A NLISE DE FALHAS

T PICOS DE E NGENHARIA DE C ONFIABILIDADE

L UIS H ENRIQUE T ERBECK P INTO
E NGENHARIA

DE

2004-N OVEMBRO

M ANUTENO C ENTRAL

S UMRIO
I

E NGENHARIA DE C ONFIABILIDADE

1 I NTRODUO A NLISE DE FALHAS

1.1

Objetivos do Curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2

Objetivos da abordagem por Anlise de Falhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 I NTRODUO A E NGENHARIA DE C ONFIABILIDADE

2

2.1

2.2

11

Princpios bsicos da Teoria da Confiabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2.1.1

A Funo Confiabilidade - R(t) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2.1.2

A Funo Taxa de Falha - z(t) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

2.1.3

Funo Confiabilidade e Taxa de Falha para distribuies exponenciais . . . . . . . .

14

Obteno de parmetros de confiabilidade a partir de histricos de falhas . . . . . . . . . . . .

17

2.2.1

Clculo da Taxa de Falha Exponencial

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

2.2.2

Clculo do MTTR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

2.2.3

Clculo da Disponibilidade Mdia - A% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

2.2.4

Tempos para falha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

2.2.5
2.3

II

Aplicao prtica - utilizao da Planilha de Anlise de Falhas . . . . . . . . . . . . .

24

Anlise funcional de sistemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

2.3.1

27

Representao de sistemas atravs de Diagramas de Blocos Funcionais - SADT . . . .

RCM

33

3 P RINCPIOS DE RCM

33

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

3.2

Evoluo histrica do RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

3.3

A Anlise RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

3.3.1

Definio da abrangncia das anlises RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

3.3.2

Definio dos Trabalhos-Padro de Manuteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

3.4

Princpios do RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

3.5

Apresentao da Metodologia RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

3.5.1

Definio de Falha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

3.5.2

Definio de Modo de Falha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

3.5.3

FMEA e RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

3.5.4

Formulrio e Padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

3.1

3.6

III

3.5.5

Criticidade e Probabilidade de Ocorrncia da falha . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

3.5.6

Causas de falhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

3.5.7

Aplicao prtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

Concluso sobre os Objetivos do RCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

A NLISE DE C AUSAS F UNDAMENTAIS DE FALHA

4 I NTRODUO A A NLISE DE C AUSAS F UNDAMENTAIS

56
56

4.1

Definies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

4.2

Detalhamento das etapas de anlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

4.2.1

Coleta de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

4.2.2

Avaliao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

4.2.3

Detalhamento de aes de conteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

4.2.4

Documentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

4.2.5

Acompanhamento das aes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

4.3

nlise de Eventos e Fatores Causais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

4.4

Aplicao prtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

G LOSSRIO
MTTF - Mean Time To Failure.
MTTR - Mean Time To Repair.
FMEA - Failure Modes and Effects Analysis.
SADT - Standard Analysis and Design Technique.
RCM - Reliability Centered Maintenance.
MCC - Manuteno Centrada em Confiabilidade.
5

PT&I - Preventive Test and Inspection.

PARTE I

E NGENHARIA
1

DE

C ONFIABILIDADE

I NTRODUO A NLISE DE FALHAS

1.1

O BJETIVOS DO C URSO

Conceituar teoricamente a Anlise Estruturada de Falhas.

6

Propiciar uma viso objetiva das ferramentas de organizao de informaes sobre modos de falha de um
sistema e suas causas fundamentais.
Conceituar a anlise do Grau de Prioridade em funo dos riscos sobre o sistema e a estruturao de planos
de contingncia para cada um dos modos de falha informados.
Mostrar a aplicabilidade prtica das ferramentas FMEA e RCFA.
Padronizar a utilizao de ferramentas estatsticas na anlise de modos de falha e seus impactos sobre o
sistema e sobre o processo.

Anlise
funcional do
sistema SADT

Anlise das
falhas
funcionais do
sistema
7

Anlise dos
modos de falha
do sistema

Anlise das
taxas de falha
do sistema

Anlise dos
riscos ao
sistema

Detalhamento dos
modos de falha
predominantes,
frequncias,
criticidades, e
impactos sobre o
sistema

Utilizao dos
conceitos de
confiabilizao
de sistemas

Confiabilizao das funes do sistema atravs da

Anlise Estruturada de Falhas (FMEA, RCM, RCFA ...)

Associao dos
modos de falha a
mecanismos e
causas fundamentais
de falha

Detalhamento de
aes de
conteno para as
causas fundamentais
de falha

1.2

O BJETIVOS DA ABORDAGEM POR A NLISE DE FALHAS

Os objetivos principais da metodologia de anlise de falhas so:

Estruturar a planificao das manutenes preventivas, preditivas e pr-ativas de acordo com os modos de
falha predominantes em cada equipamento e a anlise dos riscos representativos ao sistema.
Assegurar o controle das causas fundamentais identificadas para cada modo de falha, e minimizar seu
impacto sobre o funcionamento do sistema (aumento do tempo mdio entre falhas de um equipamento).
Amparar as anlises de confiabilidade e as tomadas de decises em trabalhos de planejamento da manuteno
e eliminao de perdas produtivas.
8

Auxiliar as estratgias de formao dos efetivos de manuteno atravs da observao das necessidades
observadas durante as anlises das falhas j vivenciadas ou potenciais.
Os efeitos dos trabalhos de anlise de falhas sobre o sistema de manuteno esto ilustrados na Fig. 1.

Aumento do tempo mdio entre falha e diminuio da

disperso dos tempos entre falhas atravs da Anlise
Estruturada de Falhas

Anlise Estruturada de Falhas

visa maximizar os perodos
entre falha das funes
desempenhadas pelo sistema.

As disperses so controladas
atravs dos planejamentos
das aes de conteno para
as causas fundamentais de
falha do sistema.

Conjuntamente com o trabalho

de anlise de falhas deve ser
feito uma reviso dos
procedimentos de resoluo
de defeitos visando diminuir os
tempos de reparao.
O objetivo final da anlise de
falhas deve ser sempre o
aumento da disponibilidade
das funes do sistema.

