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AIPolitraumatizado
AIPolitraumatizado
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CAPTULO
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Valdir Zamboni
OBJETIVOS
INTRODUO
O trauma uma doena frequente, que atinge principalmente a populao jovem, embora incida em todas as
faixas etrias. a segunda ou terceira causa de morte na
populao em geral (em algumas regies a segunda causa, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares, e em
outras a terceira, vindo atrs tambm das neoplasias),
sendo, contudo, a principal causa de morte entre 1 e 44
anos de idade. Responde por cerca de 80% das mortes que
ocorrem na adolescncia.
No atendimento ao paciente traumatizado, o tempo
fundamental, no sendo possvel, muitas vezes, proceder a
investigao propedutica antes de tratar algumas leses
que comportam risco de morte imediato. A abordagem sistematizada do paciente traumatizado permite no perder
tempo, no deixar passar despercebidas leses graves e, em
ltima anlise, melhorar o prognstico do paciente, diminuindo a incidncia das chamadas mortes evitveis e do
segundo trauma, que corresponde ao agravamento das
leses j existentes ou ao surgimento de novas leses, em
decorrncia do atendimento inadequado.
O atendimento inicial do paciente traumatizado baseia-se em trs conceitos simples:
O desenvolvimento dos conceitos acima, com a percepo de que as leses traumticas matam numa sequncia
temporal previsvel, isto , a obstruo de vias areas mata
mais rapidamente do que os problemas de respirao, que,
por sua vez, matam antes da hemorragia, que tambm mata
mais rapidamente do que os problemas neurolgicos, leva ao
estabelecimento dos ABCDEs. Eles definem, de forma mnemnica, a sequncia de avaliao e interveno que deve ser
observada no atendimento do paciente traumatizado:
Frente a um paciente traumatizado grave, fundamental que quem atende seja capaz de:
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VISO GLOBAL
Chamamos de atendimento inicial a abordagem sistematizada do paciente traumatizado, que permite que suas
leses sejam rapidamente diagnosticadas e a teraputica
correta instituda, de modo a no se perder tempo frente a
leses que possam pr em risco a vida. Por ser sistematizada, essa abordagem pode ser facilmente aplicada e revisada.
O atendimento inicial inclui:
Preparao/triagem.
Exame primrio (ABCDEs)/reanimao.
Exame secundrio.
Monitorao e reavaliao contnuas.
Encaminhamento para tratamento definitivo.
A sequncia apresentada de forma linear, para permitir melhor entendimento e reviso mental das diversas etapas durante o atendimento. Na realidade, muitas atividades
e intervenes acontecem em paralelo, ou simultaneamente, quando o paciente atendido por uma equipe. fundamental tambm reavaliar continuamente o paciente, tanto
durante o exame primrio quanto durante o secundrio,
para descobrir alteraes na sua condio logo que elas
acontecem e intervir prontamente para corrigir qualquer
piora. A reavaliao contnua serve ainda para detectar leses que podem no ter sido diagnosticadas antes e avaliar
o resultado das medidas teraputicas institudas.
A sequncia de avaliao e reanimao deve servir
como guia no atendimento do paciente traumatizado. No
substitui o bom senso de quem atende, que deve decidir
quais intervenes devem ser feitas em qual paciente e em
que momento, j que nem todos os procedimentos so necessrios para todos os pacientes.
PREPARAO
A preparao fundamental para o atendimento adequado do paciente traumatizado. No possvel improvisar.
Na fase pr-hospitalar, o servio deve estar organizado de
tal modo que o paciente possa ser avaliado rapidamente, ter as
intervenes indispensveis no local (permeabilizao de vias
areas, controle de sangramento externo e imobilizao) feitas
rapidamente e ser encaminhado de forma segura e sem perda
de tempo para o hospital apropriado mais prximo. A coordenao deve ser tal que o hospital de destino seja informado das
condies do paciente ainda antes de iniciado o transporte,
mesmo que as informaes sejam inicialmente incompletas.
Durante o transporte, as informaes devem ser completadas,
sendo comunicadas tambm eventuais alteraes na condio
do paciente. Com a comunicao direta entre o servio prhospitalar e o hospital que vai receber o paciente, por um lado,
podero ser dadas orientaes que melhorem o atendimento
pr-hospitalar, e por outro, o hospital pode ir se preparando e
mobilizando os recursos de que precisar para atender adequadamente o paciente que vai chegar. Isso pode significar, por
exemplo, chamar especialistas que podem no estar no pronto-socorro todo o tempo, como radiologistas, neurocirurgies
e cirurgies plsticos, entre outros.
