288 27,5% 761 72,5% 0 0,0%
QUEIMADOS O 0,0 % 27 100% 0 0.0%
RIO DE JANEIRO 260 5,3% 2.964 60,2% 1.699 34,5%
SAO GONCALO 1.146 62,2% 692 37.6% 3 0,2%
SO JOAO DE MERITI 334 19,2% 1.463 79,4% 25 1.4%

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS) (MS/FNS/
DATASUS).
Qualidade da informao

Outra questo a ser levantada refere-se acurcia dos
dados registrados nos formulrio AIH, e conseqentemente na utilizao
do SIH-SUS com fins de avaliao. Embora o sistema de processamento
eletrnico dos formulrios AIH conte com algumas rotinas de tratamento
de erros e com a obrigatoriedade do preenchimento de alguns campos,
estas rotinas no abrangem todo o escopo das variveis, levando
provavelmente ao preenchimento heterogneo dos diferentes campos.
Por outro lado, uma das grandes qualidades do SIH-SUS -abranger um
nmero extenso de unidades de sade pertencentes a diferentes redes -
tambm pode potencialmente contribuir para diferenas marcantes em
relao qualidade dos dados registrados pelas diferentes unidades de
sade, em funo da maior ou menor disponibilidade de recursos fsicos e
humanos para o processamento dos formulrios AIH. O fato deste sistema
raramente ser utilizado pelas unidades de sade como fonte de
informao deve trazer prejuzos adicionais, j que neste caso o
acompanhamento continuo da qualidade dos dados tambm no ser
implementado.
83

Adicionalmente, em se tratando de um sistema voltado para o
faturamento, muitas distores podem surgir, principalmente no que diz
respeito ao registro dos servios realizados. A experincia americana do
financiamento prospectivo da assistncia hospitalar baseada nos
"Diagnosis Related Groups" DRGs (sistema de classificao de pacientes
de acordo com o consumo de recursos durante a internao) apontou
para algumas distores, tais como a seleo de pacientes de maior
rentabilidade e o aumento de altas precoces ("mais rpido e mais doente")
(Braga Neto, 1991; Fetter & Thompson, 1992).

Travassos Veras & Martins (1994) realizaram um estudo de
confiabilidade dos dados dos formulrios AIH preenchidos pelos hospitais
privados contratados da cidade do Rio de Janeiro durante o ano de 1986.
Os resultados deste estudo apontaram para uma grande variabilidade na
qualidade dos dados entre as diferentes variveis preenchidas, com as
variveis sexo, idade e tempo de permanncia apresentando alta
confiabilidade, o mesmo no sendo verificado para o diagnstico principal,
para o qual as autoras recomendam a realizao das anlises tomando
por base as categorias mais agregadas (cdigos de trs dgitos) da
Classificao Internacional de Doenas (CID - 9). Segundo as autoras, os
problemas de codificao estariam associados a alguns fatores tais como:
a inexistncia de sumrios de alta, o preenchimento dos formulrios AIH
por profissionais administrativos no treinados, e o uso da verso
resumida da CID-9, publicada pelo INAMPS, que dificulta a classificao
dos diagnsticos. Ainda em relao ao diagnstico, as autoras verificaram
que o preenchimento do campo relativo ao diagnstico secundrio foi
realizado em apenas 1,9% dos registros estudados.

Um estudo de confiabilidade dos dados registrados nos
formulrios AIH em relao queles registrados nos pronturios mdicos,
ser executado aps a concluso do processamento do perfil de
morbidade hospitalar basal nas reas alvo do PAISQUA.

Estabilidade do SIH-SUS

Um dos principais fatores que podero prejudicar a avaliao
do impacto do PDGB na reduo das internaes por doenas de
veiculao hdrica e outros agravos relacionados ausncia de
saneamento bsico est relacionado possibilidade na alterao da
oferta de servios de sade durante o perodo de observao. O perfil de
morbidade hospitalar reflete, apenas parcialmente, o perfil de morbidade

84

na populao, j que outros fatores associados utilizao de servios
de sade (severidade dos casos, oferta de servios, organizao do
sistema de sade, mecanismo de financiamento, por exemplo)
(Travassos Veras, 1992) tambm iro determin-lo. Uma reduo/
aumento do nmero de leitos hospitalares ou de servios ambulatoriais
podem determinar alteraes nas taxas de internaes pelas doenas em
estudo levando a sub ou a superestimativa dos efeitos do PDBG sobre
estas internaes. Sendo assim, para garantir uma interpretao
adequada das sries histricas das internaes pelas doenas alvo do
PAISQUA, se faz necessrio que estas sejam comparadas com aquelas
observadas para o conjunto das internaes e para o total de internaes
dentro de cada estrato etrio. Adicionalmente, o monitoramento estrito da
oferta de servios e das regras de financiamento do sistema deve ser
realizado. Com relao oferta de servios, o PAISQUA conta com um
componente responsvel pela obteno de informaes mais precisas
sobre a capacidade instalada (Siliansky et a1.,1997).

Por fim, um ltimo fator que deve ser considerado quando da
interpretao das sries temporais de internaes a possibilidade de
mudanas no padro de codificao, como conseqncia da introduo
da X reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID - 10).

CONCLUSES

Em resumo, o SIH-SUS mostrou-se uma fonte adequada,
embora as rotinas para identificao do endereo dos pacientes devam
ser refinadas, e a estabilidade do sistema bem como a acurcia dos
dados registrados, especialmente do diagnstico, devam ser
continuamente monitoradas.


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87


UTILIZAO DE SISTEMAS DE INFORMAO DE
SADE EM AVALIAES DE IMPACTOS
AMBIENTAIS: O SISTEMA DE INFORMAO
SOBRE MORTALIDADE - Perspectivas e
Limitaes

Pauline Lorena Kale
1

Angela Maria Casco
2

Ana Lucia de Melo Bellizzi
3

' Mdico - Professor Assistente de Epidemiologia do Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da UFRJ- Coordenadora do Components Mortalidade Infantil do PAISOUA/
UFRJ
2 Sanitarista - Diretora do Departamento de Dados vitals - Centro de Informaes de Sade da
Subsecretaria de Planejamento a Desenvolvimento da SES-RJ - Pesquisadora do Components
Mortalidade Infantil do PAISQUAIUFRJ
3
Mdico Sanitarista da Coordenao do Observatrio de Sade da Fundao Municipal de Sade/
Niteri - Mdico de Sade Pblica da Coordenao de Doenas Transmissfveis da SMS-RJ -
Pesquisadora do Components Mortalidade Infantil do PAISQUA/UFRJ

NTRODUO:

A taxa de mortalidade infantil considerada amplamente na
literatura como um indicador de sade e qualidade de vida devido sua
sensibilidade s mudanas scio-econmicas a intervenes na Sade.
Entretanto, dissociaes entre a mortalidade infantil e o desenvolvimento
social e econmico so referenciadas por diversos autores (Duchiade,
1991; Lira, 1986; Monteiro, 1982; Paim & Costa, 1982; Sawyer et all
1,1987).

Sawyer et alli (1987) afirma que intervenes polticas podem
afetar as taxas de mortalidade infantil, independents das condies de
vida prevalecentes para a populao em geral. Os autores citam como
exemplo, a aplicao de medidas de saneamento bsico a intervenes
mdicas como a Terapia de Reidratao Oral, na reduo dos bitos

88

infantis por diarria, quando a magnitude do problema alta ou
intermediria, independente do "well-being economic".

Nas reas onde a taxa de mortalidade infantil encontra-se com
valores altos ou intermedirios esperado que obras de saneamento
bsico proporcionem um impacto a curto e mdio prazo na mortalidade
infantil ps-neonatal, principalmente por doenas diarreicas. (Paim, 1975;
Briscoe, 1987; Sawyer et alli, 1987; Martins, 1989). Os autores entretanto,
no citam os intervalos de valores das taxas de mortalidade infantil
utilizados para classificao dos nveis alto e intermedirio. Pereira (1995)
considera como valores mdio de 20 a 49 a alto de 50 ou mais por mil
nascidos e vivos.

No estudo sobre a mortalidade infantil por diarria no municpio
do Rio de Janeiro (1979 a 1988) a autora destaca que quando a
magnitude dos bitos encontra-se em nveis relativamente baixos, sua
reduo est condicionada a investimentos pontuais no tempo e espao
(Kale, 1992). Segundo Monteiro (1980), as desigualdades sociais no
espao urbano esto diretamente relacionadas a distribuio dos recursos
pblicos e aos diferentes nveis de mortalidade.

A mortalidade de crianas (0 a 4 anos) at incio da dcada de
oitenta vinha sendo expressa pela mortalidade infantil e a mortalidade de 1
a 4 anos. Entretanto, devido a diferena entre os denominadores
(nascidos vivos para a mortalidade infantil e populao de 1 a 4 anos de
idade para a mortalidade de 1 a 4 anos) havia dificuldade de combinao
e anlise das duas estimativas. A Diviso de Populao das Naes
Unidas e o UNICEF aprimoraram um novo ndice de mortalidade na
infncia, a taxa de mortalidade em menores de cinco anos de idade
(TMMS) que a razo entre o nmero de bitos em menores de cinco
anos de idade e o total de nascidos vivos (UNICEF, 1987).

Em estudo realizado por Laurenti et alli (1996) conclui-se que
quando h uma boa cobertura dos registros vitais, a TMM5 tem um
comportamento semelhante ao dos indicadores clssicos, que relacionam
nascimentos, bitos infantis e de crianas at 5 anos. Outra vantagem
citada pelos autores quanto a TMMS, que ela representa uma boa
aproximao para a probabilidade de morrer entre o nascimento e os cinco
anos de idade. Segundo o UNICEF (1991), este o principal indicador
utilizado para medir os nveis a alteraes relacionados ao bem-estar da
criana.

Devido a suscetibilidade das crianas menores de cinco anos
de idade a fatores ambientais a scio-econmicos o componente de

89

anlise de dados secundrios do PAISQUA determinou, dentre os seus
objetivos, o monitoramento dos bitos na infncia ( menores de cinco anos
de idade) expressos pelos indicadores taxa de mortalidade infantil (TMI) e
taxa de mortalidade em menores de cinco anos de idade (TMM5), nos
municpios de Duque de Caxias, Rio de Janeiro e So Gonalo,
selecionados pelo Programa de Despoluio da Baia de Guanabara para
realizao de obras de saneamento bsico, originando o componente
Mortalidade Infantil.

METODOLOGIA:

FONTE DE DADOS:

A fonte de dados dos bitos foi o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM), disponvel em CD-ROM e acesso via "Internet" (Rede
Internacional de Comunicao Via Computador) com informaes
completas e revisadas pelo Ministrio da Sade (MS) do ano de 1979 a
1992. A partir de 1992 os dados sobre mortalidade foram obtidos em meio
magntico na Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (ainda
sujeitos reviso pelo MS).

Quanto a fonte de dados de nascidos vivos, optou-se por utilizar
o total de nascidos vivos por local de residncia da me a por ano de
ocorrncia do registro civil (1980 a 1994). Estes dados constam das
publicaes anuais das Estatsticas de Registro Civil do IBGE. Quando a
anlise das taxas restringiu-se a um perodo completo de disponibilidade
de informao sobre nascidos vivos do SINASC/ Ministrio da Sade,
anos de 1994 e 1995, optamos pela sua utilizao. Os dados de nascidos
vivos do SINASC (Ministrio da Sade) foram obtidos em meio magntico
na Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro (1994 e 1995).

Os Sistemas de Informao:

A ocorrncia de nascimentos e mortes do origem a um ato
jurdico atravs do registro em cartrio. As informaes obtidas pelo
registro civil destes eventos vitais so repassadas para planilhas entregues
trimestralmente a Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(FIBGE) responsvel pela compilao, crtica, codificao e anlise dos
dados e pelas publicaes das Estatsticas de Registro Civil, disponveis
desde a dcada de setenta .

90

Outra importante fonte de dados vitais o Ministrio da Sade
Os Sistemas de Informaes sobre Mortalidade (SIM - desde 1977) e o
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC - desde 1991)
sero abordados a seguir.

Alguns problemas podem ocorrer em relao a fonte de dados
como o subregistro de nascimentos e bitos, definio incorreta de
nascido vivo e nascido morto, evaso e invaso de bitos e nascimentos,
e declarao incorreta da idade.Com relao evaso de bitos, a anlise
de dados por local de ocorrncia produz resultados que no correspondem
totalmente realidade (Almeida, 1986)(Bellizzi, 1996).

Outra fonte de erro a confuso entre natimorto e nascido vivo
para aqueles recm-nascidos que morrem nos minutos imediatos aps o
parto. O bito fetal definido como a morte de um produto da concepo,
antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me
independentemente da durao da gravidez (OMS, 1985). Com relao
determinao da TMI a TMMS, isto gera uma subestimao tanto no
numerador quanto no denominador

Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) : cobertura e
qualidade dos dados

O modelo internacional do Atestado de bito foi adotado pelo
Ministrio da Sade (MS) na dcada de cinqenta no Brasil. A
padronizao da Declarao de bito (DO) para todo pas, em 1976,
facilitou a implantao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (MS)
que a partir do ano seguinte passou a publicar, sob a forma de anurios:
Estatsticas de Mortalidade (Casco et alli, 1997).

Quanto a cobertura do SIM, a regio sudeste do pas apresenta
o melhor percentual de municpios com informao regular de mortalidade
em 1990, aproximadamente 74,9% (MS, 1990). Destaca-se dentre os
estados desta regio, o Estado do Rio de Janeiro por apresentar uma
cobertura de aproximadamente 93% (Casco et alli, 1997).

Segundo Duchiade (1991), no Estado do Rio de Janeiro o
subregistro de bitos se existir deve ocorrer no interior e no caso da RMRJ
pode estar ligado s mortes violentas; no caso da mortalidade infantil este
problema seria pouco relevante.

91

Qualidade do SIM

A qualidade das informaes da Declarao de bito (DO) em
menores de um ano de idade foi analisada nos trinios: 1982 a 1984 e
1992 a 1994 para os municpios de abrangncia do PAISQUA: Duque de
Caxias, Rio de Janeiro e So Gonalo e para o Estado do Rio de Janeiro e
interior (conjunto de municpios do Estado que no pertencem a Regio
Metropolitana).

As informaes selecionadas para o estudo so referentes a
campos de preenchimento da DO de fcil identificao ou relevantes para
caracterizao de risco e desenvolvimento de aes especficas de sade.
Cada campo da DO selecionado correspondeu a uma varivel de mesmo
nome ou similar: "sexo" (campo 7), "idade da me" (campo 26), "durao
da gestao" (campo 29) , "tipo de parto" (campo 30) e "peso ao nascer"
(campo 33). A qualidade da informao foi mensurada pelas freqncias
relativas de informaes ignoradas (quando havia o preenchimento da
categoria ignorado no campo da DO ou quando no estava assinalado
nenhumas das opes propostas pelo impresso).

A qualidade da informao da causa que levou ao bito
restringiu-se aos trs principais grupos causas de mortes infantil (captulos
da Classificao Internacional de Doenas - CID 9q Reviso): Doenas
Infecciosas e Parasitrias (DIP: captulo I), Doenas do Aparelho
Respiratrio (DAR: captulo VIII) e Algumas Infeces Originadas no
Perodo perinatal (AOPP: captulo XV) e o grupo de Causas Mal definidas
(CMD: captulo XVI), cada grupo correspondendo a uma varivel.

Foi calculada a mortalidade proporcional por causas
classificados como mal definidos (captulo XVI) em menores de um ano.
Para as causas definidas selecionadas (captulos I, VIII a XV da CID)
foram calculadas freqncias relativas de causas residuais, grupo de
causas de trs dgitos, que renem afeces terminais ou consequenciais,
que pouco ou nada contribuem para determinao de aes especficas
de preveno e reduo da mortalidade. As causas residuais
correspondem aos seguintes cdigos da Classificao Internacional de
Doenas:
cdigo 136-Outras Doenas Infecciosas a Parasitrias (captulo I);
cdigos 518-Outras Doenas do Pulmo a 519-Poutras Doenas do Apa-
relho Respiratrio (captulo VIII);
cdigos 768-Hipxia Intrauterina a asfixia ao nascer a 779-Outras
afeces a as mal definidas (captulo XV).

1
A informao sobre o peso ao nascer limitou-se aos bitos em menores de 28 dias devido
ao preenchimento obrigatrio, somente nesta faixa etria, no primeiro trinio do estudo (no
ltimo trinio a obrigatoriedade do preenchimento j abrangia os menores de um ano).

92


Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos

A informao sobre nascidos vivos desde a dcada de 1970
vem sendo obtida pelo IBGE atravs da coleta sistemtica de planilhas
contendo os registros civis em cartrios. As publicaes das Estatsticas
do Registro Civil (interrompidas em 1967) foram retomadas pelo IBGE
desde 1979. Constam nessas publicaes os nascimentos registrados
com at oito anos de atraso por local de residncia da me na ocasio
do parto e local de ocorrncia do registro. A sub-enumerao dos nascidos
vivos (o no registro e o registro atrasado de nascimento-RAN) prejudica,
entre outras questes, a validade da taxa de mortalidade infantil e taxa de
mortalidade para menores de cinco anos (TMMS) que dependem desta
informao pare o seu clculo.

Na literatura nacional e internacional existem algumas
metodologias utilizadas pare estimar o nmero de nascidos vivos por ano
de nascimento considerando-se uma srie histrica de registros de
nascimento possibilitando portanto, reconstuir as coortes de nascidos
vivos. (Beltro et alli, 1990, Albuquerque a Souza, 1996). O fator de
correo resultante de tais mtodos devero ser freqentemente avaliados
devido a possibilidade de mudanas gerais que possam alterar o nmero
de registros atrasados (Duchiade, 1991).

Com a implantao do Sistema de Informaes sobre Nascidos
Vivos (SINASC/MS) no Brasil a partir de 1991 para cada nascimento com
vida, dever ser emitida uma Declarao de Nascido Vivo (DN) pelo
estabelecimento de sade que realizou o parto ou em caso de partos
extra-hospitalares, a unidade de sade mais prxima do local de
residncia da me ou a Secretaria Municipal de Sade, que ser exigida
em cartrio pare fins de registro. Como a fonte de dados do SINASC
independe do registro civil, espera-se portanto, que este sistema possa
fornecer com maior confiabilidade e agilidade o nmero de nascidos vivos.
(Mello-Jorge, et alli, 1990).

Para a avaliao da cobertura do SINASC comparou-se o total
de nascidos vivos por local de residncia da me obtido por esta fonte de
informao com o total de registros civil de nascimento (total de registros
no ano, independente do ano de nascimento: R-total) e o nmero de
registros no ano de nascimento (R-ano), ambos obtidos atravs das
publicaes de Estatsticas de Registro Civil do IBGE. Os dados mais
recentes, disponveis, so referentes ao ano de 1994, escolhido pare esta
anlise. Alm dos municpios de Duque de Caxias, Rio de Janeiro e So
Gonalo foram analisados tambm o Estado do Rio de Janeiro e

93

Interior. Foram calculadas as taxas de mortalidade infantil segundo a
fonte de informao de nascidos vivos de registro civil (R-total a R-ano:
IBGE) no perodo de 1980 a 1994 (fonte de informao dos bitos: SIM).

Qualidade do SINASC:

A qualidade das informaes da Declarao de Nascido Vivo
(DN) foi analisada para o ano de 1994 para os municpios de abrangncia
do PAISQUA - Duque de Caxias, Rio de Janeiro a So Gonalo - e Estado
do Rio de Janeiro.

Para a avaliao da qualidade das informaes da Declarao
de Nascido Vivo (DN) foram estudadas as seguintes variveis: "sexo",
"peso ao nascer", "Apgar no 1 - minuto", "Apgar no 5- minuto", "durao
da gestao"; "tipo de gravidez", "tipo de parto", "instruo da me", "filhos
nascidos vivos", "filhos nascidos mortos" e "abortos", e calculados os
percentuais de informaes ignoradas e/ou campos sem preenchimento.

Taxa de Mortalidade Infantil . TMM5 e Probabilidade de Morte

A taxa de mortalidade infantil (TMI), amplamente utilizada como
indicador de sade, no exatamente uma medida de risco, isto , no
igual a probabilidade de morte (equivalente ao
1
q
0
da tbua de vida), pois
nem todas as mortes ocorridas no ano analisado (t) referem-se a
nascimentos ocorridos nesse mesmo ano: parte destes bitos
correspondem coorte de nascidos do ano anterior ao analisado (t-1).
Entretanto este clculo facilita a obteno de dados e se constitui uma
aproximao do risco de morte, desde que no haja alteraes do nmero
de nascimentos de um ano para outro (Almeida, 1996).

A TMI neonatal (bitos ocorridos em menores de 28 dias) mais
prxima da probabilidade de morrer neste perodo pois quase todos os
bitos ocorrem no mesmo ano de nascimento (95%). O mesmo no corre
com a TMI ps-neonatal (de 28 dias at 1 ano de idade incompleto).
Duchiade (1991) comenta a citao de Shyock et alli (1976) que estima
ser mais de um tero o nmero de bitos ps-neonatal num determinado
ano podem ocorrer em nascidos vivos pertencentes a coorte do ano
anterior.

O ajuste da TMI (relacionando os bitos com a respectiva coorte
de nascimento) de difcil mensurao sendo portanto, dificilmente
utilizada. Instituies relevantes como o UNICEF, Banco Mundial, OMS

94


dentre outras, no vem quaisquer prejuzo na utilizao da TMI no
ajustada. (Duchiade, 1991).

Para a anlise da evoluo da probabilidade de morte em
menores de um ano foram calculados os coeficientes de separao no
perodo de 1986 a 1994. A mortalidade proporcional por Afeces
Originadas no Perodo Perinatal (AOPP) e a TMI neonatal foram
calculadas para o mesmo perodo.(FSEADE, 1994)(Giraldelli, 1983).

A TMM5: uma aproximao da probabilidade de morte
(equivalente ao 5qo da tbua de vida), preconizada pela UNICEF por
expressar melhor o risco de morte nesta faixa etria do que os
coeficientes de mortalidade especficos por idade. Destaca-se entretanto
que s existe tal aproximao e portanto, s vantajosa a sua utilizao
em reas que apresentem uma boa cobertura dos eventos vitais.

V-Mortes evitveis pela aplicao de medidas adequadas de
saneamento bsico

As causas de mortes que podem ser suprimidas atravs da
aplicao da tecnologia mdica ou pelo melhoramento das condies de
saneamento ambiental so consideradas mortes evitveis.

A Fundao SEADE, junto com tcnicos da Secretaria Estadual
de Sade de So Paulo, aperfeioaram a classificao de mortes
evitveis proposta por Taucher em 1982, formando oito grupamentos de
causas de morte (Ortiz-1996).

Para quantificar os bitos evitveis por medidas adequadas de
saneamento bsico (EMASB) selecionamos algumas causas de bitos do
grupamento "parcialmente redutveis por diagnstico e tratamento
precoce" (trs dgitos-CID 99 reviso) da classificao de mortes evitveis
proposta por Ortiz (1996):
cdigos: 001 a 009 - Doenas infecciosas e Parasitrias
cdigos:020 a 027-Zoonoses causadas por bactrias
cdigos:060 a 066-Viroses transmitidas por artrpodes
cdigos: 080 a 088-Ricketisioses e outras doenas transmitidas por
artrpodes cdigo
100-Leptospirose

95

cdigos 120 a 129-Helmintase

cdigos:130 a 136-Outras Doenas Infecciosas a Parasitrias

Foram analisados a TMI, TMM5 e os coeficientes de
mortalidade geral observado (quantificao real dos bitos) e esperado
(do total de bitos de cada indicador observado, subtraiu-se aqueles
evitveis pela aplicao de medidas adequadas de saneamento bsico e
a populao residente no ano de uma determinada rea).

As reas estudadas foram os municpios de Duque de Caxias,
Rio de Janeiro a So Gonalo e o Estado do Rio de Janeiro e interior para
o ano de 1994.

Os coeficientes de mortalidade geral foram padronizados pelo
mtodo direto, utilizando-se como populao padro a populao do
municpio do Rio de Janeiro. A fonte de informao da populao total e
por faixa etria foi o DATASUS/IBGE (Home-page do DATASUS-
INTERNET).

RESULTADOS:

1-Sistema de Informaes sobre Mortalidade: qualidade dos
dados

Os resultados apresentaram um crescimento de informao
ignorada para varivel "sexo" em todas as reas estudadas. Apesar
destes valores encontrarem-se sempre abaixo de 1 %, ainda um valor
inadmissvel dados e facilidade de identificao desta informao.

As demais variveis ("idade da me", "peso ao nascer", "idade
gestacional" e "tipo de gravidez")apresentaram percentuais de informao
ignorada entre 25% a 75% no perodo analisado (1982 a 1994), embora,
entre os dois trimestres (1982/84 a 1992/94) tivesse ocorrido uma
diminuio destes valores nos municpios de abrangncia do PAISQUA.
(Grficos 1 a 3)

As taxas de mortalidade infantil por AOPP ocuparam a primeira
posio em relao as demais causas nos dois trinios em todos os
lugares analisados. Excetuando-se o municpio do Rio de Janeiro (terceiro
lugar), as DIP estiveram em segunda posio no primeiro trimestre nas

96

reas analisadas e as DAR em terceira posio (no municpio do Rio de
Janeiro, em segundo lugar). Quando comparados os dois trinios, todos
os coeficientes especficos por causas em menores de um ano de idade
diminuiram.

Observou-se um aumento da magnitude dos bitos de menores
de um ano por causas mal definidas no perodo analisado em todas as
reas estudadas, exceto o interior do Estado (Tabela 1).

Quanto a freqncia de causas residuais dentro dos trs
grandes grupos de causas de bitos (captulo da CID), observou-se que
no grupo das DAR houve um decrscimo importante em So Gonalo e
um aumento em Duque de Caxias. No municpio do Rio de Janeiro os
percentuais mantiveram-se praticamente inalterados. No grupo das AOPP
detectou-se aumento para todas as reas e para DIP, o percentual de
causas residuais em todo o perodo analisado foi de aproximadamente
zero. (Tabela 1)

97


2-Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos: cobertura e
qualidade dos dados

Cobertura

O nmero de nascidos vivos obtido pelo SINASC foi superior
aqueles obtidos pelo registro civil (registrados no ano de nascimento e o
total de registros em 1994, respectivamente R-ano a R-total), para todas
as reas estudadas, exceto o municpio do Rio de Janeiro(R-total superior
ao SINASC). O total de registros em 1994 (R-total) apresentou valores
muito prximos aos obtidos pelo SINASC.

Tabela 1: Mortalidade proporcional por causas mal definidas em menores de um ano a
perceptual de causas residuais dos trs principais causas de bito infantil (captulo da
CID) - 1982 /1984 a 1992/ 1994 Estado do Rio de Janeiro.

rea Mal Residuais Residuais Residuais Mal Residuais Residuais Residuais
Causas definidas DII AOPP DAR definidas DII' AOPP DAR
D. Caxias 0.46 0 18.()'1 R.9<l 7.33 U 23.68 15.26
Rio de Janeiro 1.12 0.19 24.17 10.26 7.30 0 37.(x5 I 1.18
So Gonalo 0.46 0 26.17 17.81 7.35 0 26.83 6.45
R. Metropolitana 1.29 0.06 23.03 11.23 5.95 0 29.13 11.11
Interior 9.37 0.5 21.21 12.03 6.73 0.8 25.75 21.06
Estado 3.52 0.2 22.71 11.58 5.92 0.21 28.41 IS

Fonte: SIM-SES-RJ
PAISQUA/NCSC/UFRJ
As taxas de mortalidade infantil segundo a fonte de informao
de nascidos vivos a lugar de residncia da me no momento do parto so
apresentados no grfico 4.

98


As TMI calculadas com dados do SINASC apresentaram
valores mais prximos daquelas calculados com os dados de total de
registros em 1994, sendo muito pequena a diferena entre as TMI para o

A srie histrica das taxas de mortalidade infantil segundo a
fonte de registro civil de nascimento (IBGE) para os trs municpios sob
estudo no perodo de 1979 a 1994 mostrou que a utilizao dos R.ano
como fonte de informao sobre nascidos vivos mantm o descenso da
mortalidade infantil num nvel superior ao R.total.

Qualidade dos dados
A qualidade dos dados do SINASC so apresentados na tabela
2.

Tabela 2: Variveis sem informao na declarao de nascido vivo, segundo a rea de
residncia da me no momento do parto - 1994.

rea Estado RJ D. Caxias R. Janeiro S.Gonalo

Variveis N' % N' % N' % N' %
sexo 374 0,14 18 0,11 337 0,34 0 0,00
peso ao nascer 1.883 0,70 111 0,68 830 0,85 34 0.20
Apgar 1minuto 46.731 17,44 1.504 9,24 14.049 14,31 1.495 8,93
Apgar 5minuto 51.410 19,18 1.598 9.82 18.329 18,66 1.537 9.15
dur. da gestao 10.619 3,96 515 3,16 6.187 6,30 137 0,82
tipo do gravidez 1.862 0,69 55 0.34 751 0,76 25 0.15
tipo do parto 1.073 0,40 51 0,31 498 0.51 23 0.14
escolaridade me 13.651 5.09 1.576 9,68 5.927 6,04 312 1,86

Fonte: SINASC e SIM/SES-RJ
PAISQUA/NESC/UFRJ

99

As variveis mais preenchidas foram "filhos nascidos vivos",
"filhos nascidos mortos" e "abortos" (campo 22 da DN), com percentual
nulo na categoria ignorada. Estas variveis so de grande interesse,
especialmente quando associadas ao nvel scio-econmico, idade da
me, peso ao nascer e mortalidade no primeiro ano de vida. Dependendo
do nmero de filhos nascidos vivos, natimortos e abortos na histria
gestacional, podemos obter indcios sobre uma gestao e parto de risco.

Em seguida observamos o melhor preenchimento para a
varivel sexo (campo 11).

O peso ao nascer (campo13) um campo bem preenchido,
com apenas 0,7% sem informao para o Estado do Rio de Janeiro.

As variveis com pior proporo de preenchimento foram:
"Apgar no 5- minuto" e "Apgar no 1- minuto" (19,18% e 17,44%
respectivamente para o Estado do Rio de Janeiro). O ndice de Apgar tem
valor prtico no 1 e 5 minutos de vida, sendo utilizado como indicador
do prognstico e da necessidade de ateno especial. No 1 minuto,
temos um ndice de asfixia e da necessidade de cuidados especiais na
sala de parto e no berrio. O grau do 5- minuto um indicador da
probabilidade de morte ou seqela neurolgica.

As demais variveis da DN avaliadas apresentaram baixos
percentuais de informao ignorada. Destaca-se, entretanto, que para a
varivel "instruo da me" no municpio de Duque de Caxias, o
percentual de informao ignorada foi de aproximadamente 9,7%. Em
geral, a escolaridade da me associada s condies de vida do recm-
nascido e sobrevivncia durante o primeiro ano de vida. Este um dado
que fornece uma indicao do nvel socio-econmico da me, sendo de
mais fcil obteno do que o nvel de renda.

3- Taxa de Mortalidade Infantil, TMMS a Probabilidade de Morte:

No grfico 5, observamos uma diminuio do coeficiente de
separao dos trs municpios, com algumas oscilaes no perodo
estudado. H uma queda mais acentuada em 1991, elevando-se, em
seguida, at 1994. A diminuio do coeficiente de separao
acompanhada de uma elevao no percentual de bitos devidos a
afeces perinatais. Os municpios de So Gonalo e Rio de Janeiro
apresentam as maiores quedas no coeficiente: 0,18 para 0,15 e 0,19 para
0,15, respectivamente.0 Estado do Rio de Janeiro tambm apresenta uma
queda no coeficiente de separao no perodo, passando de 0,19 para
0,15 em 1991, chegando a 0,17 em 1994.

100

Na tabela 3, observamos um aumento da ocorrncia de
afeces originadas no perodo perinatal, para os trs municpios, sendo
mais acentuado para Duque de Caxias e So Gonalo. Evidenciando a
relao existente com o coeficiente de separao, observamos uma
elevao mais acentuada do percentual de afeces perinatais no ano de
1991, quando o coeficiente apresenta seu menor valor.

Houve variao do coeficiente de mortalidade infantil neonatal,
com uma leve diminuio para os municpios de Duque de Caxias e So
Gonalo: 21,04 para 19,93 e 18,15 para 14,76, respectivamente. O
municpio do Rio de Janeiro apresenta pequenas oscilaes,
apresentando ao final valores semelhantes aos do incio do perodo.
(Tabela 3).
101


Tabela 3: Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal por mil nascidos vivos
e mortalidade proporcional por Afeces Perinatais em menores de um ano
de idade - Duque de Caxias, Rio de Janeiro a So Gonalo - 1986 a 1994

Municpios
Duque de Caxias Rio do Janeiro So Gonalo
Ano % AOPP TMI %AOPP TMI %AOPP TMI
indicador NEONATAL NEONATAL NEONATAL
1986 40,42 21,04 46,79 14,81 45,13 18,15
1987 42,17 22,15 47.46 14,82 45,31 16,64
1988 39,88 22.50 48,8 15.72 46,17 19,84
1989 44,71 18,98 44,78 11,85 44,83 15,40
1990 44,41 20,32 47,23 13,44 40,24 13,22
1991 59,05 19,30 54,25 12,28 54,26 14,78
1992 48,08 20,47 53,66 13,31 55,96 17,71
1993 49,63 19,96 52,87 13,38 59,89 16,49
1994 48,5 19,94 50,76 14,4 55,91 14,77

Fonte: SIM-SES-RJ - Registro Civil (total): IBGE
PAISQUAINESCNFRJ

4-Mortes evitveis pela aplicao de medidas adequadas de
saneamento bsico:

Os bitos evitveis por aplicao de medidas adequadas de
saneamento bsico (EMASB) apresentaram uma tendncia declinante no
perodo de 1980 e 1994 para todas as faixas etrias nas reas estudadas.
Particularmente nos bitos de menores de um ano, a reduo foi maior no
componente ps-neonatal. No ano de 1994, a magnitude dos bitos EMASB
ainda mostrava-se alta.

A reduo dos coeficientes de mortalidade geral padronizados,
conseqente a subtrao do nmero de bitos EMASB, foi relativamente
pequena. Destacou-se o municpio de Duque de Caxias por apresentar valores
mais altos do que o interior do Estado (Tabela 4).

Com relao as taxas de mortalidade infantil a TMMS, as redues
maiores porm, insuficientes para mudana de nvel de mortalidade: segundo
a classificao de Pereira (1986), as TMI(s) manteriam-se no nvel mdio
mesmo sem a ocorrncia dos bitos evitveis e as TMM5 (s), segundo o
UNICEF (1989), manteriam-se no mesmo nvel em cada rea estudada
(somente o interior apresentou nveis altos de TMMS, o restante das reas
encontravam-se com nveis mdios) (Tabela 4 e Grfico 6).

102

Tabela 4: Mortalidade geral (padronizado), mortalidade infantil e mortalidade em
menores de cinco anos observado e esperado pela aplicao de medidas adequadas
de saneamento bsico - Estado do Rio de Janeiro - 1994

rea CMG p CMG p TMI TMI TMMS TMMS
Mortalidade observado esperado observada esperada observada esperada
Duquc do Caxias 9,77 9,58 33,55 30,23 39,71 35,65
Rio de Janeiro 10,3 10,06 24,47 22,70 28,26 26,17
So Gonalo 10,65 10,39 22,26 20,35 26,69 24,54
Interior 9,59 9,38 84,02 75,36 96,81 86,81
Estado 9,16 9,03 30,26 27,42 51,53 46,49

CMG p:Coeficiente de mortalidade geral padronizado por mil habitantes. TMI: Taxa de
mortalidade infantil por mil nascidos vivos TMMS:Taxa de mortalidade em menores de cinco
anos de idade por mil nascidos vivos. Fonte: SIM/SINASC-SES-RJ e dados populacionais:
DATASUS/IBGE PAISQUA/NESC/UFR1

DISCUSSO
Os resultados preliminares mostraram uma boa cobertura dos
Sistemas de Informaes (SIM a SINASC) nos municpios sob
monitoramento pelo PAISQUA., satisfazendo portanto, o pr-requisito
para a utilizao da TMMS, conforme o discutido anteriormente na
metodologia (Laurenti et alli, 1996).

A expectativa de maior cobertura dos nascidos vivos com a
implantao do SINASC foi correspondida com os resultados obtidos at
o momento. Surpreendeu-nos o fato do municpio do Rio de Janeiro ser a
nica rea estudada a apresentar um nmero menor de nascidos

103

vivos pelo SINASC em relao ao Registro Civil (total registrado no ano)
em 1994.

Para os anos anteriores ao SINASC, o estudo apontou como
melhor opo a utilizao do total de registros no ano (independente do
ano de nascimento). Comparamos o nmero de nascidos vivos corrigidos
segundo o mtodo proposto por Beltro e col (1990) e o mtodo proposto
por Albuquerque a Souza (1996) para o Estado do Rio de Janeiro na
dcada de 1970/80. O nmero de nascidos vivos corrigidos pelo primeiro
mtodo foi superior ao segundo, entretanto, ambos os mtodos estimaram
valores aqum do nmero total de registro civil no ano (valor mais prximo
ao nmero de nascidos vivos do SINASC em 1994).

Para a anlise de sries histricas de TMI e TMM5 que inclua
anos anteriores a implantao do SINASC, recomendvel a utilizao
de uma nica fonte de informao de nascidos vivos para todo o perodo
estudado. A mudana da fonte de informao propiciar falsos resultados
como por exemplo, passar de R.ano para R.total ou SINASC conduzindo
a uma reduo artificial da TMI e TMMS.

Se a cobertura do SIM parece no ser um grande problema
para o nosso estudo, a qualidade dos dados impossibilitou a realizao de
algumas de nossas intenes iniciais.

A qualidade das informaes do SINASC mostraram-se bem
melhores do que as informaes do SIM. Algumas das variveis
consideradas de risco sade da criana presentes tanto na DO quanto
na DN, poderiam ser utilizadas para estratificar a TMI, a portanto,
aumentar a sensibilidade deste indicador de sade s mudanas na
qualidade de vida da populao. Na impossibilidade de utilizao da
varivel de risco da DO (devido aos altos percentuais de informao
ignorada) poderamos utilizar esta informao contida na DN: reconstruir
coortes de nascimento segundo fatores de risco e calcular a TMI. Para
sua realizao seria necessrio "linkar" os dois sistemas de informaes:
SIM e SINASC, isto , parear DO com sua respectiva DN. Alguns
trabalhos j foram desenvolvidos com a utilizao da tcnica de "linkage"
(Almeida & Melo-Jorge, 1995)(Bellizzi, 1996).

A mortalidade na infncia nos municpios de abrangncia do
PAISQUA antes do incio das obras, em 1994, apresentava-se com nveis
mdios da TMI e da TMMS a predominncia dos bitos nos primeiros 27
dias de vida principalmente por causas perinatais). A diminuio dos
coeficientes de separao indicou que os bitos infantis ocorreram mais
precocemente, aumentando as chances de terem sido no mesmo ano

104


de nascimento. Confirmou-se portanto, que a TMI (tradicional) no perodo
analisado aproxima-se da probabilidade de morte. A predominncia do
componente neonatal da TMI e o aumento das Afeces Perinatais como
causa de bito em menores de um ano de idade reforam este achado.

A eliminao dos bitos por causas evitveis pela aplicao de
medidas adequadas de saneamento bsico (tecnologia disponvel e de
custo relativamente de baixo) reduziria pouco os valores das taxas de
mortalidade observada em 1994 (por exemplo, a reduo maior ocorreria
em Duque de Caxias e equivaleria a uma diferena entre a TMM5
observada e esperada de 4.06 por mil nascidos vivos). Entretanto, em
termos de magnitude (nmeros absolutos) 645, 2774 e 446 crianas
nascidas vivas residentes nos municpios de Duque de Caxias, Rio de
Janeiro a So Gonalo respectivamente, deixariam de morrer (por estas
causas) antes de completar cinco anos de idade.

As maiores redues das taxas de mortalidade na infncia (TMI
e TMMS) corresponderiam, segundo a classificao de Ortiz (1996), aos
grupos de causas redutveis (total ou parcialmente) por adequado controle
na gravidez e ateno ao parto.

O Programa de Despoluio da Baa de Guanabara poder,
com obras de saneamento bsico adequadas, evitar muitas mortes
prematuras, que, dada a tecnologia disponvel, no deveriam mais
ocorrer.

CONCLUSO:

Os resultados preliminares apresentados restringiram-se
queles que ajudam a discutir a metodologia do projeto. Outros resultados
vem sendo apresentados em encontros cientficos e publicaes.

Considerando-se o exposto podemos concluir que os atuais
sistemas de informaes sobre mortalidade e sobre nascidos vivos
apresentam uma boa cobertura dos respectivos eventos vitais (bito e
nascimento) sendo portanto recomendvel sua utilizao nas reas sob
estudo. Para os anos anteriores a implantao do SINASC, o total de
registros de nascimento no ano (IBGE) uma boa aproximao do
quantitativo do SINASC.

A qualidade da informao do SINASC mostrou-se muito
melhor do que a do SIM.

105

Para a plena utilizao das informaes produzidas
necessria a compatibilizao das variveis da DO e da DN permitindo a
mxima recuperao de informaes, e a "comunicao inteligente" entre
o Sistema de Informao em Mortalidade e o Sistema de Informao
sobre Nascidos Vivos. Uma das maiores contribuies da implantao da
declarao de nascido vivo relaciona-se anlise da mortalidade infantil,
uma vez que permite a utilizao de tcnicas de "record linkage" e anlise
longitudinal de sobrevivncia infantil.

A aplicao da classificao de evitabilidade do bito mostrou-
se muito til para fins de monitoramento e avaliao da mortalidade na
infncia.

A anlise de dados secundrios auxilia a construo dos
cenrios de forma dinmica no tempo, nas reas selecionadas pelo
PDBG para obras de saneamento bsico. O componente mortalidade
infantil do PAISQUA faz parte desta construo.

Devido a disponibilidade da informao, pretendemos expandir
a construo de cenrio, um municpio vizinho, pertencente a Regio
Metropolitana do Rio de Janeiro que no seja contemplado pelo PDBG,
servindo portanto, de "controle" para anlise e concluso dos resultados.


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108


QUALIDADE DA GUA ENQUANTO INDICADOR
DE IMPACTOS DE AES DE SANEAMENTO NA
SADE E QUALIDADE DE VIDA
Marcelo Bessa de Freitas
1

Ana Maria Ferreira Lopes
2

Luiz Cludio
Carcerelli
3

1
Mestre em Sade Pblica -
PAISQUA/NESC/UFRJ
2
Biloga Sanitarista -
PAISQUA/NESC/UFRJ '
3
Bilogo -PAISQUA/NESC/

O objetivo desse estudo avaliar a qualidade da gua
consumida em trs reas de municpios da Regio Metropolitana do Rio
de Janeiro (o Parque Fluminense em Duque de Caxias, Columband em
So Gonalo e Ilha do Governador no Rio de Janeiro), em duas etapas:
antes e aps o trmino das obras de abastecimento de gua do
Programa de Despoluio da Baa de Guanabara, que inclui a
construo de adutoras, sub-adutoras, reservatrios, troncos
distribuidores e ligaes prediais nesses municpios. Espera-se assim
que um aumento da oferta e qualidade da gua promova impacto(s) na
sade e qualidade de vida da populao mais desprovida de servios de
saneamento bsico. Alteraes na qualidade da gua podem ser
identificadas pelo monitoramento de parmetros de potabilidade,
(coliformes totais e/ou fecais, cloro residual livre, nitrato, pH, etc.)que
uma vez inter-relacionados com indicadores de sade, podem identificar
provveis impactos de obras de saneamento sobre a sade da
populao.

A associao da gua como um importante fator na veiculao
de diversas doenas ao homem, tais como parasitoses, hepatite A,
leptospirose, dengue, etc. em reas sem saneamento bsico foi
estudada por vrios autores.

Lippy & Waltrip, (1984), a partir de estudos de epidemias
veiculadas pela gua entre 1946 e 1980, categorizaram as principais
deficincias que causaram ou contriburam para essas epidemias:
(1) uso de gua superficial tratada ou no tratada; (2) uso de

109

gua subterrnea no tratada; (3)tratamento interrompido ou inadequado;
(4) problemas na rede de distribuio; e (5) outros. Neste estudo concluiu -
se que mais de 80% das epidemias foram associadas com deficincias no
tratamento ou distribuio de gua.

Segundo Cvjetanovic (1986), os componentes de
abastecimento de gua (estao de tratamento de gua, sistema de
distribuio, etc.) so bem definidos e facilmente quantificados, enquanto
que os fatores sociais (educao sanitria, desenvolvimento institucional,
desenvolvimento de recursos humanos, etc.), o qual desempenha um
importante papel sobre os efeitos na sade, muito mais difcil de se
mensurar. Para o autor, embora, medidas de qualidade e quantidade de
gua liberada para o consumidor seja essencial, ainda insuficiente para a
avaliao prpria dos seus impactos na sade. Gross et al. (1989),
estudaram os impactos do aumento da oferta de abastecimento de gua e
coleta de esgoto sobre diarria e parasitoses intestinais em 254 crianas
maiores de 6 anos em duas favelas de Belo Horizonte, e verificou que a
prevalncia de diarria diminuiu com o aumento da oferta de gua e coleta
de esgoto para 45% e 44% respectivamente, no entanto no foi observado
o mesmo impacto significativo nos casos de parasitoses.

A relao da qualidade da gua com epidemias causadas por
vrus entricos humanos tambm foi evidenciada no estudo de Bosch et al.
(1991), onde uma epidemia causada pelo vrus da hepatite A (HAV),
foi notificada em um acampamento militar no nordeste da Espanha, onde
21 pessoas contraram o vrus. Atribuiu-se a epidemia gua que
abastecia o acampamento,o qual possui um tratamento de gua prprio
(floculao, filtrao e clorao) e capta gua de um rio que recebe
contribuies de esgoto domstico e industrial. Anlises virolgicas
demonstraram a presena positiva do vrus da hepatite A em amostras de
gua de torneira, com residual de cloro livre de 0,2 mg/L e sem a presena
de bactrias fecais.

Pathak, (1994); Kaul, (1989), avaliaram a qualidade da gua
consumida em reas sem saneamento bsico na ndia, identificando os
principais agentes e sua respectivas vias de contaminao da gua do
sistema de distribuio e gua de poo.

gua no sistema de distribuio pode sofrer uma srie de
mudanas, fazendo com que a qualidade da gua na torneira do usurio
se diferencie da qualidade da gua que deixa a estao de tratamento.
Tais mudanas podem ser causadas por variaes qumicas e biolgicas
ou por uma perda de integridade do sistema (Deininger et al, 1992).

110

A qualidade da gua liberada para o consumidor pode variar
espacial e temporalmente dentro do sistema de distribuio. Os principais
fatores que contribuem para esta variao so: (1) qualidade qumica e
biolgica da fonte hdrica; (2) eficcia e eficincia do processo de
tratamento, reservatrio (armazenagem) e sistema de distribuio; (4)
idade, tipo, projeto a manuteno da rede; (5) qualidade da gua tratada
e (6) a mistura de diferentes fontes (Clark & Coyle, 1990).

A qualidade das guas subterrneas pode ser influenciada por
processos qumicos de dissoluo e/ou hidrlise no aqfero, mistura com
esgoto e/ou guas salinas por intruso e por deposio atmosfrica,
segundo Silva Filho, (1993). As fontes de contaminao antropognica de
guas subterrneas so em geral, diretamente associadas a despejos de
efluentes domsticos, industriais, agrcolas e chorume oriundo de aterros
de lixo.

AS REAS DE ESTUDO

Trs municpios da Regio Metropolitana do Rio de
Janeiro(RMRJ) foram utilizados como reas de estudo: o Parque
Fluminense em Duque de Caxias, a Colnia de Pescadores Z10 na Ilha
do Governador e o Columband em So Gonalo. O primeiro apresenta
grandes problemas no abastecimento de gua potvel onde a
regularidade do fornecimento intermitente, levando as comunidades da
rea, a optarem por abastecimento alternativo, tais como a perfurao e
escavao de poos, (em algumas localidades o percentual de domiclios
que utilizam esse tipo de gua est na faixa de 23,18 %
4
e 39,39 %
5
) e a
construo de ligaes no oficiais, conectadas rede de distribuio da
companhia fornecedora do estado.

4
Segundo levantamento realizado por Almeida (1997).

111


5
Dados obtidos junto ao Censo de 1991 (IBGE, 1991).

Segundo informaes obtidas junto CEDAE (Programa de
Saneamento Bsico, 1993), a rea abastecida com gua oriunda de dois
sistemas principais:o Sistema Guandu e o Sistema Acari. No primeiro a
gua conduzida do reservatrio do Marapicu (abastecido com gua
tratada da ETA Guandu) em uma adutora de 2000 mm de dimetro, que
alm do Parque Fluminense responsvel pelo suprimento de gua de
toda a Baixada Fluminense. O segundo, constitui-se no mais antigo
sistema de suprimento de gua da cidade do Rio de Janeiro, capta gua
de mananciais conhecidos como So Pedro, Rio do Ouro, Tingu, Xerm
e Mantiquira, situados nas vertentes das Serras da Bandeira, do Couto e
da Estrela, nos municpios de Nova Iguau e Duque de Caxias. Neste
sistema a gua captada recebe somente dois tipos de tratamento:
prdecantao e desinfeco com cloro.
A Z10 na Ilha do Governador recebe gua da Estao de
Tratamento do Guandu. O abastecimento de gua nessa rea regular,
no apresentando grandes problemas quanto intermitncia ou
perfuraes clandestinas nas tubulaes do sistema de distribuio.
A gua que abastece o Columband oriunda da captao
proveniente das bacias dos Rios Macacu e Guapi-Au. A captao est
localizada em Imunana, municpio de Mag. Em Laranjal, no municpio de
So Gonalo, localiza-se a estao de tratamento de gua (ETA do
Laranjal), onde efetuado o tratamento completo.

MATERIAIS E MTODOS

AMOSTRAGEM E COLETA

No Parque Fluminense, as reas de amostragens foram
delimitadas por setores censitrios (micro-regies utilizadas nos censos
pelo IBGE, identificadas por nmeros que fornecem uma base de dados de
indicadores scio-econmicos e de sade, como por exemplo, renda
familiar, nmero de habitantes, tipo de habitaes, situao sanitria
domiciliar, casos de doena, internao hospitalar, etc.). O Parque
Fluminense se divide em 41 setores censitrios, desse total, 15 setores
foram escolhidos como rea de amostragem a coleta: 92, 112, 119, 121,
128, 75, 110, 118, 111, 139, 125,141, 134, 133, 135

Foram selecionados os setores censitrios com maior nmero
de poos, valas negras, domiclios sem conexo com a rede coletora de

112

esgotos e fossas spticas sem escoadouro adequado.

Na orientao dos pontos de gua da rede, a planta do sistema
de distribuio existente e a ser implantada pelo Programa de Despoluio
da Baa de Guanabara foram utilizadas. As reas com cotas de terreno
altas tambm foram selecionadas como rea de amostragem, pois so
reas onde a presso da linha de abastecimento geralmente no
suficiente para suprir a populao residente nesses locais. reas muito
prximas esgotamento in natura tambm foram consideradas estratgicas
na escolha dos setores censitrios, uma vez que em perodos chuvosos,
inundaes so freqentes. No Parque Fluminense foram selecionados ao
todo 31 pontos fixos para coleta de amostras, sendo que 20 pontos para
coleta de gua da rede e 11 pontos para coleta de gua de poo.

Na Ilha do Governador, a rea de amostragem est situada na
Colnia de Pescadores Z10, a qual fica localizada no bairro do Zumbi.
Existem nessa rea 2 pontos fixos de coleta de gua tratada. O consumo
de gua de poo na Ilha do Governador praticamente inexistente.

No municpio de So Gonalo todos os pontos de amostragens
esto localizados no distrito do Columband. A escolha a localizao dos
pontos tambm foi orientada pela planta da rede de distribuio atual e de
projeto. Os pontos foram estabelecidos em reas com cotas altimtricas
mais altas e em pontos estratgicos como no incio e no fim da principal
linha distribuidora. So 9 pontos fixos de gua de rede e apenas 2 poos,
uma vez que o consumo desse tipo de gua muito pequeno nessa
regio.

As amostras foram analisadas entre outubro de 1996 a outubro
de 1997, na regio do Parque Fluminense e Z10 e maro a outubro de
1997 no Columband.

No Parque Fluminense foram analisadas 200 amostras de gua
oriunda da rede de distribuio (135 na torneira de entrada e 65 aps a
sada da caixa d'gua) 116 amostras de gua de poo. Na Z10, 15
amostras de gua tratada foram analisadas (13 na torneira de entrada e
2 na sada da caixa d'gua). No Columband foram analisadas 92
amostras (66 na torneira de entrada e 26 aps a sada da caixa d'gua) e
13 amostras de gua de poo.

As amostras para anlises bacteriolgicas, qumicas e
fsicoqumicas, foram coletadas, e preservadas de acordo com a
metodologia proposta no Standard Methods (APHA, 1992)

113

114
As anlises de cloro residual livre e nitrato foram realizadas
utilizando-se kits de campo Hach@ modelo CN-66 e nitraver5, esses kits
utilizam reagentes especficos. O mtodo baseado em comparao
colorimtrica com um disco de cores e especficos para cada parmetro,
cloro residual livre e nitrato.
O pH foi medido, utilizando-se um medidor de pH de campo,
modelo Corning PS 300. O medidor de pH foi calibrado com solues
tamponadas de pH 4,0 e 7,0.
ANLISES DE CAMPO
ANLISES LABORATORIAIS

As anlises de coloformes totais e fecais realizadas no
Laboratrio Central de Sade Pblica Noel Nutels (LACEN).

RESULTADOS E DISCUSSO

Os resultados das anlises das amostras da gua de rede (na
torneira de entrada e na sada da caixa dgua) e poo, encontram-se nas
tabelas 1,2,3,4,5 e 6.

6
De acordo com a Portaria 36/90 do Ministrio da Sade para coliformes totais e
fecais na gua do sistema de distribuio
Tabela 1 Percentuais de amostras com resultados insatisfatrios para
coliformes totais e/ou fecais segundo a Portaria 36/90 do Ministrio da Sade.

reas de estudo

% de resultados
insatisfatrios
1

na gua da rede
(torneira de
entrada)
% de resultados
insatisfatrios
na gua da rede
(sada da caixa
dgua)
% de resultados
insatisfatrios
na gua de poo

Parque
Fluminense

8 34 54

Columband
9 15 84

Z10
8 50 -


A gua coletada antes da reservao domiciliar (tabela 1) ou
seja, antes de passar na caixa d'gua apresentou uma variao de
contaminao por coliformes totais e/ou fecais de 8 e 9% nas trs reas
de estudo. Isto pode indicar uma contaminao eventual e pontual, uma
vez que a rede de distribuio encontra-se em diversos locais perfuraes
clandestinas. Portanto, uma contaminao por esgoto pode ocorrer em
pontos onde a tubulao no se encontra em um bom estado de
integridade.

As amostras tomadas aps a reservao (tabela 1)
apresentaram um ndice de contaminao de 15 e 50% por coliformes
totais e/ou fecais, isto evidencia que a contaminao da gua pode ocorrer
no prprio domiclio. No obstante, o sistema de abastecimento que
alimenta esses reservatrios domiciliares pode tambm contribuir para a
presena de amostras com resultados bacteriolgicos insatisfatrios

Os altos percentuais de contaminao por coliformes totais e/
ou fecais em gua de poo (tabela 1) refletem a situao de risco em que
esto localizados a maioria dos mananciais subterrneos, uma vez que a
rea apresenta uma grande densidade urbana e demogrfica no
possuindo uma rede coletora de esgotos capaz de verter todo o efluente
produzido para tratamento adequado, em vez disso muitos domiclios se
utilizam de fossas e sumidouros e valas negras como destino final para
seus dejetos, que eventualmente podem percolar pelo solo, atingindo os
lenis e aqferos.

Tabela 2 - Percentuais de amostras com nveis mnimos necessrios de cloro
residual livre estabelecido na Portaria 36/90

% de amostras com cloro % de amostras com cloro
reas de estudo residual livre 0,2 mg/L residual livre Z 0,2 mg/L
na torneira de entrada na sada da caixa d'gua
Parque 82 57
Fluminense
Columband 89 54
z10 92 50
115

Os resultados das anlises de nitrato em gua de rede e poo
revelaram o seguinte quadro (tabela 3): na gua de rede do Parque
Fluminense, 48 % das amostras analisadas se encontraram acima do valor
limite estabelecido na Portaria 36/90, com uma concentrao mdia de 8,8
mg/L. No Columband, esse percentual diminui para 6% juntamente com a
concentrao mdia de 4,1 mg/L. Na sada da caixa d'gua o percentual de
amostras maiores que 10 mg/L diminui para 0 e 39% no Columband e
Parque Fluminense respectivamente. A gua de poo apresentou
percentuais de amostras com valores maiores que 10 mg/L mais altos em 54
e 63%, e concentraes mdias (tabela 6) de 26 e 27 mg/L, no Parque
Fluminense e Columband respectivamente.

Segundo a Portaria 36/90, a concentrao mxima de nitrato em gua de abastecimento deve ser de 10 mg/L

Cloro residual livre analisado na torneira de entrada do usurio
(tabela 2), apresentou nas trs regies estudadas, uma variao de 82 a
92 % das amostras com nveis acima ou iguais a 0,2 mg/L, segundo a
Portaria 36/90 do Ministrio da Sade esse o residual mnimo que as
companhias de abastecimento devem manter ao longo de todo o sistema
de distribuio. Na sada da caixa d'gua, a variao foi de 50 a 57%,
indicando a diminuio do residual de cloro livre durante o tempo de
residncia da gua na caixa d'gua.

Tabela 3 - Percentuais de amostras com concentrao de nitrato acima da
Portaria 36/90
de amostras' % de amostras % de amostras
reas de estudo com nitrato > 10 com nitrato >10 com nitrato 10
mg/L na torneira mg/L na sada da mg/L na gua de
de entrada caixa d'gua poo
Parque 48 39 54
Fluminense
Columband 6 0 63
Z10
Sem valores Sem valores
suficientes para se suficientes para se
obter a mdia obter a mdia
116

parmetros Parque
Fluminense
Columband Z10
Utrato (mgt) 8,8 4,1 7,0
Cloro residual livre
(mg/L)
1,7 0,9 1,6
pH 6,5 7,1 6,9
Tabela 5 - Concentrao mdia de nitrato ,cloro residual livre a pH na gua na
sada da caixa d'gua - Parque Fluminense, Columband e Z10
parmetros Parque
Fluminense
Columband Z10
Nitrato (mg/L) 8,0 4,2 -
Cloro residual livre
(mg/L)
0,9 0,3 0,45
pH 6,6 7,6 -
Tabela 6 - Concentrao mdia de nitrato a pH na gua poo consumida no
Parque Fluminense a Columband
Parmetro Parque Fluminense Colurband
nitrato
(mg/L)
26 27
phl 6,2 6,2
Os resultados de pH (tabelas 4, 5) mostraram que a gua do
sistema de distribuio apresentou valores de acordo com a Portaria 36/90
Centro 6,5 e 8,5). Em gua de poo as mdias diminuem um pouco em
razo de processos naturais ou antrpicos de acidificao que sofrem

117
Tabela 4 Concentrao mdia de nitrato , cloro residual livre e pH na gua
da rede Parque Fluminense, Columband e Z 10

No parque Fluminense foi possvel a construo de curvas de
sazonalidade de coliformes totais e fecais por 100 ml em gua de

118

rede e poo grfico 1 e 2). Os maiores picos de coliformes totais e fecais
foram registrados nos meses de janeiro de 1996 (perodo chuvoso), maio e
novembro de 1997 (meses com mdias pluviomtricas mais moderadas). Em
gua de poo os maiores picos foram registrados nos meses tipicamente
mais chuvosos, entre dezembro de 1996 e maro de 1997, indicando que as
contaminaes bacterianas podem ser influenciadas por fatores climticos.

CONCLUSO

Os resultados demonstraram at o momento um ndice de
contaminao bacteriolgica muito elevado ( mais de 50 %) para gua de
poo no Parque Fluminense e no Columband. As elevadas concentraes
de nitrato so constantes nos mananciais subterrneos dos dois municpios.
Estes valores evidenciam o alto risco para as pessoas que consomem gua
de lenis contaminados, provavelmente por esgoto. A presena de nitrato
pode ser um indicativo importante para predizer a existncia de fontes de
contaminao por esgoto nos aqferos segundo Bouchard et al. (1992).

A gua do sistema de distribuio dos trs municpios estudados
mostram qualidades semelhantes quanto aos parmetros de potabilidade
analisados.

O estudo tambm mostra a importncia da limpeza peridica das
caixas d'gua, uma vez que 15 e 50% das amostras coletadas aps a
reservao apresentaram contaminao por coliformes totais e/ou fecais
(tabela 2), alm disso ocorre uma reduo de cerca de 39% do residual de
cloro quando a gua est armazenada (tabelas 4 e 5), diminuindo assim o
fator de proteo da gua contra outras contaminaes bacterianas.

Quanto sensibilidade dos indicadores utilizados no
monitoramento da qualidade da gua, para predizer possveis impactos na
sade da populao, coliformes fecais e/ou totais demonstraram ser
indicadores sensveis em gua de rede antes da reservao domiciliar e em
gua de poo, entretanto, em gua coletada aps a reservao a sua
sensibilidade diminui enquanto indicador de impacto de obra de
abastecimento de gua, uma vez que contaminaes intra-domiciliares
podem ocorrer nesses reservatrios e esse processo simplesmente
independe do aumento da qualidade de gua e sim de prticas educacionais
e de manejo com manuteno de equipamentos hidrulicos

119

domiciliares.

Nitrato demonstrou ser um bom parmetro para avaliar a gua de
poo, uma vez que, os percentuais de amostras contaminadas por
coliformes totais e/ou fecais (tabela1) e amostras com concentrao de
nitrato maior que 10 mg/L foram altos nesse tipo de gua no Parque
Fluminense e no Columband.

Os grficos 1 e 2 de sazonalidade de coliformes totais e fecais
demonstraram que existe um maior risco de contaminao ( principalmente
em gua de poo) para o consumo de gua nos meses mais chuvosos

Para a segunda etapa do projeto est prevista a correlao
destes indicadores fsico-qumicos, qumicos e biolgicos com fatores
geoambientais, alm da insero da vazo como mais um indicador de
impacto de obras hidrulicas na sade da populao. Este ser medido
atravs de hidrmetros sistematicamente instalados em reas que
apresentam um maior potencial de contaminao da gua de rede.

BIBLIOGRAFIA

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121


PRODUAO E ANALISE DE DADOS EM
AVALIAOES DE IMPACTO DE INTERVENES
AMBIENTAIS: PERSPECTIVAS E LIMITAES - Os
Inquritos Epidemiolgicos

Ronir Raggio Luiz
1
Maria do Carmo Esteves da Costa
2
Paulo Eduardo Coletty
3
Victor de Arajo Machado
4
Raymundo Soares de Azevedos
5
6

'Estatstico, Mestre em Bioestatstica, Professor Assistente do Departamento de Medicina Preventiva
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (NESC/UFRJ)
2 Mdica, Mestra em Epidemiologia, Pesquisadora do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da
UFRJ

3
Psiclogo, Pesquisador do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ

4
Aluno do Programa de Iniciao Cientfica da Universidade Federal do Rio de Janeiro
5 Mdico, Doutor em Patologia, Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo
6 Mdica, Mestra em Epidemiologia, Pesquisadora do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da
UFRJ; Coordenadora do "Projeto de Avaliao dos Impactos do Programa de Despoluio da Baa de
Guanabara sobre as condies de sade e qualidade de vida" (PAISGUA/NESC/UFRJ)

INTRODUO

No processo de construo do "Projeto de Avaliao dos
Impactos do PDBG sobre as Condies de Sade e Qualidade de Vida da
populao - PAISQUA", diversas questes foram suscitadas ante as
perspectivas que o projeto apresenta. Em princpio, pela complexidade
dos conceitos representados nas expresses "condies de sade e
qualidade de vida". A avaliao dos impactos deve ser capaz de avaliar as
condies do ambiente, levantar as necessidades da comunidade e
mensurar efeitos sobre a sade e suas associaes com as intervenes.

A estrutura proposta pelo PAISQUA engloba dois componentes,
classificados em funo da forma de captao dos dados sobre as
populaes beneficiadas pelo PDBG. Enquanto o primeiro composto
pelos estudos scio-ambientais em que a informao captada atravs de
estudos ambientais e populacionais, o segundo utiliza os Sistemas

122

Sade e Saneamento em Plses em Desenvolvimento
de Informaes de Sade, atravs de fontes secundrias disponveis.
Dentro dos estudos populacionais os inquritos epidemiolgicos constituem
importante estratgia de conhecimento das condies ambientais, sociais e
de sade da populao sob investigao.

Buscando o elo de ligao entre as intervenes ambientais e as
condies de sade diversos indicadores seriam possveis. Os mais
comuns em todos os trabalhos desenvolvidos no mundo relacionam-se
ocorrncia de doenas de veiculao hdrica e determinados agravos
associados com condies precrias de saneamento.

Os inquritos epidemiolgicos que vem sendo desenvolvidos
pelo PAISQUA incorporam alguns desses indicadores, em especial a
soroprevalncia da hepatite A e a prevalncia de parasitoses intestinais.
Alm disso, desenvolve-se, concomitantemente, inquritos de condies
sanitrias e domiciliares, morbidade referida a internao, mortalidade
referida e nascimentos no ltimo ano.

OBJETIVOS
- Caracterizar a populao fonte em relao as condies scio
ambientais e de saneamento pre-existentes.
- Conhecer o perfil sorolgico de Hepatite A nos diferentes grupos de
idade
- Avaliar a prevalncia de enteroparasitoses e avaliar a intensidade da
infeco atravs da carga parasitria
- Fornecer subsdios para avaliao da demanda de servios de sade
- Avaliar a cobertura dos Sistemas de vigilncia epidemiolgica,
internao hospitalar, mortalidade e registro de nascidos vivos.

MATERIAL E MTODOS
A opo de estudo aqui so os inquritos repetidos.O primeiro,
no perodo que antecede o trmino das obras, e os demais, em tempos
posteriores ao trmino das mesmas.

A partir da identificao dos tipos e locais de intervenes
ambientais previstas pelo PDBG nos diversos municpios, bem como

123


das populaes beneficiadas, foram selecionadas algumas regies para a
realizao dos inquritos repetidos: a rea em torno de um reservatrio
de gua no distrito Campos Elyseos, em Duque de Caxias e reas em
torno de diversas intervenes(gua, esgoto e resduos slidos) em So
Gonalo.

Foi realizado um reconhecimento preliminar visando identificar
acidentes geogrficos, levantar os nomes e as localizaes das ruas e a
delimitao dos quarteires. Estas visitas serviram para dar uma viso
geral das reas, permitindo a identificao das condies locais para a
realizao da pesquisa em campo. As visitas tambm permitiram que a
equipe do projeto divulgasse o trabalho junto comunidade atravs da
distribuio de folhetos explicativos especialmente elaborados,
sensibilizando-os a participar do trabalho e estimulando a colaborao.