MTTF1
MTTF2

Figura 1: Evoluo da eficincia do sistema de manuteno atravs da implementao da anlise estruturada

de falhas e causas fundamentais

Resumo dos objetivos da abordagem por anlise de falhas:

M AXIMIZAR o MTTF dos equipamentos atravs da conteno das causas fundamentais das
falhas; e QUALIFICAR o sistema de manuteno visando a MINIMIZAO do emprego de
insumos ($) e de mo-de-obra (MTTR).

10

2
2.1
2.1.1

I NTRODUO A E NGENHARIA DE C ONFIABILIDADE

P RINCPIOS BSICOS DA T EORIA DA C ONFIABILIDADE
A F UNO C ONFIABILIDADE - R(t)

A funo confiabilidade designada por R(t) - Reliability - retorna a probabilidade de um sistema, equipamento
ou componente sobreviver sem falha no decorrer de um intervalo de tempo t 0, ou seja
R(t) = Pr(T t)

t0

(1)

11

onde l-se: R(t) a probabilidade de que um evento T ocorra no intervalo de tempo [0; t]
A funo confiabilidade ser sempre decrescente com o tempo, pois as probabilidades de sobrevivncia de um
componente sempre diminuem de acordo com a taxa de utilizao e em razo dos mecanismos de desgaste e
de fadiga.
As expresses matemticas que definem a funo confiabilidade dependem diretamente do tipo de distribuio
estatstica a que os tempos para falha estejam associados. Assim, podem existir funes de confiabilidade que
se enquadram como distribuies exponenciais, normais, log-normais, Weibull, Poisson, etc.

1
R(t)
0.9
0.8
0.7

R(t)

0.6
0.5

12

0.4
0.3
0.2
0.1
0
0

10

15
Tempo para falha

20

25

30

Figura 2: Exemplo da funo confiabilidade R(t) para tempos para falha distribuidos exponencialmente.

2.1.2

A F UNO TAXA DE FALHA - z(t)

A probabilidade de que um item venha a falhar durante um intervalo (t; t + t], sabendo-se que o item est
funcionando no instante de tempo t dada pela expresso
Pr(t < T t + t | T > t) =

Pr(t < T t + t) R(t) R(t + t)

=
Pr(T > t)
R(t)

(2)

Dividindo-se esta probabilidade pelo intervalo de tempo t, e fazendo-se com que t 0, tem-se a definio
da funo taxa de falha z(t) do item, ou seja
Pr(t < T t + t | T > t)
t0
t

z(t) = lim
13

Pr(t < T t + t) 1
f (t)
=
t
R(t) R(t)

(3)

onde f (t) denominada funo densidade de probabilidade.

A Eq. 3 implica diretamente
Pr(t < T t + t | T > t) z(t) t

(4)

2.1.3

F UNO C ONFIABILIDADE E TAXA DE FALHA PARA DISTRIBUIES EXPONENCIAIS

No decorrer deste curso ser dedicada ateno especial a distribuio exponencial de tempos para falha. Este
tipo de distribuio relaciona-se com a funo confiabilidade atravs da expresso
R(t) = e t

t 0

(5)

Outras relaes importantes que podem ser obtidas para a distribuio de tempos para falha exponenciais so:
z(t) =

14

MTTF =

(6)
1

Pr(t < T t + t | T > t) = t

(7)
(8)

Exerccio: Sabido que a taxa de falha z(t) de um componente constante e igual a 2, 99 10 3 falhas/dias,
e que o tempo de operao acumulado do componente de aproximadamente 175 dias, pede-se calcular:
1. O parmetro da funo confiabilidade.
2. O MTTF do componente.
3. A probabilidade de que o componente sobreviva por mais 100 dias.
4. Caso o componente tenha sobrevivido aos 100 dias citados no item 3, qual a probabilidade de que sobreviva ainda por mais 100 dias?
5. O que possvel notar quando se faz a comparao entre as respostas dos itens 3 e 4?
15

. . . espao para resoluo . . .

16

2.2

O BTENO DE PARMETROS DE CONFIABILIDADE A PARTIR DE HISTRICOS DE

FALHAS

2.2.1

C LCULO DA TAXA DE FALHA E XPONENCIAL

A obteno de qualquer parmetro de confiabilidade de um equipamento somente pode ser feita atravs da
observao dos histricos de falhas de seus componentes.
Admitindo-se que os tempos para falha estejam distribudos exponencialmente, o parmetro de confiabilidade
a ser calculado a partir da observao de histricos passa a ser exclusivamente a taxa de falha , a qual dada
pela expresso
17

k
n t

(9)

onde t o intervalo de tempo de observao (em meses, semanas, dias, horas, etc), n a populao de
equipamentos que est sendo analisada, e k o nmero de falhas observadas durante o intervalo t.
Uma vez calculada a taxa de falha do equipamento, o nmero de falhas esperadas k  para um novo intervalo
de tempo t ser ento calculada pela expresso
k = n t

(10)

Exemplo: Durante 12 meses foram analisados 10 unidades de gerao de gua gelada, cada uma contendo
um elemento compressor, e este contendo 2 conjuntos de mancais flutuantes os quais apresentaram 19 falhas
por desgaste no decorrer do perodo.
Com base nestes dados calcular a taxa de falha individual, o MTTF de cada conjunto de mancais flutuantes e
a quantidade provvel de itens que devero falhar nos prximos 30 dias. Considerar que as unidades operam
cada uma 16 horas por dia.
1. Clculo do intervalo de tempo de observao:
t = 12 meses 30

dias
horas
16
= 5.760 horas
ms
dia

18

2. Clculo da taxa de falha individual do conjunto de mancais:

falhas
19
= 1.65 104
2 10 5.760
hora

3. Clculo do MTTF do conjunto de mancais:

MTTF =

1
= 6.060 horas
1.65 104

4. Clculo do nmero provvel de falhas em 30 dias:

k30 = 2 10 1.65 104 30 16 = 1, 58 falhas

Exerccio: Um fabricante de equipamentos realizou um teste em bancada de 5 cilindros hidrulicos com

especificaes idnticas e notou que as unidades de 1 a 5 falharam aps perodos de 600 horas, 650 horas, 655
horas, 850 horas e 1.050 horas respecivamente. Com base nestes dados pede-se calcular:
1. A taxa de falha do componente, assumindo-se que os tempos para falha esto distribudos exponencialmente.
2. O MTTF do componente.
3. O nmero de falhas esperados para um equipamento equipado com 12 destes componentes em um perodo
de 200 horas (k200 ).
19

. . . espao para resoluo . . .

