ZURBA, Magda. Psicologia e Saude Coletiva

Magda do Canto Zurba
Organizadora
Colaboradores
Alana de Siqueira Branis Alessandra Ballestero Fukoshima Zendron Alessan-
dra Zaguini Brbara Saur Caio Ragazzi Pauli Simo Carmen Leontina Ojeda
Ocampo Mor Cibeli Larissa Claudete Marcon Daniela Ribeiro Schneider
Daniela Sevegnani Mayorca Elisangela Bing Eliza Gonalves de Azevedo Han-
nah Teis Joo Fillipe Horr Joselma Tavares Frutuoso Lecila Barbosa Duarte
Oliveira Luana Maria Rotolo Lucienne Martins Borges Margarida Filomena
Maria Aparecida Crepaldi Maria Emlia Pereira Nunes Mariana da Silva Livra-
mento Moyss Martins Tosta Storti Viviane Hultmann Nieweglowski Walter
Ferreira de Oliveira Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
Florianpolis
2012
Copyright by Magda do Canto Zurba
Projeto grfco e diagramao:
Rita Motta - Ed. Tribo da Ilha
Capa e ilustraes:
Leopoldo Nogueira
Psicologia e sade coletiva
1 Edio 2012
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. proibi-
da a reproduo parcial ou integral desta obra, por quaisquer meios de difuso,
inclusive pela internet, sem prvia autorizao do autor.
EDITORA TRIBO DA ILHA
Rod. Virglio Vrzea, 1991 - S. Grande
Florianpolis S/C Cep 88032-001
e-mail: editoratribodailha@gmail.com
Fone/fax: (48) 3238 1262
www.editoratribo.blogspot.com
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071
P974 Psicologia e sade coletiva / Magda do Canto
Zurba (organizadora). Florianpolis : Tribo da Ilha, 2011.
240 p.
Inclui bibliografa
ISBN: 978-85-62946-13-4
1. Psicologia. 2. Sade. 3. Sistema nico de Sade (Brasil).
I. Zurba, Magda do Canto.

CDU:159.9
Dedicamos esse livro formao de uma nova ge-
rao de psiclogos brasileiros que tm procurado
atender s demandas da sade coletiva. Com carinho,
esperamos que a partir do trabalho dos professores
universitrios e estudantes desta gerao, portas e ja-
nelas possam se abrir para os prximos profssionais
que chegam.
7
AGRADECI MENTOS
Agradecemos aos usurios do SUS (Sistema nico de Sade) que co-
tidianamente tm vivenciado o novo modelo de sade mental brasileiro,
buscando apoio psicolgico nos postos de sade, bem como nos centros
de ateno psicossocial e nos sistemas de alta complexidade. Agradecemos
tambm s equipes multiprofssionais pela pacincia e dedicao com que
tm recebido nossos estudantes de Psicologia, por vezes acolhendo, por ve-
zes indagando, mas invariavelmente construindo caminhos slidos. Nestas
relaes cotidianas que estamos delineando o formato possvel da reforma
psiquitrica de hoje e dos prximos anos.
Nosso agradecimento preciosa parceria que a Secretaria Municipal
de Sade de Florianpolis ofereceu, nos ltimos anos, aos cursos da sade
na Universidade Federal de Santa Catarina. Em especial, para o Curso de
Psicologia, os projetos em parceria interinstitucional fzeram muita diferen-
a para alcanarmos mudanas substanciais na formao de nossos alunos,
ou seja, na formao dos novos psiclogos que esto chegando a cada dia
nas esferas de trabalho em sade coletiva.
Foi determinante a ao interministerial entre o Ministrio da Sade e o
Ministrio da Educao, que defniram as novas diretrizes curriculares para os
cursos da sade no pas. Apesar do estranhamento inicial, somos gratos pelo
impulso oferecido pelas novas diretrizes, colocando-nos no eixo das discusses
contemporneas em sade coletiva. Agradecemos assim, o apoio oferecido por
estes ministrios nesse processo de transio, especialmente atravs dos editais
Pr-sade, PET-Sade da Famlia e PET-Sade Mental. Entre outras formas de
apoio tais como grupos de estudos, aes interdisciplinares, seminrios, etc.
estes editais resultaram em apoios fnanceiros aos diferentes atores envolvidos
no projeto, de modo que conseguimos consolidar as aes da psicologia no
campo da sade coletiva de maneira organizada. Foi por conta desses apoios
fnanceiros que, pela primeira vez, o Curso de Psicologia da UFSC contou com
uma poltica regular de bolsas aos estudantes para estgios em Postos de Sade
e Centros de Ateno Psicossocial, bem como foi a primeira vez que estabele-
cemos um fuxo de entrada de acadmicos de graduao na rede de ateno
em parceria de longo prazo com a gesto municipal. Agradecemos assim, a
Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, suas equipes multidisciplina-
res, bem como a boa vontade e o cuidado tico dos psiclogos envolvidos no
projeto. Um especial agradecimento s psiclogas: Cibeli Vieira, Alessandra
Zaguini, Lucila Massignani, Fernanda Furtado Nascimento, Roseli Wendt,
Viviane Hultmann Nieweglowski, Claudete Marcon e Zaira O. Custdio, pelo
carinho, dedicao e comprometimento.
Agradecemos tambm a todos os estudantes de graduao do Curso de
Psicologia da UFSC. So essas pessoas, em formao, o motor fundamental
de nossas aes cotidianas. As indagaes dos novos aprendizes desconcer-
tam nossas certezas, colaborando para que repensemos nossas velhas prticas
e possamos abrir espao para a construo de novos paradigmas.
Agradecemos tambm aos parceiros, amigos e colegas do Centro de
Cincias da Sade e do Centro de Filosofa e Humanas. Agradecemos ao
Curso de Psicologia da UFSC, e aos apoios dos coordenadores anteriores
que passaram pelo curso de graduao.
Um especial agradecimento ao Departamento de Psicologia que tem
oferecido, incondicionalmente, apoio consolidao de projetos grandio-
sos que o grupo de professores de psicologia da sade vem construindo nos
ltimos anos.
Com muito carinho agradecemos ao LABSFAC Laboratrio de Sa-
de, Famlia e Comunidade. A generosidade de suas fundadoras, pesquisado-
ras e professoras Maria Aparecida Crepaldi, Jadete Rodrigues Gonalves e
Carmen Leontina Ocampo Mor colaboraram para que a psicologia da
sade se desenvolvesse no curso de Psicologia ainda durante os longos e es-
curos anos que antecederam o SUS e o perodo de implantao da reforma
psiquitrica no Brasil. A elas, nosso muito obrigado!
Agradecemos tambm a cooperao e amizade de professores que
brilhantemente vieram somar aos projetos de psicologia em sade coletiva:
Daniela Ribeiro Schneider, Joselma Tavares Frutuoso, Lecila Duarte Barbosa
Oliveira e Lucienne Martins Borges nossa gratido pela sensibilidade e
presena constante na formao desta nova gerao de psiclogos.
E, por fm, nosso especial agradecimento aos apoios pessoais e aos
familiares que nos ensinam, todos os dias, como viver sade mental na vida
ntima, a mais difcil aventura de todas. Obrigada por existirem, para que
do foro ntimo possamos retroalimentar nossa capacidade de ensinar, pes-
quisar, observar e promover sade coletiva, pois um campo de fores so-
mente pode brotar em terra frtil. A essas pessoas to especiais que seria
impossvel nomear a todas nossa muita especial gratido.
SUMRI O
PREFCIO ........................................................................................................ 15
Marco Aurlio da Ros
INTRODUO ................................................................................................ 21
CAPTULO 1
Trajetrias da Psicologia nas polticas pblicas de sade ............................ 25
PARTE 1
PSICOLOGIA E SADE
COLETIVA NA ATENO PRIMRIA
CAPTULO 2
O Sistema nico de Sade brasileiro e a Clnica Ampliada ....................... 41
Joselma Tavares Frutuoso, Brbara Saur
CAPTULO 3
Interveno da psicologia junto a equipes da ateno bsica no contexto
da reunio de rea de abrangncia: relato de experincia ........................... 51
Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor, Eliza Gonalves de Azevedo,
Moyss Martins Tosta Storti
CAPTULO 4
Educao Popular em Sade: o Crculo de Cultura como ferramenta de
promoo de participao popular no SUS .................................................. 75
Caio Ragazzi Pauli Simo, Magda do Canto Zurba, Alana de Siqueira Branis Nunes
CAPTULO 5
O papel do psiclogo na ateno primria na era NASF: aes,
concepes e perspectivas ............................................................................. 103
Cibeli Vieira, Walter de Oliveira
CAPTULO 6 - Educao em sade na ateno bsica: estratgias do
fazer do psiclogo para a promoo de sade ............................................ 123
Luana Maria Rotolo, Magda do Canto Zurba
CAPTULO 7
Experincia da insero de uma acadmica de psicologia na ateno
bsica por meio do PET sade da famlia ................................................ 139
Joselma Tavares Frutuoso, Hannah Teis, Alessandra Zaguini
PARTE 2
PSICOLOGIA E SADE COLETIVA
NA MDIA COMPLEXIDADE
CAPTULO 8
Atendimento psicolgico em situaes de violncia conjugal ................. 157
Lucienne Martins Borges, Daniela Sevegnani Mayorca,
Mariana da Silva Livramento
CAPTULO 9
Trabalho, modo de vida na rua e uso de drogas: percepo de pessoas
em situao de rua como subsdio para planejamento de aes de
reinsero social no CAPSad ........................................................................ 171
Joo Fillipe Horr, Viviane Hultmann Nieweglowski,
Daniela Ribeiro Schneider
PARTE 3
PSICOLOGIA E SADE COLETIVA
NO CONTEXTO HOSPITALAR
CAPTULO 10
Ateno psicolgica na prtica obsttrica e neonatal: uma experincia
luz dos conceitos do Sistema nico de Sade (SUS) ................................. 195
Maria Emlia Pereira Nunes, Maria Aparecida Crepaldi,
Elisangela Bing, Zaira A. O. Custdio, Margarida Filomena
CAPTULO 11
Distrbios psicossomticos e a relao me e beb: interveno
psicolgica em enfermaria peditrica ........................................................ 219
Viviane Vieira, Claudete Marcon, Lecila Duarte Barbosa Oliveira
SOBRE OS AUTORES ................................................................................... 231
15
PREFCI O
Qual o tom adequado?... Conheo e j trabalhei com vrios autores de
captulos desta obra. E quando trabalhamos em conjunto, em diferentes
momentos da histria, sempre foi na perspectiva da construo do SUS- da
sade coletiva, com paixo, com luta, com uma imagem de futuro, com
muita cincia militante. Hoje ele est a, produto do movimento da reforma
sanitria que participamos desde seu comeo. Ao leitor da rea da psicolo-
gia pouco versado neste tema, cabe esclarecer algumas premissas.
evidente que no temos, ainda, o SUS que queremos, sonhamos e
lutamos. O SUS uma poltica social ampla e, em tempos de neolibera-
lismo, as contendas so claramente contra hegemnicas, hoje. Portanto,
disto que esse livro trata. Da sade coletiva e destes tons polifnicos: acad-
mico, histrico, apaixonado (de emoo e de luta), solidrio e na tentativa
de colaborar com a sua organizao, contra-hegemonicamente... Vivemos
uma tarefa inconclusa, temos esse patrimnio ameaado, e com o conhe-
cimento que podemos colaborar para que ele possa avanar.
A sade coletiva nasce, conceitualmente, no Brasil, nos anos 70
como contraponto a uma sade pblica que tinha lgica campanhista,
positivista, matematizante, preventivista, culpabilizadora da vtima, dona
da verdade, administradora dos interesses do capital e do Estado (no da
populao), biologicista-centrada, negadora do social e do psicolgico. Ou
seja, a verso travestida com o nome de pblica do modelo fexneriano
hospitalocntico e biomdico dos EUA dos anos 1910.
A sade coletiva vinha se desenhando com proto-idias no sculo XIX
junto com o movimento de medicina social em diversos pases da Europa.
Virchow na Prssia foi um dos expoentes do movimento, criando, junto com
Neumann a lei de sade pblica em 1849, que sem dvida foi inspirao para
16 PSI COLOGI A E SADE COL E TI VA
a criao do nosso SUS. No incio do sculo XX, Sigerist prope as bases
de uma sade pblica voltada para o entendimento das formas organizati-
vas da sociedade como determinao do processo sade doena, mas vai
eclodir na Amrica Latina s no fnal dos anos 50 - incio dos 60 - com
Juan Csar Garcia e a partir dele, seus seguidores: Asa Cristina Laurell no
Mxico, Jaime Breilh no Equador, Srgio Arouca no Brasil, e muitos outros.
Nos EUA, Vicente Navarro associa-se a vinculao do entendimento
da sade como relacionada diretamente com o modo de produo (MP)
econmico da sociedade e, por decorrncia, todo arranjo social daquele
MP. Passa a confgurar-se um modelo de fazer sade como militncia pol-
tica, em prol da solidariedade, de outra formao social, de outras relaes
de produo, na compreenso de que a sade determinada socialmente,
com manifestaes distintas dependendo da formao social do MP.
No Brasil, em conjunto com o movimento da reforma sanitria vai se
confgurando o que chamaramos mais tarde de sade coletiva. Ela teria que
ser integral, equnime, e universal, com o entendimento da determinao
social do processo sade doena (que no nega o fator biolgico, mas o su-
bordina). O povo teria que comandar seu processo, e seria dirigida ao bem
estar de toda a populao e no aos interesses do capital.
A ditadura militar instaurada em 64 por defender os interesses do
complexo mdico industrial (verso sanitria dos desgnios do capital),
com a adoo do modelo fexneriano, havia condenado a morte milhares
de brasileiros pelo no investimento nos condicionantes sociais do proces-
so sade doena, tais como saneamento, vacinao, informao em sade,
alimentao, salrio, habitao, educao, segurana, etc... variveis direta-
mente relacionadas ao MP forma de organizao escolhida para organizar
os interesses do capital em detrimento do bem estar do povo. Especifca-
mente no setor sade, o investimento anual do oramento para o Ministrio
da Sade cai de 8% para 0,8% ao ano. Expandem-se os hospitais privados
fnanciados pelo MPAS, e os recursos pblicos passam a ser desviados para
exames desnecessrios, medicamentos e hospitalizaes idem. Sem contro-
le (e com o aval) do Estado.
Como reao setorial, mas ao mesmo tempo poltica e integral, orga-
niza-se o movimento sanitrio, composto por vrias vertentes.
...Uma pequena digresso das lembranas que escrevendo sobre a relao
psicologia com sade coletiva e com histria me aparecem... Como esquecer
das reunies nacionais do CEBES (uma dessas vertentes do movimento), no
PREFCI O 17
RJ, na sede da Associao Brasileira de Psicologia, no fnal dos anos 70?
Ou, na poca que eu estudava medicina em Pelotas-RS e organizvamos o
ECEM (outra dessas vertentes), e tentvamos convencer alguns professores
da psicologia mdica que a populao pobre no estava assim por proble-
mas psicolgicos e sim por uma sociedade inqua. Ou quando ajudamos a
construir (eu e Silvia - minha companheira e psicopedagoga) a 1 residncia
em medicina comunitria no Brasil, a do Murialdo em Porto Alegre (outra
vertente) e participamos dessa formao, e nela tentvamos colaborar para
que a populao comandasse a US do bairro, e no ano seguinte (1977) con-
seguimos que a residncia se tornasse multiprofssional amparados pelos
profssionais da psicologia...Ou seja... estivemos juntos muitas vezes.
No incio dos anos 80, o movimento sanitrio, organizado em todo
Brasil, com essas trs vertentes, e alm delas mais: a do movimento po-
pular em sade, junto com a igreja progressista; a sua vertente acadmica
professores da rea da sade; a vertente institucional (com trabalha-
dores tanto do MS como do MPAS) ou ainda na sua vertente associativo
sindical (onde despontavam especialmente trs reas: medicina, psicologia
e professores universitrios), alinhadas a vertente da elaborao terica, o
CEBES: travavam lutas cotidianas em qualquer desses setores na tentativa
de construir um sistema de sade nico, pblico e com a lgica da sade
coletiva. Centenas perderam seus empregos ou foram enquadrados na Lei
de Segurana Nacional por defender um Sistema nico de Sade.
Com o fm da ditadura militar e o reinicio da democracia, organiza-se
a 8 Conferncia Nacional de Sade em 1986, como resultado dessa orga-
nizao histrica. E, em 88 fcava criado o SUS, com quase todos os pres-
supostos que defendamos, mas com algumas concesses para o complexo
mdico-industrial, em nome da aprovao do mesmo na Constituio.
Para viabilizar este SUS, tornava-se necessrio organiz-lo em leis or-
gnicas. O Movimento conseguiu aprovar duas em 1990, em pleno governo
Collor. A partir da nossa correlao de foras no Congresso sempre foi in-
sufciente para avanar (fazem, portanto, 22 anos...) na operacionalizao.
Com a queda de Collor assume Itamar, que abre espao para o mo-
vimento residual tentar organizar as propostas, via Ministrio da Sade.
A s por normas operacionais sem a consistncia de leis. Ao fnal de 93
elabora-se a proposta que viria se chamar em 94 de Programa de Sade da
Famlia (era para ser de sade comunitria, mas iniciava o governo FHC,
e esse nome fcou mais palatvel). Na proposta original as equipes bsicas
seriam compostas por mdico, enfermeiro, dentista e psiclogo (alm dos
tcnicos e agentes comunitrios), para cada 2000 habitantes, tendo equi-
pes de referncia com outros profssionais da rea da sade a cada cinco
equipes. No incio da operacionalizao, em funo de acordo com o Ban-
co Mundial, so contratados apenas mdicos e enfermeiros para a equipe
bsica. Amplia-se para 1000 famlias por equipe (aproximadamente 4000 ha-
bitantes, portanto, o dobro). Inicia-se da uma nova batalha, no campo ins-
titucional para viabilizar um PSF digno. Nesta luta a psicologia afastou-se, e
em 97, quando comea efetivamente a se expandir a proposta, no temos o
protagonismo desta categoria profssional (tambm verdade que os mdi-
cos, enquanto categoria no lutaram por essa proposta). Era uma luta dos
enfermeiros e dos mdicos de famlia e comunidade. No fnal dos anos 90
os dentistas se mobilizaram e em 2000 aprovada sua entrada nas unidades
bsicas num programa especial associado ao PSF.
somente no apagar das luzes da 2 gesto FHC que so aprovadas
as diretrizes curriculares nacionais(DCN) para a rea da sade (novamente
problemas em relao a participao da psicologia, que portanto fcou dis-
tante da ateno bsica institucional por pelo menos 10 anos). A partir das
DCNs, projetos do MS, via Coordenao da qualifcao da ateno bsica
(COQUAB) comeam a pipocar na tentativa de operacionalizar a forma-
o de fora de trabalho para a proposta SUS (garantida na Constituio
de 88). Desenha-se em 2001 a proposta de residncias multiprofssionais
para atuar no PSF. Ns, aqui na UFSC, com 7 departamentos envolvidos
trabalhvamos em conjunto, ofcialmente desde 1997 (extra-ofcialmente
desde 1980 no Posto de Sade da Costeira, pela via da extenso universit-
ria) quando aprovada a proposta de parceria entre Universidade e Prefei-
tura de Florianpolis, criando uma rede docente assistencial. Ento, com a
experincia acumulada, submetemos nosso projeto de criar uma residncia
multiprofssional com as 7 profsses (Psiclogo, Servio Social, Farmcia,
Enfermagem, Medicina , Odontologia e Nutrio) ao MS. Iniciamos essa
formao em 2002, portanto 10 anos faz que iniciamos essa empreitada.
Todos na mesma direo, com uma troca de experincias inestimvel. Deve
ser por essa convivncia dos ltimos 10 anos, somadas a vivncia conjunta
de lutas de mais 30 anos antes, que convidaram um mdico, para fazer esse
prefcio - apresentar essa obra de Psicologia e Sade Coletiva.
PREFCI O 19
Claro que a Sade Coletiva no se restringe somente a ateno bsica
(AB), embora ela seja organizadora do sistema, porque acima de 80% dos
problemas de doena podem ser tratados nessa instncia. Tambm a, na
AB que estamos mais prximos do cotidiano das pessoas e por isso torna-se
mais fcil pensar em promoo de sade ou organizarmos em conjunto com
a populao trabalhos de grupo.
Mas, temos hoje a insero do psiclogo em diversas instncias do
SUS. Na ateno secundria, terciria ... Mas queramos que junto s equi-
pes bsicas, l, naquele modelo que um dia conseguiremos, de 2000 pessoas,
promovendo sade, e atuando terapeuticamente nos grupos e indivduos.
Na nossa realidade atual temos vrios tipos de atuao. Do Caps (com
outras letrinhas junto); ao NASF, matriciamento, ateno secundria, hos-
pitalar, poltica de humanizao da ateno, gesto, etc... Enfm, um mundo
a ser aprendido-apreendido pelos psiclogos que abre uma intensa possi-
bilidade de trabalho-participao e que tem sido muito pouco discutido na
categoria dos psiclogos, e menos ainda no espao universitrio.
Esse livro se prope a levantar esse vu para que a academia possa
perceber a importncia que a Psicologia tem para a sade coletiva bem
como a importncia que a sade coletiva tem para a psicologia. So indis-
sociveis e ela (a Academia) precisa repensar seriamente sobre esse assunto,
bem como os gestores do setor sade, em todas as instncias: das Prefeitu-
ras ao Governo Federal. Os captulos vo se sucedendo numa lgica que
demonstra por aonde tanto a Universidade como as gestes em sade de-
vem caminhar. Obrigado por me convidarem para escrever esse pedao de
minha vida, e relembrar que precisamos continuar lutando.
Marco Aurlio da Ros
Mdico de Famlia e Comunidade, Sanitarista, Mestre em
Planejamento em Sade Pblica (ENSP-FIOCRUZ), Dou-
tor em Educao (UFSC), professor aposentado do Depar-
tamento de Sade Pblica (UFSC-2011), atual professor da
Ps-Graduao em Sade na UNIVALI (SC).
21
I NTRODUO
Este livro decorrente da experincia que o Curso de Psicologia da UFSC
(Universidade Federal de Santa Catarina) tem vivido nos ltimos anos. Es-
tamos em pleno processo de implantao de um currculo novo, que segun-
do as Diretrizes Curriculares Nacionais deve focar as estratgias de trabalho
no SUS (Sistema nico de Sade), formando psiclogos mais capacitados
para atender aos novos desafos do modelo atual de sade mental brasilei-
ro. Alm disso, em 2008 ingressamos no Edital Pr-Sade, proposto pelo
Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio da Educao, quando
aceitamos em nos tornar mais um Centro de Referncia em Formao para
o SUS no Brasil.
Por conta das experincias e contradies colocadas desde ento, os
diversos professores que atuam no mbito da psicologia da sade em nossa
universidade vm desenvolvendo projetos de pesquisa, extenso e ensino,
bem como acompanhando estgios no mbito da sade coletiva em uma
intensidade muito maior do que antes.
Vale lembrar que nem sempre a Psicologia fez interface com a sade
pblica como faz hoje. O potencial de trabalho que hoje os psiclogos de-
monstram no campo da sade pblica foi, de maneira muita clara, um dos
desdobramentos do movimento da reforma sanitria no Brasil. Neste senti-
do, os editais de apoio formao dos acadmicos de psicologia no contex-
to do SUS (Sistema nico de Sade) claramente uma novidade histrica,
resultante de um longo processo de consolidao da reforma psiquitrica
brasileira, que vem se consolidando nos ltimos 20 anos, impulsionada pelo
formato distribudo de ateno em sade previsto com o advento do SUS.
medida que as prticas psicolgicas deslocam seu olhar para
as polticas pblicas de sade, assistimos a consolidao de um novo
paradigma disciplinar para a rea - que por coincidncia ou no - vem
tambm se consolidando desde a dcada de 80, aps o perodo de aber-
tura do regime militar. Este novo paradigma tem impactado as reformas
curriculares da graduao e refetido nos modelos de projeto de extenso
e pesquisa do campo da Psicologia, focando modos de interveno mais
populares e de insero scio-comunitria.
Quando a Psicologia se organizou como campo de conhecimento
cientfco, ao fnal do sculo XIX e incio do sculo XX, embora tenhamos
experimentado pequenos movimentos de insero em polticas pblicas de
atendimento populao, podemos dizer que, de maneira geral, tais prti-
cas no eram comuns.
Os primeiros sinais de organizao do campo psicolgico junto s
polticas pblicas no Brasil comearam a se afrmar ao longo da dcada de
80, principalmente a partir de projetos universitrios e em sintonia com a
reforma sanitria. Depois da 8
a
. Conferncia Nacional de Sade, em 1986,
bem como com a promulgao da Constituio de 1988 que anunciava
o SUS (Sistema nico de Sade), os psiclogos comearam a despontar
mais frequentemente nas atividades dos hospitais-escola, em projetos so-
ciais com crianas e jovens em situao de risco, e em apoio na ateno
em sade mental dos Municpios. Neste ltimo caso, notvel a recente
insero da Psicologia em postos de sade na ateno primria e tambm
em atendimentos de mdia complexidade, tais como na formao dos pri-
meiros NAPs (Ncleo de Apoio Psicossocial) e dos atuais CAPs (Centro
de Apoio Psicossocial).
Durante a dcada de 90 estava muito claro que o fazer psicolgico no
estava mais contido apenas s paredes dos consultrios particulares. Havia
um movimento forte e anti-hegemnico na Psicologia do Brasil, cuja forma
era herana direta dos movimentos que j tinham ocorrido em outras par-
tes do mundo, no perodo conhecido como ps Segunda Guerra Mundial.
Ainda que com certo atraso temporal, havia no movimento brasileiro uma
fora muito interessante, pois as demandas brasileiras e latinoamericanas se
colocavam no cenrio de luta, apontando ao fazer psicolgico funes es-
pecfcas nossa realidade. Esse movimento era fruto direto das infuncias
que a reforma sanitria tinham gerado nas reas da sade.
Desde o surgimento da medicina social no sculo XVIII, a humani-
dade vem discutindo o fato de que as doenas e produes de sintomas no
so unicausais, ou seja: no existe uma causa nica que produza a doena.
I NTRODUO 23
As pessoas adoecem e morrem de acordo com o modo como vivem. Ou
seja, as formas como a sociedade, as comunidades e as famlias se organi-
zam so determinantes na produo e manuteno de sintomas. E embora
essas descobertas tenham sido muito difundidas na Europa desde 1848
- principalmente a partir da Lei de Sade Pblica promulgada na antiga
Prssia - no Brasil esse debate somente comeou a embalar pelos anos 50
do ltimo sculo.
Muito pouco da compreenso sobre a determinao social na relao
sade/doena se refetiu nas grades curriculares dos cursos de graduao
em Psicologia de todo Brasil, embora muitas das polticas pblicas em sa-
de j refitam essa compreenso.
As modifcaes curriculares dos cursos de graduao em Psicologia
no acompanharam em velocidade e profundidade as transformaes que
o pensamento psicolgico recebeu nos ltimos anos. Novos problemas de
pesquisa foram despontando no cenrio da rea psicolgica principalmente
nas esferas de ps-graduao. Entretanto, a Psicologia enquanto rea apli-
cada, ainda tinha pouco background no atendimento popular, o que difcul-
tou durante anos a superao de um modelo clnico exclusivamente ligado
s estratgias de interveno que dependiam de um alto nvel de instruo
ou desenvolvimento scio-cognitivo, tpico das populaes de classe mdia
e mdia alta. A linguagem, o espao e todos os componentes do dilogo
teraputico careciam de pesquisas cientfcas no campo de atuao da Psi-
cologia no eixo da sade pblica.
Novos questionamentos nasceram a partir desse conjunto de fatores
histricos e contextuais que descrevemos: fomos impulsionados por esse
novo esprito do tempo que acomete as cincias do sculo XXI. Neste
sentido, temos refetido sobre um conjunto de intervenes psicolgicas na
sade coletiva, tais como:
De que forma o paciente psicolgico de camadas populares poderia
se benefciar da interveno clnica em Psicologia? Em termos de manejo
clnico, quais as habilidades e competncias que o paciente nos solicita de
modo geral? E quais so exigidos pelo paciente clnico na sade pblica?
Qual o papel da educao popular e da educao em sade na formao
do psiclogo? Existe ou no uma mudana de paradigma no campo psi-
colgico impulsionada pelo ingresso das prticas psicolgicas nas polticas
pblicas de sade? Como construir intervenes clnicas efcazes no eixo
scio-comunitrio? Como o psiclogo pode atuar a partir da noo de ter-
ritrio? Quais as caractersticas do fazer psicolgico em termos de equipe
interdisciplinar e multidisciplinar na ateno bsica? Como inserir os prin-
cpios bsicos do SUS (Servio nico de Sade) nas intervenes psicolgi-
cas? Como ler a queixa psicolgica no contexto da sade coletiva? Quais
as possibilidades dos fazeres psicolgicos nos diferentes nveis de ateno
em sade? Como se d a interdisciplinaridade nas equipes de sade? Como
a especifcidade do fazer psicolgico se relaciona com os outros saberes da
equipe?
Enfm, diante dos inmeros questionamentos contemporneos, bus-
camos compreender as polticas pblicas de sade sob a perspectiva das
habilidades do fazer psicolgico neste contexto. E assim nasceu esta obra, a
partir de uma coletnea de atividades e refexes que tm sido desenvolvi-
das nos ltimos anos em torno da psicologia e da sade coletiva.
Foi com enorme prazer e responsabilidade que esse livro foi organiza-
do, acolhendo os diferentes olhares de colegas to queridos e empenhados em
construir uma Psicologia engajada com a formao humana e com ideais de
um mundo melhor. Enquanto grupo de professores, profssionais e estudan-
tes, esperamos ter contribudo para a formao de uma perspectiva de pen-
samento em psicologia para a sade, de modo que o Curso de Psicologia da
UFSC conquistou, nos ltimos anos, posio entre as referncias nacionais
como um centro de formao para o SUS no Brasil.
Assim, com muita alegria que esse grupo de autores compartilha tais
escritos com os leitores da rea. Que juntos possamos construir melhores
refexes e entender os desafos contemporneos.
25
TRAJETRI AS DA PSI COLOGI A NAS
POL TI CAS PBLI CAS DE SADE
O advento da Psicologia como campo cientfco de conhecimento foi um
marco importante para a humanidade, estabelecendo uma nova ordem de
explicaes e manejos para velhos problemas da vida cotidiana. Problemas
comuns da humanidade, tais como: tristezas, difculdades de aprendizagem,
desordens na fala, etc... passaram a ser explicados e conduzidos segundo uma
nova tica. O ordenamento social baseado apenas no misticismo e no julga-
mento moral passou, com o advento da Psicologia, a ser refetido sob a tica
de outro paradigma.
Em seu processo de consolidao no campo da cincia dita moder-
na, a Psicologia necessitou passar dos laboratrios experimentais das uni-
versidades do sculo XIX para problemas aplicados na vida cotidiana, at
por fm atingir o pblico em geral durante todo o sculo XX, e fnalmente
a sade pblica na contemporaneidade. Mas tal processo no se deu sem
crises, muito ao contrrio. Desde seu nascimento, a Psicologia se organiza
e re-organiza-se sob uma profunda crise disciplinar. A recente entrada da
Psicologia nas polticas pblicas e na sade coletiva atualizou esse debate,
apontando caminhos e promovendo avanos epistemolgicos importantes.
A Crise Epistemolgica da Psicologia
O paradigma da Psicologia, herdado no esprito da modernidade,
ainda se mantm, com tmidas tentativas cientfcas de superao para um
Captulo
1
modelo menos linear: por vezes se aproximando da teoria crtica, por vezes
da dialtica ou do modelo ecossistmico. Contudo, esse ainda um cami-
nho em processo. Vale lembrar que, nem o sucesso do darwinismo social
de Spencer (1820-1903) nos Estados Unidos, nem a busca por estruturas
fsicas da conscincia de William James (1842-1910), nem a escola de Chi-
cago deram conta de uma mudana paradigmtica da Psicologia durante
os anos do sculo XX.
Nesse tumultuado contexto epistemolgico assistimos a Psicologia
ingressar no campo da prestao de servios, medida que os movimentos
funcionalistas tanto europeu como americano - atentavam para a deman-
da prtica dos conhecimentos da Psicologia no incio do sculo XX. O fun-
cionalismo americano, representado sobretudo por Spencer e James, gerou
infuncias econmicas diretas no plano de trabalho do psiclogo a partir
da escola de Chicago, fortalecendo aquilo que se denominou como psico-
logia aplicada, culminando nos testes de QI, nas avaliaes de desempenho
motor e oral, bem como em certos movimentos de psicologia organizacio-
nal e da indstria, alm de parte da psicologia clnica. No funcionalismo
europeu vamos encontrar os protagonismos de douard Claparde (1873-
1940) e Jean Piaget (1896-1980), que constituram a conhecida escola de
Genebra. A nfase da escola de Genebra era colocada no processo de cons-
truo das estruturas psicolgicas, priorizando assim a interao sujeito e
ambiente, o que signifcava colocar ao lado tanto as explicaes inatistas
dos biologicistas quanto as explicaes ambientalistas dos associacionistas.
Vigotski, que na dcada de 20 j desenvolvia pesquisas slidas apoiadas no
materialismo-histrico dialtico - no contexto da extinta Unio das Repbli-
cas Socialistas Soviticas (URSS), assinalava a crise epistemolgica que a Psi-
cologia vivia naqueles tempos: (...) esse problema continua tendo um carter
especial e muito profundo: o de mostrar que possvel a psicologia como
cincia materialista e que esse fato no faz parte do problema do signifcado
da crise como um todo. (Vigotski, 2004: p. 340)
Da Crise Disciplinar s Prticas Psicolgicas: quem nos paga?
A crise epistemolgica da Psicologia nunca se resolveu de todo. Con-
tudo, a ideia de interveno psicolgica se consolidou fortemente na po-
pulao. medida que a Psicologia passou a desenvolver repertrio para
intervir na vida cotidiana das pessoas, iniciou o processo de prestao de
TRAJ E TRI AS DA PSI COLOGI A NAS POL TI CAS PBL I CAS DE SADE 27
servios, o modelo de consultas e, potencialmente, o surgimento de vagas
de emprego.
A ideia bsica do funcionalismo, de que o nico conhecimento vlido
aquele que pode ser aplicado, bom lembrar, tomou flego no cenrio in-
ternacional por conta do pragmatismo norte-americano, cujas razes remon-
tam o uso do conhecimento no fortalecimento dos servios capitalistas. Isto
porque, no incio do sculo XX, quase tudo que se entendia como prestao
de servio em Psicologia, era produto de mercado, e no de poltica pblica.
Ento, quando hoje procuramos entender como a Psicologia alcan-
ou as polticas pblicas de sade no Brasil, indispensvel compreender o
papel que o funcionalismo ocupou no mbito do fazer psicolgico durante
as primeiras dcadas do sculo XX. Da que podemos entender a fragili-
dade com a qual penetramos esse mundo de prestao de servios: quase
nada maestrados pelo Estado, mas regulados apenas pelo mercado liberal
- algo que afeta sobremaneira, inclusive, a tcnica e o manejo de determina-
dos acompanhamentos psicolgicos que se consolidaram. Pois quem nos
paga, determina - a longo prazo - que tipo de atividade profssional pode ou
no ser oferecida no mercado de prestao de servios.
No Brasil, as polticas de Estado em sade mental praticamente no
fnanciaram as prticas psicolgicas por mais de seis dcadas do sculo XX,
e mesmo assim, de l para c, ainda hoje engatinham nesse movimento de
contratao de psiclogos.
Com muita difculdade sobreviveram as tcnicas psicolgicas que no
foram fnanciadas pela iniciativa privada. Eis a um importante papel que
as universidades foram capazes de ocupar: desenvolver cincia psicolgica,
ainda que muitas vezes o conhecimento cientfco produzido nas universi-
dades no pudesse ser diretamente aproveitado (ou fnanciado) na lgica
de consumo de servios psicolgicos de seu tempo. Foi assim que se deu a
sobrevivncia de importantes estratgias de interveno. As universidades
que se ocuparam em formar psiclogos, sempre foram criticadas porque
no atendiam diretamente aos anseios do mercado. Mas se no fosse desta
forma, produziramos apenas o conhecimento consumvel em cada poca,
e jamais teramos avanado para repensar nossos modelos antigos de me-
didas, as intervenes em grupos, os formatos de psicoterapia, os trabalhos
em co-terapia, etc. Alis, no teramos hoje o background de conhecimentos
para formar psiclogos aptos ao trabalho no SUS e s novas polticas de
sade mental brasileira.
Considerando o desenvolvimento cientfco da Psicologia de maneira
geral, podemos dizer que ao mesmo tempo em que foi til obter aplicao
de conhecimento s questes cotidianas da sociedade, a origem dos fnan-
ciamentos envolvidos infuenciou de maneira determinante quais aplica-
es poderiam ser desenhadas. Esse processo regulado pelo livre merca-
do atendeu a demandas especfcas e nada casuais no desenvolvimento
histrico da Psicologia durante todo o sculo XX.
Desta forma, no de se surpreender que a Psicologia tenha se pres-
tado, durante longo perodo, a atender apenas a aplicaes e perguntas de
pesquisas oriundas do pensamento liberal, que pouco ou nada questio-
navam sobre o sistema e modelos de vida capitalistas, mas que, antes o
contrrio: questionavam a sanidade do sujeito que no se adequasse a
esse sistema. Esse foi o papel ocupado pelo conceito de normalidade
ou sanidade mental que se instalou junto ao que denominamos como
funcionalismo liberal (Zurba, 2011a), ao longo do sculo XX em diferentes
pases do mundo. Como nos lembra Foucault, a contrapartida do conceito
de normalidade foi o conceito de anormalidade, recorrentemente associa-
da ao crime, de modo que a patologizao deste conceito ocorreu a partir
de uma nova economia do poder (Foucault, 2001).
Neste sentido, impossvel pensar em sade coletiva sem levar em
considerao o jogo poltico e econmico que sustentam determinadas es-
tratgias de governabilidade. Na prtica, a entrada da Psicologia no SUS,
por exemplo, faz parte de um grande cenrio nacional no qual se consti-
tuiu a reforma psiquitrica a partir dos movimentos sociais, sendo que, na
conjuntura destes, importante mencionar o protagonismo do movimento
anti-manicomial no pas durante os anos 90.
A Psicologia est no SUS?
Sim, est. Mas o ingresso da Psicologia nas polticas pblicas de sade
foi um processo lento, que ainda hoje se constri em um terreno de muitas
controvrsias e lgicas dspares. A prpria noo do que vem a ser pblico
ou privado no Brasil sofreu inmeras contradies que superam as meras
defnies entre organizaes da sociedade civil e o papel ideal do Estado.
Entre outras coisas, a Psicologia de modo geral - tardou seu in-
gresso nas polticas pblicas justamente porque seu pressuposto episte-
molgico, na origem, era associado ao pensamento liberal, baseado na
crena do livre arbtrio do homem a despeito das suas condies materiais
de existncia. A noo de individualismo, fortemente presente no pensamen-
to liberal, foi companheira inseparvel da psicologia aplicada norte-ameri-
cana. Alm disso - em nosso caso especfco - o teor dos avanos cientfcos
da psicologia aplicada em servios privados de atendimento psicolgico, no
modelo de consultrio, era favorvel ao momento de governabilidade nos
duros anos das ditaduras militares latinoamericanas. Spink (2003) aponta
vrios estudos sobre a organizao do campo psicolgico no Brasil, indi-
cando que, pelo menos at o fnal da dcada de 80, podemos entender a
emergncia da psicologia enquanto tcnica de disciplinarizao no con-
texto brasileiro (idem, 2003: p.150).
Uma vez que a Psicologia transitou esse terreno pantanoso desde suas
aplicaes iniciais no Brasil durante os anos 50, era de se esperar que as
prticas psicolgicas tivessem muita resistncia para ingressar s polticas
pblicas. Somente com o advento da Constituio de 1988, que previa o
SUS, bem como aps a promulgao do ECA - Estatuto da Criana e do
Adolescente em 1990 (Brasil, 1990), o psiclogo brasileiro encontrou ca-
minhos de prticas psicolgicas associadas implementao de polticas
pblicas de sade e de desenvolvimento social. Antes disso, boa parte das
inseres scio-comunitrias estavam relacionadas a atividades voluntrias
isoladas ou a projetos universitrios, ambos no-remunerados.
Certamente que o despontar da reforma psiquitrica no Brasil foi
um elemento determinante nesse novo cenrio nacional que se organi-
zava. Assim, as polticas pblicas de implantao do SUS que surgiram
durante os anos 90 emergiram precisamente no conluio das refexes ad-
vindas durante o processo da reforma psiquitrica, fortalecendo no pas,
de modo geral, a concepo de que os servios substitutivos s interna-
es psiquitricas necessitavam do olhar processual de um profssional
de sade mental. Esse protagonismo foi traduzido na fgura do psiclogo,
capaz tanto de coordenar grupos, como de apoiar redes sociais ou intervir
junto a pacientes em psicoterapia.
O ingresso do psiclogo brasileiro no contexto hospitalar (tanto hos-
pitais psiquitricos como gerais) colaborou para o processo de consolidao
do profssional como parte das equipes de sade (Angerami-Camon, 2006).
Subentende-se, dessa imagem, o ingresso em um contexto institucional,
que rompia com a primazia do paciente como propriedade do psiclogo,
perspectivando um papel de co-responsabilidade no contexto das equipes
interdisciplinares.
A beleza da inovao paradigmtica no deixou de traduzir-se, con-
tudo, como um choque. Aprofundavam-se as discusses tericas sobre as
possibilidades de aplicaes clnicas em diferentes contextos, desde o papel
da transferncia psicanaltica ao desempenho geral do psiclogo no mbi-
to dos acordos ticos de sigilo e co-responsabilidade pelo paciente junto
com a equipe hospitalar. Um universo novo que se abria e ao mesmo tempo
forava um relevante debate interno disciplinar, algo que iniciou de modo
mais consistente ao fnal dos anos 80 e adquiriu um carter contundente
ao longo dos anos 90 e durante toda a ltima dcada justamente quando
as leis regulamentadoras estabeleciam cargos de psiclogos em diferentes
contextos da sade, a partir dos aprimoramentos na implantao do SUS e
das polticas de sade mental.
Novas questes apareciam. Onde fcava o papel simblico da remu-
nerao na interao clnica? O psiclogo, enquanto clnico, poderia ser
um assalariado contratado pelo Estado para atender em polticas pblicas?
Ento, afnal, de que Psicologia estamos falando? Ora, se no est-
vamos mais propondo modelos pautados pelo mercado regulador, mas pelo
Estado regulador, que novas possibilidades de prticas poderiam se abrir?
O novo mercado regulador das prticas psicolgicas
As prticas psicolgicas contemporneas foram profundamente afeta-
das pelo ingresso do fazer psicolgico nas polticas pblicas de modo geral,
especialmente no contexto da sade. O deslocamento de eixo disciplinar -
inicialmente focado nas demandas capitalistas justifcadas pelo funcionalis-
mo - passou a sofrer nos ltimos anos uma inverso lgica importante. Uma
vez que as polticas pblicas passaram a contratar um nmero expressivo de
psiclogos no Brasil, a prtica profssional que antes era majoritariamente
formada por uma legio de profssionais liberais, passa a ser expressiva-
mente composta por profssionais contratados em cargos pblicos: prin-
cipalmente postos de sade e CAPs (Centros de Ateno Psicossocial).
Neste sentido, as demandas abordadas pelos psiclogos passaram a incluir
novos atores que buscam cuidados em sade mental: o enfermo sem fam-
lia, a pessoa de baixo poder aquisitivo, os problemas relacionais decorrentes
de dfcits cognitivos severos, entre outros.
Por outro lado, o fato histrico de que a psicologia cientfca havia
ocorrido a partir da modernidade permitiu que a prtica psicolgica se
estabelecesse sob uma zona de conforto - no mbito dos profssionais libe-
rais. Contudo, atualmente, junto como a quebra de perfl do profssional
estritamente liberal, tambm o marco do pensamento cartesiano - desde
onde apoivamos nosso mtodo clnico (Foucault, 1998; 1999), mostra-se
irreversivelmente abalado.
Em suma, as prticas psicolgicas comeam a vazar pelas frestas do
pensamento liberal, dualista e unicausal no qual se consolidou a prpria
modernidade. Assim, nos ltimos anos, com o ingresso da Psicologia nas
polticas pblicas de sade, encaramos a inexorvel condio de revisar
nosso paradigma epistemolgico, sob o risco de ofuscar nosso ingresso na
histria do pensamento cientfco atravs de uma curta trajetria.
Afnal, a cincia dita moderna continua sendo pragmtica, de modo
que o conhecimento psicolgico no contexto da sade precisou, antes de
tudo, demonstrar que era aplicvel e til s populaes identifcadas nos
estudos epidemiolgicos.
Ainda hoje no podemos falar em unidade epistemolgica na Psico-
logia, mas certamente que a insero nas polticas de sade nos conduziu,
pelo menos, ao convvio com a ideia de integrao epistemolgica entre
os diferentes saberes psicolgicos. Assim, ao passo que historicamente as
grandes teorias psicolgicas eram vistas como tentativas de discursos uni-
versais sobre o homem, hoje as diferentes infuncias tericas co-habitam
as mesmas instituies de sade, escrevem nos pronturios dos mesmos
pacientes, e necessitam de maneira inexorvel encontrar alguma janela de
dilogo. Essa condio de interlocuo entre as diferentes teorias psicolgi-
cas tem se mostrado um fenmeno relevante na formao epistemolgica
da rea, de modo que as teorias cada vez menos se pretendem universais na
explicao de fenmenos psicolgicos, mas, sobretudo, contribuies com-
plementares para a compreenso de realidades complexas.
Alm disso, no se pode negligenciar o fato de que as polticas p-
blicas, ao criarem vagas de emprego para o psiclogo, atuaram tambm
como mercado regulador, sob a insgnia do mercado de trabalho. Ou seja,
a quebra com o modelo hegemnico do profssional liberal de psicologia
no consistiu, na verdade, em nenhuma revoluo de classe. Contudo,
certamente nos ancorou para uma maior aproximao s demandas his-
toricamente reprimidas pelas populaes marginalizadas nos processos
scio-econmicos, de modo que a populao obteve de maneira geral
maior acesso ateno integral em sade mental e cuidados psicolgicos.
Outro aspecto desse momento histrico, que a entrada nos cargos
pblicos de sade impactou a formao profssional na medida em que a
grande maioria das vagas no foram - nem tem sido - ofertadas para espe-
cialistas nesta ou naquela teoria, mas sim para a fgura de um presumido
psiclogo generalista, sem qualquer predicativo que o qualifque. Assim,
se por um lado as polticas pblicas produziram resultados signifcativos
no caminho de uma integrao epistemolgica na rea terica, tambm
verdade que no tm valorizado as diferentes especifcidades de atuao
do psiclogo em seus campos (psiclogo social, clnico, educacional, etc).
Em nosso levantamento de dados, por exemplo, no identifcamos nenhum
concurso pblico no Brasil que tenha includo em seu Edital para psiclogo
em hospitais, qualquer pr-requisito de especialidade em psicologia clni-
ca ou hospitalar. (Este levantamento foi parte de uma pesquisa concluda
que realizamos a partir do Departamento de Psicologia da UFSC, intitula-
da Psicologia e SUS: um estudo sobre os fazeres psicolgicos nas polticas
pblicas de sade - Zurba, 2009). A gravidade desse procedimento reside
no fato de que, em muitos casos, o profssional selecionado cujo processo
de seleo foi apoiado basicamente em provas escritas - pode-se mostrar
inapto no processo de atendimento a pacientes.
Porm, a despeito de qualquer difculdade na consolidao do papel pro-
fssional do psiclogo junto s polticas pblicas de sade, vale ressaltar que este
um momento histrico muito peculiar e recente, apontando muitos indcios
de que se trata de um momento de transio.
Consideraes Finais
Um dos grandes impulsos que a sade pblica vem oferecendo Psi-
cologia nos ltimos anos a necessidade constante de interlocuo interna
e tambm interdisciplinar, forando-nos a uma quebra paradigmtica im-
portante. A quebra reside no ponto de partida: toda ateno psicolgica em
sade depende de um olhar sociolgico sobre a constituio de sujeito e
produo de sintomas, o que tem nos levado a superao de modelos line-
ares e pretensamente universais na explicao dos fenmenos psicolgicos.
De toda forma, o que descrevemos neste captulo, uma maneira de
entender o processo de transio que estamos vivendo com a entrada dis-
ciplinar na sade coletiva. Por outro lado, a Histria nunca a verdadeira,
mesmo quando no falsa. Ela no se presta a este tipo de classifcao,
pois ela no um fato, nem uma seqncia deles. Ela somente pode ser
construda a partir de narrativas sobre um conjunto de fatos - no lineares
- que assumem signifcados a posteriori. Portanto, a histria um processo
que se transforma em narrativa. Neste sentido, o processo histrico din-
mico e coerente, possibilita incontveis oportunidades e desfechos, segun-
do a inexorvel liberdade do homem em produzir-se a si mesmo. Podemos,
assim, entender a lgica histrica (Tompson, 1981). A histria tambm
um espao de subjetivao que suscita determinantes em nossos mundos e
escolhas. no processo histrico que podemos identifcar as possibilidades
e limitaes que infuenciaram modelos de produo de conhecimento du-
rante o desenvolvimento da humanidade. Foi assim como o conhecimento
psicolgico tambm.
Na histria das prticas psicolgicas, observamos que inmeros de-
terminantes suscitaram modelos, enterraram outros, e fortaleceram para-
digmas que hoje entendemos como verdadeiros na Psicologia contem-
pornea. Assim, quando nos indagamos sobre quais modelos de Psicologia
podemos realizar no Brasil de hoje, precisamos nos remeter ao processo his-
trico que nos constituiu. E dessa forma que nosso olhar necessita repousar
sobre a histria de nossa latinoamericanisse, sobre a nossa marginalidade
global, nossa reforma psiquitrica inconclusa, bem como sobre nossa criati-
vidade cultural.
No por acaso que a Psicologia to necessria no SUS.
Referncias
ANGERAMI, Psicologia da Sade. So Paulo: Tomson Learning. 2006.
ARISTTELES. De Anima. Originalmente publicado entre 384-322.C.
Traduo de Maria Ceclia Gomes dos Reis, So Paulo: ed. 34. 2006.
BRASIL. Estatuto da Criana e do Adolescente: Lei no. 8.069 de 13 de ju-
lho de 1990 (ECA). Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
Leis/L8069.htm> . Acesso em: 10 out 2010.
BROSEK, J. & Massimi, M (orgs.) Historiografa da Psicologia Moderna.
So Paulo: Loyola, 1998.
CAMPOS, G.W. de Sousa; Minayo, M.C.S.; Akerman, M.; Drumond J-
nior, M. & Carvalho, Y.M. (orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo:
Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz. 2006.
CAMPOS, R.H.F. & Nepomuceno, D.M. O funcionalismo europeu: Clapa-
rde e Piaget em Genebra, e as repercusses de suas ideias no Brasil. Em:
Jac-Vilela, A.M.; Ferreira, A.R.L. & Portugal, F.T. (orgs.) Histria da Psicolo-
gia: Rumos e Percursos, cap.15, p.243-264, Rio de Janeiro: Nau Editora. 2007.
CARAVALHO J.J. O olhar etnogrfco e a voz subalterna. Horizontes
Antropolgicos, Porto Alegre: ano 7, n. 15, p. 107-147. 2001
CASTO, A.C.; Portugal, F.T. & Jac-Vilela, A.M. Histria da psicologia
em combusto: uma crtica bakhtiniana s apropriaes historiogrfcas
no Brasil. Memorandum, 18, 95-106. Disponvel em: < http://www.fafch.
ufmg.br/~memorandum/a18/casporjaco01.pdf> Acesso em: 06 nov. 2010
CHOMSKY; N. & Dieterich, H. Latina American From Colonization to
Globalization. New York, Melbourn, Ocean Press. 1999.
CIORNAI, S. Gestalt- Terapia no Brasil Apresentado na mesa Gestalt -te-
rapia na Amrica Latina, II Congresso AAGT Association for the Advance-
ment of gestalt Terapy, San Francisco, EUA, 1997. Disponvel em: <http://
www.gestaltsp.com.br/textos/gestalt_terapia_no_brasil.htm> Acesso em: 25
mai. 2010.
COIMBRA, C.M.B. (1999) Prticas psi no Brasil do milagre: algumas de
suas produes. Jac-Vilela, A.M.; Jabur, F. & Rodrigues, H.B.C. Clio-psu-
ch: histrias da psicologia no Brasil. cap.6, Rio de Janeiro: UERJ, NAPE.
Disponvel em:<http://www.cliopsyche.uerj.br/livros/clio1/praticaspsino-
brasildomilagre.htm). Acesso em: 24 mai. 2010.
DAMBRSIO, U. Modernidade, ps-modernidade e educao: educa-
o nas Cincias, p.103-116. Iju: Uniju, 2001.
EINSTEIN, A. & Infeld, L. A Evoluo da Fsica. Trad. Giasone Rebu, Rio
de Janeiro: Zahar.(Originalmente publicado em 1960). 2008.
EVANS, K. Living in the 21st Century: A Gestalt Terapists Search for a
New Paradigm Gestalt Review, 11(3): 190-203. 2007.
FECHNER, G.T. Elements of Psychophysichs. New York: Holt, Rinehart
and Winston. (Original work published 1860). 1978.
______. Da anatomia comparada do anjos. (originalmente publicada em
1891 ), traduo de Paulo Neves, So Paulo: ed. 34. 1988.
FERREIRA, A.A.L. O surgimento da psicologia e da psicanlise nos tex-
tos da genealogia foucaultiana. Memorandum, 10, 71-84. 2006. Dispo-
nvel em: <http://www.fafch.ufmg.br/~memorandum/a10/ferreira03.pdf>.
Acesso em: 11 out. 2010.
FIGUEIREDO, L.C. Matrizes do Pensamento Psicolgico. 8
a
.ed. Petrpo-
lis, Rio de Janeiro: Vozes. (Original publicado em 1991). 2000.
FOUCAULT. M. Problematizao do sujeito: Psicologia, Psiquiatria e
Psicanlise. (Traduo de Vera Lcia Avellar Ribeiro) Rio de Janeiro: Fo-
rense Universitria. (Originalmente publicada em francs, em 1985). 1999.
______. Os Anormais. (Traduo de Eduardo Brando) So Paulo: Martins
Fontes. (Originalmente publicada em francs, em 1981). 2001.
GEWEHR, C. de Ftima. Psicologia Social desde Amrica Latina: o desa-
fo de uma possibilidade. 225p. Tese Apresentada ao Programa de Estudos
Ps-Graduados em Psicologia Social, PUC-SP, orientao Profa. Dra. Ma-
ria do Carmo Guedes. 2010.
GIORDANI, M. C. Histria do Mundo rabe Medieval. Petrpolis:Vozes,
1976.
GUEDES, M.C. A Viagem Histrica pela Amrica Latina: Psicologia &
Sociedade; 19, Edio Especial 2:39-45. 2007.
JAMESON, F. Ps-modernismo: a lgica cultural do capitalismo tardio.
2 ed. (Traduo de Maria Elisa Cevasco) So Paulo: tica. (Original publi-
cado em ingls, 1991). 1997.
JOVICHELOVICH, S. Representaes sociais e esfera pblica. Petrpolis,
Rio de Janeiro: Vozes, 2000.
MASSIMI, M. & Guedes, M.C. (orgs.) Histria da Psicologia no Brasil:
novos estudos. So Paulo: Cortez, EDUC. 2004.
MASSIMI, M. O processo de institucionalizao do saber psicolgico no
Brasil do sculo XX. Em: Jac-Vilela, A.M.; Ferreira, A.A.L. & Portugal,
F.T. Histria da Psicologia: rumos e percursos. Cap.9; p159-168, Rio de Ja-
neiro: Nau, 2007.
MOFFAT, A. Psicoterapia do Oprimido. (Traduo de Paulo Esmanhoto)
7 ed., So Paulo: Editora. (Original publicado em 1981). 1991.
MUELLER, F.L. Histria da Psicologia. Traduo de Almir de Oliveira
Aguiar; J.B. 1978
DAMASCO, Penna; Llio L. de Oliveira; Maria Aparecida Blandy. 2
a.
ed.,
So Paulo: Cia Ed. Nacional. (Original publicado em francs, 1976).
OLIVEIRA, C.I.; Pires, A.C.; Macedo, R.G. & Siqueira, A.T.E. (2006). A an-
tropologia paulino-agostiniana: a criao do paradigma da ambivalncia
do eu-moral e a interpretao do binmio sade-doena. Memorandum,
10, 09-32. Disponivel em: http://www.fafch.ufmg.br/~memorandum/a10/
oliveira01.pdf. Acesso em 10 out. 2010.
ROCHA, G. R. Histria do Atomismo: como chegamos a conhecer o mun-
do como o concebemos. Belo Horizonte: ed. Argumentum, 2007.
SCHULTZ, D.P. & Schultz, S.E. Histria da Psicologia Moderna. traduo
da 9. Edio norte-americana. (Traduo de Suely Sonoe Murai Cuccio)
So Paulo: Tomson Learning. (Original publicado em ingls, 2008). 2009.
SPINK, M.J. Psicologia social e sade. Petrpolis, Vozes. 2003.
THOMPSON, E. A misria da teoria ou um planetrio de erros: uma cr-
tica ao pensamento de Althusser (Traduzido por Waltensir Dutra), Zahar,
Rio de Janeiro: 1981. (Originalmente Publicado em ingls, 1978).
TOURAINE, A. Palavra e sangue: poltica e sociedade na Amrica Lati-
na. (Traduo de Iraci D. Poleti) So Paulo: Trajetria Cultura; Campinas:
Editora da Universidade Estadual de Campinas. (Original publicado em
francs, 1988). 1989.
VIGOTSKI, L.S. Teoria e mtodo em Psicologia. (Traduo de Cludia
Berliner) 3. ed. So Paulo: Martins Fontes. (Original publicado em russo,
1982), 2004.
ZURBA, M.C. Psicologia e SUS: um estudo sobre os fazeres psicolgicos
nas polticas pblicas de sade. (No publicado). Projeto de pesquisa acess-
vel junto ao Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa
Catarina, 2009.
______ (2011a). A histria do ingresso das prticas psicolgicas na sade
pblica brasileira e algumas consequncias epistemolgicas. Memoran-
dum, 20, 105-122. Disponvel em <http://www.fafch.ufmg.br/memoran-
dum/a20/zurba01> . Acesso em: 20 dez. 2011.
______ (2011b) Contribuies da Psicologia Social para o psiclogo na sade
coletiva. Psicol.Soc. vol.23 no.spe Florianpolis. Disponvel em: http://www.scie-
lo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-71822011000400002&lang=pt.