No segundo semestre de 1996 foi realizado um estudo piloto
em dois setores censitrios do municpio de Duque de Caxias e em um
setor censitrio do municpio do Rio de Janeiro. Os resultados desta
experincia permitiram avaliar a adequao dos indicadores aos objetivos
propostos (correlao com condies sanitrias), alm das utilidades
habituais de um estudo-piloto: pr-teste e validao de instrumentos,
treinamento de equipe e, especificamente neste caso, a distribuio das
prevalncias dos indicadores, por idade, que permitiriam estimar as
amostras.

DESENHO AMOSTRAL

A primeira rea de estudo delimitada, no municpio de Duque de
Caxias, correspondeu a 20 setores censitrios do distrito de Campo
Elyseos.

O plano amostral em questo considera a necessidade de
selecionar treze amostras independentes de pessoas, uma para cada
grupo etrio de interesse, extradas do universo da rea a ser abrangida
pela pesquisa.

Em funo do envelhecimento do cadastro do IBGE (Censo
Demogrfico 1991) , a seleo das pessoas exigiu uma operao de
varredura ("screening") completa em todos os setores, com o objetivo de
elaborar o cadastro de domiclios particulares permanentes e de pessoas
de cada subpopulao (definida pela idade) em cada setor.

A amostra foi dimensionada para cada grupo de idade
considerando-se o Censo Demogrfico de 1991 e o perceptual de

soroprevalncia de hepatite A esperado, obtido atravs do estudo-piloto
(Almeida,1997). Obteve-se assim amostras aleatrias estratificadas, onde
cada setor representa um estrato, com alocao de pessoas na amostra
proporcional ao nmero de pessoas no setor a no respectivo grupo de
idade.

Dado que as prevalncias de enteroparasitoses por idade so
superiores s estimadas para hepatite A, o tamanho da amostra
dimensionado implica em uma preciso relativa para as estimativas de
prevalncias de enteroparasitoses por idade maiores do que para hepatite.
A tabela 1 apresenta, por grupo de idade, a populao residente segundo o
Censo Demogrfico de 1991, os tamanhos de amostra calculados supondo
amostragem estratificada, as taxas pr fixadas de soroprevalncia e o erro
relativo fixado.

Tabela 1 - Dimenso da populao e da amostra por idade, com indicao
dos
parmetros que determinaram o tamanho da amostra

Idade Populao Prevalncia Erro Tamanho
(anos) (censo 91) esperada relativo da
(%) amostra
1 653 7,8 0,20 415
2 7 1 2 9,1 0,20 409
3 727 10,6 0,20 383
4 671 12,3 0,20 339
5 652 14,2 0,20 307
6 681 16,3 0,20 286
7 704 18,7 0,20 262
8 685 21,4 0,20 233
9 751 24,4 0,20 213
10-14 3614 31,0 0,16 306
15-19 3224 50,0 0,12 246
20-29 6238 77,0 0,08 174
30 ou + 1 1955 95,0 0,04 125
Total 31267 3698

A tabela 2 apresenta o tamanho final das amostras por idade em
cada setor, obtido aps a alocao proporcional ao nmero de pessoas
residentes em cada grupo de idade de cada setor e os arredodamentos
para inteiro necessrios.

125

N Idade (anos) Total
do
setor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- 15- 20- 30 a do
14 19 29 + setor
92 17 20 17 18 10 15 13 11 11 15 13 9 6 175
99 2 4 3 3 4 3 2 1 2 3 1 2 1 31
100 13 16 11 8 12 9 12 9 6 9 9 7 5 126
101 18 24 28 24 16 19 13 12 11 16 14 9 6 210
109 15 17 17 13 14 8 10 13 7 13 10 7 6 150
110 18 24 19 19 14 13 12 8 11 11 10 9 6 174
113 22 28 25 25 22 24 15 18 13 23 20 13 10 258
114 27 23 22 19 18 12 14 16 11 14 13 11 8 208
115 23 25 15 24 13 19 15 11 12 17 13 9 6 202
116 25 16 13 16 16 13 16 14 12 16 12 9 7 185
117 17 17 13 16 14 10 15 11 11 16 14 9 7 170
118 28 26 24 19 20 23 15 10 11 15 13 10 7 221
119 22 25 17 17 18 13 12 13 13 21 14 10 8 203
120 24 24 23 17 16 14 13 13 9 17 12 10 7 199
121 27 28 38 27 19 21 22 19 20 26 20 11 7 285
125 47 33 28 26 23 27 21 15 16 21 16 12 8 293
127 18 18 25 19 24 17 13 11 13 20 14 10 8 210
128 22 18 18 16 16 14 15 11 9 15 14 8 6 182
139 17 11 14 10 9 11 9 7 8 12 9 6 4 127
140 14 13 12 6 8 3 6 9 6 7 5 4 3 96
Total 416 410 382 342 306 288 263 232 212 307 246 175 126 3705
Tabela 2 - Tamanho final das amostras por idade em cada setor
INSTRUMENTOS DE COLETA

Os dados foram coletados atravs de instrumentos elaborados
para captar informaes domiciliares: instrumento de mapeamento de
domiclios e o questionrio domiciliar e individuais: cadastro de moradores
dos domiclios particulares e o ficha de coleta de dados de indivduos
submetidos a exames.

O Questionrio Domiciliar composto por questes fechadas,
pr- codificadas, e abertas. Elaborado para avaliar as condies
domiciliares e peridomicliares da populao de estudo, este instrumento
incorpora as informaes sobre localizao do domiclio e as condies

126

scio-demogrficas contidas no instrumento de cadastro individual.
subdividido nos seguintes blocos de variveis:
- identificao do domiclio a levantamento das condies ambientais
peri-domiciliares
- condies da habitao
- condies de abastecimento, consumo a armazenamento da gua
consumida
- instalaes sanitrias e destino de resduos (esgoto e lixo)
- condies scio-econmicas
- morbidade referida
- cobertura dos sistemas de vigilncia epidemiolgica, mortalidade e
nascimentos (nascidos vivos)
- utilizao dos servios de sade (ambulatorial a de internao)

Os dados sobre condies domiciliares e sanitrias foram
coletados atravs de entrevistas domiciliares.

A ficha de coleta de dados utilizada na etapa de realizao de
exames captou a informao sobre os nveis de exposio individuais s
condies domiciliares.

SELEO E TREINAMENTO DE PESSOAL

Na conduo da pesquisa em campo foram utilizados
profissionais da rede local de ensino, e moradores da rea com
escolaridade mnima de nove anos. O processo de seleo considerou a
experincia anterior em pesquisa populacional, alm de constar de uma
avaliao prtica na realizao de entrevistas, em uma rea de teste.
Durante o treinamento dos habilitados foi feita uma abordagem detalhada
das questes contidas nos instrumentos de coleta de dados, e avaliadas as
diversas opes de respostas, assim como as regras de preenchimento. Os
treinamentos foram realizados atravs de discusses em grupo, orientadas
pelos coordenadores, a aplicao prtica para detectar e solucionar os
possveis problemas e dificuldades. A equipe selecionada para realizar a
coleta de amostras para exames, recebeu um treinamento especfico para a
realizao de puno digital e armazenamento em papel de filtro, sendo
orientada sobre os riscos e cuidados necessrias na realizao do
procedimento.

127

SELEO DA POPULAO DE ESTUDO

Esta etapa correspondeu elaborao do cadastramento de
domiclios e realizao do censo de moradores dos domiclios particulares,
onde tambm feita a caracterizao da composio das famlias. Nesta
etapa foram levantadas as informaes demogrficas (sexo e idade) para a
construo do cadastro de indivduos por endereo e idade, que se
constituiu no banco de dados, que permitiu a execuo do processo de
amostragem para seleo da populao de estudo.

Aps a amostragem, foram ento elaboradas novas listagens, por
endereo, dos indivduos selecionados para serem submetidos aos
procedimentos a exames propostos (sangue e fezes) e a entrevista
domiciliar.

QUESTES TICAS

O protocolo de pesquisa, foi submetido a aprovado pela Comisso
de tica do NESC/UFRJ, rgo responsvel pela execuo do projeto. Os
exames s foram realizados mediante o consentimento do indivduo ou do
seu responsvel, (no caso de crianas e adolescentes), mediante a
assinatura em Termo de Consentimento, elaborado segundo as
recomendaes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade que
regulamenta as pesquisas com seres humanos.

REALIZAO E ANLISE DOS EXAMES

A coleta de sangue foi realizada nos domiclios por puno digital
em dedos da mo utilizando lanceta automtica de ponteira descartvel e
armazenado em papel de filtro Whatman 1, cortado em retngulo com rea
de impregnao previamente demarcada - dois crculos de 2,5 cm de
dimetro (volume aproximado=100 microlitros).

As amostras de sangue esto sendo enviadas para o
Laboratrio de Epidemiologia da Disciplina de Informtica Mdica do
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, onde est sendo feita a anlise sorolgica para hepatite A
pelo mtodo ELISA para anti-HAV total.

As amostras de fezes esto sendo recolhidas nos domiclios
aps a coleta de trs amostras em frascos de MIF a enviadas para a
Disciplina de Parasitologia do Departamento de Anatomia Patolgica e
Laboratrios da Faculdade de Medicina da UERJ, onde so examinadas
pelos mtodos de MIFC (Blagg et al., 1955) a Kato-Katz (Katz et a1.,1972).

128


PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS

Os dados esto sendo armazenados nos softwares Dbase IV
e analisados, preliminarmente, nos aplicativos Excel 5.0 e Epilnfo 6.0.
Nesta etapa esto sendo extradas frequncias simples para todas as
variveis e as prevalncias de hepatite A e enteroparasitoses, por idade
e setor censitrio. So apresentados aqui os intervalos de confiana a
nvel de 5%. Para as enteroparasitoses foram estimadas as diferenas
de prevalncias por idade atravs da estatstica do c2.

RESULTADOS PRELIMINARES

At o momento da anlise aqui apresentada foram realizados
3426 exames laboratoriais (sangue a fezes) em moradores do setor de
obras Parque Fluminense, em Duque de Caxias.

Os resultados preliminares de 2264 exames de sangue para
hepatite A so apresentados a seguir, atravs da tabela 3 e do grfico 1.

HEPATITE A

As soroprevalncias de hepatite A por idade (Tabela 3 e Grfico
1) mostram um rpido crescimento entre 1 e 5 anos de idade, sofre uma
desacelerao entre 6 e oito anos e volta a crescer a partir dos 9 anos,
alcanando novamente a estabilidade a partir dos 20 anos.

ENTEROPARASITOSES

Foram examinadas 605 amostras de fezes pela tcnica de
MIFC e 557 atravs da tcnica de Kato-Katz, realizada a partir de material
coletado em soluo conservadora.

129

Tabela 3 - Soroprevalncia de Hepatite A por idade em Duque de Caxias
Idade
(anos)
Amostra
(n)
Soro-
prevalnci
IC (95%)
1 250 7,2% (4,4 - 11,3)
2 278 6,5% (4,0 - 10,2)
3 244 16,8% (12,5 - 22,2)
4 222 29,7% (23,9 - 36,3)
5 177 41,2% (34,0 - 48,9)
6 167 41,9% (34,4 - 49,8)
7 161 42,9% (35,2 - 50,9)
8 118 48,3% (39,1 - 57,6)
9 117 62,4% (52,9 - 71,0)
10 a 14 167 56,9% (49,0 - 64,4)
15 a 19 123 73,2% (64,3 - 80,6)
20 a 29 124 87,9% (80,5 - 92,8)
30 ou + 116 80,2% (71,5 - 86,8)
Total 2264 38,5% 36,5 - 40,6
Nota: resultados preliminares
A parasitose intestinal foi identificada em cerca de 44% das
crianas examinadas atravs da tcnica de MIFC. Os principais agentes
infectantes foram os helmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura,
seguidos dos protozorios Giardia lambliae Entamoeba histolytica, nesta
ordem. As prevalncias estimadas esto apresentadas nas tabelas 4 e
5, e foram obtidas, respectivamente, atravs do mtodo de Kato-Katz
130


para os helmintos (grfico 2) e MIFC para os referidos protozorios.

Em relao intensidade da infeco, medida pela carga
parasitria (ovos/grama de fezes - pgf), utilizou-se um critrio que
considera a intensidade das infeces em conjunto para os dois principais
helmintos observados: moderada - alta (mais de 10.000 ovos pgf, para o
A. lumbricoides e mais de 1000 ovos pgf, para o T. trichiura), e leve (para
quantidades inferiores s registradas anteriormente para ambos os
helmintos). As prevalncias estimadas para os grupos de idade foram,
respectivamente, 10,7% (IC 95% 7,4 - 15,2), 12,9% (IC 95% 8,7 - 18,7) e
10,7% (IC 95% 6,3 - 17,3), para as faixas de 1-3 anos, 4-6 anos e 7-9
anos.

Tabela 4: Prevalncia de helmintases intestinais (Ascaris lumbricoides e
Trichuris trichiura) em crianas de 1 a 9 anos, em Campos Elyseos, Municpio
de Duque de Caxias RJ 1997 '
Idade Amostra Lunbricoides T. tricJura
(anos) (n) Prevalncia IC (95%) Prevalncia IC (95%)

1 83 28.9 19,7 - 40,1 6,0 2,2 -14,1
2 86 32,6 23,1 - 43,6 18,6 11,3 - 28,6
3 80 22,5 14,2 - 33,5 15,0 8,3 - 25,1
4 64 28,1 17,9 - 41,0 21,9 12,9 - 34,3
5 54 40,7 27,9 - 55,0 25,9 15,4 - 40,0
6 64 29,7 19,2 - 42,6 23,4 14,1 - 36,0
7 53 30,2 18,7 - 44,5 18,7 9,9 - 32,4
8 38 34,2 20,1 - 51,4 31,6 18,0 - 48,8
9 35 40,0 24,4 - 57,8 34,3 19,7 - 52,3
Total 557 30,9 27,1 - 35,0 19,7 16,6 - 23,4
1
Dados preliminares.
2
Mtodo Kato-Katz sobre MIF
131

Tabela 5: Prevalncia de Giardia lamblia e Entamoeba histolytica em crianas
de 1 a 9 anos, em Campos Elyseos, Municpio de Duque de Caxias. RJ,
1997.'
Idade Arlostra Glamhlia E histolytica
(anos) (n) Prevalncia IC (95%) Prevalncia IC (95%)
(%) (%)
1 92 9,8 4,8 -18,2 3,3 0,8 - 9,9
2 95 16,8 10,2 -26,2 5,3 2,0 -12,4
3 84 11,9 6,2 - 21,2 4,7 1,5 -12,4
4 68 17,6 9,8 -29,2 7,4 2,7 -17,0
5 59 13,6 6,4 -25,5 1,7 0,1-10,3
6 67 2:0,9 12,3 -
32,9
7,5 2,8 -17,3
7 58 12,1 15,4 -
23,9
5,2 1,3 -15,3
8 43 14,0 5,8 -28,6 14,0 5,8 -28,6
9 39 23,1 11,7 -
39,7
7,7 2,0 -22,0
Total 605 15,0 12,3 -18,2 5,9 4,1- 8,0
1
Dados preliminares.
2
Mtodo MIFC

Nos resultados obtidos para A. lumbricoides destaca-se a
elevada prevalncia para crianas com um ano de idade, (28,9%). Para a
tricurase, as prevalncias mostraram diferenas estatisticamente
significativas (p=0,008).

PERSPECTIVAS E LIMITAES

Para avaliar impactos de intervenes ambientais sobre as
condies de sade, vrios delineamentos podem ser utilizados.

O estudo transversal , geralmente, um dos mais factveis e
podem ser o ponto de partida para a definio das populaes de estudos
longitudinais (coorte ou populao dinmica). Assim, os membros de uma
populao de estudo transversal podem ser pensados, tambm, como
membros de uma coorte considerada em seu ponto zero; como membros
de uma coorte pensada no final do seguimento; , ou como membros de
uma populao dinmica para um ponto particular no tempo
(Miettinem,1985). Alm disso, inquritos repetidos vm sendo utilizados
para estudar tendncias populacionais e/ou avaliar efeitos de intervenes

132

populacionais iniciadas entre os estudos transversais (Morgenstem,1989).
Assim, a comparao de taxas incidncia em dois momentos distintos,
antes e aps a interveno, pode ser til para dimensionar a importncia
das intervenes sobre a sade da populao beneficiada.

As transformaes no tempo so melhor observadas atravs
de estudos longitudinais, e eles tm sido utilizados para avaliar efeitos
de intervenes do tipo saneamento bsico, associados ou no com
outros tipos de intervenes (Moore et a.,1966; Esrey et a.,1988;
Vanderslice et a1.,1994; Moraes,1995). Como estes estudos so de difcil
execuo sobretudo por conta dos elevados custos e das perdas seletivas
de membros da coorte durante o perodo, vrios autores vm se
dedicando tarefa de desenvolver mtodos de obteno dos estimadores
de incidncia a partir de dados de estudos transversais (Hayes &
Schofield,1990; Ades & Nokes,1993; Brunet & Struchiner,1995; Marschner,
1995).

Alguns autores tm ainda utilizado desenhos do tipo caso-
controle para investigar associaes de situaes de exposio
(intervenes) com indicadores de sade (Danieis et al., 1990; Knight et
al., 1992).

Uma outra estratgia que vem ganhando adeso nos ltimos
anos o desenvolvimento de modelos dinmicos de transmisso das
doenas infecciosas. A idia bsica deriva do fato de que a
reprodutibilidade de um parasito dependente tanto de fatores biolgicos
quanto de fatores ambientais e sociais, que atuam na probabilidade de
contato entre o hospedeiro e o parasito. Os resultados obtidos permitem
que se faa inferncias sobre o grau de dificuldade que as intervenes
podero ter naquele ambiente, e as estratgias que podero surtir maiores
efeitos. Tais modelos vm sendo aplicados a vrias doenas como a
malria, rubola, e, mais recentemente, AIDS. (Anderson & May,1992;
Massad 1992; Coutinho et a.,1993; Massad et a1., 1994; Azevedo Neto
et al., 1994).

Nossa opo caiu sobre os inquritos repetidos. Uma vez
concludo o primeiro inqurito cujos resultados parciais foram aqui
apresentados, ser possvel:
- Estimar as taxas de incidncia de hepatite A e partir da base de
dados do estudo de soroprevalncia.
- Analisar as associaes dos parmetros com condies ambientais
domiciliares e peridomiciliares e determinantes sociais.

133

- Permitir a anlise spacial dos dados inferindo o grau de dependn-
cia de variveis ambientais com as condies de sade observadas.

- Fornecer informaes para os demais sub-componentes do
PAISQUA,a partir de um sistema de informao que est sendo ela-
borado e que permitir que as informaes dos diferentes compo-
nentes possam ser inter-relacionadas.

- Definir uma populao de suscetveis (soronegativos para hepatite
A) para estudar a soroconverso no perodo entre o desenvolvimento
e trmino das obras e comparar com outra coorte de suscetveis com
mesma estrutura etria no sujeita s intervenes ambientais.

Os resultados obtidos at o momento ainda so parciais e
preliminares, mas demonstram uma primeiro retrato de um ambiente
que propicia elevados ndices de infeco por doenas decorrentes de
condies sanitrias inadequadas j nos primeiros anos de vida.
possvel que variaes observadas entre as microrregies (setores
censitrios) estejam relacionadas s condies geogrficas e
geomorfolgicas especficas, s condies de abastecimento de gua,
drenagem e destinao de dejetos e resduos slidos.

As prximas etapas prevm a indexao e anlise dos
resultados dos exames aos resultados dos questionrios domiciliares com
o objetivo de mensurar as associaes das variveis de interesse
com os desfechos selecionados.

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Winter 1989 - Division of Epidemiology UCLA School of Public
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136


ANALISE ESPACIAL EM SADE

"Dados de unidades geogrficas esto ligados
entre si como cachos de uvas e no separados como bolas numa urna"
Stephan (1934)

Mnica de Oliveira Santos
Cludia Andrea Lafayette Pinto

INTRODUO:

Anlise espacial em sade refere-se ao estudo quantitativo da
distribuio das doenas ou servios de sade, na qual o objeto de estudo
definido geograficamente (Gesler, 1986). O campo especfico da anlise
de dados espaciais envolve a anlise de dados observacionais que
representam o resultado de um processo no espao; mtodos estatsticos
so utilizados para descrever e talvez explicar tais dados, freqentemente,
buscando relaes com outros dados espacialmente definidos (Gatrell
& Bailey, 1996).
Os mtodos de anlise espacial podem ser categorizados em trs classes
(Gatrell & Bailey, 1996):

Visualizao: neste mtodo, o mapeamento de eventos de
sade a ferramenta primria, podendo variar desde uma simples
distribuio pontual de incidncia de doenas, at superposies
complexas de mapas de incidncia de doenas com determinadas
variveis ambientais de interesse.

Anlise exploratria de dados: mtodo utilizado para
sumarizar e descrever padres de mapas e relaes entre mapas.
Algumas tcnicas exploratrias tero a forma de grficos (histogramas,
scatter plots, etc.), enquanto outros sero de natureza cartogrfica. Em
muitas situaes, o mapeamento associado anlise exploratria ser
suficiente para o trabalho de anlise espacial.

Modelagem: consiste na construo de um modelo baseado
na distribuio dos dados. A partir deste modelo, pode-se testar

137

formalmente uma hiptese ou estimar relaes, como por exemplo, entre
a incidncia de uma determinada doena e variveis ambientais e/ou
sociais. Devido ao fato da incidncia de uma doena numa regio estar
provavelmente correlacionada incidncia de regies vizinhas, no se
pode necessariamente utilizar os modelos estatsticos usuais, que
assumem independncia entre os eventos. Tcnicas exploratrias no
cobriro a natureza dessa dependncia espacial, por isso necessrio
incorpor-la formalmente aos modelos estatsticos espaciais.
Nesse artigo, sero revistos os procedimentos utilizados para executar
a anlise espacial referentes s tcnicas de geoprocessamento e
geoestatstica.

GEOPROCESSAMENTO:

Por suas caractersticas, as tcnicas de geoprocessamento e
em especial um dos seus sistemas, o Sistema de Informao Geogrfica -
SIG, constituem-se um poderoso recurso tecnolgico para o
planejamento, monitoramento e avaliao das aes de sade no Brasil.
Em particular, o seu uso na Epidemiologia oferece um novo enfoque
para uma melhor compreenso da dinmica espacial das doenas em
suas relaes com o ambiente, sendo um importante instrumento para as
atividades de vigilncia epidemiolgica e para o planejamento de aes
de preveno e controle de doenas; especialmente no contexto atual,
onde ocorre o aparecimento de novas doenas,assim como a emergncia
de diversas outras j existentes.

Geoprocessamento pode ser definido como o conjunto de
tcnicas de coleta, exibio e tratamento de informaes espacializadas.
As reas que se servem das tcnicas de geoprocessamento tm em
comum o interesse por entidades de expresso espacial, sua localizao,
ou distribuio, ou ainda a distribuio espacial de seus atributos
(Rodrigues, 1990).

Os Sistemas de Informao Geogrfica so estruturas de
processamento eletrnico de dados que permitem a captura,
armazenamento, manipulao, anlise, demonstrao e relato de dados
referenciados geograficamente (Sanson et al., 1991).

A principal caracterstica de um SIG focalizar o relacionamento
de determinado fenmeno da realidade com sua localizao espacial.
Por conseguinte, podem-se estudar outros aspectos mais complexos
como os de vizinhana e contiguidade envolvendo reas extensas. Alm

138
disso, fenmenos distintos podem ser representados em sua interao
e evoluo, abrangendo-se toda a complexidade do sistema, inclusive a
dimenso temporal (Teixeira et al., 1992).

Diversos estudos epidemiolgicos utilizaram SIG para analisar
possveis associaes entre a distribuio geogrfica de doenas e o
ambiente. Exemplos recentes podem ser citados nas reas de: vigilncia
epidemiolgica (Nobre et al, 1996; Glass et al, 1995; Richards, 1993),
doenas de veiculao hdrica (Clarke et al, 1991), mapeamento de risco
de dengue (Medronho,1995), controle da malria (Soares-Flho & Sawyer,
1996; Brtas & Bessa, 1996; Beck, et al, 1994), sade ambiental (Cuthe
etal,1992), modelagem de exposio a campos magnticos (Wartenberg
et al, 1992), anlise de polticas de controle doenas (Tempalsky, 1994).

Deve ser ressaltado que a aplicao de um SIG pode ser de
grande valor na pesquisa em sade, no apenas por oferecer
possibilidades para realizar vrias tarefas fundamentais na agilizao da
pesquisa, como tambm prover os pesquisadores de novos mtodos
confiveis e cientificamente vlidos para o manejo de sua informao
espacial. Alm disso, os SIG vm sendo utilizados como instrumento
integrador de diversos bancos de dados de diferentes tipos e instituies,
facilitando a compreenso de determinado fenmeno em estudo em toda
a sua complexidade.

GEOESTATSTICA:

A geoestatstica surgiu da necessidade de se verificar o grau de
correlao espacial entre os dados, ou seja, o quanto os dados esto
relacionados, levando-se em conta o espao. A anlise exploratria
estatstica usual, atravs do clculo da mdia, desvio-padro, medidas de
locao (mediana, quartis, valores mximo e mnimo), coeficiente de
assimetria, coeficiente de variao e de grficos como histogramas e box
plot no so suficientes para caracterizar a continuidade espacial.
possvel ter conjuntos de dados diferentes que apresentam o mesmo
valor para as estatsticas descritas acima e que se comportem de forma
diferente do ponto de vista espacial. Isso ocorre por que as estatsticas
univariadas no so capazes de medir a continuidade espacial.
A primeira pessoa a reconhecer a necessidade de explicar a,
correlao espacial foi D. G. Krige; entretanto, somente na dcada de 60,
Matheron formalizou e desenvolveu a teoria, utilizando funes
aleatrias (Brooker, 1991).

139

Atualmente a geoestatstica usada em conjunto com vrias
reas como a astronomia, ecologia, cincias atmosfricas, epidemiologia
e qualquer outra disciplina que use dados coletados em diferentes
locaes espaciais (Cressie, 1991).

O interesse principal da geoestatstica a estimativa de
relaes espaciais entre pontos localizados no espao. Essas relaes
so utilizadas para predizer realizaes do processo espacial para
localizaes prximas.

ANLISE EXPLORATRIA ESPACIAL

O objetivo desta anlise estudar e quantificar a forma como
um determinado fenmeno se comporta em uma area especfica. Dessa
forma, em uma anlise preliminar importante descrever a relao entre
uma area e outras reas separadas por uma certa distncia. Essa
dependncia espacial dos pontos de uma determinada varivel, X, pode
ser verificada construindo-se diagramas de disperso (scatter plop de X
com X + h, onde h (lag) uma distncia definida arbitrariamente, levando-
se em conta conhecimentos prvios do pesquisador. O diagrama de
disperso um grfico de pontos, em que coloca-se o cruzamento de
duas variveis, neste caso, da varivel X com ela mesma, acrescida de
um incremento h. Quanto mais prximos de uma reta estiverem os pontos,
maior ser o grau de relao linear entre as variveis. Verifica-se que a
medida que a distncia h aumenta, a dependncia espacial diminui.
140


Aps esta anlise inicial preciso construir uma medida
quantitativa da variabilidade entre os dados. A estatstica que mede esta
variabilidade denominada variograma. Antes de uma definio, atravs
de frmulas, necessrio introduzir-se alguns conceitos.
De maneira informal, pode-se definir varivel aleatria como
uma varivel em que os valores foram gerados aleatoriamente de acordo
com determinados mecanismos probabilsticos (Panatier, 1991). Pode-
se definir os dados como uma realizao de um processo aleatrio
srie de variveis aleatrias {Z(S) , s D}, onde o conjunto de ndices s

141
varia continuamente na regio D do espao Euclidiano d-dimensional.
Na maioria das vezes D R2.

A quantidade Z(s) foi definida por Matheron (1962) como
varivel regionalizada, essa denominao ressalta a continuidade
espacial de D, ou seja, varivel regionalizada uma varivel aleatria
distribuda no espao.

O uso da estatstica no estudo de fenmenos naturais gera
uma dificuldade relacionada com o fato de no podermos repetir o
fenmeno vrias vezes sob as mesmas condies, como por exemplo,
quando se repete vrias vezes o lanamento de um dado ou moeda.

A soluo encontrada para este problema est no uso de
hipteses restritivas de estacionariedade intrnseca e estacionariedade de
2a ordem.

Considera-se um processo estacionrio quando o processo
aleatrio se desenvolve no tempo, de forma razoavelmente homognea,
com pequenas oscilaes aleatrias em torno de um certo valor mdio.
Alguns exemplos de processos aleatrios estacionrios so: as vibraes
de um avio em regime estvel de vo horizontal, as oscilaes da tenso
de uma rede eltrica, os rudos aleatrios de um receptor de rdio, a
oscilao de um navio, etc. (Ventsel, 1973).

No contexto da geoestatstica, a estacionariedade uma
suposio que o fenmeno em estudo homogneo em uma determinada
regio a que pode-se, por esse motivo, considerar Z(s) e Z(s+h) como
diferentes realizaes de uma varivel aleatria.

FORMALMENTE DEFINE-SE ESTACIONARIEDADE COMO:
Estacionariedade Intrnseca
i) E( Z(s+h) - Z(s) ) = 0 ou E( Z(s+h)) = E(Z(s)) = p. , para todo s E D ; ii)
Var
(Z(s+h) - Z(s)) = 2 y (h) , onde 2 y (h) conhecido como variograma.

Estacionariedade de 2
a
ordem

i) E(Z(s)) = p. , para todo s E D ;
Cov(Z(s+h), Z(s)) = C(h), para todo s E D. A funo C(h) chamada
covariograma.

Pode-se provar que as funes estacionrias de 2
a
ordem esto
contidas nas funes intrinsecamente estacionrias, o que significa que

142

estacionariedade de 2a ordem uma condio mais forte que
estacionariedade intrnseca (Panatier, 1994). Dessa forma, toda funo
estacionria de 2g ordem tambm uma funo intrinsecamente
estacionria. Conclui-se, ento que a condio de estacionariedade
intrnseca mais geral e, portanto, mais fcil de ser satisfeita. por
esse motivo que, em geral, o variograma mais usado que o
covariograma.

Como j foi visto anteriormente, o variograma definido como:
Var(Z(s + h) - Z(s)) = E{ [ Z(s + h) - Z(s)]2) = 2 g (s + h - s) = 2 g (h)

Nota-se que 2 g (h) somente funo do incremento h . O
variograma mede o nvel de dependncia espacial da varivel. Para
cada distncia h calcula-se a variabilidade da varivel aleatria Z em
pontos diferentes no espao. Os elementos que o descrevem so os
seguintes:
efeito pepita (nugget effect) - co o ponto onde o grfico corta o eixo
das ordenadas a representa erros de medida.
patamar (silo - co + c, o maior valor que a funo crescente atinge
alcance (range) - a o valor para o qual o variograma atinge o patamar.
Em resumo, pode-se dizer que ao se mensurar valores em
regies muito prximas (h prximo de zero), espera-se que esses valores
143

no tenham muita variabilidade. Entretanto, isso nem sempre ocorre na
prtica devido erros de medida (quando mensuramentos so feitos
vrias vezes, os resultados flutuam em torno do valor verdadeiro). Em
relao ao patamar, pode-se perceber que quanto maior a distncia (lag)
h entre dois pontos no espao, maior ser a variabilidade at que se
atinja um determinado patamar. O alcance significa a maior distncia (h)
entre os pontos em que possvel encontrar dependncia espacial entre
as variveis.

Outro conceito importante o de isotropia e anisotropia. Os
vetores no espao so determinados por duas medidas: a magnitude
(distncia) e a direo. Quando 2g(h) depende somente da distncia h
dizemos que o fenmeno apresenta um comportamento espacial
isotrpico. Se alm de depender da distncia existe dependncia da
direo o comportamento anisofrpico.

No caso de anisotropia necessrio corrigi-la antes de se
ajustar um modelo de variograma , j que, neste caso, a continuidade em
uma direo pode ser maior do que na outra.

Existem vrias formas grficas de verificarmos a existncia de
isotropia ou anisotropia como curvas de nveis e superfcies de
variogramas. A figura 1 exemplifica um fenmeno anisotrpico atravs
de curvas de nveis. J na figura 2 demonstra-se um fenmeno isotrpico
atravs de superfcies de variograma, onde as cores dos quadrinhos
so simtricas em todas as direes.
144

145
que ocorreu na Frana no inverno de 1989-1990. As curvas indicam
o nmero de casos semanais notificados por mdico. Nveis acima
de 12 casos so representados; curvas sucessivas so separadas
por 4 casos (adaptado de Carrat & Valleron, 1992).
Mtodos de interpolao - krigagem:
A construo de um modelo de variograma tambm
importante para se poder fazer previses usando mtodos de interpolao
que tm por objetivo estimar, atravs de pontos conhecidos, valores de


um bloco ou de pontos isolados.

A maioria desses mtodos tem como base combinaes
lineares da forma:
Y" _ Y, c Y , onde: c --> so os pesos ; Y -> so os valores conhecidos.

Os mtodos tradicionais de interpolao so empricos, e por
isso refletem somente as caractersticas geomtricas do problema no
levando em conta o erro. Alguns desses mtodos so: poligonal,
triangulao, mdia local das amostras e distncia inversa (Brooker,
1991; Almeida & Bettini,1994). Uma boa alternativa ao uso desses
mtodos a krigagem , que a soluo geoestatsca para o problema de
interpolao.

O mtodo de krigagem estima o valor desconhecido Zo,
fazendo uma combinao linear dos n valores conhecidos Ze , a = 1, 2,
..., n. Verifica-se ainda que o conjunto de pesos minimiza a varincia de
estimativa. Os mtodos tradicionais de krigagem so: krigagem simples,
krigagem ordinria, krigagem com tendncia externa, krigagem de
indicatrizes (no paramtrico),entre outros (Almeida & Bettini, 1994).

Uma vantagem desse mtodo, em relao aos outros mtodos
de alisamento e interpolao, que a krigagem se baseia na variabilidade
espacial do dado real mapeado, provendo assim a varincia dos valores
estimados. Assim, mapas de erro podem ser usados para decidir onde
introduzir novos valores amostrais, ou seja, para aqueles locais onde
julga-se ter um erro padro muito alto (Carrat & Valleron, 1992).

O mtodo de krigagem pode ser utilizado para descrever
variaes geogrficas na ocorrncia de doenas, assim como de fatores
de risco. Uma das suas mais importantes caractersticas que no est
restrito aos limites das unidades geogrficas; dessa forma, transies
sbitas entre reas vizinhas so evitadas.

Outra tcnica utilizada em geoestatstica o de simulao pode
ser definida como a gerao, atravs de nmeros aleatrios, de mltiplas
imagens. A grande vantagem da simulao em relao interpolao
est no fato de poder gerar aleatoriamente vrios modelos numricos e
na interpolao somente um. Entre as tcnicas de simulao podemos
destacar: tcnicas gaussinicas, tcnicas de indicatrizes, simulao
Booleana e simulao fractal (Almeida & Bettini, 1994).

O prximo passo da anlise geoestatstica , atravs da forma

146

do variograma,definir um modelo estatstico (frmula geral) que descreva
o comportamento da variabilidade dos dados. Os modelos de variogramas
mais comuns so: linear, exponencial, gaussiano e esfrico (Cressie,
1991).

Aplicaes em Epidemiologia

Em Epidemiologia,a geoestatstica muito utilizada no estudo
da distribuio espacial da incidncia de doenas em determinada regio.
Usando-se a geoestatstica pode-se descobrir relaes significativas entre
fatores ambientais e o risco de se contrair uma determinada doena e,
alm disso, pode-se estimar o risco em toda uma regio usando uma
amostra de pontos conhecidos.
A despeito de seu uso limitado nessa rea,atualmente,pode-se encontrar
artigos que exemplificam estas aplicaes em diversas revistas cientficas.

Gatrell & Bailey (1996) fazem uma reviso de alguns artigos e
ressaltam a importncia do uso de softwares que permitam a visualizao,
explorao e uma possvel modelagem dos dados referenciados
geograficamente. Eles ilustram o uso desses softwares, usando, como
exemplo, alguns trabalhos como: conglomerados de crianas com
leucemia em uma parte de Lancashire (Inglaterra), linfoma de Burkitt em
Uganda, cncer na garganta em Lancashire (Inglaterra) e mortalidade
de crianas em Aukland (Nova Zelndia).

Olivier et al (199 ) estudaram a incidncia do cncer infantil na
regio centro-oeste da Inglaterra de 1980 a 1984, usando a incidncia
da doena em cada local como uma estimativa do risco. Os dados foram
analisados calculando-se o variograma experimental do risco, as
covarincias e a covarincia cruzada (covariograma com variveis
diferentes). As medidas de risco foram estimadas para a regio usando-
se um mtodo de krigagem. O estudo concluiu que o risco de cncer
infantil no se distribuia homogeneamente em toda a regio, tendo sido
identificadas as reas que apresentavam maior risco. Os autores
concluiram que as reas rurais e subrbios apresentaram um maior risco,
sendo pequeno o risco na capital e nas cidades em geral.

Carrat & Valleron (1992) usaram o mtodo da krigagem
ordinria para analisar a distribuio geogrfica de uma epidemia de
resfriado comum na Frana. Para isso, estudaram as notificaes dos
casos nos 94 departamentos administrativos da Frana nos anos de
1989 e 1990. Os pontos considerados foram as coordenadas (x,, y) do
centro de cada departamento administrativo. O autores concluram que

147

a krigagem uma tcnica bastante poderosa para representar a dinmica
de uma epidemia.

Uso das tcnicas de anlise espacial no PAISQUA:

Um dos objetivos do PAISQUA analisar o padro espacial
das doenas de veiculao hdrica selecionadas para estudo (hepatite
A, parasitoses e diarrias) e suas relaes com determinados parmetros
do ambiente fsico, scio-econmico e de infra-estrutura urbana nas
localidades de Parque Fluminense (Duque de Caxias), Ilha do Governador
e parte de So Gonalo, visando identificar aqueles parmetros
significativamente associados com a ocorrncia dessas doenas, assim
como as reas de maior risco para a ocorrncia daquelas a estimar a
ocorrncia dessas doenas em reas que no foram amostradas pelo
inqurito domiciliar (Almeida et al, 1996). Para isso, as tcnicas de
geoprocessamento sero utilizadas de forma integrada com a
geoestatstica.

A principal contribuio que a geoestatstica pode dar ao
PAISQUA ser no estudo da distribuio espacial das doenas de
veiculao hdrica e, a partir desta, definir as reas segundo o risco de
ocorrncia.

Para cumprir este objetivo, cada domiclio amostrado para o
inqurito domiciliar e soro-epidemiolgico para hepatite A ser identificado
no mapa atravs das coordenadas (x, , y). Assim, para cada domiclio
ter-se- mensurado as caractersticas do indivduo, do ambiente domiciliar
e peridomiciliar, alm da varivel resposta, que neste caso, ser
soropositividade para hepatite A, presena de parasitos no exame
parasitolgico de fezes e relato de diarria.

Sero utilizadas tcnicas exploratrias de anlise espacial na
perspectiva de encontrar possveis dependncias no espao para tais
ocorrncias. Estudar-se- tambm a correlao dessas doenas com as
variveis ambientais supostamente associadas aquelas, sero
construdos indicadores para o risco de se contrair a doena e estimado
o risco nas reas no estudadas atravs da tcnica de krigagem.

Em relao s tcnicas de geoprocessamento, todos os
procedimentos relativos criao dos bancos de dados geogrficos
(mapas) foram executados no Sistema de Anlise Geo-Ambiental (SAGA/
UFRJ). Trata-se de um Sistema de Informao Geogrfica que armazena
os dados em formato raster, criado a desenvolvido pela equipe do

148

Laboratrio de Geoprocessamento do Departamento de Geografia do
Instituto de Geocincias da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Esse
sistema IBM-PC compatvel, utilizando plataforma DOS, com digitalizao
interativa, apoiada em scanner de mesa (Xavier-da-Silva, 1990).

Os procedimentos de entrada de dados permitiram a gerao dos
seguintes mapas digitais:
Parque Fluminense (Duque de Caxias): setores censitrios, geomorfologia,
uso do solo, altimetria e rede de abastecimento de gua da CEDAE.

Ilha do Governador (Rio de Janeiro): setores censitrios.

So Gonalo (rea de estudo): setores censitrios, geomorfologia, uso do
solo e altimetria.

A captura destes mapas foi feita atravs de equipamento de
varredura tica - scanner de mesa, permitindo a gerao de cartas
referenciadas malha quilomtrica da rede UTM (Universal Transverse
Mercator) na escala de 1:10.000 com resoluo de 5 metros.
Ao mapa de setores censitrios foi acoplado o banco de dados conven-
cional referente aos dados scio-demogrficos por setor censitrio para
Parque Fluminense, Ilha do Governador e rea de estudo de So Gon-
alo para o ano de 1991 (Censo/IBGE).

No mapa de geomorfologia foram delimitadas diversas feies
geomorfolgicas, tais como: calha fluvial, vrzeas de inundao, terraos,
rampas de colvio, encostas estruturais, etc. Este mapa associado ao
mapa de uso do solo pode indicar reas com riscos para ocupao,
desabamento, inundaes, permitindo tambm a localizao de reas
com maior risco para ocorrncia de doenas de veiculao hdrica.

Para o mapa de altimetria foram escolhidas as curvas mais
significativas para a representao do relevo: reas de brejo, 5 metros,
10 metros, 25 metros, 40 metros, 50 metros, etc. A importncia desta
mapa definir reas com risco de inundao, reas de difcil acesso e
proviso de gua. Esses fatores influenciam na ocorrncia de doenas
de veiculao hdrica.

O mapa de uso do solo foi feito atravs da interpretao das
fotos areas na escala de 1:8.000 obtidas em vo feito em janeiro de
1996. Alm disso foram realizados alguns trabalhos de campo para
melhor reconhecimento das reas. Diversas classificaes foram feitas
neste mapa, tais como: residncias de baixo padro habitacional, mdio

149

padro habitacional, condomnios, favelas, invaso, escolas, fbricas,
reas de lazer, comrcio, reas inundveis, reas de uso misto, etc.

Abaixo encontram-se alguns mapas temticos referentes ao
abastecimento de gua nas reas sob estudo do PAISQUA, resultado
da ligao dos bancos de dados alfanumrico (Censo IBGE 1991) com
os respectivos mapas de setores censitrios (bancos de dados
geogrficos):
150


151

152
Diversos mapas sero gerados no sentido de proceder a anlise
conjugada dos diferentes fatores relevantes para ocorrncia das doenas
objeto de estudo do presente projeto. Abaixo, encontram-se dois
diferentes tipos de mapas que sero utilizados para essa finalidade.
Ressalta-se que nesses dois exemplos, as informaes no esto
respeitando os limites dos setores censitrios, formando polgonos
diferentes daqueles acima. No caso do mapa da regularidade do
fornecimento de gua da CEDAE, foram delimitadas reas de influncia
de 75 m a partir da malha da rede de distribuio de gua da empresa,
indicando locais beneficiados por aquela rede.

Cumpre ressaltar que o uso das tcnicas de anlise espacial
de incorporao recente no campo da Sade Coletiva, em especial na
Epidemiologia, portanto, muito ainda h que se avanar para que as
mesmas possam efetivamente ser teis nessa rea. Uma outra questo
de suma importncia o estmulo a sua utilizao no apenas na
academia, mas tambm nos servios de sade para que se possa avaliar
sua verdadeira utilidade na previso da ocorrncia das doenas,
auxiliando assim as atividades de vigilncia epidemiolgica e de reveno
e controle das doenas e no planejamento de aes de sade.

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154

PROJETOS SOCIAIS E ORDENAO DO ESPAO
URBANO: UMA VISO DO TRABALHO EM
ANDAMENTO'

Ktia de Carvalho Affonso
Leonardo Castro Geandro
Ferreira Pinheiro

Quando da implementao do Programa de Despoluio da
Baa de Guanabara (PIDBG), em 1995, o Governo do Estado do Rio de
Janeiro estabeleceu convnio com o Ncleo de Estudos de Sade
Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, atravs da
Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ)
e da Fundao Universitria Jos Bonifcio (FUJB) para a realizao de
um projeto de avaliao de impactos do PDBG. O Projeto de Avaliao
dos Impactos do Programa de Despoluio da Baa de Guanabara sobre
as Condies de Sade e Qualidade de Vida (PAISQUA) apresenta, de
incio, um perfil marcadamente epidemiolgico, privilegiando o efeito das
mudanas das condies de infra-estrutura sobre as condies de sade
da populao beneficiada. Foi elaborada uma estrutura de gerncia
matricial com uma srie de componentes que, a partir de diferentes
estratgias de pesquisa, buscavam apresentar respostas adequadas s
intervenes propostas pelo PDBG: monitoramento da qualidade da gua,
bem como de indicadores de mortalidade, demanda ambulatorial e
hospitalar a realizao de inquritos sobre soroprevalncia de hepatite A.
2

Neste contexto, o componente do PAISQUA Estudos Especiais
vem buscando desenvolver estratgias de pesquisa que permitam
analisar o PDBG e partir do referencial terico das cincias sociais,
tematizando a percepo sobre as condies de infra-estrutura e
urbansticas assim corno possveis efeitos de projetos de educao
ambiental,3 atravs de investigaes focais em reas selecionadas dentre
o espectro de atuao do PDBG.

1 Este trabalho reproduz trechos do artigo Èspao social; espao simblico: o Programa de
Despoluio da Baa de Guanabara e a Colnia Z-10 na Ilha do Governador' (Castro & Affonso 1997)
2 Ncleo de Estudos de Sade Coletiva, 1995.

155

Nesta perspectiva, a comparao entre experincias com
diferentes comunidades permitiria pesquisa desenvolver diagnsticos
e identificar tendncias quanto aos possveis impactos do programa sobre
as condies de vida da populao.

Foi realizado um estudo-piloto na Colnia de Pescadores Z-
10, uma comunidade de pescadores na Ilha do Governador, no Bairro do
Zumbi, junto rea de Proteo Ambiental e Restaurao Urbana do
Jequi - uma rea de manguezal na foz do rio Jequi, o qual, recebendo as
contribuies de diversos bairros e ocupaes da Ilha, atualmente
uma imensa vala negra a cu aberto - e a uma estao de rdio da
Marinha. No momento, a equipe do componente vem realizando pesquisa
de campo em algumas comunidades do municpio de Duque de Caxias,
na Baixada Fluminense, situadas na regio chamada Parque Fluminense,
compreendida na faixa territorial que se estende de Gramacho ao Lote
15, ao longo da rodovia Presidente Kennedy. H previso de um terceiro
estudo, em rea a ser determinada, que dever provavelmente realizar-
se no municpio de So Gonalo, na margem leste da Baa de Guanabara.

O CASO DA COLNIA Z-1 0

No que tange ao municpio do Rio de Janeiro, as intervenes
do PDBG so bastante restritas. Na verdade, o programa de obras limita-
se extenso da cobertura da rede de gua e esgoto e ampliao da
capacidade da estao de tratamento da Ilha do Governador. Desde a
construo da ponte que a liga ao continente, na dcada de 40, a Ilha do
Governador experimentou um crescimento populacional expressivo,
saltando de cerca de 30 mil habitantes em 1950 para mais de 200 mil
em 1990,4 que no se fez acompanhar dos necessrios investimentos
me infra-estrutura. Principalmente a partir da dcada de 70,
observa-se o surgimento de aglomerados de populao de baixa renda em
reas diversas, desde encostas at reas alagadas, o que ampliou a
deteriorao da rede pluvial existente pela sobrecarga de lanamento
de esgoto sem nenhum tipo de tratamento.

3 Previstos dentre os Programas Ambientais Complementares (cf. BID, cit. e Governo do
Estado do Rio de Janeiro, s/d.).
4 Segundo dados do IBGE (apud Ipanema, 1991).

156

Contemplando em sua primeira fase, como foi dito,
principalmente o fator saneamento, o PDBG vem efetivando, na Ilha do
Governador, a ampliao da rede de esgotos em alguns bairros, dentre
estes algumas reas com assentamentos de risco. A escolha da colnia
de pescadores Z-10 como rea-piloto deveu-se a dois motivos principais:
ter sido includa, mesmo tardiamente, no programa das obras de
saneamento, e ter sido palco de um de projeto de educao ambiental,
denominado Trupes da Folia, realizado pela Secretaria de Cultura do
Estado do Rio de Janeiro5, que instalou-se na colnia por sete semanas,
entre maio e junho de 1996.

A comunidade est situada em uma rea de proteo
ambiental, o terreno por ela ocupado at pouco tempo pertenceu
Marinha, a nica ligao entre este e a cidade uma ponte, controlada
tambm pela Marinha. A responsabilidade sobre a rea foi repassada
Unio, embora haja expectativas sobre a possibilidade de municipalizao
e, conseqentemente, de obteno por parte dos moradores dos ttulos
de propriedade de suas casas. A Z -10, segundo levantamento do
Governo do Estado, conta atualmente com 456 domiclios onde vivem
aproximadamente 2.000 pessoas.
6

Para este estudo, foram feitas vinte e seis entrevistas com
moradores da Colnia, sendo trs com lideranas comunitrias,
considerados informantes-chave. A transcrio das entrevistas, que foram
gravadas com o devido consentimento dos entrevistados, juntamente com
as observaes registradas no campo, constituram o material primrio da
pesquisa. O roteiro de entrevistas previa um certo nmero de pontos a
serem abordados, sem ordem fixa mas de modo a contemplar as
seguintes questes: 1) como morar na colnia; 2) aspecto mais positivo
em morar na colnia; 3) aspecto negativo em morar na colnia; 4)
situao dos servios de gua, esgoto e coleta de lixo; 5) percepo
sobre as obras de saneamento (PDBG); 6) principais problemas
identificados; 7) o que poderia ser feito para melhorar a situao da
comunidade. Foram decisivas as observaes registradas durante o
trabalho de campo, em que foi possvel captar nuances dificilmente
detectveis em uma situao formal de entrevista.

A colnia Z-10 uma coletividade que se aproximaria bastante
de um conceito clssico de "comunidade": locus territorial definido,
identidade ocupacional (a pesca), formada a partir de algumas poucas
famlias que constituem seu ncleo originrio'. No entanto, o territrio foi
demarcado e mantido a partir de foras estranhas ao que seria uma
dinmica propriamente 'interna' da comunidade; pescadores de fato,

157

desde que a pesca comeou a declinar, restam muito poucos; e as
famlias se multiplicaram a uma razo que, no mnimo, tornou os laos
de parentesco menos evidentes.
Haveria, no entanto, pelo menos um aspecto importante a ser
considerado: os moradores da colnia reconhecem a si mesmos como
membros de uma `comunidade' e reivindicam esse pertencimento como
algo significativo e determinante. Isto , para alm de critrios
pretensamente realistas de `comunidade' preciso considerar o aspecto
`performativo' e imanente deciso coletiva quanto a reconhecer-se como
pertencente uma `comunidade'.
Observou-se uma valorizao decidida da vida comunitria, por
meio de uma caracterizao prosaica: l no existem "vizinhos", existem
"parentes". Esse imaginrio da familiaridade apresenta-se em perfeita
continuidade com as contingncias da vida prtica, em que a
solidariedade, o auxlio mtuo, recebem uma valorao extremamente
positiva.
Ao lado dessa representao at certo ponto idealizada das
caractersticas intrnsecas da vida comunitria, observa-se um outro tema
bastante valorizado, mas que corresponde a um registro diferente do
espao social: a relativa ausncia de preocupao com a criminalidade e
a violncia. Haveria, ento, uma oposio ntida entre a tranqilidade da
comunidade e a violncia da cidade, que corresponderia a um imaginrio
do espao social cujo regime explicitamente o positivo e que serve a
duas funes principais: primeira, preservar a integridade dos esquemas
de convivncia e, tambm, diferenciar a comunidade de outras com as
quais ela corre risco permanente de ser confundida (favelas).
Segundo alguns depoimentos de moradores, a Z-10 seria a
primeira colnia de pescadores do Brasil - a antiga Z-1. Esta histria
associa-se uma viso romntica da pesca e a uma representao
possivelmente mais recente: a do pescador em equilbrio, em `harmonia'
com a `natureza'. Embora a pesca no subsista como atividade
econmica, pode-se dizer que a Z-10 conserva de alguma forma o sentido
de `colnia de pescadores', na rendida em que esta `nobreza' de origem
serviria de marca distintiva9 entre aquela comunidade a as outras.

5 As Trupes da Folia na Colnia Z-10 foram iniciativa da Secretaria de Cultura, Financiada com verbal
prprias. Embora figurando em documentos oficiais e posteriormente includas nos
Programas Ambientais Complementares (cf. Governo do Estado do Rio de Janeiro, idem.), sua
vinculao ao PDBG parecia bastante obscura poca.
6 Governo do Estado do Rio de Janeiro, 1996.
' Retomamos aqui a distino clssica entre `comunidade' e 'sociedade' desenvolvida por F.
Tnnies (cf. 1995)
d Cf. Austin, 1990.
9 Sobre a noo de "distino", ver Bourdieu 1993, particularmente o captulo 1.

158

Sade Saneamento em Pases em Desenvolvimento
Outro ponto importante a relao com a Marinha, que seria
tambm a histria das relaes de poder a propriedade. A Marinha, em
certo momento, teria perdido o interesse nos pescadores como estratgia
de vigilncia costeira ao que ter-se-ia seguido um perodo turbulento nas
relaes entre a colnia e os militares. Esse episdio veladamente
descrito como presso da Marinha para retomar a rea, tendo a
comunidade sofrido uma srie de cerceamentos, inclusive relativamente
ao controle da ponte. Enfim, a Marinha teria desistido da rea, que passa
a ser territrio da Unio. Os moradores da Z-10 gozam de um estatuto
dplice: tem direito s suas casas que por sua vez esto em terreno
(propriedade) da Unio. A perspectiva de municipalizao representa a
possibilidade do acesso, finalmente, aos ttulos de propriedade de suas
casas.

Entretanto, o fim da tutela militar pode ter significado, tambm, o
fim da tranqilidade e harmonia comunitrias, na medida em que se
instauraria um `vcuo' de poder, ausncia de controle por parte da
àutoridade' - garantia, por sua vez, de segurana e ordem. A vida
comunitria poderia vir a ser subvertida em duas direes opostas: de
dentro para fora, atravs de aterros irregulares no manguezal do Jequi e
da construo de lajes sobre as casas pelos prprios moradores; e de fora
para dentro, com o advento de pessoas estranhas, sem razes no ethos
cultural da comunidade. A duplicidade e o terror gerados por essa
situao podem ser resumidos em uma palavra: `favelizao'.

No entanto, essa percepo catastrfica est longe de poder
ser generalizada. Freqentemente, o interesse particular sobrepe-se
razo coletiva, e muitas pessoas vem com muita naturalidade e
possibilidade de aumentar um pouco o seu terreno s custas do
manguezal do Jequi, construir mais um cmodo, colocar uma laje e,
como disse um morador, "de uma casa fazer duas, trs".

Esta conjuntura determinante em todos os sentidos para a
dinmica poltica da Z-10. Existem trs movimentos associativos distintos
atuantes na comunidade. O mais antigo a prpria `Colnia Z-10', isto ,
a organizao jurdica dos pescadores locais, havendo sido criada uma
associao de moradores - em situao de `conflito de competncia' com
a primeira - e uma organizao no-governamental de corte ambientalista,
a Associao dos Amigos do Jequi. O esvaziamento da atividade
pesqueira enfraqueceu a `Colnia' e a mudana nas relaes com a
Marinha, frente a qual era o interlocutor legtimo, tornou-a ainda mais
frgil, restando o apelo `tradio' como estratgia principal de
legitimao. Na esteira desse processo, a associao de moradores

159

constituiu-se, de forma mais ou menos velada, como àlternativa' poltica
de representao comunitria, baseando sua estratgia em atividades de
carter recreativo e buscando legitimar-se atravs da negociao com os
novos representantes do 'poder', vereadores e autoridades polticas da
Ilha do Governador. Paralelamente, a Associao dos Amigos do Jequi
busca se fortalecer principalmente atravs de alianas externas,
valendo-se da receptividade crescente do discurso ambientalista nos
meios universitrio e empresarial, sem descurar o necessrio
relacionamento com os polticos. Vem desenvolvendo, atravs destas
parcerias, importante trabalho de reflorestamento do manguezal do
Jequi.

A principal polmica entre as associaes girava em torno de
possibilidades de urbanizao e em torno do potencial estratgico da rea
de proteo ambiental do Jequi. H uma proposta que prev
fundamentalmente a construo de uma praa com canteiros etc, em
terreno na entrada da Colnia, onde existe atualmente um campo de
futebol, cujas dimenses teriam que ser reduzidas, o que suscitou a
oposio da associao de moradores, que por sua vez era acusada de
exercer um injustificado monoplio sobre o mesmo.

A proposta de urbanizao, e a estratgia adotada por algumas
lideranas, por outro lado, revela uma avaliao da relao possvel entre
a comunidade e o poder poltico extremamente curiosa, que se apoia na
especificidade, na excepcionalidade da situao `colnia de pescadores
em rea de proteo ambiental', para a obteno de melhorias e
benefcios.

O Programa de Despoluio da Baa de Guanabara teria papel
determinante nesse processo possibilitando a resoluo de alguns
problemas concretos, que dizem respeito a uma infra-estrutura
nitidamente percebida como precria. O terreno da colnia fica ao nvel
do mar, o esgoto lanado no Jequi ou em fossas, e o refluxo da mar
causa graves inconvenientes que a elevatria ento em construo
poderia solucionar. H expectativa tambm em relao recuperao
do rio Jequi, assoreado pelo lanamento de lixo e esgoto de outras
partes da Ilha, ocasionando inundaes freqentes.

Alm disso, o asfaltamento ou calamento das ruas, embora
no seja atribuio do PDBG, reivindicao quase unnime dos
moradores, que identificaram a lama, a poeira, os buracos como um dos
problemas mais graves da rea. Quanto a este ponto, note-se a oposio
asfalto-favela, que no sem relao com a reivindicao.

160

As 'Trupes da Folia', segundo o depoimento dos prprios
moradores, teria proporcionado, pelo menos momentaneamente,
mudanas em relao a alguns hbitos e atitudes. A mais evidente, e
mais perceptvel, teria se dado em relao ao lixo, cujo destino freqente
o rio Jequi.' O efeito mais interessante das Trupes, entretanto, foi ter
emprestado legitimidade ao projeto da Colnia como "porta de entrada"
da rea de Proteo Ambiental. Da seguinte forma: reafirmando aos
moradores que aquele um lugar especial, que aquela uma
comunidade especial, discurso reiterado a cada evento cultural, a cada
show de msica, a cada oficina de artes. Por um lado, evoca uma
representao que tem razes profundas na cultura local e por outro,
exemplifica por si s o potencial simblico da colnia, atravs da
presena e do interesse de artistas e da mdia.

PARQUE FLUMINENSE: MUNICPIO DE DUQUE DE CAXIAS

Utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios (PNAD) de 1990 do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA)
do Ministrio do Planejamento, em pesquisa que viria a resultar no
famoso "Mapa da Fome", aponta a regio metropolitana do Rio de Janeiro
como "a maior concentrao de indigncia metropolitana do pas,"
representando 29,17% do nmero de famlias abaixo do limiar da pobreza
no territrio nacional."

Dentro deste quadro, a regio conhecida como 'Baixada
Fluminense' tem merecido justo destaque. Composta por nove
municpios, perfazendo um total de 3 milhes de habitantes
(aproximadamente um quarto da populao do estado), estima-se uma
renda mensal per capta de dois salrios mnimos em 75 % dos domiclios.
A Baixada apresentou intenso crescimento populacional nas ltimas
dcadas, tornando-se certamente uma das mais impressionantes
experincias de ocupao desordenada do solo urbano. A proximidade do
Rio de Janeiro, associada oferta de lotes baratos, gerou enorme
proliferao de ocupaes em reas totalmente desprovidas de infra-
estrutura e desassistida em termos de sade e educao, muitas delas
sujeitas a inundaes peridicas.'2

10
Uma realizao das Trupes foi articular junto Companhia de Limpeza Urbana
(COMLURB) a retirada de mais de trezentas toneladas de entulho proveniente das casas da
colnia. A durabilidade dos efeitos èducativos' deste processo algo ainda por determi-
nar.
11
IPEA, 1993.
12
BID, s / d. (a).
161

A rea selecionada para pesquisa situa-se no municpio de
Duque de Caxias, em regio conhecida como 'Parque Fluminense', como
se disse, faixa territorial que acompanha a rodovia Presidente Kennedy.
Mais precisamente, a rea de pesquisa corresponde a trs setores
censitrios contguos, estabelecidos pelo IBGE.
13
Um deles corresponde a
uma rea de ocupao mais antiga, que desenvolveu-se ao longo de uma
estrada intermunicipal, a 'Estrada do China', aonde verifica-se certa
concentrao de estabelecimentos comerciais assim como algumas casas
bastante slidas e ricas para os padres da regio (possivelmente
resqucios de um tempo em que aquela regio houvera sido rea de
'veraneio' de classes mais abastadas), ao lado de casas de classe mdia
e algumas construes mais recentes e visivelmente mais precrias.

Outro setor censitrio corresponde a um condomnio fechado,
construdo h cerca de doze anos a financiado atravs da Caixa
Econmica Federal (CEF). Trata-se de um 'bairro', protegido por cercas e
guaritas com guardas de segurana. As casas enfileiradas com vistosos
telhados coloniais - possivelmente um bom indicador das diferenas de
classe na regio - chamam a ateno tanto pela semelhana estrutural
quanto pelas diferenas nas fachadas, introduzidas pelos moradores e
despeito de sua proibio pelo regulamento do condomnio, verificando-se
inclusive construo de lajes e a conveniente expanso domiciliar
`vertical'.

O terceiro setor censitrio abrange uma populao
homogeneamente desfavorecida, correspondendo a uma ocupao antiga
coextensiva e um assentamento extremamente recente, no 'Morro do
Garibaldi'. Entre este e o segundo encontra-se o sinal mais visvel da
presena do PDBG na regio: um grande reservatrio de gua, recm-
construdo, da Companhia Estadual de gua a Esgotos (CEDAE).
13 Setores 110, 111 a 112. A escolha dessa rea deveu-se opo anterior de outros
componentes do PAISQUA, nomeadamente os dos inquritos epidemiolgicos a do
monitoramento da qualidade da gua.

162

Comparativamente, o primeiro setor apresenta uma diversidade
maior do ponto de vista de sua ocupao, enquanto os outros dois so
bastante homogneos em sua constituio. Em comum, todos os trs
situam-se em rea extremamente carente relativamente oferta de
servios pblicos de sade e educao: um nico sub-posto municipal
de sade e duas escolas pblicas com regime parcial de funcionamento
atendem a toda a regio. A inexistncia de referncia em caso de
atendimento ou internao hospitalar obriga a grandes deslocamentos
e, por sua vez, a ausncia de oferta de vagas em escolas pblicas
ocasionou uma grande proliferao de escolas particulares. O condomnio
da CEF o nico dos trs com abastecimento regular de gua e esgoto
canalizado. Nos outros dois imperam as ligaes clandestinas a partir
de dois troncos de gua, um que corre ao longo da rodovia Presidente
Kennedy e um outro a oeste. No primeiro setor, o esgoto corre das casas
para uma grande vala a cu aberto, na qual o acmulo de resduos
slidos aliado pouca declividade ocasiona risco permanente de
inundao. Algumas ligaes de gua cruzam ou correm paralelas vala
de esgoto, sendo que a precariedade da tubulao e a falta de presso da
gua multiplicam o risco de contaminao.

O Morro do Garibaldi talvez merea um captulo a parte,
principalmente devido s circunstncias de sua ocupao. Trata-se,
conforme dito acima, de uma ocupao mais antiga coextensiva e outra
recente, ambas apresentando um perfil populacional semelhante. O
assentamento recente ocupou uma rea anteriormente pertencente a um
stio, aonde funcionava uma fbrica de panelas. Essa ocupao foi
articulada por uma liderana poltica da regio que acabou por se eleger
vereador da cidade. Foram cadastradas cerca de 280 famlias 'sem
recursos' 4 aps o que foram traados ruas, quarteires e lotes que, se
pelos estatutos urbanos no tem dimenso para assegurar escrituras de
propriedades, podero vir a ser regularizados como 'posse'. O mesmo
cuidado aplicou-se ao traado das ruas, cuja dimenso segue os
requisitos que facilitaro a legalizao do novo bairro. Foram escolhidos
nomes para as ruas e os lotes receberam nmeros e, da mesma forma,
h um planejamento para a construo, em regime de mutiro, de
canalizao de esgoto. Este, na maioria dos casos, corre em pequenas
valas rua abaixo, embora em algumas ruas haja trechos com tubulao
subterrnea, enquanto o abastecimento de gua mereceu uma soluo
mais original: a instalao de uma bomba coletiva junto ao tronco da
rodovia Presidente Kennedy. As ligaes de energia eltrica tambm
so clandestinas e freqentemente o fornecimento cortado e religado.

14
Um dos requisitos, naturalmente, era possuir ttulo eleitoral em Duque de Caxias.

163

Embora o terreno seja acidentado e, em muitos casos, as
construes sejam precrias, o planejamento da ocupao busca garantir
as condies que possibilitariam a posterior regularizao e urbanizao,
isto , a consolidao do assentamento como um bairro. Foi criada uma
associao de moradores unificada com a rea de ocupao mais antiga,
que funciona como instncia mediadora tanto para a soluo de conflitos
entre os moradores -por exemplo, disputas sobre a extenso dos lotes e
sobre passagem de tubulao - e como instncia fiscalizadora, em relao
s diretrizes do planejamento. Dessa forma, pretende-se,
fundamentalmente, acumular valor com vistas a uma futura negociao
com as autoridades e, da mesma forma, tornar o assentamento 'fato
consumado'. O possvel litgio com o antigo proprietrio do terreno foi
contornado atravs de um acordo, em que este cederia a parte alta do
terreno e organizaria o loteamento na parte baixa, de frente para a rodovia
Presidente Kennedy e, portanto, com maior valor de mercado.

O caso do Morro do Garibaldi certamente apresenta contrastes
flagrantes com relao s outras duas reas, na medida em que sua
situao est ainda bastante indefinida. Para os objetivos da pesquisa,
importa a comparao entre as trs reas e o destino de cada uma delas,
tanto quanto as diferentes perspectivas que os atores implicados, em
cada uma delas, podem oferecer sobre o conjunto. As expectativas,
naturalmente, se voltam para as possibilidades de negociao com as
autoridades e o poder pblico, a portanto, para o 'cacife' de que cada
posio diferente poder dispor neste processo.