20

2.2.2

C LCULO DO MTTR

Os tempos para reparo de falhas, a exemplo dos tempos para falha, podem estar associados a distribuies
estatsticas distintas. Porm, para que a anlise de falhas seja simplificada, assume-se normalmente uma
distribuio exponencial dos tempos para reparo, de modo que o valor do MTTR - Mean Time To Repair
obtido da mdia aritmtica dos tempos para reparo TTRi com i {1, 2, . . . , k}, ou seja
ki=1 TTRi
MTTR =
k

(11)

onde k o nmero de falhas observadas no perodo de anlise.

21

Exemplo: Para as 19 falhas por desgaste observadas nas unidades de gerao de gua gelada do exemplo
anterior foram registrados os seguintes valores em horas para os TTRi : 10, 5, 2, 12, 1, 7, 10, 7, 7, 4, 10, 13, 1,
5, 3, 8, 2, e 9. Com base nestes valores calcular o MTTR.
MTTR =

2 1 + 2 2 + 3 + 4 + 2 5 + 3 7 + 8 + 9 + 3 10 + 11 + 12 + 13 116
=
6, 1 horas
19
19

2.2.3

C LCULO DA D ISPONIBILIDADE M DIA - A%

De forma simplificada, pode-se definir o tempo t de anlise de um determinado equipamento como sendo a
soma da parcela de tempo tDISP correspondente ao perodo em que o equipamento esteve disponvel para a
operao, e da parcela de tempo tINDISP correspondente ao perodo em que o equipamento esteve indisponvel.
Com estes dois valores, define-se ento a Disponibilidade Mdia do equipamento atravs da expresso
A% =

tDISP
100
tDISP + tINDISP

(12)

22

Esta equao generalizada para a determinao da disponibilidade mdia de um equipamento em qualquer

intervalo de tempo t 0, embora para processos nos quais as distribuio dos tempos para falha TTF i e
dos tempos para reparo TTRi sejam exponenciais, defina-se normalmente a disponibilidade mdia atravs da
expresso
A% =

MTTF
100
MTTF + MTTR

(13)

Exemplo: Sabendo-se que um determinado componente possui MTTF e MTTR iguais a 250 e 4,5 horas
respectivamente, qual o seu impacto na disponibilidade mdia A% do conjunto?
A% =

MTTF
250
=
98, 23% (1, 77%)
MTTF + MTTR 250 + 4, 5

2.2.4

T EMPOS PARA FALHA

Em processos de manuteno preventiva costuma-se fazer a planificao das intervenes com base em intervalos de tempos pr-estabelecidos. Estes intervalos em algumas anlises so empricos e no levam em
considerao as distribuies dos tempos para falha dos componentes.

23

Uma das opes para a definio destes intervalos a utilizao de estimativas de tempos at a ocorrncia
de falha de uma determinada porcentagem da populao de componentes. Com base neste conceito e na
adoo da hiptese de distribuio exponencial dos tempos para falha, tem-se que o tempo para falha de uma
porcentagem p da populao dado pela expresso




1
1
1
t% = ln
= MTTF ln
(14)

1 p
1 p
Exemplo: A definio do intervalo de manutenco preventiva de um determinado componente pretende ser
feita com base na estimativa do tempo at a falha de 10% da populao do mesmo (p = 10%). A taxa de falha
estimada para o componente de aproximadamente 1, 22 104 falhas/hora. Determinar t10% com base na
Eq. 14.


1
1
t10% =
ln
863, 0 horas
1, 22 104
1 10%

2.2.5

A PLICAO PRTICA - UTILIZAO DA P LANILHA DE A NLISE DE FALHAS

Em um circuito de refrigerao so utilizados 6 compressores a parafuso em regime de 16 horas/dia cada um,

e perodos de 360 dias/ano.
Estes equipamentos foram monitorados por 3 anos, e neste perodo foram observadas as falhas sobre 9 conjuntos/componentes principais, os quais esto abaixo listados juntamente com as quantidades instaladas por
compressor, o nmero de falhas observadas, o MTTR e o custo de reparao de cada um.

24

1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:

Componente/conjunto

nj

kj

MTTR

$MAT.

Mancais flutuantes
Selo de vedao entre estgios
Vlvula de controle de sobre-presso
Conjunto de parafusos
Motor eltrico
Conversor de frequncia
Bomba hidrulica
Controlador de sobre-temperatura
Conjunto de engrenagens

4
3
1
3
1
1
2
1
3

8
7
3
1
1
2
3
1
1

16,0
8,2
2,5
36,0
12,5
3,5
2,5
1,5
4,5

6.175
3.200
2.450
12.200
6.350
14.750
3.550
1.750
7.890

O custo horrio de reparao da ordem de 26,00 $/hora.

Com base nestes dados e com o auxlio da planilha de anlise de falhas calcular:
1. A taxa de falha e o MTTF de cada conjunto/componente.
2. A quantidade de falhas esperadas para o perodo de 1 ano.
3. A disponibilidade mdia anual A% de cada compressor.
4. A estimativa anual de custo com manutenes para cada compressor.
5. O tempo para falha de 1%, 10%, 25% e 50% da populao de cada um dos conjuntos/componentes.

25

6. Calcular individualmente e sem o auxlio da planilha de anlise de falhas o valor do MTTF, a quantidade
de falhas esperadas no perodo de um ano e a disponibilidade mdia anual do primeiro conjunto. Comparar
com os valores obtidos atravs do uso da planilha.

. . . espao para resoluo . . .

26

2.3
2.3.1

A NLISE FUNCIONAL DE SISTEMAS

R EPRESENTAO DE SISTEMAS ATRAVS DE D IAGRAMAS DE B LOCOS F UNCIONAIS - SADT

O mtodo SADT - Standard Analysis and Design Technique uma das tcnicas empregadas na representao
sistemas atravs de diagramas de blocos. Normalmente os diagramas funcionais so desenvolvido anteriormente a qualquer anlise de falhas, em razo da necessidade de detalhamento dos sinais de entrada e sada,
bem como os mecanismos de controle necessrios execuo de uma determinada funo pelo sistema.
A representao de uma funo atravs de um bloco SADT feita considerando-se os seguintes aspectos sobre
os componentes que a desempenham:
27

Funo: a definio da funo a ser executada pelo componente, e das performances exigidas para o
contexto.
Entradas: as energias, os materiais e ou as informaes necessrias execuo da funo.
Controles: os controles e outros elementos que limitam ou governam a forma como a funo executada.
Mecanismos: as pessoas, os sistemas, as ferramentas ou os equipamentos necessrios execuo da
funo.
Sadas: os resultados da execuo da funo.
A representao grfica de um bloco SADT pode ser observada na Fig. 3.

