SADE E AMBIENTE: AS DOENAS EMERGENTES NO BRASIL

MARTA G. PIGNATTI*

INTRODUO
Este artigo procura resgatar questes relacionadas s formas de abordagem
da dimenso ambiental pela rea de Sade e a dinmica de algumas doenas chamadas
emergentes como produtos das relaes humanas com o ambiente. A questo ambiental
tem adquirido nos ltimos anos uma importncia maior devido a fatores globais, tais
como o efeito estufa, o buraco da camada de oznio, a poluio atmosfrica e a perda
da biodiversidade. No entanto, os problemas ambientais locais, tais como a degradao
da gua, do ar e do solo, do ambiente domstico e de trabalho, tm impactado
significativamente a sade humana.
A existncia de relaes entre a sade das populaes humanas e ambiente
j est presente nos primrdios da civilizao humana, atravs dos escritos hipocrticos.
Ao despontar do sculo XIX, as cidades cresciam, sobretudo, devido revoluo
industrial. A par disto, as condies de vida se deterioravam. O paradigma cientfico
predominante era o de que as doenas provinham das emanaes resultantes dos
acmulos de dejetos (miasmas). A teoria miasmtica propiciou, no sculo XIX, a
melhoria do ambiente urbano no mundo desenvolvido (ROSEN, 1994). A maioria dos
estudiosos das condies de sade alinhava-se a esta teoria. Snow, nos seus estudos
sobre o clera, foi um dos primeiros a defender a possibilidade de existncia de agentes
vivos microscpicos na gnese dessa doena (BARRETO, 1990). No final do sculo
XIX, com a descoberta do micrbio e o conceito de que agentes biolgicos especficos
eram a causa de determinadas doenas, as explicaes relacionadas com o ambiente
sofreram um grande retrocesso. Consolidou-se o conceito de unicausalidade
(BARRETO, 1990; ROSEN, 1994). A emergncia da bacteriologia esclareceu o
problema da causao biolgica da doena e permitiu que, a partir de fins do sculo
XIX, os programas de sade pblica pudessem ser efetivados, ignorando a relao

* Professora do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Recebido em 13/08/2003 e Aceito em 21/11/2003.

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entre doena e condies socioambientais. Esta teoria, como nexo explicativo, tornase insuficiente.
No incio sculo XX, a ecologia firma-se como disciplina cientfica,
desenvolvendo-se a teoria ecolgica das doenas infecciosas, na qual fundamental
a interao entre o agente e o hospedeiro, ocorrendo em um ambiente de diversas
ordens: fsica, biolgica e social, ou seja, a teoria da multicausalidade (BARRETO,
1990). Em 1935, foram introduzidos os princpios da teoria de sistemas na perspectiva
ecolgica, convertendo-a no estudo de dependncia e o equilbrio entre todos os
habitantes de um determinado sistema ecolgico. Sob a perspectiva ecolgico-funcional,
os seres vivos so classificados de acordo com sua posio nos nveis das cadeias
alimentares. Tambm a sociedade tem seu lugar reservado no sistema, porque muitos
animais, inclusive o homem, ocupam mais de um lugar na cadeia alimentar (BREILH,
1991).
A teoria da nidalidade de Pavlovsky, em 1939, tem um papel importante
ao estabelecer a relao do ambiente natural com o aparecimento de doenas nos
homens. O autor coloca que, praticamente, todos os patgenos vistos como novos
existiram previamente na natureza. Os agentes de tais doenas desenvolvem-se em
ambientes naturais definidos (biocenoses), que oferecem as condies necessrias e
suficientes para a sua circulao, momento em que formariam, em interao com a
biocenose, a patobiocenose. O homem, ao penetrar nesse ambiente, poderia fazer parte
no espiral de circulao do agente, tornando-se seu portador (PAVLOVSKY, 1966).
A incorporao de conceitos da Ecologia em estudos mdicos origina,
ainda nas dcadas de 60-70, a geografia mdica, definida como: "uma disciplina que
estuda a geografia das doenas, isto , a patologia luz dos conhecimentos geogrficos...o
estudo do enfermo no pode ser separado do seu ambiente, do bitopo onde se
desenvolvem os fenmenos de ecologia associada com a comunidade que ele pertence"
(LACAZ, 1972). Os fatores geogrficos representados pelos fatores fsicos, como clima,
relevo, solos, hidrografia; fatores sociais e humanos, como distribuio e densidade da
populao, padro de vida, costumes religiosas e superstio e meios de comunicao;
fatores biolgicos, como vidas vegetal e animal, parasitismo humano e animal, deveriam
ser considerados no estudo das doenas metaxnicas, ao lado do agente etiolgico, do
vetor, do reservatrio, do hospedeiro intermedirio e do homem susceptvel.
No entanto, a interpretao ecolgico-funcionalista "conseguiu tergiversar
a realidade com este tipo de esquema, colocando num mesmo plano, natural-a-histrico,
todos os elementos da natureza, reduzindo a vida humana sua dimenso animal, e
converteu a produo ou cultura da sociedade num elemento a mais do meio ambiente"
(BREILH, 1991).
Esta teoria propiciou o aparecimento no terreno da medicina da conhecida
trilogia ecolgica "homem-agente-meio", desenvolvida por Leavell & Clark em 1965,
como um sistema de aes preventivas formuladas em torno do conceito de uma "histria
natural das doenas" (HND) (LEAVELL & CLARK, 1976). Neste sentido, o meio
ambiente refere-se a uma combinao homognea dos fatores fsico-qumicos, biolgicos
e sociais, sendo caracterizado como "o que est em redor", "environment", ou como