Neste contexto, o PDBG desfruta de uma visibilidade apenas
relativa. Ao contrrio do que poder-se-ia imaginar, a construo do
reservatrio da CEDAE no desempenhou um fator de atrao, sendo as
de ocupaes a loteamentos irregulares uma prtica com razes mais
antigas a encaradas com surpreendente - para o observador externo
-'naturalidade', assim como as ligaes clandestinas de gua e luz.
Espera-se, tambm naturalmente, a tolerncia e a conivncia do poder
pblico para com uma situao que aquele, durante dcadas, no foi
capaz de prevenir ou organizar.

Por outro lado, as esperanas da populao tendem a voltar-
se para outro programa de intervenes, o Baixada Viva, tambm a cargo
do Governo do Estado a tambm com financiamento do BID. Este
programa tem objetivos semelhantes ao PDBG, como distribuio de
gua, redes de esgoto, drenagem, coleta de lixo e educao ambiental,
mas prev igualmente servios de sade, infra-estrutura urbana e de
lazer. Configura-se, assim uma 'diviso do trabalho' em que o PDBG

164

cuidaria do 'atacado', isto , da construo dos troncos principais e
grandes reservatrios de gua, enquanto o Baixada Viva cuidaria do
'varejo', ou seja, da urbanizao dos bairros.
'5

PERSPECTIVAS DA PESQUISA

A pesquisa-piloto na Colnia Z-10 propiciou ao componente
Estudos Especiais uma srie de elementos de reflexo que acabaram por
deslocar o eixo de suas preocupaes tericas da problemtica das
representaes sobre o espao urbano para uma perspectiva que levasse
em considerao as relaes de poder e as estratgias de legitimao e
atuantes no processo de construo desse espao.
Esse deslocamento traz importantes conseqncias de ordem
terica e metodolgica. Essencialmente, permite ultrapassar a concepo
de investigao que privilegia percepes e representaes fundadas no
indivduo, isto , que assume o indivduo como suporte de estruturas
cognitivas atravs das quais `representa' o mundo social, em direo e
uma interpretao mais propriamente 'sociolgica', para a qual a
dimenso coletiva a determinante.
Como conseqncia dessa reformulao, o trabalho de
pesquisa implicaria no somente tentar compreender a maneira pela
qual um determinado grupo `constri' o mundo social, ou descrever os
esquemas conceituais coletivos atravs dos quais esta construo se
d, mas tambm tentar identificar as estratgias mais ou menos
conscientes pelas quais os grupos buscam legitimar seus interesses, os
critrios segundo os quais determinados conflitos podem ser expressos,
as circunstncias que permitem que um espao determinado de
negociao se torne `naturalizado', os contextos em que um discurso
pode receber diferentes interpretaes, as posies e os pesos relativos
de agentes sociais distintos, as `regras' que conformam e consagram
um `campo' determinado de produo cultural, etc.
Um tal esforo de pesquisa deve sustentar, por exemplo, que
o discurso de uma comunidade ou de um grupo semiolgico particular
est em conexo com um sistema generalizado de trocas simblicas,
isto , deve adotar um conceito das formaes sociais como `redes de
significados' que configuram uma multiplicidade de conexes entre nveis
semiticos distintos da realidade social." Nestas 'redes de significados',
o prprio discurso do socilogo ou do antroplogo convocado a tomar
seu lugar.

" BID, s/ d.(a) '6 Seguindo a grande tradio de Weber (1994), retomada sob certos aspectos por
Bourdieu (1989, 1996, 1996x). " Geertz, 1989; 19898, 1993.

165

Nesta perspectiva, o caso da colnia Z-10, considerando as
singularidades que poderiam at mesmo fazer a pesquisa degenerar no
èxtico', possibilitou pesquisa esclarecer algumas questes importantes
sobre impacto de polticas sociais. A singularidade da Z-10 manifesta-se
em diversos registros: territorial, jurdico, ocupacional, salvaguardando
assim uma identidade cultural potencialmente à parte' e à salvo' da
diluio representada pela ordem urbana.

O drama vivido pelos moradores da Z-10 a iminncia da
absoro pela cidade e da conseqente pulverizao de seus esquemas
de convivncia. Torna-se manifesto o receio da perda da identidade e da
individualizao extrema, a massificao e o anonimato. A violncia
urbana, tantas vezes invocada, alm da evidente referncia aos fatos
concretos, funciona tambm como metfora para um tipo de violncia
mais sutil, violncia simblica,(18). ameaa de ruptura com os padres
cognitivos e sistemas de prticas que conformam a existncia cotidiana.

Ganham relevo, neste sentido, as estratgias das quais
diferentes atores sociais lanam mo para fazer frente a esta ameaa. O
que diferencia mais profundamente a colnia de outras comunidades a
percepo da possibilidade de converter uma situao singular,
excepcional, em capital simblico
19
, isto , extrair benefcios polticos a
partir da situao `colnia de pescadores em rea de proteo ambiental'.
Entre o poder pblico e a comunidade se interpem uma srie de
mediaes que podem viabilizar um caminho mais curto para a obteno
de benefcios e o PDBG, por sua vez, pode propiciar uma `taxa de
cmbio' mais favorvel. As Trupes da Folia funcionaram como catalisador
desse processo, valorizando o capital simblico da Z-10 atravs de
instncias de consagrao bastante eficientes: o interesse da mdia e a
presena de personalidades ou artistas famosos tornam a comunidade
mais consciente de suas possibilidades de converter singularidade em
prestgio poltico.

Certamente, a valorizao de capital simblico s se d na
medida em que h receptividade no 'mercado' de bens simblicos, isto ,
em uma conjuntura ideolgica determinada, que privilegia um certo
nmero de temas aos quais confere legitimidade, por exemplo, ècologia'.
Por outro lado, sabe-se que este `mercado' sujeito a oscilaes e,
portanto, a comunidade no dispensa o auxlio e as relaes privilegiadas
com os chefes polticos da Ilha do Governador, garantindo assim um
canal de interlocuo com o poder mais permanente. Ou, pelo menos,
no abrem mo de um `mercado' que se abre de tempos em tempos,
quando dos perodos eleitorais.

166

A representao poltica em reas carentes e de periferia
assume tipicamente a feio de representao 'distrital', conforme se
observou em pesquisa a propsito das eleies para vereador no
municpio do Rio de Janeiro
20
. Tal tipo de representao, em que o
parlamentar eleito tem seus votos concentrados em uma nica regio,
freqentemente fundamenta-se em uma relao de 'clientela' com a base
eleitoral. O voto no se definiria, nestas condies, a partir da 'escolha'
individual ou orientao ideolgica, mas atravs da 'adeso a uma
faco'2', que no momento oferecesse vantagens e, evidentemente, tenha
chances de vitria. Este trao comum Colnia Z-10 e ao Parque
Fluminense, com graus variados de transigncia como se verifica no
caso do assentamento do Morro do Garibaldi.

Outro ponto de convergncia a demanda por infra-estrutura e
urbanizao. No somente no que isto poderia significar do ponto de vista
da soluo de problemas concretos, mas, mais profundamente, no sentido
em que poderia redundar na promoo social da comunidade e no
afastamento do estigma social representado pela 'favelizao'. Para tanto,
os diferentes grupos articulam estratgias diversas, mas que tem como
objetivo comum a valorizao do capital de negociao com as
autoridades polticas.

A pesquisa na rea do Parque Fluminense est na fase inicial,
logo as consideraes que podemos oferecer aqui so insuficientes e
provisrias. Embora seja possvel traar um quadro mais definido da
Colnia Z-10, seria preciso tambm considerar os desdobramentos e o
desfecho do caso, por enquanto difcil de determinar. O interesse principal
deste relato permitir acompanhar a evoluo do trabalho enquanto ele
est se fazendo. Na perspectiva atual, os resultados a que poderamos
aspirar tem carter mais prospectivo do que explicativo, isto ,
identificariam tendncias a possibilidades de evoluo a partir dos casos
que nos propomos a estudar, com a esperana de que estes possam
servir como fonte para reflexo, talvez com possibilidades de aplicao
mais ampla.

18
Bourdieu, Op. Cit.
19
Cf. Bourdieu, Op. cit.
20
Kuschnir, 1996.

21
Palmeira, 1996,

167



AUSTIN, J. L. Quando dizer fazer: palavras e ao. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1990.
BID (Interamerican Bank of Development) Basic Sanitation Program for
the Guanabara Bay Basin. in: http://ww2.iadb.org/apr/br782e.htm .
s/ d.
(Banco Interamericano de Desenvolvimento) Environmental Brief
-Programa Baixada Viva. in: http://ww2.iadb.org/doc/bbr0242.htm .
s/d.a
BOURDIEU, P. O poder simblico. Lisboa: Difel; Rio de Janeiro:
Bertrand Brasil, 1989.
Razes prticas: sobre a teoria da ao. Campi-
nas: Papirus, 1996.
A economia das trocas lingsticas. So Paulo:
EdUSP, 1996a.
DURKHEIM, E. As formas elementares da vida religiosa. So Paulo:
Paulinas, 1989.
GEERTZ, C. A interpretao das culturas. Rio de Janeiro: Guanabara,
1989.
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Levantamento das con-
dies scio-ambientais e de organizao comunitria. Programa
de Despoluio da Baa da Guanabara, 1995 (mimeo).
Componente Programas Ambientais Complementares: Sumrio
Executivo. Secretaria de Estado de Meio Ambiente - .Programa de
Despoluio da Baa da Guanabara, s/d. (mimeo).
KUSCHNIR, K. Cultura a representao poltica no Rio de Janeiro. in:
PALMEIRA, M. & GOLDMAN, M. Antropologia, voto e repre-
sentao poltica. Rio de Janeiro: Contracapa, 1996.
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novos problemas. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1988.
PALMEIRA, M. Poltica, faces e voto. in: PALMEIRA, M. & GOLDMAN,
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MIRANDA, O. (org.) Para ler Ferdinand Tnnies. So Paulo:
EDUSP, 1995.
WEBER, M. Os tipos de dominao. in: Economic a sociedade. Brasilia:
Ed. UnB, 1994.

168


MODELOS CONCEITUAIS PARA A RELAO
ENTRE A SADE E O SANEAMENTO BASICO

Sandy Cairncross

London School of Hygiene & Tropical Medicine

1. A SADE E O SANEAMENTO

Comeo definindo o mbito deste artigo em dois sentidos.
Primeiro, defino aqui o saneamento bsico como incluindo o
abastecimento de gua s populaes e a eliminao dos dejetos
humanos. Este ltimo, chamo de saneamento no sentido restrito. A
drenagem e a remoo do lixo merecem considerao a parte. Segundo,
na discusso da sade, o meu enfoque est nas doenas infecciosas; se
bem que os efeitos toxicolgicos de produtos qumicos nas guas
residuais a resduos slidos das indstrias tornam-se cada vez mais
importantes no Terceiro Mundo, no os considero aqui.

Cabe salientar, antes de considerar o impacto do saneamento
bsico na sade, que a sade no geralmente o objetivo mais
importante do saneamento, na perspectiva dos usurios. Do ponto de
vista do consumidor de baixa renda, o principal benefcio do
abastecimento de gua a convenincia de abastecer-se em casa e, em
certos casos, a poupana do custo da gua comprada dos vendedores.
Os principais benefcios de um banheiro, do qual os usurios esto
conscientes, so a convenincia, o conforto, a privacidade, e a melhoria
esttica do meio ambiente. Estes benefcios, e o valor que o pblico lhes
d, so na maioria dos casos suficientes para justificar o investimento no
saneamento, sem contar com qualquer benefcio sade. E uma
coincidncia feliz, porm no inevitvel, que os aspectos mais
favorveis sade so geralmente favorveis tambm ao interesse do
consumidor.

169


2. ABASTECIMENTO DE GUA; O MODELO BRADLEY

O primeiro modelo conceitual neste domnio foi introduzido pelo
Prof. David Bradley num livro seminal sobre o abastecimento de gua na
frica Oriental (White, Bradley & White 1972). A sua inovao (ento
radical) foi a de organizar as infeces em categorias ambientais. Deixou
de considerar os organismos patognicos nas categorias utilizadas pelos
livros de texto mdicos - vrus, bactrias, protozorios e helmintos. Do
ponto de vista do engenheiro sanitrio e ambiental, o que the interessa
num organismo no a sua natureza biolgica, no o seu
comportamento no corpo do doente, porm o seu comportamento no
meio ambiente. Pois, no ambiente que as intervenes do engenheiro
podem influenciar na sua transmisso. Assim na sua classificao,
Bradley baseou-se numa classificao dos mecanismos de transmisso.

Ao reconhecer a importncia potencial da transmisso dos
micrbios patognicos na gua de beber, mecanismo a combater por
meio de melhorias na qualidade da gua fornecida, Bradley distinguiu este
dos mecanismos atribuveis falta de gua para a higiene pessoal e
domstica, mecanismos estes a combater pelo aumento da quantidade
de gua disponvel para estes fins. Assim distinguiu (1) a transmisso
na gua ("water-borne transmission") de (2) a transmisso pela falta de
gua ("water-washed transmission").

Bradley completou o seu modelo com duas categorias
adicionais: (3) "water-based transmission", que abrange as parasitoses
que passam por um hospedeiro aqutico, tais como a esquistossomose, e
(4) a transmisso por meio de vetores que se multiplicam na gua, tais
como a dengue, a filariose e a malria (ver Tabela 1). Bradley demonstrou
que, das doenas hdricas infecciosas, as duas primeiras categorias
constituram a esmagadora maioria, da ordem de 90%, quer do ponto de
vista de mortalidade, quer seja de casos hospitalizados, ou at mesmo da
proporo de todos os casos vistos nos centros de sade. So
constitudas principalmente das diarrias de crianas, sobre tudo de
menores de 2 anos.

Contudo, Bradley deixou uma certa anomalia na sua distino
entre estes dois grupos. Posto de lado as doenas infecciosas de pele e
olhos (a sarna por exemplo, e a tracoma) que cabem unicamente na
categoria 2, todos as doenas nas categorias 1 e 2 so infeces
entricas, tendo o mesmo mecanismo de transmisso; so todas as
chamadas doenas feco-orais, infeces entricas que se transmitem
pela passagem duma quantia minscula de matria fecal at a boca

170

duma outra pessoa. Como classificar algumas destas como transmitidas
na gua, e outras como sendo ligadas higiene?

Tabela 1: A classificao de Bradley das infeces hdricas

Via de transmisso Descrio
Ligada qualidade Transmisso na gua do beber
Por falta de gua Transmisso do pessoa a pessoa por falta do higiene
em quantidade pessoal e domstica
Baseada na gua Transmisso par meio do um hospedeiro aqutico
(p. ex. caracol)
Vector ligado gua Transmisso por insetos que multiplicam na gua

3. FEACHEM E AS DIARREAS INFANTIS

Nessa poca, quase todos os peritos da altura consideraram
que certas infeces intestinais, tais como o clera, transmitiram-se
principalmente (alguns disseram exclusivamente) na gua. Precisou
ento a coragem de Richard Feachem (1977) que quebrou essa
assumpo, separando a categorizao de mecanismos de transmisso
de um lado, das categorias de doenas por outro lado (ver Tabela 2).
Feachem declarou que toda doena potencialmente transmitida na gua
(categoria 1) pode igualmente ser transmitida por falta de higiene; quer
dizer por mecanismos da categoria 2.

Tabela 2 - A modificao de Feachem

Via do transmisso Grupo do doenas

Ligada qualidade
Feco-orais
Por falta d'gua em
quantidade Infeces da pele e olhos

Desde ento, tornou-se cada vez mais claro que a ateno
dos engenheiros sanitrios, a das autoridades de sade, tinha focado

171
}

demasiado nas epidemias de transmisso hdrica (a categoria 1),
subestimando a importncia da transmisso endmica de infeces
entricas que constitue a realidade diria das populaes de baixa renda.

humano que as epidemias de origem hdrica figurem
grandemente nas percepes dos engenheiros e das autoridades
sanitrias. O engenheiro pode prestar contas pela epidemia provocada
pela sua falta de cuidado no tratamento de gua; as vezes, e em certos
pases se no o Brasil, vo engenheiros para a cadeia. O Diretor da
Sade tambm fica preocupado pelas epidemias, porque suscitam o
interesse dos jornalistas e dos lideres polticos. Por outro lado, ningum
presta contas pela carga de doena endmica que assola constantemente
os pobres, a no ser os pobres eles mesmos.

Esta distino entre as epidemias e as endemias importante,
porque a evidncia dos estudos epidemiolgicos indica que, se as
epidemias podem ser transmitidas na gua, a maior parte da transmisso
endmica da categoria 2; transmisso por falta de gua para a higiene.

4. DEMONSTRAO NO BRASIL

Dois estudos levados a cabo no Brasil ilustram que, na sua
maioria, esta transmisso da categoria 2.

A primeira, nos arredores de Fortaleza, foi o trabalho duma
equipe que aparentemente sups, ao incio do estudo, que a transmisso
das diarrias pela categoria 1 era a mais importante. Kirchhoff et al. (1982)
ensinaram certas famlias, escolhidas de maneira aleatria numa
comunidade pobre, e desinfetar sua gua de beber com cloro no
recipiente de armazenagem domstico. Verificaram atravs da anlises de
amostras da gua estocada que as famlias de interveno estavam
realmente seguindo os conselhos dos pesquisadores, e que os famlias de
comparao bebiam gua altamente contaminada. Qual foi a surpresa da
equipe quando se verificou que a incidncia de diarria foi praticamente
idntica nos dois grupos de famlias.

O segundo estudo, obra de Cesar Victora e colaboradores
(Victora et al. 1988) utilizaram a metodologia do caso a controle para
estudar fatores de risco para a mortalidade infantil na cidade de Pelotas.
Ao contrrio do estudo anteriormente citado, este mtodo permitiu a
medio separadamente do impacto na sade da qualidade da gua e
do nvel de acesso gua, fator determinante da quantidade utilizada.

172
No se encontrou relao significante entre a qualidade da gua e a
sade, mas o estudo constatou que a mortalidade infantil pela diarria
nas famlias servidas por fontenrio ou poo era quase cinco vezes maior
que a das famlias abastecidas a domiclio. Depois de controlar pelos
efeitos de fatores socio-econmicos, esta relao continuou significante
ao nvel de 1 %.

5. DETERMINANTES DA QUANTIDADE UTILIZADA; O EFEITO
"PLANALTO"

Admitindo que a quantidade de gua utilizada em casa tem um
impacto nas diarrias endmicas mais importante que a sua prpria
qualidade, esse fator pode ser influenciado pelo engenheiro sanitrio
atravs do nvel de servio (abastecimento a domiclio, torneira no quintal,
ou fontenrio) ou mesmo alterando a distncia mdia entre a casa e o
fontenrio. Qual a relao entre o nvel de servio e a quantidade
consumida? Qual o efeito das tarifas? E notvel que estas questes
so relativamente pouco estudadas, a no ser para as previses tcnicas
de capacidade de sistemas.

Sabemos que a quantidade utilizada duplica-se ou mesmo
triplica-se quando se passa do nvel de fontenrio torneira individual,
mesmo no quintal. Este salto corresponde com os casos em que o
impacto na sade tem sido documentado com mais clareza. O que
menos conhecido que a distncia ao fontenrio tem praticamente
nenhum efeito desde que fica na gama entre uma centena de metros
(digamos, fora do quintal) a um quilometro. Alm de 1 km, a quantidade
utilizada diminui, de maneira que a relao distncia/quantidade assume
a forma de um planalto (ver Figura 1).

Este modelo conceitual torna mais compreensveis os vrios
estudos epidemiolgicos (p.ex. Feachem et al. 1978; Young & Briscoe
1987; Esrey et al. 1988) que compararam famlias ou comunidades
situadas respectivamente nos lados esquerdo a direito do planalto (pois,
que utilizavam a mesma quantidade de gua, apesar da diferena de
proximidade).

173

Figura 1: O "planalto" na relao entre o consumo domstico de gua e a
convenincia da fonte. A convenincia mede-se em termos do tempo de uma
viagem ida a volta para buscar gua, incluindo o tempo eventual de espera
na fila.

Uma consequncia notvel do paradigma que o benefcio
sade do abastecimento de gua depende das condies anteriormente
existentes. Por exemplo, uma torneira a 200 m da casa no ter o mesmo
impacto numa famlia que j tem um poo a 800 m (quer dizer, cujo
consumo j se situa no planalto) e numa famlia que busca gua a 3 km
de distncia. Muitos artigos que procuram esboar a relao entre o
saneamento e a sade so enfraquecidos pela sua negligncia desta
considerao elementar.

6. O IMPACTO DAS TARIFAS DE GUA

O impacto das tarifas de gua no consumo das populaes de
baixa renda tem sido ainda menos estudado, apesar de uma srie de
estudos levados a cabo por uma equipe do Banco Mundial sobre a sua
vontade de pagar. Preocupados que as tarifas eram capazes de
constrangir o consumo, e assim de impedir a realizao dos benefcios
sanitrios pretendidos, fizemos um estudo pequeno nos bairros precrios
de Khartoum, no Sudo (Cairncross & Kinnear 1992). Aproveitamos da
existncia de vendedores ambulantes, que vendiam gua a preos que
dependiam da distncia que a tinham que transportar. Comparamos
famlias em bairros do mesmo nvel econmico que pagaram preos
bem diferentes aos vendedores.

174

Os resultados nos espantaram (Tabela 3); a elasticidade da
demanda era praticamente nula. Alm disso, verificamos que, dentro de
cada bairro pobre, o consumo era quase independente da renda da
famlia. Assim a gua custava aos mais pobres a proporo mxima da
sue renda mensal. Segundo a Lei de Engel, quanto mais pobre uma
famlia, tanto maior a proporo da sua renda que usa para comprar
comida. Sem contar a despesa para gua, as famlias das favelas de
Khartoum gastaram mais de 90% em comida. Ficou claro, ento, que
estavam sacrificando comida para comprar gua.

Tabela 3: Elasticidade da demanda de gua em bairros pobres de Khartoum.
Sudo

Bairro Renda mdia Preo de 2001 de Consumo mdio % da renda para
familiar (S/ms) gua (litros/pessoa) comprar gua
Meio 309 1.50 24.2 17%
Kartem Kassula 393 6.00 27.0 44%

Este achado introduz uma nova dimenso relao entre o
saneamento e a sade. Se o investidor na infraestrutura sanitria
recupera o seu investimento dos usurios, esta recuperao tambm
pode ter efeito na sade deles, aumentando a sua susceptibilidade s
doenas infecciosas. Esta segunda influncia negativa pode ultrapassar
qualquer benefcio conferido pela infraestrutura - a no ser entre os
refugiados famintos da guerra civil do Sudo.

O caso exemplar o de um grupo de famlias de baixa renda no
Reino Unido, que beneficiaram em 1927 de um projeto de
"desfavelamento" (slum clearance) na cidade britnica de Stockton.
Enquanto a taxa de mortalidade no mudou na cidade em geral, desceu
por 10% entre as famlias que ficaram na favela original, e aumentou por
30% nas famlias realojadas em cases modernas e bem ventiladas. A
explicao do diretor local da sade foi que estas famlias foram
obrigadas a pagar uma renda de casa maior que os seus antigos vizinhos
(M'Gonigle 1933), deixando uma menor proporo da renda familiar para
comprar alimentos.

175


7. O "CONFOUNDING"

Tenho dotado bastante espao discusso do impacto do
abastecimento de gua, porque os modelos conceituais que lhe so
pertinentes so mais desenvolvidos, e mais teis a nossa compreenso
da literatura; e tambm porque ilustram alguns princpios gerais que
tambm se aplicam a outras intervenes sanitrias:
(a) que as nossas suposies no so sempre apoiadas pela pesquisa
cientfica;

(b) que o impacto depende das condies pr-existentes; e

(c) que o custo da interveno sanitria pode minar qualquer benefcio a
sade nas populaes carentes.

H mais um fator geral que influencia os estudos
epidemiolgicos do saneamento quando a interveno a escolha da
famlia individual. E o chamado "confounding". Se as famlias com
banheiro amelhorado, por exemplo (ou com torneira em casa, ou lata de
lixo fechada, etc.) no forem semelhantes s famlias vizinhas, e a
diferena estiver associada com uma diferena na sade, ficar aparente
que o banheiro (ou outra melhoria de saneamento) confere um benefcio
quando no necessariamente o caso na realidade. No custa acreditar
que as famlias que instalam latrinas (ou que vo mais longe para buscar
gua mais limpa, etc.) tm tendncia de serem mais ricas, mais educadas,
e mais conscientes da higiene. Todas estas caractersticas predispem
aquelas famlias a taxas menores de incidncia de diarria, por muitas
razes independentes do saneamento. Se os mais ricos no bairro tm
carros e sofrem menos da diarria, podemos concluir que a possesso
de um carro reduz o risco de sofrermos da diarria?

Esta dificuldade no insupervel aos estatsticos, munidos de
mtodos de manipular os dados para "controlar" o tal confounding. E
talvez a facilidade de aplicar estes mtodos atravs de programas para
computador que tem levado alguns pesquisadores a supor que resolvem
a questo. Na realidade, as anlises multifatoriais podem reduzir, porm
no podem eliminar os efeitos do "confounding", a no ser que se mede o
fator de confounding com preciso perfeita. No caso concreto do
saneamento e as diarrias, no podemos definir, e muito menos medir, o
fator ou fatores pertinentes. Por exemplo, na medida em que o estatuto
socio-econmico fator de confounding, sua medio imperfeita e
geralmente indireta, utilizando indicadores tais como o material de
construo da casa e os artigos de luxo possudos.

176

No quero dizer com isso que toda anlise multifatorial feita
em vo. O importante que os seus resultados devem ser interpretados
com cautela e juzo. A cautela tanto mais essencial quando os riscos
relativos so pequenos; isto o caso na maioria dos estudos da diarria,
que detectam redues na incidncia inferiores a 30%.

Os dados na Tabela 4 ilustram o problema. Num estudo da
profilaxia contra os ataques coronrios (Coronary Drug Project 1980), os
pesquisadores seguiram uma amostra de homens em risco, observando
a sua mortalidade durante 5 anos. Aparentemente, o impacto da sua
interveno (uma droga chamada Clofibrate) foi limitado pelo fato que
muitos no a tomaram com a regularidade desejada; os que no tomaram
a droga regularmente correram um risco 1.87 vezes maior de morrer. Os
pesquisadores notaram o mesmo efeito entre os homens que tomaram
o placebo. Concluram que havia um problema de confounding, e
aplicaram um controle multifatorial, utilizando cerca de 40 indicadores do
risco de morrer, na esperana que alguns destes, separadamente ou
combinados, representassem os fatores de confounding. Os resultados
ajustados mostram que o confounding ainda estava presente. Esta
ilustrao muito pertinente aos estudos sobre o saneamento e as
diarrias, porque os riscos relativos, e at o numero de fatores
controlados, so semelhantes (ver, por exemplo, Danieis & Cousens
1990).

Tabela 4: Mortalidade ao longo de 5 anos em homens em risco segundo a
regularidade com a qual tomaram o mediamento

Regularidade

Medicamento < 80% Z 80% Risco Relativo p

Clofibrate 24.6 15.0 1.64 1.1 x 10
-4

Placebo 28.2 15.1 1.87 4.7 x 10
16

Depois do controlar para 40 fatores possveis do confounding (regresso mltipla)
Placebo 25.8 16.4 1.57 7.3 x 10
-9

E muito provvel que o confounding deste gnero explica os
achados de Esrey (1996); nomeadamente, que o impacto na sade da
disposio dos excretas ultrapassa o do abastecimento de gua, a que
um banheiro com esgoto prefervel do ponto de visto da sade a uma
latrina. Estas concluses, se forem falsas, so muito perigosas na medida
em que podem provocar distores na poltica do saneamento(Cairncross
and Kolsky 1997).


8. O SANEAMENTO SENSU STRICTO

Por causa deste problema, e do princpio (b) em cima, inclino-
me ao ceticismo no que diz respeito ao impacto do saneamento sensu-
stricto (quer dizer, de latrinas) nas diarrias em meio rural. As condies
pr-existentes so de defecao promscua, mas a defecao dos adultos
geralmente fora do lar; por outro lado, o uso das latrinas novas pelas
crianas nem sempre est garantido. Alm disso, os animais domsticos
contribuem em grande parte na contaminao fecal na rea domstica,
inclusive os organismos fecais patognicos. No vejo nenhum mecanismo
importante de transmisso das diarrias que ser efetivamente impedido
pela utilizao de latrinas por algumas famlias (na maioria dos casos
estudados, no so usadas por todas).

Pelo contrrio, o impacto do saneamento rural sobre os
helmintos intestinais foi documentado h quase 70 anos pelos
pesquisadores da Fundao Rockefeller (Otto et al., 1931). Nos anos
1980, Bradley desenvolveu uma classificao das infeces parasitrias
ligadas ao saneamento (Feachem et al. 1983). No demoro sobre esta
classificao, porque no contribuiu muito ao debate sobre a poltica
sanitria, e porque j existe uma descrio em lngua portuguesa
publicada no Brasil (Cairncross 1984).

Contudo, cabe salientar um problema especfico da sade,
ligado ao saneamento, que foi analisado por Feachem et al. (1983) e que
afeta algumas favelas da costa nordestina do Brasil. a filariose de
Bancroft transmitida em meio urbano, como na ndia, pelo mosquito Culex
quinquefasciatus. Este mosquito se multiplica nas fossas spticas mal
tapadas, de modo que o saneamento mal feito que cria o problema
(Cairncross et al. 1988). H razo para crer que o fechamento ou enterro
dessas fossas (no so todas que criam mosquitos) poderia no s
controlar, mas erradicar a filariose no Brasil.

9. OS DOMNIOS PBLICO E DOMSTICO

Quero aqui introduzir um outro conceito pertinente ao impacto
do saneamento sobre a sade no meio urbano. Na cidade, a densidade
populacional, acrescentada ao risco de inundao que considervel
nos bairros carentes, acarreta um risco especial sade de uma
comunidade faltando o saneamento. As crianas sobre tudo, quando
jogam nos poucos espaos pblicos, correm o risco de infeco porque

178

aqueles mesmos espaos servem freqentemente para a defecao.
As crianas ento podem introduzir nas suas famlias as infeces
adquiridas no exterior.

Por outro lado, a intimidade familiar, e a falta de higiene
domstica provocada na pobreza pelas faltas de gua, de instalaes
domsticas e de sensibilizao, facilitam em muitos casos a transmisso
intensa das infeces entre os membros da mesma famlia.

Assim distinguem-se dois domnios de transmisso; o domnio
pblico (que abrange os lugares de trabalho, de educao, de comercio e
de recreio, bem como as ruas e os terrenos baldios), e o domnio
domstico, inclusive o quintal.

No seus estudos clssicos das helmintos intestinais (parasitas
estreitamente ligadas disposio das excretas), os pesquisadores da
Fundao Rockefeller reconheceram desde cedo o papel importante do
domnio domstico, considerando a famlia como sendo praticamente a
unidade de infeco (Otto et al. 1931). Esta equipe demonstrou que a
transmisso ocorreu freqentemente dentro da rea peri-domstica.

A sua discusso do papel das crianas levanta a hiptese
interessante que os grupos etrios implicados nos dois domnios sejam
diferentes. Prost (1987) a Killewo et al. (1991), estudando a ascaridiose
respectivamente na frica ocidental e oriental, concluram que foram as
crianas mais novas que geralmente introduziram a infeco nas suas
famlias.

E geralmente considerado que a transmisso no domnio
pblico potencialmente mais perigosa, visto que pode dar origem a
grandes epidemias. Assim nos primeiros 50 anos da microbiologia da
gua de beber, toda a ateno dos microbilogos se concentrou na
contaminao no local de abstrao ou no sistema de distribuio, ao
ponto de excluir a contaminao domstica. Feachem et al. (1978)
encontraram apenas dos estudos anteriores da contaminao dos
recipientes de estocagem domstica de gua. No quero por isso dizer
que a contaminao domstica da gua um problema importante-
somente que no passou muito tempo sem ser estudada.

Ao mesmo tempo, alguns peritos sugeriram - sem evidncia-
que a contaminao domstica da gua limitou o efeito benfico do
abastecimento de gua por fontenrio (Wagner a Lanoix 1959). A
sugesto mais slida de Moe et al. (1991)foi que a transmisso domstica
das diarrias limitou este efeito aos casos nos quais a gua consumida

179

anteriormente teve mais de 1000 coliformes fecais por 100 ml. De fato,
freqentemente assumido que a transmisso domstica praticamente
inevitvel.

Pelo contrrio interessante notar que as intervenes mais
favorecidas pela OMS para a preveno das diarrias (WHO 1992) visam
a interromper justamente a transmisso domstica. So a lavagem dos
mos, a disposio higinica das fezes das crianas, e a preparao e
conservao higinica dos alimentos. Aparentemente, a transmisso
domstica no to inevitvel no ....

10. A IMPORTNCIA DOS DOMNIOS

Esta diviso em dois domnios importante porque o controle
da transmisso de cada tipo exige intervenes diferentes. Nas infeces
controladas por vacina ou por quimioterapia, a distino no tem
importncia, mas quando se trata de intervenes ambientais,
fundamental. As infeces alvejadas pelo saneamento, tais como as
diarrias, se transmitem geralmente em ambos os domnios. Precisa-se
de intervenes nos dois para controlar efetivamente a transmisso.

Assim uma interveno dirigida unicamente ao domnio
domstico, como a construo de latrinas domsticas para o controle da
ancilostomiase, ser pouco eficaz contra a transmisso no domnio
pblico, como a defecao aberta nos campos. Por outro lado, a
desinfeco do sistema pblico de abastecimento de gua no evitar a
transmisso domstica - por exemplo a contaminao dos alimentos de
desmame preparados em casa.

11. UM EXEMPLO; O ASCARIS EM SALVADOR

O trabalho de Moraes (1996) nos d um exemplo excelente do
controle unilateral num s domnio. Ele comparou crianas de 5 a 14
anos em trs favelas sem drenos e sem esgotos com crianas em trs
outras, onde os drenos serviram de esgotos. Havia 631 crianas em
cada grupo.

Os resultados (Tabela 5) mostram que a drenagem associa-se
com uma reduo, porm no a eliminao completa, da infeco com
Ascaris. Os casos de infeco nas favelas drenadas, embora mais raros,

180

mostraram uma tendncia muito significante de agregarem-se por
famlias, o que no se verificou nas favelas sem drenagem. Alm disso, os
fatores de risco para as crianas numa famlia serem infectadas
tornaram-se mais numerosos e mais significantes quando se passou
das comunidades sem drenos s drenadas.

Ambas estas constataes implicam que a famlia jogou um
papel mais importante na transmisso do ascaris nas favelas onde a
drenagem tinha evitado a maior parte da contaminao fecal das ruas,
provocada nas restantes favelas pela inundao freqente das mesmas
por guas residuais. A contaminao nas ruas, locais de brincar e outros
locais pblicos pode infectar qualquer pessoa; com a reduo da
transmisso no domnio pblico, o restante da infeco era menos
aleatrio. Assim as caractersticas da famlia, e a transmisso entre os
seus membros, assumiu maior importncia porque a transmisso no
domnio domstico no foi afectada.

As mesmas tendncias verificaram-se com as outras parasitas
intestinais neste estudo, o amarelo e o Trichuris.

12. CONSEQUNCIAS POLTICAS

Este conceito tem conseqncias polticas. A transmisso duma
doena no domnio pblico um problema pblico, necessitando de
investimento ou regulamentao pblicos para a sua preveno. O
investimento seria tipicamente em infraestruturas; drenos, sistemas de
esgoto e de coleta de lixo. A regulamentao incluiria provavelmente
normas de qualidade de gua, a legislao municipal contra a descarga
de resduos Iquidos ou slidos. Por exemplo, se a rua for regularmente
inundada de esgoto, os governos municipal e estadual no podem
abnegar as suas responsabilidades, asseverando que cabe aos indivduos
de protegerem-se ou de deixarem de pr lixo nos canais de drenagem.

Por outro lado, a transmisso no domnio domstico
principalmente uma questo do comportamento das pessoas, susceptvel
ao controle pelas intervenes que procuram alterar esse mesmo
comportamento. A promoo da higiene pertinente, mas a infraestrutura
e a regulamentao tm tambm o seu papel. Por exemplo, j notamos
acima que um nvel melhorado de abastecimento de gua pode provocar
um aumento no consumo domstico, e que grande parte do consumo
aumentado utiliza-se para fins de higiene. Curtis et al. (1995) verificaram
que uma torneira no quintal era estreitamente associada com a disposio
higinica das fezes numa casa.

181

Contudo, para todos ns que lutamos pela sade pblica, o
nosso objetivo deve ser a eliminao de toda transmisso evitvel de
doenas infecciosas. Temos que atender a ambos os domnios,
introduzindo intervenes apropriadas para cada um, para alcanar este
objetivo.


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183

DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS EM
SANEAMENTO

Carios Maurcio de Figueiredo Antunes

Professor Titular de Epidemiologia
Departamento de Parasitologia
Instituto de Cincias Biolgicas
Universidade Federal de Mais Gerais

Na atualidade a Epidemiologia considerada uma cincia com
um corpo de princpios sistematizado e consolidado; este fortalecimento
metodolgico ocorreu sobretudo nas trs ltimas dcadas.

O conhecimento cientfico, analisado sob a tica da
metodologia, tem como paradigma os estudos experimentais; nestes, o
investigador tem controle absoluto sobre as variveis que alteram o
fenmeno sendo estudado. Tambm na Epidemiologia, os estudos
experimentais formaram o ncleo inicial; entretanto, devido
caractersticas especficas das investigaes epidemiolgicas - aspectos
ticos, amostras relativamente grandes, estudos prolongados, entre
outras - estudos no experimentais (ou de observao), muitas vezes
delineados para simular o que aconteceria se um experimento tivesse
sido conduzido, foram rapidamente considerados como o delineamento
de escolha na maioria das situaes. Hoje, cerca de 80% das
investigaes epidemiolgicas so realizadas atravs de estudos de
observao. Isto se aplica tanto a estudos sobre fatores etiolgicos quanto
avaliao de programas ou planejamento de aes de sade pblica.

Os delineamentos epidemiolgicos podem, portanto, serem
classificados em dois grupos distintos: os estudos experimentais e os
estudos de observao. Entre os estudos experimentais incluem-se os
estudos experimentais "verdadeiros" (mtodo de seleo dos indivduos
participantes dos diferentes grupos atravs de processo aleatrio) e os
quase-experimentais (processo de seleo no-aleatrio). Os estudos de
observao incluem os estudos de coorte (da exposio doena), os
estudos caso-controle (da doena exposio), os estudos seccionais
(exposio a doena em um nico momento) e os estudos ecolgicos
(trabalhando agregados populacionais). Os estudos de coorte e caso-

184

controle, por inclurem a temporalidade em seus delineamentos, so
chamados de "longitudinais".

Com relao aos estudos epidemiolgicos mais
especificamente associados avaliaes de intervenes em
saneamento, at o incio da dcada de 80 o delineamento quase-
experimental era considerado como o de escolha; partir de 1983, aps
uma reunio de trabalho realizada em Bengladesh sob o patrocnio da
Organizao Mundial da Sade, o delineamento caso-controle passou a
ser recomendado com muita nfase.

ESTUDOS QUASE-EXPERIMENTAIS

So estudos em que h interveno no fator ou caracterstica
do estudo; tambm utilizam a comparao entre grupos de tratamento e
grupos controles. A diferena de metodologia deste tipo de estudo, em
relao aos estudos experimentais, que os grupos de comparao
no so formados por alocao aleatria. O termo quase-experimental
recente em epidemiologia a bem adequado para estudos
epidemiolgicos; a metodologia deste delineamento tem sido
sistematizada a utilizada principalmente em cincias sociais. A
epidemiologia tomou "emprestado" este termo das cincias sociais; o
estudo quase-esperimental conhecido tambm como ensaio ou estudo
no aleatrio.

Este desenho pode envolver um grupo de comparao,
mltiplos grupos de comparao, ou a combinao destes. com um grupo
de comparao ou comparao interna, cada unidade experimental serve
como controle prprio, por observao nas variaes que ocorrem antes e
depois das intervenes. Com grupos mltiplos de comparao, os
grupos de tratamento ou interveno so comparados entre si, sem
alocao aleatria. Geralmente os grupos so formados por convenincia,
como exemplo: rea geogrfica, facilidades operacionais, ou de acordo
com conduta voluntria. importante acrescentar que os programas de
sade muitas vezes so priorizados a definidos por convenincia,
considerando recursos disponveis, deciso poltica, tanto na definio
de reas como na populao a ser beneficiada pelas intervenes.

Os estudos quase-experimentais podem ser conduzidos em
indivduos ou grupos de indivduos que se apresentam como unidade de
trabalho, como se seguem:

195

(a) ensaios controlados no aleatrios - o programa a ser avaliado
administrado com o consentimento de voluntrios, e a freqncia do
evento neste grupo comparada com os valores entre os no volun-
trios, que no participaram do estudo. A validade ir depender da
comparabilidade entre os voluntrios e no voluntrios, com respeito a
fatores que podem afetar o resultado do estudo. Entretanto, a
comparabilidade geralmente exceo. Um exemplo de estudo que
apresenta bias na estimativa de efetividade, foi conduzido em solda-
dos inoculados com vacina tifide a comparados com grupo de sol-
dados no vacinados. Os soldados vacinados apresentaram taxa de
incidncia menor, quando comparada com as de soldados que no
foram inoculados. A anlise mostrou que os soldados que se apre-
sentaram como voluntrios tinham mais conscincia da doena e,
consequentemente, eram mais cuidadosos, protegendo-se mais da
transmisso, afetando a probabilidade de se tornarem infectados.

(b) ensaios controlados no aleatrios baseados em unidades co-
letivas - geralmente so utilizados quando por questes ticas ou
administrativas, no se pode usar o procedimento aleatrio para de-
cidir os grupos que sero expostos ou no interveno. Apresentam
os mesmos problemas dos ensaios conduzidos em indivduos. Podem
ser conduzidos com comparaes antes-e-aps a interveno do
programa, permitindo mudanas de parmetros a serem medidos em
cada grupo.

Dois subtipos de desenho quase-experimental podem ser
distinguidos: os estudos de laboratrio e os estudos envolvendo programa
ou poltica de sade. Sero objetos de comentrios nesta reviso os
estudos quase-experimentais que envolvem Programas de Sade Pblica.
So utilizados geralmente para avaliao de efetividade ou do alcance
dos objetivos de um programa ou medidas de intervenes e a anlise,
alm de medir os resultados, pode sugerir trocas ou adequaes de
metodologia. O desenho quase anlogo ao Ensaio de Comunidade;
entretanto a diferena principal que no existe alocao aleatria.
Geralmente quem avalia no interfere no planejamento nem na
implementao de Programas de Sade Pblica.

O desenho quase-experimental tem uma longa histria em
Medicina e Sade Pblica, e ilustra a reviso com alguns estudos
clssicos, os quais sero apresentados com objetivo de exemplificar a
metodologia deste desenho.

Em 1835, em Paris, Pierre Louis, em um estudo quase-
experimental, avalia o efeito da sangria, atravs da aplicao de

186

sanguessugas. Estudando pacientes admitidos em um hospital com
pneumonia e submetidos sangria em diferentes momentos da doena,
observou diferentes gradientes nas taxas de letalidade, sendo mais alta
nos pacientes que eram submetidos e maior nmero de sangrias,
independentemente de serem atendidos no incio da doena. Os grupos
foram comparados em diferentes intenrenes, mas no houve alocao
com bases aleatrias. Este estudo mostrou que o emprego da sangria no
era eficaz no tratamento de doenas, revertendo a crendice de sua
utilizao como prtica mdica.

No campo da Sade Pblica, o desenho quase-experimental
relatado em 1842 em um estudo conduzido por Edwin Chadwick, sobre as
condies de sade dos trabalhadores da Gr-Bretanha. Taxas de
mortalidade em vrias cidades foram comparadas antes e depois da
introduo de sistema de esgoto. Em 1830, William Farr examinou o efeito
de tratamento psiquitrico introduzido em um hospital para doentes
mentais, na taxa de mortalidade. Neste hospital, em que houve
interveno, constatou-se reduo da taxa de mortalidade, quando
comparada s taxas dos outros hospitais, que no haviam introduzido
cuidados diferentes. A maior contribuio nos dois estudos foi a utilizao
de controles, entretanto, sem alocao com bases aleatrias.

Estudo quase-experimental foi utilizado para avaliar o efeito do
monitoramento fetal por ultra-sonografia, na taxa de mortalidade neonatal.
Os autores concluram que a taxa de mortalidade foi maior em crianas
que no foram monitorizadas. Quando fizeram ajustamento por risco
inerente, que poderia causar mortalidade, somente no grupo de alto risco
justificaria fazer o monitoramento por ultra-sonografia.

O efeito na taxa de mortalidade neonatal, advindo da utilizao
de unidades intensivas, para crianas que apresentavam baixo peso ao
nascer, foi avaliado em diferentes hospitais nos Estados Unidos. Estes
apresentavam unidades de cuidados intensivas, algum tipo de cuidado e
nenhum tipo de cuidado. Concluiu-se que os hospitais que mantinham
unidades intensivas apresentaram menores taxas de mortalidade
neonatal. No entanto, o percentual da populao estudada que teve
acesso a este tipo de cuidados foi muito baixa, quando comparada ao
nmero de nascimentos que ocorreram.

A eficcia do sistema de vigilncia para infeco hospitalar,
implantado em um grande projeto nos Estados Unidos, foi avaliado
atravs de um desenho quase-experimental. O projeto foi instalado em
1974 com trs objetivos bsicos: (1) estimar o problema da infeco, (2)
determinar o nmero dos hospitais que haviam adotado o sistema e (3)

187

avaliar a eficcia do mesmo. Uma das concluses, obtidas em uma
amostra representativa de hospitais que haviam implantado o programa
de preveno, foi que houve reduo significativa na taxa de infeco
hospitalar, quando comparada com hospitais sem um programa efetivo.

Uma avaliao de programa implantado em escolas
americanas, com o objetivo de introduzir no curriculum conhecimentos
bsicos sobre cuidados com a sade, foi conduzida em amostra de
crianas distribudas em vrias escolas. Estas escolas receberam
diferentes esquemas de interveno. Os resultados sugeriram que nas
escolas em que o programa foi aplicado, as crianas apresentavam
mudanas em relao dieta e ao estilo de vida.

No Hava com a finalidade de determinar a efetividade de um
programa de promoo da sade para adultos, de diferentes grupos
tnicos, que j havia sido avaliado nos Estados Unidos, foi realizado um
estudo quase-experimental, envolvendo um grupo controle e grupos com
diferentes tipos de intervenes. Os resultados foram consistentes com a
avaliao que j havia sido realizada, avaliao esta que se restringiu
ao aprendizado a qualidade do curso ministrado.

A discusso principal encontrada nestes estudos faz referncia
ao fato de que, os estudos quase-experimentais no apresentam a
"elegncia" de um estudo experimental, isto quanto ao poder de designar
aleatoriamente os grupos, o que permitiria maior validao aos estudos.
Entretanto, em vrias situaes o mtodo de escolha para testar
associaes.

Outro ponto discutido sobre o controle de variveis externas
ou de confuso, que podem mascarar os efeitos de uma associao. A
estimativa do efeito pode estar distorcida pelo efeito de uma outra
varivel, que pode levar a uma sub ou super estimativa do efeito,
podendo, inclusive, inverter sua direo.

No entanto, a aplicabilidade deste mtodo epidemiolgico em
reas diferentes, tem sugerido ser este desenho indispensvel para
avaliao de Programa de Interveno em Sade Pblica.

Na ausncia de grupos controles para comparao alguns
delineamentos esto sendo desenvolvidos, procurando utilizar sempre as
informaes disponveis, pode-se citar:
(a) ensaios no controlados com exames antes da interveno - a au-
sncia de informaes antes da interveno, ou ausncia de grupo
controle, torna a interpretao dos resultados freqentemente impos-

188

svel. Este delineamento deve ser reservado para situaes em que
alguma informao esteja implcita: por exemplo, quando se conhece a
resposta imune de uma vacina, possvel atravs de um simples
exame determinar se a vacina igualmente efetiva em uma nova
populao, ou sobre diferentes condies.

(b) comparao antes-e-depois - o ponto de referncia tem a vantagem
de observar a variao individual, desde que as duas observaes
sejam feitas em uma mesma pessoa. Este mtodo apresenta dificul-
dades na anlise e interpretao dos resultados, uma vez que outros
fatores podem interferir no programa de interveno.

Geralmente os Programas de Sade Pblica so dirigidos para
uma grande populao, a interveno pode no envolver ao direta sobre
o fator de risco responsvel pelo aparecimento do evento. Algumas vezes,
a melhor estratgia a de modificar ou regular condies sociais e
ambientais, as quais podem produzir mudanas que podero ter um
impacto maior na sade. A epidemiologia, atravs da aplicao dos seus
mtodos em avaliao, tem uma importncia fundamental na anlise do
impacto das aes empregadas e contribuio para definio da melhor
estratgia a ser empregada, que possa beneficiar a sade da populao.

ESTUDOS DE COORTE

DEFINIO

Estudo de coorte classificado como um estudo de observao,
ou seja, um estudo em que no h interveno por parte do investigador
no fator de risco ou caracterstica a ser estudada, ao contrrio do que
ocorre nos estudos experimentais. Este delineamento tambm
conhecido como prospectivo, longitudinal, de incidncia, ou de
seguimento. Entretanto, o termo coorte o mais utilizado. Neste tipo de
estudo, o investigador limita-se a observar e analisar as relaes
existentes entre a presena de fatores de riscos ou caractersticas e o
desenvolvimento de enfermidades, em grupos da populao. um estudo
longitudinal, onde os participantes so observados por um perodo de
tempo, cuja durao dependente da enfermidade de interesse, para
que sejam verificados mudanas na freqncia da ocorrncia da
enfermidade associadas presena do fator de risco. Sendo a unidade
de observao o indivduo, o acompanhamento permite detectar as
mudanas que ocorreram em todos os participantes do estudo.

189

O termo coorte vem do latim "cohors", que identificava um
dcimo das legies de soldados romanos que marchavam juntos nas
campanhas blicas do Imprio. Em epidemiologia coorte identifica um
grupo de pessoas com uma experincia em comum.

MODELO CONCEITUAL

O modelo conceitual de um estudo de coorte relativamente
simples: uma amostra representativa da populao a ser estudada
selecionada a informaes a respeito de algum fator de risco ou
caracterstica de interesse so obtidas. Esta amostra dividida em dois
grupos distintos:
(1) os expostos (ou que possuam) ao fator de risco ou caracterstica de
interesse

(2) os no expostos (ou que no possuam) ao fator de risco ou caracte-
rstica de interesse. Estes grupos so acompanhados, no tempo, com
objetivo de se verificar quais dos seus membros iro desenvolver o
evento a ser estudado (enfermidade ou morte) e, se a exposio pr-
via se relaciona ou no a ocorrncia deste evento. A questo bsica
a ser respondida em um estudo de coorte , portanto, a identificao
dos efeitos da exposio (Figura 1).

190

Nos delineamentos mais simples formam-se pelo menos dois
grupos, os expostos e os no expostos, de modo que os resultados a
serem obtidos (ocorrncia da enfermidade) possam ser comparados. A
exposio, ao contrrio de um estudo experimental, no controlada; ao
investigador cabe observar e mensurar esta exposio. Nos
delineamentos mais complexos, podem ser formados diversos grupos,
de acordo com o grau e o tempo de exposio.

Nos estudos de coorte, os registros de ocorrncia de doenas
ou de morte nos grupos acompanhados, permitem o clculo das taxas de
incidncia ou de mortalidade, que so as medidas bsicas do risco
de adoecer ou de morrer. Estas taxas podem ser calculadas:
(1) entre aqueles expostos e no expostos ao fator de risco de maior
interesse

(2) entre aqueles expostos a diferentes nveis e por diferentes perodos
de tempo ao fator de risco

(3) entre aqueles expostos a uma combinao destes fatores.

possvel tambm determinar se as mudanas que possam
ter ocorrido nos nveis de exposio durante o acompanhamento,
modificaram as taxas sendo calculadas. Desta maneira, por permitir uma
medida bsica de risco associada diferentes nveis e tipos de
exposio, os estudos de coorte so de grande importncia em
epidemiologia.

As inferncias que podem ser derivadas de um estudo de
coorte so mais consistentes que as inferncias resultantes de um estudo
caso-controle. Neste ltimo as concluses so muitas vezes limitadas
pelo modelo conceitual, por erros na seleo de casos e controles, pela
representatividade da amostra estudada e por erros na coleta de
informaes. Portanto, quando possvel, desejvel que uma associao
doena-fator de risco determinada em um estudo caso-controle seja
confirmada atravs de um estudo de coorte.

Estudos de coorte, muitas vezes chamados de "estudos
prospectivos", tm sido realizados com objetivo de investigar a histria
natural (aspectos subclnicos e clnicos) de enfermidades e estudar vrias
caractersticas relacionadas transmisso e manuteno destas
doenas. Estes estudos so geralmente realizados em regies rurais do
Brasil e conduzidos, durante um longo perodo de tempo, em pequenas
comunidades que apresentem alta freqncia da doena em questo,
normalmente doenas infecciosas endmicas de evoluo crnica
(esquistossomose mansoni, doena de Chagas, leishmaniose).

191

Inicialmente realizado um inqurito epidemiolgico atravs de um estudo
transversal para identificar os possveis fatores de risco (scio-
econmicos, demogrficos, biolgicos) associados enfermidades entre
os moradores da rea. A seguir realiza-se um estudo de coorte, com
caracterstico "longitudinal prospectivo", para acompanhamento dos
pacientes assintomticos e sintomticos e, em alguns estudos, da coorte
de participantes no infectados. Os pacientes so avaliados atravs de
exames peridicos, podendo receber teraputica disponvel; sero
acompanhados por longo perodo de tempo, com objetivo de determinar
os marcadores clnicos prognsticos da evoluo da enfermidade. Alm
da avaliao clnica dos pacientes, estes estudos, podero estimar a
prevalncia da doena na rea, analisar os aspectos descritivos da
doena e, dependendo do tempo de acompanhamento e da metodologia
empregada, estimar a incidncia e identificar fatores de risco para
infeco e para o adoecimento. Entretanto, em decorrncia da
metodologia empregada, suas concluses sobre causalidade sero
bastante limitadas; podero surgir hipteses etiolgicas ou de
causalidade, que devero ser comprovadas atravs de estudos analticos,
planejados com este objetivo.

TIPOS DE ESTUDOS DE COORTE

Os estudos de coorte podem ser conduzidos de dois modos
distintos:

(1) estudos concorrentes ou de coorte prospectiva

(2) estudos no-concorrentes ou de coorte histrica.

Nos estudos concorrentes, indivduos com a sem exposio ao
fator de risco sendo investigado so selecionados no incio do estudo e
acompanhados por um perodo especificado de tempo. Nos estudos
no-concorrentes, o investigador volta ao passado, onde seleciona os
grupos (com base na exposio ao fator de risco) e "segue" ou
"acompanha" estes grupos, atravs do tempo, geralmente at o presente,
por uma variedade de mtodos. Como pode ser visto na Figura 2, estes
dois tipos de estudos so distintos e envolvem diferentes aspectos
metodolgicos.


ESTUDO CONCORRENTE OU DE COORTE PROSPECTIVA

Nos estudos concorrentes ou de coorte prospectiva, o
epidemiologista identifica e seleciona os grupos expostos e no expostos
no momento do incio da investigao e os acompanha por um
determinado perodo de tempo. Diferentes mtodos de acompanhamento
podem ser utilizados, com objetivo de verificar quais participantes iro,
desenvolver o evento de interesse (enfermidade). uma pesquisa em
que a "causa" identificada no momento em que o estudo se inicia e o
efeito determinado posteriormente; o estudo em direo ao futuro.

Exemplo 1: uma investigao sobre o risco de desenvolvimento
de uma doena ocupacional entre empregados de determinada indstria;
os grupos so identificados na admisso ao trabalho com base na
exposio ao fator de risco investigado (operrios da produo, os
expostos e funcionrios do escritrio, os no expostos) e acompanhados
por perodo de tempo especificado, para determinar a ocorrncia da
enfermidade nos dois grupos.

Exemplo 2: em doenas infecciosas, um estudo conduzido com
objetivo de determinar fatores de risco relacionados incidncia do
HIV/AIDS; a identificao dos grupos expostos pode ser feita de acordo
com os diversos fatores de risco para a infeco pelo HIV (usurios de
drogas injetveis, homossexuais e/ou bissexuais masculinos, etc) e estes
grupos sero acompanhados e comparados grupos no expostos (ou
grupos que apresentem diferentes nveis de exposio),quanto infeco
pelo HIV e posterior desenvolvimento da AIDS.

193
Em alguns estudos, a exposio j pode estar ocorrendo antes
do incio da investigao, sendo ento necessrio estimar a durao e a
intensidade desta exposio atravs da utilizao de instrumentos como
questionrios ou entrevistas, pronturios mdicos ou testes diagnsticos.
Deve ficar claro, entretanto, que em muitas investigaes,ser impossvel
determinar o incio exato da exposio.

Exemplo 1: o nvel de colesterol, determinado no incio do
estudo, como fator de risco para o desenvolvimento de doena
coronariana; em vrias situaes ser impossvel obter informaes
sobre o perfil de sua variao anterior investigao.

Exemplo 2: a data da infeco pelo T. cruzi em indivduos com
sorologia positiva, como fator de risco para o desenvolvimento de
diferentes formas clnicas da doena de Chagas; os participantes
expostos podem ter sido infectados muito tempo, sendo impossvel
precisar a data da infeco.

A identificao de participantes livres da doena de interesse
para incluso no estudo um aspecto importante; entretanto,em algumas
situaes, o processo patognico j pode ter sido iniciado e no ter sido
detectado pelos mtodos diagnsticos utilizados.Exemplo: Estudos de
coorte para determinao de fatores de risco associados algum tipo de
neoplasia; as modificaes ao nvel celular j podem ter iniciado e no
terem sido detectadas pelos mtodos diagnsticos disponveis ou
empregados.

Dependendo da enfermidade e dos objetivos do estudo, o
tempo de seguimento dos grupos expostos e no expostos pode variar
de horas a dcadas. Nas enfermidades infecciosas com curto perodo de
incubao, os resultados so obtidos rapidamente; naquelas com longo
perodo de incubao ou de latncia, o tempo de seguimento costuma
ser bastante longo. Nestes estudos, as dificuldades operacionais so
grandes, principalmente quando so considerados o custo, as
modificaes que podem ocorrer na fase de coleta dos dados e as
perdas que seguramente ocorrero durante o acompanhamento dos
participantes.

Exemplo: o estudo de coorte concorrente realizado em Pelotas
Rio Grande do Sul, com objetivo de avaliar a influncia de uma srie de
fatores (perinatais, demogrficos, ambientais, alimentares e assistenciais)
sobre a sade infantil. Foram identificados em 1982, todas as crianas
nascidas naquela cidade, que foram acompanhadas prospectivamente
durante os primeiros anos de suas vidas.

194


ESTUDOS NO-CONCORRENTE OU DE COORTE
HISTRICA

Nos estudos no-concorrentes ou de coorte histrica, a
identificao dos grupos expostos e no expostos feita em algum
momento do passado e estes grupos so ento "seguidos" ou
"acompanhados", usualmente at o passado recente ou presente (ou
ocasionalmente at o futuro), com objetivo de se identificar as
experincias de morbidade ou mortalidade que tenham ocorrido nos
participantes destes grupos. uma investigao que se inicia no passado,
no momento em que a exposio ocorreu, mas conserva o princpio
bsico dos estudos de coorte: exposio em direo ao evento.

Os estudos no concorrentes raramente podem ser conduzidos
em uma amostra geral da populao; para que isto ocorra, necessrio
que o investigador tenha acesso s informaes sobre a exposio ao
fator de risco no passado, ou seja, no incio da investigao. Somente
se estas informaes estiverem disponveis ser possvel identificar
amostras de participantes expostos e no expostos a acompanhar estes
indivduos selecionados. Exemplo: investigao dos efeitos da exposio
bomba atmica, iniciado no final da dcada de 50 e ainda sendo
conduzido no Japo. Esta investigao s foi possvel porque a data da
exposio pde ser determinada precisamente. Outro fator limitante para
realizao deste delineamento a dificuldade em "acompanhar" os
participantes para determinao do evento de interesse: h necessidade
da existncia de informaes (pronturios mdicos, dados sobre a
intensidade e durao da exposio, etc). Quando o evento de interesse
for o bito, as informaes podero ser conseguidas mais facilmente,
atravs das declaraes de bito que um documento legal. Entretanto,
quando o evento de interesse for a ocorrncia de uma determinada
enfermidade, as informaes nem sempre estaro disponveis.

Em consequncia do tempo e de recursos financeiros
conduo de um estudo de coorte prospectiva, muitas vezes a escolha de
um delineamento epidemiolgico se faz entre um estudo de coorte
histrica ou um estudo de caso-controle. Estes estudos tm em comum a
vantagem de no ser necessrio esperar um longo perodo de tempo para
o aparecimento de casos da doena. Para doenas raras, o estudo
caso-controle o delineamento ideal por identificar casos em nmero
suficiente para realizao de anlises consistentes. Para exposies de
baixa prevalncia, a coorte histrica poder ser o nico delineamento
capaz de assegurar um nmero adequado de participantes expostos.

195


ASPECTOS METODOLGICOS

CLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

O tamanho da amostra necessria para realizar um estudo de
coorte pode ser estimado atravs de frmulas encontradas em livros de
epidemiologia ou estatstica, ou atravs de pacotes de programas de
computador. Para o clculo do tamanho da amostra, necessrio que o
investigador defina alguns parmetros ainda na fase de planejamento
do estudo; o programa Epilnfo, utiliza os seguintes parmetros:
(1) Razo entre participantes expostos e no expostos (geralmente esta
razo de um (1) participante exposto para um (1) participante no
exposto).

(2) Valor mnimo do Risco Relativo (RR) a ser detectado: um valor acei-
tvel do RR, que se detectado, permitir concluir que existe associa-
o entre o fator de risco e a doena.

(3) Freqncia do evento de interesse no grupo de no exposto (p0): a
reviso de literatura permitir estimar este valor.

(4) Nvel de significncia (alpha): geralmente especificado o valor de
0,05. Quando fixado em 0,05, tem-se uma chance em 20 de se co-
meter o erro tipo I, isto , de concluir que a exposio relacionada ao
evento de interesse quando na realidade isto no ocorre.

(5) Poder do teste (1-beta): geralmente especificado um valor entre 80%
a 90%. Quando especificado em 80% teramos 20% de probabilidade
de se cometer o erro tipo II (beta), , ou seja, de concluir que a
exposio no relacionada ao evento de interesse, quando isto ocor-
re na realidade. O poder do teste , a probabilidade de se detectar,
com a amostra utilizada, uma diferena significativa, pelo menos igual
ao valor mnimo do RR a ser detectado.

Trs aspectos importantes: (1) quanto maior o valor de RR,
menor ser o tamanho da amostra a ser estudada; um RR menor, exigir
amostra de maior tamanho; (2) os valores especificados para os
parmetros (erros alfa e beta, razo expostos/no expostos, freqncia
do evento entre os no expostos e, principalmente o risco relativo mnimo
a ser detectado), quando modificados, alteram o tamanho da amostra;
(3) o estudo poder ser inviabilizado pelo nmero de participantes
necessrio sua realizao. Caber ao investigador decidir a viabilidade
de sua execuo, considerando (a) os recursos financeiros, e o tempo
disponvel a (b) os riscos mnimos a serem detectados, que realmente
tenham significado clnico ou biolgico.

196


AMOSTRAGEM: RECRUTAMENTO E ACOMPANHAMENTO

Os Critrios de elegibilidade para incluso dos participantes na
investigao devem ser estabelecidos no protocolo. importante certificar
que, na ocasio da seleo, o participante no esteja com a doena de
interesse ou com outras enfermidades conseqentes da exposio. Nos
estudos concorrentes, a exposio determinada por observao e/ou
exame da populao (ou de uma amostra representativa desta
populao). sempre desejvel que se determine o tempo e a
intensidade da exposio a que estiveram (ou esto) submetidos os
participantes.

A escolha do grupo de comparao (no expostos) deve
obedecer os mesmos critrios empregados para seleo do grupo de
expostos. Se os participantes so selecionados atravs de uma amostra
da populao, classificados de acordo com a presena ou no da
exposio, ento o estudo de comparao interna. O uso de grupos de
comparao interna (1) aumenta a probabilidade dos membros de ambas
as coortes pertencerem a subgrupos similares da populao e (2) implica
que eles sero submetidos aos mesmos procedimentos durante o tempo
de seguimento, tendo portanto a mesma chance de ter a doena
detectada.

Em alguns estudos, os indivduos expostos so selecionados
com base em uma determinada exposio e devido a inexistncia de
grupos de comparao interna, s a comparao externa poder ser
utilizada. Nestes casos, o grupo no exposto selecionado como uma
amostra da populao geral de onde o grupo de exposto foi identificado.
Isto implica em aceitar a premissa de que os grupos sendo comparados
foram igualmente submetidos ao de outros fatores, de risco, exceto
a exposio.

importante que os participantes sejam informados sobre os
objetivos da investigao a que concordem em participar , atravs de
consentimento ps-informado. Isto essencial do ponto de vista tico e
poder garantir uma maior adeso ao estudo.

O maior problema metodolgico associado a um estudo de
coorte o de manter o seguimento da populao selecionada. Mtodos
para contatos peridicos com a amostra de participantes devem ser
estabelecidos com objetivo de minimizar as perdas (taxa de atrito). No
incio do estudo, deve programada e informada ao participante a
freqncia das visitas domiciliares, dos contatos telefnicos, das cartas

197

ou telegramas. Devem tambm ser obtidos nomes e endereos de
parentes ou de amigos, de maneira que o contato possa ser estabelecido
mesmo com aqueles que mudarem da rea de estudo. Deve ser
ressaltada a importncia do acompanhamento e de que todo esforo ser
feito no sentido de garantir sua participao, respeitando os limites
estabelecidos no seu recrutamento.

Apesar de todos estes esforos, em um estudo de coorte uma
percentagem dos participantes ser sempre perdida durante o
seguimento. Perguntas a respeito da possibilidade de introduo de vcios
devem ser sempre levantadas quando o seguimento no atingir 95% da
amostra selecionada. Em estudos quando o evento de interesse o
bito, ser quase sempre possvel obter informaes sobre os
participantes perdidos (vivos ou mortos) atravs das declaraes de bito.
Quando o interesse for adoecimento, possvel comparar os participantes
que permaneceram no estudo com aqueles perdidos no
acompanhamento, com relao algumas caractersticas coletadas no
incio do estudo. Se as caractersticas forem semelhantes, a possibilidade
de que vcios no tenham sido introduzidos no estudo fortalecida, ou
seja, no foram detectadas evidncias de perda diferencial.

Em estudos de coorte no-concorrente, principalmente quando
as informaes sobre exposio a acompanhamento so de longo tempo
(vinte ou trinta anos atrs), o maior problema o da qualidade das
informaes. Mtodos diagnsticos (enfermidade) ou de identificao e
mensurao (exposio) podem ter mudado atravs do tempo, tornando
as comparaes impossveis de serem realizadas.