Controles necessrios para a

execuo da funo

Entradas necessrias para a

execuo da funo
28

Definio da funo do
sistema

Sadas geradas pela

execuo da funo

Mecanismos utilizados para

a execuo da funo

Figura 3: Representao grfica de um bloco funcional SADT

O formato de diagramao de um sistema atravs da metodologia SADT deve ser feita atravs do posicionamento descendente dos blocos funcionais, seguido da representao individualizada das entradas, dos controles
e dos mecanismos.
Para tornar a explicao mais simples, encontra-se ilustrada na Fig. 5 a diagramao de um sistema de gerao
de gua gelada (ver lay-out simplificado da Fig. 4). Nesta diagramao devem ser notadas as possibilidades
de interligao das entradas, sadas e controles entre os blocos funcionais, da mesma forma como se observa
no equipamento j concebido.
Normalmente o mtodo SADT reproduz de forma bastante precisa e pouco complexa o funcionamento dos
sistemas representados.
29

R-134 liquid-state

Thermal expansion valve

R-134 (high press.)

R-134 vapor-state
R-134 (low press.)
Water Temp. signal

Air (output)

PID controler

Air cooled condenser

Temp

Control signal

30

Motor driver
Air (input)

Electrical power

Water (to the process)

Evaporator (heat exchanger)

R-134 (high press.)

Electrical
motor

Compressor
Mechanical power
Water (from the process)
R-134 (low press.)

Figura 4: Lay-out simplificado de um sistema de gerao de gua gelada.

Seletor de set-point

Sinal 24Vdc

Manter o set-point de
temperaturda da gua
de processo

Sinal de controle

Regular a velocidade do
motor eltrico

Sinal 24Vdc

Sinal modulado 380Vac

31

Fornecer trabalho
mecnico

R-134 (baixa presso)

Controle PID

Inversor de freq.

Motor eltrico

Trabalho mecnico

Elevar a presso
do fluido de
trabalho

R-134 (alta presso)

Compressor

Figura 5: Detalhe parcial da diagramao por blocos funcionais SADT do sistema de gerao de gua gelada
da Fig. 4.

Exerccio:
1. Reproduzir atravs de blocos funcionais SADT a totalidade do sistema ilustrado na Fig. 4 - utilizar folha
A3 do anexo.
2. Analisar o impacto sobre o sistema da perda de eficincia do condensador em dias excepcionalmente
quentes. Durante a anlise levar em considerao a recomendao do fabricante da vlvula de expanso
para que seu produto no trabalhe com vapor superaquecido no lado de presso.
3. Que tipo de segurana poderia ser includo no sistema para impedir que a vlvula de expanso trabalhe
com R-134 vaporizado?
32

PARTE II

RCM
3
3.1

P RINCPIOS DE RCM
I NTRODUO

33

Reliability Centered Maintenance (RCM) ou em portugus Manuteno Centrada em Confiabilidade (MCC)

o processo utilizado para a determinao do tipo de metodologia de manutneo mais efetivo para o tratamento
de falhas potenciais. O processo de desenvolvimento do RCM envolve a identificao de aes que quando
executadas iro reduzir a probabilidade de um equipamento, bem como seus custos de manuteno.
O processo busca a melhor combinao entre aes baseadas em condies (Condition-Based Actions), aes
baseadas em intervalos de tempo ou em ciclos (Time-Based Actions ou Cycle-Based Actions), ou simplesmente aes corretivas (Run-to-Failure approach) - ver os detalhes de cada uma destas estratgias na Fig. 6.
Estas estratgias de manuteno devem ser aplicadas de forma integrada, afim de que seja possvel a otimizao
da eficincia e dos custos de manuteno do sistema avaliado.

Manuteno centrada em confiabilidade

Reativa

34

Pequenos itens.
Componentes de
baixa criticidade.
Componentes de
baixa
consequncia para
o sistema.
Componentes com
baixa probabilidade
de falha.
Redundncias.

Preventiva

6
6

Componentes
sujeitos a
desgaste.
Consumveis.
Componentes com
padres de falha
conhecidos.

Preditiva

Componentes com
padres de falha
aleatrios.
Componentes no
sujeitos a
desgaste.
Risco de
introduo de falha
pela manuteno
preventiva.

Figura 6: Componentes de um programa RCM.

Proativa

6
6
6

RCFA.
Age exploration.
FMEA.

3.2

E VOLUO HISTRICA DO RCM

A anlise dos programas de manuteno da indstria aeronutica nas dcadas de 1960 e 1970 foi o principal fator que levou ao desenvolvimento dos conceitos de RCM. Os princpios e aplicaes do RCM foram
documentados e publicados por Nowlan e Heapa . As anlises demonstraram que no existem correlaes
fortes entre os tempos de utilizao e taxas de falhas, o que torna falsa a maioria das premissas assumidas em
programas de manuteno baseada em intervalos ou ciclos.
Estudos adicionais desenvolvidos pelo Departamento de Defesa e por diversas usinas de gerao de energia
confirmaram as proposies de Nowlan e Heap.
35

Da dcada de 1960 at o final da dcada de 1980, a manuteno baseada em intervalos de tempo era a
metodologia de contingncia de falhas mais avanada utilizada pelos gestores de manuteno. Estes programas
baseavam-se em dois princpios:
1. Existe uma forte correlao entre a idade do equipamento e sua taxa de falha.
2. As probabilidades de falha de equipamentos podem ser determinadas estatisticamente, e assim, componentes podem ser substitudos ou restaurados antes da ocorrncia de falhas.
Por exemplo: era prtica comum no passado a substituio ou renovao de rolamentos aps uma determinada
quantidade de ciclos em operao, com base na hiptese de que a taxa de falhas deste componente tornava-se
acentuada com o tempo de permanncia em servio.
a F.