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denominou Arouca (1976),"a capa misteriosa". Atravs da HND, a racionalidade

cientfica com base no positivismo, que inscreveu a medicina no campo das cincias
do sculo XVII, foi rearticulada segundo novas categorias, como ambiente, agente e
hospedeiro (estrutura epidemiolgica), e segundo uma nova taxonomia, a dos nveis
de preveno (GARCIA, 1991).
Segundo Arouca (1976), a reordenao do conhecimento atravs da HND
foi comportamentalizada em dois momentos qualitativamente diversos. O perodo prpatognico, no qual surge a doena, decorrente da relao entre o hospedeiro e os
fatores ou agentes no meio ambiente, introduz o conceito de interao e envolve
determinaes mltiplas e a interdisciplinaridade. O perodo patognico, que se instala
com a doena e vai at a morte ou a cura, com ou sem sequelas, localiza-se no indivduo
e configura o momento clnico.
A principal crtica a esse modelo o fato de que fatores sociais, econmicos
e fisiopatolgicos so colocados no mesmo plano, o que afasta a questo da determinao
social da doena. Com a utilizao deste modelo, registra-se a ampliao do processo
de medicalizao ocorrido a partir do movimento preventivista. Atravs da aplicao
do modelo da multicausalidade, as determinaes foram substitudas por fatores
intervenientes, presentes em qualquer momento da Histria Natural da Doena
(HND). Este fato tornou o indivduo um doente em potencial, e a medicina, uma
necessidade contnua para a manuteno ou para o restabelecimento do equilbrio
perdido (GARCIA, 1991; QUADRA, 1983). O que ocorre, na prtica, a naturalizao
ou coisificao do social, incorporado atravs da HND, e a sua fragmentao e a
consequente incapacidade de explicar o quadro sanitrio. Essa abordagem possibilitou
a incorporao do social de maneira quantificvel num mesmo nvel que o individual,
e, atravs da epidemiologia, ampliou-se o espectro de aes sobre os indivduos e
grupos populacionais, considerados de forma atomizada e no numa relao totalizadora.
Esse modelo tornou-se importante nas anlises crticas que contriburam no
desenvolvimento de concepes mais elaboradas e complexas das doenas, enquanto
processo, modificando o conceito de ambiente (TAMBELLINI & CMARA, 1998)
A valorizao do componente social, como dimenso importante do
processo, vincula a questo noo de coletivo. A questo social incorporada como
determinante na distribuio das doenas e conseqentemente desenvolvem-se,
principalmente na Amrica Latina, novas abordagens de anlise, tendo como base a
anlise histrico-estrutural (NUNES, 1994).
Nos anos 70, a Sade Ocupacional, a ecotoxicologia e a ergonomia so
incorporadas na rea da Ecologia Humana. Nos Anais da II Jornada Brasileira de
Ecologia Humana (1981), realizado atravs da Sociedade Brasileira de Ecologia, que
se tornou um Departamento Cientfico da Associao Mdica Brasileira, pode-se
verificar as abordagens principais desta rea como "adaptao humana em
populaes"...; "desajustamentos entre o homem e seu ambiente de trabalho", "o
acidente como disfuno do sistema homem-trabalho", etc. Na rea de cincias sociais
e sade, destacam-se artigos dirigidos para a discusso sobre a questo populacional,
fazendo uma crtica s teorias neomalthusianas; ecologia humana e cincias sociais e
problemas ecolgicos e relaes poltico-sociais.