AVALIAO DA EXPOSIO

Um dos aspectos importantes nas investigaes de coorte a
classificao dos indivduos nos grupos expostos e no-expostos. Se os
participantes no forem corretamente classificados, o estudo fica
seriamente comprometido. As tcnicas usadas para medir a exposio
podem variar consideravelmente em diferentes estudos e para diferentes
fatores de risco. A exposio obtida atravs de entrevistas ou
questionrios, testes de laboratrios, avaliaes clnicas ou biolgicas,
pronturios mdicos; os membros da coorte podem ento ser
classificados em vrias categorias da exposio, incluindo a ausncia
exposio.

Em estudos prospectivos para doenas infecciosas, outras
caractersticas devem ser observadas na identificao da exposio. A

198

presena, durao a intensidade da exposio ao agente infeccioso
depende da fonte de infeco e dos meios de transmissibilidade do
agente. Quando a fonte de infeco e o perodo de transmisso so bem
definidos e de um s tipo, a diviso em grupos expostos e no expostos
poder ser simples. Exemplo: na epidemia de clera em Londres,
estudada por Snow, pde ser facilmente identificado aqueles que
utilizavam a que no utilizavam gua de uma determinada fonte de
abastecimento (exposio).

Entretanto, quando existem mltiplas fontes de exposio ou
diferentes meios de transmisso, a classificao de expostos e no
expostos pode ser difcil. Quando as investigaes sobre doenas
infecciosas so conduzidas com o propsito de se estabelecer a natureza
da exposio e os meios de transmisso, o tempo mdio entre a
exposio e o aparecimento da doena entre os expostos normalmente
utilizado. As investigaes de toxi-infeces alimentares so um bom
exemplo: se altas taxas de doenas ocorrem entre os indivduos que
comeram um alimento especfico em um determinado tempo e lugar,
ento a provvel fonte de infeco e modo de transmisso pode ser
identificados.

Durante o desenvolvimento do estudo podem ocorrer mudanas
na exposio aos fatores de riscos: (1) os participantes podem trocar de
atividade; (2) mulheres podem modificar os mtodos anticoncepcionais
utilizados; (3) homo ou bissexuais masculinos podem modificar hbitos
(ou intensidade) sexuais, etc. A prpria participao no estudo pode levar
os membros da coorte a alterarem sua exposio em consequncia das
informaes recebidas: os participantes de um estudo sobre nutrio,
questionados sobre hbitos alimentares, podem alterar sua alimentao.
Quando isto ocorre, o investigador no tem controle em relao estas
mudanas; os participantes so livres para escolher e em muitos casos as
modificaes so desejveis. Entretanto, importante registrar durante o
estudo todas as mudanas que ocorrerem, suas razes e os diferentes
perodos de exposio, para considerao da anlise. Em alguns casos,
estas modificaes podem ocorrer de maneira alheia ao estudo:
modificao em um fator ambiental que pode alterar sensivelmente o
grau de exposio.

Nos estudos de coorte no-concorrente, onde a exposio
ocorreu muitos anos antes do estudo ser iniciado, as informaes podem
ser insuficientes para classificao em nvel e durao e, muitas vezes,
somente uma classificao de expostos e no expostos pode ser
utilizada. A inexistncia destas informaes impossibilita avaliar a
existncia de

199

uma relao dose-resposta entre a exposio e a doena. A utilizao de
informaes sobre a exposio, coletadas unicamente de fontes
disponveis, apresenta vrias limitaes: na sua grande maioria, os dados
foram coletados com outras finalidades que no aquelas propostas no
estudo.

AVALIAAO DO EVENTO DE INTERESSE

Em estudos concorrentes, informaes para identificar a
enfermidade ou morte so coletadas em exames clnicos, exames de
laboratrio, entrevistas ou questionrio, reviso de pronturios mdicos,
reviso da declarao de bito, realizadas periodicamente durante o
desenvolvimento do estudo. A periodicidade depende primariamente da
enfermidade que est sendo investigada. tambm importante obter
informaes de outras caractersticas dos grupos de estudo, tais como
idade, sexo, ocupao e outros fatores de interesse com a finalidade de
identificar outras variveis que possam estar relacionadas doena ou
exposio.

Em muitos estudos, o evento de interesse a mortalidade por
uma enfermidade especfica. Suas limitaes sero aquelas inerentes
utilizao da declarao de bitos como fonte de dados: qualidade no
preenchimento da declarao, erro na classificao da causa bsica de
morte, erro na codificao, etc. O estudo ser tambm limitado s
informaes contidas na declarao de bito.

A determinao da incidncia depende particularmente da
doena sendo estudada e das fontes de informao que esto sendo
utilizadas. Independente dos mtodos utilizados, os procedimentos para
identificao de doenas devero ser os mesmos para os expostos e os
no expostos. Sempre que possvel, para evitar vcios, o diagnstico
clnico ou laboratorial da enfermidade deve ser realizado por profissionais
que desconheam a categoria de exposio do participante.

Quando so utilizados pronturios mdicos para determinar a
ocorrncia de doenas, necessrio ateno especial, pois as
informaes coletadas de diferentes hospitais e clnicas podem no ser
padronizadas, os critrios diagnsticos utilizados podem variar de um
clnico para outro e alguns pronturios podem ser mais completos do
que outros.

Os expostos podem buscar mais ateno mdica comparados
aos no expostos: neste caso a ocorrncia da doena pode ser

200

superestimada, criando uma falsa associao (espria).

Em algumas doenas, vrios mtodos diagnsticos podem estar
disponveis; importante que os testes mais apropriados (sensveis e
especficos) sejam utilizados, principalmente para aquelas doenas
com alto percentual de formas subclnicas ou assintomticas.

Em doenas com baixas taxas de letalidade, a mortalidade no
deve ser escolhida como evento de interesse: doenas parasitrias
endmicas no so fatais e sinais e sintomas clnicos so mais adequados
como evento de interesse.

Nos estudos de coorte no-concorrente, os problemas so
semelhantes aqueles j discutidos quanto exposio. Entretanto, se
as perdas no forem diferenciais, ou seja, iguais entre os expostos e os
no expostos, a relao entre as taxas dos eventos ser vlida (no
viciada), embora as taxas calculadas possam sub ou super-estimar estes
eventos.

ANLISE DOS RESULTADOS

MEDIDAS DE ASSOCIAO FATOR DE RISCO-DOENA

Como j discutido anteriormente, em um estudo de coorte os
dados coletados referem-se (1) a informaes sobre a exposio dos
participantes um determinado fator de risco e (2) se em decorrncia
desta exposio, eles desenvolvero uma doena especfica. Taxas de
incidncia (ou mortalidade) sero ento calculadas para (1) o grupo de
participantes expostos e (2) o grupo de participantes no expostos ao
fator de risco sendo investigado. O objetivo ser o de verificar se a taxa
de incidncia entre os expostos, a/(a+b) maior do que a taxa de
incidncia entre aqueles no expostos, c/(c+d) (Tabela 1); se isto for
observado, aceita-se a existncia de uma associao entre o fator de
risco investigado e o subsequente desenvolvimento da doena.

Tabela 1 - Estrutura dos Estudos de Coorte

Exposio ou Desenvolvero doena Total
Caracterstica
Sim No
Presente (exposto) a b a + b
Ausente (no exposto) c d c + d

201


O prximo passo ser determinar a "fora" desta associao
atravs do clculo do Risco Relativo (RR), definido como "a razo (ou o
quociente) entre a taxa de incidncia da doena no grupo exposto e a
taxa de incidncia da doena no grupo no exposto".

Tx Incidncia Grupo Exposto a/(a+b)
RR = =
Tx Incidncia Grupo No Exposto c/(c+d)

Um RR = 1 indica no haver associao entre o fator de risco
e a enfermidade; a medida em que o valor do RR aumenta (afasta-se de
1), aumenta tambm a "fora" desta associao. A magnitude do RR
reflete, portanto, a fora da associao fator de risco-doena. Frmulas
para clculo da varincia e intervalo de confiana do RR esto
disponveis para testar sua significncia estatstica. Em resumo, os
resultados de estudos de coorte devem ser analisados atravs do clculo
do RR, que uma expresso simples da relao entre taxas (de
mortalidade ou morbidade) de diferentes doenas obtidas dos grupos
(expostos e no expostos) sendo comparados. Este procedimento
indicado para aqueles estudos onde o tempo de seguimento uniforme e
constante para todos os grupos investigados.

Vrios estudos de coorte, entretanto, sejam prospectivos ou
histricos, requerem observaes por perodos de tempo variveis e
prolongados. Durante a investigao, alguns participantes podem ser
"perdidos" do estudo (recusas, abandonos, etc) ou morrerem em pocas
diferentes; em consequncia, a amostra sendo estudada estaria sob
observao durante intervalos de tempo no uniformes. Em outros
estudos, os participantes podem ser recrutados ou entram na
investigao em datas diferentes (durante um perodo de tempo
estabelecido) e se o estudo for encerrado em uma data pr-fixada, eles
tero sido observados por perodos variveis de tempo. Nestas situaes,
os resultados devem ser analisados utilizando-se:
(1) pessoas/tempo de observao como denominador para clculo das
taxas de incidncia ou mortalidade ou

(2) tbua de vida (anlise de sobrevida), para clculo da incidncia ou
mortalidade acumulada.

202

Pessoas tempo - O conceito de pessoas/tempo de
observao freqentemente usado como denominador para
determinao de taxas em estudos de coorte, principalmente quando a
existncia de vrias caractersticas (idade, sexo, grupo tnico, etc) e
diferentes tempos de seguimento dificultam, ou mesmo impossibilitam,
os clculos necessrios para a elaborao de uma tbua de vida. Leva
em considerao tanto o nmero de pessoas que esto sendo
observadas, quanto a durao dos perodos de observao, permitindo
expressar em uma nica estatstica - eventos por pessoas/tempo de
observao -o perodo de tempo em que um nmero varivel de pessoas
so expostas ao risco deste evento. A principal limitao para uso de
pessoas/tempo a premissa de que o risco da ocorrncia de um evento
por unidade de tempo constante durante o perodo de observao;
entretanto, este pressuposto aceitvel na maioria das investigaes.

Tbua de vida - A anlise de sobrevida (tbuas de vida)
considerada por vrios epidemiologistas como o mtodo de escolha
para anlise de estudos de coorte. Permitem o clculo da probabilidade
de um evento por perodo de tempo especificado e o RR pode ser
computado como a razo entre estas probabilidades. Este mtodo deve
ser utilizado quando as premissas para o uso de pessoas/tempo no
puderem ser satisfeitas.

O RR calculado atravs de qualquer dos mtodos acima
discutidos conhecido com RR "no ajustado"; no leva em considerao
um possvel efeito de outras variveis, conhecidas como variveis "de
confuso", que podem se intrometer na associao fator de risco-
enfermidade. Uma varivel de confuso uma varivel externa ou fator
secundrio que "confunde" a associao entre o fator de risco (exposio)
e a enfermidade, super ou sub estimando o valor do RR encontrado
(Figura 3).

203
Para que uma varivel seja de confuso deve preencher trs
critrios:
(1) estar associada exposio de interesse

(2) ser um fator de risco para a enfermidade, independente da exposio
de interesse e

(3) no constituir elo de ligao entre a exposio e a enfermidade.

Estratificao - Quando no for indicado ajustar o efeito da
varivel de confuso no planejamento do estudo (tcnicas de
emparelhamento), utilizam-se na anlise mtodos para neutralizar seu
efeito. O ajuste pode ser realizado atravs da estratificao dos dados
pelas possveis variveis de confuso em mltiplas tabelas 2x2, para o
clculo do RR nos estratos a do RR ajustado (tcnica de Mantel-
Haenszel), que comparado ao RR no ajustado. Uma diferena
estatisticamente significativa indica a presena da varivel de confuso.
Modelos estatsticos, como o modelo mltiplo logstico de Cox, permitem
ajustar simultaneamente para o efeito de vrios fatores de confuso.

VANTAGENS E LIMITAES

VANTAGENS

1) Permitem o clculo do risco de desenvolver (ou falecer) uma determi-
nada enfermidade em indivduos expostos a um fator de risco espe-
cfico em relao aqueles no expostos este mesmo fator de risco.
Este clculo no possvel de ser realizado nos estudos de caso-
controle, onde o Risco Relativo (RR) estimado atravs da Odds
Relativa (OR).

2) O estabelecimento de critrios e procedimentos para conduo do
estudo antes que este se inicie, faz com que os dados sobre a expo-
sio e a doena possam ser de excelente qualidade; os dados so
coletados durante a realizao do estudo. Decresce, portanto, a pos-
sibilidade de introduo de vcios ao se obter informaes. Nos estu-
dos de caso-controle, onde a informao dependente da memria do
participante ou da disponibilidade de pronturios mdicos, esta
possibilidade estar sempre presente.

3) Relaes entre o fator de risco de interesse e outras enfermidades
podem ser investigadas; todo espectro de morbidade pode ser estu-
dado. Ao contrrio, nos estudos de caso-controle, uma nica doena
selecionada.

204

4) Permitem avaliar vrios eventos clnicos que possam estar relaciona-
dos exposio de interesse. Durante o planejamento importante
definir quais sero os eventos a serem avaliados durante o acompa-
nhamento e o evento final do estudo.

5) Dependendo da caracterstica e da enfermidade sendo investigadas,
informaes sobre aqueles participantes dos quais houve mudana de
exposio ao fator de risco podem ser obtidas.

6) No apresenta problemas ticos quanto deciso em expor os parti-
cipantes a fatores de risco ou tratamento como ocorre nos estudos
experimentais.

7) A seleo dos controles ao contrrio dos estudos de caso-controle
relativamente simples.

LIMITAES

1) Alm do alto custo, so mais difceis de serem conduzidos, principal-
mente em estudos de longa durao. Mudanas administrativas e
dificuldades de financiamento podem comprometer a realizao do
estudo.

2) Como requerem exames peridicos de toda a amostra, o fato de par-
ticipar em um estudo pode influenciar o comportamento do exposto ou
do no exposto em relao ao fator de risco de interesse e,
consequentemente, ao desenvolvimento da enfermidade estudada.

3) So ineficientes para doenas raras, pois necessitam de grandes
amostras para que Riscos Relativos significantes possam ser
calculados.

4) As perdas durante o seguimento podem ser grandes, principalmente
em estudo de longa durao.

5) Ausncia de informaes sobre exposio e sobre morbidade para a
realizao de estudos de coorte histrica.

6) Mudanas na categoria de exposio podem levar a erros de classifi-
cao.

7) Um problema comum aos estudos de observao o de separar os
efeitos da exposio principal daqueles produzidos pelos demais fa-
tores ou variveis extrnsecas. As variveis extrnsecas ou de confu-
so podem mascarar uma possvel associao entre o fator de expo-
sio e enfermidade, super ou sub estimando os resultados.

205


CONCLUSES

Uma corrente de epidemiologistas defende a proposta de que
os estudos de coorte, mais difceis de serem realizados, no apresentam
nenhuma vantagem sobre os estudos de caso-controle, quando estes
forem bem delineados, conduzidos e analisados. Uma outra corrente,
entretanto, afirma que o nico estudo epidemiolgico de observao que
permite mostrar definitivamente uma associao fator de risco-
enfermidade o estudo de coorte. O acompanhamento dos grupos
expostos e no expostos, que ocorre nos estudos de coorte, permite a
maior uniformidade na coleta de dados a clculo de incidncia da
enfermidade. O consenso de que os estudos de coorte nem sempre so
necessrios , mas quando factveis, permitem uma viso mais direta da
associao.

No so indicados para os estudos exploratrios de hipteses
etiolgicas; praticamente impossvel de ser realizado para doenas
raras, devem ser utilizados para confirmar ou refutar hipteses
desenvolvidas a partir de outros delineamentos, a que necessitem de
evidncias adicionais.

Duas perguntas devem ser consideradas durante a deciso de
se realizar ou no um estudo de coorte:

(1) Existem evidncias suficientes para que o estudo seja
realizado? (2) como poder este ser implementado?

Diferentes estudos de coorte podem apresentar objetivos
diversos; entretanto, alguns aspectos, tanto nos estudos de coorte
prospectiva quanto nos de coorte histrica, devem ser considerados na
fase de delineamento da investigao.

ESTUDOS DE CASO-CONTROLE

INTRODUO

uma pesquisa, de modelo retrospectivo, na qual os
participantes so selecionados entre indivduos que j tm a doena
(casos) e entre indivduos que no a tm (controles); em cada um
desses dois grupos, verifica-se o nmero de indivduos expostos, a algum
fator de risco. O objetivo verificar a possvel existncia de associao
causal entre a exposio aos fatores de risco e a doena em estudo. Se o
fator

206
Sade e Saneamento em Pases em Desenvotvimento
est associado doena, a proporo de fator entre os casos ser maior
que a mesma proporo entre os controles. Este tipo de estudo tem
grande aplicao para as situaes em que a doena relativamente
pouco freqente e o tempo decorrido entre a exposio ao risco e a
evidenciao do seu efeito, longo.Os estudos caso-controle tm limitada
implicao tica uma vez que no existe interveno nem observao
prospectiva de exposies de risco. Os estudos tipo caso-controle,
inicialmente propostos para o estudo de doenas crnico-degenerativas,
principalmente cncer, tambm tm aplicao no estudo de doenas
infecciosas.

SELEAO DE PARTICIPANTES

Seleo de Casos - O local de obteno de casos e controles
depende das caractersticas da doena em estudo. Casos novos de
cncer podem ser identificados em hospitais; casos de diabetes podem
ser recrutados em associaes de apoio, casos de hansenase e de
tuberculose podem ser obtidos a partir de servios de sade. possvel
fazer busca populacional de casos, mediante inqurito baseado em
marcadores, como nveis de anticorpos; nesta abordagem, pode-se
trabalhar com populaes delimitadas como grupos escolares e centros
de sade.

Seleo de Controles - A busca de controles deve seguir, como
orientao geral, o princpio "se o controle presente fosse um caso,
ele seria enconfrado onde os casos esto sendo encontrados" : Controles
podem ser recrutados nos hospitais onde os casos foram obtidos, na
vizinhana dos casos, nas mesmas escolas, entre amigos e colegas de
trabalho dos casos, na populao em geral sob esquema de amostra
probabilstica. Em qualquer situao haver vantagens e desvantagens,
sempre com possibilidade de resultados viesados. Em estudo caso-
controle, com base hospitalar, para estudar se a ingesto de bebida
alcolica est associada dor de estmago, o uso de controles recrutados
em ambulatrio de traumatologia pode introduzir vis, pois lcool est
associado e atropelamento. Controles obtidos por sugesto dos
prprios casos podem ser muito semelhantes nos seus usos e costumes
e, se o fator de risco estudado est relacionado a hbitos que podem ser
comuns entre amigos, no ser detectado. O custo e dificuldade
operacional de obteno de controles populacionais tornam esta
abordagem pouco prtica. No contexto das doenas infecciosas formas
sub-clnicas e clnicas da doena podem ser detectadas. A estratgia a ser
adotada para seleo do grupo controle depende do objetivo do

207
estudo. Por exemplo, se a finalidade avaliar fatores de risco
prognsticos para bitos por malria (casos) e grupo controle dever ser
formado por indivduos com parasitemia sintomtica, pois a questo a ser
respondida sobre o risco de bito por malria versus no bito por
malria. Se o objetivo do estudo determinar fatores de risco
prognsticos para o desenvolvimento de cardiopatia chagsica, indivduos
soropositivos e com alteraes ECG compatveis com doena de Chagas
sero selecionados como casos a dois tipos de controles, poderiam ser
selecionados: (a) indivduos soronegativos e (b) indivduos soropositivos,
ambos sem alteraes ECG. Se indivduos soronegativos so os
controles (a), o estudo determinaria riscos de desenvolvimento de doena
de Chagas enquanto para o segundo tipo de controles o estudo estaria
avaliando fatores associados a evoluo da infeco para doena.

TIPOS DE ESTUDOS

.Caso-controle de base populacional - Neste tipo de
delineamento casos e controles so selecionados da populao; casos
podem ser detectados atravs de triagem populacional, em rea
geogrfica definida durante um determinado perodo de tempo. Pode-se
utilizar registros de hospitais para se identificar todos os possveis casos
da rea de estudo ou uma amostra aleatria deles. Os controles so
selecionados atravs de uma amostra probabilstica dos indivduos sem
a doena, pertencentes mesma rea geogrfica dos casos.

.Caso-controle aninhado - um delineamento no qual casos e
controles so selecionados no decorrer de uma coorte pr-definida, na
qual algumas informaes sobre exposies e fatores de risco j
encontram-se disponveis. Para cada caso, controles so selecionados
aleatoriamente de indivduos que encontram-se sob risco no momento do
diagnstico do caso, o que significa um emparelhamento pelo efeito de
confuso do tempo. Informaes adicionais so coletadas e analisadas
no momento da seleo de casos incidentes e controles.

MEDIDAS DE ASSOCIAO

.Anlise Univariada

A estatstica usada a odds relativa (OR), que, para doenas
com tempo longo de latncia, uma estimativa da razo das foras de
morbidade entre expostos e no expostos ao fator de risco (11/10), com a
notao seguindo o princpio de se usar o valor 1 para presena de

208

algum fator a zero para ausncia. A odds relativa , ainda, uma
aproximao da razo de riscos (risco relativo), quando as incidncias so
baixas e uma aproximao da razo de prevalncia, quando as
prevalncias so baixas; , sempre, uma medida de associao. Quando
casos e controles so selecionados da populao geral, a proporo de
expostos ao fator no grupo controle pode ser utilizada como uma
estimativa da proporo de expostos na populao em geral. Esta
vantagem propicia que se calcule o risco atribuvel percentual
(populacional), que expressa a proporo da doena na populao de
estudo que atribuvel exposio ou fator a que poderia ser eliminada
se o fator fosse removido. Esta uma informao til pois indica quais
exposies ou fatores so os mais relevantes e devem prioritariamente
ser eliminados como medidas de sade pblica.

O resultado amostral de um estudo caso-controle pode ser
expresso em uma tabela 2x2:

DOENA
FATOR DE caso(1) controle(0) TOTAL
RISCO

Presente(1) a b a+b
Ausente(0) c d c+d
TOTAL a+c b+d n

Onde:
a+c = nmero de casos
a = nmero de casos com o fator de risco presente
c = nmero de casos com o fator de risco ausente
b+d = nmero de controles
b = nmero de controles com o fator de risco presente
d = nmero de controles com o fator de risco ausente
a+b = nmero total de indivduos que estiveram expostos ao
fator de risco

209

c+d = nmero que no esteve exposto ao fator de risco

n = Total do conjunto das amostras de casos a controles

Odds uma medida de probabilidade, definido como o
quociente de duas probabilidades, complementares entre si. Na tabela, o
odds de presena de exposio ao fator, entre os casos, a/c; o odds de
presena de exposio ao fator, entre os controles, b/d. O quociente
entre estes dois odds a odds relativa: (a/c) / (b/d) = (a.d) / (b.c)=OR; a
odds relativa, sob a forma desta ltima expresso, tambm denominado
"razo dos produtos cruzados". Em portugus, odds relativa pode ser
traduzido, literalmente, como "razo do quociente de probabilidades".

O teste de hipteses conduzido em um estudo caso-controle
da forma:

H
0
: no h associao entre exposio ao fator de risco e a doena.
H
A
: h associao entre exposio ao fator de risco e a doena.

A associao pode ser especificada, positiva ou negativa,
situao que leva a um teste estatstico monocaudal; no sendo
especificada, tem-se um teste bicaudal. As hipteses podem ser
reescritas como funes das foras de morbidade:

Ho: (I
1
/l
o
) = 1

HA: (I
1
/l
o
) 1 1(ou >, ou <)

OR=1 indica que as foras de morbidade nos expostos ao fator
de risco e nos no expostos so equivalentes. OR.1 indica que a
exposio ao fator em estudo de risco, podendo implicar em relao
causa efeito. A deciso estatstica baseada na estatstica c2 (qui
quadrado), com um grau de liberdade. Se o nvel de significncia for a =
5% e o teste bicaudal, c2 comparado com 3,84; se maior aceita-se H
A
.

METODOLOGIA

.Amostragem

Apesar de no se ter que utilizar formalmente nenhuma tcnica
de amostragem, deve-se verificar em que extenso o grupo escolhido
representa todos os indivduos com a doena, no s para interpretao
dos resultados para os indivduos includos no estudo (validade interna
do estudo), como tambm para se poder fazer inferncias, expolaes

210

para indivduos no includos no estudo (validade externa do estudo).

.Tamanho da amostra

O nmero de casos e controles a ser selecionado, depende do
tamanho da amostra necessrio para testar uma hiptese. De maneira
geral, o tamanho da amostra inversamente proporcional ao risco que se
pretende detectar. Estudos conduzidos com poucos casos apresentam
baixo poder estatstico para detectar riscos. Os parmetros de um estudo
caso-controle podem ser representados em uma tabela 2x2 na forma:

CASO CONTROLE

EXPOSTO P
1
P
0

NO EXPOSTO 1 - P
1
1 P
0

Onde:
P
1
= proporo de expostos ao fator de risco entre os casos

P
0
= a proporo de expostos entre os controles

Para o clculo do tamanho da amostra as seguintes
informaes so necessrias:

(1) nvel de significncia do teste (geralmente a=5%)

(2) o poder do teste (geralmente 1-b=80%)

(3) a proporo de expostos na populao (P o )

(4) o valor da odds relativa mnimo a ser detectado

(5) razo entre o nmero de controles e casos.

.Tipos de vcios

Estudos de caso-controle esto sujeitos diferentes fontes de
vcios. A classificao de indivduos com casos, por terem a doena de
estudo, a como controles, por no terem a doena deve seguir critrios
bem definidos, a fim de evitar vcios de classificao. Este um erro
sistemtico pelo qual doentes so selecionados como controles e
indivduos sem a doena so selecionados como caso. Exames
laboratoriais, altamente sensveis e especficos, so desejveis, em
complementao a diagnsticos clnicos; se o nvel de anticorpos for
usado, pode-se estabelecer dois pontos de corte na escala de ttulos, o

211

menor deles como limite superior para seleo de controles e o maior
deles como limite inferior para seleo de casos. Este procedimento visa
a minimizar a classificao de no doentes como casos (falsos casos) e a
de doentes como controles (falsos controles); a figura ao lado mostra
esquematicamente a situao.

Outra possibilidade de vcios em estudos caso-controle refere-
se ao vcio de seleo por incorrees ou limitaes no delineamento do
estudo, afetando a comparabilidade de casos e controles. Um dos
motivos deve-se ao fato de que os princpios de comparabilidade na
seleo de controles geralmente so influenciados pelo princpio da
eficincia, ou seja, disponibilidade de recursos e tempo. Ao selecionar os
controles deve-se assegurar que as observaes sejam realizadas nos
dois grupos sob as mesmas condies. O ideal seria que o investigador
no tivesse o conhecimento de quem tem a doena e quem no tem, ou
seja, quem caso a quem controle, para evitar tendenciosidade na
coleta de informaes (vcio do observador). Outra fonte potencial de
bias a seleo de casos prevalentes ao invs de casos incidentes. A
prevalncia afetada pela durao da doena que influenciada pelo
tratamento e cura e tambm pela mortalidade associada doena.
Quando se inclui casos prevalentes os fatores podem estar
estatisticamente associados doena devido a um "efeito de
sobrevivncia" e durao da doena e no devido uma associao
causal. Na infeco pelo T. cruzi, por exemplo, um perceptual de bitos
ocorre na fase aguda de infeco, e portanto, fatores de risco avaliados
para casos selecionados na fase crnica da infeco (casos prevalentes)
estariam associados sobrevivncia da fase aguda.

.Medida de exposio

Para avaliar as medidas de exposio pode-se utilizar
entrevistas, questionrios, informaes de parentes/vizinhos ou,
marcadores biolgicos. Os procedimentos devem ser iguais tanto para
casos como para os controles. Os entrevistadores devem desconhecer o
"status" caso-controle do indivduo para assegurar o carter de
mascaramento, minimizando-se o vcio do observador.

ANLISE ESTRATIFICADA

Confuso - Quando um fator est associado simultaneamente
exposio e doena chamado de varivel de confuso. Confuso
uma distoro, causada por outra varivel C, no resultado numrico que
mede a associao entre uma varivel E (exposio) e a condio D

212

(doena, estando a varivel C associada varivel E e varivel D. A
confuso um vis que deve ser controlado, o que pode ser feito na
anlise, mediante anlise estratificada.
Estratificao - Se uma possvel varivel de confuso C tiver
doffs estratos, com C presente e C ausente, a associao da varivel E
com a condio D dever ser examinada segundo estes estratos ( anlise
estratificada), alm da anlise conduzida sem considerar C (anlise bruta);
o resultado est esquematizado nas tabelas a seguir:
ANLISE BRUTA
CONDIO (D)
EXPOSIO AO caso(1) controle(0) TOTAL
FATOR (E)
Presente(1) a b ml
Ausente(0) c d m0
TOTAL n 1 n0 T

ANLISE ESTRATIFICADA

Estrato 1
C presente

CONDIO

EXPOSIO AO caso(1) controle(0) TOTAL
FATOR
Presente(1) a
1
b
1
ml
1

Ausente(0) c
1
d
1
m0
1

TOTAL nl
1
n0,
1
T
1

213


Estrato 2

C Ausente

CONDIO
EXPOSIO AO caso (1) controle(0) TOTAL
FATOR
Presente(1) a
2
b
2
ml
2

Ausente(0) c
2
d
2
m0
2

TOTAL n 1
2
n0
2
T
2

Na anlise bruta Orbruta= (a.d)/(b.c). Na anlise estratificada, o
subscrito indica o estrato; a odds relativa do primeiro estrato :
.ORS _ (a, .d,)/(bl.cl) e o do segundo estrato :
.OR2 = (a2.d2)/(b2.c2)

A medida de associao comum, odds relativa
sinttico, :

((a
1
.d
1
)/T + (a
2
.d
2
)/T)

((b
1
.c
1
)/T + (b
2
.c
2
)/T)

Mdia ponderada das odds relativas dos estratos, com pesos
proporcionais aos logaritmos naturais das varincias. O subscrito MH
refere-se aos autores Mantel e Haenszel, que desenvolveram este
estimador da associao comum. Se OR
Bruto
# OR
MH
existe confuso,
podendo, ainda, haver modificao de efeito. Se OR
Bruto
- OR
MH
no h
confuso, podendo, porm, haver modificao de efeito. A deciso sobre
a diferena entre as odds relativas indicadora de confuso arbitrria,
no devendo ser feito teste de hipteses para isto; uma conduta possvel
estabelecer-se uma porcentagem limite para a diferena entre as
medidas.

214
OR
MH
=

Modificao de efeito - Diz-se que h modificao de efeito
quando as medidas de associao entre a varivel E e a varivel D nos
estratos de C so diferentes, indicando processos desiguais de
casualidade, segundo as caractersticas da varivel C. Ao contrrio da
situao de confuso, no caso de modificao de efeito no se deve ter
uma medida resumo de associao, mas sim, medidas para cada estrato.
A deciso se h ou no modificao de efeito tomada estatisticamente,
mediante o teste de heterogeneidade ou interao estatstica. As
hipteses a serem testadas so:

H
o
: h homogeneidade entre os estratos

H
A
: h heterogeneidade entre os estratos

O teste de hiptese, na situao de anlise estratificada,
assumindo Ho: homogeneidade entre os estratos (ou seja, no haver
modificao de efeito), conduzido para o conjunto de todos os estratos,
utilizando-se uma estatstica com distribuio c
2
, cujo grau de liberdade
corresponde ao nmero de estratos menos 1.

Emparelhamento

H estudos em que, para cada caso, escolhido um controle
(s vezes dois, ou trs, etc.), como um irmo, um vizinho, um
companheiro de trabalho, com a finalidade de garantir uma maior
comparabilidade entre os grupos de casos e de controles ou controlar
fatores comuns no facilmente identificveis. Idade e sexo so, em
geral, consideradas variveis que esto intimamente associadas
possibilidade de exposio e ao desenvolvimento da doena. Por este
motivo, casos e controles so usualmente selecionados dentro da
mesma faixa etria e sexo. A estratgia de levar em conta a varivel de
confuso j no delineamento do estudo, denominada
emparelhamento. Este emparelhamento dos casos e controles por sexo
e idade torna os grupos mais comparveis e minimiza potenciais
distores dos resultados na avaliao de riscos. O emparelhamento leva
a ter-se um nmero de estratos iguais ao nmero de casos, cada estrato
composto de 1 caso e seu respectivo controle (ou controles). O princpio
da anlise o mesmo, mas a varivel que serviu como base do
emparelhamento no pode ser analisada.

Para a situao 1 caso/1 controle, tem-se as seguintes
possveis configuraes, para cada par caso/controle:

215


CONDIO (D)
EXPOSIO caso(1) controle(0) TOTAL
AO FATOR
(E)
Presente(1) 1 1 2
Ausente(0) 0,00 0,00 0,00
TOTAL 1 1 2

CONDIO (D)

EXPOSIAO caso(1) controle(0) TOTAL
AO FATOR
(E)
Presente(1) 1 0,00 1
Ausente(0) 0,00 1 1
TOTAL 1 1 2
CONDIO (D)
AO FATOR
(E)

Presente(1) 0,00 1 1
Ausente(0) 1 0,00 1
TOTAL 1 1 2

216

CONDIO (D)

AO FATOR
(E)

Presente(1) 0,00 0,00 1

Ausente(0) 1 1 2

TOTAL 1 1 2

O resultado para k pares pode ser expresso na seguinte tabela
resumo:

CONTROLE
CASO
exposto no exposto TOTAL
(1) (0)

exposto(1) v11 v10

no exposto(0) vo1 v00

TOTAL k

onde:
n
11
= o nmero de pares em que o caso e o respectivo controle
estiverem expostos ao fator de risco
n
10
= o nmero de pares em que o caso esteve exposto e o
controle no

n
01
= o nmero de pares em que o caso no esteve exposto e o
controle esteve
n
00
= o nmero de pares em que nem o caso nem o controle
sofreram exposio ao fator de risco

Com alguma lgebra, obtm-se:

n
10
n
01
217
OR =

A situao em que o nmero de controles varia para cada caso
pode ser tratada mais facilmente como na situao de estratificao,
embora o nmero de estratos naturalmente seja bem grande.

Vantagens e Limitaes

.Vantagens - Estudos de caso-controle so particularmente
adequados para avaliao de doenas raras constituindo-se em mtodo
rpido, prtico e de baixo custo para testar o efeito e interao de um
grande nmero de fatores que se relacionam com o evento estudado. Ao
contrrio dos estudos de coorte, pelo fato de no necessitar de um grande
nmero de participantes, pode-se empregar exames/testes mais
dispendiosos e laboriosos. Tambm, evita perdas de seguimento.

. Estudos de caso-controle e os programas de sade pblica -
Em sade pblica a metodologia caso-controle tem sido utilizada
principalmente para avaliao de eficcia de vacinas, em investigaes de
epidemias, para avaliar testes de triagens populacionais, medidas
preventivas como programas de sade pblica, e tratamentos. Na eficcia
de vacinas aps a implantao em rotinas de atendimento a informao
sobre o estado vacinal dos indivduos o fator de exposio a ser avaliado
como associado ou no doena. A eficcia da vacina (EV) pode ser
estimada pela frmula EV=1-OR.

Limitaes - As principais limitaes de estudos de caso--
controle so: a) no adequados para investigaes de exposies raras,
a menos que o risco atribudo exposio na populao seja muito alto;
b) no estima a incidncia das doenas/infeces estudadas e, c) a
informao sobre a exposio ou fator obtida aps a ocorrncia da
doena e portanto, no h como se distinguir uma cronologia ntida entre
a exposio e o aparecimento da doena, diferente do que ocorre nos
estudos de coorte onde a exposio o ponto de partida. Por exemplo,
para avaliao da associao entre estado nutricional e crianas
infectadas por T. cruzi, se a soropositividade e o grau de desnutrio so
medidos ao mesmo tempo, fica difcil determinar se a desnutrio levou a
uma maior susceptibilidade infeco pelo T. cruzi, ou se as crianas
infectadas desenvolvem mais desnutrio.


KELSEY, J.L.; WHITTEMORE, A.S.; EVANS, A.S. & THOMPSON, W.D.
Methods in Observational Epidemiology. Second Edition.

218

Oxford University Press, New York, Oxford, 1996.
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1997.
219

CONCLUSIONS FROM THE LITERATURE: AN
OVERVIEW OF EPIDEMIOLOGICAL
ASSOCIATIONS BETWEEN WATER, SANITATION,
AND DISEASE

Les Roberts

INTRODUCTION & PURPOSE OF PAPER

For thousands of years, human well being has been mediated
by water. The downfall of the Tigris-Euphrates basin, perhaps the most
advanced civilization in the world at the time, due to the misuse of water
and the resulting salinization of croplands (Russell 1969). John Snow
described how an individual with cholera situated above the Broad Street
pump was probably responsible for the contamination of that well and a
resultant outbreak in 1849 (Snow, 1854). Snow's work established the
modern field of epidemiology and began a lengthy series of investigations
linking environmental conditions with diarrhea diseases. Many
publications about the economic and political importance of water and, to
a lesser extent, sanitation exist. While these issues influence human
health and well being, they will not be discussed in this paper. Instead,
the focus here shall be the epidemiological literature where illness or
death, or poor growth is a primary outcome of the investigations.

Several reviews of the influence of water and sanitation have
been conducted over the past three decades by a variety of reviewers
with a variety of educational backgrounds. Because there is widespread
agreement between them, the emphasis of this paper will not be on the
summary of the literature, although that will be given briefly. Instead, the
focus will be on four general conclusions which can be reached from a
broad review of the epidemiological literature with specific examples
illustrating the conclusions reached.

220

EPIDEMIOLOGICAL REVIEWS
Starting with Schliesman (1959), a series of reviews or multi-
country study publications have formed a scientific consensus that access
to excreta disposal facilities, clean water, and greater quantities of water
are all associated with reduced rates of diarrheal disease (McJunkin 1982,
Hughes 1983, Esrey 1985,1986, 1991, 1996, Bateman, 1991). Feachem
(1983) reviewed studies examining sanitation and health. The results of
these writings vary in the details, perspectives, and outcome measures.
Blum and Feachem (1983) and Esrey and Habicht (1986) presented a litany
of scientific pitfalls which limit the interpretability of many of the
studies reported in the literature. Esrey et al. (1991) classified studies as
being epidemiologically more rigorous and presented the summary
statistics both for all studies and the more rigorous ones for which a
percent diarrheal reduction could be calculated. These results are
summarized in Table 1.

Table 1: Reductions Observed from Epidemiological Studies Associating
Water and Sanitation with Diarrhea. Adapted from Esrey 1991.

# Total Studies % Reduction # Better Studies %Reyiuction
W&San 7 20 2 30%
San. 11 22 5 36%
WQual. 7 17 4 15%
W Quant. 7 27 5 20%
WQual.or Quant. 22 16 2 17%

The Esrey review indicates that access to sanitation facilities is
a more powerful determinant in diarrheal disease rates than is access to
clean water or more water. Multicountry studies assessing child nutritional
status as an outcome also found sanitation to be more protective than an
improved water supply (Bateman 1991, Esrey 1996). Hughes, in his
1983 review was the only recent reviewer to contradict this finding. This
is likely the result of the focus of his report on shigella and cholera, two
relatively waterborne bacterial agents, and many of the citations were
outbreaks. Both the varying "water-relatedness" of different pathogens
and the unique circumstances associated with outbreaks will be addressed
in the Discussion. Both Esrey (1991) and Hughes(1983) agree that
adequate quantities of water appear to be more beneficial than access to

221

high quality water.

Conclusion 1: Access to excreta disposal facilities is
generally more protective against diarrhea than access to more
water or cleaner water.

Conclusion 2: Adequate quantities of water appear to be
more beneficial in reducing diarrheal rates than is access to high
quality water.

Among the studies reviewed by Esrey (1991) and determined to
be epidemiologically more rigorous, the least consistent findings were
associated with water quality. Six of 16 reviewed for which a reduction in
diarrhea could be calculated showed no benefit from cleaner water as
compared to 1 out of 15 which examined greater quantities of water.
While not proven, this implies that the benefits of improved water are
comparatively vulnerable to being negated by location specific factors.

Conclusion 3: Water quality improvements are relatively
vulnerable to being negated by other environmental or behavioral
factors.

Esrey (1991) also reviewed studies assessing the benefits of
personal hygiene efforts. For the most part, these studies examined the
benefit of handwashing, usually at specific times such as after defecating
and before preparing food. The six studies reviewed found a median
reduction of 33%associated with appropriate personal hygiene measures.

Unpublished data from the same review assessed the
occurrence (incidence or prevalence) of five other diseases each with
dramatically different routes of transmission: ascariasis, guinea worm,
hookworm, schistosomiasis, and trachoma. Table 2 shows that access to
sanitation had a significant association with reduced rates of ascariasis
and trachoma while access to an improved water supply was associated
with reductions in all five illnesses except hookworm, which was most
reduced in study populations with both improved water and sanitation.

222

Table 2: Number of studies, median reduction in disease incidence or
prevalence, by type of intervention. Adapted from: Esrey et al. 1991.

Intervention Ascariesis Guinea Worm Hookworm Srhistosomiasis Trachoma

All 11128% 7176% 419% 4173% 13150%
Sanitation S 137% 8 /4,6 1117%
Waterdc San. 6129% 2152% 1177%

Water Quality 1 10%
Water Quantity 3 /0%
Water Supply 1 130% 7176% 3169% 5186%
Disc. to water S 126%
Perso oaI H yg. S 157%

SANITATION AND CHEMICALS
Many outbreaks or adverse health events have been associated
with chemicals inadvertently being transported to people in air, water, or
food. While major accidents have occurred, for example, in Bhopal, India,
or Chernobyl, in the former Soviet Union, it is more likely that low level
chronic exposure to chemical contaminants causes more human
morbidity. The diverse circumstances, number of chemicals involved,
and varying ability of health systems around the world to document and
investigate delayed outcomes such as cancers, preclude the reviewers'
ability to conduct a meaningful overview of the adverse effects of poor
chemical sanitation. Nonetheless, chemical issues consume an increasing
portion of public health officials' attention. The primary concern of many
public health officials on the local level is exposure to carcinogens. Morris
(1995) reviewed the evidence regarding the occurrence of various cancers
with relation to common pollutants found in drinking water. He found the
strongest evidence to be associated with arsenic in drinking water and
the occurrence of liver, lung, bladder and kidney cancer. Chen (1988)
studied a population in Taiwan consuming water with at least 0.8 mg/I
and found bladder cancer mortality rates in women 65 times above
baseline and 29 times above baseline for men. Morris also found
disinfection by-products, as estimated by total tri-halomethanes (THM's)
to be significantly associated with both bladder (21 % increase on average)
and rectal cancer (38% increase on average) in a review of 25 studies.
Most studies reviewed contrasted cancer rates among consumers of

223

chlorinated surface water with consumers of unchlorinated well water.
These studies are suspect since the potential exists for confounding
pollutants to be present in the surface water. While not included in the
meta-analysis by Morris, McGeehin (1993) conducted a case-control study
among a population with the same water supply but with dramatically
varying levels of THM's across the distribution system. He found results
similar to those of the Morris review adding considerable credence to the
possibility of a causal relationship between THM's and bladder and rectal
cancer. Bove (1995) contrasted reproductive outcomes among people
in New Jersey who consumed water with greater than 0.1 mg/I THM's
versus those with less than 0.02 mg/I, levels similar to those contrasted
in the McGeeliin study. Bove found increases greater than 50% in the
rates of low weight for gestational age, central nervous system defects,
oral clefts, and major cardiac defects.

Ward (1996) found nitrates in well water to be associated with
non-Hodgkin's lymphoma. No review or confirmation on this issue has
been identified. There are a series of case reports (CDC 1996) and one
prospective study monitoring metheamaglobin levels in women (Schmitz
1961) which have suggested an association between nitrate levels below
20 mg/I and spontaneous abortions. While risk estimates cannot be
obtained from cluster events, the dramatic nature of many of the reports
imply the risk increase is many times higher than those found by Ward.
Arbuckle (1989) examined the occurrence of CNS birth defects in New
Brunswick and found an odds ratio of 2.3 among those consuming >26
mg/I nitrate when contrasted with those consuming <0.1 mg/I. In Australia,
Dorsch (1984) found an odds ratio of 2.8 for all serious birth defects
when contrasting women who consumed high and low levels of nitrate in
their drinking water.

Conclusion 4: Adverse reproductive outcomes appear to
often be a more sensitive adverse outcome to chemical exposures than
are human carcinogenic effects.

EXPLANATIONS AND ILLUSTRATIONS OF THE CONCLUSIONS

Conclusion 1: Access to excreta disposal facilities is
generally more protective against diarrhea than access to more water
or cleaner water.

Conclusion 1,while seeming counter-intuitive to many engineers
familiar with the great successes of water treatment earlier this century in

224

the West, has a simple explanation. There are perhaps only four ways in
which feces usually enters the human mouth: on ingested food, in ingested
fluids, on hands or objects which we touch to our mouths or food, or on
airborne objects such as flies. Providing cleaner water only cuts down on
transmission via the fluid route and perhaps slightly on the food route if
pathogens in rinse water are ingested with the food. Containing excreta in
latrines, as compared to defecating in the open, cuts down on the general
mass of fecal material available for transport through the environment.
Thus, the use of toilets or latrines potentially reduces fecal transfer by all
routes.

Example 1

In 1992, a drought across southern Africa forced many
Mozambicans to flee their war-torn homeland in search of food and safety
in a neighboring country. In the spring of that year,both Zimbabwe and
Malawi chose to place all newly arriving refugees in camps and, concluding
that all existing camps were crowded, decided to open one or two new
camps in each country to receive the new arrivals. In Malawi, all newly
arriving refugees were to be sent to Lisungwe Camp, while in the southern
part of Zimbabwe, all new arrivals were sent to Chambuta Camp. In
August of 1992, the populations of these camps were approximately
60,000 and 25,000 respectively. Both populations arrived exhausted and
somewhat malnourished. Both populations were provided an identical
ration from the World Food Program and UNHCR. Both populations had
similar material circumstances, medical services, and probably
immunological histories at the time of their arrival. Thus, the differing
circumstances of their settlement provide a painful natural experiment in
public health and environmental health practices. Figure 1 shows the
crude mortality in Lisungwe and Chambuta Camps as well as some
reference mortality rates. Of particular note was a marked increase in
mortality as a function of residence time in the camp. In Lisungwe, newly
arriving refugees, typically in a reception center for 2 days, had the highest
mortality (MSF, Lisungwe camp). In Chambuta, refugees were
immediately moved to cites in the camp. Mortality among first week
residence was estimated at 7.3/10,000/day while and while in their second
through 4th week experienced a mortality of 8.2/10,000, after which
mortality rates began to decline (2.5 during their second and third month,
1.4 between three and six months) (Zimbabwe, MOH, Chambuta Camp).
During the period mid-July to mid-August, 1992, there was no rain at
either camp and the climatic and vegetative conditions were very similar.
Three significant things differed between these two populations: measles
vaccination coverage, latrine coverage, and water supply.

225

Table 3 shows the diarrhea specific mortality rate for the two
camps, latrine coverage, and the amount of water supplies in liters per
person per day (I/p/d) and the estimated portion of the population receiving
chlorinated water.

Table 3: Diarrheal Mortality and Environmental Circumstances, Two
Populations of Mozambican Refugees, Zimbabwe and Malawi, August, 1992.
Chambuta, Zimbabwe Lisungwe, Malawi
Dia. Mortality 1.50/10,000/day 0.25*/10,000/day
Water Avail. 17 I/p/d 11 I/p/d
Chlorination 100% 20%
Persons/latrine 290 14

*Lisungwe experienced a cholera outbreak while Chambuta did not, combined diarrheal and
cholera mortality was 0.58/10,000 per day.

Chambuta camp had a piped water system which provided all
of the water consumed by the residents. Lisungwe was served by 8 hand
pumps, 1 mechanical pump which provided chlorinated water twice a
day through a bladder tank (approximately 20% of the camp's supply),
and many people walked to a stream approximately 3 km. from the camp.
While the residents of Chambuta had more space per capita, more water
of better quality delivered to them via tapstands, they experienced six
times more mortality from common diarrheas and two and a half times
more from all fecal-oral illnesses. The main reason for this is believed to
be the latrine provision programs in the two camps. In Zimbabwe, the
host government had decided that all latrines constructed for refugees
should be of the V.I.P. design and must be built using paid Zimbabwean
labor. This resulted in a cost per latrine of $80 US. In Lisungwe, MSF
constructed sanplats which were delivered to each settlement site when
the refugees had dug a pit 80 cm. around by 2 meters deep. The refugees
were given four poles to form the corners of the super-structure and made
grass walls from available materials. The total cost of the latrines in
Malawi was $7 per latrine. In this setting, and in the collective body of
literature comparing the protective benefits of water and sanitation,
sanitation clearly has greater influence on diarrheal disease.

Conclusion 2: Adequate quantities of water appear to be
more beneficial in reducing diarrheal rates than is access to high

226

quality water.

Conclusion 3: Water quality improvements are relatively
vulnerable to being negated by other environmental or behavioral
factors.

In keeping with the logic of Conclusion 1, providing more water,
which is most often consumed through increased washing, cuts down on
surface and hand contamination, potentially increasing the washing of
foodstuffs, and decreasing fly exposures particularly in the cooking areas.
Copious supplies of water may induce indirect health benefits by enabling
the production of vegetables or keeping of livestock, by enabling
commercial or industrial activities, and by increasing property values.
Because this benefit of adequate water supply is of importance in settings
with both piped and non-piped water, an example of each will be given.
The following two examples are intended to display dramatically different
aspects of the vulnerability of water quality improvement measures.

Example 2

Nyamithuthu Camp in Malawi was, from 1990 through 1994,
home to tens of thousands of refugees. Each year during the first three
years of the camp's existence, serious outbreaks of cholera occurred in
the camp. Swerdlow (1991) conducted a case-control study during a
cholera outbreak in 1990 and documented that cholera cases were more
likely to have consumed river water (OR=3), and were more likely to report
putting their hands on their buckets during the preceding days (OR=6).
While vibrios could not be found in well water, well water stored in the
home was frequently contaminated with the bacteria.

During early 1993, the population of the camp was 65,000. A
randomized intervention was conducted in which: 400 households were
recruited and interviewed in the southern portion of the camp, and one-
forth of the households were randomly selected to exchange their open-
topped water bucket for a bucket with a lid with a 12 cm. by 22 cm.
elliptical opening and a spout (Roberts, 1996). The purpose of the bucket
lid was to prevent people from dipping water from their buckets, and
instead, induce them to pour water into cups and pots. All buckets of study
households (intervention and control) were assigned a number and
household buckets were labeled with that number and but locations were
recorded on a map.

Samples of drinking water which refugees exclusively obtained
from wells during 1993 was of high microbial quality: 29/41 (71 %) with
one or fewer, 78% <10, and 100% < 100 fecal coliforms (F.C.) per 100ml

227

of water. The average (arithmetic) sample of the well water had
approximately 8 F.C. per 100m1.

At the moment women collected their water and stepped away
from the well, those with the open buckets had an average of 140 F.C./ 100
ml. in their water while the value was 25 among those with the improved
buckets.

Because the water was coming from the wells clean and was
contaminated only seconds later, it was concluded that only two factors
could explain the water contamination: the buckets were dirty when they
arrived at the well or human hands were managing to contaminate the
water. On one day, ten women were approached as they arrived at the
well and the tips of their fingers and the insides of their buckets were given
a steady 5-second rinse with 125 ml. of clean water. Fingertips were
rinsed in a clean plastic bag and the hand was shaken by an investigator.
The bucket rinses were done by pouring 125 ml. of clean water in the
bucket and swirling it around the entire inside of the vessel. It was
estimated that the median bucket rinse value was 800 F.C. (range 88 -
>1000) and the median hand rinse value was >2500 F.C. per 125m1
(range 950 - >2500). Because the hand of the women was usually inside
the rim when she approached the well, it is difficult to differentiate the
amount of bucket contamination which was the result of the hand contact
from coliform bacteria that were not associated with the water collectors'
hands. Of note is the fact that the bucket rinses were more complete (a
greater fraction of all surfaces rinsed) than the hand rinses.

Women in this camp always put some rinse water in their bucket
before it was filled and rubbed their hand around the inside of their bucket
to clean it. Thus, attempts to be hygienic were probably contaminating
their water. This also explains why the buckets with the constrained
opening, which made hand entry difficult, experienced less contamination
at the time of water collection. Eight samples of the rinse water discarded
by women were captured, and those four after which women had rubbed
their hand inside the bucket had a fecal coliform level of 200 F.C. (range
124 - 272) while those when the woman had not placed her hand in the
bucket during that rinse had an average level of 33 F.C. (range 18 - 52)
per 100 ml.

Use of the improved bucket was estimated to produce a 69%
reduction in the geometric mean levels of fecal coliforms over the first six
hours after water collection and was associated with 31 % less diarrhea in
children less than five years in age. Over the course of the study,
children less than 5 years in age, whose families' consumed less than 15

228

Sade a Saneamento em Palses em Desenvolvimento
liters per person per day, experienced 660 episodes of diarrhea per month
compared with 250 among those whose families' consumed more than
30 liters per person per day (RR=2.6). Thus in this setting, cutting the
level of water contamination by more than 50% reduced diarrhea in
children by 31 % while consuming at least twice as much water reduced
diarrhea by 62 percent.

Example 3

In the city of Dushanbe, the capital of Tajikistan, there has been
a major typhoid outbreak this year with approximately 8,000 cases
occurring before April 1 st. Figure 2 shows the City of Dushanbe and the
main lines of the water distribution system, with the Varsop River running
through town, north to south. The City obtains a third of its water from
two surface water treatment plants (1 &2 on map) and two-thirds of its
water from two ground water pumping fields (3&4 on map). Approximately
one-thousand cases had been recorded in Dushanbe during 1996, most
of which were believed to be imported cases from the countryside,
especially from the southern border with Afghanistan. The Dushanbe
water authority ran out of chlorine in mid-December and the outbreak
began in earnest about one month later. Figure 3 shows the epidemic
curve for Dushanbe spanning late 1996 to mid 1997.

The widely held opinion among local public health officials was
that the outbreak was caused by unchlorinated river water. An evaluation
of the two surface water plants indicated that turbidity actually increased
in the settling basins and that little or no turbidity removal was occurring
across the filters. During late March, coliform counts leaving the surface
water plants contained 128 F.C. per 100 ml. for a flow weighed average.
The coliform counts in the two groundwater plants were always zero.
Over the first five months of the year, plant shutdowns never occurred.

While the water from the four plants was mixed within the
distribution system, because plant 1 was 180 meters higher than plant 4,
there was a strong tendency for the northern-most areas to be served by
the surface water plants and the southern areas to be served by the
groundwater plants. This reported tendency was confirmed by a city -
wide analysis of water hardness from tap samples. An analysis by the
dozen polyclinic areas in Dushanbe indicated that the highest attack
rates occurred in the central portions of the city and that the northern
areas had particularly low attack rates.

In April, a case-control study among 45 cases and 123 of their
neighbors found that drinking unboiled water during the preceding 2 weeks

229

was a risk factor (OR=6.7, 95% C.I.=3.1-24), always boiling one's water
was protective (OR=0.3, 95% C.I.=0.05 - 0.50) and that having household
water outside of the confines of the house walls (e.g. a yard tap) was
significantly associated with illness (OR=9.1, 95% C.I.=1.6 - 82)
(Carpenter, 1997). Apples, herbs, sour cream and butter all appeared to
be protective against typhoid. No foods,eating or drinking at street vendors
or restaurants, or household sanitary factors were found to be risk factors
for the disease.

A sample of random latitudes and longitudes was obtained
resulting in two selected points within each polyclinic (health clinic) area.
From these points, a one hectare area was paced off to the north and
west. The number of dwellings within this hectare was counted and all
leaks from taps and pipes were measured using graduated buckets and a
watch. Three households were identified within each hectare to be
interviewed. The homes were selected to be the most southeast,
northwest, and central families within the hectare. Where multi-story
buildings were identified, floors for interviewing were selected at random.
Within each household, questions were asked about the household size,
the history of typhoid-like illness, water outages and occurrences of low
pressure events. The water flow from open and or leaking taps and pipes
was recorded. Where water was running because someone was using it,
no water wastage was recorded. All open but unused taps were closed
and the rate of water wastage was again measured. Thus, at the end of
the household visit, the amount of water being wasted for each household
could be estimated and the amount of that waste which could be
prevented by closing the taps could be estimated as well. One water
sample was taken per hectare for coliform determination.

The level of fecal coliforms coming out of household taps was
approximately four times higher (163/100 ml.) than the flow weighed
average leaving the water treatment plants (38/100 ml.). On average
residents were wasting 602 I/p/d within their homes, half of which could
have been prevented by closing the household taps. Waste in communal
areas was estimated to be approximately 440 I/p/d, most of which was
from broken taps. Thus, per capita water wastage (1040 I/p/d) accounted
for at least 70% of the municipal water production ...This survey was
repeated two months later after considerable public attention had been
drawn to the problem and water wastage was still estimated to be 853 I/
p/d. While water outages only occurred in households once per week,
most households had many hours per day when the water pressure was
very low.

230
Approximately one third of Dushanbe's population live in single
family homes with two-thirds living in high-rise apartments. For the most
part, the houses have latrines and one or two yard taps, often connected
informally with pipes running above grade or in the same open ditch
through which the wastewater departs. Connections are often sealed
with plastic bags and twine rather than proper plumbing materials These
non-sewered, poorly plumbed areas constitute the vast majority of the
city surface area. The fact that the greatest risk factor for developing
typhoid was having water outside of the walls of the home indicates that
these single family homes experienced the brunt of the epidemic. The
fact that the coliform levels were four times higher leaving the piping
system than entering the network implies that excreta was getting into
the distribution lines. Whenever the pressures inside a pipe become
negative, such as when a high-rise turns on a booster pump or when
water in a pipe reverses direction, small amounts of contaminated
groundwater or sewage can be sucked into the distribution system. It is
believed that this is what was driving the epidemic in Dushanbe. The
evidence for this includes: a) the case-control findings regarding the risks
of drinking unboiled water and having a yard tap, b) the four-fold increase
in coliform levels across the distribution system, c) the fact that most
cases probably obtained water from the groundwater plants which were
coliform free, and d) chlorination was reinitiated about April 1st and on the
epidemic curve there is no precipitous decline in cases. As late as May,
studies confirmed that the primary risk factor for developing typhoid
remained drinking unboiled tap water, and fecal coliform-laden samples
were still being obtained in the central east-west areas of the city in spite
of continuous chlorination at the plants.

People in Dushanbe have never paid for the water they
consume. They pay some utility fees with no relationship to their
consumption.Those people with above-ground pipes are concerned about
ice damaging the lines during the few nights per year when the
temperature is below freezing. Finally,people in Dushanbe often reported
liking the sound of running water. Many households reported that the water
had been running "forever." Thus, this outbreak was caused by insufficient
quantities of water in the lines, and the quantities or pressure was
inadequate because of inappropriate behavior on the part of consumers.

Conclusion 4: Adverse reproductive outcomes appear to
often be a more sensitive adverse outcome to chemical exposures
than are human carcinogenic effects.

Perhaps the most intensively investigated hazardous chemical

231

event ever began with the detection of high levels of industrial waste
contamination in two of eight wells serving Woburn, Massachusetts (pop.
37,000). Among the slew of metals and organic compounds detected in
the well water was 267 ppb trichloroethylene and 21 ppb
tetrachloroethylene (Lagakos, 1986). Twenty-six of the U.S.
Environmental Protection Agency's regulated contaminants were above
drinking water standards in these wells. Residents of the community soon
claimed that they were experiencing a rash of childhood leukemia. While
investigators estimated that the rate of leukemia was elevated ( O/ E = 2.2,
p=0.03), at least half of the excess childhood leukemia cases lived in
locations which had little or no exposure to the water from the
contaminated wells. No evidence of excesses of other childhood or adult
cancers could be detected. Yet, investigators found increased rates of
perinatal deaths (p=.003), eye/ear abnormalities (p<.0001), and CNS/
chromosomal abnormalities (p=.01). Twelve of 14 of the chromosomal
birth defects were Down's syndrome. Unlike the childhood leukemia
episodes, the birth defects correlated very strongly with exposure scores
to the contaminated wells.

In Woburn, adverse reproductive outcomes were the health
problems most clearly associated with the provision of contaminated
water, both in terms of statistical significance and the excess number of
events documented. This experience, combined with the levels of adverse
pregnancy and cancer outcomes documented for nitrate and THM's in
drinking water, leads to the conclusion that adverse reproductive
outcomes should be a first line of inquiry when a poorly defined chemical
exposure event is suspected via a water supply. Unfortunately, the
epidemiological and medical skills needed for such an inquiry are often not
available. Few birth defects registries exist which provide quality data in a
timely manner. Few epidemiologists are skilled at detecting spontaneous
abortions which, in the U.S. are perhaps the majority of pregnancies, and
the self-reported rate can be biased by many factors. For example, the
rate of self-reported spontaneous abortions can be twice as high in
collegeeducated women as women without a high school education (Dave
Erikson, CDC, personal communication). Birth defects which are visible at
birth, such as cleft palates, may be less difficult to monitor reliably. At
present, few countries have baseline data for any adverse reproductive
outcomes.

232
DISCUSSION

Esrey (1996) analyzed data from eight countries on three
continents from the Demographic Health Surveys, standardized surveys
conducted in several countries in order to create an internationally
comparable database. He found that the provision of sanitation was
protective against diarrhea and poor growth (weight for age and height
for age) with or without the presence of improved water services.
Conversely, the provision of water was only beneficial when improved
sanitation was present. This was true for both urban and rural children. At
least three other well known water and sanitation experts had speculated
that single interventions in the least sanitary environs would likely produce
limited or no health benefits. Kawata (1978) suggested that a minimum
investment in sanitary development was needed before health benefits
could be reaped. Shuval (1981) theorized that a sanitary threshold existed
above which health benefits would be associated with each incremental
improvement in the sanitary conditions. Briscoe (1984) speculated that the
dose-response relationship for most diarrhea) pathogens made for more
dramatic health benefits with measures undertaken in settings of low
pathogen transmission.

While these three "theories" have much in common, the overall
review of the literature, and particularly the Esrey (1996) analysis, imply
that access to excreta disposal facilities is the foundation on which health
benefits can be gained from other improvements. That is to say, improving
the sanitation situation should be the first step in a program of
environmental improvements.

As previously mentioned, Hughes (1983) was the only recent
reviewer to contradict the finding that sanitation was not a more protective
measure against diarrhea than providing more water or cleaner water.
There may be a few reasons for this. First, his review included less than
40 studies compared to 67 (Esrey `85), and 84 (Esrey '91) in the more
recent reviews. Secondly, the majority of his references were outbreak
investigations. Outbreak investigations tend to be focused on epidemic
diseases (cholera and shigella in the case of the Hughes review), and
are only done when an increase in illnesses is dramatic enough to be
noticed. Personal hygiene efforts and sanitation practices are generally
applied to, and primarily effect, people on the household or neighborhood
level. Failures of a water system or the contamination of a surface water
source has the potential to influence greater numbers of people over a
shorter period of time. Thus, the type of literature reviewed by Hughes
may have been skewed to undervalue sanitation. Finally, Ewald (1991)
reviewed over 200 outbreaks of gastrointestinal bacterial illnesses and
concluded that V.cholerae, Shigella dysenteriae type 1, and Salmonella

233

typhi were the most waterborne of the common fecal-orally transmitted
bacteria. Thus, the agents of focus in the Hughes review were more
waterborne than the E.coli, Campylobacter, and viral pathogens which
probably cause more illness and death world-wide.

Of note is that fact that Ewald (1991) concluded that the more
waterborne a fecal-oral bacterial pathogen is, the more likely it is to be
virulent. He then proposed that combatting waterborne pathogens in
settings of high transmission was in the interest of the developed nations
because it dissuaded the advent of more virulent pathogens being passed
among our species. This tendency of cholera and typhoid to be
predominantly waterborne also explains the overemphasis on clean water
among many engineers trained in the Northern Hemisphere, since in
Europe and North America, typhoid and cholera were the focus of much
of the pioneering work by investigators like Snow and Koch.

Mintz(1995) reviewed the literature regarding the potential of
home chlorination and other means of protecting the quality of the water
during transport and storage. He showed that many investigators have
documented the diminishing quality of water in the home and how
preventing household contamination had repeatedly reduced diarrheal
rates in children. This review may in part explain Conclusion 3. Providing
clean water, at a pump such as in Nyamithuthu Camp,or as it enters a
distribution system,is not a guarantee that water will be safe at the
moment of ingestion. Providing water with adequate chlorine not only
assures that the water is safe at the time of collection,but provides an
extra measure of protection for some hours thereafter.

The Mintz (1996)review highlights the importance of randomized
interventions in advancing the scientific basis of diarrhea prevention. All of
the studies which justified his advocating home chlorination programs
were intervention trials. The body of epidemiological literature makes it
abundently clear that having access to a latrine, to adequate quantities of
water, and to cleaner water are protective against diarrheal diseases. Now
that this is known, what is needed is to learn how to make interventions
effective and to be sustained, and to quantify the expensive and
effectiveness of the interventions are so that rational resource allocations
can be made. This requires high quality data with confirmation that the
intervention under staudy is being utilized. This can only be done
prospectively, or in the case of diarrheal disease, over short retrospective
periods. This is ideally done through a randomized intervention. These
trials need not be expensive. The Nyamithuthu study, described in
Example 2, cost five person-months plus $11,000 from UNHCR. The

234

benefit of randomized interventions is, that when done correctly, they
produce a true estimate of the impact of an intervention incorporating all of
the interactions with other factors (literacy, cultural taboos, etc.) which
influence the health outcomes.

If sanitation is broadly defined as keeping hazardous materials
away from susceptible organisms, all human exposures to harmful
chemicals can be seen as a sanitary failure. In a few places, specific
metals exist naturally at hazardous concentrations. In areas of western
Bangladesh, arsenic levels in tube wells can range from 5 to 9 mg/I (see
for example, South, July, 1997). In the case of natural occurrences of
pollutants, the task of the sanitary engineer is to identify the hazards
before they become ingested in foods or fluids. In the case of man-made
chemical hazards, the sanitary engineers task is to minimize hazard
creation, contain the substances when they are produced, and only lastly to
identify the hazard in the environment. It is unlikely that epidemiologists
will have much to offer environmental health workers in any of these
regards. Large, time consuming studies will continue to quantify hazards
from chemicals, may perhaps begin associating contaminants in human
tissue and fluid with illnesses, and may identify ongoing events with rapid
outcomes such as spontaneous abortions. Yet, the front line of
chemicalIsafety will likely remain the environmental health worker and their
observations and samples.