Stanley Nowlan and Howard F. Heap. Reliability-Centered Maintenance. United Airlines and Dolby Press, sponsored and published by the Office of Assistant Secretary of Defense, 1978

Outra metodologia bastane empregada era a chamada Age Exploration, onde atravs da troca dos programas de
substituio baseados em tempo por programas de substituio baseados em condio, conseguia-se a extenso
da vida til dos componentes. Esta metodologia foi empregada na dcada de 1970 pela U. S. Submarine Force
aps a utilizao de anlises RCM.
Com a evoluo tecnolgica da dcada de 1990 foi ento possvel a sofisticao dos mtodos de monitoramento
de condies, o que tornou possvel a melhora da confiabilidade atravs dos programas de PT&I (Preventive
Testing and Inspection). Esta evoluo gerou a necessidade de reviso das estratgias de manuteno para cada
tipo de componente, ao esta normalmente instrumentada a partir de programas RCM.

36

3.3

A A NLISE RCM

A anlise RCM cuidadosamente considera as seguintes questes:

Qual a funo do sistema ou do equipamento em anlise?
Quais so as falhas funcionais que ocorrem com maior probabilidade?
Quais so as provveis consequncias destas falhas funcionais?
O que pode ser feito para que haja reduo nas probabilidades de falha, ou das consequncias sobre o
sistema?
37

A Fig. 7 ilustra em linhas gerais a interface entre a metodologia RCM e o sistema/processo.

Identificar os subsistemas e seus

componentes

Entradas do
sistema.
Sadas do
sistema.
Recursos.
Limitaes.

Examinar as
funes

Definir as falhas e
os modos de falha

Funo
primria ou
suporte?
Contnua ou
intermitente?
Ativa ou
passiva?

Identificar as
consequncias das
falhas

38

Identificar o
sistema e as
fronteiras

6
6

Impactos do
componente
sobre o
sistema.

Falha oculta?
Falha
potencial?.

Figura 7: Anlise de consideraes em RCM.

Impactos
sobre meio
ambiente,
segurana?
Impactos
sobre o
processo?

3.3.1

D EFINIO DA ABRANGNCIA DAS ANLISES RCM

A metodologia RCM, em razo de sua razovel complexidade de aplicao, deve ser utilizada principalmente
na anlise de sistemas julgados crticos ao processo, seja por fatores que envolvam segurana, sade ou meio
ambiente (risco de exploses, leses aos operadores, ou contaminaes), seja por fatores econmicos (alto
custo de reparao de componentes ou elevadas perdas para o processo), ou mesmo fatores que envolvam a
disponibilidade operacional do sistema.
3.3.2

D EFINIO DOS T RABALHOS -PADRO DE M ANUTENO

39

Deve ser observado que o processo de anlise de manuteno atravs de RCM permite como aes de conteno para a ocorrncia da falha somente 4 alternativas possveis:
Aes corretivas (Run-to-Failure).
Aes baseadas em intervalos de tempo ou ciclos (Time-Based Actions).
Aes baseadas em condies (Condition-Based Actions).
Aes de re-projeto, age exploration, e/ou incluso de redundncias no sistema.
A seguir encontram-se detalhadas as definio de cada uma das aes previamente citadas:

Aes corretivas (Run-to-Failure): nenhuma ao de conteno sobre a falha pode ser tomada. Normalmente para estas situaes no existem tecnologias de inspeo disponveis para que se faa uma verificao
das condies dos componentes atingidos pela falha.
Aes baseadas em intervalo de tempo ou ciclos (Time-Based Actions): aes de inspeo programadas
a intervalos de tempo pr-definidos, estes normalmente baseados em conhecimento de parmetros de confiabilidade observados dos histricos de falha dos compoenentes. Estas aes so somente programadas quando
h total segurana de que existem pontos notveis de degradao da funo dos componentes, caso contrrio
tornam-se extremamente dispendiosas ao sistema de manuteno.
40

Aes baseadas em condies (Condition-Based Actions): normalmente denominadas inspees preditivas,

estas aes levam em considerao perturbaes ao sistema notadas somente com a utilizao de tecnologias
particulares (p.e. anlise termogrfica, medio de vibrao, anlise de contaminantes, etc). So aes de conteno utilizadas para os modos de falha ditos aleatrios, e que no geram impresses visveis de degradao
aos componentes afetados.
Aes proativas: so aes utilizadas em situaes onde no possvel a convivncia com o risco de falha, e
porm, no existam tecnologias disponveis para a conteno do modo de falha gerador da falha. Normalmente

envolvem reprojeto do sistema, incluso de redundncias, ou a chamada age exploration a .

A definio do tipo de estratgia a ser tomada para cada situao encontra-se ilustrada na Fig. 8.
a Age

exploration a anlise na qual so determinados os intervalos de manuteno mais efetivos visando a reduo de custos com
inspees desnecessrias ou ineficientes. denominada age exploration em razo de estar normalmente associada identificao de
intervalos de overhaul ou de descarte de componentes por trmino de vida til, de modo que as aes de manuteno associadas a este
tipo de anlise devem ento visar o prolongamento destes intervalos.

41

A falha tem efeito

direto e adverso
sobre o meio
ambiente, a sade
ou a segurana?

Existe alguma
tecnologia de PT&I
efetiva contra a
falha?

Sim

No

Desenvolver e
programar
trabalhos
de PT&I para
monitorar as
condies.

Sim

No

A falha tem efeito

direto e adverso
sobre o processo?

Existe alguma
inspeo baseada
em intervalos
efetiva contra a
falha?

Sim

Sim

Desenvolver e
programar
trabalhos
baseados em
intervalos.

42

No

No

A falha resulta em
perdas
econmicas (danos
de custos
elevados)?

Sim

Reprojetar o
sistema ou
aceitar o risco
de falha.

No

Run-to-Failure

Figura 8: Anlise do processo de manuteno.