PSI COLOGI A E SADE
COLETI VA NA ATENO PRI MRI A
Parte
1
41
O SI STEMA NI CO DE SADE
BRASI LEI RO E A CL NI CA AMPLI ADA
Joselma Tavares Frutuoso
Brbara Saur
Neste captulo ser apresentada uma breve contextualizao da criao
do SUS e alguns contrapontos entre o modelo de clnica tradicional e o
da clnica ampliada, bem como o duplo papel do psiclogo - especialista e
generalista - no SUS.
Breve panorama da criao do Sistema nico de Sade SUS
No Brasil, nas as ltimas dcadas foram marcadas por signifcativas
transformaes no sistema de sade. Durante o Governo Militar, na dcada
de 70, o Brasil vivia um regime de concentrao do poder e autoritarismo.
As polticas pblicas em sade e sade coletiva tinham o foco na sade do
trabalho, na ausncia de doena das pessoas aptas para o trabalho ou com
carteira de trabalho assinada. Basicamente o acesso sade ocorria em trs
categorias: 1- setor privado, utilizado por indivduos de classe econmica alta;
2- planos de sade, utilizado por pessoas assalariadas de classes mdias; e 3-
servios pblicos para os trabalhadores que pagavam a previdncia social,
impostos recolhidos pele Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Uma
grande parcela da populao, queles sem carteira de trabalho assinada, tra-
balhadores rurais e autnomos no tinham acesso aos servios em sade
pblica (FALEIROS et al, 2006). A ausncia de polticas pblicas efetivas
Captulo
2
para a sade foi fortemente criticado no Movimento da Reforma Sanitria,
cujas proposies apontavam, basicamente, para a construo de uma nova
poltica de sade que fosse democrtica e considerasse a descentralizao,
universalizao e unifcao como componentes imprescindveis a sade
coletiva da populao brasileira.
As propostas da 8 Conferncia Nacional de Sade, do Movimento da
Reforma Sanitria juntamente com a Constituio da Repblica Federativa
do Brasil de 1988 propiciaram radicais mudanas no sistema de sade bra-
sileiro. No fnal da dcada de 80, na Constituio Federal, pela primeira vez,
constava uma sesso exclusivamente dedicada sade com destaque para o
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido median-
te polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988. p.91). Este artigo foi
precioso para o rumo da sade pblica no Brasil, pois a sade passou a ser
reconhecida ofcialmente como um direito de cidadania, garantida a todos
os brasileiros, dois anos de depois nasce o Sistema nico de Sade (SUS),
regulamentado pelas Leis n. 8080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n 8.142/90.
Sendo sua concepo de carter pblico, devendo ser um sistema integrador
de promoo sade, preveno de sade, de tratamento e assistncia sa-
de, sob a responsabilidade das esferas do governo federal, estadual e munici-
pal (BRASIL, 1990).
Organizao e doutrina do SUS
A organizao do SUS est pautada em alguns princpios como: a
descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao social
(BRASIL, 1990).
Na descentralizao houve a redistribuio das responsabilidades
quanto aos servios e aes de sade entre os trs nveis de gerncia (federal,
estadual e municipal) fortalecendo os municpio, transferindo encargo de
gesto em sade para as secretrias municipais de sade. Desta forma a gesto
em sade fcou descentralizada, uma vez que o Ministrio da Sade defniu
competncias e responsabilidades especfcas Unio, Estados, Distrito Fede-
ral e municpios: o que abrangncia de um municpio deve ser de respon-
sabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma regio
PSI COLOGI A E SADE COL E TI VA NA ATENO PRI MRI A 43
estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual, e, o que for de
abrangncia nacional ser de responsabilidade federal (Brasil, 1990, p. 7).
A regionalizao orienta a descentralizao. Ela demarca e defne a po-
pulao a ser atendida e os espaos territoriais onde sero desenvolvidas as
aes de ateno a sade nos trs nveis (bsica/primria, secundria e terci-
ria). Cada regio de sade delimitada em territrios, os servios oferecidos
tambm devem ser organizados conforme as demandas e caractersticas do
territrio, de maneira hierarquizada, em nveis de complexidade tecnolgica
(BRASIL, 1990).
A participao popular prima pela transparncia e controle dos re-
cursos pblicos aplicados na sade. O dispositivo para que isto chamada
de controle social, onde a populao diretamente ou via seus representante
participam da formulao das polticas de sade e na fscalizao e execu-
o de aes e servios em sade, atravs dos Conselhos de Sade, Confe-
rencias em sade, associaes de moradores, conselhos comunitrios, etc.
(BRASIL, 1990). O usurio pertencente a uma comunidade, ele tem deve-
res e direitos, protagonista e no um recebedor passivo dos benefcios do
sistema de sade.
O SUS foi instaurado como um sistema de abrangncia nacional, vi-
sando o reordenarmento e democratizao das aes e servios em sade
para todos os cidados, inclusive, estrangeiros em territrio brasileiro. A
flosofa de criao do SUS est baseada em trs princpios doutrinrios:
integralidade, universalidade e equidade (BRASIL, 1990).
A universalidade refere-se garantia de ateno a sade a todos os
cidados, o acesso de qualquer pessoa a todos os servios pblicos de
sade. A Equidade diz respeito disponibilidade sem distino de cor,
sexo, nvel educacional etc. das aes e servios oferecidos aos usurios
conforme a complexidade exigida em cada caso. Visa diminuio das
desigualdades por meio de um atendimento justo e apropriado para cada
condio, sem julgamentos, preconceitos ou privilgios. Respeito igual-
dade de direitos de todos os cidados e imparciabilidade ao oferecer o
atendimento no SUS. A integralidade operacionalizao do fuxo ne-
cessrio entre os trs nveis de ateno sade (nvel bsico, secundrio e
tercirio). O conjunto articulado e contnuo das aes e servios preven-
tivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos
os nveis de complexidade do sistema, reconhecendo o homem como ser
integral, biopsicossocial (BRASIL, 1990).
Alguns contrapontos entre a clnica tradicional e clnica ampliada
Diante de tantos avanos na legislao (leis para criao do SUS) na
rea de ateno sade. O SUS ainda se defronta com algumas difculdades.
Entre elas, destacamos a fragmentao da metodologia de trabalho presente
na prxis dos diferentes profssionais; complexa e, s vezes, precria inte-
rao entre os membros das equipes de sade; o despreparo para lidar com
a dimenso subjetiva (cognies, emoes e sentimentos) dos usurios; a
participao social, refetindo num baixo controle social sobre gesto do
SUS; e num modelo de ateno e cuidado centrado na vinculao sinto-
ma-doena-medicao vestgios de praticas clinicas tradicionais na sade
(Brasil, 2006).
Na clinica tradicional o foco de sua atuao est na doena, na enfer-
midade, procurando identifcar, isolar e combate o agente patolgico para
tratar e se possvel curar o paciente. Esta forma de fazer clinica predomina
a viso puramente biomdica e medicamentosa. Suas aes e servios so
focados no tratamento da doena. Entretanto, o conceito de sade no s
ausncia de doena, e sim um fazer clnico ou a uma prtica clinica que
incorpora no projeto teraputico outros saberes. Assim o conceito clnica
ampliada surge no para desvalorizar o saber biomdico, mas para junto
com este saber incorporar outros saberes ao processo de sade-doena.
Pois, o ser humano est sob infuencia de multifatores de vrios aspectos
da sua histria de vida, com repercusso direta ou indireta no seu processo
de sade-doena. Na clinica tradicional o indivduo no contemplado em
seus diversos aspectos. Cada sistema do seu organismo examinado indi-
vidualmente, por profssionais diferentes, no ocorrendo uma unicidade no
diagnstico e na interveno teraputica para construir um projeto tera-
putico multi e interdiciplinar.
Sabemos que a perspectiva dos servios de sade, durante estes lti-
mos 20 anos de criao do SUS est pautada em seus princpios doutrin-
rios que considera o indivduo integral, resultado da combinao de fatores
sociais, biolgicos e biomdicos. Entretanto, ainda encontramos discursos
e prticas sob a tica puramente biomdica, de supervalorizao do diag-
nstico e da terapia medicamentosa, observando o indivduo unicamen-
te em seus aspectos biolgicos. Esse fato torna o mdico centralizador de
todo o saber na clnica curativa. Deste modo, tornou-se comum reduzir
o paciente a um recorte diagnstico, abordando-se mais a doena que o
indivduo. Essa biologizao impera na clnica tradicional, onde tambm se
pode observar a fragmentao do indivduo, o qual tomado como um ser
composto por elementos que, ocasionalmente, seriam vistos como interde-
pendentes. O organismo separado parte por parte, e cada parte separada
do todo (CUNHA, 2004).
Os princpios doutrinrios instigam nosso olhar para as potencialida-
des dos diferentes profssionais para atuaes em equipe que de fato privile-
giam a multidisciplinaridade e interdiciplinaridade dos saberes em prol do
bem-estar e sade das pessoas. A clnica ampliada surgi a partir da necessi-
dade de considerar o indivduo em todos os seus aspectos (bio-psi-social),
valorizando o seu protagonismo e o poder do controle social.
Desafos e promessas da clinica ampliada na ateno sade
Um dos grandes desafos do SUS a ser vencido a falta de integra-
o dialgica entre as distintas especialidades de uma equipe num mesmo
servio de ateno sade e a crescente fragmentao do trabalho clnico,
principalmente no que se refere aos cuidados com a sade do usurio nos
trs nveis de ateno. Alm da reformulao dos currculos voltados para
formao de profssionais comprometidos com a lgica de funcionamento
do SUS. Freqentemente, um profssional perito fca responsvel por cada
etapa do processo diagnstico ou do tratamento, de acordo com a demanda
do caso e da especialidade do profssional (CAMPOS e AMARAL, 2007).
Esta fragmentao do processo teraputico precisa ser evitada, precisamos
desenvolver a convico que vrias profsses da sade podem e devem
atuar no mesmo caso, ampliando e diversifcando o nmero de profssio-
nais de sade envolvidos com aes e servios em sade.
Na clnica ampliada, se altera a concepo de doena, a compreenso
de sujeito considerar as dimenses sociais e subjetivas, e no apenas em
seus aspectos biolgicos (CAMPOS e AMARAL, 2007). Segundo Cunha
[...] a construo da clnica ampliada justamente a transformao da
ateno individual e coletiva, de forma a possibilitar que outros aspectos do
Sujeito, que no apenas o biolgico possam ser compreendidos e trabalha-
dos (2004, p. 27).
Diversos aspectos da vida de uma pessoa, como cultura, trabalho,
educao, moradia, violncia, condies emocionais etc. a que est exposta
afetam seu processo de sade/adoecimento. Sendo assim, a clnica ampliada
objetiva proporcionar um tratamento mais abrangente, acrescentando outras
formas de ateno sade, em que o atendimento se expande e so explora-
dos outros recursos teraputicos, alm da terapia medicamentosa. A con-
cepo de clnica ampliada, alm do tratamento da doena, inclui promo-
o e preveno, o contexto e o prprio sujeito portador da enfermidade,
abrangendo os aspectos sociais, biolgicos, subjetivos e outros que possam
estar envolvidos (Cunha, 2007, p. 7).
No obstante, visto ser cada vez mais necessrio dialogar com o sujeito
portador da enfermidade, na clnica ampliada institui a co-responsabilizao
dos clnicos (profssionais de sade) e do usurio promovendo vnculos en-
tre os profssionais e os pacientes. A proposta que ambos sejam protago-
nistas, reconheam-se mutuamente como sujeitos, possibilitados de expres-
sar-se e de agir e interagir dialeticamente (FERIGATO e BALLARIN, 2007).
Na clinica tradicional a teraputica de maneira unidirecional, com o
doente recebendo passivamente a interveno mdica, onde a racionalidade
fundamentada na verticalidade do poder, que est concentrado e imposto de
quem trata sobre quem tratado (FERIGATO e BALLARIM, 2007). Na clnica
ampliada o projeto teraputico deve ser estabelecido em comum acordo en-
tre profssional da sade e paciente, que deve sentir liberdade de interferir e
questionar o tratamento proposto pelo profssional ou equipe de sade, uma
vez que passar a interferir na sua vida. Para Cunha (2004, p. 164) o objetivo
teraputico deve ser evidenciado na [...] co-produo de projetos teraputicos
em conjunto com o paciente que levem em conta o maior nmero de variveis
(no s a biolgica), e a opinio do Sujeito interessado.
Processo teraputico, sob a perspectiva da clnica ampliada, alm do
profssional atentar-se para a opinio do paciente e tentar abranger o maior
nmero possvel de variveis presentes no seu cotidiano, tambm deve buscar
desenvolver, ou aumentar, a autonomia do indivduo atravs de sua capaci-
dade de entender a si mesmo e ao seu mundo. De acordo com Ferigato e
Ballarin (2007, p. 5), o fortalecimento dos sujeitos s possvel a partir do
momento em que so ampliadas suas capacidades de anlise e de interveno
nas atividades ou processos em que esto inseridos. Dessa forma, no h
a remoo da teraputica medicamentosa ou da competncia mdica, mas
ser a partir deles e dos diversos recursos disponvel na clinica ampliada
que o prprio indivduo far seu movimento de cura (CUNHA, 2004).
A clnica ampliada, portanto,
[...] assume uma responsabilidade muito maior do que tratar o doente
e no a doena. Trata-se de reconhecer um compromisso com o Sujeito
e a sua capacidade de produo da sua prpria vida. Trata-se de uma
clnica que se abre para perceber e ajudar o Sujeito doente a construir
sua percepo, sobre a vida e o adoecimento. Para isso, a prpria cl-
nica tem que se reconhecer enquanto instrumento de uma instituio
muito forte (instituio mdica), manipulando saberes e classifcaes
diagnsticas de grande repercusso para os Sujeitos que se submetem a
ela, e deve desenvolver a competncia de utilizar os poderes que possui
e desenvolve na relao teraputica a favor da autonomia dos Sujeitos
(CUNHA, 2004, p. 73-74).
Este um novo formato de trabalho, distinto das prticas tradicionais
em sade para lidar com a complexidade dos sujeitos e a multiplicidade dos
fatores envolvidos no processo de sade-doena. Assim, a clnica ampliada
uma prtica legitimada no apoio ao trabalho desenvolvido em equipe em prol
do cidado que deve integrar os diversifcados saberes e competncias dos
profssionais de sade aliados aos recursos territoriais (centro de sade, con-
selho comunitrio, quadras de esporte, espaos religiosas, espaos culturais,
instituies educacionais etc.). Sua proposta articular saberes e perspectivas
de diferentes disciplinas do processo sade-doena, aprimorando o atendi-
mento e o tratamento. O trabalho em equipe multi e interdisciplinar possibi-
lita uma abordagem mais integral e efcaz, uma vez que todos os aspectos da
vida do indivduo podem so considerados (BRASIL, 2010).
necessrio, periodicamente, reunies de equipe para a troca de
informaes entre os profssionais e a construo conjunta do projeto
teraputico. Nas reunies ocorre discusso de casos, troca de experincias,
compartilhamento sentimentos e expectativas sobre os casos. Trata-se de um
espao de dilogo e de resoluo de confitos, onde todos os integrantes da
equipe podem expressar sua opinio, possibilitando a participao ativa de to-
dos nas atividades e decises (CUNHA, 2004). Para que tudo isto ocorra in-
dispensvel dois arranjos organizacionais ou metodologias de trabalho, a saber:
o apoio matricial e a equipe de referncia. De acordo com Campos e Domitti
(2007, p. 402) estes dois arranjos se dar de modo para se realizar a gesto da
ateno em sade, mas so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais que
buscam diminuir a fragmentao imposta ao processo de trabalho decorrente
da especializao crescente em quase todas as reas de conhecimento.
A equipe de referncia responsvel por um determinado caso, que pode
ser individual, familiar ou comunitrio, ao longo do tempo, buscando manter
uma relao longitudinal com os indivduos sob seus cuidados. Assim,
essa equipe acompanha o indivduo ao longo de todo o seu tratamento na
instituio de sade, providenciando outros servios ou a intercesso de
outros profssionais, conforme a demanda do paciente (CAMPOS e AMA-
RAL, 2007). Ela composta por diversos profssionais, de diferentes reas,
que se responsabilizam por um mesmo caso, com objetivos comuns. Atra-
vs de diferentes modos de interveno, esses profssionais so responsveis
por um conjunto de tarefas e pelo cuidado de determinados pacientes. Para
que o atendimento integral proposto possa ocorrer necessrio manter
respeito e equilbrio do poder entre os profssionais de sade membros da
equipe. As decises sempre so tomadas entre o grupo, onde a opinio e o
ponto de vista de todos so considerados (CAMPOS e DOMITTI, 2007).
O Matriciamento uma ferramenta que busca aumentar a resolutividade
dos problemas enfrentados pelas equipes de referencia em Estratgia da Sade
da Famlia ESF. Quando necessrio o apoio matricial auxilia os profssionais
de sade individualmente, bem como d assistncia as equipes de referncia,
lhes oferecendo ajuda tcnico e/ou pedaggico. De acordo com Campos e
Domitti (2007, p. 3).
O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conheci-
mento e um perfl distinto daquele dos profssionais de referncia, mas
que pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com interven-
es que aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da
equipe primariamente responsvel pelo caso.
O apoio matricial tenta instituir coordenao, comunicao e integra-
o entre as distintas especialidade e profsses, criando um espao onde haja
comunicao ativa e funcional entre os membros da equipe e oportunizan-
do o compartilhamento de informaes e conhecimentos entre apoiadores
e profssionais da equipe de referncia. Ao mesmo tempo, o apoiador bus-
ca arquitetar projetos de interveno de maneira conjunta com a equipe de
referencia, assegurando que as decises sejam compartilhadas (CAMPOS e
DOMITTI, 2007).
Assim, tanto equipe de referncia como o apoio matricial obje-
tivam promover a integrao tcnica e dialgica de profissionais das
diversas especialidades, procurando diminuir a fragmentao conferida ao
processo de trabalho decorrente do aumento de especializaes na rea da
sade (CAMPOS e DOMITTI, 2007). Atingido esses objetivos, facilita-se a
ocorrncia de maior humanizao da gesto e da ateno em sade, haven-
do, ainda, a compreenso ampliada do processo sade-doena. Estes aspec-
tos na ateno sade da populao mostram-se essenciais para que haja o
atendimento integral sade do usurio, proporcionando-lhe no somente o
bem-estar fsico, advindo do tratamento biolgico, mas tambm bem-estar
psicolgico e social, devido abrangncia do cuidado para com todos os m-
bitos de vida do paciente que busca atendimento no Sistema nico de Sade.
O funcionamento do SUS tira o poder do mdico, pois a sade
cuidada por vrios profssionais. No SUS o Psiclogo um profssional es-
pecialista quando atua em policlnica (segundo de ateno sade) e nos
hospitais (terceiro nvel), sendo tambm generalista quando atua no pri-
meiro no centro de sade (primeiro nvel de ateno a sade).
O psiclogo na rede SUS quando contratados para trabalhar nos Ncle-
os de Apoio Sade da Famlia (NASF) tem esse duplo papel. Ele desenvolve
aes especifcas no nvel secundrio de ateno sade (Ex. nos Centro de
Ateno Psicossocial CAPS e policlnicas). E no nvel da ateno bsica
sade ao prestar assessoria, via matriciamento, aos profssionais das equipes
mnima de sade da famlia planejando e executando aes e servios na
ateno primria (ex. equipes de Estratgia de Sade da Famlia -ESF). Diante
do exposto, defende-se a importncia de repensar a o papel do psiclogo e a
necessidade de contratao de um nmero maior de psiclogos, via NASF, e
quem sabe efetivao do psiclogo como membro da equipe mnima de sa-
de, podendo trabalhar mais freqente e assiduamente com as vrias equipes
mninas de sade de cada territrio. Para tanto as universidades precisam in-
vestir na formao de profssionais da sade comprometidos com as polticas
pblicas e voltados para possibilidades de atuao no SUS.
Referncias
BRASIL. Constituio, 1988.
______. ABC do SUS: Doutrinas e princpios. Braslia: Ministrio da Sa-
de, 1990. 10p. Disponvel em: <http://www.geosc.ufsc.br/babcsus.pdf>
______. Cadernos Humaniza SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
256 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cader-
nos_humanizaSUS.pdf>
______. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do
SUS/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. 3 ed. Braslia : Editora do Ministrio da
Sade, 2006. 52 p. Disponvel em: <http://www.pqv.unifesp.br/conceitode-
clinicaampliadaadail.pdf>
______. O SUS de A Z: Garantindo Sade nos Municpios. 3 ed. Braslia:
Ministrio as Sade, 2009. 481p. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf>
______. SUS: princpios e conquistas. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
44p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_prin-
cipios.pdf>
CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa; AMARAL, Mrcia Aparecida do. A clni-
ca ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como
referenciais terico-operacionais para a reforma do hospital. Cinc. sade
coletiva [online]. 2007, vol.12, n.4, pp. 849-859. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000400007&lng
=en&nrm=iso&tlng=pt>
CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa; DOMITTI, Ana Carla. Apoio ma-
tricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho
interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica [online]. 2007, vol. 23, n.2,
pp. 399-407. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2007000200016&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>
FALEIROS, Vicente de Paula (Org.). Construo do SUS: histrias da re-
forma sanitria e do processo participativo. Braslia, DF: Ministrio da Sa-
de, 2006.
FERIGATO, Sabrina Helena; BALLARIN, Maria Luisa Gazabim Simes. A
clnica como instrumento de fortalecimento do sujeito: um debate tico-f-
losfco. Centro Universitrio So Camilo. 2007, 1(1), p. 53-60. Disponvel
em: <http://www.saocamilo-sp.br/pdf/bioethikos/54/A_clinica_como_ins-
trumento.pdf>
MACHADO, Maria de Ftima Antero Sousa et al. Integralidade, formao de
sade, educao em sade e as propostas do SUS: uma reviso conceitual. Cinc.
sade coletiva [online]. 2007, vol.12, n.2, pp. 335-342. Disponvel em: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200009&lng=e
n&nrm=iso&tlng=pt
51
I NTERVENO DA PSI COLOGI A JUNTO A
EQUI PES DA ATENO BSI CA NO CONTEXTO
DA REUNI O DE REA DE ABRANGNCI A:
relato de experincia
Carmen L. Ojeda Ocampo Mor
Eliza Gonalves de Azevedo
Moyss Martins Tosta Storti
O contexto da ateno bsica no Brasil constitui-se num cenrio de con-
vergncia de possibilidades e desafos para acolher as demandas de sade.
Por sua vez, as aes de sade desenvolvidas nesse cenrio representam um
esforo para que a proposta do Sistema de Sade brasileiro se consolide e se
torne mais efciente, no sentido de fortalecer os vnculos entre profssionais
e usurios, assim como efetivar o acesso universal, integralidade no cui-
dado e assistncia populao. As possibilidades efetivas presentes nesse
cenrio, e de acordo com Ayres et al. (2003), se do na medida em que
a Ateno Bsica responsvel por realizar as articulaes intersetoriais e
promover a incorporao de novos cenrios, sujeitos e linguagens na assis-
tncia sade. Com a nfase na promoo da sade, mago principal das
aes neste contexto, os aspectos psico-socio-culturais presentes no pro-
cesso de adoecimento ganham impulso para pensar e sustentar estratgias,
tanto de promoo como tambm de preveno de agravos sade. Por ou-
tro lado, a noo de vulnerabilidade, segundo o autor acima mencionado,
retoma aspectos contextuais e institucionais e conclama a interao entre
diferentes campos do conhecimento.
Captulo
3
Os grandes desafos desse cenrio gravitam em torno dos esforos de
reorganizao do modelo de ateno sade no Brasil, o qual ainda enfren-
ta muitos obstculos para atingir os princpios da universalidade, equidade
e de participao da populao, alm da necessidade constante do desen-
volvimento do carter interdisciplinar e intersetorial das aes.
Segundo Gazinelli et al, (2005), alm da expectativa do cuidado e da
integralidade da ateno, a Ateno bsica tem como tarefa principal o
reconhecimento dos problemas de sade de uma determinada comuni-
dade. Para isto, faz-se necessrio que os servios se organizem, tanto para
atender s aes esperadas, como tambm para a realizao de um trabalho
educativo, que, em muitas vezes, extrapola o campo de formao profs-
sional. Por ser a principal porta de entrada do usurio e pela proximidade
do vnculo com o mesmo, as aes dos profssionais de sade precisam ser
observadas luz do sistema de sade, como possibilidades e por sua vez,
integrar valores, costumes, modelos e smbolos sociais, que confguram no-
vas condutas e prticas de sade.
Para auxiliar nesse processo de reorganizao, vrios programas fo-
ram sendo desenvolvidos e entre eles est o Programa de Sade da Famlia
(PSF) o qual se constituiu numa real estratgia organizacional e de acolhi-
mento da porta de entrada do usurio no sistema. O mago desta estratgia
a produo de vnculo e laos de corresponsabilidade entre profssionais
e usurios em torno das necessidades e prioridades de sade de uma co-
munidade. Para isto, a presena de equipes multidisciplinares que envol-
vam diferentes profssionais torna-se uma necessidade para poder acolher,
de diferentes ngulos, a complexidade das demandas. Nessa perspectiva,
a menor clula profssional prxima da populao constituda pelo que
se denomina de equipe bsica, composta por mdico, enfermeiro, auxiliar
de enfermagem ou tcnico de enfermagem, cirurgio dentista, auxiliar em
sade bucal ou tcnico em sade bucal e Agentes Comunitrios de Sade,
sendo que cada equipe responsvel por diferentes reas de abrangncia
comunitria. (BRASIL, 2011)
neste cenrio complexo de possibilidades e desafos da Ateno
Bsica que o Psiclogo vem contribuindo com seu saber e fazer, tanto na or-
ganizao como no acolhimento das aes de sade. mister mencionar que,
na dcada de 2000, observou-se o reconhecimento e participao de expres-
siva quantidade de Psiclogos atuando no sistema de Sade Pblico no Brasil.
Por sua vez, considera-se que a formao do profssional da Psicologia no
acompanhou o rpido crescimento, como demanda desse novo cenrio de
atuao profssional, principalmente, no sentido do desenvolvimento de
uma postura multi e interdisciplinar que favorecesse a integrao nos dilo-
gos da sade, do saber psicolgico.
Considera-se que isto est em plena construo e seu avano singular
est presente na mudana das nfases curriculares dos cursos de psicologia
de um modo geral, sendo a sade una das nfases de formao necessria
do profssional de psicologia.
Com relao a isto, Camargo-Borges e Cardoso (2005) chamam a
ateno para pensar a Psicologia como uma cincia parceira da ESF, pondo
em pauta os processos de trabalho em sade. Nessa perspectiva e pensando
na contribuio do saber psicolgico, optou-se por adentrar estes novos e
desconhecidos espaos, porm, convidativos Psicologia tanto pelo traba-
lho em territrio e pela proposta multiprofssional, como pelo princpio de
compromisso com a integralidade no cuidado da sade.
Assim, no contexto das colocaes acima, o objetivo do presente cap-
tulo relatar a experincia sobre a participao nas reunies de rea de uma
equipe de sade da famlia e refetir criticamente sobre as possibilidades e
difculdades abertas relao entre a Psicologia e a Ateno Bsica, espe-
cialmente na sua parceria com as Equipes de Sade da Famlia. Aponta-se
que a participao do psiclogo nestes espaos ainda no tem um efetivo
reconhecimento institucional. Nesse sentido, considera-se que a relevncia
da descrio desta experincia se d na medida em que permite visualizar
prticas e refetir sobre a possibilidade de aperfeioar as mesmas seguindo os
princpios norteadores, presentes nas polticas pblicas, destacando-se entre
eles o de humanizao, que defende e busca o protagonismo de todos os
envolvidos nas aes de sade e da clnica ampliada, que busca reconhecer
e incorporar o olhar dos diferentes saberes no fazer das prticas em Sade,
luz das realidades de atuao.
Acredita-se que a busca constante do aperfeioamento das prticas do
psiclogo no contexto da Sade Pblica trar consigo um efetivo reconheci-
mento deste profssional, tanto pela equipe, como pela populao.
Breve contexto histrico e princpios que sustentam a ateno bsica
brasileira
Considera-se que trazer tona o processo histrico de construo e de
reconhecimento efetivo da ateno bsica brasileira, como porta de entrada
do usurio ao sistema de sade, assim como tambm identifcar os princpios
inerentes ao mesmo, so condies necessrias para pensar nas prticas em
todos os pontos de ateno sade. (MENDES, 2007). Entende-se que ser
com base nas mesmas ser possvel compreender a necessidade do desen-
volvimento de posturas profssionais, que se coadunem e aperfeioem as
diretrizes presentes nesse processo, bem como visem, em ltima instncia,
prticas contextualizadas s realidades de atuao e ao protagonismo de
todos os envolvidos.
O SUS (Sistema nico de Sade) a poltica pblica de sade brasilei-
ra maiorpoltica de incluso social do Brasil garantido pela Constituio
de 1988 como um direito de todos e dever do Estado, e defnido no artigo 4
da Lei federal 8080 como o conjunto de aes e servios de sade prestados
por rgos e instituies Pblicas Federais, Estaduais, e Municipais, da Ad-
ministrao Direta e Indireta e das Fundaes mantidas pelo Poder Pblico
(...) (BRASIL, 1990). O SUS uma conquista do Movimento Sanitrio e da
sociedade brasileira, organizada em Conferncias Nacionais de Sade, no
contexto de crise econmica e poltica do Brasil nos anos de 1980.
Consoante ao movimento poltico da poca, o Movimento Sanitrio foi
um movimento social, vindo das bases; poltico, pois lutava pela garantia da
cidadania e redemocratizao; e, pblico, pois pregava a universalidade do
acesso a servios integrais, priorizando a ateno bsica sade e a mudana
do modelo de sade vigente baseado no assistencialismo e hospitalocentris-
mo (PUSTAI, 2004). Assim,
O Brasil partiu de um sistema centralizado, privatizado e focado na
ateno mdico-hospitalar, para o Sistema nico de Sade: um sistema
universal, descentralizado, participativo, com controle social, baseado
em um conceito ampliado de sade que prope tratar de qualidade de
vida com promoo, preveno e ateno (BRASIL, 2008).
Os princpios e diretrizes do SUS foram organizados com base em um
novo conceito de sade - advindo do iderio do Movimento Sanitrio de
que sade produzida pelo social - e construdo na VIII Conferncia Na-
cional de Sade: a sade a resultante das condies de alimentao, habi-
tao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer
liberdade, acesso e posse da terra e o a acesso a servios de sade. (BRASIL,
1987, p. 04). Podem-se sintetizar os princpios do SUS de Universalidade,
Equidade e Integralidade como a garantia do acesso a todos os cidados e
grupos, em condies de igualdade e atendendo s especifcidades e riscos
de cada caso, a um conjunto de aes preventivas, diagnsticas, curativas,
reabilitadoras e readaptativas ao convvio social, articulando todos os n-
veis de complexidade no cuidado e promoo de sade. Estes princpios re-
lacionam-se com a perspectiva ampliada do conceito de sade, pois somente
sero efetivados quando consideradas as determinantes sociais do processo
sade-doena e o contexto scio-cultural como lcus da ateno sade.
O servio de sade no SUS se organiza de forma hierarquizada e re-
gionalizada, abrangendo nveis segundo sua complexidade crescente, sendo
importante a regulao adequada entre eles, operando em fuxo de refe-
rncia e contrarreferncia, para potencializar a resolutividade (PUSTAI,
2004). O ponto primrio confgura-se como porta de entrada do sistema,
buscando atender e resolver, principalmente, demandas de sade por meio
de promoo, preveno, vigilncia sanitria e epidemiolgica, controle
de vetores, educao em sade, atuando, tambm, no tratamento e reabi-
litao, referenciando o usurio para os servios de maior complexidade
quando necessrio O ponto secundrio traz atendimentos especializados,
focalizando o tratamento e a recuperao, enquanto o ponto tercirio traz
atendimento de alta complexidade e tecnologia necessria, envolvendo o
tratamento e a reabilitao como nos hospitais, por exemplo. A regionali-
zao reorganiza os nveis de ateno sade, segundo as necessidades de
cada rea de abrangncia, mobilizando gesto e comunidade na busca por
identifcar e agir sobre as especifcidades do territrio. (MENDES,2007)
Portanto, a Ateno Primria, ou Ateno Bsica, como se denomina no
Brasil, ganha status de prioridade no investimento das polticas pblicas de
sade, invertendo a lgica do modelo mdico-hospitalar, utilizando instru-
mentos prprios, reconhecendo o territrio e a clientela, visando adequao
de seus servios s realidades particulares e perspectiva da populao. Para
Takeda (2004), as principais caractersticas da Ateno Primria so: a) por-
ta de entrada para o sistema de sade; b) responsabilidade pelos indivduos
ao longo do tempo, independentemente da presena de doena; c) integra-
lidade da ateno e; d) capacidade de coordenar os cuidados s necessidades
dos indivduos, suas famlias e comunidades (TAKEDA, 2004, 79).
Neste sentido, a Estratgia de Sade da Famlia o modelo que orga-
niza os servios da Ateno Bsica. Nasceu como Programa de Sade da Fa-
mlia, em 1994, e se consolidou como estratgia para efetivar os princpios
e diretrizes do SUS, tendo em suas bases tericas a promoo da sade e,
como pressupostos importantes, o trabalho em equipe, a territorializao e
o foco de ateno no coletivo e no social, identifcando o indivduo inserido
no grupo familiar, e este em um grupo populacional (ANDRADE, BARRE-
TO e FONSECA, 2004). Estes pressupostos reorganizaram os processos de
trabalho, concretizando uma abordagem mais integral e resolutiva (SILVA e
TRAD, 2005).
Esta estratgia est estruturada em torno de uma equipe mnima, cuja
composio apontou-se acima e sobre a qual Andrade, Barreto e Fonseca
(2004), afrmam que para alcanar a integralidade e a promoo de sade, a
equipe de sade da famlia enfrenta problemas tanto individuais e biolgi-
cos quanto coletivos e culturais dos indivduos e da comunidade pela qual
tem responsabilidade, sugerindo, portanto, que a aproximao com outras
categorias profssionais, alm da equipe mnima, torna-se necessria.
Uma equipe multiprofssional o incio para uma viso integral do
indivduo, posto que exija a compreenso do fenmeno, baseada na contri-
buio e compartilhamento dos saberes das diferentes reas profssionais.
A integrao da equipe multiprofssional constitui um dos meios de tra-
balho do que o SUS entende por Clnica Ampliada (BRASIL, 2009). En-
tretanto, para assegurar a efcincia e a efetividade do trabalho em equipe,
necessria, tambm, uma escuta qualifcada e a adoo deste conceito, o
qual inclui a necessidade de analisar os contextos scioculturais em que as
aes de sade acontecem (MOR et al., 2007).
Segundo Mor et al. (2007, p. 11), em termos estratgicos de interven-
o, entende-se que uma ao de sade, seja qual for seu nvel, requer um
mapeamento de todos os fatores envolvidos na mesma, assim como avaliao
das condies de sequncia e acompanhamento das aes propostas. Para
tanto, Silva e Trad (2005), retomando o Guia Prtica da Sade da Famlia, do
Ministrio da Sade, exemplifcam algumas atividades a serem desempenha-
das pela equipe: conhecer as famlias do territrio estabelecendo a criao
de vnculo de confana, identifcar os problemas de sade e as situaes de
risco existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programao para
enfrentar os determinantes do processo sade-doena, aes educativas e
intersetoriais, promovendo parcerias a fm de prestar assistncia integral s
famlias no mbito da ateno bsica.
Neste processo de mapeamento da comunidade e troca entre a equi-
pe, a denominada Reunio de rea delimita um espao de discusso e mar-
cao efetiva dos dados da populao atendida na rea de abrangncia,
abordando essencialmente a vigilncia sade e o planejamento das aes
de sade. Esta reunio proporciona o dilogo multiprofssional e o contato
com a territorialidade dos servios de sade, pois intenciona relaes hori-
zontais de troca entre os profssionais, destacando o papel dos Agentes Co-
munitrios de Sade no vnculo e outros princpios da Estratgia de Sade
da Famlia (BRASIL, 2008).
A Psicologia e suas possibilidades na Ateno Bsica
Para Camargo-Borges e Cardoso (2005), o trabalho da Equipe de sade
da famlia no se restringe questo tcnica, partindo tambm para a ques-
to relacional, estabelecendo vnculo e compromisso com o contexto cultural
no qual atua, necessariamente, pela postura da corresponsabilidade entre os
profssionais e os usurios. Nesse sentido Cruz (2004) afrma que o traba-
lho na ESF vai alm dos processos do contato sumrio profssional/paciente
do simples diagnstico classifcatrio, pois se estreitam laos afetivos e que
possibilitam uma viso mais ampla da pessoa por meio das intervenes
contextualizadas. Sendo assim, a Psicologia, que tem como objeto de estudo
o comportamento e a subjetividade do indivduo, que se expressam nas rela-
es humanas, nas interaes e seus afetos, podem trazer contribuies para
a Estratgia de Sade da Famlia, como suporte para a construo de espaos
mais democrticos e o trato alteridade, que promova integrao entre pro-
fssionais e usurios (CAMARGO-BORGES e CARDOSO, 2005).
Segundo Mor et al. (2007) o psiclogo um profssional promotor
do vnculo, por excelncia, e seu trabalho e sua respectiva efetividade tero
uma relao direta com a construo desse vnculo, seja com os usurios,
famlias, grupos, comunidade ou com a prpria equipe de sade da qual
faz parte. Nessa perspectiva a criao dos Ncleos de Ateno Sade da
Famlia (NASF), como poltica pblica nacional de apoio ESF, evidenciou
pontos de potencial presena do Psiclogo, principalmente, no que tange
sua participao como profssional de Sade Mental.
Para o desenvolvimento das aes do psiclogo na ateno bsica, Mor
et al. (2007) citam um conjunto de eixos norteadores, presentes nos prin-
cpios do SUS, tais como: integralidade da ateno; planejamento local de
sade junto com a participao popular; controle social; promoo de sade
e insero na rea da abrangncia; alm disso, destacam-se a interdisciplina-
ridade e as aes coletivas entre equipe e comunidade, como caractersticas
essenciais para a atuao profssional. Com relao a isto, cabe apontar que
o passo inicial para o desenvolvimento da postura interdisciplinar o escla-
recimento dos objetivos e especifcidades do trabalho de cada profssional,
para assim criar linguagens e espaos que tenham signifcados e sentidos
comuns, tanto para os profssionais da sade, como tambm para as pessoas
s quais esto dirigidas as nossas aes (MOR et al., 2007, 12).
Tendo como referncia os eixos norteadores apresentados, as autoras
acima citadas indicam algumas possibilidades de aes concretas, sendo
elas: 1. Participao nos programas de promoo/preveno; 2. Atividades
psicodiagnsticas e acompanhamento dos diferentes distrbios da persona-
lidade; 3. Acompanhamento psicolgico grupal, familiar, de casal, crianas,
adolescentes, adultos e idosos; 4. Atendimento grupal operativo ou pedag-
gico-informativo; 5. Atendimentos comunitrio-domiciliares; 6. Interven-
o de rede, ou seja, trabalho junto ao grupo de pessoas signifcativas para
suporte a pessoas ou famlias em crise; e, 7. Referncia como atendimento
e acompanhamento dos pacientes psiquitricos da comunidade e s suas
famlias e/ou s instituies. Nestas aes, as autoras do nfase s ativida-
des orientadas para os grupos, pois, estes priorizam as redes comunas redes
comunitrias, e ao compromisso com as realidades concretas da populao.
Segundo Camargo-Borges e Cardoso (2005), tem crescido a partici-
pao da Psicologia em Unidades de Sade, principalmente, em interven-
es com grupos programticos e nos trabalhos em equipe especializada de
sade mental, assessorando a equipe mnima por meio de estudos de caso,
interconsultas, superviso, orientao e capacitao no cuidado e acolhi-
mento de sade mental. Nas diretrizes para a incluso da Sade Mental na
Ateno Bsica (BRASIL, 2003), esto previstas, como expanso e conso-
lidao da rede de ateno psicossocial, aes de sade mental na ateno
bsica, principalmente, baseadas na estratgia do apoio matricial do CAPS,
do ambulatrio ou de equipes volantes de Sade Mental, com a inteno
do aumento da capacidade resolutiva das equipes. Para Camargo-Borges
e Cardoso (2005), o trabalho da Psicologia que vem sendo feito est em
consonncia com os pressupostos da ESF, pois, se organizam em torno da
construo do fazer conjunto, coletivo e valorizando a localidade e as inte-
raes dela decorrentes, ao produzir vnculo e pensar em contexto.
Construo de saberes e fazeres da Psicologia: A experincia de interveno
Neste sentido de contnua construo dos saberes e fazeres da Psi-
cologia, no campo de atuao da sade pblica, foi realizado o projeto de
extenso universitria: Prticas da Psicologia no Contexto da Ateno B-
sica da Sade do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de
Santa Catarina UFSC. O projeto objetivou um trabalho psicolgico de
ateno sade que privilegiasse a interveno grupal, tanto do ponto de
vista teraputico como no trabalho com a equipe de sade, com o intuito de
tornar o conhecimento e a linguagem psicolgica mais palpvel e coerente
com a realidade dos usurios, exercitando a prtica da interdisciplinaridade
na formao profssional em Psicologia. (MOR e MACEDO, 2006)
A atividade de extenso universitria teve como cenrio uma Unidade
Local de Sade de Florianpolis/SC, localizada em um bairro formado por 8
comunidades com histrico recente de ocupao e organizao comunitria.
De maneira geral, o bairro apresenta, segundo ndices socioeconmicos e os
relatos das lideranas e profssionais locais, uma situao de vulnerabilidade
social intensifcada pela insufcincia de polticas pblicas de incluso. Estes
ndices referem renda familiar baixa, com prevalncia do trabalho informal
e taxas elevadas de desemprego. Outros indicadores se destacam no bairro
como: altas taxas de migrao dos moradores e uma caracterstica de vulne-
rabilidade ambiental referentes irregular coleta de lixo e ao baixo controle
em relao aos animais domsticos e abandonados.
Esta vulnerabilidade social, ainda, marcada por altas taxas de vio-
lncia domstica, negligncia familiar e criminalidade, com destaque para
o nmero de mortes por armas de fogo, em um contexto de forte impacto
do trfco de drogas e dos confitos com o aparelho de segurana pblica
em funo deste. Estes dados se tornam ainda mais preocupantes devido ao
nmero elevado de adolescentes em relao no s populao local, mas
tambm, aos outros bairros desta cidade.
Por sua vez, a ULS, porta de entrada da experincia realizada, estava
inserida no Programa Docente Assistencial, incorporando atividades do
Programa de Residncia Multiprofssional Integrado em Sade da Famlia
da UFSC, em parceria com a gesto municipal. Sendo assim, as atividades
do servio de Psicologia na unidade apresentaram caractersticas singulares
para alm da proposta de ateno sade mental do municpio o modelo
de apoio matricial que possibilitaram um contexto prprio para a nossa
interveno.
As atividades realizadas seguiram uma sequncia de etapas, que de
forma recursiva foram sustentando as aes desenvolvidas:
1) Observao participante e apropriao do contexto.
2) Construo da interveno, iniciando a mesma por intermdio de
atendimentos psicolgicos individuais e grupais e a insero paulatina nas
Reunies de rea de Equipes de Sade da Famlia.
3) Reconhecimento dos dilogos e demandas da comunidade e da
Equipe, na reunio de rea visando a tecer estratgias em comum para a
atuao profssional, como por exemplo, a presena da Psicologia em Visi-
tas Domiciliares.
importante mencionar aqui que, embora no presente captulo
apresente-se a experincia das aes desenvolvidas junto reunio de rea,
o projeto de extenso universitria contemplava um conjunto de atividades
prprias da especifcidade da Psicologia, as quais permitiram visualizar
a importncia da presena da psicologia nessas reunies, em termos de
contribuio para os dilogos profssionais que ali se teciam, baseados nas
necessidades comunitrias.
A insero na reunio de rea: caractersticas da experincia
Para o registro desta experincia foi utilizado o mtodo da observao
participante, realizada pelos acadmicos inseridos nas reunies de rea de
uma Equipe de Sade da Famlia, mediante o registro de dirio de campo,
onde se descreveram tanto as atividades, como as impresses dos estagi-
rios e anlises da atividade realizada, no processo de superviso acadmica,
durante o perodo de maio a novembro de 2009, registrando um total de 20
encontros. As reunies aconteciam no auditrio da ULS, em um horrio
fxo semanal, com durao de aproximadamente 3 horas.
O desenvolvimento das atividades realizadas configurou-se basea-
do em demandas especficas da rea de abrangncia e da equipe de sa-
de, as quais foram sendo continuamente avaliadas pelos extensionistas e
pela coordenao do projeto. Cumpre apontar que, alm do processo de
superviso e orientao de todas as atividades desenvolvidas, todos os
acadmicos envolvidos passaram por uma preparao prvia, por meio
do estudo e reflexo sobre: a) o papel do psiclogo na Ateno Bsica;
b) a Pragmtica da Comunicao Humana, proposta por Watzlawick;
Beavin e Jakson, (1973), que objetivava instrumentalizar os mesmos
para reconhecer a dinmica, presente nos processos de comunicao
interpessoal e que afetam diretamente o comportamento humano; e
c) e princpios da Psicologia Grupal e da Sade. Todas estas temticas
visavam tanto instrumentalizar teoricamente, como tambm subsidiar a
refexo sobre o desenvolvimento da postura necessria para a atuao
profssional nesse contexto.
Assim, o acompanhamento das reunies de rea semanais da Equi-
pe de Sade da Famlia, permitiu observar que sua dinmica de trabalho
girava em torno de uma pauta bsica de atividades tais como: registro de
atas da reunio, acompanhamento de informes gerais, discusso de casos,
preparao para as visitas domiciliares semanais, apresentao de temticas
em educao em sade, dilogos e socializao da equipe sobre a dinmica
da reunio. Paralelamente s reunies, foram realizadas visitas domiciliares
juntamente com a equipe, por solicitao expressa da mesma.
Participantes da equipe
No incio das atividades de extenso, os profssionais da equipe mni-
ma de sade da famlia participantes da reunio de rea eram seis agentes
comunitrios de sade, um enfermeiro e um dentista. Ao longo do projeto,
devido ao trmino de contrato com a gesto municipal, houve a substituio
da profssional de enfermagem e a sada do dentista da equipe, bem como a
contratao de uma mdica, a qual passou a acompanhar as reunies.
Este registro merece uma refexo entorno da temporalidade de atua-
o observada nos profssionais que trabalham no contexto da ateno bsi-
ca. Esta temporalidade uma constante apontada no somente no contexto
de realizao da experincia, que est sendo relatada, pois um fenmeno
frequente na gesto cotidiana das equipes de ateno bsica, e pela pr-
pria populao atendida. Isto se refete diretamente na questo do vnculo
comunitrio, o qual, em certa medida, precisa estar sempre em nova cons-
truo, pelas sucessivas mudanas na equipe. Considera-se que este um
dos desafos e um dos ns crticos da Sade Pblica, no sistema de sade
brasileiro e que precisam ser enfrentadas em termos de polticas pblicas,
no sentido de como facilitar condies e processos de trabalho que efetiva-
mente vinculem os profssionais aos contextos de atuao.
Procedimento de anlises dos dados registrados
Conforme apontado acima todas as atividades eram registrada em
dirio de campo. O conjunto dos dados evidenciou-se um processo de
construo conjunta entre a equipe, a psicologia e as necessidades da comu-
nidade. Com base nesses registros e com o intuito de melhor apresentar
a experincia, foram estabelecidas trs categorias de anlises e discus-
so dos dados, sendo elas: 1) Reconhecendo a comunidade e a equipe:
propondo dilogos, 2) Desconstruindo esteretipos sobre a atuao do
psiclogo: abrindo perspectivas, e 3) Construindo e reconhecendo possi-
bilidades de interveno psicolgica: os desafos. As categorias propostas
congregam situaes, dilogos e vivncias que foram emergindo medida
que se adentrava no espao de atuao e tentam tambm, de certa maneira,
descrever parte do processo da experincia realizada.
Reconhecendo a comunidade e a equipe: propondo dilogos
Os primeiros contatos e insero na reunio de rea se deram apoiados
na dinmica de funcionamento do trabalho da equipe entorno de uma pauta
j estabelecida. Da pauta, permaneciam sempre em destaque os assuntos de
vigilncia epidemiolgica e os informes das atividades do posto em relao a
outros pontos, como por exemplo, os Informes de rea, dos quais emergia a
discusso de casos e o agendamento de Visitas Domiciliares.
Desta dinmica da equipe merecem destaque dois aspectos: O pri-
meiro, em termos institucionais, identifcou-se a importncia sobre a aten-
o aos marcadores epidemiolgicos na exigncia frequente de atualizao
de sistemas informacionais como o Cadastro de Famlias (CADFAM) e o
Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), gerando repasses por
micro-rea semanais das mudanas ocorridas. Associados a isto, tambm
se destacam os informes do cotidiano dos processos de trabalho da Unida-
de Local, como os dias para marcao de consultas e exames preventivos,
horrios para acolhimento
1
, horrios de grupos de Educao em Sade e
campanhas de vacinao que objetivavam a busca do melhor acolhimento
da populao atendida.
No segundo aspecto, em termos dos usurios, destacaram-se as tem-
ticas em torno da migrao intensa da populao, a qual causava especial
queixa entre os profssionais, assim como as difculdades da relao com
1
Acolhimento, nesta ULS, representava um dos processos de trabalho, em que mdicos e en-
fermeiros realizam uma primeira escuta de certo nmero de usurios na mesma hora em que
estes procuram o posto.
o usurio do servio. Estas emergiam nos discursos, principalmente, no
que se refere demanda por cuidados de pronto-atendimento e urgncia,
o que sobrecarregava, segundo eles, o trabalho na unidade. Houve relatos
problematizando: a) o descaso do usurio no comparecimento s consultas
agendadas, b) demanda exagerada por atendimento, c) o tratamento rspi-
do com o profssional da sade, d) a pouca prtica da corresponsabilizao
no cuidado sade e, e) inmeras reclamaes do servio prestado sem o
reconhecimento das limitaes e exigncias que seu trabalho enfrentava,
denunciando um profundo desgaste no vnculo profssional/usurio.
Observou-se tambm no processo de escuta do usurio, um reconhe-
cimento da sua insero em seu contexto sociocultural, no entanto isto no
subsidiava uma anlise sobre o entendimento das difculdades que o mesmo
poderia estar vivenciando. Percebeu-se que se seguia por uma tica determi-
nista do social sobre a populao, a qual acarretava uma postura de defesa do
seu trabalho frente ao usurio, de no corresponsabilizao. Assim a questo
da escuta e da relao profssional/usurio, tinha um efeito decisivo na toma-
da de deciso frente s necessidades seja da equipe, seja da populao. A este
respeito, Camargo-Borges e Cardoso (2005) apontam que a questo relacio-
nal fundamental no trabalho do profssional de sade na Ateno Bsica,
sendo um dos fenmenos de especial interesse e atuao da Psicologia.
A ESF tem como meta principal a busca pela ateno integral, por
meio da relao, de um acolhimento tcnico e tambm afetivo, pautado pela
humanizao no atendimento como protagonismo do usurio. Coaduna-se
com os autores acima mencionados, ao afrmar que na questo relacional
usurio/ profssional a Psicologia poderia contribuir efetivamente com es-
tratgias de melhor comunicao e refexo sobre a busca das potencialida-
des da equipe e da populao sobre os cuidados em Sade.
Neste ponto, as principais queixas profssionais para a execuo de
seu trabalho envolviam a difculdade no trato com os usurios e o con-
sequente sentimento de imobilizao para a continuidade deste. Foram
frequentes falas que explicitavam um desgaste da equipe e uma atitude de
aceitao do encobrimento das possibilidades. Essa postura de resistncia
no era percebida como um obstculo efetivao do trabalho, mas como
aceitao de que no havia mais o que fazer. Intensifcando as difculdades
com o usurio, o contexto complexo da comunidade era visto como fator
incontornvel, sendo decisivo para a representao de quem o usurio do
servio de sade (A populao difcil. Nunca esto satisfeitos!).
Identifcou-se que o contexto scio-comunitrio por um lado, era
claramente referncia para os profssionais em todas as suas concepes e
aes, mas por outro, podia servir como impeditivo caso a situao se mos-
trasse de difcil compreenso. Para alm da percepo do contexto, reco-
nhece-se que este impe concretamente seus obstculos para o desenvolvi-
mento das prticas de sade, como por exemplo, a difculdade da circulao
dos ACS devido presena marcante de usurios e trafcantes de drogas na
comunidade, necessidade do sigilo frente s problemticas familiares, que
envolvam estes personagens, e s poucas possibilidades de enfrentamento e
alternativas para o cuidado da sade de casos to carregados de criminali-
dade e de desvio norma social (A gente tenta, mas no pode dar um passo
muito frente).
Os ACS eram a principal via de acompanhamento territorial da ESF,
mantendo o vnculo e o conhecimento dos acontecimentos na comunida-
de, essenciais para uma postura de ateno integral. De certo modo, elas
nutriam a equipe em seu contato com as principais instituies e lideranas
locais, evidenciando forte conhecimento da rede social local. Ainda, nes-
ta experincia em particular, foi possvel acompanhar o atravessamento de
questes das polticas pblicas de sade em nvel municipal e nacional, de-
vido participao de um dos profssionais (uma ACS) no Conselho Mu-
nicipal de Sade e na organizao e participao de Conferncias Locais e
atos nacionais relacionados. Embora reconhecendo a importncia das co-
locaes, elas perdiam sua potencialidade de anlises, por estar fora do foco
do trabalho proposto nas reunies de rea e contribuindo de certo modo,
para um tensionamento relacional e para o desvio do entendimento dos
problemas comunitrios que exigiam respostas urgentes da equipe.
Esta categoria, que apresentou o incio de reconhecimento para a
construo do trabalho realizado deixou em evidncia a importncia dos
dilogos multiprofssionais para poder pensar os dilemas comunitrios, na
medida em que os mesmos podem ser tanto imobilizadores como abrir no-
vas possibilidades de refexo e ao.
Entende-se que um efetivo trabalho em equipe fundamenta-se no es-
clarecimento dos objetivos e da especifcidade do trabalho de cada profs-
sional na equipe, o que, segundo Mor et al (2001, p.97), seria o passo
inicial para a interdisciplinaridade, na medida em que acontece um reco-
nhecimento mtuo entre os integrantes da equipe, sustentado pela acei-
tao das diferenas e no pelo temor a elas. Por sua vez, a linguagem e
sua articulao na comunicao entre os membros deste grupo especfco,
foram aspectos considerados nucleares para o andamento dos trabalhos,
constituindo-se num desafo para o profssional da Psicologia, no sentido
de melhor instrumentalizar as equipes para uma comunicao que possa
gerar maiores possibilidades de escuta e refexo junto ao usurio na busca
da corresponsabilizao pelas aes de sade.
Desconstruindo esteretipos sobre a atuao do psiclogo: abrindo
perspectivas
A conquista de um espao de dilogo com os profssionais da equipe
tornou possvel a co-construo de fazeres do psiclogo nesse espao sob
a perspectiva da interdisciplinaridade. No incio, surgiram difculdades
referentes ao desenvolvimento de um trabalho com a Psicologia, uma vez
que os profssionais demonstravam no ter clareza sobre a contribuio do
psiclogo para esse contexto, visualizando-o voltado exclusivamente para
questes de sade mental e numa perspectiva da Psicologia Clnica tradi-
cional (atendimento individual).
Esses esteretipos evidenciavam-se por meio de demandas por aten-
dimentos individuais e tambm por meio das questes que motivavam a
equipe a buscar o trabalho da psicologia, caracterizadas, especialmente,
pela presena de sofrimento psquico. A presena desses esteretipos nessa
equipe pode ser justifcada: 1) pelo distanciamento do psiclogo das equi-
pes mnimas na ESF, o que favorece que os conhecimentos sobre o psiclo-
go sigam a identidade profssional de outros campos de atuao, que no o
campo da Sade Pblica; e 2) a insero desse profssional na Ateno B-
sica dando-se, principalmente, mediante atividades de matriciamento que
prioriza a clnica especializada (sade mental) e no a promoo de sade
(CAMARGO-BORGES e CARDOSO, 2005). De certo modo, as propostas
pelos extensionistas no condiziam, nessa reunio de rea, com as repre-
sentaes iniciais da equipe.
Nesse sentido, a opo pelo dilogo e ressignifcao da demanda seguindo
os princpios norteadores para o trabalho do psiclogo na ateno bsica foram
fundamentais para assegurar a interdisciplinaridade e a co-construo de prti-
cas de interveno. Pautado na importncia do fazer em equipe, emergiram
possibilidades de colaborao da Psicologia na condio de conhecimentos
especfcos e de suas interfaces temticas com a Sade Pblica - promoo
de sade, sade como processo, pensar sobre a pessoa inserida no contexto,
compreenso da pessoa sob a perspectiva da interdisciplinaridade, importn-
cia das relaes e do vnculo equipe-usurio-comunidade - como instrumen-
tos de refexo para as atividades propostas.
A atuao dos extensionistas ocorreu, primordialmente, por meio de
ativao de redes de apoio e de recursos comunitrios, discusso de casos e
educao para a sade, destacando nesta experincia a importncia da con-
quista e criao de vnculo entre os alunos e a equipe e o estabelecimento da
postura de pensar juntos os dilemas comunitrios, sustentando assim as
bases para pensar nas aes de sade sob a perspectiva da Clnica Ampliada.
Construindo e reconhecendo possibilidades de interveno psicolgica: os
desafos
Com base nas observaes do contexto e dos dilogos sobre o cuida-
do com a sade junto equipe, foram se delineando, durante todo o per-
curso, estratgias de intervenes possveis ao psiclogo no lcus da Reu-
nio de rea. Considerou-se que estas estratgias foram conquistas e que
fortaleceram o dilogo multiprofssional, contribuindo para enriquecer o
trabalho em equipe e, por consequncia, a prtica profssional neste campo
de atuao.
As prticas pautaram-se por sensibilizar e prover recursos para a equi-
pe se apropriar de uma escuta qualifcada e acolhedora dos usurios em seu
contexto. Estimulou-se para que, nas discusses de caso, fosse priorizado
um olhar integral e aprofundado sobre as possibilidades de interveno e
de uma postura emptica no trabalho, de parceria e de abertura a diferen-
tes alternativas de aes. Estas atividades, no incio do percurso, ocorriam
como informes de cada micro-rea, reduzindo-se a encaminhamento de con-
sultas, medicamentos ou visitas domiciliares. Deste modo, buscou-se redire-
cion-la para um processo de problematizao e refexo sobre diferentes
possibilidades de abordar os problemas.
