Dlppo|ito C, Medeiros PB

Padio| Bras 2005;38(6).447450 44?

fXkNf8 kk0|0l00|008 kk 0f81k(k0'
G|usee D'Ic||tc
1
, Peg|na |te||| Mede|rcs
2
Gestantes cdem rec|sar ser submet|das a exames rad|c|g|ccs ara um d|agnst|cc rec|sc e ccnduta
ccrreta. Nestes cascs a excs|c rad|ac |cn|zante e seus eIe|tcs scbre c Ietc sc mct|vc de reccua-
c ara a ac|ente e c seu med|cc. Na verdade, a ma|cr|a destes exames e segura e nc cIerece r|scc
s|gn|I|cat|vc ac Ietc. Nc entantc, e |mcrtante que c rad|c|cg|sta ccnbea estes r|sccs ctenc|a|s ara c-
der cr|entar adequadamente tcdcs cs envc|v|dcs nc atend|mentc.
Unitermcs: Padiaco ionizante; Cestaco; TomograIia computadorizada; Exame radio|ogico.
X-ray examinaticns during regnancy.
X-ray exam|nat|cns may be necessary dur|ng regnancy Icr an accurate d|agncs|s and adequate treatment
adm|n|strat|cn. In tbese cases, tbe excsure tc |cn|z|ng rad|at|cn and |ts eIIects cn tbe Ietus are a ma[cr
ccncern tc tbe at|ent and tc tbe c||n|c|an. In Iact, mcst cI tbese exam|nat|cns are saIe and dc nct rere-
sent a s|gn|I|cant r|sk tc tbe Ietus. Hcwever, tbe rad|c|cg|st must kncw tbe ctent|a| r|sks tc be ab|e tc
|nstruct a|| erscnne| |nvc|ved |n tbe care cI tbe at|ent.
Key vcrds: lonizing radiation; Pregnancy; Computed tomography; X-ray studies.
Pesumc
Abstract
Jrabalhc realizadc nc Departamentc de Diagnsticc pcr
lmagem (DDl) da Lsccla Paulista de Medicina/universidade Fe-
deral de 3c Paulc (LPM/uniesp), 3c Paulc, 3P.
1. Prcesscr dc DDl-LPM/uniesp, Cccrdenadcr dc 3ervic de
u3/JC/RM dc Hcspital 3c Luiz.
2. Prcesscra /djunta dc DDl-LPM/uniesp, Chee da Cccrde-
nadcria de Fisica e Higiene das Radiaes.
Lnderec para ccrrespcndncia: Prc. Dr. 0iuseppe D'lppclitc.
Rua Prcesscr Filadelc /zevedc, 617, ap. 61, vila Ncva Ccn-
ceic. 3c Paulc, 3P, 04508-001. L-mail: giuseppe_dr@ucl.
ccm.br
Recebidc para publicac em 10/5/2004. /ceitc, aps revi-
sc, em 9/12/2004.
ktaa||tae
feto, permite medir os riscos e justificar a
utilizao de determinados mtodos radio-
lgicos em benefcio da gestante.
DEFINIO E MENSURAO
DA RADIAO IONIZANTE
Qualquer discusso a respeito dos efei-
tos da radiao ionizante prescinde de uma
clara compreenso sobre o que a radia-
o ionizante e como esta medida (dosi-
metria). Podemos definir a radiao ioni-
zante como ondas eletromagnticas de alta
energia (raios X ou raios gama) que, ao
interagirem com a matria, desencadeiam
uma srie de ionizaes, transferindo ener-
gia aos tomos e molculas presentes no
campo irradiado e promovendo, assim, al-
teraes fsico-qumicas intracelulares
(7)
.