3.4

P RINCPIOS DO RCM

Os princpios primrios da anlise RCM so:

1. RCM orientado para a funo - busca preservar a funo do sistema ou do equipamento, no somente
a operabilidade.
2. RCM focado no sistema - mantm primeiramente a funcionalidade do sistema e no de um nico
elemento.
3. RCM centrado em confiabilidade - busca conhecer as probabilidades de falha em perodos especficos
da vida dos componentes.
43

4. RCM condicionado ao projeto - tem como objetivo manter a confiabilidade inerente ao projeto atual
do equipamento ou sistema (mudanas de performance so tarefas de engenharia de projetos e no da
manuteno).
5. RCM dirigido para segurana e economia - a segurana deve ser assegurada a qualquer custo. Se em
determinada situao o custo fator limitador para o atendimento da segurana, RCM deve alertar para
alterao do projeto do sistema.
6. RCM orientado ao tratamento de qualquer condio insatisfatria - considera como falha a perda
de funo de um equipamento (operao cessada) ou a perda de qualidade do processo (processo no
conforme).
7. RCM baseado em trs tipos de trabalhos de manuteno - combina aes de manuteno baseadas
em intervalos de tempo, aes baseadas em condies, e aes baseadas no tratamento de falhas potenciais

(proatividade) ou falhas ocultas. Emprega condicionalmente aes corretivas para determinados tipos de
equipamentos.
8. RCM uma metodologia perptua - deve ser aplicado continuadamente, de forma que seja possvel a
utilzao de seus resultados como feed back na melhoria de novos projetos e da sistemtica de manuteno.

44

3.5
3.5.1

A PRESENTAO DA M ETODOLOGIA RCM

D EFINIO DE FALHA

Falha toda perda de funo ou de performance de um equipamento. A anlise RCM avalia as falhas sob
diversos nveis: o nvel do sistema, dos sub-sistemas, dos componentes, e em determinadas situao ao nvel
das peas.
O sucesso de uma organizao eficiente de manuteno reside no asseguramento da performance requerida
pelo sistema ao menor custo possvel. Isto significa que os mtodos de manuteno devem estar baseados
sobretudo no claro entendimento das falhas que incidem sobre os diversos nveis do sistema.
45

3.5.2

D EFINIO DE M ODO DE FALHA

Um modo de falha definido como sendo toda e qualquer falha que seja inerente a um equipamento ou
componente, e que resulte em uma perda funcional sobre um sistema ou um sub-sistema.

3.5.3

FMEA E RCM

FMEA a metodologia de base da anlise RCM. No decorrer da anlise, a metodologia FMEA identifica cada
funo do sistema e suas falhas associadas. Em um nvel mais aprofundado, identifica os modos de falha
associados a cada uma destas falhas, examinando quais as consequncias sobre o sistema.
Uma peculiaridade bastante relevante ao nvel de sistema e que geralmente observada na prtica a ampla
possibilidade de existncia de modos de falha mltiplos associados a uma mesma falha.
3.5.4

F ORMULRIO E PADRES

46

A metodologia FMEA normalmente utiliza formulrios padronizado para representao das informaes. Na
Fig. 9 encontra-se ilustrado um modelo de formulrio proposto para anlise ao nvel do sistema.
A medida que a anlise torna-se mais aprofundada so ento utilizados os formulrios a nvel de sub-sistema
(Fig. 10) e a nvel de componente ou de partes do componente (Fig. 11), este ltimo j diferenciado em razo
da necessidade de detalhamento do mecanismo, das razes e das causas associadas a cada um dos modos de
falha potencialmente avaliados.

Anlise RCM
(sistema)
Utilizar este formulrio somente para
anlise ao nvel de sistema.
N de
controle

Nome & Funo/

Performance requerida

Data de
elaborao:

Setor de origem:

Nome do sistema:
Autor da anlise:
Falha funcional

Modo de falha

Efeitos potenciais da falha

Ranking de
criticidade

47

Figura 9: Formulrio padronizado para anlise RCM ao nvel de sistema.

Probabilidade
de ocorrncia

Anlise RCM
(sub-sistema)
Utilizar este formulrio somente para
anlise ao nvel de sub-sistema.
N de
controle

Nome & Funo/

Performance requerida

Data de
elaborao:

Setor de origem:

Nome do sub-sistema:
Autor da anlise:
Falha funcional

Modo de falha

Fonte de falha

48

Figura 10: Formulrio padronizado para anlise RCM ao nvel de sub-sistema.

Anlise RCM
(componente)
Utilizar este formulrio somente para
anlise ao nvel de componente.
N de
controle

Modo de falha

Data de
elaborao:

Setor de origem:

Nome do componente:
Autor da anlise:
Mecanismo de falha

Razo

Causa

49

Figura 11: Formulrio padronizado para anlise RCM ao nvel de componente.

Deteco

3.5.5

C RITICIDADE E P ROBABILIDADE DE O CORRNCIA DA FALHA

Deve-se notar no formulrio ilustrado na Fig. 9 a presena de dois campos nomeados criticidade e probabilidade de ocorrncia da falha.
Diante desta anlise, o valor apontado no campo criticidade deve ser um indicativo de qual a importncia da
preservao da funo para o sistema. Como modelo, encontram-se na Tabela 1 as descries para 10 possveis
categorias de criticidades/severidade para um sistema, embora seja possvel a expanso ou a contrao deste
nmero como forma de adaptao do processo s realidades do sistema para o qual se est aplicando a anlise.

50

Do mesmo modo, os valores de probabilidade de ocorrncia de falha normalmente esto associados a alguma
forma de classificao, o que serve para que a anlise seja padronizada e limitada (sob a tica de no permitir
suposies sobre o tema).
Atendendo a esta padronizao, esto j estabelecidos alguns critrios de classificao para a probabilidade de
ocorrncia de falha no formato de tabelas (ver exemplo da Tabela 2 adaptada dos padres de anlise empregados na indstria automotiva).

51

Ranking

Efeito

Comentrio

Nenhum

Nenhum motivo para esperar que a falha tenha qualquer efeito sobre segurana, sade, meio
ambiente ou sobre o processo.

Muito baixo

Pequena perturbao na execuo da funo. A restaurao da funo pode ser feita rapidamente. O sistema permanece em funcionamento.

Baixo

Pequena perturbao na execuo da funo. O tempo de restaurao da funo pode ser longo.
No so gerados atrasos/perdas ao processo.

Baixo a moderado

Moderada perturbao na execuo da funo. O tempo de restaurao da funo pode ser

longo. Existe a possibilidade de serem gerados alguns atrasos/perdas ao processo.

Moderado

Moderada perturbao na execuo da funo. O tempo de restaurao da funo pode ser

longo. As possibilidade de serem gerados atrasos/perdas ao processo alta.

Moderado a alto

Moderada perturbao na execuo da funo. O tempo de restaurao da funo pode tornarse significativo. So gerados atrasos/perdas ao processo.