Trauma
Preparao
Triagem
Pr-hospitalar
Hospitalar
Exame secundrio
(da cabea aos ps)
Medidas auxiliares
Reavaliao
Transferncia para
tratamento definitivo
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TRIAGEM
Triagem uma palavra bem conhecida de todos os que
trabalham em emergncias. Pode ser entendida como classificao dos pacientes quanto sua necessidade de tratamento e aos recursos disponveis. No trauma, deve ser entendida
como encaminhar, no momento certo, o paciente certo para
o hospital apropriado. Encaminhar todos os pacientes para
um centro de referncia (hospital tercirio, no nosso meio)
pode ser errado, na medida em que sobrecarrega sem necessidade um servio com recursos especializados, podendo,
assim, atrapalhar o atendimento de pacientes mais graves
que realmente precisem desses recursos. Por outro lado, encaminhar um paciente grave ou com necessidade de atendimento especializado para hospital onde no poder ser atendido de forma definitiva pode retardar o tratamento e piorar
a evoluo do paciente. A triagem deve basear-se na gravidade do paciente (prioridades, segundo os ABCDEs).
A triagem assume papel fundamental quando houver
mltiplas vtimas e em situaes de catstrofe. Se houver recursos disponveis para atender adequadamente todos os
pacientes, estes devem ser classificados pela gravidade das
leses e os mais graves, atendidos antes. Se o nmero de pacientes e sua gravidade for tal que seja impossvel (frente
aos recursos disponveis) atender todos a tempo, devem ser
atendidos primeiro os pacientes com maior probabilidade
de sobreviver com menor gasto de tempo e de recursos (humanos e materiais). Essa situao rara, ocorrendo apenas
em grandes desastres.
ATENDIMENTO NO LOCAL
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito no
local do acidente, deve-se fazer uma avaliao rpida do
local, que consta de 3 componentes (em ingls, so 3 S: safety, scene, situation):
Segurana (safety) deve ser feita uma avaliao de possveis riscos, tanto para o socorrista quanto para o paciente: nova coliso, atropelamento, exploso, desabamento, incndio, choque eltrico ou outros. A primeira
preocupao de quem presta atendimento vtima de
trauma deve ser a sua prpria segurana e a segurana do
local. Se o local apresentar riscos significativos, o socorrista, antes se expor, deve solicitar auxlio de pessoal especializado e s intervir com a segurana garantida. Se o socorrista tambm se tornar uma vtima, faltar gente para
atender e aumentar o nmero de vtimas. Da mesma forma, logo que possvel, a vtima deve ser removida para local sem riscos (retirada do meio de rodovia, ou de ambiente mido ou frio, por exemplo, isolamento da rea etc.).
Cena (scene) avaliao rpida do local, estudando as foras
envolvidas no trauma (cinemtica) e as possveis leses.
Embora seja importante atender logo as vtimas, a primeira preocupao deve ser a segurana, seguida de uma
avaliao rpida da situao, inclusive para avaliar a necessidade de recursos que devem ser solicitados: h vtimas
graves? H mltiplas vtimas (desastre ou catstrofe)?
Para quem no o socorrista, o prximo passo deve ser
solicitar socorro, ativando o sistema de resgate (no nosso
meio, discar 193, Corpo de Bombeiros da Polcia Militar, ou
192, Atendimento Pr-hospitalar da Prefeitura Municipal
de So Paulo). Mesmo os socorristas, nesse momento, com
uma ideia rpida do que aconteceu, fazem contato com a
Central, relatando os dados j obtidos e solicitando, se for o
caso, auxlio de outras unidades e recursos.
O atendimento propriamente dito do paciente comea
nesse momento. Inicialmente, feita uma avaliao global,
muito rpida, que deve ser completada em 15 segundos e
permite ter uma impresso geral da condio do paciente,
determinando se se trata de paciente grave ou no. o incio do exame primrio.
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Classe II
Classe III
Classe IV
Perda sangunea
At 15%
15-30 %
30-40%
> 40%
Frequncia de pulso
< 100
> 100
> 120
> 140
Presso arterial
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
NL ou aumentada
Diminuda
Diminuda
Diminuda
14-20
20-30
30-40
> 35
Diurese (mL/h)
> 30
20-30
5-15
Anria
Estado mensal/SNC
Ansioso
Agitado
Confuso
Letrgico
Enchimento capilar
< 2 seg
~ 2 seg
> 2 seg
Ausente
Reposio volmica
Regra de 3:1
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides e sangue
Cristaloides e sangue
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Observe-se que no necessrio qualquer teste sofisticado para diagnosticar o estado de choque, sendo util para
sua monitorizao a obteno de oximetria de pulso, de gasometria arterial, alm da diurese para avaliar perfuso tecidual ou mesmo a dosagem de lactato srico sequencial.
