Manual Imunizacoes HIAE PDF

MANUAL DE
IMUNIZAES
Centro de Imunizaes Hospital Israelita Albert Einstein
Alfredo Elias Gilio
Coordenador
4 edio
MANUAL DE
IMUNIZAES
Centro de Imunizaes do Hospital
Israelita Albert Einstein
Alfredo Elias Gilio
Coordenador
4 edio
2009
Manual de Imunizaes
Copyright 2009 Elsevier Editora Ltda.
Os direitos de produo desta edio esto reservados Elsevier Editora Ltda.
Diretoria comercial Pharma: Marina Jancso
Coordenadora editorial: Jane Muniz
Gerente comercial: Patricia Carvalho
Coordenadora de desenvolvimento de contedo: Solange Davino
Assistente editorial: Elisa Duque
Estagiria editorial: Juliana Werneck
Reviso tipogrca: Andra Ribeiro
Editorao: Maurcio Domingues
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Rio de Janeiro
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So Paulo
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publicao poder ser reproduzida, sem autorizao prvia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda.,
sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou
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O contedo desta publicao reete exclusivamente a opinio dos autores e no necessaria-
mente a opinio da Elsevier Editora Ltda.
Material de distribuio exclusiva classe mdica
EM 3860
CIP-BRASIL CATALOGAO NA FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M251
4.ed.
Manual de imunizaes : Centro de Imunizaes Hospital
Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias Gilio, coordenador. -
4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.
76p. : il.
Inclui bibliografa.
ISBN: 978-85-352-3559-3
1. Imunizao. 2. Vacinas. 3. Vacinao. I. Gilio, Alfredo Elias.
II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizaes.
09-1932 CDD: 614.47
CDU: 614.47
24.04.09 012221
27.04.09
ndice para catlogo sistemtico:
1. Imunizaes : Sade pblica : Cincias mdicas 614.47
2. Vacinao : Sade pblica : Cincias mdicas 614.47
MANUAL DE IMUNIZAES
Imunizao tema de interesse para todos os prossio-
nais de sade. Ao mesmo tempo, assunto extenso e
em constante transformao.
Na prtica diria, difcil manter-se atualizado sobre
este tema. Muitas vezes, falta tempo para leituras mais
detalhadas, e o que o prossional necessita apenas
uma consulta para esclarecimento de dvida espec-
ca ou para denio de uma determinada conduta. A
ideia deste Manual surgiu desta necessidade.
Ele foi elaborado por um grupo multidisciplinar com-
posto por mdicos, enfermeiras e farmacuticos, res-
ponsveis pelo Centro de Imunizaes do Hospital
Israelita Albert Einstein e com grande experincia no
assunto. O seu objetivo servir como fonte de consulta
rpida, e acreditamos que o seu formato ajude neste
sentido. No h a pretenso de aprofundar ou discutir
extensamente os temas abordados. Para isso, existem
excelentes revises e livros que esto relacionados na
bibliograa.
Todos os esforos foram feitos para que o texto seja o
mais atual possvel. Entretanto, neste campo, as mu-
danas so muito rpidas, e possvel que, no momen-
to da leitura, alguns aspectos j estejam ultrapassados.
Neste sentido, importante lembrar que os calendrios
de imunizao so atualizados anualmente.
O apoio do Departamento Materno-Infantil do Hospi-
tal Israelita Albert Einstein, atravs do Dr. Sulim Abra-
movici, e o apoio da Wyeth foram fundamentais para
que o Manual se tornasse realidade.
Apesar de todas as limitaes, esperamos que o Manual
cumpra seu objetivo.
Alfredo Elias Gilio
Coordenador
INTRODUO
MANUAL DE IMUNIZAES
Um grande avano da medicina nas ltimas dcadas
deveu-se ao progresso da imunologia, com o desen-
volvimento de novas vacinas e aperfeioamento das j
existentes. Este fato contribuiu para a preveno das
doenas, transformando radicalmente a morbidade e
mortalidade nos pases em desenvolvimento, em espe-
cial na populao peditrica.
O tema est sob rpida evoluo, exigindo dos prossio-
nais constante aprimoramento neste campo. Os pros-
sionais do Centro de Imunizaes do Hospital Israelita
Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema
para poder extrair a essncia que este Manual contm.
Escrito de modo objetivo, prtico e atualizado, nota-se,
em suas pginas, que os autores responsveis pelo Cen-
tro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Eins-
tein transmitem aos leitores suas experincias e estudos
desenvolvidos nestes anos.
Esta nova edio acrescenta temas sempre atualizados,
como a vacinao do adulto, calendrios ps-transplante
de medula ssea, vacina contra HPV, clera e ETEC.
Leitura obrigatria a todos os prossionais de sade,
em especial aos mdicos pediatras, com satisfao que
apresentamos como continuao do trabalho a 4 edio
do Manual de Imunizaes, mrito da equipe do Centro
de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein, sob
coordenao do Dr. Alfredo Elias Gilio, e que contou
com o apoio da diretoria do hospital na empreitada.
Sulim Abramovici
Coordenador do Departamento de Pediatria
PREFCIO 4
a
EDIO
EDITORES
Alfredo Elias Gilio
Doutor em Pediatria pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Diretor da Diviso de Clnica Peditrica do Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo
Responsvel pelo Centro de Imunizaes e
Clnica de Especialidades Peditricas
do Hospital Israelita Albert Einstein
Juliana Yumi Hirayama
Enfermeira do Centro de Imunizaes e
Silvia Broker
Enfermeira do Centro de Imunizaes e
COLABORADORES
Albert Bousso
Doutor em Pediatria pela Faculdade de
Responsvel pela Unidade de Terapia Intensiva Peditrica
do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
Mdico do Centro de Terapia Intensiva Peditrica
Cludia Cndido da Luz
Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein
David Salomo Lewi
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de So Paulo
Eitan Naaman Berezin
Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo
Chefe do Setor de Infectologia Peditrica
da Santa Casa de So Paulo
Presidente do Comit de Infectologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria
Jos Luiz Brant de Carvalho Britto
Mestre em Pediatria pela Faculdade de
Mdico do Centro de Terapia Intensiva Peditrica
Luciana Borges Guedes
Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein
Luis Fernando Aranha Camargo
Doutor em Medicina pela Faculdade de
Diretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein
Sandra Petriccione
Farmacutica do Centro de Informaes sobre Medicamentos
Virginia Antelmi Gomes
Mdica do Centro de Terapia Intensiva Peditrica
MANUAL DE IMUNIZAES
SUMRIO
1. Conceitos fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Segurana e conservao . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Tcnicas de aplicao. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. Contraindicaes falsas e verdadeiras. . . . . . . . . 21
5. Vacinao simultnea e combinada. . . . . . . . . . 22
6. Eventos adversos relacionados imunizao . . . . . 23
7. Calendrios de vacinao. . . . . . . . . . . . . . . 25
8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . . . . . . 30
9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . . . . . . 32
10. Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . 33
11. Vacina contra difteria, coqueluche e ttano
(trplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
12. Vacina contra Haemophilus inuenzae tipo B (Hib) . 38
13. Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39
14. Vacina contra sarampo, caxumba
e rubola (trplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42
15. Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . 43
16. Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . . . 44
17. Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . . . 46
18. Vacina contra inuenza (gripe) . . . . . . . . . . . . 48
19. Vacina contra febre amarela . . . . . . . . . . . . . 50
20. Vacina contra raiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
21. Vacina contra rotavrus. . . . . . . . . . . . . . . . 54
22. Vacina contra o papilomavrus humano (HPV) . . . 56
23. Vacina contra clera e ETEC . . . . . . . . . . . . 57
24. Vacina contra febre tifoide . . . . . . . . . . . . . . 58
25. Vacinao do prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 59
26. Vacinao do escolar e do adolescente . . . . . . . . 60
27. Vacinao do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
28. Vacinao da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . 65
29. Vacinao do imunodeprimido . . . . . . . . . . . 67
30. Vacinao dos prossionais da sade . . . . . . . . . 69
31. Vacinao do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . 70
32. Uso de imunoglobulinas nas doenas infecciosas . . . 71
33. Bibliograa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
9
MANUAL DE IMUNIZAES
O conhecimento de alguns termos e conceitos fundamental
para a compreenso adequada dos prximos captulos.
Imunizar signica tornar no suscetvel a uma determinada
doena e, dessa forma, preveni-la. A imunizao pode ser ativa
ou passiva.
Na imunizao ativa, o indivduo estimulado a desenvol-
ver defesa imunolgica contra futuras exposies doena.
Na imunizao passiva, o indivduo exposto ou em vias de
se expor recebe anticorpos pr-formados de origem humana ou
animal.
Imunobiolgicos so produtos farmacolgicos produzidos
a partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou compo-
nentes so capazes de imunizar de forma ativa ou passiva.
Vacinas so produtos farmacolgicos que contm agentes
imunizantes capazes de induzir imunizao ativa.
A resposta protetora pode ser celular ou humoral.
Os agentes imunizantes que compem as vacinas podem
ser: vrus vivo atenuado, bactria viva atenuada, vrus inativado,
bactria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bac-
teriana ou viral.
Lquidos de suspenso so utilizados para reconstituio das
vacinas. Os mais comuns so gua destilada ou soro siolgico.
Algumas vacinas contm no seu lquido de suspenso antgenos
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
1
derivados da produo da prpria vacina, tais como antgenos
de ovo ou gelatina (vide Quadro 1).
Conservantes so includos na preparao das vacinas para
evitar o crescimento de bactrias e fungos. Algumas vacinas uti-
lizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos,
como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1).
Adjuvantes so substncias ut\ilizadas para aumentar e pro-
longar o poder imunognico das vacinas. Os mais frequente-
mente utilizados so os sais de alumnio, como o hidrxido de
alumnio (vide Quadro 1).
Imunoglobulinas so produtos imunobiolgicos obtidos a
partir de fracionamento por lcool de pelo menos 1.000 plas-
mas de doadores. So solues proteicas concentradas, conten-
do anticorpos, principalmente da classe IgG.
Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso
endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua
produo.
As imunoglobulinas hiperimunes, tambm chamadas imu-
noglobulinas especcas, contm altos ttulos de anticorpos para
algumas doenas: hepatite B, ttano, raiva, varicela-zster, cito-
megalovrus e vrus sincicial respiratrio.
Soro o produto farmacolgico constitudo de anticorpos
heterlogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.
Quadro 1. Composio das vacinas
Nome Comercial Vacina Tipo
Conservantes / Adju-
vantes/ Excipientes Apresentao Laboratrio
Act-HIB Conjugada com
protena tetnica
contra Haemophilus
inuenzae tipo b
Polissacardeos
capsulares
bacterianos
conjugados com
protena tetnica
Trometamol,
sacarose
P liolizado
injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
Sano Pasteur
Avaxim Hepatite A Vrus inativado da
Hepatite A (cepa
GMB, cultivada
em clulas
diploides MRC5)
Hidrxido de
alumnio,
2-fenoxietanol,
formaldedo, traos
de neomicina,
meio 199 de Hanks
Suspenso injetvel:
- Cartucho contendo
seringa monodose
com 80U em 0,5mL
(peditrico)
- Cartucho contendo
seringa monodose
com 160U em
0,5mL (uso adulto)
Sano Pasteur
Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein
10
BCG Intradrmico Tuberculose Bacilos vivos
atenuados
Sem conservante - Ampola contendo
1, 2 ou 5mg de
BCG liolizada,
correspondendo a
10, 20 ou 50 doses
Fundao Ataulpho
de Paiva
Cervarix Cncer de colo
de tero
Partculas no
infecciosas
semelhantes a vrus
(VLPs) produzidas
por tecnologia de
DNA recombinante
3-O-desacil-
4monofosforil lipdio
A, alumnio, cloreto
de sdio, fosfato de
sdio monobsico
diidratado e gua
para injeo
Suspenso injetvel
para administrao
intramuscular:
- Embalagem
contendo uma
seringa preenchida
(0,5mL)
Glaxo Smith Kline
Dukoral Clera e diarreia
causada por ETEC
Vibrios choleraes
inaba inativados:
- 48 clssico
- 6973 el tor
- Ogawa 50 clssico
- Subunidade B da
toxina da clera
recombinante
Composio da
soluo tampo:
fosfato de sdio
monobsico, fosfato
de sdio dibsico,
cloreto de sdio.
Grnulos
efervecentes:
bicarbonato de sdio,
cido ctrico anidro,
aroma de framboesa,
sacarina sdica
- Cartucho contendo
um frasco com
uma dose de 3,0mL
de suspenso e
um sach com
5,6g de granulado
efervecente
Sano Pasteur
Dupla Adulto Difteria e ttano Toxoide diftrico e
tetnico puricados
Hidrxido de
alumnio, cloreto de
sdio, formaldedo
- Ampolas com
uma dose (0,5mL)
- Frasco-ampola com
10 doses (5,0mL)
Instituto Butantan
Engerix B Hepatite B Antgenos de
superfcie do
vrus da Hepatite
B puricados
Hidrxido de
alumnio
- Embalagem
monodose com
1 e 25 frascos-
ampola de 20mcg
- Embalagem
monodose com 25
frascos-ampola de
10mcg e seringa
de 10mcg
Glaxo Smith Kline
Euvax Hepatite B Antgeno de
superfcie do vrus da
Hepatite B puricado
Alumnio, timerosal,
fosfato de potssio
monobsico, fosfato
de sdio dibsico,
cloreto de sdio,
gua para injeo
Suspenso
injetvel branca,
levemente opaca:
- Frasco-ampola
contendo uma dose
de 0,5mL (infantil)
- Frasco-ampola
contendo uma dose
de 1mL (adulto)
Sano Pasteur
11
MANUAL DE IMUNIZAES
Fluarix Gripe Vrus puricado
e inativado
Soluo salina
tamponada de
fosfato, polissorbato
80, Triton X-100,
sacarose,
formaldedo,
desoxicolato de
sdio, traos de
gentamicina
Suspenso injetvel:
- Embalagem
monodose com
um frasco-ampola
com 0,5mL
Glaxo Smith Kline
Gardasil Cncer de colo do
tero e verrugas
genitais
Vacina quadrivalente
recombinante contra
papilomavrus
humano (tipos
6,11,16,18)
Adjuvante sulfato
hidroxifosfato de
alumnio amorfo,
cloreto de sdio,
L-histidina,
polisorbato,
borato de sdio.
No contm
conservantes nem
antibiticos
- Cartucho com uma
seringa preenchida
com 0,5mL
Merck Sharpe
& Dohme
Havrix Hepatite A Vrus inativado
da Hepatite A
(cepa HM175)
Formaldedo,
hidrxido
de alumnio,
fenoxietanol,
polissorbato 20,
suplemento de
aminocidos, fosfato
dissdico, fosfato
monopotssico,
cloreto de sdio,
cloreto de potssio,
gua para injeo
Suspenso injetvel:
- Embalagem
com uma seringa
estril descartvel,
contendo
0,5mL (720U.EL) ou
1,0mL (1440U.EL)
de antgenos VHA
Glaxo Smith Kline
Imovax Plio Poliomielite Vrus inativado
(3 tipos)
Traos de neomicina,
estreptomicina
e polimixina B
Soluo injetvel:
- Cartucho com uma
ampola contendo
uma dose de 0,5mL
Sano Pasteur
Infanrix Hexa Plio inativada +
trplice acelular
+ Hepatite B +
Haemophilus
inuenzae tipo b
Toxoide diftrico
e tetnico, trs
antgenos puricados
de pertussis,
antgeno de
superfcie puricado
do vrus da Hepatite
B, polissacardeo
capsular puricado
de H. inuenzae
tipo b ligado ao
toxoide tetnico
Lactose, cloreto de
sdio, fenoxietanol,
hidrxido de
alumnio, fosfato de
alumnio, tampo de
fosfato, polissorbato
20 e 80, glicina,
formaldedo, sulfato
de neomicina,
polimixina B
P liolizado e
suspenso injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
monodose liolizado
e uma seringa
preenchida com
uma suspenso
com 0,5mL
Glaxo Smith Kline
12
Infanrix IPV + Hib Plio inativada +
trplice acelular
+ Haemophilus
inuenzae tipo b
Toxoide diftrico
e tetnico, trs
antgenos puricados
de pertussis e
polissacardeo
capsular de
Haemophilus
inuenzae tipo
b, ligados ao
toxoide tetnico
Lactose, cloreto de
sdio, fenoxietanol,
hidrxido
de alumnio,
formaldedo
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
liolizado (vacina
Hib) e uma seringa
com suspenso
(DTPa-IPV)
Glaxo Smith Kline
Meningitec Meningoccica C Olissacardeo
meningoccico do
grupo C conjugado
com protena
diftrica CRM 197
Fosfato de alumnio,
cloreto de sdio
Cartucho com um
estojo contendo uma
seringa preenchida
com dose nica de
0,5mL e uma agulha
Wyeth-Whitehall
Menjugate Meningoccica C Olissacardeo
meningoccico do
grupo C conjugado
com protena
diftrica CRM 197
Hidrxido de
alumnio.
Excipientes: manitol,
fosfato de sdio
monoidratado,
fosfato de
sdio dibsico
heptaidratado,
cloreto de sdio,
gua para injeo
- Frasco-ampola
com uma dose de
vacina p liolo
acompanhado
de uma ampola
de diluente com
0,8mL de hidrxido
de alumnio
Chiron vaccines
Meningo A C Meningoccica A + C Polissacardeos
capsulares
bacterianos
puricados
Lactose, soluo
salina tamponada
de fosfato
P liolizado
injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
Sano Pasteur
Meningo B C Meningoccica B + C Protenas
puricadas da
membrana externa
do meningococo
do grupo B +
protenas indutoras
de anticorpos
bactericidas
especcos
humanos unidos
a polissacardeos
capsulares de
meningococo
do grupo C
Hidrxido de
alumnio, timerosal
- Frasco-ampola de
1, 5, 10 e 20 doses
Finlay
13
MANUAL DE IMUNIZAES
Menitorix Vacina conjugada
contra Haemophilus
inuenzae tipo b
e Meningite C
Polissacardeo
de Haemophilus
inuenzae tipo
B conjugado ao
toxoide tetnico
e polissacardeo
de Neisseria
meningitidis
sorogrupo C
conjugado ao
toxoide tetnico
Liolizado:
Tris(trometamol)-
HCl, sacarose.
Diluente: cloreto
de sdio, gua
para injeo
- Frasco-ampola
monodose contendo
vacina liolizada +
seringa preenchida
contendo 0,5mL
do diluente
Glaxo Smith Kline
MMR II Sarampo, caxumba
e rubola
Vrus vivos Sorbitol, fosfato
de sdio, gelatina,
sacarose, albumina
humana, traos
de neomicina
- Frasco-ampola
de p liolizado
injetvel e frasco-
ampola de
diluente
Merck Sharpe
& Dohme
Neis Vac-C Meningoccica C Polissacardeo
meningoccico
do grupo C 10g
conjugado ao toxoide
tetnico (TT)10-20g
Hidrxido de
alumnio, cloreto
de sdio
Suspenso para
injeo intramuscular:
- Seringas
preenchidas de
dose nica (0,5mL)
Baxter
Pertacel Difteria, ttano
e coqueluche
Acelular, contendo 5
antgenos puricados
da bactria
B.pertussis + toxoide
tetnico e diftrico
adsorvidos em
fosfato de alumnio
Fosfato de alumnio,
fenoxietanol
Suspenso injetvel:
- Cartucho
contendo ampolas
de dose nica
Sano Pasteur
Pneumo 23 Pneumoccica
polivalente
Polissacardeos
capsulares
bacterianos
puricados
Fenol, soluo
salina tamponada
de fosfato
Soluo injetvel:
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,5mL
Sano Pasteur
Pneumovax 23 Pneumoccica
polivalente
Polissacardeos
capsulares
bacterianos
puricados
Fenol, soluo
salina isotnica
- Frascos de
dose nica
contendo 0,5mL
Merck Sharpe
& Dohme
Pediacel Difteria, ttano,
coqueluche,
poliomielite inativada
Haemophilus
inuenzae tipo b
Toxoide diftrico,
toxoide tetnico,
toxoide pertussis,
hemaglutinina
lamentosa
de pertussis,
aglutinogenos
mbriais 2 +
3, pertactina,
poliovrus inativado
dos tipos 1,2 e
3, polissacardeo
de Haemophilus
inuenzae tipo b
conjugado com
protena tetnica
Fosfato de alumnio,
2-fenoxietanol,
polissorbato 80,
traos de polimixina
B, neomicina e
formaldedo.
Trometamol e
sacarose
Suspenso injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
com 0,5mL de
suspenso
Sano Pasteur
14
PPD RT 23 SSI Teste tuberculnico Tuberculina PPD
puricada
Soluo salina
tamponada de
fosfato, sulfato de
hidroxiquinolina
potssica,
polissorbato 80
- Cartucho com
um frasco-ampola
com 1,5mL
Statens Serum
Institut
Prevenar Doenas causadas
pelo pneumococo
Polissacardeos
bacterianos
conjugados com
protena diftrica
Fosfato de alumnio,
cloreto de sdio
- Cartucho com um
estojo contendo uma
seringa preenchida
com dose nica de
0,5mL e uma agulha
Wyeth-Whitehall
Priorix Sarampo, caxumba
e rubola
Vrus atenuado Aminocidos,
lactose, manitol,
sorbitol, sulfato
de neomicina
P liolizado
injetvel:
- Cartucho com
frasco-ampola
monodose e
diluente em seringa
preenchida
Glaxo Smith Kline
Recombivax Hepatite B Antgenos de
superfcie do vrus
da Hepatite B
Hidrxido
de alumnio,
formaldedo
Suspenso estril:
- Frasco-ampola
de uma dose e
frasco-ampola de
dose mltipla 0,5mL
(2,5mcg)/0,5mL
(5,0mcg)/1,0mL
(10mcg)/1,0mL
(40mcg)
Merck Sharpe
& Dohme
Refortrix Reforo de difteria,
ttano e coqueluche
Toxoide diftrico
e tetnico e trs
antgenos de B.
pertussis puricados
Hidrxido de
alumnio, fosfato
de alumnio,
formaldedo,
fenoxietanol,
polissorbato
80, cloreto de
sdio, glicina
Suspenso injetvel:
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,5mL
Glaxo Smith Kline
Rotarix Rotavirose Vrus humano vivo
atenuado, cepa RIX
Sacarose, adipato
dissdico, meio Eagle
modicado Dulbecco
- Seringa monodose
de 1,5mL para
administrao oral
Glaxo Smith Kline
Tetavax Ttano Toxoide tetnico
puricado
Hidrxido de
alumnio, soluo
siolgica
Suspenso injetvel:
- Cartucho contendo
uma seringa de
dose nica
- Cartucho contendo
20 ampolas de
dose nica
- Cartucho contendo
10 frascos de
10 e 20 doses
Sano Pasteur
15
MANUAL DE IMUNIZAES
Tetraxim Difteria, ttano,
coqueluche e
poliomielite inativada
Toxoide diftrico,
toxoide tetnico,
toxoide pertussis,
hemaglutinina
lamentosa de
pertussis, poliovrus
inativado dos
tipos 1, 2 e 3
Hidrxido
de alumnio,
formaldedo,
2-fenoxietanol,
meio de Hanks,
gua para injeo
Suspenso injetvel:
- Cartucho contendo
seringa monodose
preenchida com
0,5mL de suspenso
Sano Pasteur
Trimovax Sarampo, caxumba
e rubola
Vrus atenuados Albumina humana,
traos de neomicina
P liolizado
injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
Sano Pasteur
Twinrix AD Hepatite A e B Vrus inativado
de Hepatite A
+ antgeno de
superfcie puricados
de Hepatite B
geneticamente
manipulado,
adsorvidos em
sais de alumnio
Sais de alumnio,
aminocidos,
formaldedo, sulfato
de neomicina,
fenoxietanol,
cloreto de sdio,
polissorbato 20
Suspenso injetvel:
- Seringa de vidro
contendo 1,0mL
para uso adulto
- Seringa de vidro
contendo 0,5mL
para uso peditrico
Glaxo Smith Kline
Thyphim Febre tifoide Polissacardeo
capsular Vi puricado
de Salmonella
Tyohi (cepa Ty2)
Fenol, cloreto
de sdio fosfato
dissdico diidratado,
fosfato monossdico,
gua para injeo
Suspenso injetvel:
- Cartuchos com
seringa monodose
de 0,5mL
Sano Pasteur
Vaqta Hepatite A Vrus inativados
e puricados
Alumnio, borato
de sdio, cloreto
de sdio a 0,9%
Suspenso injetvel:
- Frasco-ampola
ou em seringas
contendo uma dose
de 25U/0,5mL, para
uso peditrico e
adolescente ou uma
dose de 50U/1mL,
para uso adulto
Merck Sharp
& Dohme
Varicela Biken Varicela Vrus atenuado Sacarose, gelatina,
glutamato de sdio,
traos de sulfato
de kanamicina,
lactobionato de
eritromicina
P liolizado
injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
com uma dose
liolizada + frasco-
ampola com 0,7mL
de diluente
Sano Pasteur
16
Varilrix Varicela Preparao liolizada
do vrus varicela-
zoster, cepa OKA,
vivo, atenuado no
menos que 2000UFP
Suplemento de
aminocidos,
albumina humana,
lactose, sulfato
de neomicina,
sorbitol, manitol
- Cartucho com
um frasco-ampola
monodose e
diluente em seringa
preenchida (0,5mL)
Glaxo Smith Kline
Varivax Varicela Vrus vivo atenuado Sacarose, fosfato,
glutamato, gelatina
P liolizado
injetvel:
- Cartucho contendo
um frasco-ampola
de dose nica
acompanhado
do diluente
Merck Sharp
& Dohme
Vaxigrip Gripe Vrus puricado
e inativado
Formaldedo, soluo
tampo de fosfato,
traos de neomicina,
Triton X-100
Soluo injetvel:
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,5mL
- Cartucho com uma
seringa contendo
uma dose de 0,25mL
Sano Pasteur
Verorab Raiva Vrus da raiva, cepa
WISTAR PM/WI 38-
1503-3M, cultivados
sobre clulas VERO,
concentrados,
inativados,
puricados e
liolizados
Maltose,
albumina humana,
cloreto de sdio,
traos de
estreptomicina,
neomicina,
polimixina B
- Cartucho contendo
um frasco de
uma dose e uma
seringa com 0,5mL
de diluente
- Cartucho contendo
cinco frascos de
uma dose + cinco
ampolas com
0,5mL de diluente
Sano Pasteur
17
MANUAL DE IMUNIZAES
A imunizao uma das medidas mais ecazes para preven-
o de doenas infecciosas. Em muitos pases, a implantao
de programas de imunizao tem contribudo para redues
signicativas nas taxas de morbidade e mortalidade por vrias
doenas infecciosas.
A conabilidade e a segurana da vacinao no se resumem
aplicao da vacina e dependem de vrios fatores:
armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas;
manipulao correta desses produtos;
conhecimento dos prossionais da
sade envolvidos na vacinao.
A garantia da segurana e, especialmente, da eccia
depend e de produo, armazenamento, distribuio e conser-
vao adequados.