Alto

Alta perturbao na execuo da funo. O tempo de restaurao da funo torna-se extenso.

So gerados atrasos/perdas ao processo.

Muito alto

Alta perturbao na execuo da funo. O tempo de restaurao da funo torna-se extenso.

O sistema no consegue executar sua funo.

Risco

Riscos potenciais segurana, sade ou ao meio ambiente. A falha ocorre normalmente aps
o surgimento de alertas.

10

Risco

Riscos potenciais segurana, sade ou ao meio ambiente. A falha ocorre sem que haja o
surgimento de alertas.

Tabela 1: Categorias de Criticidade/Severidade.

52

Ranking

Efeito

Comentrio

1/10.000

Probabilidade remota de ocorrncia da falha.

1/5.000

Baixa taxa de ocorrncia de falha. Falha praticamente inexistente.

1/2.000

Baixa taxa de ocorrncia de falha. Ocorrncia de no mximo 1 falha a cada 2 anos.

1/1.000

Taxa de ocorrncia de falha baixa moderada. Ocorrncia de uma falha por ano.

1/500

Taxa de ocorrncia de falha moderada. Ocorrncia de uma falha a cada trimestre.

1/200

Taxa de ocorrncia de falha moderada alta. Ocorrncia de uma falha a cada ms.

1/100

Alta taxa de ocorrncia de falha. Ocorrncia de uma falha a cada semana.

1/50

Alta taxa de ocorrncia de falha. Ocorrncia de uma falha a cada dois dias.

1/20

Altssima taxa da ocorrncia de falha. Ocorrncia de uma falha a cada dia.

10

1/10+

Altssima taxa de ocorrncia de falha. Ocorrncia de uma ou mais falhas a cada dia.

Tabela 2: Categorias de probabilidade de ocorrncia de falhas.

3.5.6

C AUSAS DE FALHAS

Uma vez que sejam entendidas as funes utilizadas no sistema e os modos de falha potenciais (Fig. 9), o
prximo passo a investigao das causas da falha, tarefa esta sem a qual no possvel a seleo de aes de
manuteno aplicveis e efetivas a conteno das falhas.
A anlise RCM deve aprofundar-se at o nvel mximo de atuao do processo de manuteno (sistemas, subsistemas, componentes ou mesmo partes destes componentes quando for o caso). Este nvel em geral est
restringido pela tecnologia de anlise existente ou disponvel ao processo de manuteno.

53

3.5.7

A PLICAO PRTICA

Com base na teoria RCM pede-se:

1. Desenvolver um FMEA para o sistema ilustrado na Fig. 4 com base na anlise funcional elaborada no
exerccio da Seo 2.3.1 - utilizar o formulrio da Fig. 9.
2. Escolher um sub-sistema e analisar seus modos e fontes de falha potenciais - utilizar o formulrio da Fig.
10.
3. Escolher um componente do sub-sistema detalhado no item acima e analisar os mecanismos, as razes, as
causas, e as formas de deteco para os modos de falha listados - utilizar o formulrio da Fig. 11.
54

4. Comentar como pode ser feita uma abordagem estrturada para a planificao das aes de manuteno
com o auxlio dos indicadores de confiabilidade detalhados na Seo 2.2.

3.6

C ONCLUSO SOBRE OS O BJETIVOS DO RCM

O objetivo principal do RCM a identificao para cada sistema e equipamento que o compe, dos modos
de falha e de suas consequncias sobre o desempenho das funes associadas, de modo a tornar possvel
a utilizao de tcnicas de manuteno eficientes em performance e em custos, visando a minimizao dos
riscos e impactos da falha sobre o sistema.
Outros objetivos especficos para a aplicao da metodologia listados por Nowlan e Heap a so:
Garantir os nveis de segurana e de confiabilidade inerentes ao sistema.
Restaurar estes nveis quando forem notadas deterioraes de desempenho das funes.
55

Obter informaes suficientes para a melhoria dos projetos onde forem notados nveis de confiabilidade/segurana inadequados ao desempenho das funes.
Atender a todos os objetivos anteriores com custo mnimo.
a F.

Stanley Nowlan and Howard F. Heap. Reliability-Centered Maintenance. United Airlines and Dolby Press, sponsored and published by the Office of Assistant Secretary of Defense, 1978

PARTE III

A NLISE
4

DE

C AUSAS F UNDAMENTAIS

DE

FALHA

I NTRODUO A A NLISE DE C AUSAS F UNDAMENTAIS

A razo bsica para a investigao e o registro de ocorrncias de falha a de perimitir a identificao de

aes corretivas adequadas e eficientes preveno da recorrncia. Este trabalho deve ser um subsdio para as
metodologias prviamente abordadas nas Partes I e II.
56

Todos os processos de anlise de causas fundamentais devem estar apoiados no cumprimento de 5 etapas
denominadas:
1. Coleta de informaes.
2. Avaliao.
3. Detalhamento de aes de conteno.
4. Documentao e aplicao prtica de aes.
5. Acompanhamento das aes e correo de desvios.
O correto gerenciamento dos recursos a serem alocados durante cada uma das fases acima citadas fundamental ao sucesso da anlise e do ps-gerenciamento.

4.1

D EFINIES

Algumas definies teis na investigao e anlise de falhas so:

Evento - qualquer ocorrncia em tempo real (p.e. a quebra de uma tubulao, a falha de uma vlvula, uma
perda de potncia, etc) que tenha impacto sobre o desempenho do sistema avaliado.
Condio - qualquer estado que possa gerar impacto sobre o desempenho do sistema.
Causa - uma condio particular que resulta na ocorrncia do evento.
Causa direta - a causa que diretamente faz com que ocorra o evento.
57

Causa contributiva - uma causa que isoladamente no resulta na ocorrncia do evento, porm somada a
outras causas contributivas ou diretas pode ampliar a potencialidade de ocorrncia do mesmo.
Causa fundamental - a causa que, acaso corrigida/eliminada, previniria a recorrncia do evento.