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237


SALUD Y AMBIENTE: UN NUEVO ENFOQUE
SITUACIN EN LAS AMRICAS
Srgio Caporali

HEP
OPS/OMS

INTRODUCCIN

Durante los ltimos cincuenta anos, las poderosas fuerzas de
una economa en proceso de internacionalizacin, la pobreza, el
crecimiento demogrfico, los progresos tecnolgicos y el desarrollo
socioeconmico han transformado los ambientes que determinan la salad
de los seres humanos. Ya se trate del clima mundial, de los ecosistemas
regionales modificados, de las modalidades de la vida urbana o de los
mtodos de produccin agropecuaria, observamos cambios ambientales
continuos y rpidos. Si bien el desarrollo socioeconmico ha mejorado el
estado de salad de millones de personas y extendido su longevidad, la
pobreza le ha negado la salad a machos otros millones de seres
humanos.

Estas inquietudes por el bienestar humano cobraron nueva
importancia en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio
Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD), celebrada en 1992, y en varias
otras conferencias mundiales. La meta de las estrategias ambientales
en pro de la salad, tal como se estipula en el principio 1 de la Declaracin
de Ro sobre el Ambiente y el Desarrollo est may clara:

Los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones
relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida
saludable y productiva en armona con la naturaleza.

EI logro de esta meta de "gente sana en un ambiente sano"

238

requiere mucho ms que la aplicacin de la tecnologfa mdica o incluso
que el esfuerzo pleno del sector de la salud trabajando aisladamente. Es
necesario que todos los sectores, organizaciones e individuos anen
esfuerzos para que el desarrollo socioeconmico sea humano y sostenible
y, por ende, constituya una base ambiental adecuada para la salud. Los
trabajadores de salud tienen funciones de liderazgo, de asesoramiento y
de apoyo bien definidas que desempenar, de las cuales la ms importante
es actuar como defensores, com conocimiento de causa, del bienestar
humano en formas que sean pertinentes para el prximo siglo.

SITUACIN DE LA SALUD AMBIENTAL EN LOS ESTADOS
MIEMBROS
CAMBIOS MUNDIALES Y SU REPERCUSIN SOBRE LA
SALUD
En 1983, por mandato de la Asamblea General de las Naciones
Unidas, se cre la Comisin Mundial sobre el Medio Ambiente y el
Desarrollo. En 1987, la Comisin public el documento Nuestro futuro
comn, el cual constituy un marco bsico de referencia para una nueva
era, en la que el desarrollo econmico se fundamente en la premisa de
que la poblacin mundial tiene que efectuar cambios de gran alcance en
su forma de vivir y en sus modalidades de produccin y consumo; de to
contrario, el mundo sucumbir a niveles inadmisibles de sufrimiento
humano y deterioro ambiental.

Simultneamente, la inquietud y las pruebas que demostraban
ambios en el clima mundial condujeron a la convocatoria del Grupo
Intergubernamental de Expertos sobre Cambios Climticos, que desde
entonces h hecho varios aportes importantes para comprender las
causas y las consecuencias de los cambios climticos mundiales. Es de
temer que debido al aumento generalizado de la temperatura en todo el
mundo, las enfermedades transmitidas por vectores sern una amenaza
para cientos de millones de seres humanos. EI aumento de las
temperaturas ambientales promedio ampla el alcance, la distribucin y
la abundancia de insectos vectores, tales como los mosquitos, to que
permite a los agentes patgenos que estos Ilevan reproducirse
rpidamente a incluso acrecentar su virulencia.
Los climas ms clidos favorecen las plags que destruyen
los cultivos agrcolas, entre ellas, las enfermedades micticas, las malezas
y muchos insectos. Esta es una de las formas en que el recalentamiento
del planeta amenaza la seguridad alimentaria.

239

EI agotamiento del ozono estratosfrico, debido principalmente
al use tan extendido de los clorofluorocarbonos (CFC) y el monxido de
cloro, permite que mayores cantidades de radiacin ultravioleta nociva
entren a la biosfera, donde ejerce efectos adversos directos sobre la salud
de los seres humanos. Aumenta el riesgo de cataratas y de cncer de
la piel, y deteriora las funciones inmunitarias.

La contaminacin ambiental ocurre a nivel local, regional y
mundial. Todas las formas perjudican la salud de los seres humanos.
Algunas formas de contaminacin qumica son de alcance planetario: los
PCB, las dioxinas, el DDT y los productos qumicos liposolubles que se
introducen en la cadena alimentaria han afectado a todo el mundo. EI
plomo y el mercurio afectan las funciones nerviosas y la capacidad de
aprendizaje de millones de ninos en todo el mundo.

Otro cambio mundial se observa en la aparicin y reaparicin de
agentes patgenos infecciosos letales. Entre los ms conocidos se
encuentran el virus de Ebola, los hantavirus, Borrelia burgdorferi
(enfermedad de Lyme) y Legionella pneumophilia (enfermedad de los
legionarios).

TENDENCIAS REGIONALES QUE AFECTAN AL AMBIENTE
Y LA SALU D

En Amrica Latina y el Caribe, el crecimiento de la poblacin y
las migraciones masivas a las zonas urbanas, as como el aumento del
nmero de personas pobres, son importantes factores condicionantes de
la salud ambiental. Se calcula que, para finales de este siglo,
aproximadamente 75% de los 528 millones de habitantes proyectados
para Amrica Latina y el Caribe estarn viviendo en zonas urbanas.

EI aumento de la poblacin y su concentracin en las ciudades
se han traducido en la proliferacin de zonas urbanas marginales que
ejercen una presin cada vez mayor sobre una infraestructura ya precaria,
to cual exacerba el dficit de viviendas y la insuficiencia del abastecimiento
de agua potable a la poblacin, adems de dificultar la evacuacin
apropiada de aguas residuales, excretas y residuos slidos. Estas
condiciones favorecen la aparicin de epidemias, como to demuestra el
reciente resurgimiento del clera y como podra Ilegar a ocurrir con el
dengue. Lob brotes producidos por los hantavirus han pasado a ser
frecuentes. EI dengue, la fiebre amarilla y la leptospirosis estn en
aumento.

240
Los efectos colaterales del desarrollo industrial han aumentado
la exposicin a peligros qumicos y fsicos, por to que contribuyen a
aumentar las enfermedades crnicas, los traumatismos, las
intoxicaciones y diversos problemas de salud ocupacional.

COMPROMISOS COLECTIVOS Y RESPONSABILIDADES
DE LOS PASES

Los Estados Miembros estn sumamente conscientes de las
condiciones ambientales en proceso de deterioro y sus implicaciones para
la salud y el bienestar. Adems de los compromisos colectivos contrados
en ocasin de la Conferencia de las Naciones Unidades sobre el
Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD), celebrada en 1992,
segn se estipula en el Programa 21 y en la Declaracin de Ro, el terra de
la salud y el ambiente se ha tratado en varias reuniones de jefes de Estado
y de gobierno. De la Cumbre de las Amricas, celebrada en Miami en
1994, eman la Declaracin de Principios y el Plan de Accin, uno de cuyos
cuatro captulos se refiere a velar por el desarrollo sostenible y conservar
los recursos del ambiente natural para las generaciones futuras.
Un acontecimiento que marc un hito fue la Conferencia
Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano
Sostenible, convocada por la OPS como seguimiento de la Cumbre de
Miami y en preparacin de la Cumbre de 1996, que se realiz en Santa
Cruz de la Sierra (Bolivia). A la Conferencia concurrieron ministros de
salud, de ambiente y de economfa de los pases de la Regin de las
Amricas, y se organiz para iniciar un proceso de intercambio activo de
experiencias, opiniones, propuestas, crticas y sugerencias sobre la forma
estratgica de integrar los factores de salud y ambiente en los procesos de
desarrollo nacional. La Conferencia aprob por consenso la Carta
Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano
Sostenible, que debe considerarse como una declaracin continental que
expresa la determinacin comn de avanzar dentro del marco de los
valores ticos de equidad, justicia social, solidaridad y preservacin del
ambiente. Adems, aprob el Plan Regional de Accin, que es una gua
estratgica sobre cmo Ilevar a la prctica, de manera ptima, la Carta
Panamericana de conformidad con la realidad de cada pas.
Desde entonces, las recomendaciones y las orientaciones
expresadas en dichos documentos sirven como referencia a varios de
los gobiernos de la Regin para revisar o elaborar nuevas polticas de
accin sectorial a intersectorial en pro de la salud.

241

En diciembre de 1996, los jefes de Estado y de gobierno de
las Amricas se reunieron en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia) para
ponerse de acuerdo en cuanto a las necesidades y los medios para
alcanzar el desarrollo sostenible en la Regin.La Cumbre hizo referencia
concreta a la Carta Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo
Humano Sostenible, y emprendi varias iniciativas relacionadas con los
temas de la salud y el ambiente como componentes principales del
desarrollo sostenible.
ENFOQUES DE POLTICA PARA LAS ESTRATEGIAS NACIONALES
DE SALUD Y AMBIENTE
PRINCIPIOS COMUNES PARA LAS ESTRATEGIAS DE
SALUD Y AMBIENTE
Dado que a todos los niveles el mejoramiento de los factores
ambientales que influyen en la salud abarca la participacin de tanta
gente, las estrategias deben influir en las acciones de la gente instndola
a aceptar valores y metas comunes, independientemente de que por
"gente" se entienda organismos normativos, empresas, hogares o
individuos.

EI conocimiento existente acerca de la interaccin entre salud
y ambiente apoya los siguientes principios de poltica:
- Proteger la integridad del ambiente natural mediante acciones para el
desarrollo sostenible resulta beneficioso para las necesidades de salud
de los seres humanos. Las polticas deben velar por que la capacidad
del ambiente de apoyar el bienestar humano a largo plazo no se de-
teriore, concretamente en to que se refiere a la calidad del afire, el
agua y los suelos, la proteccin de la atmsfera y los ocanos, los
recursos naturales no renovables y la preservacin de especies que
no sean microorganismos patgenos.

- Los conocimientos cientficos y la tecnologa deben intercambiarse
libremente entre los pafses y difundirse ampliamente dentro de ellos;
temarios comunes deben guiar la investigacin nacional a internacio-
nal en cuanto a los conocimientos y mtodos necesarios.

- Dentro de los pases, las medidas, las responsabilidades y el poder
necesario deben descentralizarse y confiarse a los hogares y a las
comunidades. Las actividades de atencin primaria ambiental deben
ser un elemento fundamental de las estrategias nacionales, y la
sostenibilidad del desarrollo debe fortalecerse por conducto de una

242

estructura de incentivos y controles que tengan en cuenta los factores
econmicos, sociales y culturales de la comunidad.

- La formacin de capacidad a nivel nacional y comunitario para prevenir
y controlar los problemas ambientales debe ser una meta explcita de
las estrategias. Esta capacidad incluye los recursos tcnicos de las
instituciones, mecanismos eficaces para la cooperacin, toma de
conciencia del pblico sobre los problemas, y conocimiento de las
medidas que se requieren. Es fundamental ampliar el papel y las
funciones en materia de salud ambiental que desempenan las
instituciones y los profesionales sanitarios y contar con su capacidad
para colaborar con otros sectores y organizaciones.

COOPERACIN INTERSECTORIAL EN SALUD Y
AMBIENTE

La salud es un terra primordial para la cooperacin
intersectorial, especialmente en cuanto a la prevencin de enfermedades,
lesiones y muerte por causas relacionadas con el ambiente y a la
promocin de la buena salud, al mejorar las condiciones y las
interacciones ambientales.

La cooperacin, participacin, descentralizacin y armonizacin
son esenciales para lograr la cooperacin intersectorial. Se ha tornado
fundamental la movilizacin de las comunidades para que acten. Con
todo, para lograrlo hay que vencer obstculos descomunales en las
organizaciones y las modalidades prcticas que predominan, en las
actitudes que sustentan esas modalidades y en la poca preocupacin y
toma de conciencia por parte del pblico.

Interpretadas y aplicadas debidamente, la cooperacin y la
coordinacin intersectorial significan que las posibles soluciones a los
problemas que se van a acometer atanen a otros sectores, con inclusin
no solo de organismos gubernamentales, sino de muchas organizaciones
pblicas y privadas. La cooperacin consiste no solo en ratificar las
propuestas, sino tambin en participar para definir los problemas,
determinar el orden de prioridad de las necesidades, recopilar a
interpretar la informacin,dar forma a las opciones y evaluarlas,y crear la
capacidad necesaria para la ejecucin.

En la mayora de los pases, es el gobierno quien debe Ilevar la
batuta en la promocin de la cooperacin intersectorial, no solamente
organizando su modo de proceder sino tambin estimulando, auspiciando
y apoyando activamente las medidas adoptadas por organizaciones

243

privadas y personas.

LA SALUD PBLICA Y EL PAPEL Y LAS FUNCIONES DEL
SECTOR SANITARIO

En muchos pases, tanto desarrollados como en desarrollo, las
autoridades sanitarias no participan to suficiente en las actividades
sectoriales a intersectoriales para proteger a las personas contra riesgos
para la salud relacionados con el ambiente. La mayora no estn
preparadas adecuadamente para cumplir con las funciones relativas al
ambiente de su mandato de salud pblica, o para contribuir con la
informacin sanitaria y las apreciaciones necesarias a la planificacin
del desarrollo, los procesos de ordenamiento del medio o las acciones
de la comunidad.

No obstante, las autoridades sanitarias tienen un papel
fundamental que desempenar en el establecimiento y funcionamiento de
las redes para mejorar las condiciones de salud y ambiente.La
redefinicin o aclaracin de las funciones del sector sanitario en sistemas
complejos de salud y ambiente se ha convertido en una tarea urgente.

EI mandato general de los organismos de salud pblica no
implica, con respecto de los factores ambientales, que deban asumir la
responsabilidad de los controles ambientales. En cambio, su funcin
principal consiste en ayudar a velar por que las actividades de todos los
sectores y organizaciones contribuyan positivamente a la proteccin y la
promocin de la salud. Por to tanto, los elementos clave de la funcin del
sector de la salud son los siguientes:
-establecer alianzas para promover la accin interdisciplinaria,
intersectorial, intergubernamental y comunitaria en favor de la salud;

-Ilevar a cabo actividades de promocin de la causa y representacin,
sobre la base de la vigilancia epidemiolgica de la situacin sanitaria,
a fin de aumentar la toma de conciencia y generar la participacin de
todos;

-efectuar evaluaciones de riesgos para la salud con miras a aportar
informacin a interpretaciones acerca de las consecuencias sanitarias
de los proyectos de desarrollo, a incorporar estas consecuencias en
el desarrollo y la planificacin socioeconmicos;

- brindar apoyo tcnico y orientacin para fijar objetivos, proponer y
evaluar opciones, planificar intervenciones, dar capacitacin,
y evaluar necesidades y programas.

244

-realizar vigilancia epidemiolgica de las enfermedades relacionadas con
el medio ambiente;

-formular y utilizar las capacidades interinstitucionales de respuesta de
emergencia en caso de desastres naturales y accidentes
tecnolgicos.

FORMACIN DE CAPACIDAD EN EL SECTOR DE LA SALUD
PARA LLEVAR A CABO PROGRAMAS DE SALUD Y
AMBIENTE

EI objetivo general del sector de la salud es mejorar su capacidad
para ejercer funciones de liderazgo, cooperacin y asesoramiento, segn se
ha indicado en prrafos anteriores.

La formacin de capacidad del sector de la salud incluye, entre
otros, el desarrollo de una serie de recursos imprescindibles, como se
describe en seguida:
- personal cientfico, tcnico, auxiliar y de gestin en nmero suficiente,
adiestrado o readiestrado para cumplir sus funciones respectivas en la
estrategia ambiental definida para la salud, y que reciba la compensacin
adecuada y cuente con esquemas de avance profesional para evitar
perderio;

-locales y equipo necesarios para el desempeno de funciones de
evaluacin y manejo de riesgos, administrativas, de apoyo de
informacin y educacionales;

-capacidad de mantenimiento y reemplazo para conseguir el
funcionamiento continuo y apropiado de los locales y el equipo;

- instaurar legislacin, normas y regiamentos adecuados para dar
orientacin autorizada a las entidades gubernamentales y privadas;

- contar con sistemas de apoyo de informacin bien establecidos, con
enlaces internos, intersectoriales y, si fuese necesario, internacionales, a
fin de brindar la informacin cientfica, tcnica y de vigilancia de la
situacin requerida para las decisiones de poltica, planificacin,
operaciones, investigacin y evaluacin de programas.

FUNCIN DE LA OPS EN MATERIA DE SALUD, AMBIENTE Y
DESARROLLO HUMANO

EVOLUCIN DEL PROGRAMA DE SALUD Y AMBIENTE DE

245

LA OPS

La salud ambiental ha constituido un componente importante de
las actividades de la Organizacin desde la segunda guerra mundial, que
ha venido evolucionando de conformidad con los mandatos de los
Cuerpos Directivos. Otros mandatos importantes tambin han emanado
de la Organizacin de los Estados Americanos, de las conferencias
mundiales de las Naciones Unidas, de las cumbres continentales de jefes
de Estado y de gobierno y de muchas otras reuniones regionales y
subregionales.

Hasta los anos cincuenta, se asignaba la mxima importancia
a los servicios de abastecimiento de agua y saneamiento bsico, en
particular en las zonas rurales, as como a la higiene industrial y a los
esfuerzos para identificar y definir los problemas que iban surgiendo.
Hacia principios de los anos sesenta, la Organizacin haba formulado su
estrategia programtica ambiental con dos objetivos: actualizar los
servicios y las prcticas tradicionales de saneamiento, y crear las
estructuras y fortalecer las instituciones nacionales a objeto de hacer
frente a las tensiones ambientales ms recientes y a los problemas que
estaban surgiendo.

En 1968, se estableci en Per el Centro Panamericano de
Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) para prestar
cooperacin tcnica a los Estados Miembros, haciendo hincapi en los
problemas de salud ambiental ms complejos que surgan del desarrollo
tecnolgico y del crecimiento urbano a industrial. EI personal profesional
incluy a especialistas en los cameos de la contaminacin del afire,
abastecimiento de agua, contaminacin del agua, vivienda, urbanizacin e
higiene industrial. La cooperacin en materia de residuos slidos tambin
se inici en los sesenta.

En 1975, se estableci en Mxico el Centro Panamericano de
Ecologfa Humana y Salud (ECO) para aportar los componentes
biomdicos de la salud ambiental como un complemento a los aspectos
de ingeniera tecnolgica que atenda el CEPIS.

En 1981, el Consejo Directivo de la OPS, en su XXVIII reunin,
aprob la resolucin CD2.R11 sobre el plan de accin para la
instrumentacin de las estrategias regionales de salud para todos en el
ano 2000. EI Plan de Accin incorporaba la proteccin y promocin de la
salud ambiental para integrarse con otras actividades de salud. Las reas
prioritarias del programa fueron: abastecimiento de agua; eliminacin de
aguas residuales y excretas; eliminacin de residuos slidos; proteccin

246

de los alimentos; higiene de la vivienda; control de la contaminacin
qufmica y fsica; y prevencin de los efectos adversos de los proyectos
hidroelctricos y del desarrollo agropecuario a industrial sobre la salud y
la ecologfa humanas.

EL PROGRAMA DE SALUD Y AMBIENTE EN LA
ACTUALIDAD

A comienzos de los arios noventa, varias resoluciones de los
Cuerpos Directivos de la OPS disponan mandatos concretos para el
programa ambiental. En concreto, esas resoluciones estaban
relacionadas con aspectos de la proteccin del medio ambiente y la salud
de los trabajadores (resoluciones CSP23.R11 y CSP23.R14 de la XXIII
Conferencia Sanitaria Panamericana); abastecimiento de agua potable y
control del clera (resoluciones CD35.R15 y CD35.R17 de la XXXV
Reunin del Consejo Directivo); y ejecucin del Programa 21 (XXXVI
Reunin del Consejo Directivo). Sobre la base de estos mandatos y de
algunos acontecimientos en materia de salud, ambiente y desarrollo, se
present una propuesta de un nuevo enfoque para el Programa de Salud
y Ambiente de la OPS al Subcomit de Planificacin y Programacin del
Comit Ejecutivo.

La propuesta surgi en respuesta a la pregunta de cmo la
OPS podra proyectar y fomentar un enfoque coherente del desarrollo de
la salud ambiental en los pafses, teniendo presentes sus realidades
sociales, los adelantos tecnolgicos, los procesos politicos y el desarrollo
econmico. EI anlisis de las funciones, los requisitos y las insuficiencias
de las instituciones de salud pblica en los Estados Miembros sirvi de
marco para la propuesta.

Despus de seis anos de trabajo dentro de este marco
conceptual y operativo, la OPS cree que el momento es apropiado para
racionalzar su enfoque y corregir algunas de las dificultades operativas
que se han encontrado. A continuacin se presenta un enfoque lgico
actual de la cooperacin tcnica en esta esfera.

COMPONENTES DEL ENF04UE DE LA OPS PARA LA SALUD Y EL
AMBIENTE

PROMOCIN DE LA SALUD AMBIENTAL

247

EI componente de promocin de la salud ambiental de la OPS
estar destinado a cooperar con pases a instituciones para formar la
capacidad y preparar proyectos nacionales:
- que mejoren las interacciones de la gente con su entorno social y
fsico;

- que promuevan el acceso equitativo a los establecimientos y
servicios de salud ambiental;

- que aborden la equidad y la sostenibilidad por conducto de polticas
sectoriales a intersectoriales a iniciativas de planificacin (en el con-
texto de la Carta Panamericana sobre Salud y Ambiente en el
Desarrollo Humano Sostenible), y que atiendan las preocupaciones de
salud y ambiente a todo's los niveles (Programa 21 a nivel local y
entornos propicios para la salud);

- que promuevan lugares de trabajo saludables y la salud de los
trabajadores, con atencin especial al trabajador informal, al trabajo de
los ninos y a las mujeres trabajadoras;

- que fortalezcan los sistemas locales, nacionales a internacionales de
informacin sobre salud ambiental, para apoyar el intercambio y el use
adecuado de la informacin;

- que fortalezcan la capacidad nacional de formacin de recursos
humanos especializados en el rea de salud, ambiente y desarrollo;

- que procuren que los temas de salud se tengan en consideracin en
las cuestiones atinentes al desarrollo turstico;

- que promuevan y apoyen otros aspectos de la capacidad institucional
y sectorial que aporten polticas, planes y leyes estables y de
mejoramiento gradual de la salud, el ambiente y el desarrollo.

GESTIN DE SALUD AMBIENTAL

La gestin de salud ambiental denota las acciones organizadas
para la reduccin de los riesgos biolgicos, qumicos, fsicos y
psicosociales para la salud que se encuentran en los entornos donde vive
el ser humano. La reduccin, entendida como el descenso a niveles sin
riesgo, puede lograrse mediante la prevencin, el control o el remedio.
Esto implica identificar y evaluar los riesgos que puede presentar el
ambiente en relacin con la salud, establecer medidas de control y contar
con la infraestructura para ejecutarlas.

Para cumplir sus responsabilidades de cooperar con los pases

248

y contribuir a la solucin de problemas locales, nacionales, subregionales
y regionales de salud y ambiente, la gestin de salud ambiental de la OPS
abordar las siguientes necesidades:
- apoyar a los pases directamente, por conducto de su funcin de
cooperacin tcnica, para el desarrollo de capacidades apropiadas y
para formular programas de accin sistemticos a intersectoriales;

- promover el use de las "tecnologas de punta" y de las "mejores
prcticas" en la proteccin de la salud ambiental mediante el apoyo a
la investigacin operativa y tcnica y la cooperacin tcnica sistem-
tica entre pases de todo el continente;

- facilitar el suministro de apoyo tcnico y financiero a los pases por
otros organismos nacionales a internacionales, incluidas las
actividades del Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud
(PIAS);

- fortalecer la capacidad de preparativos para situaciones de
emergencia y respuesta en los mbitos de abastecimiento de agua,
saneamiento y accidentes tecnolgicos;

- mejorar la capacidad tcnica para la gestin de los riesgos de salud
ambiental para la salud humana, sobre la base de prcticas adecuadas
de epidemiologa ambiental y de toxicologa ambiental y clnica, as
como procurar que los aspectos de salud se consideren en la
evaluacin del impacto ambiental de los proyectos de desarrollo.

Dentro del marco de las orientaciones estratgicas y
programticas vigentes de la OPS y el Noveno Programa General de
Trabajo de la OMS, las prioridades de la OPS en materia de gestin de
salud ambiental sern las siguientes:
- Abastecimiento pblico de agua y saneamiento. EI objetivo de este
componente ser la reduccin de los factores de riesgo para la salud
asociados con el abastecimiento de agua y la eliminacin de excretas.
Se prestar atencin especial a los aspectos de la desinfeccin del
agua potable, extensin de la cobertura y reutilizacin de las aguas
residuales. EI desarrollo de capacidades de vigilancia y de laboratorio
forma parte de este componente.

- Salud de los trabajadores. La inquietud principal ser la organizacin
y mantenimiento de entornos de trabajo sanos. Se buscarn nexos
fuertes con otras instituciones y mecanismos internacionales.

- Manejo de residuos slidos. EI objetivo de este componente es am-
pliar y mejorar la recogida y la eliminacin sanitaria de desechos s-

249

lidos domsticos y de hospitales, para tratar de reducir los vectores
biolgicos de enfermedades infecciosas principalmente en las zonas
urbanas.

- Higiene de la vivienda. EI objetivo de este componente es controlar la
calidad del sire en locales cerrados y mejorar las condiciones fsicas
de las viviendas para reducir las infecciones respiratorias agudas y
las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores que se
introducen en las viviendas.

- Control de los riesgos de salud relacionados con el ambiente. La
urbanizacin y el desarrollo industrial explosivos y mal planificados han
producido un grave deterioro de los recursos hdricos para consumo
pblico y de la calidad del afire, tanto urbano como dentro de espacios
cerrados. Este componente procura fortalecer y desarrollar la
capacidad nacional, en especial la creacin de instituciones y el
apoyo institucional a los programas de salud ambiental en las ciudades.

- Seguridad de las sustancias qumicas. Este componente se centrar
en la puesta en prctica de la resolucin CSP23. RII de la XXIII Con-
ferencia Sanitaria Panamericana, orientada al fortalecimiento y el
desarrollo de mecanismos y capacidad nacional y regional para reducir
los riesgos para la salud pblica generados por la presencia de
productos qumicos en el ambiente, principalmente, plomo y otros
metales pesados, plaguicidas y solventes orgnicos. EI
establecimiento de centros de control de intoxicaciones forma parte de
este componente.

MEDIDAS INSTITUCIONALES

La puesta en prctica de este enfoque de la salud y el ambiente
en la OPS incluye al menos tres tareas principales:

INCORPORACIN DE LOS ASPECTOS DE SALUD Y
AMBIENTE EN OTROS PROGRAMAS DE LA OPS

Esta tarea implica un anlisis detallado de cada programa para
determinar la forma, la oportunidad y la amplitud de la incorporacin. Las
enfermedades transmisibles y no transmisibles, la salud integral de los
ninos, la inocuidad de los alimentos, la formacin de recursos humanos,
la promocin de la salud, las ciudades sanas, la legislacin sanitaria, la

250

situacin sanitaria y el anlisis de sus tendencias, y la reforma del sector
son algunos de los programas que ofrecen posibilidades para incorporar
las dimensiones de salud y ambiente en sus actividades.

FORMACIN DE UNA RED DE INSTITUCIONES DE SAL UD
AMBIENTAL

La capacidad en constante aumento de los centros nacionales
especializados y el amplio espectro de intervenciones de salud ambiental
son dos motivos principales para crear una red de varios centros en torno
al Programa de Salud y Ambiente de la OPS. Este enfoque no solo
potenciara la capacidad de la Organizacin para abordar los problemasde
salud ambiental, sino que creara las condiciones para intensificar la
cooperacin tcnica entre pases.

Los centros nacionales especializados y los ya reconocidos
como centros colaboradores de la OMS se organizaran en torno a los
programas o proyectos regionales de salud ambiental de la OPS para
complementar mutuamente sus capacidades y experiencias. En cualquier
momento dado puede haber tantas redes como programas y proyectos
activos. Las instituciones participantes se buscaran entre organizaciones
gubernamentales, acadmicas o privadas del pas.

En este contexto, deben observarse otros dos aspectos:
- La seleccin de las instituciones participantes sigue siendo atribucin
de la OPS, de conformidad con pautas y criterios precisos como los
establecidos para los centros colaboradores de la OMS.

- La coordinacin de la red sera responsabilidad directa de la Divisin
de Salud y Ambiente. Se instara a los Estados Miembros a prestar
atencin y apoyo especiales a los centros.

RECONFIGURACIN DE LA DIVISIN DE SALUD Y
AMBIENTE Y SUS UNIDADES: PROPUESTA DE SUPRESIN
DEL ECO

La Divisin de Salud y Ambiente (HEP) seguir apoyando a
otros programas de la Organizacin en sus actividades relacionadas
con la salud ambiental,segn se ha mencionado.A su vez,la HEP
mantendr una funcin de liderazgo en las actividades atinentes a la
prediccin, determinacin, evaluacin y control de riesgos para la salud
ambiental, as como en las actividades que se dirigen a la creacin o el
fortalecimiento

251

de las capacidades institucionales para la gestin de salud ambiental.

De conformidad con to anterior, el personal de la HEP que se
encuentra en las Representaciones de la OPS/OMS cooperar en la
preparacin de programas y actividades de salad ambiental en el pas y
administrar los aportes de los especialistas regionales cuando sea
necesario, en especial los de los centres colaboradores.

La capacidad regional de la HEP ae estructurara en dos
programas regionales: Programa de Promocin de la Salad Ambiental
(HEH) y Programa de Gestin de Salad .Ambiental (HEM), que
desarrollaran sus actividades segn se ha descrito en el punto 4.3. EI
personal de la HEP en Washington contribuir a los esfuerzos regionales y
nacionales en apoyo del desarrollo insttucional, la gestin de la
informacin, la legislacin y los reglamentos, y la movilizacin de recursos.
Se asignar particular atencin al desarrollo institucional de las unidades
de salad ambiental de los ministerios de salad y al desarrollo de
actividades intersectoriales, entre ellas las realizadas con organizaciones
no gubernamentales.

EI Director, en consulta con el Gobierno de Mxico, propuso la
incorporacin de las funciones del Centre Panamericano de Ecologia
Humana y Salad (ECO), situado en Mxico, al Centre Panamericano de
Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS). Esta propuesta
fue aprobada en las 120. Reunin del Comit Ejecutivo del Consejo
Directive de la OPS/OMS, realizada en junio de 1997. De acuerdo con
esto, el CEPIS tendra la responsabilidad de captar,adaptar y desarrollar
tecnologas en apoyo a los programas de los pases para la prediccin,
determinacin, evaluacin y control de los riesgos para la salad generados
en el ambiente. As, este Centre se ocuparia de los aspectos tecnolgicos
de epidemiologa ambiental, toxicologia ambiental y clfnica, y evaluacin
del impacto, as come la ingenieria y las dirnensiones sociales de la
reduccin y el control de riesgos.

SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES DE RECURSOS

Seguir siendo necesario contar con una combinacin de
fondos ordinaries y extrapresupuestarios pa.ra goner en prctica los
programas de salad ambiental de la OPS.

Se estudiarn diversas opciones destinadas a aumentar la
disponibilidad de recursos internos para tomar medidas de proteccin
de la salad y el ambiente, per medio de enfoques innovadores y flexibles
de preparacin de presupuestos que promoveran la colaboracin entre

252

programas.

Los donantes bilaterales han apoyado las actividades
regionales, subregionales y de pas en materia de salud y ambiente al
utilizar las capacidades tcnicas y administrativas de la OPS. Se ha
previsto que ser necesario un aumento de dicho apoyo bilateral directo.

La HEP seguir aprovechando la experiencia adquirida despus
de cuatro anos de poner en prctica el Plan Regional de Inversiones en
Ambiente y Salud (PIAS). En este contexto se fortalecern la colaboracin
con organismos de crdito tanto nacionales como internacionales.

253

Sade a Saneamento em Pa(ses em Desenvolvlmento

SANEAMENTO E CONTROLE DE DOENAS - UMA
EXPERINCIA DE DOTS PROJETOS:
Programas de Controle de Doenas Endmicas no
Nordeste - PCDEN a Programas de Controle da
Malria na Bacia Amaznica - PCMAM.
Carlos Cato Prates Loiola
1
Albertino Alexandre Maciel
2

'Malariologista, Sanitarista e atualmente
Respondendo pela Gerncia Tcnica de Malria da FNS/MS.
2
Engenhelro Civil-Sanltarista, Assessor da CCD-TV/DEOPE/FNS.

Um grupo de doenas tm recebido, historicamente, a
denominao de "endemias" e, em algum momento, inclusive de
"endemias rurais" pela predominncia de suas ocorrncias em reas
reconhecidamente de caractersticas rurais.

Estas doenas, dentre as quais destacamos a
Esquistossomose, Chagas, Dengue, Leishmanioses e Malria tm
merecido formas e estratgias de abordagem e de controle que, ao longo
dos anos, vm sofrendo alteraes em seus modelos de interveno.

Produzidas por agentes etiolgicos diferentes, transmitidas por
vetores distintos com sintomatologia diferenciada, teraputica especfica
para cada uma e mecanismos de controle prprios, estas doenas,
entretanto, tm algo em comum. So enfermidades cujo processo de
produo est intimamente relacionado ao homem e ao meio ambiente
em que est inserido. So doenas produzidas, geralmente, pelas
precrias condies sociais e ambientais, no seu sentido mais amplo,
em que se encontram as populaes.

O ordenamento do meio constitui-se no passado em uma das
principais armas para preveno destas doenas.

Entretanto, a partir da descoberta do poder inseticida de alguns
produtos qumicos e de drogas teraputicas potentes, as aes de
manejo

254
ambiental foram relegadas a um segundo plano.

Porm, com o surgimento da resistncias de alguns vetores
aos inseticidas e de agentes etiolgicos resistentes a algumas drogas;
fez com que se buscasse, mais uma vez, a modificao das estratgias
de combate de algumas destas doenas; como por exemplo a
modificao da estratgia de controle da malria que durante mais de
30 anos esteve sustentada na esperada eficcia da ao de aplicao
intradomiciliar de um inseticida de poder residual, o Di-cloro, Di-fenil,Tri
cloro-etano - D.D.T.
No controle da esquistossomose, a estratgia de diagnstico
e tratamento se esgota e no consegue avanar satisfatoriamente quando
os nveis de prevalncia, por localidade, alcanam limites inferiores 10%.
Na doena de Chagas a aplicao de inseticidas de poder
residual nos intradomiclios, no alcana o controle de espcies vetoras
cujos hbitos so predominantemente peri-domiciliar.
E, no dengue a ao anti-vetorial com o uso de produtos
qumicos tem demonstrado um grau de eficcia satisfatrio mas no
permite, isoladamente, garantir um controle eficaz da transmisso desta
doena uma vez que atua mais no efeito do que na causa, com agravantes
dos custos cada vez mais elevados desses produtos e a necessidade de
seu uso contnuo, uma vez que so combatidos ciclos biolgicos.
A modificao das estratgias de combate a estas doenas se
deve percepo de que fatores sociais, biolgicos, ambientais e
econmicos tm dificultado a utilizao de inseticidas como medida nica de
controle, e tambm, dos riscos decorrentes dessas prticas e da
necessidade de solues mais duradouras e no nocivas ao ambiente.
Recentemente o Brasil concluiu a execuo de dois importantes
projetos com financiamento obtido junto ao Banco Mundial-BIRD.
O primeiro, chamado Projeto de Controle de Doenas
Endmicas no Nordeste-PCDEN, no valor original de US$ 218 milhes
que foi reajustado ao final para US$ 164 milhes, sendo 50% de
emprstimo e 50% de contrapartida nacional, objetivou a reduo da
difuso da doena de chagas, da esquistossomose e das leishmanioses
na rea de abrangncia do projeto e a intensidade da infeco humana
na populao de risco nessa rea, at nveis mnimos onde somente
atividades de vigilncia epidemiolgica seriam necessrias para manter
estas doenas sob controle.

255

Elaborado a negociado no final dos anos 80, este Projeto entrou
em efetividade em dezembro de 1988.

Originalmente, no foram contempladas no PCDEN aes de
saneamento em razo de estarem sendo discutidas em outra rea do
Governo Federal. Um grande projeto de saneamento em reas rurais,
para financiamento junto ao BIRD deveria garantir a interface com o
Ministrio da Sade para o controle de doenas e, no caso em particular,
daquelas includas no PCDEN.

Desta forma, de 1988 at 1992 este projeto foi executado sem
que nenhuma ao de saneamento fosse implementada, seja no
Programa de Chagas ou de Esquistossomose onde estas aes so
absolutamente fundamentais.

A partir de 1992, entretanto, aps negociao como o Banco
Mundial, foram incorporadas ao PCDEN atividades de saneamento.

Permitiu-se a execuo de programas da melhoria de habitao
rural para o combate ao mal de chagas e de melhorias sanitrias
domiciliares que incluam desde construo e instalao de mdulos
sanitrios at a construo e instalao de sistemas simplificados de
abastecimento d'gua, para o controle da Esquistossomose.

Este foi um grande salto de qualidade deste Projeto que
possibilitou, no s uma melhora significativa na sua execuo financeira
como tambm proporcionou alcanar resultados altamente satisfatrios com
o envolvimento dos municpios no Programa de Controle da
Esquistossomose. A partir desta mudana de estratgia do projeto foi
possvel avanar na parceria com as prefeituras para consolidao da
proposta de criao de oficinas municipais de saneamento e de estruturas
locais para o controle desta endemia.

Com este Projeto foram executas 310.813 melhorias sanitrias
domiciliares a um custo aproximado de R$ 23 milhes e que certamente
contribuiro para o controle da Esquistossomose e, de modo geral, para
a melhoria da qualidade de vida das populaes beneficiadas.

Um outro fato relevante, que deve ser mencionado, foi o de
que a partir deste Projeto, resgata-se prtica que foi abandonada no
passado, de integrar aes de saneamento no controle de doenas.

O segundo, chamado Projeto de Controle da Malria na Bacia
Amaznica- PCMAM, no valor original de US$198 milhes foi reajustado
ao final para US$ 145,8 milhes e, como o PCDEN, estava constitudo
de 50% de recursos de emprstimo e 50% de fonte do tesouro nacional.

256

Tambm, elaborado e negociado no final dos anos 80, este
Projeto objetivou a reduo da prevalncia da malria a nveis que no
constitussem problema de sade pblica, alm da diminuio do risco de
recrudescimento desta endemia em reas onde a transmisso foi
interrompida. Tudo isto, obtido atravs de uma estratgia e poltica de
controle ajustadas.

Desta forma, pretendeu-se evitar a ocorrncia de bitos por
malria; reduzir significativamente a prevalncia em reas de maior
transmisso; interromper a transmisso nas reas urbanas e peri-urbanas
e manter a vigilncia nas reas de menor risco para prevenir epidemias.

Este projeto entrou em efetividade em setembro de 1989 e, ao
contrrio do que ocorreu com o PCDEN as aes de saneamento foram
contempladas desde o incio como um sub-componente chamado de
"reduo de fontes'; onde estavam previstas obras de saneamento
representadas por atividades de limpeza de cursos ou depsitos de gua,
drenagens (bueiros), retificao de canais e outras obras para eliminao
de criadouros de anofelinos.

A realizao de cada uma destas obras estava condicionada a
um estudo prvio entomo-epidemiolgico que deveria indicar a
necessidade e a natureza da obra a ser executada.

Um outro fato relevante foi a participao efetiva da maioria dos
municpios na execuo destas obras e, principalmente na sua
manuteno.

O PCMAM aplicou neste componente chamado de "reduo de
fontes", cerca de US$ 4 milhes que corresponderam 2,7% dos
recursos totais do Projeto. Estes recursos foram aplicados em
levantamentos topogrficos, construo de bueiros, obras de drenagem e
regulao de cursos d'gua nas cidades de Boa Vista, Porto Velho,
Manaus e Rio Branco.

Entretanto, estas atividades s mereceram destaque a partir de
1995, razo pela qual no se chegou a aplicar a totalidade dos recursos
previstos que eram da ordem de 10,2% do valor global do Projeto; ou
seja, aproximadamente US$ 16 milhes.

Porm, estas atividades promoveram uma ao articulada com
as Secretarias Municipais de Sade, Secretarias de Obras, e com o
Ministrio do Exrcito que, inclusive, realizou vrias destas obras.

Lamentavelmente, por falta de planos diretores de urbanizao

257

para a quase totalidade das capitais da Amaznia, estas obras no
alcanaram consolidar uma estrutura permanente to fundamental para o
alcance dos objetivos propostos.

As experincias obtidas com estes dois projetos foram, sem
nenhuma dvida, altamente produtivas e, principalmente em relao ao
resgate da prtica de fazer saneamento para o controle de doenas, um
marco histrico e muitssimo importante dentro do Ministrio da Sade e
da Fundao Nacional de Sade.

Certamente, as lies a obtidas, fazem parte do ensinamento
que nos tm levado a um novo conceito de organizao do campo de
atuao do setor sade pela viso do que seja vigilncia sade
representada pelos espaos da vigilncia epidemiolgica, vigilncia
sanitria e vigilncia ambiental.

"Por isto mesmo, preciso compreender que o carter
interdisciplinar do atual estgio de conhecimento sobre o processo de
ecloso e progresso das chamadas "endemias", fortemente marcado
por fenmenos contemporneos de natureza social, ambiental,
econmica, cultural e poltica, indispensvel incorporar, de forma mais
abrangente e orgnica, as aes extra-setoriais adequadas ao
enfrentamento desses fatores ou situaes. Tanto no plano da formulao
de poltica, quanto no plano da operacionalizao de aes, o combate
s endemias deve cada vez mais ser um desafio no s da rea de
sade, mas do conjunto do governo, qualquer que seja sua esfera".

(Documento: Plano De Aes Futuras Para O Controle De
Endemias - IBAM/FNS, 1996).

258

PESQUISA EM SADE E SANEAMENTO NO DESA/
UFMG:

BASE CONCEITUAL E PROJETOS
DESENVOLVIDOS

Lo Heller
1

1
Professor adjunto do Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da UFMG.
Engenheiro Civil, mestre em Engenharia Sanitria, doutor em Epidemiologia.
Pesquisador do CNPq e da FAPEMIG.

INTRODUO

Uma constatao j compartilhada por muitos tcnicos e
pesquisadores na rea de saneamento e meio ambiente a da existncia
de um crnico distanciamento entre a poltica e a prtica de saneamento
no Brasil e a viso de sade pblica. E que tal distanciamento necessita
ser superado, por um lado a partir de um melhor conhecimento dessa
relao no contexto brasileiro e, por outro, mediante a construo de
instrumentos efetivos que apoiem as aes prticas. Admite-se que este
distanciamento atinge no apenas o setor de saneamento, mas tambm
a rea ambiental de forma mais abrangente, sendo desejvel, neste
sentido, uma abordagem mais ampliada da questo, em consonncia
com o atual crescimento verificado em nvel internacional da rea de
sade ambiental ou epidemiologia ambiental.

Tendo por base as constataes anteriores, e por convico
que a rea acadmica do pas tem o dever e o potencial de contribuir
259

com um enfoque mais globalizante da problemtica do saneamento e do
meio ambiente, norteado pela perspectiva da universalizao do
atendimento, o Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da
UFMG vem desenvolvendo uma linha de pesquisa designada Impacto das
condies do ambiente sobre a sade. Este texto visa descrever as bases
conceituais, o objeto e os mtodos caractersticos da referida linha de
pesquisa e apresentar projetos a ela vinculados.

BASE CONCEITUAL

O objeto de investigao da linha de pesquisa a relao entre
o ambiente e a sade humana, com nfase para o impacto das condies
de saneamento. Norteiam os projetos de pesquisa os seguintes objetivos
centrais:
identificar a associao entre condies ambientais e sade, para as-
pectos da realidade brasileira;

desenvolver instrumentos metodolgicos para subsidiar as polticas p-
blicas de saneamento, no sentido do estabelecimento de prioridades
de interveno, tendo por parmetro a sade pblica;

avaliar mecanismos ambientais de veiculao de doenas, especialmente
endmicas, visando fornecer subsdios para o seu controle;

investigar e otimizar tecnologias de saneamento, sob a tica de proteo
sade.

Metodologicamente, as pesquisas vm procurando adaptar e
evoluir o enfoque tradicional dos estudos epidemiolgicos, nos quais o
ponto de partida e o centro da investigao situa-se nas doenas ou
outros agravos sade, para metodologias que priorizem as condies
ambientais como fatores de exposio. A Fig. 1 procura apresentar a
base conceitual desse enfoque metodolgico, que se manifesta em trs
concepes alternativas s tradicionais da Epidemiologia e da pesquisa
tecnolgica em saneamento e meio ambiente, a saber:
estudos epidemiolgicos com ponto de partida nas condies ambientais,
investigando impacto sobre a sade atravs de indicadores;

estudos epidemiolgicos com ponto de partida em agravos especficos
sade, com prioridade para doenas endmicas, investigando os
determinantes ambientais e visando subsidiar estratgias de controle;

260

estudos experimentais e de campo sobre tecnologias de saneamento e
de controle ambiental, investigando sua eficincia na proteo sa-
de, em termos da remoo de patognicos a substncias qumicas
nocivas sade.
PROJETOS DE PESQUISA
ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E DIARRIA INFANTIL
EM BETIM (HELLER, 1995)
Objetivo geral
Avaliar a associao entre diversas condies de saneamento e
de higiene com morbidade por diarria infantil, visando ao
261

estabelecimento de prioridades de interveno.

Equipe a financiamento

O projeto correspondeu tese do Prof. Lo Heller, junto ao
Doutorado em Cincia Animal da UFMG, rea de concentrao Medicina
Veterinria Preventiva e Epidemiologia. Contou com a orientao do Prof.
Carlos Maurcio de Figueiredo Antunes,do Departamento de Parasitologia
da UFMG, e com a participao de um mestrando, trs bolsistas de
aperfeioamento, trs bolsistas de iniciao cientfica, alm de dez
entrevistadores de campo. Foi obtido apoio financeiro e para bolsas na
FAPEMIG, no CNPq e na PRPq/UFMG.

rea geogrfica abrangida

A amostra populacional adotada originou-se da sede urbana de
Betim, cidade localizada na Regio Metropolitana de Belo Horizonte,
com populao aproximada de 160.000 habitantes.

Sntese da metodologia

Utilizou-se o delineamento epidemiolgico caso-coorte, uma
variante do mtodo caso-controle. A amostra de casos foi composta por
1.000 crianas de at cinco anos com relato de diarria e a de controle
contou com igual nmero de crianas na mesma faixa etria,
aleatoriamente selecionadas na rea de estudo. Informaes sobre
exposies diversas a condies de saneamento e de higiene foram
coletadas por meio de questionrios domiciliares. Os dados foram
analisados, seqencialmente, atravs de mtodos estatisticos descritivos,
anlise univariada, anlise bivariada e anlise multivariada por regresso
logstica. Clculo do risco atribuvel e teste de confiabilidade foram
tambm realizados.

Sntese dos resultados

Diversas exposies a condies de saneamento e de higiene
mostraram-se estatisticamente associadas doena. A anlise
multivariada apresentou os seguintes mais importantes valores do risco
relativo, com os respectivos intervalos de confiana:

262

Em funo dos resultados encontrados para o risco relativo e
de outras medidas de risco determinadas, a seguinte ordem de
prioridades de interveno foi proposta:

Ao de educao sanitria, enfatizando a higiene e
conservao dos alimentos, o manuseio do lixo, o manuseio da gua, a
disposio das fezes das fraldas das crianas e o controle de baratas e
outros vetores no domiclio e no peridomiclio.

Implantao de solues adequadas para a disposio dos
esgotos, visando eliminao de efluentes sanitrios a cu aberto nos
arruamentos.

Atribuio, em programas de melhorias habitacionais, de nfase
implantao de instalaes hidrulicas e reservatrios domiciliares,
visando criar condies para a eliminao do armazenamento de gua
em vasilhames.

Melhoria no sistema de limpeza urbana, com aumento da rea
de abrangncia da coleta, adoo de freqncia mnima de trs vezes por
semana e orientao quanto ao uso de sacos apropriados de lixo.

Implantao de obras de controle de inundao nos lotes,
atravs de unidades de drenagem pluvial.
Principais concluses
O mtodo caso-controle revelou-se apropriado para adoo em
situaes similares pesquisada, na qual diversas exposies so
investigadas, sendo a variante caso-coorte conveniente para vrias
263

situaes. O estudo possibilitou vislumbrar ainda uma metodologia mais
simplificada, rpida e de menor custo, com amostra de 500 a 600 casos e
igual nmero de controles, empregando um questionrio com menor
nmero de questes, sobretudo relativo a variveis de confuso. A
pesquisa evidenciou a associao entre diversas exposies ambientais e
comportamentais com a sade infantil, em uma rea urbana de mdio
porte.
ASSOCIAO ENTRE COLETA DE RESDUOS SLIDOS
DOMSTICOS E SADE EM VILAS E FAVELAS DE BELO
HORIZONTE (CATAPRETA, 1997)

Objetivo geral

Verificar a influncia da ausncia de coleta de resduos slidos
domiciliares sobre a sade de uma populao, aferida mediante
indicadores de condies de sade na infncia.


O trabalho foi desenvolvido pelo Engenheiro Ccero Antnio
Antunes Catapreta, integrando sua dissertao, defendida junto ao curso
de Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hdricos da
UFMG, rea de concentrao saneamento. O projeto contou com suporte
financeiro da Superintendncia de Limpeza Urbana - SLU, de Belo
Horizonte.


A pesquisa foi desenvolvida no municpio de Belo Horizonte
-MG, contemplando vilas e favelas localizadas em sua regio perifrica,
onde o atendimento por servios de limpeza urbana ainda no cobre a
toda a populao.

Na Tabela 1 so apresentadas as regies que foram objeto de
estudo, bem como alguns dados sobre o ndice de atendimento por coleta
de resduos slidos domiciliares, segundo a Superintendncia de Limpeza
Urbana - SLU.
264


Tabela 1. Coleta de resduos slidos e sade em Belo Horizonte. Regies de
estudo, com respectiva estimativa da populao e do atendimento por coleta
em 1995
Vila Populao Atendimento
estimada (hab.) %
Marola 10.845 80
Aglomerado Nossa Senhora de Ftima 11.415 80
da Nossa S. Conceio 9.085 80
Serra Nossa Senhora Apareeida 6.510 80
Nossa S. Santana Cafezal 8.065 80
Aglomerado Santa Lcia 9.035 80
Santa Lcia Santa Rita de Cssia 7.800 80
Alto Vera Cruz 30.075 60
Conjunto Taquaril 20.500 30
Vila Califrnia 3.610 80
Vila Pedreira Prado Lopes 6.680 100
(1)

Vila So Jos 8.115 -
Total 131.735 63,74

(1) Atendimento por veculos tipo caminhonete.

A escolha das reas includas na pesquisa levou em
considerao os seguintes requisitos:
- fornecimento de um nmero representativo de pessoas, numa pri-
meira anlise, susceptvel de um risco maior de contrarem as doen-
as pesquisadas;

- serem reas que ainda apresentavam carncia de atendimento por
servios de coleta de resduos domiciliares;

- facilidade de acesso aos dados de morbidade pesquisados.

Metodologia

O delineamento adotado na investigao foi o "estudo
transversal". Segundo o mtodo, tanto os dados sobre exposio
situao de coleta de resduos slidos, quanto os dados sobre
indicadores de sade adotados, referiram-se ao mesmo perodo de
tempo.

Para as reas selecionadas, as situaes de exposio e
doena foram coletadas para as populaes no ano de 1994, baseado
em informaes secundrias. O ano de 1994 foi adotado, por constituir o
perodo no qual h o levantamento mais completo e confivel de dados
de morbidade, nos ltimos anos, levantados pela Secretaria Municipal

265

de Sade - SMS de Belo Horizonte.
Definiu-se como "exposio" a ausncia de atendimento por
servios pblicos de coleta de resduos slidos domiciliares. Na definio
de "doente", foram adotados casos de doenas em cujo ciclo de
transmisso pode haver relao com o lixo inadequadamente disposto,
incluindo diarria, parasitoses e dermatoses . Finalmente, o grupo "no
doente" foi estabelecido no formato de um grupo controle, com definio
similar adotada nos estudos caso-controle, nele incluindo afeces
sade sem nexo causal com a limpeza urbana. Foram adotadas cinco
diferentes combinaes para a definio de casos e de controles,
conforme apresentado na Figura a seguir.
A tabela a seguir sintetiza os resultados encontrados para o
"odds-ratio" bruto em cada vila e os totais.
266


Tabela 2. Lixo a sade em Belo Horizonte. "Odds ratio" bruto e intervalos de
confiana por regio e total, segundo combinao caso-controle

Vila OR ( IC a 95% ) para cada definio adotada
A B C D E
Aglomerado da Serra 1,55 1,37 1,61 1,41 1,45
(0,90 - 2,60) (0,7'7 - 2,34) (1,02 - 2,51) (0,87 - 2,28) (0,82 - 2.52
Aglomerado Santa Lcia 1,22 1,46 1,71 2,21 1,71
(0,46 - 3,03) (0,4'9 - 3,83) (0,75 - 3,66) (0,91 - 5,16) (0,56 - 4,62

Teqoaril 1,27 1,17 1.17 1,07 I,16
(0,59 - 2,6R) (0,53 - 2,52) (0,59 - 2,27) (0,52 - 2,12) (0,52 - 2,50

Alto Vera Cruz 4,93 3,42 2,65 1,77 3.06
(1,24 - 16,80) (0,86 - 11,68) (0,69 - 8,85) (0,46 - 5,94) (0,77 - 10,4t
Sao JosE 0,98 0,94 0,62 0,56 0,84
(0,14 - 5,17) (0,1 3 - 5,14) (0,10 - 2,87) (0,09 - 2,71) (0,12 - 4,66
CaliCrnia - - 0,91 1,00 -
(0,06 - 14,94) (0,05 - 18,27)
Pcdrcira Prado Lopcs 1,24 0,6R 1,05 0,46 0,54
(0,14 - 61,00) (U,05 -40,58) (0,19 - 11,09) (0,03 - 7,22) (0,02 - 36,20
Total 1,40 1,39 1,34 1,34 1,42
(I,O1 - 1,92) (0,99 - 1,94) (1,01 1,76) (1,00 1,79) (1,01 - 2,06


A pesquisa determinou uma associao positiva entre ausncia
de coleta de resduos slidos domiciliares e indicadores de sade infantil,
sugerindo que a populao exposta est sujeita ocorrncia de
aproximadamente 40% mais casos de diarrias, parasitoses e
dermatoses, quando comparadas com a populao no exposta.

ANLISE DA ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E
SADE NOS MUNICPIOS MINEIROS EMPREGANDO
DADOS SECUNDRIOS

Objetivo geral

Avaliar a associao entre condies de sade e de
saneamento no Estado de Minas Gerais, utilizando dados secundrios.
Objetiva-se desenvolver metodologia para anlise de dados
epidemiolgicos secundrios e contribuir, a partir do resultado da
pesquisa, com instrumento de planejamento para futuras intervenes
na rea de saneamento no Estado.


O projeto corresponde dissertao da engenheira Silvia

267

Fernanda Diniz Araujo, junto ao Mestrado em Saneamento, Meio
Ambiente e Recursos Hdricos, rea de concentrao saneamento,
contando com suporte financeiro da PRPq/UFMG.


O universo da pesquisa composto pelos 723 municpios
integrantes do Estado de Minas Gerais no ano de 1991, com populao
residente de 15.631.017 habitantes, distribuda em 3.707.237 domiclios.

Metodologia

O delineamento epidemiolgico adotado para o
desenvolvimento da pesquisa o estudo ecolgico, por tratar-se de um
estudo que utiliza agregados populacionais como unidade de anlise.
Para tanto, a base de informaes foi composta com dados secundrios.
A populao abastecida com gua, atendida por esgotamento sanitrio e
atendida por coleta direta de lixo, bem como as caractersticas dessa
cobertura, so exemplos de indicadores de saneamento adotados, cujos
dados so provenientes de publicaes desenvolvidas pela Fundao
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, como a Pesquisa Nacional
de Saneamento Bsico - 1989 e o Censo Demogrfico Nacional - 1991,
tambm fonte de dados para compor indicadores demogrficos e scio-
econmicos, como nmero de moradores por cmodo. Os indicadores de
sade, tais como internao hospitalar por doenas relacionadas a
condies de saneamento, taxa de mortalidade infantil e de crianas
menores de cinco anos, foram definidos a partir de base de dados do
Servio nico de Sade -SUS, alm de informaes obtidas da Fundao
Joo Pinheiro.


Apresentam-se a seguir alguns resultados preliminares

268

As figuras seguintes exibem a associao, por regresso linear
simples entre mortalidade infantil e condies de saneamento:
269

A Tabela seguinte apresenta a matriz de correlao existente
entre variveis de saneamento a mortalidade infantil.
270


Tabela 3. Matriz de correlao. Cobertura por servios de saneamento e
mortalidade infantil.

Abastecimento Esgotamento Coleta de Lixo Mortalidade
de gua Sanitrio Infantil
Abastecimento de 1,000000 0,700830 0,732884 -,209350
gua
Esgotamento 0,700830 1,000000 0,805355 -,322724
Sanitrio
Coleta de Lixo 0,732884 0,805355 1,000000 -,328496
Mortalidade -,209350 -,322724 -,328496 1,000000
Infantil


Observou-se distribuio assimtrica, pelos 723 municpios
mineiros, em relao s variveis atendimento por esgotamento sanitrio e
por coleta de lixo e de uma distribuio simtrica em relao s variveis
abastecimento de gua e mortalidade infantil, sendo que, para esta, a
distribuio de probabilidade aproxima-se de uma reta, sugerindo
normalidade para sua distribuio.

A partir da anlise preliminar dos dados obtidos para os 723
municpios de Minas Gerais, pode-se observar uma tendncia de
decrscimo da mortalidade infantil a medida que a cobertura de
saneamento no municpio aumenta, embora apresentando uma
associao dispersa.

AVALIAO DO IMPACTO DE EMISSES ATMOSFRICAS
SOBRE A SADE EM BETIM - MG

Objetivo geral

Avaliar o impacto das emisses atmosfricas industriais e
provenientes do trfego sobre a sade, na sede urbana do municpio de
Betim, atravs de um estudo epidemiolgico, utilizando como indicador de
sade casos de doenas respiratrias; desenvolver e testar uma
metodologia que possibilite realizar esse tipo de avaliao.

Equipe e financiamento

271

Trata-se do trabalho final de mestrado de Paloma Pessoa
Nogueira, junto ao Mestrado em Saneamento, Meio ambiente e Recursos
Hdricos da UFMG, rea de concentrao meio ambiente. A equipe
tcnica contou ainda com a participao de um bolsista de
aperfeioamento e de trs bolsistas de iniciao cientfica. Recursos da
Prefeitura Municipal de Betim, do CNPq e do Projeto DESA/GTZ foram
aloucados na pesquisa.

Metodologia

A metodologia proposta utiliza estudos ecolgico e transversal
como mtodos de pesquisa epidemiolgica, associados a um Sistema
de Informao Geogrfica (SIG), para o tratamento, modelagem e anlise
das informaes (HELLER et al., 1995). Vislumbra-se que a metodologia
possa constituir opo atraente para o tratamento de problemas
ambientais, ao permitir a identificao de intervenes prioritrias.
Especificamente nesta pesquisa pretende-se contribuir com o futuro
gerenciamento do controle da poluio atmosfrica do municpio de Betim.

As seguintes etapas metodolgicas esto sendo desenvolvidas:

Seleo dos sujeitos do estudo e definio da exposio

Realizou-se uma pesquisa, quantificando a localizando a
populao de dados existentes a disponveis, a partir do que se definiu a
amostra adequada realizao do trabalho, incluindo rea de abrangncia
e faixa etria, a definiu-se o indicador de sade mais apropriado ao
estudo.

A Secretaria Municipal de Sade de Betim elaborou diagnstico
de sade do municpio em 1993, empregando, entre outros dados, 10%
dos registros mdicos (diagnsticos) dos pronturios das unidades de
sade. Devido ao grande volume de dados necessrios realizao de
um estudo ecolgico de qualidade, bem como dificuldade de se
coletarem dados primrios, optou-se por utilizar esses dados j levantados
pela SMS, restringindo-se a faixa etria abordada na pesquisa e seu
perodo de durao. Alm disso, realizou-se o levantamento dos casos
atendidos pela principal clnica infantil particular da cidade, visando tornar
ainda mais representativa a amostra.

A faixa etria abordada foi de zero a treze anos, fundamentada
no fato de que as crianas so mais sensveis aos efeitos da poluio do
ar e possuem menor mobilidade. Alm disso, nelas esto ausentes dois
importantes fatores de confuso: o hbito de fumar e a ocupao.

272

A rea de abrangncia escolhida para a pesquisa restringiu-se
ao ncleo urbano da sede, excludos os assentamentos que no guardam
uma continuidade urbanstica com o mesmo.

Em relao aos indicadores de sade, foram selecionadas as
doenas respiratrias, o que se fundamenta na grande sensibilidade do
aparelho respiratrio aos efeitos dos poluentes atmosfricos, devido ao
contato direto das mucosas com os mesmos, fato j consagrado nos
vrios estudos de associaes entre doenas respiratrias e poluio
atmosfrica.

Coleta de dados

Esta etapa consistiu da coleta qualitativa e quantitativa de: (i)
casos de doenas respiratrias e das informaes necessrias e a eles
relacionadas, realizada junto SMS; (ii) dados das fontes estacionrias
de emisses atmosfricas de origem industrial, tipos de atividades e
emisses, alm da localizao dessas fontes e da BR-381, realizadas
junto s Secretarias Municipais de Desenvolvimento, do Meio Ambiente
e da Sade; (iii) dados relativos s concentraes de poluentes - S02 e
MP - realizada junto FEAM; (iv) dados das condies atmosfricas
locais, realizado junto ao 5 Distrito de Meteorologia do Ministrio da
Agricultura a (v) dados das condies scio-econmicas, obtidos junto
PLAMBEL.

Desenvolvimento dos estudos de associao

Fase 1: Estudo ecolgico 1 - Associao temporal entre doenas respi-
ratrias e concentrao de poluentes

Fase 2: Estudo ecolgico 2 - Associao entre a distncia de reas ho-
mogneas e um centro de emisso atmosfrica e incidncia de do-
enas respiratrias

Fase 3: Estudo transversal - Associao entre reas de exposio e
incidncia de doenas respiratrias

Sntese dos resultados preliminares

Os resultados preliminares da fase1 permitem identificar
algumas relaes:

com p < 0,01, verificou-se, atravs de regresso linear simples,
a existncia de associao positiva entre as doenas respiratrias e a

273

velocidade dos ventos e entre aquelas e a concentrao de material
particulado em um dos postos de monitoramento atmosfrico - a
Subestao -, bem como associao negativa com a temperatura mnima
mdia.

com p < 0,05, verificou-se correlao entre as doenas
respiratrias e as condies meteorolgicas avaliadas, bem como com a
concentrao de MP em dois dos postos de monitoramento, sendo
positiva para as concentraes de MP a para a velocidade do vento e
negativa para a umidade relativa e as temperaturas mdias e mnimas
mdias.

na anlise de regresso mltipla, a p < 0,008, confirmou-se a
associao entre as doenas respiratrias e a concentrao de MP na
Subestao.

As figuras seguintes ilustram algumas associaes encontradas
na anlise de regresso linear simples:
274

sugerem:
Os resultados preliminares da primeira fase da investigao j
associao positiva entre as doenas a material particulado,
confirmando o resultado obtido por outros autores;
ausncia de associao entre as concentraes de SO2 doenas
respiratrias, o que corrobora referncias da literatura.
275
e

ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO
SANITRIO DE SO SEBASTIO-DF : AVALIAO DE
IMPACTO SOBRE A SADE

Objetivo geral

Avaliao do impacto sobre a sade referente implantao
das obras de abastecimento de gua a de esgotamento sanitrio na
localidade de So Sebastio-DF.


O planejamento, trabalho de campo a digitao dos dados
est sendo desenvolvido pelo prprio corpo tcnico da CAESB. Alm
disso, est ocorrendo a participao da Secretaria de Sade do DF e da
Administrao Regional de So Sebastio. O DESA participa com
consultoria no planejamento, na concepo metodolgica e na anlise
dos dados. Pretende-se, com parte do trabalho sendo assumido
internamente pela CAESB, a criao de uma cultura interna avaliativa,
que possa ter prosseguimento aps este trabalho. O financiamento
integral da pesquisa est a cargo da prpria CAESB.

Metodologia
Mtodo epidemiolgico

Est sendo adotada uma metodologia de comparao entre
trs distintos estudos seccionais:
- anteriormente implantao das obras;

- alguns meses aps o inicio de operao do sistema de abasteci-
mento de gua;

- alguns meses aps o incio de operao do sistema de esgotamen-
to sanitrio.

A figura seguinte ilustra a concepo metodolgica.

Indicadores

Os seguintes indicadores de sade esto sendo empregados
na avaliao: morbidade por diarria, indicadores antropomtricos e
parasitas nas fezes. Em qualquer caso, est se trabalhando com
crianas de at cinco anos. Variveis intervenientes, abrangendo dados
sobre a criana, a populao residente na casa, a estrutura familiar, a
moradia, condies scio-econmicas, prticas higinicas e outras
aes de saneamento esto sendo coletados, visando ao controle de
variveis intervenientes.

276

Amostra

Esto sendo investigadas seis reas com situaes distintas de
servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Adotou -
se desde uma rea controle em Gois, com total ausncia de sistemas
pblicos, at uma rea em outro assentamento no Distrito Federal, com
caractersticas scio econmicas similares, que dispe de servios
coletivos. Quatro situaes intermedirias de abastecimento de gua em
So Sebastio, envolvendo diferentes combinaes de abastecimento por
poos profundos, poos rasos e caminho-pipa, compem o restante da
amostra.

Foi dimensionada uma amostra de 840 crianas, divididas em
140 crianas por rea de estudo.

AVALIAO DA EFICINCIA DE PROCESSOS DE
TRATAMENTO DE GUA NA REMOO DE PATOGNICOS

Objetivo geral

Estudar o desempenho de processos de tratamento de guas
de abastecimento, na remoo de substncias e organismos nocivos
sade humana, com nfase em patognicos. nfase especial vem sendo
dada remoo de cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium,
tendo em vista as limitaes de sua remoo nos mtodos clssicos de
desinfeco e os decorrentes riscos sade pblica resultantes da
eficincia inadequada nos processos de clarificao.


O trabalho, em andamento, coordenado pelo Prof. Lo Heller
e conta com a participao do Prof. Marcelo Libnio, do Departamento
de Engenharia Hidrulica e Recursos Hdricos da UFMG, e do Prof.
Edward Felix Silva do Departamento de Parasitologia da UFMG. O
engenheiro Ney Albert Murtha, aluno do Mestrado em Saneamento, Meio
Ambiente e Recursos Hdricos, rea de concentrao saneamento, e
uma bolsista de iniciao cientfica vm trabalhando com a eficincia de
filtros lentos. Tem ainda participado da pesquisa aluna do curso de
Doutorado em Cincia Animal da UFMG, que pretende desenvolver sua
tese no terra remoo de Cryptosporidium em processos de tratamento
de guas de abastecimento. Recursos da FUNDEP e da FAPEMIG esto
assegurados para as pesquisas.