A interveno proposta foi levantar as signifcaes da equipe, as hi-
pteses levantadas e o histrico de cada caso, bem como os sentimentos e
a mobilizao da equipe, fazendo uso da problematizao como forma de
pensar juntos sobre a resolutividade. Trabalhou-se o discurso imobilizador
presente na equipe, trazendo-o para a refexo conjunta, baseado nas an-
lises aprofundadas, nas quais se destrinchavam as possibilidades de ao, e
conotando positivamente as conquistas formuladas e trazidas por eles em
suas estratgias cotidianas.
Foi utilizado o Genograma como instrumento para ampliar o olhar
dos profssionais para as questes familiares e de possvel articulao para os
cuidados do paciente identifcado (MELLO et al., 2005). Nestas discusses,
abordaram-se as perspectivas do ciclo vital, da psicologia do desenvolvi-
mento e da sade, sustentando dilogos de educao para a sade e empo-
deramento da equipe, baseados nestes conhecimentos da Psicologia. Foram
propostas, respeitando a disponibilidade e interesse da equipe, duas conver-
saes e materiais de referncia sobre temas de reconhecida apropriao da
Psicologia, para que fossem trocadas informaes e discutidas com base em
experincias prprias.
Apresentaram-se indicadores de Depresso, com base nos saberes
da Psicologia e da Psiquiatria, utilizando-se desses instrumentos tericos
para propor refexo sobre o acolhimento ao usurio depressivo, funda-
mentado na compreenso de reas afetadas por essa queixa: os comporta-
mentos, os afetos, o corpo, os pensamentos, a relaes sociais (MICHELS
e MACKINNON, 1985). Objetivou-se apontar tambm para o olhar dos
aspectos psicossociais presentes nesses quadros nosolgicos, assim como as
signifcaes e sentimentos na relao da Equipe com o paciente que apre-
sentava essa queixa, trabalhando o entendimento do processo sade-doena
encontrando nas perspectivas psiquitrico/psicolgicas e na Sade Pblica.
Foram apresentados, tambm, indicadores, mitos e reconhecimento
de sinais e signos da conduta suicida no contexto da ateno bsica, com o
objetivo de favorecer a identifcao dos fatores de risco de suicdio e sensi-
biliz-los para esta temtica visando sua desmistifcao (MOR, ADRIA-
NO e GOULART, 2006). Em consonncia com as polticas pblicas para
a preveno do suicdio, procurou-se explorar junto Equipe o reconhe-
cimento das redes de apoio para estas situaes e a importncia de o pro-
fssional estar capacitado frente a este comportamento. De maneira geral,
estas atividades obtiveram resultados positivos na avaliao da equipe, des-
pertando o interesse pelas temticas e, por consequncia o reconhecimento
das possibilidades dos saberes e fazeres da Psicologia como profsso.
No decorrer das aes, delineou-se outra oportunidade de interven-
o psicolgica: a participao nas visitas domiciliares (VDs). O agenda-
mento das VDs esteve sempre presente no processo da Reunio de rea,
durante todo o processo da experincia realizada; no entanto, como todo
o resto, tornou-se possibilidade de interveno psicolgica no percurso
de dilogos e construo de prticas possveis na equipe. Surgiu dos ACS,
principalmente, a demanda pela mediao do profssional psiclogo junto ao
cuidado de sade dos usurios que recebiam VDs, a saber, os idosos, acama-
dos ou outros impossibilitados de mobilidade at a ULS. Percebeu-se que a
ateno sade demanda frequente por parte dos profssionais, at mesmo
quando o prprio usurio no deseja o cuidado, atitude esta que deve ser
compreendida dentro da proposta de vigilncia sade do SUS.
As caractersticas das demandas nas quais foi solicitada a presena e/
ou mediao da Psicologia nas VDs agruparam-se em trs tipos de queixas:
a) junto ao usurio que no se apresenta capacitado para um autocuidado,
na perspectiva da equipe; b) junto ao usurio que resistia ao tratamento
prescrito; e c) junto ao usurio que se recusava ao acompanhamento e
vinculao com a equipe. Inicialmente, a proposta foi de escuta, problema-
tizao e refexo na busca pelo empoderamento do usurio. No primeiro
tipo de queixa, foram problematizados junto equipe, as hipteses sobre
o porqu de o usurio no estar habilitado para seu prprio cuidado de
sade, buscando encontrar possibilidades que levassem em conta todas as
habilidades que ainda eram observadas pelos profssionais, mas no eram
valorizadas como possibilidades. Assim, criaram-se estratgias baseadas
no entendimento de que h capacidades outras que devem ser utilizadas
a favor da equipe, alm do olhar para as redes de cuidado comunitrio,
especialmente a familiar.
No que tange ao segundo tipo de queixa, surgiu o pedido para que a
Psicologia reforasse o pedido da equipe, junto aos usurios, para evitar o
abandono ou mesmo a recusa ao tratamento, fortemente caracterizado pela
medicao. Aqui se procurou levantar, tanto junto equipe quanto junto aos
usurios, as signifcaes do tratamento, luz da histria de vida do sujeito do
tratamento. Identifcaram-se crenas fortemente embasadas em experincias
anteriores e na tradio da cultura local, que de certa maneira desvalorizavam
o tratamento oferecido pela equipe, principalmente na prescrio de medica-
mentos. Entendeu-se que isto estava fazendo parte do tensionamento entre
as propostas de tratamento da equipe e a aceitao das mesmas por parte dos
usurios, produzindo certa imobilizao das aes dos profssionais e/ou um
no investimento em outras estratgias.
Entretanto, as situaes em que se observam difculdades de vnculo com
a equipe, foram objeto de especial ateno na interveno e correspondiam ao
terceiro tipo de queixas. Nestas, foi proposto o acompanhamento mais pr-
ximo da Psicologia, utilizando-se da escuta e da fala direta com o usurio.
Agendaram-se VDs em conjunto com a Equipe, e tambm em companhia
apenas do ACS, visitas estas que eram planejadas e avaliadas nas reunies
de rea. Assim, no acompanhamento do usurio em seu domiclio, foi pos-
svel observar a ressonncia para o acolhimento do mesmo, caracterizado
pela escuta afetiva, emptica e pela busca pelo seu protagonismo, baseado
na mudana de um comportamento de recusa de cuidado e participao no
tratamento, para uma postura ativa em relao ao seu cuidado da sade e
interao com os profssionais da sade. Cabe apontar que, fez parte desta
interveno o diagnstico e prognsticos elaborados em equipe para a me-
lhor adequao das aes, que se desenharam apoiadas no tecido comum
de saberes e prticas a favor do cuidado do outro.
Por sua vez, observou-se que a equipe bsica estava sobrecarregada das
mais variadas demandas, seja em nvel institucional, relacional, comunitrio,
seja pela falta de recursos humanos e instrumentais para uma melhor apro-
ximao da comunidade. Os resultados positivos alcanados nas visitas do-
miciliares geraram refexes na equipe da Psicologia sobre a grande potencia-
lidade que estes espaos oferecem para as aes em sade e, principalmente,
na busca de estratgias e recursos para pensar a respeito da sade das pessoas
em seus contextos.
Outro objetivo alcanado com as VDs foi a insero dos extensionistas
no territrio, conhecendo o cotidiano dos usurios e desta parte do trabalho
em sade, diretamente ligada realidade contextual da comunidade. Ainda
que restrita a uma pequena rea de abrangncia da ULS, e obedecendo s
regras da comunidade devido s tramas que se compem nas relaes de po-
der presentes neste espao, foi possvel reconhecer o dia a dia da populao
que busca possibilidades para sua sade, mesmo sem profunda refexo sobre
isso, no movimento dirio de conquista da vida e de sua humanidade.
Acredita-se que o trabalho no contexto da Sade Pblica, em seus
mais variados pontos/ou nveis de ateno, leva a uma constante problema-
tizao sobre: o que sade? e, por sua vez, sabe-se que existe uma diver-
sidade de possibilidades de compreenso e entendimento. Neste trabalho
deseja-se compartilhar o pensamento de Neves e Athayde (1998, p. 31-32),
por considerar que vai ao encontro do entendimento que se foi delineando
na experincia ora apresentada:
Ento, sade antes de mais nada uma sucesso de compromissos que as
pessoas assumem com a realidade, e que se alteram, que se reconquistam,
se defnem e se redefnem a cada momento, se defende a cada instante.
Por fm, sade um campo de negociao cotidiana e permanente por
tornar a vida vivel.
Consideraes Finais
luz da experincia vivenciada, destaca-se a importncia da presena do
psiclogo na Ateno Bsica, desempenhando um papel tanto de mediador,
como de catalisador das capacidades e recursos das pessoas em si e da co-
munidade, favorecendo efetivamente a promoo da sade. O projeto, ao
possibilitar a insero dos alunos na reunio de rea de uma Equipe de Sa-
de da Famlia, contribuiu para a refexo de prticas possveis Psicologia
no contexto da Sade Pblica. Sendo assim, houve a oportunidade para re-
conhecer e visualizar com olhar curioso e responsvel sobre quem so estes
personagens que, numa das maiores polticas pblicas do mundo, de recm
completados 20 anos, marcam sua presena diariamente na complexidade
de macro e micro relaes que tramam o SUS.
Conclui-se que a Psicologia pode contribuir para a estratgia de: pensar
sobre os problemas humanos em seu contexto; favorecer prticas de corres-
ponsabilizao e clnica ampliada; e utilizar redes e recursos da comunidade
para promover sade. Tambm, destaca-se a riqueza da participao junto
s equipes como espao profcuo para apropriao do territrio de atuao
e desenvolvimento do dilogo interdisciplinar. Porm, entende-se que h
muito ainda a ser feito e potencializado na construo do SUS, visualizando
a incluso social, um dos pilares ticos e desafo constante para todos ns. E,
colocando a Psicologia como mais um integrante neste processo, espera-se
contribuir para esta que seja uma poltica preconizada pela participao e
compromisso de cidado.
Relativo formao acadmica, a extenso favoreceu tanto o desen-
volvimento da interdisciplinaridade como postura profssional para os alu-
nos envolvidos, como tambm provocou para a refexo e construo de
prticas de atuao do psiclogo junto Equipe de Sade da Famlia. Alm
disso, aproximou os extensionistas da realidade da populao brasileira
atendida na Ateno Bsica, o que contribui para o crescimento pessoal no
sentido de torn-los cidados mais sensibilizados e comprometidos com
esta realidade.
Referncias
AYRES, J.R. C. M.; FRANA JUNIOR, L.; CALAZANS, G.J.; SALETTI FI-
LHO, H.C. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas
perspectivas e desafos. In: Czeresnia, D. (org). Promoo da Sade: Con-
ceitos, refexes e tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz. pp.117-139, 2003.
ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; FONSECA, C. D. A Estratgia
de Sade da Famlia. In: DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I. ; GIUGLIANI,
E. R. J. (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de ateno primria ba-
seadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004, p. 88-106.
BRASIL. 8va. Conferncia Nacional de Sade. Relatrio fnal. Ministrio
de Sade, 1987.
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do
Brasil:promulgada em 5 de outubro de 1988. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituiao.htm>. Acesso em: 01
dez. 2009
BRASIL. Lei N 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condi-
es para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e
o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/L8080.htm>. Acesso
em: 01 dez. 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Gesto Editorial. Comisso
SUS 20 Anos. Carta de Mobilizao: SUS 20 Anos. Braslia: Ministrio da
Sade, 5 de agosto de 2008. Disponvel em: <http://sus20anos.saude.gov.br/
downloads/carta_mobilizacao.pdf>. Acesso em: 01 dez. 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamen-
to de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia,
Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/
dab/docs/publicacoes/pactos/pactos_vol4.pdf>. Acesso em: 01 dez. 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
mento de Aes Programticas e Departamento de Ateno Bsica. Sade
Mental e Ateno Bsica: O Vnculo e o Dilogo Necessrios. n 01, 2003.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes.
pdf>. Acesso em: 01 dez. 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. SUS de A a Z: Garantindo Sade nos Mu-
nicpios. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf>. Acesso em:
01 dez. 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria ms/gm n 2.488, de 21 de outubro de
2011. Disposies gerais sobre a ateno bsica. Dirio Ofcial da Unio;
Poder Executivo. Braslia, DF. Seo 1, p.48-55 , 24 out. 2011.
CAMARGO-BORGES, C.; CARDOSO, C. L. A Psicologia e a Estratgia
de Sade da Famlia. In: Psicologia & Sociedade, v. 17, n. 2, p. 26-32, mai/
ago, 2005.
CRUZ, J. A. A Insero da Discusso de Sade Mental em uma Equipe de
PSF. In: Dynamis Revista Tcno-Cientfca. Blumenau, v. 12, n. 47, p. 51-
57, abr/jun 2004.
GAZZINELLI, M.F.; GAZINELLI, A.; REIS, D.C.; PENNA, C.M.M. Edu-
cao em sade: conhecimentos, representaes sociais e experincias da
doena. Cad. Sade Pblica, v.21,n. 1.Rio de JaneiroJan./Fev.,2005.
MENDES, E. V. A modelagem das redes de ateno sade. Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais. 2007.
MICHELS, R.; MACKINNON, R. A Entrevista Psiquitrica na Prtica
Diria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1985.
MELLO, D. F. Genograma e Ecomapa: Possibilidades de Utilizao na Es-
tratgia de Sade da Famlia. In: Rev Bras Cres Desenv Hum, v. 15, n. 1, p.
79-89, 2005.
MOR, C.; LEIVA,A.; TAGLIARI,L. A Representao social do psiclogo
e de sua prtica no espao pblico-comunitrio. Paidia Cadernos de
Psicologia e Educao. Ribeiro Preto, v. 11, n.21, p. 85-98, 2001.
MOR, C. L. O. O.; MACEDO, R M. E. A Psicologia na comunidade: uma
proposta de interveno. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2006.
______; ADRIANO, J. ; GOULART, R. Aces da UFSC no Projeto Rondom
2006: Tecendo redes de cuidadores para preveno do suicdio. In: Extensio
(Florianpolis), v. 3, p. 1-21, 2006.
______; CREPALDI, M.A.; LUZ PEDRO, F.; NIEWEGLOSKI, V. A Busca da
Incluso Social e Protagonismo na Interao entre a Comunidade e a Equipe
de Sade: Os Desafos do Psiclogo na Sade Pblica no Contexto Brasileiro.
In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE PSICOLOGIA, 3., e SEMANA de
PSICOLOGIA, 9. , 2007, Trabalho Completo. Anais do III Congresso Inter-
nacional e IX Semana da Psicologia: coletividade e subjetividade na Socie-
dade Contempornea. Maring: UEM, 2007. 1 CD ROM.
NEVES,M.Y; ATHAYDE, M. Sade, Gnero e Trabalho na Escola: Um
Campo de Conhecimento em Construo. In: BRITO, J.; ATHAYDE,
M.; NEVES, M. Y. R. Sade e Trabalho naEscola.RiodeJaneiro: CESTEH/
ENSP/ FIOCRUZ.
Projeto de Extenso Universitria: Prticas da Psicologia no Contexto
da Ateno Bsica da Sade. Departamento de Psicologia. Universidade
Federal de Santa Catarina. 2009.
PUSTAI, O. J. . O Sistema de Sade no Brasil. In: DUNCAN, B. B.;
SCHMIDT, M. I. ; GIUGLIANI, E. R. J. (Org.). Medicina Ambulatorial:
condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Ale-
gre: Artmed, 2004. p. 69-75.
SILVA, I. Z. Q. J; TRAD, L. A. B. O trabalho em equipe no PSF: investigando
a articulao tcnica e a interao entre os profssionais.Interface, Botu-
catu, v. 9, n. 16, p. 25-38, fev. 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
pdf/icse/v9n16/v9n16a03.pdf>. Acesso em: 01 dez. 2009.
TAKEDA, S. A Organizao de Servios de Ateno Primria Sade. In:
DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I. ; Giugliani, E. R. J. (Org.). Medicina
Ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.p. 76-87.
WATZLAWICK, P.; Beavin, J. H.; Jackson, D. Pragmtica da comunicao
humana: um estudo dos padres, patologias e paradoxos da interao.
9a.ed. So Paulo: Cultrix, 1973.
75
EDUCAO POPULAR EM SADE:
o crculo de cultura como ferramenta de
promoo de participao popular no SUS
Caio Ragazzi Pauli Simo
Alana de Siqueira Branis Nunes
Na verdade, meus amigos, no o discurso que
diz se a prtica vlida, a prtica que diz
se odiscurso vlido ou no.
(Paulo Freire)
O objetivo deste trabalho discutir a efccia do Crculo de Cultura
(Freire, 1977, 1981) como ferramenta metodolgica em aes de Educao
Popular e sade, na perspectiva da construo de estratgias de participa-
o popular no Sistema nico de Sade (SUS).
Desde a dcada de 90 a Educao Popular se fortalece como estratgia
de construo da participao popular no SUS, principalmente por meio
da atuao da Rede de Educao Popular em Sade em parceria com movi-
mentos sociais e com o Ministrio da Sade (Pedrosa, 2007). No obstante,
verifcamos em nossa vivncia acadmica que a insero desta temtica na
formao de profssionais de sade ainda engatinha. Assim, consideramos
importante a publicao de textos que apresentem os fundamentos tericos
e metodolgicos da Educao Popular no contexto do SUS. Como afrma
Captulo
4
Eymard Mouro Vasconcelos, preciso que esse saber seja difundido e
generalizado nas instituies de sade. (...) preciso encontrar os caminhos
administrativos e de formao profssional que permitam sua generalizao
no SUS. (2004, p. 67).
Conforme argumentaremos ao longo do texto, entendemos que pen-
sar a educao em sade segundo os conceitos da educao popular frei-
riana colabora signifcativamente no processo de construo de aes e de
polticas pblicas que levem efetiva democratizao do Sistema nico de
Sade (SUS). As estratgias propostas no contexto de trabalho de Paulo
Freire facilitam a participao popular consciente, ativa e crtica, tal como
previsto nos princpios bsicos do SUS (Ministrio da Sade, 2006; 2007).
Apresentaremos, de forma resumida, os temas centrais da perspectiva
freiriana de educao popular, imprescindveis para a compreenso de um
dos mtodos de trabalho dentro da Educao Popular o Crculo de Cul-
tura. Discutiremos a importncia de superarmos a compreenso do proces-
so de educao como mera transmisso de informao, encarando-o sim
como ato refexivo pautado no dilogo, e as implicaes dessa compreenso
nas prticas de Educao em Sade.
2
Complementaremos nossa anlise com uma breve problematizao
dos avanos e limites histricos das polticas de educao para o con-
trole social no SUS e da insero, principalmente a partir do incio XXI, da
Educao Popular nessas polticas, justifcando a relevncia e atualidade da
temtica.
Finalmente, discutiremos a utilizao do Crculo de Cultura como fer-
ramenta para educao no SUS, a luz de nossas experincias em atividades
de educao em sade e pesquisa-ao, ambas realizadas em um Centro de
Sade de Florianpolis (SC) no contexto do projeto Pr-Sade e PET-Sade
da Famlia na UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina). Essas ex-
perincias possibilitaram aos estudantes dos cursos de sade da UFSC
um contato prtico com a pedagogia proposta por Paulo Freire e com o
dia-a-dia de uma unidade de sade.
Esperamos que este texto sirva a estudantes e trabalhadores na sade p-
blica, como apresentao aos principais conceitos e problemticas da Educao
2
Ressaltamos que atribumos a este trabalho carter introdutrio ao tema; pretendemos, por-
tanto, apresentar os conceitos centrais que o permeiam de forma didtica e acessvel. Para
um aprofundamento nas temticas aqui abordadas, recomendamos aos leitores a bibliografa
referenciada ao fnal do texto, em particular a obra do prprio Paulo Freire.
Popular, e a uma forma de se trabalhar esse referencial terico-metodolgico
na ateno bsica no SUS. necessrio deixar claro, porm, que no atribui-
mos ao texto carter prescritivo ou normativo: falamos aqui de nossa com-
preenso da teoria freiriana decorrente de nossas leituras e prticas , que
uma viso entre tantas outras, e de forma alguma a correta ou absoluta
sobre o tema. Assumir uma postura dogmtica em relao a qualquer teoria
seria, alis, um tanto anti-freiriano, e nesse sentido apontamos os leitores
para a epgrafe deste texto, recomendando aos mesmos que utilizem-se das
idias expressadas ao longo do texto na medida em que se mostrarem teis
para subsidiar sua prtica concreta, criticando-as e aperfeioando-as con-
forme equvocos e limitaes forem identifcados, pois, como afrma Born
(2007) a crtica atividade essencial para o enriquecimento e desenvolvi-
mento de todo referencial terico.
Educao Popular e teoria freiriana
Paulo Reglus Neves Freire, conhecido internacionalmente como Paulo Freire,
nasceu em Recife, Pernambuco, em 1921. No fnal da dcada de 40, Freire traba-
lhou com um grupo de 300 adultos da cidade de Angicos, no Rio Grande do
Norte, que aprenderam a ler e escrever em 45 dias. Alm disso, discutiram
tambm cultura e democracia. Foi um importante marco na construo
de uma concepo nova de educao. Essa experincia, que estabeleceu as
bases para um Projeto Nacional de Alfabetizao cuja implantao foi
interrompida meses aps seu incio por ocasio do Golpe Militar, mas que
foi continuada em alguns pases por ocasio de seu exlio foi contada e
sistematizada em seu livro Pedagogia do Oprimido, escrito em 1968. Nessa
obra, Paulo Freire expe sua concepo de homem e de mundo que lhe deu
bases para conceber uma nova forma de pensar a educao, dando origem
ao que chamamos de Educao Popular.
O que Educao Popular? O adjetivo popular, a rigor, se refere a
algo que do povo, ou para o povo (uma distino importante, como logo
veremos). Na prtica, este termo, em nossa cultura, vem carregado dos mais
diversos signifcados, frequentemente negativos: pode indicar pobreza (o
vulgo povo), algo de baixa qualidade (produtos populares), ou incorreto,
desviante da norma (a linguagem popular). Poderamos pensar ento que a
educao popular se dirige ao povo em sua acepo pejorativa: massa de
pessoas incultas, inadequadas, pobres, com o intuito de educ-las, civiliz-las,
resgat-las de sua posio de inferioridade. Essa viso assistencialista de edu-
cao para o povo ainda muito difundida no Brasil e no mundo.
A Educao Popular de que falaremos ao longo do texto e que se refe-
re a um movimento poltico-pedaggico
3
que tomou forma no Brasil a partir
da dcada de 1950 parte de concepes particulares de homem, sociedade e
conhecimento para formular uma teoria da educao completamente distinta
da apresentada no pargrafo anterior. Para compreender o que prope a Edu-
cao Popular, portanto, necessrio entender as vises de homem, socieda-
de e conhecimento que embasam tais propostas. Vamos a elas.
A palavra povo central para a Educao Popular, mas tem um sig-
nifcado bem especfco: denomina o grande contingente de pessoas opri-
midas e marginalizadas de uma sociedade. diferente dizer que algum
pobre e inculto, e dizer que oprimido. Chamar uma populao de inculta
atribui-lhe uma caracterstica sem indicar de onde veio essa caracterstica,
sugerindo at que seja algo inato. Referir-se a mesma como oprimida ou
marginalizada signifca dizer que ela sofre uma ao opressora e margina-
lizante ao realizada por algum, um grupo poltico ou um regime eco-
nmico, por exemplo. Esse um dos aspectos essenciais da viso de mundo
freiriana que caracteriza a Educao Popular - os homens e mulheres so
oprimidos e opressores (Freire, 1977).
necessrio cuidado, entretanto, para que a afrmao acima no
seja entendida de maneira reducionista, dicotmica ou maniquesta. Para
tal, necessrio assumirmos uma viso dialtica da realidade. No se trata
de dividir a realidade entre os Bons e os Maus, e sim de entender que
a mesma est organizada de forma que pessoas oprimam a uns ao mesmo
tempo em que so oprimidas por outros. Leandro Konder, ao comentar a
natureza dialtica da realidade, coloca que:
Tudo tem a ver com tudo, os diversos aspectos da realidade se entrela-
am e, em diferentes nveis, dependem uns dos outros, de modo que as
coisas no podem ser compreendidas isoladamente, uma por uma, sem
levarmos em conta a conexo que cada uma delas mantm com coisas
diferentes (Konder, 1981, p.58)
3
Por se tratar de um movimento poltico-pedaggico e no meramente um conjunto de m-
todos e tcnicas educativos, optamos por escrever o termo Educao Popular em letras mais-
culas, acentuando essa distino.
Na perspectiva dialtica, a relao entre oprimido-opressor no se
d em simples polos de oposio, mas sim num entrelaamento de intera-
es complexas que estruturam a realidade de determinada maneira. Deste
modo, quando falamos de oprimido e opressor, na verdade nos referimos a
esta relao oprimido-opressor, que, em sua complexidade, constitui uma
unidade dialtica. Ou seja, o opressor s opressor na relao com o opri-
mido, e vice-versa.
Para exemplifcar, pensemos em um hipottico profssional de sade
que, oprimido por uma sobrecarga de trabalho e condies precrias para
exercer sua funo, acaba exausto e desiludido com seu emprego, alm de
infeliz de maneira geral com sua vida. Devido a estas condies, acaba por
realizar sua funo de maneira inadequada, perpetuando uma relao de
poder opressora com os usurios que atende, evitando prestar esclareci-
mentos sobre a condio mdica dos mesmos, reagindo de forma autorit-
ria quando estes questionam a teraputica receitada, e no buscando inter-
vir sobre a origem de uma doena, apenas sobre os sintomas.
Em contrapartida, pensemos agora, tambm a ttulo de exemplo, em
uma me de trs crianas, solteira, que trabalha informalmente mais de 40
horas por semana, em condies precrias e ganhando uma quantia infe-
rior a um salrio mninmo, enquanto deixa o flho mais velho, de 12 anos,
cuidando dos menores nos horrios em que no esto na escola. Suponha-
mos que, na realidade dessa famlia, as condies de higiene sejam lasti-
mveis. Durante uma visita domiciliar, num dia de folga dessa mulher, o
profssional de sade do exemplo anterior explica-lhe, pacientemente, mas
com certa indignao, que necessrio que ela lave os cabelos das crianas
regularmente com xampu e condicionador, pois esto com piolhos. A me
escuta o conselho, apesar de j saber disso h muito tempo, sentindo-se
humilhada por no conseguir explicar que no tem dinheiro para comprar
esses produtos de higiene pessoal, ao mesmo tempo em que sente raiva do
profssional e seus colegas, por no tomarem nenhuma ao para alm da
prescrio de uma teraputica que ela no conseguir seguir.
Segundo a viso de Freire, pouco nos ajuda pensarmos o profssional
de sade do primeiro exemplo como um mau profssional, nem a mulher
como uma pssima me. Estabelecer tais rtulos, de fato, no esclareceria
caminhos de interveno ou de modifcao das situaes expostas. Pode-
mos comear a compreender a situao exemplifcada considerando que
ambos tanto o profssional de sade como a me do exemplo -, quando se
comportam de uma ou outra maneira, esto agindo dentro das possibilidades
que a realidade que os oprime lhes coloca.
Novamente, precisamos ter cuidado em nossa anlise, para no cair-
mos em concluses simplistas; no se trata de assumir uma viso determi-
nista do ambiente em relao ao homem, mas sim de compreender que de-
vemos levar em conta as condies concretas que as pessoas possuem para
mudar sua maneira de agir quando analisamos um problema de sade e na
sade, e que muitas vezes precisamos agir tambm sobre estas condies
para efetuar uma transformao real (Freire, 1977).
Assim, voltando ao nosso exemplo, ao invs de repreendermos o pro-
fssional de sade devido a sua atuao e recomendarmos que haja de forma
diferente, ou insistir para que a me cuide melhor de seus flhos (intervenes
restritas aos sujeitos), poderamos estabelecer um dilogo com essas pessoas,
visando compreender as relaes que estabelecem entre si e com o mundo, e,
por meio da problematizao de sua realidade, defnir com estes sujeitos es-
tratgias de interveno sobre a mesma, para que ambos consigam modifcar a
realidade de forma a romper as relaes opressor-oprimido que existem em seu
cotidiano. Fundamentalmente, este o objetivo maior da pedagogia freiriana.
Defnitivamente no se trata de tarefa simples, uma vez que, para Freire, isso
exige uma reconfgurao da maneira como a sociedade se organiza levan-
do criao, por exemplo, de melhores condies de trabalho para o profs-
sional do SUS e a me-de-famlia de nossos casos hipotticos.
Afrmar que homens e mulheres so oprimidos e opressores no quer
dizer que o so na mesma medida. Seguramente uma simples observao da
realidade sufciente para constatar que estudantes universitrios, em geral,
sofrem opresses e marginalizaes de formas e intensidades diferentes do
que analfabetos desempregados, por exemplo. Independente dessa diferen-
a, Paulo Freire afrma categoricamente: A est a grande tarefa humanista
e histrica dos oprimidos libertar-se a si e aos opressores. (1977, p. 31). A
Educao Popular constitui, segundo sua proposta, um meio para que os mo-
vimentos de libertao ocorram. Por isso, como bem afrma Miguel Arroyo
(2001, apud Souza, 2001), Freire nomeou sua obra mais importante Pedago-
gia do Oprimido, e no pedagogia para educar os oprimidos. A Educao
Popular do povo, e no para o povo. ao mesmo tempo ferramenta com que
e movimento pelo qual o povo oprimido se liberta, transformando a maneira
como a sociedade perpetua relaes de opresso entre os homens.
Recapitulando, foram apresentados os seguintes aspectos centrais da
viso de homem e de mundo da teoria de educao freiriana, vitais para sua
compreenso:
1. Os homens so oprimidos e opressores;
2. Oprimidos e opressores no existem isoladamente, mas sim dentro
da unidade dialtica oprimido-opressor.
3. Assumem estes papis dentro das possibilidades que lhes so apre-
sentadas pela realidade concreta que vivenciam;
4. A sociedade se organiza de forma a produzir oprimidos e opresso-
res, portanto necessita ser transformada;
5. Cabe aos oprimidos transformar a sociedade, libertando a si mes-
mos e a seus opressores
4
.
Educao Popular e Sade
Como o pensamento freiriano se relaciona com prticas de educao
em sade no SUS? Vasconcelos (2007) afrma que, no Brasil:
At a dcada de 70, a educao em sade foi basicamente uma inicia-
tiva das elites polticas e econmicas e, portanto, subordinada aos seus
interesses. Voltava-se para a imposio de normas e comportamentos
por elas considerados adequados. Para os grupos populares que con-
quistaram maior fora poltica, as aes de educao em sade foram
esvaziadas em favor da expanso da assistncia individualizada sade.
(Vasconcelos, 2007, p. 18)
A concepo de educao em sade vigente nesse perodo histrico nos
remete a uma concepo de educao popular j discutida acima: para o povo
e no do povo, para adequ-lo a uma norma, higieniz-lo, medic-lo para que
sumam os sintomas, e no intervindo nas condies concretas que levam aos
problemas sociais e de sade (determinantes sociais de sade e doena
5
).
Como o prprio Vasconcelos explica (2001 apud PEDROSA, 2007),
a represso poltica instaurada pelo regime militar criou condies para a
4
Expusemos de forma rpida e simplifcada um corpo terico extremamente denso e com-
plexo. Entendemos que tais afrmaes podem gerar uma srie de dvidas e questionamentos.
Para um aprofundamento do assunto, recomendamos a leitura, alm das obras do autor, tex-
tos sobre a teoria Marxista por Karl Marx e Friedrich Engels e a Teologia da Libertao por
Leonardo Bof e Gustavo Gutirrez, que exerceram grande infuencia sobre o pensamento de
Paulo Freire.
5
Utilizamos a defnio de determinante social de sade/doena proposta pela Comisso Nacional
Sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS): Os determinantes sociais de sade apontam
tanto para as caractersticas especfcas do contexto social que afetam a sade, como para a maneira
com que as condies sociais traduzem esse impacto sobre a sade. (CNDSS, 2005).
organizao de uma srie de movimentos sociais de carter popular, muitos
vinculados Igreja Catlica, que conseguiu se preservar dessa represso.
Foi esse vnculo entre Igreja Catlica e movimentos populares que facilitou
o intercmbio e engajamento conjunto entre intelectuais de diversas reas e
os membros dos movimentos. Nesse contexto, o arcabouo terico-poltico
da Educao Popular freiriana que norteou a maneira como intelectuais e
classes populares dialogavam.
Especifcamente na sade, uma srie de profssionais insatisfeitos com
as polticas de sade instauradas comeou a desenvolver experincias di-
ferentes de trabalho, desvinculadas do Estado, priorizando o dilogo com
os usurios dos servios de sade, na busca conjunta de solues tcnicas,
aliando saber popular e acadmico. Desse movimento de aproximao entre
trabalhadores da sade e usurios dos servios de sade surgiram muitos
dos princpios norteadores do SUS, que viria a se estruturar aps o pero-
do da redemocratizao. A prpria histria do SUS, portanto, est intima-
mente ligada a da Educao Popular. por meio do engajamento poltico
conjunto, mediado pelos princpios da Educao Popular, que usurios e
profssionais ambos oprimidos de maneiras diferentes conseguiram dar
incio a uma transformao radical na maneira de se fazer sade no pas.
Entretanto, segundo Pedrosa (2007) e Vasconcelos (2007), apenas a
criao dos mecanismos institucionais do SUS no garante uma transforma-
o imediata e completa dos paradigmas que regem a maneira de se fazer sa-
de no Brasil. A partir dos anos 80, o foco na criao do SUS como instituio
levou boa parte dos militantes para cargos de alta gesto; muitos dos quais
tentam agora transformar a Educao Popular e Sade: de uma experincia
alternativa, em uma estratgia que embase todo o funcionamento do SUS.
Apesar dos avanos, ainda h muita resistncia do modelo hegemnico.
A Rede de Educao Popular e Sade, criada em 1991, articula pro-
fssionais de sade e lideranas populares envolvidas em experincias de
incorporao da metodologia da Educao Popular como instrumento de
reorientao da globalidade das polticas de sade, como as realizadas nas
administraes municipais das prefeituras de Recife (2000-2004) e Camara-
gibe (1996-2004), em Pernambuco e no governo estadual de Miguel Arraes
(1994-1998), tambm em Pernambuco.
Conforme nos aponta Pedrosa (2008), podemos utilizar, como mar-
co de entrada efetiva do tema Educao Popular nas polticas do SUS, a
criao, em 2003 da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade (SGTES) e da Secretaria de Gesto Participativa (SGP, atual Secre-
taria de Gesto Estratgica e Participativa SGEP), ambas vinculadas ao
Ministrio da Sade, e com o objetivo de implantar a poltica de gesto
democrtica no SUS. De particular interesse para nossa anlise a Poltica
Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS, conhecida tam-
bm como PARTICIPASUS.
Apesar de reconhecer a Educao Popular como estratgia de promoo
da participao popular no SUS, observamos que o PARTICIPASUS prioriza
a construo e operacionalizao dos mbitos institucionais de participao
popular, perpetuando a lgica do Movimento Sanitrio, que, em 20 anos de
Reforma Sanitria, centrou seus esforos em construir um arcabouo jurdico
e institucional que acomode a participao popular na burocracia do Sistema
nico de Sade. Ocorre que hoje a participao dos usurios est fortemente
atrelada apenas aos mecanismos institucionais no carter de reunio, a saber:
os Conselhos de Sade e as Conferncias de Sade.
Estudiosos desse tema (COSTA & PAVANELLI, 2009; NEZ, 2007) re-
alizam a crtica s polticas pblicas de promoo gesto participativa que
se limitam construo de mecanismos institucionais, apontando essa ten-
dncia como sintomtica do que Vasconcelos (2004) descreve como a crena
equivocada de que, uma vez garantidos e aperfeioados os espaos formais de
implantao do controle social, o princpio da participao popular se opera
como que espontaneamente. De fato, observamos em nossa atuao dentro
da sade pblica, e durante a realizao de crculos de cultura com usurios
do SUS, que muitos destes, mesmo tendo conhecimento da possibilidade de
atuar ativamente na gesto pblica da sade por meio dos conselhos locais e
municipais, se abstm dessa participao.
Segundo Pedrosa (2007) e Vasconcelos (2007), apenas a criao dos
mecanismos institucionais do SUS no garante a transformao dos para-
digmas que regem a maneira de se fazer sade no Brasil, uma vez que essas
instncias, por estarem presas s questes gerenciais do sistema, no do
conta de implementar a participao dos usurios na redefnio da maio-
ria das aes de sade executadas no dia-a-dia dos servios.
No se trata de negar a importncia da construo da democracia nos
espaos institucionais de participao popular, mas sim de constatar que para
que essa participao seja efetiva os espaos de promoo do controle social
devem extrapolar os institudos, de forma que a participao popular faa
parte do cotidiano de usurios e profssionais de sade, legitimando-se como
prxis na medida em que exercida em toda a extenso do SUS, no apenas
nas instncias formais.
A Educao Popular como estratgia visa participao popular na
gesto e implementao de uma poltica de sade pblica onde a comunida-
de possa evidenciar e construir conhecimentos e prticas em sade conjun-
tamente com equipe tcnica. Essa perspectiva de trabalho se contrape ao
modelo educativo vigente, em que aes de educao em sade so normati-
vas, tendo como objetivo principal a transmisso de um conhecimento visto
como necessrio para se levar uma vida saudvel, uma vez que esse seria o
grande problema de sade no pas: a falta de informao sobre os processos
de sade e doena. Porm, na maioria das vezes, trata-se de um conhecimen-
to distante da realidade dos usurios e que coloca na fgura do mdico um
poder sobre o indivduo e suas prticas de sade. Assim, a ao educativa na
Educao Popular ocorre no sentido de identifcar, problematizar e intervir
sobre as questes sociais de determinada comunidade que atravessam as pr-
ticas e concepes sociais de sade/doena.
Nesse sentido, faz-se necessria a promoo de espaos onde a lgi-
ca produtivista hegemnica seja questionada coletivamente, como ocorreu
nas dcadas de 1970 e 1980. Os Crculos de Cultura, uma das maneiras de
se trabalhar em Educao Popular, confguram um espao com essas ca-
ractersticas, como veremos a seguir. Sua implementao no cotidiano das
unidades de sade seria um passo importante para a promoo da partici-
pao de usurios e trabalhadores na gesto do SUS tanto nos Conselhos
de Sade quanto no funcionamento do cotidiano das unidades e da comu-
nidade em seu entorno.
Crculo de Cultura Apresentao
At aqui apresentamos Educao Popular como movimento poltico e
como teoria pedaggica, aplicvel educao em sade no SUS. Falaremos
agora de uma maneira especfca de se trabalhar na perspectiva da Educa-
o Popular: O Crculo de Cultura
6
. importante advertirmos que, embora
6
Novamente optamos por grafar um termo em maisculas, para ressaltar que Crculo de
Cultura no apenas um mtodo ou tcnica, e sim um espao em que se trabalha dentro de
uma perspectiva de educao, segundo os preceitos de uma flosofa de educao bem-defnida
(Almeida, 2008). isso que o defne, e no seus aspectos formais, como tempo de durao, tipo
de atividade utilizada, etc.
o delineamento de um mtodo de trabalho seja reconfortante para aqueles
que esto iniciando o contato com a Educao Popular, o prprio Freire
afrma que devemos cuidar para no nos engessarmos dentro de um m-
todo rgido, reproduzindo-o mecanicamente (Freire, 1977; Almeida, 2008).
Assim, encorajamos educadores populares a constantemente avaliar critica-
mente seu fazer educativo, modifcando-o conforme necessrio.
O termo Crculo de Cultura era utilizado por Freire para denominar
os grupos de alfabetizao nos quais trabalhava. Pode ser defnido como
um espao dinmico e horizontal de aprendizagem, onde os sujeitos par-
ticipantes investigam questes que lhes so signifcativas, problematizan-
do situaes da sua prpria vivncia de mundo. Freire concebe a educao
como um processo refexivo e dialgico de conscientizao da realidade,
em que, por meio da problematizao dos temas estudados, educadores e
educandos constroem concepes crticas e histricas da prpria realida-
de, instrumentalizando-se para efetivamente transform-la (FREIRE, 1977,
1981). No caso do trabalho de alfabetizao com agricultores, para alm do
letramento, a maneira como Freire situava a formalizao da leitura nesses
grupos se mostrou transformadora no sentido poltico.
Fundamentalmente, o trabalho com Crculos de Cultura envolve um
grupo de pessoas travando um debate sobre determinado tema, com a f-
gura de um ou mais coordenadores apresentando a temtica, organizando
a discusso e sintetizando-a ao fnal do encontro. Essa atividade aparente-
mente simples, entretanto, requer um manejo cuidadoso da coordenao,
de modo que ocorra de acordo os pressupostos pedaggicos da Educao
Popular. Seguem alguns apontamentos sobre caractersticas que considera-
mos essenciais para esse mtodo de trabalho.
Uma caracterstica desses grupos a importncia de se estabelecer
um dilogo entre todos os seus membros. Em contraposio ao modelo de
educao hegemnica, o qual Freire chama de modelo bancrio (Freire,
1977; 1980) em que o aluno encarado como objeto depositrio do conhe-
cimento do professor, e sua nica funo absorver passivamente o que
lhe transmitido pelo mestre, Freire prega o aprendizado como ato ativo e
criativo, que s pode se dar por meio do dilogo horizontal e sincero entre
sujeitos-educandos e sujeitos-educadores.
de suma importncia frisarmos que o termo dilogo para Freire tem
um signifcado distinto do simples ato de comunicao entre duas ou mais
pessoas. Esse um equvoco que presenciamos algumas vezes em nossa
prtica educativa: o dilogo proposto, mas durante as atividades as falas
acabam se centralizando na fgura tradicional de autoridade: professor, mdi-
co, universitrio (todos doutores). Precisamos ter conscincia, em nossa
prtica educativa, de que lidamos com pessoas que muitas vezes se relacio-
nam h anos com fguras de poder legitimado por sua deteno de um
discurso tcnico-cientfco de forma submissa (BOURDIEU, 2006). No
de repente que essa forma de se relacionar se modifca. Precisamos atuar
no sentido de modifcar as formas de se relacionar cristalizadas, sejam elas
entre os sujeitos-aprendizes e ns-mesmos, ou entre aqueles e outras pessoas
que exercem ou exerceram funes semelhantes s nossas.
maneira que Paulo Freire frequentemente fazia em seus escritos,
julgamos oportuno exemplifcar essa questo com uma situao real vivi-
da por um dos autores, quando trabalhou, conjuntamente com uma colega
graduanda em sociologia, alfabetizando jovens e adultos (fora do contexto
da educao em sade, mas seguindo os preceitos da Educao Popular)
num dos morros que circundam Florianpolis:
Lembro-me que, em nosso primeiro encontro, com um grupo de qua-
tro ou cinco trabalhadores que haviam se interessado pela perspectiva
de alfabetizar-se, gastamos um tempo considervel explicando, em lin-
guagem acessvel, que trabalharamos de uma forma diferente do que
estavam acostumados (havamos discutido previamente que experi-
ncia prvia os alfabetizandos tinham com espaos de ensino), e que
era muito importante que eles realmente se sentissem vontade para
nos dizer o que pensavam sobre a maneira que iramos fazer as coisas,
como era importante que eles participassem das discusses nos dizen-
do o que de fato pensavam, pois s assim nossa maneira de trabalhar
daria frutos. Ao fnal de nossa explanao, perguntamos aos alfabeti-
zandos o que achavam dessa perspectiva de trabalho, diferente das que
estavam acostumados. Ficaram em silncio, at que um senhor se ma-
nifestou, afrmando algo como se o professor acha bom, ento deve ser
bom. Se o professor manda a gente participar, ento a gente participa.
Todos acenaram com a cabea em concordncia.
Consideramos este um exemplo emblemtico de como as relaes de
autoridade se cristalizam durante a vivncia prvia de uma situao simi-
lar. No caso, os sujeitos j haviam apreendido que na sala de aula o que o
professor diz o certo, uma vez que ele o dono do saber, o sujeito ativo do
processo educacional. A eles, alunos, cabia apenas escutar, concordar e obe-
decer, na cega confana de que o mestre os conduziria ao conhecimento.
No foi apenas discursando sobre como os educandos poderiam sentir-se
vontade para participar, e que de fato disso dependia o sucesso do processo
de aprendizagem. Na verdade, isso pouco fez efeito. A relao de dilogo
foi construda ao longo das atividades, conforme os vnculos de amizade e
confana se estabeleceram.
De maneira similar, j presenciamos atividades em grupo em Centros
de Sade em que todos sentam em roda e conversam entre si sobre um
tema, mas no fm, a palavra ltima, inquestionavelmente, sobre um assunto,
a do mdico, ou da enfermeira, ou da dentista... Obviamente, pode ocor-
rer que os participantes de fato concordem com a opinio do profssional de
sade, que afnal, detm um saber diferenciado, mas se isso ocorre sempre,
ou se as pessoas fcam em silncio quando falamos, mas observamos que
seus trejeitos e expresses corporais revelam discordncia ou dvida no
verbalizada, devemos questionar se o que est ocorrendo efetivamente um
dilogo, e problematizar essa questo com o grupo.
At agora focamos nossa discusso sobre Educao Popular e sade
na questo da participao dos usurios no controle social, mas vale abor-
darmos brevemente a importncia de trabalharmos tambm a emancipa-
o pessoal de cada pessoa na maneira como se relaciona com a prpria
sade. importante que os usurios sintam-se capazes de escutar e com-
preender o mal que lhes acomete (naturalmente, em termos compatveis
com seu domnio da lngua), bem como se sentir vontade para perguntar
e questionar a opinio do profssional de sade, no aceit-la como verda-
de absoluta, nem reneg-la sem admit-lo na frente do profssional (como
alguns usurios que concordam com o profssional durante a consulta, mas
no seguem a teraputica indicada). Na medida em que o usurio sente-se
capaze de dialogar sinceramente com um profssional de sade, a relao se
horizontaliza, a despeito do que a sociedade diga sobre a diferena no nvel
de formao dos sujeitos, e o usurio se emancipa da posio de oprimido
pelo modelo hegemnico de sade, segundo o qual ele deve apenas seguir
as ordens de um outro. Alm disso, o vnculo entre usurio e profssional se
fortalece, potencializando a interao entre ambos.
Finalmente, encerrando a problemtica da dialogicidade, estabele-
cer uma relao horizontal com os sujeitos-educandos no signifca nos
omitirmos (profssionais de sade, professores, universitrios) da posio
de detentores de um saber distinto do dos educandos-usurios. Esse um
tema que eventualmente ressurge quando discutimos Educao Popular.
Ns realmente sabemos muito mais coisas sobre alguns assuntos do que
muitos educandos e usurios, bem como estes certamente conhecem muito
mais sobre outros do que ns. Numa relao de horizontalidade impor-
tante que esse fato possa ser discutido de forma franca, pois se omitimos
nosso saber por medo de constranger o outro, tampouco estamos realizan-
do um dilogo sincero. Devemos cuidar apenas para colocar nosso saber de
forma no impositiva e opressora, e receber o saber alheio com respeito. O
confito de opinies que pode surgir constitui parte essencial do processo
de dilogo e construo crtica, e deve ser trabalhado de forma madura.
Temas Geradores
Outro procedimento utilizado por Freire para horizontalizar as re-
laes, de forma a promover a dialogicidade nos espaos de educao, a
utilizao de palavras ou temas geradores em vez de contedos program-
ticos fxos defnidos pelo professor/coordenador da atividade. Os assuntos
que eram tratados nesses crculos diziam respeito ao que era relevante para
os educandos presentes. Ao conhecer o grupo, o mediador intervinha nele
at que se chegasse a um tema gerador comum a todos os membros daquele
grupo. Esse trabalho era feito atravs de dilogo, onde o mediador renuncia
ao lugar de saber/poder para construir com o educando o conhecimento.
A partir dos Crculos de Cultura, os trabalhadores rurais com que
Freire trabalhava no s passavam a ler e escrever como tambm a refetir
criticamente sobre o seu fazer no mundo e sobre o mundo no qual viviam.
o que Freire chama de ler o mundo (1991).
Para Freire (1993), a educao de adultos demanda que os educadores
e educadoras estejam sensveis realidade que cerca os educandos. Assim,
a percepo da realidade, o conhecimento que os educandos apresentam
(sua leitura de mundo, suas prticas etc.) constitui o ponto de partida para o
trabalho do educador. A educao caminha para se fazer popular, do povo.
O trabalho com temas geradores outro aspecto crucial para que se
estabelea uma relao horizontal entre educador e educando, e para que
o processo de educao ocorra de forma emancipatria, pois leva o sujeito
a refetir ativa e criticamente sobre a prpria realidade, e no sobre algum
tema aleatrio trazido pelo educador, que pode nada ter a ver com sua vi-
vncia particular da realidade.
No obstante sua importncia, o trabalho com temas geradores um
ponto algumas vezes mal-interpretado. Partir da realidade do educando
no signifca que o educador realiza seu trabalho sem planejamento pr-
vio, ou sem colocar sua prpria viso da realidade. Acreditamos que deve
haver uma intencionalidade prvia no trabalho, que deve ser malevel, mas
objetivar a refexo crtica sobre a realidade. Exemplifcando, Freire, no seu
trabalho com agricultores, tentava trabalhar temas como relaes de po-
der opressoras e participao poltica. Talvez percebesse que em uma co-
munidade especfca fzesse mais sentido iniciar a discussp desses temas a
partir do problema concreto de um caminho pipa que quebrou e no foi
consertado pela prefeitura, deixando a comunidade sem gua, do que pro-
blematizando os problemas da constituio brasileira da poca, mas um dos
objetivos do trabalho auxiliar os educandos a estabelecer relaes entre
sua vivncia particular da realidade com fatos alm dela (como a constitui-
o brasileira, por exemplo).
Mais preocupante, entretanto, o outro extremo de uma interpreta-
o errnea sobre o uso de temas geradores. O coordenador de um grupo
pode entender que o Crculo de Cultura no passa de um grupo de con-
versa, que no carece de preparo prvio algum, nem de interveno plane-
jada durante o trabalho, pois conversar sobre o que os usurios trouxe-
rem. Aqui o Crculo de Cultura perde por completo seu carter educativo e
emancipatrio, pois o educador deixa de atuar como fomentador da crtica
no grupo. Compreendemos que alguns grupos de promoo sade cons-
tituam apenas conversas com os usurios, mas defnitivamente se trata de
trabalho distinto da Educao Popular.
Na sade, a utilizao de temas geradores pode ocorrer partindo-se de
uma discusso sobre o que os usurios entendem de algum processo de sade
ou doena que relevante para o grupo. Primeiro, portanto, escutamos o que
os usurios sabem, e ento contrapomos o saber cientfco, fomentando uma
discusso sobre as duas vises, tomando cuidado para valorizar o saber popu-
lar, de forma que usurios sintam-se vontade para questionar, concordar e
discordar do saber cientfco.
A refexo crtica
Por sua postura flosfca e terica, Freire percebe o homem como su-
jeito do seu fazer. Isso signifca que os homens devem ter conscincia crtica
de seu lugar social e as relaes que estabelece com a sociedade. Para isso,
importante uma prtica educativa que inclua o educando no processo atravs
do dilogo em detrimento da educao que visa construir um homem ide-
alizado, ao qual s interessam os contedos determinados por algum no
acessvel ao educando e que no experiencia sua realidade. H uma diferena
tnue, a nosso ver, entre trabalhar com a intencionalidade de estimular a re-
fexo crtica sobre a realidade, e conduzir o trabalho para que os educandos
concordem com a viso crtica que o prprio educador possui. Essa questo
pode ser particularmente problemtica na rea da educao em sade, em
que, como j comentamos, a perspectiva hegemnica objetiva o aprendizado
de comportamentos ideais de sade.
No trabalho que realizamos com Crculos de Cultura em um grupo de
tratamento ao tabagismo, por exemplo, uma usuria, aps se informar melhor
sobre o cigarro e o vcio, e discutir com o coordenador do grupo e com outros
usurios a respeito do assunto, decidiu que iria continuar fumando, e parou
de se sentir culpada por isso. Naturalmente no o resultado esperado por
um profssional de sade num grupo desse tipo, mas o usurio realizou uma
refexo crtica e terminou em um lugar diferente de onde havia comeado
o grupo. Devemos insistir que ele est errado e deve parar de fumar, porque
ns, detentores do saber, sabemos que far mal para sua sade? Deixamos
a questo aberta refexo.
Como j colocamos acima, a construo de conscincia crtica sobre
a realidade parte essenciais do trabalho em Educao Popular. Estabelecer
uma relao refexiva com o mundo e compartilh-la com o prximo so
passos importantes do processo educacional para Paulo Freire (Gadotti 1996
apud Almeida, 2008). O Crculo de Cultura, portanto, apresenta-se como pr-
tica de interveno de carter poltico (vale ressaltar que utilizamos o termo
desprovido de seu carter partidrio). Entendemos por interveno poltica a
ao em que o sujeito refete criticamente sobre a produo de sua realidade
e a partir dela transforma sua relao com a produo dessa realidade. No
mbito da sade pblica, sustentamos que discutir coletivamente os proces-
sos sociais de produo de sade e doena cria condies para que usurios e
profssionais se assumam como protagonistas na produo (e promoo) de
sade. Da mesma forma, discutir criticamente possibilidades de interveno
dos usurios nos determinantes sociais de sade e doena, por meio da parti-
cipao na gesto do SUS constitui ato emancipatrio e transformador.
Pensamos que o Crculo de Cultura pode ser utilizado tambm como
ferramenta de promoo de sade e emancipao poltica dentre os traba-
lhadores de uma determinada unidade de sade. Vimos sinais, em nossa
experincia com o SUS, de como profssionais de sade podem conviver co-
tidianamente com sobrecarga e em condies precrias de trabalho, o que
pode levar a um sentimento de desiluso em relao ao trabalho, uma vez
que no vem perspectiva de mudana na situao, porque se sentem im-
potentes para transformar suas prprias condies de trabalho, ou porque
se vem oprimidos pela hierarquia rgida que se estabelece dentro do sis-
tema de sade. So problemas que devem ser problematizados em grupo,
tanto para promover sade por meio da descarga de stress, quanto para se
pensar coletivamente e criticamente possveis solues para os problemas
(efetivamente, promoo de auto-gesto no local de trabalho). Essa uma
temtica j abordada pelo prprio Ministrio da Sade na Poltica Nacional
de Educao Permanente em Sade (2006). Apesar do documento no citar
especifcamente a Educao Popular como ferramenta de interveno para
promoo da auto-gesto, acreditamos que seria uma maneira adequada de
lidar com a problemtica.
Materialidade
Consideramos importante tambm discutir a questo da materialida-
de dentro do trabalho de perspectiva freiriana. Frequentemente utilizamos
o termo conscincia crtica ao nos referirmos a um dos objetivos do tra-
balho em Educao Popular. O conceito de conscincia frequentemente
compreendido em oposio materialidade, ou seja, gerar conscincia
crtica no necessariamente envolveria uma transformao efetiva na ma-
neira como um sujeito se relaciona com o mundo. importante esclarecer
que Paulo Freire trabalha dentro de uma perspectiva materialista de consci-
ncia, em consonncia com a tradio marxista, que afrma que no h se-
parao real entre mental e material. Isso no quer dizer que pensamentos
so iguais a objetos, mas sim que tanto pensamentos quanto aes e objetos
fazem parte do mundo material, com o qual o homem interage a todo o mo-
mento, transformando-o e ao mesmo tempo sendo transformado por ele.
importante, portanto, no trabalharmos apenas no nvel do discursivo ao
atuarmos com Educao Popular. Se o coordenador de um grupo pode to-
mar posio ativa para a resoluo de um problema, deve faz-lo, no para
o grupo, mas com o grupo.
Assim, por exemplo, deve-se estimular a participao de usurios na
gesto do SUS no apenas verbalmente, mas oferecendo condies materiais
para que isso de fato acontea (espaos adequados e horrios condizentes
com a jornada de trabalho da maioria da populao, por exemplo). Da mes-
ma forma, devemos avaliar um trabalho em Educao Popular no apenas
a partir da opinio dos participantes e de seus relatos de aprendizado, mas
tambm verifcando se houve efetivamente modifcaes na maneira com
que as pessoas se relacionam com o mundo, e que caractersticas essas mo-
difcaes apresentam. imprescindvel, portanto um monitoramento pos-
terior ao trabalho dos sujeitos envolvidos no mesmo, visando a avaliao
dos resultados.
No que diz respeito avaliao de aes de promoo de participao
popular nos mecanismos de controle social do SUS, as Diretrizes Nacionais
para o Processo de Educao Permanente no Controle Social do SUS afrmam:
No tocante avaliao, esta dever ter como base os objetivos alcana-
dos, contedos desenvolvidos, metodologias aplicadas, troca de expe-
rincias e, principalmente, o refexo nas deliberaes do Conselho de
Sade e participao da populao na gesto do SUS. Os mecanismos
de acompanhamento e avaliao adotados devem estar voltados tanto
para o processo de educao permanente para o controle social no SUS
em si, quanto para seus resultados.
Sobre os resultados, deve-se enfatizar a necessidade da realizao de
estudos que possam identifcar o impacto das aes de educao per-
manente para o controle social no SUS, alm de estudos sobre a prtica,
atuao e a contribuio dos Conselheiros de Sade e dos demais sujei-
tos sociais para o fortalecimento da organizao e funcionamento do
Sistema nico de Sade. (Ministrio da Sade, 2006, pp. 31-32)
A utilizao do Crculo de Cultura na Educao em Sade
Apresentamos a seguir, com o objetivo de exemplifcar de forma con-
creta um trabalho com Educao Popular e Sade utilizando Crculos de
Cultura, parte de nosso trabalho em um Centro de Sade de Florianpolis
7
.
Nossas atividades ocorreram dentro do mbito da Pesquisa PET, que
prope atividades coletivas de pesquisa entre professores, estudantes dos
cursos de sade da educao superior e profssionais da rede municipal
7
Dado o objetivo didtico deste texto, vamos nos ater descrio de nossas atividades e no
anlise dos resultados da pesquisa realizada.
de sade. Uma caracterstica importante da proposta da Pesquisa PET
seu carter de pesquisa-ao (Tiollent, 2009), pois, por meio da utilizao
de Crculos de Cultura como ferramenta de coleta de dados e de interven-
o, pretende criar espaos dentro das unidades de sade em que todos os
envolvidos no sistema de sade (agentes comunitrios, servidores, equipe
mdica e usurios) possam discutir suas concepes sobre sade, doena
e o SUS, compartilhando saberes mltiplos e construindo conjuntamente
prticas em relao sade.