Para se entender os efeitos relacionados
exposio radiao ionizante deve-se
definir as grandezas fsicas utilizadas para
quantific-la. Com o objetivo de se medir
a energia depositada por um feixe de ftons
de alta energia (raios X ou raios gama) em
um tecido biolgico e os seus efeitos sobre
este tecido, foi criada a grandeza dose
absorvida. A dose absorvida de radiao
a energia depositada por quilograma de
tecido e expressa em rad (radiation
absorbed dose, ou dose de radiao ab-
sorvida). Pelo sistema internacional de me-
didas utiliza-se a unidade gray (Gy), que
equivale a 100 rad. Ela adotada para qual-
INTRODUO
Exames de diagnsticos por imagem so
freqentemente realizados durante a ges-
tao para avaliar afeces maternas pre-
existentes, inerentes gravidez ou relacio-
nadas ao feto. Os mtodos mais difundidos
so aqueles com pouco ou nenhum efeito
sobre o feto, tais como a ultra-sonografia
(US) e, mais recentemente, a ressonncia
magntica (RM)
(13)
. Os exames radiolgi-
cos so geralmente relegados a um segun-
do plano e eventualmente descartados ou
adiados, em virtude da apreenso gerada
pelos potenciais riscos sade do feto; no
entanto, um diagnstico postergado ou
perdido, em funo da no utilizao des-
tes exames, pode ser mais nocivo sade
materna e do prprio feto do que os pos-
sveis riscos associados ao uso da radiao
ionizante
(46)
. Conhecer os princpios e
efeitos biolgicos das radiaes ionizantes,
bem como os limiares de doses associadas
a efeitos deletrios sobre o embrio e o
quer tipo de radiao ionizante e no es-
pecificamente para o uso de raios-X (RX).
Os efeitos biolgicos no dependem ape-
nas da dose de radiao absorvida (Gy),
mas tambm das caractersticas da radia-
o ionizante e da sua capacidade de pro-
duzir ons e dissipar energia em sua traje-
tria no meio ou tecido. Por esta razo foi
proposta, para o uso clnico de exames
radiolgicos, a grandeza dose equivalen-
te, usando-se a unidade rem (roentgen
equivalent man, ou equivalente em roent-
gen no homem), que leva em considerao
a qualidade da radiao e como a energia
se transfere ao tecido. Para as radiaes
eletromagnticas X ou gama, 1 rem equi-
vale a 1 rad. No sistema internacional de
medidas, a unidade de dose equivalente foi
denominada sievert (Sv) e 1 Sv equivale
a 100 rem, assim como 1 Gy equivale a 100
rad. Podemos dizer que a dose absorvida
de 1 Gy proporcionar uma dose equiva-
lente de 1 Sv. Resumindo, a dose absorvida
pode ser medida, atualmente, em Gy e cor-
responde dose equivalente, que medida
em Sv. Na dosimetria das radiaes utili-
zam-se freqentemente os submltiplos
mili (m) e micro () para indicar valores
que correspondem a 0,001 Gy (1 mGy) e
0,000001 Gy (1 Gy)
(7)
.
A importncia destas unidades de dose
est na sua utilizao para estimar a radia-
o absorvida pelo feto em exames radio-
lgicos, como pode ser visto na Tabela 1.
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Fxames rad|c|g|ccs na gestac
ticos ou aleatrios so aqueles no apa-
rentes e que se manifestam aps meses ou
anos da exposio radiao, no permi-
tindo estabelecer claramente uma relao
de causa e efeito. Esto relacionados a
baixas doses de radiao, como aquelas
decorrentes de exposies freqentes s
quais os profissionais que trabalham com
radiao esto sujeitos. A probabilidade
da ocorrncia do efeito estocstico pro-
porcional dose e os efeitos mais relevan-
tes so a mutao e a carcinognese
(7)
. Ao
contrrio dos efeitos determinsticos,
difcil estabelecer com segurana uma re-
lao causal entre o efeito estocstico e a
exposio radiao ionizante, em virtude
da grande quantidade de variveis envol-
vidas e do longo tempo de latncia para o
aparecimento de um cncer de origem ra-
diognica
(11)
. Por este motivo, os princi-
pais estudos sobre efeitos estocsticos so
aqueles realizados a partir da anlise das
populaes submetidas a exploses nu-
cleares, como Hiroshima e Nagasaki
(1215)
,
ou a acidentes nucleares, como Cherno-
byl
(1618)
. Mesmo assim, importante ob-
servar que as concluses obtidas nesses
estudos referem-se a uma populao sub-
metida exposio aguda de alta dose de
radiao ionizante e que no reflete a rea-
lidade das pequenas doses s quais profis-
sionais e pacientes so submetidos durante
exames radiolgicos de rotina. Neste con-
texto, tambm oportuno lembrar que
todos os seres vivos encontram-se perma-
nentemente expostos radiao natural
ou de fundo, conhecida tambm como
background, que consiste na presena
de radiaes provenientes de radioisto-
pos normalmente presentes no meio am-
biente e decorrentes da radiao da cros-
ta terrestre e radiao csmica, entre ou-
tras fontes, e que em alguns pases indus-
trializados de cerca de 3 mSv/ano
(7)
.