A cadeia de frio extremamente importante e deve receber
ateno especial em todas as etapas, pois as variaes de tempera-
tura interferem diretamente na qualidade dos imunobiolgicos.
O prazo de validade, de acordo com a especicao do fabri-
cante, deve ser rigorosamente respeitado.
A maioria dos imunobiolgicos deve ser conservada a uma
temperatura entre 2C e 8C. As vacinas de vrus vivos atenua-
dos so mais sensveis ao calor, com exceo da vacina de rota-
vrus, que mais sensvel ao frio, no devendo ser congelada. As
vacinas para sarampo, rubola, caxumba, varicela, febre amarela
e a BCG tambm so sensveis luz.
Algumas recomendaes so fundamentais e devem ser res-
peitadas para garantir que os imunobiolgicos sejam armazena-
dos a uma temperatura e de forma adequada. So elas:
instalar a cmara de conservao de vacinas a pelo menos
20 cm da parede e longe de fontes produtoras de calor;
tomada nica para ligao da cmara de conservao;
usar a cmara exclusivamente para os imunobiolgicos;
manter controle rigoroso da temperatura da
cmara, seja atravs de vericao peridica
ou atravs de sistema de alarme;
conservar bobinas de gelo reciclvel para manter por mais
tempo a temperatura, em caso de falta de energia eltrica;
colocar as vacinas com prazo de validade prximo
do vencimento nas prateleiras da frente;
colocar as vacinas de vrus vivo na primeira
prateleira (a mais prxima do congelador);
deixar um espao livre entre as caixas de vacinas.
Para que uma vacina seja licenciada, so necessrios muitos
estudos, que garantam sua segurana e demonstrem sua eccia.
Por esta razo, as vacinas disponveis atualmente so, de forma
geral, bastante seguras e ecazes. Entretanto, em alguns pacien-
tes, uma resposta imune adequada poder no ocorrer, e, em
outros, podem surgir reaes adversas.
SEGURANA E CONSERVAO
2
TCNICAS DE APLICAO
3
As vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular,
subcutnea e intradrmica.
O esquema vacinal atual composto de vrias vacinas, resul-
tando no mnimo em 20 aplicaes de injees at os dois anos
de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianas e seus
pais, adolescentes e adultos.
O processo de aplicao de vacinas pode ser dividido em
duas etapas principais: a preparao da criana e dos pais e a
tcnica de aplicao.
A preparao da criana e dos pais
Preparao emptica pelos pais e profssionais da sala
de vacinas: encorajamento, conforto e orientao.
Os pais nunca devem ameaar as crianas
com injees ou mentir sobre elas.
Tcnicas de respirao (cheirar for e assoprar
vela) e distrao (cantar, contar histrias).
18
Orientao das doenas prevenidas
e possveis reaes adversas.
Deixar o cliente escolher o local de aplicao
dentre as opes possveis pode ser til
para permitir um grau de controle.
A tcnica de aplicao
Treinamento dos profssionais envolvidos.
Posicionamento do cliente para permitir o
relaxamento do msculo a ser injetado.
Escolha do local apropriado de acordo com a idade,
composio corporal e indicao do fabricante da vacina.
Escolha da agulha adequada para o local escolhido.
Aplicao simultnea de injees mltiplas
por prossionais diferentes pode reduzir a
dor de antecipao da prxima injeo.
Tcnica de anestesia tpica: pode ser utilizada
em aplicaes intramusculares e diminui a dor
da picada da injeo, porm no tem efeito
sobre a dor causada pelo lquido vacinal.
No Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Eins-
tein, iniciamos a aplicao simultnea de injees mltiplas, por
prossionais diferentes, segundo recomendao da Academia
Americana de Pediatria (Red Book, 2006). So necessrios dois
aplicadores treinados para a realizao da aplicao simultnea.
Para crianas maiores e agitadas, necessrio auxlio na conten-
o por um terceiro membro da equipe, alm do responsvel
pela criana. Visando segurana do cliente no momento da
aplicao, necessrio o manuseio da seringa para aplicar, aspi-
rar e injetar com apenas uma mo, deixando a outra livre para
conteno do membro a ser puncionado. O posicionamento da
criana ser diferente dependendo da idade e do local de apli-
cao. A tcnica pode ser realizada com aplicao simultnea
em ambas as coxas, em glteos, em deltoides, em posterior de
braos ou em um membro inferior e um superior.
Administrao oral
Atualmente, no Brasil, existem trs vacinas administradas por
esta via:
Poliomielite (vrus vivo atenuado):
Frasco de dose nica, diretamente na
boca da criana (duas gotas).
Frasco multidose, deve-se ter cuidado para no contamin-
lo atravs do contato com a saliva da criana.
Deve-se repetir a dose caso a criana regurgite ou apresen-
te vmitos nos primeiros dez minutos aps a administrao. A
amamentao no interfere na imunizao.
Quadro 2. Agulhas recomendadas para
aplicaes intramusculares
Ventro glteo 25x6 ou 30x7 ou 40x7
Dorso glteo 30x7 ou 40x7
Vasto Lateral da Coxa 20x5,5 ou 25x6
Deltoide 20x5,5 em crianas e
25x6 ou 30x7 em adultos
Observaes
No caso de crianas, a agulha 25x6 suciente
para a maioria das injees intramusculares.
O julgamento crtico deve considerar a idade do paciente,
seu estado geral e desenvolvimento muscular para
escolha segura do msculo e tamanho da agulha;
Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg
(grande espessura de tecido adiposo) necessitam de
uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento.
Rotavrus - Rotarix
(vrus vivo atenuado)

O volume da dose de 1,5 mL. A criana deve estar sentada, em
posio reclinada. A administrao deve ser realizada lentamen-
te, para que haja contato do vrus vacinal com a mucosa oral e
diminuio da possibilidade de regurgito da vacina. No indi-
cado repetir a dosagem se o beb cuspir, regurgitar ou vomitar
durante ou aps a administrao da vacina.
Clera e ETEC - Dukoral
(cepas inativadas da bactria)

Esta vacina deve ser reconstituda em gua com bicarbonato
de sdio, e o preparo diferente para crianas de 2 a 6 anos e
crianas maiores de 7 anos e adultos (vide captulo Vacina con-
tra clera e ETEC).
Administrao intramuscular
Nas administraes intramusculares, a agulha utilizada deve ser
longa o bastante para atingir o msculo. Cada caso deve ser
avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do pa-
ciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutneo
(Quadro 2).
Deve-se trocar a agulha utilizada para aspirao da vacina
a m de evitar o contato do tecido subcutneo com o produto,
quando da insero da mesma. Caso seja necessrio retirar o ar
19
MANUAL DE IMUNIZAES
da seringa, tomar cuidado para no extravasar o lquido pela
parede externa da agulha.
Em crianas menores de 2 anos de idade, o local mais ade-
quado para aplicao o vasto lateral da coxa, por ser mais de-
senvolvido, menos vascularizado e inervado. Aps esta idade,
pode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glteo ou, ainda, o
vasto lateral da coxa.
Msculo Vasto Lateral da Coxa
Escolha do local para a injeo
Palpe o trocnter maior do fmur e as articulaes do joelho,
divida a distncia vertical das duas estruturas em trs partes, no
tero mdio, insira a agulha na linha imaginria entre o vinco
da cala e a costura lateral.
Vantagens Desvantagens
Msculo grande e
bem desenvolvido;
Inexistncia de nervo
ou grande vaso
sanguneo na regio;
Indicado para todas
as idades;
Fcil acesso.
Trombose da artria
femoral se injeo na
rea mediana da coxa;
Leso do nervo isquitico por
agulha longa em crianas.
Msculo Dorso Glteo
Utilizar como referncia o incio do sulco interglteo e a linha
hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo.
Msculo desenvolvido, desde
crianas que andam h pelo
menos 1 ano at adultos;
Fcil acesso se paciente em
decbito ventral ou lateral.
No indicado em crianas
que no andem h
pelo menos 1 ano;
Risco de leso do
nervo isquitico;
Tecido adiposo espesso,
predispondo deposio
da soluo no subcutneo.
Msculo Deltoide
Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas
digitais abaixo do acrmio no tero superior do msculo.
Absoro mais rpida
que a regio gltea;
Fcil acesso, com a retirada
mnima de roupa;
Menos dor e efeitos
colaterais se comparado
ao vasto lateral da coxa
na aplicao de vacinas.
Massa muscular pequena
limita o volume a ser
infundido em at 1 mL;
Margem de segurana
pequena para leso do
nervo radial e axilar (que
se situa abaixo do deltoide,
na cabea do mero).
Clavcula
Acrnio
Lugar da injeo
Ponto de insero
Msculo deltide
mero
Nervo radial
Artria braquial
20
Msculo Ventro Glteo
Localize o trocnter maior do fmur, o tubrculo ilaco ntero-
superior e a crista ilaca posterior; coloque a palma da mo sobre
o trocnter maior, o dedo indicador sobre o tubrculo ilaco nte-
ro-superior e o dedo mdio na crista ilaca posterior o mais longe
possvel; aplique dentro do centro do V formado pelos dedos.
Livre de nervos e estruturas
vasculares importantes;
Facilmente identifcada pelos
marcos sseos proeminentes;
Camada fna de tecido
subcutneo comparado
regio dorso gltea;
Acomoda volume
maior de lquido;
Menos doloroso se
comparado ao dorso glteo.
Indicado para crianas
maiores de 2 anos;
Pouca familiaridade dos
prossionais de sade.
Tcnica em Z
Esta uma tcnica alternativa, sugerida e recomendada por in-
meros autores para administrao de injees IM visando impe-
dir o refuxo da medicao para o tecido subcutneo, reduzindo
a dor e possveis reaes locais. Consiste na aplicao de trao
lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutneo antes da in-
troduo da agulha, sendo liberada aps a agulha ser retirada.
Administrao subcutnea
Para injees subcutneas, os locais adequados devem ser pobres
em terminaes nervosas e pouco vascularizados. Dentre os lo-
cais que podem ser usados esto as ndegas, a regio superior
e externa da coxa e a regio posterior dos braos. Em crianas
com fraldas, a regio das ndegas no recomendada devido
possvel contaminao por eliminaes siolgicas.
A agulha mais adequada a 13x4,5.
Utilizar apenas dois dedos para formar a prega
do subcutneo, e no toda a mo, para evitar
levantar a fscia muscular nessa manobra;
Fazer a aplicao em ngulo de 90 com a pele
em adultos e entre 45 e 60 em crianas.
Aspirar para certifcar-se de que no atingiu
vaso sanguneo, caso isto ocorra, mude o local
de aplicao, reiniciando o procedimento;
Injetar o lquido lentamente, a
infuso abrupta provoca dor;
Retirar a seringa e a agulha em movimento nico.
Administrao intradrmica
A nica vacina atualmente administrada por via intradrmica
a BCG. Por esta via tambm realizado o teste tuberculnico
(PPD). O volume estabelecido para ambos de 0,1 mL. No se
recomenda a assepsia com lcool a 70%, para evitar a interao
entre os lquidos. Se a regio estiver muito exposta ou apresen-
tar sujidade, lavar somente com gua e sabo, secando aps.
O local padronizado para a aplicao da BCG a insero
inferior do deltoide direito. J para o PPD, o tero mdio do
antebrao esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0
mL. A regio a ser utilizada para a aplicao deve estar levemente
distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mo no
dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, para-
lelamente superfcie da pele. O lquido deve ser injetado suave-
mente, observando-se a formao de uma ppula esbranquiada.
Sugerimos a utilizao de culos de proteo para realizao
desta tcnica.
21
MANUAL DE IMUNIZAES
CONTRAINDICAES FALSAS
E VERDADEIRAS
4
Entende-se por contraindicao verdadeira uma proibio
utilizao de uma determinada vacina.
Geralmente a razo um risco elevado de efeito adverso
grave ou uma situao em que o risco das complicaes supera
o risco da doena contra a qual a vacina protegeria.
Precauo, por outro lado, uma situao em que no h
proibio absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos
e os benefcios de uma determinada imunizao.
Na prtica clnica diria, entretanto, o que se verica que
frequentemente crianas e adultos no so vacinados por uma
srie de razes levantadas por leigos ou prossionais da sade
que no so contraindicaes verdadeiras. So as chamadas fal-
sas contraindicaes, que muitas vezes representam oportuni-
dades perdidas para a vacinao e so responsveis por atrasos
nos calendrios de vacinao.
As principais falsas contraindicaes so:
doenas leves com febre baixa, seja do
trato respiratrio ou digestivo;
prematuridade: as vacinas devem ser administradas
na idade cronolgica da criana, exceto para os
prematuros com peso menor que 2 kg;
reao local a uma dose anterior da vacina;
uso de antimicrobiano: no interfere
com a resposta imune s vacinas;
desnutrio: a resposta s vacinas adequada
e no h aumento dos eventos adversos;
convalescena de doenas agudas: especialmente
para as doenas do trato respiratrio superior
quando ainda houver tosse e/ou coriza;
diagnstico clnico prvio da doena: no h
qualquer impedimento de se realizar a vacina,
especialmente quando o diagnstico no foi
conrmado. No h aumento das reaes adversas;
alergias: exceto se houver histria de alergia grave a
algum componente da vacina (vide Quadro 1);
doena neurolgica estvel;
histria familiar de convulso;
histria familiar de morte sbita;
tratamento com corticosteroides em doses
no imunodepressoras: geralmente quando
o tempo de tratamento inferior a duas
semanas ou tratamento em dose baixa;
uso de corticosteroide por via inalatria;
vacinao contra a raiva: no h interferncia
de outras vacinas com a vacina da raiva;
contato domiciliar com gestantes: os
vacinados no transmitem os vrus vacinais
do sarampo, caxumba ou rubola;
internao hospitalar: a internao hospitalar
uma excelente oportunidade para vacinao, desde
que no haja outras contraindicaes. O nico
cuidado especial com a vacina oral para a plio
se houver comunicantes imunodeprimidos;
aleitamento: as vacinas utilizadas atualmente no so
contraindicadas para as mulheres que esto amamentando.
Existem, entretanto, contraindicaes verdadeiras vaci-
nao, que devem ser respeitadas.
So elas:
imunodepresso: para todas as vacinas de vrus vivo
atenuado ou bactria viva atenuada: a situao mais
comum o uso de corticosteroides. Neste sentido,
sempre que o tempo de tratamento for superior a
duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/
dia de prednisona para crianas com peso menor que
10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianas com peso
acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar
um ms aps o trmino da corticoterapia para
vacinar. Por outro lado, tratamentos inferiores a duas
semanas, em dias alternados ou em doses baixas, no
so contraindicao vacinao. Outra situao de
imunodepresso o uso de quimioterapia ou radioterapia
(vide captulo Vacinao do imunodeprimido);
presena de doena febril moderada a grave:
neste caso deve-se postergar a vacinao, para
que os sinais e os sintomas da doena no sejam
confundidos com eventos adversos da vacinao;
reao grave de hipersensibilidade a algum componente
da vacina ou a alguma dose anterior: o componente
22
das vacinas mais implicado nas reaes graves a
protena do ovo. As vacinas para febre amarela e
inuenza no devem ser utilizadas nos pacientes com
histria de reao analtica aps ingesto de ovo;
gravidez: vacinas com vrus vivo atenuado ou bactria
viva atenuada (vide captulo Vacinao da gestante);
encefalopatia nos primeiros sete dias aps vacina pertussis:
apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas
que contenham o componente pertussis (de clulas
inteiras ou acelular) esto contraindicadas quando ocorrer
encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacina pertussis;
crise convulsiva ou sndrome hipotnico-hiporresponsiva
at 72 horas aps a vacina trplice convencional: embora
no haja consenso absoluto, a maioria dos autores
recomenda a aplicao em doses subsequentes da vacina
dupla (difteria-ttano) ou a vacina trplice acelular.
VACINAO SIMULTNEA E COMBINADA
5
A vacinao simultnea consiste na administrao de duas ou
mais vacinas em diferentes locais ou vias. Todas as vacinas de
uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, sem
que isso interra na resposta imunolgica. A administrao
simultnea tambm no intensica as reaes adversas, sejam
elas locais ou sistmicas. A nica exceo a administrao si-
multnea das vacinas contra febre amarela e clera, que reduz a
resposta imunolgica para ambas as vacinas.
A vacinao combinada consiste na aplicao conjunta de
vrias vacinas diferentes. Algumas destas j vm sendo usadas
h muitos anos: DT (difteria e ttano, verso adulto e infantil),
DPT (difteria, coqueluche e ttano), trplice viral (sarampo, ca-
xumba e rubola), plio oral (cepas de plio 1, plio 2 e plio
3), meningo BC, meningo AC.
Com o surgimento de novas vacinas, que tm sido incor-
poradas aos calendrios de vacinao, o nmero de injees
que a criana precisa receber tem aumentado. A combinao
de vacinas uma estratgia para reduzir o nmero de injees e
aumentar a aderncia ao calendrio vacinal.
Atualmente, esto disponveis as seguintes vacinas combi-
nadas:
DPT + Hib;
DPT acelular + Hib;
DPT acelular + Hepatite B;
Plio inativada (Salk) + DPT acelular + Hib;
Salk + DPT acelular + Hib + Hepatite B;
Salk + DTP acelular;
Meningococo C conj. + Hib;
Hepatite A + Hepatite B.
importante ressaltar que a combinao de vacinas, en-
tretanto, s pode ser realizada para vacinas previamente apro-
vadas para tal uso. incorreto combinar, em uma mesma se-
ringa, vacinas que no foram previamente aprovadas para ser
combinadas.
Deve-se lembrar que o intervalo mnimo entre vacinas de
vrus vivos atenuados, no caso de no ser realizada vacinao
simultnea ou combinada, :
SCR e febre amarela 15 dias;
Plio oral e Rotavrus 15 dias;
SCR e Varicela 28 dias;
Febre amarela e varicela 28 dias;
Plio oral e demais vacinas atenuadas nenhum intervalo.
23
MANUAL DE IMUNIZAES
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
IMUNIZAO
6
Os eventos adversos ps-vacinao podem ocorrer devido a as-
pectos relacionados aos vacinados ou vacinao. importante
realizar uma avaliao inicial referente aos vacinados e conside-
rar os componentes da vacina, a tcnica de preparo e aplicao
das mesmas.
A imensa maioria das reaes adversas leve e transitria.
Dentre as reaes mais frequentes, encontramos a dor no local
da aplicao e febre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48
horas aps a vacinao e resolvem-se espontaneamente ou com
tratamento sintomtico.
A descrio das reaes adversas de cada vacina encontra-se
nos captulos correspondentes.
As reaes adversas graves so muito mais raras. Alguns pro-
cedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimen-
to. Neste sentido, importante questionar os pais ou o paciente
sobre reaes graves em doses anteriores, alm de avaliar histria
de alergias graves anteriores e relacion-las com os componen-
tes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibiticos (vide
Quadro 1).
De forma geral, sempre que possvel, os pacientes devem ser
observados por 15 minutos aps a vacinao porque o choque
analtico grave geralmente manifesta-se nesse perodo.
Estima-se que o choque analtico grave ocorra em uma
incidncia de aproximadamente um caso para cada 200.000 va-
cinas aplicadas. Como o choque analtico grave uma emer-
gncia, todo servio de imunizao necessita de equipe treinada
e habilitada para as manobras de reanimao, alm de material
e medicaes disponveis e facilmente acessveis.
As vacinas disponveis atualmente so bastante seguras e
ecazes. Entretanto, no h vacina que seja totalmente segura,
assim como no h vacina totalmente ecaz.
importante ressaltar que muitos eventos adversos graves
so descritos sem que haja comprovao denitiva de sua re-
lao causal com a vacinao. Neste grupo, podem ser citados:
encefalopatia aps a vacina trplice; encefalopatia aps vacina
para sarampo; encefalopatia aps vacina para rubola; encefa-
lopatia aps vacina para caxumba; sndrome de Guillain-Barr
aps vacinao antitetnica ou aps vacina para Haemophilus
inuenzae. Na prtica diria, as principais urgncias relaciona-
das com a imunizao so: sncope e reao analtica.
Sncope
Ocorre por estimulao do sistema nervoso autnomo. O pa-
ciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades
frias e, s vezes, hipotenso. Est associada fobia de injees e
reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocado
em decbito dorsal e aguardem-se alguns minutos.
Geralmente no necessria qualquer interveno ou me-
dicao, mas necessrio que os sinais vitais (presso arterial,
pulso e frequncia respiratria) sejam checados.
Os pacientes que relatam episdios anteriores de sncope
ou fobia a injees devem ser identicados e permanecer sob
observao por 15 minutos aps a vacinao, evitando-se, dessa
forma, que a sncope ocorra em local inadequado e o paciente
possa apresentar alguma leso por queda.
importante que a sncope seja adequadamente reconheci-
da tambm para diferenci-la da reao analtica, que mais
grave e merece tratamento.
Reao analtica
Trata-se de uma reao imunolgica multissistmica mediada
por IgE. A identicao do quadro deve ser imediata e o trata-
mento feito segundo o quadro abaixo (Quadro 3):
24
Quadro 3. Identicao e tratamento da reao analtica
Descrio Tratamento Repetio da dose
Reao leve Urticria leve,
rinite, conjuntivite e
broncoespasmo leve
Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg
por via SC (mximo 0,3 mL/kg)
Difenidramina 1mg/kg por via oral ou IM
Se broncoespasmo: inalao com SF
0,9% 5 mL e fenoterol 0,05% uma gota
para cada 3 kg (mximo 10 gotas)
Adrenalina pode ser repetida a
cada 15 min se necessrio
No repetir a difenidramina
A inalao pode ser repetida a
cada 20 minutos se necessrio
Reao
moderada
Urticria generalizada,
angioedema e estridor
inspiratrio
Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg
por via IM (mximo 0,3 mL/Kg)
Difenidramina 1 mg/kg por via EV
Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV
Adrenalina pode ser repetida a
cada 15 min se necessrio
Reao grave Estridor inspiratrio, falncia
respiratria e choque
Adrenalina (1/10.000)
0,1 mL/kg por via EV (mximo 10 mL)
Soro siolgico 0,9% 20 mL/kg
rpido - para reposio de volume
Difenidramina 2 mg/kg por via EV
Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV
Manobras de reanimao
cardiorrespiratria
Intubao traqueal
Adrenalina pode ser repetida
a cada 5 min.
25
MANUAL DE IMUNIZAES
3. A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir
dos 9 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea
endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e
DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG,
SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos
estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra
febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
O calendrio de vacinao atual para o Estado de So Paulo,
denido pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, o
seguinte (disponvel em http://www.cve.saude.sp.gov.br):
Calendrio de Imunizaes
Secretaria da Sade do Estado de So Paulo - 2008
Idade Vacinas
Ao nascer BCG- id e Hepatite B
1
2 meses Poliomielite; Hepatite B
1
; DPT+Hib; Rotavrus
2
4 meses Poliomielite; DPT+Hib; Rotavrus
3
6 meses Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B
4
9 meses Febre amarela
5
12 meses Sarampo-caxumba-rubola
15 meses DPT, Poliomielite
5 ou 6 anos DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubola
15 anos Dupla tipo adulto (dT)
Observaes:
1. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose da vacina
contra hepatite B de 30 (trinta) dias.
2. Idade mxima para a primeira dose de 3 meses e 7 dias.
3. Idade mxima para a segunda dose de 5 meses e 15 dias.
4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose de dois meses,
desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no
mnimo, de quatro meses e a criana j tenha completado 6 meses
de idade.
5. Nas regies onde houver indicao, de acordo com a situao
epidemiolgica. Reforo a cada dez anos.
O calendrio de vacinao da Sociedade Brasileira de Pedia-
tria (SBP) para o ano de 2008 foi dividido em calendrio de va-
cinao para crianas e calendrio de vacinao para adolescentes.
A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendrio do Ministrio da
Sade e da Secretaria Estadual de Sade. Estes calendrios so os
seguintes (disponveis em http://www.sbp.com.br):
CALENDRIOS DE VACINAO
7
O esquema de vacinao de rotina, com a sequncia cronolgica
com que as vacinas so administradas, denominado calendrio
de vacinao.
Para elaborao dos calendrios, so considerados: a impor-
tncia epidemiolgica da doena a ser prevenida; a disponibili-
dade de uma vacina segura e ecaz; o melhor esquema para se
obter uma resposta imune adequada; os recursos disponveis; a
viabilidade do esquema e o nmero de aplicaes.
Os calendrios variam de um pas para outro e, dentro de
um mesmo pas, podem variar de regio para regio. No Brasil,
o calendrio ocial denido pelo Ministrio da Sade, atravs
do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). As Secretarias Es-
taduais de Sade podem denir os seus calendrios e acrescentar
vacinas ao PNI. Entidades de classe tambm propem calend-
rios, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria.
O atual calendrio de vacinao do Ministrio da Sade para
o Brasil o seguinte (disponvel em http://portal.saude.gov.br):
Calendrio de Imunizaes
Programa Nacional de Imunizaes - 2006
Idade Vacinas
Ao nascer BCG- id e Hepatite B
1
1 ms Hepatite B
2 meses Plio oral; DPT+Hib
2
(Tetravalente); Rotavrus
4 meses Plio oral; DPT+Hib; Rotavrus
6 meses Plio oral; DPT+Hib; Hepatite B
9 meses Febre Amarela
3
12 meses Sarampo-caxumba-rubola
15 meses Plio oral; DPT (Difteria-coqueluche-ttano)
4 a 6 anos DPT ; Sarampo-caxumba-rubola
10 anos Febre Amarela
Observaes:
1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada
na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido.
O esquema bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalo de
30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a
terceira dose.
2. O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de
idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice
bacteriana (DPT). O primeiro reforo aos 15 meses, e o segundo,
entre 4 e 6 anos.
26
Calendrio de Imunizao para Crianas Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009
Idade Vacinas
Ao nascer Hepatite B
1
, BCG-id
2
1 ms Hepatite B
2 meses Rotavrus
3
, DPT ou DPaT
4
; Hib
5
; OPV ou IPV
6
; Pneumococo conjugada
3 meses Meningoccica conjugada tipo C
7
4 meses Rotavrus
3
, DPT ou DPaT
4
; Hib
5
; OPV ou IPV
6
; Pneumococo conjugada
5 meses Meningoccica conjugada tipo C
7
6 meses DPT ou DPaT
4
; Hib
5
; OPV ou IPV
6
; Hepatite B; Inuenza
8
; Pneumococo conjugada (Rotavrus
3
)
7 meses Inuenza
9 meses Febre amarela
9
12 meses Sarampo-caxumba-rubola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningoccica conjugada tipo C
7
15 meses DPT; OPV ou IPV; Hib
5
18 meses Hepatite A
4 a 6 anos DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubola
10
; Varicela
11
14 a 16 anos dT ou dpaT
12
Observaes:
1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida.
Crianas com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema
0, 1, 2 e 6 meses): 1. dose ao nascer, 2. dose um ms aps, 3. dose um ms aps a segunda dose, 4. dose 6 meses aps a 1. dose. Crianas e
adolescentes no vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada
na primovacinao desses indivduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada.
