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ujeres.
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Rev Esc Enferm USP Recebido:
Primeiro episódio 25/06/2004e
da esquizofrenia
2006; 40(2):286-91. assistênciaAprovado: 23/03/2005
de enfermagem
www.ee.usp.br/reeusp/ Giacon BCC, Galera SAF.
INTRODUÇÃO MÉTODO
A esquizofrenia é um dos principais problemas de saúde Trata-se de um estudo bibliográfico, através de livro-
pública da atualidade, exigindo considerável investimento texto e levantamento de artigos científicos na base de da-
do sistema de saúde e causando grande sofrimento para o dos: MEDLINE, CAPES, LILACS e DEDALUS. Para a loca-
doente e sua família. Apesar da baixa incidência, por ser lização dos artigos foram usadas as seguintes palavras-cha-
uma doença de longa duração, acumula-se, ao longo dos ves: esquizofrenia, primeiro episódio esquizofrênico, primeiro
anos, um número considerável de pessoas portadoras des- surto de esquizofrenia, enfermagem e esquizofrenia, família
se transtorno, com diferentes graus de comprometimento e de esquizofrênico e os mesmos termos em inglês. Foram
de necessidades. incluídos os artigos dos últimos quinze anos. A técnica uti-
lizada foi a análise da bibliografia encontrada, que compre-
A intervenção no primeiro episódio do transtorno ofere- ende a leitura, seleção, fichamento e arquivo dos tópicos de
ce uma oportunidade única no tratamento da esquizofrenia. interesse para a pesquisa em pauta. Foram encontrados
Sabe-se que a demora na procura do tratamento tem uma dezessete artigos e uma tese de interesse para este estudo,
influência fundamental no prognóstico do paciente, pois os quais enfocam evolução histórica do conceito de
pode levar a uma ruptura significativa dos níveis psíquico, esquizofrenia, curso e prognóstico, primeiro episódio e seu
físico e da rede social do doente. O tempo de tratamento início, atuação da enfermagem e tipos de intervenções os
para obtenção da remissão do quadro agudo também au- quais são apresentados no próximo item deste trabalho.
menta à medida que se sucedem os episódios psicóticos(1).
- Examinar o conhecimento sobre a esquizofrenia e o Pessoas esquizofrênicas têm como característica a perda
primeiro surto em esquizofrenia. de associações de idéias, alucinações, afeto embotado, riso
imotivado ou inapropriado, avoliação, alogia, delírios proe-
- Examinar o conhecimento sobre a intervenção no pri- minentes, deterioração global do funcionamento, associa-
meiro surto de esquizofrenia e sua eficácia. ções frouxas, desorganização da sintaxe, pensamento ilógi-
co e, principalmente, pobre em acontecimentos(3,5-7).
- Examinar o conhecimento da enfermagem sobre o pri-
meiro surto em esquizofrenia, destacando a contribuição da Não existe um curso típico da esquizofrenia devido à
profissão nesta área. grande sintomatologia apresentada, que varia de indivíduo
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para indivíduo. Somente 5% dos pacientes apresentam um sur- O início insidioso caracteriza-se por um desenvolvimen-
to na vida, e a maioria experimenta vários surtos, principalmen- to da psicose de forma mais amena, o desenvolvimento
te no início da doença. A variabilidade da evolução encontrada psicomotor é normal, porém nos aspectos emocional e inte-
independe dos sintomas apresentados no início da doença. lectual manifestam-se desvios extremos. Aparecem fenôme-
nos dissociativos nas áreas da afetividade e da linguagem,
Idade de início fortes mudanças de humor, atos obsessivos e compulsivos,
irritabilidade e hostilidade. Quando não ocorre intervenção
A idade de início é tradicionalmente considerada como neste tipo de início, ele evolui para a deterioração do funci-
um fator importante para o prognóstico. Quando a doença onamento global e exacerbação aguda da psicose em um
se inicia antes dos 20 anos, o prognóstico é pior. A idade de próximo momento(7-8).
início no homem é menor que na mulher, 15 a 25 anos e 25 a
35 anos respectivamente. Esta diferença é explicada na lite- Tratamento
ratura com a seguinte argumentação: os rapazes sofrem
estresse mais cedo que as moças, que apresentam taxas de Idealmente o atendimento de pacientes que estão viven-
hormônios contínuas. Os hormônios femininos têm efeitos do o primeiro surto deveria se dar em locais especializados,
parecidos com os neurolépticos, por isso os sintomas apa- como é o exemplo de um serviço existente em Ontário, Cana-
recem mais tardiamente, somente quando as taxas hormonais dá, descrito em pesquisa(9). No Canadá, é preconizada a pre-
começam a diminuir(5). sença de um serviço especializado no atendimento do pri-
meiro surto psicótico para cada 390.000 habitantes.
