INFECES DO TRACTO URINRIO

Comuns, especialmente nas mulheres

Normalmente agudas e de curta durao; Infeces severas podem resultar em perda de
funo renal e sequelas permanentes
Via ascendente (Geralmente)
(Uretra-Bexiga-Ureter-Rim-Sangue)

Aquisio
Via descendente
(Sangue-rim-ureter...)

Agentes infecciosos

E.coli o causador mais comum de infeces urinrias ascendentes (apenas determinados
serotipos: 01, 02, 04, 06, 07 e 075)

Outros bacilos gram negativos

o Proteus mirabilis associado a clculos renais pelo facto de possuir uma potente
urease, que transforma a ureia em amnia, tornando a urina alcalina.
o Enterobacter,
Klebsiella, Serratia, Pseudomona aeruginosa mais
frequentemente encontrados em ITU adquiridas em meio hospitalar devido sua
resistncia a antibiticos.

Cocus gram positivos
o Staphylococcus saprophyticus Propenso para infeces em mulheres jovens
sexualmente activas.
o Staphylococcus epidermidis, Enterococcus associados a ITU em pacientes
hospitalizados, onde a sua resistncia a mltiplos antibiticos pode causar
dificuldades de tratamento.

Possivelmente espcies captnoflicas, incluindo Corynebacterium e Lactobacillius.

Em caso de disseminao hematognica, podero ser identificadas outras espcies como
Salmonella typhi, Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis.

ITU por vrus e por parasitas so raras.

Factores predisponentes

Qualquer factor que interfira no normal fluxo urinrio ou no esvaziamento completo da
bexiga
o Gravidez, hipertrofia prosttica, cculos renais, tumores e constries da uretra
o Perda de controlo neurolgico da bexiga e esfincteres (p.ex, na espinha bifida, paraplegia e
escleresose mltipla)
o

Refluxo vesicouretral (comum em crianas com anomalias anatmicas do tracto urinrio)

Qualquer factor que facilite o acesso dos organismos bexiga

o Cateterizao durante a insero do catter, o organismo pode ser levado
directamente para o interior da bexiga. Enquanto in situ, o cateter facilita o acesso da
bactria bexiga quer pelo seu lmen como pelo exterior do catter e parede da uretra.

A uretra feminina, por ser mais curta, um impedimento de infeco menos eficaz do que a
uretra masculina


Actividade sexual facilita o movimento dos organismos pela uretra, particularmente nas
mulheres incidncia aumentada de ITU em mulheres sexualmente activas.

Possivelmente a colonizao pr-existente da zona periuretral.

Crianas no circuncisadas colonizao do interior do prepcio e uretra com organismos
das fezes.

Factores de Virulncia

Capacidade de colonizar as reas periuretrais

Fmbrias (pili) tipos particulares que permitem a adeso ao epitlio uretral e vesical [ver
E.coli: AAF/I,AAF/II, pili P, fimbrias Dr]

Adesinas para as clulas uroepiteliais (identificadas tambm para outras espcies que no E.coli)

Antignio capsular (K) associados capacidade de causar pielonefrites e permitindo
bactria evitar a fagocitose [ver E.coli]

Hemolisinas associado capacidade de causar danos ao rim. Muitas hemolisinas actuam
de uma forma mais generalizada, como toxinas agressoras de membrana. [ver E.coli: HlyA]

Urease associado capacidade de causar pielonefrites e clculos renais [ver Proteus mirabilis]

Defesas do hospedeiro

pH muito influenciado pelo nvel de estrognios.