2. Aplicada em dose nica, exceto para comunicantes domiciliares de hansenase, independente da forma clnica, quando a segunda dose pode ser
aplicada com intervalo mnimo de seis meses aps a primeira dose.
3. A vacina monovalente humana dever ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose dever ser administrada a partir
de seis semanas at o mximo de 14 semanas. O intervalo mnimo entre as doses de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana
dever ser administrada em trs doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose dever ser administrada at 12 semanas, e a terceria dose dever ser
administrada at no mximo 32 semanas. O intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses.
4. A vacina DPT (clulas inteiras) ecaz e bem tolerada. Quando possvel aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade.
5. Se for usada uma vacina combinada Hib/DPaT (trplice acelular), uma 4. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida.
6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses.
Recomenda-se que todas as crianas com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinao.
7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reforo aos 12 meses. Aps os 12
meses de vida, deve ser aplicada em dose nica.
8. A vacina contra inuenza est recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianas. A primovacinao de crianas com idade
inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 ms.
9. A vacina contra febre amarela est indicada para os residentes e viajantes para as reas endmicas, de transio e de risco potencial.
10. A segunda dose da trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas
as crianas e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de trplice viral, com intervalo mnimo de um ms.
11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser
de no mnimo 3 meses.
12. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (trplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteo adicional para
pertussis.
27
MANUAL DE IMUNIZAES
Calendrio de Imunizao para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008
Vacinas Primovacinao Reforo
Recomendao Geral
Hepatite B
1
Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir.
Esquema incompleto: somente completar esquema.
No vacinado: 3 doses
dT ou dpaT
2
Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir.
Esquema incompleto: somente completar esquema.
1 dose a cada 10 anos
Poliomielite (IPV)
3

3 doses
Trplice Viral
4
1dose 1 dose
Varicela
5
2 doses
Hepatite A
6
2 doses
Meningoccica C
7
1 dose
HPV
8
3 doses
(mulheres de 9 a 26 anos de idade)
Pacientes com recomendaes especiais
Inuenza
9
1 dose anual
Hib
10
1 dose
Pneumo 23 val
11
1 dose
Recomendadas de acordo com a situao epidemiolgica
Febre Amarela
12
1 dose 1 dose a cada 10 anos
Observaes:
1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de 16 semanas.
2. Vacina contra difteria, coqueluche e ttano: se a vacinao bsica for completa, os reforos devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomenda-
se a aplicao de pelo menos um reforo com a vacina dpaT (trplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinao bsica for incompleta, deve-se
completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um
esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda
dose deve ser de, no mnimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. altamente recomendvel que a vacina dpaT substitua uma
dose das trs nesta srie.
3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinao adequada com OPV ou IPV no necessitam de doses de
reforo de rotina para esta vacina. Indivduos com idade superior a sete anos no vacinados com a srie primria de OPV podem ser vacinados com
trs doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.
4. Vacina trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): os indivduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber
uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivduos no vacinados devem receber duas doses com intervalo mnimo de 30 dias.
5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.
6. Vacina contra hepatite A: indivduos suscetveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas
uma dose devem completar o esquema vacinal.
7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose nica naqueles indivduos no vacinados na srie primria de vacinao.
8. Vacina contra papilomavrus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 at 26 anos de idade em trs doses: 0, 2 e 6 meses.
9. Vacina contra inuenza: indicada em dose nica anual para indivduos que se constituem em grupo de risco para a infeco ou que convivem
intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplicada no incio da estao de inuenza.
10. Vacina contra Haemophilus inuenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose nica nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).
11. Vacina polissacardica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose nica nos grupos de risco.
12. Vacina contra febre amarela: em dose nica para todos que habitam reas endmicas ou para viajantes para reas endmicas recomendadas.
Reforos a cada 10 anos.
28
As principais diferenas entre o calendrio proposto pela
Sociedade Brasileira de Pediatria e o calendrio da Secretaria da
Sade do Estado de So Paulo so as seguintes:
a incluso das vacinas antipneumoccica conjugada;
antimeningoccica conjugada tipo C; para inuenza;
para varicela; para hepatite A e para o HPV;
a sugesto para utilizao de trplice acelular (DPaT)
em vez da trplice de clulas inteiras (DPT); plio
inativada (IPV) em vez de plio oral (OPV); trplice
acelular tipo adulto (dpaT) para os adolescentes
e adultos em vez de dupla tipo adulto (dT).
A incluso da vacina antipneumoccica conjugada, a par-
tir de 2 meses de idade, justifica-se pela prevalncia e gravi-
dade da doena pneumoccica nesta faixa etria. Embora os
sorotipos presentes na vacina no sejam totalmente superpo-
nveis queles mais frequentemente encontrados nas doenas
invasivas por pneumococo, nas crianas no Brasil, estima-se
que esta vacina possa ter papel significativo na preveno
desta doena.
A incluso da vacina antimeningoccica conjugada tipo C,
de acordo com a situao epidemiolgica, justica-se porque a
vacina ecaz para preveno de doena invasiva pelo meningo-
coco tipo C a partir de 2 meses de idade. No Reino Unido, aps
a sua implantao no calendrio vacinal, a reduo das doenas
invasivas por meningococo tipo C foi de 92% nas crianas de
um a trs anos de idade e de 97% nos adolescentes.
A incluso da vacina para inuenza de rotina para todas as
crianas de 6 meses a 5 anos de idade, no perodo epidmico
do vrus, justica-se porque vrios estudos demonstram que as
crianas desta faixa etria tm taxas elevadas de infeco pelo
vrus inuenza e altos ndices de hospitalizao, semelhantes aos
encontrados em idosos.
Varicela e hepatite A, embora sejam doenas comuns na in-
fncia, podem apresentar complicaes e, como existem vacinas
seguras e ecazes, elas foram includas no calendrio da Socie-
dade Brasileira de Pediatria (SBP).
A vacina trplice acelular (DPaT) tem eccia semelhante
trplice de clulas inteiras (DPT) e apresenta menor reatogeni-
cidade. Por esta razo, foi sugerida pela SBP.
A utilizao da vacina inativada para poliomielite (IPV) est
fundamentada no risco de reao paraltica ps-vacinal com a
vacina de vrus vivo da plio oral (OPV). Estima-se que, nas
primeiras duas doses, esse risco seja de um para cada 750.000
doses. Como a doena (poliomielite) no noticada no Brasil
h vrios anos, o risco de reao paraltica, embora muito baixo,
passa a ter maior importncia. Com a vacina inativada, a reao
paraltica ps-vacinal no ocorre.
A vacina para HPV protege contra aproximadamente 70%
dos cnceres de colo do tero e est includa em outros calend-
rios, como o calendrio da Academia Americana de Pediatria.
Baseado em todos os calendrios anteriores e tambm no
calendrio da Academia Americana de Pediatria, o Centro de
Imunizaes do Departamento Materno-Infantil do Hospital
Israelita Albert Einstein adotou os seguintes calendrios de
imunizao para o ano de 2008.
Calendrio de Vacinao Infantil - 2009
Idade Vacina
A partir do
nascimento
BCG-id e Hepatite B
1
2 meses Plio
2
, Trplice
3
, Hemophilus, Hepatite
B, Pneumococo
4
, Rotavrus
5
3 meses Meningococo C
6
4 meses Plio
2
, Trplice
3
, Hemophilus,
Pneumococo
4
, Rotavrus
5
5 meses Meningococo C
6
6 meses Plio
2
, Trplice
3
, Hemophilus, Hepatite B,
Pneumococo
4
, Inuenza
7
(Gripe), (Rotavrus
5
)
7 meses Inuenza (Gripe)
7
12 meses Trplice viral
8
, Hepatite A
9
,
Varicela, Meningococo C
15 meses Plio
2
, Trplice
3
, Hemophilus, Pneumococo
4
18 meses Hepatite A
4 a 6 anos Plio
2
, Trplice
3
, Trplice viral
8
, Varicela
10
11 a 12 anos HPV (3 doses, apenas em mulheres)
11
14 a 16 anos Trplice acelular tipo adulto
12
Observaes:
1. A segunda dose da hepatite B pode ser feita isoladamente com 1
ms de idade ou aos 2 meses, utilizando-se vacina combinada. O
intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose de 1 ms.
2. Utilizar, de preferncia, esquema todo com plio inativada ou plio
inativada nas primeiras duas doses.
3. Difteria, coqueluche e ttano. Utilizar, de preferncia, trplice acelular
para todas as doses.
4. Vacina antipneumoccica conjugada heptavalente.
5. Existem duas vacinas no mercado, e o esquema depende da vacina.
Para a vacina monovalente humana, o esquema de duas, aos 2
e 4 meses: na primeira dose, a idade mnima 1 ms e meio e a
idade mxima, 3 meses e 7 dias. Na segunda dose, a idade mnima
3 meses e 7 dias e a idade mxima, 5 meses e meio. O intervalo
mnimo entre a primeira e a segunda dose de 1 ms. Para a vacina
pentavalente bovino-humana o esquema de 3 doses aos 2, 4 e 6
meses: a primeira dose deve ser administrada at 12 semanas, e a
terceira dose dever ser administrada at o mximo de 32 semanas.
O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas.
6. Vacina antimeningoccica conjugada para o meningococo C. Para as
crianas que iniciam o esquema no primeiro ano de vida, recomendam-
se duas doses com um reforo aos 12 meses. Para as crianas
vacinadas aps os 12 meses, recomenda-se apenas uma dose.
29
MANUAL DE IMUNIZAES
7. Vacina para gripe. Todas as crianas de 6 meses a 5 anos de idade
devem ser vacinadas. Na primeira vez que a criana for vacinada,
so necessrias duas doses com 4 a 6 semanas de intervalo. A poca
ideal para vacinao o outono. Nas crianas saudveis de 6 meses a
5 anos de idade, a revacinao deve ser anual. Nas crianas de risco
(cardiopatas, pneumopatas ou com doenas crnicas), a revacinao
deve ser anual, mesmo acima de 5 anos de idade. Pode ser utilizada
tambm por crianas acima de 5 anos de idade e adultos saudveis,
que desejem reduzir a incidncia de gripe.
8. Sarampo-caxumba-rubola.
9. Dependendo do produto utilizado, pode ser iniciada a partir de 2 anos
de idade. A segunda dose deve ser feita 6 meses aps a primeira.
10. Para todas as crianas, recomendam-se duas doses da vacina
contra varicela. A primeira aos 12 meses e a segunda entre 4 a 6
anos de idade.
11. Vacina para o papilomavrus humano. Deve ser utilizada em meninas
aos 11 a 12 anos de idade. O esquema de 3 doses: 0, 1 a 2 meses
(dependendo do produto) e 6 meses. Pode ser utilizada dos 9 aos 26
anos de idade.
12. Pode ser utilizada a dupla (dT- difteria e ttano) tipo adulto. Reforos
a cada 10 anos.
Calendrio de Vacinao para o Adulto - 2009
Vacina Faixa etria
19 a 49 anos 50 a 64 anos > 64 anos
Dupla adulto (dT)
1
1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos
HPV
2
3 doses (mulheres at 26 anos)
Trplice Viral
3
1 dose
Varicela
4
2 doses
Hepatite A
5
2 doses 2 doses 2 doses
Hepatite B
6
Pneumoccica
7
1 dose
Inuenza
8
Dose anual Dose anual
Meningoccica C
9
Dose nica Dose nica Dose nica
Observaes
1. Adultos previamente no vacinados devem receber uma srie completa com a vacina para difteria e ttano. A srie completa de 3 doses:
a segunda, um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6 a 12 meses aps a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas
completar a srie. Recomenda-se, para todos os adultos, que uma das doses seja substituda por trplice acelular tipo adulto (dpaT) para
proteo contra coqueluche.
2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira
(dependendo do produto utilizado), e a terceira 6 meses aps a primeira. A vacina contraindicada em mulheres grvidas.
3. Trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais esto imunes ao sarampo, caxumba e rubola.
Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina a menos que tenham comprovao de vacinao anterior ou diagnstico conrmado
das doenas.
4. Todos os adultos sem diagnstico anterior conrmado ou sem vacinao anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A
segunda dose deve ser administrada um a dois meses aps a primeira. A vacina est contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
5. Todos os adultos suscetveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.
As principais diferenas deste calendrio em relao ao ca-
lendrio proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria so:
a sugesto para aplicao da 2. dose da vacina
para hepatite B aos 2 meses de idade, utilizando-
se vacina combinada. Este esquema seguro,
ecaz e reduz o nmero de injees;
o reforo da vacina antipneumoccica conjugada aos 15
meses, em vez dos 12 meses do calendrio da SBP, com o
nico objetivo de redistribuir as aplicaes intramusculares.
Baseado nos calendrios do Centers for Disease Control and
Prevention dos EUA e da Sociedade Brasileira de Imunizaes,
o Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein
elaborou o calendrio transcrito abaixo para ios adultos.
Alm desses calendrios, existem outros calendrios para
populaes especcas, como o calendrio ps-transplante
de medula ssea e o calendrio para o adulto oncolgico,
que sero discutidos no captulo sobre a vacinao do imuno-
deprimido.
importante lembrar que todos os calendrios devem ser atua-
lizados periodicamente. Os calendrios do Centro de Imunizaes
do Hospital Israelita Albert Einstein so atualizados anualmente.
30
6. Todos os adultos suscetveis para hepatite B devem receber trs doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um ms aps a primeira, e a
terceira dose 6 meses aps a primeira. Adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite
A+hepatite B, no esquema de 3 doses.
7. Vacina antipneumoccica polissacardica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade
com doenas crnicas (cardacas, pulmonares, metablicas etc).
8. A vacina contra gripe indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenas crnicas
tambm devem receber a vacina. Adultos saudveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidncia de gripe. A poca
ideal para vacinao o outono. A revacinao deve ser anual.
9. Vacina antimeningoccica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em reas endmicas para meningite meningoccica sorogrupo C.
Descrio
Vacina contra tuberculose produzida com bacilo Calmette e
Gurin (bacilo de Mycobacterium bovis vivo e atenuado aps
231 passagens em meio de cultura com bile bovina).
Eccia
A eccia da vacina BCG foi avaliada em vrios estudos bem
controlados. De maneira geral, esses estudos encontraram me-
lhores resultados na proteo para formas graves da doena: me-
ningite tuberculosa, tuberculose miliar e formas disseminadas.
As taxas de proteo para estas formas situam-se ao redor de
70%. A proteo maior quando a vacinao mais precoce:
85% quando aplicada no recm-nascido, 70% quando aplica-
da aos dez anos e 50% quando aplicada aos 20 anos.
Persistncia da imunidade
A resposta ao teste tuberculnico (Mantoux) pode ser frequen-
temente positiva (5-15 mm) aps vacinao com BCG, porm,
esta positividade tende a declinar com o tempo (em mdia no
perodo de cinco anos).
importante salientar que a resposta positiva ao teste de
Mantoux no deve ser interpretada como imunidade ao bacilo
da tuberculose.
A maioria dos estudos demonstra que a proteo conferida
pela vacina vai se reduzindo gradativamente com o tempo, es-
pecialmente aps dez anos da vacinao. Entretanto, estudos de
eccia conferida por duas doses (a segunda geralmente aos dez
anos de idade) mostram resultados contraditrios.
VACINA CONTRA TUBERCULOSE (BCG)
8
Prolaxia ps-infeco
A vacina no indicada para prolaxia ps-exposio. O uso de
isoniazida por seis meses em pacientes comprovadamente infec-
tados pelo bacilo da tuberculose parece ser ecaz em prevenir o
aparecimento da doena por perodos de observao to longos
como 30 anos.
Eventos adversos
A reao local vacina intradrmica a formao de uma
ppula no local de injeo, que progride em tamanho at seis
semanas aps a inoculao. Uma pequena crosta pode se for-
mar sobre a leso, que, de tempos em tempos, pode se despren-
der, formando uma pequena lcera, de onde pode drenar uma
secreo purulenta, s vezes em grande quantidade. Esta lcera
deve cicatrizar ao redor da 12 semana, restando uma cicatriz
circular. Este evento esperado e deve ocorrer at o sexto ms
de vida.
A linfadenite regional aparece em aproximadamente 1%
dos vacinados. Nos imunodeprimidos, mais frequente. Re-
aes locais mais graves so bastante raras. Ocorrem em apro-
ximadamente um para cada 2.500 vacinados. So elas: lcera
maior que 1 cm que no cicatriza em seis meses; abscesso sub-
cutneo frio; linfadenopatia regional supurada. Nestes casos,
est indicada hidrazida 10 mg/kg/dia (mximo de 400 mg) at
regresso da leso.
A disseminao do bacilo da vacina excepcionalmente rara
e afeta crianas imunodeprimidas.
31
MANUAL DE IMUNIZAES
Uso concomitante de vacinas
Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas
do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.
Uso combinado de vacinas
No permitida sua administrao combinada a qualquer ou-
tra vacina.
Recomendaes para imunizao
Est indicada para uso rotineiro a partir do nascimento. Aps os
seis meses de vida, indicado realizar o teste tuberculnico antes
da realizao da vacina. Se o teste tuberculnico for no reator,
pode-se administrar a vacina.
Esquema de imunizao
Uma dose na criana a partir do nascimento o mais precoce-
mente possvel, de preferncia no berrio.
Aps BCG intradrmica, se a criana no desenvolver ci-
catriz vacinal aps seis meses, recomenda-se revacinao sem
necessidade de teste tuberculnico (de Mantoux) prvio.
Contraindicaes
Histria de imunodepresso congnita ou
adquirida (as crianas ou adultos com infeco
assintomtica pelo HIV podem receber a vacina).
Uso de quimioterapia ou corticosteroides
em dose imunossupressora.
Paciente com queimaduras ou leses graves
de pele, pelo risco de disseminao.
Gravidez.
Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg.
Presena de doena febril aguda.
Modo de aplicao
A recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS),
do Ministrio da Sade, da Secretaria da Sade e do Comit de
Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria o uso intra-
drmico, que garante um inculo adequado.
Uso intradrmico: a vacina BCG deve ser administrada na
regio deltoide do brao direito.
A dose recomendada de 0,1 mL.
Especicaes e observaes
Havia duas apresentaes, uma para uso intradrmico e outra,
mais concentrada, para uso percutneo.
A vacina mantida liolizada e distribuda em frascos de cor
mbar. Deve ser mantida sob refrigerao com temperatura en-
tre 2C e 8C. Deve ser protegida da luz. Aps a reconstituio,
a sua validade de seis horas.
Apresentao comercial
BCG intradrmica: ampola contendo 1, 2 ou 5 mg de BCG
liolizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses (Fundao
Ataulpho de Paiva).
A apresentao da BCG para administrao percutnea no
est mais disponvel no mercado.
Teste tuberculnico
O teste tuberculnico mostra o grau de hipersensibilidade tu-
berculoprotena. Verica-se a viragem tuberculnica (positivao
do teste) em torno de trs a doze semanas aps a primoinfec-
o tuberculosa. o nico mtodo para detectar tuberculose-
infeco na prtica clnica, mas est longe de ser o teste ideal em
termos de especicidade e sensibilidade.
As vacinas de vrus vivo podem interferir na leitura do PPD,
e, portanto, deve haver um intervalo de trs meses entre a vacina
e a realizao do PPD.
Valores de referncia do teste tuberculnico
Endurao de 0 a 4 mm no reator. Ocorre em pessoas no
infectadas pelo bacilo de Koch, nos anrgicos, ou signica algu-
ma reao inespecca.
Endurao de 5 a 9 mm reator fraco. Ocorre em indiv-
duos infectados pelo bacilo de Koch ou eventualmente por ou-
tras micobactrias atpicas. Corresponde alergia tuberculnica
demonstrada pela maior parte dos indivduos com vacinao
recente pela BCG.
Endurao de 10 mm ou mais reator forte. Ocorre nos in-
divduos infectados pelo bacilo de Koch (infeco passada ou pre-
sente), porm no vacinados com o BCG. Eventualmente, pode
ser considerada como reao vacina BCG, porm raramente a
alergia tuberculnica ps-BCG ultrapassa os 15 mm de ppula.
Reaes alteradas: a reao tuberculina pode ser deprimida
ou suprimida por at 4 semanas por infeces virais, vacinao
com vrus vivos, doenas febris srias, sarcoma ou outros tumo-
res malignos ou imunossupresso.
Observaes
A leitura do teste tuberculnico dever ser feita entre 48 e 96 ho-
ras aps a aplicao, preferencialmente com 72 horas, quando a
reao atinge seu mximo.
32
Descrio
H dois tipos de vacina contra a poliomielite:
a. Plio oral (OPV): vacina de vrus vivos atenuados,
composta pelos trs tipos de vrus da poliomielite;
b. Plio inativada (IPV): vacina de vrus inativados,
composta pelos trs tipos de vrus da poliomielite.
Eccia
As vacinas so muito ecazes, tanto a vacina de vrus vivo quan-
to a de vrus atenuado. H tendncia de erradicao da doena,
usando-se qualquer uma das apresentaes.
A imunidade conferida por esta vacina permanente com o uso
do esquema completo na primeira infncia.
Prolaxia ps-exposio
Em caso de epidemias, o uso da OPV pode bloquear um surto
epidmico.
Eventos adversos
O principal risco o associado com a vacina OPV: a poliomie-
lite paraltica associada vacina (PPAV), que se constitui na
paralisia infantil associada vacina. O risco desta eventualidade
de um para 2,4 milhes de doses oferecidas. O risco aumenta
na primeira dose da vacina, quando atinge um para 750.000
doses. Em imunodeprimidos, o risco muito maior (cerca de
3.000 vezes maior).
A OPV pode ser oferecida ao mesmo tempo com outras vacinas
do esquema de imunizao, sem prejuzo na resposta imune ou
aumento dos efeitos adversos.
Quando o uso no for concomitante, o intervalo sugerido
na Norma Tcnica do Programa de Imunizao (2008) :
Plio oral e Rotavrus 15 dias;
Plio oral e demais vacinas de vrus vivo
atenuado nenhum intervalo.
As vacinas de vrus vivo podem interferir na leitura do PPD,
e, portanto, deve haver um intervalo de trs meses entre a vacina
e a realizao do PPD.
A IPV pode ser administrada concomitantemente com todas as
vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.
A vacina IPV pode ser utilizada em combinao com a trplice
acelular e Haemophilus B ou com a trplice acelular, Haemophi-
lus B e hepatite B, na mesma seringa, sem prejuzo da resposta
imune ou aumento dos eventos adversos.
Recomendaes para vacinao
A vacinao para poliomielite recomendada de forma universal.
Esquemas de imunizao
Existem trs esquemas indicados:
1. Uso exclusivo de IPV (obrigatrio para imunodeprimidos
e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizado
para crianas normais para se evitar o pequeno risco
de reao paraltica ps-vacinal com a OPV);
2. Uso sequencial de duas doses de IPV seguida
por doses de OPV (para se reduzir o pequeno
risco de reao paraltica ps-vacinal);
3. Uso exclusivo de OPV (esquema seguido
pelo Ministrio da Sade).
A imunizao bsica feita em trs doses a partir de dois
meses de idade, com intervalos de dois meses (mnimo de 30
dias). O primeiro reforo deve ser aplicado entre 15 a 18 meses
de idade e o segundo reforo entre quatro a seis anos.
No caso de uso exclusivo de IPV, podem ser dadas apenas
duas doses: aos dois e quatro meses, dispensando-se a dose aos
seis meses, mas no h problema se a criana receber trs doses
(o que ocorre quando se usam vacinas combinadas com trplice
acelular e Haemophilus). Os reforos so mantidos nas mesmas
datas. Vale lembrar que, para as crianas normais, caso a opo
seja por uso exclusivo de IPV, a Sociedade Brasileira de Pediatria
recomenda que se utilize OPV nos Dias Nacionais de Campa-
nhas de Vacinao. No caso do esquema sequencial, deve ser
dada IPV aos dois e quatro meses e OPV nas doses subsequen-
tes. As datas tambm no sofrem alterao.
VACINA CONTRA POLIOMIELITE
9
33
MANUAL DE IMUNIZAES
Contraindicaes
A principal contraindicao para a vacina oral contra a plio
a imunodepresso. Calcula-se que 10% das doenas relacio-
nadas com poliovrus aconteam em imunodeprimidos, o que
corresponde a uma incidncia 10.000 vezes maior que nos imu-
nocompetentes. Portanto, em imunodeprimidos, esta vacina
deve ser evitada e deve-se dar preferncia para a vacina inativada
injetvel.
Aleitamento materno no contraindicao nem deve ser
interrompido para a vacinao com OPV.
Modo de aplicao
A plio oral (OPV) administrada na dose de duas gotas, por via
oral. No h necessidade de jejum prvio. O nico cuidado que
uma nova dose deve ser administrada caso a criana regurgite.
A plio inativada (IPV) pode ser administrada por via sub-
cutnea ou por via intramuscular.
A vacina plio oral deve ser mantida entre 2C e 8C. Pode
sofrer at dez ciclos de congelamento.
A vacina inativada para plio deve ser mantida entre 2C e
8C. No deve ser congelada.
Apresentaes comerciais
Plio oral: suspenso para uso oral (Chiron Vaccines)
Plio inativada isolada: Imovax Plio (Sanof
Pasteur) disponvel apenas nos CRIEs
Plio inativada combinada:
IPV + DPaT+ Hib - Infanrix IPV + Hib (Glaxo
SmithKline) ou Poliacel (Sano Pasteur)
IPV + DPaT + Hib + hepatite B -
Infanrix Hexa (Glaxo SmithKline)
IPV+DPaT Tetraxim (Sanof Pasteur)
Descrio
Vacina de partculas de HbsAg produzidas por DNA recombi-
nante, absorvidas em hidrxido de alumnio.
Apenas a apresentao do laboratrio Sano Pasteur contm
timerosal como conservante.
Eccia
Vrios estudos mostram proteo de 90% a 95% em crianas
e adultos suscetveis, aps esquema completo. A resposta me-
lhor em crianas do que em adultos.
No se recomenda sorologia de rotina. Se optar por faz-la, deve
ser realizada de 30 a 45 dias aps a ltima dose do esquema vacinal.
Entretanto, para os pacientes que no apresentam ttulos
protetores aps o esquema completo, recomenda-se repetir uma
srie de 3 doses. Caso no haja resposta, no est indicada nova
srie. Nestes casos, especialmente para os prossionais de sade,
recomenda-se imunizao passiva quando ocorre exposio.
VACINA CONTRA HEPATITE B
10
Entre adultos jovens, a incidncia da queda de anticorpos em
seguimento de dez anos variou de 13% a 63%. A memria
imunolgica permanece intacta por mais de 12 anos e protege
contra infeco crnica por HBV, mesmo quando os nveis de
anti-HbsAg so baixos ou indetectveis.
Para pacientes em hemodilise, os nveis de anticorpos de-
vem ser controlados anualmente, e, se < 10 mUI/mL, reco-
mendada uma dose de reforo.