Metodologia

277

Sada e Saneamento em Pases em Desenvolvimento
A metodologia adotada consiste na simulao, em unidades-
piloto, dos diversos processos de tratamento de guas de abastecimento.
As unidades-piloto simulam a mistura rpida, floculadores e decantadores
e modalidades distintas de filtrao, incluindo a filtrao direta
descendente, a filtrao direta ascendente e a filtrao lenta, precedida
ou no de pr-filtros. Os filtros-piloto so tubulares, executados em
acrlico com dimetro de 200 mm. Todas as unidades so montadas no
LIP - Laboratrio de Instalaes Piloto do DE.SA.

guas sintticas so preparadas, simulando concentraes
variadas de slidos em suspenso e dissolvidos, bactrias e protozorios,
e parmetros de projeto e operacionais so variadas, como
caractersticas do pr-tratamento, taxas de filtrao e meios filtrantes.
As concentraes na gua so medidas na gua bruta e filtrada e em
pontos intermedirios do tratamento, sendo priorizados, alm de
parmetros fsico-qumicos, os parmetros microbiolgicos coliformes
fecais, Escherichia coli, cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium.

Sntese dos resultados preliminares
Os experimentos com filtrao lenta vm sendo conduzidos
comparando quatro unidades-piloto, sendo trs delas de escoamento
descendente convencional e uma de escoamento ascendente. Ase taxas
de filtrao variam de 2,7 a 7,5 m3/(m2.dia).
Anlise preliminar dos resultados indica remoo de coliformes
totais bastante elevada, obtendo-se resultados confiveis e prximos
de 100% para as menores taxas e uma virtual completa remoo de
Escherichia coli, independente da taxa. De forma geral, a eficincia
aumenta com o decorrer da carreira, e varia muito pouco em relao
profundidade do leito, o que indica uma remoo preponderante no topo
da camada filtrante. O filtro de escoamento ascendente vem
demonstrando comportamento similar aos demais, apenas apresentando
uma remoo bacteriolgica mais distribuda ao longo do leito filtrante.


Os andamento j percorrido pelos trabalhos de pesquisa dessa
linha, associado aos financiamentos j obtidos e potenciais, permitem
vislumbrar que se constituem em uma vertente de pesquisa com
perspectiva alentadora. Atravs desses estudos, podem ser
desenvolvidos conhecimentos, com base na realidade nacional, sobre o
comportamento das tcnicas de abastecimento de gua face remoo
de patognicos. A partir dessas elaboraes, ainda, possvel se

278
construir cenrios de risco sade originrios da gua de consumo,
possibilitando orientaes s concepes, projetos e prticas
operacionais de estaes de tratamento de gua, tendo como parmetro
a proteo sade pblica.

CONSIDERAES FINAIS

Trabalhos na rea de saneamento e sade vm sendo
desenvolvidos no DESA h cerca de oito anos, formando hoje um
conjunto inicial articulado de mtodos e resultados, baseado na realidade
brasileira. Vislumbra-se a pertinncia e convenincia de manuteno da
linha de pesquisa Impacto das condies do ambiente sobre a sade, por
um lado ampliando o enfoque do saneamento para uma abordagem
ambiental mais abrangente e por outro aprofundando a relao
interdisciplinar e interinstitucional das pesquisas. As trs vertentes da
linha de pesquisa assim se situam do ponto de vista de suas perspectivas:

Estudos com ponto de partida nas condies ambientais. a
vertente mais consolidada e que sinaliza novos campos de investigao
a partir dos resultados das pesquisas j desenvolvidas e em
desenvolvimento. Novas metodologias, como o mtodo qualitativo, e a
participao de profissionais com outras formaes podem diversificar e
contribuir para aprofundar os trabalhos.

Estudos com ponto de partida em agravos especficos sade.
Corresponde a uma concepo ainda a ser explorada. Pretende-se inici-
la com estudos sobre a esquistossomose e, eventualmente, dengue e
leishmaniose, em parceria com outras instituies.

Estudos sobre tecnologias de saneamento e controle ambiental
o enfoque de sade pblica. Constitui um campo de pesquisas com
grande potencial de avano, a partir dos estudos sobre processos de
tratamento de gua em andamento. Tais estudos possibilitam uma ampla
gama de investigaes, seja na variabilidade de processos e parmetros
de projeto e operacionais, seja na possibilidade de ampliao das
variveis de controle microbiolgico e com possibilidades, no futuro, de
incluso de parmetros qumicos, inorgnicos e orgnicos, com efeito
sobre a sade.

Em concluso, pode-se afirmar que os trabalhos sobre
saneamento e sade desenvolvidos e em desenvolvimento no
Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da UFMG, aliados a
suas perspectivas futuras, apresentam potencial para contribuir com o
conhecimento desta relao, luz da realidade nacional, e com a

279

discusso dos marcos conceituais e mtodos a ela inerentes.


CATAPRETA, C.A.A. Associao entre coleta de resduos slidos domi-
ciliares a indicadores de sade em eilas a favelas de Belo Hori-
zonte. Belo Horizonte: Escola de Engenharia da UFMG, 1997.
(Dissertao, Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e Re-
cursos Hidricos - rea de concentrao Saneamento).
HELLER, L. Associao entre cenrios de saneamento e diarria em
Betim-MG: o emprego do delineamento epidemiolgico
caso-controle na definio de prioridades de interveno. Belo
Horizonte: Escola de Veterinria da UFMG, 1995. 294p. (Tese,
Doutorado em Cincia Animal).
HELLER, L., ANDR FILHO, H.T., NOGUEIRA, P.P., ALVIM, L.A.C.,

280
AVALIAO DO IMPACTO SOBRE A SADE DAS
AOES DE SANEAMENTO AMBIENTAL EM AREAS
PAUPERIZADAS DE SALVADOR - PROJETO
AISAM

Luiz Roberto Santos Moraes, PhD*

" Professor e Pesquisador do Departamento de Hidrulica e Saneamento da Escola Politcnica da
Universidade Federal da Bahia
Endereo: Rua Aristides Novis, 2 - Federao; 40210-630 - Salvador-Bahia-Brasil
Telefax: (55-71) 245-6126; e-mail: moraesufba.br

INTRODUO

As enfermidades associadas a deficincia ou inexistncia de
saneamento ambiental e a conseqente melhoria da sade devido a
implantao de tais medidas tem sido objeto de discusso em diversos
estudos. Entre essas doenas, a diarria e as doenas parasitrias, em
particular, as verminoses, a mais recentemente, a desnutrio, tm
merecido a ateno de estudiosos e das autoridades sanitrias em todo
o mundo.

Os riscos de infeco de uma populao esto relacionados
sua densidade populacional, s condies de habitabilidade,
concentrao e tipo de agentes patognicos ingeridos, e sua
suscetibilidade, que depende de exposies anteriores ao agente, alm
do estado geral de sade desta populao.

Benefcios especficos de intervenes de saneamento
ambiental incluem a diminuio da morbidade devido s doenas
diarricas e parasitrias e melhoria do estado nutricional das crianas
(ESREY et al., 1990).
Contudo, a avaliao dos efeitos das medidas de saneamento
ambiental sobre a morbi-mortalidade infantil de difcil realizao, e os

281

resultados dependem de um nmero considervel de outros fatores para
sua interpretao adequada. Deve-se ento, quando da realizao desses
estudos, levar em considerao vrias questes metodolgicas para que
no venham invalidar os resultados (BLUM & FEACHEM, 1983). A
demonstrao epidemiolgica , assim, de difcil verificao, devido ao
grande nmero de variveis intervenientes no processo de determinao
dessas doenas.

Em funo disso, indicadores epidemiolgicos tem sido
buscado em diversos trabalhos cientficos tendo como objetivos a
avaliao do impacto sobre a sade das aes de saneamento ambiental,
mapeamento de risco de doenas relacionadas ao meio ambiente, estudo
de estratgias para o controle ambiental e como advertncia precoce de
risco (BARCELLOS & MACHADO, 1991).

A doena diarrica infecciosa aguda tem sido usada como
indicador epidemiolgico. Esta enfermidade compreende um grupo de
condies clnicas diversas cuja manifestao comum a diarria, e sua
ocorrncia associa-se de forma direta ou indireta a um complexo de
fatores de ordem scio-econmica-cultural, nutricional e ambiental.

O mecanismo de transmisso varia com o agente etiolgico,
porm tem em grande parte um elo comum na via fecal-oral. A ausncia
de saneamento ambiental, particularmente disposio de excretas
humanos/esgotos sanitrios, facilita a contaminao fecal do solo e do
ambiente domstico, compromete a higiene pessoal e as prticas
adequadas de preparo e consumo de alimentos, criando desta forma as
condies propicias para a proliferao dos agentes associados diarria
infecciosa, facilitando a transmisso de altas doses de agentes
infectantes.

Infeces intestinais por helmintos tambm tem sido utilizadas
como indicadores epidemiolgicos. Estas infeces constituem-se nas
mais comuns em seres humanos em todo o mundo, sendo as infeces
por nematides transmitidas pelo solo as mais prevalentes e a maior
causa de morbidade em crianas escolares em pases em
desenvolvimento (SAVIOLI et al., 1992; World Bank, 1993). Esta situao
se agrava em reas de populao de baixa renda freqentemente
contaminadas por ovos e larvas de helmintos intestinais, devido
disposio inadequada de excretas humanos/esgotos sanitrios.

As polticas e estratgias de controle das helmintoses intestinais
so, porm, baseadas principalmente em quimioterapia. Embora drogas
anti-helmnticas seguras e efetivas estejam disponveis para tratamento
(BUNDY et a.,1985), ainda est para ser determinado, a melhor maneira

282
de us-las em benefcio da comunidade.

Por outro lado, melhorias na disposio de excretas humanos/
esgotos sanitrios tm uma grande importncia na reduo da exposio
infeco. Sua importncia como medida de controle na infeco de
helmintoses de conhecimento pblico, sendo que a sua falta pode
contribuir para facilitar a transmisso fecal-oral (WHO, 1987). Entretanto,
pouco conhecido do impacto das intervenes de melhorias da
disposio de excretas humanos/esgotos sanitrios no ambiente de
domnio pblico sobre a prevalncia e a intensidade das infeces
helmnticas (FEACHEN1 et al., 1983; HENRY, 1988; HUTTLY, 1990).

Em Salvador, COSTA et al. (1985), estudando o padro de
mortalidade nas crianas da faixa etria de 1-4 anos em 1980, estimou a
taxa de mortalidade e as principais causas como sendo doenas
diarricas e doenas parasitrias. Os autores concluram que a maioria
destas mortes poderiam ser facilmente evitadas tom algumas aes de
sade, tais como cuidados primrios de sade, intervenes de
saneamento e vacinaes. Os mesmos tambm enfatizaram que os
casos de morte foram mais freqentes em reas perifricas da cidade,
que nas reas com melhores condies scio-econmicas, sugerindo que
os fatores determinantes das mortes tem tambm uma distribuio
desigual em Salvador.

O presente trabalho apresenta a pesquisa idealizada e
desenvolvida no mbito do Departamento de Hidrulica e Saneamento
(DHS) da Escola Politcnica da Universidade Federal da Bahia, que com
apoio financeiro do International Development Research Centre (IDRC)
do Canad, teve como objetivo avaliar o impacto sobre a sade das
aes de saneamento ambiental, estudando os efeitos nas doenas
diarricas, estado nutricional e infeces intestinais por helmintos.

O estudo foi conduzido em reas urbanas pauperizadas da
periferia da cidade de Salvador, onde as taxas de mortalidade infantil, de
morbidade por diarria e de prevalncia de infeces intestinais por
helmintos so elevadas (COSTA et al., 1985; FARIA, 1972; MORAES,
1996).
OBJETIVO
Geral: Estudar os efeitos dos fatores ambientais,
particularmente solues para disposio de excretas/esgotos sanitrios,
283

nas doenas diarricas, estado nutricional e infeces intestinais por
helmintos, com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade
de vida das populaes residentes em reas periurbanas e para o
desenvolvimento das polticas de sade pblica e de saneamento
ambiental.

Especficos: Caracterizar as condies de vida em reas
urbanas pauperizadas no Nordeste brasileiro, relacionando-as com a
incidncia de doenas diarricas, o estado nutricional e as infeces
intestinais por helmintos;

Determinar o efeito de diferentes medidas de saneamento
ambiental sobre a morbidade:
- estimando a incidncia de diarria nas crianas menores de 5 anos
atravs de um estado longitudinal de 12 meses;
- estimando a prevalncia e intensidade das infeces intestinais por
helmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e ancilostomdeos)
nas crianas entre 5 e 14 anos de idade atravs de estudos seccionais;

- estimando o estado nutricional das crianas atravs de indicadores
antropomtricos;

Fornecer subsdios s Secretarias de Sade e de Saneamento
e Infra-Estrutura Urbana do Municpio de Salvador e s Secretarias de
Sade e de Recursos Hdricos, Saneamento e Habitao do Estado da
Bahia na formulao de polticas pblicas de sade e de saneamento,
particularmente aquelas aplicadas s reas pauperizadas de Salvador.

REA DE ESTUDO

Salvador uma cidade de 2,237 milhes de habitantes, atpica
topograficamente, situada numa sucesso de cumeadas prximas,
separadas por vales com mais de 40 metros de profundidade. Isso
eqivale dizer que as encostas so abruptas, s vezes com inclinaes
superiores a 45 graus.

Esta topografia irregular foi decisiva na instalao da cidade.
Salvador, foi construda em cumeadas, em cima dos morros, onde foram
localizadas as reas residenciais, primeiras ruas e o sistema virio inicial.

O processo de crescimento demogrfico acelerado de Salvador
se deu principalmente a partir de 1950, quando as famlias mais pobres

284

comearam a ocupar as encostas dos morros, se derramando at atingir
o fundo dos vales.

As condies de moradia das encostas e dos vales, que j
eram precrias, pioraram consideravelmente, sem qualquer condio
de saneamento bsico.

Frente deciso de intervir na realidade scio-econmica das
populaes de caixa renda da cidade, a Prefeitura Municipal de Salvador,
a partir de 1979, iniciou estudos visando definir solues para alguns
destes problemas. A questo da habitao, vista principalmente do ngulo
do saneamento bsico - entendido como um conceito que engloba,
simultaneamente, sade pblica e engenharia sanitria - revelou-se como
aquela que estava a exigir solues mais urgentes (Prefeitura Municipal
de Salvador, 1980).

Uma anlise da rea fsica de Salvador, norteada pela inteno
de identificar os assentamento populacionais que apresentavam os mais
graves problemas de saneamento bsico e de deficincia de servios
urbanos, indicou a bacia do rio Camarajipe como a rea, a reclamar uma
ao urgente. O rio Camarajipe (rio de gua de beber, na lngua tupi),
com 15 Km de extenso, o maior e mais importante dreno natural de
Salvador, para onde afluem tanto os excessos de precipitaes pluviais,
quanto os efluentes de guas servidas, domsticas e industriais. A rea
de sua bacia atinge um total de 39 Km2, na poca habitados por uma
populao de 800.000 habitantes de baixa renda distribudos em 22
bairros e, dentro deles em 34 assentamentos humanos. Atingia-se uma
populao entre a qual predominava uma renda mdia familiar menor
de 1 a 2 salrios mnimos e que tinha no mercado informal de trabalho,
isto , nas diversas formas de biscates, a sua principal fonte de renda.

O SANEAMENTO BSICO DE VALE DO CAMARAJIPE

O projeto de saneamento bsico instalado nesta rea
caracterizado por um sistema de escadarias e rampas drenantes que
so conectadas aos canais de macro-drenagem e da ao rio Camarajipe.

As escadarias e rampas drenantes, construdas com os pr-
moldados de argamassa armada, permitem que pelo seu interior, que
oco, corram as guas recebidas das casas e das chuvas atravs de
orifcios laterais. So escadas que funcionam como verdadeiras caixas
coletoras e canais que conduzem as guas das encostas para o vale.

Ao mesmo tempo, elas servem como um caminho mais seguro

285

para a circulao de pedestres, que as ngremes e escorregadias
passagens que existem na rea, entre a cumeada e o vale. Alm disso,
ao impedir a infiltrao de guas pluviais e servidas no solo da encosta,
elas impedem a saturao, que aumentam a incidncia de deslizamento
de terra. Dessa forma, contribuem tambm para minimizar o problema
de encostas nessas reas.

Alm deste sistema no convencional de drenagem de guas
pluviais, o projeto de saneamento bsico do vale do Camarajipe tambm
incluiu, em alguns assentamentos, uma rede de esgotamento sanitrio
simplificada (MORAES & GOMES, 1986; MARA, 1996).

METODOLOGIA

POPULAO DE ESTUDO E AMOSTRAGEM

As crianas menores de 5 anos e entre 5 a 14 anos de idade
morando nos assentamentos humanos do vale do rio Camarajipe, foram
acompanhadas para estimar a incidncia de diarria e o estado nutricional,
e a prevalncia e intensidade das infeces intestinais por helmintos,
respectivamente.

A populao de estudo foi estratificada em trs grupos de
acordo com o padro de saneamento ambiental disponvel.

A pesquisa foi desenvolvida em trs grupos de estudo, com
trs assentamentos humanos em cada, de acordo com o padro de
saneamento. Um dotado de Escadarias e Rampas Drenantes (ERD)
composto pelos assentamentos de Antnio Balbino, Bom Ju e Santa
Mnica, outro dotado de Rede de Esgotos Sanitrios Simplificada (RES),
alm da soluo anterior, contou com os assentamentos de Boa Vista
de So Caetano, Jardim Caiara e Sertanejo, e um terceiro sem soluo
de domnio pblico de disposio de excretas humanos/esgotos sanitrios
(Sem Saneamento) que contou com os assentamentos de Arraial do
Retiro de Baixo, Baixa do Camarajipe e Nova Divinia). Os assentamentos
foram selecionados aleatoriamente dentro de cada estrato, evitando deste
modo o problema de comparao um a um levantado por BLUM &
FEACHEM (1983).

Em cada assentamento foram selecionados aleatoriamente em
torno de 110 domiclios, nmero suficiente para atingir o tamanho da
amostra requerida (130 crianas menores de 5 anos e 210 crianas entre

286

5 e 14 anos por assentamento).

SISTEMA DE COLETA DE DADOS

A coleta de dados da pesquisa foi realizada de modo ininterrupto
a partir de agosto de 1989, passando por todas as estaes do ano,
sendo concluda em dezembro de 1990.

Uma variedade de tcnicas foram usadas para coletar
informao e dados demogrficos, scio-econmicos, ambientais, de
sade e antropolgicos da amostra da populao selecionada.

Para a coleta de dados foi selecionado e contratado, em cada
assentamento humano, um trabalhador de campo residente no local.
Trs estudantes do curso de graduao de Engenharia Sanitria da UFBA
foram tambm selecionados e contratados para acompanhar o trabalho
como supervisores de campo, ficando cada um com a responsabilidade
de supervisionar trs assentamentos.

Os trabalhadores e supervisores receberam treinamento com
durao de um ms, quando se discutiu e repassou os conhecimentos
tcnicos necessrios para o desenvolvimento das atividades,
capacitando-os a aplicar as tcnicas utilizadas no decorrer da pesquisa.
O treinamento constou de um pr-teste do questionrio, em campo,
quando, ento, as questes ambguas e no claras foram reformuladas.

Os questionrios ajudaram a mostrar que os assentamentos
humanos com e sem saneamento poderiam ser considerados
comparveis com respeito s variveis scio-econmicas e demogrficas.
Durante o inqurito foram coletadas informaes gerais (nome, idade,
sexo, escolaridade e ocupao de cada indivduo), caractersticas da
moradia (nmero de quartos, piso, parede, teto, eletricidade e suprimento
de gua, disposio de guas servidas, excretas e lixo), presena de
vetores (ratos, baratas e moscas) e animais, tempo de residncia, renda,
propriedade de bens (rdio, TV e geladeira), propriedade da casa e terreno
e histria de migrao. Levantamentos prvios mostravam boa
comparabilidade das caractersticas scio-demogrficas entre os bairros
destas reas urbanas pauperizadas (Prefeitura Municipal de Salvador,
1981, 1983).

Antes do incio do estudo foram realizados encontros em cada
bairro selecionado para explicar populao a natureza e a finalidade
da pesquisa. Estes encontros foram organizados junto s associaes

287

de moradores de cada assentamento selecionado.

Os domiclios que faziam parte do estudo foram destacados
em mapas, bem como os equipamentos comunitrios e outras
informaes e caractersticas ambientais pertinentes disseminao e
comportamento de doenas relacionadas com as fezes. Estas
informaes foram atualizadas durante o estudo.

ANLISE DE DADOS

Os formulrios utilizados eram precodificados e apropriados
para entrada direta em computador. A qualidade do preenchimento e
codificao dos formulrios foi checada antes do envio dos mesmos
para entrada em computador. Os dados foram armazenados num
microcomputador PC 486/66 com 8 Mb RAM a "winchester" de 340 Mb
usando o programa DBASE III+ e analisados com o pacote estatstico
Statistical Package for Social Sciences-SPSS/PC+ verso 4.0.1
(NORUSIS, 1990a,b,c).

Os dados foram tambm analisados por domiclios (cerca de
50 variveis) e no apenas por grupo de saneamento, o que permitiu o
controle de fatores intervenientes, como caractersticas demogrficas,
scio-econmicas, culturais e do ambiente intra-domiciliar, bem como
possibilitou estudar a importncia de outras variveis ambientais, alm
das intervenes de esgotamento e drenagem, que se constituam fatores
de risco potenciais, como a intermitncia do abastecimento de gua,
proximidade de extravasamento de esgotos devido falta ou deficincia
de manuteno e a presena de lixo, devido deficincia ou inexistncia
de coleta.
Os dados de peso e estatura foram transformados em
indicadores antropomtricos com a utilizao do pacote estatstico CASP
(Anthropometric Software Package) verso 3.0 (JORDAN, 1987).

Clculos de incidncia de diarria, de escores-z de estatura/
idade, peso/idade e peso/estatura, de prevalncia e intensidade (mdia
geomtrica de nmero de ovos por grama de fezes) das infeces
intestinais por helmintos, de risco relativo com intervalo de confiana e
95%, de correlao, testes de qui-quadrado, testes t de Student, anlises
de varincia e de regresso logstica mltipla foram realizados.

288


DESENVOLVIMENTO

DOENAS DIARREICAS
Com o objetivo de coletar as histrias de diarria das crianas
menores de 5 anos de idade optou-se por um sistema de registro dirio
pelas mes atravs "calendrio" quinzenal. Uma fotografia de cada criana
menor de 5anos de idade foi colocada na moldura do "calendrio" de
diarria para facilitar a identificao da mesma. As mes foram
estimuladas a relembrar diariamente com sinal "+" ou "-" se sim ou no
cada uma das suas crianas tiveram diarria aquele dia.

Alm disto, o trabalhador de campo entrevistava as mes sobre
episdios de diarrias nas suas crianas. As entrevistas foram realizadas
em intervalos quinzenais no fim do qual o "calendrio" era coletado, e um
novo era entregue me para colocar na moldura. Esta informao foi
coletada durante um ano para permitir observaes de algum padro
sazonal. Visitas no anunciadas aos domiclios foram realizadas pelos
supervisores e pelos pesquisadores para checar o preenchimento dos
"calendrios".

A diarria foi definida pela me em face da sua percepo ao
longo da vida de quando seus filhos estavam com diarria.

A informao de cada episdio de diarria, um episdio estava
separado de outro por no mnimo dois dias sem diarria (AZIZ et al., 1990;
MORRIS et al., 1994), foi conseguida perguntando as mes a causa
e sintomas de diarria e tratamento aplicado.

ESTADO NUTRICIONAL

Visando estudar o estado nutricional, todas as crianas menores
de 5 anos de idade dos domiclios selecionados foram examinadas.

Medies antropomtricas foram realizadas nas crianas
durante um ano. O peso foi medido mensalmente e a estatura medida
de dois em dois meses. Um formulrio especfico foi utilizado para
registrar os resultados.

Para medir o peso foi utilizada balana porttil CMS 25 com
preciso de +-100g e para medir a altura foi utilizado antropmetro de
madeira com preciso de +-0,5 cm, de acordo com a metodologia
padronizada (JELLIFFE, 1966). Cinco por cento das medies foram
repetidas, pelos entrevistadores e os supervisores de campo ("cegos")

289

na mesma ocasio para verificar a diferena entre observadores. Estas
diferenas foram monitoradas permanentemente durante a coleta de
dados e alguma discrepncia significante foi identificada e corrigida.

Os entrevistadores e supervisores de campo foram treinados
para realizar as medies at eles atingirem um grau de preciso
desejada para o estudo.

Os resultados foram expressos em escores-z de peso/idade,
altura/idade e peso/ altura, levando em conta o sexo e a idade exata das
crianas. Foram utilizados os padres do National Centre for Health
Statistics (WHO, 1983).

INFECES INTESTINAIS POR HELMINTOS

O estudo examinou as infeces intestinais por helmintos em
crianas entre 5 e 14 anos de idade morando nas mesmas casas
selecionadas em cada um dos nove assentamentos.

Amostras para exame parasitolgico de fezes foram coletadas
das crianas, com particular ateno para identificao e contagem de
ovos de nematides (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e
ancilostomideos-Necator americanus ou Ancylostoma duodenale).
Prevalncia a intensidade das infeces foram determinadas.

Em cada assentamento selecionado, na tarde de dia
predeterminado, o trabalhador de campo distribua recipientes
apropriados para coletar a amostra, etiquetados com a identificao de
cada indivduo e os recolhia na manh do dia seguinte. Imediatamente
depois de coletada, as amostras de fezes eram encaminhadas ao
laboratrio e analisadas no mesmo dia.

Exames de fezes foram realizados em 210 crianas entre 5 e
14 anos nas casas selecionadas de cada assentamento.

A primeira coleta de fezes foi realizada entre os meses de
outubro e novembro de 1989. Depois desses exames iniciais, tratamento
gratuito foi oferecido para todas as crianas examinadas (trs dias
seguidos de tratamento com Mebendazole), aps o que foi coletada as
fezes de uma sub-amostra das crianas de modo a analisar a eficcia
do tratamento.

Objetivando estudar formas de reinfeco dentre as crianas
dos diferentes grupos de estudo foram realizadas mais duas coletas, a
primeira quatro meses depois do tratamento (ocorrida entre os meses

290
de maro a abril de 1990) e a segunda nove meses depois do mesmo
(agosto a setembro de 1990).

Intensidade das infeces intestinais por helmintos foi estimada
atravs da tcnica de Kato como descrito por KATZ et al. (1972). Esta
tcnica muito simples e de alta eficcia para identificar ovos de helmintos
em fezes.

As amostras de fezes foram examinadas no laboratrio do
Departamento de Bioagresso (antigo Parasitologia) do Instituto de
Cincias da Sade da Universidade Federal da Bahia.

RESULTADOS

INCIDNCIA DE DIARRIA

Foram observadas 1.204 crianas menores de 5 anos em 744
casas distribudas nos nove assentamentos da rea de estudo.

A Tabela 1 apresenta o nmero de criana.dias de observao
e a incidncia de diarria (nmero de episdios/criana.ano) por grupo de
estudo.

Tabela 1 - Morbidade de diarria em crianas menores de 5 anos de idade por
grupo de estudo, Salvador, nov/1989-nov/1990.

Grupo Criana.dias de observao

Rede do Esgoto Simplificada (RES) 114.305
Escadarias e Rampas Drenantes (ERD) 111.721
Sem Saneamento (SEM) 118.217
Grupo Incidncia de Diarria
(episdio/criana.ano)
Rede do Esgoto Simplificada 1,73
Escadarias e Rampas Drenantes 3,32
Sem Saneamento 5,55
Rid RES/SEM (95%. IC
b
) 0,31....(0,25-0,34)
RID ERD/SEM (955% IC) 0,80....(0,58-0,85)
RID RES/ERO (95%. IC) 0,52....(0,47-0,58)

RID = Razo de Incidncia de Diarria
ICb = Intervalo de Confiana

Teste x2 para significncia de diarria entre grupos: ****p<0,0001

291


Os resultados apresentam a incidncia mdia de diarria igual
a 5,55 episdios/criana.ano, 3,32 e 1,73 para as crianas do grupo de
assentamentos sem saneamento (SEM), com escadarias e rampas
drenantes (ERD) e com rede de esgotos simplificada (RES),
respectivamente.

A razo de densidade de incidncia (RDI) entre os Grupos RES
e SEM foi de 0,31 e de 0,60 entre os Grupos ERD e SEM, significando
que as crianas residindo em comunidades com RES e ERD
experimentaram nmero de episdios de diarria 69% e 40% menor,
respectivamente, que aquelas residentes em assentamentos sem
saneamento. Por outro lado, uma diferena significante da incidncia foi
tambm notada entre os grupos de assentamentos dotados com
diferentes solues de disposio de excretas/esgotos sanitrios. As
crianas que residem em assentamentos com RES experimentaram
nmero de episdios 48% menor que aquelas residentes em
assentamentos com ERD.

A Figura 1 apresenta uma diferena consistente na incidncia
de diarria (nmero de episdios por criana por ano) entre as crianas
dos trs grupos ao longo de todo o perodo em que foram acompanhadas,
sendo sempre maior nas crianas dos assentamentos do Grupo SEM,
com valor intermedirio nas crianas dos assentamentos dotados com
ERD e atingindo os menores valores naquelas residentes nos
assentamentos que dispem de RES.

292

Os fatores que mostraram associaes estatisticamente
significativa quando analisados isoladamente com diarria e no
considerados como consequncia das melhorias de saneamento
ambiental como idade, sexo, ordem de nascimento da criana, nmero de
crianas menores de 5 anos no domiclio, aglomerao (nmero de
pessoas/cmodo), escolaridade da me, renda mensal familiar per capita,
uso da cozinha, animais no domiclio, presena de lavatrio, uso de gua
e piso do domiclio, foram selecionados como variveis potencialmente
confundidoras para incluso nas anlises multivariadas de regresso
logstica. como varivel dependente foi utilizada a "diarria freqente"
significando mais que duas vezes o nmero esperado de episdios.

A Tabela 2 mostra os resultados do Odds Ratio na forma no
ajustado (cr) e ajustado com os respectivos intervalos de confiana a
95%. O Odds Ratio-OR uma estimativa de risco relativo, que mede a
associao entre o fator de risco e a doena. Um OR maior que 1 implica
numa associao com o fator de risco na direo esperada. Quando o
intervalo de confiana a 95% (95% IC) no inclui a unidade, a associao
entre exposio a doena estatisticamente significativa.

Nota-se que quando os valores do OR foram ajustados
considerando as variveis potencialmente confundidoras (confounding
variables), o OR estimado ficou levemente menor que o valor cr e a
associao entre incidncia de diarria a disposio de excretas
humanos/esgotos sanitrios no ambiente de domnio pblico permaneceu
altamente significante (p<0,0001).

Tabela 2 - Odds Ratio (95% IC) de "diarria frequents" por grupo de estudo

Grupo de estudo % dfa Odds Ratio (95% IC)
no ajustado ajustado

RES 3,8 1,00 1,00
ERD 11,6 3,33 (2,15-5,15) 2,97 (2,00-4,41)
SEM 28,0 9,89 (5,81-16,83) 8,10 (4,99-13,16)

a % do crianas com "diarria frequents"

Variaes sazonais na incidncia de diarria foram tambm
estudadas. A incidncia mensal de diarria durante o perodo de

293


novembro de 1989 a novembro de 1990 mostrou um padro variado,
embora sem apresentar uma associao entre precipitao pluviomtrica
mensal a picos de incidncia de diarria. As diferenas de incidncia de
diarria nos trs grupos de estudo foram similar para cada estao do
ano.
INDICADORES ANTROPOMTRICOS
Utilizando o padro NCHS, a Figura 2 mostra os escores-z
mdios de altura por idade das crianas segundo os grupos de estudos e
inquritos. Observa-se que o z-escore mdio de altura para idade foi
durante todo o ano consistentemente menor entre as crianas do Grupo
Sem Saneamento, quando comparados com os das crianas dos Grupos
Escadarias e Rampas Drenantes e Rede de Esgotos Simplificada.

Pode ser observado na Tabela3 que o grupo de estudo mostrou
associao na direo esperada apenas com indicador antropomtrico
altura/idade. As crianas residentes nos assentamentos do grupo SEM
tinham escores-z mdios de altura/idade menores que aquelas residentes
nos assentamentos dos grupos RES a ERD. O grupo de estudo tambm
mostrou associao com peso/altura, porm em direo contrria e no
mostrando associao com peso/idade.
Anlise de varincia foi utilizada para examinar o efeito
combinado das variveis potencialmente confundidoras da associao
entre estado nutricional a disposio de excretas/esgotos sanitrios. As
294

variveis identificadas no inqurito 1 como potencialmente confundidoras
foram: sexo, idade e ordem de nascimento da criana, escolaridade da
me, aglomerao (nmero de pessoas/cmodo), rea de estar e brincar
da criana, renda mensal per capita e religio e o resultado, apresentado
na Tabela 4, mostra que a associao permaneceu estatisticamente
significante (p<0,01) na direo esperada apenas para escores-z mdios
de altura por idade.

Tabela 3 - Escores-z mdios de altura/idade, peso/idade e peso/altura no inqurito
1

Grupo de estudo a/i p/i p/a

RES -0,66 -0,55 -0,20
(n=344) (n=346) (n=341)

ERD -0,71 -0,70 -0,29
(n=353) (n=354) (n=354)

SEM -1,00 -0,68 -0,08
(n=370) (n=370) (n=367)
valor do P* <0,01 >0,05 <0,05

*Anlise do varincia uni-direcional

Tabela 4 - Anlise de varincia de escores-z mdios de altura/idade, peso/
idade e peso/altura, e grupo de estudo, controlando para variveis
potencialmente confundidoras, inqurito 1

Grupo do estudo a/i p/i p/a

RES -0,64 -0,50 -0,13
ERD -0,67 -0,64 -0,25
SEM -1,00 -0,67 -0,04

valor de F* <0,01 >0,05 <0,05

295


* Anlise de varincia

PREVALNCIA E INTENSIDADE DAS HELMINTOSES
INTESTINAIS

Um total de 1.893 crianas entre 5 a 14 anos de idade foram
estudadas em 801 casas na rea do projeto.

A Tabela 5 apresenta a prevalncia de infeco por no mnimo
um helminto intestinal e de poliparasitismo com dois ou mais a trs ou
mais espcies de helmintos (S. mansoni, E. vermicularis, H. nana a H.
diminuta foram tambm identificados nos exames coprolgicos). Nota-se
uma diferena altamente significante nas prevalncias de Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura a de ancilostomdeos entre as crianas
dos Grupos de assentamentos SEM e ERD e dos Grupos SEM a RES
(p<0,0001). A prevalncia foi maior nas crianas do Grupo SEM e menor
nas crianas do Grupo RES. Dos trs helmintos de maior interesse para o
estudo; Trichuris trichiura foi o mais prevalente em todos os trs grupos.
Embora houvesse uma diferena significante na prevalncia de Ascaris
lumbricoides entre as crianas dos Grupos ERD a RES, isso no foi
notado para Trichuris trichiura e ancilostomdeos.

Tabela 5 - Prevalncia (%) de helmintos em crianas de 5-14 anos por grupo de
estudo, out-nov/1989.
Helminto SEM SANEAMENTO
(n=631)
ERD
(n=631)
RES
(n=631)
Ascaris lumbricoides
66,4 47,1 38,0
Trichuris trichiura
87,8 71,8 68,1
Ancilostom(deos 25,2 8,6 9,4
Schistossoma mansonl
4,6 0,5 0,2
Com: um helminto 93,7 78,1 73,5
dois ou + helmintos 69,7 44,4 38,4
trs ou + helmintos 22,3 9,0 7,6

Dos 50 fatores de risco estudados, selecionou-se os que
mostraram associao estatisticamente significante quando analisados
isoladamente com a prevalncia de cada helminto e no considerados
como conseqncia das melhorias de disposio de excretas/esgotos
sanitrios. Das anlises chegou-se as seguintes variveis: sexo e idade
da criana, nmero de crianas entre 5 e 14 anos residentes no domiclio,
aglomerao (nmero de pessoas/cmodo), escolaridade do cabea da

296
famlia, renda familiar mensal per capita, religio, animais no domiclio e
piso do domiclio, que foram selecionadas como potencialmente
confundidoras para incluso nas anlises multivariadas de regresso
logstica visando examinar os efeitos combinados dessas variveis sobre
a associao entre a prevalncia de infeco por helmintos intestinais e a
disposio de excretas/esgotos sanitrios.

Considerando o "odds ratio" - OR igual a 1 para o Grupo RES,
os valores obtidos para os Grupos ERD e SEM foram 1,45 (95% IC:
1,35-1,56) e 3,22 (95% IC: 2,58-4,020 para Ascaris lumbricoides, 1,18
(95% IC: 1,14-1,22) e 3,34 (95% IC: 2,57-4,34) para Trichuris trichiura e
0,91 (95% IC: 0,89-0,93) a 3,27 (95% IC: 2,54-4,20) para
ancilostomdeos, respectivamente. Quando estes OR foram ajustados
considerando as variveis potencialmente confundidoras, eles
tornaram-se 1,34 (95% IC: 1,29-1,39) a 2,72 (95% IC: 2,39-3,10) para
Ascaris lumbricoides, 1,08 (95% IC: 1,07-1,09) e 2,59 (2,25-2,98) para
Trichuris trichiura e 0,85 (95% IC: 0,83-0,87) e 2,78 (95% IC: 2,38-3,25)
para ancilostomdeos, respectivamente. Estes resultados mostram que
aps o ajuste ou controle das variveis potencialmente confundidoras, o
OR estimado resultou levemente menor que o no ajustado (cr) e a
associao entre a prevalncia de infeco por helmintos e a disposio
de excretas humanos/esgotos sanitrios permaneceu altamente
significante (p<0,0001) para cada um dos trs helmintos de interesse do
estudo.

Quanto intensidade da infeco no primeiro exame, observou-
se na passagem do Grupo SEM para os Grupos ERD a RES, uma
tendncia a reduo estatisticamente significante apenas para Trichuris
trichiura, com as crianas dos trs grupos, apresentando uma mdia
geomtrica de 1.072 opg (ovos por grama), 603 opg e 550 opg,
respectivamente.

A Tabela 6 apresenta os resultados da prevalncia e da
intensidade de reinfeco pelos helmintos estudados nas crianas de 514
anos de idade, nove meses aps o tratamento anti-helmntico.
Observa-se que a prevalncia de reinfeco por Ascaris lumbricoides
quase atinge o nvel de pr-tratamento em todos os grupos de estudo e
que a intensidade de reinfeco maior que a do pr-tratamento,
enquanto a velocidade de reinfeco por Trichuris trichiura menor, tanto
em relao prevalncia quanto a intensidade. Nota-se tambm, uma
diferena estatisticamente significante da prevalncia a da intensidade de
infeco entre as crianas dos assentamentos do Grupo SEM e dos
Grupos ERD a RES para todos os trs helmintos.

297


Tabela 6 - Prevalncia (%) de helmintos a intensidade (mdia geomtrica em opg)
dos infectados em crianas de 5-14 anos por grupo de estudo, nove meses aps
tratamento anti-helmntico, ago-set/1990.
Como pode ser visto na Tabela 7 abaixo, a varivel rede de esgotos
simplificada encontra-se associada reduo da prevalncia, porm no com a
eliminao de infeco com Ascaris lumbricoides. Entre o reduzido nmero de
casos nos assentamentos do grupo RES, h uma tendncia altamente
significante a aglomerao da infeco por domiclio, embora isto no seja
observado nos assentamentos do grupo SEM.

Alm disso, os fatores de risco domsticos para um domiclio adquirir
casos de infeco tornaram-se mais numerosos e mais significantes quando
eles passam de um assentamento do Grupo SEM para um do Grupo RES.

Isto indica uma grande importncia relativa das caractersticas do
domiclio na transmisso de Ascaris lumbricoides nas comunidades onde a rede
de esgotos simplificada havia prevenido a maior parte da contaminao com
esgotos escoando cu aberto nas ruas. Pode-se deduzir que a RES tornou a
infeco com Ascaris lumbricoides um problema menos prejudicial, mais
provvel de ocorrer em ruas e em locais pblicos e de lazer. Assim, as
caractersticas do domiclio, tornaram-se relativamente mais importante quando
a transmisso no domnio domstico no foi afetada (CAIRNCROSS et al.,
1996).

A Tabela 7 mostra tambm como a predisposio de certos indivduos
reinfeco tornou-se mais potente quando existe a RES, isto , quando a
transmisso de domnio pblico estava controlada. O risco de infeco entre as
crianas que estavam previamente infectadas foi maior que entre aquelas que
no estavam, e o risco relativo aumentou do Grupo SEM para o Grupo RES.
Alm disso, entre as crianas que estavam infectadas nas duas ocasies, havia
uma correlao entre as intensidades, expressa em opg nas fezes, de infeco e
de reinfeco.

Helminto SEM SANEAMENTO
(n=808)
ERD
(n=594)
RES
(n=588)
Ascaris lumbricoides 81,0/ 45,1% 35,8%
18.197 opg 17.378 opg 14.791 opg
Trichurls trichiura 75,3% 58,19' 43,2%
582 opg 324 opg 295 opg
Ancllostom deos 1 8,1 % 8,2% 7,3%
229 0 129 0 174 0

Esta correlao foi significante somente nos assentamentos humanos
com RES, apesar do nmero menor de crianas envolvidas. Assim, a
implantao de RES nos assentamentos est associada a um aumento
na predisposio no somente reinfeco com Ascaris lumbricoides,
como tambm reinfeco com elevada intensidade.

Predisposio reinfeco com helmintos intestinais tm sido
discutido na literatura (ANDERSON & MAY, 1991), e freqentemente
tratada como se fosse uma propriedade intrnseca do parasita. Os
resultados aqui apresentados mostra que a predisposio no
invarivel, mas uma funo do modo de transmisso, a particularmente
associada com a transmisso no domnio domstico e, portanto, mais
visvel nos assentamentos com rede de esgotos simplificada. Estas
tendncias foram tambm encontradas com Trichuris trichiura e
ancilostomdeos.
Tabela 7- Efeitos da rede de esgotos simplificada (RES) na infeco
de
Ascaris lumbricoides.
O presente estudo mostrou que a disposio de excretas
humanos/esgotos sanitrios no ambiente de domnio pblico pode ter
299
SEM
SANEAMENTO
RES

Prevalncia de Infeces(%)
Significncia de aglomerao de casos por domiclio
Fatores de risco domiciliares significantes
Nmero de membros na famlia
Aglomerao (nmero de pessoas/cmodo)
Material das paredes
Renda mensal per capita
Propriedade de bens
Ausncia de acondicionador de lixo
Ausncia de lavatrios
Baixo per capita de gua
Disposio inadequada de guas servidas
Locais prximos ao domiclio com esgotos
Visveis ou extravasando
Nmero total de fatores significantes
Risco Relativo de reinfeco (9 meses)
(Intervao de confiana a 95%)
Correlao da intensidade (opg) infeco/reinfeco
(r de Pearson; n=n de crianas infectadas 2 vezes)
Significncia da correlao

66,4
-

*
**
**
-
-
-
-
-

3
1,30
(1,12 1,52)
0,05
(n=250)
-

38
**

**
****
-
****
*
****
****
**
*
9
2,20
(1,76-2,25)
0,67
(n=112)
***
- = No significante (p>0,05); * (p>0,05); **(p<0,01); ***(p<0,001); ****(p<0,0001);

um significante efeito sobre a diarria, o estado nutricional e as infeces
intestinais por helmintos.

Os resultados mostraram com alguma evidncia que a
melhoria das condies de salubridade ambiental, particularmente, a
disposio dos excretas/esgotos sanitrios podem ter gerado um impacto
positivo sobre a morbidade de diarria em crianas menores de 5 anos
residentes em reas periurbanas de Salvador.

A incidncia de diarria foi consistentemente maior nas
crianas do grupo de assentamentos com esgotos escoando cu
aberto ao longo de todo o perodo de estudo.

A rede de esgotos simplificada (RES) e as estruturas de
escadarias e rampas drenantes (ERD) tiveram um significante efeito
sobre a incidncia de diarria, mesmo quando outros fatores
confundidores foram considerados. A incidncia de diarria nas crianas
dos assentamentos do grupo com rede de esgotos simplificada caiu a um
tero e no grupo com escadarias e rampas drenantes para dois teros
daquela do grupo com esgotos cu aberto.

Alguma falha no controle de fatores confundidores poder ter
influenciado o Odds Ratio, porm esforos foram desenvolvidos no
estudo para assegurar o controle das variveis confundidoras. Anlises
multivariadas de regresso logstica foram realizadas considerando as
variveis potencialmente confundidoras, mas nenhum confundimento
significante foi encontrado. Alm disso, o Odds Ratio estimado da anlise
no ajustada (crua) dos dados de "diarria freqente" foi levemente
menor que o ajustado obtido usando a anlise multivariada.

Crianas morando em assentamentos com esgotos cu
aberto apresentaram, durante o perodo do estudo, um estado nutricional
significantemente menor quando expresso em escores-z mdios de
altura/idade, um menor, mas no significantemente menor, escore-z de
peso/idade e um similar estado nutricional quando expresso em escores-
z de peso/altura.

Peso/altura tipicamente tomado como um indicador de
desnutrio aguda, enquanto altura/idade considerado um indicador de
desnutrio crnica (WATERLOW et al., 1977). As variveis
consideradas nas anlises foram includas por se considerar que as
mesmas poderiam ser fatores de risco para diarria, a assim, causariam
um impacto no estado nutricional. Se a melhoria do saneamento
ambiental reduziu a incidncia de diarria como foi visto, este efeito pode
ter contribudo para um valor menor do indicador antropomtrico escore-z

300
mdio de altura/idade. Deste modo, a associao observada sugere um
impacto de longo prazo do saneamento ambiental sobre o status
antropomtrico.

Em estudos observacionais nunca possvel ter certeza que os
fatores considerados foram completamente controlados. Algum residual
confundidor scio-econmico, cultural ou demogrfico pode ser
responsvel pela associao. Entretanto, neste estudo as anlises de
regresso logstica mltipla mostraram que a associao inicial entre
saneamento ambiental e o estado nutricional, quando expresso em
escores-z mdios de altura/idade, permaneceu estatisticamente
significante (p<0,01), mesmo aps o controle das variveis
potencialmente confundidoras.

Os resultados mostram, com alguma evidncia, que as
melhorias de saneamento ambiental, especialmente a disposio de
excretas humanos/esgotos sanitrios no ambiente de domnio pblico,
podem gerar um impacto positivo sobre a doena diarrica e o estado
nutricional das crianas menores de 5 anos em reas periurbanas de
Salvador, mesmo quando outros fatores scio-econmicos, culturais e
demogrficos foram considerados.

Os resultados do estudo sugerem tambm que houve uma
diferena significante na prevalncia de Ascaris lumbricoides, Trichuris
trichiura e ancilostomdeos em crianas entre 5 e 14 anos de idade, e na
intensidade de Trichuris trichiura, nas crianas dos grupos de
assentamentos com solues de disposio de excretas/esgotos
sanitrios (RES a ERD), quando comparado com aquelas residentes no
grupo de assentamentos com esgotos cu aberto (SEM). As maiores
diferenas observadas na prevalncia e intensidade de infeco foram
entre as crianas do grupo de assentamentos com rede de esgotos
simplificada (RES) e aquelas do grupo com esgotos cu aberto (SEM).

Os resultados do presente estudo mostraram tambm com
alguma evidncia, que as melhorias de disposio de excretas humanos/
esgotos sanitrios contriburam para controlar a transmisso no ambiente
de domnio pblico de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e
ancilostomdeos em crianas entre 5 e 14 anos de idade residentes em
reas periurbanas de Salvador, mesmo quando outros fatores scio
econmicos, culturais e demogrficos foram considerados. H um
componente residual da transmisso que depende das caractersticas do
domiclio (o domnio domstico/privado), a que presumivelmente ocorre
dentro do domnio domstico, no ambiente domiciliar e nas reas
circunvizinhas a ele.

301


A diferenciao epidemiolgica dos domnios pblico e
domstico na transmisso das doenas tem implicaes importantes
para as estratgias de controle ambiental (MORAES, 1996).

Os resultados tambm encaminham para implicaes de ordem
poltica. A transmisso de doenas no ambiente de domnio pblico
um problema pblico, requerendo para preveni-la, investimentos
pblicos em sistemas de disposio de excretas humanos/esgotos
sanitrios, de drenagem e de resduos slidos, ou regulao, atravs de
normas e padres de qualidade da gua e proibio por lei de
descargas ou lanamentos de resduos. Os governos federal, estaduais
e municipais no podem se eximir de suas responsabilidades de
promover a sade, protegendo os indivduos de esgotos escoando cu
aberto ou extravasando nas ruas, bem como evitando lanamentos de
resduos slidos nos sistemas de drenagem e de esgotamento sanitrio
(CAIRNCROSS et ai., 1996).


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305

PROJETO INTEGRADO SADE, SANEAMENTO
AMBIENTAL E CONDIES DE VIDA NA AREA DE
IMPLEMENTAO DO COMPLEXO INDUSTRIAL
PORTUARIO DE SEPETIBA

Prof. Dr. Tefilo Carlos do Nascimento
Monteiro

Escola Nacional de Sade Pblica - Fiocruz & Fac. de Engenharia - UERJ

INTRODUO

A rea de Sepetiba, e a regio que a contm, tem sido cogitada
como sede de alguns dos grandes projetos nacionais de investimento
econmico, como parte de uma estratgia que integraria "eixos de
desenvolvimento", onde o Complexo Porturio a Industrial de Sepetiba seria
um componente fundamental.

Numa iniciativa pioneira, a Universidade Federal do Rio de
Janeiro - UFRJ, em parceria com a Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ e
outras instituies de pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, esto se
apresentando para assumir uma participao ativa nesse processo de
desenvolvimento regional.

Desta forma, estas instituies, por excelncia voltadas para a
produo de conhecimento especializado, articulam-se num trabalho
estratgico que permitir a melhor visualizao e a viabilizao de polticas
pblicas, tendo em vista a transformao social a econmica de uma rea
de crucial importncia para o desenvolvimento do Estado do Rio de Janeiro.

* Proposta de trabalho da Ensp/Fiocruz para o projeto interinstitucional "Estratgias e
alternativas sociais, culturais e econmicas para o desenvolvimento da rea de
Sepetiba, Itagual, Baixada Fluminense e Zona Oeste do Rio de Janeiro"
Coordenao Geral: T. C. N. MONTEIRO Coordenao das Linhas de Trabalho: T.
C. N. MONTEIRO, C. BARCELLOS, M. E. LABRA

306

A proposta de trabalho integrado entre instituies, voltadas
para uma mesma problemtica, permite a oportunidade de aplicao e/
ou desenvolvimento de metodologias que articulem efetivamente os
enfoques das diferentes reas de conhecimento; possibilita a
identificao de novos atores para o exerccio da ao de forma
planejada e participativa; e facilita maior transparncia e visibilidade dos
processos decisrios nas diversas fases de implementao de projetos
de desenvolvimento regional.

De carter interdisciplinar, a marcado pela vontade de uma
participao ativa no desenvolvimento social da regio, o projeto inter-
institucional rene diferentes sub-projetos, apresentados por grupos de
pesquisadores com ampla experincia em seus respectivos setores.

A preocupao central estar voltada para o estabelecimento
de uma base comum de trabalho a pesquisa, centrada na dinmica de
cooperao entre as equipes envolvidas. O conjunto de projetos a sub-
projetos propostos pelas instituies se organiza em tomo a cinco reas
temticas:

1) sade;

2) meio ambiente;

3) comunicao;

4) dinmica social e econmica; e,

5) integrao regional e urbana.

No que diz respeito rea de sade, est subdividida em trs
sub-reas que delimitam as intersees entre as diferentes linhas de
trabalho:

1) sade ambiental;

2) indicadores de sade e condies de vida;

3) gesto e processo decisrio em sade.

A insero da ENSP/FIOCRUZ se d na problemtica referente
sade, saneamento e condies de vida, segundo diversas vertentes
metodolgicas de anlise e/ou perspectivas de interveno.

Este trabalho ser desenvolvido de forma integrada com o
Ncleo de Estudos em Sade Coletiva - NESC/UFRJ, atuando as duas
instituies conjuntamente nas trs sub-reas mencionadas acima.

307

A seguir detalharemos a proposta da ENSP de
desenvolvimento da primeira fase deste programa institucional integrado.

APRESENTAO

A implantao de grandes projetos de infra-estrutura e
desenvolvimento industrial invariavelmente implica em importantes
transformaes ambientais, econmicas e scio-culturais, que envolvem
os mais diferentes aspectos da dinmica regional a interferem no
cotidiano das populaes, modificando seus modos de vida e portanto
suas condies de sade e doena.

No caso do Complexo Porturio e Industrial de Sepetiba,
inditas possibilidades de desenvolvimento, decorrentes da dinamizao
da economia, do aumento da disponibilidade de trabalho e dos
investimentos em meios de transporte, comunicao e servios pblicos,
ocorrem simultaneamente com a produo de transformaes que
resultam em agravos sobre o ambiente e a sade, sendo que os
benefcios e os custos sociais via de regra no so distribudos
eqitativamente entre os diferentes grupos sociais. Alm disso, em geral,
existe um gap entre as necessidades das populaes, desencadeadas
por essas transformaes, e a efetiva interveno pblica, no sendo
visveis, a priori, os canais atravs dos quais podem ser vocalizadas as
reivindicaes e viabilizado o controle social.

A dinmica que esses processos desencadeiam multiforme,
podendo ser desastrosos os impactos produzidos em vrios nveis. Nesta
perspectiva, o objetivo geral desse engajamento articulado da ENSP,
com suas interfaces no mbito da FIOCRUZ, contribuir de forma efetiva
para o planejamento estratgico do desenvolvimento da regio, com
nfase nos aspectos scio-sanitrios, nas polticas e prticas voltadas
para promover adequadas condies de vida, ambiente e sade da
populao na rea de abrangncia do complexo a ser implantado.

A contribuio institucional ser feita em trs momentos
distintos mas interrelacionados.

O primeiro, de elaborao de um diagnstico estratgico-
situacional da rea de abrangncia do projeto, com identificao de
problemas e formulao de estratgias para desenvolvimentos futuros
(06 meses).

308

O segundo, de desenho do modelo de gesto integrada do
sistema de sade regional (12 meses).

E o terceiro, de implementao e monitoramento dos diversos
impactos na rea de sade que os projetos de desenvolvimento
produziro.

Todos os momentos envolvero o trabalho conjunto com os
diversos atores sociais que atuam na regio.

Este documento se destina a definir as diretrizes que devem
articular as linhas de trabalho para a realizao da 1 fase de
implementao da colaborao da ENSP.

Um diagnstico estratgico-situacional em sade, saneamento
e condies de vida uma abordagem que parte de algumas premissas
bsicas: a existncia de uma situao conflitiva e de poder
compartilhado; diferentes vises sobre a realidade, dependendo do ator
social que a formula; uma relao interativa entre os atores, na
explicao dessa realidade; e a conscincia de lidar com a incerteza ou o
inesperado.

Isto pressupe: utilizar as metodologias disponveis para a
identificao de problemas relevantes, nas diversas reas especficas;
processar esses problemas construindo uma rede explicativa que
incorpore as diversas vises sobre o mesmo a inter-relacione diferentes
variveis; e formular, sempre de forma participativa, em que medida essa
problemtica pode se agravar ou gerar novos problemas.

Foram definidas trs reas agregadoras que procuram
identificar eixos metodolgicos que permitam articular as linhas de
trabalho para a elaborao desse diagnstico:

1) Diagnstico das condies de sade ambiental e infra-estrutura de
saneamento.

2) Anlise de indicadores scio-econmicos e epidemiolgicos em micro-
reas.

3) Anlise do processo decisrio e do financiamento do Sistema de Ser-
vios de Sade.

A compatibilizaro entre as diretrizes e objetivos definidos
neste documento, a partir das trs linhas de trabalho e das propostas do
NESC/ UFRJ, expressa a preocupao com a construo de um trabalho
integrado, assim como a eliminao de superposies e/ou ausncias.

309

Sade e Saneamento em Passes em Desenvolvimento

A seguir apresentamos os objetivos gerais e especficos que
sintetizam a contribuio da ENSP nessa primeira fase e que sero
desenvolvidos, de forma articulada, pelos trs sub-projetos.

OBJETIVOS GERAIS

Elaborar um diagnstico estratgico-situacional sobre sade,
saneamento e condies de vida na rea de influncia do complexo
industrial-porturio de Sepetiba.

Levantar,distinguir a processar os principais problemas crticos
e alternativas de solues, atuais e potenciais, referentes situao de
sade, saneamento ambiental e condies de vida, juntamente com os
atores sociais relevantes no setor.

Criar infra-estrutura a instrumentos, juntamente com os atores
sociais, para coleta/anlise de dados, construo de cenrios e
monitoramento dos problemas relevantes identificados, de modo a
consolidar um sistema de informao em sade e ambiente de base
regional.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Levantar e analisar a situao atual dos servios de
saneamento, a demanda atual e potencial e as condies de acesso e
utilizao.

Levantar a analisar as repercusses sanitrias da qualidade
ambiental, incluindo recursos hdricos, contaminao do solo e
monitoramento atmosfrico, na rea de abrangncia do complexo
porturio, com especial ateno no impacto sobre a sade das cargas a
serem despejadas, descargas acidentais e/ou intencionais de poluentes.

Realizar estudos atravs de dados secundrios da freqncia
e distribuio de endemias e vetores de doenas existentes na rea.

Estratificar a rea de abrangncia do complexo industrial-
porturio atravs de identificao de grupos scio-espaciais particulares
e caracterizao de suas condies de vida a sade.

Implantar um Sistema de Informaes Geogrficas (SIG)
-utilizando o setor censitrio como unidade espacial - para a localizao/

310

monitoramento de eventos/problemas relativos sade, com atualizao
permanente da base cartogrfica para acompanhamento/monitorao
das transformaes da regio de abrangncia do projeto.

Construir, atravs do SIG, mapas de risco atual e potencial
onde estejam presentes as principais fontes poluentes, locais de maior
contaminao e populaes expostas.

Levantar e analisar os padres de distribuio espacial dos
servios de sade e os padres espaciais de utilizao desses servios;
a demanda sanitria e as condies de acesso aos servios de sade
na regio.

Levantar e analisar a estrutura poltico-institucional e
econmico-financeira do sistema de sade na rea de abrangncia do
complexo industrial-porturio, seus processos decisrios a mecanismos
de gesto.

Identificar e analisar os atores sociais relevantes para o
sistema de sade e a articulao entre as organizaes e instituies que
atuam no setor na rea.

Consolidao de um sistema de informao em sade, de base
regional, na perspectiva de subsidiar o processo decisrio setorial, as
vigilncias sanitria e epidemiolgica e o gerenciamento do sistema de
servios de sade.

DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO

O trabalho ser realizado a partir da liberao dos recursos
oriundos do financiamento assegurado pela FINEP.

A seguir apresentamos um maior detalhamento da linha de
trabalho em SADE AMBIENTAL proposta pela ENSP.

DIAGNSTICO DE SANEAMENTO AMBIENTAL DA REA
DE IMPLEMENTAO DO COMPLEXO INDUSTRIAL-
PORTURIO DE SEPETIBA

Coordenao da rea:

Tefilo Carlos do Nascimento Monteiro

311


REAS TEMTICAS - SADE AMBIENTAL

1.Abastecimento de gua
Coordenador : Carlos Alberto Miranda
2. Esgotamento Sanitrio
Coordenador : Odir Clcio da Cruz Roque
3.Resduos slidos : domsticos a industriais
Coordenadora: Dbora Cynamon
4.rea de Drenagem
Coordenadora: Maria Jos Salles
5.Qualidade Ambiental
5.1- Recursos hdricos
Coordenador : Tefilo C. N. Monteiro
5.2- Contaminao do solo
Coordenadora: Roslia Maria de Oliveira/ Ana Elisa Xavier Oliveira
5.3- Monitoramento atmosfrico
Coordenador: Ogenis Magno Brilhante

APRESENTAO

A falta de saneamento encontra-se estreitamente ligada
propagao de morbidades, especialmente aquelas que, potencialmente,
podem ser transmitidas pela falta ou pelo ou pela precariedade de
sistemas de distribuio e tratamento de gua, coleta e tratamento de
esgotos, drenagem urbana, destino de lixo adequado e controle da
poluio ambiental.

Saneamento abrange no s os sistemas de abastecimento de
gua e de esgotamento sanitrio, como tambm sistemas de coleta,
tratamento e disposio de resduos slidos, drenagem, poluio de
guas costeiras, solo e ar. esta abrangncia que as autoridades
responsveis brasileiras, a todos os nveis de governo, no tm
considerado em seus planos, projetos e alocaes de verbas
oramentrias.

O Projeto do Diagnstico de Saneamento Ambiental na rea
de Implementao do Complexo Industrial - Porturio de Sepetiba visa

312

levantar dados importantes para atender as necessidades de
saneamento ambiental na regio dentro dos parmetros de preservao
e conservao ambiental mais abrangentes, que possam atender s leis
que dispem sobre o meio ambiente.

Estes estudos devero reporta-se delimitao da rea de
influncia (direta e indireta), diagnose do cenrio ambiental dessa rea,
prognose do cenrio ambiental tendencial (sem o empreendimento) e
de sucesso (com o empreendimento), nessa rea.

Os dados que sero levantados devero diagnosticar os
problemas para uma abordagem que considere convenientemente as
causas e no trate somente os efeitos, cuidando da sade e no apenas
da doena. As solues no sero possveis dentro de um setor isolado e
sim partir de atitude de integrao de esforos. Para tanto, prope-se
para a diagnose, reas temticas que globalizem a situao de
saneamento ambiental da regio.

Assim esses temas foram divididos em Abastecimento de gua
(cobertura e qualidade), Esgotamento Sanitrio (cobertura, solues,
destino final), Resduos Slidos (cobertura de coleta, destino final),
Drenagem (cobertura, alagados), Qualidade Ambiental (recursos hdricos,
solo, ar) e Educao ambiental.

O relatrio dever se constituir em documento bsico para a
gesto, planejamento a tomada de deciso para a mitigao dos
problemas.

OBJETIVO GERAL

Realizar diagnstico ambiental das condies de
saneamento existentes no Complexo Porturio de Sepetiba.

OBJETIVO ESPECFICO

Analisar os dados existentes de gua, esgoto, lixo, drenagem e
qualidade ambiental para obter os parmetros necessrios para
avaliao da sade ambiental.

313

METODOLOGIA

A metodologia empregada para cada rea temtica ser a de
captar, atravs de dados existentes a de avaliao local, as condies de
cada um dos seguintes tpicos.

SISTEMA DE ABASTECIMENTO DE GUA

A gua um elemento de importncia vital ao homem. Seus
usos so diversos tais como gua ingerida, para banho, recreao,
indstria e para agricultura.

Dessa forma, quando se pretende usar gua para qualquer
fim tem-se sempre que levar em conta o binmio qualidade x quantidade,
pois este um parmetro de relevante importncia e est intimamente
ligado as questes da sade da populao.

Sendo a gua conhecida como "Solvente Universal" em funo
da sua alta capacidade de dissolver substncias de todas naturezas,
alm de carrear substncias em suspenso torna-se impossvel encontrar
uma gua natural quimicamente pura. Dessa forma ao se pretender
utilizar uma gua necessrio trat-la para torn-la adequada ao uso
pretendido.

Com relao a sade ambiental, no tocante ao item gua,
fundamental que se tenha gua em qualidade e quantidade satisfatrios
pois, somente a qualidade boa no garante a sade se no for em
quantidade suficiente para satisfazer as necessidades de alimentao,
higiene, ingesto e outras, devendo-se considerar a quantidade de gua,
do ponto de vista sanitrio, de grande importncia no controle e na
preveno de doenas.

OBJETIVO

Pretende-se neste estudo de condies de sade ambiental
do Complexo Porturio de Sepetiba:

analisar os sistemas formais e precrios de abastecimento de
gua, incluindo mananciais, tratamentos e distribuio.

avaliar a qualidade da gua utilizada pela populao prxima
ao complexo e adjacncias, servidas ou no pelo sistema de

314

abastecimento de gua.

mapear incidncias de doenas relacionadas com o
abastecimento de gua.

levantar e analisar a estrutura politico-institucional e
econmico-financeira dos sistemas de abastecimento de gua, seus
processos decisrios e mecanismos de gesto

METODOLOGIA

O estudo ser realizado a partir de dados secundrios
disponveis. Para a obteno dos dados necessrios a anlise ser
coletado material bibliogrfico j existentes nos rgos federais e/ou
municipais. Com relao aos dados de qualidade, estes no esto
disponveis na maioria da rea, desta forma ser realizado coletas de
gua em pontos representativos da regio com poucas repeties a fim
de permitir alguma anlise qualitativa.

Ao final deste estudo ser realizado um relatrio demonstrativo
das condies atuais da gua que consumida pela populao de
Sepetiba , qual a distribuio da cobertura de abastecimento de gua
populao quanto aos sistemas sanitariamente seguros e precrios,
qualidade destas guas e conseqentes agravos sade pblica.

ESGOTAMENTO SANITRIO

A m qualidade de vida da populao brasileira, tem como uma
das causas principais a carncia de oferta de servios de saneamento.

Segundo nmeros do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), Revista BIDE de fevereiro de 1993 revelados pela
Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico (PNSB) demonstram a
realidade perversa e que a maioria da populao brasileira est
submetida. Realizado com o auxlio de trs questionrios, a PNSB
abrangeu 4.698 entidades prestadoras de servios de abastecimento de
gua,2.128 de esgotamento sanitrios e 4.500 de limpeza urbana. Foram
pesquisados 4.425 municpios em todas as regies do Pas e entre os
dados mais graves dos indicadores sociais do IBGE referem-se aos de
esgotos, coleta e destino de lixo.

315

Da mesma forma dados gerais do Catlogo Brasileiro de
Engenharia Sanitria e Ambiental, 1992/93, apontam para uma cobertura
de abastecimento de gua para 66,70% da populao total ou 86,24% da
populao urbana. A maior parcela da populao atendida est na regio
Sudeste, com 82,10% e a menor na regio Norte com 41,94%. A regio
Sudeste apresenta o melhor ndice de atendimento da populao urbana
com 92,18%, enquanto que nas regies Norte e Nordeste so
encontrados ndices baixos de 68,31 % e 77,88% respectivamente. A
cobertura com sistemas de esgotos sanitrios bem menos favorvel, j
que somente 30,89% da populao total - 39,94% da populao urbana,
27,64% das sedes municipais e 4,73% dos distritos - dispe dessa
facilidade. Os dados demonstram ainda que apenas 8% do total dos
esgotos coletados recebem algum tipo de tratamento nas condies mais
precrias.