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Uma das reas mais tradicionais, que incorpora a questo de modo a

desenvolver estudos mais sistemticos e com linhas mais definidas, a hoje denominada
Sade Ambiental. Moldada nos modelos epidemiolgicos tradicionais, a Sade
Ambiental avana alinhando fatores de riscos ambientais a doenas e agravos da sade
de populaes expostas a determinados agentes fsico-qumicos e em situaes definidas
como no ocupacionais. No entanto, a maioria dos estudos ainda se localiza na rea
da Sade do Trabalhador, onde as relaes Produo/Ambiente/Sade, Trabalho/
Ambiente/Sade, e Sade/Trabalho esto localizadas em populaes definidas
(TAMBELLINI & CMARA, 1998).
Nos anos 80, a concepo de ambiente retomada e compreendida no
mbito de um espao definido geograficamente. Com a incorporao de um espao
socialmente ocupado, o desenvolvimento do capitalismo e as diversas formaes
econmico-sociais tm impacto direto na sade e no ambiente (SILVA, 1981;
SABROZA & LEAL ,1992).
Importante destacar a Conferncia Pan-Americana de Sade e Ambiente
no contexto do Desenvolvimento Sustentvel, ocorrida em 1995, onde se fez um
diagnstico dos principais problemas ambientais e de sade que ocorrem nos pases
americanos, propondo-se polticas integradas e aes para o enfrentamento da situao.
O Plano Nacional de Sade e Desenvolvimento Sustentvel foi concludo no primeiro
semestre de 1996, sendo interrompido o processo de implementao no ano de 1997.
As dificuldades em levar a cabo polticas nacionais integradas, as crises do Setor
Sade e a no integrao com a questo ambiental fizeram com que muitos projetos
fossem engavetados (PORTO, 1998; MINISTRIO DA SADE, 1996).
Na dcada de 90, vrios trabalhos sobre o impacto humano no ambiente
e as consequncias sade humana foram realizados por grupos de pesquisadores
ingleses, norte-americanos e canadenses. Relaes como crescimento populacional e
perfil de mortalidade, desigualdade social e qualidade de vida, aumento do buraco de
oznio e crescimento da radiao ultravioleta, urbanizao e poluio do ar, poluio
da gua e consequncias sade, etc. tm sido abordadas (MEYER, 1996;
McMICHAEL, 1992; SOUTHWICH, 1996; COMIT DE SANT
ENVIRONMENTALE DU QUEBC, 1995). Cumpre destacar a abordagem
ecossistmica da sade, principalmente pelos pesquisadores canadenses a partir da
dcada de 70. Este enfoque tem fundamentado a construo de nexos que vinculam
as estratgias de gesto integral do meio ambiente (ecossistemas saudveis) com uma
abordagem holstica e ecolgica de promoo da sade humana (LEBEL, 1963;
MINAYO, 2002). Hogan (2000) aponta que no se trata apenas de identificar os
elementos ambientais na etiologia de determinada doena, mas colocar em questo
todo o nosso modo de vida e questionar se o padro de vida desenvolvido ser somente
atingido com o nosso auto-envenenamento.
Em 1998, a Organizao Mundial da Sade prope um modelo de
Vigilncia Ambiental onde o desenho analtico uma matriz de causa-efeito, sendo
os fatores hierarquizados em fora motriz, presses, situao, exposio e efeito e
propostas de aes para a minimizao do impacto na sade humana estabelecidas. A