Partimos da seguinte pergunta-tema, defnida pela coordenao do
programa, e que orientou nossa atuao nos Crculos de Cultura: Quais
as percepes sobre o processo sade-doena e ateno sade da equipe
multiprofssional e dos usurios da ateno bsica? A utilizao do Crculo
de Cultura possibilitou simultaneamente a coleta de dados e a interveno
nos grupos de trabalho. Na medida em que problematizamos as questes
de pesquisa com os participantes, identifcamos ncleos temticos pre-
dominantes em suas concepes acerca de sade, doena e o funciona-
mento da ateno bsica e do SUS. Trabalhamos esses ncleos temticos
por meio da discusso dos diferentes conhecimentos apresentados pelos
participantes (incluindo ns mesmos), as concepes de sade difundidas
pelo SUS e as relaes cotidianas que os participantes mantinham com
sua sade e com o sistema pblico de sade. Discutimos os saberes dos
participantes, o lugar e da importncia desse conhecimento nas prticas
de sade e o questionamento de concepes cristalizadas sobre estas pr-
ticas, como veremos.
Como se tratou de uma pesquisa cuja pergunta-tema j havia sido
estabelecida previamente, o foco desse trabalho foi discutir sobre percepes
de sade-doena, inviabilizando um enfoque no debate sobre controle
social. No obstante, julgamos vlido utiliz-lo como exemplo do emprego
da metodologia da Educao Popular no contexto da sade pblica.
Preparao
No Centro de Sade em que desenvolvemos nossas atividades, a pes-
quisa PET foi realizada por acadmicos da Psicologia, Enfermagem e Educa-
o Fsica, profssionais da Medicina, Enfermagem, Odontologia, uma pro-
fssional de educao fsica do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
e professoras do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC)
8
.
Consideramos importante expor aqui que, antes de iniciarmos nosso
trabalho no Centro de Sade, organizamos uma srie de encontros entre
os prprios acadmicos, de carter de formao, para que pudssemos nos
conhecer melhor, compartilhar expectativas sobre o trabalho e conheci-
mentos sobre o SUS, Educao em Sade e Educao Popular, bem como
ler textos sobre essas temticas e discutir seu contedo, para ento planejar
conjuntamente as atividades que iramos coordenar.
Efetivamente, passamos por um perodo preparatrio, organizado e
coordenado pelos prprios acadmicos com o auxlio de professores, utili-
zando um formato similar aos dos Crculos de Cultura que coordenaramos
posteriormente. Consideramos essa fase de nosso trabalho muito impor-
tante, principalmente ao levarmos em conta quo pouco se aprende sobre
Educao Popular nos cursos de sade de nossa Universidade.
Encontros
Estruturamos a realizao dos Crculos de Cultura da seguinte manei-
ra: Inicivamos com uma retomada do que foi discutido no encontro ante-
rior, abrindo espao para refexes realizadas no entretempo dos encontros.
A partir da discusso anterior e da anlise de temas geradores, sugeramos
um tema em torno do qual a discusso central do encontro giraria. Se o
tema fosse aceito, a discusso se iniciava; do contrrio, realizvamos uma
discusso sobre o tema do encontro (o que usualmente resulta na eleio
espontnea pelo grupo de um tema de discusso). Ao fnal do encontro, sis-
tematizvamos os pontos centrais debatidos pelo grupo, e dvamos espao
para que os participantes complementassem ou discordassem. Finalmente,
alguns minutos eram reservados para que os participantes pudessem ava-
liar o encontro e para outras colocaes.
Optamos por trabalhar com grupos que j vinham sendo realizados
pelos profssionais de sade, uma vez que nos possibilitaria operar dentro
8
Agradecemos s profssionais do CS Trindade, Camila Stefanes, Karine Zolet, Magda e Bianca
e Alessandra (ver sobrenomes) e s colegas de estudo e trabalho, Aline Cristina da Rosa, Tas
Boing Batista, Alana de Siqueira Branis Nunes, Dbora Rainho Arajo, Tahin Lameiras Diniz
e profa. Dra. Denise Cord, pela participao no planejamento e execuo de nosso projeto,
bem como na anlise dos dados resultantes.
do contexto cotidiano do CS ao invs de um grupo ideal criado para os
fns de nosso trabalho. Elegemos dois grupos de tratamento ao tabagismo
e um grupo de caminhada para usurios da terceira idade vinculado ao
projeto Floripa Ativa.
O projeto Floripa Ativa consiste em promover atividade fsica, no caso
caminhada e alongamentos, a idosos encaminhados por mdicos da rede
pblica em razo da possibilidade do individuo benefciar-se desta prtica.
Os participantes so acompanhados por uma educadora fsica do NASF.
Participamos de oito desses encontros, coordenando crculos de cultura
ao fnal da atividade fsica. Nestes, muitos temas surgiram a partir das fa-
las dos participantes. Alguns se destacam por terem sido recorrentes, tais
como: a criao e educao dos flhos, responsabilidade social /ambiental,
independncia e auto-cuidado.
Durantes os encontros com o grupo de caminhada, procurou-se dar
espao para as vivncias de cada um. Conforme os relatos surgiam, cada par-
ticipante contribua com suas prprias vivncias ou com questionamentos
acerca dela. Apesar dos participantes apresentarem histrias de vida distintas,
condies socioeconmicas diferentes e durante sua infncia terem tido aces-
so diferenciado educao formal, no ltimo encontro fcou claro a partir da
fala de um participante que eles tm coisas em comum, muito mais do que
imaginavam. Foi possvel perceber que o momento de discusso era agrad-
vel e convidativo aos participantes. Isso se evidenciou tambm atravs da fala
de outro participante que agradeceu pela oportunidade de relatar suas vivn-
cias. Para ns, estudantes das reas de sade, foi uma oportunidade de entrar
em contato com a comunidade de uma forma diferenciada.
J discutimos anteriormente a importncia de se estabelecer um di-
logo dentro das possibilidades dos sujeitos participantes. Por meio de nossa
experincia consideramos que ao entrar em dilogo com os participantes,
pudemos tambm aprender e enriquecer nossa formao enquanto pro-
fssionais de sade.
Nos grupos de tratamento ao tabagismo, em que trabalhamos jun-
to com profssionais de sade e usurios do CS, partimos da necessidade
imediata dos sujeitos parar de fumar, ou diminuir o nmero de cigarros
fumados durante o dia para problematizar questes como: diferentes pos-
turas no auto-cuidado, o potencial de atividades em grupo como prtica de
sade, a importncia da vivncia em grupo na sade e em outros contextos,
diferentes tipos de cobrana social sobre o fumante, o grupo e a medicao
como tecnologias de sade. Pretendamos abordar a temtica da partici-
pao dos usurios na gesto do SUS pensamos em introduzir este tema a
partir da constatao dos usurios de que o atendimento na ateno bsica s
vezes se mostrava aqum de suas expectativas mas no houve tempo para
tal, uma vez que os grupos se encontravam apenas quatro vezes, e ento a
frequncia dos encontros diminua, bem como a participao dos usurios.
Trabalhando dentro dos pressupostos da teoria freiriana, entendemos
que no havia espao para prescrio de comportamentos (nesse caso, o de
parar de fumar), mesmo porque esse trabalho j era feito no CS Trindade,
em atividade que ocorria logo aps o Circulo de Cultura. Priorizamos em
nossas atividades a oportunidade de entrar em contato com as concepes
de sade e doena dos participantes, como eles as percebem e as utilizam
em seu cotidiano. Por meio das discusses que realizamos, os participantes,
discutindo criticamente e questionando concepes cristalizadas, puderam
se posicionar de uma maneira diferente, reconhecendo-se como agentes
das suas escolhas no cuidado da prpria sade.
Alm dos Crculos de Cultura realizados com os grupos de usurios,
houve uma tentativa de trabalhar com uma equipe de rea do CS Trindade,
com a participao de profssionais e agentes comunitrios de sade, de
modo a compreender e problematizar tambm as suas percepes sobre o
processo de sade e doena. Entretanto, em razo da grande sobrecarga de
trabalho, essa equipe em particular tinha difculdades em realizar suas reu-
nies de rea com regularidade. Frequentemente os trabalhadores tinham
que encaixar essa reunio em qualquer oportunidade em que todos ti-
nham uma janela nas atividades do dia-a-dia. Devido a essas condies, a
atividade tornou-se invivel, uma vez que os acadmicos no conseguiram
adequar seus horrios de trabalho aos da equipe.
Foi possvel realizar apenas um encontro com essa equipe. Foram
levantados temas que se mostraram de grande importncia para nossa
compreenso da realidade dos trabalhadores do SUS na ateno bsica: a
gratifcao de atuar diretamente com a comunidade e nos determinantes
sociais da doena, os benefcios e difculdades de se trabalhar em equipe,
a difculdade de atuar intersetorialmente, a difculdade de organizar e mo-
bilizar a comunidade, a ausncia de um conselho local de sade, o risco
de lidar com a violncia do bairro, a frustrao de no conseguir ajudar a
todos, e, principalmente, a falta de condies materiais adequadas para re-
alizar o trabalho estrutura fsica, material mdico, sobrecarga de trabalho
e recursos humanos e a impossibilidade de reivindicar medidas da gesto
municipal para suprir essas carncias.
Infelizmente, nossa breve experincia com essa equipe de rea serviu
principalmente para nosso contato com questes que permeiam seu coti-
diano, uma vez que no conseguimos problematizar essas questes a fun-
do em apenas um encontro. No obstante, avaliamos que esse momento
de choque com a realidade constituiu importante momento de formao
para os acadmicos envolvidos.
Avaliamos que nosso trabalho no Centro de Sade de Florianpolis
gerou resultados positivos para os participantes acadmicos, profssionais
e usurios dentro dos limites que o curto tempo de atuao nos imps.
Conseguimos problematizar questes importantes sobre a percepo dos
processos de sade e doena e o atendimento na ateno bsica. Alguns
usurios envolvidos relataram mudanas de comportamento particular-
mente no que diz respeito ao auto-cuidado que avaliaram como positivas.
Refetindo criticamente, acreditamos que nossa experincia abriu um
leque de possibilidades para que trabalhos posteriores sejam realizados se
utilizando da teoria e metodologia da Educao Popular, enfocando especi-
fcamente a promoo da participao popular na gesto do SUS. Decerto,
a continuidade dessas atividades se faz necessria tanto para a consolida-
o da Educao Popular como estratgia de interveno na ateno bsica
quanto para seu aperfeioamento, por meio da refexo crtica sobre seu
prprio fazer.
Consideraes Finais
Frequentemente, nos perguntamos por que cidados no participam
dos conselhos de sade, uma vez que a maioria constata a existncia de
problemas no atendimento de sade populao. Entretanto, aps uma
refexo mais profunda da questo, acreditamos que a pergunta que deve
ser feita outra: Por que deveriam os cidados participar da gesto da sade
pblica? Por que deveriam faz-lo se, durante toda a vida, na escola, no tra-
balho, na atuao poltica limitada ao voto em representantes, a maioria da
populao jamais foi chamada a participar efetivamente de tomadas de deci-
so? E quando tenta participar diretamente de decises sobre a legislao, via
manifestaes e greves, violentada moralmente (quando no fsicamente)
pelos mecanismos autoritrios do Estado? Como afrma Vasconcelos (2007):
no cotidiano das prticas de sade que o cidado desconsiderado
pelo autoritarismo e pela prepotncia do modelo biomdico tradicional,
que, em vez de questionar, tem reforado as estruturas geradoras
de doena presentes na forma como a vida hoje se organiza.
preciso levar a democratizao da assistncia microcapilaridade da
operacionalizao dos servios de sade. Sem a participao ativa
dos usurios e seus movimentos na discusso de cada conduta ali
implementanda, os novos servios expandidos no conseguiro se
tornar um espao de redefnio da vida social e individual em direo
a uma sade integral. (Vasconcelos, 2007, pp. 24-25)
O que se coloca como necessrio, portanto, uma poltica de promo-
o do controle social que deixe de encarar a participao popular como
algo que ocorre apenas aqui e ali, em instncias delimitadas conselhos de
sade, conferncias de sade , mas como algo que deve permear, em maior
ou menor grau, todas as interaes do usurio com a rede de sade.
Ao encararmos o controle social como uma poltica transversal do
SUS, devemos entender a Educao Popular poltica de promoo ao
controle social tambm como transversal. Assim, a educao em sade
transcende seu papel restrito de atividades que ocorrem ocasionalmente, e
de cunho majoritariamente informativo, e se torna uma estratgia que deve
se efetivar em toda a interao dos profssionais da rede com a populao.
nessa perspectiva de Educao Popular em sade que o Crculo de
Cultura se apresenta como metodologia que viabiliza a materializao de
espaos de dilogo dentro do servio de sade, nos diferentes seus diferen-
tes nveis de ateno, objetivando a problematizao conjunta, entre pro-
fssionais e usurios da sade, dos problemas de sade enfrentados numa
micro-rea, num bairro, numa cidade. Criar um momento, dentro da lgica
produtivista que rege o cotidiano no atendimento sade lgica parti-
cularmente marcante na ateno bsica , em que se prope a discusso
coletiva, a problematizao de problemas determinantes da doena, para
alm da necessidade imediata de atender o maior nmero possvel de do-
entes num determinado perodo de tempo, o primeiro passo no processo
de efetiva insero dos atores do SUS usurios e profssionais na gesto
participativa dos espaos que ocupam.
Terminamos retomando a epgrafe deste texto, e explicando que re-
fere-se a algumas propriedades fundamentais da tradio terico-prtica
marxista de que Freire se utilizou em sua pedagogia: seu compromisso com
a realidade concreta, sua capacidade de se reinventar a partir da anlise des-
ta, e sua crtica ao dogmatismo terico, alheio realidade que o cerca. Em
consonncia com esses princpios, recomendamos aos leitores que esto se
iniciando no estudo terico e nas prticas da Educao Popular e da Edu-
cao em Sade que o faam munidos da refexo e da crtica inclusive ao
prprio trabalho , de modo a desenvolver seu fazer profssional de acordo
com as necessidades e desafos de seu contexto de atuao. Esperamos sin-
ceramente que este texto possa ajud-los em sua prtica.
Referncias
ALMEIDA, Laura Isabel Marques Vasconcelos de. Teoria Freiriana. In: Re-
vista Educao e Linguagem, 2008.
ARROYO, Miguel. Paulo Freire e o Projeto Popular para o Brasil. In:
SOUZA, Ana Ins (org.). Paulo Freire: Vida e Obra. So Paulo: Expresso
Popular, 2001.
BERTOLINI, Marilene A. Amaral. Sobre educao: dilogos. In: SOUZA, Ana
Ins (org.). Paulo Freire: Vida e Obra. So Paulo: Expresso Popular, 2001.
BRON, Atlio A. Aula inaugural. Pelo necessrio (e demorado) retorno
ao marxismo. In: BRON, Atlio A.; AMADEO, Javier.; GONZLES, Sa-
brina. (orgs.). A teoria marxista hoje: problemas e perspectivas. So Paulo:
Expresso Popular, 2007. cap.2.
BOURDIEU, Pierre. O poder simblico. So Paulo: Bertrand Brasil, 2006.
BRASIL, COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS
DA SADE. Ao Sobre os Determinantes Sociais da Sade: Aprendendo
com Experincias Anteriores. Braslia, 2005. Disponvel em: <http://www.
determinantes.focruz.br/pdf/texto/T4-1_Marmott-A%C3%87%C3%83O
%20SOBRE%20OS%20DETERMINANTES%20SOCIAIS%20DA%20
SA%C3%9ADE.pdf>. Acesso em: 29 de fev. 2012.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Diretrizes Nacionais para o processo
de Educao Permanente no Controle Social do SUS. Braslia: Ed MS,
2006. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/dire-
trizes_miolo.pdf>. Acesso em: 28 de fev. 2012.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Educao Perma-
nente em Sade. Braslia: Ed MS, 2009. Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/volume9.pdf>. Acesso em: 29 de fev. 2012.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Educao Per-
manente para o Controle Social no Sistema nico de Sade - SUS. Bras-
lia: Ed MS, 2007. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/
livros/miolo_pep.pdf>. Acesso em: 28 de fev. 2012.
CAMPOS, G. W. de S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para
co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(4):863-870, out-dez, 1998.
COELHO, V.S.P. Conselhos de sade enquanto instituies polticas: o
que est faltando? In: COELHO, V.S.P ; NOBRE, M. Participao e delibe-
rao: teoria democrtica e experincias institucionais no Brasil contempo-
rneo. So Paulo: editora 34, 2004.
CORREIA, M.V.C. Desafos para o controle social: subsdios para capaci-
tao de conselheiros de sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.
COSTA, Renato Eliseu; PAVANELLI, rika Maria. Democracia Participa-
tiva: O Caso dos Conselhos de Sade da Lei Praxis. In: Jornada de
Administrao Pblica - UNESP, 2008, Araraquara. Anais Eletronico da
Jornade de Administrao Pblica / UNESP, 2008. Disponvel em: <http://
www.jornap.com/IIIJornap/anais/Anais%20II /Artigos/44.pdf>. Acesso
em: 29 de fev. 2012.
FREIRE, Paulo. Pedagogia do Oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1977.
_______. Conscientizao - Teoria e Prtica da Libertao: Uma Intro-
duo ao Pensamento de Paulo Freire. So Paulo: Moraes, 1980.
_______. Ao Cultural para a Liberdade. Rio de Janeiro: Paz e Terra,
1981.
_______. Poltica e Educao: ensaios. So Paulo: Cortez, 1993, v. 23.
_______. A Importncia do Ato de Ler - em trs artigos que se comple-
tam. So Paulo: Cortez, 1991.
NEZ, Hlose. Democracia participativa e incluso socio-poltica: as ex-
perincias de Bobigny (Frana) e Barreiro (Belo Horizonte, Brasil). In:
Cahier de la Chaire de recherche du Canada en dveloppement des collec-
tivits, Pratiques conomiques et sociales, n 30. Paris, 2006. Disponvel em:
<http://www.democraciaparticipativa.org /fles/Heloise_Nez.pdf>. Acesso
em: 29 fev. 2012.
PEDROSA, Jos Ivo dos Santos. Educao Popular em Sade e Gesto
Participativa no Sistema nico de Sade. Rev. APS, v. 11, n. 3, p. 303-313,
jul./set. 2008.
PEDROSA, Jos Ivo dos Santos. Educao Popular no Ministrio da Sa-
de: identifcando espaos e referncias. In: BRASIL, MINISTRIO DA
SADE. Caderno de Educao Popular e Sade. Braslia: Ed MS, 2007. Dis-
ponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_de_
educacao_popular_e_saude.pdf>. Acesso em: 29 fev. 2012.
THIOLLENT, Michel. Metodologia da Pesquisa-Ao. So Paulo: Cortez,
2009.
VASCONCELOS, Eymard Mouro. Educao Popular: de uma Prtica
Alternativa a uma Estratgia de Gesto Participativa das Polticas de
Sade. In: PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro: 14(1):67- 83, 2004.
VASCONCELOS, Eymard Mouro. Educao popular: instrumento de
gesto participativa dos servios de sade. In: BRASIL, MINISTRIO DA
SADE. Caderno de Educao Popular e Sade. Braslia: Ed MS, 2007. Dis-
ponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_de_
educacao_popular_e_saude.pdf>. Acesso em: 29 fev. 2012.
103
O PAPEL DO PSI CLOGO NA
ATENO PRI MRI A NA ERA NASF:
aes, concepes e perspectivas
Cibeli Vieira
Walter de Oliveira
Este artigo apresenta os resultados de um estudo sobre concepes acerca
da Psicologia na ateno primria na era NASF - Ncleo de Apoio Sade
da Famlia - e sobre o papel do psiclogo na ateno primria na perspec-
tiva da insero no modelo NASF. Uma reviso bibliogrfca e documen-
tal debruou-se, originalmente, sobre a produo acadmica em forma de
artigos, dissertaes e teses e sobre as leis, decretos, normativas, portarias
e outros documentos ministeriais e municipais relativos concepo, im-
plantao e normatizao dos NASF. A percepo da categoria profssional
sobre seu papel neste contexto foi buscada nas publicaes do Conselho
Federal de Psicologia (CFP), privilegiando um enfoque em aes realizadas
e em anlises sobre o processo de trabalho.
A grande prevalncia de transtornos mentais de diversos graus aten-
didos no mbito da ateno primria (AP) empresta particular relevncia
sade mental como rea estratgica dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) levando incluso de pelo menos um profssional de sade
mental por equipe NASF. Em Florianpolis, onde este estudo foi conduzido,
pode haver at trs desses profssionais por NASF, sendo dois deles psic-
logos. Torna-se oportuno discutir a atuao do psiclogo na AP nesta era
NASF, uma vez que a Psicologia vai assumindo, aos poucos, compromissos
e responsabilidades no contexto do desenvolvimento do SUS.
Captulo
5
O foco da Psicologia, no contexto da formao, a clnica, mas esta
formao se mantm tradicionalmente distante da evoluo dos sistemas
pblicos de sade. Pode-se, assim, considerar esta aproximao da Psico-
logia com o SUS como bem-vinda e necessria, mas tambm como uma
novidade que merece especial ateno de estudiosos e dos diversos atores
sociais envolvidos com a construo do SUS.
Com vistas a estes temas realizamos uma pesquisa de reviso sistemti-
ca de artigos, teses, dissertaes, documentos e outras publicaes, original-
mente incidindo sobre os pontos de vista de trs agentes sociais envolvidos
diretamente na atuao do psiclogo na AP atravs dos NASF: a produo
acadmica, que subsidia diretamente a formao de atores sociais da sade;
a gesto, que condiciona o trabalho do sistema de sade em suas vrias ins-
tncias; e os conselhos de psicologia, cuja fnalidade, neste contexto, orien-
tar a prtica de seus profssionais em encontro aos princpios e diretrizes do
SUS. Neste artigo nos atemos especialmente ao ponto de vista dos psiclogos,
atravs de seus conselhos. O trabalho conduzido no mbito mais abrangente
da pesquisa, sobre os pontos de vista da academia e da gesto (Haag, 2010)
subsidiam a anlise do ponto de vista desta categoria profssional.
Percurso metodolgico
O ponto de vista da categoria profssional dos psiclogos, em que
se centra este artigo, baseou-se primordialmente em duas publicaes do
Conselho Federal de Psicologia (CFP) que se reportam respectivamente
ao papel da Psicologia no SUS (Conselho Federal de Psicologia, 2006) e
no NASF (Conselho Federal de Psicologia, 2009). A escolha destas duas
publicaes, dentre as vrias pesquisadas de forma sistemtica, deveu-se,
alm de sua relevncia, marcante tomada de posio por parte do CFP
em relao aos temas estudados, registrada nestes documentos. Uma destas
publicaes, a que se refere mais propriamente ao SUS, apresenta o resulta-
do de um amplo foro de discusses promovido pelo CFP especifcamente
para este fm, de viso de campo e tomada de posio. Alm disso, a viso
da categoria foi discutida em suas interfaces com os resultados das anlises
dos pontos de vista da produo acadmica e da gesto.
Para que se colhessem os dados sobre o ponto de vista acadmico, na
pesquisa mais ampla, efetuou-se uma busca nos bancos de dados online Bire-
me, Scielo e Medline, de artigos que contivessem os descritores Psicologia ou
Psiclogo e Sade Pblica ou Ateno Primria ou Ateno Bsica ou Sade
da Famlia, e tambm artigos com os descritores NASF e Ncleos de Apoio
Sade da Familia, publicados entre 1998 a 2010. Quinze artigos emergi-
ram desta busca inicial, passaram por uma primeira anlise e atravs de sua
releitura criaram-se agrupamentos que os interligavam e centravam-se em
temas relevantes ao estudo.
Para investigar o ponto de vista da gesto federal, elegemos o Caderno
de Ateno Bsica 27: Diretrizes do NASF, lanado pelo Ministrio da Sa-
de (Brasil, 2009) como documento de referncia, por resumir as polticas
nacionais mais relevantes voltadas para a Ateno Bsica, de Sade Mental
e de Humanizao, relacionando-as com os NASF. Em relao gesto
municipal, tomamos como base Florianpolis, onde se realizou a pesqui-
sa, com apoio no Protocolo de Ateno Sade Mental, publicado em
2008 pela Secretaria Municipal de Sade (Prefeitura Municipal de Sade
de Florianpolis, 2008) e na Normativa 0001/2010 (Prefeitura Municipal
de Florianpolis, 2010), que regulamenta os NASF neste municpio.
Contextualizando o NASF
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) iniciou-se como um programa,
em 1994, que depois afrmou-se como estratgia do Ministrio da Sade,
visando fortalecer o SUS e reordenar a AP
9
, reafrmando os princpios or-
ganizativos e ideolgicos do Sistema: universalidade, descentralizao, in-
tegralidade, equidade, hierarquizao regionalizada e participao social.
Esse Programa Sade da Famlia (PSF) se constitua inicialmente pelas
chamadas equipes de Sade da Famlia (SF) compostas por mdico, en-
fermeiro, tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de sade e, em
alguns casos, por cirurgies dentistas e auxiliares de consultrio dentrio,
responsveis por at quatro mil pessoas em reas adscritas. A ESF, uma vez
ratifcada, afrma-se em sua caracterizao como porta de entrada na lgica
da hierarquizao e regionalizao do sistema de sade e busca oferecer
sua populao ateno integral, permanente e de qualidade (Brasil, 2009).
9
O SUS pensado como um sistema hierarquizado, organizado em trs nveis de ateno: a
Ateno Primria, ou de baixa complexidade, que se confgura como porta de entrada desse
sistema, estando prxima s comunidades; a Ateno Secundria, ou de mdia complexidade,
constituda pela ateno especializada e pelo atendimento ambulatorial; e a Ateno Terciria,
ou de alta complexidade, composta pelos hospitais e procedimentos de alto custo.
Na viso de Franco e Merhy (2003) a ESF vem tentando substituir o modelo
tradicional de assistncia, com foco na doena e no hospital, procurando
uma viso ampliada do processo sade-doena, reforando a necessidade
de intervenes que ultrapassem as prticas curativas.
As equipes de SF trabalham num contexto de grande complexidade
da ateno, no em termos tecnolgicos, uma vez que as equipes de SF atu-
am na AP, mas relacionada abrangncia de suas aes pautadas nas mais
variadas demandas. Em conseqncia, em janeiro de 2008, atravs da Por-
taria n.154, o Ministrio da Sade (MS) criou os Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASF) objetivando aumentar o escopo e o alvo das aes da AP,
bem como seu poder de resoluo (Brasil, 2008). A Portaria 154 no carac-
teriza os NASF por um espao fsico, mas por equipes multidisciplinares
cujo objetivo apoiar os profssionais das equipes de SF, compartilhando as
aes em sade nos territrios sob responsabilidade dessas equipes. Mesmo
estando junto AP os NASF no se constituem como acesso inicial ao siste-
ma, eles devem compor a rede de servios de sade, com prticas baseadas
nas demandas identifcadas no trabalho conjunto com as equipes de SF.
Foram criadas duas modalidades de NASF: o NASF 1, vinculado a
de oito a vinte equipes de SF, deve ser composto por no mnimo cinco das
seguintes profsses, psiclogo, assistente social, farmacutico, fsioterapeu-
ta, fonoaudilogo, profssional de educao fsica, nutricionista, terapeuta
ocupacional, mdico ginecologista, mdico homeopata, mdico acupun-
turista, mdico pediatra e mdico psiquiatra. O NASF 2, implantado em
municpios de menor porte, dever contar com, ao menos, trs desses pro-
fssionais vinculados a, no mnimo, trs equipes de SF.
A Portaria 154 reconhece a importncia estratgica das aes em sa-
de mental, o que fca claro em seu captulo IV, Pargrafo 2, que coloca
que tendo em vista a magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais,
recomenda-se que cada Ncleo de Apoio Sade da Famlia conte com pelo
menos 1 (um) profssional da rea de sade mental
10.
A responsabilidade central do NASF, segundo o Departamento de
Ateno Bsica do MS, reforar nove diretrizes da ateno bsica sade:
interdisciplinaridade, intersetorialidade, educao popular, territrio, inte-
gralidade, controle social, educao permanente em sade, promoo de
10
So considerados profssionais de Sade Mental, neste contexto: psiclogos, psiquiatras e
terapeutas ocupacionais.
sade e humanizao (Brasil, 2009). Com este fm se os divide em nove
reas estratgicas: atividade fsica, prticas integrativas e complementares,
reabilitao, alimentao e nutrio, sade mental, servio social, sade da
criana, sade do adolescente e do jovem, sade da mulher e assistncia
farmacutica.
Os NASF no contexto municipal
O municpio de Florianpolis, de onde se origina este estudo, possui
desde outubro de 2009 sete NASF espalhados por seus cinco distritos sa-
nitrios. Cada um desses NASF compe-se por farmacutico, mdico pe-
diatra, mdico psiquiatra, nutricionista, educador fsico e dois psiclogos.
Com base nas caractersticas epidemiolgicas locais, a gesto municipal
defniu a presena de dois profssionais de psicologia por NASF atravs do
Artigo 7 da Instruo Normativa n. 0001/2010 (PMF, 2010). A normativa
estabelece seis reas temticas prioritrias para os NASF em Florianpolis:
sade mental, sade da criana, assistncia social, atividade fsica e prticas
corporais, alimentao e nutrio e assistncia farmacutica.
Dentro das diretrizes gerais do NASF, a incluso de aes de sade
mental na AP deve ser prioridade na organizao das redes de sade. Pro-
pe-se, para um melhor manejo da sade mental na AP, um trabalho com-
partilhado de suporte s equipes de SF por meio do apoio matricial feito
pelos profssionais do NASF (Brasil, 2009).
O apoio matricial uma organizao do processo de trabalho inter-equi-
pe, tcnico-assistencial e horizontal, que visa superar o modelo de encami-
nhamentos e de referncia e contra-referncia, fortalecendo uma lgica de
co-responsabilizao entre as equipes de SF e o NASF, com a construo de
vnculos entre profssionais e usurios. O resultado buscado o aumento da
resolutividade na ateno sade (Campos e Domitti, 2007).
Os psiclogos tm participado desde as primeiras experincias de
matriciamento, especialmente no apoio s equipes de SF sobre os cuidados
s pessoas em situao de sofrimento mental e seus familiares. Seu papel
vem se ampliando, passando a incluir a ateno a idosos, usurios de lcool
e outras drogas, crianas, adolescentes, mulheres vtimas de violncia e ou-
tros grupos vulnerveis (CFP, 2009).
Resultados: a insero do psiclogo na ateno primria
A insero do psiclogo nos servios pblicos de sade no Brasil tem
se dado mais visivelmente desde o fnal dos anos 1970 e incio dos anos
1980. Entretanto, no so ainda abundantes as publicaes acadmicas que
relatam experincias da atuao desse profssional na AP, no mbito do
SUS. E so relativamente escassos, nos sistemas de indexao comumente
associados rea da sade, textos referentes psicologia no NASF, possi-
velmente por ser ainda recente a implantao desses ncleos em muitos
municpios brasileiros.
Analisando o trabalho em sade aplicado ao SUS a partir da dinmi-
ca das relaes humanas, um dos principais objetos da Psicologia, Franco
e Merhy (2003) afrmam que a ao humana, viva em ato, determinante
do trabalho em sade, que se constri atravs de relaes tais como de
trabalhadores-trabalhadores e trabalhadores-usurios. A autonomia do
trabalhador de sade sobre como praticar a assistncia decisiva e defne
frequentemente, e mais que as normas institucionais, o perfl do modelo
assistencial. A transformao desse modelo, objetivo da ESF e do NASF,
requer a construo de uma nova conscincia sanitria e a insero des-
ses trabalhadores na nova lgica. Torna-se necessrio, ento, que a gesto
pactue modos de trabalhar consonantes com a nova proposta de ateno
o que, neste contexto, difcilmente pode acontecer por normas ditadas
verticalmente. Estes novos modos de trabalhar, tomando-se como base a
anlise de Franco e Merhy (2003), implicam no estabelecimento de novos
modos de relao no contexto da ao do trabalho, ou seja, na ao viva
do fazer a assistncia, do criar e recriar as condies de sade. A autono-
mia do psiclogo lhe garante, desta forma, um peso na negociao da for-
ma de trabalhar, ou seja, no perfl do servio oferecido populao e nas
propostas de mudanas paradigmticas que a insero deste profssional
acaba por incorporar.
A implementao dos NASF vem ao encontro dessa mudana de pa-
radigma pressionando, ao nvel da AP, por uma ao intensamente interdis-
ciplinar, possibilitando ao psiclogo, agora mais prximo s equipes de SF,
participar na construo desse modelo de assistncia. Pressupe-se assim
a instaurao de uma nova postura entre os trabalhadores e de uma nova
lgica de contratualidade, o que passa a permear e alterar o arsenal tcnico
comumente utilizado pelos trabalhadores na produo da sade. Oliveira
(2004a) aponta como relevantes ao trabalho do profssional de sade men-
tal, luz de sua insero no SUS, a necessidade de fortalecer uma viso
crtica, a importncia de contextualizar a existncia humana no mbito do
cuidado e de examinar, constantemente, a natureza geral e local dos deter-
minantes da sade. Frente a um mundo em transformao o profssional
depende de cultivar em si a curiosidade produtiva, a dvida criadora e a
crtica sobre as formas de produo de seu prprio conhecimento, questio-
namentos que se aplicam tanto ao seu desenvolvimento profssional quanto
ao estabelecimento das relaes que contextualizam a produo da sade
no mbito do SUS. Consideraes que nos levam ao exame da formao
profssional e ao jogo de poder inserido na construo ontolgica e episte-
molgica do campo.
A psicologia como controle do social e controle de indivduos
Para Dimenstein (2005) a Psicologia alia-se historicamente ao capital
e ao consumo, legitimando cientifcamente as idias dominantes, atrelan-
do-se manuteno das relaes de poder. Segundo a autora, na maior par-
te das vezes o psiclogo no sabe ao certo, j desde a Universidade, como
se produz e a quem benefcia o conhecimento que utiliza, o que termina
favorecendo que sua funo se preste ao controle da populao. O poder
perpetuado, escondido por uma formao que isenta o profssional da sua
responsabilidade social e pessoal e que propicia a adaptao do indivduo
s circunstncias ambientais, ao invs de empoder-lo como agente de mu-
dana de sua realidade social. Oliveira (2004b) refere-se a este processo de
embutir no seio da formao a perpetuao das relaes interpessoais e ins-
titucionalizadas de poder como o currculo oculto e aponta a idia de res-
socializao, conforme utilizada nos processos de reabilitao de desviantes
e de coero de dissidentes, como um meio de domesticao e de controle
do social (Oliveira, 2004c).
Macedo e Dimenstein (2009) afrmam que intervir no campo das po-
lticas sociais, enfatizando a produo do cuidado somente a partir do saber
tcnico, prioriza o exerccio da vigilncia policialesca e ajuda a enfraquecer
o saber do outro sobre si mesmo, a conduo de seu prprio cuidado e seus
projetos futuros. Favorece, assim, a criao de mecanismos de controle e
tutela da vida.
Franco e Merhy (2003) discutem a utilizao de instrumentos clssi-
cos de educao sanitria com um enfoque centrado na doena. A leitura
das questes sanitrias visando o controle, a disciplina e a regulao da po-
pulao desconsideram as singularidades dos usurios e da comunidade,
produzindo a coisifcao do cuidado e a biologizao dos problemas so-
ciais. Nesta perspectiva, os tratamentos se materializam como intervenes
que visam, atravs de aes pedaggico-sociais e pela medicalizao, mol-
dar comportamentos com o objetivo de afastar as incertezas e os riscos da
vida, entre outros o adoecimento, o envelhecer, o desemprego, a violncia,
o crime e o desvio. Esses autores alertam para o poder da Psicologia, que
pode facilmente ser subvertido, passando a incentivar o controle do social e
o controle dos indivduos buscando sua docilidade e adaptao s suas con-
dies desfavorveis. Estas anlises so essenciais para confgurar-se uma
viso de como se pode estruturar adequadamente ou inadequadadmente
um campo de relaes em construo, tal como o do NASF, com sua in-
sero no cuidado primrio s massas populares atualmente atendidas no
mbito dos servios pblicos de sade.
A formao clnica em Psicologia como modelo hegemnico: consequncias
na AP
De acordo com Silva (1992) a formao do profssional de Psicolo-
gia prioriza, historicamente, um nico modelo de atendimento, pautado na
tradio profssional liberal e direcionado aos padres de classe mdia. O
ensino superior defne, assim, modelos de atuao restritos e inapropriados
conjuntura sanitria do pas. A realidade dos servios pblicos de sade
requer novas competncias profssionais e no h sinais fagrantes de mu-
dana quanto a este aspecto da formao, mesmo com as iniciativas que
se tm acompanhado da implantao de novos currculos nos cursos de
Psicologia. Em algumas universidades brasileiras se percebe, ao contrrio,
uma exacerbao da especializao clnica e o fortalecimento do modelo
hegemnico. H, por exemplo, cursos de psicologia que no ministram dis-
ciplinas que incluam o aprendizado sobre o SUS e departamentos de Psico-
logia em universidades pblicas que se desmembraram em departamentos
ultra-especializados, tais como Departamentos de Psicanlise, de Psicologia
Comportamental e de Psicologia Social O problema no , entretanto, cir-
cunscrito aos cursos de Psicologia, como alertam Mor et al (2004), que
sugerem que se preste ateno tambm ao ensino da Psicologia nos demais
cursos, pois o conhecimento da psicologia como disciplina e campo de ao
pode ser passado de acordo com realidades diversas.
O psiclogo expressa os ensinamentos profssionais em seu pensar
e agir, cujas formas permitiro equipe com que trabalha e populao
que atende conhecer essa cincia e profsso. A maneira atual de formar,
apontam Costa e Olivo (2010), tem como consequncia que a atuao dos
psiclogos, ao iniciarem sua prtica e insero nos servios de ateno b-
sica sade, ainda permanece vinculada ao atendimento individual, em
consultrios particulares, onde predomina o modelo de atendimento clni-
co, importado da graduao e aplicado aos usurios de uma maneira geral.
A adoo pura do modelo clnico de atuao privada para o setor p-
blico leva segundo Dimenstein (2005), ao desencontro entre os conceitos
do psiclogo e do usurio sobre pessoa, corpo, sade e doena o que, por
sua vez, prejudica a resolubilidade das intervenes e o ndice de aderncia
aos tratamentos. Essa transposio favorece a seleo e hierarquizao da
clientela. Decorre da, ainda segundo a autora, um grande perigo de psi-
cologizao dos problemas sociais, isto , de diagnosticar comportamen-
tos ignorando os nveis culturais, histricos e polticos de suas origens.
O profssional psicologizante limita-se ao domnio da sua especialidade,
contribuindo fragmentao dos saberes e servios na ateno sade:
restringe sua atuao quilo que prprio de sua disciplina, afastando-se,
consequentemente, dos outros profssionais e da comunidade.
Em defesa da clnica, mas no em seu formato hegemnico, descontextu-
alizado e individualista, Mor e Macedo (2006) convidam a consider-la como
estratgia de pensar as situaes humanas. E Benevides (2005) entende a
experincia clnica como um possvel retorno do sujeito ao plano da alteri-
dade, produzida no coletivo. A experincia da clnica se d na experimenta-
o desse plano coletivo, de exerccio pblico.
Lembra Dimenstein (2001) que, graas tradio da atuao do psi-
clogo, h por parte das instituies e mesmo da populao a expectativa
de que o psiclogo realize atendimentos individualizados em prejuzo de
outros tipos de interveno dentro ou fora das unidades de sade. Assim,
os profssionais no so encorajados a desenvolver aes que se afastem
do padro tradicional de sua atuao. O trabalho interdisciplinar, fulcro
da atuao dos NASF, est em contradio com essa formao tradicional.
Interdisciplinaridade
As chamadas prticas inter so entendidas como
Promotoras de mudanas estruturais, gerando reciprocidade, enrique-
cimento mtuo, com uma tendncia horizontalizao das relaes
de poder entre os campos implicados. Exigem levantamento de uma
axiomtica terica e ou poltica bsica e de uma plataforma de trabalho
conjunto, colocando em comum os princpios e conceitos fundamen-
tais de cada campo original, em um esforo conjunto de decodifcao
em linguagem mais acessvel dos prprios campos originais e de tradu-
o de sua signifcao para o senso comum, identifcando as diferen-
as e eventuais convergncias entre esses conceitos e permitindo uma
comparao contextualizada (Vasconcellos, 2002, p. 113-114).
Interdisciplinaridade, segundo o mesmo autor, ocorre em meio a situ-
aes em que h algum tipo de interao entre duas ou mais disciplinas que
se comunicam, que tentam aproximar seus discursos, ambicionando uma
transferncia de conhecimentos. estratgia fundamental para o trabalho
no NASF, j que categorias isoladas so restritas para lidar com todas as
demandas apresentadas pelos sujeitos em sofrimento. A interdisciplinari-
dade permite, entretanto, que se levantem expectativas irrealistas, de ter
superprofssionais de sade capazes de responder a todas as diferentes ne-
cessidades do usurio (Costa e Olivo, 2010).
O conhecimento geral sobre o fazer do psiclogo e o reconhecimento de
sua importncia nas equipes de sade potencializam o trabalho interdisciplinar,
enquanto o desconhecimento pode isol-lo, afastando-o do restante da equipe.
imprescindvel aos profssionais da Psicologia mostrar-se ao outro, divulgar
seu modo de trabalhar, compartilhar com as equipes de SF as leituras que faz
do que observa, assim como as difculdades que encontra (Mor et al., 2004).
Desafos e perspectivas no exerccio de uma Psicologia coletiva e comunitria
O psiclogo na AP, afrma Dimenstein (1998), passa por uma crise
profssional calcada em diversos fatores, entre outros formao inadequada,
modelo limitado de atuao e difculdade de adaptao ao perfl profssio-
nal requerido pelo SUS. A fonte dessa crise no se vincula restritamente
ao tipo de demanda, que diferente da clnica privada, clientela usuria
do setor pblico, em geral de baixa renda, ou aos problemas relacionados
com a estrutura e a organizao dos servios. Entretanto, esses pontos, alia-
dos defasagem salarial, s instalaes fsicas precrias e falta de material
e apoio da gesto, podem contribuir para uma prtica descomprometida,
com difculdades ticas e menos solidria.
Qual ento o perfl desejvel do psiclogo trabalhando na AP? Para
Mor e Macedo (2006) este profssional no dever selecionar a escuta dos
problemas da demanda de acordo com sua especialidade - crianas, adultos,
adolescentes, clnica, escolar, organizacional, social. Especializar o atendi-
mento reproduzir esquemas considerados inefcazes, determinando-se o
que poderia ser escutado e atendido e o que no poderia ser acolhido por
no pertencerem especialidade do profssional.
Seu agir dever, desta forma, apontar para temticas, problemas e
questes relacionados realidade cotidiana das pessoas da comunidade,
vivenciados nas famlias, em pequenos grupos ou em grupos mais organi-
zados. Esta atuao deve, alm de atender demanda clnica local, visar a
promoo da sade e, em consequncia, a melhora da qualidade de vida das
pessoas e de sua condio de cidados.
Costa e Olivo (2010) avaliam que as equipes de SF, isoladamente,
no so capazes de atender a todas as necessidades dos cuidados em sa-
de, incluindo-se integralidade, viso ampliada do processo sade-doena,
formao de vnculos, abordagem familiar e trabalho em equipe interdisci-
plinar. possvel, entretanto, que com a participao efetiva do psiclogo
nas unidades de SF as atividades de ateno sade mental sejam mais bem
atendidas, equilibrando um pouco mais a relao com o modelo biomdico.
Para estes autores o psiclogo est capacitado a trabalhar com a sade men-
tal dos usurios, agindo como ponte entre os outros profssionais, possibi-
litando a construo de novas formas de se fazer sade, incluindo-se, cada
vez mais, a dimenso psquica como integrante do ser humano, mirando,
assim, o princpio da integralidade da ateno. A insero do psiclogo fun-
ciona, portanto, como estimulo interao entre os profssionais da equipe,
a fm de oportunizar espao de discusso e conversas para se pensar o pro-
cesso de trabalho no mbito da promoo da sade coletiva.
Algumas contribuies da Psicologia nos processos de trabalho das
equipes de SF passam, dessa forma, por fomentar a interdisciplinaridade,
fortalecer aes de promoo de sade e preveno de doenas e auxiliar
no desenvolvimento de grupos e estratgias. A efetivao destas contribui-
es aponta para a importncia da territorializao do psiclogo (com rea
adscrita sob sua responsabilidade) para que, prximo de sua comunidade,
possa atuar dentro do modelo de sade pblica, evitando, assim, a ambu-
latorizao do atendimento.
Macedo e Dimenstein (2009) afrmam que o fato dos psiclogos esta-
rem prximos realidade dos usurios, ou seja, no cotidiano da comunida-
de e de suas casas, possibilita intervirem de maneira mais signifcativa junto
s famlias. O estar na AP fomenta o encontro com e entre os usurios e va-
loriza uma maior participao, envolvimento e compromisso na produo
de redes de cuidado atravs do fortalecimento dos vnculos comunitrios.
Mor et al (2007) ratifcam a importncia da atuao do psiclogo na
AP sade, desempenhando um papel tanto de mediador como de catali-
sador das capacidades e recursos das pessoas e da comunidade como um
todo, favorecendo efetivamente a incluso social. Lembram que o psiclogo
um profssional promotor do vnculo por excelncia e que seu trabalho e
sua respectiva efetividade tero uma relao direta com a construo desse
vnculo, seja com usurios, famlias, grupos, comunidade ou com a prpria
equipe de sade da qual faz parte.
Que atividades, ento, constituem a melhor estratgia para a otimi-
zao do desempenho do psiclogo nos NASF? Mor et al (2007) elegem
um conjunto de aes a serem desenvolvidas no contexto da AP: (1) Ela-
borao conjunta com a equipe de SF de programas de preveno de do-
enas e promoo da sade; (2) realizao de atividades psicodiagnsticas
e acompanhamento das diferentes demandas em sade mental; (3) priori-
zao do atendimento grupal
11
(nvel operativo ou pedaggico) atravs de
grupos de familiares, de casais, crianas, adolescentes, adultos e idosos; (5)
atendimentos comunitrio-domiciliares para acompanhamento de famlias
e pessoas da comunidade; (6) Interveno de rede, ou seja, o trabalho feito
com uma pessoa ou famlia, contextualizado no grupo de pessoas signifca-
tivas, objetivando instrumentalizar tal rede para fornecer suporte ou apoio
especfco; (7) atendimento e acompanhamento dos pacientes psiquitricos
da comunidade, potencializando a rede familiar e institucional como par-
metros de referncia para o paciente.
11
Essa priorizao baseia-se no retorno da noo de grupo como rede de suporte, como opor-
tunidade de resgate das redes sociais. As autoras discordam da viso dos trabalhos com grupos
na AP como meio de diminuio das flas de espera. Pensar os grupos apenas como forma
de atender procura por atendimentos em sade mental pressupor um sistema de sade
pautado na quantidade de procedimentos e no na qualidade do cuidado (Mor et al., 2007).
Discusso
A anlise do papel do psiclogo no NASF remete a expectativas sobre
o real vivenciado pelos profssionais e sobre suas difculdades e esperanas
pautadas no possvel. Os resultados de nosso estudo pontuam alguns de-
sencontros entre essas diferentes posies existenciais, atitudinais e com-
portamentais. A construo de um novo modelo de atuao amarra-se aos
fos condutores: baseados nas realidades de gesto e nas refexes estimu-
ladas pela academia; os profssionais praticantes, na ponta, veem-se frente
realidade, cercados pelos limites e possibilidades impostos pela estrutura
em que se encontram, e pelas demandas, muitas vezes controversas, experi-
mentando novas formas de se fazer sade em Psicologia.
O MS e os municpios tm reconhecido, atravs de suas portarias e
normativas, os profssionais de sade mental como integrantes importan-
tes dos NASF. grande, neste contexto, a relevncia dada Psicologia e s
suas possibilidades especfcas de interveno. O psiclogo tem, em alguns
casos, sido usado como ilustrao e exemplo; e sua incluso no NASF tem
aparecido nas produes acadmicas e nas publicaes da categoria como
bem-vinda e auspiciosa.
O NASF apresenta-se ao psiclogo como oportunidade de fortaleci-
mento dos espaos de troca e como organizao que possibilita a reestru-
turao de modelos e a incorporao da complexidade na ateno bsica.
Esta oportunidade apresenta-se mesmo enquanto o NASF no garanta que
o psiclogo possa inserir-se na AP da forma esperada, ou seja, de maneira
territorializada, fazendo parte das equipes de referncia e no apenas como
retaguarda especializada.
Sob o olhar da gesto, a atuao do psiclogo ainda essencialmente
como especialidade, argumento que o coloca no NASF e no como compo-
nente das equipes de referncia. Contudo, a gesto afrma, como no caso
dos manuais da Prefeitura de Florianpolis, que todo problema de sade
inevitavelmente mental e que o trabalho em sade mental fundamental
na produo da sade e a confrma a inseparabilidade entre essas duas di-
menses, abrindo espao para que a presena do profssional de Psicologia
mostre as vantagens de sua efetiva insero na AP.
Percebe-se, a partir do discurso da categoria, a exigncia de que no
NASF o psiclogo desenvolva disponibilidade afetiva, criatividade, capaci-
dade de acolhimento e vnculo, para que possa atuar aliado s equipes de SF
e aplicar as aes que dele se espera. Alm disso, os psiclogos apontam for-
temente falhas na formao nos cursos de Psicologia, que no o preparam
para atuar na Sade Pblica. O Ministrio da Sade (Brasil, 2009) pontua
esse fato sugerindo que os profssionais procurem apoio junto a outros es-
pecialistas, gesto e academia, aparentemente diminuindo a responsa-
bilidade dos gestores nacionais da Educao em capacitar os profssionais
para agirem na nova organizao do sistema de sade no Brasil.
Para os profssionais as expectativas da gesto no levam em conside-
rao as limitaes relacionadas estruturao do NASF. A categoria mos-
tra-se bastante preocupada com a incoerncia entre os conceitos de vnculo,
longitudinalidade, territrio e a realidade do nmero mnimo de equipes de
SF sob o cuidado de cada NASF.
A categoria aponta, tambm, os possveis impedimentos da corres-
ponsabilizao proposta pela gesto e que pode levar o profssional de vol-
ta lgica do atendimento ambulatorial, que propicia atuao profssional
descontextualizada e descompromissada com a lgica do SUS. Nos casos
em que as equipes de SF consideram-se sobrecarregadas pelas demandas
que j atendem, corre-se o risco de que o apoio do NASF, no s em sa-
de mental, mas tambm nas outras reas estratgicas, seja percebido pelas
equipes como uma carga a mais, uma vez que os profssionais do NASF
devem priorizar aes conjuntas com as equipes de referncia.
A literatura tem apontado (Dimenstein, 2001, 2000, 1998) a difcul-
dade dos psiclogos de se perceberem como profssionais da sade, para
que possam a partir da desenvolver aes mais abrangentes, envolvendo
prticas de promoo sade. Isso estende-se difculdade de participar
em aes de planejamento, organizao e funcionamento tanto no mbito
do SUS. Estas difculdades acabam traduzindo-se em problemas no apoio,
assessoramento e prticas conjuntas e integradas com a equipe de SF a
essncia do NASF.
A tenso entre a norma, os ideais propostos e a experincia prtica
fazem parte da dialtica do fazer. preciso costurar as polticas, as refexes
e aes para estabelecer nortes que embasem o profssional em sua nova
atuao. Para isso, necessria uma melhor interlocuo entre gesto, pro-
duo intelectual e profssionais praticantes. Que a categoria se organize,
atravs de associaes profssionais ou a partir de aes locais, que se rena,
debata, que relate suas experincias, que busque a academia para com ela
discutir. Que a academia esteja mais prxima realidade da AP, atravs de
seus projetos de extenso, de seus alunos em estgio, e programas de ps
graduao, inclusive os mestrados profssionais e as residncias multidisci-
plinares. E que a gesto viabilize espaos de construo conjunta, para que
possa ter maior contato com a realidade dos profssionais, procurando ofe-
recer capacitaes para aqueles que iro compor o NASF, alm de fomentar
a educao permanente.
Uma necessidade premente o de se fomentar mais pesquisas, prin-
cipalmente de abordagem qualitativa, para que se traga do campo as im-
presses vivas dos atores envolvidos na construo dos NASF, propiciando
mais conhecimento sobre a prtica e a concepo do trabalho do Psiclogo
na AP na era NASF, propiciando a cocriao e recriao constante de fun-
damentos e estimulando refexes teis para o embasamento de novos e
antigos profssionais.
Em uma de suas publicaes, o Conselho Federal de Psicologia (2009)
apresenta uma manifestao que sintetiza muito do que nos propusemos
neste trabalho:
Queremos um NASF que venha a somar ao que j temos construdo
no SUS. Queremos o fortalecimento da populao, o empoderamento
do cidado em relao sua sade e sua prpria vida. Com certeza
ns, psiclogos, no estaremos sozinhos defendendo esses conceitos.
Outros atores se juntaro a ns. Precisamos identifc-los, cham-los a
atuar conosco. Diremos ao Ministrio da Sade e s demais categorias
que esse o espao que desejamos para a Psicologia na ateno bsica,
o de estar junto no territrio, produzindo a mudana na condio de
cidadania, no enfrentamento dos confitos, alterando as relaes so-
ciais, construindo novas condies de vida e de sade para toda a po-
pulao. (Verona apud CFP, 2009, p.120).
O futuro do NASF pode depender do desenvolvimento de aes cujas
bases passam, em sua construo, pelas refexes a propostas.
Consideraes fnais
Os artigos e documentos revisados, para efeitos deste trabalho no
trazem receitas prontas que determinem aes e atividades que os psiclo-
gos devam pr em prtica quando na AP. Reforam a importncia de ter es-
sas aes pautadas nas necessidades locais de cada comunidade, que sejam
contextualizadas, que busquem atingir as redes sociais, fortalecendo-as.
Mencionam que o objetivo do psiclogo deva ser facilitador da construo
da autonomia dos usurios, de seu empoderamento. Os textos alertam so-
bre os perigos de se fazer uma clnica estritamente ambulatorial, que no
utilize os recursos da comunidade, que fque restrita ao consultrio - uma
clnica que abarque apenas o individuo, descontextualizando sua famlia e
as condies que o cercam. Abordam os grupos como espaos propcios
para a construo de redes e a interdisciplinaridade como processo de tra-
balho a ser construdo e reconstrudo em conjunto.
O estudo que conduzimos nos confrmou a importncia de melhor
conhecimento, de mais estudos sobre como vem sendo feita a implanta-
o dos NASF nos diferentes municpios, e se essa implantao vem sen-
do adequadamente discutida e construda junto s equipes de SF de cada
territrio. No ocorrendo desta forma, corre-se o risco de ter mais uma
estratgia que, por ser aplicada verticalmente, pode acarretar confitos na
prtica cotidiana.
A gesto ministerial deixa implcito que se espera que o prprio NASF
se insira e mostre a relevncia de sua organizao. Resta saber como a
viso de planejamento para que haja equipes capacitadas para tal.
Referncias
AMARAL, M.A.. Ateno sade mental na rede bsica: estudo sobre a
efccia do modelo assistencial. Rev. Sade Pblica [online]. 1997, v.31,
n.3, p. 288-295.
ANDRADE, J.F.S.M.; SIMON, C. P. Psicologia na ateno primria sade:
refexes e implicaes prticas. Paidia (Ribeiro Preto), Ribeiro Preto,
v. 19, n. 43,Ago. 2009 .
BARBOSA, Cleonice de Faria; MENDES, Iranilde J. Messias. Concepo
de promoo da sade de Psiclogos no servio pblico. Paidia (Ribeiro
Preto), Ribeiro Preto, v. 15, n. 31,ago. 2005.
BENEVIDES, Regina. A Psicologia e o sistema nico de sade: quais in-
terfaces?. Psicol. Soc., Porto Alegre, v. 17, n. 2,Ago. 2005 .
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
mento de Ateno Bsica. Ncleo de Apoio Sade da Famlia- NASF. Dis-
ponvel em http://dab.saude.gov.br/NASF.php acesso em: 15 abr. 2010.
______. Caderno de Ateno Bsica 27: Diretrizes do NASF, Braslia, 2009.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, De-
partamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
______ Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Portaria n. 154 de 24 de Janeiro de 2008.
______ Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto terapu-
tico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo
Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao 2 ed. Braslia: Ministrio
da Sade, 2007.
______. Humaniza SUS (2004). Acolhimento com avaliao e classifca-
o de risco: um paradigma tico e esttico no fazer sade. Srie B. Textos
Bsicos de Sade. Brasil. Ministrio da Sade, 2006.
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de refern-
cia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2,Feb. 2007 .
CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial:
um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cinc. sade cole-
tiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999.
______ O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar
instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4,out. 1998 .
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. A prtica da Psicologia e o
ncleo de apoio sade da famlia / Conselho Federal de Psicologia. Bra-
slia: CFP, 2009.
______. I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica: contribuies
tcnicas e polticas para avanar o SUS. Braslia: CFP, 2006.
COSTA, D. F. C. da; OLIVO, V. M. F. Novos sentidos para a atuao do
Psiclogo no Programa Sade da Famlia. Cinc. sade coletiva, Rio de
Janeiro, 2010.
DIMENSTEIN, Magda et al . O apoio matricial em Unidades de Sade da
Famlia: experimentando inovaes em sade mental. Saude soc., So Paulo,
v. 18, n. 1,mar. 2009.
DIMENSTEIN, M. D. O Psiclogo e o compromisso social no contexto da sa-
decoletiva. Psicologia em Estudo, Maring, v. 6, n. 2, p. 57-63, jul./dez. 2001.
______ A cultura profssional do Psiclogo e o iderio individualista: impli-
caes para a prtica no campo da assistncia pblica sade. Estudos de
Psicologia, Natal, v. 5 n. 1, p. 95-121, jan./jun. 2000.
______. O Psiclogo nas Unidades Bsicas de Sade: desafos para a forma-
o e atuao profssionais. Estudos de Psicologia, Natal, v. 3, n. 1, p. 53-81,
jan./jun. 1998.
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. PSF: contradies de um programa desti-
nado mudana do modelo tecnoassistencial. In: O Trabalho em Sade:
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003. p.
55-124.
HAAG, C. L. V. O papel do psiclogo na ateno primria na era NASF:
vises do ponto de vista da academia, da gesto e da categoria profssional.
Monografa de concluso de curso. XIII Curso de Especializao em Sade
Pblica. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2010.
MACEDO, Joo Paulo; DIMENSTEIN, Magda. Psychology and production
of care in the area of social welfare. Psicol. Soc., Florianpolis, v. 21, n.
3,Dec. 2009.
MOR, C.L.LO. et al. A busca da incluso social e protagonismo na inte-
rao entre a comunidade e a equipe de sade: os desafos do psiclogo na
sade pblica no contexto brasileiro. Anais do III Congresso Internacio-
nal de Psicologia e IX Semana de Psicologia, 2007. Disponvel em <http://
www.cipsi.uem.br/anais2007/index.php?busca=vivi&criterio=a&grupo=tc>
Acesso em: 02 jul 2010.