Prolaxia ps-exposio
A vacina pode ser utilizada isoladamente ou associada imu-
noglobulina hiperimune para hepatite B em vrias situaes
(Quadro 4).
No caso de acidente percutneo ou de mucosa, a conduta
a ilustrada pelo Quadro 5.
34
Eventos adversos
Dor local e febre baixa em 1% a 6% de crianas e adultos que
recebem a vacina so os efeitos colaterais mais relatados. Rea-
es alrgicas so raras. Analaxia pode ocorrer em 1:600.000
pacientes, sendo menos frequente em crianas e adolescentes.
Existe no mercado a associao de hepatite A + hepatite B e a
associao de hepatite B com plio inativada + trplice acelular
+ Haemophilus inuenzae tipo B.
Quadro 4. Prolaxia ps-exposio para hepatite B
Tipo de exposio Imunoprolaxia
Contato domstico portador crnico Vacinao
Contato domstico caso agudo com exposio a sangue Vacinao + HBIG
Contato domstico caso agudo outros Vacinao
Perinatal Vacinao + HBIG
Sexual portador crnico Vacinao
Sexual infeco aguda Vacinao + HBIG
HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possvel e antes de completar 14 dias do contato).
Dose para recm-nascido de HBIG = 0,5 mL IM, que deve ser administrada dentro das primeiras 12 horas aps o parto.
Quadro 5. Prolaxia para hepatite B aps acidente percutneo
Pessoa exposta
Sorologia do paciente do qual houve exposio
HbsAg positivo HbsAg negativo Desconhecida
No vacinada HBIG + Vacinao Vacinao Se contato de risco:
HBIG +Vacinao
Caso contrrio:
Vacinao
Vacinada anti- HbsAg >10mUI/mL Nada Nada Nada
Vacinada anti- HbsAg <10mUI/mL HBIG 2 doses com
intervalo de 1 ms ou
HBIG 1 dose + revacinao
Nada Se contato de risco:
HBIG +Vacinao
Caso contrrio:
Vacinao
Vacinada
Resposta desconhecida
Testar resposta
Se inadequada: HBIG
+ Vacinao
Se adequada: nada
Nada Testar resposta
Se inadequada: revacinao
+ HBIG se contato de risco
Se adequada: nada
HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possvel e antes de completar 14 dias do contato).
recomendada a utilizao universal para todas as crianas,
adolescentes e adultos no imunizados.
Esquema de imunizao
O esquema de imunizao rotineiramente utilizado para as
crianas de trs doses:
a primeira ao nascer;
a segunda com um a dois meses de idade;
a terceira aos seis meses de idade.
Este mesmo esquema pode ser utilizado em crianas mais
velhas, adolescentes e adultos no imunizados.
O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose de
um ms, e entre a segunda e a terceira de dois meses, desde
que o intervalo entre a primeira e a terceira seja de pelo menos
35
MANUAL DE IMUNIZAES
quatro meses. Quando h atrasos, no necessrio que o esque-
ma seja recomeado.
Crianas com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg
devem receber o seguinte esquema vacinal:
a primeira dose ao nascer;
a segunda dose ao completar 2 kg
(idade mnima de 1 ms);
a terceira dose um ms aps a segunda dose;
quarta dose seis meses aps a segunda dose.
Esquemas da vacina de hepatite
B em situaes especiais
Receptores de transplante de medula ssea
Antes do procedimento: 0, 1e 2 meses
(se possvel 0, 1 e 3 meses).
Aps o procedimento: aplicar a vacina com
12, 14 e 24 meses aps transplante.
Dose: utilizar o dobro da dose recomendada
para a idade menor de 20 anos: 20 mcg.
Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg.
Renal crnico
Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 12 meses.
Infectados pelo vrus HIV
Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 6 a 12 meses.
Ausncia de soroconverso:
Administrar novamente o esquema vacinal
adequado para idade e situao de risco.
Realizar sorologia de 30 a 45 dias
impreterivelmente aps a ltima dose.
Contraindicaes
No deve ser administrada a pessoas hipersensveis aos seus
componentes (vide Quadro 1).
Modo de aplicao
A vacina deve ser administrada por via intramuscular: no deltoi-
de ou na regio ntero-lateral da coxa nos adultos e nas crianas
com idade acima de dois anos ou na regio ntero-lateral da coxa
nas crianas menores de dois anos e adultos muito emagrecidos.
A dose para crianas de 0,5 mL e para adultos de 1,0 mL
nas apresentaes existentes no mercado brasileiro atualmente.
Deve ser estocada entre 2C e 8C. Fora desta temperatura, per-
de a potncia. Validade de dois anos.
Hepatite B isolada
Recombivax (Merck Sharp & Dohme)
0,5 mL = 5 mcg
1,0 mL = 10 mcg
1,0 mL = 40 mcg (no disponvel no mercado brasileiro)
Engerix B (SmithKline)
0,5 mL = 10 mcg at 19 anos de idade (inclusive)
1,0 mL = 20 mcg a partir dos 20 anos
Euvax B (SanoPasteur)
0,5 mL = 10 mcg
1,0 mL = 20 mcg
Hepatite B + Hepatite A
Twinrix ped (GlaxoSmithKline)
0,5 mL at 15 anos de idade (inclusive)
Twinrix ad (GlaxoSmithKline)
1,0 mL 16 anos de idade ou mais
As vacinas so intercambiveis, isto , a substituio da va-
cina de um fabricante por outro durante a srie de imunizao
no altera a resposta imune.
36
Descrio
A vacina trplice produz imunidade contra as seguintes doen-
as: difteria, coqueluche e ttano. Existem trs tipos de vacina:
Trplice de clulas inteiras DPT;
Trplice acelular DPaT;
Trplice acelular tipo adulto dpaT.
A DPT contm toxoide diftrico, toxoide tetnico e suspen-
so de Bordetella pertussis inativada.
A DPaT contm toxoide diftrico, toxoide tetnico e ant-
genos puricados derivados da Bordetella pertussis.
A vacina dupla (difteria e ttano) derivada da DPT. Exis-
tem duas apresentaes: dupla tipo infantil (DT) e dupla tipo
adulto (dT). A dupla tipo infantil contm a mesma concentra-
o de toxoide diftrico e tetnico que a DPT, enquanto a dupla
tipo adulto contm menor quantidade de toxoide diftrico.
A vacina dpaT a vacina trplice acelular tipo adulto. Con-
tm quantidade reduzida de toxoide diftrico, quantidade nor-
mal de toxoide tetnico e antgenos puricados derivados da
Bordetella pertussis.
Eccia
Difteria
Aps quatro doses, a efccia de 90% a 95%.
Coqueluche
Aps o esquema bsico, a efccia de 77% a 95%.
No h diferena de eccia entre DPT e DPaT.
Ttano
Aps o esquema bsico, a eccia de
aproximadamente 100%.
VACINA CONTRA DIFTERIA,
COQUELUCHE E TTANO
(TRPLICE BACTERIANA)
11
Difteria
Reforos devem ser realizados a cada dez anos.
Coqueluche
No se recomenda reforo aps os sete anos de idade
com a vacina trplice bacteriana de clulas inteiras.
Ttano
Reforos devem ser realizados a cada dez anos.
Prolaxia ps-exposio
Difteria
No recomendada.
Coqueluche
No recomendada.
Ttano
Vide quadro abaixo (Quadro 6).
Eventos adversos
Difteria
Apenas dor e eritema no local da aplicao.
Ttano
Pode provocar reaes locais, como dor, eritema,
edema ou indurao local por at dez dias.
Coqueluche
o componente da vacina que mais frequentemente
causa efeitos colaterais. H diferenas entre DPT
e DPaT. As reaes podem ser divididas em
maiores e menores (vide Quadros 7 e 8).
Quadro 6. Prolaxia do ttano conforme tipo de ferimento e estado vacinal prvio
N de doses prvias Ferimento limpo Ferimento contaminado
Desconhecida ou < 3 Vacinao Imunoglobulina + vacinao
Maior ou = a 3 Vacinao se ltima dose
h mais de 10 anos
Vacinao se ltima dose h mais de 5 anos
ltima dose entre 5 e 10 anos Nada Vacinao
ltima dose h menos de 5 anos Nada Nada
1. De preferncia, utilizar a vacina trplice nos menores de 7 anos e a vacina dupla (difteria e ttano) nos maiores de 7 anos. Nos pacientes no vacinados,
aproveitar para completar o esquema. 2. Imunoglobulina humana especca para ttano 250 a 500UI IM ou soro antitetnico 5.000U IM aps o teste.
37
MANUAL DE IMUNIZAES
permitido o uso concomitante com todas as vacinas do ca-
lendrio atual.
Existem apresentaes comerciais de vacina trplice acelular com-
binada + hemflos inuenza (tetravalente); vacina trplice acelu-
lar combinada com plio inativada + hemflos inuenza (penta-
valente); combinaes que incluem estas cinco doenas e hepatite
B (hexavalentes); e h uma apresentao de vacina trplice acelu-
lar combinada com plio inativada para segundo reforo.
DPaT prefervel sobre DPT para todas as doses do esquema
de imunizao.
Deve-se utilizar, de preferncia, sempre a vacina DPaT do
mesmo laboratrio para todas as doses. Entretanto, quando a
vacina no estiver disponvel ou a vacina utilizada em doses an-
teriores for desconhecida, podem-se utilizar vacinas de fabrican-
tes diferentes.
DPaT pode ser usada para completar o esquema de crianas
que tenham iniciado com DPT.
DPaT pode ser usada para crianas que tiveram reao ad-
versa maior com a DPT, como convulso, sndrome hipotni-
ca-hiporresponsiva ou crise de choro persistente, mas o risco-
benefcio deve ser analisado. Uma boa opo nesses casos a
dupla infantil (DT).
O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. O aumento
do intervalo entre as doses no invalida as doses anteriores, e,
portanto, no se deve reiniciar o esquema.
Esquema de imunizao
Nas crianas, DPaT ou DPT deve ser usada por via IM aos 2, 4,
6, 15-18 meses e entre quatro a seis anos de idade. Existe uma
opo no mercado, combinada com IPV, que pode ser utilizada
de 5 a 13 anos de idade.
Reforos com a trplice acelular tipo adulto (dpaT) ou du-
pla adulto (dT) a cada dez anos.
Nos adultos sem esquema vacinal bsico, usar ou dT aos 0,
2 e trplice acelular tipo adulto aps 6-12 meses.
Nos adultos com esquema completo, realizar reforo com
trplice acelular tipo adulto.
Contraindicaes
Reao analtica com DPT ou DPaT.
Encefalopatia sem causa identicvel que tenha ocorrido at
sete dias aps a vacinao com DPT ou DPaT. Doena neurol-
gica que predisponha a convulses e que esteja sem controle.
Modo de aplicao
Intramuscular profunda no vasto lateral da coxa, em crianas
menores de dois anos. Em crianas maiores pode ser aplicada no
glteo, no vasto lateral da coxa ou na regio deltoide.
Todas as formulaes so para uso intramuscular exclusivo e devem
ser estocadas sob refrigerao (2C e 8C). No congelar. Quando
fora de refrigerao, so estveis por no mximo 24 horas.
Toxoide tetnico:
Tetavax (Sano Pasteur)
Vacina dupla tipo infantil:
D.T.Vax (Sano Pasteur) disponvel apenas nos CRIEs
Vacina dupla tipo adulto (a partir dos 7 anos de idade):
Vacina dupla diftrico-tetnica (Instituto Butantan)
Vacina trplice comum:
D.T.Coq/DPT (Sano Pasteur)
Vacina trplice acelular isolada
infantil (de 2 meses a 6 anos):
Pertacel (Sano Pasteur)
Quadro 7. Frequncia das reaes adversas
menores vacina trplice bacteriana
DPaT DPT
Eritema local 2% 8%
Ndulo local 1% 12%
Dor Local 9% 45%
Irritabilidade 30% 65%
Anorexia 5% 20%
Febre baixa 2% 8%
Quadro 8. Frequncia das reaes adversas maiores
vacina trplice bacteriana. Incidncia por 100.000 doses
DPaT DPT
Sndrome hipotnico-
hiporresponsiva
0 a 13 67 a 81
Choro persistente (> 3 horas) 26 a 100 380 a 550
Febre > 40 C 8 a 52 240 a 450
Convulses 0 a 8 16 a 22
38
Descrio
Conjunto de vacinas conjugadas com o polissacride da cpsula
do Hib (PRP polmero de ribosil-ribitol-fosfato).
Eccia
As vacinas disponveis no mercado conferem proteo de apro-
ximadamente 95% aps o esquema vacinal completo.
Existem evidncias de que os nveis de anticorpos se mantm
protetores por pelo menos 20 anos.
Prolaxia ps-exposio
No esto indicadas para prolaxia ps-exposio.
Eventos adversos
As reaes adversas locais (dor, eritema, endurao) e gerais
(febre, irritabilidade, sonolncia) so raras e de baixa intensi-
dade. So relatadas em menos de 10% dos vacinados e tendem
a diminuir com as doses subsequentes. Em mais de 90% dos
casos, os sintomas se limitam s primeiras 24 horas aps a
aplicao.
No h relatos de eventos ps-vacinais graves que possam
ser atribudos vacina.
VACINA CONTRA HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B (HIB)
12
Existem vrias combinaes possveis para as vacinas Hib. Elas
esto nas vacinas tetravalentes, pentavalentes e hexavalentes, e
h uma combinao de meningococo C conjugada e Hib.
Indicadas para uso de rotina em todas as crianas de dois meses
a cinco anos de idade.
Acima de cinco anos, esto indicadas para uso em crian-
as, adolescentes ou adultos com asplenia, anemia falciforme ou
quaisquer imunodecincias, inclusive os HIV-positivos assin-
tomticos ou sintomticos.
Esquema de imunizao
O nmero de doses varia conforme a idade e a vacina administrada.
Esquemas iniciados antes de um ano de idade com uso com-
binado com DPT (3 doses com dois meses de intervalo entre
elas). Se utilizado o esquema com DPaT, recomendado um
reforo de 15 a 18 meses.
Nos esquemas iniciados aps um ano de idade, uma dose
suciente.
Vacina trplice acelular tipo adulto (adolescentes
a partir dos 10 anos e adultos):
Refortrix (GlaxoSmithKline)
Vacinas combinadas
Trplice acelular + hepatite B:
Infanrix HB (GlaxoSmithKline)
Trplice de clulas inteiras + Haemophilus inuenzae tipo B:
Tetra-Act-Hib (Sano Pasteur)
Trplice acelular + Haemophilus inuenzae tipo B:
Infanrix-Hib (GlaxoSmithKline)
Trplice acelular + Hib + Plio inativada:
Infanrix IPV-Hib (GlaxoSmithKline)
Poliacel (Sano Pasteur)
Trplice acelular + Hib + Plio inativada + hepatite B:
Infanrix Hexa (GlaxoSmithKline)
Trplice acelular + Plio inativada:
Tetraxim (Sano Pasteur)
39
MANUAL DE IMUNIZAES
Contraindicaes
No h contraindicaes, exceto aquelas gerais de todas as vacinas
ou em casos de hipersensibilidade a componentes da vacina.
Modo de aplicao
As vacinas para hemlos devem ser aplicadas por via intramus-
cular. Na criana abaixo de dois anos de idade, de preferncia
no vasto lateral da coxa. Nas crianas maiores, pode-se aplicar
no deltoide.
VACINA CONTRA PNEUMOCOCO
13
Devem ser conservadas entre 2C e 8C. possvel o uso inter-
cambiado das vacinas anti-hemlos de fabricantes diferentes.
Hemflos inuenza tipo B isolada
Act-hib (Aventis Pasteur): PRP-T
Hiberix (Glaxo-SmithKline): PRP-T
Hemflos inuenza tipo B combinada:
(Vide captulo Vacina contra difteria
coqueluche e ttano (trplice bacteriana)
Existem dois tipos de vacinas antipneumoccicas: as vacinas po-
lissacardicas e as vacinas conjugadas.
Vacina antipneumoccica polissacardica
Descrio
Vacina composta de antgenos de polissacardeo capsular puri-
cado dos 23 sorotipos mais prevalentes identicados na Europa
e nos EUA. No Brasil, aproximadamente 85% das infeces
graves so causadas por sorotipos contidos nessa vacina. Cada
dose de 0,5 mL contm 25 mg de polissacride de cada um
destes sorotipos, dissolvidos em soluo salina contendo 0,25%
de fenol como preservativo.
Eccia
A vacina no ecaz para crianas abaixo de dois anos de idade.
A eccia para as formas graves da doena para adultos, idosos e
pacientes com doena de base situa-se ao redor de 75%.
Para as crianas com idade entre dois e dez anos com anemia
falciforme, imunodepresso ou sndrome nefrtica recomenda-
se revacinao aps trs anos. Para crianas com idade acima de
dez anos e adultos pertencentes aos grupos de risco, recomenda-
se a revacinao aps cinco anos.
Prolaxia ps-exposio
No indicada.
Eventos adversos
Os mais comuns so reaes locais e febre. As reaes locais
incluem dor, edema e eritema com durao de at 48 horas aps
a administrao. A febre geralmente no ultrapassa 37,8C. Po-
dem surgir tambm mialgia, cefaleia, nusea, vmitos e astenia
at 24 horas aps a administrao.
Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, ar-
trite, artralgia, adenite, doena do soro e, excepcionalmente,
trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias aps a
vacinao e durao de duas semanas.
do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados,
com exceo da vacina pneumoccica conjugada 7-valente,
com a qual deve ter um intervalo de dois meses.
No recomendado.
Indicada para os seguintes grupos com maior risco de desenvol-
vimento de doena pneumoccica:
adultos acima de 60 anos;
adultos e crianas acima de dois anos de idade que
apresentem uma das seguintes condies crnicas:
insucincia cardaca, heptica (cirrose), pulmonar,
renal, diabetes mellitus, alcoolismo e fstula liqurica;
40
adultos e crianas acima de dois anos de
idade que apresentem imunodecincia
adquirida (Aids) ou congnita;
pessoas acima de dois anos de idade que apresentem
anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia,
asplenia funcional ou anatmica;
pessoas acima de dois anos de idade com doenas
mieloproliferativas: Hodgkin, linfoma, mieloma mltiplo;
adultos e crianas a serem submetidos a
transplante ou transplantados de rgos.
Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e da
idade do paciente, de acordo com o esquema do Quadro 9.
Contraindicaes
A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo
critrio mdico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores
de dois anos de idade e pacientes na vigncia de quimioterapia
(deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prvios
ao tratamento quimioterpico).
Modo de aplicao
Adultos e crianas: vacina deve ser administrada por via intra-
muscular na face lateral da coxa, em menores de dois anos, ou
deltoide, glteo ou vasto lateral nos maiores de dois anos. A dose
de 0,5 mL. Pode ser administrada via SC em face lateral do bra-
o ou regio gltea, mas h maior probabilidade de reao local.
A vacina deve ser conservada entre 2C e 8C. No deve ser
congelada.
Pneumovax (Merck Sharp & Dohme).
Pneumo 23 (Sanof Pasteur).
Vacina Antipneumoccica Conjugada
Descrio
Vacina conjugada com o toxoide diftrico CRM 197 e sacarde-
os dos antgenos capsulares de sete sorotipos de pneumococo: 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
Eccia
Existem variaes regionais dos sorotipos de pneumococo mais
prevalentes. Dessa forma, estudos de eccia realizados em al-
guns pases podem no se conrmar em outros.
Nos EUA, a eccia da vacina conjugada heptavalente, para
doena invasiva por pneumococo, foi de 97%, para pneumo-
nias documentadas radiologicamente, a eccia foi de 40%, e,
para otites de repetio, a reduo foi de 20%.
No Brasil, os sorotipos de pneumococo mais prevalentes
so: 14, 1, 6B, 18C, 5, 6A, 23F, 19F, 9V, 19A, 3, 4, 10A, 8 e 7F.
Estima-se que, no Brasil, o potencial de proteo para doena
invasiva da vacina heptavalente possa ser de 70%.
Outro aspecto interessante da vacina antipneumoccica
conjugada o seu efeito de imunidade de rebanho, ou seja,
a proteo para faixas etrias no vacinadas. Dessa forma, em
pases onde esta vacina foi includa no calendrio bsico das
crianas at 24 meses de idade, notou-se reduo das taxas de
doena invasiva por pneumococo em outras faixas etrias, como
nas crianas de 0 a 90 dias, naquelas acima de 5 anos de idade e
nos pacientes acima de 65 anos de idade.
A tecnologia de conjugao permitiu uma melhor resposta imu-
nolgica srie primria de vacinao e memria imunolgica,
que, pelos dados de imunogenicidade alcanados, permitem ex-
trapolar para uma imunidade persistente.
Prolaxia ps-exposio
No est indicada.
Quadro 9. Indicaes para revacinao com a vacina pneumoccica polissacardica
Indicao Revacinao
Idade acima de 60 anos 1 dose aps 5 anos se foi vacinado antes de 65 anos
Imunodecincias, tumores ou aps transplante, asplenia
anatmica ou funcional, sndrome nefrtica
1 dose aps 5 anos
Doenas crnicas cardacas, pulmonares
ou metablicas, fstula liqurica
No indicada
Asplenia anatmica ou funcional ou sndrome nefrtica crianas at 10 anos 1 vez aps 3 anos
> 10 anos 1 vez aps 5 anos
No se recomenda a revacinao precoce nem um nmero maior de doses porque pacientes com altos ttulos de
anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reaes locais ou sistmicas.
41
MANUAL DE IMUNIZAES
Eventos adversos
As reaes locais, como dor e indurao, so as mais comuns.
Febre nas primeiras 48 horas tambm pode ocorrer. No foram
observadas reaes graves.
No est indicado.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda, desde 2003, a
vacinao universal de todas as crianas de dois meses a 24 me-
ses de idade.
Entre 24 meses e 60 meses, tambm poder ser utilizada se
a criana for considerada de risco aumentado, como, por exem-
plo, as crianas que frequentam creche que tem incidncia au-
mentada de doena pneumoccica.
Para as crianas entre 24 meses e 60 meses com doena de
base com risco aumentado para doena pneumoccica (anemia
falciforme, outras hemoglobinopatias, infeco pelo HIV, do-
enas crnicas), recomenda-se vacinao com a vacina conju-
gada e, a seguir, uma dose da vacina polissacardica.
A vacina no deve ser utilizada nos adultos. A idade mxima
para sua utilizao nove anos.
Quadro 10. Esquema de imunizao para a vacina pneumoccica conjugada de acordo com a idade de incio
Idade de incio Esquema bsico Reforo
2 a 6 meses 3 doses com intervalo de 2 meses 1 dose entre 15 e 18 meses
7 a 11 meses 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose 2 meses aps a 2. dose
12 a 24 meses 2 doses com intervalo de 2 meses No
Acima de 24 meses
(imunocompetente)
1 dose No
Acima de 24 meses (imunodeprimido) 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose da vacina polissacardica
2 meses aps a 2 dose
Esquema de imunizao
O esquema de imunizao varia de acordo com a idade de incio
(Quadro 10).
Contraindicaes
A vacina no deve ser utilizada em crianas acima de 9 anos de
idade, adultos e idosos.
Est contraindicada se houver hipersensibilidade ao ltex ou
outros componentes da vacina.
Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada exclusivamente por via intramuscu-
lar. A dose de 0,5 mL. Nas crianas abaixo de dois anos, no
vasto lateral da coxa, e, nas crianas acima de dois anos, no vasto
lateral ou deltoide.
A vacina deve ser conservada entre 2C e 8C. O uso da vacina
pneumoccica conjugada no substitui a vacina pneumoccica
polissacardica de 23 sorotipos em crianas com anemia falci-
forme, asplenia, infeco pelo HIV, doena crnica ou imuno-
deprimidos.
Prevenar (Wyeth). Seringa preenchida com dose nica de 0,5 mL.
42
VACINA CONTRA SARAMPO, CAXUMBA
E RUBOLA (TRPLICE VIRAL)
14
Descrio
Vacina combinada de vrus vivos atenuados contra sarampo,
caxumba e rubola.
Eccia
Para sarampo e rubola, confere 95% a 99% de proteo aps o
esquema vacinal completo.
Para caxumba, a efccia de 75% a 90%.
Para proteo duradoura h necessidade de dose de reforo en-
tre quatro a seis anos de idade.
Prolaxia ps-exposio
At 72 horas aps a exposio, pode ser utilizada como pro-
laxia para o sarampo. Para rubola ou caxumba, a prolaxia
ps-exposio no est indicada.
Eventos adversos
Sarampo: 5% a 15% apresentam febre a partir do quinto dia,
que pode perdurar por dois a trs dias. Em at 5% dos vaci-
nados, pode aparecer uma erupo morbiliforme uma semana
aps a aplicao da vacina.
Caxumba: a incidncia de meningite ps-vacinal varia de 1
para 400.000 doses para a cepa Urabe a 1 para 800.000 doses
para a cepa Jerryl Lynn.
Rubola: rash, febre ou linfadenopatia esto presentes em 5% a
15% dos casos, ocorrendo cinco a 12 dias aps a vacinao. Artralgia
e artrite transitrias esto presentes em cerca de 0,5% das crianas
e em 10% a 25% das mulheres adultas. Aparece em sete a 21 dias
aps a vacinao e afeta principalmente as pequenas articulaes.
No recomendado.
Recomendada para vacinao universal de todas as crianas
imunocompetentes acima de 12 meses de idade e adultos susce-
tveis e imunocompetentes.
Esquema de imunizao
Para as crianas, duas doses so recomendadas. A primeira a
partir de 12 meses de idade, e a segunda, entre quatro a seis anos
de idade. Para os adultos, dose nica.
Contraindicaes
Est formalmente contraindicada se houver histria de reao
analtica utilizao de neomicina.
No deve ser utilizada:
nas imunodecincias congnitas ou adquiridas;
nos pacientes com doena neoplsica em evoluo;
nos pacientes submetidos quimioterapia
ou corticoterapia imunossupressora.
Aps o uso de sangue ou hemoderivados, a vacinao deve
ser postergada por pelo menos trs meses.
Pode ser utilizada no paciente HIV positivo, desde que no
gravemente imunodeprimido ou sintomtico.
Est contraindicada nas gestantes.
Se for administrada para mulheres em idade frtil, deve-se
evitar a gravidez por um ms.
Modo de aplicao
A vacina deve ser utilizada por via subcutnea na regio poste-
rior do antebrao, ntero-lateral da coxa ou na regio gltea nas
crianas que no usam fraldas. A dose de 0,5 mL.
A vacina deve ser conservada entre 2C e 8C.
Aps a diluio, deve ser utilizada em oito horas. Proteger
da luz.
43
MANUAL DE IMUNIZAES
MMRII (Merck Sharp & Dome): frasco-
ampola com dose nica de vacina liolizada
Sarampo cepa Edmstom
Caxumba cepa Jerryl Lynn
Rubola cepa Wistar RA 27/3
Trimovax (Sanof Pasteur): p lioflizado
em frasco monodose
Sarampo cepa Schwartz
Caxumba cepa Urabe
Priorix (Glaxo-SmithKline): frasco-
ampola monodose liolizado
Sarampo cepa Schwartz
Caxumba cepa Jerryl Lynn
Descrio
Vacina de vrus inativado com formaldedo. O antgeno viral
puricado provm de culturas de broblasto humano infectado
pelo vrus da hepatite A.