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fora motriz considera os fatores que influenciam os vrios processos que podem afetar
a sade humana, como por exemplo o crescimento da populao, o desenvolvimento
econmico e tecnolgico, a pobreza, a industrializao e a urbanizao em escala
ampla e macro; as presses seriam aquelas geradas pelas diferentes atividades
econmicas, como a indstria, a agricultura, o transporte e a energia; a situao referese ao aumento na frequncia e magnitude do risco natural gerado pelos processos
anteriores, como a qualidade da gua, do ar e do solo por causa da poluio; a exposio
estabelece um vnculo direto entre os riscos ambientais e os efeitos reais de novos
riscos para a sade; e os efeitos so medidos quando algum se submete a uma exposio
como intoxicao, envenenamento, morbidade e mortalidade. No ano de 2000, o
Ministrio da Sade Brasileiro incorpora os determinantes ambientais e cria o Sistema
de Vigilncia Ambiental em Sade como um conjunto de aes que proporcionam o
conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e
condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana. A finalidade
deste sistema seria a de recomendar e adotar medidas de preveno e controle dos
fatores de riscos e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental (BRASIL, 2002).
Em relao ao estudo das doenas emergentes e reemergentes, as anlises
das alteraes ambientais incluem as mobilizaes populacionais na era da globalizao
como fatores importantes na disseminao de patgenos e a existncia de ambientes
modificados e degradados propcios ao aparecimento de novas doenas (LEDERBERG
et al, 1992; HAVARD WORKING GROUP, 1995). O Centro de Controle e Preveno
de Doenas (CDC) define doenas emergentes como aquelas doenas infecciosas
cuja incidncia aumentou nas duas ltimas dcadas ou tendem a aumentar no futuro.
Neste sentido, tanto a descoberta de novos vrus como o reaparecimento de doenas
antigas, como o clera, so classificadas como emergentes (LEDERBERG et al., 1992).
Em que pesem as abordagens mais integradas, a maioria dos estudos
realizados nesta rea tem como modelo a Histria Natural da Doena, que trabalha a
partir do cenrio socioambiental, buscando descobrir os agentes etiolgicos e os seus
efeitos na sade humana. No Brasil, a maioria dos estudos epidemiolgicos clssicos
voltam-se aos estudos de fatores de risco, numa tentativa de estabelecer nexos causais
entre causa-efeito. As causas sociais, econmicas e polticas geralmente so tratadas
como "pano de fundo".
Embora haja especificidade em cada uma das doenas infecciosas/
emergentes abaixo apresentadas, o objetivo deste artigo descrever a distribuio de
algumas doenas emergentes e suscitar algumas reflexes em relao necessidade
de incorporao dos estudos destas em reas de preservao e conservao ambiental,
alm da integrao nas Polticas Ambientais.

DOENAS INFECCIOSAS E EMERGENTES

O conjunto de doenas infecciosas muito heterogneo, sendo essas
constitudas por agravos que tm em comum apenas o fato de serem ocasionados por
parasitas, agentes etiolgicos vivos, adquiridos em algum momento pelos hospedeiros

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a partir do meio ambiente externo. Esse critrio abrangente permite incluir no mesmo
grupo processos infecciosos agudos e de alta letalidade, como a raiva, e outros crnicos,
capazes de subsistir durante a maior parte da vida do portador, aparentemente sem
produzir maiores prejuzos, como certas helmintoses intestinais (SABROZA et al, 1995).
As previses oficiais de que a medicina erradicaria as doenas infecciosas
provaram estar, com o passar do tempo, equivocadas (EVANS, 1985). Doenas tais
como a malria, a tuberculose e a hepatite ainda so as maiores causadoras de morte
em muitas partes do mundo. Novas doenas continuam a surgir com taxas sem
precedentes, enquanto outras reaparecem em regies onde elas estavam em declnio
ou no mais ocorriam. Em perodo recente, as mudanas sem precedentes no ambiente,
o crescimento econmico, a crise social e o advento da AIDS esto contribuindo para
a emergncia de novas doenas e o reaparecimento de outras antigas (HARVARD
WORKING GROUP, 1995; EPSTEIN, 1995).
As modificaes ocorridas na composio da populao mundial, a
chamada transio demogrfica, refletiram-se num aumento da esperana de vida,
havendo uma importante reduo da mortalidade nos grupos mais jovens, mais
vulnerveis s doenas que dependiam de contato prvio com agentes encontrados
no ambiente. Atribui-se a reduo da mortalidade por doenas infecciosas ao
desenvolvimento econmico dos pases, havendo portanto o controle das doenas
transmissveis e o aparecimento das doenas crnico-degenerativas dominando a
paisagem nosolgica (CARVALHEIRO, 1992; FRENK et al, 1991). Embora os avanos
da tecnologia mdica pudessem controlar vrias doenas infecciosas, algumas delas
ressurgiram no mundo com novas identidades e com novos padres de comportamento....
Velhas e novas, mas o cenrio outro.
Em 1991, nove milhes de casos de tuberculose foram relatados em nvel
mundial e estima-se que um tero da populao seja portadora da infeco. A
disseminao do vrus da imunodeficincia humana (HIV), que destri as clulas
que mantm a bactria da tuberculose sob controle no corpo, aliada crescente pobreza,
fez com que a doena ressurgisse em vrias partes do mundo (YONG & WORMSER,
1994; HARVARD WORKING GROUP, 1995). No Brasil, a estimativa da Organizao
Mundial de Sade (OMS) de incidncia de novos casos por ano de 129.000.
A malria reapareceu em regies nas quais havia sido supostamente
eliminada e est se espalhando para reas no afetadas anteriormente. Embora tenham
sido utilizados, nos anos 40, inseticidas de ao residual e drogas eficazes para o
tratamento da malria, observou-se um aumento do nmero de casos no Brasil a partir
de 1970, com cerca de mais de meio milho de casos notificados anualmente pelos
servios de sade. Atribui-se este aumento maneira pela qual foi ocupada a regio
da floresta amaznica por projetos agropecurios, pela minerao e construo de
grandes usinas hidreltricas, alm da abertura de rodovias, que facilitaram o acesso
regio. Com o aumento da corrente migratria de indivduos de diversas reas do pas,
principalmente do Sul e Sudeste para aquela regio, aumentou-se a proporo de
indivduos susceptveis (WALDMAN et al, 1995).