OBJETIVOS

A situao de coleta, tratamento a disposio de esgotos do
Complexo Porturio de Sepetiba, deve integrar o diagnstico ambiental
em saneamento e meio ambiente. A viso integral dos resultados de
todos vetores que influenciam a situao do ambiente esto intimamente
ligados e interfaciados e os esgotos so parte integrante do problema.

Os objetivos visam,levantar os valores de cobertura, tratamento
e destino final, com a viso crtica de obedincia de normas brasileiras,
conceitos de engenharia sanitria e eficincia adequadas sob o ponto de
vista do controle de poluio e da sade pblica. E ainda, estudar a
estrutura poltico-institucional e econmico-financeira dos sistemas de
esgotamento sanitrio, seus processos decisrios e mecanismos de
gesto

METODOLOGIA

Devero ser levantados a analisados, a partir de dados
secundrios:

Cobertura da populao atendida por rede de esgoto,

Principais metodologias, formais e precrias, para destino dos
efluentes domsticos e industriais,

316

Incidncia de morbidades relacionadas,

A qualidade de informao comparadas com normas vigentes,
determinaes a anlises "in loco".

RESDUOS SLIDOS

Trata-se de reunir dados essenciais para projetar um sistema
de coleta transporte, destino do lixo e resduos slidos industriais dentro
da rea do Complexo Porturio de Baa de Sepetiba.

METODOLOGIA

Os dados a serem levantados incluem a conformao
atualmente existente nas instituies governamentais e industriais, e de
projetos futuros:

Descrio da rea, sua delimitao, topografia, informaes
geomorfolgicas e hidrogrficas, uso atual e futuro da terra para reas
industriais, comerciais, martima, habitao; sistema virio.

Levantamento de informaes existentes sobre volume de lixo
a ser coletado na situao atual e volumes esperados de acordo com o
projeto de desenvolvimento.

reas disponveis para implantao de usinas de reciclagem
de lixo, estocagem de produtos e rejeitos. reas para aterro de rejeitos e
disponibilidade de material de cobertura. Regime de chuva condies
de drenagem e acesso. Possveis impactos ambientais.

Fontes atuais e futuras de resduos slidos industriais e
hospitalares, caracterizao e volumes produzidos. Possvel reuso de
materiais, reas disponveis para estocagem e aterro, material de
cobertura, drenagem e acesso; possvel impacto ambiental.

Ao final deste estudo ser realizado um diagnstico sobre a
estrutura existente e futura para o processamento e destinao dos
resduos slidos e na base de apoio para a educao ambiental.

317

DRENAGEM

No Brasil, a interveno no meio ambiente, no que concerne
drenagem urbana (macro e micro-drenagem), foi sempre de
responsabilidade do municpio o qual gerncia, executa e financia esses
servios. Na lista de prioridades municipais esse setor um dos ltimos a
serem contemplados, ficando o municpio vulnervel a alagamentos,
deslizamentos de encostas, etc. e, principalmente, doenas relacionadas
com enchentes a estagnao de colees de guas.

Em uma cidade porturia a drenagem de importncia capital,
pois reas alagadas a solues de micro-drenagem so desafios maiores a
serem suplantados. A atuao em drenagem, nessas regies, deve ser
integrada com as demais reas expostas neste projeto.

OBJETIVOS

Estudo das bacias hidrogrficas da regio de implantao do
Complexo Industrial - Porturio de Sepetiba;

METODOLOGIA

Levantamento dos cursos d'gua existentes na regio;

Levantamento da rede de macro e micro-drenagem j
implantadas;

Avaliao da cobertura necessria em drenagem, com adoo
de critrio epidemiolgico como parmetro de avaliao;

Identificao e avaliao das reas alagadas;

Diagnstico partir de dados secundrios, informaes e visitas
locais.

QUALIDADE AMBIENTAL

RECURSOS HDRICOS

318
A rea de recursos hdricos pode-se constituir em um
importante aliado para a implementao de aes de sade e meio
ambiente, haja visto a importncia da gua para a vida humana, a
agricultura e a gerao de energia. O papel dos cursos d'gua na
veiculao de enfermidades relevante no que se refere a ocupao
humana ao longo dos rios, bacias e cursos d'gua. Alm disso,
intervenes no campo dos aproveitamentos hidrulicos, como barragens,
hidrovias, adues e projetos de irrigao acarretam riscos de incremento
na incidncia de algumas doenas. A poluio hdrica de origem qumica
tambm afeta a sade da populao, alm de dificultar e encarecer os
sistemas de tratamento de gua.

O projeto de ampliao do Porto de Sepetiba, engloba uma
realidade ambiental complexa. Com relao ao Estado do Rio de Janeiro,
entretanto, a ampliao do porto constitui um fator a mais no processo de
retomada do desenvolvimento econmico que abrange, do ponto de
vista sinergtico, outros plos de desenvolvimento que devem ser
considerados numa anlise mais detalhada. Esta retomada do
desenvolvimento deve vir acompanhada de bem-estar social e da
melhoria da qualidade de vida da populao que vive na Baia de
Sepetiba, conforme o Plano Nacional de Sade e Ambiente (julho de
1995) cujos objetivos na rea de recursos hdricos so:

Assegurar que as aes na rea de recursos hdricos se
processem respeitando critrios de sade e ambiente condizentes com
os princpios de desenvolvimento sustentvel,

Favorecer a consolidao do princpio de gesto de recursos
hdricos por bacia hidrogrfica,

Fortalecer a organizao do setor, respeitando-se os princpios
de descentralizao de aes e de ampla participao da sociedade,

Neste mesmo Plano, temos a nfase implantao do Porto de
Sepetiba, como rea de intensificao da economia no
desenvolvimento tecnolgico e social.

OBJETIVO

O diagnstico proposto tem por objetivo levantar as condies
ambientais na rea de influncia do Complexo Porturio de Sepetiba a
fim de fornecer as bases necessrias para implantao do projeto com
o mnimo impacto para o meio ambiente e que contribua na melhoria
das condies de saneamento da regio.

319


DELIMITAO DA REA DE ESTUDO

A regio analisada , pode ser classificada como um sistema
estuarino com a entrada de guas ocenicas nos extremos Oeste e Leste
da Baa de Ilha Grande e o aporte de gua doce oriundo da Baa de
Sepetiba. A regio considerada um ecossistema costeiro complexo
com a presena de inmeras ilhas e esturios, apresentando em sua
linha de costa a presena de praias, costes rochosos e extensas reas
de manguezais.

METODOLOGIA

A metodologia a ser implantada nesta fase de diagnstico
consistir na captao e anlise de material bibliogrfico e dados
disponveis nos agentes promotores de servios pblicos como
secretarias municipais, rgos de controle ambiental, saneamento
(abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e limpeza urbana):

Dados qualitativos e quantitativos dos rios que formam o
complexo hidrogrfico da regio de Sepetiba

Cadastramento da industrias geradoras de resduos lquidos

Identificao de fontes potencialmente poluidoras

Destino final dos resduos domsticos e industriais

Capacidade de ciclagem do material de aporte (alctone e
autctone)

Anlise de dados de estudos realizados sobre a qualidade das
guas costeiras

Aspectos qualitativos a quantitativos do mananciais para
Abastecimento de gua da populao local

Influncia de material poluente na bacia hidrogrfica e entorno

Procura de dados hidrodinmicos da Baa de Sepetiba para
prever os escoamentos dominantes no domnio do projeto

Levantamento de dados do crescimento populacional esperado,
restruturao territorial urbana a industrial

320


Reviso bibliogrfica dos trabalhos realizados sobre a qualidade
das guas costeiras na regio e outros estudos semelhantes, reviso
dos relatrios de impacto ambiental realizados na regio e disponveis
na FEEMA

Avaliao do projeto de restruturao territorial urbana e
industrial sob a tica das conseqncias qualidade dos recursos hdricos
da regio de Sepetiba, estimando-se a carga poluidora existente e futura.

Aps estudos dos dados disponveis ser possvel realizar um
perfil dos recursos hdricos da regio de Sepetba, os possveis agentes
poluentes, os riscos da implantao do complexo porturio no local,
minimizao de impactos a solues a mdio e longo prazo.

A implantao do modelo proposto, numa segunda etapa,
permitir o estudo da qualidade dos recursos hdricos costeiras
simulando-se o transporte e decaimento de bactrias fecais e outros
tipos de poluentes. Com isso, ser possvel a determinao dos nveis
de concentrao dos poluentes em diferentes posies no domnio
estudado. O modelo proposto tambm permitir realizar projetos
otimizados para o lanamento de efluentes, localizando os emissrios
para lanamento de esgotos em pontos onde o transporte e a disperso
facilitada pelas caractersticas hidrodinmicas.

CONTAMINAO DO SOLO

Juntamente com a luz solar, o ar e a gua, o solo uma das
quatro condies bsicas vida no planeta. Alguns chegam a afirmar
que a fotossntese e a capacidade de troca de ctions sos os fenmenos
mais importantes para a manuteno da vida. por intermdio da
fotossntese que os vegetais utilizam gs carbnico, gua e os nutrientes
para crescer, frutificar, liberar oxignio e, pelo processo de troca de
ons que a maior parte dos nutrientes so absorvidos do solo.

Os solos no so estticos, pelo contrrio, encontram-se em
estado de contnuas modificaes, seja pela ao antropognica ou pela
ao da prpria natureza, em funo do clima da regio, da natureza, da
declividade e manejo do solo.

Uma vez que o solo base fundamental para garantir a
qualidade ambiental de uma regio, necessrio que sejam adotados
procedimentos tcnicos/cientficos para conservao e polticas para uso
e ocupao adequados desse solo.

321

OBJETIVOS
A rea objeto de estudo se situa dentro de uma bacia
hidrogrfica que apresenta mais evidentes de eroso acelerada de seu
solo, apesar de no estar sujeita grande demanda de alimentos e
excesso de populao. A eroso hdrica nessa regio caracterizada
pelo desaguamento de guas barrentas no oceano em perodos
chuvosos, sendo assim, torna-se necessrio ter conhecimento do tipo
de relevo predominante dentro desta bacia.

A caracterizao do solo da regio tambm importante porque
certos tipos de solos so mais susceptveis eroso que outros; pois a
maior ou menor susceptibilidade de um solo eroso depende
especialmente das suas caractersticas fsicas, textura, permeabilidade,
profundidade, entre outros.

Sabe-se que a regio onde ser implementado o Porto Sepetiba
uma rea de caractersticas industriais. Seria necessrio realizar um
inventrio das indstrias existentes atualmente na regio, para se
conhecer a poluio prevalente.

Cabe lembrar ainda que como a regio possui reas alagadas,
onde o lenol fretico aflora superfcie, isso contribui para a
concentrao de poluentes no local, contaminando o solo e conseqente o
lenol at em locais mais distantes do ponto de lanamento desses
rejeitos.

E por ltimo, fazer um levantamento sobre a vocao agrcola
da regio. Desse modo, ter conhecimento sobre os tipos de pesticidas
que porventura so utilizados ou carreados para a rea definida para
estudo.

MONITORAMENTO ATMOSFRICO

A questo da qualidade do ar, de importncia relevante no que
concerne implantao de qualquer plo industrial, quer de pequeno
ou de grande porte.

As conseqncias de um mau uso de material particulado pode
levar diminuio da qualidade de vida da populao local, bem como
atravs de transportes de massa atmosfrico para outros locais, surgindo
uma srie de distrbios tanto de natureza da sade como ambiental.

322

OBJETIVOS

Esta rea temtica ter como principal objetivo e anlise da
qualidade do ar atmosfrico no Complexo Porturio de Sepetiba.

METODOLOGIA

Ser definida rea de estudo conforme dados disponveis
atravs:

Topografia
Direo dos ventos
Pluviometria a temperatura do ar
Vegetao e tipo de solo
Balano de massa das atividades industriais
Zoneamento urbano existente
Parmetros de qualidade do ar
SO
2
Material em suspenso
CO
Oxidantes (O )
3
NO
x
323

ESTUDO-PILOTO DA SOROPREVALNCIA DA
HEPATITE A: UM POSSVEL PARMETRO PARA

AVALIAR EFEITOS DE INTERVENES
AMBIENTAIS SOBRE A SAUDE
1

2

Ronir Raggio Luiz
2

Cludia Medina Coeli
2

Paulo Eduardo Colettyz
2

Neide Maria dos Santos
3

Maria Lcia Freitas dos Santos
3

Anglica Arpon Marandino Guimares
4

Raymundo Soares de Azevedo Neto
5

Eduardo Massad
5

Cladio Jos Struchincr
6

'Apoio Financeiro - FAPERJ
2
Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Av Brig. Trompowski s/n Edifcio do Hosp. Univers. Ciementino Fraga Filho, 5. andar, Ala Sul.
Cidade Universitria, Ilha do Fundo, Rio de Janeiro, RJ CEP: 21941-590
3
Bolsistas de Aperfeioamento do "Projeto de Avaliao dos Impactos do Programa de Despoluio
da Baa de Guanabara sobre as Condies de Sade e Qualidade de Vida - PAISQUA"
4
Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Ges e Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
5
Disciplina de Informtica Mdica do Depart. de Patologia da Faculdade de Medicina da Universida-
de So Paulo
6
Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

INTRODUO
Os inquritos epidemiolgicos seriados fazem parte do elenco
de estudos do "Projeto de Avaliao dos Impactos do Programa da
Despoluio da Baa de Guanabara sobre as Condies de Sade e
Qualidade de Vida - PAISQUA". Eles so utilizados com o objetivo de
avaliar tendncias populacionais e/ou avaliar a eficcia de intervenes
iniciadas entre os inquritos (Morgenstern, 1989).
Neste trabalho apresenta-se os resultados do estudo piloto

324

que foi desenvolvido para fornecer subsdios para o inqurito
soroepidemiolgico da hepatite A nas regies sob interveno. Ele teve
por finalidade responder as seguintes perguntas:1) O indicador escolhido
era adequado, ou seja, o parmetro variava com a variao das condies
sanitrias peri e domiciliares, objeto das intervenes? 2) Qual a
distribuio dessa soroprevalncia por idade na rea de estudo, uma
vez que a literatura apresenta resultados to diversos para outras reas?
3) Como seria a aceitao dos exames laboratoriais pela populao? 4)
Como seria o desempenho de outra tcnica de armazenamento de
sangue (papel de filtro) em relao tcnica tradicional (soro) para o
estudo?

A HEPATITE A

A Hepatite A uma doena de transmisso fecal-oral atravs de
ingesto de gua, leite e fauna marinha contaminados, ou atravs de
alimentos manipulados com gua contaminada. (Balayan,1992; Gust,1992;
Gust & Ruff,1993; Dienstag,J.L. & Isselbacher, K.J.,1994).

O perodo de incubao da doena de cerca de 4 semanas
(entre 15 e 45 dias). A replicao s ocorre no fgado, mas pode ser
detectado tambm no sangue, bile e fezes, durante o perodo tardio de
incubao e a fase pr-ictrica da doena aguda. O anti-HAV IgM pode ser
detecado no perodo entre a terceira e dcima terceira semana, e o
anti-HAV IgG pode ser detectado a partir da terceira semana,
indefinidamente. A imunidade considerada definitiva.

Algumas observaes sugerem sazonalidade: final de outono
e incio de inverno, embora esse achado no seja universal. Em zonas
temperadas, ondas epidmicas tm sido registradas, em mdia, em torno
de 7 anos, quando novos segmentos de populao no-imune aparecem.
A perpetuao do vrus na natureza depende presumivelmente de
infeco subclnica inaparente no-epidmica (cerca de 85% dos casos
so subclnicos).

As subpopulaes mais atingidas, em pases em
desenvolvimento, so as crianas, e, em pases desenvolvidos, so os
adultos jovens. Os nveis de higiene e saneamento afetam os nveis de
incidncia. Exceto em condies excepcionais tais como grupo de
homens que trabalham com esgoto, ou que mantm prticas
homossexuais, no parece existir influncia do gnero na infecco por
HAV (Leentvaar-Kuijpers et al.,1995).

Como a frequncia de infeces subclnicas declina em pases

325

Sade e Saneamento em Pases em Desenvolvlmento
desenvolvidos, uma coorte de suscetiveis emerge. A Hepatite A tende a
ser mais sntomtica nos adultos. As viagens para reas endmicas so
uma fonte comum de infeco para adultos de reas no-endmicas
(Shapiro et a1.,1992). Mais recentemente, focos de infeco por HAV
incluem: creches, homens com promiscuidade sexual e usurios de
drogas intravenosas. Nos dois ltimos grupos as frequncias de casos
vm crescendo relativamente, sobretudo em pases como Os Estados
Unidos, Austrlia, Nova Zelndia e na Europa (Gust,1992). A transmisso
do virus por hemoderivados vm sendo mais recentemente investigada a
partir de epidemias de hepatite A em hemoflicos (Johnson et al, 1995).

Os estudos de soroprevalncia da hepatite A se desenvolveram
a partir da dcada de 70, aps com o surgimento de tcnicas laboratoriais
que permitiram a identificao do anticorpo contra o antgeno da hepatite
A (Szmuness et al., 1976; Szmuness et a1.,1977; Frosner et a1.,1979;
Siebke et a.,1982; Morales et a.,1992). Os trabalhos revelaram a enorme
variao da frequncia do anti-HAV nas populaes estudadas;o aumento
da frequncia da soropositividade para hepatite A com a idade; a estreita
correlao com o status scio-econmico e as condies de higiene, e a
ausncia de portadores crnicos do HAV (Szmuness et al., 1977; Frosner
et al., 1979; Schenzle, et al.; 1979; Kashiwagi et a1.,1983; Kilpatrick &
Escamilla,1986, Pannuti et a1.,1985; Sturm,1990; Zanetta et a1.,1996).

Mais recentemente, estudos de soroprevalncia seriados tm
salientado a mudana no padro de distribuio das frequncias do anti-
HAV IgG por idade em vrios lugares do mundo, com queda nas
prevalncias globais e/ou deslocamento da infncia para adolescncia
e/ou adultos jovens, inversamente melhoria das condies de vida
das populaes estudadas (WU et al., 1993).

A HEPATITE A E AS INTERVENES DO PDBG

Apesar das estreitas relaes da hepatite A com condies
sanitrias, o seu marcador (anticorpo contra o antgeno da Hepatite A)
no tem sido habitualmente utilizado como um indicador epidemiolgico
de impacto de obras de saneamento bsico. Por um lado, porque a maior
parte dos casos ocorre na infncia sob a forma subclnica, exigindo
estudos sorolgicos que requerem uma estratgia invasiva, de custo
razovel e logistica complexa. Por outro lado, porque outros indicadores
epidemiolgicos existentes tais como a diarria infantil e a desnutrio
crnica oferecem impactos sociais bem mais relevantes, enquanto a
hepatite A uma doena benigna que, em geral, no conduz intemao
ou ao bito, e no deixa sequelas.

326

Sob outro ponto de vista, a hepatite A apresenta algumas
caractersticas que podem torn-la interessante enquanto um indicador
epidemiolgico. Em primeiro lugar, o estudo de um evento tal como a
soroprevalncia de hepatite A atravs de marcadores sorolgicos permite
uma adequada classificao e mensurao de casos e no-casos.
Tambm est bem estabelecida, na literatura, a relao entre a ocorrncia
do evento com as condies de saneamento bsico. A gua contaminada
o principal veculo de transmisso, em pases em desenvolvimento, o
que, possivelmente, tornaria o indicador sensvel para apurar os efeitos da
melhoria do fornecimento e da qualidade da gua de consumo, quer
isolados, quer associados com o efeito de uma adequada disposio de
dejetos, nestes locais.

Pode-se pensar o problema hipoteticamente, fazendo a
seguinte analogia: os "doentes" seriam as regies/domiclios/indivduos,
com "gravidades" diferentes (situao scio-econmica e sanitra), para
os quais sero administrados "remdios" (intervenes), em
"combinaes" diferentes (tipos de interveno), e em "doses" diferentes
(alcance das intervenes).Os possveis resultados destes "tratamentos",
atuariam, diretamente, sobre a fora de infeco da hepatite A no
ambiente.

As intervenes de saneamento bsico podem alterar tanto a
prevalncia quanto a incidncia da hepatite A, sobretudo nos grupos
etrios mais baixos. Por outro lado, possvel pensar que as modifica-
es ambientais atraiam novas pessoas para o local e estimulem o
xodo de uma parte dos antigos moradores, modificando a proporo de
indivduos suscetveis E infectados na regio.

No esquema 1 podemos visualizar as principais rotas de
transmisso do HAV no ambiente, bem como os pontos de interveno
do Programa de Saneamento Bsico do PDBG. Podemos pensar que a
interveno isolada, que teria maior efeito sobre a rota de transmisso
hdrica, seria a disposio adequada dos dejetos humanos, o que se
traduz por uma rede de esgoto fechada e ligada a uma estao de
tratamento.

Intervenes apenas na rede de abastecimento de gua no
impedem a contaminao do solo e, consequentemente, a transmisso
do vrus aos lenis de gua, poos, rios ou praias. Tambm no
impedem
a contaminao da prpria rede de abastecimento de gua, em caso de
rompimento ou ligaes clandestinas inadequadas. Por outro lado,
mesmo as intervenes sobre ambas as redes (gua e esgoto) podem

327

produzir resultados um tanto tmidos, face ao custo das obras, caso no
alcancem o domiclio. Neles, outros fatores se destacam como a
concentrao de pessoas por domiclio (particular ou coletivo), as
instalaes sanitrias disponveis, a utilizao e manuteno dessas
instalaes e a disposio de dejetos e resduos slidos no domiclio.
328

Fonte: Almeida, L.M., 1997
PAISQUA / NESC / UFRJ
Para as situaes de exposio referentes gua de consumo,
principal veiculador do agente patognico, procurou-se descrever, de
forma simplificada, um circuito desde a fonte da gua at o consumo, de
maneira a permitir a localizao de possveis riscos de contaminao.
No esquema 2, podemos visualizar este circuito:
329

A disposio inadequada dos dejetos entra, no modelo, como
um fator capaz de alterar as condies da gua de consumo no seu
circuito desde a fonte at o consumo. Sua localizao em trs pontos do
trajeto ressalta as relaes existentes entre as duas redes e assinala
grandes grupos de fatores que contribuem para a contaminao da gua
de consumo. Estes fatores no so independentes a representam "caixas-
pretas" de fatores de ordem social / poltica e cultural. provvel que os
elementos aqui listados de forma esquemtica tenham pesos diferentes
na resultante do risco estabelecido ao longo do trajeto, e se relacionem
ora sinergicamente, ora de forma antagnica.

No que diz respeito hepatite A, importam os fatores que
permitem o contato direto do sistema de abastecimento de gua com
dejetos humanos, sobretudo em regies endmicas. Assim, as fontes de
gua e o trajeto que percorrem at o consumo podem ser reas de
investigao nas relaes com o indicador. A identificao do sistema
de disposio de dejetos humanos e o servio de coleta de lixo (que,
indiretamente, pode afetar esse ltimo sistema), tambm. Sendo mais
abrangentes, poderamos pensar em investigar atividades de lazer das
crianas, os locais onde passam boa parte do dia, a percepo da famlia
e da comunidade em relao qualidade da gua de consumo,
disposio de dejetos e resduos slidos, etc., atravs de estudos de
natureza quantitativa e qualitativa. Mesmo assim, a enorme gama de
fatores ambientais, comportamentais e individuais, bem como as suas
inmeras interaes possveis, permanecer ainda ao largo do nosso
conhecimento, em funo de um arsenal tecnolgico bastante limitado
para esse tipo de anlise. Por outro lado, possvel imaginar que algumas
variveis talvez se destaquem do conjunto maior, e o representem,
possibilitando algumas investigaes. Outra opo seria a combinao de
grupos de variveis e a criao de escores segundo uma escala de
graduao de risco.

MATERIAL E MTODO

Trata-se de um estudo sorolgico transversal para avaliar a
prevalncia do anticorpo contra o antgeno da hepatite A em moradores de
reas sob interveno do Programa de Despoluio da Baa de
Guanabara. O estudo foi desenvolvido entre os meses de agosto e
novembro de 1996. Foram selecionados trs microrregies (setores
censitrios segundo o Censo de 1991) para o estudo-piloto: os setores
censitrios 112 e 111, em Campos Elyseos, no municpio de Duque de

330

Caxias e o setor censitrio 9, na XX Regio Administrativa do municpio
do Rio de Janeiro, todos no Estado do Rio de Janeiro.

No primeiro setor censitrio de Duque de Caxias (112), a
amostra de indivduos para a coleta de sangue foi composta por todas
as crianas entre 1 e 9 anos e 60 indivduos acima desta idade, divididos
em trs grupos de 20 pessoas: de 10 a 14 anos; de 15 a 19 anos e acima
de 20 anos. Para a composio desses grupos foi feito um sorteio
sistemtico, por grupo de idade, tendo por base a lista dos moradores
por domiclio e suas respectivas idades, obtidas atravs de mapeamento
dos domiclios e moradores da rea. No setor 9 (RJ) e no setor censitrio
111 (Duque de Caxias), coletou-se amostras de sangue de todos os
indivduos entre 1 e 15 anos e de uma pequena parcela a partir dos 16
anos, aleatoriamente selecionados.

Foi desenvolvido um formulrio para registro do cadastro de
domiclios e moradores, um questionrio domiciliar e uma ficha de
registro de dados individuais das pessoas examinadas.

O questionrio domiciliar englobou informaes sobre
condies scio-econmicas, ambientais, sanitrias, morbidade referida,
mortalidade e demanda por servios de sade.

Para as entrevistas domiciliares foram selecionados 20
profissionais da rea da sade, cincias humanas e da natureza sob a
coordenao de um psiclogo e duas enfermeiras. O treinamento foi
baseado nas normas do CD 1.09 - Manual do Recenseador (IBGE, 1990).

Para a coleta de sangue, 12 tcnicos foram selecionados e
treinados no Laboratrio de Anlises Clnicas do Instituto de Pediatria e
Puericultura Martago Gesteira da UFRJ.

Inicialmente, a coleta foi conduzida em uma unidade mvel,
adaptada para este fim, e que se localizava nos pontos mais centrais e
de fcil acesso para a comunidade. Num segundo momento, os exames
foram realizados aps esclarecimento populao dos objetivos do
trabalho e assinatura de um termo de consentimento.

As amostras de sangue foram obtidas por puno venosa, na
regio do antebrao (veia cubital), utilizando-se seringa plstica
descartvel de 10mL, agulha descartvel 25 x 7(22 G1). Visando a
validao da tcnica de armazenamento de sangue em papel de filtro,
aps a colheita, utilizando ainda a agulha da seringa, o sangue foi
lentamente lanado sobre o papel de filtro, de forma a preencher a rea
delimitada, perfazendo assim o volume padronizado. Nos casos em que,

331
por qualquer motivo, a puno venosa no pode ser realizada (recusa
ou dificuldade de puno), foi feita puno digital (dedos das mos) com
lanceta automtica de ponteira descartvel (Glucolet
R
). Como forma de
absoro do sangue capilar obtido, foram utilizados papel de filtro tipo
Whatman
R
nmero 1,cortados em retngulos, com rea de impregnao
previamente demarcada (2 crculos de 2,5 cm de dimetro). Volume
aproximado =100 microlitros.

O sangue total foi separado por centrifugao e decantao, e
o soro resultante foi submetido anlise pelo mtodo ELISA (Abbott
R
),
para anti-HAV total, na Seo de Patologia Clnica, Laboratrio de
Virologia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ. As
amostras colhidas em papel de filtro, aps a secagem, foram estocadas a
4C at o momento de processamento da eluio. As reas contendo
sangue foram cortadas por equipamento construdo especialmente para
essa finalidade, em discos de cerca de 2,5 cm de dimetro, sendo cada
crculo embebido com 0,25 ml de soluo salina tamponada (PBS)
durante 24 horas a 4C. O eluato resultante ficou assim diludo a 1:5. As
amostras eludas foram estocadas a -20C at o momento da execuo
da sorologia. (ELISA - SorinR), para anti-HAV total, no Laboratrio de
Soroepidemiologia do Departamento de Patologia da Faculdade de
Medicina da USP.

Os dados foram armazenados e analisados nos programas
Epi Info 6.0 (Dean et a.,1994) e Excel 5.0. Na primeira etapa foram
extradas as frequncias simples para todas as variveis (entrevistas
domiciliares) por microrregio,a as prevalncias de hepatite A, por idade
e microrregio. As variveis categoriais so apresentadas como
propores com os respectivos intervalos de confiana a nvel de 5%. Os
bancos de dados dos resultados dos exames (indivduos), e das
entrevistas (domiclios), foram analisados separadamente na primeira
fase.

Na etapa seguinte foram comparados os resultados da
soroprevalncia da hepatite A, por idade e microrregio, obtidos pela
anlise do soro(aqui considerado o padro-ouro) e pela anlise do papel
de filtro (aqui considerado como mtodo alternativo ao padro-ouro).
So apresentados os valores de sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo e valor preditivo negativo, bem como os respectivos
intervalos de confiana a nvel de 5%, do mtodo alternativo.

332

Sade a Saneamento em Pases em Desenvolvimento
RESULTADOS
Foram realizadas 1105 exames nas trs microrregies de
estudo. Destes, 1085 esto associados a domiclios onde foram feitas
entrevistas domiciliares. Os resultados para a soroprevalncia de hepatite
A dizem respeito aos 1105 indivduos examinados. Dentre aqueles que
foram examinados, 391 pessoas declararam morar na Ilha do Governador
(setor 9), 362 pessoas no setor censitrio 111, em Duque de Caxias, e
352 pessoas, no setor censitrio 112, tambm em Duque de Caxias.

Na tabela 5 e no grfico 1 podemos observar os resultados
obtidos nas anlises de amostras de sangue.

Tabela 5 - Soroprevalncia de Hepatite "A" por idade
Duque do Caxias Ilha do Governador
Idade Setor censitrio 1 12 Setor censitrio 1 1 l Setor censitrio 9
N Prcv (%) IC 95% N Prev (%) IC 95% N Prev (%) IC 95%
1 a 4 anos 125 16,0 10,3-239 77 11,7 5,8-21,5 95 5,3 19-12,4
1 ano 24 12,5 3,3-33,5 21 9,5 1,7-31,8 26 7,7 1,3-26,6
2 anos 41 9,8 3,2-24,1 17 11.8 32,1-37,7 15 0,0 0,0-25,3
3 anos 29 10,3 2,7-28,5 18 11,1 1,9-36,1 26 0,0 0,0-16,0
4 anus 31 32,3 17,3-51,5 21 14,3 3,8-37,4 28 10,7 2,8-29,4
5 a 8 anos 94 36.2 26,746.8 94 23,4 15,5-335 87 12.6 6,8-21,9
5 anos 23 43.5 23,9-65.1 21 28,6 12,2-52.3 26 0,0 0,0-16,0
6 anos 22 31,8 14,7-54,9 18 16,7 4,4-42,3 14 14,3 2,5-43,9
7anos 23 39,1 20,5-61,2 27 29.6 14,5-50.3 25 12,0 3,1-32,3
8 anon 26 30,8 15,1-51,9 28 17.9 6,8-37,6 22 27.3 I 1,6-50,4
9 a 12 anos 61 61 50,8 37,8-63,7 102 25,5 17,6-35.2 108 20,4 13.5-29,4
9anos 34 58,8 40,8-74,9 19 21,1 7,0-46.1 27 33.3 17,254,0
IOanos 6 16,7 0,9-63,5 23 13,0 3,4-34,7 28 11,9 6,8-37.6
1 1 a nos 9 33,3 9,0-69,1 42 33,3 20,049,6 25 12.0 3.1-32,3
12 anos 12 58.3 28,6-83,5 18 27,8 10,7-53.6 28 17.9 6,837,6
13 a 16 anos 38 579 409-73.3 83 422 31,6-53.5 82 364 26f-iHP
13 anos 14 71,4 42,0-90,4 31 38,7 22.4-57,7 21 38.1 18.9 61,3
14 anus 8 25,0 4,4-64,4 20 40,0 20,063.6 23 30.4 14,1-53,0
15 anus 13 76,9 46,093,8 25 48.0 28,3-68.2 28 39,3 22,1-59,3
16 anos 3 0,0 0,0-69,0 7 42.9 1 1,8-79.8 10 40.0 13,7-72,6
17 a 20 anos 16 81 ,3 53,7-95.0 6 33.3 6,0-75.9 15 53.3 27,4-77,7
21 anos ou mais I8 100,0 78,1-100,0 0 4 100.0 39,6-100,0
Total 352 39,2 34,1-445 362 26.0 21,6-30,9 391 205 16,6-24,9

hontc:Alrneida,LM.(1997) e PAISQUA/NESC/UFRJ
333

Nesta tabela se observa que a soroprevalncia da hepatite A
dobra de valor do primeiro grupo de idade (1 a 4 anos) para o segundo
grupo (5 a 8 anos), em todas as reas. A partir da a variao das
prevalncias nas idades diminui, em Duque de Caxias, mais
acentuadamente no setor 111, e se mantm, aparentemente constante,
na Ilha do Governador. Entre 13 a 16 anos, a soroprevalncia da hepatite
A cresce mais lentamente no setor 112, mas possvel que o pequeno
nmero de pessoas examinadas, nesse local , tenha conduzido a um
valor subestimado da soroprevalncia neste grupo. Nos outros dois locais
observa-se um incremento na variao da soroprevalncia nesta faixa
de idade.

A soroprevalncia da hepatite A, por idade, cresceu, dentro
dos estratos, em velocidades diferentes. Uma proporo de cerca de
30,0% de crianas infectadas foi encontrada no grupo de 4 anos de idade,
no setor 112. Valor aproximado encontrado, no setor 111, no grupo de
5 anos de idade, e, no setor 9, somente aos 8 anos de idade. A proporo
de infectados sobe para cerca de 40%, no primeiro local, j aos 5 anos,
enquanto que o mesmo s vai ocorrer nas outras duas reas, por volta
dos 13 anos.
As perdas foram examinadas em cada rea, por idade. No se
334

verificou um padro de perda especfico para uma determinada idade, uma
vez que, se ela ocorreu em um setor censitrio, no se confirmou em
algum outro. No setor 112, as maiores perdas (acima de 20%) ocorreram
no grupos de 1,3e5 anos de idade. No setor 111,as principais perdas
ocorreram nos grupos de 1, 2, 6, 7 e no grupo de 10 a 14 anos. No setor 9,
as perdas mais significativas ocorreram nos grupos de 3, 4, 6 e 9 anos de
idade. Comparando-se as propores de perdas por idade, nas
microrregies, s no se observou diferena importante nos grupos de 7 e
8 anos, e na faixa etria de 10 a 14 anos.

As causas de recusas verbalizadas pelos moradores foram: o
fato da criana ter feito, recentemente "exame de sangue" e "estar em dia"
(alegao mais freqente); o medo (da me e/ou da criana) de "tomar
injeo"; preocupao de que as crianas iam ficar anmicas com o
sangue colhido; temor por contaminao com o material (medo de pegar
AIDS);ter seguro de sade para fazer os exames quando quiser e precisar;
motivos de natureza religiosa.

Nas tabelas 6 a 11 podemos observar os dados fornecidos pelas
entrevistas domiciliares, para cada microrregio de estudo em relao ao
total de entrevistas. As tabelas permitem uma caracterizao bem
detalhada das regies estudadas.

O setor 112 a comunidade mais nova e apresentou a menor
proporo de domiclios sem local especfico para preparar alimentos
(cozinha);a menor proporo de casas com canalizao interna de gua;
maior proporo de domiclios com poos; menor proporo de casas
com caixa d'gua e maior proporo de domiclios que armazena gua
em tonis, baldes, etc. Em relao ao lixo, o setor apresenta a maior
proporo de domiclios que o armazenam em recipientes sem tampa e
que o queima ou atira em terreno baldio.
335


Tabela 6 Domiclios segundo caractersticas domiciliares
Caractersticas Duque de Caxias llha
dos Setor 112 Setor 111 Setor 9
domiclios n % n % n %
Nmero de moradores
1 a 3 68 29,2 65 23,3 58 23,1
4 a 3 126 54,1 176 63,1 145 57.8
6 ou + 39 16.7 38 13,6 48 19,1
Nmero de cmodos
1 a 3 54 23.2 7 2.5 37 14.7
4 a 5 127 54,5 185 66,3 113 45.0
6 ou + 52 22,3 87 31,7 101 40,2
Nmero de dormitrios
At 1 105 45,1 12 4,3 73 29,1
2 97 41.6 230 82,4 118 47.0
3 ou + 31 13,3 37 13.3 60 23.9
Nmero de banheiros
0 5 2,1 1 0,4 4 1,6
I 215 92.3 252 90.3 209 83.3
2 ou mais 13 5.6 26 9,3 38 15.1
Existncia de cozinha
Sim 208 89,3 274 98.2 235 93,6
No 23 10.7 5 1,8 16 6,4
Material das paredes
Alvenaria 230 98,7 279 100.0 250 99,6
Outras 3 1.3 0 0.0 1 0,4
Tipo de cobertura
Laje de concreto 178 76,4 270 96.8 156 62,2
Telha do burro 13 5.6 5 1.8 29 11.6
Telha de cimento-amianto 40 17,2 3 1.1 61 24,3
Outros 2 0.9 1 0.4 5 2,0
Total 233 100,0 279 100,0 251 100,0

Fonte: Almeida,LM,1997 e PAISQUA/NESC/UFRJ

Tabela 7 Domiclios segundo caractersticas scio-demogrficas

Duque do Caxias (setores 111 e 112) e Ilha do Governador (Setor 9), 1996
Caractersticas
scio-demogrficas Setor 112 Setor 111 Setor 9
dos domiclios n % n % n %

Tempo de moradia (anos)
At 3 89 38,2 46 16,5 34 13.5
4 a 9 51 21,9 139 49.8 70 27.9
10 ou + 92 39.5 R9 31.9 143 57.0
Sem informao 1 0,4 5 1,8 4 1.6
Renda familiar (em SM)
At 2 50 21.5 13 4,7 43 17.1
3 a 5 91 39,1 71 25,4 82 32,7
6i a 10 47 20,2 RS 30.5 76 30,3
11 ou + 13 5,6 45 16,1 19 7.6
Sem informao 32 13,7 65 23,3 31 12,4
Escolaridade da dona-de-casa
Menos de 1ano do estudo 21 9,0 7 2.5 12 4,8
1I a 3 anos do estudo 29 12,4 13 4,7 29 11,6
4 a 7 anos do estudo 81 34,8 74 26.5 95 37,8
8 a 10 anos do estudo 65 27,9 72 25,8 63 25,1
11 a 14 anos do estudo 29 12,4 79 28,3 41 16.3
15 anos ou mais de estudo 4 1,7 23 8.2 9 3.6
Sem informao 4 1,7 11 3,9 2 0,8
Total 233 100,0 279 100,0 251 100,0

336


Tabela 8 - Domiclios segundo caractersticas de abastecimento

Duque de Caxias (setores 111 e 112) e Ilha do Governador (Setor 9), 1996

Caractersticas Duque de Caxias Ilha
relacionadas ao Setor 112 Setor 111 Setor 9
abastecimento de gua n % n % n %
Encanamento domiciliar
Sim 207 88,8 277 99,3 245 97,6
At 3 anos 55 26,6 41 14,8 40 16,3
De 4 a 9 anos 38 18,4 136 49,1 65 26,5
l0 anos ou mais 74 35,7 89 32,1 117 47,8
Sem informao 40 19,3 14 5.1 23 9,4
No 26 11,2 2 0,7 6 2,4
Origem da gua utilizada
S rede geral 151 64,8 231 82,8 245 97,6
S poo 27 11,6 2 0,7 0 0,0
Rede geral e poo 54 23,2 43 15,4 5 2,0
Sem informao 1 0,4 3 1,1 1 0,4
Freqncia de entrada
Regular 54 23,2 84 30,1 234 93,2
Irregular 115 49,4 175 62,7 8 3,2
No entra 28 12,0 3 1,1 1 0,4
Sem informao 36 15,5 17 6,1 8 3,2
Total 233 100,0 279 100,0 251 100,0
Nota: as percentagens relativas ao tempo de encanamento se referem aos domic0ios com
encanamento

Fonte: Almeida,LM,1997 e PAISQUAINESC/UFRJ

Tabela 9 Domiclio segundo caractersticas de armazenamento
Duque de Caxias (setores 111 a 112) e Ilha do Governador (Setor 9). 1996

armazenamento de gua n % n % n %
ARMAZENAM 216 92,7 277 99,3 225 89,6
Caixa d'agua
Sim 175 81,0 276 99.6 214 95.1
Nunca limpa 12 6.9 20 7.2 7 3,3
Limpa de 6 em 6 meses 110 62,9 136 49,3 142 66.4
Acima de 6 ou Irregular 39 22,3 94 34,1 54 25.2
Sem informao 14 8,0 26 9 4 11 5,1
No 41 190 1 0,4 11 4,9
Cisterna
Sim 39 111,1 91t 32.9 41 18.2
Nunca limpa 4 2,3 7 2.5 5 2.3
Limpa de 6 em 6 meses 17 9,7 30 10.9 19 8,9
Acima do 6 ou Irregular 14 8,0 42 15.2 16 7,5
Sem informao 4 2.3 12 4,3 1 0.5
N ao 177 81,9 186 67,1 184 61.6
Outros
Sim 47 21.6 26 9.4 9 4,0
Nunca limpa 5 2.9 o 6.0 o o,o
Limpa de 6 em 6 meses 23 13,1 13 4,7 3 1.4
Acima de 6 ou irregular 8 4,6 7 2.5 3 1,4
Sem informao 11 6,3 6 2.2 3 1.4
No 169 78,2 251 90,6 216 96.0
NO ARMAZENAM 17 7,3 2 0,7 26 10,4
Total 233 100,0 279 100,0 251 100,0

337


Tabela 10 - Domiclios segundo instalaes sanitrias
Duque de Caxias (setores 111 e 112) a Ilha do Governador (Setor 9), 1996

relacionadas s Total Total Total
instalaes sanitrias n % n % n %
Condies Sanitrias
Vaso, pia e chuveiro 161 69,1 266 95,3 194 771
Vaso e pia 14 6,0 1 0,4 9 3,6
Vaso c chuveiro 33 14,2 10 3,6 23 9.2
S vaso sanitrio 16 6,9 1 0,4 19 7,6
S pia e/ou chuveiro 4 1,7 0 0,0 0 0,0
No tem banheiro 5 2,1 1 0,4 6 2,4
Uso das Instalaes
S do domiclio 220 94,4 273 97,8 238 94,8
Comum a mais de 1 domiclio 5 2,1 4 1,4 6 2,4
No tem banheiro 5 2,1 1 0,4 6 2,4
Sem informao 3 1.3 1 0,4 1 0,4
Destino do esgoto
Rede geral 37 15,9 21 7,5 19 7,6
Fossa sptica ligada rode pluvial 143 61,4 236 84,6 85 33,9
Fossa sem escoadouro 13 5,6 0 0,0 4 1,6
Fossa rudimentar 6 2,6 0 0,0 0 0,0
Vala, rio ou mar 16 6,9 0 0,0 136 54,2
Outros 7 3,0 0 0,0 0 0,0
No tem instalao 5 2,1 1 0,4 6 2,4
Sem informao 6 2,6 21 7,5 1 0,4

Total 233 100,0 279 100,0 251 100.0


O setor 111 se apresentou homogneo para as condies de
moradia e saneamento bsico, o nvel de renda e escolaridade da dona-
de-casa mais altos, a major proporo de domiclios com cisterna, a
maior proporo de casas com banheiro completo e ligado rede pluvial.

A comunidade do setor 9 a mais antiga das trs microrregies,
com maior proporo de domiclios ligados rede geral de abastecimento
de gua, que fornecida diariamente. O setor apresenta uma menor
proporo de casas que armazenam gua e a maior proporo de
domiclios com coleta de lixo regular, pelo menos trs vezes na semana.
338


Tabela 11 - Domiclios segundo caractersticas relacionadas ao lixo
Duque de Caxias (setores 111 a 112) e Ilha do Governador (Colnia Z10),
1996
lixo domiciliar n % n % n %
Disposio do lixo
Recipiente com tampa 83 35,6 38 13,6 32 12,7
Recipiente sem tampa 102 43,8 15 5,4 28 11,2
Saco plstico ou outros 9 3,9 225 80,6 191 76,1
No dispe no domiclio 38 16,3 1 0,4 0 0,0
Sem informao 1 0,4 0 0,0 0 0,0
Destino do lixo
Coletado diretamente 94 40,3 277 99,3 237 94,4
Coletado indiretamente 13 5,6 0 0,0 5 2,0
Queimado 48 20,6 1 0,4 1 0,4
Enterrado 2 0,9 0 0,0 0 0,0
Jogado em terreno baldio 70 30,0 1 0,4 1 0,4
Jogado em rio, lago ou mar 3 1,3 0 0,0 0 0,0
Outro 3 1,3 0 0,0 7 2,8
Freqncia de recolhimento
1 vez por semana 8 3,4 24 8,6 0 0,0
2 vezes por semana 23 9,9 31 11,1 1 0,4
3 vezes por semana 83 35,6 133 47,7 248 98,8
Mais de 3 vezes por semana 7 3,0 1 0,4 0 0,0
Irregular 6 2,6 89 31,9 1 0,4
Sem recolhimento 100 42,9 0 0,0 0 0,0
Sem informao 6 2,6 1 0,4 1 0,4
Total 233 100,0 279 100,0 251 100,0


VALIDAO DA TCNICA DE COLETA DE SANGUE COM
ESTOCAGEM EM PAPEL DE FILTRO, PARA HEPATITE A

O papel de filtro foi produzido em 718 exames, a duplicado em
cerca de 60 amostras, para anlise a comparao por um segundo
mtodo. Os resultados obtidos podem ser vistos na tabela 12 e no grfico
correspondente.

A tabela 13 sintetiza os parmetros finais para a avaliao
da validade do papel de filtro.

339

Tabela 13: Resultado do estudo de validao da tcnica de armazenamento de
sangue em papel de filtro n=718, 1996 IC 95%

Sensibilidade: 89,6 % 84,7 - 93,1
Especificidade: 97,5% 95,6 - 98,7
Valor Preditivo Positivo: 94,5% 90,3 - 97,0
Valor Preditivo Negativo: 95,2 % 92, 8 - 96, 8
Soroprevalncia: 32,0%
Fonte: PAISQUA/NESC/UFR1
Fonte: Almeida,LM,1997 a PAISQUA/NESC/UFRJ

DISCUSSO

O estudo piloto foi realizado para fornecer algumas respostas
para o planejamento do estudo principal. Esta fase do trabalho, portanto, foi
exploratria e visou responder as perguntas levantadas e identificar
possveis associaes que devero ser investigadas no estudo principal.

SOROPREVALNCIA DA HEPATITE A, POR IDADE

De uma forma geral, observou-se que a soroprevalncia da
hepatite A aumentou com a idade, conforme vem sendo descrito na
literatura (Dienstag & Isselbacher,1994; Bier,1994). Mas a freqncia de
infeco, nas trs microrregies variou, mostrando que, provavelmente,
existem combinaes diferentes de fatores que contribuem para um maior
ou menor risco de infeco, em cada local. A rea onde o crescimento
foi mais lento nos primeiros anos de vida - setor 9 (RJ), a nica que
recebe gua diariamente, proveniente de uma estao de tratamento
que trabalha dentro dos padres internacionais de qualidade de gua.
Nos dois setores censitrios de Duque de Caxias, onde o abastecimento
de gua irregular, a soroprevalncia nos mesmos estratos foi mais
alta. O fato de que a soroprevalncia chega a 30% por volta dos 4 anos,
no setor 112, e somente aos 8 anos, no setor 9, tendo as duas reas
algumas caractersticas scio-econmicas semelhantes, parece sugerir
que, se houver impacto das intervenes urbanas sobre a sade, ele
poder se manifestar atravs da queda das taxas de incidncia e nas
prevalncias da hepatite A nos primeiros anos de vida.

Em relao aos resultados de literatura de estudos de
soroprevalncia de hepatite A e a variabilidade da soroprevalncia da
hepatite A encontrada nas trs microrregies, observa-se que: Os dados

340

de soroprevalncia de hepatite A de Pannuti et a.(1985), para crianas
entre 2 e 11 anos, na classe mdia e na classe baixa da cidade de So
Paulo, so bem mais elevados do que os encontrados nas trs
microrregies. Observou-se que a soropositividade alcanou 100% por
volta dos 21 anos nos dois locais onde adultos foram examinados (112 e
9), regies de classe scio-econmica baixa, enquanto que esses autores
encontraram o mesmo resultado apenas junto classe scio-econmica
mdia de So Paulo. Os achados de Gaspar et a.(1996), em Palmares,
Rio de Janeiro, mostraram soroprevalncias mais baixas nos primeiros
anos de vida. O padro se assemelha, nos primeiros grupos de idade,
ao encontrado na Colnia Z-10, mas a velocidade de crescimento da
proporo de soropositivos nos grupos etrios seguintes faz com que o
padro se aproxime daquele encontrado no setor 112. Os dados ajustados
de Zanetta et al. (1996), para a cidade de Caieiras, So Paulo, so mais
prximos aos encontrados no setor 112, em Duque de Caxias. O
crescimento da proporo de soropositivos dentro dos grupos etrios
tambm foi mais rpido nos achados de Kilpatrick & Escamilla (1986),
no Peru, onde, aos 8 anos de idade, todas as crianas examinadas eram
positivas para Hepatite A. O estudo na Colnia Z-10 mostrou
soroprevalncias dentro dos estratos etrios cujo padro se aproximaria
dos resultados obtidos por Vranckx (1993), na Blgica, porm os dados
comeam a se distanciar nas ltimas faixas de idade. Alguns desses
estudos, porm, foram realizados h pelo menos 10 anos, e possvel
que, tal como assinalado por Gaspar et a.(1996), os padres venham
se modificando com a melhoria da qualidade de vida das populaes na
ltima dcada.

A recuperao de informaes sobre as condies sanitrias
dos locais onde alguns desses estudos sorolgicos para hepatite A foram
feitos, para a poca do estudo, permitiria uma melhor delimitao dos
fatores ambientais envolvidos com o risco de infeco.

Os dados obtidos no setor censitrio 111, em Duque de Caxias,
sugerem que o nvel scio-econmico pode estar exercendo influncia
mais acentuada ao longo do tempo, provavelmente em decorrncia de
melhores condies scio-econmicas deste grupo. Essas hipteses
podero ser exploradas adequadamente no estudo principal, quando um
maior nmero de moradores examinados permitir a anlise das relaes
entre essas variveis.

TCNICAS DE COLETA DE SANGUE

O uso de testes laboratoriais de grande utilidade nos estudos

341

de screening, tornando possvel a deteco de casos assintomticos. Para
essa finalidade, o mais importante a sensibilidade do teste, ou
seja, a proporo de casos que o teste detecta como positivos entre
aqueles que so verdadeiramente positivos (Griner et a.,1981). Aqui,
eles no tm por finalidade conduzir o examinado a um tratamento, mas
avaliar, indiretamente, a qualidade da gua de consumo da regio, antes
e aps as intervenes sobre o abastecimento de gua da rede geral.
Os resultados, porm, permitem supor que, alm do vrus da hepatite A,
que contamina a gua atravs de disposio inadequada de dejetos
humanos, outros parasitas responsveis por doenas infecciosas podem
estar sendo veiculados por essa via de transmisso. O marcador
imunolgico, portanto, estaria sendo usado como um indicador de
possveis variaes ambientais introduzidas pelas intervenes, que se
traduziriam por um nmero menor de indivduos infectados.

Por se tratar de um exame invasivo, a adeso dos habitantes
era um ponto crucial para a sua utilizao. Neste sentido procurou-se,
no estudo-piloto, avaliar a aceitao da puno venosa, sobretudo em
crianas pequenas.(menores de 3 anos) e o desempenho de outra tcnica
alternativa que pudesse minimizar as perdas - a puno digital com coleta
em papel de filtro.

Outro estudo de validao para coleta de sangue em papel de
filtro para Hepatite A foi feito por Zoulek et a.(1985). Neste trabalho, o
sangue tambm foi colhido por venopuno e gotejado sobre o papel de
filtro (discos com 1 cm de dimetro). Foram analisadas 82 amostras. A
sensibilidade do teste foi de 79,3% e os autores concluram que o uso do
papel de filtro para estudos de prevalncia da hepatite A era desfavorvel,
por levar a uma subestimao do parmetro. Outro estudo mais recente foi
realizado por Gil et al. (1997). Os dois mtodos de coleta (venopuno e
puno digital com estocagem em papel de filtro) foram utilizados
simultaneamente. A sensibilidade e a especificidade obtidas foram,
respectivamente, 91.3% a 99.3%. Os valores preditivos positivo e negativo
com uma prevalncia global de 7.7% foram 91.3% e 99.3%. Estes
resultados levaram os autores a recomendar o uso do papel de filtro
para inquritos sorolgicos.

A coleta de sangue em papel de filtro revelou-se uma importante
arma contra a recusa. Em termos absolutos, 77 exames que no teriam
acontecido se no tivssemos outra forma de coleta para oferecer.

A puno venosa tem a seu favor um bom rendimento de
material coletado, o que permite a execuo de outros exames e a
estocagem do soro para outras investigaes e/ou confirmao dos

342

resultados obtidos. Suas principais desvantagens dizem respeito aos
custos (equipamentos e pessoal em campo necessrio), cuidado com
transporte do material at os laboratrios, a necessidade de fazer a
separao do soro no mesmo dia da coleta.

Em contraste com o equipamento volumoso que necessrio
carregar para o campo, para a coleta de sangue por puno venosa, o
papel de filtro no exige maiores cuidados salvo deix-lo seco antes de
guard-lo em local fechado. As desvantagens do papel de filtro so a
impossibilidade de montar uma soroteca para estudos futuros, e o trabalho
de corte e eluio do papel de filtro antes da anlise. O eluato, entretanto,
uma vez estocado em freezera -20C, permite a confirmao do resultado
pela repetio do exame.

Neste estudo-piloto foram examinadas 815 amostras de
sangue, por mtodos diferentes, em locais diferentes, e o desempenho
do teste manteve-se em todos eles, com resultados bastante satisfatrios,
o que nos leva a concluso de que possvel utilizar a tcnica de coleta
de sangue por puno digital com estocagem em papel de filtro, em
inquritos sorolgicos.

ENTREVISTAS DOMICILIARES

A exposio, neste tipo de estudo, bastante complexa, j
que, sob o "manto" das condies sanitrias abrigam-se muitas
combinaes relacionadas gua de consumo, disposio de dejetos e
resduos slidos, nvel de renda e escolaridade. A classificao do status
de exposio dos moradores da rea de interveno, no trabalho principal,
pressupe combinaes de informaes como: condies sanitrias
domiciliares, tempo de existncia das instalaes, acesso e
funcionamento dos servios urbanos, e, tempo de moradia no domiclio.
Essas informaes dependem do grau de conhecimento e/ou manuseio
do entrevistado. So assim difceis de se obter com preciso, e podem
comprometer a classificao de fatores de exposio. As dificuldades
apontam para a necessidade de validar o instrumento utilizado em campo
(questionrio domiciliar), aprimorar a ficha de coleta individual, e
selecionar (definir) quem so os "informantes-chaves".

Na fase preliminar dos trabalhos de campo foi realizado um
estudo dos conglomerados (setores censitrios), a partir das informaes
do Censo 1991, com o objetivo de avaliar a variabilidade dos mesmos
em relao condio scio-econmica e situao sanitria. Foram
utilizadas as variveis renda a grau de instruo do chefe do domiclio.

343
Para a condio sanitria foi feita uma combinao das variveis fonte
de gua e esgoto. Os setores foram divididos em trs categorias: "baixo
risco sanitrio", "mdio risco sanitrio" e "alto risco sanitrio" para sade.
Ao observarmos os resultados percebemos que o setor 112 recebeu a
classificao de "baixo risco sanitrio" porque no havia registro, pelo
Censo de 1991 (IBGE, Censo Demogrfico de 1991), de mais de 40
poos existentes no local, alguns com tempo de uso suficiente para entrar
at mesmo no Censo de 1980. Alm disso, o instrumento do Censo no
registra a regularidade de fornecimento de gua. Como a fonte de gua
de consumo foi um dos itens utilizados na classificao dos setores
censitrios, a existe na rea, o uso concomitante de gua da rede e
gua de poo, o setor 112 foi erroneamente classificado, e no s ele.

A incluso do estudo realizado no setor 9 (RJ), neste trabalho,
teve por objetivo servir de contraponto na anlise dos resultados obtidos
para a hepatite A, por idade, tendo em vista que, neste local, h
fornecimento regular de gua a partir de uma estao de tratamento que
opera dentro dos padres recomendados pelas normas internacionais
(ETA - Guandu). A grande modificao eserada pelas intervenes
previstas no "Setor Parque Fluminense", em Duque de Caxias,
exatamente no fornecimento e na qualidade de gua na regio. Alm
disso, o nvel de renda e de escolaridade, so semelhantes, comparando-
se a Z-10 com a regio como um todo. Isso no significa que esta seja
uma rea que possa ser considerada um controle adequado. No foi feito
nenhum estudo criterioso com tal finalidade que resultou na escolha da
Z-10. Mesmo assim, com todas as restries cabveis neste caso, seu
uso teve por finalidade observar se a soroprevalncia da hepatite A
variava quando, substancialmente, se modificasse o status de uma das
principais variveis em questo: o fornecimento (fonte, tratamento,
sistema de distribuio) e a qualidade da gua de consumo.

Os dados de soroprevalncia da hepatite A sugerem que a
combinao de condies sanitrias precrias (domiclio, peridomiclio);
com servios urbanos insatisfatrios (fornecimento de gua, coleta de
lixo e disposio final de dejetos), associadas a condies scio-
econmicas baixas, implicam em soroprevalncias de hepatite A mais
altas logo nos primeiros anos de vida. Condies sanitrias razoveis
(domiclio e peridomiclio) e servios urbanos insatisfatrios, associadas
a condies scio-econmicas melhores, implicam em prevalncias,
por idade, mais baixas do que as encontradas no primeiro grupo.
Finalmente, condies sanitrias precrias, com servios urbanos
satisfatrios e associadas a condies scio-econmicas baixas implicam
em soroprevalncias para hepatite A mais baixas nos primeiros anos de

344

vida. Isso refora a hiptese do trabalho de que o saneamento bsico,
em especial o acesso e/ou qualidade dos servios urbanos teria um papel
de destaque no risco de transmisso de doenas de veiculao hdrica,
em especial junto aos estratos etrios mais baixos.

CONCLUSES

Os resultados dos exames para a hepatite A nos setores
censitrios do municpio de Duque de Caxias, permitiram avaliar a
variabilidade da soroprevalncia na populao de estudo, que dever
servir de base para clculo do tamanho das sub-populaes do estudo
principal, no "Setor Parque Fluminense". A amostra conter estratos da
populao que permitam conhecer o ponto de saturao do grupo de
suscetveis e acompanhar as coortes no tempo.

O estudo mostrou que esse tipo de investigao factvel,
desde que sejam adotadas estratgias de campanha, direcionadas de
forma a atingir estratos scio-econmicos diferentes, e minimizar as
perdas.

A anlise dos resultados dos exames obtidos com amostras
de sangue armazenadas em papel de filtro mostrou que essa opo
vivel, com a ressalva de que no testamos, em campo, em grande
escala, a adeso tcnica de coleta de sangue por puno digital.

A estudo preliminar das caractersticas domiciliares e dos
servios urbanos apontou possveis combinaes de fatores ambientais
com fatores scio-econmicos que contribuem para o risco de infeco,
e que devero ser exploradas no estudo principal.

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348


SADE COMO PARAMETRO NORTEADOR DA
POLTICA DE SANEAMENTO

Prof. Dr. Szachna Eliasz Cynamon

O tema apresenta dificuldades iniciais e para que seja
devidamente situado nos coloca diante do dilema "Ser ou No Ser a
Questo", como no ditado ingls, ns somos pela Vida com Sade para
Todos com a incorporao do que os avanos tecnolgicos podem
propiciar as pessoas.

So por demais conhecidas as restries de presena ou
ausncia de medidas de saneamento em determinadas reas com a
presena de doenas nas populaes que as habitam. Elas vo desde
as chamadas doenas clssicas da falta de saneamento at as doenas
da atualidade, no micro e macro ambiente.

Contudo na prtica do dia a dia o fator sade no entra como
primeira demanda e por uma razo muito simples, sem ar, ou gua por
exemplo o indivduo morre e boa parte das pessoas no tem noo do que
seja ar e gua para vida e no sabem o seu valor para sade. Querem ar e
gua; como querem se ver livres dos esgotos, a sade vem depois,
depende de conhecimentos induzidos ao longo das geraes, do avano
cientfico e do avano tcnico.

Ningum vai desse modo idilicamente achar por mais
verdadeiras e por mais interessantes que sejam os estudos
epidemiolgicos provando a interligao com a sade, se vai dar ou no
a uma coletividade ar e gua em funo da doena que ela pode acarretar
ou deixar de acarretar.

O que sim se deve efetivar o paralelismo, simultaneidade, a
inerncia que as aes de saneamento com a boa qualidade e quantidade
do ar, gua, esgotos, habitao. Como reconhecimento de que a falta
destas medidas leva indubitavelmente a falta de qualidade de vida, a
falta de sade e a morte precoce. Assim as polticas nacionais de
conquistas de avano de qualidade de vida com a preservao da
qualidade e quantidade do ar, da gua, do descarte de efluentes e de um

349
abrigo sadio e proteo ambiental tem que obrigatoriamente incorporar
como determinantes a boa quantidade e qualidade do ar,gua dos abrigos
e do destino dos refugos e por extenso e proteo ambiental sem a qual
no h condio de saneamento.

A implantao de medidas de Saneamento dependem de
deciso poltica neste mundo de jogo de interesses e a deciso poltica ou
polticas dependem da fora popular. As leis vem e vo ao sabor do
interesse dos que podem legislar.

A lei s vale quando aplicvel e aplicada, e para tanto
necessrio o conhecimento, a melhoria constante do nvel cultural da
populao.

Vivemos num mundo onde o medo a mentira so imposies do
dia a dia. Impe-se o medo para que se possa impingir a mentira.
Propositadamente ou sem inteno os nmeros, as grandes estatsticas
resultantes de grandes estudos e pesquisas mentem e chegamos a ter
medo de usa-las.

Mentem porque se tem medo que o seu conhecimento possa
levar a mudana do Instituto, da ordem instituda, pela via pacifica.

Derrotadas pela realidade do dia a dia as opes esquerda x
direita deixaram um vazio ideolgico e num mundo onde se optou pela
diviso de trabalho as pessoas que possuem mais e as que possuem
menos tem medo de umas de perder e as outras no sabem como galgar
posies, ambas ignorando que um dogma atual o da biodiversidade e
que portanto necessria a convivncia e para que possa haver sobrevida
e sem a convivncia a sobrevida impossvel a diviso de trabalho em
sociedade.

A caracterstica atual das aes de saneamento a exemplo
de outras conquistas de dar atendimento diferencial.

Contudo como fator eminentemente ligado, inerente a vida e a
sade, o saneamento tem que ser abrangente a diferena de outras
aes que so mais de conforto e isto deve Constar do Pacto Politico
que so as leis, e, ser to martelado nos ouvidos de todos at que se
tome uma verdadeira realidade. Outro dado objetivo nos dias de hoje a
crescente concentrao humana por rea agravada pela cogumelizao
(crescimento como cogumelo) dos ncleos at mesmo a sua ligao e
solda com outros ncleos cogumelizados produzindo as megalpolis. O
fato mais permanente que j ouvimos e absorvemos como definio de
doena a define: como uma forma de desequilbrio; a concentrao e

350

cogumelizao provocam o desequilbrio e crescem com ele num
processo de retroalimentao.

A poltica sanitria tem que optar pela disperso a partir dos
novos ncleos e a racional evoluo para descentralizao das
megalpolis desestimulando o seu crescimento.

Sem querer nos estender mais gostaramos de acrescentar
lembrando que como revolta as suas limitaes o homem inventa tcnicas
- tecnologias.

A tcnica assim um grito de liberdade.

A poltica tem que incorporar o estmulo a divulgao do
progresso cientfico e tcnico cujos detalhes so fundamentais para que
se obtenham resultados.

H uma necessidade da Poltica estimular dentro do dito a
formao de uma tradio entre reas e dentro delas contra sade
diferencial (leia-se saneamento) pela sade e pela vida para todos.

A Poltica deve estimular objetivamente a formao de recursos
humanos para o setor favorecendo a formao, o treinamento, o
aperfeioamento, a ps graduao em todos os nveis estimulando as
bolsas para os profissionais e o aprendizado dentro de uma tica tcnica,
social e para a sade.

A Poltica deve estimular a boa gesto livre de teias
burocrticas, independente do sistema administrativo adotado, ou da sua
vinculao estatal ou privada.

A Poltica deve estimular as tarifas justas e em cada caso
proporcionais ao consumo.

A Poltica deve estimular auto financiamento atravs de
frmulas que levem ao pagamento do custo de investimento proporcional
ao consumo.

A Poltica deve estimular o aperfeioamento tecnolgico de
modo a aproximar as necessidades de sade das aes de saneamento.

A Poltica deve estimular o uso de tecnologias apropriadas de
acordo com o stio. E

A Poltica deve estimular as indstrias de materiais e
equipamentos.

351
A Poltica deve estimular a implantao de sistema de avaliao
e controle social participativo.

Seria careta neste estgio de evoluo lembrar quo estpido
foi o processo de relegar sade a 2 plano.

Na anlise burocrtica de projetos de saneamento prevaleceu
de incio o tecnicismo e apego a normas intocveis, veio a poca em que
por fora da falta de recursos se recorreu a anlise da viabilidade
econmica global ou de projeto a projeto.

Chegou a ser moda a aprovar ou reprovar projetos de acordo
com o seu "custo marginal" que um colega nosso jocosamente chamava
"custo do marginal". Esqueceram do custo social como parmetro de
escolha. Durou pouco, mas o suficiente para provocar grandes estragos.

Se a atividade para sade a avaliao dos projetos deve
verificar se eles atendem a este fator.

Sim o que menos importava para os analistas, senhores da
vida e da morte era o custo social que engloba toda gama.

Por fim a Poltica deve estimular a criteriosa reavaliao das
opes feitas em cada poca em funo do jogo de interesses que levam
as "solues tcnicas".

Hoje, por exemplo, estaremos diante da necessidade de rever
praticamente todas as nossas grandes tcnicas diante dos avanos do
conhecimento mdico e das dificuldades de atendimento pelas atuais
tcnicas de saneamento.
352
RESUMOS
353

Resultados preliminares do estudo epidemiolgico e ambiental da
Comunidade da Favela do Matadouro, Campos, RJ.

Maria Eugnia Ferreira Totti, Maria Cristina Magalhes de Souza, Marcos Antonio
Pedlowski.