Para a gestante, esses efeitos biolgicos
so idnticos aos sofridos por uma mulher
que no esteja grvida e no sero discuti-
dos neste artigo. Por outro lado, os efeitos
biolgicos decorrentes da exposio ra-
diao ionizante pelo feto merecem desta-
que e podem ser divididos em quatro ca-
tegorias: a) bito intra-uterino; b) malfor-
maes; c) distrbios do crescimento e de-
senvolvimento; d) efeitos mutagnicos e
carcinognicos
(11)
.
A ocorrncia desses efeitos depende da
dose de radiao absorvida e da idade ges-
tacional. Geralmente, baixas doses de ra-
diao absorvida podem provocar dano
celular transitrio e passvel de ser repa-
rado pelo prprio organismo. Por outro
lado, altas doses de radiao podem inter-
romper o desenvolvimento e a maturao
celular, provocando a morte fetal ou mal-
formaes
(11)
.
O embrio mais sensvel aos efeitos da
radiao ionizante nas duas primeiras se-
manas de gestao; durante este perodo,
o embrio exposto radiao permane-
cer intacto ou ser reabsorvido ou abor-
tado
(11,19)
. Considera-se risco de morte fe-
tal neste perodo quando a exposio for
superior a 10 rad (100 mGy)
(19,20)
. Durante
a 3 e 15 semanas de gestao (quando
ocorre a organognese), o dano no embrio
pode ser decorrente de morte celular indu-
zida pela radiao, distrbio na migrao
e proliferao celular
(8)
. Nesta fase podem
ocorrer graves anormalidades no sistema
nervoso central, que est em formao (por
exemplo, hidrocefalia e microcefalia).
Quando o feto exposto a doses superio-
res a 100 mGy, podem ocorrer retardo
mental e reduo de cerca de 30 pontos no
quociente de inteligncia (QI) para cada
100 mGy acima do limite superior tolera-
do
(20,21)
. importante lembrar, no entan-
to, que muito difcil que em exames diag-
nsticos de rotina, mesmo quando realiza-
dos com campo de irradiao direto sobre
o tero, o feto seja exposto a essas doses
de radiao. Entre a 16 e 30 semanas de
gestao permanecem os riscos de retardo
mental, inibio do crescimento do feto e
microcefalia. Aps a 32 semana de gesta-
o no h riscos significativos ao feto,
excetuando-se um possvel aumento do
risco de desenvolver uma neoplasia malig-
na durante a infncia ou a maturidade
(20)
.
Neste sentido importante observar que a
incidncia natural de anomalias congni-
tas na populao em geral varia entre 0,5%
e 5%
(7,20)
. Segundo diversos estudos, a pro-
babilidade de malformaes congnitas
induzidas por exposio radiao ioni-
zante da ordem de 0,5% para uma dose
de 10 mGy
(22)
; os riscos de microcefalia e
retardo mental so de 0,4% e 0,1%, respec-
tivamente, para uma dose de 10 mGy
(15)
.
Por outro lado, no foram identificados
EFEITOS BIOLGICOS
DA RADIAO IONIZANTE
DURANTE A GESTAO
As radiaes ionizantes tm a capaci-
dade de alterar as caractersticas fsico-qu-
micas das molculas de um determinado
tecido biolgico. As clulas com alta taxa
de proliferao so mais sensveis radia-
o ionizante e so encontradas em tecidos
de alta atividade mittica ou tecidos deno-
minados de resposta rpida. A radiossen-
sibilidade inversamente proporcional ao
grau de diferenciao celular (quanto me-
nos diferenciada a clula, mais radiossen-
svel ela ) e diretamente proporcional ao
nmero de divises celulares necessrias
para que a clula alcance a sua forma ma-
dura. Portanto, as clulas humanas mais
radiossensveis so as clulas da epiderme,
os eritroblastos, as clulas da medula s-
sea e as clulas imaturas dos espermatozi-
des. Ao contrrio, clulas nervosas ou
musculares, que no se dividem e so bem
diferenciadas, so muito radiorresisten-
tes
(7)
. A morte clonognica ou falncia re-
produtiva da clula est associada respos-
ta lenta ao reparo aps irradiao dos te-
cidos, enquanto a suscetibilidade morte
celular por apoptose associada aos teci-
dos de resposta rpida
(10)
.
Os efeitos biolgicos decorrentes das
radiaes ionizantes podem ser divididos
em determinsticos e estocsticos. Os efei-
tos determinsticos so aqueles conse-
qentes exposio a altas doses de radia-
o e dependem diretamente desta expo-
sio, como a morte celular (de clulas
malignas submetidas radioterapia), as
queimaduras de pele, a esterilidade ou a
ocorrncia de cataratas. Os efeitos estocs-
1abela 1 Dcse mdia de radiac abscrvida pelc
etc em eames radiclgiccs
(8,9)
.