Eccia
As vacinas disponveis no mercado fornecem proteo prxima
de 100% aps esquema completo.
A durao da imunidade ainda no foi determinada. At o mo-
mento no existe recomendao de doses de reforo, nem de
intervalo necessrio para faz-lo. Estudos de farmacocintica
sugerem que concentraes protetoras de anticorpos possam
durar por 30 anos.
Prolaxia ps-exposio
Os dados disponveis at o momento so insucientes para re-
comendar a vacina isoladamente como prolaxia ps-exposio.
A prolaxia aps a exposio hepatite A deve ser feita com
imunoglobulina (vide captulo Uso de imunoglobulinas nas
doenas infecciosas). A vacina pode ser utilizada concomitan-
temente em outro local.
VACINA CONTRA HEPATITE A
15
Eventos adversos
Dor local o mais comum, s vezes surge indurao no local da
injeo. Mais raramente surge cefaleia ou mal-estar. No foram
relatados eventos adversos graves.
Pode ser utilizada em combinao com a vacina para hepatite B.
Nesta combinao, com trs doses, h proteo adequada para
ambas as doenas.
recomendada a utilizao universal para todas as crianas e
adolescentes e adultos no imunes.
Esquema de imunizao
A vacina pode ser aplicada a partir de 12 ou 24 meses de idade,
dependendo do fabricante.
So utilizadas duas doses com intervalo de seis meses, tanto
para crianas quanto para adultos.
44
Quando se utiliza a vacina combinada hepatite A + he-
patite B , o esquema o mesmo para hepatite B, ou seja, trs
doses: a segunda um ms aps a primeira, e a terceira seis meses
aps a primeira.
Contraindicaes
A vacina no deve ser administrada em crianas abaixo de um
ano de idade porque os anticorpos maternos transmitidos por
via transplacentria podem interferir na resposta.
A vacina no deve ser administrada a pessoas com hipersensibi-
lidade aos componentes da vacina, como alumnio e fenoxietanol.
Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via intramuscular no vasto lateral
da coxa, nas crianas abaixo de dois anos de idade, ou no deltoi-
de ou vasto lateral na criana acima de dois anos e nos adultos.
A dose de 0,5 mL para crianas e adolescentes at 18 anos e de
1,0 mL para idade superior a 18 anos.
Deve ser estocada entre 2C e 8C. Fora desta temperatura, per-
de a potncia. No congelar. Proteger da luz.
Hepatite A
Havrix 720 U (SmithKline) 0,5 mL:
indicada de um ano a 18 anos;
Havrix 1440 U (SmithKline) 1,0 mL:
indicada a partir de 18 anos;
Vaqta 25 U (Merck Sharp & Dohme) 0,5 mL:
indicada de dois anos a 18 anos;
Vaqta 50 U (Merck Sharp & Dohme) 1,0 mL:
indicada a partir de 18 anos;
Avaxim 160 U (Aventis Pasteur) 0,5 mL:
indicada a partir de um ano.
Hepatite A + Hepatite B
Twinrix ped 0,5 mL para uso peditrico at
15 anos (inclusive) (GlaxoSmithKline);
Twinrix ad 1,0 mL para uso adulto
a partir de 16 anos (GlaxoSmithKline).
As vacinas para hepatite A so intercambiveis, ou seja, pro-
dutos diferentes podem ser utilizados para completar o esque-
ma, quando a mesma vacina no for disponvel, ou quando o
produto utilizado em dose anterior for desconhecido.
VACINA CONTRA VARICELA
16
Descrio
Vacina de vrus vivo atenuado, cepa Oka, com capacidade de
imunizar contra infeces pelo vrus varicela-zster.
Eccia
Nos estudos realizados em crianas, observou-se nvel de e-
ccia de 95% a 100%, com perodos de observao de at sete
anos. Mesmo quando houve infeco no paciente vacinado, o
quadro foi leve, com febre mais baixa e nmero muito menor
de leses cutneas.
Nos adultos, a soroconverso foi menor. Variou de 89% a
94%, e necessria a utilizao de duas doses.
Em adultos, a persistncia da imunidade menor. H estudos
mostrando perda de imunidade em 30% dos adultos, com o
tempo. H tambm relatos de ocorrncia de herpes-zster em
adultos previamente vacinados, alguns anos aps a vacinao.
Prolaxia ps-exposio
A vacina est indicada para prolaxia aps a exposio at 72
horas aps o contato com o caso ndice.
45
MANUAL DE IMUNIZAES
Eventos adversos
Os eventos adversos mais frequentes so dor local, rash e febre.
Dor local, edema ou hiperemia no local ocorrem em aproxi-
madamente 30% dos vacinados. Exantema vesicular aparece
em 5% das crianas e em 10% dos adultos saudveis. As leses
surgem em cinco a 20 dias aps a vacinao. Geralmente, o
nmero de leses pequeno, e no h identicao do vrus nas
leses. O exantema tambm pode ser maculopapular.
Deve-se lembrar que o intervalo mnimo entre vacinas de
vrus vivos atenuados, no caso de no ser realizada vacinao
simultnea ou combinada, :
SCR e varicela 28 dias;
Febre amarela e varicela 28 dias;
Plio oral e demais vacinas atenuadas nenhum intervalo.
No h indicao atual para uso combinado da vacina da va-
ricela. Ainda est em estudos a utilizao de uma combinao
da trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) com a vacina
da varicela.
recomendada para vacinao universal de todas as crianas
imunocompetentes a partir de um ano de idade. Os adultos
suscetveis e imunocompetentes tambm podem receber a va-
cina. Alguns autores recomendam a vacina para os idosos, com
imunidade negativa para o vrus varicela-zster, na tentativa de
diminuir o risco de ocorrncia de zster.
Esquema de imunizao
Nas crianas, o esquema de duas doses: a primeira aos 12 me-
ses, e a segunda entre 4 a 6 anos de idade.
Nos adolescentes e adultos suscetveis, o esquema de duas do-
ses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias de intervalo mnimo.
Existe uma vacina no mercado liberada para uso a partir
dos nove meses de idade. A mesma pode ser realizada segundo
avaliao do pediatra ou em casos de contato com varicela (at
72 horas aps o contato).
Contraindicaes
A vacina contra varicela est contraindicada nas seguintes situ-
aes:
histria de reao anafltica neomicina ou gelatina;
gestantes;
imunodefcincias congnitas ou
adquiridas, incluindo Aids;
imunodepresso por uso crnico de corticosteroides;
histria familiar de imunodefcincia at que
se saiba o estado imunolgico da criana;
doenas neoplsicas em quimioterapia ou radioterapia;
tuberculose em atividade.
Aps a administrao de sangue ou hemoderivados, reco-
menda-se postergar a vacinao por cinco meses.
Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via subcutnea na face lateral do
brao, ntero-lateral da coxa ou na regio gltea nas crianas
que no usam fraldas.
A dose de 0,5 mL tanto para crianas quanto para adultos.
Todo paciente que receber a vacina para varicela deve ser orien-
tado para evitar o uso de derivados do cido acetilsaliclico por
oito semanas aps a vacinao, pelo risco terico de desenvolvi-
mento da sndrome de Reye.
Uma das vacinas deve ser mantida a - 15C (Varivax), en-
quanto as outras devem ser mantidas entre 2C e 8C (Varil-
rix e Varicela Biken). Aps a diluio, so estveis por apenas
30 minutos.
Varivax (Merck Sharp & Dohme):
Frasco-ampola com uma dose liolizada.
Varilrix (SmithKline):
Varicela Biken (Sanof Pasteur):
46
Existem dois tipos de vacina antimeningoccicas: a vacina po-
lissacardica e a vacina conjugada.
Vacinas antimeningoccicas polissacardicas
Descrio
Trata-se de um conjunto de vacinas de polissacride da cpsu-
la do meningococo. Entre as vacinas polissacardicas, existem
apresentaes para meningococo A, C, Y e W135. As vacinas
para meningococo B contm material proteico de membrana
do meningococo B combinados com polissacride capsular do
meningococo do sorogrupo C.
Eccia
As vacinas polissacardicas, de maneira geral, s so imunog-
nicas a partir de dois anos de idade porque os polissacrides
induzem imunidade T independente e no estimulam memria
imunolgica nas crianas menores de dois anos. A nica exceo
a vacina para o meningococo do sorogrupo A, que pode ser
imunognica a partir de trs meses de idade, desde que utilizada
em duas doses com intervalo de trs meses, e, mesmo assim, a
queda do ttulo de anticorpos ocorre em dois anos.
Nas crianas acima de dois anos e nos adultos, as vacinas
polissacardicas conferem proteo de aproximadamente 90%
para os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135. Entre-
tanto, essa imunidade de curto prazo.
Em So Paulo, a eccia para o meningococo do sorogrupo
B da vacina antimeningoccica B/C de origem cubana foi bai-
xa. Somente 40% das crianas entre trs meses a seis anos de
idade apresentaram aumento de quatro vezes nos ttulos de an-
ticorpos bactericidas. A eccia para crianas entre dois e quatro
anos foi de 47%.
Por serem antgenos T-independentes, os polissacrides no in-
duzem memria imunolgica ecaz. Dessa forma, existem evi-
dncias de que os nveis de anticorpos para meningococo A e me-
ningococo C se mantenham protetores por trs anos, quando a
vacina aplicada em crianas entre dois a cinco anos, e por cinco
anos, quando a vacina aplicada em crianas maiores e adultos.
Entretanto, para o meningococo C j foi descrito fenmeno de
tolerncia com falta de resposta em doses subsequentes.
Prolaxia ps-exposio
Para os contactantes ntimos de pacientes com doena menin-
goccica, a vacina no est indicada. Nessa situao deve-se uti-
lizar quimioprolaxia. A droga de escolha rifampicina a cada
12 horas por dois dias. A dose de 5 mg/kg/dose para crianas
de at um ms de idade, 10 mg/kg/dose para crianas acima de
um ano de idade e de 600 mg/dose para adultos.
Eventos adversos
Os eventos adversos so raros e geralmente de baixa intensida-
de. Os mais comuns so dor local, eritema e indurao local.
Febre, irritabilidade e sonolncia tambm podem ocorrer. No
h relatos de eventos adversos graves.
As vacinas antimeningoccicas polissacardicas podem ser apli-
cadas simultaneamente com quaisquer outras do calendrio
normal, desde que em locais separados.
No h indicao para combinao das vacinas antimeningoc-
cicas polissacardicas com quaisquer outras vacinas.
Esto indicadas formalmente para uso em crianas acima de
dois anos, com asplenia, anemia falciforme ou outras hemoglo-
binopatias, imunodecincias, particularmente nas decincias
do sistema complemento. Tambm esto indicadas para os via-
jantes para reas endmicas, especialmente para viagens para a
frica subsaariana (vide captulo Vacinao do viajante).
As vacinas antimeningoccicas A e C so utilizadas com su-
cesso no controle de epidemias causadas por estes sorogrupos. A
imunizao rotineira com as vacinas polissacardicas no reco-
mendada porque elas no so ecazes para as crianas abaixo de
dois anos; o tempo de proteo curto, e existe a possibilidade
de desenvolvimento de fenmeno de tolerncia. Alm disso, a
vacina polissacardica no reduz o estado de portador.
Esquema de imunizao
Para o meningococo A, a vacina pode ser utilizada a partir de
trs meses de idade. Nesse caso, uma segunda dose dever ser
aplicada aps trs meses. Aps dois anos de idade, a criana
dever ser revacinada.
VACINA CONTRA MENINGOCOCO
17
47
MANUAL DE IMUNIZAES
Contraindicaes
No h contraindicaes absolutas, mas deve-se evitar o uso em
gestantes.
Modo de aplicao
As vacinas para os meningococos A e C devem ser utilizadas
por via intramuscular nas crianas abaixo de dois anos, no vasto
lateral da coxa. Nos maiores de dois anos, no deltoide, no vasto
lateral da coxa ou no glteo. A dose de 0,5 mL. A vacina para
o meningococo B/C deve ser utilizada por via intramuscular. A
dose de 0,5 mL.
As vacinas devem ser conservadas entre 2C e 8C. Devem ser
utilizadas imediatamente aps a preparao e devem ser prote-
gidas da luz. No congelar.
Meningococo A + meningococo C: Meningo A/C
(Sano Pasteur).
Meningococo B + meningococo C: Meningo - BC (Finlay).
Vacinas antimeningoccicas conjugadas
Descrio
Vacinas de polissacardeo capsular do meningococo C conju-
gadas a protenas, como a protena CRM 197, ou ao toxoide
tetnico.
Eccia
A eccia excelente em todas as faixas etrias, incluindo os
lactentes a partir de dois meses de idade. Ao contrrio das va-
cinas polissacardicas, as vacinas conjugadas induzem uma res-
posta imune T-dependente e estimulam memria imunolgica,
mesmo nos lactentes abaixo de um ano de idade. No induzem
fenmeno de tolerncia, como as vacinas polissacardicas para
o meningococo C.
Os estudos at o momento no permitem concluses seguras
a respeito da persistncia da imunidade. Entretanto, como as
demais vacinas conjugadas, provavelmente a imunidade deve
ser de longa durao.
Prolaxia ps-exposio
No esto indicadas para prolaxia ps-exposio. A conduta
para o contactante ntimo a quimioprolaxia, como descrito
acima para as vacinas antimeningoccicas polissacardicas.
Eventos adversos
Aproximadamente 5% das crianas vacinadas apresentam ede-
ma, dor e hiperemia no local da aplicao, no primeiro ou no
segundo dia aps a vacinao; 2% apresentam febre nas primei-
ras 48 horas. No foram descritos eventos adversos graves.
J foram utilizadas concomitantemente com outras vacinas,
como plio, hepatite B, Haemophilus e trplice sem interfern-
cia. No h estudos conclusivos sobre a sua utilizao concomi-
tante com a vacina para rotavrus.
No recomendada a combinao das vacinas antimeningoc-
cicas com qualquer outra vacina.
O Reino Unido iniciou esquema de vacinao em massa com
vacina conjugada para o meningococo C em novembro de
1999. O esquema de vacinao universal para crianas a partir
de dois meses at 17 anos de idade mostrou, comparando-se
os perodos pr-vacinao (1998-1999) e ps-vacinao (2000-
2001), uma reduo total de casos de meningite meningoccica
tipo C da ordem de 81%.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a sua utiliza-
o de rotina, a partir de trs meses de idade, de acordo com a
situao epidemiolgica. No Estado de So Paulo, o sorogrupo
C responsvel, atualmente, por aproximadamente 70% das
meningites meningoccicas, que so sorogrupadas. Portanto,
nesta situao epidemiolgica, a vacina antimeningoccica con-
jugada para o meningococo C est indicada.
Esquema de imunizao
As crianas abaixo de um ano de idade devem receber duas do-
ses com intervalo de pelo menos um ms. Reforo acima de um
ano de idade.
As crianas acima de um ano de idade, adolescentes e adul-
tos devem receber apenas uma dose.
Contraindicaes
A nica contraindicao formal histria de hipersensibilidade
ao toxoide diftrico ou ao toxoide tetnico, que utilizado para
conjugar o polissacride do meningococo. Nos pacientes com
doena febril aguda, deve-se postergar a vacinao.
Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianas
abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianas
acima de dois anos, no vasto lateral ou no deltoide. Nos ado-
lescentes e adultos, no deltoide. Nos pacientes com alterao de
48
coagulao, a vacina pode ser administrada por via subcutnea.
A dose de 0,5 mL.
Deve ser conservada entre 2C e 8C. Ao contrrio da vacina
polissacardica, a vacina conjugada reduz o estado de portador.
Neis Vac-C (Baxter).
Meningitec (Wyeth).
Menjugate (Chiron Vaccines).
Descrio
So vacinas de vrus inativados. A vacina composta de dois
subtipos de vrus da inuenza A e um subtipo de vrus da in-
uenza B. A composio da vacina ajustada anualmente. A
Organizao Mundial de Sade (OMS) coordena centros de vi-
gilncia epidemiolgica para o vrus inuenza em vrios pases,
incluindo o Brasil. Esses centros identicam os vrus circulantes
e realizam sua caracterizao antignica detalhada. Uma vez por
ano, um grupo de especialistas da OMS se rene para analisar
os dados epidemiolgicos e denir a composio da vacina da
gripe para o prximo ano. Existe denio do tipo de vacina
para o hemisfrio Sul e para o hemisfrio Norte.
H trs tipos disponveis de vacina:
vacina com vrus inteiro inativado por formol, que muito
reatognica para crianas e no est disponvel no Brasil;
vacinao com vrus inteiro inativado por formol
com ruptura do envelope lipdico, resultando em
uma vacina chamada split-antigen ou subvrion;
vacinas de antgenos purifcados aps a inativao com formol.
Eccia
So observadas taxas de soroconverso entre 70% a 80% aps
teste com cepas homlogas. Crianas abaixo de nove anos de
idade, que no foram vacinadas previamente, no apresentam
boa resposta e necessitam de duas doses de vacina, quando so
vacinadas pela primeira vez. Nos pacientes imunodeprimidos, a
soroconverso menor.
A eccia clnica mais difcil de ser avaliada, especialmente
nas crianas, pela ocorrncia de outras doenas virais e doenas
bacterianas de vias areas superiores, que apresentam quadro
clnico semelhante.
VACINA CONTRA INFLUENZA (GRIPE)
18
A durao da imunidade fugaz, requerendo revacinao anual.
Imunidade aps infeco natural ou vacinao para um subtipo
no confere imunidade contra subtipo diferente.
Prolaxia ps-exposio
No indicada, uma vez que nveis de anticorpos protetores so
obtidos apenas aps 15 a 30 dias da vacinao.
Eventos adversos
As vacinas de vrus inteiros esto associadas com um grande
nmero de eventos adversos, especialmente febre, mialgia e as-
tenia, em crianas menores de 13 anos e, por esta razo, esto
contraindicadas nesta faixa etria. Com as vacinas de subvrions,
os eventos adversos no so frequentes. Em aproximadamente
10% dos vacinados, surge dor local ou febre nas primeiras 12
horas aps a vacinao.
importante ressaltar que a vacina no causa a gripe, pois
utiliza vrus inativados. Entretanto, na prtica clnica comum
a ocorrncia de outras doenas do trato respiratrio superior
aps a vacinao, que frequentemente so interpretadas errone-
amente como evento adverso da vacina.
Para as crianas, pode ser utilizada concomitantemente com
quaisquer vacinas do calendrio bsico, desde que aplicadas em
locais separados. Nos adultos, pode ser utilizada concomitante-
mente com a vacina antipneumoccica, desde que aplicadas em
locais separados.
49
MANUAL DE IMUNIZAES
No est indicado o uso combinado das vacinas para inuenza
com qualquer outra vacina. A prpria vacina para inuenza, na
verdade, uma combinao de trs vacinas para trs tipos de
vrus: duas para inuenza A e uma para inuenza B.
A vacina para inuenza pode ser recomendada para qualquer
pessoa com idade acima de seis meses, com o objetivo de redu-
o dos episdios de inuenza. Entretanto, existem indicaes
formais levando-se em conta a gravidade da doena em alguns
grupos de risco. Estas indicaes so as seguintes:
Todas as crianas de 6 meses a 23 meses de idade;
Todas as pessoas com idade acima de 50 anos;
Todas as gestantes que estaro no segundo
ou terceiro trimestre de gestao no perodo
epidmico (outono e inverno);
Crianas acima de seis meses de idade e
adultos com doenas crnicas cardacas
ou pulmonares, incluindo asma;
Adultos ou crianas acima de seis meses de idade
com doenas metablicas crnicas, insucincia
renal, hemoglobinopatias ou imunodepresso;
Pacientes em clnicas de repouso ou outros
servios que tratam de enfermidades crnicas;
Crianas e adolescentes entre seis meses e 18 anos
de idade, que necessitam de terapia crnica com
salicilatos pelo risco de sndrome de Reye;
Pacientes infectados pelo HIV, assintomticos
e com contagem adequada de CD4;
Contactantes domiciliares de pacientes de risco;
Prossionais da sade que tenham
contato com pacientes de risco.
Esquema de imunizao
A poca ideal para vacinao no outono, o que corresponde, no
hemisfrio Sul, aos meses de maro a abril. O esquema de vaci-
nao varia de acordo com a idade, conforme o Quadro 11.
Contraindicaes
Existe contraindicao formal para os pacientes com histria de
reao analtica s protenas do ovo. Pacientes com histria
anterior de sndrome de Guillain-Barr podem ter risco aumen-
tado de desenvolver a doena aps a vacinao para inuenza.
Modo de aplicao
A vacina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcut-
nea. A via intramuscular deve ser preferida por causar menos
reaes locais. Com a via intramuscular, utilizar o vasto lateral
da coxa, nas crianas abaixo de dois anos de idade, e o deltoide,
o glteo ou o vasto lateral nas crianas maiores e adultos. Com a
via subcutnea, utilizar a face lateral do brao ou a regio gltea.
A dose de 0,5 mL, para crianas acima de trs anos e adultos, e
de 0,25 mL para as crianas de seis meses a trs anos de idade.
As vacinas disponveis no Brasil so todas inativadas e fraciona-
das. Devem ser conservadas entre 2C e 8C. No congelar.
Vaxigrip (Sanof Pasteur). Seringa com 0,25 mL ou 0,5 mL.
Fluarix (Glaxo SmithKline). Seringa com 0,5 mL.
Vacina inativada para gripe Meizler (Meizler
Biopharma). Seringa com 0,5 mL.
Quadro 11. Esquema de vacinao para
inuenza de acordo com a idade
Idade Dose Nmero de doses
6 a 35 meses 0,25 mL 1 ou 2 *
3 a 8 anos 0,5 mL 1 ou 2 *
9 a 12 anos 0,5 mL 1
> 12 anos 0,5 mL 1
*Na primeira vez, devem ser aplicadas duas
doses com intervalo de um ms.
50
Descrio
Vacina de vrus vivo atenuado, cepa 17 D.
Eccia
Confere proteo em aproximadamente 100% dos vacinados
acima de nove meses de idade. Os ttulos protetores de an-
ticorpos levam pelo menos dez dias aps a vacinao para
serem obtidos.
A proteo conferida pela vacina tem durao de pelo menos
dez anos.
Prolaxia ps-exposio
No est indicada para prolaxia ps-exposio.
Eventos adversos
Dor no local da injeo e febre so os efeitos adversos mais co-
muns. Raramente, observam-se eritema, urticria, asma, nuse-
as ou linfadenopatia. H 21 casos descritos de encefalite relacio-
nados com a vacinao em um total de mais de 200 milhes de
doses aplicadas. A maioria dos casos ocorre em crianas abaixo
de seis meses de idade.
Pode ser utilizada concomitantemente com outras vacinas do
esquema rotineiro de imunizao, desde que aplicadas em lo-
cais separados.
No recomendada a combinao, na mesma aplicao, da va-
cina contra a febre amarela com qualquer outra vacina.
Pode ser utilizada a partir de nove meses de idade nas reas en-
dmicas. Devem-se vacinar todos os indivduos que vivem em
reas endmicas ou aqueles que viajam para essas reas.
No Brasil, est no calendrio bsico de imunizao, com
uma dose aos nove meses de idade nas reas endmicas e nas
reas de transio.
Para os viajantes, a vacina deve ser feita com pelo menos dez
dias de antecedncia.
No Brasil, as reas endmicas so: regio Norte e Centro-
Oeste, incluindo os Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par,
Rondnia, Roraima, Tocantins, Gois, Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul, Distrito Federal e oeste do Maranho. As regies
de transio so: alguns municpios do Piau, Bahia, Minas Ge-
rais, So Paulo, Paran e Santa Catarina.
No mundo, as regies endmicas so: a Amrica do Sul e
regies da frica subsaariana. A Agncia Nacional de Vigiln-
cia Sanitria exige a vacinao dos viajantes que vo para os
seguintes pases: Angola, Benin, Burkina, Camares, Repblica
Democrtica do Congo, Gabo, Gmbia, Gana, Guin, Lib-
ria, Nigria, Serra Leoa, Sudo, Bolvia, Colmbia, Equador,
Guiana Francesa, Peru e Venezuela. Vrios pases exigem certi-
cado de vacinao contra febre amarela para permitirem entrada
em seu territrio.
Uma boa fonte atualizada de informaes sobre os locais que
necessitam de vacina contra a febre amarela o site do Center for
Disease Control de Atlanta, nos EUA. O endereo eletrnico :
http://www.cdc.gov/travel.
Esquema de vacinao
Vacina para ser aplicada em dose nica a partir de seis meses de
idade. Doses de reforo devem ser feitas a cada dez anos.
Contraindicaes
Est formalmente contraindicada na alergia grave protena do
ovo, nas gestantes, nos imunodeprimidos e nas crianas abaixo
de seis meses de idade. Tambm est contraindicada nos pacien-
tes infectados pelo vrus HIV que estejam sintomticos e nos
pacientes em teraputica imunossupressora. Nos pacientes com
doena neurolgica, recomenda-se precauo. Nos pacientes
com doena febril aguda, recomenda-se postergar a vacinao.
Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via subcutnea na regio poste-
rior do antebrao ou na regio gltea. A dose de 0,5 mL.
VACINA CONTRA FEBRE AMARELA
19
51
MANUAL DE IMUNIZAES
A vacina utilizada no Brasil produzida pelo laboratrio Bio-
Manguinhos, liolizada e apresentada em frascos de multido-
ses. Deve ser conservada entre 2C e 8C e deve ser utilizada at
quatro horas aps a diluio. A vacina est disponvel apenas em
alguns postos de vacinao ociais e no comercializada pelas
clnicas particulares de imunizao. O endereo eletrnico para
obteno dos locais onde a vacina est disponvel, no Estado de
So Paulo, o seguinte: http://www.cve.saude.sp.gov.br.
Uma outra vacina foi recentemente liberada para as clnicas
particulares de imunizao. Trata-se de uma vacina de vrus vivo
atenuado produzida com a cepa 17D-204, derivada da cepa 17D
do vrus da febre amarela. Seu nome comercial Stamaril (Sano
Pasteur). Deve ser mantida entre 2C e 8C, e o esquema o
mesmo da vacina produzida pelo laboratrio BioManguinhos.
VACINA CONTRA RAIVA
20
H dois tipos de vacina contra a raiva: vacinas produzidas
em substratos isentos de tecido nervoso, que so obtidas a
partir da inativao de vrus cultivados em culturas celulares;
e vacina Fuenzalida-Palacios, que obtida atravs de inativa-
o de vrus da raiva cultivados em crebro de camundongos
recm-nascidos.
Vacina de cultivo celular
Descrio
Vacina de vrus inativado obtido atravs de cultivo celular, isen-
to de tecido nervoso.
Eccia
O nvel srico considerado protetor de 0,5 UI/mL.
Em indivduos expostos a risco de contaminao (veterinrios,
pessoal de laboratrio etc.), os reforos devem ser feitos a cada
seis meses para os prossionais que manipulam o vrus da raiva
e anualmente para os outros prossionais.