O final da adolescência e início da vida adulta é uma fase
bastante conturbada, pois envolve transformações físicas, Existe um intervalo de tempo entre o surgimento dos sin-
emocionais e aquisição de novas responsabilidades e pa- tomas e a procura pelo tratamento. Este tempo pode influenci-
péis, da pessoa, em seu ambiente social. O aparecimento da ar no prognóstico. A demora na procura do
psicose nesta época se dá, muitas vezes, pela tratamento pode indicar um mau prognóstico,
pressão que o jovem sofre, dessas mudan- Somente 5% dos pois os sintomas tornam-se mais intensos,
ças(5). pacientes apresentam implicando em maior tempo de tratamento
um surto na vida, psicofarmacológico e com doses mais eleva-
Hoje se sabe que a doença e a deteriora-
das. Por isso é recomendada a criação de ser-
ção iniciam-se anos antes das manifestações a maioria
viços em saúde mental destinados ao atendi-
clínicas mais características da psicose. A fase experimenta vários mento de adolescentes e jovens, os quais
prodrômica se caracteriza por ansiedade, in- surtos, principalmente
poderiam contribuir para detectar e tratar pre-
sônia, dificuldade de atenção e concentração, no início da doença cocemente o primeiro surto da esquizofrenia.
irritabilidade, deterioração da performance e
das atividades cotidianas, distúrbios do com- A intervenção adequada envolve o trata-
portamento, distanciamento social, comportamento desorga- mento farmacológico, psicossocial e a inclusão da família.
nizado, paranóides alucinatórios, delírios menos freqüentes Deve-se fazer um diagnóstico diferenciado de cada pacien-
que alucinações. Os conteúdos dos delírios e alucinações te, respeitando sua individualidade(9). A avaliação e a assis-
variam de acordo com a idade de início da doença, nos mais tência devem ser feitas por uma equipe multiprofissional,
jovens apresentam-se mais simples e fixos e nos mais velhos composta no mínimo de médico psiquiatra, terapeuta
mais complexos(1,8). Muitas vezes as pessoas que convivem ocupacional, enfermeira com especialização em psiquiatria e
com o doente atribuem às mudanças observadas nessa fase assistente social(1,9-10). A internação psiquiátrica deve ser
como típicas da adolescência e ou de uma crise da idade adul- evitada, dando-se preferência para tratamento intensivo na
ta e por isso costumam não procurar ajuda especializada. Ge- comunidade, durante a fase aguda, e seguimento nos dois
ralmente a busca por ajuda ocorre somente quando os sinto- anos seguintes com o objetivo de se prevenirem recaídas e
mas agudos aparecem. contribuir na adaptação do doente e sua família nesse perí-
odo considerado crítico(11).
Formas de início
Tratamento Farmacológico
A esquizofrenia pode apresentar início agudo ou o insi-
dioso, os quais possuem características distintas evoluindo O tratamento farmacológico no primeiro episódio da
para uma sintomatologia própria. O início agudo é caracteri- esquizofrenia consiste no uso de medicamentos antipsi-
zado pelo aparecimento dos sintomas de forma abrupta, evo- cóticos, chamados de neurolépticos. Existem dois tipos de
luindo para uma deterioração se não tratados imediatamen- drogas antipsicóticas: os antipsicóticos típicos ou conven-
te. Tem como principal sintomatologia a regressão, a confu- cionais e os atípicos.
são e a ansiedade que progridem para estado de pânico,
episódios confusionais do delírio febril, excitação motora, Os antipsicóticos típicos ou convencionais são antago-
insônia e atitudes catatônicas(7-8). nistas da dopamina e seu efeito resulta na diminuição dos
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sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento in- Intervenção Psicossocial
coerente) e na produção de efeitos colaterais, principalmen-
te os efeitos extrapiramidais, que têm como sintomas bási- A intervenção psicossocial consiste no tratamento do
cos transtornos dos movimentos como parkinsonismo (tre- paciente, baseado no envolvimento deste com atividades
mor, rigidez e bradicinesia), distonia e acatisia. O uso pro- sociais e ocupacionais. Ela está sendo utilizada para dimi-
longado e inadequado dos antipsicóticos típicos contribui nuir o estigma da doença mental perante a sociedade e ao
para uma disfunção crônica e irreversível chamada discinesia próprio usuário que, muitas vezes, sente-se inibido ao pro-
tardia, que também é um efeito colateral extrapiramidal. Os curar ajuda, acarretando em uma deterioração que poderia
efeitos colaterais desse grupo de medicamentos são um dos ser evitada(10).