Lame radiclgicc
RX de tra (P/ e peril)
RX simples de abdcme
urcgraia ecretcra
RX de ccluna lcmbar
JC dc tra (aial)
JC de abdcme e pelve (aial)
JC de crnic (aial)
Dcse mdia
abscrvida
pelc etc (m0y)
< 0,01
23
49
46
0,30
2,55
< 0,30
P/, psterc-antericr.
Dlppo|ito C, Medeiros PB
Padio| Bras 2005;38(6).447450 449
casos de retardo mental grave em crianas
que foram expostas radiao da bomba
atmica antes da 8 semana e depois da 25
de gestao
(23)
. A maioria dos estudos no
tem demonstrado nenhum efeito adverso
no feto relacionado radiao ionizante
em doses menores que 50 mGy
(11,19)
.
Vrios trabalhos tm demonstrado que
quando o tero submetido mesmo a bai-
xas doses de radiao (20 mGy) aumenta
o risco do feto desenvolver cncer na in-
fncia, e principalmente aumenta o risco de
ocorrncia de leucemia, por uma fator de
1,5 a 2,0 quando comparado incidncia
natural
(11,24,25)
. Porm, no est ainda claro
se esta exposio deve ocorrer durante a
gestao ou pode preced-la
(11)
. A Tabela
2 apresenta o risco de desenvolver leuce-
mia em diversos grupos populacionais
(26)
.
EXAMES RADIOLGICOS
DURANTE A GESTAO
Exames de RX de crnio, trax, colu-
na cervical, torcica e de extremidades ex-
pem o feto a mnima radiao e virtual-
mente nula ou no mensurvel
(27)
. Todavia,
alguns cuidados podem e devem ser toma-
dos em pacientes grvidas, tais como usar
protetores de chumbo sobre o abdome, co-
limar o feixe de raios X para a rea de in-
teresse e utilizar equipamentos permanen-
temente calibrados e aferidos. Exames de
RX simples de abdome e coluna lombar
tambm podem ser realizados, sem risco
para o feto, procurando-se reduzir a dose
ao mnimo necessrio para se obter ima-
gens diagnsticas
(20,28)
. No entanto, deve-
se considerar o fato da gestante estar bas-
tante sensvel e fragilizada, preocupada
com o fato que a radiao possa afetar o
seu feto, o que gera muita angstia e ansie-
dade. Portanto, sempre que possvel de-
vem-se priorizar mtodos diagnsticos re-
conhecidamente incuos ao feto, como US
e RM. Existem evidncias de que o uso de
radiografias digitais tambm reduziria a
quantidade de radiao ionizante absor-
vida pela paciente
(29,30)
.
Doenas do trato urogenital, como uro-
litase e infeces urinrias complicadas
com pielonefrite, podem afetar com fre-
qncia a gestante. Nestes casos deve-se
utilizar a US e a RM como mtodos de
rastreamento e detalhamento anatmico. A
US bastante sensvel para a deteco de
clculos nas vias urinrias, perdendo em
eficcia quando o clculo encontra-se lo-
calizado no ureter distal; nestes casos a US
endovaginal pode ser alternativa diagns-
tica eficiente
(31)
. Quando a urografia excre-
tora indispensvel pode-se reduzir a dose
de radiao realizando-se apenas uma ra-
diografia dez minutos aps a injeo endo-
venosa do contraste; desta forma, poss-
vel identificar os sistemas coletores e even-
tuais obstrues.
A dose de radiao absorvida na regio
abdominal em um exame de TC de crnio,
coluna cervical, dorsal e trax superior
quando comparada aos exames efetuados
em equipamentos radiolgicos convencio-
nais, porm bastante reduzida, no ofe-
recendo risco para o feto
(8,9)
; no entanto,
importante usar proteo abdominal
como avental de chumbo para tranqilizar
a paciente e reduzir ulteriormente a dose
de radiao. Em exames de TC do trax,
abdome, pelve e coluna lombar a dose de
radiao absorvida pode ser reduzida dimi-
nuindo o campo de viso, a tenso (kV) e
o produto da corrente pelo tempo de ex-
posio (mAs) ao mnimo necessrio para
o diagnstico, diminuindo o nmero de
cortes e o intervalo entre estes
(3235)
. Em
equipamentos helicoidais, utilizar pitch
maior (igual ou superior a dois) oferece
sensvel reduo da dose de radiao
(3638)
.