Prolaxia ps-exposio
a principal indicao da vacina antirrbica. Inicialmente,
necessrio que sejam identicados o tipo de acidente e o
animal agressor. O tipo de acidente pode ser dividido em leve
ou grave, e o animal agressor em de baixo risco, mdio risco
ou alto risco.
Considera-se acidente leve quando houve apenas arranha-
dura ou mordedura supercial no tronco e/ou membros. Con-
sidera-se acidente grave quando houve mordedura, arranhadura
ou lambedura de ferimentos em face, cabea, mos ou ps. Fe-
rimentos puntiformes e mordeduras mltiplas e/ou profundas e
lambeduras de mucosas tambm so considerados graves.
Ratos, cobaias, hamsters e coelhos so considerados de baixo
risco, e, normalmente, os ferimentos causados por estes animais
no necessitam de prolaxia para a raiva, exceto se atacarem de
forma incomum.
Cavalos, ovelhas, bois, cabras e porcos so considerados de
mdio risco, e, nos ferimentos causados por estes animais, a
prolaxia estar indicada.
Ces e gatos de reas de raiva no controlada so conside-
rados de alto risco, assim como todas as espcies de morcegos
e os outros mamferos silvestres. Todos os ferimentos causados
por morcego ou mamferos silvestres merecero prolaxia para
a raiva. Nos ferimentos por co ou gato, a conduta tambm de-
pende da observao do animal. O esquema pode ser observado
no Quadro 12.
Eventos adversos
Mais comuns so reaes locais, como eritema e indurao lo-
cal. Febre, cefaleia, mialgia, astenia, dor abdominal, artralgia,
calafrio, tonturas e nuseas so raros. Foram descritos casos ra-
ros de sndrome de Guillain-Barr, mas com incidncia muito
menor do que com as vacinas cultivadas em crebro de animal.
Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do es-
quema habitual, desde que em seringas e locais separados.
No recomendado o uso combinado das vacinas contra raiva
com quaisquer outras vacinas.
52
A vacina indicada basicamente em duas situaes:
Preveno da raiva em indivduos expostos a
risco de contaminao: veterinrios, pessoal de
laboratrio, pessoal de abatedouro etc;
Proflaxia ps-exposio (Quadro 12).
Esquema de imunizao
Preveno em indivduos expostos: trs doses D0, D7, D28.
Recomenda-se controle sorolgico e reforo se o nvel de anti-
corpos for menor que 0,5 UI/mL. Geralmente, o reforo deve
ser feito a cada seis meses para os prossionais que manipulam o
vrus da raiva e a cada ano para os outros prossionais.
Prolaxia ps-exposio: depende do tipo de acidente (vide
Quadro 12).
Observao: em indivduos com vacinao preventiva com-
pleta h menos de um ano, na prolaxia ps-exposio utiliza-se
apenas uma dose.
Para aqueles com vacinao preventiva h mais de um e me-
nos de trs anos, utilizam-se trs doses.
Nos indivduos com vacinao preventiva h mais de trs
anos, utiliza-se esquema completo com cinco doses.
Contraindicaes
Para a prolaxia ps-exposio no h contraindicaes abso-
lutas. Para a preveno em indivduos expostos, recomenda-
se cautela naqueles que j tenham apresentado sndrome de
Guillain-Barr.
Modo de aplicao
Para a prolaxia ps-exposio, utilizar a via intramuscular. Nas
crianas abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas
crianas maiores e adultos, no deltoide. Em esquemas pr-expo-
sio, pode-se utilizar a via subcutnea na face lateral do brao
ou na regio gltea.
Manter a vacina em geladeira entre 2C e 8C. Aps aberto,
utilizar o frasco em no mximo oito horas.
Verorab Pasteur (Aventis Pasteur).
Frasco contendo uma dose.
Quadro 12. Conduta para prolaxia da raiva com a vacina de cultivo celular
Animal agressor Acidente Conduta
Co ou gato sadio Leve Observar animal por 10 dias aps exposio:
se permanecer sadio encerrar o caso
se adoecer, morrer ou fugir iniciar vacinao: 5 doses
Grave Iniciar vacinao: 3 doses (D0, D3 e D7)
Observar animal por 10 dias aps exposio:
se adoecer, morrer ou fugir completar vacina para
5 doses (D14 e D28) + imunoglobulina
Co ou gato suspeito Leve Iniciar vacinao (5 doses)
Interromper o tratamento se animal estiver sadio aps 10 dias
Grave Iniciar vacinao (5 doses) + imunoglobulina
Interromper o tratamento se animal estiver sadio aps 10 dias
Outros animais domesticados:
cavalo, boi, cabra, porco
Leve Vacinao (5 doses)
Grave Vacinao (5 doses) + imunoglobulina
Animais silvestres ou morcego Independe Vacinao (5 doses) + imunoglobulina
1. A imunizao passiva pode ser feita com o soro heterlogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrbica hiperimune. No caso do soro heterlogo,
a dose de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicao deve ser feita no local
da leso. Apenas se no houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular, em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina no
tenha sido administrada no incio do esquema e esteja indicada a sua administrao, esta deve ser feita antes da 3. dose da vacina.
O crebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunouorescncia para diagnstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos por
laboratrio credenciado, permitem a dispensa ou suspenso do esquema vacinal. Entretanto, no se deve aguardar o resultado do exame mais do que 48
horas aps o acidente para iniciar vacinao, quando indicada.
53
MANUAL DE IMUNIZAES
Vacina Fuenzalida-Palacios
Denio
Vacina produzida com vrus cultivados em crebros de camundon-
gos recm-nascidos. Os vrus so inativados por radiao ultraviole-
ta ou por betapropiolactona e so adicionados fenol e timerosal.
Eccia
Quando utilizada corretamente, ecaz para a preveno da raiva.
A avaliao sorolgica obrigatria para os grupos de risco de
exposio ao vrus da raiva. Ttulos de anticorpos neutralizantes
acima de 0,5 UI/mL so considerados protetores.
Prolaxia ps-exposio
a principal indicao da vacina contra a raiva. O esquema est
apresentado no Quadro 13.
O crebro do animal morto deve ser encaminhado para exa-
me de imunofuorescncia para diagnstico de raiva. Resultados
negativos, fornecidos por laboratrio credenciado, permitem a
dispensa ou suspenso do esquema vacinal. Entretanto, no se
deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas aps
o acidente para iniciar vacinao, quando indicada.
Eventos adversos
Podem ocorrer manifestaes locais, como dor, hiperemia e
edema. Febre, mal-estar, cefaleia e dores musculares tambm
ocorrem. O grande problema da vacina Fuenzalida-Palacios so
as reaes neurolgicas potencialmente graves. Os quadros so
tipo sndrome de Guillain-Barr, s vezes com evoluo para
bito. Estima-se que a incidncia dessas reaes neurolgicas
seja de um para cada 8.000 pacientes tratados. Por essa razo,
sempre que for disponvel, deve-se dar preferncia para as vaci-
nas de culturas celulares.
Pode ser utilizada concomitantemente com qualquer outra va-
cina do calendrio normal, desde que aplicadas em seringas e
locais diferentes.
No est indicada a sua utilizao combinada com qualquer
outra vacina.
Quadro 13. Conduta para prolaxia da raiva com a vacina Fuenzalida-Palcios
Animal agressor Acidente Conduta
Co ou gato sadio Leve Observar o animal por 10 dias aps a exposio:
se adoecer, morrer ou fugir iniciar vacinao
Esquema 7 + 2 doses
Grave Iniciar vacinao: 3 doses (D0, D2, D4)
Observar o animal por 10 dias aps a exposio:
se adoecer, morrer ou fugir completar vacina para
10 doses + 3 doses + imunoglobulina
Co ou gato suspeito Leve Iniciar vacinao (7 + 2 doses)
Interromper tratamento se o animal estiver sadio aps 10 dias
Grave Iniciar vacinao (10 + 3 doses) + imunoglobulina
Interromper tratamento se o animal estiver sadio aps 10 dias
Outros animais domesticados:
cavalo, boi, cabra, porco
Leve Vacinao (7 + 2 doses)
Grave Vacinao (10 + 3 doses) + imunoglobulina
Animais silvestres ou morcego Independe Vacinao (10 + 3 doses) + imunoglobulina
1. A imunizao passiva pode ser feita com o soro heterlogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrbica hiperimune. No caso do soro heterlogo, a dose
de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicao deve ser feita no local da leso. Apenas
se no houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina no tenha sido administrada no
incio do esquema e esteja indicada a sua administrao, esta deve ser feita antes da 3. dose da vacina.
Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforo, dez e 20 dias aps a administrao da stima dose.
Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e trs doses de reforo 10, 20 e 30 dias aps a administrao da dcima dose.
54
A vacina est indicada basicamente em duas situaes:
Preveno da raiva em indivduos expostos a
risco de contaminao: veterinrios, pessoal de
laboratrio, pessoal de abatedouro etc;
Proflaxia ps-exposio (vide Quadro 13).
Esquema de imunizao
Preveno em indivduos expostos: quatro doses D0,
D2, D4 e D28. A dose de 1,0 mL por via intramuscular.
Recomendam-se controle sorolgico e reforo se o
nvel de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL.
Proflaxia ps-exposio (Quadro 13):
Esquema de 3 doses e observao do animal:
Aplicar 1 mL intramuscular nos
dias zero, dois e quatro.
Esquema 7 + 2 doses:
Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete
dias consecutivos e duas doses de reforo, dez e
20 dias aps a administrao da stima dose.
Esquema 10 + 3 doses:
Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez
dias consecutivos e trs doses de reforo 10, 20 e
30 dias aps a administrao da dcima dose.
Contraindicaes
No h contraindicaes absolutas para a prolaxia ps-exposio.
Entretanto, nos pacientes com antecedentes de polirradiculoneuri-
te, se possvel, dar preferncia para as vacinas de cultivo celular.
Modo de aplicao
Deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianas abaixo
de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianas maiores e
adultos, no deltoide. A dose de 1,0 mL independente do peso
e da idade.
A vacina deve ser mantida entre 2C e 8C. No congelar e usar
imediatamente aps a diluio. As vacinas usadas no Brasil so
produzidas pelo Instituto Butantan e pelo Instituto Tecnolgico
do Paran.
VACINA CONTRA ROTAVRUS
21
Descrio
Vacina de vrus vivo atenuado. Existem 2 vacinas aprovadas no Bra- Existem 2 vacinas aprovadas no Bra-
sil: uma vacina monovalente, sorotipo G1P[8], que est disponvel
na rede pblica, e uma vacina pentavalente, composta pelos seguin-
tes sorotipos: G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] e G6P[8].
Eccia
A proteo para todas as diarreias por rotavrus de aproxima-
damente 70%; para as formas graves, de 86% a 98%; e, para
hospitalizao por diarreia por rotavrus, de 80% a 95%.
Persistncia da Imunidade
No h estudos sobre a persistncia da imunidade.
Prolaxia ps-exposio
No est indicada.
Eventos adversos
Os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros dias so: diar-
reia e vmitos.
No houve aumento do risco de intussuscepo.
A vacina para rotavrus pode ser aplicada simultaneamente com
as outras vacinas do calendrio, exceto com a vacina antime-
ningoccica conjugada tipo C, para a qual no h experincia
suciente para uma recomendao.
Para a plio oral, se no for utilizada no mesmo dia, deve-se
respeitar intervalo de 15 dias.
No indicado.
55
MANUAL DE IMUNIZAES
A vacina para rotavrus est no calendrio do Ministrio da
Sade, da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e da
Sociedade Brasileira de Pediatria para todas as crianas, a partir
de 2 meses de idade (na rede pblica, utiliza-se a vacina mono-
valente G1P[8]).
Esquema de imunizao
O esquema varia de acordo com a vacina:
Vacina monovalente Rotarix (GSK)
A vacina deve ser aplicada em duas doses, aos 2 e 4 meses de
idade. O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas.
Para esta vacina, tambm existem restries de faixa etria
porque no h estudos que garantam a sua segurana fora das
faixas etrias estabelecidas.
Primeira dose: a idade mnima de 1 ms e meio e a idade
mxima de 3 meses e 7 dias.
Segunda dose: a idade mnima de 3 meses e 7 dias ea se-
gunda dose de 5 meses e meio.
Vacina pentavalente RotaTeq (Merck)
A vacina deve ser aplicada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de
idade. O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas.
Para esta vacina, tambm existem restries de faixa etria
porque no h estudos que garantam a sua segurana fora das
faixas etrias estabelecidas.
Primeira dose: a idade mnima de 1 ms e meio e a idade
mxima de 3 meses e 7 dias.
Segunda dose: intervalo mnimo de 4 semanas e mximo de
10 semanas.
Terceira dose: idade mxima de 8 meses e 0 dias.
Contraindicaes
Esta vacina est contraindicada nas seguintes situaes:
imunodecincia congnita ou adquirida;
uso de corticosteroides em doses imunossupressoras;
uso de imunossupressores;
presena de doena gastrointestinal crnica;
malformao congnita do trato digestivo;
histria prvia de intussuscepo.
Modo de aplicao
A vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral.
Caso a criana regurgite ou vomite, nova dose no deve ser
aplicada.
Deve ser conservada em geladeira entre 2 C e 8C.
Rotarix (Glaxo SimithKline), cepa
RIX4415, sorotipo G1P[8].
Frasco com p lilizado contm 10
6
CCID50 da cepa
vacinal, sacarose 9 mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5
mg, aminocidos 9 mg e meio Eagle modifcado.
Aplicador com diluente: carbonato de clcio 80 mg,
goma de xantana 3,5 mg, gua para injeo 1,3 mL.
RotaTeq (Merck Sharp & Dohme), cepas
G1P[5), G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8].
Vacina apresentada em dose nica, em tubos de plstico
preenchidos com 2 mL, contm aproximadamente 2 x
10
6
unidades infecciosas de cada cepa viral. Cada dose
da vacina contm sacarose, citrato de sdio, fosfato de
sdio monobsico monidratado, hidrxido de sdio,
polisorbato 80, meios de cultura e traos de soro fetal
bovino. A soluo no contm conservantes nem timerosal.
56
Descrio
Vacina de protena L1, na forma de partculas semelhantes ao
vrus (vrus like particles VLP), no infecciosas, produzidas
por tecnologia de DNA recombinante. Existem duas apresen-
taes: uma vacina para HPV 6, 11, 16 e 18 e uma vacina para
HPV 16 e 18.
Eccia
HPV 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cnceres de
colo do tero. HPV 6 e 11 causam aproximadamente 90% das
verrugas genitais. A efccia de ambas as vacinas de 90 a 100%
para preveno de infeces pelos tipos de HPV presentes nas
vacinas. A vacina quadrivalente protege contra sorotipos de
HPV causadores de cncer de colo do tero e verrugas genitais.
A vacina bivalente protege contra sorotipos de HPV causadores
de cncer de colo do tero.
Nos estudos realizados at o momento, houve persistncia da
imunidade aps 5 anos. Por enquanto, no h estudos de longo
prazo.
Prolaxia ps-exposio
De preferncia, a vacina deve ser administrada antes do incio
da atividade sexual. Entretanto, mulheres sexualmente ativas
devem ser vacinadas, mas a vacina menos ecaz para mulheres
previamente infectadas com um ou mais sorotipos do HPV.
A vacina pode ser utilizada em mulheres com Papanicolau
alterado ou verruga genital, mas no ecaz para mulheres pre-
viamente infectadas.
Eventos adversos
As reaes mais comuns so febre e reaes locais, como dor,
vermelhido e inchao. Mialgia e cefaleia tambm podem ocor-
rer. Mais raras so artralgia, cefaleia, urticria, gastroenterite e
tontura.
A vacina quadrivalente para o HPV pode ser usada concomi-
tantemente com a vacina para Hepatite B, desde que aplicadas
em locais diferentes. Para a vacina bivalente para o HPV, no h
estudos sobre aplicao simultnea de vacinas.
No recomendado.
A vacina para o HPV est no calendrio de vacinao da Aca-
demia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pe-
diatria e do Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert
Einstein.
Esquema de imunizao
Vacina para uso exclusivo no sexo feminino. A idade ideal para
vacinao entre 11 a 12 anos, mas pode ser aplicada dos 9 aos
26 anos de idade, para a vacina quadrivalente, e dos 10 aos 25
anos de idade para a vacina bivalente. Por enquanto, ainda no
h liberao formal para sua utilizao acima desta faixa etria
ou no sexo masculino.
O esquema de 3 doses. Para a vacina quadrivalente, o es-
quema : a segunda dose 2 meses aps a primeira e a terceira
dose 6 meses aps a primeira. Para a vacina bivalente, o esque-
ma o seguinte: a segunda dose 1 ms a 2 meses aps a primeira
e a terceira dose 6 meses aps a primeira.
Para ambas as vacinas, recomenda-se um intervalo mnimo
de um ms entre a primeira e a segunda dose e de 3 meses entre
a segunda e a terceira dose.
Contraindicaes
A vacina est contraindicada na gestao e nos pacientes com
hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina pode
ser aplicada em imunodeprimidos, mas a resposta pode no ser
adequada. A vacina bivalente no deve ser utilizada durante a
amamentao porque no h estudos a respeito. Os estudos
com a vacina quadrivalente durante a amamentao so escas-
sos, mas no contraindicam a vacinao.
Modo de aplicao
Vacina para uso intramuscular. A dose de 0,5 mL.
VACINA CONTRA O
PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV)
22
57
MANUAL DE IMUNIZAES
A vacina deve ser bem agitada antes do uso. A vacina deve ser
conservada em geladeira entre 2C e 8C. No congelar e man-
ter ao abrigo da luz
Vacina recombinante quadrivalente contra
papilomavrus humano (tipos 6, 11, 16 e 18)
Gardasil (Merck Sharp & Dohme)
Cartuchos com uma seringa preenchida. Cada dose de
0,5 mL contm aproximadamente 20 mcg de protena
L1 do HPV 6; 40 mcg de protena L1 do HPV 11; 40
mcg de protena L1 do HPV 16 e 20 mcg de protena
L1 do HPV 18. Os outros componentes so: 225
mcg de sulfato de alumnio; 9,56 mg de cloreto de
sdio; 0,78 mg de L-histidina; 50 mg de polissorbato
80; 35 cg de borato de sdio e gua para injeo.
Vacina recombinante bivalente contra
papilomavrus humano (tipos 16 e 18)
Cervarix (Glaxo Smith Kline)
Uma seringa preenchida com 0,5 mL. Cada dose de 0,5
mL contm aproximadamente 20 mcg de protena L1
do HPV 16; 20 mcg de protena L1 do HPV 18. Os
outros componentes so: 3-00desacil-4 monofosforil
lipdio A (MPL), alumnio, cloreto de sdio, fosfato
de sdio monobsico didratado e gua para injeo.
Descrio
Vacina para uso oral composta de Vibrio cholerae inativado e
subunidade da toxina da clera recombinante.
Eccia
Para a clera, apresenta eccia de 80% durante os 6 primeiros
meses. Para Escherichia coli enterotoxignica (ETEC), apresenta
proteo de aproximadamente 60 a 65% nos primeiros 3 meses.
Persistncia da Imunidade
Para a Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) a proteo
de curta durao. Para a clera, a proteo tem durao maior,
mas tambm cai. Aps 2 anos, de 60% em maiores de 6 anos
de idade.
Prolaxia ps-exposio
No recomendada.
VACINA CONTRA CLERA E ETEC
23
Eventos adversos
Os mais comuns so dor abdominal, diarreia leve, febre, nu-
seas e vmitos.
No h dados a respeito.
No se aplica.
Clera
Indicada para imunizao de adultos e crianas acima de 2 anos
de idade que viajaro para reas endmicas (vrios pases da
frica e da sia).
58
ETEC
Indicada para imunizao de adultos e crianas acima de 2 anos
que viajaro para reas endmicas (frica, Oriente Mdio e sia).
Esquema de Imunizao
Clera
Crianas entre 2 e 6 anos de idade: 3 doses. Crianas acima de
6 anos de idade e adultos: 2 doses.
O intervalo entre as doses deve ser de uma a 6 semanas.
Se ocorrer um intervalo entre as doses superior a 6 semanas, o
esquema deve ser reiniciado.
Reforo: crianas de 2 a 6 anos de idade devem receber uma
dose de reforo aps 6 meses se ainda continuarem expostas.
Adultos devem receber uma dose de reforo aps 2 anos se ain-
da continuarem expostos.
ETEC
O esquema primrio para adultos e crianas acima de 2 anos
de idade de duas doses com intervalo de pelo menos uma
semana. Se ocorrer intervalo acima de 6 semanas entre as doses,
o esquema deve ser reiniciado.
Contraindicaes
Vacina no recomendada para crianas abaixo de 2 anos de ida-
de. No deve ser utilizada em mulheres grvidas ou que estejam
amamentando.
O tratamento com imunossupressores pode reduzir a res-
posta imune.
Modo de aplicao
Vacina para uso exclusivo por via oral.
Deve-se dissolver o granulado efervescente em 150 mL de
gua. Agitar o frasco da vacina. Adicionar o frasco da vacina so-
luo com o granulado. Mexer bem e administrar por via oral.
Para crianas de 2 a 6 anos de idade, deve-se descartar meta-
de da quantidade da soluo efervescente e misturar o restante
com a vacina.
Deve ser armazenada e transportada entre 2C e 8C. No deve
ser congelada.
Apresentao: um cartucho contendo um frasco com uma
dose 3 mL de suspenso e um sach com 5,6 de granulado efer-
vescente.
Apresentao Comercial
Vacina contra a clera e diarreia causada por
ETEC Escherichia coli enterotoxignica.
Dukoral (Sano Pasteur).
VACINA CONTRA FEBRE TIFOIDE
24
Descrio
Composta pelo polissacardeo capsular Vi puricado de Salmo-
nella typhi (cepa Ty2).
Eccia
A eccia varia de 55 a 75%.
Aps 3 anos da vacinao, 90% dos pacientes apresentavam al-
tos ttulos de anticorpos.
Prolaxia ps-exposio
No indicada.
Eventos adversos
A reao mais comum dor e indurao no local da aplicao
em 8% dos pacientes.
Cefaleia ocorre em 1,5% dos casos e febre em 0,25%.
Pode ser utilizada concomitantemente com hepatite A, hepatite
B, febre amarela, difteria, ttano e plio.
59
MANUAL DE IMUNIZAES
No indicado.
Indicada para crianas acima de 2 anos de idade e adultos que
viajaro para reas endmicas de febre tifoide.
Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. Revacinao aps 3 anos se o risco de
febre tifoide persistir.
Contraindicaes
Crianas abaixo de 2 anos de idade. No se recomenda a vacina-
o durante a gravidez ou durante a amamentao. Hipersensi-
blidade anterior a algum dos componentes da vacina.
Modo de aplicao
A aplicao deve ser feita por via intramuscular ou subcutnea.
A vacina deve ser mantida entre 2C e 8C. No deve ser con-
gelada.
Vacina contra febre tifoide (Polissacardica Capsular Vi)
Typhim Vi (Sano Pasteur).
VACINAO DO PREMATURO
25
Os recm-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a ida-
de gestacional, que tenham peso de nascimento maior ou igual
a 2.000 gramas, e que no tenham contraindicaes clnicas,
devem receber as vacinas do calendrio de imunizaes nor-
malmente, incluindo as vacinas aplicadas no perodo neonatal:
BCG e hepatite B.
O calendrio deve ser seguido, e as doses subsequentes apli-
cadas nas idades cronolgicas correspondentes. As doses das va-
cinas so as mesmas aplicadas nas outras crianas.
Os recm-nascidos prematuros e os pequenos para idade
gestacional, com peso de nascimento inferior a 2.000 gramas,
no devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) at que
atinjam peso de 2 kg.
Em relao hepatite B, caso a me seja HbsAg positiva, o
recm-nascido dever receber imunoglobulina hiperimune para
hepatite B e a vacina em outro local (vide captulo Uso de imu-
noglobulinas nas doenas infecciosas). O esquema para hepatite
B, nesse caso, dever ser acrescido de mais uma dose da seguinte
forma: a segunda e a terceira com um ms de intervalo entre elas
e a quarta dose seis meses aps a segunda. Se a me for HbsAg
negativa, pode-se aguardar que a criana atinja 2 kg ou iniciar
a vacinao para hepatite B a partir de dois meses de idade,
juntamente com outras vacinas do calendrio.
Para todas as outras vacinas do calendrio, os recm-nascidos
com peso inferior a 2 kg devem ser imunizados na idade crono-
lgica correspondente, desde que j tenham atingido 2 kg.
A dose das vacinas a mesma e no dever ser reduzida. H
poucos dados a respeito da resposta imune dos recm-nascidos
com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. De qualquer
forma, o que se recomenda que sigam o calendrio normal,
com as vacinas sendo aplicadas na idade correspondente, desde
que tenham atingido peso de 2 kg. As doses recomendadas so
as mesmas e no se deve reduzi-las.
Os prematuros que desenvolvem doena respiratria crnica
tm indicao de prolaxia para doena respiratria causada pelo
vrus respiratrio sincicial (VRS). A utilizao de uma injeo men-
sal de anticorpo monoclonal especco para o VRS, durante a poca
epidmica (maro a setembro), reduz a incidncia de hospitalizao
por doena respiratria causada pelo VRS em 55%. A utilizao
desse anticorpo monoclonal (palivizumab) est indicada em:
todos os recm-nascidos prematuros com
idade gestacional abaixo de 28 semanas devem
receber prolaxia at um ano de idade;
todos os recm-nascidos prematuros com
idade gestacional de 29 a 32 semanas devem
receber prolaxia at seis meses de idade;
60
todos os prematuros que tenham desenvolvido
doena pulmonar crnica, com necessidade
de oxignio nos seis meses anteriores ao
perodo epidmico (maro a setembro), devem
receber prolaxia at dois anos de idade.
A dose de 15 mg/kg. utilizada por via intramuscular no vas-
to lateral da coxa uma vez por ms. O seu limitante o alto custo.
Synagis (Abbott) frasco com 100 mg.
VACINAO DO ESCOLAR
E DO ADOLESCENTE
26
No escolar e no adolescente, a vacinao frequentemente ne-
gligenciada. Alm disso, para muitos prossionais de sade, va-
cina assunto exclusivo da criana pequena. Entretanto, o que
se verica que muitos escolares e adolescentes no esto ade-
quadamente imunizados e apresentam incidncia relativamente
elevada de vrias doenas imunoprevenveis.
Os escolares e os adolescentes frequentemente apresentam car-
teira de vacinao incompleta, com esquema bsico de vacinao
interrompido. Nesse caso, no necessrio reiniciar o esquema, e
sim complet-lo. Outra situao comum aquela em que no h
informao disponvel sobre vacinao anterior. Se a informao
for muito duvidosa, recomenda-se considerar como no vacinado.