Composio qumica da urina osmolaridade, presena de cidos orgnicos.
Actividade inibidora da urina para algumas bactrias.
IgG e IgA secretria nas pielonefrites
Efeito mecnico da mico

Manifestaes clnicas
As ITU podem ser divididas em:

Altas
Quando envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterite)

Baixas
Quando envolvem a bexiga (cistite) e a uretra (uretrite) e nos homens, a prstata
(prostatite) e o epiddimo (epiddimite).
Sintomas
ITU baixa

Disria
Urgncia
Polaquiria
Piria (A urina fica turva pela presena de pus)
Hematria (a urina fica escura pela presena de sangue)

ITU alta
Sintomas de ITU baixa
Febre
Dor lombar
Dor perineal (prostatite)

Notas:

Pacientes com infeces do tracto genital (como uretrite por Chlamydia) podem ter sintomas
semelhantes aqueles de uma ITU baixa.

Hematuria caracterstica no s de infeco do rim, como tambm de endocardite e doena
de complexos imunes a sua presena requer investigao.

Piuria sem cultura de urina positiva:
o Infeco do rim por M. Tuberculosis: o organismo no cresce pelos mtodos normais de
cultura de urina pelo que o paciente parece ter piuria esteril
o Pacientes a receber antibioterapia para UTI: bacterias inibidas ou eliminadas mas a
resposta inflamatria ainda permanecer


Recm-nascidos e crianas at aos 2 anos de idade com ITU, podem ser totalmente
assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade, diminuio da
amamentao, febre, vmitos, apatia, etc.

ITU em idosos, algaliados e grvidas pode ser assintomtica.

Diagnstico laboratorial
Exame bacteriolgico da urina quando se faz?
o Quando os sinais e sintomas apontam para:
 ITU
 Insuficincia renal
 Hipertenso
o Suspeita de infeco sistmica
o Febre de causa desconhecida
o Mulheres no primeiro trimeste de gravidez

A urina produzida pelo rim e
contida
na
bexiga

normalmente estril

Na uretra existe uma flora
normal, pelo que a urina
eliminada contm um pequeno
nmero de bactrias

Para
distinguir
contaminao
de
infeco necessrio realizar exames de
urina quantitativos

1. COLHEITA
o Nunca colher urina de arrastadeira, urinol ou saco de alglia.
o No processar pontas de alglia.
A colheita apropriada da amostra o passo mais importante numa cultura de urina. Amostras
satisatrias podem ser colhidas pelos seguintes mtodos:

Jacto mdio

Puno de catter urinrio

Puno supra-pbica

Saco colector em crianas

Drenagem de nefrostomia /ureterostomia

1.
2.
3.

4.
5.

1.1. Colheita do jacto mdio

(O primeiro jacto serve para limpar possveis agentes contaminantes existentes na uretra)
Mulher
Homem
Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higinica das 1. Antes de iniciar a colheita efectuar a
mos.
lavagem higinica das mos.
Afastar os grandes lbios com dois dedos e mant-los
2. Afastar o prepcio e manter essa posio
assim durante toda a colheita.
durante toda a colheita.
Com compressas embebidas em gua e sabo (no utilizar
3. Limpar a glande com compressas
anti-spticos, pois podem inibir o crescimento dos
embebidas em gua e sabo.
microrganismos), proceder lavagem dos rgos genitais
4. Usando o mesmo processo, lavar agora s
da frente para trs, com uma compressa de cada vez.
com gua esterilizada e secar.
Repetir a operao trs vezes.
5. Iniciar a mico, desprezando o primeiro
Usando o mesmo processo, lavar s com gua esterilizada
jacto e colher 10-20 cm3 para recipiente
e secar.
esterilizado de boca larga.
Iniciar a mico, desprezando o primeiro jacto e colher 1020 cm3 para recipiente esterilizado de boca larga.