MOR, C.L.O.O; MACEDO R.M.S. Psicologia na Comunidade: uma pro-
posta de interveno. So Paulo. Casa do Psiclogo. 2006.
MOR, C.L.O.O. et al. As Representaes Sociais do Psiclogo entre os Re-
sidentes do Programa de Sade da Famlia e a Importncia da Interdiscipli-
naridade. Psicologia Hospitalar, v. 1(1):59-75, 2004.
OLIVEIRA, W.F. As novas perspectivas de trabalho do profssional de sa-
de mental no contexto da sade coletiva. Dynamis Revista Tcnico-Cien-
tfca, 12 (48): p.82-97. Blumenau, Edifurb, abr.-jun. 2004a.
______. Currculo oculto: A perspectiva das Cincias Sociais sobre a for-
mao mdica. Anais do XLI Congresso da Associao Brasileira de Ensino
Mdico. Florianpolis, 2004b.
______ Educao social de rua: as bases polticas e pedaggicas para
uma educao popular. Porto Alegre: Artmed, 2004c.
PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANPOLIS. Secretaria Municipal
de Sade. Gabinete do Secretrio. Instruo Normativa n 001/2010. 14 de
janeiro de 2010.
______. Secretaria Municipal de Sade. Programa de Sade Mental. Proto-
colo de Ateno em Sade Mental. Verso Preliminar. 2008. Disponvel em
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/programas/saudemental/PROTOCOLO_
SAUDE_MENTAL_jan08.pdf> Acesso em: 05 jul 2010.
EDUCAO EM SADE NA ATENO BSI CA:
estratgias do fazer do psiclogo
para a promoo de sade
Luana Maria Rotolo
Os anos 80 no Brasil foram um perodo de erupo de sonhos e movi-
mentos adormecidos e amordaados nas mais de duas dcadas de ditadura
militar. Um dos movimentos mais signifcativos deste perodo de eferves-
cncia intelectual e poltica foi a Reforma Sanitria. Este movimento social
era constitudo de trabalhadores da sade, usurios, estudantes e professo-
res universitrios, e tinha como pano de fundo no s a construo de um
Sistema de Sade mais humano e humanizador, mas principalmente mes-
mo que no fcasse claro para todos a construo de uma outra sociedade,
que alm de mais democrtica e igualitria, fosse capaz de garantir a sade
da populao de forma integral.
A construo do Sistema nico de Sade (SUS), e em paralelo e no
mesmo sentido tambm a Reforma Psiquitrica, impuseram desafos te-
rico-prticos a todos os profssionais de sade, e em especial ao psiclogo
to adaptado a sua prtica clnica individual-privatista. Imensas reformu-
laes da prtica profssional do psiclogo esto hoje em curso, mas ainda
temos muito a caminhar. Buscaremos, portanto, contribuir com este traba-
lho em um dos aspectos que vemos como mais importantes para a constru-
o de novas prticas de sade e que a nosso ver ainda pouco discutida na
formao do psiclogo: a Promoo de Sade.
Captulo
6
A promoo de sade uma das prioridades da Ateno Bsica e do
SUS, e o psiclogo que procura se inserir na sade pblica necessita refor-
mular suas prticas neste sentido. Infelizmente a academia ou ignora esta
discusso, ou quando muito, se restringe ao nvel de uma discusso mera-
mente terica, deixando para que cada profssional crie a sua forma, nem
sempre muito embasada, de promover a sade da populao.
Buscaremos neste artigo englobar a discusso sobre o conceito/estra-
tgia da Promoo de Sade, tendo como pano de fundo a experincia de
um projeto de extenso de Psicologia Clnica Comunitria, realizado em
uma Unidade Local de Sade de Florianpolis/SC.
Que sade queremos promover?
Falar de Promoo de Sade tem sido cada vez mais comum, e na
grande maioria das vezes o conceito abarca uma multiplicidade de prti-
cas, estratgias e vises de mundo confitantes que mais confundem do que
clareiam este conceito polmico. Uma pergunta parece se impor antes de
pensarmos no prprio conceito da promoo de sade: afnal, que sade
queremos promover?
A sade como completo bem estar fsico, mental e social como pre-
conizava a Organizao Mundial da Sade (OMS), na Conferncia de Alma
Ata em 78, era um horizonte utpico, que parecia inalcanvel para qual-
quer mortal. O conceito ampliado de sade do qual se fala na construo
do SUS, abarcava aquilo que fcou comumente chamado de determinantes
de sade, ou seja, as condies de vida da populao que poderiam lhe
assegurar, se no o completo, o mais alto bem-estar fsico, psquico e social.
Este conceito de sade ampliado justamente por no se restringir a uma
condio de ausncia de doenas, mas principalmente por ter como base a
determinao social do processo sade-doena.
A capacidade de ter sade e qualidade de vida, portanto, no depende
apenas de aes do setor sade, mas principalmente do acesso e da qualida-
de da educao, moradia, saneamento bsico, trabalho, renda, alimentao,
transporte, lazer, cultura, meio ambiente, etc. Desta forma, podemos dizer
que para termos pessoas saudveis, necessrio mais do que ter um Sistema
de Sade - necessrio termos uma sociedade que garanta as condies de
sade da populao. Condies estas que, de acordo com a Lei Orgnica da
Sade (Lei n 8.080), expressam a organizao social e econmica do Pas,
e, portanto, atravs da modifcao desta organizao social e econmica
que poderemos pensar na promoo da sade em seu conceito ampliado.
Esclarecer qual a sade que queremos promover ajuda no delinea-
mento do horizonte que guia as aes de promoo de sade, mas ainda as-
sim difcil concretizar esta concepo na prtica. Por este motivo, iremos
expor de forma breve o histrico do conceito e as discusses envolvidas em
sua formulao, para nos ajudar a pensar na difcil tarefa do como promover
essa sade ampliada na posio de profssionais de sade e mais especif-
camente, na posio de psiclogos.
Breve histrico do conceito de Promoo Sade
A expresso Promoo de Sade foi citada pela primeira vez em
1946 nos escritos de Henry Sigerist (1891-1957), como uma das tarefas da
medicina, ao lado da preveno, recuperao e reabilitao dos enfermos.
Contemporneos a Sigerist, Leavell & Clark tambm contriburam na difu-
so do conceito ao apresentar em seu modelo a promoo de sade como o
nvel primrio da medicina preventiva. Porm, foi somente a partir da d-
cada de 70 que o termo passou a fazer parte de documentos ofciais, tendo
importncia fundamental neste momento de consolidao da Promoo de
Sade os escritos e conferncias da Organizao Mundial de Sade. (Buss,
2000; Heidemann et al, 2006)
O primeiro documento ofcial de grande importncia para a Promoo
de Sade moderna o Te new perspective for the Health of Canadians, ou
como fcou mais conhecido Informe (ou Relatrio) Lalonde, publicado em
1974 no Canad. Motivado pelos altos gastos com que as doenas representa-
vam para o pas, o ministro da sade Marc Lalonde realizou uma pesquisa so-
bre as condies de sade dos canadenses, e chegou concluso de que grande
parte das doenas era advinda do meio e dos estilos de vida no-saudveis da
populao (como, por exemplo, m alimentao, uso de drogas, sedentaris-
mo, etc). Como estratgia de mudar essa situao e principalmente dimi-
nuir os gastos com o setor sade o ministro prescreveu ento que as aes
de sade deveriam ser direcionadas mudana de estilos de vida. (Carvalho,
2004; Ferreira et al, 2007; Heidemann et al, 2006).
Mesmo que o relatrio avanasse historicamente propondo conceitos
como campo da sade e determinantes de sade, ele criticado por manter
um enfoque na responsabilidade de mudanas comportamentais individuais,
sem levar em conta os determinantes sociais no s das doenas, mas dos
prprios estilos de vida. Esta estratgia, por no ser compromissada com
mudanas estruturais da prpria sociedade - que produz pobreza, doena e
estilos de vida no-saudveis - resultou em uma culpabilizao das vti-
mas e uma desresponsabilizao do Estado na formulao de polticas que
pudessem garantir o bem-estar da populao. Ainda hoje este modelo mais
conservador - denominado por Carvalho (2004) de modelo behaviorista da
Promoo de Sade - muito difundido, mesmo que na maioria das vezes
no se apresente mais de forma to explcita. (Carvalho, 2004; Heidemann
et al, 2006).
O Informe Lalonde infuenciou diretamente as polticas de Promo-
o de Sade que vieram posteriormente em todo mundo, e com maior
nfase nos EUA e na Inglaterra. O relatrio Healthy People 1979 pro-
duzido nos Estados Unidos, afrmava que metade das enfermidades so
produzidas por estilos de vida no-saudveis, 20% por fatores ambientais,
outros 20% decorreriam da biologia humana e somente 10% refetiam as
inadequaes do sistema de sade. Apesar de j buscar diferenciar pre-
veno de doenas e promoo de sade, o Relatrio Healthy People,
foi no mesmo sentido do Informe Lalonde ao relegar aos indivduos a
responsabilidade de realizarem mudanas comportamentais afm de me-
lhorarem sua sade. (Ferreira et al, 2007).
Este primeiro momento da formulao da Promoo a Sade - clara-
mente individualista e conservador - sofre uma contrapartida alavancada
pelas discusses da Conferncia de Alma Ata em 1978. Carvalho (2004) de-
nomina esta nova fase dos debates acerca do conceito de Nova Promoo
Sade, ou perspectiva scio-ambiental.
Os principais documentos onde esta viso est explicitada so o do-
cumento preliminar do escritrio da OMS na Europa denominado Con-
ceitos e Princpios da Promoo de Sade, publicado em 84, e a Carta de
Ottawa, resultante da I Conferncia Internacional de Promoo de Sade,
realizada no Canad em 86. Nestes documentos, a sade passa a ter no
s determinao social, como tambm estratgias sociais, governamen-
tais e comunitrias de transformao destes determinantes, como a par-
ticipao popular, atravs do empowerment comunitrio, a construo de
polticas pblicas saudveis, o redirecionamento dos sistemas de sade,
etc. O documento da OMS de 84 prope cinco princpios da Promoo
Sade, que so:
A Promoo da Sade envolve a populao como um todo em sua vida
cotidiana, em vez de focalizar grupos de risco para determinadas doen-
as; (2) a Promoo da Sade est voltada para a ao sobre determi-
nantes ou causas da sade; (3) a Promoo da Sade combina mtodos
ou abordagens diversos, porm complementares, que incluem comuni-
cao, educao, legislao, medidas fscais, mudanas organizacionais,
desenvolvimento comunitrio e atividades locais espontneas contra as
ameaas sade; (4) a Promoo da Sade visa particularmente efetiva
e concreta participao pblica; (5) sendo a Promoo da Sade basica-
mente uma atividade dos campos social e da sade, e no um servio m-
dico, os profssionais da sade particularmente os da ateno primria
tm um importante papel a desempenhar em estimular e possibilitar a
Promoo da Sade (Who, 1984, apud Ferreira et al, 2007).
O mesmo documento critica explicitamente a vertente que respon-
sabiliza os indivduos pelas mudanas de estilos de vida, ao colocar que
a informao pura e simples inadequada; conscientizar sem aumentar
o controle ou as perspectivas de mudana s serve para gerar ansiedade e
sentimento de impotncia (Who, 1984, apud Ferreira et al, 2007).
A carta de Ottawa e a Nova Promoo Sade
A carta de Ottawa um marco nas polticas de Promoo Sade das
ltimas dcadas, e ainda hoje embasa grande parte destas aes. Segundo
Buss (2000), a Carta de Ottawa defne a Promoo de Sade como o proces-
so de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de
vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo,
e traz como conceito subjacente que a sade o maior recurso para o desen-
volvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimen-
so da qualidade de vida (Buss, 2000). Portanto, com a Carta de Ottawa que
a sade passa a ser entendida, no como um objetivo em si, seno como um
recurso fundamental para a vida cotidiana (Buss, 2000).
Os determinantes de sade descritos na Carta de Ottawa so paz,
educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sus-
tentveis, justia social e eqidade, e tem como estratgias fundamentais
a defesa da sade (como luta para a modifcao destes determinantes em
prol da sade), capacitao da comunidade para intervir nas condies de
sade individuais e coletivas e a necessidade de mediao dos profssionais
de sade para garantir estas condies (Buss, 2000).
Por fm, estabelece cinco campos centrais de ao na Promoo de Sa-
de: elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis, criao de
ambientes favorveis sade, reforo da ao comunitria, desenvolvimento
de habilidades pessoais e reorientao do sistema de sade (Buss, 2000).
Depois da I Conferncia Internacional de Promoo Sade que
resultou na Carta de Ottawa, foram realizadas outras cinco conferncias
internacionais (II Conferncia, em Adelaide, Austrlia, em 1988, III Con-
ferncia, realizada em Sundsvall, Sucia, em 1991, IV Conferncia em Ja-
carta, Indonsia, em 1997, V Conferncia na Cidade do Mxico, em 2000,
VI Conferncia em Bangkok, Tailndia, em 2005) alm de diversos outros
encontros e conferncias regionais que contriburam para a expanso dos
pressupostos defendidos na Carta de Ottawa.
12

So inegveis os avanos tericos e prticos trazidos a tona com a
discusso da Nova Promoo Sade. Porm, ainda dentro desta mesma
vertente que podemos considerar mais progressista, existem posicionamen-
tos divergentes, no tanto no nvel das palavras e conceitos utilizados, mas
principalmente no sentido (ou horizonte) que procuram tomar com estas
aes. Algumas perguntas elaboradas por Carvalho (2004) nos ajudam a
problematizar o sentido que queremos dar a palavras to amplas como po-
lticas pblicas saudveis ou mesmo capacitao da comunidade, to em
voga no vocabulrio atual do setor sade:
Como as Polticas Pblicas Saudveis incorporam o tema do confito
social e da luta reivindicatria dos movimentos sociais? As Polticas
Pblicas Saudveis priorizam estilos de vida saudveis ou condies
de vida e de trabalho saudveis? A escolha torna-se mais fcil pelas
condies sociais em que o sujeito se insere ou por sua adaptao a im-
perativos de ordem externa (e.g. equilbrio fscal, pagamento de dvida
externa)? Como evitar uma reengenharia social, ou seja, que a escolha
correta seja determinada pelo pensamento tecnocrtico e pelos interes-
ses de grupos em posio de poder no Estado? Quem faz a escolha sau-
dvel? (...) Qual a concepo de educao em sade que predomina?
Como ocorre o intercmbio de saberes entre profssionais e usurios?
Por uma co-gesto de contratos e compromissos ou por uma relao
vertical e autoritria? A relao profssional / usurio uma relao de
co-produo de sujeitos ou uma relao paternalista? Os usurios so
vozes passivas ou ativas? (Carvalho, 2004, p. 672).
12
Para um resgate histrico mais detalhado sobre o assunto ver Buss (2000), Buss (2004) e
Heidmann et al (2006).
Sem pensarmos nas respostas a estas perguntas e principalmente no
sentido ou horizonte das aes de promoo de sade, cairemos numa for-
mulao to vaga que pode acabar sendo tudo para todos. Um dos melho-
res exemplos disso a nossa Poltica Nacional de Promoo Sade, que
conta com uma bela introduo sobre a necessidade da estratgia de Promo-
o da Sade ser retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos
que determinam o processo sade-adoecimento em nosso Pas como, por
exemplo: violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento bsico,
habitao inadequada e/ou ausente, difculdade de acesso educao, fome,
urbanizao desordenada, qualidade do ar e da gua ameaada e deteriorada
(Brasil, 2006, p. 10), mas que reduz suas estratgias de ao a modifcaes
comportamentais como alimentao saudvel, atividade fsica, preveno do
tabagismo, alm de uma vaga e inconsistente poltica de paz.
Os diferentes sentidos de empowerment na Promoo de Sade
Carvalho (2004), no esforo de aumentar a clareza sobre as diferentes
intenes que esto por trs das distintas promoes sade, analisa os sen-
tidos da categoria empowerment, e as decorrncias destes sentidos para as
polticas de promoo. Algumas questes parecem orientar nossa refexo:
O que est por trs da categoria empowerment? Qual a teoria sobre o
poder que sustenta este conceito? Processos de empowerment devem
voltar-se para mudana individuais ou coletivas? possvel um pro-
cesso de empowerment que no questione as estruturas existentes?
Qual a relao entre o sentimento de poder e o poder sobre os recursos
concretos? Qual a conseqncia do empowerment para as relaes in-
ternas s equipes de sade e entre profssionais e usurios dos servios?
Qual a relao entre empowerment e comunidade? A quem servem o
empowerment e a participao comunitria? Variaes nas respostas
dadas a estas perguntas iro determinar distintos signifcados do con-
ceito de empowerment. (Carvalho, 2004)
O conceito de empowerment, normalmente traduzido como empo-
deramento e raras vezes traduzido como emancipao, pode ser enten-
dido sob dois enfoques principais que tem conseqncias diretas nas aes
de promoo de sade: o enfoque psicolgico e o enfoque comunitrio. O
primeiro normalmente utilizado nas estratgias de educao em sade
e nos discursos de muitos psiclogos, e tem como objetivos fortalecer a
auto-estima e desenvolver mecanismos de auto-ajuda e solidariedade. Estas
aes visam o desenvolvimento de um indivduo comedido, independente
e autoconfante, capaz de comportar-se de uma determinada maneira e de
infuenciar o seu meio a atuar de acordo com abstratos princpios de justia
e de equilbrio (Carvalho, 2004, p. 675). Por mais necessrias que sejam
essas aes em uma comunidade normalmente vitimada e fatigada, elas so
insufcientes, e muitas vezes escondem um ideal perigoso de harmonia so-
cial que s possvel adaptando os sujeitos a essa sociedade.
Weissberg, citado por Carvalho (2004), demonstra como o empower-
ment psicolgico na verdade um falso ou semi empowerment, pois o que
est em questo uma ampliao do sentimento (ou iluso) de poder, em
vez do aumento efetivo do poder de deciso e interferncia destes indivdu-
os e coletivos nos determinantes macrossociais. Porm, ao mesmo tempo,
afrma que:
Isto [a crtica ao empowerment psicolgico] no signifca que o indiv-
duo no possa ter nenhuma infuncia ou que suas percepes indivi-
duais no sejam importantes, mas, antes, signifca que reduzir o poder
psicologia individual ignorar o contexto poltico e histrico no qual
as pessoas atuam. Confundir a habilidade real de algum em contro-
lar as coisas com um sentido de empowerment despolitiza este ltimo
(Weissberg, apud Carvalho, 2004).
J o enfoque comunitrio, traz a categoria de empowerment ligada aos
pressupostos da educao popular de Paulo Freire e Saul Alinsky, e tem
como prioridade as estratgias que aumentam o controle da comunidade
sobre a resoluo de seus prprios problemas, assim como sua efccia po-
ltica de forma mais ampla. Portanto,
Mais do que repassar informaes e induzir determinados comporta-
mentos, esta estratgia sugere que as pessoas e coletivos sejam apoiados
no processo de refexo sobre os problemas postos pela vida em socie-
dade, procurando contribuir para a tomada de decises, o desenvolvi-
mento da conscincia crtica e o aumento da capacidade de interveno
sobre a realidade (Carvalho, 2004, p. 676)
Entendemos que este enfoque no contraditrio com o enfoque do
empowerment psicolgico, por no conceber uma oposio entre indivduo e
coletividade, mas que o ltimo engloba e vai alm do primeiro, por tambm
levar em considerao o contexto social e a necessidade de sua transfor-
mao para empoderar/emancipar indivduos e coletivos. Porm quando a
concepo de empowerment psicolgico pra na interveno individual que
normalmente ela acaba servindo legitimao do status quo, pois:
Esta concepo de empowerment [psicolgico] nem sempre incide
sobre a distribuio de poder e de recursos na sociedade e pode cons-
tituir-se em mecanismo de regulao social. Declaraes de princpios
contra a iniqidade social, a favor de uma sociedade saudvel e so-
cialmente justa, e que preconizam o empowerment de indivduos e
coletivos podem transformar-se em discursos vazios no momento em
que no se discute as razes dos problemas nem se busca apontar alter-
nativas ao status quo. Por meio destes artifcios, governos e instituies
conservadoras podem legitimar suas prticas neutralizando, de passa-
gem, proposies que questionam a ordem social. (Carvalho, 2004)
Carvalho (2004), ao defender a noo do empowerment alerta que antes
de utilizarmos o conceito amplamente, devemos pensar que este quando uti-
lizado de forma pouco rigorosa ou mesmo motivada politicamente pode
servir como justifcativa para uma diminuio da ao do Estado na presta-
o de servios sociais, no sentido de um Estado mnimo, preconizado pelo
neoliberalismo. Exemplos nos Estados Unidos mostram como a utilizao da
categoria empowerment responsabiliza as pessoas e instituies comunitrias
no governamentais, como Igrejas, ONGs, etc., para prestar servios sociais
que antes eram garantidos pelo Estado. (Carvalho, 2004)
Esta discusso acerca das distintas concepes de Promoo de Sade
pode parecer primeira vista uma discusso meramente terica ou acadmi-
ca, mas que na verdade tem decorrncias diretas na construo de polticas
pblicas e inclusive nas estratgias cotidianas como profssional de sade.
Por exemplo, quando propomos a construo de um Grupo de Promo-
o de Sade, faremos um grupo informativo sobre medicao e doenas? In-
cluiremos os familiares nas discusses buscando saber tambm as condies
de vida na comunidade? Buscaremos construir alternativas que promovam
qualidade de vida para estas pessoas? Ficaremos restritos a assuntos do setor
sade, ou nos envolveremos em questes mais amplas do bairro e da cidade?
Qual ser a relao profssional-usurio? Em um atendimento clnico (psico-
lgico, mdico, etc.) prescreveremos solues que adqem o sujeito a reali-
dade dura e desigual, ou buscaremos problematizar esta mesma realidade?
So muitas as perguntas que poderamos nos fazer a cada passo que
damos no sentido de construir uma prtica profssional que promova sade
- no s nas aes ditas de promoo, mas em cada ato e fato vivenciados
numa Unidade de Sade.
Uma experincia de Promoo de Sade na Ateno Bsica
Na experincia da extenso em Psicologia Clnica Comunitria, ti-
vemos a oportunidade de construir um Grupo de Crianas, que caracte-
rizamos como Grupo de Promoo Sade e Apoio ao Desenvolvimento
Infantil. Este parece ser um bom exemplo prtico do que queremos dizer
com Promoo Sade em seu sentido ampliado.
O grupo surgiu de uma demanda crescente de encaminhamentos de
crianas para atendimento psicolgico na Unidade de Sade. As queixas em
sua maioria eram encaminhamentos por problemas escolares ou difcul-
dades relacionais. Foi a partir desta demanda que propusemos ento a cria-
o de um Grupo de Crianas. importante destacar que esta demanda de
crianas encaminhadas pelas escolas s Unidades de Sade algo recorren-
te em todo pas, e na grande maioria dos casos se encaminham as crianas
para atendimentos individuais e, no mximo, familiares. Por esse motivo,
entendemos ser necessria a explicitao dos motivos da proposta grupal.
O trabalho em grupo, prioritrio na Ateno Bsica, no se deve ao
objetivo de reduzir as flas de espera, como muitos ainda chegam a defen-
der. A nfase no trabalho grupal justamente por entender que as queixas
em sade mental, ainda mais em se tratando de crianas, no surgem iso-
ladamente, mas se devem justamente a questes que envolvem as relaes
interpessoais e sociais, e , portanto, atravs da mudana dessas relaes
que se garante uma maior resolubilidade. Segundo Mor et al (2007),
A importncia da estratgia grupal est ancorada na crena do resgate
da noo de grupo como rede efetiva de suporte em seu sentido mais
amplo. Trata-se de uma oportunidade de resgate das redes comunit-
rias, que ao longo do tempo foi perdendo sua efetividade, como rede
signifcativa de promoo de sade, na qual as pessoas so protagonis-
tas do cuidado e do olhar do outro e que acreditam no seu potencial
de acolhimento (Mor et al, 2007, p. 11).
O trabalho grupal permite, portanto, alm de intervenes mais vol-
tadas para as relaes, um resgate das relaes comunitrias, ampliando
as redes de apoio e propiciando a construo de vnculos e movimentos
coletivos por melhorias da prpria comunidade.
No caso das crianas, entendemos, com base na teoria sistmica, que
estas so sempre porta-vozes de um sintoma que se constitui nos siste-
mas em que est inserida, como por exemplo, a escola e a famlia. Por este
motivo, a interveno do psiclogo no pode se concentrar no indivduo,
deixando estes sistemas de fora, pois dessa forma se corre o risco de dimi-
nuir a efetividade da interveno e ainda aumentar o estigma da criana-
-problema. Segundo Saraceno (1999), citado por Mor et al (2007),
Qualquer tentativa de tratar do indivduo isoladamente de sua famlia
faz-se intil, pois os principais passos para a promoo de sade mental,
e seu tratamento devem ser planejados dentro do prprio contexto fami-
liar, devido ao fato de que quando uma pessoa apresenta um problema de
sade, no apenas ela sofre, mas tambm toda sua famlia, necessitando
ambos de apoio e acompanhamento. (Mor et al, 2007, p. 7).
Portanto, era-nos claro desde o incio que no bastava atender indivi-
dualmente estas crianas para dar conta da demanda, era necessrio pen-
sar em seu contexto e buscar intervenes que envolvessem suas famlias e
tambm a escola e a comunidade.
Para envolver as famlias, criamos paralelamente ao grupo das crian-
as, uma Roda de Conversa de Familiares, onde os acompanhantes das
crianas do grupo (pais, mes, irmos, avs, etc.) sentavam para conversar
sobre suas difculdades e experincias, com a mediao de duas estagirias
de Psicologia. Esta Roda se formou a partir de uma conversa com os pr-
prios familiares e se desenvolveu como uma ao de educao em sade,
com base nos princpios da educao popular. As discusses trazidas pelos
familiares iam desde difculdades na educao dos flhos em casa (como a
questo dos limites e da desobedincia) at queixas escolares. As interven-
es das coordenadoras caminhavam sempre no sentido de se problemati-
zar os contextos, tirando de foco e desconstruindo a viso hegemnica de
uma criana que seria, em si, problemtica.
Conseguimos discutir em alguns encontros que as difculdades es-
colares tinham a ver com o papel de adequao que a escola cumpre nesta
sociedade, chegando a ampliar nosso foco paras as difculdades polticas da
educao pblica brasileira, com a crnica falta de professores, que traba-
lham em condies desumanas e ainda com uma remunerao e formao
aqum dos desafos exigidos pela profsso. Desta forma, no estvamos
transferindo os culpados, tirando o foco da criana e passando para a es-
cola, e sim buscando uma compreenso mais ampla da determinao dos
problemas. Tampouco colocvamos os problemas como insolveis, por
situ-los num nvel macrossocial, porque sempre buscvamos ver sadas
tambm no nvel imediato, mostrando que com o devido apoio familiar as
crianas tinham, sim, muito potencial para aprender.
importante ressaltar tambm que estas discusses no eram trazidas
de fora, por demandas das coordenadoras; estas eram sempre co-constru-
das a partir da fala dos participantes, que passavam dialeticamente a com-
preender suas prprias concepes e contextos sob perspectivas mais am-
plas, o que, por sua vez, ampliava tambm suas alternativas de interveno
(Hurtado, 1993).
Infelizmente, no pudemos propor formas de interveno nas escolas
das crianas neste primeiro momento do grupo, por mais que tenhamos
avaliado esse ponto como extremamente necessrio e urgente. As poucas
horas na comunidade e ainda o fato do projeto ser voltado para a Psicologia
Clnica, nos restringiram a uma ao fora da escola. Entretanto, incenti-
vamos para que os familiares se aproximassem mais da escola dos flhos,
conhecendo seus professores, se interessando pelos deveres e outras ativi-
dades escolares que pudessem envolver a famlia, para que eles prprios fos-
sem se apropriando do contexto escolar e buscando tambm intervir neste
ambiente em prol de uma educao melhor.
O trabalho com as crianas, portanto, no poderia caminhar no sen-
tido de uma adequao a uma forma de educao e socializao coercitivas
e autoritrias que restringem qualquer potencial de construo de um ser
humano crtico e autnomo. Porm, no poderamos negar que existiam
problemas que estas crianas estavam expressando a partir de suas difcul-
dades relacionais em casa e na escola, produzindo sofrimento para elas e
seus familiares. A metodologia e o objetivo do grupo se desenvolveram no
sentido de criarmos um espao onde estas crianas fossem capazes de se
experimentarem de outras formas, atravs do desenvolvimento de novas
relaes e atividades que lhes garantissem o desenvolvimento de autonomia
e solidariedade.
O grupo era, portanto, um espao atpico em suas vidas, talvez um
dos nicos que no lhes taxavam como incompetentes e incapazes, mas
que lhes dava a oportunidade real de construir uma nova forma de ser no
mundo. Ao mesmo tempo, o grupo no almejava ser um conto de fadas
desconectado da realidade em que viviam, e sim uma brecha nesta realida-
de na tentativa de iluminar uma nova forma de ser tambm nestes outros
espaos indicando, dessa forma, uma possibilidade real de transformao
da realidade.
Para a construo do grupo nos baseamos nos conceitos de coopera-
o mtua e autonomia, propostos por Jean Piaget. Segundo Piaget (1973),
a possibilidade de cooperao, isto , a atribuio de valores condiciona-
da por aes recprocas, o que garante o desenvolvimento da autonomia,
com relaes que superam a imposio externa de valores e condutas (he-
teronomia). Portanto, para este autor, o desenvolvimento da autonomia s
possvel em relaes de cooperao, que, por sua vez, s so possveis
nas relaes entre iguais. Para se estabelecer as relaes recprocas de co-
operao, ou o operar em comum como coloca Piaget, necessrio um
descentramento do indivduo, onde cada um seja capaz de identifcar suas
prprias necessidades e as necessidades dos outros. O operar em comum,
ope-se assim tanto ao egocentrismo quanto opresso, e se estabelece
como possibilidade de emancipao dos sujeitos.
Visando estes objetivos, e com base nessas concepes, o grupo funcio-
nava como espao de socializao, oposto a noo hegemnica de adequao,
onde as crianas atravs de brincadeiras e outras atividades ldicas desenvol-
viam, nestas relaes horizontais e recprocas - inclusive com os coordenado-
res - outras formas de ser no mundo: mais ativa, autnoma e saudvel.
Consideraes Finais
A insero da psicologia na Ateno Bsica do SUS abre caminhos
para a construo de outro profssional de Psicologia, muito mais aberto
e sensvel s questes sociais que interferem na sade humana, e, portanto
tambm muito mais comprometido com a transformao desta realidade.
Porm, os desafos ainda so muitos, e toda a potencialidade da atuao do
psiclogo no SUS parece estar ainda em um longo e sonolento despertar.
A experincia na Unidade de Sade nos colocou diante de toda a
complexidade da rea, nos deixando muitas vezes sem cho por no ter
muito subsdio concreto - terico e metodolgico - para iluminar a nossa
prtica. Descobrimos ento que no bastava apenas saber e discursar sobre
a necessidade de promover sade e empoderar a comunidade, mas que isso
deve ser co-construdo de acordo com cada realidade local, a partir das
experincias e anseios da prpria comunidade. Isso, porm, no exime o
profssional de sade de seu papel como mediador instigante nesta constru-
o, que para isso deve estar sempre pensando qual sade quer promover e,
portanto, qual sociedade quer construir.
O psiclogo na Ateno Bsica deve ampliar suas formas de interven-
o, no mais se restringindo ao trabalho clnico, mesmo que variando as
modalidades individual, familiar, grupal ou de urgncia, mas procurando
outras formas de promover a sade da comunidade em nveis mais amplos.
Alguns exemplos de outras formas de atuao seriam a atuao junto ao
controle social, buscando se inserir nas instituies do bairro, como esco-
las, associaes e conselhos; pensar o planejamento da Unidade junto com
toda a equipe e a comunidade; e de forma transversal, se propor a construir
trabalhos interdisciplinares e intersetoriais com os demais profssionais de
sade e tambm com profssionais de outras reas.
O conceito/estratgia da Promoo de Sade, quando bem explicita-
dos seus objetivos e horizontes, nos ajuda a pensar em aes concretas cons-
trudas a partir das necessidades da prpria comunidade, o que diminui ao
mesmo tempo a necessidade de um manual da prtica do profssional em
Ateno Bsica, como tambm evita a inefciente transposio do modelo da
clnica tradicional para o SUS. Porm, a clareza desse conceito exige alm de
estudo terico e capacitao tcnica, o desenvolvimento de uma viso e um
compromisso poltico de transformao da realidade (Dimenstein, 2001).
Afnal, a sade que queremos promover no cabe no horizonte de
uma sociedade que continua a lucrar com doena e pobreza: o compro-
misso deve ser ampliado para a construo de uma organizao social que
garanta no s o bem-estar, mas que seja capaz de dar condies concretas
de realizao e criao de todas as potencialidades humanas.
Referncias
BRASIL, Ministrio da Sade. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em sade. Poltica
Nacional de Promoo da Sade. Braslia: SVS, 2006.
BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de promoo de sade. In: CZE-
RESNIA, D;
FREITAS, C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, refexo, tendn-
cias. Rio de Janeiro: Friocruz, 2004, p.15-38.
BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cinc. sade cole-
tiva, v. 5, p.163-177, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232000000100014&lng=pt&nrm=i
so>. Acesso em: 13 out. 2009.
CARVALHO, S. R. As contradies da promoo sade em relao pro-
duo de sujeitos e a mudana social. Cinc. sade coletiva, p.669-678,
2004. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v9n3/a13v09n3.pdf>.
Acesso em: 27 set. 2009.
CARVALHO, S. R. Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no
projeto de Promoo Sade. Cad. Sade Pblica, v. 20, p. 1088-1095,
2004. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2004000400024&lng=en&nrm=iso>. Acesso em:
17 out. 2009.
DIMENSTEIN, M. O psiclogo e o compromisso social no contexto da sade
coletiva. Psicol. estud.,v. 6, p. 57-63,2001. Disponvel em: <http://www.scie-
lo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-73722001000200008&lng=
en&nrm=iso>. Acesso em: 31 out. 2009.
FERREIRA, M. S.; CASTIEL, L. D.; CARDOSO, M. H. C. A. Promoo da
Sade: entre o conservadorismo e a mudana. In: XV CONGRESSO BRA-
SILEIRO DE CINCIAS DO ESPORTE E II CONGRESSO INTERNACIO-
NAL DE CINCIAS DO ESPORTE, 2007, Recife. Anais... Recife, 2007. p.
1-7. Disponvel em: <http://www.cbce.org.br/cd/resumos/023.pdf>. Acesso
em: 27 set. 2009.
HEIDMANN, I. T.S.; BUSS et al . Promoo sade: trajetria histrica de
suas concepes. Texto contexto - enferm.,v. 15,p.352-358, 2006. Dispo-
nvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
-07072006000200021&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 17out. 2009.
HURTADO, C. N. Educar para Transformar, Transformar para Educar:
comunicao e educao popular. Petrpolis: Vozes, 1993.
MORE, C. L. O. O.; CREPALDI, M. A.; LUZ, F. D.; NIEWEGLOWSKI, V. H.
A busca da incluso social e protagonismo na interao entre a comunidade
e a equipe de sade: os desafos do psiclogo na sade pblica no contex-
to brasileiro. In: III CONGRESSO INTERNACIONAL E IX SEMANA DA
PSICOLOGIA, 2007, Maring. Anais... Maring, 2007. p.1-13.
PIAGET, J. Estudos Sociolgicos. Rio de Janeiro: Editora Forense, 1973.
139
EXPERI NCI A DA I NSERO DE UMA
ACADMICA DE PSICOLOGIA NA ATENO BSICA
POR MEI O DO PET SADE DA FAM LI A
Joselma Tavares Frutuoso
Hannah Teis
Alessandra Zaguini
Trata o presente captulo das experincias de estgio, em Psicologia Cl-
nica, desenvolvidas em Unidade Local de Sade (ULS) - Distrito do Muni-
cpio de Florianpolis, em 2010. Ser apresentada uma reviso de literatura
sobre o sistema de sade no Brasil e o contexto que proporcionou oportu-
nidades de aprendizado e possibilidades de aes inter e multidisciplinares
do psiclogo na ateno bsica sade, culminando em refexes crticas
elaboradas de maneira conjunta.
Destacamos que as experincias a serem relatadas nesse captulo so o
resultado profcuo da insero de alunos de graduao em Psicologia desde
as primeiras fases curriculares no SUS, promovidas atravs do Programa
de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET Sade). Esse Programa no
Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina foi
coordenado pela Profa. Dr. Magda do Canto Zurba. A Profa. Dr. Joselma
Frutuoso Tavares supervisionou trs alunas bolsistas PET da psicologia in-
serida no Centro de Sade CS da Prainha: Hannah Teis (autora desse
captulo), Lia Brioschi Soares e Dbora Rainho Arajo. Sendo a superviso
local oferecida pela Psicologia Alessandra Zaguini da rede SUS.
Captulo
7
O sistema nico de sade SUS
Em 1990, atravs das Leis Orgnicas da Sade (8.080 e 8.142), o go-
verno brasileiro props o acesso sade universal, equitativo e integral,
por meio da regulamentao e criao do Sistema nico de Sade - SUS.
Segundo Mendes (1996, p.57) o SUS constitui-se como uma produo s-
cio-histrica de dimenses poltica, ideolgica e tecnolgica. Isto signifca
dizer que o SUS foi construdo em um cenrio de abertura poltica e de-
mocrtica, num contexto de mudanas na concepo do conceito sade,
ampliando a compreenso do processo de sade-doena. A fora dos mo-
vimentos sociais e dos entraves polticos que datam desde a dcada de 20
culminou para criao desde sistema.
Os movimentos sociais em prol da sade pblica foram defendidos
por importantes atores sociais, nos diversos contextos polticos, at que em
meados da dcada de 70 se organizou o Movimento Sanitrio (Nascimento,
2004). Outras infuncias advindas do marxismo e da Educao Popular
Freireana, da necessidade de descentralizao do poder mdico sobre a
sade das comunidades fortaleceram o Movimento Estudantil e as comu-
nidades Eclesiais de Base (CEBs) dando visibilidade ao controle social que
pressionava por mudanas na sade coletiva (Vasconcelos, 2004). Ao fnal
de 20 anos de luta, obteve-se a criao do SUS.
A Constituio Federal (Brasil, 1988) reconheceu em seus artigos
196 e 197 a sade como um direito do cidado brasileiro e dever do Es-
tado. No artigo 198 apresentou-se as diretrizes das aes e servios p-
blicos de sade rede regionalizada, hierarquizada e sistema nico, de
descentralizao, atendimento integral, como prioridades para as ativida-
des preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais e participao da
comunidade (Nascimento, 2004, p. 51).
Nos princpios doutrinrios e organizativos do SUS, a noo de sade
ampliada e diz respeito a vrios fatores que envolvem o ser humano sau-
dvel, ou seja, s condies do meio ambiente, movimento contra a fome,
reforma agrria, moradia, educao, cultura e lar, manifestaes pela ci-
dadania, movimentos contra a violncia no trnsito, dentre outras (Nasci-
mento, 2004).
Os trs princpios doutrinrios: universalidade, equidade e inte-
gralidade do Sistema nico de Sade esto diretamente atreladas no-
o de preveno e promoo da sade. Segundo Nascimento (2004), a
universalidade consiste em proporcionar acesso s aes e servios de sa-
de, em baixa, mdia e alta complexidade, a todos os cidados, independente
de raa, sexo, idade, renda, ocupao ou outras caractersticas pessoais e/ou
sociais. A equidade diz respeito ao atendimento especfco e diversifcado
s necessidades de uma comunidade, diminuio das desigualdades por
meio de um atendimento justo e apropriado para cada condio, sem julga-
mentos, preconceitos ou privilgios. Finalmente, a integralidade, de acordo
com a Lei 8080 (Captulo II, Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7. Ttulo II)
entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os nveis de complexidade do sistema incluem-se aqui, ento, as
aes e servios de referncia e contra-referncia articuladas com primeiro,
segundo e terceiro nvel de ateno sade.
O SUS, no entanto, encontrou como principal obstculo sua im-
plementao as polticas neoliberais do incio da dcada de 90 no Brasil.
De acordo com Nascimento (2004), houve cortes no oramento no que diz
respeito educao e sade; privatizao de empresas estatais; e desmonte
de polticas pblicas. E, desta maneira encontramo-nos, vinte anos aps o
incio da implementao do SUS, apenas no processo de construo do pro-
jeto no cotidiano das comunidades. E, para tanto, contamos principalmente
com o apoio dos diversos programas e estratgias inseridos na Ateno B-
sica, a porta de entrada do SUS, a ser abordada em seguida.
Ateno bsica sade
A Portaria n 648/GM, de 28 de maro de 2006, aprovou a Poltica
Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e estabeleceu as diretrizes do Pro-
grama Sade da Famlia que passou a ser chamado de Estratgia de Sade
da Famlia (ESF) e do Programa Agentes Comunitrios da Sade (PACS).
Historicamente, a Ateno Bsica havia ocupado o segundo plano no sis-
tema de sade, posto que o modelo que predominava era hospitalocn-
trico. Considerando-se que este modelo, alm de caro, era pouco efcaz
para a resoluo de problemas sanitrios brasileiros, foi reestruturada e
ampliada prtica assistencial focada nos servios bsicos para a qua-
lidade de vida. Constatou-se no Plano Nacional de Sade que, por meio
da Ateno Bsica, era possvel solucionar 80% dos problemas de sade,
sendo, portanto a Ateno Bsica espao prioritrio de organizao do
SUS, usando estratgias de atendimento integral a exemplo da sade da
famlia e promovendo a articulao intersetorial e com os demais nveis
de complexidade da ateno sade (Brasil, 2005, p. 45).
A elaborao da PNAB baseou-se nos eixos transversais da universali-
dade, integralidade e eqidade, recorrendo a um contexto de controle social
e descentralizao da gesto que so alguns dos princpios assistenciais e
organizativos do SUS.
A PNAB valoriza um conjunto de aes de sade, realizadas no exer-
ccio de equipes inter e multidisciplinares, com o intuito de promover e
proteger a sade, prevenir agravos, diagnosticar, tratar, reabilitar e manter
a sade, considerando a singularidade e complexidade de cada sujeito em
sua comunidade. Sendo necessrio considerar em sua prtica a dinmi-
ca do contexto em que vive a populao e orientar-se pelos princpios de
universalidade, de acessibilidade e coordenao do cuidado, do vnculo e
continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da
equidade e da participao social (Brasil, 2006, p.10).
Dentre as responsabilidades da esfera de governo, destaca-se a cons-
tante capacitao dos profssionais, a valorizao da ESF e a divulgao das
metas alcanadas pela Ateno Bsica anualmente. Tal compromisso do go-
verno em relao aos profssionais que fazem a Ateno Bsica acontecer,
muito importante, uma vez que motiva os trabalhadores da rea da sade,
valorizando o produto do esforo do cidado brasileiro e possibilitando o
estabelecimento de vnculos entre equipe de sade e comunidade, gerando
um sentimento de segurana quanto ao atendimento, evitando, por exem-
plo, a automedicao, to comum em nosso cotidiano.
O processo de trabalho das equipes de sade da baixa complexidade
envolve o desenvolvimento de aes educativas, que induzam comporta-
mentos de preveno a doenas e promoo de qualidade de vida e sade,
especialmente em grupos de risco, alm de fundamentar-se na Poltica Na-
cional de Humanizao.
Estratgia de sade da famlia ESF
Atravs das equipes de ESF se organiza a Ateno Bsica, cada equipe
ESF deve ser multidisciplinar e atender uma mdia de 3.000 pessoas (ou
no mximo 4.000). A equipe deve ser composta por, no mnimo, um
mdico, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e um
Agente Comunitrio de Sade (ACS). Um ACS deve atender, no mximo,
750 pessoas, sendo que uma equipe de Sade da Famlia pode conter 12
ACS. E, por exigncia da PNAB, a cada 30 ACS deve haver um enfermeiro
supervisor.
De acordo com Mano e Poerim (2005), a ESF consiste em um eixo
de assistncia multidisciplinar integral e contnuo famlia brasileira, que
pretende modifcar o modelo assistencial atravs da implementao das
propostas do Sistema nico de Sade.
[] com o objetivo de proceder reorganizao da prtica assistencial
em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de
assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital. A ateno
est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambien-
te fsico e social, o que vem possibilitando s equipes da Famlia uma
compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de
intervenes que vo alm de prticas curativas. (Franco e Mehry, s.d.)
Desta maneira, pode-se afrmar que os princpios do SUS esto volta-
dos para a construo de uma comunidade mais cidad, mais ativa em rela-
o aos problemas de sade/doena enfrentados dentro do ncleo familiar,
e mais consciente das atitudes que promovem o bem-estar social.
De acordo com Fortuna et. al. (2005) a ESF teoricamente privilegia o
trabalho em equipe, enquanto desencoraja a centralidade do ato mdico e da
medicalizao. O que acontece na prtica uma grande difculdade de inte-
rao dos profssionais das diversas reas da sade num mesmo espao fsico.
Para alterao deste quadro de difculdades de interao e integrao, a PNAB
enfatiza a capacitao, especializao, realizao de cursos de ps-graduao
e atividades realizadas por equipes multiprofssionais para as equipes da
ESF. Foi a partir disso que se organizou, por exemplo, a articulao com o
Ministrio da Educao, e consequentemente, o PET-Sade da Famlia, a
ser descrito no tpico seguinte.
Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade PET
Inspirado no Programa de Educao Tutorial, o Ministrio da Sade,
criou o Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade).
Este programa regulamentado pela Portaria Interministerial n. 421 (03
de maro de 2010) e consiste em uma das estratgias do Programa Nacional
de Reorientao da Formao Profssional em Sade (PR-SADE) uma
parceria entre os Ministrios da Educao e da Sade.
Dentre as principais metas almejadas pelo PET-Sade da Famlia da
Psicologia UFSC esto a formao e qualifcao de grupos de aprendiza-
gens (compostos por profssionais do SUS, docentes e discentes da Uni-
versidade) em reas estratgicas para o SUS. Dessa forma, promove-se a
integrao entre ensino, servio e comunidade, gerando a produo de co-
nhecimento, atravs de pesquisas conduzidas em parceria com a Univer-
sidade, e voltadas para a mudana social efetiva, alm da qualifcao da
Ateno Bsica.
At o ano 2009, o PET - Sade da Famlia contemplava apenas os cursos
da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) que apoiavam a Equi-
pe Mnima de Sade e a Equipe de Sade Bucal, contando com os cursos
de Medicina, Enfermagem e Odontologia. A partir desta data, o PET-Sade
ampliou-se, inserindo vrios alunos de diferentes reas da sade: Psicolo-
gia, Servio Social, Educao Fsica, Farmcia e Nutrio, nas equipes do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). O SUS faz contratao de
psiclogos para atuar nos NASFs, apoiando as equipes de ESF.
A organizao do PET-Sade da Famlia, quanto responsabilidade
que coube ao curso de Psicologia da USFC, aconteceu em dois nveis: no
lcus acadmico e nas Unidades Locais de Sade (ULS). Participaram, no
primeiro ano deste projeto, seis alunos bolsistas, 20 horas semanais, trs de-
les encaminhados para a ULS da Prainha e trs para a ULS do Saco Grande
e mais dezoito alunos vinculados (sendo nove em 2010.1 e nove em 2010.2).
Os alunos vinculados no recebiam incentivos fnanceiros, mas eram orien-
tados por professores de disciplinas da grade curricular (1 a 10 fases) re-
lacionadas sade ou mesmo outro tipo de insero do psiclogo no SUS.
Os dezoitos alunos vinculados foram encaminhados para a ULS da Tapera,
com quatro horas semanais.
A seguir ser descrita a participao e desenvolvimento de atividades
realizadas na ULS Prainha, unidade coordenada pela M. Sc. em Enfermagem
Taise A. Goronzi, sendo a Tutora PET-Sade da Famlia responsvel por esta
unidade a Prof. Dra. Daniela Carcereri, que fornecia apoio pedaggico para
diversos preceptores PET que so profssionais de sade contratados na rede
SUS, selecionados para trabalhar em parceria com os alunos PET da UFSC.
A Unidade Local de Sade Centro de Sade da Prainha existe h 18
anos, atendendo uma comunidade de aproximadamente oito mil pessoas
atravs de trs equipes mnimas de Sade da Famlia. Cada uma das trs
equipes composta por um mdico, um enfermeiro, um dentista, dois tc-
nicos de enfermagem e seis Agentes Comunitrios de Sade.
No territrio deste Centro de Sade, foi possibilitada a insero da
bolsista PET e estagiria do curso de Psicologia a participao em diversas
atividades, listadas a seguir.
Descrio das atividades realizadas na ateno bsica
As atividades descritas a seguir foram realizadas entre abril e de-
zembro de 2010. Inicialmente, a Psicloga da rede apresentou as estudan-
tes de psicologia do PET a toda equipe ESF (Estratgia de Sade da Fam-
lia) e NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia) das Unidades Locais de
Sade do Distrito Centro que abrangia os bairros Prainha e Mont-Serrat,
assim como aos bolsistas PET de demais reas da sade. Os Agentes Co-
munitrios de Sade se disponibilizaram em acompanhar as alunas em
visitas domiciliares e de territorializao, facilitando o processo de inser-
o dos graduandos na rede bsica de ateno sade. Na UFSC foram
organizados grupos de estudos, com leituras de textos que embasassem a
atuao dos bolsistas e alunos vinculados, alm do compartilhamento de
experincias atravs de reunies quinzenais para troca de conhecimentos
adquiridos nas diversas ULS por todos os alunos PET (bolsista ou vin-
culado). A seguir sero descritas a participao, ms a ms, em diversas
atividades relacionadas ateno bsica. Nas reunies da rea 132 e nas
reunies do Programa de Sade do Escolar (PSE) houve apenas a partici-
pao da bolsista (uma das autoras desde captulo), enquanto nas demais
atividades citadas houve a participao de todas as trs bolsistas encami-
nhadas para o UBS da Prainha.
Perodo/ms Atividades realizadas
Abril
Incio das supervises, totalizando 20 horas mensais
durante o ano de 2010; Leitura da Poltica Nacional de
Ateno Bsica; Participao em Grupos de Estudos co-
ordenados pelas Professoras Doutoras Joselma T. Frutu-
oso (semanal) e Magda C. Zurba (quinzenal com acom-
panhamento dos alunos PET na rede SUS). Registros da
primeira visita ao Centro de Sade Prainha.
(Continua)
Maio
Descrio do Ambiente Fsico/Social do CS Prainha; Par-
ticipao da Semana do Trabalhador no Centro de Sade
Prainha; Incio das apresentaes e construo de vn-
culo com os demais bolsistas PET-Sade da Famlia de
outras reas da sade; Participao de reunies do Pro-
grama Sade do Escolar (PSE) na ULS em Mont Serrat;
Apresentao do seminrio sobre a PNAB; Incio da par-
ticipao no Grupo de Apoio e Acolhimento Psicolgico
na Prainha.
Junho
Incio da participao em reunies da Equipe de Sade
Mental e reunio NASF Distrito Sanitrio
Centro; Territorializao com Agentes Comunitrios de
Sade.
Julho
Leitura de apostila sobre Psicologia da Sade (uma co-
letnea de vrios textos referente a aes e servios na
Ateno Bsica e Integralidade do SUS); Organizao do
1. Frum de Sade do Centro de Sade da Prainha, com
intuito de formar o Conselho Local de Sade.
Agosto
Contato e entrevistas com famlias da comunidade, ob-
teno de 50 fchas de crianas encaminhadas pelo PSE
da Prainha, contatos com a escola e organizao de um
grupo de crianas e cuidadores no Colgio Celso Ramos;
Elaborao de materiais para divulgao do trabalho re-
alizado pela Psicologia na SEPEX/UFSC; Incio das leitu-
ras sobre Crculo de Cultura; Realizao do 1. Frum de
Sade do CS Prainha; Participao em reunies do PSE
CS-Prainha.
Setembro
Coordenao do Grupo de Crianas e Cuidadores no
Colgio Celso Ramos (ocorreram 4 encontros); Organi-
zao do 2. Frum de Sade do CS Prainha; Organizao
do Grupo de estudos em Crculo de Cultura (ocorreram
3 encontros ao total); Participao semanal em Reunies
de Equipe da rea 132.
Outubro
Organizao do 3. Frum de Sade do CS Prainha. E
Participao na 10 Semana de Pesquisa e Extenso da
Universidade SEPEX/UFSC.
(Continua)
Novembro
Organizao, divulgao e realizao do Crculo de Cul-
tura com os Agentes Comunitrios de Sade da UBS
Prainha; Participao no IX Congresso Internacional
de Sade Mental e Direitos Humanos em Buenos Ai-
res na Argentina com a apresentao de dois psteres
intitulado(s) Ateno Bsica Sade da Famlia: forma-
o de um grupo para crianas e seus cuidadores e A
insero de acadmicos de Psicologia na Ateno Bsica
de Florianpolis por meio do PET-Sade
Dezembro
Fechamento do Crculo de Cultura com os Agentes Co-
munitrios da UBS Prainha; Anlise de dados e da possi-
bilidade de continuar o Projeto de Crculo de Cultura com
os ACS; Elaborao de pster sobre o Crculo de Cultura e
apresentao deste na Mostra de Sade do Distrito Cen-
tro da Prefeitura Municipal de Florianpolis.
Tais atividades permitiram a aprendizagem do trabalho em equipe e
com a equipe de Sade da Famlia, alm de uma anlise criteriosa da in-
sero do psiclogo na Ateno Bsica. Todas as atividades contriburam
para entrar em contato com a ateno bsica no SUS e campos de atuao
do Psiclogo na Ateno Bsica. A seguir dar-se- destaque para algumas
destas atividades importantes para formao profssional.
Experincias marcantes na formao profssional proporcionadas pelo PET
Todas as experincias supracitadas contriburam para a formao pro-
fssional dos participantes deste projeto, entretanto, importante destacar
atividades que exigiram da equipe do curso de Psicologia um maior envolvi-
mento e refexes mais aprofundadas sobre o papel do psiclogo na Ateno
Bsica. A seguir ser apresentado um breve resumo com comentrios sobre:
o Programa de Sade do Escolar (PSE), o Crculo de Cultura realizado com
ACS, e os Fruns de Sade para a construo do Conselho Comunitrio.
Programa de Sade do Escolar
Foram acompanhadas, ao longo do estgio, as equipes do Programa
de Sade do Escolar (PSE) de dois diferentes Centros de Sade. Uma das
equipes contava com enfermeiras, pediatra, neurologista, psicloga,
assistente social e coordenador pedaggico da escola, enquanto a outra se
compunha apenas pela psicloga, enfermeira e coordenadora pedaggica
do Colgio.
Percebeu-se que casos individuais eram priorizados na equipe com
nmero maior de profssionais do NASF, enquanto a equipe menor concen-
trava-se em questes pontuais como vacinao e encaminhamentos ao Pro-
jeto Olhar Brasil etc. Mesmo diante do fator - menor nmero de profssio-
nais - em ambas as equipes discutiram-se projetos ligados a preveno, tais
como o projeto de sexualidade segura, elaborado e planejado especialmente
por enfermeiros dos respectivos Centros de Sade. A equipe que conta-
va com menor participao de profssionais teve grandes difculdades de
programar-lo, e diante disso permaneceram os seguintes questionamentos:
Por que baixa participao da equipe nas reunies e atividades do
PSE?
Por que baixo engajamento de alunos dos cursos de Medicina,
Odontologia e Enfermagem nas atividades do PSE?
A constatao, durante o ano de 2010, da baixa participao acadmi-
ca e de profssionais de sade, aliado ao excesso de atividades no Centro de
Sade, foram no conjunto considerados os principais obstculos ao sucesso
do Programa de Sade do Escolar. Pondera-se, a partir das vivncias reali-
zadas, que o PSE um espao para amplo aprendizado, e que possibilita a
inter e multidisciplinaridade, e a participao de diferentes cursos da sade
e bolsistas somente teria a enriquecer o PSE. Acredita-se tambm que, com
o maior engajamento dos profssionais de sade haveria o aumento da par-
ticipao de bolsistas PET-Sade.
Parece clara a existncia de um amplo espao para insero de pro-
jetos da Universidade nas escolas, que demandam ateno e apoio. Alis,
dirigentes das escolas tm se queixado por uma maior participao da Uni-
versidade no seu ambiente fsico.
Crculo de Cultura com Agentes Comunitrios de Sade
O Crculo de Cultura proposto por Paulo Freire foi utilizado pelo
PET-Sade da Famlia para a articulao dos diversos projetos realizados
em 2010 a respeito da percepo sobre o processo de sade-doena na
tica da equipe e de usurios da Ateno Bsica. Devido a esta proposta,
estudaram-se nos meses de agosto, setembro e outubro as contribuies
de Paulo Freire para a realizao dos Crculos de Cultura. Contatos foram
realizados com outros alunos PET-Sade da Famlia que j vinham atu-
ando com o Crculo de Cultura, os quais relataram suas experincias em
outros Centros de Sade.
A partir disto, analisaram-se as demandas trazidas nas reunies de
rea realizadas no Centro de Sade da Prainha e a viabilidade de realiza-
o do Crculo de Cultura. De acordo com a percepo das trs estagirias
de Psicologia, julgou-se exeqvel a realizao de Crculos de Cultura com
Agentes Comunitrios de Sade (ACS), posto que a angstia vivenciada
por eles no ambiente de trabalho era recorrente tema nas reunies de rea.
As queixas trazidas pelos ACS eram numerosas e diversifcadas. Ha-
via difculdade de separar a vida pessoal da vida profssional, uma vez que
circular pela comunidade funo principal do ACS. Cianciarullo (2002)
explica que as funes do ACS consistem no mapeamento de territrio com
identifcao de zonas de risco; realizao de visitas domiciliares mensais
a cada uma das famlias; realizao de aes coletivas/em grupos visando
participao das famlias na resoluo de seus problemas; atividades in-
tersetoriais vinculadas aos processos de sensibilizao das famlias para os
aspectos educativos de seus flhos e para a cidadania e direitos humanos,
sempre sob a superviso e acompanhamento de um enfermeiro. A mesma
autora cita como as principais caractersticas do ACS um bom conhecimen-
to da comunidade em que reside, ter esprito de liderana e solidariedade,
idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever, residir na comunidade h
pelo menos dois anos e ter disponibilidade de tempo integral para exercer
as suas atividades.
Outros confitos ainda esto presentes no cotidiano do ACS: a rotati-
vidade de profssionais da Equipe de Sade da Famlia, a falta de reconhe-
cimento pelo trabalho realizado, o acesso limitado aos documentos e infor-
maes da base de dados do SUS e a existncia de territrios descobertos
por falta de contratao de ACS.