4.2
4.2.1

D ETALHAMENTO DAS ETAPAS DE ANLISE

C OLETA DE DADOS

Nesta etapa fundamental que seja feita uma anlise retrospectiva de todos os eventos e condies observados
durante a ocorrncia do problema. Isto permite que a anlise posterior possa retratar com a maior fidelidade
possvel todos os detalhes observados.
Todos os esforos devem ser feitos para a conservao de evidncias fsicas dos fatos e uma vez coletados
os dados, estes devem estar disponveis de forma clara e se possvel em ordem cronolgica para todos os
envolvidos na anlise.
58

Dados importantes a serem coletados so:

Atividades relacionadas com a ocorrncia.
O evento que iniciou o desencadeamento do problema.
Equipamentos, softwares e outros recursos associados com a ocorrncia.
Modificaes em procedimentos, formaes, etc.
Circunstncias fsicas que possam estar associadas ao problema.

4.2.2

AVALIAO .

A etapa de anlise compreende entender e identificar os fatores causais originrios ou contributrios para os
eventos associados a ocorrncia.
As categorias associadas a fatores causais mais observadas na prtica so:
Problemas em equipamentos/materiais.
Erros procedimentais.
Problemas de concepo.
Deficincia de treinamento.
59

Problemas de gerenciamento.
Fenmenos externos ao processo.
Estas categorias foram cuidadosamente selecionadas a partir de estatsticas de eventos, de modo a minimizar
disperses nas anlise e padronizar o direcionamento das aes de conteno.
Dentro da etapa de avaliao necessria ainda a realizao da escolha da metodologia de anlise das causas
fundamentais relacionadas a ocorrncias. Dentre os diversos tipos de anlise disponveis, duas das mais utilizadas so:
Anlise dos Por qus?, e
Anlise de Eventos e Fatores Causais.

A orientao deste tpico ser feita sobre a segunda metodologia em razo da facilidade de visualizao entre
eventos e fatores causais. A metodologia encontra-se detalhada na Seo 4.4.
4.2.3

D ETALHAMENTO DE AES DE CONTENO

A anlise das causas fundamentais permite a visualizao de possibilidades de implantao de aes corretivas
sobre os processos analisados, fator este que normalmente leva a melhoria de confiabilidade, segurana e em
algumas situaes, performance do sistema.
Algumas questes relevantes a serem respondidas atravs durante o desenvolvimento desta etapa so:
As aes detalhadas so eficientes contra a recorrncia do problema?
60

As aes detalhadas so factveis?

As aes detalhadas permitem ao sistema cumprir sua funcionalidade?
Existe a possibilidade de intriduo de novos riscos ao sistema atravs da implementao destas aes?
As aes so imediatamente apropriadas e efetivas?
O sucesso desta fase envolve gerenciamento e responsabilidade das pessoas alocadas na execuo das aes.
4.2.4

D OCUMENTAO

Esta etapa compreende a documentao e divulgao de relatrios, procedimentos e prticas geradas no decorrer da anlise.

No necessariamente existe um padro para esta divulgao, embora julgue-se adequado que sejam disponibilizadas aos envolvidos na resoluo do problema o maior nmero de informaes posssvel sobre o evento,
fator este que torna evidente o motivo das aes tomadas, potencializando inclusive o cumprimento das mesmas.
4.2.5

ACOMPANHAMENTO DAS AES

O acompanhamento das aes de conteno uma prtica importante para a finalizao do processo de anlise
das causas fundamentais, pois introduz a possibilidade de correo de eventuais fatores que no estejam
gerando o efeito desejado sobre o sistema.
61

4.3

NLISE DE E VENTOS E FATORES C AUSAIS

Esta metodologia empregada normalmente na anlise de problemas extensos, de causas complexas e que
desencadeiam eventos em srie. Consiste da ordenao dos eventos sucessivos observados durante a cronologia
do problema (ver forma de representao de eventos e condies na Fig. 12) e da associao a estes eventos
das condies momentneas, diretamente originrias e/ou contributivas para sua existncia.
Para a diagramao considera-se a hierarquizao das causas segundo as classificaes: direta, contributiva
ou fundamental. As causas diretas esto no nvel mais prximo do evento, unidos atravs de uma linha de
associao (cheia). As causas contributivas devem estar ligados as causas diretas e por ltimo as causas
fundamentais (normalmente destacadas).
62

Condies que possam ter contribudo para o evento, mas que porm no foram comprovadas durante a fase
de investigao da ocorrncia, podem estar representadas, porm sem linhas de associao ao evento correspondente (contorno tracejado).
Esta forma de diagramao uma representao grfica dos eventos e condies conhecidas, provendo uma
forma de organizao dos dados, uma sumarizao do processo de anlise e uma mostra detalhada da sequncia
de fatos condies e atividades que originaram a ocorrncia.
Um maior contato com a metologia ser obtido atravs da resoluo da aplicao prtica da seo seguinte.

Condio
(causa fundamental)

Condio

Evento

Condio
(causa contributiva)

Condio
(causa contributiva)

Uma sequncia de fatos

e aes ocorridas

63

Condio
(causa fundamental)
Condio
(causa direta)

Condio

Qualquer estado que

tenha influenciado um
evento

Condio

Evento

Evento

Evento
(potencial)

Figura 12: Diagramao de eventos e fatores causais.

Condies que podem

ter existido mas que no
foram identificadas

4.4

A PLICAO PRTICA

Determinar as causas diretas, as condies contributivas e a causa fundamental para o problema detalhado
abaixo:
Um grande extrator de ar de 2.400-volt teve seu sistema de proteo acionado atravs do desarme de um
fusvel. O eletricista responsvel no momento tomou um elemento de reposio do almoxarifado de peas,
substituindo-o pelo que estava avariado. Aps esta ao o sistema no voltou a funcionar, de modo que o
eletricista ento by-passou um elemento de segurana e conectou um medidor de tenso nas extremidades do
fusvel para verificar suas condies. Neste instante uma bola de fogo saltou do equipamento de medio,
causando graves queimaduras sobre o eletricista, o que gerou 50 dias de hospitalizao.
64

Algumas condies observadas aps a anlise esto abaixo detalhadas:

No dia do acidente o eletricista responsvel pelo equipamento estava afastado em razo de uma doena.
O fusvel retirado do almoxarifado estava fora de especificao (erro de identificao).
Era conhecido que o extrator de ar no estava projetado para grande nmero de ciclagens e que regularmente vinha apresentando desarme do sistema de proteo.
O supervisor da rea conhecia o fato de que o eletricista substituto no estava preparado para a funo,
porm no deu nenhuma assistncia durante a tentativa de resoluo do problema.

. . . espao para resoluo . . .

65