Quando surgem alteraes do estado de conscincia e
anria, com hipotenso severa e ausncia de pulsos ditos
centrais (carotdeo ou femorais), estamos diante de um
evento pr-terminal, que levar o paciente a bito em poucos minutos, a menos que providncias teraputicas sejam
tomadas. Um fator complicador do estado hipovolmico
a hipotermia, que interfere diretamente na homeostase circulatria (resposta a catecolaminas, equilbrio cido-bsico
e hidroeletroltico) e na coagulao. Esse o principal motivo pelo qual o paciente deve ser aquecido com cobertores
e receber solues a 39C.
Importante: at prova em contrrio, no paciente traumatizado, existe hipovolemia e perda sangunea, e o paciente deve ser tratado com administrao criteriosa de volume
e ser reavaliado continuamente.
A avaliao do nvel de conscincia, da colorao e da
temperatura da pele e das caractersticas do pulso d uma
ideia muito rpida da situao hemodinmica do paciente.
O paciente que perdeu sangue, por diminuio da perfuso
cerebral, pode ter alterao do nvel de conscincia. Sua pele
fica fria e plida e o pulso, rpido e fino ou mesmo no palpvel. Os pulsos mais facilmente acessveis so o femoral e
o carotdeo. As alteraes de pulso, particularmente sua
acelerao, precedem a hipotenso, que aparece apenas
quando h reduo de pelo menos 30% da volemia.
O sangramento externo deve ser controlado por compresso local ou por dispositivos pneumticos de imobilizao, que devem ser transparentes, para que se possa avaliar
sua eficincia na promoo da hemostasia. Os torniquetes
devem ser evitados, pois maceram o tecido e provocam isquemia distal, aumentando a leso. Eventualmente podem
ser usados, em carter excepcional, em amputaes traumticas de extremidades, quando no se conseguir conter o
sangramento de outra forma. Mesmo assim, devem ser usados por pouco tempo e sabendo-se que podem causar leso.
Igualmente, se deve evitar controlar sangramento externo
na emergncia atravs do uso de pinas hemostticas, j que
um procedimento demorado e pode levar a leso de estruturas adjacentes (nervos e vasos).
As cavidades torcica e abdominal e as fraturas de grandes estruturas sseas (ossos longos e bacia) so locais em
que pode ocorrer grande sangramento, nem sempre evidente. Com frequncia, seu controle exige interveno cirrgica.
Para tratar os problemas de circulao do paciente, aps
a deteco e o controle do sangramento (quando possvel),
deve-se obter acesso venoso (no mnimo dois cateteres de
grosso calibre em veia perifrica) e fazer reposio volmica.
Resposta
Escore
Espontnea
A estmulo verbal
A estmulo doloroso
Sem resposta
Localiza a dor
Sem resposta
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreensveis
Sem resposta
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EXAME SECUNDRIO
Consiste na avaliao detalhada do paciente, da cabea
aos ps. Comea com a histria e inclui o exame de cada regio do corpo, alm do exame neurolgico completo e da
reavaliao dos sinais vitais (pulso, presso arterial e frequncia respiratria).
Histria
A histria deve ser AMPLA, versando sobre: Alergias,
Medicaes de uso habitual, Passado mdico/Prenhez, Lquidos e alimentos ingeridos recentemente e Ambiente e
eventos relacionados ao trauma. Frequentemente a histria
precisa ser obtida ou complementada com o pessoal do prhospitalar e a famlia.
A compreenso do mecanismo de trauma (o que realmente aconteceu) ajuda a suspeitar e prever muitas das leses. Informaes sobre medicaes, doenas prvias e alergias ajudam a entender o estado fisiolgico atual do paciente,
o impacto do trauma sobre ele e a planejar as intervenes.
Exame fsico
Cabea e face
Manter a imobilizao cervical at que seja descartada leso, particularmente na presena de trauma de crnio ou face.
O pescoo deve ser inspecionado, palpado e auscultado. Pesquisar dor, enfisema de subcutneo, desvio de traqueia, crepitao por fratura ssea ou de cartilagem, sopros e frmitos em
trajeto de cartidas, ingurgitamento de veias. Quando presente, o capacete deve ser cuidadosamente removido, com tcnica adequada, mantendo-se a proteo da coluna cervical. Ferimentos penetrantes no devem ser explorados na
emergncia, devendo-se, antes, consultar o cirurgio.
Trax
Perneo
Deve ser tambm cuidadosamente examinado, buscando-se a presena de hematomas, contuses, laceraes e
uretrorragia. O toque retal deve ser feito, devendo-se pesquisar o tnus do esfncter, a integridade da parede retal, a
presena de fratura de pelve (espculas sseas), a posio e
as caractersticas da prstata e a presena de sangue na luz
retal. Na mulher, deve ser feito o exame vaginal, procurando sangramento e laceraes.