A partir das queixas relatadas e da disponibilidade da equipe para
liberar os ACS para a realizao dos crculos de Cultura, os encontros re-
alizaram-se nas sextas-feiras entre o perodo de 29 de outubro a trs de
dezembro. Propuseram-se atividades com fotos e a discusso livre sobre os
temas considerados importantes pelos Agentes Comunitrios.
Os resultados obtidos consistem basicamente:
Difculdade em diferenciar o Crculo de Cultura de um grupo
teraputico, talvez devido coordenao por acadmicas do curso
de Psicologia.
Difculdade da realizao de atividades estruturadas com fotos ou
outras dinmicas.
ACS sentiram-se valorizados com a iniciativa e apoio para realizar o
Crculo de Cultura.
ACS relataram gostar de ter um espao para abrirem-se e contarem
seus problemas, compartilharem experincias e se conhecerem
melhor.
Apesar de as bolsistas terem diferenciado o Crculo de Cultura de um
grupo teraputico verbalmente no incio do primeiro encontro, as reunies
foram marcadas por um carter teraputico, pois algumas falas dos Agentes
Comunitrios confguravam-se em desabafos emocionais.
A princpio, os encontros deveriam ter 1h30min, no entanto isto era
impossvel, passou para duas horas, pois todos queriam falar, sendo muito
participativos. Constatou-se que ocorreu boa interao entre os Agentes e
as mediadoras do circulo de cultura.
Frum de Sade e construo do Conselho Local de Sade
Os Fruns de Sade vinham sendo organizados pela preceptora PET-Sa-
de da Famlia do curso de Servio Social com o intuito da formao de um Con-
selho Local de Sade. Todos os alunos dos vrios cursos do PET-Sade da
Famlia eram convidados a participar, ativamente, do planejamento desta
atividade.
Ao longo dos fruns realizados, pde-se perceber baixa participao
da comunidade devido ao pouco interesse em relao criao e um Con-
selho Local de Sade. A demanda maior, observada nos relatos da comuni-
dade era de um espao para queixarem-se do servio recebido na rede SUS.
O tema de rotatividade de profssionais do Centro de Sade surgiu
apenas no IV Frum de Sade. A comunidade percebia seu direito sade
e ao bom atendimento, mas tinha grande difculdade em discutir seus deve-
res em relao a este direito, exemplo, cancelar consulta quando no puder
comparecer para aperfeioar o fuxo do atendimento na rede.
Em termos gerais, a participao nos Fruns de Sade foi bastante
importante para o intercmbio de experincias e a familiarizao com toda
a Equipe de Sade da Prainha, pois este espao foi de maior participao
dos profssionais, preceptores e bolsistas PET.
Consideraes fnais
No que diz respeito Equipe de Sade da ULS Prainha, percebe-se
alta rotatividade de funcionrios. Os trs mdicos de famlia seriam subs-
titudos at o fnal do primeiro ano de funcionamento do PET-Sade da
Famlia do curso de Psicologia. Alm deles, enfermeiras, tcnicas de enfer-
magem e Agentes Comunitrios de Sade foram transferidos para outras
localidades, solicitaram afastamento do trabalho, aposentaram-se ou encer-
raram seu contrato. Acredita-se que seria bastante interessante investigar
mais profundamente a questo da rotatividade, pois a constante mudana
das equipes difculta o trabalho e inibe o estabelecimento de vnculo entre
profssionais e comunidade.
Tambm, quanto s reunies das equipes multidisciplinares, percebe-se
que em algumas delas predominou troca de informaes relacionadas com
a diviso de tarefas, ao invs de serem espaos de construo de conhe-
cimento conjunto e tomada de decises em equipe. Porm, esta troca al-
mejada somente se torna possvel aos profssionais quando as agendas so
compatveis e as reunies podem realizar-se de maneira tranqila, sem que
os profssionais precisem sair ao meio do encontro para atender pacientes
ou para funes administrativas.
Neste sentido, a realizao de pesquisas mais acuradas de fundamen-
tal importncia para que gestores percebam que a necessidade de contratao
no SUS precisa ampliar o nmero de pessoas aptas a trabalhar de forma inter
e multidisciplinar. Pessoas reunidas para realizar aes e servios diversos si-
multaneamente, no constitui um trabalho inter e multidisciplinar cujo pro-
duto fnal o resultado da maximizao do poder intelectual e profssional de
todos os membros da equipe. Tambm, a sobrecarga de trabalho imposta via
as diversas responsabilidades aferidas aos profssionais causam desgaste emo-
cional e fsico, o que pode resultar em doenas severas de trabalho (Zanelli e
Silva, 2008), fato um tanto contraditrio no setor de sade.
Este estgio foi de enorme proveito, uma vez que proporcionou in-
meras oportunidades de aprendizagens atravs do contato com as equipes
de sade do Distrito Centro, com o sistema informatizado do SUS, com a
dinmica das relaes internas e com atividades inter e multidisciplinares.
A interao com a comunidade, mediada por Agentes Comunitrios foi re-
conhecida como uma importante experincia.
A oportunidade concedida por meio da insero durante a formao
profssional na Rede de Ateno Bsica Sade no Municpio de Florian-
polis via integrao do ensino, pesquisa e extenso por meio do Programa
de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade da Famlia) mudou,
sem dvidas, a perspectiva das autoras sobre a insero da Psicologia no
campo da Sade. Certamente, permanece o desejo da aluna de prosseguir o
aprendizado iniciado em abril de 2010, mas um desejo permeado de mui-
ta satisfao por ter participado do primeiro ano do PET-Sade da Famlia
do curso de Psicologia da UFSC.
Referncias
BRASIL (1990). Decreto-Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe
sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a
organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. DOFC, em 20 de setembro de 1990, p. 18055.
BRASIL (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1990, 5.
Ed., So Paulo: Atlas.
BRASIL (2006). Poltica Nacional de Ateno Bsica. Ministrio da Sade,
srie Pactos pela Sade, vol. 4.
BRASIL (2005). Plano Nacional de Sade: um pacto pela sade no Brasil.
Ministrio da Sade Subsecretaria de Planejamento e Oramento, Braslia.
CIANCIARULLO, Tamara I. (2002). Compreendendo a famlia no cen-
rio de uma nova estratgia da sade. In: CIANCIARULLO, T. I. ; GUAL-
DA D. M. R. ; SILVA, G. T. R. ; e CUNHA, I. C. K. O. (2002) Sade na
Famlia e na Comunidade. So Paulo: Robe Editorial.
FORTUNA, Cinira Magali; MISHIMA, Silvana Martins; MATUMOTO, Sil-
via; PEREIRA, Maria Jos Bistafa. O trabalho de equipe no programa de
sade da famlia: refexes a partir de conceitos do processo grupal e de gru-
pos operativos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, vol.13, n.2, 2005.
FRANCO, Tlio, MERHY, Emerson (s.d.). PSF: Contradies e novos desa-
fos. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/cns> Acesso em: 01 jul 2010.
MANO, Gisele Machado Peixoto; PIERIN, ngela Maria Geraldo. Avalia-
o de pacientes hipertensos acompanhados pelo Programa Sade da Fa-
mlia em um Centro de Sade Escola. Acta Paulista de Enfermagem, v. 18,
n. 3, 2005.
MENDES, Eugnio Villaa. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec,
1996.
NASCIMENTO, Fernanda Furtado. (Re). Pensando a Sade, o SUS e o Pro-
grama de Sade da Famlia: com a palavra as famlias do mdio Ariri Pa-
lhoa/SC. Dissertao de Mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianpolis, Brasil, 2004.
VASCONCELOS, Eymard Mouro. Educao popular: de uma prtica al-
ternativa a uma estratgia de gesto participativa das polticas de sade.
Revista Physis, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, 2004.
ZANELLI, Jos Carlos; SILVA, Narbal. Interao Humana e Gesto a
construo psicossocial das organizaes de trabalho. So Paulo: Casa do
Psiclogo, 2008.
PSI COLOGI A E SADE COLETI VA
NA MDI A COMPLEXI DADE
Parte
2
157
ATENDI MENTO PSI COLGI CO EM
SI TUAES DE VI OLNCI A CONJUGAL
Lucienne Martins Borges
Daniela Sevegnani Mayorca
Mariana da Silva Livramento
A violncia se apresenta das mais variadas formas na dinmica das re-
laes humanas. Segundo o Relatrio de Direitos Humanos da Mulher da
Human Rights Watch de 1996, a violncia conjugal a maior causa de feri-
mentos femininos em todo o mundo e a principal causa de morte de mu-
lheres entre 14 e 44 anos. Na Amrica Latina, a violncia conjugal atinge
entre 25% e 50% das mulheres (NARVAZ; KOLLER, 2006) e de acordo com
a Sociedade Mundial de Vitimologia (ONU) 23% das brasileiras j foram
vtimas de violncia conjugal. No Brasil, encontramos que 70% dos inci-
dentes violentos devem-se ao espancamento de mulheres por seus compa-
nheiros. (Human Rights Watch/96). Estes dados evidenciam a importncia
de se investigar e intervir sobre esta realidade e nos indicam a dimenso do
desafo que representa a questo da violncia conjugal.
Este captulo fruto de um Projeto de Extenso que oferece atendi-
mento psicolgico a pessoas em situao de violncia conjugal. O objetivo
aqui o de apresentar os resultados das investigaes tericas e da expe-
rincia clnica com as mulheres atendidas e assim apontar caminhos para
a interveno clnica em casos desta complexidade. O Projeto, intitulado
Atendimento Psicolgico Especializado em Situaes de Violncia Conju-
gal, desenvolvido no Servio de Ateno Psicolgica (SAPSI) do Depar-
tamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e
Captulo
8
visa o atendimento a pessoas envolvidas em situaes de violncia conjugal,
sejam elas instigadores ou vtimas. O Projeto tem como abordagem terica a
psicodinmica e como dispositivos clnicos a psicoterapia individual e a co-
terapia. Para falar sobre esta experincia faremos um breve retorno terico
sobre as noes de violncia, de passagem ao ato violento e de violncia con-
jugal, abordando seus aspectos culturais e psicolgicos. Em seguida ser apre-
sentado o Projeto de Extenso e sua metodologia, trazendo nossa experincia
na clnica e refexes sobre o tema. Cabe ressaltar que o Projeto se encontra
no fm de seu primeiro ano de atividade e at o momento atendeu apenas
mulheres em situao de violncia conjugal e que, em funo desse fator, as
observaes e refexes so preliminares e voltadas para esta populao.
Alguns Conceitos Tericos
Antes de abordarmos a questo violncia conjugal propriamente dita,
mostra-se necessrio defnirmos brevemente nosso olhar sobre a violncia,
ou melhor, sobre os atos de violncia. Tal percurso se justifca pela impor-
tncia que ocupa em nossa compreenso terica e em nossa prtica clnica
da dinmica que precede tais atos. Procuramos entender suas origens e o
que eles simbolizam, assim como o que leva pessoas a permanecerem em
relaes pautadas por dinmicas de violncia. Assim, procuramos ir alm
do comportamento violento propriamente dito, na expectativa de compre-
enso da dinmica desses atos, da relao dos atos com a vida afetiva daque-
le que os comete e daquele que se v inserido na relao violenta.
Os termos violncia, agresso e agressividade so frequentemen-
te utilizados de forma intercambivel nos textos e estudos sobre os atos vio-
lentos (violncia conjugal, violncia familiar, violncia urbana, homicdios,
etc.). As causas e caractersticas do comportamento violento podem ser
compreendidas luz de diversas variveis e abordagens tericas distintas:
fsiolgicas, neuropsicolgicas, genticas, psicolgicas, assim como explica-
es que levam em conta fatores externos, como o acesso s armas, o consu-
mo de lcool ou drogas, o status social e econmico, etc. Globalmente, estes
termos violncia, agressividade e agresso so utilizados na literatura
cientfca para se referir a todo comportamento cuja inteno a de ferir o
outro, fsicamente ou psicologicamente (ERON, 1992).
A origem do conceito de violncia encontra-se no latim violentus, vio-
lentia, que signifca o carter violento ou selvagem, a fora. Para Senninger
PSI COLOGI A E SADE COL E TI VA NA MDI A COMPL EXI DADE 159
e Fontaa (1996), este termo recobre duas realidades: aquela de uma fora
fsica defnida pela sua subtaneidade, sua brutalidade, e a transgresso das
regras, das normas, das leis e dos hbitos. A esta defnio, acrescenta-se a
noo de agressividade. O termo agressividade aparece de forma mais
frequente no sculo 13 para designar as tropas que vo ao encontro uma da
outra. Assim, a agressividade seria a tendncia a atacar, termo empresta-
do do latim ad gradere, caminhar em direo de, unido ao sufxo ite, de
item, semelhante, como se (SENNINGER; FONTAA, 1996, p. 6). Ainda
segundo esses autores, a agressividade no violncia, mesmo se ela repre-
senta uma tendncia a se atualizar em violncia, em certas circunstncias
(1996, p. 8). Esta compreenso nos remete defnio de agresso que, por
sua vez, a atualizao da agressividade em gestos, a ao mesma, de atacar
um indivduo ou uma coletividade. (SENNINGER; FONTAA, 1996).
Assim, a violncia, de antemo protetora e positiva para a pessoa, em
algumas situaes (psicolgicas, ambientais e outras), pode se transformar
em agresso negativa e destruidora. Os autores sublinham que a agressivi-
dade universal, isto , que ela se encontra em todo indivduo, independen-
temente do sexo da pessoa (SENNINGER; FONTAA, 1996). O ato violen-
to seria assim a ltima instncia da expresso da agressividade. Porm, tal
como indicado acima, estes termos substituem uns aos outros nos escritos
de um nmero signifcativo de autores.
Passagem ao ato violento
Apesar de a psicanlise ter reservado, inicialmente, um lugar privile-
giado passagem ao ato dentro do quadro analtico e da teoria psicanalti-
ca, um grande nmero de autores dessa orientao terica concebe, atual-
mente, que a passagem ao ato violento tem tambm um impacto negativo
para os meios social, afetivo e outros. Esses atos seriam o ponto culminante
da periculosidade e podem corresponder a uma atuao, a uma traduo
atuada de um contedo psquico (FISCHER, 2003). A dinmica psquica
dessas passagens ao ato violentas no diferente dos acting out encontrados
nos quadros analticos. Estas passagens ao ato so a expresso de um confito
interior, o sujeito expressando por meio de atos o que ele no consegue fazer
por meio da palavra, ou, menos mal, por meio do corpo somatizado. O que o
difere da passagem ao ato em situao analtica a forma como ele expresso,
a gravidade dessa expresso e a relao destrutiva do objeto (si mesmo ou um
outro) ao qual o ato dirigido. Tais passagens ao ato violentas so frequen-
temente perceptveis no meio social, nas relaes profssionais, nas relaes
familiares e, consequentemente, nas relaes conjugais. Assim, as passagens
ao ato so a prova de uma deteriorao da expresso normal do funciona-
mento mental quando a violncia expressa acompanhada de golpes, de
agresses diversas, em particular quando estes fenmenos esto associados
a situaes de dependncias fsicas (lcool ou toxicomania), ou ainda quan-
do acompanhados de condutas suicidas (BERGERET, 1998, p. 12-13)
As passagens ao ato tm uma estrutura dinmica, diretamente rela-
cionada com a experincia do sujeito, sua organizao intrapsquica, suas
necessidades afetivas e suas maneiras de estabelecer e viver relaes interpes-
soais. Porm, tais passagens ao ato no se atualizam sempre da mesma forma
e so determinadas igualmente pela estrutura de personalidade do sujeito.
O Projeto de Extenso: atendimento psicolgico especializado em situaes
de violncia conjugal
O objetivo principal do Projeto o de oferecer atendimento psicol-
gico s pessoas (parceiros/as) diretamente envolvidas em situaes de vio-
lncia conjugal, o que inclui tanto vtima como agressor.
Os atendimentos so realizados nos consultrios do Servio de Aten-
o Psicolgica da Universidade Federal de Santa Catarina (SAPSI/UFSC),
por alunos/estagirios das fases fnais do curso e professores de Psicologia
da UFSC. Os pacientes so encaminhados por instituies pblicas da rea
da sade e assistncia social (hospitais, centros de referncia, unidades de
sade, etc.) ou chegam por demanda espontnea. O Projeto at o momento
realizou atendimento clnico psicoterpico individual, apenas com mulhe-
res em situao de violncia conjugal. O Projeto adota tambm como dis-
positivo clnico a coterapia, a partir da perspectiva psicodinmica.
Observaes Clnicas e os Clssicos da Violncia Conjugal
Antes da interveno propriamente dita, preciso investigar a funo
da violncia na dinmica conjugal, para ambos os envolvidos. Agressor e v-
tima precisam ser entendidos enquanto resultado de duas histrias anteriores
ao vnculo conjugal atual. Isto signifca entender a violncia tambm como
um sintoma, como uma forma de lidar com o outro, com as frustraes por
ele evidenciadas e as tentativas de reparao da sua histria contidas neste
contexto, e no como um fm em si.
Em nossa experincia clnica, pudemos perceber, dentre as mulheres
atendidas, formas muito semelhantes de se expressar na clnica e na vida.
Elementos que, a despeito da sua histria particular e de suas idiossincra-
sias, conformam o que se pode chamar de Clssicos da Violncia Conjugal.
Estes elementos sero aqui apresentados em trs diferentes categorias: 1)
sobre a mulher; 2) sobre a mulher na clnica; 3) sobre sua famlia e devem
ser teis na identifcao precoce de situaes de violncia conjugal.
O primeiro mito a ser desvendado a respeito do primeiro eixo o de
que a violncia conjugal prpria de camadas mais pobres da sociedade. O
que ocorre apenas que ela mais velada e protegida dentro das camadas
socioeconmicas mais altas. Contudo, o que acontece de forma generaliza-
da que essas mulheres so, pela prpria exigncia da dinmica da relao
violenta, levadas a abandonar sua formao e profsso para tomar conta
exclusivamente dos flhos, do parceiro e da casa. Isso acaba fragilizando-as
social e economicamente e reduzindo suas possibilidades de empodera-
mento ou mesmo de sada da relao. A dependncia econmica um dos
principais fatores para a permanncia em relaes abusivas. (CARRASCO,
2003; CECCONELLO, 2003; NARVAZ; KOLLER,, 2005).
Identifcamos tambm que a maioria das mulheres atendidas pelo pro-
jeto exerciam profsses relacionadas ao cuidado, por exemplo, na rea da pe-
dagogia, enfermagem, servio social e outras. A experincia clnica revela que
essa funo de cuidadora foi exercida primeiramente na famlia de origem,na
qual muitas atuavam como confdentes da me e em alguns casos do pai, res-
ponsveis por assisti-los nas crises entre o casal. Por isso parecem valorizar e
buscar o reconhecimento por meiodo sacrifcio e da ajuda ao outro.
Do mesmo modo, apresentam difculdades em estabelecer limites cla-
ros entre si e o outro, seja nas opinies que emitem, nas vontades que tm, nos
planos de futuro e nos seus modos de ser como um todo. Tm por hbito falar
de si e do mundo pela voz de um outro. No seu entendimento, esse Outro tem
mais prestgio para afrmar algo do que ela prpria, provavelmente porque
suas ideias j foram por muito tempo invalidadas, tachadas como estupidez,
ou coisa de mulher. Essa inibio de si pela voz do outro tem consequncias
crnicas na subjetividade e percebe-se que quanto mais tempo passa nessa
situao maior a difculdade de trabalhar no fortalecimento de sua iden-
tidade dentro da clnica. preciso, portanto, entender a funo que esse
Outro cumpre na existncia desse sujeito.
No segundo eixo, sobre as caractersticas dessas mulheres no setting
teraputico, expressivo o fato de que, em geral, iniciam a terapia com o
intuito de ajudar a outros, encontrando assim o seu lugar na terapia. Isto
indica que no somente a mulher est em crise quando procura a terapia,
mas que a famlia como um todo tambm est. E a justifcativa para que
esteja ansiosa, deprimida, etc. que algum dentro de sua famlia est em
sofrimento. Por exemplo, um flho que est sofrendo com a agressividade
e falta de reconhecimento do pai. H uma notvel demora at que comece
a entrar em contato com seu prprio sofrimento e histria. Arajo (2005)
apud Mariz (2008) explica esse embotamento da capacidade de pensar so-
bre si como a consequncia de um distanciamento da conscincia utilizado
como defesa contra a dor do aniquilamento do eu diante da violncia sofri-
da. (MARIZ, 2008, p. 6)
Outra caracterstica, conjugada a esta, a difculdade em falar de si
em primeira pessoa e ao invs disso utilizar recursos de sujeito genricos
como voc, as pessoas, as mulheres em suas frases. Essa difculdade
comum em vrias categorias de pacientes, mas adquire um sentido espe-
cfco dentro do contexto da violncia conjugal, como a expresso de um
enfraquecimento do Eu.
Sobre o terceiro eixo a famlia da mulher em situao de violncia
conjugal preciso ressaltar a clara semelhana que traam entre o parcei-
ro e o pai. Em geral, ambos so descritos como superprotetores e agressivos.
Muitas vezes, difcil saber se esto descrevendo ou relatando algo sobre o
pai ou sobre o parceiro. Esta confuso que gera no terapeuta diz da confu-
so que elas mesmas parecem sentir entre aquelas duas fguras. comum,
tambm, que tenham sado de casa muito cedo, seja porque engravidaram
e casaram, ou porque saram para trabalhar e morar em outro lugar; o que
pode estar revelando um contexto familiar problemtico, do qual se quer
fugir, e uma nsia por compensar a falta de afeto na famlia de origem.
frequente que ambos, pai e parceiro, tenham problemas com o
consumo excessivo de lcool o que tambm evidencia, da parte desses
homens, uma difculdade em estabelecer limites claros e reais para si, bem
como uma tendncia auto-agressiva. Benghozi (2005, p. 106) afrma que
a sintomatologia do engano aquela que se prope como estratgia in-
consciente de gesto do contedo. Ela se apresenta como um sintoma de
preenchimento em lugar do que corresponde a um dilaceramento profundo
do continente psquico grupal e genealgico. Isto posto, pode-se entender
o agressor tambm como uma vtima, como portador de um grande sofri-
mento psquico que se refete na famlia, mas tambm em si. Esses homens,
apesar da representao que constroem de si como super-homens e inatin-
gveis, na realidade demonstram-se frgeis e consequentemente dependen-
tes do cuidado exclusivo da esposa. Talvez esta seja uma das explicaes
possveis para que os casos de violncia entre o casal surjam logo aps a
descoberta da primeira gravidez, que justamente quando esse homem re-
vive a angstia edpica da triangulao, tendo que dividir com o flho os
carinhos e cuidados que antes lhe eram exclusivos.
A histria de vida dessas mulheres marcada por um crescente iso-
lamento social aps o casamento, no qual elas se encontram protegidas do
mundo pelos parceiros, que por sua vez as isolam na tentativa de mant-las
como propriedade e como cuidadoras exclusivas de si. comum que migrem,
aps o casamento, para cidades ou bairros distantes da famlia de origem e
dos amigos, e que de fato elas passem a habitar somente o espao da casa, en-
quanto o espao pblico, da rua, do trabalho, fca sendo exclusivo do homem.
Qualquer tentativa da mulher de romper com esse isolamento respondida
com intensa agressividade pelo companheiro, que a acusa, em alguns casos,
de estar buscando outros homens e a julga como me relapsa, punindo-a.
A disposio infantil ao cuidado, somada ao dilaceramento da rede so-
cial, constri para a mulher uma identidade restrita existncia do compa-
nheiro; um lugar nico de prestgio, em ser a nica pessoa que o conhece e
que poderia ajud-lo. Esse homem, por sua vez, busca sempre reforar essa
identidade, especialmente nos momentos de apaziguamento, quando a m-
goa e o afastamento que o ato violento gerou se rebaixam em troca do retorno
a esse marco identitrio, a esse lugar que ela possui somente ao seu lado.
A dinmica aprisionadora que se estabelece entre o casal contm, em
si, a chave para a sua libertao. Quebrada essa relao de dependncia en-
tre ambos, quebra-se tambm a hierarquia violenta que ali se estabelece. E
a que o processo psicoterpico atua, na restaurao do narcisismo e na
reconstruo da identidade da mulher para que se fortalea e se torne capaz
de sustentar o movimento de mudana.
Enfrentamento da Violncia Conjugal na Clnica
A vtima, presa no ciclo da violncia, busca sustentar as esperanas base-
ada nos momentos de apaziguamento. Porm, com o aumento da frequncia
e da intensidade dos episdios de violncia, h um aumento do nvel de
ansiedade, o que a leva muitas vezes a buscar ajuda.
A psicoterapia entra ento nesse momento de crise. E vem a ser a
possibilidade que o sujeito encontra de experimentar outra relao, de ter
um espao para olhar para si e para a sua histria de forma segura, de com-
preender a sequncia dos acontecimentos e sua implicao atualizada neles.
A partir da que pode encontrar os elementos que fcaram perdidos e que
recombinados, so estratgicos no desenvolvimento das capacidades de re-
silincia e simbolizao e, assim, na elaborao criativa de um novo futuro.
Passado ento o momento de crise, em que a mulher busca ajuda e ini-
cia um processo psicoterpico, a tentao de retornar ao que se era enten-
dida como resistncia vem com grande intensidade e surge a a culpa por
olhar para si e ter abandonado o sofrimento alheio, nesse caso, do parceiro.
nesse momento que a terapia passa a apresentar o risco aparente para a di-
nmica do casal e quando frequentemente ocorre a desistncia do processo.
Conforme aponta Mariz (2008):
Fixada no lugar de vtima agredida e merc dos desmandos do ma-
rido e do flho, utilizava-se do espao de terapia como uma catarse de
suas angustias. No momento que algumas questes so pontuadas,
inicia o movimento de abandono do acompanhamento, refetindo em
constantes faltas e remarcaes. (MARIZ, 2008, p. 5)
O trabalho voltado para a construo e o reconhecimento de uma
identidade prpria deve ser priorizado para que se possa, a partir de um
ego mais fortalecido, entrar em questes mais profundas dentro da terapia.
Alm disso, a terapia no deve se colocar como objetivo principal a sepa-
rao do casal, pois desta forma estaria contribuindo com a resistncia, so-
mando foras com a tendncia a voltar a ser o que se era e assim abandonar
o processo teraputico que conseguiu iniciar.
Efetivamente, a problemtica trazida j se arrasta por anos: so idas
e vindas constantes, relaes perversas, conluios inconscientes, uma
complementaridade patolgica cuja possibilidade de mudana amea-
adora, pois a mudana traz consigo o medo de perder o que j existe e
conhecido, mesmo sendo ruim. (TOROSSIAN; HELENO; VIZZOTTO,
2009, p. 15)
A mulher em situao de violncia conjugal frequentemente vista
como vtima, infantilizada e consequentemente como quem necessita de
algum que lhe diga o que fazer. O terapeuta, contudo, deve resistir a esse lu-
gar,abrindo, assim, a possibilidade de um espao no qual ela possa encontrar
outra forma de se relacionar, que no pela subjugao vontade do outro.
Por mais tentado que possa se sentir o analista a se tornar o educador,
o modelo e o ideal de seus pacientes, qualquer que seja o desejo que
tenha de mold-los sua imagem, ele precisa lembrar-se de que este
no o objetivo que procura atingir na anlise e at de que fracassar
em sua tarefa entregando-se a essa tendncia. Assim agindo, ele ape-
nas repetir o erro dos pais cuja infuncia sufocou a independncia da
criana e substituiria a antiga sujeio por uma nova. (FREUD, 1940
apud ZIMMERMAN, 2004).
Faz-se necessrio, ainda, investigar quais so as possibilidades de
escape dessa mulher da situao em que se encontra; analisar os recursos
culturais, familiares, de rede social com os quais ela pode contar para se
reinventar, e passar de vtima-cuidadora a responsvel por si e por suas es-
colhas. Para Gomes (2005, p. 186), preciso desvendar sua histria passa-
da, numa tentativa de torn-la autora de uma histria futura que permita,
inclusive, uma nova construo subjetiva do feminino.
Assim, os objetivos da psicoterapia com sujeitos em situao de vio-
lncia devem ser: 1) O fortalecimento de sua identidade e restaurao do
narcisismo; 2) O restabelecimento da confana em suas produes simb-
licas; 3) A defnio de limites entre si e os outros.
Para Cremasco (2008, p. 234) o trabalho da resilincia pressupe que
o sujeito se torne ator/autor em sua histria. O objetivo no , ento, na
perspectiva psicanaltica, a erradicao do sintoma, mas a procura de uma
criatividade alternativa da sua produo. (BENGHOZI, 2005)
O dispositivo clnico da coterapia
Como visto, a violncia conjugal se confgura como uma situao
complexa tanto para os envolvidos como para os terapeutas. Em funo
do sofrimento associado a este tipo de situao, o tratamento psicoterpico
pode se tornar exaustivo para apenas um terapeuta. Conforme Machado
(2004), uma das difculdades do trabalho com vtimas de crimes o peri-
go do hiperenvolvimento ou mesmo do distanciamento como negao para
o sentimento que surge do contato com situaes de sofrimento intenso.
Nesse sentido o dispositivo clnico da coterapia se mostra positivo, por per-
mitir a diviso da responsabilidade pelo tratamento e por possibilitar aos
terapeutas uma superviso e apoio constantes, visto ser possvel a observa-
o da interao entre um dos terapeutas e o paciente. Alm disso, a prtica
da coterapia exige que haja dilogo entre os terapeutas, que eles estejam de
acordo quanto aos objetivos da terapia, sua metodologia e suas funes, o
que exige que discutam o caso fora do setting teraputico, proporcionando
um maior dilogo e a troca de experincias sobre uma situao complexa
como a da violncia conjugal.
J para o paciente em situaes de violncia, esta tcnica se mostra in-
teressante por possibilitar escutas diferentes sobre seu caso. Diferentemente
da terapia com apenas um profssional, na coterapia, alm de ambos os tera-
peutas se dirigirem ao paciente, ele ainda pode ver seu caso sendo discutido
por eles, o que amplia sua compreenso a respeito de seu prprio processo.
O maior nmero de terapeutas tambm modifca a forma como se d a
transferncia, que pode ento ocorrer com apenas um terapeuta ou com diver-
sos. Uma maior quantidade de caractersticas amplia as alternativas e favorece
a atualizao da triangulao. A partir de uma perspectiva psicodinmica, a
incluso do terceiro, j no na fantasia do paciente, mas na situao real atu-
al, facilita uma maior interao entre as projees e introjees e sua posterior
compreenso por parte do paciente. (PEDRALS ET AL, 2007, p.329)
A variedade de olhares que compe a coterapia permite o surgimento
de um nmero maior de elementos de anlise sobre o sujeito, provoca nele
uma maior segurana na sua produo simblica e consequentemente na
reconstruo de sua identidade. Sendo estes os objetivos principais da clni-
ca psicoterpica em casos de violncia conjugal, a coterapia mostra-se como
um dispositivo clnico til na interveno em casos complexos como este.
Consideraes Finais
O Projeto, at o momento, responde s expectativas e objetivos por ele
propostos: proporcionar atendimento a pessoas em situao de violncia
conjugal, constituir um lugar de discusso sobre a violncia e as passagens
ao ato violentas no mbito das relaes conjugais e de formao acadmica
para alunos da graduao em psicologia, alm de desenvolver vnculos en-
tre as mais diversas instituies de sade e de assistncia social da cidade e
da regio.
No que se refere aos atendimentos s mulheres, conforme Narvaz e
Koller (2006) e Soares (1999) citado por Bifano (2002) o desejo de ter uma
famlia e mant-la unida, a dependncia econmica e afetiva, o medo, a fal-
ta de apoio familiar, comunitrio e/ou social, a invisibilidade e o isolamento
social, os riscos para a identidade do sujeito contidos no rompimento so
alguns dos fatores que contribuem para a permanncia em relacionamentos
violentos por parte da vtima.
Esses relacionamentos acabam por desenvolver um ciclo, do qual se
torna difcil sair, principalmente porque, sendo a violncia simbolicida, ela
acaba por destruir a possibilidade de produo de sentido, de elaborao, e
a criatividade do sujeito. Isto quer dizer que destri at mesmo as pontes de
sada da prpria situao de violncia.
A violncia marca o sujeito na pele, marca sua linguagem, sua iden-
tidade. A violncia humilhante e, em seu grau mais sutil e no por isso
menos atroz, simbolicida, como anteriormente exposto. Desta forma, a
procura por recursos para reinventar sua histria circular e com uma es-
cassez crnica de elementos criativos, e tende assim repetio. Na tentati-
va de sair desta situao, de ressignifcar e reparar o dano causado, o sujeito
entra novamente na mesma situao da qual pretendia fugir. Na ausncia
de um outro referencial sufcientemente forte de relao afetiva, a tendncia
que as relaes violentas na vida do sujeito se repitam, especialmente no
mbito da conjugalidade.
Uma das especifcidades do trabalho psicoterpico com mulheres em
situao de violncia conjugal est relacionada ao seu estado no momento
em que procuram a psicoterapia. Em geral, chegam num estado de per-
turbao tal que sua capacidade de simbolizao e elaborao encontra-se
bastante limitada. Por isso, preciso respeitar essa fragilidade e empreender
um trabalho intenso de fortalecimento do seu Eu para que, ento, sejam ca-
pazes de empreender o movimento, que prprio da terapia, de ir do que
dado como certo para o campo das incertezas. Conforme Machado (2004),
necessria uma estabilizao dos sintomas dos pacientes para que se possa
realizar uma interveno mais profunda. E a partir da, poder reconstruir
sua identidade, repensar suas escolhas e planos futuros.
Este artigo baseia-se no trabalho psicoterpico com pessoas em si-
tuao de violncia conjugal. Por se tratar de um sintoma no s familiar,
mas tambm sociocultural, torna-se necessrio que aprendamos a trabalhar
com ele de forma interdisciplinar. A ritualizao judicial, por exemplo,
uma modalidade importante de gesto da culpabilidade e ritualizao do
perdo, servindo como um modelo de gesto da vergonha e da humilhao
decisivo na reconstruo da identidade. (BENGHOZI, 2005, p. 106).
Em caso de risco iminente vida, importante que os sujeitos envol-
vidos possam contar com polticas de proteo, tais como abrigos e afasta-
mento imediato do agressor, entre outros. Alm disso, fundamental que o
seu sustento no tenha de ser o motivo para continuar na relao violenta ou
subjugada. Sendo assim, necessria a garantia de assistncia social qualif-
cada e que, por meio dela, lhe seja dada uma possibilidade concreta para uma
verdadeira reestruturao de sua vida. Outro aspecto ao qual devemos estar
atentos a excluso gerada pela pobreza, que potencializa a fragilizao dos
laos sociais e difculta ainda mais o acesso a recursos de suporte social.
Referncias
BENGHOZI, P. Traduo: MARQUES, S. T. Resilincia familiar e conjugal
numa perspectiva psicanaltica dos laos. Psicologia Clnica, Rio de Janei-
ro, v. 17, n. 2, p.101-109, 2005.
BERGERET, J. Actes de violence: rfexion gnrale. In: MILLAUD, F.
(Org.). Le passage lacte. Aspects cliniques et psychodynamiques. Paris:
Masson, 1998. p. 3-8.
BIFANO, A. H. Relacionamentos que Matam: violncia conjugal/Rela-
tionshipsthatkill: married violence. 2002. Disponvel em: http://www.rizo-
ma.ufsc.br/pdfs/217-of1-st2.pdf. Acesso em: 24 jun 2011.
CREMASCO, M. V. F. Violncia e Resilincia: enfrentamento do traumti-
co na clnica psicanaltica. Latin American Journal of Fundamental Psycho-
pathology Online, So Paulo, v. 5, n. 2, p. 222-240, nov. 2008.
ERON, L. D. Gender diferences in violence: Biology and/or socialization?
In: K. BJORKQVIST & P. NIEMELA (Org.). Of mice and women: Aspects
of female aggression. San Diego: Academic Press Inc, 1992. p. 89-97.
FISCHER, G. N. Psychologie des violences sociales. Paris: Dunod, 2003.
GOMES, I. C. Transmisso psquica transgeracional e violncia conju-
gal: um relato de caso. Bol. psicol [online], v. 55, n. 123, pp. 177-188, 2005.
MACHADO, C. Interveno psicolgica com vtimas de crimes: Dilemas
tericos, tcnicos e emocionais. International Journal of Clinicaland Health
Psychology, Asociacin Espaola de Psicologa Conductual (AEPC), Gra-
nada/Espanha, v. 4, n. 2, pp. 399-411, maio 2004.
MARIZ, N. N. Conjugalidade e violncia: uma escuta em terapia familiar
psicanaltica. Anais III Congresso Internacional de Psicopatologia Fun-
damental, Niteri, 2008.
NARVAZ, M. G.; KOLLER, S. H. Mulheres vtimas de violncia domsti-
ca: Compreendendo subjetividades assujeitadas. Revista Psico. Porto Ale-
gre, v. 37, n. 1, pp. 7-13, Jan/abr. 2006.
PEDRALS, A.; FERNNDEZ, M.; MORALES,G.; RAVERA, G.; RECART.
C; TUANE, L. Prctica psicoteraputica: el desafo de la co-terapia. Gaceta
de Psiquiatra Universitaria: Temas e Controversias, Chile. Ao 3, v. 3, n. 3,
setembro 2007.
HUMAN RIGHTS WATCH, Relatrio de Direitos Humanos da Mulher da
Human Rights Watch 1996. In: MATTAR, J.; FIDA, P.; FURLAN, R. Vio-
lncia Domstica, Fundao Getlio Vargas, So Paulo, 2006. Disponvel:
http://works.bepress.com/rafaelafurlan/3/. Acesso: 15 fev. 2012.
SENNINGER, J.L.; FONTAA, V. Psychopathologie des malades dange-
reux. Paris: Dunod, 1996.
SILVA, M. A. da; FALBO NETO, G. H.; CABRAL FILHO, J. E. Maus tratos
na infncia de mulheres vtimas de violncia. Psicologia em Estudo, Ma-
ring, v. 14, n. 1, p. 121-127, jan./mar. 2009.
TOROSSIAN, M. S.; HELENO, M. G. V.; VIZZOTTO, M. M. Relaciona-
mento conjugal e o fenmeno da violncia domstica: um estudo de caso.
Mudanas Psicologia da Sade, v. 17, n. 1, p. 12-16, Jan-Jun 2009.
ZIMMERMAN, D.E. Manual de Tcnica Psicanaltica: uma re-viso. Por-
to Alegre: Artmed, 2004.
171
TRABALHO, MODE DE VI DA
NA RUA E USO DE DROGAS:
percepo de pessoas em situao de rua
como subsdio para planejamento de aes
de reinsero social no CAPSad
Joo Fillipe Horr
Viviane Hultmann Nieweglowski
Daniela Ribeiro Schneider
Um dos eixos centrais do Programa Pro-Sade do Governo Federal
oferecer possibilidade de integrao ensino-servio, com a conseqente in-
sero dos estudantes no cenrio real de prticas que a Rede SUS (Sistema
nico de Sade). Sendo assim, um dos objetivos principais do Pro-Sade
II da Psicologia da UFSC foi o de fortalecer a integrao do Curso de Psi-
cologia da UFSC com a rea da Sade, atravs de uma formao profssio-
nal voltada para os princpios do SUS, na perspectiva de integralidade dos
processos de sade/doena, com nfase multiprofssional e interdisciplinar,
inserindo alunos na rede, especifcamente, na de sade mental. O relato de
experincia de estgio aqui descrito, desenvolvido num Centro de Ateno
Psicossocial especializado em lcool e outras drogas (CAPSad), se inscreve
neste contexto e discute atividades acadmicas e profssionais desenvolvi-
das neste cenrio de prtica.
O CAPSad aqui estudado tem como caracterstica a presena de usu-
rios em situao de rua, compondo mais de 20% do pblico que ali freqenta,
Captulo
9
sendo um servio referncia no municpio para a ateno a esta populao
com problemas de abuso de substncias psicoativas, juntamente com os
dispositivos da Abordagem de Rua, do Programa de Atendimento a De-
pendentes Qumicos (PROADQ) e a Casa de Apoio Social da Secretaria
de Assistncia Social e Juventude da Prefeitura Municipal de Florianpolis
(PMF). Esta populao tem caractersticas especfcas e uma situao de
vulnerabilidade psicossocial mais acentuada do que outros usurios, o que
levou a elaborao, em parceria com a supervisora local, de desenvolvimen-
to de um projeto especfco de estgio a ela direcionado.
Alm disto, foi verifcada a necessidade de uma pesquisa sobre a rela-
o dos usurios com o mundo do trabalho, pois em levantamento de dados
realizada em 2010 descreveu-se que 79% dos usurios do CAPSad estavam
em situao de desemprego ou em situao de benefcio para tratamento
de sade. Tambm foi verifcado que a grande maioria, cerca de 65% do
total de usurios, no tinham buscado qualquer tipo de funo laborativa
nos ltimos meses. Em pesquisa realizada em 2006 nos servios que aten-
dem dependentes de drogas em Florianpolis, a maioria dos usurios era
desempregada ou fazia biscates (SCHNEIDER, SPORH e LEITO, 2006),
demonstrando que este problema da relao com o trabalho uma carac-
terstica que vem permanecendo neste tipo de populao. Alm disto, h o
relato dos psiquiatras do servio, baseado em sua experincia emprica, de
que muitos usurios, quando se aproxima a entrevista de reviso do bene-
fcio, apresentam recadas no uso de drogas, o que pe a questo a relao
por eles estabelecida com o mundo do trabalho.
Portanto, defniu-se para este estgio, que se caracterizou como de
psicologia organizacional, a realizao de uma pesquisa baseada em meto-
dologia qualitativa, cujo objetivo seria levantar o signifcado do mundo do
trabalho e da vida na rua para estes usurios. Tal processo objetivou a ob-
teno de dados para um planejamento de aes mais efetivas em reinser-
o social, dirigidas para as reais necessidades desta populao do CAPSad,
como necessidade na qualifcao destes servios (GIACOMOZZI, 2011).
A Poltica Nacional para os Problemas Relacionados ao Uso do lcool e
outras Drogas
A abordagem dos problemas decorrentes do uso de lcool e outras
drogas como sendo uma questo de sade pblica recente no Brasil,
dado que somente a partir de 2003 passou-se a ter uma poltica pblica
de sade especfca sobre o tema (BRASIL, 2003). A partir dos anos 1990,
com a organizao da Reforma Psiquitrica Brasileira, bem como da Reforma
Sanitria, consolidada com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS),
foram criados os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) como dispositivos
centrais da ateno em sade mental. Em 2003 integrou-se o cuidado da rede
SUS demanda especfca dos problemas relacionados ao lcool e outras dro-
gas (AD), consolidando os CAPSad especializados nos transtornos relacio-
nados ao uso de substncias. Estes so servios de mdia complexidade, que
devem estar localizados nos territrios da populao alvo, e devem ser baliza-
dos pelos princpios da Reduo de Danos. Esta perspectiva a recomendada
pelo Ministrio da Sade por reconhecer cada usurio em sua singularidade
e traar estratgias clnicas que esto voltadas no somente para a abstinncia,
mas para a defesa de sua vida (BRASIL, 2003; 2004).
Este processo de consolidao destes dispositivos implica que h
uma clnica sendo (re)construda, constantemente, no cotidiano dos CAPS
(GRIGOLO, 2010). Sendo assim, a clnica psicossocial dos CAPSad obje-
tiva-se na consolidao de uma ateno integral, passando pela efetiva in-
sero na rede de sade, desde a ateno bsica at a alta complexidade,
bem como a realizao de aes de tratamento, preveno e promoo de
sade. Alm disso, possui um horizonte poltico, voltado desconstruo
dos estigmas dos usurios e da relao da sociedade com as substncias
psicoativas (BRASIL, 2003).
Com isso, um dos desafos impostos aos servios de sade mental do
SUS (incluindo os CAPSad) so as aes destinadas reinsero social dos
usurios, seja atravs da insero no mundo do trabalho, da reconstruo
dos laos comunitrios e familiares, da possibilidade de espaos de lazer,
entre outros. Isto implica no planejamento de aes que almejem a rea-
bilitao psicossocial dos usurios, auxiliando-os a reverter o processo de
excluso, para uma efetiva reinsero social (e no readaptao social).
No entanto, a produo de conhecimento sobre reinsero psicos-
social dos usurios com transtornos relacionados ao uso de substncias
ainda incipiente (PINHO, 2009; PINHO et al., 2008), estando aberta s ex-
perincias e novas produes de conhecimento. Saraceno (2001) discute
os diferentes modelos de compreenso da reabilitao psicossocial, estabe-
lecendo o conceito de contratualidade como norteador das prticas de rea-
bilitao. O autor defne a contratualidade como a capacidade de engendrar
trocas sociais em trs grandes eixos no processo de reabilitao psicossocial:
o habitat (relaes familiares), a rede social (vnculos com a rede comunit-
ria) e o trabalho como valor social (trabalho signifcativo para o sujeito). A
dimenso do trabalho um dos eixos norteadores apontados por Saraceno
(2001) no seu sentido de valor social, isto , como um recurso que permite ao
usurio estabelecer trocas afetivas e materiais, fortalecendo sua identidade.
As discusses do trabalho como uma faceta importante na consti-
tuio da subjetividade no so recentes. Remete prpria concepo de
trabalho, especifcamente o humano, que construdo pela apropriao
afetiva e refexiva de suas aes, transformando sua situao. Portanto, o
trabalho humano considerado uma prxis, um movimento de transfor-
mao das condies dadas e uma exigncia de posicionamento do sujeito
no mundo. Os papis constitudos atravs do trabalho tm repercusses
no processo de constituio da subjetividade, podendo ser fatores de risco
ou proteo ao sujeito.
Coutinho et al (2007) fazem uma anlise das vrias contribuies das
Cincias Humanas nas questes relacionadas ao trabalho e a constituio
da subjetividade, destacando a importncia das variveis sociais da contem-
poraneidade e sua repercusso nos processos identitrios dos trabalhado-
res. A reestruturao dos processos produtivos, a precariedade e a vulnera-
bilidade geram fenmenos como a excluso social, demarcando aqueles que
so capazes ou no de sobreviver ao sistema capitalista vigente.
Estas refexes permitem pensar criticamente como o trabalho pode
ser uma via tanto de proteo quanto de risco aos usurios dos servios de
sade mental. O processo de reabilitao psicossocial deve estar atrelado ao
seu sentido teraputico e tico-poltico, e no uma readaptao social dos
usurios (COSTA-ROSA et al., 2003).
A Questo Psicossocial de Pessoas em Situao de Rua
A contemporaneidade demarcada por processos macroestruturais
complexos, como as polarizaes econmicas e as novas dinmicas do
trabalho, gerando concentraes de riqueza dspares. Somada instabili-
dade do mercado, o Estado implica-se pouco, no se adaptando a urgen-
te reestruturao demogrfca e as seqelas sociais advindas (VARANDA;
ADORNO, 2004).
Diante desses complexos arranjos sociais, o fenmeno de pessoas que
buscam as ruas como meio de sobrevivncia torna-se cada vez mais comum.
No entanto, o processo de ida s ruas diversifcado, considerando a hete-
rogeneidade de histrias e motivos dos sujeitos. Pode-se afrmar, conforme
Vieira et al. (1994) sobre as pessoas em situao de rua que h diferenas
entre fcar na rua, circunstancialmente, estar na rua, recentemente e ser
de rua, permanentemente, sendo que as situaes defnem tambm os tipos
de servios assistenciais que so acionados.
A complexidade do estar na rua pode ter diferentes perspectivas e
signifcados, desde um lugar de morada at o de solidariedade, passando
por espao de trabalho, de segurana e, muitas vezes, de medo e violncia
(PIMENTA; SILVA, 2009). Este cenrio contraditrio produz experincias
ambguas para quem o vivencia, ainda que se coloque como defnidor do
campo de possibilidades de ser de muitos desses sujeitos que escolhem vi-
ver nas ruas.
Inclusive, segundo Snow e Anderson (1998, apud COSTA, 2005) neste
contexto o uso de lcool e drogas considerado como uma das dimenses
culturais que compem o estilo de vida de quem vive na rua, pois implica
meios de sociabilidade e formas de lidar com a fome e enfrentar difculda-
des psicossociais. Portanto, estar em abstinncia um grande desafo para
essas pessoas, ainda que sua situao de sade exija esta situao para a
prpria sobrevivncia.
Segundo Carneiro Jr et al. (1998), j no fnal do sculo XX a populao
de rua apresentava-se como um grupo social com dimenses quantitativa e
qualitativamente novas na realidade urbana brasileira. Numericamente, seu
crescimento veio se acentuando desde os perodos de recesso econmica,
indicando a necessidade de uma maior visibilidade s suas demandas para
diferentes setores da rea social: o da assistncia social, da sade, da habita-
o e da segurana pblica.
Neste relato, priorizamos a escuta de pessoas que frequentam o ser-
vio de sade especfco para usurios de lcool e outras drogas e que se
identifcam como moradoras de rua, para as quais a rua passou a ser seu
lugar de referncia e espao de relaes (CARNEIRO JR ET AL., 1998).
Segundo Pimenta e Silva (2009) a transformao dos espaos pblicos e das
ruas como forma de existncia se estrutura numa cultura alternativa, com
seus respectivos valores, crenas e percepes. Observar as peculiaridades
inerentes ao universo dos moradores de rua permite planejar aes aten-
dam as reais necessidades destes usurios no campo da reinsero social.
A Ateno ao Morador de Rua no CAPSad
No municpio de Florianpolis a ateno s pessoas em situao de
rua acontece atravs da parceria entre as Secretarias da Sade e Assistncia
Social. A partir do programa Ao de cidadania do morador de rua, foram
articulados os servios da Abordagem de Rua, da Secretaria de Desenvolvi-
mento Social, o Servio de Atendimento Mdico Urgente (SAMU), os Hos-
pitais da Rede Estadual e Federal, a Polcia Militar e fnalmente, o CAPSad.
Este programa foi viabilizado a partir da interlocuo entre os dis-
positivos assistenciais de ambas as Secretarias, diante das complicaes
decorrentes do abuso de substncias psicoativas deste pblico. No caso da
Secretaria de Assistncia Social, os dispositivos so a Abordagem de Rua, o
Programa de Atendimento a Dependentes Qumicos (PROADQ) e a Casa
de Apoio Social.
A abordagem de rua e o PROADQ so portas de entrada s pessoas
em situao de rua, sendo encaminhados para uma Comunidade Terapu-
tica, ou para a Casa de Apoio Social (uma casa de passagem que serve como
um dispositivo de alta complexidade da Assistncia Social). O usurio que
reside na Casa de Apoio passa a fazer acompanhamento ambulatorial no
CAPSad, para encaminhamentos posteriores conforme a evoluo do caso.
A interlocuo entre o CAPSad e estes servios constante, j que uma
parte signifcativa (no momento da pesquisa, cerca de 22% dos usurios
atendidos no servio) so da Casa de Apoio Social.
Dada s difculdades do servio em planejar aes de reinsero so-
cial aos usurios da Casa de Apoio Social, fez-se pertinente uma pesquisa
acerca de como estes atribuem sentido s suas experincias na rua, como
estabelecem a relao com o trabalho e como percebem possibilidades e
difculdades no processo de reinsero social.
Metodologia
Para apreender o sentido do trabalho, utilizamos o mtodo qualitativo,
indicado nos estudos que captam as crenas, percepes e opinies na tica
dos atores sociais envolvidos no objeto de pesquisa (MINAYO, 2010). Preten-
damos utilizar uma tcnica que fosse capaz de captar opinies e refexes dos
sujeitos sobre o trabalho e a reinsero social, num processo de construo
coletiva. Portanto, escolhemos como procedimento a tcnica de grupos fo-
cais, pois viabiliza a discusso de temas especfcos com determinado grupo
de interesse. A tcnica foi escolhida por possibilitar um contexto de discus-
so, refexo e coconstruo de sentidos (GUI, 2003).
Para pensar as questes norteadoras dos grupos focais, foi necessrio
um aprofundamento na literatura sobre as pessoas em situao de rua. Fo-
ram destacados como temas de discusso: o tempo de vivncia na rua, as
formas de subsistncia, os tipos de trabalhos exercidos em situao de rua,
o tratamento para dependncia de drogas, potencialidades e difculdades
enfrentadas no processo de reinsero social.
O critrio estabelecido para participao do grupo focal foi ter histria
de vivncia na rua e no momento do grupo, estar residindo na Casa de Apoio
e freqentando o servio do CAPSad. Assim, participaram cinco (5) usurios
residentes, com entrevistas prvias e autorizao dos mesmos e da equipe da
Casa de Apoio. O grupo focal aconteceu no perodo de setembro de 2011.
Os dados acessados so pertencentes s instituies CAPSad e Casa
de Apoio, como material disponvel. A anlise foi realizada atravs da an-
lise de contedo, onde os dados signifcativos, construdos em consenso
no grupo focal, so transformados em categorias aproximadas da realidade
(BARDIN, 1977). A interpretao das categorias de anlise foi realizada a
partir da literatura encontrada sobre as pessoas em situao de rua, alm
das referncias que nortearam as refexes da reinsero social.
Apresentao e Discusso dos Resultados
A partir dos dados levantados do grupo focal, foram estabelecidas trs
categorias de anlise: 1) Modo de vida na rua e relao com o trabalho; 2)
Dependncia de drogas e 3) Metforas, que se dividiram nas subcategorias
e unidades temticas que sero descritas e analisadas a seguir.
Modo de Vida na Rua e Relao com o Trabalho
Esta categoria pretende analisar aspectos relacionados s vivncias na
rua, investigando os motivos de viver na rua, as formas de subsistncia, os
tipos de trabalhos realizados pelos sujeitos, alm dos motivos de sada e
algumas especifcidades.
Na subcategoria Motivos de Viver na Rua, os participantes colocaram
como variveis os confitos e perdas familiares, falncia dos negcios e a de-
pendncia de drogas, sendo que muitas vezes um aspecto desdobrou-se em
outros, ou seja, a falncia levou para as drogas, ou o uso de drogas levou s
rupturas familiares, ou ainda, as contradies do espao familiar levaram ao
uso de drogas, e estas imbricaes esto na base da escolha pela vida na rua.
Esses depoimentos corroboram com dados de outras pesquisas qualitativas
realizadas com pessoas em situao de rua (CARNEIRO JUNIOR ET AL.,
1998; VARANDA; ADORNO, 2004; PIMENTA; SILVA, 2009). Um aspecto
importante foi o uso abusivo da substncia, que amplifca os confitos fami-
liares, ilustrado na fala:
Sim, eu ia, saia de casa, a me achava que eu ia trabalhar, mas eu ia pra
praia, direto pra praia. A chegava sexta-feira a me dizia, tu no apa-
rece tu gasta tudo numa semana? Tais chegando todo dia bbado,
comeou assim e depois foi piorando a relao (S1).
A constituio dos confitos familiares tambm aparece na precarie-
dade e vulnerabilidade social das famlias:
Minha famlia sempre foi uma famlia simples, de baixa renda n. A
pesava o oramento pro lado de um e me jogavam pro outro lado. (...)
depois dos meus 17 anos, eu pensei eu acho que eu to sendo um peso,
um incmodo. Decidi sair e tentar viver minha vida sozinho (S4).
Em outros depoimentos aparecem questes referentes s difculdades
da vida profssional como base para se lanar situao de rua:
Bom, eu comecei quando aconteceu aqueles problemas comigo, que
eu perdi todos os negcios que eu tinha em So Paulo, tudo em Porto
Seguro. A, p, tava com dinheiro pra caramba, Porto Seguro, peguei
uma pousada de luxo, s tomava whisky. S que a foi terminando, uma
hora o dinheiro acaba. Cocana, tudo. Quando eu vi eu tava em Pou-
so Alegre, Minas Gerais, quando acabou o meu dinheiro. Eu no tava
acostumado com a rua, mas tive de me virar (S2).
Segundo Carneiro Jr et al. (1998) a perda do emprego e as difculda-
des da insero no mercado de trabalho so elementos importantes que
justifcam a origem desse segmento populacional, seja do ponto de vista da
reproduo social, seja pela tica que desprivilegia os que no tm ativida-
de produtiva. Destaca que este tiop de juzo infuencia, particularmente, a
dinmica familiar. Sendo assim, as difculdades do mundo do trabalho re-
lacionam-se com o agravamento do abuso de substncias psicoativas, bem
como acarretam rupturas nas relaes familiares e esto na base da escolha
pelo mundo da rua.
Na subcategoria Tempo de Vivncia na Rua, trs participantes des-
tacaram que vivem h menos de 5 anos, um h mais de 5 anos e outro h
mais de 20 anos. O tempo de vivncia na rua uma varivel importante
para compreender o posicionamento dos sujeitos em relao trajetria
e permanncia na rua. Conforme visto na literatura (VIEIRA et al., 1994;
COSTA, 2005; PIMENTA; SILVA, 2009) h diferenas nos tipos de situa-
es que motivam a ida e permanncia nas ruas. No caso do grupo, todos
os sujeitos identifcaram-se como moradores de rua, com longas trajetrias
de vivncias nas ruas.
A subcategoria Formas de Ganho Financeiro se refere s estratgias
desenvolvidas pelos sujeitos para conseguirem dinheiro nas ruas. Foram
estabelecidas as unidades: trabalho formal (servios gerais por dia em obras
de construo civil), trabalho informal (venda de objetos, poemas e artesa-
natos), trocas de favores/servios, pedidos de esmola e furtos. Esta subcate-
goria foi elencada por conta da especifcidade das relaes estabelecidas dos
sujeitos com o ganho e o uso do dinheiro nas ruas. interessante destacar a
criatividade e busca de alternativas para ganhar dinheiro:
Eu falava, t tendo uma idia pra ns ganhar dinheiro: . Ns arrancamos
pedacinho da fgueira de noite e fzemos mudinha com saco de lixo. A
chegava pra eles Levem para su casa, la isla de la fguera centenaria,
planta en su quintal, 5 dolares. Ento tem tudo essas jogadas e o ne-
gcio, o poema foi uma vez que eu cheguei aqui e eu no tinha nada
mesmo. A fui num prdio e pedi pro porteiro se ele me arrumava um
papel e uma caneta, a fui l e escrevi um poema ah essas mulheres
da ilha..tal, arrumei um cara pra digitar pra mim, ganhei 10 cpias do
negcio no xerox e comecei a vender (S2).
A unanimidade das percepes dos sujeitos foi que o engajamento em
atividades para adquirir dinheiro est relacionado diretamente ao uso de subs-
tncias psicoativas. Essas opinies podem ser expressas pelas seguintes falas:
Eu pegava servio por dia, eu escoltava sof, trabalhava na chapeao
tambm. Mas a eu ia um dia e dois trs dias no ia porque eu dormia
na rua n, e ento quando eu ia eu recebia por dia. Quando eu no ia
eu fcava gastando aquilo na cachaa (S3).