principais fatores que contribuem para a não-adesão ao tra-
A intervenção psicossocial vem se desenvolvendo como
tamento psicofarmacológico(12-13). Os principais medica-
um campo de estudo próprio, sendo o conceito de reabilita-
mentos usados em nosso meio são a Clorpromazina e o
ção psicossocial uma de suas bases. Por ser muito nova e
Haloperidol.
abrangente, observa-se que existem muitas práticas distin-
Os antipsicóticos atípicos ou recentes inibem recep- tas que utilizam o termo, por isso é importante adotar uma
tores de dopamina e serotonina, melhorando sintomas definição de reabilitação psicossocial que fundamente nos-
positivos e ajudando no tratamento de sintomas negati- sa prática(15).
vos sem efeitos extrapiramidais significativos. O aumen-
Estudos mostram que o atendimento domiciliar, quando o
to de peso é o efeito colateral mais significativo desse
episódio agudo está controlado, é a melhor alternativa(1). Além
grupo de medicamentos e deve ser acompanhado. Os prin-
do engajamento familiar com o paciente, o qual será abordado
cipais medicamentos são a Clozapina, Risperidone e o
mais adiante no texto, este tipo de intervenção encoraja a
Olanzapine . Os antipsicóticos de nova geração vêm
busca de recreação, educação, serviços vocacionais disponí-
substituindo os demais, no tratamento do primeiro episó-
veis na comunidade e programas de reabilitação(9,16-17).
dio esquizofrênico, devido à possibilidade do uso de do-
ses mais baixas e, conseqüentemente, menores efeitos Outra característica da intervenção psicossocial é que ela
colaterais(13-14). busca a recuperação e aceitação da doença, a quebra de estig-
ma, através da participação em atividades grupais, com direção
A clozapina é o único antipsicótico de nova geração que
orientada(10). Através dos grupos, há um período de avaliação,
não é recomendado para o início do tratamento, pois ele tem
culminando na oportunidade para o mútuo apoio durante a
efeitos colaterais mais agravantes. O efeito adverso mais
transição da recuperação dos sintomas agudos psicóticos, pro-
sério é a agranulocitose, que exige exames laboratoriais fre-
movendo um conceito individual dos pacientes sobre a doen-
qüentes e precisa de um monitoramento semanal(13-14).
ça e proporcionando uma melhor adaptação da psicose. Con-
A tolerância de resposta a esses medicamentos deve ser seqüentemente, um melhor conforto ao paciente(10).
de 6 a 8 semanas após o início do uso. A não-resposta ao
primeiro medicamento em uso implica na substituição por O seguimento em serviços de reabilitação social para paci-
outro, e isso deve ocorrer até se encontrar a droga mais entes mais velhos e com maior comprometimento não é reco-
adequada ao paciente de acordo com suas características(1,3). mendado para pacientes do primeiro surto, porque pode influ-
enciar negativamente o jovem na sua esperança e empenho em
Doses altas e intensivas são aplicadas em episódios agu- cuidar de sua saúde mental. O uso de recursos da comunidade
dos e durante crises de recaída, devendo diminuir com a para jovens saudáveis pode ser mais adequado(9).
melhora do quadro, para que a crise seja controlada e o
quadro psicótico mantenha-se em equilíbrio. Dessa maneira Intervenção Familiar
diminui-se o efeito colateral e melhora-se a qualidade de
vida do doente e de sua família que se sentirão mais seguros A intervenção familiar vem sendo uma alternativa indis-
e confiantes no tratamento(1,3). pensável no primeiro episódio esquizofrênico. Deve-se ter
um conhecimento, primeiramente, da família, suas caracte-
O tratamento farmacológico deve ser mantido, pelo me- rísticas, limitações, medos e inseguranças. Sabe-se que, no
nos, durante os dois primeiros anos, após o primeiro surto, momento em que a família se depara com a nova situação,
para controlar uma recaída mais violenta(1). Quando o paci- ocorre uma desorganização do grupo na tentativa de se adap-
ente apresenta fobia social e ataques/transtornos de pâni- tar(18). Se a família não for ajudada neste momento, sua adap-
co, o tratamento farmacológico pode ser mantido com o tação pode resultar em modelos de relacionamento que con-
objetivo de aliviar os sintomas(3). O paciente e a família tribuem pouco para a estabilização e melhora do paciente e,
devem ser orientados sobre os perigos do uso/abuso de leva todo o grupo ao sofrimento mental. Uma adaptação
substâncias não prescritas e de altas taxas da medicação mais positiva pode ser de grande valor para a recuperação e
prescrita sem recomendação médica, para não debilitá-lo inclusão do doente mental e para a qualidade de vida de
ainda mais(9). todo o grupo(18).