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O clera, depois de cerca de um sculo, est reaparecendo na Amrica

Latina (SIMEANT, 1992). Acredita-se que sua reintroduo na Amrica do Sul nos
anos de 1990 foi resultado de uma descarga, por um cargueiro, de gua de lastro da
China nas guas costeiras do Peru. A gua carregou o vibrio da clera, o qual cresceu
nas guas enriquecidas com nitrognio e fsforo provenientes do esgoto e fertilizantes.
As algas foram filtradas pelos moluscos, crustceos e peixes que eram comidos pelas
pessoas. Geralmente estas pessoas moravam em reas sem saneamento bsico e
altamente concentradas em "bolses de misria", com o que a doena se espalhou
rapidamente (SIMEANT, 1992). No Brasil, no perodo de 15 de abril de 1991 e 31 de
maro de 1996, foram notificados ao Ministrio da Sade 154.415 casos de clera, e a
grande maioria destes casos concentrou-se na Regio Nordeste, que notificou 141.856
casos (91,9%); na regio Norte ocorreram 11.436 casos (7,4%); as regies Sudeste,
Centro Oeste e Sul registraram, em conjunto, 1.123 casos (O,7%), dos quais 25,4%
concentraram-se no Estado do Mato Grosso (GEROLOMO & PENNA, 1999). O fato
de ter havido um maior nmero de casos no Nordeste brasileiro reafirma a ocorrncia
do cldera em reas com precrias condies de vida e ausncia de infra-estrutura
urbana.
A rapidez dos meios de transporte leva portadores a vrias reas do mundo
e, devido s condies encontradas nestes ambientes, h a possibilidade destes agentes
espalharem-se rapidamente. Vetores (freqentemente insetos) e portadores no
humanos de doenas tambm foram introduzidos em reas onde nem existiam
previamente (HARRERA-BASTOS et al, 1992).
O problema no novo. A febre amarela urbana e seu principal vetor, o
mosquito Aedes aegypti, provavelmente espalhou-se da frica para a Amrica via
comercializao escrava, mas a rapidez com que as mercadorias e as pessoas agora se
movem ao redor do globo tm aumentado ainda mais a probabilidade do trfico dos
"agentes patgenos". Aliado a isto, as mudanas climticas tambm afetam a atividade
humana e a movimentao do povo, assim como a redistribuio dos vetores e novos
locais de propagao para a doena. O aumento de temperatura, registrado em diversos
pases, tem proporcionado a ocorrncia de vetores em altas altitudes como, por exemplo,
o Aedes aegypti encontrado no Mxico, a uma altitude de 2.000 metros. Anteriormente,
o vetor era apenas encontrado em locais com altitude de at 1.000 metros (HARRERABASTOS, 1992).
O nmero de casos de febre amarela silvestre apresenta-se em contnuo
aumento na frica. Estima-se a ocorrncia de 200.000 casos em 1995. Embora o Brasil
possua a maior rea enzotica de febre amarela silvestre do mundo, compreendendo
as zonas da mata das regies Amaznicas e Centro Oeste, tem-se observado uma
diminuio da ocorrncia da doena nos ltimos anos. Isto apesar da ameaa potencial
de reintroduo do Aedes aegypti pelo processo de urbanizao e de surtos peridicos
atingindo sua rea enzotica, onde, at maio de 1998, foram notificados 21 casos (18
no Par, 2 no Amazonas e 1 no Mato Grosso) (BRASIL, 1998; WALDMAN et al,
1995; NOBRE, 1994).