Um cara disse para mim ei, d uma olhadinha no meu carro pra mim,
a chegou e ele me deu uns 20 conto, e a j sa pra comprar bebida,
n... (S1).
Agentei quase um ms j, trabalhando em obra, construo e na hora
que chegava o fnal de semana, ao invs de pensar que na outra semana
eu tinha que almoar, tomar caf, que nada, j ia beber e ia pra boca, j
ia fumar, usar drogas (S5).
Mas a que problema, a facilidade que o cara tem pra ganhar di-
nheiro o que mata o morador de rua. Eu coloquei uma vez l, um
texto que eles pediram pra secretaria: dar um prato de comida, dar um
cobertor pra quem tem frio, tudo bem. Agora, cada centavo dado nas
ruas se torna droga ou lcool (S2).
Esses depoimentos mostram que a relao com o trabalho, seja for-
mal ou informal, desta populao, que em sua maioria visa a obteno de
ganhos fnanceiros direcionados para o uso de substncias e a sobrevivn-
cia muitas vezes colocada em segundo plano, de outra ordem do que o
das pessoas adaptadas s normas do jogo em sociedade. Portanto, estamos
diante de estabelecimento de valores bastante diferenciados, onde a rea-
lizao no trabalho, a aquisio de bens, a garantia da qualidade de vida
no so metas estabelecidas como para o chamado cidado comum. Da
a necessidade de um distanciamento dos tcnicos que trabalham com esta
populao, para que compreendam suas especifcidades e para que no se
exijam deles o que no so objetivos que eles almejem ou situaes que lhes
sejam signifcativas. Segundo Pimenta e Silva (2009), importante para os
pesquisadores no fecharem suas anlises nos efeitos da relao capital ver-
sus trabalho, pois s assim conseguem dar voz e vida as falas dos sujeitos
que fzeram moradia na rua.
Na subcategoria Outras Formas de Subsistncia, se destaca formas
especfcas de sobreviver nas ruas, como: doao de comida, doao de
roupas e ganho de passagens de nibus. Os dados revelam que as estra-
tgias voltadas para as necessidades bsicas, como a alimentao, provm
de pedidos nas ruas ou uso de servios assistenciais, conforme vemos no
depoimento abaixo:
E comida muitas vezes as pessoas do, n. Ento no precisa roubar,
morador de rua no precisa roubar, porque sempre tem uma pessoa
que ajuda. Mesmo tu estando catando latinha, uma pessoa vai l e te
d uma muda de roupa, t catando papelo vem um quer comer um
pozinho? Quer tomar um cafzinho?, tudo assim. Quer levar isso
aqui pra mim l e eu te dou um dinheiro?, o cara pede pra te fazer um
favor, pede, leva l senhora joguei no lixo l pra senhora, Pera que
eu vou te dar um dinheirinho ento (S3).
J a subcategoria Peculiaridades da Rua se refere s caractersticas
apontadas pelos sujeitos que permeiam as vivncias nas ruas. Dentre elas,
destacamos o signifcado positivo de viver na rua, implicando o uso de
substncias psicoativas e a vivncia em grupos, enquanto dimenso de so-
ciabilidade e solidariedade. O sujeito que escolheu viver na rua geralmente
gosta de sua situao, apesar das difculdades que enfrenta:
o seguinte, a vida na rua boa, boa, cara. boa entre aspas. uma
escolha, o cara que quer, sabe viver na rua. Porque tu tem roupa todo
dia, tu tem dinheiro toda hora, tu tem cachaa toda hora, tem crack
toda hora, tu tem tudo. Mas tu nunca nada sem ningum, tem que
andar sempre em dois ou trs (S1).
Aquele dinheiro, os 40 pilas que eu ganhei no dia, era o meu cobertor
pra noite. Porque da o meu cobertor seria o litro de cachaa, n?.(...)
Algum comprava um litro e escondia, outro comprava o outro litro
e escondia, outro comprava outro litro e escondia. Quando era 4 da
manh ns se acordava, um chamava o outro ei, tem a?, eu tenho!,
eu tenho!, eu tenho!, todo mundo junto (S3).
importante destacar o valor simblico do uso de substncias para
os sujeitos que vivem nas ruas. As substncias psicoativas aparecem nas
vivncias como forma de socializao e tambm de sobrevivncia ao frio
e a fome advindas da situao de vulnerabilidade (VIEIRA ET AL. 1994;
COSTA, 2005), bem como forma de enfrentar as difculdades psicossociais,
amenizando o sofrimento psquico, produzindo muitas vezes um embota-
mento emocional, como afrma Carneiro Jr et al. (1998).
Na subcategoria Motivos de Sada da Rua, foram descritas as vari-
veis que impulsionaram os sujeitos a buscarem sair das ruas, indo aos ser-
vios assistenciais no Municpio. Dentre elas, foram destacadas: declnio
fsico decorrente do uso de substncia; situaes de risco e violncia; o apa-
recimento no cenrio das ruas de usurios de crack e a idade.
O declnio fsico uma das principais variveis que motivam o mo-
rador de rua a buscar os servios institucionais, como CAPSad ou Aborda-
gem de Rua/Casa de Apoio Social. Segundo Costa (2005) uma peculiarida-
de de pessoas com longa trajetria de vivncias nas ruas debilitao fsica
e mental, especialmente causada pela exposio aos riscos e a dependncia
de substncias. Aristides e Lima (2009) salientam que necessrio compre-
ender as representaes do processo sade-doena dos moradores de rua,
onde as conseqncias fsicas (principalmente a sndrome de abstinncia)
um propulsor na busca de suporte, j que a debilitao fsica impede o ir
e vir nas ruas.
Quando eu tava nas ruas eu no tinha preocupao, eu no tinha es-
tresse. O lado emocional funcionando, maravilha, meu lado psicolgi-
co era timo! Mas claro, eu tava me estourando na pinga, se no fosse
por isso, se eu no fcasse doente eu tava l at hoje (S2).
Os servios de sade devem ter presente as demandas especfcas des-
ta populao. No estudo de Carneiro Jr et al. (1998), constatou-se que a
populao de rua procura os servios de sade basicamente para receber
cuidados de enfermagem ou para o atendimento de demandas que tradi-
cionalmente eles no tm incorporadas, tais como fornecer banho, alimen-
tao e alojamento. Sendo assim, afrmam os autores que estas exigncias
constituem desafos ao Sistema nico de Sade, pois, muitas vezes, reque-
rem o consenso de aes intersetoriais (CARNEIRO JR ET AL., p. 58).
Nos ltimos anos, um dos principais motivos da busca de sair da rua
a mudana do cenrio, dada a presena de novos tipos de moradores deste
espao. Neste caso, os sujeitos descreveram situaes de risco (como vio-
lncia e roubo) trazidas especialmente pela presena de usurios de crack,
alegando como uma das razes para a sada da rua e busca de suporte:
Mas hoje a situao das ruas agravaram por causa dos craqueiros, os
craqueiros acabaram com a tranqilidade da rua, no d mais! (S4).A
eu cruzei com uns craqueiros e eles comearam a roubar tudo, fquei s
com a roupa do corpo (S5).
Dependncia de lcool e outras Drogas
Esta categoria foi criada para descrever as percepes dos sujeitos
acerca da dependncia de lcool e outras drogas, das tentativas de trata-
mento, dos fatores de proteo e de risco que se colocam no processo de
tratamento, alm de aspectos da reinsero social.
A subcategoria Tentativas de Tratamento explicita os recursos utiliza-
dos pelos sujeitos para seguir acompanhamento para o quadro de dependncia
de drogas. Foram citados principalmente os recursos institucionais, como
o CAPSad, as Comunidades Teraputicas e a Abordagem de Rua/Casa de
Apoio Social.
A subcategoria Fatores de Risco teve o objetivo de descrever o que su-
jeitos compreendem que pode reverter o processo de tratamento, voltando
ao padro de uso das substncias e tambm do retorno s ruas. Apontam
que a difculdades de manejar o dinheiro em relao ao consumo das subs-
tncias um dos grandes entraves no processo de tratamento da dependn-
cia das drogas:
O Fulano, por exemplo, levou um 1000 que recebeu do primeiro ms
de trabalho, e ele j comeou eu vou embora, vou embora, no agen-
tou e recaiu. Tinha que ter uma casa que segurasse ele, calma cara,
agora a hora de trabalhar psicologicamente pra ter dinheiro. Eu por
exemplo, no t preparado ainda, eu sinto isso, pra colocar uma bolada
no bolso (S2).
At agora com isso de sair e trabalhar, pegar meu pagamento a. Eu
no vou saber administrar meu dinheiro, meu dinheiro vai tudo pra
baguna, cachaa (S4).
A falta de suporte aps internao em Comunidade Teraputica /
Casa de Apoio tambm foi descrita como um fator de risco ao retorno do
padro de uso das substncias. Aqui necessrio compreender a funo do
uso da substncia (e, portanto, o retorno ao padro de uso) nas vivncias na
rua. A substncia se transforma num elemento misto de sobrevivncia (s
condies precrias, vulnerabilidade psicossocial), de socializao (inte-
grao entre pares, que compartilham o uso) e de risco (padro de uso dis-
funcional, que acarreta em graves conseqncias de sade fsica e mental).
Desta forma, faz-se necessrio um trabalho de seguimento do processo de
alta, conforme apontam os depoimentos acerca da vulnerabilidade com que
o sujeito sai das internaes.
Tentei de novo ir para uma clnica, eu fquei uns dois meses, e falei Eu
vou fcar aqui pra parar de beber. A fquei l mais 3 meses, a me disse-
ram cara, estais pronto, podes arrumar um servio. Ento t, pensei
comigo: vou sair para arrumar um servio. A saindo, esperando o
nibus, um cara disse para mim ei, d uma olhadinha no meu carro
pra mim, a chegou e ele me deu uns 20 contos, e j no aguentei e sa
pra comprar bebida, n (S4).
Na subcategoria Fatores de Proteo foram elencados aspectos que
os sujeitos descreveram como suporte ao tratamento para a dependncia
de drogas e a reinsero social. As variveis implicadas nos fatores de pro-
teo foram: estar trabalhando; ter ateno sade e permanecer na Casa
de Apoio.
A unidade temtica Estar trabalhando corresponde possibilidade
de ter emprego e assim garantir um grau de autonomia que favorea a sada
das ruas. O trabalho carregado de um duplo sentido, por um lado obje-
tivo (garantia de renda e moradia) e subjetivo (constituio de projetos e
autonomia):
Mas eu, pra mim, eu cansei dessa vida, pra mim uma vida sofrida, eu
acho que pra mim, eu j no penso assim T na rua, ali eu bebo, no
preciso trabalhar pra mim beber, pra mim comer. Eu quero trabalhar,
quero ter um objetivo l na frente l, quero ter minha casinha prpria,
quero ter meu carro, quero ter minha famlia, isso que eu penso (S4).
A dimenso do trabalho um importante aspecto considerado pelos
usurios na retomada de um projeto de vida e de abertura de novas pers-
pectivas de futuro, apesar de toda ambiguidade que ter dinheiro na mo
representa para estes sujeitos, como vimos acima.
A unidade temtica Ateno sade abrange os aspectos biolgicos
e psicolgicos necessrios ao acompanhamento para a dependncia de dro-
gas. Os sujeitos salientaram a importncia de um acompanhamento para
lidar com o processo de reinsero social, j que pode ser um perodo de
risco ao uso das substncias, indicando a necessidade do seguimento do
processo de tratamento:
O sistema (Casa de Apoio/CAPSad) vai muito bom, mas o que faz falta
a parte da ressocializao, que eu to passando por isso, a parte mais
perigosa pra gente recair agora (S2).
Uma casa de ressocializao seria importante, o cara sai cidado dali.
Por exemplo, to ali , arrumei emprego, vou ganhar 800 reais por ms.
tu vai fcar mais dois meses aqui, s que o dinheiro que eu recebo
eu entrego pra casa, no que a casa vai fcar com o dinheiro. D 3
meses que eu vou embora da casa com 2.400 no bolso, saio como um
cidado, vou l alugo um quarto, pago 5, 6 meses de aluguel, respiro.
Essa a idia, porque no adianta tu fcar com isso a tudo pra depois
fcar pedindo dinheiro na rua de novo (S2).
Na subcategoria Aspectos da Reinsero Social foram destacadas as per-
cepes e sugestes do processo de reinsero social. Dentre as variveis colo-
cadas como sugestes, foram elencadas: o acompanhamento ps-internao
em Comunidade Teraputica e Casa de Apoio; prazos defnidos para con-
seguir emprego; local temporrio especfco para morar durante perodo de
ressocializao; a necessidade de parcerias intersetoriais e uma ofcina de
ressocializao no CAPSad.
A percepo do processo de reinsero social por parte dos sujeitos
refete a necessidade (do morador de rua) estar motivado em querer sair
das ruas:
A entra aquilo que tu quer saber, se vale a pena ou no (a reinser-
o social), n. Eu, pra mim hoje, vale a pena. Porque eu vivi essa vida
que eu to vivendo agora em outros tempos, eu me incomodava pra ca-
ramba. Tive lcera nervosa com 27 anos por trabalhar demais, estres-
se emocional. E eu gostava daquilo, por isso que tem que haver esse
preparo psicolgico pro cara que vai trocar realmente de vida, uma
mudana p da vida (...) (S2).
Dentre as propostas colocadas pelos sujeitos, foram pensadas su-
gestes de acompanhamento ps-internao tanto em Comunidade Te-
raputica quanto na Casa de Apoio, como suporte reinsero social. A
necessidade de prazos durante o perodo de ressocializao para a busca de
emprego e local de moradia tambm foi discutida entre os sujeitos:
Por isso que eu digo que a Prefeitura boa, mas enquanto no tiver essa
coisa que eu falo pra vocs, que apia, que d um prazo, como a Casa
de Apoio, que foi a melhor coisa. Tipo, tu sai de uma Clnica e vem di-
reto pra c, em um ms, tu arruma um servio em qualquer lugar, tem
servio as pampas. Mas o negcio o comeo, ter um dinheiro para tu
ter um lugar pra dormir... (S1)
A unidade temtica Permanecer na Casa de Apoio foi descrita como
um suporte ao tratamento, pr e ps-internao em Comunidade Terapu-
tica, j que possibilita um tempo de preparo ao sujeito at conseguir algum
tipo de renda.
Foi discutida tambm a possibilidade de um local onde o usurio
possa morar e assim estabilizar-se at conseguir um emprego, alm da ne-
cessidade de parcerias entre a Sade e Assistncia Social para lidar com as
questes dos moradores de rua, indicando a necessidade da reviso e apri-
moramento da poltica pblica de ateno a este tipo de usurio.
Metforas
Esta categoria foi estabelecida a partir de metforas lanadas pelos su-
jeitos, que sintetizam os signifcados do modo de vida na rua, da dependn-
cia de drogas e dos aspectos da reinsero social. Segundo Andolf (1984,
p. 86), as metforas permitem-nos reproduzir a realidade e os objetos que
nos rodeiam da mesma forma que um mapa reproduz um territrio. As
metforas apresentadas foram:
(...) o CAPS l um espelho... (S1) respeito do tratamento no
CAPSad, e o convvio com usurios que fazem uso de substncias.
( ...) fca 9 meses l na Fazenda, quando sai parece um cachorro que
caiu duma mudana, perdido(...) (S2), sobre as internaes em Comuni-
dades Teraputicas e a falta de suporte ps-internao.
... no sou usurio de droga, s tomo meus goles... (S5), a respeito do
seu uso de substncias e da diferenciao entre usurios de droga ilcita
e lcool.
(...) tem que andar em dois ou trs. Mais que isso formao de qua-
drilha. (S1), sobre o modo de viver na rua em agrupamentos.
(...) quando eu sa da sociedade, quando o cara me convidou pra ir l
pra praia beber cachaa com os caras, da eu morri...at hoje (...) (S1), so-
bre o incio de sua histria de vivncia nas ruas e estar em tratamento agora.
(...) os 40 pila que eu ganhei no dia, era o meu cobertor pra noite.
Porque da o meu cobertor seria o litro de cachaa, n... (S3), sobre a fun-
o do uso do lcool como estratgia de sobrevivncia na rua.
Consideraes Finais
A proposta deste relato de experincia foi articular a metodologia
qualitativa, a partir da tcnica de grupos focais, aplicada num CAPSad para
fornecer subsdios para o planejamento de aes de reinsero social do
CAPSad. Verifcando a demanda especfca deste servio, identifcamos que
o contingente de usurios atendidos com histria de vivncias nas ruas era
signifcativo, indicando a possibilidade do uso destes dados para futuros
planejamentos nessa funo primordial dos CAPS de reinsero social.
As necessidades de aes de sade evidenciadas pelos participantes vo
direo das propostas da Reforma Psiquitrica e da Poltica de Reduo de
Danos, que preconizam aes que possibilitem a reinsero dos usurios com
problemas decorrentes do uso abusivo de substncias psicoativas. Neste
sentido, Saraceno (2001) prope as estratgias de reabilitao psicossocial,
que devem permear o cuidado dos usurios para alm do curativo, promo-
vendo a reinsero social.
No entanto, a reinsero social se confgura de outras formas quan-
do as questes implicadas envolvem fenmenos complexos como exclu-
so social, apropriados singularmente pela populao que ocupa as ruas
das grandes metrpoles. Conseqentemente, as propostas teraputicas
devem se reconfgurar, exigindo estratgias intersetoriais em todos os n-
veis de cuidado.
Deve-se pensar aqui no que o curativo, at onde vo os limites da
interveno psicossocial, e como possvel articular aes condizentes com
os fenmenos que aparecem nos servios assistenciais. A questo do mo-
rador de rua complexa, pois se deve compreender as contingncias que
o levaram at as ruas, o tempo e a estruturao do seu modo de vida, suas
estratgias de sobrevivncia e sua percepo de si e do mundo (VARANDA;
ADORNO, 2004).
O grupo focal se mostrou um instrumento efcaz pela riqueza dos da-
dos levantados pelos sujeitos. Os resultados demonstraram a importncia
de compreender as especifcidades das vivncias nas ruas com uma organi-
zao prpria, um modo de vida que possui caractersticas intrnsecas de
como perceber e se projetar no mundo.
A compreenso destas vivncias permite planejar aes, no sentido de
verifcar as motivaes dos usurios quanto ao processo de reinsero so-
cial. Nas discusses promovidas no grupo, a busca do emprego, do trabalho
formal apareceu como mensagem implcita e um contingente necessrio
para voltar sociedade. Ao mesmo tempo em que indicou a ambiguidade
que esta situao traz para estes usurios, na medida em que, em muitos
casos, foi a relao conturbada com a dimenso trabalho uma das variveis
importantes na entrada na vida de rua, trazendo o imaginrio desta relao
passada. Alm disto, importante trabalhar a difculdade explicitada pelo
grupo de lidar com a posse do dinheiro que o trabalho possibilita e de como
isto estabelece uma relao com o uso de substncia psicoativa.
Sendo assim, a relao com o trabalho deste tipo de populao exige
do CAPS um planejamento especfco, indicando a necessidade de aes
em separado de usurios que moram com famlias, tem emprego e certa
estabilidade.
Pesquisas apontam que a readaptao de usurios dos servios de
sade mental, seja atravs do incentivo aos trabalhos formais ou por bene-
fcios assistenciais, muitas vezes acaba por no reorganizar o cenrio onde
se operam as relaes de mercado, e portanto, de poder (HIRDES, 2009).
Alm disso, a questo do morador de rua, inerente a sua prpria situao
de vulnerabilidade e precariedade, acaba sendo muitas vezes focalizada nos
seus aspectos materiais, desconsiderando-se a dimenso subjetiva (LIMA;
MOREIRA, 2009).
Portanto, volta-se necessidade de uma perspectiva complexa, que
considere a multiplicidade de variveis no processo de reinsero social do
morador de rua. O caminho j passa a ser traado, considerando que a IV
Conferncia Nacional de Sade Mental-Intersetorial (BRASIL, 2011) colo-
cou em pauta o acesso, a ateno e o planejamento de aes intersetoriais
voltadas s pessoas em situao de rua. Somente atravs da reintegrao de
saberes e no dilogo das diversas reas do conhecimento, que podero se
consolidar prticas efetivamente teraputicas.
A anlise do viver na rua, dos equipamentos sociais e de sade dis-
ponveis indica a necessidade de criao de modelos especfcos e aes
adequadas de ateno a esse grupo, em que o acolhimento desta classe
de usurio toma-se a questo central. Assim, para os servios de sade
permanece o desafo de operacionalizar tecnologias voltadas ao atendi-
mento das necessidades desse grupo, e que, integradas a outras demandas,
contemplem o conceito de eqidade (CARNEIRO JR et al., 1998, p. 60).
Essas aes devem ter o carter intersetorial, envolvendo a rede de sade,
de assistncia social e a da educao.
Assinala-se tambm a importncia que este tipo de estgio, balizado
pelo programa Pr-Sade II, realizado no Sistema nico de Sade, tendo
como meta o princpio da integralidade, tanto enquanto concepo do pro-
cesso sade/sofrimento, quanto dos nveis de ateno, trouxe para a forma-
o acadmica dos alunos, profssionais e professores envolvidos, contri-
buindo na qualifcao da formao em psicologia.
Referncias
ANDOLFI, M. Por trs da mscara familiar: um novo enfoque em tera-
pia familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1984.
ARISTIDES, J. L.; LIMA, J. V. C. Processo sade-doena da populao em
situao de rua da cidade de Londrina: aspectos do viver e do adoecer.
Revista Espao para a Sade, Londrina, v. 10, n. 2, p. 43-52, jun., 2009.
BARDIN, L. Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70, 1977.
BRASIL. Ministrio da Sade. A Poltica do Ministrio da Sade para a
Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas. Braslia, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental no SUS: Centro de Ateno
Psicossocial. Braslia, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final IV Conferncia Nacional
de Sade Mental-Intersetorial. Braslia, 2011.
CARNEIRO JUNIOR, N.; NOGUEIRA, E.; LANFERINI, G. M.; ALI D.
A.; MARTINELLI, M. Servios de sade e populao de rua: Contribuio
para um debate. Sade e Sociedade, 7(2): 47-62, 1998.
COSTA, A. P. M. Populao em situao de rua: contextualizao e caracte-
rizao. Revista Virtual Textos & Contextos, n. 4, dez., 2005.
COSTA-ROSA, A., LUZIO, C. A., YASUI, S. Ateno Psicossocial: rumo a um
novo paradigma na Sade Mental Coletiva. In: AMARANTE, P. Archivos de
sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: NAU Editora, 2003.
COUTINHO, M. C. ;KRAWULSKI, E.; SOARES, D. H. P. Identidade e tra-
balho na conteporaneidade: repensando articulaes possveis. Psicologia
& Sociedade (Impresso), v. 19, p. 29-37, 2007.
GIACOMOZZI, A. I. Representaes sociais da droga e vulnerabilidade de
usurios de CAPSad em relao s DST/HIV/AIDS. Estudos e Pesquisas
em Psicologia, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p.776-795, 2011.
GRIGOLO, Tnia Maris. O CAPS me deu voz, me deu escuta: Um es-
tudo das dimenses da clnica nos centros de ateno psicossocial na
perspectiva de trabalhadores e usurios. Tese de Doutoramento. Univer-
sidade de Braslia. 286 f., 2010.
GUI, R. T. Grupo focal em pesquisa qualitativa aplicada: intersubjetividade
e construo de sentido. Psicologia: Organizaes e Trabalho, v. 3, n.1, p.
135-160, jan/jun, 2003.
HIRDES, A. Autonomia e cidadania da reabilitao psicossocial: uma refe-
xo. Cincia & Sade Coletiva, v. 14, n.1, p. 166-171, 2009.
LIMA, S. G. A.; MOREIRA, C. A. L. Os moradores de rua e o trabalho: o
limiar deste mundo complexo. Revista Avaliao de Polticas Pblicas, v.
2, p. 2, 2009.
MACHADO, A.R., MIRANDO, P.S.C. Fragmentos da histria da ateno
sade para usurios de lcool e outras drogas no Brasil: da Justia Sade
Pblica. Histria, Sade, Cincias Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 14, n.
3, p. 801-821, Jul/Set, 2007.
MINAYO, M. C. S. O desafo do conhecimento: Pesquisa qualitativa em
sade. So Paulo: Editora HUCITEC, 2010.
PIMENTA, C. A. M.; SILVA, C. L. Moradores de rua e a realidade social
contempornea: subsdios para interveno no municpio de Taubat/SP.
Revista Brasileira de Gesto e Desenvolvimento Regional, v. 6, n. 3, p.
136-158, set-dez. 2010.
PINHO, P. H. O desafo na ateno aos usurios de lcool e outras drogas
e a reabilitao psicossocial. Dissertao (Mestrado) Universidade de
So Paulo. Escola de Enfermagem de So Paulo, So Paulo, 225 f., 2009.
PINHO, P.H.; OLIVEIRA, M.A.; ALMEIDA, M.M. A reabilitao psicosso-
cial na ateno aos transtornos relacionados ao consumo de lcool e outras
drogas: uma estratgia possvel? Rev. Psiq. Cln., v. 35, supl. 1; p. 82-88, 2008.
SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial
cidadania possvel. Belo Horizonte: T Cora, 2001.
SCHNEIDER, D. R.; SPOHR, B.; LEITO, C. Caracterizao dos servios
de ateno dependncia de lcool e outras drogas na regio da grande
Florianpolis. Revista de Cincias Humanas, Florianpolis, EDUFSC, n.
39, p. 219-236, 2006.
VARANDA, W.; ADORNO, R. C. F. Descartveis urbanos: discutindo a
complexidade da populao de rua e o desafo para as polticas de sade.
Sade & Sociedade, v.13, n.1, p.56-69, jan-abr. 2004.
VIEIRA, M. A. C.; BEZERRA, E. M. R.; ROSA, C. M. M. (orgs.). Populao
de Rua: quem , como vive, como vista. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1994.
PSI COLOGI A EM SADE COLETI VA
NO CONTEXTO HOSPI TALAR
Parte
3
195
ATENO PSI COLGI CA NA PRTI CA
OBSTTRI CA E NEONATAL:
uma experincia luz dos conceitos
do Sistema nico de Sade (SUS)
Maria Emlia Pereira Nunes
Maria Aparecida Crepaldi
Elisangela Bing
Zaira A. O. Custdio
Margarida Filomena
O objetivo do presente captulo compartilhar com profssionais da rea
da sade e das cincias humanas, algumas das possibilidades de atuao
do psiclogo no contexto da sade obsttrica e neonatal. Esta experincia
concretizou-se no Servio de Psicologia da Maternidade do Hospital Uni-
versitrio da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Trata-se
de um Servio que estabelece um forte compromisso com os princpios e
diretrizes do SUS, procurando fundamentar suas prticas nos conceitos de
promoo, proteo e recuperao da sade obsttrica e neonatal dos pa-
cientes internados.
Para fundamentar o trabalho prtico necessrio apresentar e refetir
sobre alguns conceitos que o sustentam, como, por exemplo: sade, integra-
lidade, humanizao e interdisciplinaridade. Alm disso, apresentar-se-
uma refexo sobre as modifcaes de ordem fsiolgica, fsica, psicolgi-
ca, social, espiritual e de papis, que ocorrem ao longo do ciclo gravdico
Captulo
10
puerperal. Este inclui os perodos de gravidez, parto e puerprio, e assim
pretende-se elucidar a importncia de ter o psiclogo na equipe, quando se
quer fornecer uma ateno que seja integral.
Princpios do SUS e ateno sade obsttrica e neonatal
De acordo com a Constituio brasileira, a sade um direito de todos
e o Estado deve prover as condies necessrias para que esse direito seja
respeitado em sua plenitude. O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado em
1990, e foi regulamentado pela Lei n 8.080, para garantir o cumprimento
desse dever sem, no entanto, excluir o compromisso dos usurios e da so-
ciedade como um todo. Este aspecto da co-responsabilidade e do controle
social da populao por sua sade descrito de forma mais clara na Lei n
8.142, a qual dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS.
Sade de acordo com a legislao atual no se resume ausncia de
doena e vai alm do sentido do bem estar bio-psico-social reconhecido
pela Organizao Mundial de Sade (OMS). O conceito ampliado de sade
relaciona-se qualidade de vida. O Art. 3, da Lei n 8.080 (1990), dispe que:
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre ou-
tros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente,
o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a
organizao social e econmica do Pas.
Todos os conceitos preconizados pelo SUS so importantes para a
prtica do psiclogo em Maternidades, porm, neste captulo abordar-se-
aqueles que so bsicos para a assistncia prestada pelo psiclogo em sade
obsttrica e neonatal.
O SUS conta com trs princpios doutrinrios, so eles: universalida-
de, equidade e integralidade; alm de outros princpios organizativos como,
por exemplo, a hierarquizao, descentralizao e controle social (Lei n
8.080, 1990).
Universalidade relaciona-se com o acesso de todos os cidados aos
servios de sade em todos os nveis de assistncia, enquanto equidade con-
siste em assegurar o acesso de todos considerando a complexidade de cada
caso, ou seja, cada um ser atendido de acordo com sua necessidade de sa-
de. J a integralidade aparece descrita na Lei n 8.080 como integralidade
PSI COLOGI A EM SADE COL E TI VA NO CONTEXTO HOSPI TAL AR 197
de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e
servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada
caso em todos os nveis de complexidade do sistema (Art. 7, apndice II).
Ou seja, o homem um ser integral, e dever ser atendido como tal por um
sistema de sade voltado a promover, proteger e recuperar sua sade. Para
que isto seja assegurado o SUS compreende diferentes pontos de ateno:
primrio, secundrio e tercirio, os quais esto diretamente relacionados
aos conceitos de promoo, proteo e recuperao da sade.
De acordo com Hartz e Contandriopoulos (2004, p. 331):
O conceito de integralidade remete, portanto, obrigatoriamente, ao de
integrao de servios por meio de redes assistenciais, reconhecendo a
interdependncia dos atores e organizaes, em face da constatao de
que nenhuma delas dispe da totalidade dos recursos e competncias
necessrios para a soluo dos problemas de sade de uma populao
em seus diversos ciclos de vida.
A ateno primria prioriza as aes de promoo e proteo de sa-
de nas Unidades Locais de Sade (ULS) e conta, como frente de trabalho,
com as Equipes de Sade da Famlia (ESF), priorizando a interveno no
territrio, ou seja, no contexto de vida do usurio (Conill, 2002). Enquanto
a secundria e terciria, priorizam as aes de recuperao e reabilitao da
sade, na assistncia ambulatorial e hospitalar, respectivamente.
O eixo condutor do modelo assistencial pblico existente no Brasil
a promoo e proteo da sade, por serem considerados mais efetivos.
Reconhecem-se os impactos das mudanas no estilo de vida das pessoas e
as intervenes nesse campo pressupem a sade como um produto social.
A partir disso as polticas pblicas visam intervir positivamente sobre os
fatores de diversas ordens (biolgicos, ambientais e comportamentais) que,
por interao, propiciam maiores ou menores nveis de sade ou bem-estar,
num processo dinmico (Giovanella, Lobato, Carvalho, Conill, & Cunha,
2002, p. 45).
A promoo de sade est relacionada s polticas pblicas voltadas
para a melhoria na qualidade de vida das pessoas, enquanto a proteo da
sade envolve a reduo ou eliminao de fatores de risco para a sade da
populao. J a recuperao relaciona-se a prpria assistncia mdico-am-
bulatorial, laboratorial e hospitalar. Apesar da orientao para a promoo
e proteo da sade, a recuperao (curativa e reabilitadora) tem grande
importncia nas polticas de sade do SUS, devido s necessidades mais
complexas de sade da populao. Sem contar com a importncia de in-
tegrao da assistncia em uma rede que cumpra o seu papel na efetivao
dos princpios doutrinrios do SUS, levando-se em conta a qualidade de
vida da populao.
O hospital exemplo do nvel de ateno tercirio. Este nvel pressu-
pe que a doena j est instalada e o foco volta-se ao tratamento para recu-
perar a sade, diminuir o sofrimento e aliviar as seqelas das doenas (Gio-
vanella, Lobato, Carvalho, Conill, & Cunha, 2002). A maternidade, apesar
de por muito tempo ter permanecido no ambiente domiciliar, comumente
nos dias de hoje est presente no Hospital, como Clnica Obsttrica e Neo-
natal. Todo o ciclo gravdico puerperal era vivenciado em casa pela famlia
e/ou contava tambm com o auxlio de uma parteira, no acompanhamento
da gestante e momento do parto. No entanto, no incio do sculo, foram
criados os berrios e o processo de nascimento foi deslocado para o hospi-
tal, e os bebs passaram a fcar longe de seus pais durante a internao devi-
do crena de que seriam transmissores de infeces para o recm-nascido
(Klaus & Kennel, 1992). A fgura principal desse momento passou a ser o
mdico e a mulher passou a adotar, em geral, uma postura mais passiva do
que anteriormente assumia, medicalizando assim a parturio.
Tendo em vista que a ateno sade obsttrica e neonatal est inserida
no contexto de sade pblica e coletiva, todas as intervenes a ela direciona-
das, inclusive a psicolgica, devem seguir os princpios e diretrizes do SUS, de
modo a oferecer um modelo de cuidado comprometido em garantir o direito
sade e atender as necessidades especfcas de cada caso, sempre pautando
o servio em conceitos como o de integralidade e humanizao.
Humanizar assumir uma postura tica de respeito quele, que
muito mais do que apenas um usurio do servio de sade, tambm um
cidado digno de respeito e ateno sua singularidade. Humanizar aco-
lher o outro, favorecendo sua autonomia e responsabilidade pela sua sade
(Fortes, 2004). Esse princpio est descrito em detalhes na Poltica Nacional
de Humanizao (PNH), existente desde 2003 e desenvolvida pelo Minis-
trio da Sade com o objetivo de efetivar os princpios do SUS, nas prticas
de ateno e gesto da sade. Essa poltica detalha as diretrizes especfcas
por pontos de ateno. Dentre os parmetros de adeso PNH, no mbito
da ateno hospitalar, esto: garantia de visita aberta por meio da presen-
a do acompanhante e de sua rede social; mecanismos de recepo com
acolhimento aos usurios e de escuta para a populao; garantia de con-
tinuidade de assistncia com sistema de referncia e contra-referncia, etc
(Brasil, 2004).
Nesse sentido, Mattos (2004, p. 1.414) defende que as prticas de sa-
de apresentam:
Um carter de prtica de conversao, na qual ns, profssionais de sa-
de, utilizamos nossos conhecimentos para identifcar as necessidades
de aes e servios de sade de cada sujeito com o qual nos relaciona-
mos, para reconhecer amplamente os conjuntos de aes que podemos
pr em prtica (incluindo aes como o aconselhamento e as chamadas
prticas de educao em sade) para responder as necessidades que
apreendemos.
A psicologia, o hospital e a maternidade
Mor, Crepaldi, Gonalves e Menezes (2009) afrmam que na dcada
de 50 inicia a psicologia hospitalar no Brasil. A denominao desta rea
do conhecimento, at ento, estava diretamente relacionada ao seu local de
atuao, pois nesse momento a prtica ainda no era diferenciada do mo-
delo clnico tradicional (Chiattone & Sebastiani, 1997, Gianotti, 1989 apud
Traverso-Ypez, 2001). A mudana de olhar para esse fazer ocorreu mais
tarde, a partir do conceito de clnica ampliada, em que o foco de ateno
sade passa a incluir dados do contexto do paciente e com isso, ele vai
alm da sua queixa e a clnica vai alm dos espaos convencionais (Mor &
Macedo, 2006). A clnica deixa de ser exclusiva da doena e passa a ser do
sujeito e alm de produzir sade, passa a se preocupar tambm em ampliar
o grau de autonomia do usurio (Campos & Amaral, 2007). Este conceito
est relacionado a um compromisso tico com o sujeito singular, respon-
sabilidade dos profssionais pelo usurio do servio de sade e busca de
conhecimentos em outros setores de ateno sade, alm de equilibrar o
combate doena com a produo de vida (Brasil, 2004).
A defnio dessa especialidade clnica pelo Conselho Federal de Psi-
cologia (CFP) est presente na Resoluo n 13 de 2007, a qual consolida,
dentre outros aspectos, que o psiclogo especialista em Psicologia Hospi-
talar atua em instituies de sade, participando da prestao de servios
de nvel secundrio ou tercirio da ateno sade (p.21). Este profssio-
nal desenvolve diferentes atividades de acordo com a demanda e com sua
formao especfca, como por exemplo: atendimento ao paciente e seus
familiares/acompanhantes, na modalidade, individual ou grupal e avaliao
psicolgica diagnstica. Seu trabalho deve ser, preferencialmente, em equi-
pe interdisciplinar e objetiva especialmente a promoo e/ou a recuperao
da sade, e suas intervenes so voltadas para o processo do adoecer e hos-
pitalizao, assim como para as diferentes relaes interpessoais existentes
nesse contexto.
Considera-se a instituio hospitalar um sistema aberto, na medida em
que est em constante troca com outros sistemas externos a ele, consti-
tudos por um conjunto de subsistemas tambm abertos, que possuem
peculiaridades de signifcados e que, em seu conjunto, conformam o
contexto hospitalar (Mor, Crepaldi, Gonalves & Menezes, 2009).
A maternidade um desses subsistemas do hospital. Ela realiza
troca com outros sistemas externos a ela como, por exemplo, as Uni-
dades Locais de Sade (ULS), Centro de Apoio Psicossocial (CAPS),
Conselho Tutelar, entre outros. E se constitui de subsistemas, dentre os
quais esto o paciente e a famlia e/ou rede significativa de apoio e equi-
pe de sade (Mor et al, 2009). Outras possibilidades de subsistemas
da maternidade so: o Alojamento Conjunto, Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI) Neonatal, Centro Obsttrico, o Servio de Psicologia, o
Servio Social. Considerando a perspectiva sistmica, importante que
exista integrao entre esses sistemas e subsistemas para que se mante-
nha uma continuidade no atendimento, no que diz respeito s informa-
es e intervenes realizadas.
O hospital possui caractersticas que interferem diretamente na rea-
lizao do trabalho do psiclogo. A doena traz consigo uma srie de mu-
danas na vida da famlia que a vivencia, o que usualmente a coloca numa
condio de fragilidade no somente fsica como tambm emocional. O
ambiente hospitalar implica em uma srie de restries e mudana na ro-
tina, em questes como procedimentos mdicos, medicao, alimentao,
vesturio, lazer, etc (Crepaldi, 1999). Essas mudanas exigem do psiclogo
uma fexibilidade na sua forma de intervir, pois os horrios e o local dis-
ponvel variam de acordo com a rotina hospitalar. Nem sempre poss-
vel realizar o atendimento em um local reservado, que preserve o sigilo e
favorea a expresso dos sentimentos do paciente/familiar/acompanhante.
De acordo com Simonetti (2004, p.157) o local de atendimento onde o
paciente est. O mesmo autor ressalta que o psiclogo no pode ter nesse
contexto uma postura passiva e esperar em sua sala at que o paciente o
procure. Deve estar pelo hospital disponvel tanto para os pacientes, quanto
para a equipe para atend-los sempre que julgar necessrio.
Em decorrncia da interveno de diferentes reas do conhecimento,
existe a necessidade de comunicao e contato direto com muitos profssio-
nais diferentes, o que requer do psiclogo uma habilidade para trabalhar
em equipe (Gorayeb & Guerrelhas, 2003). Mas s habilidade no basta,
importante tambm que este profssional esteja disponvel e interessado
por esta troca de saberes, alm de ter propriedade a respeito do que faz e
posicionamento frente equipe a fm de discutir e argumentar com esta a
respeito da sua prtica a partir de conceitos tericos.
Nas instituies de sade, a populao com a qual o psiclogo se de-
para muito diferente daquela que procura atendimento na clnica privada,
no que diz respeito renda, procedncia, expectativas. Alm disso, de acor-
do com Dimenstein (2000, p. 107) o psiclogo se v diante de problemas
que escapam ao domnio especfco da clnica, referentes s condies de
vida da populao, as quais tm implicao nos problemas trazidos para o
referido contexto. A durao e a frequncia dos atendimentos so bastante
variveis. Dependem tanto do perodo de internao, quanto do intervalo
entre os procedimentos e da rotina hospitalar (Simonetti, 2004).
As Clnicas Obsttrica e Neonatal, por sua vez, possui peculiaridades
que impactam o fazer do psiclogo nesse contexto. comum associar este
espao fsico do hospital idia de um ambiente onde a vida inicia e a morte
no est presente. No entanto, o processo gravdico puerperal imprevisvel
e, por isso, suscetvel a intercorrncias de diferentes tipos, como: doenas
gestacionais, abortos, nascimentos pr-termo, ms formaes fetais, etc. Si-
tuaes como estas so capazes de desencadear crises e desconfortos para a
mulher e sua famlia, muitas vezes reativos e adaptativos s mudanas ocor-
ridas, e exigem que o psiclogo articule diferentes saberes para lidar com
estas situaes. Dentre esses saberes, esto: os relacionados aos aspectos
psicolgicos e biolgicos especfcos do ciclo gravdico puerperal; mudan-
as do ciclo de vida familiar; rede de apoio familiar e social; polticas pbli-
cas e servios de assistncia sade. Alm dos conhecimentos de psicologia
da sade, do desenvolvimento, da gravidez, do pensamento sistmico e de
psicoterapias breves.
Aspectos psicolgicos do ciclo gravdico puerperal
Como j foi mencionado anteriormente, o ciclo gravdico puerperal
um processo psicofsiolgico e que, por isso, merece ateno psicolgica na
rede de assistncia sade. Maldonado (1985), que referncia nesta rea,
afrma que a gravidez uma das trs fases de desenvolvimento da persona-
lidade da mulher, juntamente com a adolescncia e o climatrio. Estas fases
se caracterizam por um momento de transio biolgica que acarreta em
um estado de desequilbrio temporrio. Este processo ocorre ao longo da
gravidez, parto e puerprio, devido s mudanas relacionadas ao papel so-
cial, mudana de identidade e a necessidade de adaptaes e reajustamen-
tos interpessoais e intrapsiqucos. A crise decorrente desse desequilbrio faz
parte do processo tpico do desenvolvimento.
As principais caractersticas emocionais envolvidas no ciclo gravdico
puerperal variam ao longo dos trs trimestres gestacionais, e sero descritas
a seguir, considerando a interao de diferentes fatores, como: a histria
pessoal da gestante e sua famlia, o contexto existencial e as caractersticas
de evoluo da gravidez, assim como seu contexto scio-econmico e assis-
tencial (Tedesco, 1999).
A ambivalncia afetiva um fenmeno natural que inicia logo aps a
descoberta da gravidez e perdura todo o ciclo gravdico puerperal. Interca-
lam-se os momentos de querer e no querer a gravidez, j que esta situao
implica grandes mudanas, e consequentemente envolve ganhos e perdas.
A regresso materna tambm comum e fundamental por propiciar a mu-
lher condies para identifcar-se com o beb e exercer os cuidados neces-
srios (Bertoletti, 2007).
A ansiedade , segundo Tedesco (1999, p.269), um dos componentes
emocionais caractersticos de todo o ciclo gravdico puerperal e se carac-
teriza por insatisfao, intranquilidade, insegurana, incerteza, por medo
da experincia desconhecida. Outras manifestaes bastante comuns neste
perodo so: a hipersonia, nuseas e vmitos, aumento do apetite, oscila-
es de humor, hipersensibilidade, introverso (Bertoletti, 2007). Estas mo-
difcaes tambm podem ser sentidas pelo homem, em diferentes graus, e
expressam a participao e envolvimento dele na gravidez da mulher. Este
processo recebe o nome de sndrome de Couvade e marcado por uma
variedade de reaes de ansiedade (Maldonado, 1985).
O puerprio descrito por Kitzinger (1977 apud Maldonado, 1985)
como o quarto trimestre da gravidez, onde a mulher fca mais sensvel,
confusa e a ansiedade e depresso reativa bastante comum. Neste mo-
mento ocorre o luto do beb idealizado e o reconhecimento do beb real
e, consequentemente, a formao ou fortalecimento do vnculo afetivo
com ele. O novo pai pode aproximar-se e ajudar nos cuidados e na intera-
o com o beb e a me, assim como pode sentir-se rejeitado e afastar-se
deles (Trucharte e Kniknik, 1995).
A labilidade emocional bem presente na primeira semana aps o
parto e conhecida como baby blues um distrbio transitrio de humor,
caracterizado por oscilao de sentimentos de euforia e depresso e que,
na maioria das vezes, tende a se estabilizar com o tempo sem necessitar
de ateno psicolgica especializada. Segundo Brum e Schermann (2006)
acomete de 50 a 80% das novas mes. Caso os sintomas depressivos perma-
neam frequentes e intensos por mais de trs semanas importante realizar
uma avaliao psicolgica para verifcar a possibilidade de ter-se desenca-
deado uma depresso ps-parto ou psicose puerperal (Brum & Schermann,
2006, Trucharte & Kniknik, 1995, Maldonado, 1985).
Mtodo de trabalho do Servio de Psicologia na Maternidade do HU-UFSC
No organograma deste hospital no existe um setor especfco de-
nominado Maternidade, e sim diferentes unidades de internao, a saber:
Triagem Obsttrica , Centro Obsttrico, Alojamento Conjunto e Unidade
Neotatal. No entanto, neste texto ser utilizado o termo Maternidade para
defnir a ambiente fsico correspondente ao conjunto destas unidades. O
Servio de Psicologia conta com a atuao de uma psicloga e duas estagi-
rias curriculares do Curso de Psicologia. Os referenciais tericos utilizados
para fundamentar esta prtica so aqueles do pensamento sistmico, da psi-
coterapia breve, da psicologia da sade, da gravidez e da teoria bioecolgica
do desenvolvimento humano.
Mor et al (2009, p.468) afrma que
A partir do reconhecimento de que as aes em sade, independente-
mente do nvel em que elas aconteam, precisam ser contextualizadas
e olhadas na perspectiva da integralidade, exigem-se novas metodo-
logias de abordagem para se poder contemplar a articulao entre os
componentes da sade na sua concepo ampliada, as questes sociais
e o meio ambiente.
O pensamento sistmico contribui nesse aspecto ao retirar o foco ex-
clusivo do indivduo e direcion-lo para os sistemas humanos de interao,
sem negar os fenmenos intrapsquicos, mas buscando sua compreenso a
partir das relaes interpessoais (Boing, Crepaldi & Mor, 2009). A inter-
veno sistmica, portanto, vai alm do paciente e da queixa que o leva ao
hospital, pois considera seu contexto de relaes com a famlia e rede de
apoio, com a equipe, alm do contexto hospitalar em si e do sistema amplia-
do de sade. Todos esses aspectos ampliam a compreenso da demanda e
as possibilidades de atuao do psiclogo nesse contexto (Mor et al, 2009).
O pensamento integrador, outro pressuposto da epistemologia sis-
tmica, impede a rotulao de uma pessoa de acordo com uma ou outra
caracterstica que possui e permite a integrao entre essas caractersticas
de acordo com seu contexto relacional, sem que as diferenas sejam des-
consideradas (Vasconcelos, 2002). A pessoa passa a ser compreendida no
seu contexto e seus sintomas so considerados como consequncia da sua
relao com os outros sistemas a que pertence (Mor et al, 2009).
Uma teoria sistmica que auxilia a compreenso do momento que
a famlia vivencia ao engravidar a referente ao ciclo de vida familiar. O
nascimento de um flho pode ser defnido como um evento nodal no ciclo
de vida da famlia. Carter e McGoldrick (1995) defnem acontecimentos
nodais como queles onde os eventos so capazes de alterar o equilbrio,
criando instabilidade no funcionamento familiar. Segundo Alarco (2006),
essa instabilidade decorrente da gravidez e entrada de um novo membro na
famlia pode ser denominada como crise natural, por ser esperada e previs-
vel e estar associada a uma etapa do ciclo vital familiar. Portanto, de acordo
com essa teoria, a entrada de um novo membro na famlia modifca a din-
mica familiar, pois exige que seus membros reformulem e reorganizem seus
antigos papis, assim como suas regras de funcionamento (Alarco, 2006).
A reorganizao da famlia deve acontecer em todos os subsistemas,
pois alm do subsistema conjugal e parental, com a chegada de um segundo
flho, por exemplo, passa a existir tambm o subsistema fraternal. Este ,
segundo Pereira e Picinini (2007), um momento em que os membros do
casal devem renegociar o espao de cada um e o espao compartilhado por
ambos na relao. A freqncia e a qualidade afetiva das interaes e o esti-
lo disciplinar dos pais so alguns aspectos afetados nessa transio que po-
dem mediar a reao do primognito ao nascimento do irmo (Pereira &
Picinini, 2007, p.391). Alm disso, Alarco (2006, p.149) afrma que no se
consegue ser pai e me da mesma forma com diferentes flhos. Os irmos
do recm-nascido podem apresentar comportamentos que expressam sin-
tomas regressivos do desenvolvimento como: enurese, desejo de voltar a
tomar mamadeira ou utilizar chupeta, solicitar mais ateno e cuidados
(Trucharte & Kniknik, 1995).
A psicoterapia breve de Fiorini (1987) tambm contribui prtica do
psiclogo nesse contexto. O terapeuta deve desempenhar um papel ativo e
para isto, o autor prope uma ampla gama de intervenes, e dentre as mais
utilizadas pelo referido Servio esto: interrogar o paciente; proporcionar-
-lhe informao; clarifcar seu relato; recapitular os pontos essenciais; as-
sinalar relaes entre os dados; sugerir mudanas a ttulo de experincia.
O termo breve no est diretamente relacionado ao tempo cronolgico do
processo e sim ao conceito de foco, no sentido de delimitar um eixo ou
ponto nodal da problemtica do paciente, e manter a concentrao seleti-
va, do psiclogo e do paciente, neste ponto especfco, sem desconsiderar a
estrutura totalizada da situao em sua amplitude (Fiorini, 1987, p.90-2).
No caso do atendimento psicolgico na maternidade, o foco comu-
mente relacionado ao motivo da internao e ao processo de adoecimento e
hospitalizao, no caso de internaes por intercorrncias do perodo gra-
vdico puerperal, assim como os sentimentos desencadeados. A dinmi-
ca familiar e as adaptaes reativas s mudanas advindas da situao de
gravidez, parto ou puerprio tambm podem ser o foco do atendimento.
A frequncia e durao dos atendimentos no so fxos, pois depende dire-
tamente do motivo e perodo de internao. Neste sentido, torna-se impor-
tante fazer cada atendimento com incio, meio e fm.
A Psicologia da Sade contribui ao refetir o processo sade e doena
de forma ampliada e as possiblidades de atuao do psiclogo no contexto
de ateno sade e de forma integrada s polticas pblicas. A Psicologia
da Gravidez evidencia os aspectos psicolgicos envolvidos nos perodos de
gravidez, parto e puerprio. A Psicologia do Desenvolvimento, por sua vez,
contribui com subsdios para esta prtica profssional por tratar de aspectos
como o desenvolvimento psicolgico e emocional dos bebs e o estabeleci-
mento do vnculo e apego entre me/famlia e beb. A Teoria Bioecolgica
do Desenvolvimento Humano de Bronfenbrenner uma teoria sistmica
que valoriza a relao entre os processos psicolgicos e as multidetermi-
naes ambientais, sem desconsiderar a relevncia dos fatores biolgicos.
A anlise do microssitema, mesossistema, exossistema e, macrossistema
apontam para a diversidade que caracteriza o homem e facililtam a compre-
enso do paciente em sua rede de relaes com os outros sistemas (Boing &
Crepaldi, 2010; Martins & Junior, 2001, Bronfenbrenner, 1996).
Estratgias de interveno
O Conselho Federal de Psicologia defende que o trabalho do psiclogo
hospitalar deve ser realizado, preferencialmente, em carter interdisciplinar,
o que vai ao encontro das caractersticas de atuao propostas pelo SUS, j
que a interdisciplinaridade uma diretriz que est diretamente relacionada
ao princpio da integralidade, pois se faz necessrio que diferentes segmentos
profssionais trabalhem juntos para garantir a ateno integral sade.
A atuao do psiclogo na Maternidade no ocorre de forma iso-
lada, uma vez que um dos princpios norteadores de sua flosofa o da
interdisciplinariedade. O trabalho realizado em conjunto com mdicos,
enfermeiros, tcnicos de enfermagem, assistentes sociais, nutricionistas,
fonoaudilogos, dentre outros. Os profssionais desta equipe multiprofs-
sional interdisciplinar trabalham juntos, no apenas por estarem no mesmo
ambiente e sim, porque tem o objetivo de superar as fronteiras disciplinares
e integrar seus conhecimentos de forma que cada um amplie seus referen-
ciais especfcos e desenvolvam uma ao conjunta e colaborativa com os
outros membros da equipe. Bruscato, Kitayama, Fregonese & David (2004)
defnem esta atuao como interdependente, complementar e coordenada.
Para que um trabalho assim possa ser realizado faz-se necessrio combinar
ncleo e campo, ou seja, o conjunto de saberes e responsabilidades especf-
cas de cada profsso e aqueles que so comuns e confuentes a vrias espe-
cialidades, respectivamente (Campos, 1997, Loch-Neckel, Seemann, Eidt,
Rabuske & Crepaldi, 2009). O ncleo demarcaria a identidade profssional
e disciplinar sem romper com o campo, que seria um espao de limites
imprecisos onde cada disciplina e profsso buscariam em outras o apoio
para cumprir suas tarefas tericas e prticas (Campos, 2000 apud Campos,
2000, p. 220). Dessa forma, ncleo e campo tornam-se interdependentes,
infuenciando-se mutuamente.
O compartilhamento de saberes e integrao nas atividades no se re-
sume aos membros da equipe, pois conta tambm com a participao dos
usurios do servio de sade. Deve existir um comprometimento de cada
profssional desta equipe em unir no projeto teraputico, tanto os aspectos
evocados por ele com base em seus conhecimentos, quanto os trazidos
pelo outro a partir de seus sofrimentos, de suas expectativas, de seus temo-
res e de seus desejos (Mattos, 2004, p.1415).
O paciente precisa ser encarado como um sujeito territorializado, ou
seja, vinculado ao seu contexto social. As possibilidades de interveno em
cada caso, nesse sentido, no se esgotam no ambiente hospitalar. Muitas vezes
preciso fazer contatos com outras instituies que tenham mais condies
para dar conta do problema e fazer os encaminhamentos necessrios para
que a ateno sade seja integral e continuada. O Servio de Psicologia se-
gue a diretriz da intersetorialidade ao realizar contatos com os diferentes n-
veis de ateno sade (ULS, CAPS, Hospital Psiquitrico, etc) e com outras
instituies (Conselho Tutelar, Ongs, Clnicas sociais, Creches, etc). Esta for-
ma de trabalho importante para garantir ao usurio o acesso aos diversos
nveis de ateno e tecnologia da rede dos servios, articulando preveno e
assistncia em qualquer um desses nveis (Beheregaray & Gerhardt, 2010,
p.202). possvel utilizar os conceitos de campo e ncleo de competncia
como interdependentes e complementares tambm no aspecto referente
intersetorialidade, j que existem saberes e responsabilidades que so com-
partilhados por todas estas instituies que esto de alguma forma ligadas
sade pblica e aqueles que so especfcos de cada instituio.
Atividades realizadas
As atividades realizadas pelo Servio de Psicologia, portanto, se di-
ferenciam em atividades mais amplas, caractersticas do campo da sade
e comum a todos os profssionais que trabalham na Maternidade, e outras
atividades que pertencem ao ncleo de atuao especfco da rea de conhe-
cimento da psicologia. Todos os atendimentos so precedidos da apresen-
tao do psiclogo e do Servio de Psicologia, assim como da apresentao
sucinta do objetivo do atendimento. A pessoa, assim como sua famlia e/
ou acompanhantes tm liberdade para aceitar ou recusar o atendimento. O
psiclogo apresenta durante os atendimentos uma postura ativa, acolhedo-
ra e humanizada, que comum a todos os profssionais que trabalham na
Maternidade. O ncleo de atuao corresponde ao oferecimento de escuta
especializada e apoio psicolgico s pacientes internadas e seus acompa-
nhantes, alm de proporcionar espao para expresso de seus sentimentos
e elaborao das ansiedades decorrentes da situao que esto vivenciando
e do perodo de internao.
Os atendimentos psicolgicos so realizados nas modalidades indi-
vidual, grupal ou familiar e acontecem na beira do leito ou em ambiente
reservado, quando existe a possibilidade do usurio e/ou sua famlia e/ou
rede de apoio se deslocarem at o local.
Quando o processo de nascimento corre como o planejado
So realizadas, em equipe interdisciplinar, duas modalidades de en-
contros de gestantes, ambos abertos comunidade e com o foco principal
na promoo e educao em sade, so eles: o Grupo de Gestantes e Ca-
sais Grvidos e o Encontro de Gestantes do Terceiro Trimestre. O trabalho
com grupos uma tarefa prevista no SUS e, por isso, faz parte do campo
de competncia, ao passo que cada profssional contribui com o seu n-
cleo de competncia. O Grupo de Gestantes e Casais Grvidos destinado,
preferencialmente, s gestantes que esto no 1 e 2 trimestre da gravidez
e tem como objetivo contribuir para que os participantes vivenciem o
ciclo gravdico puerperal de forma mais consciente e tranquila e possam
expressar seus sentimentos e trocar experincias. Para tanto, so oferecidas
pelas coordenadoras atividades de conscientizao corporal, informaes
sobre este ciclo a partir das necessidades de cada grupo e uma visita ao
espao fsico da Maternidade. Este grupo tambm conta com a participao
de profssionais da enfermagem, medicina e nutrio, alm do psiclogo.
O Encontro de Gestantes do Terceiro Trimestre e Acompanhantes
destina-se s gestantes que estejam no 7, 8 e 9 ms de gestao e tem
como objetivos o esclarecimento de dvidas quanto ao momento fnal da
gravidez, parto e ps-parto, amamentao e cuidados com o recm-nascido
e a visita maternidade (Triagem, Centro Obsttrico e Alojamento Con-
junto). Esse encontro organizado e coordenado conjuntamente por um
profssional da rea de Enfermagem e um profssional da rea da Psicologia.
Quando a gravidez segue sem intercorrncias, a gestante s vai Ma-
ternidade no momento em que entra em trabalho de parto. Durante o tra-
balho de parto, o acompanhamento psicolgico ocorre nas dependncias
do Centro Obsttrico com o objetivo dar apoio emocional parturiente e
seu acompanhante, ao longo do trabalho de parto, favorecendo a postura
ativa da mulher, estimulando a busca por posies mais confortveis, trans-
mitindo segurana, facilitando a comunicao entre parturiente e acompa-
nhante e a equipe mdica e de enfermagem.