Sistema musculoesqueltico
Deve ser refeito o exame neurolgico, incluindo o escore na GCS. As extremidades devem ser examinadas quanto
sensibilidade e motricidade. Na presena de leso neurolgica, o neurocirurgio deve ser consultado precocemente. O
paciente deve ser reavaliado frequentemente, a fim de surpreender piora no seu estado neurolgico, que poder significar aumento da presso intracraniana por progresso de
leso com efeito de massa e obrigar a cirurgia de urgncia.
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Quando indicada transferncia para servio com maiores recursos, ela deve ser feita aps contato pessoal de mdico para mdico, com o paciente j estabilizado, mas sem
perder tempo com exames e procedimentos que no mudem agudamente a situao do paciente e que retardariam
o tratamento definitivo.
DOCUMENTAO
Deve ser feito registro sequencial de tudo o que aconteceu com o paciente: avaliao, intervenes e evoluo. Alm
de importante para o tratamento do paciente, que frequentemente atendido por mais do que um mdico ao longo do
tempo, o registro cuidadoso muito importante se houver
problemas mdico-legais posteriores. Da mesma forma, evidncias forenses devem ser preservadas sempre que possvel
(projteis, roupa, dosagens de lcool ou drogas). Em caso de
transferncia, tanto a documentao quanto os resultados
de exames devem acompanhar o paciente.
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pulmo), a hemotrax (por transfixao da veia ou da artria subclvia), a hidrotrax (por insero do cateter na
pleura). Tais complicaes so particularmente comuns
justamente nos casos mais graves, quando os pacientes esto acentuadamente hipovolmicos e se apresentam agitados e, no raramente, precipitam uma hipxia fatal. Se feito por disseco cirrgica, o acesso venoso pode resultar em
leses acidentais de nervos e de artrias. Cateteres longos e
finos podem fornecer informaes errneas quanto aos valores de PVC (medida de importncia secundria para o
atendimento na maioria dos casos) e no se prestam a infuses rpidas de grandes volumes. Por isso, insistimos na
convenincia de usar acessos perifricos, por cateteres curtos e calibrosos.
A reposio volmica frequentemente insuficiente para
fazer frente s perdas sanguneas (as vezes ocultas ou de difcil avaliao), e o paciente permanece em choque por tempo prolongado, evoluindo para insuficincias orgnicas. O
uso inadequado dos chamados expansores ou substitutos
de plasma (polissacrides de cadeia e peso molecular variveis) pode desencadear coagulopatia e agravar a hemorragia. Drogas vasoativas precipitam insuficincias orgnicas. O garroteamento para interromper hemorragias de
vasos de extremidades praticamente contraindicado na
esmagadora maioria de situaes, com rarssimas excees.
A sondagem vesical, quando feita sem os devidos cuidados,
pode resultar em leses graves da uretra.
A imobilizao cervical costuma ser feita por colares
inadequados ou colocados de forma indevida. pouco
usual que nos servios de emergncia se adote a realizao
rotineira de radiografias de coluna cervical nas condies
acima assinaladas. O exame incompleto do paciente resulta
em leses despercebidas e em diagnsticos tardios.
Existem ainda outras iatrogenias no classificveis entre as categorias anteriormente mencionadas. Assim, a
inobservncia dos mais elementares princpios de antissepsia comum nos procedimentos invasivos executados na
sala de emergncia. Como consequncia, so comuns as infeces respiratrias e urinrias, os empiemas pleurais, as
flebites spticas, as celulites. A sondagem nasogstrica em
pacientes portadores de fraturas de base de crnio pode resultar na introduo inadvertida da sonda dentro da caixa
craniana, atravs da placa cribiforme.
Lembramos que em determinados casos no se deve
perder tempo com exames desnecessrios ou inoportunos
para aquele momento. Desse modo, devemos transferir o
paciente assim que obtivermos sua estabilizao e isso pode
idealmente ocorrer j no trmino da avaliao primria,
com as leses que ameaam agudamente sua sobrevivncia
j tratadas e com o paciente em situao de melhor estabilidade possvel. O exame secundrio frequentemente negligenciado, ou se realizado, feito de modo sofrvel e absolutamente incompleto. Ferimentos devem ser inspecionados
cuidadosamente. Nem sempre o que parece . O exame fsico completo no deve ser omitido. preciso ter em mente que algumas leses so relativamente difceis de serem
diagnosticadas e somente um desconfimetro ligado o
CONCLUSES
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for doctors. 7. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2002.
2. Poggetti RS. ATLS program in Brazil. Slide presentation to the Subcommittee on Advanced Trauma Life Support of the American College of
Surgeons Committee on Trauma. 2001.
3. Blumenfield A, Ben Abraham R, Stein M, et al. Cognitive knowledge decline after Advanced Trauma Life Support courses. Journal of Trauma
1998; 44: 513-6.
4. Ali J, Adam R, Butler AK, et al. Trauma outcome improves following the
Advanced Trauma Life Support program in a developing country. Journal of Trauma 1993; 34: 890-9.
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