1.2. Puno de catter urinrio (Foley)

1. Clampar a alglia durante 10-15 minutos, acima da derivao, na zona de borracha.
2. Desinfectar com lcool a 70 o local a puncionar.
3. Com agulha e seringa esterilizada aspirar a urina (5 a 20 ml).
4. Transferir a urina para recipiente esterilizado, ou usar seringa prpria para transporte de
urina.
Nota: Aplica-se em doentes algaliados.
1.3. Puno supra-pbica
1. O doente deve ter a bexiga cheia.
2. Desinfectar a pele da regio supra-pbica com a soluo anti-sptica segundo a poltica de
anti-spticos do hospital.
3. Com agulha e seringa esterilizada, puncionar a pele e bexiga ao nvel do 1/3 inferior da
linha que une o umbigo snfise pbica.
4. Aspirar a urina e coloc-la em recipiente esterilizado ou enviar na prpria seringa aps
remoo da agulha.
Nota: Particularmente indicado em doentes algaliados nos quais a interpretao de resultados
de exames anteriores foi impossvel e em crianas nas quais foi impossvel colher urina pelos
outros mtodos.
1.4. Saco colector
1. Lavar com gua e sabo a rea genital, limpar com gua esterilizada e secar com
compressa esterilizada.
2. Aplicar um saco autocolante estril.
3. Se, ao fim de 30 minutos no tiver urinado, retirar o saco e repetir todo o procedimento
anterior;
4. Transferir a urina para recipiente esterilizado / Envio da urina no prprio saco.
Nota: Indicado em crianas sem controlo dos esfncteres.
1.5. Urina colhida por drenagem de nefrostomia / ureterostomia
1. Um cateter inserido atravs do flanco do paciente directamente na plvis renal ou no
ureter
2. A colheita feita directamente do cateter para recipiente esterilizado.

2. TRANSPORTE

Aps a colheita, a urina deve ser transportada ao laboratrio o mais rapidamente possvel,
uma vez que dever ser semeada at uma hora aps a colheita. Se no for possvel, dever
ser refrigerada a 4 C e processada at s 24 horas aps a colheita.

Quando a refrigerao imediata no possvel, a urina dever ser colhida para recipiente com
preservante (ex: cido brico) e colocada temperatura ambiente. Poder ser processada at
24 horas aps a colheita. Neste caso deve ter-se particular ateno ao volume da
urina/preservante devido possibilidade de ocorrerem falsos negativos quando o volume de
urina muito pequeno).

3. PROCESSAMENTO LABORATORIAL
3.1. Exame directo


1.
2.
3.

Colorao de Gram (Esfregao de urina)

Colocar 10 ml de urina no centrifugada e bem homogeneizada, numa lmina de vidro.
Secar ao ar, fixar e corar pelo GRAM.
Determinar o nmero de microrganismos por campo, com objectiva de imerso (100 x).
A presena de 1 ou mais bactrias por campo pode ser correlacionada com uma
contagem de colnias de 105 U.F.C./ ml

Exame directo a fresco do sedimento urinrio

Observao de elementos celulares como clulas epiteliais, leuccitos, eritrcitos,
fungos ou parasitas no sedimento da urina centrifugada.
3.2. Exame cultural
Meios de cultura

Gelose sangue (meio no selectivo)

Agar MacConkey
Meio selectivo e diferencial para isolamento de bacilos Gram negativo
(Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. etc.)
Os sais biliares inibem o crescimento da maioria das bactrias Gram positivo. A presena
de lactose permite diferenciar as bactrias fermentadoras das no fermentadoras.

Meio de CLED (Cysteine lactose electrolyte deficient agar)
A deficincia de electrlitos inibe o swarming dos Proteus spp. e a lactose permite
diferenciar os fermentadores dos no fermentadores.
1.
2.
3.
4.
5.

Homogeneizar a urina
Emergir verticalmente na urina no centrifugada uma ansa calibrada de 1ml
Semear nos meios apropriados
Incubar em atmosfera de aerobiose a 35 C, 18 a 24 horas.
Aps a incubao, leitura do n. de colnias:
1 colnia
10 colnias
100 colnias

103 UFC / ml
104 UFC / ml
105 UFC / ml

4. INTERPRETAO DOS RESULTADOS

4.1. Urina colhida por mico jacto intermdio ou por puno de catter urinrio

A valorizao dos resultados dever ter em conta uma srie de parmetros tais como: mtodo
de colheita da urina, tipo de doente (por ex.: urolgico, geritrico, etc.), sintomatologia,
observao microscpica do sedimento urinrio e resultados de exames bacteriolgicos
anteriores.