O atendimento s purperas internadas no Alojamento Conjunto e
seus acompanhantes ocorre com o objetivo de facilitar a formao ou o
fortalecimento do vnculo afetivo entre me, recm-nascido e famlia; pro-
porcionar famlia um atendimento em equipe interdisciplinar numa pers-
pectiva de ateno integral sade; intervir nos casos de confito conjugal
e/ou familiar, incentivar a amamentao e realizar uma preparao para a
alta pensando nos cuidados com o beb e no impacto que a sua chegada
ter na dinmica familiar.
Quando existem intercorrncias
Como mencionado anteriormente, a gravidez um processo impre-
visvel e suscetvel intercorrncias de diferentes ordens e em diferentes
momentos do ciclo gravdico puerperal. Para que a ateno sade seja
realizada seguindo o princpio da integralidade faz-se necessria a atuao
do psiclogo nestes casos.
comum que as famlias que sofrem qualquer tipo de intercorrncia
durante a gravidez estejam fragilizadas no momento da internao. Afnal,
como mencionado, as mudanas so desencadeadoras de crises, ou seja, de
desequilbrios na organizao familiar e podem favorecer a instabilidade
emocional da mulher e de sua famlia.
Durante a gravidez muitos eventos podem ocorrer fora do planejado
e necessitar de internao hospitalar como, por exemplo, diabetes mellitus
gestacional (DMG); doena hipertensiva especfca da gestao (DHEG);
retardo do crescimento intrauterino (RCIU); infeco do trato urinrio
(ITU); ruptura prematura de membranas; trabalho de parto prematuro,
dentre outras.
Os atendimentos nestes casos objetivam acolher e auxiliar as gestan-
tes internadas e seus acompanhantes no sentido de favorecer o processo
de enfrentamento da situao de adoecimento e hospitalizao; preparar as
pacientes para os procedimentos mdico-hospitalares; preparar a gestante
para o nascimento prematuro ou para o nascimento de bebs mal formados
e/ou sindrmicos. Alm disso, possvel que a gestante chegue Mater-
nidade em aborto espontneo ou provocado (peso do feto inferior a 500
gramas), feto morto (peso do feto superior a 500 gramas) ou com o objetivo
de interromper a gestao por risco de morte da gestante, m formao fetal
incompatvel com a vida ou violncia sexual.
Nestes casos que envolvem a perda do beb intra-tero, quando a pa-
ciente hospitalizada antes de realizar o procedimento de curetagem (em
caso de aborto), ou quando necessrio realizar a induo do trabalho de
parto para a expulso do feto, realizado um atendimento com o objetivo de
prestar esclarecimentos e preparar a paciente para os procedimentos que en-
frentar a seguir. Alm disso, procura-se favorecer a expresso de sentimen-
tos comumente desencadeados pelo processo de perda e luto. No momento
da curetagem ou expulso do feto, a participao do psiclogo visa oferecer
apoio emocional, diminuir o nvel de ansiedade desencadeado pela situao
de constatao da perda fetal e, com isso, facilitar a realizao do procedi-
mento e o seu enfrentamento. Aps este momento, a paciente fca internada
no Alojamento Conjunto e o objetivo do atendimento muda mais uma vez,
pois agora se faz necessrio auxiliar a mulher e sua famlia na elaborao do
luto refetindo-se, ainda, sobre a volta para casa sem a barriga e sem o beb.
Na ocasio de nascimentos prematuros, sindrmicos ou com algum
outro diagnstico neonatal que necessite ateno clnica especializada, o
recm-nascido internado na UTI Neonatal. A insero do psiclogo nes-
te setor segue as normas da Ateno Humanizada ao Recm Nascido de
Baixo Peso Mtodo Canguru, que um modelo de assistncia neonatal
cujos fundamentos bsicos so norteados pelo respeito subjetividade e
a capacidade neurolgica do beb, estmulo ao aleitamento materno e o
acolhimento de sua famlia.
A atuao do psiclogo neste mtodo tem o objetivo de facilitar o
vnculo afetivo entre a famlia e o recm-nascido; incentivar o contato e a
comunicao verbal entre a famlia e o beb, a fm de preservar a histria
pr-natal deste; estimular a observao da equipe s respostas comporta-
mentais do beb visando o seu conforto e estabilidade clnica; incentivar
a amamentao; mediar a comunicao entre a equipe e a famlia; acom-
panhar os pais/familiares ao longo da internao do beb; preparar os pais
para a alta ou, no caso de morte iminente ou real, facilitar a elaborao do
luto e expresso dos sentimentos. So realizados ainda na Unidade Neo-
natal, grupos semanais com as mes/pais dos bebs internados, que contam
com a participao de profssionais da psicologia, servio social e enferma-
gem e se caracterizam por um momento de acolhimento, apoio e compar-
tilhamento de experincias entre os participantes. So realizados, tambm
semanalmente, grupos de arte educao coordenados por uma servidora
vinculada ao servio de psicologia.
Quando a famlia do beb no pode estar presente, em caso de bito
materno ou quando o beb foi deixado para adoo pode ser realizada a ma-
ternagem com os bebs. Esta interveno visa suprir a carncia de cuidados
maternos e/ou familiares por meio de afeto, acolhimento, cantigas, estmulos
tteis e visuais, contato pele-a-pele, cuidados de alimentao e higiene, alm
do uso da palavra. Esta ltima visa explicar ao beb o que est acontecendo
com ele a fm de que este se situe no ambiente e na sua histria pessoal, pro-
piciando a criao de um registro integral de sua histria. A Maternagem se
confgura como uma ao de promoo sade do beb e, preferencialmente,
deve ser mantida at a passagem gradual dos cuidados para os cuidadores
defnitivos (familiares ou pais adotivos) (Bing & Crepaldi, 2004).
Consideraes Finais
O ciclo gravdico puerperal um processo que implica inmeras mu-
danas na vida da mulher e na sua dinmica familiar. O impacto com que
estas mudanas so sentidas depende de diferentes fatores como o histrico
pessoal e familiar, contexto econmico e social e o desenvolvimento da gra-
videz, parto e ps-parto. As intercorrncias ao longo deste ciclo fragilizam
a mulher e sua famlia e/ou rede de apoio.
Os conhecimentos e a prtica profssional ligados ao campo da sade
so muito amplos e a atuao do psiclogo neste contexto importante
para a construo da integralidade de ateno sade proposta pelo SUS.
De acordo com este princpio, a pessoa precisa ser compreendida em uma
perspectiva global, a qual inclui no apenas os aspectos biolgicos e sociais,
como tambm os psicolgicos e emocionais, muito presentes ao longo da
gravidez, parto e puerprio, alm dos outros aspectos considerados no con-
ceito ampliado de sade como a renda, educao, trabalho, moradia, etc.
A insero do psiclogo no contexto da sade pblica obsttrica e
neonatal no pode ocorrer de forma isolada e desarticulada dos princpios
e diretrizes do SUS. importante que o trabalho seja realizado de forma
humanizada, interdisciplinar, intersetorial, comprometido com o atendi-
mento sade que seja integral, universal e com equidade. De acordo com
o princpio da equidade, as pessoas que esto mais fragilizadas necessitam
de prioridade no atendimento. O Servio de Psicologia do HU/UFSC atua
de acordo com este princpio. Neste sentido, muitas vezes o foco de atuao
do psiclogo no referido contexto est em aes curativas, de recuperao
da sade e de preveno de agravos, pois estas so as que demandam maior
urgncia na ateno psicolgica por se tratarem de situaes onde o pacien-
te e a famlia esto debilitados e fragilizados emocionalmente. Por outro
lado, na Maternidade pode-se promover a sade da famlia quando esta de
fato o foco maior da interveno, sendo includa na maioria das atividades
realizadas com a me e o beb. Ou seja, no se pode perder de vista que no
contexto do ciclo gravdico puerperal uma famlia, seja ela de que conf-
gurao for que est em transformao.
A prtica profssional deve ser guiada, ento, pelos conceitos de promo-
o, proteo e recuperao da sade. Quando o ciclo gravdico puerperal se-
gue seu curso normativo, os atendimentos tm o foco predominante na pro-
moo e proteo da sade, no entanto, no se descartam as possibilidades
de que, nesse momento, sejam detectados problemas de diferentes origens
e, consequentemente, exija a necessidade da equipe de sade agir conjunta-
mente para melhor atender ao usurio. Cabe ao psiclogo ocupar-se, em seu
ncleo de atuao, dos aspectos emocionais de forma a prevenir agravos fu-
turos do desenvolvimento psicolgico. Independente da abordagem terica
utilizada pelo psiclogo importante que v ao encontro da integralidade
de ateno sade e ao paciente, pois este deve ser compreendido dentro do
seu contexto social e de relaes.
Referncias
ALARCO, M. Desequilbrios familiares 3a ed. Coimbra: Quarteto, 2006.
BEHEREGARY, L. R. & Gerhardt, T. E. A integralidade no cuidado
sade materno-infantil em um contexto rural:um relato de experin-
cia.Sade e Sociedade[online], 19, 201-212. 2010. Disponvel em: <www.
scielo.br>. Acesso em: Jun 2011.
BERTOLETTI, F. F. Psicodinmica do ciclo gravdico puerperal. In Ber-
toletti, F. F., 2007.
BRASIL, Ministrio da sade. Humaniza SUS: a clnica ampliada. Braslia,
DF., 2004. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cli-
nica_ampliada.pdf> Acesso em Jun 2011.
________. ABC do SUS. Braslia, DF, 1990. Disponvel em http://www.
geosc.ufsc.br/babcsus.pdf Acesso em Junho de 2011.
________. Secretaria Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de
Humanizao Humaniza SUS: Poltica Nacional de Humanizao: a hu-
manizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas
as instncias do SUS, 2004.
________, Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/humanizasus_2004.pdf> Acesso em Jun 2011.
BOING, E., Crepaldi, M. A. & More, C. L. O. O.. A epistemologia sistmica
como substrato atuao do psiclogo na ateno bsica.Psicologia: Cincia
e Profsso[online], 29, n.4, 813-845, 1990 Disponvel em: <http://pepsic.bv-
salud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932009000400013&ln
g=pt&nrm=iso>. ISSN 1414-9893. Acesso em: Jun 2011.
________O Psiclogo na ateno bsica:uma incurso pelas polticas p-
blicas de sade Brasileiras.Psicologia: Cincia e Profsso[online], 30, n.3,
634-649., 2010. Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/pdf/pcp/v30n3/
v30n3a14.pdf> Acesso em: Jun 2011.
________, Os efeitos do abandono para o desenvolvimento psicolgico
de bebs e a maternagem como fator de proteo. Estudos em Psicologia
(Campinas), 21(3), 211-226, 2004.
BRONFENBRENNER, U. (1996).A Ecologia do Desenvolvimento Huma-
no: Experimentos Naturais e Planejados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
BRUM, E. H. M. & Schermann, L. O impacto da depresso materna nas
interaes iniciais. Psico, 37, n.2, 151-158, 2006. Disponvel em: <http://
revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/article/viewFi-
le/1429/1122> Acesso em: Jun 2011.
BRUSCATO, W. L., Kitayama, M. M. G., Fregonese, A. A. & David, J. H.
(2004). O trabalho em equipe multiprofssional na sade. In Bruscato, W.
L., Benedetti, C., Lopes, S. R. A. (Orgs.). A pratica da psicologia hospitalar
na santa Casa de So Paulo: novas pginas em uma antiga histria (pp.). So
Paulo: Casa do Psiclogo, 2004.
CAMPOS, G.. W. S.(2000). Sade pblica e sade coletiva:campo e n-
cleo de saberes e prticas. Cincia e Sade Coletiva [online], 5, n.2, 219-
230., 2000. Disponvel em <www.scielo.br> Acesso em Jun 2011.
________ Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre
modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade. In: E. E. Merhy; R.
Onocko (Orgs.). Agir em equipes de sade: um desafo para o pblico. So
Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial,p. 229-265, 1997.
________, A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e re-
des de ateno como referenciais terico-operacionais para a reforma do
hospital.Cincia e sade coletiva[online], 12, n.4, 849-859, 2007. Dispon-
vel em: www.scielo.br. Acesso em Junho de 2011.
CARTER , B. & McGoldrick, M. (1995). As mudanas no ciclo de vida
familiar: uma estrutura para a terapia familiar (2a ed.). Porto Alegre: Art-
med, 1995.
CONIL, E. M. (2002). Polticas de ateno primria e reformas sanit-
rias:discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Fa-
mlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil.Cadernos de Sade Pblica
[online], 18, 191-202, 2002. Disponvel em: <www.scielo.br>. Acesso em
Jun 2011.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA INFANTIAL. Institui a con-
solidao das resolues relativas ao ttulo profssional de especialista
em psicologia e dispe sobre normas e procedimentos para seu registro.
Resoluo n. 013, de 14 de Setembro de 2007. Braslia, DF. Disponvel em:
<http://www.sbph.org.br/uploads/link/resolucao2007_13.pdf> Acesso em
Jun 2011.
CREPALDI, M. A. (1999). Hospitalizao na Infncia: representaes so-
ciais da famlia sobre a doena e a hospitalizao de seus flhos. Taubate:
Cabral Editores.
DIMENSTEIN, M.A cultura profssional do psiclogo e o iderio indi-
vidualista: implicaes para a prtica no campo da assistncia pblica
sade. (2000).Estudos em Psicologia (Natal)[online], .5, n.1, 95-121. Dis-
ponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/epsic/v5n1/a06v05n1.pdf> Acesso
em Jun 2011.
FIORINI, H. J. (1987). Teoria e tcnica de psicoterapias (7a ed.). Rio de
Janeiro: Francisco Alves, 1997.
FORTES, P. A. C. (2004) tica, direitos dos usurios e polticas de
humanizao da ateno sade. Saude e Sociedade [online], 13, n.3, 30-
35, 2004. Disponvel em: <www.scielo.br>. Acesso em Jun 2011.
GIOVANELLA, L., Lobato, L. V. C., Carvalho, A. I., Conill, E. M., Cunha, E.
M. (2002). Sistemas municipais de sade e a diretriz da integralidade da
ateno: critrios para avaliao. Sade em Debate, 26, n.60, 37-61, 2002.
Disponvel em: <http://www.cebes.org.br/media/File/publicacoes/Rev%20
Saude%20Debate/Saude%20em%20Debate_n60.pdf#page=40> Acesso em:
Jun 2011.
GORAYEB, R. & Guerrelhas, F.Sistematizao da prtica psicolgica em
ambientes mdicos.Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogni-
tiva[online], 5, n.1, 11-19, 2003 Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/
scielo.php?pid=S1517-55452003000100003&script=sci_arttext&tlng=es>
Acesso em: Jun 2011.
HARTZ, Z. M. A. & Contandriopoulos, A.P. (2004). Integralidade da aten-
o e integrao de servios de sade: desafos para avaliar a implanta-
o de um sistema sem muros. Cadernos de Sade Pblica [online], 20,
2, 331-336, 2004. Disponvel em: <www.scielo.br>. Acesso em: Jun de 2011.
KLAUS, M. H. & Kennell, J. H. (1992) Pais/beb: a formao do apego.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
LEI n 8.080 de 19 de Setembro de 1990 (1990). Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
Braslia, DF, 1990
LOCH-Neckel, G., Seemann, G., Eidt, H. B., Rabuske, M. M. & Crepaldi, M.
A. Desafos para a ao interdisciplinar na ateno bsica: implicaes
relativas composio das equipes de sade da famlia. Cincia e Sade
Coletiva [online],14, 1463-1472, 2009. Disponvel em: <www.scielo.br>.
Acesso em Jun 2011.
MALDONADO, M. T. P. (1985). Psicologia da gravidez: parto e puerprio.
Petrpolis: Vozes.
______, M. T. (1989). Maternidade e Paternidade. Vol. I e II. Petrpolis:
Vozes.
MARTINS, D. G. & Jnior, A. R. (2001). Psicologia da Sade e o Novo Pa-
radigma: Novo Paradigma? Psicologia, - Teoria e Prtica, 3, 1, 35-42, 2001.
Disponvel em: <http://www3.mackenzie.br/editora/index.php/ptp/article/
viewFile/1098/810>. Acesso em Jun 2011.
MATTOS, R. A. A integralidade na prtica (ou sobre a prtica da inte-
gralidade).Cadernos de Sade Pblica[online], 20, n.5, 1411-1416, 2004.
Disponvel em: <www.scielo.br>. Acesso em Jun 2011.
MORON, A. F., Filho, J. B., Nakamura, M. U., Santana, R. M. & Mattar, R.
Psicologia na prtica obsttrica: abordagem interdisciplinar (pp.21-31).
Barueri, SP: Manole.
MORE, C. L. O. O; Crepaldi, M. A.; Gonalves, J. R. & Menezes, M. Con-
tribuies do pensamento sistmico prtica do psiclogo no contexto
hospitalar.Psicologia em Estudo[online], 14, n.3, 465-473, 2009. Dispon-
vel em: <www.scielo.br>. Acesso em: Jun 2011.
________, & Macedo, R. M. S. (2006). A psicologia na comunidade: uma
proposta de interveno. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2006.
PEREIRA, C. R. R. & Piccinini, C. A.(2007). O impacto da gestao do segun-
do flho na dinmica familiar. Estudos em psicologia (Campinas) [online],
24, n.3, 385-395, 2007. Disponvel em: <www.scielo.br>. Acesso em: Jun 2011.
SIMONETTI, A. Manual de psicologia hospitalar: o mapa da doena. So
Paulo: Casa do Psiclogo, 2004.
TEDESCO, J. J. A. O mundo emocional da grvida. In Tedesco, J. J. A. A
grvida, suas indagaes e as dvidas do obstetra. So Paulo: Atheneu.
TRAVERSO-Yepez, M. A interface psicologia social e sade: perspectivas
e desafos. Psicologia em Estudo [online], 6, n.2, 49-56, 2001. Disponvel em:
<www.scielo.br>. Acesso em Jun 2011.
TRUCHARTE, F. A. R.& Knijnik, R. B. (1995). Estudos Psicolgicos do
puerprio. In Trucharte, F. A. R., Knijnik, R. B., Sebastiani, R. W. & Ange-
rami-Camon, V. A (Orgs.). Psicologia hospitalar: teoria e prtica (2a ed.).
So Paulo: Pioneira, 1995.
VASCONCELOS, M. J. E. (2002). Pensamento sistmico: o novo paradig-
ma da cincia. (7a ed.). Campinas, SP: Papirus.
219
DI STRBI OS PSI COSSOMTI COS
E A RELAO ME E BEB
inter veno psicolgica
em enfermaria peditrica
Viviane Vieira,
Claudete Marcon,
Lecila Duarte Barbosa Oliveira
Este captulo tem como objetivo discutir os distrbios psicossomticos
em crianas, nas fases iniciais do desenvolvimento, momento em que o
foco de compreenso e atuao psicolgica precisa incluir o entendimento
da dinmica familiar e da relao me e beb. Discute-se a importncia
da relao primria me-beb no processo de crescimento e adoecimento,
da funo do sintoma na dinmica familiar, alm da importncia da viso
multidimensional do adoecimento. Outros aspectos abordados referem-se
s angstias e difculdades, tanto da perspectiva do paciente e sua famlia,
quanto da perspectiva dos profssionais da sade, no manejo dessas situa-
es, bem como as possibilidades e os desafos da interveno psicolgica.
Foi utilizado como recurso mobilizador para as refexes e articula-
es tericas e prticas da atuao psicolgica, o relato de um caso atendido
num servio de ateno terciria, por uma acadmica de Psicologia, em
estgio curricular. Foram atendidos uma me de 38 anos e seu flho de nove
meses, internado na ala peditrica e diagnosticado com Diarreia Benigna
da Infncia, distrbio com dimenses psicossomticas
Captulo
11
A compreenso do processo de crescer e adoecer
A compreenso do processo de adoecer passou por vrias modifca-
es durante a histria. Desde os humores de Hipcrates (460a.C. 370
a.C.), as paixes de Galeno (129 - 199) e as possesses demonacas na Ida-
de Mdia, o adoecimento foi compreendido de diversas formas (Capito e
Carvalho, 2006; Castro, Andrade e Muller, 2006).
O termo psicossomtico foi utilizado pela primeira vez em 1908,
sendo que a noo predominante at recentemente era de como os as-
pectos emocionais infuenciavam sobre a determinao das doenas or-
gnicas, viso essa que revela ainda a forte diviso biomdica de corpo e
mente. O entendimento mais atual acerca da psicossomtica direciona-se
compreenso dos processos de sade e doena como biopsicossociais,
ou seja, aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais esto sempre em mtua
relao, integrando essas dimenses para uma compreenso e ao tera-
putica mais abrangente e signifcativa (Capito e Carvalho, 2006; Ferrei-
ra, Muller e Jorge, 2006; Speroni, 2006).
Em algumas doenas, o sintoma psicossomtico mais reconhecido e
investigado na literatura. Nesse sentido, algumas doenas so identifcadas
como distrbios psicossomticos, pelo reconhecido impacto das questes
emocionais na apresentao dos sintomas (distrbios dermatolgicos, gas-
trointestinais, cancergenos...). Nelas, o sintoma normalmente compreen-
dido de forma simblica, como uma linguagem do corpo comunicando e
representando o que no pode se revelar de outra maneira.
No caso das doenas infantis e psicossomticas, somente aps os anos
de 1960 foi compreendido que mesmo infantes muito jovens podem sofrer
distrbios psicolgicos e benefciar-se de terapias. Desde o incio, foi preco-
nizada a importncia de o tratamento ser direcionado s relaes entre os
pais e as crianas, com o comprometimento desses cuidadores em tratar-se
conjuntamente com seus flhos (Cramer, 1999).
Estudiosos como Spitz (1991) e Bowlby (1990) investigaram como as
relaes iniciais da me com o beb so essenciais para que este perceba e
interprete seu corpo, suas relaes e o ambiente no qual vive. O primeiro
autor relata que as relaes ruins, ou psicotxicas, em que a personalidade
da me gera relaes insatisfatrias da mesma com seu beb, promovem
distrbios especfcos na criana. As relaes psicotxicas relatadas por
Spitz (1991) so: rejeio primria manifesta, superpermissividade ansiosa
primria, hostilidade disfarada em ansiedade, oscilao entre mimo e hos-
tilidade, oscilao cclica de humor da me e hostilidade conscientemente
compensada. Da mesma forma, Bowlby (1990), investigando as relaes pri-
mrias entre me e a criana, relata que um apego seguro (em que a me
proporciona um ambiente que gera segurana e satisfao para a criana) est
intimamente relacionado com o desenvolvimento saudvel do indivduo.
Na mesma linha, Winnicott (2000) refere que o bom desenvolvimento
da criana est relacionado boa interao entre me (ou cuidador) e seu
beb. Isso inclui que a me possa interpretar os sinais da criana, identif-
car-se com seu beb e adaptar-se s necessidades do mesmo. Essa comuni-
cao essencialmente no verbal e exige uma percepo e envolvimento
profundo da me com seu beb.
Ainda com relao aos bebs, estes so indivduos com a maturao
psquica pouco elaborada. A somatizao torna-se uma forma de expresso
frequente, se no nica (Capito e Carvalho, 2006; Oliveira, Rosa, Bonatto
& Oliveiro, 2006). Com a diferenciao desenvolvimental e a necessidade de
separao da me, o beb comea a elaborar sua representao de corpo e
mundo distintos de sua me. A funo materna nesse momento contribuir
com esse movimento e no impor obstculos efetivos nesse processo, pois
pode gerar problemas psicossomticos no decorrer do desenvolvimento.
Alm dessas relaes iniciais, a dinmica familiar tambm interfe-
re na determinao do adoecimento. As caractersticas interacionais de
determinadas famlias (modelo familiar), no contexto de vulnerabilidade
fsiolgica, podem levar ao desenvolvimento de uma patologia psicosso-
mtica (Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman, & Todd, 1975). Al-
guns autores indicam variveis especfcas da dinmica familiar que esto
presentes nos transtornos psicossomticos: famlias com difculdades de
privacidade e comunicao, superproteo, rigidez na adaptao e confi-
tos maritais (Ferreira et al., 2006; Lisboa e Fres-Carneiro, 2008; Viana,
Barbosa e Guimares, 2007).
As crianas tm sensibilidade de perceber o estresse familiar, sendo
que este aparece na forma de sintomas que simbolizam e transmitem uma
mensagem famlia. Em famlias com difculdades na comunicao, o flho
sintomtico torna-se o canal de interao entre o casal, passando ao sinto-
ma a funo de proteo do sistema familiar. Nesses casos, todos os outros
problemas so ignorados pelo sistema e o foco torna-se a criana doente
(Ferreira et al., 2006; Minuchin et al., 1975).
Apesar da literatura extensa sobre a psicossomtica nos mbitos na-
cionais e internacionais, o modelo biomdico (arcabouo terico-prtico
reducionista e biologicista do processo sade/doena) ainda refete uma
compreenso limitada dos fenmenos, o que difculta a compreenso
dos distrbios psicossomticos (Guedes, Nogueira e Camargo Jr., 2006;
Kroenke, 2002). Essas caractersticas so incompatveis e confitantes nes-
ses distrbios em que a etiologia orgnica ou fsiolgica no explcita,
podendo gerar desconfana e desvalorizao da equipe de sade face o
paciente. Alm disso, a comunicao de um diagnstico psicossomtico
pode ser ofensivo para o prprio paciente ou sua famlia, estes imaginando
que o mdico no valorizou suas percepes, no lhe deu ateno ou est
considerando-o louco.
No tratamento integral sade necessrio contextualizar a doena,
considerar o relato que o paciente traz dela e utilizar os conhecimentos es-
pecfcos de cada rea do conhecimento para o bem estar do paciente. Os
profssionais da sade que se deparam com distrbios psicossomticos tm
o dever e a necessidade de superar o modelo biomdico com a compreen-
so de que todas as doenas, independentemente das nomeaes, envol-
vem sempre a subjetividade humana (Kroenke, 2002; Guedes, et al., 2006).
Para que a superao inicie, necessrio que ocorram pesquisas empricas
e relatos de experincias de profssionais que convivem rotineiramente com
casos de doenas em que, claramente, evidencia-se a interface de aspectos
psquicos e somticos. Espera-se que, gradativamente, esse entendimento
seja estendido a todos os processos de adoecimento, numa perspectiva de
atendimento integral.
Como a proposta deste captulo instrumentalizar os profssionais
da rea da sade, principalmente os psiclogos, optou-se pelo relato de um
caso, com apresentao das demandas dos envolvidos e intervenes psico-
lgicas realizadas por uma estagiria de psicologia, com superviso e acom-
panhamento de duas psiclogas supervisoras.
Este captulo pretende retratar as difculdades que os casos de adoe-
cimento fsico com forte envolvimento de questes emocionais encontram
na perspectiva da ateno com nfase biomdica, alm daquelas percebi-
das/sentidas pelos doentes e suas famlias em situaes de diagnstico de
transtornos psicossomticos. O caso enfatiza os aspectos psicolgicos, a di-
nmica familiar, alm das difculdades que a equipe de sade enfrenta no
manejo desses casos.
Caso clnico
O caso apresentado de uma criana, Carlos
13
, do sexo masculino,
com nove meses de idade, no momento da internao. A criana permane-
ceu por 13 dias na ala peditrica de um hospital escola. A famlia morava
em uma regio prxima ao hospital, em casa prpria, de alvenaria, com
tratamento de gua e esgoto. Durante o tempo de internao a famlia foi
acompanhada pelo servio de psicologia presente na enfermaria peditrica.
Carlos foi acompanhado durante a internao pela me, Maria, de 38
anos. Esta era professora do ensino fundamental, casada h seis anos com
Joel de 55 anos, desempregado h mais de um ano. Em nenhum momen-
to Maria saiu do hospital, permanecendo pouco tempo distante da criana
(somente nos momentos de sua higiene pessoal e alimentao).
A queixa da internao era diarria persistente h mais de trs meses,
com intensidade maior no ltimo ms, porm a criana apresentava peso e
desenvolvimento adequado para a idade. Maria relata que por vrias vezes
tentou internar Carlos, porm a criana se apresentava clinicamente bem e
ningum dava bola pra diarria dele (sic).
Inicialmente, os atendimentos psicolgicos priorizaram conhecer a
famlia, sua dinmica e rotinas. Contudo, Maria difcilmente fornecia as
informaes necessrias, negando-se a comentar sobre a gravidez ou sobre
sua relao com Joel. Apresentava hostilidade constante, tanto com outros
membros da equipe de sade como com outros acompanhantes do quarto.
Sua preciso de detalhes ocorria nos momentos que relatava o adoecimento
de Carlos, contando minuciosamente cada ida ao mdico, cada recada que
a criana tinha e o quanto j havia sofrido com a criana andando por to-
dos os hospitais e postos de sade que podia (sic).
Em funo da verso materna relativa ao estado doentio do infan-
te no ser compatvel com as impresses da equipe mdica, foi solicitado
uma avaliao psicolgica para investigar Sndrome de Munchausen por
Procurao, que foi descartada aps investigao. Essa sndrome carac-
terizada como uma forma de abuso contra a criana, em que um dos pais
(comumente a me), sistematicamente, simula ou intencionalmente provo-
ca a doena de seu flho (Fagundes, Logullo e Santos, 2000). Maria no foi
informada das suspeitas.
13
Todos os nomes so fctcios para proteger a identidade dos participantes.
Nos atendimentos seguintes, Maria relatou diversas vezes desconfan-
a com a equipe de sade, alegava no haver nenhuma melhora na criana
e reclamava no ser informada de nenhum diagnstico. A me dizia que os
mdicos no se importavam com seu flho, pois insistiam em dizer que a
criana no tinha nada e era muito saudvel. Os exames realizados naquele
momento buscavam investigar intolerncias, alergias ou mesmo impossi-
bilidade de digerir alguma substncia encontrada nos alimentos. Sua dieta
foi constantemente modifcada, sem sucesso. Maria mostrava intensa preo-
cupao com seu flho, inclusive com uma percepo distorcida acerca de
seu estado, relatando que a criana estava sempre abatida, apesar de Carlos
permanecer sorridente e brincando, durante todo o perodo.
Quando Maria era questionada sobre aspectos pessoais com mais de-
talhes, insistia em no responder, alegando no querer conversar ou que
estava muito cansada. Somente aps a persistncia da estagiria com rela-
o importncia desses aspectos, Maria relatou problemas srios em seu
relacionamento marital, referindo que estes eram decorrentes do desem-
prego de Joel que no trabalhava h mais de um ano, sendo que no se
esforava para conseguir outro emprego. A me alegava que ela sustentava
a casa fnanceiramente, alm de arcar com todos os afazeres relacionados
aos cuidados com limpeza e arrumao.
As poucas informaes trazidas por Maria sobre a gravidez e parto fo-
ram que apresentou problemas de sade durante a gestao, como diabetes
gestacional, presso alta, pr-eclampsia e inchaos frequentes. Chegou a ser
cogitado, segundo Maria, que Carlos estivesse morto, pouco antes do mo-
mento do parto, pois sua obstetra no estava identifcando os batimentos
cardacos do beb, no tero. A gravidez no foi planejada e Maria negou-se
a responder se desejou Carlos.
O pai visitava Carlos a cada dois dias e foi possvel estagiria con-
versar com ele uma vez. Este relatou que, para ele o menino estava saudvel
e no entendia a preocupao de sua esposa. Segundo ele, Maria sempre
exagera e preocupada demais com a criana (sic). Aspectos da qua-
lidade do relacionamento marital no puderam ser questionados, pois o
atendimento foi de curta durao e foi interrompido por Maria.
Buscando investigar a rede de apoio, Maria foi questionada se Joel ou
outro familiar poderia substitu-la no acompanhamento da criana, para
ajud-la na internao. Maria relatou que o pai no sabe cuidar direito da
criana e que apenas ela sabe como tratar do flho. Seus outros familiares
moravam longe e, no momento, eles tambm vivenciavam o adoecimento
de outro familiar. Observando Joel com Carlos foi possvel constatar que
seus cuidados parentais eram adequados, o pai realizava desde brincadei-
ras at cuidados de higiene. Maria sempre estava presente durante esses
momentos de cuidado. No fnal da internao, Joel passou a visitar o flho
todos os dias, permanecendo tambm por mais tempo.
Durante os atendimentos, frequentemente a criana permanecia no
colo da me, que a continha fsicamente, limitando suas possibilidades de
movimentao. A criana protestava nesses momentos, s se acalmando
quando era colocada no bero com algum brinquedo. Essas irritaes apre-
sentadas pela criana eram justifcadas pela me como decorrente da doena.
Nos ltimos dias da internao a criana foi diagnosticada com Diar-
reia Crnica Benigna da Infncia. Este acometimento conceituado como
uma doena em que a criana permanece com diarria por um tempo in-
determinado, porm, encerra-se ainda na primeira infncia, sem compro-
metimentos graves ao seu desenvolvimento. A etiologia fsiolgica dessa
doena trazida pelos especialistas como no elucidada (Davidson e Wa-
sserman, 1966; Kleinman, 2005). Seu aspecto psicossomtico tambm j
discutido por alguns autores (Kumar, Pfefer, & Wingate, 1990; Schulte,
Petermann & Noeker, 2010). Esse diagnstico foi comunicado Maria, que
referiu no acreditar ser esse o caso do Carlos, pois a criana para a me
tinha acometimentos graves, como ter ganhado pouco peso (500 gramas)
nos ltimos meses e estar sempre caidinho.
Maria permaneceu hostil com a equipe mdica e insatisfeita com a
falta de diagnstico, pois o termo Diarreia Crnica Benigna da Infncia,
segundo sua percepo, no fazia sentido e desqualifcava os sintomas da
criana. Houve difculdades em dialogar com a me sobre possveis aspec-
tos psicolgicos envolvidos na doena, pois esta continuava afrmando que
a criana no havia sido bem investigada. Contudo, variveis psicolgicas
que interferiam nos sintomas da criana foram trabalhadas e sero discuti-
das posteriormente.
Refexes da interveno e as implicaes do modelo biomdico em sade
Na perspectiva dos aspectos psicolgicos da doena de Carlos, impor-
tante ressaltar a relao entre Maria e seu flho e a dinmica familiar. Sobre
a relao de Maria com Carlos, pode-se compreender que h um excesso de
cuidados e preocupao maternos e difculdades de perceber as reais ne-
cessidades da criana. Essa relao de superproteo fcou clara durante os
atendimentos a Maria, que difcilmente saia de perto da criana ou deixava
pegarem-na no colo. Alm disso, apresentava um relato minucioso de cada
expresso emocional de Carlos ou sintomatologia que a criana apresenta-
va, mesmo quando essas eram adequadas e esperadas para o momento do
desenvolvimento infantil.
Spitz (1991) destaca que uma das relaes psicotxicas seria a super-
permissividade ansiosa primria, em que a me extremamente ansiosa e
superprotetora nos cuidados com seu flho. O distrbio associado a esse
tipo de relao a clica dos trs meses, com envolvimento da diarria. Esse
tipo de relao psicotxica normalmente se encerra j nos meses iniciais de
vida, quando a criana se envolve em outras relaes sociais e a me cansa
do excesso de preocupao. Entretanto, o autor relata que possvel ocorrer
regresses a esse perodo, inclusive quando adultos.
A ausncia de uma identifcao das reais necessidades da criana
difculta que a me possa oferecer-lhe um ambiente mais saudvel e segu-
ro, com consequncias imediatas (como a prpria somatizao), mas tam-
bm com implicaes futuras, podendo comprometer o desenvolvimento
mental saudvel do indivduo (Bowlby, 1990; McDougall, 1996; Winnicott,
2000). Assim, intervenes nessa relao precoce so necessrias tanto na
perspectiva curativa como, especialmente, na perspectiva preventiva.
Nesse sentido, a interveno psicolgica foi direcionada a acolher
Maria nos momentos de tenso cujo objetivo era de tranquiliz-la com re-
lao aos cuidados com a criana e diminuir seu excesso de preocupao.
Foi tambm pontuado me o que poderia signifcar algumas das reaes
de Carlos, como choro e irritao, ajudando a me a ressignifcar os protes-
tos da criana e descobrir as reais necessidades de seu beb. Suas aes no
eram desvalorizadas, porm algumas pontuaes corretivas foram necess-
rias e as orientaes, especialmente com relao ao brincar, sem necessida-
de de conteno fsica, foram bem recebidas por Maria.
Com relao dinmica familiar, as caractersticas que a famlia de
Carlos apresentava eram muito prximas do modelo da famlia psicos-
somtica como: excesso de cuidado com seu flho, levando a uma exa-
cerbao das fragilidades da criana e uma adaptabilidade rgida, com
resistncia a qualquer mudana, gerando ainda mais estresse para utili-
zar os mecanismos de adaptabilidade. Essa difculdade permeava todas
as relaes familiares, especialmente no relacionamento marital, em que
havia confitos, sem que o casal estivesse dispondo de estratgias para en-
frent-los. Carlos era envolvido nesse confito, com a me, frequentemente,
interpondo-se nos cuidados paternais. A doena da criana parecia fun-
cionar como sintoma da famlia, ou seja, a diarria de Carlos tinha uma
funo de manuteno da homeostase do sistema familiar, valorizao dos
cuidados maternos e afastamento dos confitos a serem resolvidos. Assim, o
casal no necessitaria confrontar questes de seu relacionamento conjugal e
difculdades provindas do nascimento da criana, como a volta ao trabalho
da me e o movimento de individualizao e diferenciao da criana.
A partir disso, a interveno do servio de psicologia foi estimular a
participao paternal nos cuidados, pontuando que a ausncia de Joel era
sentida por Carlos e pontuando que a criana fcava extremamente alegre
com sua presena. O objetivo era que o pai se ocupasse mais da criana,
pois ele geralmente o elemento mais isolado nos momentos iniciais da re-
lao, enquanto me, geralmente a pessoa mais envolvida com o doente,
atribuda a tarefa de instruir o marido de modo a melhorar as competncias
deste para lidar com a doena. Desse modo, buscava-se tambm focalizar a
ateno e o envolvimento da me nesta tarefa para ajud-la a distanciar-se
um pouco do flho (Viana et al., 2007).
Apesar de haver uma nomeao da doena, fca claro que o diagns-
tico de Diarria Crnica Inespecfca na Infncia no satisfez a busca de
Maria na causa do adoecimento de seu flho, inclusive por sua difculdade
em lidar com suas questes pessoais e relacionais. Contribuiu com essa in-
satisfao a ausncia de alterao no tratamento, sendo explicitado me
apenas que esta doena encerra-se naturalmente com o tempo. Progns-
ticos assim so vistos pelo paciente e sua famlia como desvalorizao dos
sintomas, parecendo que no houve investigao ou empenho sufciente
para descobrir a origem orgnica do sintoma, uma vez que as questes
orgnicas, para eles, so as nicas possveis de causar alteraes na sade.
A interveno psicolgica nesse caso foi envolta de difculdades, pois
a psicologia fazia parte da equipe de sade e era compreendida por Ma-
ria como mais um servio que no acreditava no adoecimento da criana.
Diversas tentativas de esclarecimento sobre as mltiplas facetas do adoeci-
mento foram realizadas, com pouca receptividade da me. Trazer a compre-
enso multidimensional dos processos de sade e doena essencial para
que todos os profssionais da sade, inclusive a populao, possam superar
a prtica biomdica em sade.
Outro aspecto que tambm est diretamente relacionado possibili-
dade de mudana no modelo de ateno sade a comunicao e inte-
grao entre os profssionais. A comunicao multidisciplinar, nesse caso,
foi estabelecida com alguns profssionais da enfermagem, da medicina e do
servio social, entretanto foi considerada ainda pouco efciente, especial-
mente pela falta de preparo da equipe em trabalhar numa perspectiva in-
terdisciplinar. necessrio especialmente no contexto hospitalar que os
diversos profssionais, das vrias reas de conhecimento interajam para que
todos os aspectos do processo de adoecimento possam ser trabalhados com
o paciente e sua famlia, e que as intervenes possam ser coerentes entre
os diversos servios. Um trabalho integrado da equipe no s benefcia o
paciente, como tambm auxilia nas trocas de conhecimento entre os vrios
profssionais, tornando-se um momento de aperfeioamento dos fazeres e
de enriquecimento terico (Speroni, 2006).
Das mudanas percebidas, especialmente devido ao curto perodo de
atendimento e permanncia na Unidade, pode-se citar que o pai passou a
frequentar mais o ambiente hospitalar, Maria apresentou maior disponibi-
lidade em receber brinquedos para o flho e sua relao com a estagiria de
psicologia melhorou, relatando com mais facilidade os sentimentos com
relao ao seu casamento e gravidez.
O seguimento psicoterpico era indicado nesse caso, pois diversas dif-
culdades maternas, alm de caractersticas da relao me e beb estavam en-
volvidas no distrbio apresentado pela criana, alm de suas implicaes em
seu desenvolvimento. Apesar de importante a interveno psicolgica breve
nos momentos de internao hospitalar, a continuidade do atendimento
essencial para que as refexes e mudanas sejam mais efetivas e elaboradas
por toda a famlia. Porm, quando sugerido encaminhamento para o atendi-
mento psicolgico ps-alta, Maria no se mostrou disponvel, dizendo que
no tinha interesse, pois estava centrada no adoecimento de Carlos.
importante relatar que as intervenes realizadas neste caso foram
acompanhadas de diversas difculdades, devido tanto resistncia da
me como a fatores especfcos do atendimento hospitalar. O trabalho do
psiclogo nestes contextos repleto de desafos, pois o atendimento muitas
vezes no uma demanda do paciente ou de sua famlia, podendo gerar
assim uma falta de envolvimento e comprometimento com o tratamento, o
que impede uma interveno mais efetiva (Penna, 1992). Aprender a lidar
com estas variveis, ainda um exerccio que exige muita habilidade do
psiclogo e de toda a equipe de sade.
Outro ponto importante valorizar os aspectos psicolgicos e sociais
envolvidos no processo de sade e doena, seja com o paciente e sua famlia,
seja com a equipe de sade, pois as prticas ainda demonstram estarem dis-
tantes da teoria multidimensional do adoecimento. Porm, necessria a di-
vulgao de experincias e prticas para que haja a superao do modelo bio-
mdico e vislumbre-se uma nova prtica pautada no modelo biopsicossocial.
Distrbios psicossomticos no momento inicial do desenvolvimento
so essencialmente ligados relao me e beb. Essas interaes primrias
so essenciais para o desenvolvimento posterior da criana e, atuar nesse
momento, constitui-se numa ao essencialmente preventiva que deve ser
estudada e observada pelos psiclogos e por todos os profssionais de sade,
independente do nvel de complexidade do servio em que atuam.
Referncias
BOWLBY, Apego. So Paulo: Martins Fontes, 1990.
CAPITO, C.G., & Carvalho, E.B. (2006). Psicossomtica: duas aborda-
gens do mesmo problema. Psic, 7(2), 21-29, 2006.
CASTRO,, M.G., Andrade, T.M.R., & Muller, M.C. Conceito mente e cor-
po atravs da histria. Psicologia em Estudo, 11(1), 39-43, 2006.
CRAMER, B. A tcnica das terapias breves pais/crianas pequenas. In:
Guedeney, A., & Davidson, M.,& Wasserman, R. (1966). Te irritable co-
lon of childhood (chronicnonspecifc diarrhea syndrome). Te Journal of
Pediatrics, 69(6), 1027-1038.
FAGUNDES, L.F., Logullo, J., & Santos, A.A.C. Sndrome de Munchausen
by Proxy: descrio de um caso. Pediatria (So Paulo), 22(1), 78-81, 2000.
FERREIRA, V.R.T., Muller, M.C., & Jorge, H.Z. Dinmica das relaes
em famlia com um membro portador de dermatite atpica: um estudo
qualitativo. Psicologia em Estudo (Maring), 11(3), 617-625, 2006.
GUEDES, C.R., Nogueira, M.I., & Camargo Jr., K.R. A subjetividade como
anomalia: contribuies epistemolgicas para a crtica do modelo biom-
dico. Cincia e Sade Coletiva, 11(4), 2006.
KLEINMAN, R.E. (2005). Cronic Nonspecifc Diarrhea of Childhood. In:
Hernell, O., & Schmitz, J. Feeding during late infancy and early childhood:
impact on health. Suia: Karge, 2005.
KROENKE, K. Psychological medicine: Integrating psychological care into
general medical pratice. BMJ, 324, 2002.
KUMAR, D.,Pfefer, J., &Wingate, D.L. Role of psychological factors in
the irritable bowel syndrome, Digestion, 45(2), 80-87, 1990.
LISBOA, A.V., & Fres-Carneiro, T. At que a doena nos separe? A con-
jugalidade e o adoecer somtico. Psico, 38(1), 83-90, 2008.
MCDOUGALL, J. Teatros do Corpo: o psicossoma em psicanlise. So
Paulo: Martins Fontes, 1996.
MINUCHIN, S., Baker, L., Rosman, B., Liebman, R., Milman, L., & Todd,
C. (1975). A conceptual model of psychosomatics illness in children. Ar-
chives of General Psychiatry, 32, 1031-1038, 1975.
OLIVEIRA, C.B., Rosa, C.R., Bonatto, T., & Oliveiro, N.M. O cncer como
manifestao do no mibolizado. Revista da Sociedade Brasileira de Psico-
logia Hospitalar, 9(1), 15-29, 2006.
PENNA, T.L.M. Psicoterapias breves em hospitais gerais. Em: Mello Fi-
lho, J. (org) Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
SCHULTE, I.E., Petermann, F., & Noeker, M. Functional Abdominal Pain
in Childhood: From Etiology to Maladaption. Psychotherapy and Psycho-
somatics, 79, 73-86, 2010.
SPERONI, A.V. O lugar da psicologia no hospital geral. Revista da Socie-
dade Brasileira de Psicologia Hospitalar, 9(2), 83-97, 2006.
SPITZ, R.A. O primeiro ano de vida. So Paulo: Martins Fontes, 1991.
VIANA V., Barbosa, M.C., & Guimares, J. Doena crnica na infncia:
factores familiares e qualidade de vida. Psicologia, Sade e Doenas, 8(1),
117-127, 2007.
WINNICOTT, D.W. (2000). Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro:
Imago.
231
SOBRE OS AUTORES
Alana de Siqueira Branis Nunes - Graduanda do curso de Psicologia da
Universidade Federal de Santa Catarina. Experincia em Psicologia Escolar
na rea de Educao em sade, colaboradora da Pesquisa PET - Sade da
Famlia. Bolsista do LECSSO -Laboratrio de estudos em educao, comu-
nidades e semitica social. alanabranis@gmail.com
Alessandra Ballestero Fukoshima Zendron - Psicloga graduada pela Uni-
versidade Federal de Santa Catarina. Participao do projeto de extenso
Brinquedoteca Hospitalar - Projeto de Recreao em Enfermaria Peditrica
(HU - USFC). Experincia de estgio em Psicologia Clnica no Hospital Uni-
versitrio (UFSC), respectivamente, nos setores de Pediatria e Clnicas Mdi-
cas (nfase em atendimentos psicolgicos aos pacientes onco-hematolgicos
e familiares). Experincia de estgio em Psicologia da Educao na Creche
So Francisco de Assis. alessandrazendron@hotmail.com
Alessandra Zaguini - Ps-Graduada em Terapia Cognitiva Comportamen-
tal pelo ICTC (2011), Mestre em Administrao (UFSC, 2002), Ps-Gradu-
ada em Gesto de Pessoas (UFSC, 2000), Graduada em Psicologia (UFSC,
1995). Psicloga do NASF na SMS da Prefeitura de Florianpolis/SC, atuou
como preceptora do PET-Sade do Ministrio da Sade em parceria com o
Curso de Psicologia da UFSC (2010). alezaguini@gmail.com
Brbara Saur Graduanda da Universidade Federal de Santa Catarina.
Participao como bolsista do PET Sade da Famlia, bem como em outro
projeto de extenso tambm vinculado aos Centros de Sade de Florian-
polis. barbara.saur@gmail.com
Caio Ragazzi Pauli Simo Psiclogo graduado pela Universidade Federal
de Santa Catarina. Experincia de estgio em Sade Coletiva como volunt-
rio e bolsista do PET-Sade da Famlia. Tem experincia e interesse nas re-
as de Psicologia da Educao, com nfase em Educao Popular e Educao
e Sade, e de Psicologia Clnica Analtico-Comportamental. Militante do
Centro Acadmico Livre de Psicologia (UFSC). caiorpsi@gmail.com
Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor - Profa. do Departamento de
Psicologia e do Programa de Ps-graduao em Psicologia. Atuou como
Preceptora da Residncia Multiprofssional em Sade da Familia. Supervi-
sora de Estgios na Ateno Bsica junto ao Programa Pro-sade.carmen.
more@ufsc.br
Cibeli Larissa Vieira Psicloga pela Universidade Federal de Santa Cata-
rina (2006), com especializao em Sade Pblica pela mesma universidade
(2009) e formao em Psicoterapia Psicanaltica na Infncia e Adolescncia
pelo Centro de Estudos Psicodinmicos (CEPSC, em andamento). psic-
loga da Prefeitura Municipal de Florianpolis, atuando de 2008 a maro de
2012 num dosNcleos de Apoio Sade da Famlia do municpio. Estan-
do,atualmente, lotadano Centro de Ateno Psicossocial paraCrianas e
Adolescentes(CAPSi). cibeli.psi@gmail.com
Claudete Marcon - Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa
Catarina, especialista em Psicologia Hospitalar pelo CRP, com mestrado em
Psicologia pela UFSC, na rea da Sade. Atua como psicloga no Hospital Uni-
versitrio/UFSC, junto equipe do Servio de Onco-Hematologia. Tem experi-
ncia na rea de Psicologia, com nfase nas reas da Sade e Hospitalar, atuan-
do principalmente com psico-oncologia. supervisora de estgio para alunos
de graduao em Psicologia e preceptora do Programa de Residncia Integrada
Multiprofssional em Sade HU-UFSC. marcon_claudete@hotmail.com

Daniela Ribeiro Schneider - Psicloga, mestre em educao, doutora em
psicologia clnica, professora do Departamento de Psicologia da UFSC. Su-
pervisora Clnico Institucional de CAPSad. Tutora do PET Sade Mental
2011. Autora do livro Sartre e a Psicologia Clnica (EDUFSC, 2011) e de
vrios artigos nas reas de sade mental, drogadio e psicologia existen-
cialista. daniela.schneider@ufsc.br
SOBRE OS AUTORES 233
Daniela Sevegnani Mayorca - Estudante do curso de Psicologia da Uni-
versidade Federal de Santa Catarina (UFSC), desde 2008. Diretora do DCE
(UFSC) e membro do Centro Acadmico Livre de Psicologia (CALPSI)
desde 2010. Bolsista de Iniciao Cientfca/CNPQ. Compe grupos de dis-
cusso sobre Sade Pblica, Educao, Psicanlise, Movimentos Sociais e
Amrica Latina.daniseveg@gmail.com
Elisangela Bing CRP 12/04190 Psicloga (UFSC), Mestre em Psico-
logia (UFSC), Especialista em Sade da Famlia/ Modalidade Residncia
(UFSC) e Especialista em Terapia Relacional Sistmica (Familiare Instituto
Sistmico), doutorado em Psicologia em andamento (UFSC). Atualmente
psicloga da Prefeitura Municipal de Florianpolis/SC. Tem experincia
na rea de Psicologia, com nfase em Psicologia da Famlia, Psicologia da
Sade e Sade Coletiva. zanziboing@yahoo.com.br
Eliza Gonalves de Azevedo Psicloga (UFSC), especializanda em Sade
Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina.Tem experincia de es-
tgio e/ou extenso na rea de Psicologia da Sade, comnfase na Ateno
Primria e Terciria em Sade, e Psicologia Grupal. lizaga14@hotmail.com
Hannah Teis - Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa
Catarina. Tem experincia em Voluntariado Internacional, Clnica Psica-
naltica com crianas e adultos, Sade Pblica como bolsista do PET-Sade
da Famlia, e Psicologia e Educao, por meio de projetos comunitrios e
de experincia com educao distncia enfatizando a preveno ao uso
indevido de drogas. hannah.theis@gmail.com
Joo Fillipe Horr - Psiclogo, graduado pela Universidade Federal de Santa
Catarina. Estagiou no CAPSad de Florianpolis no perodo de 2010 e 2011.
jf.horr@gmail.com
Joselma Tavares Frutuoso Bacharel e Formao em Psicologia, Mestre em
Psicologia Experimental, Doutora em Engenharia de Produo e Especialista
em Psicologia Clnica. Professora do Departamento de Psicologia/UFSC, nas
reas de Psicologia Clnica, Sade, Desenvolvimento e Aprendizagem. Par-
ticipou do PET Sade da Famlia e desenvolve projetos de extenso/pesquisa
relacionados com ateno bsica e sade. frutuoso@cf.ufsc.br
Lecila Barbosa Duarte Oliveira - Possui graduao em Psicologia, mes-
trado em Neurocincias e doutorado em Engenharia. Atualmente profes-
sora da Universidade Federal de Santa Catarina. Docente e orientadora do
Programa de Ps-Graduao Mestrado Profssional Associado a Residncia
Integrada Multidisciplinar em Sade. Tem experincia na rea de Psicologia
da sade, desenvolvimento, aprendizagem e educao. lecila@cf.ufsc.br
Luana Maria Rotolo - Graduada em Psicologia pela Universidade Federal
de Santa Catarina. As reas de interesse so Sade Coletiva e Educao
em Sade. Possui experincia de estgio curricular e projeto de extenso
na Ateno Bsica do SUS e tambm em uma Escola Pblica de Ensino
Fundamental. Atualmente residente do Programa de Residncia Mul-
tiprofssional em Sade da Famlia da Universidade Federal de Pernambu-
co.luanazeppelin@gmail.com
Lucienne Martins Borges - Professora do Departamento de Psicologia da
Universidade Federal de Santa Catarina. Doutora em Psicologia (Universit
du Qubec Trois-Rivires - Canad). Coordenadora do Projeto de Exten-
so Atendimento Psicolgico em Situaes de Violncia Conjugal.lucien-
ne.borges@ufsc.br
Magda do Canto Zurba Psicloga (UFSC); Mestre em Psicologia do
Desenvolvimento (UFRGS); Doutora em Educao (UFSC). Atualmente
professora e pesquisadora no Departamento de Psicologia da UFSC, Coor-
denadora do Curso de Graduao em Psicologia, docente e orientadora do
Mestrado Profssionalizante em Sade Mental da UFSC, membro da Co-
misso Tcnica de Sade Mental do Conselho Municipal de Sade de Flo-
rianpolis e tutora do PET-Sade da Famlia. contato@magdazurba.com.br
Margarida Filomena - Ex-Estagiria do Servio de Psicologia da Materni-
dade do HU. Psicloga graduada em Psicologia pela UFSC em 2011.
Maria Aparecida Crepaldi CRP 12/02266 Psicloga (USP), Mestre em
Psicologia Clnica (PUC-RJ) e Doutora em Sade Mental pela UNICAMP.
Fez ps-doutorado em psicologia da famlia pela Universidade do Qubec
em Montral (UQM-Canad) Atualmente professora do Departamento
SOBRE OS AUTORES 235
de Psicologia-UFSC. docente do Programa de Ps-graduao em Psicolo-
gia-UFSC. Tem experincia na rea de psicologia, com nfase em psicologia
da sade, psicologia da famlia e terapia familiar. crepaldi@cf.ufsc.br
Maria Emlia Pereira Nunes Psicloga graduada pela Universidade Fe-
deral de Santa Catarina, cursa ps-graduao em Gestalt-Terapia, alm da
Residncia Integrada Multiprofssional em Sade do HU/UFSC, com n-
fase na Ateno em Alta Complexidade. Teve experincia em Psicologia
da Sade, durante a graduao, atravs do estgio na Clnica Obsttrica e
Neonatal do HU e pela participao no PET-Sade da Famlia. mariaemi-
liapn@gmail.com
Mariana da Silva Livramento Psicloga graduada pela Universidade Fe-
deral de Santa Catarina. Experincia de estgio em atendimento clnico,
com participao no Projeto de Extenso Atendimento Psicolgico em Si-
tuaes de Violncia Conjugal realizado no Servio de Ateno Psicolgi-
ca da mesma Universidade.marianalivramento@gmail.com
Moyss Martins Tosta Storti - Psiclogo graduado e especializando em
Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experi-
ncia de estgio e/ou extenso nas reas de Psicologia da Sade, Psicologia
Escolar/Educacional e Educao em Sade, comnfase na Ateno Prim-
ria em Sade e Psicologia Grupal. Atualmente residente no Programa de
Residncia Multiprofssional em Sade da Famlia da Universidade Estadu-
al de Londrina atuando na rede de ateno sade do municpio de Londri-
na/PR. moysesmts@gmail.com
Viviane Hultmann Nieweglowski Mestre em Psicologia / UFSC, Psicloga
da Prefeitura Municipal de Florianpolis - Caps ad, Preceptora do PET - Sa-
de Mental. viviane_hultmann@yahoo.com.br
Walter Ferreira de Oliveira - Mdico (FEFIERJ/UniRio-1976), Mestrado
em Public Health - MPH, University of Minnesota (1989) e Doctor of
Philosophy (Ph.D.), Social and Philosophical Foundations of Education
Program - University of Minnesota (1994). Atualmente professor da Uni-
versidade Federal de Santa Catarina (UFSC), coordenador do Mestrado
Profssional em Sade Mental e Ateno Psicossocial da UFSC, Lder do
Grupo de Pesquisas em Polticas de Sade / Sade Mental (GPPS), parece-
rista de vrias revistas cientfcas. Presidente da Asociaao Brasileira de
Sade Mental - Abrasme 2009-2010 e membro da atual Diretoria 2011-
12. Editor cientifco da revista Cadernos Brasileiros de Sade Mental.
Membro do GT sobre Hospitais de Custdia da Procuradoria Federal de
Direitos do Cidado. Coordenador do GT em Desinstitucionalizaao do
Conselho Estadual de Sade do Estado de Santa Catarina. Conselheiro de
Sade de Florianpolis, membro eleito da Cmara Tcnica e membro da
Comisso de Sade Mental do Conselho Municipal de Sade de Florian-
polis; Coordenador dos projetos de extenso Humanizarte e Terapeutas
da Alegria - UFSC. walter.oliveira@ufsc.br
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio CRP 12/0592 Psicloga (UFSC),
Doutora em Psicologia pela UFSC e atua como psicloga do Hospital Uni-
versitrio (HU) da UFSC, desde 1994 na Clnica Obsttrica e Neonatal.
Membro da Comisso de Aleitamento Materno da Maternidade do HU e
da Comisso de Assessoria a Maternidade do HU. Supervisora local dos es-
tgios curriculares realizados por alunos do Curso de Psicologia da UFSC.
Desde 2000 consultora do Ministrio da Sade para a Ateno Humani-
zada ao Recm Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru. zaira@hu.ufsc.br

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