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As epidemias de dengue, uma infeco viral tambm transmitida pelo

Aedes aegypti, espalham-se pelo mundo a uma velocidade impressionante, ocorrendo
pela primeira vez em diversos pases, afetando dezenas de milhes de pessoas
(PIGNATTI, 1995; DONALISIO, 1995)
Os casos mais graves da doena, a febre hemorrgica de dengue e a
sndrome de choque, esto explodindo. Entre 1986 e 1990, foi relatada mdia anual
de 277.692 casos, comparada com mdia de 29.803 casos em anos prvios (HARVARD
WORKING GROUP, 1995; HALSTEAD, 1992).
No perodo de 1982 a 1998, foram notificados no Brasil 1.672.883 casos de
dengue clssico, havendo a circulao dos sorotipos DEN-1 e 2, principalmente. Em
relao ao dengue hemorrgico, no perodo de 1990 a 1999, ocorreram 888 casos,
sendo que destes 39 foram a bito. As condies de permanncia e circulao dos
vrus esto fortemente associadas com a densidade e disperso dos vetores. A forma de
organizao do espao dos centros urbanos, o modo de vida de suas populaes e os
seus reflexos no ambiente criam as condies para a proliferao dos vetores
(principalmente no espao domstico). Neste sentido, tanto as populaes com ms
condies sociais ou econmicas, como as de melhores condies, esto sujeitas a
adquirir a infeco (PIGNATTI, 1995). No entanto, alguns autores apontam para o
fato de que o tempo de permanncia e debelao de um surto epidmico mais longo
e dificultoso na periferia das cidades, tanto pelas condies de saneamento bsico,
como pelo prprio adensamento populacional. Acresce-se a estes fatores a dificuldade
de participao nas medidas de eliminao dos provveis criadouros domiciliares
(PONTES, 1992).
Nas ltimas dcadas, o comportamento das doenas infecciosas tem
mudado em todo o mundo. O aparecimento de "novas doenas" tem sido atribudo s
mutaes dos vrus e de outros micrbios ou como resultado de evolues ocorridas
nos patgenos. No entanto, este somente um dos muitos fatores que contribuem para
o surgimento das doenas. O grau de contato entre o reservatrio, o vetor e os patgenos
determina grandemente a prevalncia da infeco. O fato de um hospedeiro em
potencial contrair a doena vai depender de seu estado geral de sade e nutrio,
assim como de sua predisposio gentica. Praticamente, todos os patgenos vistos
como novos existiram previamente na natureza. O surgimento de novos agentes de
doenas resultado das mudanas sociais e ambientais ao longo da histria humana,
fazendo com que os patgenos sejam capazes de adquirir acesso a novas populaes
hospedeiras ou de se tornarem mais virulentos em indivduos comprometidos
imunologicamente. As doenas infecciosas so, portanto, marcadores de processos
ecolgicos nas quais participam ao menos duas populaes, a do hospedeiro e a do
parasita e, frequentemente, vrias outras, entre vetores e reservatrios (SABROZA et
al, 1995).
A interao complexa de eventos que podem resultar numa nova doena
- ligada s alteraes do ambiente natural - est bem ilustrada na Febre do Oropouche,
no Brasil. Os primeiros casos seguiram a construo da rodovia Belm-Braslia, nos
anos 50. Logo aps a construo da rodovia, pesquisadores isolaram o vrus Oropouche

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no sangue dos trabalhadores da rodovia e descobriram que era o mesmo encontrado