O escolar e o adolescente devem receber praticamente todas
as vacinas do calendrio bsico. O calendrio atual recomen-
dado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o adolescente
(dos 9 aos 19 anos) est transcrita adiante (disponvel em http://
www.sbp.com.br):
Principais vacinas utilizadas
nos adolescentes
Vacina contra hepatite B
Est indicada a sua utilizao rotineira em todos os escolares e
adolescentes. No necessria sorologia prvia. O esquema com-
pleto de trs doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e
a terceira seis meses aps a primeira. Caso j tenha recebido algu-
ma dose anteriormente, deve-se apenas completar o esquema.
Pode-se utilizar tambm a vacina combinada para hepatite
A + hepatite B, caso seja feita opo por imunizar tambm para
hepatite A, e o paciente ainda no tenha sido imunizado contra
ela. O esquema de imunizao o mesmo.
Vacina contra difteria e ttano (dupla tipo adulto dT)
Trata-se de vacina com toxoide diftrico e toxoide tetnico.
A concentrao de toxoide diftrico na vacina dupla tipo
adulto menor do que na dupla infantil (DT).
importante frisar que a vacina trplice de clulas inteiras
(difteria, coqueluche e ttano DPT) no pode ser utilizada
para crianas com idade acima de sete anos.
A vacina trplice acelular tipo adulto (dpaT) pode ser utili-
zada nas crianas e adolescentes acima de 10 anos de idade em
substituio vacina dupla tipo adulto (dT) em uma das doses
ou na dose de reforo.
Se o escolar ou adolescente nunca foi vacinado com a trpli-
ce (DPT ou DPaT) ou com a dupla ou a informao muito
duvidosa, deve-se iniciar esquema completo.
H dois esquemas possveis:
trs doses com intervalo de dois meses entre cada dose;
trs doses com intervalo de dois meses entre a primeira
e a segunda e seis meses entre a primeira e a terceira.
Se o escolar ou o adolescente j recebeu alguma dose, o es-
quema deve ser apenas completado. Os reforos devem ser apli-
cados a cada dez anos. Frequentemente, os adolescentes sofrem
ferimentos, e surge a dvida a respeito da conduta para prola-
xia do ttano, que est resumida no Quadro 6, captulo 11.
Vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola)
Todo escolar ou adolescente que no tenha histria clnica
documentada de sarampo, ou que no tenha comprovao de
imunizao com pelo menos duas doses de vacina aps um ano
de idade, deve ser imunizado.
Deve-se utilizar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e
rubola).
Se o escolar ou adolescente nunca recebeu a vacina, dever
receber duas doses com intervalo de pelo menos um ms. Se j
recebeu uma dose anterior, dever receber apenas uma dose.
importante lembrar que, aps a vacina, a gravidez deve ser
evitada por um ms.
61
MANUAL DE IMUNIZAES
Calendrio de Imunizao para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008
Vacinas Primovacinao Reforo
Recomendao Geral
Hepatite B
1
Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir
Esquema incompleto: somente completar esquema
dT ou dpaT
2
Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir
Esquema incompleto: somente completar esquema
1 dose a cada 10 anos
Poliomielite (IPV)
3

3 doses
Trplice Viral
4
1 dose 1 dose
Varicela
5
2 doses
Hepatite A
6
2 doses
Meningoccica C
7
1 dose
HPV
8
3 doses
(mulheres de 9 a 26 anos de idade)
Pacientes com recomendaes especiais
Inuenza
9
1 dose anual
Hib
10
1 dose
Pneumo 23 val
11
1 dose
Recomendadas de acordo com a situao epidemiolgica
Febre amarela
12
1 dose 1 dose a cada 10 anos
Observaes:
1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de 16 semanas.
2. Vacina contra difteria, coqueluche e ttano: se a vacinao bsica for completa, os reforos devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomenda-
se a aplicao de pelo menos um reforo com a vacina dpaT (trplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinao bsica for incompleta, deve-se
completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um
esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda
dose deve ser de, no mnimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. altamente recomendvel que a vacina dpaT substitua uma
dose das trs nesta srie.
3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinao adequada com OPV ou IPV no necessitam doses de reforo
de rotina para esta vacina. Indivduos com idade superior a sete anos no vacinados com a srie primria de OPV podem ser vacinados com trs doses
de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.
4. Vacina trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): os indivduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber
uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivduos no vacinados devem receber duas doses com intervalo mnimo de 30 dias.
5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.
6. Vacina contra hepatite A: indivduos suscetveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas
uma dose devem completar o esquema vacinal.
7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose nica naqueles indivduos no vacinados na srie primria de vacinao.
8. Vacina contra papilomavrus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 at 26 anos de idade, em trs doses: 0, 2 e 6 meses.
9. Vacina contra inuenza: indicada em dose nica anual para indivduos que se constituem em grupo de risco para a infeco ou que convivem
intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplica no incio da estao de inuenza.
10. Vacina contra Haemophilus inuenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose nica nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).
11. Vacina polissacardica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose nica nos grupos de risco.
12. Vacina contra febre amarela: em dose nica para todos que habitam reas endmicas ou para viajantes para reas endmicas recomendadas.
Reforos a cada 10 anos.
62
Vacina contra hepatite A
A vacina contra hepatite A est formalmente indicada para to-
dos os adolescentes e escolares suscetveis.
Algumas pessoas apresentam risco aumentado e tm indica-
o maior de receber a vacina:
portadores de doena heptica crnica;
pacientes com alteraes dos fatores de coagulao.
O esquema de duas doses com intervalo de seis meses. Caso
o paciente j tenha recebido uma dose prvia, apenas uma dose
dever ser aplicada (vide captulo Vacina contra hepatite A).
Pode-se utilizar tambm a vacina combinada: hepatite A +
hepatite B. Neste caso, o esquema completo de trs doses: a
segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira seis meses
aps a primeira.
Vacina contra varicela
A vacina est indicada para todo escolar ou adolescente sem hist-
ria prvia de varicela e que no tenha comprovao de vacinao.
Nos adolescentes suscetveis, o esquema de duas doses com
3 meses de intervalo, sendo 30 dias o intervalo mnimo.
Est contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
Vacina conjugada contra o meningococo tipo C
Todo adolescente que vive em rea com predominncia do me-
ningococo tipo C e que no foi vacinado previamente deve rece-
ber uma dose da vacina conjugada antimeningoccica tipo C.
Vacina para o HPV
Vacina que protege contra infeco pelo papilomavrus huma-
no. Est indicada para meninas a partir de 9 anos de idade. O
esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a pri-
meira, e a terceira 6 meses aps a primeira (vide captulo Vacina
contra o papilomavrus humano (HPV)).
Para muitos prossionais da sade, ainda frequente o conceito
de que vacina assunto exclusivo de criana. Entretanto, para
os adultos, e especialmente para os idosos, existem indicaes
bem denidas de vacinao que, quando seguidas corretamen-
te, apresentam signicativo benefcio em termos de reduo de
morbidade e/ou mortalidade.
Adultos que no tiveram algumas doenas, como sarampo,
rubola, varicela e hepatite A, ou que no receberam vacinao
adequada, continuam expostos a essas doenas, que frequente-
mente tm manifestaes mais graves nessa faixa etria.
Um aspecto importante que geralmente os adultos no
tm registros adequados das vacinas recebidas, o que muitas ve-
zes diculta um planejamento para imunizao. Neste sentido,
fundamental que sejam orientados a manter a carteira de vaci-
nas atualizada e acessvel.
O calendrio de vacinao para adultos leva em conta a faixa
etria e parte do pressuposto que adultos de idades diferentes
tm riscos diferentes de no estarem imunes para determinadas
doenas. Alm disso, deve-se lembrar que adultos com idade
acima de 64 anos tm risco maior de desenvolver formas graves
de determinadas doenas. Dessa forma, o calendrio de vacina-
VACINAO DO ADULTO
27
o para os adultos que adotamos no Centro de Imunizaes do
Hospital Israelita Albert Einstein exposto adiante.
Principais vacinas recomendadas
para os adultos
Vacina dupla adulto (difteria e ttano)
A dupla adulto recomendada a cada dez anos para todos os
adultos que tenham o esquema vacinal bsico realizado com
trs doses. Caso o adulto no tenha sido vacinado previamente,
o que se recomenda a realizao do esquema bsico da seguin-
te forma: a primeira e a segunda doses devem ter intervalo de
quatro a oito semanas e a terceira dose aps seis a 12 meses da
segunda dose. Para os adultos que receberam previamente ape-
nas uma ou duas doses, no necessrio reiniciar o esquema,
apenas complet-lo. Recomenda-se que uma das doses seja da
vacina trplice acelular tipo adulto (dpaT), que inclui proteo
para coqueluche.
Para a prolaxia do ttano aps ferimentos, deve-se utilizar,
de preferncia, a dupla.
63
MANUAL DE IMUNIZAES
Vacina para o HPV
Vacina que protege contra infeco pelo vrus do HPV. Est indicada,
at o momento, exclusivamente para o sexo feminino. O esquema
de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6
meses aps a primeira (vide captulo Vacina contra o papilomavrus
humano (HPV). A vacina contraindicada em mulheres grvidas.
Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (trplice viral)
Adultos sem histria clnica prvia para sarampo ou que tenham
recebido apenas uma dose de vacina antes de um ano de idade
devem ser imunizados.
Como regra geral, considera-se que os adultos com idade
abaixo de 50 anos no estejam imunes a essas doenas.
A vacina aplicada em dose nica nos adultos.
As contraindicaes so:
histria de reao anafltica neomicina;
gravidez;
imunodepresso de qualquer natureza;
quimioterapia ou teraputica imunodepressora.
A vacina deve ser postergada por pelo menos trs meses aps
transfuso de sangue ou hemoderivados.
Calendrio de Vacinao para o Adulto - 2008
Vacina Faixa etria
19 a 49 anos 50 a 64 anos > 64 anos
Dupla adulto (dT)
1
1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos
HPV
2
3 doses (mulheres at 26 anos)
Trplice viral
3
1 dose
Varicela
4
2 doses
Hepatite A
5
Hepatite B
6
Pneumoccica
7
1 dose
Inuenza
8
Dose anual Dose anual
Meningoccica C
9
Dose nica Dose nica Dose nica
Observaes
1. Adultos previamente no vacinados devem receber uma srie completa com a vacina para difteria e ttano. A srie completa de 3 doses: a segun-
da um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6 a 12 meses aps a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a srie.
Recomenda-se para todos os adultos que uma das doses seja substituda por trplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteo contra coqueluche.
2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira (depen-
dendo do produto utilizado) e a terceira 6 meses aps a primeira. A vacina contraindicada em mulheres grvidas.
3. Trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais esto imunes ao sarampo, caxumba e rubola.
Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovao de vacinao anterior ou diagnstico conrmado das
doenas.
4. Todos os adultos sem diagnstico anterior conrmado ou sem vacinao anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda
dose deve ser administrada um a dois meses aps a primeira. A vacina est contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
5. Todos os adultos suscetveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.
6. Todos os adultos suscetveis para hepatite B devem receber trs doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um ms aps a primeira e a tercei-
ra dose 6 meses aps a primeira. Adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite
B no esquema de 3 doses.
7. Vacina antipneumoccica polissacardica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade
com doenas crnicas (cardacas, pulmonares, metablicas etc).
8. A vacina contra gripe indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenas crnicas
tambm devem receber a vacina. Adultos saudveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidncia de gripe. A poca
ideal para vacinao o outono. A revacinao deve ser anual.
9. Vacina antimeningoccica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em reas endmicas para meningite meningoccica sorogru-
po C.
64
Todas as mulheres em idade frtil que no receberam a va-
cina para rubola ou que receberam apenas uma dose antes de
um ano de idade devem ser imunizadas. A vacina aplicada em
dose nica. Alm das contraindicaes descritas acima para a
vacina contra o sarampo, as mulheres em idade frtil devem ser
orientadas a evitar a gravidez por um ms.
A vacina deve ser postergada por pelo menos trs meses aps
transfuso de sangue ou hemoderivados.
Vacina contra varicela
Todos os adultos suscetveis devem ser vacinados.
Geralmente, considera-se que os adultos com idade acima
de 50 anos esto imunes.
profssionais da sade;
contatos familiares de pacientes imunodeprimidos;
pessoas que trabalham com crianas: professores do ensino
fundamental ou prossionais que trabalham em creches.
O esquema de duas doses: a segunda trs meses aps a
primeira, sendo 30 dias o intervalo mnimo.
A vacina est contraindicada na gestante; nos imunodepri-
midos; nos pacientes com histria de analaxia gelatina ou ne-
omicina e nos pacientes com tuberculose ativa. Aps transfuso
de sangue ou hemoderivados, a vacina deve ser postergada por
cinco meses. O esquema para os adultos de duas doses com
intervalo de quatro a oito semanas.
Vacina contra hepatite A
Todos os adultos suscetveis devem receber duas doses da
vacina, com 6 meses de intervalo.
o maior de receber a vacina
pessoas que viajam para zonas endmicas
(vide captulo Vacinao do viajante);
portadores de doenas hepticas crnicas;
pacientes com alteraes dos fatores de coagulao;
profssionais da rea de manipulao de alimentos;
profssionais da rea de sade;
profssionais que trabalham em creches;
profssionais que trabalham em instituies
para decientes mentais;
adultos internados em instituies para defcientes mentais;
profssionais que trabalham na rede de esgotos.
Para os adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto
para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite
A+hepatite B em esquema de 3 doses: a segunda um ms aps a
primeira e a terceira 6 meses aps a primeira.
Todos os adultos suscetveis que no tenham histria de vaci-
nao prvia devem receber a vacina. O esquema de 3 doses:
a segunda um ms aps a primeira, e a terceira 6 meses aps a
primeira.
pessoas com risco ocupacional de exposio a
sangue ou outros fuidos corpreos contaminados
com sangue, prossionais da sade;
pacientes e equipe profssional de instituies
para pessoas com decincia mental;
pacientes em hemodilise;
pacientes com alterao de coagulao, que
recebem transfuses de fatores de coagulao;
contatos familiares e parceiros sexuais de pacientes
cronicamente infectados com o vrus da hepatite B;
pessoas que viajam para reas endmicas de hepatite
B (vide captulo Vacinao do viajante);
usurios de drogas injetveis;
homossexuais e bissexuais masculinos;
homens e mulheres com mltiplos parceiros sexuais.
Nos pacientes imunodeprimidos, recomendam-se quatro
doses: as trs primeiras com intervalo de um ms e a quarta seis
meses aps a primeira.
Nos pacientes com insucincia renal crnica em hemodi-
lise, a dose utilizada maior: 40 mcg (vide captulo Vacina
contra hepatite B). Nesses pacientes, est indicada avaliao
sorolgica aps o trmino da srie completa. Caso o ttulo de
anticorpos seja inferior ao nvel considerado protetor (maior ou
igual a 10 UI/mL), nova srie dever ser feita. Se no houver
viragem aps a segunda srie, no h indicao para doses adi-
cionais. Outra recomendao nos pacientes em hemodilise
avaliao sorolgica anual. Caso os ttulos caiam abaixo do nvel
protetor, uma dose de reforo dever ser aplicada.
Para os adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto
para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite
A+hepatite B, em esquema de 3 doses: a segunda um ms aps
a primeira, e a terceira 6 meses aps a primeira.
Vacina contra pneumococo
A vacina polissacardica 23-valente contra pneumococo est in-
dicada formalmente nos seguintes grupos:
todas as pessoas com idade superior a 64 anos;
pacientes com doenas crnicas cardacas,
pulmonares, renais ou metablicas;
pacientes com anemia falciforme ou
outras hemoglobinopatias;
65
MANUAL DE IMUNIZAES
pacientes com imunodefcincias congnitas;
pacientes com doenas linfoproliferativas (de preferncia
antes do incio da terapia imunossupressora);
pacientes com fstula liqurica;
pacientes com infeco pelo HIV;
alcolatras;
pacientes esplenectomizados (se possvel, a vacina deve ser
feita pelo menos duas semanas antes da esplenectomia);
aps transplante de rgos ou medula ssea.
A revacinao deve ser realizada em alguns casos, de acordo
com o esquema do Quadro 9, captulo 13.
A revacinao precoce, assim como um maior nmero de
doses de reforo, no est indicada porque pacientes com altos
ttulos de anticorpos apresentam maior incidncia de reaes
locais ou sistmicas.
Uma observao importante que as novas vacinas conjugadas
antipneumoccicas no devem ser utilizadas nos adultos porque
ainda no foram adequadamente estudadas nesse grupo etrio.
Vacina contra inuenza (gripe)
todas as pessoas com idade superior a 50 anos;
pacientes com doenas crnicas cardacas,
pulmonares, renais ou metablicas;
pacientes com hemoglobinopatias;
pacientes imunodeprimidos;
pacientes infectados pelo vrus HIV assintomticos ou
com poucos sintomas e contagem adequada de CD4;
gestantes que estaro no segundo ou no terceiro
trimestre de gestao no perodo epidmico;
profssionais da sade que tenham
contato com pacientes de risco;
outros profssionais que cuidem de pacientes de
risco, por exemplo, que trabalhem com idosos.
Alm das indicaes formais, qualquer adulto pode receber
a vacina com o objetivo de reduzir a incidncia de gripe e o
absentesmo ao trabalho.
A vacina deve ser aplicada anualmente e, de preferncia, no
incio do outono: maro ou abril (vide captulo Vacina contra
inuenza (gripe)).
Vacina antimeningoccica conjugada tipo C
Indicada para todos os adultos que vivem em reas endmicas
para meningite meningoccica sorogrupo C.
Vacina contra tuberculose (BCG)
No recomendada rotineiramente em adultos. Entretanto, em
algumas situaes especiais, poder ser utilizada. So elas:
profssionais da sade com reao de Mantoux
negativa e que estejam expostos a pacientes
com tuberculose ativa e/ou com Aids;
contatos de casos de hansenase. Neste caso, aplicar
duas doses com intervalo de seis meses a um ano.
VACINAO DA GESTANTE
28
A imunizao da gestante deve obedecer a algumas condies:
quando a vacina tem remotas chances de causar danos,
o risco de exposio doena for alto e a infeco
apresentar risco signicativo para a me ou para o feto;
sempre que possvel, deve-se retardar a vacinao
at o segundo ou terceiro trimestre de gestao
para reduzir o risco de teratogenicidade.
Na gestante, as vacinas podem ser divididas em trs catego-
rias: vacinas com indicao de uso; vacinas que podem ser utili-
zadas em situaes especiais; vacinas que esto contraindicadas.
Vacinas indicadas na gestante
A vacina dupla tipo adulto (difteria e ttano)
A vacina dupla adulto, alm de proteger a gestante, protege tam-
bm o recm-nascido contra o ttano neonatal. A vacina dupla
adulto pode ser utilizada para imunizao primria, se a mulher
nunca foi vacinada, para completar esquema para gestantes com
vacinao incompleta ou para reforo. Na imunizao primria,
um esquema alternativo para a gestante o uso de trs doses com
intervalo de dois meses entre cada dose, desde que a ltima dose
seja aplicada pelo menos 20 dias antes da data esperada do parto.
66
Para as gestantes que receberam previamente esquemas in-
completos, uma ou duas doses devem ser aplicadas para com-
pletar o esquema (vide captulo Vacinao do adulto). Para as
mulheres grvidas com vacinao completa e que no recebe-
ram reforo nos ltimos dez anos, uma dose de reforo deve ser
aplicada e novos reforos aplicados a cada dez anos. O intervalo
da dose de reforo deve ser antecipado para cinco anos se ocor-
rer nova gestao.
A vacina da inuenza (gripe)
A vacina contra inuenza (gripe) est indicada para todas
as mulheres grvidas aps a 14. semana de gestao, durante
o perodo epidmico do vrus inuenza (maro a julho), por-
que mulheres grvidas no segundo ou no terceiro trimestre de
gestao ou no puerprio apresentam risco aumentado de com-
plicaes com a gripe, e porque a vacinao da gestante confere
proteo para seu lho nos primeiros 6 meses de vida.
Vacinas que podem ser
utilizadas na gestante
Algumas vacinas podem ser utilizadas na gestante em situaes
especiais. So elas:
Vacina contra a raiva
Sempre que uma gestante for exposta ao vrus da raiva, dever
receber a vacina contra a raiva como prolaxia ps-exposio,
da mesma forma que o indicado para outros adultos (vide cap-
tulo Vacina contra raiva).
Vacina antipneumoccica
As gestantes de risco elevado para doena pneumoccica podem
receber a vacina antipneumoccica polissacardica, de prefern-
cia aps o primeiro trimestre de gestao (vide captulo Vacina
contra pneumococo).
Vacina antimeningoccica polissacardica
As vacinas antimeningoccicas polissacardicas no so vacinas
de uso rotineiro. Entretanto, a gestante apresenta boa resposta
imune s vacinas para os sorogrupos A e C. Em situaes epi-
dmicas, quando a vacina estiver indicada, as gestantes podero
receb-la. Por outro lado, no h estudos sobre o uso da vacina
para o meningococo B em gestantes.
Vacina contra a febre amarela
A vacina contra a febre amarela aumenta o risco de abortamen-
to quando utilizada no primeiro trimestre de gestao. Entre-
tanto, a vacina pode ser administrada aps o primeiro trimestre
quando o risco de exposio doena for considerado elevado
(vide captulo Vacina contra febre amarela).
Vacina contra hepatite A e hepatite B
As vacinas contra hepatite A e/ou hepatite B podem ser uti-
lizadas na gestao porque se estima que o risco para o feto
seja muito baixo, vacina de vrus inativado contra a polio-
mielite.
As vacinas de vrus inativado contra poliomielite (tipo Salk)
no oferecem risco para o feto e podem ser utilizadas se houver
indicao.
Vacinas contraindicadas na gestao
De maneira geral, todas as vacinas de vrus vivo atenuado ou
bactria viva atenuada esto contraindicadas na gestao. Esto
contraindicadas as seguintes vacinas:
plio oral,
sarampo, caxumba e rubola;
varicela;
BCG.
A vacina contra febre amarela, apesar de ser vacina de vrus
vivo atenuado, uma exceo e pode ser utilizada em algumas
situaes (vide acima).
Esforos devem ser feitos para que as mulheres suscetveis,
em idade frtil, sejam vacinadas antes da gestao contra saram-
po, caxumba, rubola e varicela.
importante lembrar que, de forma geral, aps qualquer
vacina com vrus vivo, recomenda-se evitar a gravidez por
um ms.
67
MANUAL DE IMUNIZAES
O grupo de pacientes imunodeprimidos heterogneo. O ris-
co da vacinao e a resposta imune obtida variam conforme o
grupo estudado. Como regra geral, os imunodeprimidos no
devem ser vacinados com vrus vivo atenuado ou bactria viva
atenuada, pelo risco de desenvolverem a doena.
As principais vacinas de vrus vivo atenuado so: plio oral
(Sabin), sarampo, caxumba, rubola, varicela, febre amarela e
rotavrus. A principal vacina de bactria viva atenuada a vacina
BCG.
As vacinas de vrus ou bactrias inativadas, com fraes de
bactrias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a
resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada.
Em relao imunizao, os principais grupos de imunode-
primidos podem ser classicados em:
imunodecincias primrias;
imunodecincias secundrias;
infeco pelo HIV;
pacientes em uso de corticosteroides;
aps transplante de medula ssea.
Outro aspecto importante a vacinao dos contatos domi-
ciliares dos pacientes imunodeprimidos. importante lembrar
que a vacina contra a poliomielite oral (tipo Sabin) contrain-
dicada para todos os contatos domiciliares de pacientes imuno-
deprimidos porque o vrus vacinal pode ser transmitido para o
imunodeprimido.
Imunodecincias primrias
Vacinas de vrus vivos atenuados ou bactrias vivas atenuadas
so contraindicadas em todos os pacientes com distrbios dos
linfcitos B e em todos os pacientes com distrbios mediados
por linfcitos T. A exceo o grupo de pacientes com decin-
cia de IgA, que podem ser vacinados. As outras vacinas (vrus ou
bactrias inativadas, fraes de bactrias ou toxoides) podem ser
utilizadas, mas nem sempre apresentaro uma resposta imune
adequada, e, se possvel, a resposta imune dever ser vericada
aps a vacinao.
Os pacientes com decincia da funo de fagcitos, como
doena granulomatosa crnica, no devem receber vacinas de
bactrias vivas atenuadas, como a vacina BCG. As outras vacinas
podem ser utilizadas, inclusive aquelas de vrus vivo atenuado.
Os pacientes com decincia de complemento podem receber
todas as vacinas, inclusive as vacinas de vrus vivo atenuado, sem
aumento dos riscos. Os esplenectomizados e os pacientes com
asplenia funcional devem ser imunizados rotineiramente contra
pneumococo e inuenza.
Imunodecincias secundrias
Vrios fatores devem ser considerados quando se analisa a imu-
nizao neste grupo de pacientes: a doena de base, o tratamen-
to utilizado, o momento do tratamento e o histrico anterior
de imunizaes.
De maneira geral, as vacinas com vrus vivos atenuados e
bactrias vivas atenuadas esto contraindicadas, pelo risco au-
mentado dos eventos adversos. Por outro lado, as crianas com
leucemia em remisso h pelo menos um ano podem ser bene-
ciadas com a utilizao da vacina contra a varicela nas seguintes
condies: contagem de linfcitos acima de 700 mm3 e plaque-
tas acima de 100.000/mm3. Devem-se utilizar duas doses com
intervalos de oito semanas.
No paciente sob quimioterapia, a utilizao de vacinas com
vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada deve ser posterga-
da at trs meses aps o trmino da quimioterapia, uma vez que
a resposta imune costuma se normalizar aps este perodo.
Infeco pelo vrus HIV
Os dados sobre imunizao de crianas portadoras do vrus
HIV so limitados, mas os eventos adversos mais graves ocorre-
ram com as vacinas BCG e sarampo.
No entanto, pela gravidade do sarampo nas crianas com
Aids, com taxas de mortalidade de 40%, a vacina contra o sa-
rampo deve ser considerada na criana com infeco pelo HIV
assintomtica ou com poucos sintomas e contagem de linfcitos
T e CD4 no muito deprimidas.
A vacina BCG est indicada nas crianas com infeco pelo
HIV que esto assintomticas.
A vacina contra a varicela tambm est indicada se a conta-
gem de CD4 for superior a 25%.
As vacinas trplice (difteria, coqueluche e ttano), contra
hepatite A, hepatite B e Haemophilus inuenzae podem ser uti-
lizadas normalmente.
Para a poliomielite, deve-se utilizar a vacina de vrus inati-
vado (tipo Salk), no somente para o paciente, como tambm
para os contatos domiciliares.
VACINAO DO IMUNODEPRIMIDO
29
68
Uso de corticosteroides
Crianas que estejam recebendo corticosteroides podem estar imu-
nodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilizao.
Doses acima de 2 mg/kg por dia de prednisona ou
equivalente, para crianas, e acima de 20 mg/dia,
para crianas maiores e adultos, por tempo superior a
14 dias, devem ser consideradas imunossupressoras.
Estes pacientes no devem receber vacinas de vrus
vivo atenuado ou bactria viva atenuada.