O presente estudo visou estabelecer se as condies ambientais, scio-
econmicas, e de infra-estrutura pblica de uma populao favelada
podem ser usadas como vetores importantes para a determinao da
intensidade e caracterstica de quadros epidemiolgicos. A rea de estudo
foi a favela do Matadouro (populao de 1.000 indivduos), localizada
sobre um dique de conteno construdo s margens do Rio Paraba do
Sul no trecho urbano do municpio de Campos. A etapa inicial do estudo
consistiu na aplicao de questionrios em 15 % das residncias para
determinar as condies scio-ecnomicas, demogrficas, alimentares,
sanitrias e epidemiolgicas. Em seguida foram realizadas cole-tas de
fezes, sangue, poeira, peixe e de gua utilizada para consumo humano. Os
resultados iniciais indicam total ausncia de esgotamento sanitrio, sendo
que a maioria da comunidade depende de fontes de gua no tratadas, o
que refletiu uma alta incidncia de coliformes nas amostras analisadas. Em
termos de disposio de lixo domiciliar, a maioria dos moradores utiliza o
Rio Paraba do Sul ou reas da prpria favela como pontos de descarga.
Finalmente, estabeleceu-se, por domiclio, a ocorrncia de 69.7% de
diarrias e de 92.3% de parasitose intestinal.
354

IMPACTO NA SADE DE AOES INTEGRADAS DE SANEAMENTO
AMBIENTAL EM ASSENTAMENTO HUMANO PERIURBANO DE
SALVADOR

Luiz Roberto Santos Moraes, PhD, Professor /Adjunto/Pesquisador do Departamento
de Hidrulica e Saneamento da Escola Politcnica da Universidade Federal da Bahia

O Projeto AISAM II - Aes Integradas de Saneamento Ambiental na
Baixa do Camarajipe, assentamento humano localizado em rea
periurbana de Salvador, com populao de 4.000 habitantes e 940 habi-
taes, teve como objetivo a realizao de aes integradas de abaste-
cimento de gua, esgotamento sanitrio, drenagem das guas pluviais,
manejo dos resduos slidos, pavimentao das vias, melhoria das ha-
bitaes incluindo as instalaes hidrulico-sanitrias e educao sani-
tria e ambiental.

O Projeto contemplou tambm o estudo de avaliao do impacto na
sade das aes empreendidas. O desenho do estudo foi uma srie de
seccionais realizados antes, durante e aps a implantao das aes,
entre o perodo maro/1993-julho/1997 , utilizando-se como indicadores
epidemiolgicos a prevalncia e incidncia de doenas diarricas e a
prevalncia de desnutrio em crianas menores de 5 anos de idade
(n=140) e a prevalncia de infeces intestinais por helmintos em crianas
entre 7 e 14 anos (n=736).

Comparando-se os indicadores antes e depois das aes, os mesmos
apresentam diferenas estatisticamente significantes quanto
prevalncia (36,4% x 7,2%) e incidncia de diarria (5,8 episdios/
criana.ano x 1,0 episdio/criana.ano), prevalncia de desnutrio
crnica (24% x 15%) e prevalncia de helmintoses intestinais (93,1 % x
67,2%), mesmo quando outros fatores de risco so controlados.
355


O USO DA QUANTIDADE E QUALIDADE DA GUA COMO INDICA-
DORES DE IMPACTO NA SADE DE AES DE SANEAMENTO
AMBIENTAL EM ASSENTAMENTO HUMANO PERIURBANO DE SAL-
VADOR

Luiz Roberto Santos Moraes, PhD, Professor Adjunto/Pesquisador do Departamento
de Hidrulica a Saneamento da Escola Politcnica da Universidade Federal da Bahia

A melhoria do abastecimento de gua, em quantidade e qualidade, foi um
dos componentes do Projeto AISAM II - Aes Integradas de Saneamento
Ambiental realizado na Baixa do Camarajipe, assentamento humano
localizado em rea periurbana de Salvador, com populao de 4.000
habitantes e 940 habitaes.

A quantidade e a qualidade da gua foram utilizadas como indicadores
de impacto na sade durante o Projeto. Questionrio foi aplicado numa
amostra de 180 casas visando estimar o consumo percapita mdio dirio
no incio do Projeto, durante e aps as obras de melhorias no alimentador
tronco e na rede de distribuio. Amostras de gua foram coletadas
semestralmente na rede de distribuio e no recipiente armazenador de
gua de beber de uma casa em cada uma das 19 quadras do
assentamento entre o perodo de agosto/1993 a setembro/1997. No
mesmo perodo foi tambm realizado o acompanhamento das doenas
diarricas e estado nutricional em crianas menores de 5 anos de idade e
coleta de amostras e exames coprolgicos de fezes em crianas entre 7 e
14 anos.

Os resultados apresentam um aumento do consumo percapita mdio
dirio de gua de 48 I/hab.dia (1993) para 68 I/hab.dia (1997) e uma
diminuio do nmero de amostras de gua com presena de coliformes
fecais da rede de distribuio e do recipiente de beber variando de 50,0%
e 66,7% para 26,0% e 21,0%, respectivamente. A alterao destes indi-
cadores contribuiu para a reduo encontrada na prevalncia a incidncia
de diarria, na prevalncia de desnutrio crnica e na prevalncia
de helmintoses intestinais das crianas estudadas.
356


O USO DE INDICADORES NO MONITORAMENTO DA QUALIDADE DAS
GUAS DA REPRESA GUARAPIRANGA-REA DE PROTEO DE
MANANCIAL, SO PAULO (BR)

CUTOLO,S.A.; MUCCI,J.L.N.; PEREIRA,M.C.; PIVELI,R.P; ROCHA,A.A.;
ROCHA,S.M. & SANTOS,F.A
Departamento de Sade Ambiental da Faculdade de Sade Pblica l USP
Av. Dr. Arnaldo, 715 - 1 andar -CEP: 01246-904 Cerqueira Csar, So Paulo
FONE: (011) 2823842 ou 30667732 FAX: (011 ) 8530681
E-mail: cutolosa@usp.br

A Represa Guarapiranga, em local de continua urbanizao, responde
pelo abastecimento de 20% da RMSP (cerca de 3,5 milhes de hab). A
qualidade sanitria das guas verificada atravs do monitoramento (mar-
o/1996 fevereiro/1997) com anlises bacteriolgicas (NMP coliformes
fecais e totais) realizadas mensalmente nos laboratrios do Depto de
Sade Ambiental da Fac. Sade Pblica - USP evidencia tendncia
deteriorao.

O trabalho corrobora a importncia do uso de coliformes fecais, ao lado
de outros parmetros fsicos, qumicos e biolgicos, para mensurar a
qualidade sanitria de corpos d'gua, conforme o preconizado na classi-
ficao inserida na Resoluo CONAMA, n 20 (18/06/1986).

Auxlio: FAPESP, ABEPPOLAR (ONG), ECOFORA (ONG) a Clube
Nutico Paulista
357


DOENAS RESPIRATRIAS E CONCENTRAES DE POLUENTES
EM BETIM-MG: ANLISE DE ASSOCIAO EMPREGANDO ESTUDO
ECOLGICO

Paloma Pessoa Nogueira
1
Lo Heller
2

1
Engenheira Civil, aluna do curso de Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e
Recursos Hdricos - UFMG
2
Professor Adjunto do Departamento de Engenharia Sanitria a Ambiental UFMG

OBJETIVO. Verificar e avaliar a associao entre o nmero de casos de
doenas respiratrias e a concentrao de poluentes (SO
2
e MP), na sede
urbana do municpio de Betim, Regio Metropolitana de Belo Horizonte.
MATERIAIS E MTODO. Empregou-se um estudo epidemiolgico de
delineamento ecolgico. Foram utilizados como indicador de sade os
ltimos casos de doenas respiratrias registrados em crianas de at
treze anos (1989 a 1992) e como conceito de exposio as mdias mensais
da concentrao dos poluentes atmosfricos dixido de enxofre e material
particulado. As variveis meteorolgicas de disperso atmosfrica
temperatura, umidade relativa e velocidade do vento foram tambm
consideradas. As fontes dos dados foram: SMS -Secretaria Municipal de
Sade de Betim, para os casos de doenas respiratrias; FEAM - Fundao
Estadual do Meio Ambiente de Minas Gerais, para os dados relativos s
concentraes de poluentes (S02 e MP) em trs postos de
monitoramento e o 5 Distrito de Meteorologia do Ministrio da Agricultura,
para os dados das condies atmosfricas locais - temperatura mdia
compensada mensal, umidade relativa do ar, velocidade dos ventos e
temperatura mdia mensal mnima. Tais dados foram trabalhados a
tabulados em planilha eletrnica, aps o que foram analisados
estatisticamente, atravs da avaliao de sua normalidade e da analise de
regresso simples e mltipla. RESULTADOS. Na anlise de regresso
simples, verificou-se a existncia de associao entre as doenas
respiratrias e as condies meteorolgicas avaliadas, bem como com a
concentrao de MP, em dois dos postos de coleta, com p < 0,05. Na
anlise de regresso mltipla, com p < 0,008, foi confirmada apenas a
associao entre doenas respiratrias e concentrao de MP, para um dos
postos. CONCLUSES. Os valores encontrados sugerem a existncia
de associao positiva altamente significativa entre as doenas
respiratrias e material particulado, confirmando outros estudos, e a
no existncia de associao entre as concentraes de SO
2
e doenas
respiratrias, o que corrobora as observaes feitas por TATTERSFIELD
(1996) em sua reviso. AP014: CNPq, Projeto DESA/ GTZ, Prefeitura
Municipal de Betim

358


SANEAMENTO, SADE E DESENVOLVIMENTO:
ANLISE DA POSIO BRASILEIRA FACE AO UNIVERSO DOS
PASES EM DESENVOLVIMENTO BASEADA EM INDICADORES
NACIONAIS

Lo Heller'
'Professor Adjunto do Departamento de Engenharia Sanitria a Ambiental UFMG

Questo freqentemente levantada em relao ao modelo
de desenvolvimento brasileiro : o desenvolvimento nacional
resultou na melhoria da qualidade de vida da populao na
proporo esperada? A comparao de indicadores sociais
caractersticos da realidade brasileira com os de outros pases
em desenvolvimento possibilita acrescentar alguns elementos para
a discusso.
No presente trabalho, so analisados indicadores de 128
pases em desenvolvimento, publicados no Human development report
1994 do UNDP - United Nations Development Programme e estudada a
posio brasileira neste universo. Indicadores de saneamento (cobertura
por abastecimento de gua e por esgotamento sanitrio), sade
(mortalidade infantil e expectativa de vida) e desenvolvimento (produto
domstico bruto per capita a IDI-I - ndice de desenvolvimento humano)
foram associados, atravs de anlises de regresso simples, destacando
a posio brasileira.
As anlises efetuadas revelam que, dadas as
condies de desenvolvimento e de saneamento do pas, melhores
indicadores de sade deveriam ser esperados, face s tendncias
manifestadas pelo conjunto dos pases. Caso a situao brasileira
se localizasse na linha de tendncia dos pases analisados, seriam
esperadas expectativa de vida de at 4,7 anos superior e
mortalidade infantil de ate 33 bitos antes de um ano por 1000
nascidos vivos e menos que os indicadores atuais.
Deficincias das polticas pblicas historicamente
praticadas e a marca de segunda maior concentrao de
renda do Mundo - os 20% mais ricos detm 32,1 vezes mais renda
que os 20% mais pobres - possivelmente compem parte da explicao
dos resultados encontrados.
359


ASSOCIAO ENTRE CONDIES DE SANEAMENTO E DE
HIGIENE E DIARRIA INFANTIL EM BETIM-MG

Lo Heller' & Carlos Maurcio de Figueiredo Antunes
2 Professor Adjunto do Departamento de Engenharia Sanitria a Ambiental - UFMG
2 Professor 7tular do Departamento de Parasitologia - Instituto de Cincias
Biolgicas UFMG

Estudos de impacto sobre a sade de condies de saneamento
so encontrados na literatura internacional, porm so escassos os rea-
lizados para a realidade brasileira. Em geral, analisam a relao entre
uma ou duas exposies e condies de saneamento e algum indicador
de sade e objetivam aperfeioar a compreenso desta relao ou in-
vestigar fatores etiolgicos. A pesquisa realizada compreendeu a anlise
de um elevado nmero de exposies a condies de saneamento e
hbitos higinicos, associando-as a morbidade por diarria em crianas
de at cinco anos. Alm de aprofundar o conhecimento da relao entre
saneamento e sade em uma rea urbana de porte mdio, o estudo
objetivou o desenvolvimento de uma metodologia para o estabelecimento
de prioridades de interveno. Empregou-se o delineamento
epidemiolgico tipo caso-coorte, uma variante do mtodo caso-controle,
e uma amostra de 2.000 crianas. Casos foram selecionados junto
rede de sade localizada na rea urbana de Betim e controles foram
escolhidos a partir de uma amostragem aleatria na rea de estudo. As
informaes sobre exposies foram obtidas por entrevistas domiciliares.

Diversas associao mostraram-se estatisticamente significativas,
sendo as principais as seguintes, com os respectivos riscos relativos e
seus intervalos de confiana, determinados por anlise multivariada: de-
sinfeco de frutas e verduras: 2,87 (1,61 - 5,10); esgotos escoando no
arruamento: 2,38 (1,87 - 3,03); acondicionamento inadequado de lixo:
1,97 (1,55-2,50); armazenamento de gua em vasilhame: 1,91 (1,01 -3,60);
inexistncia de reservatrio domiciliar: 1,91 (1,37 - 2,67).

A metodologia apresentou-se com potencial para emprego em
outras situaes similares. Visualizou-se possvel simplificao em seu
planejamento, visando instrumentalizar o Poder Pblico para a tomada
de decises de intervenes em saneamento, tendo como parmetro a
sade pblica.

APOIO: CNPq, FAPEMIG, PRPq-UFMG

360


ESTUDO DA ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE NOS
MUNICPIOS MINEIROS EMPREGANDO DADOS SECUNDRIOS

Silvia Fernanda Diniz Araujo Lo Heller-z
1
Engenheira Civil, aluna do curso de Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e
Recursos Hdricos - UFMG
2
Professor Adjunto do Departamento de Engenharia Sanitria a Ambiental - UFMG

Reformular e reestruturar o cenrio vigente do saneamento com medi-
das que coloquem a sade pblica como parmetro de deciso para
orientar aes, planejamentos e formulaes de polticas governamen-
tais, podem potencializar a eficcia dessas aes na melhoria do
quadro de sade e da qualidade de vida da populao. O presente
estudo, nesse sentido, procura explorar dados secundrios relativos
aos municpios mineiros, com esse objetivo. O delineamento
epidemiolgico adotado do tipo estudo ecolgico, por se basear em
dados agregados populacionais. A populao abastecida com gua,
atendida por esgotamento sanitrio e atendida por coleta direta de lixo
so exemplos de indicadores de saneamento adotados. Como fonte
para estes dados, foram empregadas publicaes da Fundao Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica, como a Pesquisa Nacional de
Saneamento Bsico - 1989 e o Censo Demogrfico Nacional - 1991,
que so tambm referncia para indicadores demogrficos e
scio-econmicos, como nmero de moradores por cmodo. Os
indicadores de sade, tais como internao hospitalar por doena
relacionada e condies de saneamento, taxa de mortalidade infantil e
de crianas menores de at cinco anos, foram definidos a partir de base
de dados disponveis do Servio nico de Sade - SUS, alm de
informaes obtidas da Fundao Joo Pinheiro. Observa-se, a partir
da anlise preliminar dos dados, obtidos para os 723 municpios de
Minas Gerais no ano de 1991, uma distribuio assimtrica para as
variveis atendimento por esgotamento sanitrio e por coleta de lixo,
revelando uma elevada concentrao de municpios com baixa ou
nenhuma cobertura, e de uma distribuio simtrica em relao s
variveis abastecimento de gua e mortalidade infantil. A regresso
linear entre mortalidade infantil e as variveis de saneamento mostra
coeficientes negativos, indicando uma tendncia de decrscimo da
mortalidade infantil na medida em que a cobertura de saneamento no
municpio aumenta. Portanto, os primeiros resultados j indicam a rele-
vncia de se desenvolver um trabalho cientfico adotando uma
metodologia baseada em dados secundrios disponveis e que repre-
sentam uma possvel fonte de informao para pesquisa cientfica.

Apoio: PRPq - UFMG


CARACTERIZAO DAS CONDIES DO SANEAMENTO AMBIEN-
TAL EM REAS DE RISCO: ESTUDO DA RELAO SADE - SANE-
AMENTO NA REA DO COMPLEXO DE MANGUINHOS - RJ

Autor: Maria Jos Salles Engenheira Sanitarista, Mestre em Sade Pblica,
Pesquisadora Visitante DSSA / ENSP / FIOCRUZ

Contribuir para o desenvolvimento de metodologias para o
monitoramento das aes de saneamento no mbito de uma unidade
local de sade, que permita identificar e enfrentar os problemas prioritrios
de sade da comunidade e sua relao com a degradao ambiental
em decorrncia de um saneamento inadequado o objetivo geral desse
trabalho que parte de trs eixos principais: Levantamento de Indicadores
das Condies de Saneamento do Ambiente (Vigilncia Ambiental);
Monitoramento da gua consumida por oito comunidades, atravs de
coleta de amostras e anlise da condio de potabilidade ( Vigilncia
Sanitria ), Implantao de um processo de tentativa de monitoramento da
gua e dos esgotos das favelas da regio, quanto a presena/ausncia
do Vibrio Colrico Biotipo EL TOR, Sorotipo 1, atravs de coleta de
amostras e exames sorolgicos e bioqumicos.

Em mdia 30% dos domiclios apresentam gua imprpria para
consumo, o que comprova a hiptese de partida do projeto de que, um
percentual expressivo da populao do complexo de Manguinhos estaria
consumindo gua contaminada, principalmente pelas condies de
armazenamento no interior domiclio, aliado a uma precria situao
ambiental.

No monitoramento do clera os resultados obtidos na fase de cul-
tivo seletivo evidenciaram o crescimento de bactrias associadas do-
enas diarricas.

Apoio: FAPERJ
362

SANEAMENTO BSICO: IMPACTO EPIDEMIOLGICO DO
PROGRAMA BAHIA AZUL'.

Barreto, M.L.', Strina, A., Prado', M., Costa, M.C.', Teixeira, M.G.', Martins Jr, D.',
Pereira, J.W2, Oliveira, A.V.
' Instituto de Sade Coletiva - UFBa.
Rua Padre Feij, 29 4andar - Canela, 40110-170 Salvador-BA
Fone: 071/245.0544. Fax: 071/237.5856
2
Secretaria de Recursos Hdricos, Saneamento a Habitao (SRHSH)l Estado da
Bahia.

Saneamento e sade da populao so interligados. Entretanto, para
avaliar o impacto do primeiro sobre a segunda, no mbito da aplicao
de polticas pblicas, que so destinadas a toda uma populao, o
paradigma do experimento no se aplica, sendo necessrio recorrer a
outras estratgias de avaliao, rotuladas nos chamados estudos qua-
se-experimentais. Um desses, sobre as diarrias e o crescimento da
populao infantil, est sendo realizado na cidade de Salvador mediante
o acompanhamento, realizado com visitas domiciliares duas vezes por
semana durante 12 meses, de uma coorte de aproximadamente 1.200
crianas menores de 3 anos, morando respectivamente em reas
saneadas e no saneadas da cidade. Este estudo ser repetido, a distncia
de 1 ano e meio, em uma outra coorte de igual tamanho de crianas da
mesma faixa etria, sorteada nas mesmas reas. Ser determinado,
tambm, o perfil sorolgico dessas mesmas crianas, respeito a vrios
agentes relacionados s diarrias infantis, no pressuposto de que as
diversas curvas de soroprevalncia por faixa etria se modifiquem,
em decorrncia das melhorias no saneamento. Um outro estudo quase
experimental, que pretende avaliar o impacto do saneamento sobre a
prevalncia e a intensidade de infeco e as taxas de reinfeco por
S.mansonie geo-helmintos (A.lumbricoides, Tttichiura e Ancilostomdeos)
e a prevalncia de protozorios (Entamoeba sp e G.lamblia), est sendo
realizado mediante inquritos coprolgicos na populao de 7 a 14 anos,
efetuados em uma amostra de aproximadamente 3.000 crianas, residentes
em 10 municpios do entorno da Baa de Todos os Santos, e de 1.350
crianas, residentes em reas saneadas a no saneadas de Salvador. As
crianas infectadas recebem tratamento apropriado e sero reexaminadas
aps 1 ano. Finalmente, esto sendo coletados e analisados uma srie de
dados secundrios, sobre mortalidade, ocorrncia de doenas de
notificao compulsria e internamento hospitalares por formas severas de
diarria e outras doenas infecciosas de veiculao hdrica. Suporte:
SRHSA/BA.

363


PERFIL EPIDEMIOLGICO DAS PARASITOSES INTESTINAIS EM
ESCOLARES - AVALIAO EPIDEMIOLGICA DO PROGRAMA
BAHIA AZUL'.

Prado, M.', Cardoso, L.2, Yassos, 1. 2, Duarte, 5.2, Pereira, D.Z, Martins, W, Falco,
A.C.z, Lordelo, M.', Martins Jr., D.j, Strina A.1 Faria, JA.`, Barreto, M. L`.
Rua Padre Feij, 29 - 4 andar - Canela, 40110-170 Salvador/Ba
Fone: 071-245-0544/Fax 071-237-5856
Este estudo desenvolvido com suporte da SRHSH/BA.
Z Bolsistas do CNPq
3
Pesquisadores
5
Professores Adjuntos

O Projeto de Avaliao Epidemiolgica do Programa Bahia Azul est
mensurando a prevalncia e intensidade de infeces por helmintos e
protozorios em escolares de 7 a 14 anos em Salvador e nos municpios
do entorno da Baa de Todos os Santos, para fornecer subsdios e futuras
avaliaes, incluindo taxas de reinfeco. Esta opo parte do pressuposto
que a ocorrncia das infeces parasitrias na populao de idade escolar
pode ser utilizada como parmetro para avaliar as condies sanitrias das
comunidades. Assim, realizou-se inqurito coproscpico em 1894
escolares dos municpios de Candeias, Madre de Deus, Itaparica,
Simes Filho, Vera Cruz, So Francisco do Conde; e 680 residentes em
Salvador nas bacias hidrogrficas no saneadas. Utilizou-se os mtodos de
sedimentao espontnea e de Kato-Katz, entre os meses de abril a
novembro de 1997. A maior prevalncia encontrada neste inqurito foi por
Trichuris trichiura, com 78,1%(Vera Cruz). O Schistosoma mansoni
registrou baixas taxas, sendo a mxima 16,0% (So Francisco).Em
Salvador para helmintos e protozorios, respectivamente, as maiores taxas
foram na bacia de Paripe (71,4% a 18,5%) e as menores em Tripas (33,3%
a 6,8%). T.trichiura alcanou 60,8% (Paripe). A.lumbricoides atingiu 47,9%
(Paripe), sendo o mnimo 15,4% (Tripas). Os Ancilostomdeos
apresentaram taxa mxima de 13,3% (Periperi) e mnima de 2,0% (Mdio
Camarogipe). A prevalncia mxima por S.mansoni foi de 5,0% (Paripe e
Periperi).
364


PROPOSTA METODOLGICA PARA CRIAR UM SIG/SADE NO
MUNICPIO DE SALVADOR-BA'.

Martins Jr. D.2., Falco A. C.', Brando P. R. B.', Soto F. A.'.
Instituto de Sade Coletiva - UFBa.
Rua Padre Feij, 29 - 4 andar - Canela, 40110-170 Salvador/Ba Fone: 071-245
0544 Fax 071-237-5856
Z Gegrafo a mestre em sade comunitria
' Gegrafos/bolsistas

Esta metodologia utiliza tcnicas de geoprocessamento e Sistema de
Informaes Geogrficas constituindo a base do projeto de "Avaliao
do Impacto Epidemiolgico do Programa de Saneamento Ambiental da
Baa de Todos os Santos - Programa Bahia Azul". Pretende-se
espacializar os dados primrios e secundrios de notificaes,
internaes e mortalidade das doenas de veiculao hdrica em Salvador,
no perodo 1994/2000, analisando a dinmica espao/tempo das mesmas
e as possveis vinculaes entre saneamento e mudanas na ocorrncia
das doenas de veiculao hdrica. Elaborou-se um banco de dados
contendo informaes especficas e codificadas do sistema cadastral
municipal partindo da maior unidade geogrfica de localizao (bacia
hidrogrfica) at a menor (setor censitrio).Considerando que alguns
logradouros perpassam por vrios setores, localizar-se- os trechos
limites a cada setor pelo sistema de numerao, tanto no seqencial,
quanto no mtrico. Cada logradouro receber um cdigo estabelecido
para o setor, que ser a varivel de ligao entre os bancos de dados
sobre o cadastro de logradouros da cidade com o de dados de sade
procedendo a espacializao. O link entre os bancos ser feito utilizan-
do-se do nome do logradouro, do nmero do domiclio e da posio (P-par
I- mpar) definindo assim, a que setor o evento pertence.

Suporte: SRHSH/BA.
365


SANEAMENTO, DIARRIA E DESNUTRIO NAS
CRIANAS: LINEAMENTOS METODOLGICOS'.

Strina, A.', Assis, A.M.O.', Goes, J.C.L.', Santos, C.A.', Larrea, K.C.', Martins Jr, D.',
Falco, A.C.', Martins, M.', Prado, M.', Barreto, M.L'.
Rua Padre Feij, 29 4adar - Canela, 40110-170 Salvador/Ba
Fone: 071/245.0544. Fax: 071/137.5856
Z Escola de Nutrio - UFBa

Entre as variveis de resultado utilizadas nos estudos do impacto sobre
a sade gerado por intervenes ambientais, a diarria e a desnutrio
infantis so consideradas entre as que mais fielmente podem refletir as
modificaes no meio ambiente. Neste estudo, pretende-se investigar o
diferencial da Morbidade por Diarria (medida como Densidade de inci-
dncia, Prevalncia de perodo e `Prevalncia longitudinal') e do Cresci-
mento Pndero-estatural (escores Z para Altura/Idade, Peso/Altura e
Peso/Idade, a velocidade do incremento pndero-estatural) em uma po-
pulao de crianas de menores de 3 anos, morando respectivamente
em reas saneadas e no saneadas da cidade de Salvador. Para com-
por a amostra, foram selecionadas, com base no sistema dos setores
censitrios do IBGE, 30 microunidades geogrficas, classificadas em
estratos (de 1 a 7, do melhor para o pior), de acordo com o nvel de
saneamento e de renda familiar predominante: 6 dessas microunidades
foram sorteadas nos estratos 1 e 2, em 2 das bacias hidrogrficas j
saneadas; as outras 24 foram sorteadas em 8 das bacias no
saneadas, nos estratos 5, 6 e 7. Sero realizados 2 estudos
longitudinais, a distncia de 1 ano e meio. Cada estudo ter uma
durao de 12 meses, envolver uma coorte de aproximadamente
1.200 crianas e implicar na coleta dos dados sobre a morbidade da
criana, efetuada mediante duas visitas domiciliares por semana. Ao
inicio do estudo, ser aplicado me um questionrio socioeconmico e
um sobre a criana. Tambm, sero realizadas a intervalos
pr-estabelecidos as correspondentes medies antropomtricas.

Suporte: SRHSA/BA
366


PERCEPO AMBIENTAL DA POPULAO SOBRE AS CON-
DIES SANITRIAS DAS MICROREAS DA AVALIAAO DO
IMPACTO EPIDEMIOLGICO DO PROGRAMA BAHIA AZUL.

Ana Licks A. S.1.
lArquiteta, Mestre em Sociologia/UFBa
Rua Wanderley de Pinho, n.12381ap.304 - Itaigara, 41840-300 Salvador/BA
Tel: (071)3585499
e-mail: alicks@ufba.br

Estudo comparativo, realizado na cidade do Salvador/Ba, cujo principal
objetivo captar e entender o processo persceptivo desenvolvido pelas
populaes das diversas microreas, quanto realidade ambiental. Pre-
tende-se tambm identificar os valores, conceitos e categorias centrais
na formao da percepo ambiental dos sujeitos, bem como identificar
as possveis intervenes, estratgias e prticas da populao na pro-
moo de solues para os problemas de saneamento existentes, alm
de avaliar a interao da populao com o espao urbano enquanto com-
ponente determinante do ambiente. Sendo um estudo antropolgico de
carter qualitativo, a principal tcnica utilizada a aplicao de entrevistas
estruturadas, aliada observao direta que permitiu uma identificao do
perfil socioeconmico das reas trabalhadas. Os informantes foram
selecionados entre indivduos representativos nas diversas comunidades,
lderes de organizaes comunitrias ou entidades outras reconhecidas
popularmente.

Este estudo desenvolvido com suporte da SRHSA/BA.
367


CONDIES SANITRIAS DAS MICRO-REAS DA
AVALIAAO DO IMPACTO EPIDEMIOLGICO DO PROGRAMA
BAHIA AZUL.

Patricia Campos Borja
13
.
13
Engenheira Sanitarista a mestranda em Arquitetura a Urbanismo da UFBa.
Rua Plnio Moscoso, n.955/ap.202 - Jardim Apipema, 40155-020 Salvador/BA
Telfax: (071) 2352017.

Buscando incorporar a perspectiva ambiental na avaliao do impacto na
sade da populao do componente esgotamento sanitrio de Salvador
do Programa Bahia Azul, est sendo realizada uma pesquisa sobre as
condies sanitrias de micro-reas. A pesquisa prev o Levantamento
das Condies Sanitrias dos Logradouros e Pesquisas Comple-
mentares. O Levantamento das Condies Sanitrias dos Logradouros
um cadastro realizado em todas as ruas da micro-rea, contendo in-
formaes sobre a infra-estrutura e o saneamento bsico (gua, esgoto,
lixo e drenagem). No mbito das Pesquisas Complementares, ser ana-
lisada a qualidade da gua consumida pela populao, atravs de dados
do monitoramento da rede de distribuio desenvolvido pela EMBASA, e
de coleta de amostras de gua nas micro-reas de estudo. Quanto a
quantidade da gua, esto sendo coletados dados na EMBASA, visando
obter o cunsumo percapita. Alm disso, esto sendo realizadas
entrevistas e tcnicos desta concessionria objetivando caracterizar as
condies de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Alm disso
ser realizada a avaliao da qualidade do servio de limpeza pblica,
atravs da coleta de dados e entrevistas a tcnicos dos Ncleos de Lim-
peza da LIMPURB, envolvendo: situao do servio de coleta de lixo
domstico, de varrio, capinao a roagem, segundo a abrangncia e
regularidade.

Este estudo desenvolvido com suporte da SRHSH/BA.
368

PREVALNCIA DE ENTEROPARASITOSES EM CRIANAS
MENORES DE 10 ANOS EM REA DE INTERVENO
AMBIENTAL NO MUNICPIO DE DUQUE DE CAXIAS, RIO DE
JANEIRO

Maria do Carmo Esteves da Costa; Lda Maria C.Macedo; Liz Maria de Almeida;
Paulo Eduardo Coletty; Neide Maria do Santos PAISQUA1NNESCJUFRJ; FCM1UERJ

antiga a preocupao com a associao entre enteroparasitoses e
condies sanitrias domiciliares e peridomiciliares. Os autores conduziram
um estudo transversal para estimar a prevalncia de enteroparasitoses e a
carga parasitria, em residentes da rea sob interveno do Programa de
Despoluio da Baa de Guanabara. A populao de estudo foi constituda
por crianas de 1 a 9 anos, do Municpio de Duque de Caxias, selecionadas
entre os indivduos submetidos avaliao da soroprevalncia da Hepatite
A. As tcnicas utilizadas foram MIFC e Kato-Katz realizada em material
conservado. Foram examinadas 605 amostras; as prevalncias globais
foram 44,4% a 37%, respectivamente, segundo o mtodo usado. Os
principais parasitas encontrados foram A.lumbricides(30,9% IC 95%
27,1-34,9), T. trichiura(19,7% IC 95% 16,6-23,3) e G.lamblia (15,4% IC 95%
12,3-18,2). A ascariose mostrou-se importante j no primeiro ano de vida,
sendo 28,9%(IC 95% 19,7-40,1) a prevalncia observada. Observamos que
quase metade dos casos com carga parasitria moderada/alta ocorreu na
faixa de 1-3 anos (42%), porm as prevalncias foram similares nos grupos
etrios estudados. Os resultados demonstram a importncia das
enteroparasitoses em reas de precrias condies de higiene e sanea-
mento, onde as ms condies sanitrias favorecem a contaminao
ambiental e propiciam a infeco das crianas, mesmo em idades mais
precoces.

APOIO FINANCEIRO: FAPERJ
369


ANLISE DAS INTERNAOES HOSPITALARES NO SISTEMA
UNICO DE SADE, SEGUNDO ESPECIALIDADE, NA REGIO
METROPOLITANA E NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Juraci Vieira Sergio(CEPGISSR-2)
Claudia Medina Coeli - Letlcia Legay Verntelho(NESCICCS)

Este trabalho analisa as internaes hospitalares na Regio Metropoli-
tana e no Estado do Rio de Janeiro. Os resultados sero cotejados com
aqueles das reas beneficiadas pelas obras do PDBG. Os dados foram
tabulados por ms de competncia, para os anos de 1993, 1994 e1995,
utilizando-se o programa TAB, constante do CD-ROM de Autorizao de
Internaes Hospitalares(AIHs), produzido pelo DATASUS. Os resulta-
dos mostram estabilidade no nmero de AIHs ao longo da srie. De-
compondo-se por especialidade, observamos essa estabilidade em Cl-
nica Mdica, Cirurgia, Pediatria, Ginecologia/Obstetrcia e Tisiologia e
aumento nas especialidades de Psiquiatria e Crnicos/FPT. Em relao
ao valor gasto , observamos elevao ao longo da srie, havendo um
aumento pronunciado em maio de 1994, conseqente a um reajuste na
tabela de procedimentos. A partir dos resultados desse comportamento,
aprofundamos a anlise em patologias relacionadas com a ausncia e/
ou deficincia de saneamento, numa srie histrica que compreenda o
perodo anterior e posterior realizao das obras, contribuindo para
avaliar seu impacto sobre a sade e qualidade de vida.

APOIO FINANCEIRO AO PROJETO: FAPERJ
370


QUALIDADE DA GUA ENQUANTO INDICADOR DE IMPACTOS DE
AES DE SANEAMENTO NA SADE E QUALIDADE DE VIDA

Freitas', Marcelo, B; Carcerelli2, Luiz Claudio, C; Lopes3, Ana Maria,F

' PAISQ
UAlNESClUFRJ
2
PAISQ
UAlNESClUFRJ
3
PAISQ
UAlNESClUFRJ

O objetivo deste estudo identificar as aes impactantes promovidas
pelo Programa de Despoluio da Baa de Guanabara, sobre a sade e
qualidade de vida da populao mais desprovida de servios de
saneamento bsico que habita as reas de intervenes do Programa,
no que se refere a abastecimento de gua, relacionando indicadores de
qualidade e potabilidade de gua tratada e gua de poo (coliformes
totais e fecais, cloro residual livre, nitrato e pH), dados ambientais e de
infra-estrutura sanitria com indicadores de ocorrncia de doenas de
veiculao hdrica e outros agravos. Um alterao na oferta e na
qualidade da gua que abastece as regies de atuao do PDBG pode
significar tambm uma diminuio dos casos de doenas tidas como de
veiculao hdrica, assim como uma mudana comportamental no mbito
higinico. As obras do componente gua compem-se de adutoras,
sub-adutoras, reservatrios, troncos distribuidores e ligaes prediais -
visando a Baixada, So Gonalo e favelas.

APO10 FINANCEIRO AO PROJETO: FAPERJ
371

AVALIAO DA QUALIDADE DA GUA CONSUMIDA NA REGIO
METROPOLITANA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (RMRJ):
ENFOQUE PARA A PRESENA DOS METAIS, FE, AL, MN, ZN, CU,
PB, NI, CR E CD

Freitas', M, B; Brilhante2, O, M; Malm3 O; Almeida', L, M; Pintos, N, F.

' PAISQUA/NESC/UFRJ
2
ENSP/FIOCRUZ
' IBCCF/UFRJ
4 PAISQUA/NESC/UFRJ
s IBCCF/UFRJ

O Objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade da gua consumida
pelos moradores de trs regies da RMRJ, o Parque Fluminense em
Duque de Caxias, a Ilha do Governador no Rio de Janeiro e o Columband
em So Gonalo, em relao s concentraes de metais totais propostas
pela norma de potabilidade da Portaria n. 36 de Janeiro de 1990 do
Ministrio da Sade. A rea de amostragem foi selecionada a partir das
regies delimitadas pelo Programa de Despoluio da Baa de Guanabara
em conjunto com a CEDAE e Secretaria de Obras e Servios Pblicos,
para obras de construo e ampliao do sistema de distribuio e
armazenamento de gua. Foram analisadas amostras de gua oriunda
da rede de distribuio e de poo, alm de sedimentos de fundo de caixas
d' gua. Alteraes na oferta e na qualidade da gua que fornecida
RMRJ promovidas pelo Programa de Despoluio da Baa de Guanabara
podem causar impactos na sade e mudanas no consumo de gua da
populao que reside nessas reas. Por exemplo, o desestmulo ao
consumo de gua de poo onde o risco de contaminao do lenol fretico
foi associado falta de infra-estrutura sanitria em reas de grande
concentrao urbana.

372


DIAGNSTICO DA PRODUO E DESCARTE DE LIXO PERFURO
CORTANTE NAS FARMCIAS DE BRASLIA

Carlos H. Saito', Juliana N. Dantas'; Tmara C. A. Dantas', Vernica S. Dias 3,
Lucineide J. Lima 3, No A. Neves-Jr 2, Ana Paula S. Oliveira' & Vnia G. S. Silva'

' Professor Adjunto, Departamento de Ecologia-UnB
2 estudante de graduao em Cincias Biolgicas, bolsista do CNPq/PIBIC
' estudante de graduao em Cincias Biolgicas
Endereo para correspondncia: Departamento de Ecologia, Universidade de
Braslia
Cx.Postal 04457, CEP 70919-970, Braslia DF
e-mail: saito@guarany.cpd.unb.br

Uma vez que o lixo das farmcias no recolhido pelo Poder Pblico de
forma seletiva como lixo hospitalar, foi realizado um diagnstico da pro-
duo de lixo perfuro-cortante pelas farmcias de Braslia, com base em
entrevistas com proprietrios e funcionrios dos estabelecimentos cons-
tantes de uma relao fornecida pelo Conselho Federal de Farmcias.
Estas entrevistas foram realizadas pelos alunos da disciplina de Educao
Ambiental (Licenciatura Noturna em Biologia da Universidade de Braslia),
durante o primeiro semestre de 1997. Das 47 farmcias que geram lixo
perfuro-cortante, de um total de 62 entrevistadas, constatou- se que
quase 50% delas se desfaziam das agulhas e seringas de modo precrio,
jogando no lixo comum sem nenhuma proteo ou utilizando o
DESCARTEX, que uma caixa de papelo frgil. Embora 87.2% dos
entrevistados tenham considerado este tipo de lixo como de alto risco
infeccioso, 76.6% consideraram as medidas tomadas pela farmcia su-
ficientes para minimizar este risco. Esta atitude contraditria interpretada
como sendo fruto do desconhecimento da destinao final do lixo, como
parte de um processo social de sua ocultao, que contribui para ignorar a
importncia dos catadores no ciclo do lixo. Dos entrevistados, 70%
demonstraram desconhecimento do destino final do lixo que eles produzem.
373


COBERTURA DO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
PARA USO DE SERVIOS HOSPITALARES: UMA ANLI-
SE ATRAVS DE INQURITO DOMICILIAR.

Cludia Medina Coeli, Maria do Carmo E. da Costa, Tatiana Cavalcanti Usai, Luiz
Eduardo D'Almeida M. Sampaio, Liz Maria de Almeida. NESC/UFRJ

Com o objetivo de avaliar os impactos do Programa de Despoluio
da Baa de Guanabara sobre as condies de sade, estamos
monitorando as hospitalizaes por desnutrio e doenas infeciosas
intestinais em <5 anos, atravs das bases de dados do SIH/SUS, sendo
importante definir a real cobertura do sistema nas reas alvo do programa.
Para tanto, foi desenvolvido um instrumento objetivando a avaliao das
internaes hospitalares com nfase na fonte de pagamento da
internao. Este instrumento aplicado durante o inqurito para avaliao
da soroprevalncia de hepatite A nos domiclios onde algum morador
tenha sofrido algum episdio de internao nos doze meses que
antecederam a data da entrevista. Neste trabalho apresentaremos os
resultados do estudo piloto quando foram realizadas entrevistas em 512
domiclios dos setores censitrios 111 e 112, no municpio de Duque de
Caxias (DC), e em 251 domiclios do setor censitrio 9 da XX RA do
municpio do Rio de Janeiro (Colnia Z-10). Ao todo foram identificados
72 domiclios onde algum morador referia um episdio de internao
hospitalar, perfazendo um total de 72 pessoas referindo hospitalizao.
Destas, 29 ocorreram entre os moradores da Colnia Z-10 e 43 ocorreram
entre os moradores de DC. Em 3 casos no foi possvel conhecer a fonte
de pagamento da internao, enquanto que nas 69 internaes restantes,
45 (65,3% I.C.95% 52,8-76,3) foram financiadas pelo SUS, no sendo
verificadas diferenas significativas na cobertura do SUS nas internaes
dos moradores da Colnia Z-10 (58,6% I.C. 95% 38,9 76,5) a de DC
(70% I.C 95% 38,9 - 76,5%) (c2=0,96, df=1, p=0,33).

APOIO FINANCEIRO AO PROJET0: FAPERJ
374


TEMPO ANTROPOLGICO E TEMPO SOCIOLGICO:
POSSIBILIDADES DE DESCRIO DO ESPAO URBANO.

Affonso, Ktia de Carvalho; Castro, Leonardo Costa; Pinheiro, Geandro Ferreira

O espao urbano em transformao, sobretudo no que se refere inter-
venes do poder pblico, tem sido objeto de estudo do componente
especial do Projeto de Avaliao dos Impactos do Programa de
Despoluio da Baia de Guanabara sobre sade e Qualidade de Vida
(PAISQUA). A partir do aporte das cincias sociais, busca-se atravs de
uma descrio densa do processo de construo a transformao de tais
espaos elaborar cenrios socio-culturais que possibilitem uma discusso
mais abrangente acerca dos impactos de polticas pblicas. Este trabalho
apresenta a descrio de duas reas selecionadas como espaos
prioritrios para avaliao de possveis transformaes desencadeadas
pelo acesso e utilizao de equipamentos urbanos como: gua,
esgotamento sanitrio e coleta de lixo. A primeira delas localizada no
municpio do Rio de Janeiro em uma rea de Proteo Ambiental e
Restaurao Urbana e a segunda no municpio de Duque de Caxias na
Baixada Fluminense. A experincia de campo nestas duas reas, tornou
possvel equipe uma reflexo acerca da aplicao de teorias an-
tropolgicas e sociolgicas na descrio destes espaos, e apresenta-se
como fundamental na elaborao de um desenho de estudo capaz de
incorporar tempos distintos na descrio de tais processos: o tempo
antropolgico e o tempo sociolgico.


375


HOSPITALIZAES POR DESNUTRIO EM MENORES DE 1
ANO: UM INDICADOR POTENCIAL PARA A AVALIAO DOS
IMPACTOS DE PROGRAMAS DE SANEAMENTO.*

Cludia Medina Coeli, Luiz Eduardo D'Almeida M. Sampaio, Liz Maria de Almeida,
Letlcia Legay Vermelho. NESC/UFRJ
*Projeto de Avaliao dos Impactos da Despoluio da Bafa de Guanabara Sobre a
Sade a Qualidade de Veda (PAISQUA)

Com o objetivo de identificar o municpio de residncia de crianas <1
ano, que foram hospitalizadas em unidades de sade credenciadas pelo
SUS com quadro de desnutrio durante o ano de 1994, procedemos
anlise das bases de dados dos formulrios AIH. Inicialmente utilizamos
os arquivos reduzidos divulgados atravs de CD-ROM, que foram pro-
cessados para seleo de registros de interesse. Este arquivo foi poste-
riormente relacionado com uma base contendo o endereo dos pacientes
internados obtida junto ao DATASUS. Ao todo foram identificados 1.633
internaes por desnutrio em <1 ano. Em 278 (17%) registros no foi
possvel a identificao do municpio de residncia. Estes registros no
diferiram significativamente (p>0,10) do grupo de registros onde foi
possvel a identificao do endereo em relao distribuio segundo
sexo, idade, diagnstico e permanncia hospitalar. Entretanto, foi
observada uma maior mortalidade (p<0,02) e uma mediana maior de
gasto (p<0,001). A Regio Metropolitana concentrou o maior nmero de
casos (812, 49,7%). Dentro desta regio foram observadas variaes
expressivas das taxas de internao por desnutrio nos diferentes mu-
nicpios, apresentando o Municpio do Rio de Janeiro a menor taxa (2,5/
1.000 hab.) e o Municpio de Queimados a maior (20,6/1.000 hab.) (medi-
ana =5,5 1 q quartil=11,8). Estes dados sugerem que a internao por
desnutrio em <1 ano possa ser utilizada como um indicador para a
avaliao dos impactos de programas de saneamento em unidades ge-
ogrficas menos agregadas.

376


PROJETO ARTICULADO PROGRESSlVO E
PARTICIPATIVO
DE URBANIZAO, HABITAO, SADE PBLICA E
SEGURIDADE DE UMA REA FAVELIZADA PILOTO
COMPLEXO DE MANGUINHOS

Coordenao do projeto

Szachna Eliasz
Cynamon Simone
Cynamon Cohen

Colaborao
Flora Troper
Cooperativa dos Trabalhadores Autnomos de Manguinhos - COOTRAM

Com a crise social e ambiental, devemos repensar a qualidade de vida
nos centros urbanos . A crise social gerada pelo problema do dficit
habitacional e de servios. Uma porcentagem crescente e significativa da
populao, nas grandes metrpolis , mora em reas de risco. A crise
ambiental gerada pelo alto ndice de poluio atmosfrica , hdrica e do
solo; sendo agravada pelo uso desenfreado e abusivo de recursos
naturais no renovveis.

O reconhecimento da biodiversidade como fator de preservao viabiliza
um projeto de qualidade de vida , solidrio, participativo de ensino-pes-
quisa-ao. O cooperativismo surge como uma esperana para uma
sociedade mais justa e solidria. Solidariedade de homem a homem e
desse com a natureza. A Cooperativa dos Trabalhadores Autnomos de
Manguinhos - COOTRAM, ser a alavanca desse processo.

A sade pblica a arma da sobrevivncia. Aliada a melhoria dos espa-
os individuais e de convivncia coletiva, buscam elevar a qualidade de
vida. Portanto indispensvel a existncia de um abrigo, onde o indiv-
duo possa construir um lar. Sua participao ser atravs do seu esfor-
o, iderio a viso, em um processo de troca entre o saber tcnico
cientfico e o saber popular, interferindo e estando presente na execu-
o, uso e manuteno.
377


EDUCAO AMBIENTAL JUNTO AO PROGRAMA DE REDUO
DA MORTALIDADE INFANTIL DO ESTADO DE PERNAMBUCO
"PROJETO SALVA-VIDAS"

CAZUMB, Jos Carlos
AQUINO, Socorro Barros de
PESSOA, Patrcia Lopes da Veiga
Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco
Coordenadoria das Aes de Saneamento
Praa Osvaldo Cruz s/n Boa Vista -Recife -PE
CEP: 55050-210
E-Mail Sudidds@fsepe.pe.gov.br

O presente trabalho descreve a contribuio da Educao Ambiental no
Programa de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI) no Estado de
Pernambuco "Projeto Salva-Vidas" que adotou como estratgia o sane-
amento. A Coordenadoria de Aes de Saneamento vem trabalhando a
Educao Ambiental no sentido de garantir a melhoria da qualidade de
vida nos municpios com o PRMI implantado.

No perodo de junho/96 a agosto/97 foram realizadas sete
capacitaes em Educao Ambiental envolvendo 126 tcnicos municipais,
44 municpios capacitados, destes 72.9% so integrantes do Projeto
Salva-Vidas e 20,5% so do Projeto Chagas junto ao PRORURAL. Todos
os municpios capacitados elaboraram os Planos Municipais de Educao
Ambiental.

Em resposta solicitao dos municpios foram realizadas
assessorias e elaborados materiais didticos e informativos na forma de
apostila e cartilha.

A divulgao das experincias municipais aconteceram em dois
seminrios estaduais sobre Reduo da Mortalidade Infantil nos anos de
1996 e 1997.

A avaliao do processo iniciou-se com a realizao dos Seminrios
de Avaliao das Aes de Saneamento Ambiental nos municpios de
Recife, Caruaru e Salgueiro no perodo de agosto a setembro de 1997
com a presena de todos os municpios capacitados.

A Coordenadoria das Aes de Saneamento da SES/PE vem conseguindo
atingir os objetivos propostos, contribuindo desta forma para reduo da
mortalidade infantil atravs do Saneamento a Educao Ambiental.
378


VALORAO MONETRIA DOS CUSTOS E BENEFCIOS
AMBIENTAIS DECORRENTES DO INVESTIMENTO EM
SANEAMENTO BSICO

Dbora Cynamon Kligerman; Martha Macedo de Lima Barata; Rafael Schechtman

Este trabalho apresenta a importncia da valorao do dano ambiental,
especificamente o dano sade, no estabelecimento de critrios para
priorizao das intervenes e da melhor seqncia na implantao de
medidas de saneamento.
Estudos tm vinculados o aumento de doenas de veiculao hdrica em
reas onde no h rede e nem tratamento de esgotos sanitrios. Estas
doenas acarretam necessidade de gastos mdicos, hospitalares,
medicamentos, perdas de dias parados bitos, que poderiam ter sido
utilizados na preveno das doenas, ou seja, em investimento de
saneamento.
Inicia-se o trabalho com a apresentao conceitual da externalidade
ambiental e de metodologias conhecidas para valorao destas. Em se-
guida, exemplifica-se a aplicao de uma delas apresentando como estudos
de casos, a Bacia da Alegria, onde so identificados os gastos incorridos
com a "no sade". Em seguida apresenta-se uma anlise de investimentos
para a implantao de redes e tratamento de esgotos, para duas
tecnologias, o Sistema Convencional e o Sistema No Convencional Tipo
Cynamon, onde os gastos evitados (gastos incorridos com a "no
sade) so considerados como benefcios provenientes dos projetos.
Conclui-se que ambos os projetos so economicamente viveis e que o
projeto Cynamon tem um retorno econmico maior, pois necessrio menor
investimento para atingir o ganho em sade.
379

ANLISE DE RISCO EM UMA ESTAO DE TRATAMENTO DE
ESGOTO
Dbora ynamon Kligerman; Martha Macedo de Lima Barata; Rafael Schechtman
Este trabalho visa aplicao de uma metodologia j desenvolvida e
utilizada em outras reas, no setor de Saneamento, especificamente em
Estaes de Tratamento de Esgoto (ETE), identificando os possveis
danos ambientais/danos sade decorrentes de riscos de falhas de pro-
cessos de tratamento de esgotos.
Considerando-se a ETE como um empreendimento, de grande importncia
para manuteno da qualidade ambiental de um local, empregando
sistemas complexos de engenharia, com estgios interdependentes que
influem na qualidade do produto final e que ao tratar o esgoto bruto traz
benefcios ambientais, reduzindo um "incomodo". Com isto pouco se
questiona os impactos ambientais negativos decorrentes de seu processo
produtivo ou de eventuais falhas decorrentes, em geral, de um inadequado
sistema de gesto ambiental da mesma. Cada processo produtivo dentro de
uma ETE gera impactos ao meio ambiente de modo positivo e/ou negativo.
O trabalho apresenta os aspectos tericos referentes a uma anlise de
risco. H, tambm, explicao da metodologia de "rvore de eventos" e
aplicao da metodologia "rvore de falha" em cada processo de tratamento
da ETE.
Portanto, este trabalho contribui para um melhor gerenciamento de riscos
tecnolgicos/ambientais/sade de uma ETE atravs da identificao e
anlise dos riscos de acidentes nesta e seus impactos, facultando a
implementao de medidas mitigadoras.
380

DISPOSIO DE ESGOTOS SANITRIOS
DOMSTICOS EM REA RURAL DE PROTEO
AMBIENTAL

Jos Geraldo Querido - Professor Titular da Universidade Guarulhos. Praa Tereza
Cristina, no. O1 - Centro - Guarulhos - SP. CEP 07023-070.
Rupa Goswami Dasa - Departamento de Educao a Proteo Ambiental da
Fundao Bhaktivedanta. Bairro do Ribeiro Grande - Caixa Postal 108 -
Pindamonhangaba - SP CEP I2400-000.

A disposio inadequada dos dejetos sanitrios domsticos, atravs do
simples lanamento sobre a superfcie do solo ou da gua, infelizmente
bastante freqentes, representa um dos principais riscos sade desses
moradores, bem como fator de comprometimento da qualidade da gua
em seus aspectos ambiental e saneador. A regio onde est localizada a
rea de pesquisa, comunidade rural de aproximadamente duzentas
pessoas, situa-se dentro da rea de Proteo Ambiental (APA) da
Mantiqueira, criada pelo Decreto Federal 91.304 de 03/10/1985. A proposta
da pesquisa desenvolver sistema de coleta e disposio de esgotos
sanitrios domsticos a nvel de unidade habitacional, que represente
alternativa de baixo custo, melhor eficincia na reduo da poluio e
reaproveitamento do lodo para compostagem. Baseando-se em
bibliografia estrangeira, desenvolveu-se sistema onde os slidos so retidos
e armazenados em uma unidade, e o liquido efluente submetido a um
filtro biolgico anaerbio. Nesta fase, a pesquisa deteve-se na determinao
do dimetro dos furos do dispositivo de sada do tanque de reteno e
armazenamento e no volume do mesmo, respectivamente em torno de
nove milmetros e duzentos e cinqenta litros, para um perodo de limpeza
anual.
381


ESTUDO DA AVALIAO DO RISCO DE CONTAMINAO
POR HCH E METAIS PESADOS NA CIDADE DOS MENINOS
Brilhante*, O. M. e Franco**, R. S.; Escola Nacional de Sade Pblica
(*) Professor Titular da ENSP, Orientador da Pesquisa
(**) Aluno de Doutorado da ENSP.

Diversos estudos realizados na rea da Cidade dos Meninos indicam
que toda aquela regio est contaminada por nveis desconhecidos de
hexaclorociclohexano e metais pesados, quando acredita-se que grande
parte desses contaminantes foram sendo, ao longo dos anos, espaIhados
e transportados para outras regies. No entanto sabe-se que grande parte
da populao tem grande interao com aquele ecossistema,
principalmente pelo fato de consumirem alimentos produzidos na regio,
alm de se considerar que entre outros aspectos, o estilo de vida da
populao e os aspectos scio-econmicos, colaboram para os problemas
relacionados e exposio ambiental.
Com o objetivo de definir as rotas ambientais de contaminao na Cidade
dos Meninos (local onde surgiu o problema) e no Pilar, bairro vizinho que
mostrar como os contaminantes esto influenciando aquela regio;
ser necessrio que seja aplicado um questionrio junto a populao com
a finalidade de se obter informaes relevantes para o estudo, bem como
servir de base para a determinao dos pontos de amostragens dos
materiais componentes de cada uma das rotas de contaminao, alm de
servir de base de dados para a estimativa do nmero de pessoas sob o
risco de contaminao.
382


ESTUDO DE DEMANDA AMBULATORIAL EM MUNICPIOS DE
PEQUENO PORTE. SUBSDIOS PARA UMA APROXIMAO DO
PADRO EPIDEMIOLGICO E DO PAPEL DO SANEAMENTO
BSICO.

RAFAEL K. X. BASTOS a ALINE C.S.LOPES
Universidade Federal de Viosa
Departamento de Engenharia Civil
36571-000, Viosa-MG

A implementao de um modelo simplificado de notificao permitiu a
obteno de informaes sobre o perfil de morbidade da populao aten-
dida pelo posto de sade de Santa Cruz do Escalvado, MG (1300 habi-
tantes). O estudo de demanda incluiu a codificao dos diagnsticos de
acordo com o Cdigo Internacional de Doenas e sua distribuio espacial,
por faixa etria, sexo e profisso. Paralelamente, a realizao de um
inqurito domiciliar permitiu o levantamento da condies gerais de
saneamento bsico e de "habitabilidade" das residncias. As doenas
respiratrias e infecto-parasitrias, juntas responderam por 40% dos
diagnsticos, enquanto as doenas cardiovasculares apresentaram-se
como terceiro motivo de consultas. A cobertura dos servios de abaste-
cimento de gua e coleta de esgotos abrange, respectivamente, 96% e
52% dos domiclios. O tratamento de esgotos inexistente. Os estudos
realizados permitiram a identificao aproximada de um padro
epidemiolgico marcado pela heterogeneidade. Elementos persistentes
de "atraso", a exemplo da insuficincia das aes de saneamento, muito
provavelmente ainda cumprem um papel determinante no perfil de
morbidade do municpio. A conduo dos trabalhos demonstrou tambm
que procedimentos simples de notificao podem ser implementados com
sucesso em municpios de pequeno porte, fornecendo subsdios importantes
na definio de prioridades, principalmente quando se inclui a devoluo
de informaes comunidade.
383


METODOLOGIA PARA IDENTIFICAO DAS REAS DE
RISCO DE PROLIFERAO DE DOENAS COM ORIGEM
NA CONTAMINAO DE GUA E SOLO POR ESGOTO
DOMSTICO.

Carlos H. Saito '
' Professor Adjunto, Departamento de Ecologia-Universidade de Braslia
Caixa Postal 04457, CEP 70919-970, Braslia DF e-mail:
saito @guarany. cpd. unb. br

A oferta desigual de servios de infra-estrutura urbana acarreta uma
sobrediscriminao social, que aumenta a dilapidao da sade das fa-
mlias da classe trabalhadora. Os riscos de ocorrncia de doenas pela
contaminao da gua e do solo por elementos cloacais so maiores
nas reas sujeitas s enchentes e inundaes e naquelas onde o esgoto
domstico ligado rede de drenagem de guas pluviais, ou eliminado
por fossas rudimentares ou valas. A identificao das reas de risco
pode-se dar pelo cruzamento de mapas de reas inundveis ou que
sofrem inundaes regulares, com mapas de precariedade de instalaes
sanitrias e de esgotamento domstico. Tomando-se como exemplo o
municpio de Panambi-RS, identifica-se as reas de risco de ocorrncia
deste tipo de doena a partir de mapeamentos de enchentes recentes e
dados do censo demogrfico do IBGE de 1991, integrando base de dados
geogrfica e alfanumrica, Sistemas Geogrficos de Informao a Banco
de Dados Relacional. possvel identificar nominalmente os trechos de
logradouro e apontar as prioridades em termos de obras de saneamento
e combate a enchentes na cidade, tal que o planejamento torne-se um
instrumento poltico de melhoria da qualidade de vida da populao
carente.
384


INTERVENES AMBIENTAIS E ANLISE DA DEMANDA
PARA SERVIOS DE SADE

Autores: SOARES, Maura S., ANDREAZZi, M. F. S., ANDREAZZI, Marco A. R.,
LUIZ,Ronir R., ALMEIDA, Liz M.,
Instituio: NESC/UFRJ.

Este trabalho faz parte do conjunto de estudos que compem o Projeto
de Avaliao dos Impactos do Programa de Despoluio da Baia de
Guanabara sobre as Condies de Sade e Qualidade de Vida
-PAISQUA. Objetivos: Analisar os impactos que intervenes
ambientais acarretam sobre os padres de demanda s unidades de
sade que realizam consultas mdicas e monitor-las, antes e depois
das obras. Mtodos: Foram utilizados dados primrios obtidos atravs
de inquritos e informaes secundrias extradas do Sistema de
Informao Ambulatorial - SIA/SUS. O presente trabalho trata dos
resultados do estudo inicial, realizado em amostra de populao no
municpio de Duque de Caxias na Regio da Baixada Fluminense.
Resultados: O estudo da oferta de servios de sade evidenciou uma
situao semelhante a muitas outras em reas peri-urbanas de baixa
renda: oferta ambulatorial insuficiente, pouca complexidade da rede,
baixa produtividade mdica, sub-financiamento pblico. As taxas globais
de morbidade e de demanda e servios foram menores que os estudos
comparativos, parcialmente atribuveis ao menor peso da populao
mais velha no clculo da amostra. A morbidade por doenas infecciosas
e parasitrias foi expressiva. A utilizao de servios particulares fora do
SUS foi de 38,6. A procura deu-se de forma regionalizada. O
auto-tratamento foi considervel. Concluso: A incluso de estudos de
demanda para servios de sade, alm de servirem como referncia
para o dimensionamento da cobertura da dados secundrios de
vigilncia, podem contribuir para uma compreenso mais integral do
processo de reproduo social das populaes e dos impactos que
macro-projetos de investimentos acarretam sobre sua sade.

Apoio financeiro: FAPERJ
385


ESTUDO DE SOROPREVALNCIA DE HEPATITE "A" EM
REA SOB INTERVENO AMBIENTAL (DUQUE DE
CAXIAS/RJ) -RESULTADOS PRELIMINARES'

Liz Maria de Alrneida
2
; Maria do Carmo Esteves da Costaz; Paulo Eduardo Coletty2;
Ronir Raggio Luiz
2
; Victor de Arajo Machado' Raymundo Soares de Azevedo'
rApoio financeiro - FAPERJ;
2
Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ (NESC). Projeto PAISQUA; jAluno
do Programa de Iniciao Cientfica da UFRJ; 4; Departamento de Patologia da
Faculdade de Medicina da USP

Intervenes ambientais freqentemente alteram as condies de sade
e vida da populao envolvida. Obras de saneamento bsico constituem
particular interveno onde se espera a melhora das condies de
sade da comunidade beneficiada. Uma primeira tarefa consiste em re-
tratar o status de sade da populao antes das obras atravs de indica-
dores que sejam sensveis s mudanas nos fatores de exposio
ambientais. A Hepatite "A" uma doena de veiculao hdrica cuja fre-
qncia depende do tempo de exposio a fatores de risco. Este
trabalho visa estimar as soroprevalncias de hepatite "A" por idade,
atravs de amostra selecionada aleatoriamente e estratificada por
setores censitrios, junto populao de Duque de Caxias circunvizinha
a uma estao de tratamento de gua em construo (Setor Parque
Fluminense - Programa de Despoluio da Baa de Guanabara). Aps o
cadastramento dos domiclios a respectivos moradores, procedeu-se o
sorteio das amostras de indivduos por idade que frum examinados
nos domiclios. O sangue foi coletado por puno digital com lanceta
automtica, armazenado em papel de filtro e convertido em eluato para
anlise sorolgica para anti-HAV total, utilizando o mtodo EIA (Sorin).
Os resultados preliminares mostram as seguintes prevalncias por idade
(1651 indivduos) 1 ano=9,4%; 2=8,6%; 3=20,3%; 4=30,7; 5=43,7%;
6=45,4%; 7=44,5%; 8=45,7%; 9=69,2%; 10 e 14=56,8%;15 e 19=73,8%;
20 e 29=86,4%; 30 ou +=72,9%. Os 10 setores censitrios observados
apresentaram soroprevalncias gerais bastante variadas (setor
99=37,5%; 100=66,1%;109=25,2%;110=37,8%;115=44,8%; 116=27,4%;
117=61,7%;118=32,0%; 119=34,4%; 125=39,6%), devido, provavelmen-
te, a diferentes condies de saneamento peri e domiciliares e estrutu-
ras etrias das populaes de estudo.

386


DIAGNSTICO DE SADE NO MUNICPIO DE SANTANA-AP,
BRASIL.

Monteiro, S.S.A.; Leo, J.M.A.; Machado, M.N.R.; Silva, M.A.F.; Medeiros, M.S.L. e
Janah, S.R.L. Fundao Universidade Federal do Amap. Rua Salvador Diniz,354.
Comercial. Santana-AP. Brasil. 68925-000

A Pesquisa teve como objetivo a identificao dos agravos de sade no
municpio, para promoo de medidas preventivas e curativas compatveis
com a realidade local.

Os resultados obtidos na morbidade mostraram a urgente necessidade
de ser combater as doenas infecciosas e parasitrias (26,87%) e as
doenas relacionadas a gravidez, parto e puerprio (20,47%); Os de
mortalidade infantil foram as infeces originadas no perodo perinatal
(87,18%) e na faixa acima de cinco anos as causas externas (22,63%).
Considerando que o municpio uma cidade porturia estes dados su-
geriram a necessidade urgente de capacitao do servio de vigilncia
sanitria, nos programas de sade materno-infantil, sade mental e nas
DST, pois muitas destas causas de morbi-mortalidade podem ser evitadas
com medidas sanitrias bsicas.

Apoio: UNIFAP, SEMSAMA, SESA
387


ANLISE ESPACIAL DA SOROPREVALNCIA DE ANTICORPOS
CONTRA O VRUS DA HEPATITE A EM REA CARENTE DO RIO
DE JANEIRO, BRASIL

Medronho, R. M; Almeida, L. M; Pinto, C.A.L; Santos, M. O; Luiz, R. R; Costa, M. C.
E.
NESC/UFRJ

Utilizando um Sistema de Informao Geogrfica - Sistema de Anlise
Geo-Ambiental da UFRJ (SAGA/UFRJ), foram elaborados diversos ma-
pas temticos representando a distribuio, por setor censitrio, da pro-
poro de domiclios com instalao sanitria precria, escolaridade do
chefe de famlia, renda do chefe menor que dois salrios mnimos. Estes
mapas foram superpostos (overlay analysis), gerando-se assim um mapa
resumo de reas com perfil scio-econmico distintos. Alm disto, os
mapas de altimetria, geomorfologia, periodicidade do abastecimento de
gua e proporo de domiclios com gua armazenada em condies
precrias, tambm foram superpostos, gerando um mapa resumo com a
estimativa da qualidade da gua. A combinao destes dois mapas
resumo resultou num mapa dos fatores ambientais que esto,
possivelmente, associados ocorrncia da hepatite A. Esta superposio
foi feita levando-se em conta ponderaes das variveis estudadas de
acordo com a sua possvel contribuio para ocorrncia da doena. Os
primeiros resultados do inqurito soro-epidemiolgico na regio foram
confrontados com o modelo desenvolvido fazendo, desta forma, uma
associao da soroprevalncia de anticorpos contra a doena com as
variveis ambientais. Evidenciou-se que o uso desta tcnica um
poderoso instrumento de anlise da topologia ambiental associada
problemas de sade pblica.
388

REALIZAO:

COMIT DE SADE PBLICA DA ASSOCIAO BRASILEIRA
DE ENGENHARIA SANITRIA E AMBIENTAL ABES
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA SANITRIA E AMBIENTAL DESA/UFMG
DEPARTAMENTO DE HIDRULICA E SANEAMENTO DHS/UFBA
DEPARTAMENTO DE SANEAMENTO E SADE AMBIENTAL DSSA/ENSP/FIOCRUZ
FUNDAO NACIONAL DE SADE FNS
NCLEO DE ESTUDOS DE SADE COLETIVA NESC/UFRJ
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS

APOIO:

FAPERJ

FISENGE

CNPq

ASSEMALE

FNU

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