Mais recentemente, tm sido utilizados
tomgrafos com mltiplas fileiras de detec-
tores (multislice), o que tem proporcio-
nado vantagens indiscutveis, principal-
mente relacionadas sua rapidez e defini-
o em estudos abdominais e angiogrficos
(angio-TC). Todavia, esses benefcios tm
sido acompanhados de aumento significa-
tivo das doses de radiao absorvida em r-
gos abdominais, chegando a um aumento
de at 90180% quando comparada aos
equipamentos helicoidais com uma nica
linha de detectores
(34)
. As dose estimadas
em rgos como rim, ovrio e tero foram
comparadas entre essas duas tecnologias e
valores consideravelmente mais altos fo-
ram atribudos, principalmente configu-
rao e geometria do feixe dos tomgrafos
multislice
(34)
. Sabe-se que h um com-
promisso entre dose e qualidade de ima-
gem e que vrios fatores influenciam as
doses nos rgos. Sendo assim, decises
sobre expor regies que incluam rgos
reprodutores devem ser baseadas em crit-
rios tcnicos e avaliadas quanto aos riscos
biolgicos. Ao mesmo tempo que a tecno-
logia multislice se consolida como fer-
ramenta extremamente til em estudos to-
racoabdominais e em outras regies anat-
micas, deve-se investir na otimizao de
protocolos que visem a controlar e limitar
a dose de radiao emitida, principalmente
quando utilizada em gestantes.
O contraste iodado utilizado em exames
radiogrficos e tomogrficos, quando inje-
tado por via intravenosa, atravessa a pla-
centa materna produzindo efeitos transit-
rios sobre o desenvolvimento da tireide
fetal. Novamente, a sua utilizao dever
ser considerada dentro do contexto dos
possveis benefcios obtidos pela gestante.
RECOMENDAES PARA EXAMES
RADIOLGICOS EM GESTANTES
A indicao de exames radiolgicos
deve considerar o benefcio obtido pela
gestante e a disponibilidade de exames al-
ternativos e incuos ao feto, como a US e
1abela 2 Riscc de desenvclver leucemia aps epcsic radiac icnizante intra-terc e cutrcs grupcs
de riscc
(26)
.
0rupc de riscc
0mec idnticc ccm leucemia
Pclicitemia irradiada
3indrcme de Blccm
3cbrevivente de Hircshima (1.000 m)
3indrcme de Dcwn
0mec ccm leucemia
Criana epcsta intra-terc ac RX
Crianas americanas < 15 ancs
Riscc aprcimadc
1/3
1/6
1/8
1/60
1/95
1/720
1/2.000
1/2.800
/umentc dc riscc scbre a mdia
1.000
500
375
50
30
4
1,5
1
Pelvimetria: 5,8 m0y.
Padio| Bras 2005;38(6).447450 450
Fxames rad|c|g|ccs na gestac
a RM. Devem ser levados em conta a idade
gestacional, a condio fsica da paciente
e distrbios gestacionais associados. Deve
ser tambm previamente estimada a dose
de radiao absorvida pelo feto com base
no protocolo de exame planejado.
A exposio a doses de radiao infe-
riores a 50 mGy no tem sido associada a
aumento do risco de aborto, anomalias
congnitas, retardo mental ou mortalidade
neonatal. Portanto, considera-se que dose
de radiao fetal inferior a 100 mGy no
indicativa para interrupo da gravidez.
Todavia, deve-se considerar esta opo
quando a dose absorvida e calculada for
superior a 250 mGy
(7,20)
. No existem exa-
mes radiolgicos nicos que exponham o
feto a este nvel de radiao, mas numa
combinao de exames isto pode ocorrer.
Sempre que o exame radiolgico for
necessrio e indicado, deve-se discutir a
sua utilidade, riscos e benefcios com a pa-
ciente e seus familiares. importante tam-
bm inform-la dos riscos inerentes gra-
videz e no relacionadas exposio ra-
diao, para a ocorrncia de aborto, ano-
malias congnitas e retardo do crescimen-
to fetal (e que podem ocorrer em 20%, 4%
e 10% dos casos, respectivamente).
Os exames radiolgicos devem ser fei-
tos em instituies que possam garantir a
adoo de medidas efetivas de proteo
radiolgica e possuam equipamentos mo-
dernos e regularmente calibrados e aferi-
dos. O mdico radiologista geralmente o
profissional mais preparado para avaliar a
melhor opo diagnstica em determinada
situao clnica, garantindo segurana
gestante e ao feto.
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