no sangue do bicho preguia. Em 1961, a doena j tinha se espalhado para a cidade
de Belm, atingindo 11.000 pessoas (GIBBONS, 1993). O mecanismo de transmisso,
da mata para a cidade, ainda no estava esclarecido. Em 1980, foi isolado o vrus no
maruim (Culicoides paraensis), encontrando-se o elo que faltava. Aps a derrubada
da mata e a subsequente plantao de cacau na regio, os mosquitos encontraram
local ideal para sua reproduo nas cascas do cacau e, explodindo a sua populao,
espalharam o vrus para os humanos ao longo das estradas amaznicas. Visto sob este
prisma, a etiologia da epidemia do Oropouche no Brasil no pode ser reduzida a uma
simples causa. As causas resultam de uma interao complexa entre o patgeno e seu
ambiente, onde a atividade humana - a colonizao da regio Amaznica, o cultivo
do cacau e as subsequentes mudanas no ambiente - proporcionou a proliferao de
culicdeos e ceratopogondeos e de seu contato com os humanos, criando oportunidade
para a expanso da Febre do Oropouche (GIBBONS, 1993; WALDMAN et al, 1995).
No final dos anos 70, as alteraes dos ambientes naturais no vale do
Ribeira, So Paulo, ocasionaram tambm uma epidemia de encefalite pelo vrus Rocio,
at ento restrito a animais silvestres (LOPES, 1978). Em perodo recente, a hantavirose
- uma antrozoonose cujos agentes etiolgicos so vrus da famlia Bunyaviridae, que
ocasionam doenas infeccciosas agudas, formas hemorrgicas com disfuno renal e
formas respiratrias graves e transmitida por roedores - foi identificada no Brasil em
1993, na sua forma pulmonar (HPS), no municpio de Juquitiba, em So Paulo. Outros
cinco casos foram identificados posteriormente, sendo um na cidade de Castelo dos
Sonhos, em Mato Grosso (1996), e quatro em So Paulo, nas cidades de Araraquara e
Franca (1996) e Tupi Paulista e Nova Guataporanga (1998) (BRASIL, 1998).
Importante destacar o processo de evoluo da leishmaniose tegumentar
americana no Brasil. Como boa parte das zoonoses, a intensidade com que a doena
atinge o homem depende, principalmente, das alteraes do ambiente natural,
comportando-se de forma epidmica em reas recm desmatadas. Acreditava-se at
recentemente que a incidncia de leishmaniose tegumentar tenderia a diminuir no
pas, acompanhando a devastao das florestas tropicais at ficar restrita a regies
prximas das matas residuais. O que se tem visto nos ltimos anos, principalmente nas
regies nordeste e sudeste, que a leishmaniose tegumentar est em processo de
urbanizao e endemizao, sendo observada em algumas reas do Estado de So
Paulo, como no Vale do Ribeira e regio de Campinas (PIGNATTI, 1995; GOMES,
1992).
A doena de Lyme, que ocorre principalmente nos Estados Unidos (
havendo suspeita que j ocorra no Brasil) est relacionada s vrias atividades humanas
que alteram dramaticamente a ecologia da regio. A derrubada das florestas durante
sculos anteriores, para dar lugar agricultura, eliminou os veados e seus predadores
da rea. As florestas retornaram ao longo do presente sculo, assim como os veados,
mas no seus predadores. Os carrapatos, portadores do agente etiolgico da doena
de Lyme, a disseminaram para toda a populao de veados. Ao mesmo tempo, casas
foram construdas nas proximidades das florestas, levando um maior nmero de pessoas

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a serem picadas pelos carrapatos infectados, espalhando-se por diversos estados. Desde
1982, foram relatados 40.000 casos pelo Centro de Controle e Preveno de Doena
(CDC) ( HAVARD WORKING GROUP, 1995).
Fenmeno semelhante pde ser observado em relao ocorrncia da
febre maculosa no estado de So Paulo, em rea da zona rural do municpio de Pedreira.
Esta doena havia sido identificada nos estados de So Paulo e Minas Gerais na primeira
metade deste sculo. No perodo de 1985 a 1988, foram registrados 11 casos suspeitos
da doena, sendo quatro deles confirmados. Uma das hipteses aventadas a de que
o aumento da populao dos reservatrios naturais da riqutsia (protegidos por proibio
de caa, principalmente da capivara) contribuiu para disseminar os carrapatos
infectados, disseminando a doena em torno da rea onde se encontram os animais
domsticos e a populao humana (LIMA et al , 1995).
O surgimento de novas doenas tem sido auxiliado pela degradao
ambiental. A importao para novos locais no garante que um patgeno sobreviver
naquele local. A maioria das introdues no resultam em colonizaes porque as
espcies no encontram um nicho apropriado e morrem. Para colonizar o novo terreno,
o patgeno intromissor tem que encontrar um ambiente adequado e uma populao
hospedeira receptiva. A colonizao, em geral, mais fcil em regies de baixa
diversidade biolgica, onde o transmissor encontra menos competio com as espcies
nativas. Os habitats que foram alterados pelas atividades humanas ou naturais so
mais vulnerveis, pois eliminam-se os predadores e competidores e criam-se
oportunidades para novas espcies se instalarem.
A disseminao de um patgeno humano requer tambm a vulnerabilidade
da populao humana. A vulnerabilidade de um grupo de pessoas para um patgeno
depende no s de sua virulncia e velocidade de transmisso mas, tambm, da
imunidade da populao. Cada um desses passos complexo e combina fatores biolgicos
e sociais que no so constantes. O estado geral de sade de uma pessoa determinado
por fatores sociais, nutricionais, de idade e gnero, assim como pela herana gentica.
Os hbitos pessoais, tais como fumo, prticas sexuais, consumo de lcool, tambm
contribuem para a susceptibilidade a uma doena, assim como os fatores econmicos e
sociais. Estes fatores vo desde as condies de habitao at a disponibilidade de
alimentos e grau de exposio aos poluentes, e estes esto diferentemente distribudos
na sociedade humana devido s condies de classe, gnero, raa e etnicidade.