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A intervenção familiar do tipo sistêmico é a mais reco- enfrentá-la através de atividades com recursos da comuni-
mendada nesse período. Através dela é possível promover dade, o que possibilita a recuperação da vida social e, uma
educação sobre a doença, seus sintomas, suas crises, seu reabilitação mais rápida e eficiente.
tratamento, suas delimitações, além de ajudar o grupo a en-
frentar melhor o impacto da doença, promovendo também a A prática em enfermagem psiquiátrica se baseia em ações
redução do estigma(9,16-18). que visam a melhorar a condição da qualidade de vida do
paciente e de sua família, a contribuir no controle do surto
A intervenção de tipo sistêmica não deve durar os dois da doença, torná-la estabilizada, a ajudar na integração soci-
anos. É recomendável um trabalho inicial de no mínimo cin- al após o aparecimento da doença, e a cooperar na adesão
co encontros, com intervalo de 15 dias e, em seguida, en- ao tratamento e à adaptação de sua nova condição.
contros mais esporádicos, pois é preciso dar autonomia para
a família de modo que, ela se sinta capaz de se autocuidar(19). As ações de enfermagem discutidas na literatura são:
Os grupos de familiares podem durar mais tempo. implementar avaliações biopsicossociais com atenção às
características culturais do paciente; criar e implementar pla-
Infelizmente a família ainda é considerada como mero nos para melhorar as condições de saúde do paciente e de
informante dos sintomas do doente, sendo pouco conside- sua família; orientar paciente e família sobre as característi-
rado o seu sofrimento. O ideal é acolher a família promoven- cas da doença, do tratamento e sobre os recursos disponí-
do suporte possível para as demandas manifestadas tais veis; promover e manejar, dentro da saúde mental, os efeitos
como culpa, conflitos, situações de crise, isolamento social, da doença através do ensino, da pesquisa, proporcionando
etc. Os serviços de saúde devem se estruturar para adequado aconselhamento à família e ao paciente; manejar e
potencializar a relação familiar/profissional/serviço(20). coordenar sistemas de integração de cuidados que integrem
as necessidades do paciente e da família, promovendo um
O cuidado de Enfermagem
entendimento e uma melhor aceitação da
A enfermagem psiquiátrica está fundamen- doença, o que leva à melhor adesão ao trata-
O cuidado de mento e uma melhor reabilitação social(13).
tada no relacionamento interpessoal enfermei-
enfermagem, com Outra importante ação da enfermagem é a
ra-paciente, através do qual observa os aspec-
tos biopsicossociais do ser humano. No as-
enfoque no sistema estimulação dos pacientes de primeiro surto
pecto biológico, a enfermagem observa efei- familiar, tem se mostrado esquizofrênico a usar recursos disponíveis
tos colaterais da medicação e acompanha a bastante útil por permitir na sociedade como trabalhos voluntários,
saúde geral do jovem paciente e de sua família. observar os aspectos atividades em grupos, exercícios físicos, lazer,
No campo psicossocial, pode se envolver em biopsicossociais do entre outros.
diversas atividades, tais como a visita paciente e de sua família
domiciliária, a coordenação de grupos de paci- CONSIDERAÇÕES FINAIS
entes em oficinas e outros temas. A promoção
do acesso do paciente e família aos recursos da comunidade Com a presente revisão e leitura críticas dos textos cien-
pode contribuir para a reabilitação do doente e da família. O tíficos, principalmente sobre enfermagem, observamos que
cuidado de enfermagem, com enfoque no sistema familiar, tem ainda existe pouca literatura sobre o tema. Encontramos na
se mostrado bastante útil por permitir observar os aspectos literatura mais informações sobre o que se deve ou se pode
biopsicossociais do paciente e de sua família e contribuir para fazer. Estas informações são bastante úteis aos estudantes
uma melhor articulação do grupo com a comunidade(19). e profissionais de enfermagem, pois permite que eles orga-
A avaliação das necessidades específicas e as ações de nizem suas ações. Porém, sabemos muito pouco sobre a
enfermagem são aplicadas de acordo com a individualidade eficácia das intervenções e sobre as condições em que elas
de cada família. Assim, têm-se uma reorganização dos sinto- podem ser utilizadas. Poucos trabalhos descrevem proble-
mas dos pacientes e uma prevenção para futuros episódios, mas vividos pelo paciente e sua família e as intervenções em
melhorando a qualidade de vida do grupo familiar, seu papel enfermagem que ajudaram o grupo a resolvê-los(19). Dessa
frente à sociedade e entre seus próprios membros, evitando maneira, consideramos que esta é uma área na qual a enfer-
a deterioração definitiva que leva à incapacidade mental. magem pode e deve desenvolver pesquisa, oferecendo à
comunidade científica e profissional um rol de problemas e
As ações de enfermagem ocorrem em serviços específi- ações de enfermagem e de suas contribuições para melhorar
cos para o atendimento do primeiro surto e em serviços de a qualidade de vida do paciente e da sua família, também
saúde primária. Assim que pacientes e famílias apresentam conhecimentos sobre o transtorno mental e as ações de en-
uma melhor aceitação da nova condição, são encorajados a fermagem que possibilitem nosso desenvolvimento teórico.
