Nmero:

Pg.:
_________ ___/_____

DISTRIBUIO DE EPI E INFORMAO SOBRE RISCOS

Dono da Obra:
Obra:
Adjudicatrio:

Nome do Trabalhador

Categoria

(Tratando-se de trabalhador independente assinalar aqui )

Empregador: Adjudicatrio
Ref.

(1)

N.

Subempreiteiro (Empresa:____________________________________________________)
Riscos (1)

Designao do EPI

(2)

Indicar cdigos de acordo com a tabela abaixo

Recepo (2)

Devoluo final (3)

Data: ____/___/___

Data: ____/___/___

Ass.: ___________

Ass.: ___________

Data: ____/___/___

Data: ____/___/___

Ass.: ___________

Ass.: ___________

Data: ____/___/___

Data: ____/___/___

Ass.: ___________

Ass.: ___________

Data: ____/___/___

Data: ____/___/___

Ass.: ___________

Ass.: ___________

Data: ____/___/___

Data: ____/___/___

Ass.: ___________

Ass.: ___________

Data: ____/___/___

Data: ____/___/___

Ass.: ___________

Ass.: ___________

Data e assinatura do trabalhador

(3)

Data e assinatura de quem recebe

RISCOS A PROTEGER
1 Quedas em altura

11 Pancadas na cabea

2 Quedas ao mesmo nvel

12 Cortes

3 Queda de objectos

13 Estilhaos

4 Queda por escorregamento

14 Entalamentos

5 Objectos pontiagudos ou cortantes

15 Electrocusso

6 Esmagamento do p

16

7 Toro do p

17

8 Choque ao nvel dos malolos

18

9 Choque ao nvel do metatarso

19

10 Choque ao nvel da perna

20

DECLARAO
Declaro que recebi os Equipamentos de Proteco Individual (EPI) acima mencionados e que fui informado dos respectivos riscos
que pretendem proteger, comprometendo-me a utiliz-los correctamente de acordo com as instrues recebidas, a conserv-los e
mant-los em bom estado, e a participar ao meu superior hierrquico todas as avarias ou deficincias de que tenha conhecimento.
Mais declaro que fui informado estar coberto por seguro de acidentes de trabalho atravs da aplice n. ____________________
da Companhia de Seguros _________________________________ em nome de ______________________________________.
Trabalhador Ass.: ___________________________________________________________
Responsvel do Adjudicatrio pela SST

Data: _____/____/____

Director Tcnico da Empreitada / Obra

Data: ____/____/____ Ass.: ____________________________ Data: ____/____/____ Ass.: ____________________________

Mod S10 EPI; Informao de Riscos