CONCLUSO
Diante do quadro acima descrito, apesar das diferentes manifestaes
clnico-epidemiolgicas das doenas transmissveis, a dinmica do surgimento de novas
doenas complexa e necessita de um olhar transdisciplinar.
O surgimento da AIDS na dcada de 80 e, atualmente, da Sindrome
Respiratria Aguda, notificada em Hani em 26 de fevereiro de 2003 e que colocou o
mundo em alerta pela sua fcil e rpida dessiminao, indica a vulnerabilidade da
populao humana a agentes biolgicos desconhecidos.

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As intervenes na dinmica de populaes hospedeiras, tais como a

domesticao e/ ou a proximidade de populaes animais, aliadas s condies de
precariedade da existncia de alguns grupos humanos e da prpria iatrognese mdica
que, atravs do uso indiscriminado de medicamentos, acabam por selecionar espcies
cada vez mais resistentes.
No podemos negar que a tecnologia mdica tem contribudo para a
conteno e reduo das doenas infecciosas e imunoprevinveis. No entanto, na
forma da organizao socioambiental que as doenas encontram espao para ora
emergirem, ora ganharem novas faces.
No grupo das enfermidades infecciosas que aparentemente
subsistiro por longo tempo no nosso meio, esto as grandes endemias urbanas, como a
tuberculose e a hansenase (que desde a idade mdia assombram as sociedades
humanas) e, em reas mais restritas do territrio nacional, a malria e as leishmanioses.
As doenas com grande potencial de expanso atualmente, no Brasil, so o dengue, a
clera e a AIDS.
No caso da dengue, embora os conhecimentos sobre os vrus, os vetores e
as manifestaes clnicas sejam conhecidos e haja todo um Programa Nacional de
Controle da Dengue, as condies de produo e reproduo da doena est vinculada
circulao do vrus em humanos e nos vetores que encontraram no ambiente urbano
as condies ideais para desencadear surtos da doena. A produo de materiais
descartveis, a negligncia com o lixo e o aumento de recipientes que acumulam
gua nos domiclios humanos, alm da densidade populacional, no esto sendo
encarados como fatores de enfrentamento da questo. A introduo do sorotipo 3 do
vrus no Rio de Janeiro, em 2001/2002, mostrou que, apesar do silncio em poca de
seca, no h razo para nos despreocuparmos, principalmente com a sua manifestao
hemorrgica.
As modificaes ambientais - tanto no nvel macro, como no nvel micro,
afetam de forma geral a distribuio das doenas infecciosas. Os vnculos entre
desenvolvimento econmico, condies ambientais e de sade so muito estreitos,
pois as condies para a transmisso de vrias doenas so propiciadas pela forma com
que so realizadas as intervenes humanas no ambiente. Assim, em intervenes
mais bruscas, como a expanso da fronteira agrcola com o desmatamento rpido,
pode ocorrer o deslocamento de vetores ou de agentes etiolgicos, atingindo, num
primeiro momento, tanto as populaes diretamente envolvidas com o empreendimento
como as comunidades localizadas prximas da rea. Num segundo momento, estas
doenas podem atingir periferias das grandes cidades ou populaes inteiras, como no
caso da febre amarela urbana. A ausncia de polticas pblicas integradas e a falta de
uma priorizao das medidas voltadas promoo da Sade Humana - nela includas
as condies ambientais - trazem-nos uma perspectiva um tanto sombria neste incio
de milnio.

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Ambiente & Sociedade Vol. VII n. 1 jan./jun. 2004

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147

RESUMOS/ABSTRACTS
MARTA PIGNATTI

SADE E AMBIENTE: AS DOENAS EMERGENTES NO BRASIL

Este artigo faz uma reviso das principais abordagens tericas da rea da
Sade em relao ao estudo das doenas resultantes das mudanas ambientais e a
ocorrncia de doenas emergentes no Brasil. Apresenta, de forma geral, a dinmica
de transmisso de doenas como a dengue, as leishmanioses, a febre maculosa, a clera,
a malria. Aponta para a necessidade de estudos interdisciplinares e estratgias polticas
integradas.
Palavras-chave: Ambiente; doenas infecciosas no Brasil; polticas integradas

HEALTH AND ENVIRONMENT: EMERGENT DISEASES IN BRAZIL

This article is a critical review on the main Health theories concerned
with diseases resulting from environmental changes and the occurrence of some
infectious diseases in Brazil. It addresses the relationship between urbanization, human
migration, life quality, institutional intervention policy and the emergence of dengue,
cholera, malaria, spot fever, and leishmaniasis. In conclusion, it points out the necessity
of carrying out interdisciplinary studies and integrated political strategies.
Keywords: Environment; Brazil infectious diseases; integration policy..