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www.ee.usp.br/reeusp/ Giacon BCC, Galera SAF.
REFERÊNCIAS
(1) Louzã Neto MR. Manejo clínico do primeiro episódio psicótico. (12) Abreu PB, Bolognesi G, Rocha N. Prevenção e tratamento de
Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(suppl 1):45-6. efeitos adversos de antipsicóticos. Rev Bras Psiquiatr.
2000;22(Suppl 1):44-8.
(2) Stevens KR, Long JD. Incorporating systematic reviews into
nursing education. Online J Knowl Synth Nurs. 17(5) [Serial (13) Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, editores. Compêndio de
online]. Available from: http://www.stti.org/VirginiaHenderson psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica.
Library/PDFs/ec_doc1e.pdf [Access at 17 nov. 1998]. 7ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997. Terapias biológi-
cas. p. 809-946.
(3) Figueira I, Mendlowicz M, Nardi AE, Marques C, Ventura P,
Moraes A, et al. Fobia social e transtorno do pânico em pacien- (14) Laraia MT. Psicofarmacologia. In: Stuart GW, Laraia MT,
tes psicóticos. J Bras Psiquiatr. 1992;41(6):259-64. editores. Enfermagem psiquiátrica: princípios e prática. 6ª ed.
Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 607-39.
(4) Lima COM, Caetano D. Evolução histórica do conceito de
esquizofrenia. J Bras Psiquiatr. 1995;44(11):559-62. (15) Kirschbaum DIR. O trabalho de enfermagem e o cuidado em
saúde mental: novos rumos? Cad IPUB. 2000;(19):15-36.
(6) Tostes LRM, Moraes LRN. Esquizofrenia: curso, evolução e
prognóstico. J Bras Psiquiatr. 1989;38(4):233-9. (16) Czuchta DM, Maccay E. Help-Seeking for parents of
individuals experiencing a first episode of schizophrenia. Arch
(6) Amaral M, Cheniaux Jr. E. Psicoses com características afetivas Psychiatr Nurs. 2001;15(4):159-70.
e esquizofreniformes simultâneas. J Bras Psiquiatr. 1992;41
(6):297-302. (17) Coldham EL, Addington J, Addington D. Medication adherence
of individuals whit a first episode of psychosis. Acta Psychiatr
(7) Ferrari MCL. Esquizofrenia na infância e adolescência: um Scand. 2002;106(4):286-90.
esboço histórico. Rev Psiquiatr Clin. 1996;23(3):97-104.
(18) Schneider JF. O cuidado e a família do esquizofrênico. Mundo
(8) Alvarenga-Silva H, Teixeira Jr AL, Costa C. Esquizofrenia de Saúde. 2000;24(24):284-90.
início na infância: uma revisão da apresentação clínica e da
evolução. J Bras Psiquiatr. 2000;10(12):387-93. (19) Galera SAF. Avaliação construtiva de uma intervenção de en-
fermagem junto a famílias que tem um portador de
(9) Malla AK, Norman RMG, Terry SM, Mclntosh E. Impact of esquizofrenia entre seus membros [tese]. Ribeirão Preto: Es-
phase specific treatment of first episode of psychosis Wisconsen cola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2002.
Quality of Life Index (client version). Acta Psychiatr Scand.
2001;103:355-61. (20) Colvero LA, Ide CAC, Rolim MA. Família e doença mental: a
difícil convivência com a diferença. Rev Esc Enferm USP.
(10) Maccay E, Ryan K, Amey S. Mitiganting Engulfment: 2004;38(2):197-205.
recovering from a first episode of psychosis. J Psychosoc
Nurs. 1996;34(11):40-4.
291
Correspondência:
Primeiro episódio da esquizofrenia e Ciccone Giacon
Bianca Cristina Rev Esc Enferm USP
assistência de-enfermagem
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