A bacteriria considerada significativa quando a amostra contm mais de 105 organismos/ml

Amostras contaminadas usualmente tm menos de 104 organismos/ml e contm mais do que
uma espcie bacteriana.


Se colheita por mico, geralmente quando h crescimento de duas ou mais estirpes

bacterianas, considerar que houve uma m tcnica de colheita da urina ou um atraso no
transporte e/ou no processamento laboratorial da mesma. - requisitar nova colheita de urina.
4.2. Urina colhida por saco colector em crianas
O exame bacteriolgico da urina colhida por este mtodo pode dar resultados falso positivos, por
provvel contaminao com a flora do perneo. Se necessrio, estes resultados podem ser
confirmados, repetindo a colheita de urina por outro mtodo ( ex: puno supra-pbica).
4.3. Urina colhida por puno supra-pbica
Excluindo a contaminao por bactrias comensais da pele, devero ser valorizadas quaisquer
espcies de bactrias isoladas, independentemente da sua quantificao.
Nota: A infeco do tracto urinrio abaixo da bexiga ou por organismos que no pertencem flora
fecal normal, pode no levar presena de quantidades significativas de organismos na urina.

Tratamento
Cistite

Antibitico por via oral em dose nica e em trs dias.

A escolha do agente deve ser baseada nos resultados dos testes de susceptibilidade.
Porm, muitas vezes a terapia por intuio, pelo menos at os resultados
laboratorias estarem disponveis Importante o conhecimento dos patogneos, a sua
localizao e os padres de susceptibilidade.

Aps o tratamento (pelo menos dois dias depois), deve ser realizado nova cultura para
confirmar a erradicao do agente infeccioso.

Beber grandes volumes de lquido.
Classe de antibitico
Beta-lactmicos
(ex:Ampicilina, amoxicilina)

Observaes
Muitos bacilos gram negativos causadores de ITU
produzem beta-lactamase e por isso so resistentes.

Beta-lactmicos + Inibidores
da Beta-lactamase

Activo contra a maioria dos bacilos gram negativos.

(ex: Augumentim)

Inibidores da sntese de
cidos nuclicos
(ex: Trimetoprim)

Trimetoprim +
sulfametoxazole
(ex: Cotrimexazole)

Antisptico urinrio
(ex: Nitrofurantona)
cido nalidxico

Quinolonas

Ciprofloxacina

A incidncia de estirpes resistentes tem vindo a

aumentar.
Pode ser til para tratamento s cegas mas mais
txico do que o trimetropim isolado.
Apenas para cistites; No activo em meio alcalino
no til para infeces por P.mirabilis.
Para cististes; Apenas eficaz contra gram-negativos.
Largo espectro de aco; nico eficaz contra
P.aeruginosa; No eficaz contra enterococcus.

Pielonefrite

Antibitico sistmico ao qual se saiba que o microogranismo susceptvel.

Tratamento sistmico deve prosseguir at ao desaparecimento dos sinais e sintomas,
podendo depois ser substitudos por terapia oral. (tratamento dura normalmente 10 dias, mas
pode ser necessrio mais tempo)

Nota: Em doentes algaliados, a remoo do cateter urinrio uma medida importante para a
irradicao da infeco.

Infeces adquiridas por via descendente (hematognica) requerem terapia antimicrobiana

especfica. P.ex:
Agente
S.aureus
S. typhy
M. tuberculosis

Antibitico
Oxacilina; Vancomicina
Fluroquinolonas, clorandenicol,Trimetoprim/sulfametoxazole,
cefalosporina de largo espectro
Cocktail de antibiticos ()

Preveno

Esvaziamento regular da bexiga.

Uso profiltico de antibiticos em infeces recorrentes (problema da seleco de
estirpes resistentes).

Procedimentos adequados de cateterizao.

Cateterizao deve ser evitada quando possvel e mantida o menos tempo possvel.