Crianas recebendo corticosteroides em dias alternados,
em doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou
equivalente, ou a 20 mg/dia, para crianas maiores
ou adultos, no so consideradas imunodeprimidas
e podem receber todas as vacinas normalmente. Da
mesma forma, pacientes com uso inalatrio ou tpico de
corticosteroides, ou com dose de manuteno siolgica,
tambm podem receber as vacinas normalmente.
No caso de pacientes recebendo doses elevadas de
corticoide (acima de 2 mg/kg/dia de prednisona, para
crianas, ou 20 mg/dia para adultos), por perodo
inferior a 14 dias, as vacinas de vrus vivo atenuado ou
bactria viva atenuada podem ser utilizadas, porm
prefervel esperar duas semanas para utilizar vacinas
de vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada.
Aps transplante de medula ssea
Inmeros fatores afetam a resposta imune vacinao em pa-
cientes que estejam se recuperando de um transplante de medu-
la ssea bem-sucedido.
Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante
(autlogo ou alognico), tipo de clula utilizada no resgate, in-
tervalo ps-transplante, uso de medicamentos imunossupresso-
res e presena de doena enxerto versus hospedeiro.
Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador,
alguns no apresentam evidncias sorolgicas dessa imunidade.
A reteno de memria imunolgica pode ser facilitada se o
doador receber um estmulo antignico pr-doao.
Como regra geral, os pacientes ps-transplante de medula
ssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal algum
tempo depois do transplante de medula ssea. O tempo ps-
transplante de medula ssea o fator mais importante para a
resposta imune s vacinas.
O calendrio que utilizamos ps-transplante de medula
ssea no Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert
Einstein est exposto abaixo.
Decorridos 12 meses aps o transplante de medula ssea,
os pacientes podem receber as vacinas de bactrias inativadas,
vrus inativados, fraes de bactrias ou toxoides. Dessa forma,
as vacinas indicadas so: trplice (difteria, coqueluche e tta-
Calendrio de Vacinao Ps-Transplante de Medula ssea Hospital Israelita Albert Einstein
Vacina
Tempo aps TMO
12 meses 14 meses 24 meses 36 meses
DPT ou dT
1
DPT ou dT DPT ou dT DPT ou dT
Plio (IPV) IPV IPV IPV
Hib Hib Hib Hib
Hepatite B Hepatite B Hepatite B Hepatite B
Hepatite A Hepatite A Hepatite A Hepatite A
Pneumococo
2
PP23 ou PC7 PC7 PP23
Meningoccica tipo C
3
Meningococo tipo C Meningococo tipo C
Inuenza Vacinao anual para toda a vida
Trplice viral Trplice viral Trplice viral
Observaes:
1. DPT Difteria-coqueluche-ttano; dT Difteria-ttano. Para crianas abaixo de 7 anos, usar DPT. De preferncia utilizar trplice acelular (DPaT).
Para crianas acima de 7 anos e adultos, utilizar a dupla: dT.
2. PP23 Vacina antipneumoccica polissacardica 23 valente. PC7 vacina antipneumoccica conjugada 7-valente. A vacina PC7 deve ser utiliza-
da nas crianas at 5 anos de idade. Neste caso, as crianas devem receber duas doses da vacina PC7 seguida de uma dose da vacina PP23. Os
pacientes acima de 5 anos de idade devem receber duas doses da vacina PP23 com 12 meses de intervalo.
3. Vacina antimeningoccica conjugada tipo C. Est indicada para pacientes que vivem em reas onde h predominncia do meningococo tipo C
como agente etiolgico da meningite meningoccica.
69
MANUAL DE IMUNIZAES
no), nas crianas menores de sete anos; e dupla (difteria e tta-
no), hepatite B, hepatite A, anti-Haemophilus, plio inativada,
pneumoccica e meningoccica naquelas maiores de sete anos.
As vacinas devem ser aplicadas segundo o calendrio acima. A
imunidade para hepatite B deve ser testada aps a 3. dose, e,
caso a resposta no tenha sido adequada (ttulos inferiores a 10
UI/mL), nova srie dever ser aplicada.
Decorridos 24 meses aps o transplante de medula ssea,
os pacientes podem receber as vacinas de vrus vivo atenuado se
o estado imunolgico se mostrar competente. A vacina trplice
viral (sarampo, caxumba e rubola) deve ser administrada em
duas doses, com intervalo mnimo de 6 a 12 meses.
A vacina contra varicela contraindicada.
A vacina contra inuenza pode ser utilizada 12 meses aps
o transplante de medula ssea, mas, se o outono ocorrer antes
desse perodo, poder ser antecipada, desde que decorridos pelo
menos seis meses aps o transplante.
A vacina BCG no deve ser aplicada.
Os prossionais da sade esto constantemente em contato
com pacientes e materiais potencialmente infectantes. Por este
motivo, esto sob risco de se contaminar com doenas que po-
dem ser evitadas atravs da imunizao.
A manuteno de imunidade adequada dos prossionais de
sade um aspecto importante no s para proteg-los, mas
tambm para reduzir o risco de transmisso de doenas para os
pacientes que so atendidos por estes prossionais.
As orientaes no se limitam aos prossionais que traba-
lham em ambiente hospitalar, mas devem ser aplicadas a todos
aqueles que tm contato direto com pacientes.
As principais vacinas recomendadas para os prossionais da
sade so: hepatite B, inuenza, trplice viral (sarampo, caxum-
ba, rubola), varicela e BCG.
Os prossionais da sade que tm contato com sangue ou secre-
es esto sob alto risco de exposio hepatite B. De maneira
geral, no necessria sorologia para hepatite B prvia vacina-
o. Os prossionais de alto risco, como, por exemplo, os que
trabalham em hemodilise, devem fazer teste sorolgico um a
dois meses aps a vacinao para conrmar a imunidade.
O esquema para os prossionais que nunca receberam a
vacina de trs doses: a segunda um ms aps a primeira, e a
terceira seis meses aps a primeira. Para aqueles com esquema
anterior incompleto, no necessrio reiniciar o esquema, ape-
nas complet-lo.
VACINAO DOS
PROFISSIONAIS DA SADE
30
Vacina contra inuenza (gripe)
Todos os prossionais da sade que tm contato direto com
pacientes, especialmente aqueles que tm contato com pacien-
tes de risco: adultos acima de 60 anos de idade; pacientes com
doenas crnicas cardacas, renais, metablicas ou pulmonares;
gestantes e imunodeprimidos devem ser vacinados.
A vacina deve ser aplicada anualmente, de preferncia antes
da poca epidmica (maro ou abril). Pode ser utilizada na ges-
tante aps a 14 semana de gestao.
Vacina trplice viral
Est indicada para todos os prossionais da sade que sejam
suscetveis ou que no tenham documentao garantindo a va-
cinao.
Os prossionais da sade com risco aumentado de aquisio
de rubola so aqueles que trabalham com crianas ou mulhe-
res grvidas. Todos os prossionais da sade que no tenham
comprovao de vacinao contra rubola, com pelo menos
uma dose aps um ano de idade, ou que no tenham sorologia
comprovando imunidade devem ser vacinados. importante
lembrar que o diagnstico clnico prvio de rubola no con-
siderado indicador de imunidade.
A vacina utilizada em dose nica. Est contraindicada na
gravidez, imunodepresso ou histria de hipersensibilidade
neomicina ou gelatina.
Nas mulheres em idade frtil, deve-se evitar a gravidez por
um ms aps a vacina.
70
VACINAO DO VIAJANTE
31
Vacina contra a varicela
Todos os prossionais da sade que no tenham histria con-
vel de varicela ou no tenham comprovao sorolgica de
imunidade devem ser vacinados. A vacina est contraindicada
na gravidez, imunodepresso, histria de hipersensibilidade
neomicina ou gelatina.
Outra orientao importante a de se evitar o uso de cido
acetilsaliclico por oito semanas aps a vacinao.
A vacina deve ser aplicada em duas doses com intervalo de
quatro a oito semanas entre elas.
Vacina contra a tuberculose (BCG)
Para os prossionais da sade sem vacinao prvia e com teste
de tuberculina negativo que trabalham com pacientes com tu-
berculose ativa ou pacientes com Aids, especialmente se houver
alta prevalncia de Mycobacterium tuberculosis resistentes a mui-
tas drogas, est indicada a vacinao.
A vacina est contraindicada na gravidez e se houver imu-
nodepresso.
A preocupao com vacinao que ocorre antes de algumas via-
gens uma excelente oportunidade para atualizao do calend-
rio normal de vacinao. Alm disso, as viagens requerem consi-
derao sobre algumas vacinas adicionais para prevenir hepatite
A, hepatite B, clera, febre amarela, doena meningoccica,
febre tifoide, raiva e encefalite japonesa. Na orientao para o
viajante, devem ser destacadas a avaliao da histria clnica e a
avaliao do roteiro da viagem.
Avaliao da histria clnica
Na avaliao da histria clnica, so fundamentais: a histria
prvia de imunizaes para difteria, ttano, hepatites A e B, ru-
bola e caxumba e histria clnica ou comprovao de imuni-
zao para sarampo e varicela. importante tambm qualquer
histria de imunodecincia ou de analaxia. Para as mulheres
em idade frtil, saber sobre gravidez.
As recomendaes gerais para a vacinao do adulto viajante
so as seguintes:
atualizao da vacinao para difteria e ttano se o
adulto no recebeu reforo nos ltimos dez anos;
se ainda no vacinado, deve-se iniciar a srie de
imunizao (vide captulo Vacinao do adulto);
vacina para inuenza em qualquer idade para
viagens em poca epidmica (contraindicada
em histria de analaxia a ovo);
vacina para inuenza em qualquer poca do ano
para os adultos com idade acima de 50 anos;
vacina polissacardica antipneumoccica para
os adultos com idade acima de 64 anos;
vacina para sarampo, caxumba e rubola:
aplicar uma dose se o adulto for suscetvel
(contraindicada em gestantes, imunodeprimidos
e histria de analaxia a ovo);
vacina para varicela deve ser aplicada no adulto sem
histria prvia de varicela ou sem comprovao de
vacinao se a viagem envolver atividades com crianas.
Para as crianas, a carteira de vacinas deve ser avaliada e
completar o que estiver em atraso de acordo com o calendrio
de imunizaes (vide captulo Calendrios de vacinao).
Avaliao do roteiro de viagem
A avaliao do roteiro de viagem muito importante. Exis-
tem vrios endereos eletrnicos na Internet com orientaes
e atualizaes muito teis para a vacinao do viajante. Esses
endereos so os seguintes: http://cdc.gov/travel/blusheet, que
o site do Center for Disease Control dos EUA; http://csih.org/
trav-inf.htmL, que o site da Canadian Society for Internatio-
nal Health; http://intmed.mcw.edu/travel.htmL, que o site
do Medical College of Wisconsin.
As orientaes para a vacinao dos adultos, de acordo com
o roteiro da viagem, so as seguintes:
vacina para hepatite B se houver permanncia
maior que seis meses em: sudeste da sia, frica,
Ilhas do Pacco ou regio amaznica;
vacina para hepatite A em qualquer viagem,
exceto para Japo, Nova Zelndia, Europa e
Amrica do Norte (exceto o Mxico);
71
MANUAL DE IMUNIZAES
vacina contra febre amarela em viagens para frica,
Amrica do Sul e estados brasileiros. Na frica,
a vacinao obrigatria para: Angola, Benin,
Burkina, Camares, Congo, Gabo, Gmbia,
Gana, Guin, Libria, Nigria, Serra Leoa e Sudo.
Na Amrica do Sul, para: Bolvia, Colmbia,
Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. No
Brasil, a vacina obrigatria em viagens para:
Acre, Mato Grosso, Amazonas, Mato Grosso do
Sul, Amap, Par, Distrito Federal, Rondnia,
Gois e Roraima. importante lembrar que
so necessrios pelo menos dez dias para que se
desenvolvam anticorpos protetores aps a vacinao;
vacina antimeningoccica para viagens para a frica
subsaariana na estao seca (dezembro a junho). A
vacina indicada a polissacardica quadrivalente para
os meningococos A/C/Y/W135. Caso no esteja
disponvel, pode-se utilizar a vacina conjugada A/C;
vacina para clera: indicada para crianas acima
de 2 anos de idade e adultos que viajam para
reas endmicas (pases da frica e sia);
vacina para febre tifoide: indicada para crianas
acima de 2 anos de idade e adultos que viajam
para reas endmicas (pases da sia).
A vacina contra encefalite japonesa, que est indicada em
algumas circunstncias, no est disponvel no Brasil.
USO DE IMUNOGLOBULINAS
NAS DOENAS INFECCIOSAS
32
A imunizao passiva a administrao de anticorpos previa-
mente formados para um receptor, visando prevenir, amenizar
ou tratar os sintomas de doenas infecciosas. O conceito de
imunizao passiva contrape-se ao de imunizao ativa, uma
vez que, na imunizao passiva, so introduzidos anticorpos
pr-formados, e, na imunizao ativa, estimula-se a produo de
anticorpos mediante a administrao de antgenos. A diferena
fundamental que na imunizao passiva a proteo acontece
mais rpido, porm com durao menor.
Os anticorpos que so administrados podem ter origem
humana as imunoglobulinas ou origem animal os anti-
corpos heterlogos ou soros. Mais recentemente, foram desen-
volvidos anticorpos monoclonais de origem animal, mas que
foram humanizados.
Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas de ori-
gem humana: a imunoglobulina normal e as imunoglobulinas
hiperimunes ou especcas. A imunoglobulina humana nor-
mal divide-se em dois tipos de preparaes: a imunoglobulina
humana normal para uso intramuscular e a imunoglobulina
humana para uso endovenoso, dependendo do procedimento
utilizado para sua preparao. Ambas so obtidas de um con-
junto de pelo menos 1.000 plasmas de doadores diferentes. Os
anticorpos presentes na imunoglobulina normal so principal-
mente da classe IgG.
Imunoglobulina normal para
uso intramuscular
obtida a partir de pool de doadores, e, de maneira geral, as
concentraes de anticorpos refetem as doenas mais prevalen-
tes do meio em que vivem. Aps injeo intramuscular, o pico
da concentrao srica atingido em 48 a 72 horas, e a meia-
vida de trs a quatro semanas.
A imunoglobulina para uso intramuscular no pode ser
utilizada por via endovenosa, mas, excepcionalmente, poder
ser utilizada por via subcutnea. Est indicada basicamente na
prolaxia do sarampo e da hepatite A.
Imunoglobulina normal para uso
IM na prolaxia do sarampo
Quando administrada at seis dias aps a exposio, pode pre-
venir ou atenuar o sarampo em pessoas suscetveis. Est indica-
da nos comunicantes domiciliares de sarampo, principalmente
imunodeprimidos e gestantes suscetveis. Tambm pode ser
utilizada nas crianas menores de um ano de idade. A dose nos
pacientes imunocompetentes de 0,25 mL/kg, e nos imunode-
primidos, 0,5 mL/kg. A dose mxima de 15 mL. Nas crianas,
no mais do que 3 mL devem ser aplicados no mesmo msculo
e, nos adultos, no mais do que 5 mL.
72
At 72 horas aps a exposio, deve-se dar preferncia para a
vacina, exceto para os imunodeprimidos e as gestantes.
Imunoglobulina normal para uso
IM na prolaxia da hepatite A
A eccia da imunoglobulina normal para a prolaxia da he-
patite A varia de 80% a 95%, quando administrada at 15 dias
aps a exposio. Est indicada para:
as pessoas suscetveis com contato domiciliar ou sexual;
em creches ou escolas em classes de crianas pequenas,
sem controle esncteriano, e quando exista relato de
pelo menos um caso secundrio com contato ntimo;
viajantes para reas endmicas.
A dose recomendada de 0,02 mL/kg. Nos pacientes no
vacinados, acima de um ano de idade, pode-se aplicar concomi-
tantemente a vacina, desde que em outro local, uma vez que a
utilizao concomitante da imunoglobulina no reduz a respos-
ta imune vacina.
Imunoglobulina normal para
uso endovenoso
A maioria das indicaes da imunoglobulina normal para
uso endovenoso no para doenas comprovadamente in-
fecciosas, como imunodecincias primrias, leucemia linfo-
ctica crnica de clula B, trombocitopenia imunomediada,
transplante de medula ssea recente em adultos, doena de
Kawasaki e polineuropatia desmielinizante infamatria cr-
nica. A nica indicao para doena infecciosa para infeco
por HIV nas crianas.
Na criana com infeco pelo vrus HIV, a imunoglobulina
normal para uso endovenoso est indicada em:
infeces bacterianas signifcativas recorrentes;
ausncia de resposta imune vacinao para sarampo;
trombocitopenia refratria apesar de terapia antirretroviral;
bronquiectasia pulmonar crnica.
A dose recomendada de 400 mg/kg, administrada a cada
quatro semanas.
Imunoglobulinas hiperimunes
No preparo das imunoglobulinas hiperimunes, so seleciona-
dos doadores com altos ttulos de anticorpos especcos. Neste
grupo, esto includas as imunoglobulinas hiperimunes para
hepatite B, ttano, raiva, varicela-zster e citomegalovrus. Os
eventos adversos com as imunoglobulinas hiperimunes so se-
melhantes aos das imunoglobulinas normais.
Imunoglobulina hiperimune
para hepatite B (HBIG)
Estudos realizados com a imunoglobulina hiperimune para he-
patite B (HBIG) mostraram uma reduo signicativa da inci-
dncia e da gravidade da hepatite B nas pessoas expostas.
Para melhorar a sua eccia, quando indicada, a imunoglo-
bulina hiperimune para hepatite B dever ser aplicada imedia-
tamente aps a exposio. No caso da exposio perinatal, at
12 horas aps o parto. As indicaes para utilizao da HBIG
podem ser observadas nos Quadros 4 e 5 (captulo 10).
Gama anti-hepatite B: soluo contendo 600 UI de imunoglo-
bulina humana anti-hepatite B (Instituto Grifols).
Imunoglobulina hiperimune para o ttano
A imunoglobulina hiperimune para o ttano pode ser utiliza-
da para prolaxia ps-exposio ou para tratamento do ttano.
Sempre que possvel, deve-se dar preferncia imunoglobuli-
na hiperimune para o ttano de origem humana no lugar do
soro antitetnico, que tem origem do soro de cavalo e apresenta
maior quantidade e gravidade de eventos adversos.
Para o tratamento do ttano, a dose de imunoglobulina
hiperimune para o ttano de 3.000 a 6.000 UI. No ttano
neonatal, a dose de 500 UI. Uma parte deve ser aplicada ao
redor do ferimento, e o restante por via intramuscular. Para a
prolaxia do ttano, a dose de 250 UI por via intramuscular.
A conduta para prolaxia do ttano pode ser observada no Qua-
dro 6 (captulo 11).
A imunoglobulina hiperimune para o ttano deve ser man-
tida entre 2C e 8C.
Tetanogama (Aventis)
Tetanogama: soluo injetvel com 250 UI (Centeon).
A imunoglobulina hiperimune para o ttano deve ser man-
tida entre 2C e 8C.
Imunoglobulina hiperimune para raiva
A imunoglobulina hiperimune para raiva utilizada para
profilaxia ps-exposio e, quando utilizada adequadamen-
te, eficaz na preveno da doena (vide captulo Vacina
contra raiva).
De preferncia, sempre que possvel, deve-se utilizar a imu-
noglobulina humana hiperimune para raiva em vez do soro an-
tirrbico, que tambm ecaz, mas apresenta maior frequncia
e gravidade de eventos adversos.
73
MANUAL DE IMUNIZAES
A dose da imunoglobulina hiperimune para raiva de 20
UI/kg de peso. O volume total ou o mximo possvel deve ser
aplicado prximo ao ferimento, e o restante por via intramus-
cular. A vacinao antirrbica feita concomitantemente com
injeo em outro local (vide captulo Vacina contra raiva).
Imunoglobulina hiperimune
para varicela (VZIG)
A imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) deve ser
utilizada basicamente para pacientes suscetveis pertencentes
aos seguintes grupos de risco: imunodeprimidos (portadores
de imunodecincias primrias, infeco pelo HIV, processos
neoplsicos, tratamento com medicao imunossupressora in-
cluindo corticosteroides), gestantes e recm-nascidos.
As exposies consideradas de risco so: contato domiciliar,
contato face a face por pelo menos uma hora em ambientes
fechados, contato hospitalar com leito contguo no mesmo
quarto. Para o recm-nascido, a exposio ocorre quando a me
apresenta sintomas de varicela entre cinco dias antes at dois
dias aps o parto.
A dose indicada de 125 UI para cada 10 kg de peso. A dose
mxima de 625 UI e a mnima de 125 UI. Deve ser aplicada
por via intramuscular. Nos pacientes com trombocitopenia, ou
quando a VZIG no estiver disponvel, pode-se utilizar a imu-
noglobulina humana normal para uso endovenoso na dose de
200 a 300 mg/kg.
Imunoglobulina hiperimune para
citomegalovrus uso endovenoso
A utilizao da imunoglobulina humana hiperimune para cito-
megalovrus pode prevenir ou modicar o curso das infeces por
citomegalovrus em pacientes com imunodecincias primrias
ou secundrias, transplantados renais ou de medula ssea.
A dose de 100 a 150 mg/kg a cada trs semanas por um
perodo varivel, dependendo da imunodepresso. Nos pacien-
tes que sero submetidos a transplante, o tratamento deve ser
iniciado no dia que antecede o transplante.
Anticorpo monoclonal especco para
vrus respiratrio sincicial (VRS)
Trata-se de anticorpo monoclonal composto de 95% de se-
quncia de aminocidos humanos e 5% de aminocidos mur-
nicos. Nas crianas de risco, a sua utilizao reduz a incidncia
de hospitalizao por doena do trato respiratrio pelo VRS
em 55%. A sua principal indicao a preveno de doena
pulmonar grave por VRS em crianas de risco. Est indicado
nas seguintes situaes:
recm-nascidos com idade gestacional abaixo de 28
semanas devem receber prolaxia at um ano de idade;
recm-nascidos com idade gestacional de 29 a 32
semanas devem receber prolaxia at seis meses de vida;
crianas com doena pulmonar crnica, que
necessitem de suporte com oxignio nos seis meses
anteriores poca epidmica (maro a setembro),
devem receber prolaxia at dois anos de idade.
A dose de 15 mg/kg por via intramuscular uma vez por
ms. O seu limitante o alto custo.
Nome do produto
Palivizumab
Synagis (Abbott)
Apresentao 1 mL = 100 mg da soluo liolizada.
Soros e antitoxinas animais
Os soros e antitoxinas animais geralmente so derivados dos
soros de cavalos. Atualmente, so disponveis os seguintes: anti-
toxina tetnica, antitoxina diftrica, antitoxina botulnica e soro
antirrbico.
Todos esses produtos, preparados com soro animal, apresen-
tam risco elevado e s devem ser utilizados quando houver in-
dicao precisa (antitoxina diftrica e antitoxina botulnica) ou
quando as imunoglobulinas de origem humana no estiverem
disponveis (antitoxina tetnica e soro antirrbico).
Antes da utilizao, deve-se realizar histria clnica cuida-
dosa, com nfase nos antecedentes. Pacientes com histria de
asma, rinite, urticria, exposio anterior a soro heterlogo ou
sintomas aps exposio a cavalos tm risco aumentado.
Em todos os pacientes, os testes de hipersensibilidade de-
vem ser realizados por pessoal experiente e em locais onde haja
disponibilidade de recursos materiais e humanos para atendi-
mento das reaes analticas (vide captulo Eventos adversos
relacionados imunizao). Inicia-se pelo teste da escaricao
e segue-se pelo teste intradrmico.
a. Teste da escaricao: realizado com uma gota de
soro diludo a 1/100 em soluo siolgica que deve ser
escaricado na face ventral do antebrao. O controle
positivo feito com histamina e o negativo com soro
siolgico. Aps 15 minutos, a presena de um halo com
eritema pelo menos 3 mm maior que o controle com soro
siolgico considerado positivo. Neste caso, deve-se
realizar a dessensibilizao (ver adiante). Caso o teste
seja negativo, deve-se passar para o teste intradrmico.
b. Teste intradrmico: inicia-se o teste com uma dose
de 0,02 mL do soro diludo a 1/1.000 em soluo
siolgica. Controles positivos e negativos como descritos
74
acima devem ser feitos. A interpretao a mesma do
teste da escaricao. Se o teste for negativo, repeti-lo
com uma diluio de 1/100. Caso seja positivo, deve-
se realizar a dessensibilizao ao soro de animal.
Se os testes de hipersensibilidade forem negativos, o soro
por via intramuscular poder ser utilizado, mas para o soro por
via endovenosa necessrio iniciar com 0,5 mL do soro dilu-
do em 10 mL de soluo siolgica em infuso lenta de cinco
minutos. Se aps 30 minutos no houver problema, pode-se
utilizar todo o volume. Recomenda-se que o soro seja diludo
na proporo de 1/20 com soluo siolgica e a velocidade de
infuso no ultrapasse 1 mL por minuto.
Caso os testes sejam positivos e a indicao do soro seja pre-
cisa, deve-se realizar a dessensibilizao ao soro de animal.
Dessensibilizao ao soro de animal
A desensibilizao ao soro de animal somente deve ser realizada
por pessoal experiente e em ambiente com recursos humanos e
materiais adequados para atendimento das reaes analticas
graves. Uma seringa preparada com adrenalina 1/1.000 deve
estar facilmente disponvel.
A desensibilizao consiste na administrao de doses cres-
centes do soro animal a cada 15 minutos, at que se consiga a
tolerncia necessria para a infuso da dose preconizada. Segun-
do o Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana
de Pediatria, o melhor esquema para dessensibilizao o ex-
posto no Quadro 14.
Antitoxina botulnica
Existem trs tipos de soro heterlogo para as toxinas A, B e E do
Clostridium botulinum. Nos adultos com botulismo, est indica-
do o uso de um frasco de cada antitoxina por via intramuscular.
Nas crianas, as antitoxinas botulnicas no esto indicadas.
Quadro 14. Dessensibilizao de soro animal
N da
dose
Diluio do soro em
soluo isotnica Volume EV
1 1/1.000 0,1 mL
2 1/1.000 0,3 mL
3 1/1.000 0,6 mL
4 1/100 0,1 mL
5 1/100 0,3 mL
6 1/100 0,6 mL
7 1/10 0,1 mL
8 1/10 0,3 mL
9 1/10 0,6 mL
10 sem diluio 0,1 mL
Antitoxina diftrica
A antitoxina diftrica, ou soro antidiftrico, est indicada para
o tratamento dos pacientes com difteria. As doses variam de
acordo com a gravidade da doena, da seguinte forma:
doena larngea ou farngea: 20.000 a 40.000 U
doena nasofarngea: 40.000 a 60.000 U
doenas extensas: 80.000 a 120.000 U
Muitas das imunoglobulinas hiperimunes ou soros heter-
logos no so facilmente disponveis, mas podem ser encontra-
dos nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIEs). Em So Paulo, h dois centros:
Hospital das Clnicas USP Prdio dos Ambulatrios
piso trreo, sala 8 Telefone: 3067-6392.
Hospital So Paulo Unifesp Rua
Loefgreen, 1988 Vila Clementino.
75
MANUAL DE IMUNIZAES Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein
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2009
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